CIRROSIS HEPTICA

INTRODUCCION
El hgado es el ms voluminoso de los rganos intraabdominales. Ocupa todo el hipocondrio derecho y se extiende hasta parte del hipocondrio izquierdo. Su peso en el adulto es de aproximadamente 1400 g. Ambas hojas del ligamento coronario lo fijan por su cara posterior, y su constitucin, el ligamento redondo, por su cara superior; en los extremos, lo fijan los ligamentos triangulares. El borde antero inferior sigue una direccin oblicua de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba. En las personas con hbito longilneo se ubica ms vertical y hacia abajo, y es ms factible su palpacin tanto en su extremo derecho como en la regin epigstrica. Lo contrario ocurre en las personas brevilineas. Su cara superior se proyecta por detrs, a la altura del vrtice de la escapula y por delante en la lnea hemiclavicular, en la quinta costilla. El borde anteroinferior, en el adulto acostado, no sobrepasa ms de un centmetro el borde costal, y desciende adems uno a dos centmetros en inspiracin normal y tres a cuatro en inspiracin profunda. Si bien muchos agentes y procesos patgenos diferentes pueden afectar el hgado, stos por lo general se manifiestan en un paciente con sintomatologa limitada, la cual puede valorarse mediante el anlisis de los parmetros cruciales. La enfermedad heptica puede presentarse aguda o crnica; focal o difusa; leve o severa; y reversible o irreversible Concepto .La cirrosis heptica es un proceso crnico y progresivo caracterizado por la fibrosis del parnquima y la produccin de ndulos de regeneracin que llevan a una distorsin de la arquitectura de la glndula, que se traduce en alteraciones de la circulacin arterial y portal e insuficiencia funcional del hepatocito. Clnicamente puede variar desde la ausencia completa de sntomas hasta la presentacin de las siguientes manifestaciones: 1.- Hipertensin portal: es el aumento de la presin en el territorio de la vena porta que se traduce en la trasudacin de lquido hacia la cavidad abdominal (ascitis) y dilatacin de los plexos venosos (vrices esofgicas). 2.-Encefalopata heptica: son as alteraciones del son producidas por la circulacin de sustancias no metabolizadas por el hgado y que acceden al SNC por la circulacin venosa colateral. 3.-Insuficiencia heptica: estadio final caracterizado por la incapacidad del hgado para ejercer sus funciones de metabolismo, sntesis y descodificacin.

Las causas ms frecuentes son las infecciones por los virus de la hepatitis B (VHB) Y C (VHC) y el alcohol aunque se han descrito otras muchas. La utilidad de las tcnicas de imagen en el diagnostico se la hepatopata crnica es limitada, ya que solo aparecen cambios detectables en estados avanzados de la enfermedad, como pueden ser alteracin en la morfologa heptica, con nodularidad de su superficie, y la distribucin de la estructura parenquimatosa. Sin embargo, si tiene un papel crucial en el diagnostico de las complicaciones de la CH , como la hipertensin portal y el carcinoma hepatocelular (CHC), que representa la quinta neoplasia ms frecuente en el mundo y la tercera causa de muerte relacionada con el cncer. Es de gran importancia conocer la enfermedad de origen para detectar problemas y establecer diagnsticos enfermeros. La planificacin de los cuidados vara segn la etiologa de la enfermedad; por ejemplo, si el paciente ha sido un alcohlico, habr que realizar intervenciones que favorezcan el rechazo y el abandono de ese hbito. Para ser evaluados estos pacientes tiene que haber constancia de una abstinencia alcohlica de 6 meses como mnimo.

ESTRUCTURA Y FUNCIONES HEPTICAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Lengua Traque Hgado Intestino delgado Ciego Recto Esfago Estomago Colon transverso Colon sigmoide Cavidad oral Vescula biliar Duodeno Colon ascendente Ileon Apndice vermiforme Orofaringe Pncreas Colon descendente Yeyuno

El aparato digestivo incluye a los rganos del tubo alimenticio y glndulas de secrecin exocrina y endocrina. El aparato puede ser resumido as:

Glndulas salivales

hgado, pncreas

Cavidad oral faringe esfago-estomago-intestino delgado-intestino delgado -intestino grueso- ano

ANATOMA DEL HGADO

Vista anterior del hgado. Debido a que el hgado esta unido al diafragma en la gran zona desprovista del peritoneo, se mueve con la respiracin y esto ayuda a la circulacin intraheptica. El ligamento redondo es un resto de la vena umbilical de la circulacin fetal.

Vista inferior del hgado. Para exponer el ligamento venoso de Arancio se ha colocado una barra entre los lbulos izquierdo y caudado. El ligamento venoso de Arancio y el ligamento redondo son restos de la circulacin fetal

Hgado Glndula mayor del organismo. 1400 gramos aprox.. Cuadrante superior derecho, debajo del diafragma La bilis pasa a los conductos hepticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto heptico comn.

Hgado La bilis pasa a los conductos hepticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto heptico comn. El conducto heptico comn se une con el conducto cstico para formar el conducto coldoco. El hgado tiene 2 caras: Cara diafragmtica (anterior superior y posterior) Cara visceral (posteroinferior)

Heptico comn

cstico

Coldoco

Lig. Triangular izquierdo

Lig. Triangular derecho

Receso hepatorrenal (bolsa de Morrison) Extensin posterosuperior del espacio subheptico, situado entre la parte derecha de la cara visceral del hgado. Es una parte de la cavidad peritoneal que depende de la gravedad en posicin supina. Se comunica por delante con el receso subfrnico derecho

Cara diafragmtica Cubierta por peritoneo visceral Zona desnuda del hgado: entr Delimitada por la reflexin del p anterior y posterior del ligamen Las caras se unen a la derecha a la izquierda para envolver la

Cara diafragmtica Es lisa, tiene forma de cpula. Separada del diagrama por los recesos subfrnicos (espacios entre la cara anterior del higado y el diafragma). Los recesos quedan separados en derecho e izquierdo por el ligamento falciforme.

Cara diafragmtica Las capas izquierdas del lig. Falciforme y del omento menor Lig. se unen para dar el lig. Triangular izquierdo. coronario El lig. Coronario se continua con el lig. Falciforme a la derecha y a la izquierda con el omento menor.

ANATOMA, HISTOLOGA CELULAR

El hgado est localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen en el espacio peritoneal justo en la parte inferior del diafragma derecho y por debajo de la caja torcica. En el adulto pesa alrededor de 1 400 g y est cubierto por una cpsula fibrosa. Recibe casi 25% del gasto cardiaco, aproximadamente 1500 mL de sangre por minuto en la va de dos fuentes: el flujo venoso proveniente de la vena porta, el cual es esencial para el rendimiento de la intervencin heptica en las funciones corporales; y el flujo arterial proveniente de la arteria heptica, mismo que tiene importancia en la oxigenacin heptica y en el suministro al sistema biliar. Ambos vasos convergen en el interior del hgado, y en las denominadas venas centrales (tambin conocidas como venas terminales) sale el flujo sanguneo combinado que desemboca en la vena neptica y finalmente en la vena cava inferior. La vena porta lleva directamente al hgado la sangre venosa proveniente del intestino delgado, abundante en nutrimentos recin absorbidos, as como frmacos y txicos. Tambin desemboca en la vena porta, antes nel ingreso de sta en el hgado, el drenaje venoso pancretico, abundante en hormonas pancreticas (insulina, glucagn, somatostatina y polipptido pancretico). La vena porta forma un lecho capilar especializado, el cual permite que los hepatocitos individuales queden baados directamente por la sangre de la porta. En parte debido a este sistema de suministro sanguneo, el hgado es un sitio primario para la diseminacin metastsica del cncer, en especial la proveniente del tracto gastrointestinal, de las mamas y del pulmn. Conceptos de organizacin heptica La sustancia (parnquima) del hgado est organizada en placas de hepatocitos localizados en un esqueleto de clulas de apoyo denominadas clulas reticuloendoteliales (figura 14-2A). Por lo general las placas de hepatocitos tienen el grosor de slo una clula, y las placas individuales estn separadas entre s por espacios vasculares denominados sinusoides. Es en estas sinusoides donde la sangre proveniente de la arteria heptica se mezcla con la sangre proveniente de la vena porta en la va de la vena central. La masa de clulas reticuloendoteliales en la cual residen los hepatocitos incluye diversos tipos celulares, de los cuales los ms importantes corresponden a las clulas endoteliales que forman las paredes de los sinusoides; a los macrfagos especializados denominados clulas de Kupffer anclados en el espacio sinusoidal; y a las clulas estrelladas o lipocitos, clulas almacenadoras de grasa implicadas en el metabolismo de la vitamina A, localizadas entre los hepatocitos y las clulas epiteliales. Aproximadamente 30% de todas las clulas hepticas corresponden a clulas reticuloendoteliales, y cerca de 33% de stas a clulas de Kupffer. Adems, debido a la pequeez de las clulas reticuloendoteliales respecto a los hepatocitos, el sistema reticuloendotelial aporta slo entre 2 y 10% de la protena total en el hgado. Las clulas reticuloendoteliales son mucho ms que slo un citoesqueleto para los hepatocitos. Realizan funciones especficas, entre las cuales se incluyen la fagocitosis y la secrecin de citocinas; y se comunican entre s, as como con los hepatocitos. La disfuncin de las clulas reticuloendoteliales contribuye 7

a la necrosis del hepatocito en la enfermedad heptica aguda, y a la fibrosis heptica en la enfermedad heptica crnica. A. Lobulillos

Bajo el microscopio a poco aumento, la estructura heptica se ha descrito tradicionalmente desde el punto de vista del lobulillo (figura 14-2B). Las placas de hepatocitos se organizan en ntidos arreglos alrededor de las venas centrales para formar hexgonos con las tradas o espacios porta (estructuras a manera de vainas que contienen una vnula porta, una arteriola heptica y canalculos biliares) en las esquinas. Los hepatocitos adyacentes a la trada porta se denominan placa limitante. La destruccin de la placa limitante es un marcador diagnstico importante en algunas variantes de la enfermedad heptica mediada inmunitariamente. Esto se puede observar en las biopsias hepticas de pacientes con enfermedad heptica de causa desconocida.

B. Zonificacin funcional

Desde el punto de vista fisiolgico, tiene ms utilidad pensar en la arquitectura heptica desde el punto de Vista de la direccin porta-centro del flujo sanguneo: la sangre que ingresa a los sinusoides proveniente de la vnula terminal de la porta o la arteriola heptica fluye para pasar primero a los hepatocitos ms cercanos a estos vasos (denominados hepatocitos de la zona 1) y en seguida filtra para pasar a los hepatocitos de la zona 2 (as denominados debido a que no son los primeros hepatocitos en ser alcanzados por la sangre que ingresa parnquima heptico). Los ltimos hepatocitos alcanzan dos por la sangre antes del ingreso de sta a la vena central se denominan hepatocitos de la zona 3. Por tanto organizacin microscpica del hgado puede visual desde el punto de vista de zonas funcionales. Un aciano heptico se define como la unidad de tejido heptico que tiene como centro la vnula porta y la arteriola heptica, y cuyos hepatocitos puede imaginarse que forman anillos concntricos de acuerdo con el orden en que entran en contacto con la sangre porta, del primero al ltimo Al parecer los hepatocitos en cada extremo del cino (zonas 1 y 3) difieren en actividad enzimtica y funciones. Los hepatocitos en la zona 1, expuestos a las mayores concentraciones de oxgeno, son particularmente activos en la gluconeognesis y en el metabolismo energtico oxidativo. Tambin son el sitio principal para la sntesis de la urea (ya que gran parte de sustancias que difunden libremente, como el amoniaco, absorbidas a partir del desdoblamiento protenico en I intestino, se extraen en la zona 1). A la inversa, los hepatocitos de la zona 3 tienen mayor actividad en la gluclisis y en la lipognesis (procesos que demandan menos oxgeno). Los hepatocitos de la zona 2 poseen atributos de las clulas de las zonas 1 y 3.

FISIOLOGA DEL HGADO

En el cuadro 2 se listan en cuatro categoras amplias las diversas funciones del hgado. Si bien existe considerable traslape entre dichas categoras, la consideracin sistemtica de cada una tiene utilidad para el acercamiento al paciente con enfermedad heptica. Generacin de energa e interconversin de sustrato Gran parte de los carbohidratos, lpidos y protenas corporales se sintetiza, metaboliza e interconvierte en el hgado, y los productos se retiran o liberan de o en el torrente sanguneo en respuesta a las necesidades de energa y de sustrato corporales.

