Esquizofrenia: uma abordagem a partir do DSM-IVTR e da psicanlise

Introduo s questes sobre Esquizofrenia

No incio do sculo XX, o psiquiatra alemo Eugen Bleuler criou o nome "esquizofrenia" a partir das palavras gregas "diviso" e "mente" para descrever a doena que antes levava o nome de demncia precoce assim descrita por Kraepelin. Esta a principal e a mais importante forma de psicose (Dalgalarrondo 2008), afetando 1% da populao e manifesta-se na maior parte dos casos em adolescentes e adultos jovens, de forma totalmente imprevista. No entanto, h alguns indcios observados atravs de uma leitura a partir da psicanlise que nos apresenta algumas formas de manifestaes ou certos comportamentos que podem ser observados antes da ecloso da crise e que podem sugerir a existncia de uma estrutura psictica, conforme nos mostra Calligaris no livro Introduo a uma clnica diferencial das psicoses, em que nos indica a errncia como uma dessas manifestaes. Todos aqueles que esto em contato com pessoas esquizofrnicas so surpreendidos pela estranheza dos seus comportamentos, das suas palavras e dos seus raciocnios. Tal psicose normalmente apresenta sintomas como percepo delirante, alucinaes auditivas, eco e difuso do pensamento e roubo do pensamento.

Na viso do DSM-IV-TR

A esquizofrenia caracterizada pelo DSM-IV-TR como uma perturbao cuja durao mnima de 6 meses e inclui no mnimo 1 ms de delrios, alucinaes, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatnico. Os sintomas caractersticos envolvem uma srie de disfunes cognitivas e emocionais que acometem a percepo, o raciocnio lgico, a linguagem e a comunicao, o controle comportamental, o afeto, a fluncia e produtividade do pensamento, o impulso e a ateno. Os delrios so crenas errneas, habitualemte envolvendo a interpretao equivocada de percepes ou experincias. Seu contedo pode incluir temas de carter persecutrio, referencial, somtico, religioso ou grandioso. Os delrios bizarros so considerados especialmente caractersticos da esquizofrenia. As alucinaes podem ocorrer na modalidade auditiva, visual, olfativa, gustativa e tatil. A auditiva mais comum sendo percebida como distinta do pensamento da prpria pessoa. A desorganizao do pensamento pode acontecer nas situaes em que a pessoa salta de um assunto para outro; as respostas podem no estar relacionadas com as perguntas; o discurso pode ser incompreensvel. Com relao ao comportamento amplamente desorganizado podem aparecer dificuldades no desempenho da vida diria, tais como preparar as refeies ou manter a higiene, sendo que sua aparncia pode ser de acentuado desleixo. Os comportamentos catatnicos incluem uma diminuio acentuada na reatividade ao ambiente, podendo alcanar uma total falta de conscincia. Os indivduos que eram socialmente ativos podem tornar-se pessoas retradas, perder o interesse por atividades com as quais antes sentiam prazer. Podem apresentar um afeto inadequado (p. ex. sorriso, riso ou expresso facial tola na ausncia de um estmulo adequado).

O diagnstico diferencial entre esquizofrenia e transtorno delirante est na natureza dos delrios (no-bizarros, no transtorno delirante) e na ausncia de outros sintomas caractersticos de esquizofrenia (p. ex. alucinaes, discurso ou comportamento desorganizado, ou restries na amplitude e intensidade da expresso emocional, na fluncia e produtividade do pensamento e na iniciao de comportamentos dirigidos a um objetivo). O transtorno delirante particularmente difcil de diferenciar do tipo paranide de esquizofrenia, porque este subtipo no inclui discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou afeto embotado e inadequado. Exitem cinco subtipos de esquizofrenia que se diferenciam pelo quadro clnico do paciente. So eles: Paranide: presena de delrios ou alucinaes auditivas proeminentes no contexto de uma relativa preservao do funcionamento cognitivo e do afeto. Os delrios so tipicamente persecutrios ou de grandeza, Os delrios podem ser mltiplos, mas geralmente so organizados em torno de um tema coerente. Desorganizado: discurso desorganizado, comportamento desorganizado e afeto embotado ou inadequado. O discurso desorganizado pode ser acompanhado por atitudes tolas e risos sem relao adequada com o contedo do discurso. A desorganizao comportamental (isto , falta de orientao para um objetivo) pode levar a uma severa perturbao na capacidade de executar atividades da vida diria. Catatnico: acentuada perturbao psicomotora, que pode envolver imobilidade motora e atividade motora excessiva. Indiferenciado: no h a predominncia de um grupo especfico de sintomas. Residual: deve ser usado quando houve pelo menos um episdio de Esquizofrenia, mas o quadro clnico atual no apresenta sintomas psicticos como delrios, alucinaes, discurso ou comportamento desorganizados.

