gastroenterologia introduccion.

es una rama de la medicina que se ocupa del estudio del aparato digestivo, el aparato digestivo comprende todo el tubo digestivo desde la boca hasta el ano y rganos anexos como hgado y pncreas, la obtencin de datos anamnesicos y la exploracin de capital importancia para el diagnostico, el interrogatorio se debe hacer con detenimiento. primero: la exploracin fsica se debe hacer con mxima presicion en especial cuando haya aumento del tamao de los rganos intraabdominales, la exploracin fsica es muy importante por que incluso al hacer las maniobras a nivel abdominal el paciente cambia su facies como si hubiera dolor en algn punto del abdomen. segundo: son importantes los signos clnicos y los mtodos complementarios auxiliares que otros le llaman exmenes de gabinete. tercero: en el diagnostico son muy importantes los exmenes auxiliares los cuales deben ser bien precisados por ejemplo una ecografa. la historia clnica; con sus componentes de anamnesis y exploracin tienen gran importancia, primero que debe hacerse una buena relacin medico-paciente. segundo tener rasgos y aspectos de su personalidad psicolgica. es importante el comportamiento general del paciente. tercero tenemos los llamados enfermos funcionales que son bastante frecuentes y que estn presentes en la consulta gastroenterolgica. cuarto el relato de los sntomas de los pacientes ayuda a conducir parte de sus emociones y exteriorizar su carga afectiva. quinto es importante los signos fsicos tales como el tamao, dureza y el desplazamiento de determinadas masas intraabdominales. sexto emitir una hiptesis de diagnostico y establecer mentalmente los posibles diagnosticos. tambin hacer diagnosticos diferenciales para que en base a ellos hagamos la solicitud de todos los exmenes complementarios apropiados. es importante en la hc: la perdida de peso. cuestiones del apetito. los factores hereditarios. lo que refiere el paciente como por ejemplo que su papa y su mama tienen una ulcera, etc. los habitos alimentarios e higienicos. la historia familiar en relacin a la herencia patolgica.

uno de los cuadros que mas problemas nos traen son los hipocondriacos, es difcil conocer el sntoma principal en pacientes neurticos y hay otros que tienen una gran verborrea, mezclan sntomas e hipervaloran sntomas que a veces suelen ser los sintomas mas leves, los hipocondriacos suelen referir multitud de sntomas lo que confunde al medico y el peso de cada uno de los sntomas, la evolucin de los sntomas principales sealan la pista del diagnostico se debe hacer preguntas para saber: el comienzo. ritmo. intensidad. fluctuaciones a los largo del tiempo. asi como el acompaamiento de otros sntomas digestivos, enfermedades anteriores, es importante revisar al paciente. la evolucin de los sntomas principales, al observar el abdomen, es importante revisar si hay cicatrices que pueden despus ocasionar bridas y adherencias. sintomas de otros rganos extradigestivos para averiguar el diagnostico. las pruebas complementarias deben ser con criterio de seguridad y eficacia de la prueba, una vez que hay seguridad en el diagnostico a la objetivacin de las lesiones que implica la practica de algunos exmenes, es importante tener en cuenta el costo econmico.

aspectos ticos toda conducta humana tiene un contenido tico y en tanto ms la profesin medica. las conductas ticas con respecto a las personas estn unidas a normas procedentes de la propia cultura, la tica individual se consigue de acuerdo con el comportamiento tico en el que se cuida los derechos y deberes de los hombres y que se fundamente en la libertad y la responsabilidad individual, toda conducta tica implica dos actitudes: la deontologa la utilitaria. la deontologa tiene en cuenta los valores morales que se convierte en una conducta usual. la utilitaria se mueve en base a los beneficios. la tica del acto medico sigue el principio hipocrtico el cual es muy importante favorecer y no perjudicar al paciente. la tica del acto medico. el acto mdico tiene principios en base a la tica medica. el obrar bien: comienza en el medico desde el momento en que se da un buen diagnostico.