Sntesis y secrecin de las protenas plasmticas El hgado fabrica y secreta muchas de las protenas presentes en el plasma, entre las cuales se incluyen la albmina, varios factores de la coagulacin, cierta cantidad de protenas fijadoras y, adems, ciertas hormonas y precursores hormonales. Las acciones de estas protenas dan al hgado funciones importantes en la conservacin de la presin onctica plasmtica (albmina srica), en la coagulacin (sntesis y modificacin de factores de la coagulacin), en la presin arterial (angiotensingeno), en el crecimiento (factor 1 de crecimiento similar a la insulina), y en el metabolismo (protenas fijadoras de esteroides y de hormona tiroidea). En el cuadro 1 se listan algunas de las protenas sintetizadas por el hgado y las funciones correspondientes. Funciones de solubilizacin, transporte y almacenamiento El hgado tiene una participacin importante en la solubilizacin, transporte y almacenamiento de muy vanadas y diferentes sustancias que, de otra manera, sera difcil para los tejidos obtenerlas o movilizarlas hacia adentro y hacia afuera de las clulas. Estas funciones las realizan clulas especficas en el hgado mediante la fabricacin de protenas especializadas, las cuales sirven como receptores, protenas fijadoras o enzimas

1-Protenas sintetizadas por el hgado: funciones y propiedades fisiolgicas

Caractersticas Concentracin de la fijacin srica o plasmtica Albmina Protena fijadora y Hormonas, 4 500 a 5 000 transportadora; regulador aminocidos, estemg/dL osmtico roides, vitaminas, cidos grasos Orosomucoide Incierta: puede desempear Apenas detectable, una funcin en la inflamacin aumenta en la inflamacin a, antitripsina Inhibidora de tripsina y Proteasas en el 1.3 a 1.4 mg/dL proteasas en general suero y secreciones titulares a fetoprotena Regulacin osmtica, Hormonas, Se encuentra protena fijadora y aminocidos normalmente en la transportadora2 sangre fetal a2 macroglobulina Inhibidor de las Proteasas 150 a 420 mg/dL endoproteasas sricas Antitrombina III Inhibidora de las proteasas Fijacin 1:1 a 17 a 30 mg/dL del sistema intrnseco de la proteasas coagulacin Ceruloplasmina Transporte del cobre Seis tomos de 15 a 60 mg/dL cobre/mol Protena C Incierta: desempea una Complemento C1q < 1 mg/dL, reactiva funcin en la inflamacin aumenta en la tisular inflamacin Fibringeno Precursor de la fibrina en la 200 a 450 mg/dL hemostasis Haptoglobina Fijadora, transportadora de Fijacin 1:1 a la 40 a 180 mg/dL hemoglobina libre de clulas hemoglobina Hemopexina Se fija a porfirinas, en 1:1 con la hem 50 a 100 mg/dL particular al hem para recirculacin Transferrina Transporte del hierro Dos tomos de 3.0 a 6.5 mg/dL hierro/mol Apolipoprotena B Ensamble de partculas de Transportadora de lipoprotenas lpidos Angiotensingeno Precursor del pptido presor angiotensina II Factores de Coagulacin de la sangre 20 mg/dL coagulacin protenicos II, VII, 10 Nombre Funcin principal

IX, X Protena C

Inhibicin de la coagulacin de la sangre Factor 1 de Mediador de los efectos crecimiento similar anablicos de la hormona de a la insulina crecimiento Globulina fijadora Protena transportadora de de hormonas esteroides en la corriente esteroideas circulatoria Globulina fijadora Protena transportadora de de tiroxina hormona tiroidea en la corriente circulatoria Transtiretina Protena transportadora de (prealbmina hormona tiroidea en la fijadora de corriente circulatoria tiroxina)

Receptor IGF-1

Hormonas esteroideas Hormonas tiroideas

3.3 mg/dL

1.5 mg/dL

Hormonas tiroideas

25 mg/dL

Metabolismo y excrecin de frmacos La mayor parte de las enzimas catalizadoras de los procesos metablicos necesarios para la destoxificacin y la excrecin de los frmacos y de otras sustancias se localizan en el retculo endoplsmico de los hepatocitos. Estas vas se utilizan para el metabolismo de los frmacos exgenos, pero tambin para muchas sustancias endgenas que de lo contrario resultaran difciles de excretar para las clulas (p. ej., bilirrubina y colesterol). En la mayor parte de los casos, este metabolismo involucra la conversin de sustancias lipoflicas (hidrfobas) (las cuales son difciles de excretar por las clulas debido a la tendencia a fraccionarse dentro de las membranas celulares) en sustancias ms hidroflicas. Este proceso involucra la catlisis de modificaciones covalentes para cargar ms a la partcula de manera que pueda fragmentarse con mayor facilidad en un medio acuoso o, al menos, sea suficientemente soluble en la bilis. Como resultado de estos procesos, denominados de manera colectiva biotransformaciones, es posible excretar directamente en la orina o transportar en la bilis para su excrecin en las heces algunas sustancias que de lo contrario seran retenidas en las membranas celulares Funciones protectora y depuradora Muchas de las funciones hepticas ya comentadas, como la destoxificacin farmacolgica y la excrecin del colesterol excesivo, mediante la conversin y la solubilizacin en la bilis, tambin se pueden considerar como protectoras. Sin embargo, es de utilidad conceptuar la funcin protectora como una categora diferente debido a su importancia clnica en aminorar las consecuencias de la enfermedad heptica

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Cuadro 2. Funciones del hgado normal

Metabolismo de energa e interconversin de sustratos -Produccin de glucosa por gluconeognesis y glucogenlisis Consumo de glucosa por vas de sntesis de glucgeno, sntesis de cidos grasos, gluclisis y el ciclo del cido tricarboxlico. -Sntesis de colesterol a partir de acetato, sntesis de triglicridos a partir de cidos grasos y secrecin de ambos en partculas de VLDL. -Captacin de colesterol y triglicridos por endocitosis de partculas de HDL y LDL con excrecin de colesterol en la bilis, p oxidacin de cidos grasos y conversin del exceso de ace-til-CoA en cetonas. -Desaminacin de aminocidos y conversin del amoniaco a urea a travs del ciclo de urea. -Transaminacin y sntesis de novo de aminocidos no esenciales.

Funciones de sntesis protenica -Sntesis de varias protenas plasmticas, entre ellas albmina, factores de la coagulacin, protenas fijadoras, apolipoprotenas, angiotensingeno y factor de crecimiento 1 similar a la insulina

Funciones de solubilizacin, transporte y almacenamiento -Destoxificacin de frmacos y toxinas a travs de reacciones de biotransformacin de fase I y fase II, y excrecin en la bilis. -Solubilizacin de grasas y vitaminas liposolubles por la bilis para captacin por los enterocitos. -Sntesis y secrecin de partculas de lipoprotenas VLDL y pre-HDL, y depuracin de HDL, LDL y quilomicrones remanentes. -Sntesis y secrecin de varias protenas fijadoras, como transfe-rrna, globulina fijadora de hormonas esteroideas, globulina fijadora de hormona tiroidea, ceruloplasmina y metalotionena. -Captacin y almacenamiento de vitaminas A, D, B12 y folato.

Funciones protectoras y de depuracin -Destoxificacin de amoniaco mediante el ciclo de la urea. -Destoxificacin de frmacos a travs de oxidasas microsomales y sistemas de conjugacin. -Sntesis y secrecin de glutatin. -Depuracin de clulas y protenas daadas, hormonas, frmacos y factores de coagulacin activados a partir de la circulacin porta. -Depuracin de bacterias y antgenos a partir de la circulacin portal.

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CIRROSIS HEPTICA
La cirrosis es un trastorno que se define por sus caractersticas histopatolgicas y tiene muchas manifestaciones clnicas y complicaciones, algunas de las cuales son potencialmente fatales. En el pasado se consideraba que la cirrosis nunca era reversible; sin embargo, es evidente que cuando se elimina la agresin fundamental que ha producido la cirrosis, se puede resolver la fibrosis. Esto es ms evidente con el tratamiento satisfactorio de la hepatitis C crnica; sin embargo, la resolucin de la fibrosis tambin se observa en pacientes con hemocromatosis que se han tratado satisfactoriamente y enfermos con hepatopata alcohlica que han suspendido el consumo de alcohol. Sea cual sea la causa de la cirrosis, las caractersticas patolgicas consisten en la aparicin de fibrosis de un grado tal que se produce una distorsin estructural y se forman ndulos de regeneracin. Esto da por resultado una disminucin en la masa hepatocelular y por tanto en la funcin, lo mismo que alteraciones en el flujo sanguneo. La estimulacin de la fibrosis ocurre cuando se activan las clulas estrelladas hepticas lo cual conlleva la formacin de mayores cantidades de colgeno y otros compuestos de la matriz extracelular. Las manifestaciones clnicas de la cirrosis son resultado de cambios patolgicos y reflejan la gravedad de la hepatopata. La mayora de los hepatlogos valoran el grado y la estadificacin de la lesin analizando muestras de biopsia heptica. Estos esquemas de clasificacin por grados y etapas varan entre los estados patolgicos y se han ideado para la mayora de los trastornos, como la hepatitis vrica crnica, la hepatopata no alcohlica y la cirrosis biliar primaria. La fibrosis avanzada por lo general presenta puentes de fibrosis con formacin de ndulos que se designan como etapa 3 y la cirrosis que se designa como etapa 4. Los pacientes con cirrosis tienen grados variables de compensacin en la funcin heptica y es preciso distinguir entre los que presentan una cirrosis estable y compensada y los que tienen una cirrosis descompensada. Los enfermos que han desarrollado complicaciones de su hepatopata y que se han descompensado deben considerarse para un trasplante heptico. Muchas de las complicaciones de la cirrosis requerirn tratamiento especfico. La hipertensin portal es una complicacin importante de la cirrosis descompensada e interviene en la aparicin de la ascitis y la hemorragia por vrices esofagogstricas, dos complicaciones que significan una cirrosis descompensada. La disfuncin hepatocelular origina ictericia, trastornos de la coagulacin e hipoalbuminemia y contribuye a la encefalopata portosistmica. Las complicaciones de la cirrosis bsicamente son las mismas sea cual sea la causa. No obstante, es til clasificar a los pacientes segn la causa de su hepatopata (cuadro 1); a los enfermos se les divide en los siguientes grupos generales: cirrosis alcohlica, cirrosis debida a hepatitis vrica crnica, cirrosis biliar y otras causas menos comunes como cirrosis cardiaca, cirrosis criptgena y dems causas diversas.

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Presentacin clnica

La cirrosis consiste en una distorsin irreversible de arquitectura heptica normal, caracterizada por lesin heptica, fibrosis y regeneracin nodular. Las presentaciones clnicas de la cirrosis son una consecuencia de disfuncin hepatocelular progresiva y de la hipertensin portal. Igual que en otras presentaciones de la enfermedad heptica, no todos los pacientes con cirrosis desarrollan complicaciones que pongan en peligro la vida. En realidad, en casi 40% de los casos de cirrosis, esta se diagnostica en la necropsia de pacientes que no manifiestan signos evidentes de enfermedad heptica en etapa terminal.

Etiologa

La lesin inicial puede deberse a una amplia variedad de procesos. Una caracterstica esencial es que la lesin heptica no es aguda y autolimitada, sino crnica y progresiva. La causa ms frecuente de cirrosis en EUA corresponde al abuso del alcohol. En otros pases las causas ms importantes son los agentes infecciosos (en particular los VHB y VHC). Otras causas incluyen la obstruccin biliar crnica, los trastornos metablicos, la insuficiencia cardiaca congestiva crnica y la cirrosis biliar primaria (autoinmunitaria).

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CAUSAS DE LA CIRROCIS HEPTICA 1. TOXICOS -Alcohol -Medicamentos -Tetracloruro de carbono -Dimetil nitrosamida 2. HEPATITIS -HepatitisB,C,D 3. COLESTASIS CRNICA -Cirrocis biliar primaria -cirrocis biliar secundaria 4. TRANSTORNOS METABOLICOS -hemocromatosis -enfermedad de wilson -deficid de alfa-1-antitripsina -Porfiria cutanea tarda 5. AUTOINMUNE -cirrosis biliar primaria -anticuerpos LKM positivos -anticuerpos SLA positivos -hepatitis autoinmune 6. OBSTRUCCION DEL RETONO VENOSO -isuficiencia cardiaca -sindrome de Budd Chiari -pericarditis constrictiva -enfermedad venoocluciva 7. CRIPTOGENETICA

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Patognesis En el desarrollo de la fibrosis heptica y, por tanto, en la patognesis de la cirrosis estn involucrados los incrementos o las modificaciones en las sntesis del colgeno y de otros componentes del tejido conjuntivo o de la membrana basal. Un rea importante de investigacin es la participacin de la matriz extracelular en la funcin celular, y los estudios recientes sugieren que sta se encuentra involucrada en la modulacin de las actividades en las clulas con las cuales estn en contacto. Por tanto, la fibrosis puede afectar no slo la fsica del flujo sanguneo a travs del hgado, sino tambin las funciones de las clulas en s mismas. Al parecer la fibrosis heptica tiene lugar en tres situaciones: 1) como una respuesta inmunitaria, 2) como parte de los procesos de cicatrizacin de las heridas, y 3) en respuesta a los agentes inductores de fibrogenesis primaria. El VHB y las especies de Schistosoma son buenos ejemplos de agentes productores de fibrosis sobre bases inmunitarias. Los agentes como el tetracloruro de carbono o la hepatitis A que atacan y matan los hepatocitos directamente son ejemplos de agentes productores de fibrosis como parte de la cicatrizacin de la herida. En las respuestas inmunitarias y en la curacin de las heridas, la fibrosis se desencadena de manera indirecta mediante los efectos de las citocinas liberadas a partir de las chdas inflamatorias invasivas. Finalmente, ciertos agentes como etanol y hierro pueden producir fibrosis primaria mediante el incremento directo de la trascripcin del gen del colgeno e incrementar tambin la cantidad de tejido conjuntivo secretado por las clulas. El responsable directo de todos estos mecanismos de incremento en la fibrognesis pueden ser las clulas almacenadoras de grasa en el sistema reticuloendotelial heptico. Estas clulas, en respuesta a las citocinas, se diferencian de clulas quiescentes en las cuales se almacena la vitamina A en el interior de miofibroblastos, que pierden la capacidad para almacenar la vitamina A y se incorporan activamente a la produccin de matriz extracelular. AI parecer la fibrosis heptica tiene lugar en dos etapas. La primera se caracteriza por un cambio en la composicin de la matriz extracelular de un colgeno sin enlaces cruzados y no formadora de fibrilla a un colgeno ms denso y sujeto a la formacin de enlaces cruzados. En esta etapa la lesin heptica todava puede revertirse. La segunda involucra la formacin de enlaces cruzados en la colgena subendotelial, la proliferacin de las clulas mioepiteliales y la distorsin de la arquitectura heptica con la aparicin de ndulos de regeneracin. Esta segunda etapa es irreversible. Las modificaciones en la composicin de la matriz extracelular pueden mediar cambios en las funciones celulares de los hepatocitos y de otras clulas como los lipocitos. Por tanto, el cambio en el equilibrio del colgeno puede tener una participacin crucial en el avance de la variante reversible a la irreversible en la lesin heptica crnica, al afectar tambin la funcin del hepatocito. Aparte de los posibles efectos sobre la funcin del hepatocito, el aumento de la fibrosis modifica notablemente la naturaleza del flujo sanguneo en el hgado y surgen complicaciones importantes.