Critrios Diagnsticos para Esquizofrenia

A. Sintomas caractersticos: Dois (ou mais) dos seguintes, cada qual presente por uma poro significativa de tempo durante o perodo de 1 ms (ou menos, se tratados com sucesso): (1) delrios (2) alucinaes (3) discurso desorganizado (por ex., freqente descarrilamento ou incoerncia) (4) comportamento amplamente desorganizado ou catatnico (5) sintomas negativos, isto , embotamento afetivo, alogia ou avolio Um exemplo a partir do filme: A mulher invisvel, de Claudio Torres Algumas cenas do filme A mulher invisvel, de Claudio Torres, parecem retratar o quadro de esquizofrenia. Pedro (Selton Mello) casado, possui um emprego razovel como controlador de trfego e tem uma vida tranquila e satisfatria. No entanto, quando sua mulher o abandona ele passa a se isolar do mundo ficando trancado durante 3 meses no seu apartamento. Sua

vida muda quando Amanda (Luana Piovani) bate a sua porta dizendo ser sua vizinha e pedindo uma xcara de acar. Pedro, que at ento s ficava escrevendo cartas a sua ex-esposa dentro de sua casa, volta a vida social com os amigos e colegas de trabalho. O problema reside no fato de que Amanda s existe na sua imaginao e ele acredita estar namorando com ela. Amanda uma mulher ideal na medida em que foi criada dentro do mundo de fantasia do personagem. Segundo o que Pedro v, Amanda linda, caprichosa, gosta de futebol, o satisfaz plenamente na relao sexual, compreende suas questes melhor do que qualquer outra pessoa e aparece para tir-lo daquela vida sem sal que estava vivendo por conta da desiluso amorosa que o acometeu e consequantemente isolou-o da vida social que tinha antes. Sem saber que sua namorada era invisvel ele passa a leva-la aos locais que frequenta como festas e cinema. Pelo comportamento atpico de Pedro (p. ex., forma de caminhar, se portar e desenvolver dilogos com ningum) o seu amigo, Carlos, passa a se preocupar com ele dinzendo-lhe que Amanda no existe. Depois de certa resistncia de Pedro em se convencer de que Carlos estava certo, ele se d conta das palavras do amigo e comea a lutar contra a sua imaginao, mas, por algum tempo, nada adianta, pois Amanda continua a aparecer a sua frente. Ele s consegue se curar no momento em que se concentra ao escrever um livro cujo ttulo A mulher invisvel; entretanto, ela volta a aparecer quando Pedro tem uma desiluzo amorosa com uma mulher de verdade, que Carlos havia lhe dito que no existia, mas que na realidade Carlos estava namorando. Por esse motivo os dois amigos brigam e ficam trs anos sem se ver. No final do filme eles se encontram falam das novidades, Carlos conta que se casou com uma amiga e teve trs filhos, Pedro diz que no est namorando ningum. Ento Carlos lhe pede desculpas por aquele desentendimento que havia separado eles e entrega a Pedro o endereo da mulher que ambos foram apaixonados. Pedro vai a procura dela e quando a encontra, Amanda volta a aparecer na sua imaginao.

Contribuies da teoria psicanaltica para o entendimento da Esquizofrenia

A contribuio de Freud esquizofrenia deu-se a partir da tentativa de basear essa psicose em sua posio relativa antitese entre ego e objeto. A suposio era a de que aps o processo de represso, a libido que havia sido retirada no procurava um novo objeto e refugiava-se no ego, ou seja, as catexias objetais eram abandonadas voltando a uma primitiva condio de narcisismo de ausncia de objeto. Segundo Freud, a incapacidade de transferncia desses pacientes (at onde o processo patolgico se estende), sua conseqente inacessibilidade aos esforos teraputicos, seu repdio caracterstico ao mundo externo, o surgimento de sinais de uma hipercatexia do seu prprio ego, o resultado final de completa apatia todas essas caractersticas clnicas parecem concordar plenamente com a suposio de que suas catexias objetais foram abandonadas (1915). Freud observou grande nmero de modificaes na fala, pois verificou que o paciente devota especial cuidado na sua maneira de se expressar, que se torna afetada. Salientou tambm que todo encadeamento de pensamento dominado pelo elemento que possui como contedo uma inervao do corpo. Ele denominou tais comportamentos como fala hipocondraca e fala do rgo. Para Freud, na esquizofrenia, as palavras esto sujeitas a um processo igual ao que interpreta as imagens onricas dos pensamentos onricos latentes o que chamou de processo psquico primrio. No entanto, depois de algumas observaes de pacientes ele modificou a hiptese de que as catexias objetais eram abandonadas na esquizofrenia acrescentando que a catexia das apresentaes da palavra de objetos retida. Ento, Freud, diferenciou a apresentao