en la tica de la anamnesis: el medico debe actuar con prudencia y formular las preguntas con prudencia; los principios son muy importantes, se debe actuar con moderacin y prudencia. en las pruebas complementarias:debemos tener presente que deben ser eficaces, seguras y del menos costo econmico, comunicacin del diagnostico: tener capacidad mxima en la tcnica de comunicar el diagnostico esto es escencial. conducta tica profesional: la actitud tica se mueve en el paternalismo y la autonoma personal del enfermo, la autenticidad del bien natural y el bien moral se ajusta a la conducta profesional que guarda relacin con sus creencias y practicas religiosas. la informacin marca el momento supremo que manifiesta la fuerza y la intensidad de la relacin medico-paciente, tambin es importante valorar las caractersticas muy personales del paciente, la conducta tica del medico debe perseguir lo mejor para su enfermo y respeto a su libertad y tener en cuenta el inters de la sociedad. enfermedad por reflujo gastroesofgico. (erge).

I.

concepto: la enfermedad por erge es el paso anormal, frecuente y prolongado del contenido gstrico y/o duodenal hacia el esfago. capaz de provocar sntomas clnicos o lesiones de la mucosa esofgica, cabe destacar que hay un erge fisiolgico cuando despus de una comida se ingirio volmenes grandes, tambin en ingestin de alcohol. epidemiologia: se presenta en todas las edades, es mas frecuente en los nios y recin nacidos por que hay una inmadurez neonatal del eei, la madurez de eei se completa en los nios a los 12 o 18 meses. en el adulto es frecuente entre la cuarta y quinta dcada de la vida, por encima delos 50 aos su incidencia es mayor en forma importante, la enfermedad por erge es una de las enfermedades o afecciones clnicas mas frecuentes teniendo en cuenta la medicin ambulatoria de la presin del eei, el 3 a 4 % de la poblacion en general hasta un 5% va ser portadora de una enfermedad por erge, el 65 a 97% de pacientes afectados van a tener la forma leve o moderada y ya cuando hay lesiones es grave, el porcentaje es igual en ambos sexos, sin embargo en varones es menos frecuente la esofagitis y el epitelio de barret en la raza negra. factores que favorecen la enfermedad por erge: la infancia la ancianidad hacen que aparezca incluso la hernia hiatal. esclerosis sistmica. operaciones quirrgicas. gastrectomas parciales. vagotomia. cardiomiotomias. reseccin del cardias. pacientes que guardan cama por mucho tiempo. pacientes con vmitos habituales. paciente con intubaciones gstricas prolongadas.

etiopetogenia: en condiciones normales hay continuidad entre la luz esofgica y gastrica, existiendo un gradiente de presin positiva n el estomago con relacin al esofago, esta presin puede aumentar en determinadas circunstancias lo cual va actuar en favor de la presin del nivel gstrico produciendo erge. mecanismos antireflujos que existen a nivel del eei tenemos: ligamento frenoesofagico. angulo gastroesfagico de his. pilares del diafragma. aclaramiento o barrido esofgico.

primero: el eei que en reposo mantiene presin mas elevada que las cavidades adyacentes, y el esfago y el estomago establecen un mecanismo de contencin que se opone al transito libre de un rgano a otro, mantiene un tono independiente en relacin a estructuras diagrafmaticas cuando ste se encuentra en posicin normal, pero sucede que el tono disminuye cuando se altera la ubicacin como sucede en la hernia hiatal, la hipotona permanente del eei en relacin directa con el grado de lesin esofgica es importante para dar un buen tratamiento. segundo: cuando hay una hipotona critica en el eei, puede que la presin a este nivel sea normal, pero si hay un aumento transitorio de la presin intraabdonimal va superar el tono del eei y va condicionar un reflujo, la relajacin transitoria del eei es la disminucin brusca de la presin en el eei no relacionado con el proceso deglutorio ni tampoco con la peristalsis imcompleta pero puede estar relacionado con la distencin gstrica y la estimulacin farngea. factores protectores resistencia histica: son las lesiones que se producen por erge , son de distinto grado por que hay distinta suceptibilidad individual , por que el epitelio esofagico acta como una barrera impermeable a la retrodifusin de los hidrogeniones, y la resistencia de la mucosa esofgica va a estar dado por el bicarbonato, en la saliva tambin tenemos bicarbonato, la resistencia de la mucosa esta dada por la secrecin de bicarbonato la cual puede estar secretada a nivel de la submucosa, la barrera celular a nivel del epitelio escamoso del esfago la cual estara formado por las membranas y por las uniones intercelulares que va impedir el paso de los iones al espacio celular, entonces se pierde esta resistencia cuando hay un erge. aclaramiento o barrido esofgico: es la capacidad que tiene el esfago de vaciar el material refluido desde el estomago, esto va a depender de: primero: la motilidad esofgica. segundo: depende de la salivacin, tercero: efecto de gravedad, cuarto: la peristalsis generada por la salivacin es el factor mas importante, va a favorecer el aclaramiento esofgico al producirse una deglucin arrastrando el contenido acido refluido hacia el esfago.