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Patologa Desde el punto de vista macroscpico el hgado puede ser grande o pequeo, pero siempre tiene una consistencia firme. La biopsia heptica es el nico mtodo para diagnstico definitivo de la cirrosis. Desde el punto de vista histolgico, todas las variantes de la cirrosis se caracterizan por tres hallazgos: 1) distorsin notable de la citoarquitectura heptica, 2) cicatrizacin debida a los incrementos en los depsitos de tejido fibroso y de colgeno, y 3) los ndulos en regeneracin rodeados por tejido cicatrizal. El proceso se denomina cirrosis micronodular cuando los ndulos son pequeos (< 3 mm) y de tamao uniforme. En la cirrosis macronodular los ndulos son mayores de 3 mm y de tamao variable. La cirrosis secundaria al consumo de alcohol habitualmente es micronodular, pero puede ser macronodular, o ambos, micro y macronodular. La cicatrizacin puede ser ms intensa en las regiones centrales, o es posible que bandas densas de tejido conjuntivo unan las regiones porta y centrales. Los hallazgos histopatolgicos ms especficos pueden ayudar a establecer la causa de la cirrosis. Por ejemplo, la invasin y la destruccin de los conductos biliares por granulomas sugieren una cirrosis biliar primaria (autoinmunitaria); los depsitos extensos de hierro en los hepatocitos y en los conductos biliares sugieren hemocromatosis; y la hialosis alcohlica y la infiltracin con clulas polimorfonucleares sugieren cirrosis alcohlica

Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas de la disfuncin hepatocelular progresiva en la cirrosis son similares a las correspondientes a las hepatitis aguda o crnica, e incluyen sntomas y signos generales como fatiga, prdida del vigor y prdida de peso; sntomas y signos gastrointestinales como nuseas, vmito, ictericia y hepatomegalia dolorosa; y sntomas y signos extrahepticos como eritema palmar, angiomas en araa, emaciacin muscular, crecimiento de las glndulas partida y lagrimal, ginecomastia y atrofia testicular en los varones, irregularidades menstruales en las mujeres, y coagulopata. Las manifestaciones clnicas de la hipertensin portal incluyen ascitis, la derivacin portosistmica, la encefalopata, la esplenomegalia, y las varices esofgicas y gstricas con hemorragia intermitente (cuadro3). A. Hipertensin portal La hipertensin portal se debe a un aumento en la resistencia vascular intraheptica. El hgado cirrtico pierde la caracterstica fisiolgica de un circuito de baja presin para el flujo sanguneo visto en el hgado normal. El incremento en la presin arterial dentro de las sinusoides se trasmite de manera retrgrada hasta la vena porta. Debido a que la vena porta carece de vlvulas, este aumento de la presin se trasmite de manera retrgrada a otros lechos vasculares y causa la esplenomegalia, la derivacin portosistmica y muchas de las complicaciones de la cirrosis comentada antes.

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B.Ascitis La ascitis consiste en la presencia de lquido en exceso en k cavidad peritoneal. En el examen fsico, los pacientes con ascitis muestran incremento del volumen abdominal, a la percusin una onda lquida, peloteo del hgado rebtale y matidez a la percusin. Puede desarrollarse en los pacientes con padecimientos diferentes a la cirrosis heptica, entre los cuales se incluyen la desnutricin protenico-calrica (debida a hipoalbuminemia) y el cncer (debido a obstruccin linftica). En los pacientes con enfermedad heptica la ascitis se debe a hipertensin del sistema porta. Tiene utilidad reconocer primero que la enfermedad heptica con formacin de ascitis se presenta con una gran diversidad clnica. En un extremo est la hipertensin del sistema porta completamente compensada sin presencia de ascitis, debido a que el volumen de ascitis generado es menor que la capacidad del drenaje linftico peritoneal de aproximadamente 800 a 1 200 mL/da. En el otro extremo est el sndrome hepatorrenal mortal tpico, en el cual los pacientes con enfermedad heptica, generalmente con ascitis masiva, mueren por insuficiencia renal aguda rpidamente progresiva. Al parecer el sndrome hepatorrenal se precipita por una vasoconstriccin renal intensa e inapropiada, y se caracteriza por una retencin de sodio extrema del tipo de la azoemia prerrenal, pero en ausencia de una verdadera deplecin de volumen. Sin embargo, la presencia de ascitis clnicamente aparente en un paciente con enfermedad heptica se asocia con una pobre supervivencia de larga duracin. La hipertensin portal y la retencin renal inapropiada de sodio son elementos importantes en la formacin de la ascitis. El resultado final de la ascitis ocurre cuando el exceso de fluido peritoneal excede la capacidad del drenaje linftico y ocasiona aumento en la presin hidrosttica. Puede observarse entonces cmo el fluido destila visiblemente desde los vasos linfticos y se acumula en la cavidad abdominal como ascitis. C. Sndrome hepatorrenal Hasta 10% de los pacientes con enfermedad heptica pueden desarrollar una forma poco comprendida de enfermedad renal llamada sndrome hepatorrenal con un pronstico muy malo. El sndrome hepatorrenal tipo 1 es rpidamente progresivo, duplicando la concentracin de creatinina srica a una cifra mayor de 2.5 mg/dL en menos de dos semanas, mientras que el tipo 2 es de lenta evolucin. D.Hipoalbuminemia y edema perifrico El empeoramiento progresivo de la funcin hepatocelular en la cirrosis puede resultar en las disminuciones en las concentraciones de la albmina y de otras protenas sricas sintetizadas por el hgado. Conforme disminuyen las concentraciones de estas protenas plasmticas, disminuye la presin onctica del plasma, y esto inclina el equilibrio de las fuerzas hemodinmicas hacia el desarrollo de edema perifrico y ascitis. Estos cambios hemodinmicos contribuyen adicionalmente a un estado vido de retencin de sodio a pesar de la sobrecarga corporal total de agua y sodio en el paciente cirrtico, demostrada mediante el urianlisis.

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E. Peritonitis bacteriana espontnea La peritonitis bacteriana espontnea consiste en el desarrollo de ascitis infectada en ausencia de un evento claro (como perforacin intestinal) que pueda explicar el ingreso de microorganismos patgenos al espacio peritoneal. Los sntomas y los signos incluyen fiebre, hipotensin, dolor o sensibilidad abdominal, disminucin o ausencia de ruidos intestinales, o inicio sbito de encefalopata heptica, en un paciente con ascitis. F. Varices y sangrado gastroesofgicos Conforme se impide el flujo sanguneo a travs del hgado, aumenta la presin venosa porta. En respuesta a este incremento en la presin venosa porta se presenta un engrasamiento de los vasos sanguneos que anastomosan con la vena porta, como los de las superficies del intestino y del esfago inferior. Estos vasos engrosados se denominan varices. El examen fsico puede poner de manifiesto el engrosamiento de los vasos hemorroidales y periumbilicales. Sin embargo, las varices gastroesofgicas tienen mayor importancia clnica, debido a la tendencia que presentan a la rotura. El sangrado masivo resultante a menudo pone en peligro la vida, ya que no es fcil taponar las varices en estos sitios. Es frecuente que en los pacientes cirrticos el sangrado gastrointestinal proveniente de varices o de otras fuentes (p. ej., lcera duodenal, gastritis) se exacerbe por una coagulopata concomitante G.Encefalopata heptica La encefalopata heptica se manifiesta por alternancias en las modificaciones del estado mental que se presentan como consecuencia de las descompensaciones avanzadas de la enfermedad heptica o de la derivacin portosistmica H. Coagulopata Los factores contribuyentes a la coagulopata en la cirrosis incluyen la prdida de la sntesis heptica de factores de la coagulacin, algunos de los cuales tienen una vida media de unas cuantas horas. En estas circunstancias, una fuente de sangrado menor o auto limitada puede convertirse en masiva.

Complicaciones La mayora de las complicaciones graves de la cirrosis son secundarias a la hipertensin portal, ya que esta determina el desarrollo de una circulacin colateral portosistemica . El hiperesplenismo y el desarrollo de los vasos colaterales que revisten el esfago y el estomago produciendo varices son consecuencia de la esplenomegalia que acompaa a la hipertensin portal. Las varices esofgicas y, en menor medida, las gstricas sangran con gran facilidad produciendo hemorragias que habitualmente son masivas .otra complicacin grave es la hipoxemia asociada a una saturacin arterial de O 2 baja, que es secundaria a cortocircuitos intrapulmonares, desacoplamiento ventilacin perfusin y reduccin en la capacidad de difusin del O 2 .por otro lado, la hipertensin portal , el cortocircuito porto sistmico , otras alteraciones hemodinmicas y el deterioro en la actividad metablica 19

heptica pueden acabar produciendo ictericia , ascitis, insuficiencia renal y encefalopata heptica . Por ultimo, el carcinoma hepatocelular es una complicacin frecuente de la cirrosis secundarias a la hepatitis crnicas B ( y posiblemente las producidas por el virus de la hepatitis C) , la hemocromatosis y las enfermedades por deposito de glucgeno de larga evolucin. Edema de la cirrosis El edema de origen heptico se caracteriza por la presencia concomitante de ascitis, as como datos bioqumicos y clnicos de enfermedad heptica (circulacin venosa colateral, ictericia y nevos arcneos). La ascitis suele ser rebelde al tratamiento dado que es el resultado de una combinacin de obstruccin del drenaje linftico heptico, hipertensin porta e hipoalbuminemia. Una acumulacin importante de lquido asctico puede aumentar la presin intraabdominal y dificultar el retorno venoso de las extremidades inferiores. Por tanto, tiende a facilitar la acumulacin de edema tambin en esta regin.

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Efectos de la hipertensin porta

efectos de la insuficiencia de las clulas hepticas

Varices esofgicas Hematemesis

Cara viscer Cara visceral del hgado

Gastropata Melena Esplenomegalia

Venas abdominales Dilatadas Ascitis (cabeza nivel de medusa) recto.

Lb
del

Varices a (hemorroides)

Lbulos anatmicos del hgado Se Anatoma de Superficie Ocup

Coma

Hedor heptico (el aliento huele a cadver)

telangiectasias

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Datos que deben alertar sobre la posibilidad de una cirrosis compensada antecedentes sntomas signos laboratorio alcoholismo astenia Angiomas en araa Hiperesplenismo (trombocitopenia y anemia) Hepatopatas Anorexia Ginecomastia Hipoprotrombinemia familiares Malestar en HD Hipertrofia parotidea Factores de riesgo Bradipsiquia Palma heptica hipertransaminasemia epidemiolgicos impotencia hepatomegalia Hipergammaglobulinemia hepatitis Ditesis Hemorragia esplenomegalia Hipoalbuminemia hipocolesterolemia

Signos y sntomas La cirrosis puede permanecer asintomtica durante aos .con frecuencia, los primero sntomas son inespecficos, como debilidad generalizada, anorexia, malestar y adelgazamiento. El hgado es duro a la palpacin con bordes romos, aunque en ocasiones es pequeo y difcil de palpar. No se suelen palpar ndulos. La desnutricin es frecuente, secundaria la anorexia o escasa ingesta alimentaria especialmente cuando una insuficiente excrecin de bilis provoca una mala absorcin de lpidos y de vitaminas liposolubles. Con frecuencia los pacientes con cirrosis causada por una hepatopata alcohlica tambin padeces insuficiencia pancretica que contribuye a la mala absorcin. Si existe colestasis (por ejemplo en la cirrosis biliar primaria), se puede producir ictericia, prurito y xantelasmas. La hipertensin portal se complica con hemorragias digestivas por varices esofgicas, gastropata hipertensiva portal o por varices rectales; esplenomegalia con posible hiperesplenismo; encefalopata porto sistmica; y ascitis. Con el tiempo se puede producir una insuficiencia heptica, que causa coagulopatias , posiblemente un sndrome hepatorenal y que contribuye a la ictericia y ala encefalopata heptica . Otros signos clnicos pueden ser indicativos de hepatopatas crnicas o abuso crnico de alcohol , aunque no son especficos de cirrosis; desgaste muscular , eritema palmar , hipertrofia de glndulas partidas , uas blancas , contracturas de Dupuytren , araos vasculares , ginecomastia , perdida del vello axilar , atrofia testicular y neuropata perifrica.

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EXAMEN FSICO
La exploracin fsica rara vez muestra signos de disfuncin heptica en un paciente sin sntomas o datos de laboratorio y pocos signos de enfermedad heptica son especficos de un diagnstico. Por ello, la exploracin fsica en lugar de sustituir, complementa otras pruebas diagnsticas. En muchos pacientes, la exploracin fsica es normal a menos que la enfermedad sea aguda o grave y avanzada. En cualquier caso, la exploracin fsica es importante porque puede ser la primera prueba de insuficiencia heptica, hipertensin portal o descompensacin heptica. Adems, la exploracin fsica puede revelar signos que apunten a un diagnstico especfico, un factor de riesgo o una enfermedad asociada. Los datos fsicos tpicos de enfermedad heptica son ictericia, hepatomegalia, hiperestesia heptica, esplenomegalia, telangiectasias (angiomas en araa), eritema palmar y excoriaciones. Los signos de enfermedad avanzada son prdida de masa muscular, ascitis, edema, dilatacin de las venas abdominales, hedor heptico, asterixis, confusin mental, estupor y coma. En varones con cirrosis, en particular la relacionada con el consumo de alcohol, se identifican a veces signos de hiperestrogenemia como ginecomastia, atrofia testicular y prdida de la distribucin capilar masculina. La ictericia se aprecia mejor explorando la esclertica del ojo bajo luz natural. En individuos de piel clara el color amarillo de la piel puede ser evidente, mientras que en los sujetos de piel oscura es posible detectar la ictericia en las mucosas debajo de la lengua. La ictericia rara vez es detectable si la concentracin srica de bilirrubina es menor de 43 mol/L (2.5 mg/100 ml), aunque s suele serlo por debajo de este valor durante el periodo de recuperacin (a causa de la unin a las protenas y los tejidos de la bilirrubina conjugada). Las telangiectasias y el eritema plantar se producen tanto en la enfermedad heptica aguda como en la crnica y son especialmente notables en las personas con cirrosis, aunque pueden aparecer en individuos normales y son frecuentes durante el embarazo. Los angiomas en araa son arteriolas superficiales y tortuosas y a diferencia de las telangiectasias simples, generalmente se llenan desde el centro hacia la periferia. Ocurren slo en brazos, cara y parte superior del torso; pueden ser pulstiles y difciles de detectar en individuos con piel oscura. La hepatomegalia no es un signo muy fiable de enfermedad heptica, a causa de la variabilidad del tamao y forma del hgado y de las dificultades fsicas para valorar el tamao heptico por medio de percusin y palpacin. La hepatomegalia intensa es tpica de cirrosis, enfermedad venooclusiva, metstasis o cnceres primarios de hgado y hepatitis alcohlica. La valoracin cuidadosa del borde heptico tambin puede mostrar dureza inusual, irregularidad en su superficie o ndulos evidentes. Quizs el dato fsico ms fiable en la exploracin sea la hiperestesia heptica. La molestia al tocar o presionar la regin heptica debe investigarse cuidadosamente, comparando con percusin los dos cuadrantes superiores (derecho e izquierdo). La esplenomegalia se presenta en muchos trastornos mdicos, aunque puede ser un signo fsico sutil pero importante en la enfermedad heptica. La disponibilidad actual de la ecografa (ultrasound, US) permite confirmar el dato fsico. Los signos de enfermedad heptica avanzada son prdida de masa muscular y de peso, as como hepatomegalia, soplos, ascitis y edema. La ascitis se aprecia mejor al intentar detectar la matidez cambiante por medio de percusin. La ecografa permite confirmar la ascitis en los casos dudosos. Los edemas perifricos pueden aparecer con o sin ascitis. En los pacientes con enfermedad heptica avanzada otros factores que contribuyen con frecuencia al edema son hipoalbuminemia, insuficiencia venosa, insuficiencia cardiaca y medicamentos. 23