consciente de uma inconsciente afirmando que a consciente abrange a apresentao da coisa mais a apresentao da palavra que pertence a ela, ao passo que a apresentao inconsciente a apresentao da coisa apenas. Se na esquizofrenia a fuga do ego consiste na retirada da catexia instintual dos pontos que representam a apresentao inconsciente do objeto, pode parecer estranho que a parte da apresentao desse objeto pertencente ao sistema pr-consciente a saber, as apresentaes da palavra que lhe correspondem deva receber uma catexia mais intensa (Freud 1915). A catexia da apresentao da palavra no faz parte do ato de represso, mas representa a primeira tentativa de recuperao ou de cura que se manifesta de forma dominante no quadro clnico da esquizofrenia. Embora o objetivo de Freud no tenha sido o estudo propriamente dito da esquizofrenia no seu texto O inconsciente, de certa forma houve uma contribuio para a compreeno de tal psicose. Atravs da apreciao do inconsciente e das diferenas deste com o pr-consciente ele nos mostrou algumas caractersticas da esquizofrenia que ficaram registradas na histria da psicopatolia. Calligaris (1989) diz ser possvel, atravs da clnica psicanaltica, descobrir um diagnstico de psicose mesmo na ausncia de fenmenos classicamente psicticos, tal diagnstico estabelecido na transferncia. Defende que a estruturao psictica ou neurtica uma estruturao de defesa, no sentido em que Freud fala de psiconeurose de defesa. Assim, podemos pensar nos sintomas do personagem Pedro que cria uma mulher perfeita para se proteger da dor deixada pela sua ex-esposa. Acredito que Pedro existia como sujeito na medida em que era distinto do Real do seu corpo, por isso, se estruturou numa operao de defesa contra o que seria, imaginariamente, o seu destino se ele no se defendesse. Segundo Calligaris (1989), a psicose aparece como um efeito de forcluso no desencadeamento da crise: No desencadeamento da crise existe sempre alguma coisa como injuno feita ao sujeito psictico de referir-se a uma amarragem central, paterna. Ele no tem possibilidade de referirse a esta amarragem, que no foi simbolizada por ele, e a partir da comea uma crise, com os fenmenos que a psiquiatria clssica descreveu, a saber, estado crepuscular, alucinaes auditivas, tentativa de constituio de um delrio, alucinaes cenestsicas, no auditivas, e assim por diante. (Calligaris) A constituio de um delrio depois de uma crise psictica a primazia da significao sobre o significante delirante, na medida que esta primazia fracassada. Quando o sujeito psictico encontra uma injuno a referir-se a uma metfora paterna, que no foi simbolizada por ele, que ento uma referncia impossvel, o que acontece que um lugar organizador volta para ele, mas no volta no Simblico, pois neste no h essa funo, ento volta ao Real. O delrio o trabalho de constituir uma metfora paterna, uma filiao e a sua relativa significao, lidando com uma funo paterna no simbolizada, mas sim no Real. Calligaris diz que todo sujeito que j teve uma crise psictica, constitui um delrio para sair desta crise, mas isso no quer dizer que ele seja delirante. Ele pode ser perfeitamente adaptado, mas se ele passou por uma crise e saiu dela, que ele constituiu alguma coisa que homloga a uma metfora, com a especificidade de ser uma metfora de filiao com respeito a uma funo paterna no Real.

O autismo de Bleuler

Bleuler utilizou a primeira vez o termo autismo em 1911 como sendo um dos sintomas da esquizofrenia que descrevia uma ciso do mundo exterior com o eu, em outras palavras, autismo significa perda do contato com a realidade. Portanto, o autismo em Bleuler um dos sintomas esquizofrnicos, ocorrendo em adultos, e no tem nenhuma relao com o chamado autismo infantil precoce, em Kanner ou psicopatia autista, em Hans Asperger. Contudo, Bleuler no acentua o carter da perda da realidade, mas o aspecto da vivncia de outra realidade. como se o autista vivesse em dois mundos diferentes: o autista e o de relao com outros seres humanos. Esses mundos constituem a realidade para ele, sendo que a perda da realidade nunca total. (Quinet 2006).

Concluso

Aps este breve estudo sobre esquizofrenia, verifico que minha hiptese sobre a doena do personagem Pedro, do filme mencionado, no se enquadra no diagnstico do DSM-IV-TR para esquizofenia, pois no apresenta caractersticas suficientes de nenhum subtipo desta doena, embora haja predominncia de delrios no personagem isto no suficiente para enquadr-lo em tal psicose. A concluso a de que no existiria um diagnstico formado para Pedro, j que, tambm no acredito que se trate de transtorno delirante, pois o indivduo apresentou um quadro sintomtico que satisfaz o Critrio A para esquizofrenia, por isso, sendo descartada a idia de transtorno delirante, isso com relao aos manuais de classificao dos transtornos mentais. No entanto, para a psicanlise, seria possvel ver alguns episdios de psicose como, por exemplo, a no diferenciao entre seu mundo de fantasia e a realidade; e o afastamento da vida social. Esses dois comportamentos podem ser comparados com um dos quatro sintomas fundamentais da esquizofrenia segundo Bleuler - sintoma que Bleuler nomeou de autismo.

Referncias

DSM-IV-TR (2002). Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. (traduo) Claudia Dornelles. 4.ed. Texto revisado. So Paulo, Artmed. Freud, S. (1915). O INCONSCIENTE. Site PsiqWeb, [1] Dalgalarrondo, P. (2008). Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed. Calligaris, C. (1989). Introduo a uma clnica diferencial das psicoses. Porto Alegre: Artes Mdicas. Quinet, A. (2006). Os quatro As da esquizofrenia. Rio de Janeiro: Zahar.