factores gstricos:

1. 2. 3. 4.

el erge tiene relacin con el volumen de la ingesta. tasa de la secrecin gstrica. va a depender muy importante si hay un buen vaciamiento gstrico. el reflujo duodeno-gastrico.

la distencin gstrica aumenta el numero de relajaciones transitorias del eei, en pacientes normales con erge retrasa o dificulta el vaciamiento gstrico lo cual se ve elevado en un gran porcentaje de enfermos por erge, el eei en estos casos se estimula su relajacin favoreciendo el reflujo, en general los pacientes con erge tienen una secrecin acida normal pero en pacientes que han sufrido un gastrectoma o en pacientes duodeno-gstricos estos factores son mas agravantes. el aumento de la presin abdominal en ocasiones supera el tono de la presin del eei producindose episodios de erge patolgicos, normalmente el eei aumenta su tono pero este va ir disminuyendo cuando hay aumento de la presin intraabdominal, pero sucede que algunos que tienen esta enfermedad por reflujo no se adaptan a estas situaciones de sobrecarga, se ve en los periodos post-prandiales, tambin vamos a tener esto cuando hay la maniobra de valsalva y tambin esto va a depender del material refluido, tambin el ph del acido cuando es inferior a 2 va a ir a desnaturalizar las protenas y activa la pepsina, cuando hay una digestin proteica la bilis aumenta la permeabilidad de la mucosa para que haya una retrodifusion de los hidrogeniones, la mezcla del acido + pepsina + bilis es una combinacin muy lesiva para la mucosa gstrica y esofgica. sustancias que van a regulan la presin del eei: aumentan presion del eei: hormonas: motilina. sustancia p. vasopresina.

medicamente: otros: las comidas con protenas alcalinizacin gstrica. agonistas alfa adrenrgicos. noradrenalina. fenilefrina. colinrgicos (anticolinesterasicos y la metoclopramida). prostaglandinas en especial la f2,

disminuyen la presin del eei: secretina.

colecistoquinina. polipeptidos. sustancias vasoactivas. isoproterenol. atropina. teofilina prostaglandinas entre estas la e1, e2 y la e3. nicotina. etanol. comidas ricas en grasas. acidificacin gstrica.

sintomatologa: digestivos. extradigestivos. digestivos: pirosis en 90% de los pacientes, pero algunos pacientes con esofagitis graves y complicadas pude que no tengan pirosis. regurgitacin acida que es el retorno del contenido gstrico o esofgico hacia la faringe, al haber es regurgitacin pueden haber incluso vmitos, hay que diferenciar cuando ste es nocturno el paciente moja al almohada con un liquido gastrobiliar. tambin puede haber disfagia que generalmente se debe a estenosis pptica del esfago o tambin por alteracin esofgica motora la cual va aparecer intermitente tanto para solidos como para liquidos, habr eruptos menos frecuente, dolor epigstrico, pesadez abdominal post-prandial , habr hipo, nauseas y sialorrea. extradigestivos: principalmente manifestaciones respiratorias asociadas a esta enfermedad los mas frecuentes sndromes asmatiformes y tos crnica de predominio nocturno, el cigarrilo tambien dilata el eei lo cual explicara por que en la noche en decubito prolongado favorece el reflujo, el cual vence la resistencia del eei incluso del superior que codiciona para que el material para las vas respiratorias se extiende a este nivel como una microaspiracion del contenido gstrico y va a ir a producir cuadros de broncoaspiracion sobre todo en la poblacin infantil, en los adultos el mecanismo patognico esta dado por el reflejo vagal, las manifestaciones otorrinolaringolgicas estn dadas por la laringitis crnica, a veces puede ser la causa de disfona y otalgias, tambin puede manifestarse por dolor toracido retroesternal que se debe ser diferenciado principalmente por las isquemias coronarias, tambin puede manifestarse por las complicaciones relacionadas con el reflujo crnico ente estas las mas frecuentes son la esofagitis hemorrgica las cuales se agravan cuando los pacientes se quejan de dolor a la deglucin (odinofagia), si hay ulceracin profunda el dolor es constante y si se irradia a la columna dorsal puede haber perdida crnica de sangre pero rara vez puede haber una hemorragia abundante, las ulceras esofgicas son muy raras veces que se llegan a perforar, la