La insuficiencia heptica se define como la aparicin de signos y sntomas de encefalopata heptica en la persona con enfermedad heptica aguda o crnica grave. El primer signo de encefalopata puede ser sutil e inespecfico: cambios en el patrn de sueo, modificaciones de la personalidad, irritabilidad y torpeza mental. Despus aparecen confusin, desorientacin, estupor y, finalmente, coma. En la insuficiencia heptica aguda puede haber hiperexcitabilidad y mana. Los datos fsicos comprenden asterixis y temblor alterante en el cuerpo y la lengua. El hedor heptico hace referencia a un olor ligeramente dulce y amoniacal que es frecuente en los pacientes con insuficiencia heptica, en especial si existe un cortocircuito portal-venoso o sangre alrededor del hgado. Es necesario excluir otras causas de coma y confusin, principalmente desequilibrios electrolticos, empleo de sedantes e insuficiencia respiratoria o renal. La aparicin de encefalopata heptica durante la hepatitis aguda es el principal criterio para el diagnstico de hepatitis fulminante e indica un pronstico desfavorable. En la hepatopata crnica, la encefalopata suele ser desencadenada por una complicacin mdica, como hemorragia gastrointestinal, diuresis excesiva, uremia, deshidratacin, desequilibrio electroltico, infeccin, estreimiento o empleo de analgsicos narcticos. Una medida til en la encefalopata heptica es hacer un examen cuidadoso del estado mental y utilizar una prueba de formacin de series, que consiste en una serie de 25 crculos numerados que el paciente debe conectar entre s tan rpidamente como le sea posible con un lpiz. En condiciones normales, la prueba se realiza en 15 a 30 s y se prolonga considerablemente en pacientes con encefalopata heptica precoz. Otras pruebas son dibujar objetos abstractos o comparar una firma con otras previas. Estudios ms refinados como la electroencefalografa y los potenciales evocados visuales permiten detectar formas leves de encefalopata, pero raras veces son de utilidad clnica. Otros signos de enfermedad heptica avanzada son hernia umbilical por ascitis, venas prominentes en el abdomen y la cabeza de medusa, que son venas colaterales que se irradian desde el ombligo como consecuencia de la recanalizacin de la vena umbilical. En los pacientes con cirrosis a veces se observa ensanchamiento de la presin diferencial y signos de circulacin hiperdinmica como consecuencia de retencin de lquido y sodio, aumento del gasto cardiaco y reduccin de las resistencias perifricas. Las personas con cirrosis e hipertensin portal prolongadas son propensas a desarrollar el sndrome hepatopulmonar, definido por la trada de hepatopata, hipoxemia y cortocircuitos arteriovenosos pulmonares. Este sndrome se caracteriza por platipnea y ortodesoxia, que representan dificultad para respirar y desaturacin de oxgeno que, de manera paradjica, se presentan cuando el sujeto asume la posicin erecta. En la enfermedad heptica se producen diversos trastornos y cambios cutneos. La hiperpigmentacin es frecuente en las enfermedades colestticas crnicas avanzadas, como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante. En estos mismos trastornos, como consecuencia de la retencin y los elevados valores sricos de lpidos y colesterol se producen xantelasma y xantomas del tendn. En la hemocromatosis, si los valores de hierro permanecen elevados durante un periodo prolongado se produce tambin una pigmentacin gris pizarra. Las vasculitis mucocutneas con prpura palpable, en especial de las extremidades inferiores, son tpicas de la crioglobulinemia de la hepatitis C crnica, pero tambin pueden ocurrir en la hepatitis B crnica. Algunos signos fsicos apuntan a enfermedades hepticas especficas. Los anillos de Kayser-Fleischer se producen en la enfermedad de Wilson y consisten en un pigmento de cobre color dorado-marrn que se deposita en la membrana de Descemet en la periferia de la crnea; se observa mejor con lmpara de hendidura. La contractura de Dupuytren y el crecimiento de la partida sugieren alcoholismo crnico y hepatopata alcohlica. En el hgado metastsico o en el carcinoma hepatocelular primario los sntomas de caquexia y

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consuncin pueden ser notables, al igual que una hepatomegalia dura o un soplo heptico. Examen general: son pacientes con grado variable de desnutricin, sobre todo en la cirrosis de los alcohlicos con manifestaciones de colestasis (lesiones de rascado e ictericia muy importantes en la cirros biliar), con distensin abdominal por ascitis y circulacin colateral Palpacin abdominal: la palpacin abdominal tiene gran valor en el diagnostico de la cirrosis. El signo precoz de la enfermedad es la palpacin de un hgado duro micronodular o macronodular. En estadios ms avanzados, el hgado puede ser de tamao normal e incluso puede no palparse. El bazo se palpa aumentado de tamao en casi todos los casos en que hay hipertensin portal, y en algunos casos de cirrosis poshepatitis. Mediante la percusin del abdomen en forma radiada (hallazgo de matidez de concavidad superior) y con el signo de la matidez desplazable se puede detectar ascitis de por lo menos 1 litro. El signo de la onda asctica aparece con mayores cantidades de lquido, y con volmenes muy importante de lquido es evidente el abdomen en batracio. Manifestaciones cutneas: se observa ictericia que varia segn el grado de solestasis ; angiomas en arao en el territorio de la vena cava superior ; eritema palamar; unas blanquecinas ;equimosis y hematomas(por los transtornos de la coagulacin) ; xantelasmas e hipocratismo digital. Manifestaciones hormonales: en el hombre se detectan ginecomastia , disminucin del vello corporal y atrofia testicular (habito de Chvostek) ocasionadas por los trastornos en el metabolismo hormonal , entre los que se encuentran la formacin perifrica de estrgenos debido a la disminucin del metabolismo heptico de su precursor , la andostenodiona. En las mujeres se puede observar signos de virilizacion y puede existir amenorrea o irregularidades menstruales. Aleaciones neurolgicas: aparecen en los estadios avanzados y consisten en alteraciones en el nivel de conciencia, temblor y asterixis , que en su etapa final pueden llegar a la encefalopata heptica y al coma

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EXMENES COMPLEMENTARIOS

Conforman uno de los elementos ms importantes para el diagnostico y el pronstico de la enfermedad, as como para la bsqueda de su etiologa, las pruebas de evaluacin heptica (hepatograma) aportan informacin sobre: Necrosis heptica: aumento de la transaminasas GOT (AST) Y GPT (ALT) , que son las principales marcadoras de dao hepatocelular. Colestasis: hay un aumento de la bilirrubina total y directa, de la fosfatasa alcalina , de la 5- nucleotidasa y de la gamma glutamiltranspeptidasa. Funcin heptica: disminucin del tiempo de protrombina (la disminucin aislada del factor V hace diagnostico diferencial con el dficit de vitamina K), disminucin de la seudocolinesterasa , disminucin de la albumina e hipergammaglobulinemia policlonal . En el hemograma: puede observarse anemia ferropenica (por hemorragia digestiva) , anemia megaloblastica (por dficit de vitamina B12 o acido flico) o pancitopenia por hiperesplenismo . Las pruebas destinadas a detectar la etiologa son la deteccin de anticuerpos y antgenos de la hepatitis A , B , C,D,E , la ceruloplasmia (enfermedad de Wilson ) , transferritina (hemocromatosis) , anticuerpos antimusculo liso , Anti M2 LKM1 y anti ASL (hepatitis autoinmunes ) y antimitocondriales en la cirrosis biliar primaria. Estudios por imgenes La ecografa abdominal revela datos sobre la forma y estructura del hgado y el bazo y permite detectar ascitis de pequeo volumen. La esofagogastroduodenoscopia es til para detectar la presencia de varices esofgicas y gastropatas secundarias a la hipertensin portal. La colangiografia por resonancia magntica o colangiografia endoscpica retrograda permiten evaluar una obstruccin de la va biliar. Biopsia heptica Puede realizarse por va percutnea a ciegas o con control laparoscpico. Permite el diagnostico histolgico de la lesin y en algunos casos, el diagnostico etiolgico.

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DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
En la cirrosis, los exmenes rutinarios de funcin heptica pueden ser completamente normales. Sin embargo si se detectan hipoalbuminemia y una prolongacin de tiempo de protrombina puede deducirse sin duda que la funcin heptica esta deteriorada, y por tanto se podr sospechar el diagnostico de cirrosis (si la clnica lo sugiere). Otro dato frecuente en muchas formas de hepatopata crnica es la hipergammaglubolinemia . la AST y la ALT suelen estar moderadamente elevadas mientras que la fosfatasa alcalina puede ser normal o estar elevada, sobre todo en casos de colestasis asociada .La bilirrubinemia puede ser normal .En cambio es muy frecuente detectar incrementos en el nivel srico total de globulinas . En ocasiones se observa anemia normocromica y normocitica (a veces macrocitica), trombocitopenia y leucopenia. En los casos de etiologa alcohlica, la anemia es algunas veces de tipo macrocitico . La gammagrafa pone de manifiesto un patrn irregular de captacin de los isotopos en el hgado y una hpercaptacin en bazo y medula sea. Los estudios ecogrficos abdominales son tiles para confirmar la hepatosplenomegalia y, en caso de hipertensin portal asociada tambin pueden revelar dilatacin u obstruccin de las venas porta o esplnica. Adems, la ecografa puede identificar la transformacin cavernosa de la vena porta y sugerir la presencia de varices esofgicas. En este sentido cave decir que actualmente se estn aplicando nuevas modalidades ecogrficas para estudiar el flujo venoso portal.

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BIOPSIA HEPTICA
La biopsia heptica sigue siendo la piedra angular en la evaluacin de los pacientes con enfermedad heptica, en particular con hepatopatas crnicas. En casos seleccionados, la biopsia heptica es necesaria para establecer el diagnstico, pero habitualmente es ms til para valorar la gravedad (grado) y el estadio de la lesin heptica, predecir el pronstico y supervisar la respuesta al tratamiento. El tamao de la biopsia heptica es un factor importante que determina su fiabilidad; es necesaria una longitud de 1.5 a 2 cm para la valoracin exacta de la fibrosis. En lo futuro, los medios incruentos para valorar la actividad de la enfermedad (estudios sanguneos) y fibrosis (elastrografa y marcadores de fibrosis) reemplazarn la biopsia heptica en la evaluacin de la etapa y el grado de la enfermedad.

Descripcin: La biopsia heptica es el procedimiento mdico necesario para la obtencin de una pequea muestra de tejido heptico para su examen directo al microscopio. Si bien los exmenes de sangre y la apreciacin clnica entregan bastante informacin, la biopsia heptica entrega un nivel de certeza muy superior para la toma de decisiones clnicas en las personas con enfermedades hepticas, por ejemplo hepatitis C, hepatitis B, hgado graso, etc. La biopsia entrega informacin importante tanto diagnstica como pronstica, permite estudiar el grado de actividad inflamatoria (hepatitis) y el grado de fibrosis heptica. La biopsia heptica requiere habitualmente una hospitalizacin corta (una noche). Habitualmente se ubica la mejor zona para la puncin mediante la percusin del costado derecho o mediante una ecografa (ultrasonido). Una vez ubicado el sitio, se infiltra la piel con un anestsico local y se inserta una aguja que obtiene un pequeo trocito de hgado. El procedimiento en s dura menos de 1 segundo. Luego de puncin, el paciente debe quedar en reposo sobre su costado derecho por 2 horas y permanecer en cama hasta la maana siguiente. En manos experimentadas la biopsia heptica tiene un riesgo muy bajo de complicaciones. La complicacin ms importante es la hemorragia, que ocurre en menos del 1% de los casos. Se ve con mayor frecuencia en las personas con problemas de coagulacin y en personas con cncer. Otras complicaciones menos frecuentes incluyen la puncin de otros rganos (vescula, rin, etc.) e infeccin. Cualquiera de estas complicaciones podra requerir un procedimiento (incluyendo ciruga) para solucionar el problema, sin embargo esto es algo extremadamente excepcional.

Instrucciones: 1. El mdico debe contar con algunos exmenes de coagulacin antes del procedimiento (habitualmente tiempo de protrombina y recuento de plaquetas). 2. Se debe evitar el consumo de aspirina y anti-inflamatorios (ibuprofeno, ketoprofeno, diclofenaco, etc.) durante los 7 das anteriores al procedimiento. 3. Los pacientes en tratamiento anticoagulante deben suspenderlo de acuerdo a la indicacin de su mdico tratante. 4. El paciente debe llegar en ayunas y hacer el trmite de admisin en la clnica. 29

5. Se le pedir firmar un consentimiento antes de realizar el procedimiento. 6. La enfermera controlar los signos vitales e instalar una va venosa en el brazo izquierdo. 7. La persona puede sentir dolor leve a moderado despus del procedimiento, tanto en el costado derecho como en el hombro derecho, lo cual es manejado con analgsicos. 8. Al alta, deber evitar levantar pesos mayores de 5 Kg y hacer deportes por 3 das. Luego de ese perodo se puede hacer una vida normal.

Algoritmo para evaluar pruebas anormales de funcin heptica. En caso de sospechar hepatopata, una estrategia adecuada para la evaluacin sera la prctica inicial de las pruebas ordinarias de funcin heptica como cuantificaciones de bilirrubina, albmina, aminotransferasa de alanina (ALT), aminotransferasa de aspartato (AST) y fosfatasa alcalina (alkaline phosphatase, AlkP). Los resultados obtenidos (complementados a veces por la medicin de la glutamiltranspeptidasa gamma; GGT) determinarn si el perfil de las anormalidades es hepatocelular, colesttico o mixto. Adems, la duracin de los sntomas o las anormalidades indicar si la enfermedad es aguda o crnica. Si el trastorno es agudo y si los datos de anamnesis, mtodos de laboratorio y estudios imagenolgicos no orientan en el diagnstico, convendr realizar biopsia de hgado para definir el diagnstico. Si la enfermedad es crnica, la biopsia de hgado ser til no slo para el diagnstico, sino para estadificar la actividad y el estado de evolucin de la enfermedad. Esta estrategia se aplica en gran medida a personas sin deficiencias inmunitarias. En caso de pacientes infectados de VIH o despus de un trasplante de mdula sea u rgano slido, se valorar la bsqueda de infecciones por microorganismos oportunistas (adenovirus, citomegalovirus, coccidioidomicosis y otros) y tambin trastornos vasculares inmunitarios (enfermedad venooclusiva, enfermedad de rechazo inverso e injerto contra hospedador). HAV, HCV: virus de hepatitis A o C; HBsAg, antgeno de superficie de hepatitis B; anti-HBc, anticuerpos contra el antgeno central de la hepatitis B; ANA, anticuerpos antinucleares; SMA, anticuerpo contra msculo de fibra lisa; MRI, imgenes por resonancia magntica; MRCP, colangiopancreatografa por resonancia magntica; ERCP, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; 1AT, antitripsina 1; AMA, anticuerpo antimitocondria (antimitochondrial antibody); P-ANCA, anticuerpo citoplsmico neutroflico perinuclear

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ECOGRAFA ABDOMINAL

La ecografa, ultrasonografa o ecosonografa es un procedimiento de imagenologa que emplea los ecos de una emisin de ultrasonidos dirigida sobre un cuerpo u objeto como fuente de datos para formar una imagen de los rganos o masas internas con fines de diagnstico. Un pequeo instrumento "similar a un micrfono" llamado transductor emite ondas de ultrasonidos. Estas ondas sonoras de alta frecuencia se transmiten hacia el rea del cuerpo bajo estudio, y se recibe su eco. El transductor recoge el eco de las ondas sonoras y una computadora convierte este eco en una imagen que aparece en la pantalla. Ecografa abdominal Una ecografa abdominal es un procedimiento imagenolgico utilizado para examinar los rganos internos del abdomen, incluyendo el hgado, la vescula biliar, el bazo, el pncreas y los riones. Los vasos sanguneos que van a algunos de estos rganos tambin se pueden evaluar empleando el ultrasonido. Forma en que se realiza el examen El ecgrafo crea imgenes que permiten examinar diversos rganos en el cuerpo. La mquina emite ondas sonoras de alta frecuencia, las cuales se reflejan en las estructuras corporales para crear una imagen. Una computadora recibe estas ondas reflejadas y las utiliza para crear dicha imagen. A diferencia de los rayos X, con este examen no se presenta exposicin a la radiacin ionizante. Usted permanecer acostado para el procedimiento y se le aplica un gel conductor transparente a base de agua en la piel sobre el abdomen. Esto ayuda a la transmisin de las ondas sonoras. Luego, se pasa una sonda manual llamada transductor sobre el abdomen. A usted se le puede pedir que adopte diferentes posiciones para que el mdico pueda examinar diferentes reas. Tambin se le puede solicitar que contenga la respiracin por perodos cortos de tiempo durante el examen. Por lo general, este procedimiento lleva menos de 30 minutos. Preparacin para el examen La preparacin para este procedimiento depende de la naturaleza del problema y de su edad. A los pacientes normalmente se les pide no comer ni beber nada durante varias horas antes del examen. El mdico le dar las recomendaciones con relacin a la preparacin especfica. Razones por las que se realiza el examen

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El mdico puede ordenar este examen para:

Determinar la causa de un dolor abdominal Conocer la razn de la hinchazn de un rgano abdominal Buscar clculos en la vescula o el rin

La razn especfica para llevar a cabo este examen depender de los sntomas. Valores normales Los rganos examinados tienen una apariencia normal. Significado de los resultados anormales El significado de los resultados anormales depende del rgano que se examina y de la naturaleza del problema. Usted debe consultar con el mdico si tienen dudas e inquietudes al respecto. Una ecografa abdominal podra revelar muchas posibles afecciones, algunas de las cuales son:

Aneurisma artico abdominal Colecistitis Clculos biliares Hidronefrosis Clculos renales Agrandamiento del bazo (esplenomegalia)

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 INTERVENCIONES Y FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA

CIRROSIS Bases para el diagnostico
Es el resultado de muchos tipos de hepatitis crnica (viral , toxica, inmunitaria y metabolica) Comienzo insidioso de malestar, prdida de peso, aumento de la circunferencia abdominal, disfuncin erctil en el hombre Telangietasias , hepatosplenomegalia , eritema palmar , contracturas de dupuytren ginecomastia, ascitis , edema asterixis Anemia macrocitica,trombositopenia,pruebas de funcin heptica anormales (tiempos de protrombina alargado, hipoalbuminemia). La biopsia hace el diagnostico con fribrosis micronodular de varices esofgicas y gstricas, ascitis y peritonitis bacteriana espontanea, sndrome hepatorrenal.

Diagnostico diferencial Insuficiencia cardiaca congetiva Pericarditis constrictiva Hemocromatosis Cirrosis biliar primaria Enfermedad de Wilson Esquistosomiasis Sndrome de Budd-Chiari

Tratamiento Medidas de sostn y abstinencia de alcohol B- bloqueadores o tratamiento endoscpico en pacientes con varices esofgicas Diurticos o paracentesis en caso de ascitis a tensin y edema Antibiticos y profilaxis secundarias contra peritonitis bacteriana espontanea; la profilaxis primaria es controversial si las protenas totales en ascitis son, < 1.5 g/dL lactulosa en caso de encefalopata Cortocircuito portosistemico ,intrahepatico ,transyugular en caso de sangrado por varices gstricas, sangrado de varices esofgicas que no se controla en endoscopia o ascitis refractaria Trasplante heptico en pacientes con indicaciones 34

AGRUPACIN DE DIAGNSTICOS Problemas en colaboracin CP: Hemorragias CP: Intoxicacin por frmacos (opiceos , barbitricos de accin inmediata , tranquilizantes fuertes) CP: Desordenes metablicos CP: Encefalopatas portales sistmicas CP: Insuficiencia renal DIAGNOSTICO ENFERMEROS Alteracin de la nutricin : por defecto causada por anorexia y por un deterioro en el metabolismo de protenas , gasas y azucares y en la asimilacin de protenas(A,C,K,D Y E) Alteracin del bienestar por prurito secundario a la acumulacin de bilirrubina y de sales biliares Exceso de retencin de lquidos por hipertensin portal, disminucin de la presin coloidosmtica plasmtica y por retencin de sodio. Dolor secundario a un aumento del tamao del hgado y a ascitis (pancreatitis) Riesgo alto de manejo ineficaz del rgimen teraputico por falta de conocimientos sobre contraindicaciones farmacolgicas, requerimientos nutricionales, signos y sntomas de complicaciones y sobre la ingesta de alcohol. Diarrea causada por excesiva excrecin de grasas en las heces secundaria a la disfuncin heptica. Riesgo alto de infeccin por leucemia causada por un bazo aumentado e hiperactivo y por hipoproteinemia.

Se indic con mucha frecuencia (75-100%)la necesidad de controlar este diagnostico Se indico con frecuencia (50%-74%) la necesidad de controlar este diagnostico

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CRITERIOS PARA EL ALTA HOSPITALARIA Antes del alta, el paciente o bien sus familiares deben: 1. Describir las causas de la cirrosis 2. Describir las limitaciones de actividad fsica y los requisitos nutricionales 3. Exponer los hbitos de conducta en el hogar que reducen la anorexia, el edema y el prurito 4. Exponer los signos y sntomas sobre los que se debe informar al personal sanitario PROBLEMAS EN COLABORACION Complicacin potencial : hemorragia Complicacin potencial : desordenes metablicos Complicacin potencial: encefalopata porto sistmica Complicacin potencial: efectos secundarios de la medicacin Complicacin potencial: insuficiencia renal OBJETIVO ENFERMERO El personal sanitario debe detectar cualquier signo o sntoma precoz de: (a) hemorragia, (b) desordenes metablicos, (c) disfuncin renal y (d) efectos secundarios de la medicacin para intervenir en colaboracin con el fin de estabilizar al paciente. INDICADORES TA: > 90 /60, < 140/90 mmHg Frecuencia cardiaca 60 -100 1 pm Ritmo respiratorio 16-20 rpm Hemoglobina -hombres: 14-18 g/dL -mujeres: 12-16 g /Dl Hematocrito , a -hombres: 42-52% -mujeres: 37-47% No presencia de sangre oculta en las heces (a) Tiempo de protrombina 11-12.5 s(a) Nivel normal de electrolitos (b) pH srico 7.35 -7.45 (a,b,c) PCO2 en suero 35 - 45 mmHg (b ,c) Saturacin de oxigeno > 95% (pulsioximetria) (a,b,c) Alerta , orientacin (a,b,c) 36

Niveles de orina > 30mL /1hrs. (a,b,d) Densidad de la orina 1005-1030(b,d) Sodio 135-145 mEq/L (b,d) Creatinina 0.7-1.4 mg /dL(b,d) albumina 3.5-5.0 m/U/mL(b,d) prealbumina 16-40 m/U/mL(b,d) nitrgeno ureico 5-25 mg /dL FUNDAMENTOS 1.-El hgado tiene un papel bsico en la hemostasis del organismo. Un deterioro de la produccin de trombocitos en la medula sea se traduce en un descenso de su concentracin en sangre y en un deterioro en la eliminacin de trombocitos viejos realizada por el retculo endotelial. Adems, la sntesis de factores de coagulacin (II, V, VII, IX Y X) se ve deteriorada y se puede producir prdidas de sangre. la zona ms frecuente es el tracto gastrointestinal superior , aunque tambin es habitual sufrir hemorragias en la nasofaringe , en los pulmones , en el retroperitoneo , en los riones, en el espacio intracraneal y en las zonas de puncin cutnea. 2.-un tercio de los pacientes con cirrosis y varices padecen hemorragias. Las varices son venas tortuosas y dilatadas de las paredes de la parte inferior del esfago. La hipertensin portal causada por la obstruccin del sistema venoso portal se traduce en un aumento en la presin de los vasos sanguneos del esfago, lo que aumenta su fragilidad.

INTERVENCIONES 1.-Vigilar la posible presencia de hemorragias mediante el control peridico de los siguientes parmetros : Constantes vitales Hematocrito y hemoglobina Presencia de sangre oculta en las heces Tipo de la protrombina

2.-Vigilar la posible aparicin de hemorragias por varices esofgicas: - hiperemesis (vmitos de sangre) - melenas (heces alquitranadas negras)

3-indicar al paciente que debe informar de 3-las mucosas membranosas tienen la presencia de hemorragias inusuales, tendencia a sangrar porque estn muy como por ejemplo, en las encas despus irrigadas. de lavarse los dientes, o bien de la aparicin de cardenales. 4-vigilar la posible aparicin de signos y 4sntomas de (consultar ndice bajo cada uno de los electrolitos para mas informacin sobre signos y sntomas): -la hipoglucemia se produce por un -hipoglucemia descenso de las reservas de glucgeno

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heptico de las clulas daadas y por un descenso en la concentracin de glucosa, insulina y hormonas de crecimiento en suero. -hiponatremia -la incapacidad de los riones de eliminar agua se traduce en una hiponatremia dilucional. -la perdida de potasio se produce por vmitos, aspiraciones nasogstricas, diurticos o bien por una perdida renal excesiva. -la hipomagnesemia y la pancreatitis pueden hacer disminuir el nivel de calcio. - la prdida de iones de potasio provoca una perdida proporcional de iones de magnesio -la prdida progresiva de fosforo, los intercambios intracelulares y un descenso en la ingesta de fosfato contribuye a la aparicin de hipofosfatemia. 5-La necrosis hepatocelular puede producir una acumulacin de uniones orgnicos y, por tanto, acidosis metablica, los pacientes con ascitis suelen padecer alcalosis metablica secundaria al aumento del nivel de bicarbonato producido por un aumento en el intercambio de sodio e hidrogeno en el tubo distal.

-hipopotasemia

-hipocalcemia -hipomagnesemia -hipofosfatemia

5-observar posibles alteraciones en el equilibrio cido base

7-comprobar que la medicacin no causa 7,8 la disfuncin heptica causa ek ningn efecto secundario descenso del metabolismo de algunos medicamentos , lo que aumenta la 8-no se debe suministrar al paciente ningn concentracin de medicamentos en sangre medicamento que pueda afectar a la y , por tanto , el riesgo de intoxificacion. funcin heptica , como por ejemplo : Narcticos, sedantes, tranquilizantes, antilipidicos o hipoglucemiantes. 9- verificar los siguientes parmetros para prevenir un posible fallo renal: -equilibrio hdrico -densidad de la orina -parmetros de laboratorio : concentracin de sodio en suero , creatinina y prealbumina 9- La obstruccin del flujo sanguneo heptico implica una menor irrigacin de los riones, lo que detiene el filtrado glomerular. Esto implica una mayor retencin de lquidos y menos volumen de orina

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10-controlar la hipertensin arterial 11-indicas al paciente como debe informar de los signos y sntomas de posibles complicaciones: A. Aumento del permetro abdominal

10-La retencin de lquidos y la sobrecarga pueden provocar hipertensin arterial 11-la deteccin precoz permite llevar a cabo una intervencin rpida con el fin de impedir que se produzcan complicaciones posteriores: A. Aumento del permetro abdominal: El aumento del permetro abdominal puede ser signo de empeoramiento de hipertensin portal B. Perdida o ganancia de peso: La perdida rpida de peso indica un desequilibrio en la concentracin de nitrgeno , mientras que la ganancia rpida de pero indica retencin de lquidos C. Hemorragias: Las hemorragias son signo de un descenso del tiempo de la protrombina y de los factores de coagulacin D. Los temblores : son signo de un deterioro en la neurotransmisin neuronal debido a que el hgado no elimina ciertas enzimas que pueden actuar como falsos neurotransmisores E. Confusin: Es el resultado de una hipoxia cerebral producida por una concentracin muy elevada de amoniaco en la sangre por la incapacidad del hgado para transformar el amoniaco en urea

B. Perdida o ganancia de peso

C. Hemorragias

D. Temblores

E. Confusin

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INTERVENCIONES PREINSCRITAS POR EL MEDICO

Medicacin: suplementos de vitaminas y minerales, lactulosa , enzimas digestivas , diurticos para el control de la perdida de potasio , vasodilatadores y restituidores del equilibrio hidroelectrolitico Terapia intravenosa: hiperalimentacion Pruebas complementarias: nitrgeno ureico (BUN) ; bilirrubina , albumina y prealbumina en suero; transaminasa glutamico piruvica , lactato deshidrogenasa (LDH), glucosa en suero, electrolitos , urobilinogeno en orina;fosfatasa alcalina ; aspartato-aminotransderasa (ast) ; IgA,IgG ; alanina-aminotransferasa (ALT);hemograma ;tiempo de la protrombina. Estudios diagnosticos: gammagrafa heptica,colangiografia transhepatica percutanes , biopsia heptica , radiografia de torax, esofagostroduodeboscopia ; serie gastroduodenal ;tomografa computarizada Otros tratamientos: dieta (hipercalorica , baja en grasa , moderada en protenas , hiposodica ) ; oxigeno por canula nasal: restricciones fluidricas ;paracentesis ;nutricin intestinal

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DUPHALAC Jarabe LACTULOSA

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN Cada 100 ml de JARABE contienen: Lactulosa 66.7 g Vehculo, c.b.p. 100 ml. INDICACIONES TERAPUTICAS Constipacin crnica en que se requiere regulacin del ritmo fisiolgico del colon, casos en que las deposiciones suaves son de beneficio mdico, (hemorroides, ciruga post-colon y post-anal), encefalopata portal sistmica, tratamiento y prevencin de coma o pre-coma heptico. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA En el colon, la lactulosa es transformada por la flora colnica en cidos orgnicos de bajo peso molecular. Estos cidos disminuyen el pH del lumen del colon y debido al efecto osmtico, hay una elevacin de volumen de contenido colnico. Estos cambios estimulan el peristaltismo del colon y normalizan la consistencia de las heces. La constipacin es aliviada y el ritmo fisiolgico del colon es restaurado. En el tratamiento de la encefalopata portal sistmica, coma o pre-coma heptico, el efecto se ha atribuido a varios factores: Supresin de bacterias proteolticas. Incremento de bacterias acidoflicas (e.g. lactobacilos). Captacin del in amonio por la acidificacin del contenido colnico. Por lo anterior, las evacuaciones son consecuencia del pH bajo, del efecto osmtico y de la alteracin del metabolismo del nitrgeno bacteriano (estimulacin de las bacterias para utilizar amoniaco en sntesis de protenas bacterianas). Dentro de este contexto, se debe hacer notar que por s misma, la alta concentracin de in amino no puede explicar las manifestaciones neurosiquitricas de la encefalopata portal sistmica, sin embargo, el amoniaco sirve como molcula modelo para otras sustancias nitrogenadas. La lactulosa es probablemente absorbida despus de la administracin por va oral. Al no ser absorbida como tal, alcanza sin cambios el colon, donde es metabolizada por la flora colnica. A dosis mayores de 40 a 75 ml, una porcin de la lactulosa administrada puede ser excretada sin cambio alguno. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a los componentes de la frmula, galactosemia, obstruccin intestinal, sndrome de abdomen agudo. PRECAUCIONES GENERALES Debido al contenido de galactosa (menos de 1.6 g/15 ml) y lactosa (menos de 1.2 41

g/15 ml) DUPHALAC se debe emplear con precaucin en pacientes con intolerancia a estos componentes. La administracin de DUPHALAC aporta solamente 14 kcal, por tanto, a dosis teraputicas puede ser utilizada en pacientes diabticos, sin embargo, en el tratamiento de coma o pre-coma heptico, las dosis mayores deben ser utilizadas con precaucin en este tipo de pacientes. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS Puede aparecer flatulencia durante los primeros das de tratamiento, la cual desaparece despus de los primeros dos das. Se puede presentar dolor abdominal y diarrea cuando se utilizan dosis mayores a las recomendadas. Dosis altas utilizadas por periodos prolongados en la encefalopata portal sistmica, pueden ocasionar diarrea con el riesgo potencial de que se presente desequilibrio hidroelectroltico, hipocaliemia o hiponatremia.

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN Oral. La dosis diaria deber ser adaptada a las necesidades y la respuesta del paciente al tratamiento. La siguiente tabla se puede tomar como una gua para la posologa de DUPHALAC.

En general, la dosis puede ser disminuida despus de un par de das, de acuerdo a la respuesta del paciente. Se recomienda la administracin de DUPHALAC durante el desayuno; si as se desea DUPHALAC puede tomarse solo o mezclado con lquido o alimentos. Pre-coma y coma heptico: Dosis inicial: 30-50 ml 3 veces al da. Dosis de mantenimiento: Se adaptar hasta obtener un mximo de heces blandas de 2 a 3 veces al da. El pH de las heces deber ser preferentemente de 5.0 a 5.5 En algunos casos agudos de pre-coma y coma heptico, DUPHALAC puede ser suministrado como un enema de retencin en la proporcin de 300 ml de DUPHALAC por 700 ml de agua.

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HEPA-MERZ SOLUCIN INYECTABLE Solucin inyectable L-ASPARTATO L-ORNITINA FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN Cada ampolleta contiene: L-ornitina L-aspartato 5.0 g Vehculo, c.b.p. 10.0 ml. INDICACIONES TERAPUTICAS Estados de hiperamonemia secundarios a alteraciones hepticas agudas y crnicas. Encefalopatia heptica. Cirrosis heptica. Hepatitis crnica. Hgado graso. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA Distribucin y biotransformacin: Despus de la aplicacin intravenosa, el componente L-aspartato es transformado a travs de tres vas metablicas principales: Incorporacin a protenas tisulares por sntesis proteica. Produccin de energa, glucgeno y triglicridos por metabolismo intermediario. Transformacin en aminocidos no esenciales y otros compuestos hidrogenados. Por su parte la L-ornitina es igualmente metabolizada por tres mecanismos: Como un intermediario en el ciclo de la urea. Por descarboxilacin enzimtica para sntesis de poliamidas (pequeos compuestos nitrogenados que intervienen en la regulacin para la sntesis de protenas). Por transaminacin, originando O-glutamato semialdehdo y cido glutmico. Eliminacin: A travs del curso del catabolismo de los aminocidos, el grupo amino se emplea en el ciclo de urea, formando sta, que es excretada por los riones. Los aminocidos circulantes son filtrados por las nefronas y reabsorbidos por un sistema de transporte activo a travs del tbulo proximal. Farmacodinamia: Fisiolgicamente los compuestos nitrogenados son metabolizados a travs del ciclo de la urea para ser eliminados en forma de amonio por el rin. En las alteraciones hepticas que lesionan en forma severa el parnquima del hgado, la capacidad del ciclo de la urea se encuentra disminuida, lo que favorece la concentracin sangunea de compuestos nitrogenados. Es as que la L-ornitina L-aspartato por sus propiedades metablicas inducen una estimulacin en el ciclo de la urea. Dicho proceso inicia cuando dentro de la mitocondria la ornitina reacciona con el carbomoilfosfato para producir citrulina, la 43

cual se une al aspartato en el citoplasma, convirtindose en argino succinato, el que a su vez se subdivide en arginina y cido fumrico. Esta arginina generada es hidrolizada, liberando urea y ornitina, la que se reincorpora para un nuevo ciclo y favorece la transformacin de ms compuestos nitrogenados en urea. Por otra parte, el cauce metablico del aspartato favorece la sntesis proteica de las pirimidinas, lo cual promueve la regeneracin hepatocelular, y adems acta como una molcula estabilizadora en el ciclo de los cidos tricarboxlicos impidiendo la acumulacin de lpidos en el hepatocito, revirtiendo con ello el proceso de esteatosis heptica o hgado graso. CONTRAINDICACIONES Insuficiencia renal aguda y crnica severas. PRECAUCIONES GENERALES sese slo por perfusin continua a goteo lento. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS HEPA-MERZ en solucin inyectable es bien tolerado, nusea y vmito son los eventos adversos que con mayor frecuencia pueden observarse. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN Intravenosa por perfusin continua, diluida en una solucin glucosada al 5% o en solucin salina fisiolgica al 0.9% Por motivos de tolerancia venosa, no deben disolverse ms de 6 ampolletas en 500 ml de solucin. En caso de proceso inflamatorio heptico agudo (hepatitis aguda), se recomienda de 1 a 2 ampolletas al da. En la hepatitis crnica y la cirrosis heptica de 2 a 4 ampolletas al da. En casos graves puede aumentarse la dosis sin peligro alguno, aunque conviene vigilar el nivel de la urea en el suero y en la orina. En el precoma y coma heptico pueden aplicarse segn el grado de severidad hasta 20 ampolletas diluidas en soluciones de gran volumen durante el primer da, de acuerdo con el siguiente esquema posolgico que ha demostrado ser eficaz: 8 ampolletas durante 6 horas, despus 4 ampolletas a pasar durante 6 horas, pudiendo repetir esta ltima administracin por dos veces ms, para completar las 20 ampolletas en un da. PRESENTACIN Caja de cartn con 5 ampolletas de 10 ml.

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ANEXO

CIRROSIS ALCOHLICA
El consumo crnico y excesivo de bebidas alcohlicas ocasiona diferentes tipos de hepatopata crnica, como la hepatopata alcohlica, hepatitis alcohlica y cirrosis alcohlica. Asimismo, el consumo excesivo de alcohol contribuye a la lesin heptica en pacientes con otras hepatopatas, como hepatitis C, hemocromatosis y en los enfermos con esteatosis heptica relacionada con la obesidad. El consumo crnico de alcohol produce fibrosis sin que ocurra inflamacin o necrosis concomitantes. La fibrosis puede ser centrolobulillar, pericelular o periportal. Cuando la fibrosis alcanza cierto grado, se destruye la estructura normal del hgado y se reemplazan los hepatocitos con ndulos regenerativos. En la cirrosis alcohlica, los ndulos suelen tener un dimetro <3 mm; esta forma de cirrosis se conoce como micronodular. Al suspender el consumo de alcohol se pueden formar ndulos de mayor tamao, dando origen a una cirrosis micronodular y macronodular mixta. PATOGENIA El alcohol es la droga que ms comnmente se utiliza en Estados Unidos y ms de 66% de los adultos lo consumen cada ao. Treinta por ciento han tenido una ingestin alcohlica en el ltimo mes y ms de 7% de los adultos consumen con regularidad ms de dos bebidas por da. Lamentablemente, ms de 14 millones de adultos en Estados Unidos cumplen con los criterios diagnsticos de abuso o dependencia alcohlica. En Estados Unidos, la hepatopata crnica es la dcima causa ms comn de defuncin en los adultos y la cirrosis alcohlica contribuye a casi 40% de los decesos por cirrosis. El etanol se absorbe principalmente por el intestino delgado y en menor grado, a travs del estmago. La deshidrogenasa alcohlica gstrica (alcohol dehydrogenase, ADH) inicia el metabolismo del alcohol. Tres sistemas enzimticos contribuyen al metabolismo del alcohol en el hgado e incluyen ADH citoslica, el sistema microsmico oxidante de etanol (microsomal ethanol-oxidizing system, MEOS) y la catalasa peroxismica. La mayor parte de la oxidacin del etanol ocurre por medio de la ADH para formar acetaldehdo, el cual es una molcula muy reactiva que puede tener mltiples efectos. Finalmente, el acetaldehdo es metabolizado a acetato por la deshidrogenasa de aldehdo (aldehyde dehydrogenase, ALDH). La ingesta de etanol incrementa la acumulacin intracelular de triglicridos al aumentar la captacin de cidos grasos y reducir la oxidacin de cidos grasos y la secrecin de lipoprotena. Se altera la sntesis de protena, la glucosilacin y la secrecin. La lesin oxidativa de las membranas del hepatocito ocurre a consecuencia de la formacin de especies de oxgeno reactivo; el acetaldehdo es una molcula muy reactiva que se combina con protenas para formar aductos de protena y acetaldehdo, los cuales interfieren en las actividades enzimticas especficas, entre las que se incluyen la formacin de microtbulos y el trnsito de protena heptica. Despus de la lesin del hepatocito mediada por acetaldehdo, determinadas especies de oxgeno reactivo desencadenan la activacin de las clulas de Kupffer. En consecuencia, se producen citocinas profibringenas que inician y perpetan la activacin de la clula estrellada, con la produccin resultante de un exceso de colgeno y matriz extracelular. El tejido conjuntivo aparece en las zonas periportales y pericentrales y tarde o temprano conecta las tradas portales con venas centrales formando ndulos regenerativos. Se produce una lisis de hepatocitos y con el aumento en la produccin y depsito de colgeno, aunado a 45

una destruccin constante del hepatocito, el hgado se contrae y se retrae. Este proceso generalmente tarda de aos a decenios y requiere de lesiones repetidas. MANIFESTACIONES CLNICAS El diagnstico de hepatopata alcohlica requiere de un interrogatorio preciso respecto a la cantidad y duracin del consumo de alcohol. Los pacientes con hepatopata alcohlica presentan sntomas no especficos como dolor vago en el cuadrante superior derecho, fiebre, nusea y vmito, diarrea, anorexia y malestar. Otra posibilidad es que presenten complicaciones ms especficas de la hepatopata crnica, como son ascitis, edema o hemorragia de la porcin superior del aparato digestivo. Muchos casos se descubren en forma incidental en la necropsia o durante una ciruga electiva. Otras manifestaciones clnicas comprenden el desarrollo de ictericia o encefalopata. La instauracin sbita de cualesquiera de estas complicaciones puede ser el fenmeno que orille al paciente a procurar atencin mdica. A otros enfermos se les identifica durante el curso de una valoracin de los estudios de laboratorio sistemticos que se encuentran anormales. En la exploracin fsica, el hgado y el bazo suelen estar aumentados de tamao y el borde heptico es firme y nodular. Otros datos frecuentes incluyen ictericia de la esclertica, eritema palmar, hemangiomas aracniformes, crecimiento de la glndula partida, hipocratismo digital, emaciacin muscular o la aparicin de edema y ascitis. Los hombres pueden tener una disminucin del pelo corporal y ginecomastia lo mismo que atrofia testicular, lo cual es consecuencia de anormalidades hormonales o de un efecto txico directo del alcohol sobre los testculos. En las mujeres con cirrosis alcohlica avanzada, suelen ocurrir irregularidades menstruales y algunas mujeres pueden presentar amenorrea. Los cambios suelen ser reversibles despus que se suspende el consumo de alcohol. Los estudios de laboratorio son normales en pacientes con cirrosis alcohlica compensada en fase incipiente. Como otra posibilidad, en la hepatopata avanzada suelen presentarse muchas anormalidades. Es posible que ocurra anemia por hemorragia gastrointestinal crnica, deficiencias nutricionales o hiperesplenismo causado por la hipertensin portal o como un efecto supresor directo del alcohol sobre la mdula sea. Una forma singular de anemia hemoltica (con clulas en espoln y acantocitos) denominado sndrome de Zieve puede presentarse en pacientes con hepatitis alcohlica grave. Los recuentos de plaquetas suelen estar reducidos en las primeras etapas de la enfermedad, lo que refleja la hipertensin portal con hiperesplenismo. La bilirrubina total srica es normal o est elevada en caso de enfermedad avanzada. La bilirrubina directa a menudo se encuentra un poco elevada en pacientes con bilirrubina total normal, pero es tpico que la anormalidad evolucione conforme se agrava la enfermedad. Los tiempos de protrombina a menudo estn prolongados y por lo general no responden a la administracin de vitamina K parenteral. Las concentraciones sricas de sodio suelen ser normales a no ser que los pacientes tengan ascitis, en cuyo caso estn reducidas, lo cual en gran parte se debe a la ingestin de un exceso de agua libre. Es tpica la elevacin de las aminotransferasas sricas (aminotransferasa de alanina [alanine aminotransferase, ALT], aminotransferasa de aspartato [aspartate aminotransferase, AST]), sobre todo en enfermos que siguen bebiendo, de manera que las concentraciones de AST son ms elevadas que las de ALT, por lo general con una relacin de 2:1.

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DIAGNSTICO Los pacientes que tienen alguna de las manifestaciones clnicas antes mencionadas, datos de la exploracin fsica o estudios de laboratorio, se considerarn como portadores de una hepatopata alcohlica. Sin embargo, para el diagnstico es necesario el conocimiento preciso de que el paciente contina utilizando y consumiendo alcohol en forma excesiva. Asimismo, es necesario considerar o descartar otras formas de hepatopata crnica (p. ej., hepatitis vrica crnica, enfermedades hepticas metablicas o autoinmunitarias) o si ya existe, valorar una relacin causal con el consumo de alcohol. La biopsia heptica es til para confirmar un diagnstico, pero por lo general cuando los pacientes presentan hepatitis alcohlica y todava continan su hbito alcohlico, se pospone la biopsia heptica hasta que se haya mantenido la abstinencia por lo menos durante seis meses, a fin de determinar si hay una enfermedad residual no reversible. En los pacientes que han tenido complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo, la sobrevida a cinco aos es <50%. En cambio, en los que pueden conservar la abstinencia, el pronstico es significativamente ms favorable. En los individuos con hepatopata avanzada, el pronstico sigue siendo desfavorable; sin embargo, en los que logran mantenerse abstemios, el trasplante heptico es una opcin viable. CIRROSIS ALCOHLICA: EL TRATAMIENTO La abstinencia es parte fundamental del tratamiento de pacientes con hepatopata alcohlica. Adems, los enfermos requieren un buen estado de nutricin y supervisin mdica a largo plazo a fin de tratar las complicaciones subyacentes que puedan presentarse. Complicaciones como la ascitis y el edema, la hemorragia por varices o la encefalopata portosistmica requieren atencin y tratamiento especficos. En ocasiones, cuando no hay infeccin, se utilizan glucocorticoides en pacientes con hepatitis alcohlica grave. Se ha demostrado mejora de la sobrevida en algunos estudios. El tratamiento se restringe a los pacientes con un valor de funcin discriminante (discriminant function, DF) >32. La DF se calcula como la bilirrubina total srica ms la diferencia en el tiempo de protrombina del paciente en comparacin con el testigo (en segundos) multiplicado por 4.6. En los pacientes en quienes este valor es >32 hay una mejor sobrevida a los 28 das con el empleo deglucocorticoides. Otros tratamientos que se han utilizado son la pentoxifilina oral, que disminuye la produccin del factor de necrosis tumoral alfa (tumor necrosis factor-alpha, TNF- ) y otras citocinas proinflamatorias. En contraste con los glucocorticoides, que se acompaan de complicaciones, la pentoxifilina es relativamente fcil de administrar y tiene escasos efectos secundarios. Se han intentando diversos tratamientos nutricionales con alimentacin parenteral o enteral; sin embargo, no est claro si cualesquiera de estas modalidades ha mejorado en grado importante la sobrevida. En estudios recientes se han utilizado inhibidores del TNF- administrados por va parenteral, como infliximab o etanercept. Los primeros resultados no han demostrado efectos adversos; no obstante, no se observ una mejora en la sobrevida. Se han utilizado esteroides anablicos, propiltiouracilo, antioxidantes, colquicina y penicilamina pero no muestran alguna ventaja clara y no se recomiendan. Como se mencion con anterioridad, la parte fundamental del tratamiento es suspender el consumo de alcohol. Experiencias recientes con medicamentos que disminuyen la avidez por el alcohol, como el acamprosato clcico, han sido favorables. Muchos pacientes pueden tomar otros medicamentos necesarios aun cuando tengan cirrosis. El empleo de paracetamol no suele ser recomendable en pacientes con hepatopata. Sin embargo, si se consumen no ms de 2 g de este frmaco al da, en general no hay problemas

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CIRROSIS DEBIDA A HEPATITIS VRICA CRNICA B O C

De los pacientes expuestos al virus de la hepatitis C (hepatitis C virus, HCV), casi 80% llegan a presentar hepatitis C crnica y de ellos, cerca de 20 a 30% presentarn cirrosis en un lapso de 20 a 30 aos. Muchos de estos individuos han consumido bebidas alcohlicas en forma concomitante de manera que se desconoce la verdadera incidencia de la cirrosis consecutiva nicamente a hepatitis C. No obstante, sta representa un nmero importante de pacientes. Se debe esperar que un porcentaje incluso ms alto contine y desarrolle cirrosis en un periodo largo. En Estados Unidos, aproximadamente cinco millones de personas han estado expuestas al virus de la hepatitis C y casi 3.5 a cuatro millones tienen viremia crnica. En todo el mundo, casi 170 millones de individuos tienen hepatitis C y en algunas zonas del mundo (p. ej., Egipto) llega hasta 15% la poblacin infectada. El virus de la hepatitis C es un virus no citoptico y la lesin heptica posiblemente es regulada por factores inmunitarios. El avance de la hepatopata consecutiva a hepatitis C crnica se caracteriza por fibrosis de base portal con puentes de fibrosis y formacin de ndulos, que culmina tarde o temprano en la aparicin de la cirrosis. En la cirrosis debida a hepatitis C crnica, el hgado se encuentra pequeo y retrado y en la biopsia heptica se ven las manifestaciones caractersticas de una mezcla de cirrosis micronodular y macronodular. Adems del aumento en la fibrosis que se observa en la cirrosis consecutiva a la hepatitis C se encuentra un infiltrado inflamatorio en zonas portales con hepatitis de la interfaz y en ocasiones lesin e inflamacin hepatocelular de los lbulos. En los pacientes con genotipo 3 del HCV, a menudo se presenta esteatosis. Se observan datos similares en pacientes con cirrosis debida a hepatitis B crnica. De los pacientes expuestos a la hepatitis B, casi 5% presentan hepatitis B crnica y cerca de 20% de estos pacientes desarrollar cirrosis. Las tinciones especiales para antgeno HBc (antgeno central de la hepatitis B [hepatitis B core]) y HBs (superficie de la hepatitis B [hepatitis B surface]) sern positivas y se encontrarn hepatocitos en vidrio esmerilado que representan HBsAg (antgeno de superficie de la hepatitis B [hepatitis B surface antigen]). En Estados Unidos hay cerca de 1.25 millones de portadores de la hepatitis B, en tanto que en otras partes del mundo donde el virus de la hepatitis B (hepatitis B virus, HBV) es endmico (es decir, sureste de Asia, frica subsahariana), hasta 15% de la poblacin est infectada y ha adquirido la infeccin en forma vertical al momento del nacimiento. Por consiguiente, se considera que entre 300 y 400 millones de individuos tienen hepatitis B en todo el mundo. Alrededor de 25% de estas personas finalmente desarrollarn cirrosis. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO Los pacientes con cirrosis debida a hepatitis C o B crnica presentan los sntomas y signos habituales de la hepatopata crnica. Son manifestaciones frecuentes: fatiga, malestar, dolor vago en el cuadrante superior derecho y anormalidades de laboratorio. Para el diagnstico es necesaria una valoracin de laboratorio meticulosa, que incluye pruebas de RNA de HCV cuantitativas y anlisis de genotipo de HCV, o estudios serolgicos de la hepatitis B que incluyen HBsAg, anti-HBs, HBeAg (antgeno e de la hepatitis B [hepatitis B e antigen]), anti-HBe y determinacin cuantitativa de las concentraciones de DNA del virus de hepatitis B.

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CIRROSIS DEBIDA A HEPATITIS VRICA CRNICA B O C: EL TRATAMIENTO El tratamiento de las complicaciones de la cirrosis gira en torno al tratamiento especfico de la que se presente, se trate de hemorragia por varices esofgicas, ascitis y edema o encefalopata. En pacientes con hepatitis B crnica, mltiples estudios han demostrado efectos benficos del tratamiento antivrico, el cual es eficaz para la supresin vrica, segn se manifiesta por una disminucin en las concentraciones de DNA de HBV y una mejora en las caractersticas histolgicas al disminuir la inflamacin y la fibrosis. Diversos estudios clnicos y series de casos han demostrado que los pacientes con hepatopata descompensada pueden compensarse con el empleo del tratamiento antivrico orientado contra la hepatitis B. En la actualidad el tratamiento disponible incluye lamivudina, adefovir, entecavir y tenofovir. Tambin se utiliza interfern alfa para tratar la hepatitis B, pero no debe utilizarse en cirrticos. El tratamiento de los pacientes con cirrosis debida a hepatitis C es un poco ms difcil en virtud de que los efectos secundarios del interfern pegilado y del tratamiento con ribavirina a menudo son difciles de tratar en los cirrticos. Las citopenias que limitan las dosis (de plaquetas, leucocitos y eritrocitos) o los efectos secundarios graves pueden obligar a suspender el tratamiento. No obstante, si los pacientes pueden tolerar el tratamiento y ste tiene xito, el beneficio es mayor y se reduce la evolucin de la enfermedad.

CIRROSIS POR HEPATITIS AUTOINMUNITARIA Y ESTEATOSIS HEPTICA NO ALCOHLICA

Otras causas de cirrosis poshepattica son la hepatitis autoinmunitaria y la cirrosis consecutiva a esteatohepatitis no alcohlica. Muchos pacientes con hepatitis autoinmunitaria (autoimmune hepatitis, AIH) presentan cirrosis ya establecida. Es tpico que no se beneficien del tratamiento inmunosupresor con glucocorticoides o azatioprina en virtud de que la AIH se ha "extinguido". En estos casos, la biopsia heptica no demuestra un infiltrado inflamatorio importante. El diagnstico requiere de marcadores inmunitarios positivos como anticuerpo antinuclear (ANA) o anticuerpos contra msculo liso (anti-smooth-muscle antibody, ASMA). Cuando los pacientes con AIH presentan cirrosis e inflamacin activa acompaada de elevacin en las enzimas hepticas, el empleo de inmunosupresores conlleva un beneficio considerable. Cada vez es ms frecuente que los pacientes con esteatohepatitis no alcohlica evolucionen a la cirrosis. Dada la epidemia de obesidad que contina en los pases occidentales, se identifica a un nmero mayor de pacientes con esteatosis heptica no alcohlica. De stos, un subgrupo importante padece esteatohepatitis no alcohlica y evolucionan a una fibrosis y cirrosis acentuadas. En los ltimos aos, cada vez se ha reconocido ms que muchos enfermos que se consideraban portadores de cirrosis criptgena de hecho tienen esteatohepatitis no alcohlica. A medida que avanza su cirrosis se tornan catablicos y luego pierden los signos indicativos de esteatosis que se observan en la biopsia. El tratamiento de las complicaciones de la cirrosis consecutiva a AIH o de la esteatohepatitis no alcohlica es similar al de otras formas de cirrosis.

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TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA CON ACARBOSA

La encefalopata heptica es una alteracin neuropsiquitrica que con frecuencia acompaa a la cirrosis y que se manifiesta a travs de un amplio espectro, que va de una encefalopata mnima al coma. Pese a los avances logrados en su conocimiento quedan an muchas dudas por resolver. Casi todos los mecanismos propuestos para explicar la causa de la encefalopata heptica insisten en la importancia de la accin directa o indirecta del amonaco sobre el sistema nervioso central. La alteracin funcional del ciclo de la urea, la sntesis de glutamina (que contribuye a la homeostasis del amonaco) y los cortocircuitos portosistmicos (que permiten que el amonaco penetre en la circulacin sistmica) provocan un aumento de las concentraciones de amonaco en los pacientes cirrticos, sobre todo en los que tienen grados variables de cortocircuito portosistmico.El tratamiento de la encefalopata heptica se dirige sobre todo a la reduccin de la cantidad de nitrgeno presente en la luz intestinal o a la limitacin de la flora intestinal productora de nitrgeno. La lactulosa, el compuesto ms utilizado en estos casos, es un disacrido no absorbible que reduce la produccin y la absorcin de amonaco en el intestino. Lactitol, otro frmaco, tiene efectos similares a los de la lactulosa. El tratamiento con estos dos productos suele asociarse a efectos adversos tales como molestias intestinales y flatulencia y a hiperglucemia en los diabticos de tipo 2. Adems, estos frmacos pueden producir una diarrea excesiva que conlleva una reduccin del volumen sanguneo, un deterioro de la funcin renal y exacerbaciones de la propia encefalopata heptica. En un estudio de reciente publicacin, Gentile et al. (2005) proponen el uso de acarbosa como tratamiento seguro y eficaz para los pacientes con cirrosis heptica y diabetes mellitus de tipo 2. La acarbosa es un nuevo frmaco hipoglucemiante que inhibe la absorcin de glucosa en el intestino y favorece a las bacterias intestinales que actan sobre los monosacridos y los disacridos a costa de la flora proteoltica. Gentile y su grupo valoraron si la acarbosa ejerce efectos beneficiosos para la encefalopata heptica y para la hiperglucemia posprandial en los pacientes cirrticos con encefalopata de bajo grado y diabetes mellitus de tipo 2. Distribuyeron aleatoriamente a 107 pacientes cirrticos con encefalopata heptica de grados 1-2 y diabetes mellitus de tipo 2 para que recibieran un tratamiento con 100 mg de acarbosa o placebo 3 veces al da durante 8 semanas. Tras un perodo de lavado de 2 semanas, intercambiaron los tratamientos e hicieron un nuevo seguimiento de otras 8 semanas. A intervalos de 2 semanas, determinaron las concentraciones sanguneas de amonaco e hicieron tests de conexin de nmeros de Reitan y de funcin intelectual, midieron la glucemia posprandial y en ayunas y las concentraciones de hemoglobina glucosilada y de pptido C. Los autores constataron que la acarbosa redujo de forma significativa las concentraciones sanguneas de amonaco y que mejor las puntuaciones de los tests de Reitan y de funcin intelectual, en comparacin con el placebo (p < 0.01). El frmaco produjo una cada de 33% de la glucemia en ayunas y redujo en alrededor de 50% la glucemia posprandial, en comparacin con el placebo (p < 0.01). Adems, la acarbosa redujo significativamente los valores de hemoglobina glucosilada y de pptido C posprandial en comparacin con los valores basales. Por ltimo, el tratamiento con este compuesto no indujo cambio alguno de los parmetros bioqumicos de funcin heptica. Teniendo en cuenta estos resultados, los autores proponen que la acarbosa es un 50

frmaco seguro y eficaz para los pacientes cirrticos con encefalopata heptica de bajo grado y diabetes mellitus de tipo 2. En un editorial acompaante, Stewart y Vella (2005) hacen una valoracin positiva de estos datos

INCARDEL Tabletas ACARBOSA

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN Cada tableta contiene: Acarbosa................................... 50 mg Excipiente, c.b.p. 1 tableta. INDICACIONES TERAPUTICAS INCARDEL est indicado como monoterapia o en combinacin con otros hipoglucemiantes orales, en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, cuando no se consigue un buen control de la glucosa solamente con dieta y ejercicio. Tambin est indicado como tratamiento coadyuvante a la insulina, la dieta y el ejercicio en los pacientes con diabetes tipo 1. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA La acarbosa es un medicamento que reduce la absorcin de almidn, dextrina y disacridos a nivel intestinal al inhibir el efecto de la alfa-glucosidasa, enzima que se localiza en la parte exterior de las microvellosidades del borde en cepillo de las clulas epiteliales del intestino, cuya funcin es desdoblar los oligosacridos en azcares simples. La inhibicin de esta enzima provoca que la absorcin de los carbohidratos se torne lenta, ocasionando una reduccin de las hiperglicemias postprandiales. La acarbosa es un medicamento que se absorbe poco (0.7 a 2%). El metabolismo se lleva a cabo en el intestino por medio de las bacterias y las enzimas digestivas. Se elimina principalmente a travs de las heces (51%) y slo un 2% por la va renal. CONTRAINDICACIONES La acarbosa est contraindicado en aquellas personas con hipersensibilidad a la frmula, as como en personas que cursen con cetoacidosis diabtica o con periodos de ayuno prolongado. As mismo, acarbosa no debe utilizarse en pacientes con alteraciones crnicas que condicionen cuadros de mala absorcin, mala digestin, obstruccin intestinal o colitis ulcerativa.

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PRECAUCIONES GENERALES Debe utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia renal grave o crnica.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS Los principales efectos secundarios se relacionan con la presencia de oligosacridos en intestino grueso, lo que ocasiona mala absorcin, distensin abdominal, meteorismo, flatulencia e incluso diarrea. Se ha reportado en algunas ocasiones cuadros de anemia secundaria a la disminucin en la absorcin de hierro a nivel intestinal. Pueden presentarse casos raros de urticaria, eritema y exantemas cutneos, hipoglicemia al usarse conjuntamente con hipoglicemiantes orales y/o insulina. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN Se recomienda administrar INCARDEL a una dosis de 50 mg con cada comida, con incrementos de 50 mg/da cada 4-6 semanas sin exceder de 300 mg/da hasta alcanzar los niveles de glucosa deseados.

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HIPOALBUMINEMIA
La hipoalbuminemia es un sndrome nefrtico donde la concentracin plasmtica de albmina se halla frecuentemente reducida a menos de 3,5 g/dL y en ocasiones a menos de 2 g/dL . Al parecer por lo menos un factor importante que controla la sntesis hepatica de la proteina es la presion osmtica del plasma que perfunde el hgado, de tal modo la hipoalbuminemia provoca un aumento no especifico de la sintesis heptica de proteina.

Tiempo de protrombina (TP)

Es un examen de sangre que mide el tiempo que tarda la porcin lquida de la sangre (plasma) en coagularse. Forma en que se realiza el examen El mdico utiliza una aguja para extraer la sangre de una de las venas y la recoge en un recipiente hermtico. A usted se le puede colocar un vendaje para detener cualquier sangrado. Si est tomando un medicamento llamado heparina, se le vigilar para ver si hay signos de sangrado. El especialista del laboratorio agregar qumicos a la muestra de sangre y observar cunto tiempo tarda la sangre en coagularse. Preparacin para el examen El mdico le puede solicitar que deje de tomar ciertos medicamentos antes del examen, como por ejemplo, los anticoagulantes que pueden afectar los resultados. No deje de tomar ningn medicamento sin hablar primero con el mdico. Razones por las que se realiza el examen El mdico puede ordenar este examen si usted tiene signos de un trastorno de coagulacin de la sangre. Cuando uno sangra, el cuerpo inicia una serie de actividades que ayudan a que la sangre se coagule, lo cual se denomina cascada de la coagulacin. La prueba de TP examina protenas especiales, llamadas factores de coagulacin, que estn involucradas en este evento, y mide su capacidad para ayudar a coagular la sangre. Este examen mide: Factor I (fibringeno) Factor II (protrombina) Factor V Factor VII Factor X Valores normales El rango normal es de 11 a 13.5 segundos. El tiempo de protrombina ser ms prolongado en personas que toman anticoagulantes. Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el mdico acerca del significado de los resultados especficos de su examen.

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Significado de los resultados anormales Cuando cualquiera de los factores de coagulacin de la sangre falta o no est trabajando apropiadamente, el tiempo de protrombina es prolongado. El aumento en el tiempo de protrombina (TP) puede deberse a: Obstruccin de las vas biliares Cirrosis Coagulacin intravascular diseminada Hepatitis Enfermedad heptica Malabsorcin Deficiencia de vitamina K Terapia con Coumadin (warfarina) Deficiencia del factor VII Deficiencia del factor X Deficiencia del factor II (protrombina) Deficiencia del factor V Deficiencia del factor I (fibringeno)

ASPARTATO AMINOTRANSFERASA
Es una enzima que se encuentra en altas cantidades en las clulas del msculo cardaco, el hgado y el msculo esqueltico. Tambin se encuentra en menores cantidades en otros tejidos. Forma en que se realiza el examen La sangre se extrae tpicamente de una vena, por lo general de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de puncin se limpia con un desinfectante (antisptico). El mdico envuelve una banda elstica alrededor de la parte superior del brazo con el fin de aplicar presin en el rea y hacer que la vena se llene de sangre. Luego, el mdico introduce suavemente una aguja en la vena y recoge la sangre en un frasco hermtico o en un tubo pegado a la aguja. La banda elstica se retira del brazo. Una vez que se ha recogido la muestra de sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de puncin para detener cualquier sangrado. Razones por las que se realiza el examen Este examen se hace principalmente junto con otras pruebas (como la ALT, ALP y bilirrubina) para diagnosticar y vigilar enfermedad heptica . Valores normales El rango normal es de 10 a 34 UI/L. Significado de los resultados anormales Las enfermedades que afectan las clulas del hgado incrementan los niveles de AST. Sin embargo, el aumento en los niveles de AST slo no indica especficamente la presencia de enfermedad heptica. Un aumento en los niveles de AST puede ser indicio de: Anemia hemoltica aguda Pancreatitis aguda Insuficiencia renal aguda Cirrosis Ataque cardaco Hepatitis Hemocromatosis hereditaria Mononucleosis infecciosa 54

Falta de flujo sanguneo al hgado (isquemia heptica) Necrosis heptica Tumor del hgado Trauma mltiple Enfermedad muscular primaria Distrofia muscular progresiva Cateterismo cardaco o angioplastia reciente Convulsin reciente Ciruga reciente Quemadura grave y profunda Traumatismo en el msculo esqueltico Uso de drogas que son txicas para el hgado

Consideraciones Los niveles de AST pueden elevarse durante el embarazo y despus del ejercicio. Nombres alternativos Aspartato aminotransferasa (AST); Transaminasa glutmica oxaloactica del suero; TGOS

AMINOTRANSFERASAS O TRANSAMINASAS
Las aminotransferasas, tambin llamadas transaminasas, son exmenes de sangre que se alteran en caso de dao a las clulas hepticas. Su elevacin habitualmente indica muerte (necrosis o apoptosis) de los hepatocitos por inflamacin heptica, sin embargo hay otros mecanismos que pueden producir el mismo efecto, como la isquemia heptica. Existen dos aminotransferasas que se utilizan en los exmenes habituales de evaluacin del hgado: ALT (alanino aminotransferasa), tambin llamada SGPT (serum glutamic-pyruvic transaminase). AST (aspartato aminotransferasa), tambin llamada SGOT (serum glutamicoxaloacetic transaminase). Es importante recalcar que la elevacin de aminotransferasas no indica siempre dao heptico. Se considera que la ALT es mucho ms especfica del hgado, en tanto que las elevaciones de AST pueden encontrarse frecuentemente en enfermedades musculares (miopatas, miositis) o en el infarto miocrdico. La AST tiene una vida media plasmtica menor que la ALT, lo que explica que en casos de injuria muscular aguda, con elevacin predominante de AST inicialmente, luego de unos das pueda predominar la ALT. El rango de elevacin de las aminotransferasas y su relacin puede ser de utilidad en la evaluacin de las enfermedades hepticas: Elevaciones leves: Una a 3 veces el valor mximo normal orienta a hepatitis crnica, ya sea esteatohepatitis (hgado graso) o infeccin crnica por virus de hepatitis B o virus de hepatitis C, entre otras muchas causas. Elevaciones moderadas: Tres a 10 veces el valor mximo normal puede orientar hacia hepatitis alcohlica o hepatitis viral crnica. La hepatitis alcohlica frecuentemente se asocia a elevaciones proporcionalmente mayores de SGOT que SGPT (relacin SGOT/SGPT > 1). Elevaciones marcadas: Sobre 10 veces el valor mximo normal orienta hacia hepatitis viral aguda (hepatitis A o hepatitis B). Elevaciones muy marcadas, sobre 2000 UI/L, se ven casi exclusivamente en isquemia heptica, intoxicacin por paracetamol o hepatitis viral aguda. 55

GAMMAGRAFA
La gammagrafa es una prueba diagnstica que se basa en la imagen que producen las radiaciones generadas tras la inyeccin o inhalacin en el organismo de sustancias que contienen istopos radiactivos. La emisin radiactiva es captada por un aparato detector llamado gammacmara el cual procesa los datos recibidos que posteriormente y mediante tratamiento informtico servirn para formar una imagen tridimensional. La captacin diferencial de dichas sustancias por las distintas clulas o tejidos permite distinguir zonas de diferente perfusn o captacin. Las bases del estudio gammagrfico radican en la utilizacin de radiotrazadores (o radiofrmacos) y el posterior registro de la distribucin de stos en el organismo mediante sistemas de deteccin. Los radiotrazadores poseen una doble naturaleza; por una parte la molcula posee caractersticas que hacen que se distribuya por el organismo de forma especfica, pero son los istopos radiactivos emisores gamma que llevan artificialmente incorporados, los que permiten su deteccin, y por tanto la puesta en evidencia del resultado de los procesos que hacen que esta sustancia se deposite en distintas localizaciones. Dado que se inyecta una mnima cantidad de trazador al paciente las gammagrafas son imgenes de muy baja resolucin por lo que la informacin anatmica que proporcionan no suele ser muy buena sin embargo son excelentes para obtener imgenes de tipo funcional. Se puede, por ejemplo, marcar un tipo de molculas o clulas determinadas y mirar como se distribuyen por el cuerpo para observar si el funcionamiento del metabolismo es correcto.

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BIBLIOGRAFA
Semiologa Mdica. Fisiopatologa, Semiotcnia Y Propedutica. Enseanza Basada En El Paciente; Alvarez, Marcelo E.; Argente, Horacio A. (Editorial Mdica Panamericana S.A.)

Fisiopatologa mdica: una introduccin a la medicina clnica ; McPhee, Stephen J. Ganong, William F.-pag .387-425

Diagnosticos Enfermeros 2007-2008 ;por Nanda International;

Planes De Cuidados Y Documentacin Clnica En Enfermera 4 Ed Viguer, J. M. (McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAA, S.A.U.)

www.weekipedia.com

www.gastro.org.mx/docs/70s364.pdf

http://www.harrisonmedicina.com/content.aspx?aID=3713786

http://www.harrisonmedicina.com/content.aspx?aID=3741073

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