estenosis del esfago. va haber estenosis del esfago debido a la accin corrosiva inducida por el reflujo crnico se produce ina inflamacin transmural en grados variables que induce a la formacin de colgeno y posteriormente tejido de cicatrizacin que estenosan el lumen. tambien puede suceder que el esfago sea un esfago corto viene el diagrafma una plicatura. cuando el esfago es corto el acortamiento se produce por una retraccin lineal fibrotica y trasgtornos de la motilidad, se produce contracciones no peristlticas y da una disminucin del eei en su tono, puede haber anillos de contraccipon del esfago distal que es una contraccin distal en el epitelio escamoso y el columnar formando un anillo que se ve radiolgicamente y este anillo se llama de schatzki. si el dimetro del esfago se estenosa, puede haber ceoncoaspiracion por la entrada de mnaterial refluido a las vas respiratorias es una compliccion menor de la enfermedad por reflujo gastroesofgico y puede inducir a una faringitid, una ronquera, neumonitis bronquiectasias abscesos pulmonares. examenes complementarios: endoscopia para observar cambios mucosos en pacientes con esofagitis de reflujo, la observacin de una mucosa normal. la endoscopia es el examen de eleccin para observar cambios de mucosa en los pacientes con esofagitis por reflujo, incluso el observar una mucosa normal no nos descarta que haya una enfermedad por que el 50% de estos pacientes presentan sntomas de una enfermedad por rge. haremos una endoscopia gastroduodenal. tenemos la severidad de la esofagitis y sus complicaciones en caso de que encontremos un epitelio de barret , una ulcera. hay una clasificacin de savary miller. tenemos en el sistema de graduacin: grado 0: mucosa normal grado 1: erosion nica o aislada oval o lineal que afecta un pliegue longitudinal. grado 2: erosiones multiples y que puede tener erosiones no confluyen. grado 3: erosiones circunferenciales, puede existir lesiones crnicas como ulceras, fibrosis, estenosis. grado 4: se caracteriza por tener un epitelio columnar aislado que va a presentar lesiones de los anteriores. clasificacion de los angeles en: grado a: tiene una o mas erosiones, osea soluciones de continuidad en la mucosa cada una de 5mm de longitud que estn confinados a nivel de los pliegues. grado b: 10 o mas erosiones o soluciones de continuidad de mas de 5mm de longitud confinndose a nivel de los pliegues mucosos pero que no son confluentes entre si. grado c: erosiones o soluciones de continuidad que confluyen entre dos o mas pliegues pero que abarca el 75% de la circunferencia .

grado d: lesiones deprimidas que comprometen mas del 75% de la circunferencia esofgica. radiolgicamente encontramos lesiones pero es bien difcil. contrastada de esfago, estomago y duodeno en la erge es bajo menos del 40%, generalmente se evidencia el reflujo solo en casos que es severo, se observa en pacientes que tienen disfagia, se puede observar cuando existe estenosis. la manometra es una prueba de diagnostico que evalua la actividad contrctil de la musculatura del esfago, esta indicada en pacientes que van a ser sometidos a quirurgico antireflujo, como prueba preoperatoria en pacientes que tienen una enfermedad por reflujo gastroesofgico crnico o que incluso puede haber pacientes con sntomas atpicos como el dolor torcico no cardiaco y la disfagia. la manometra sirve para: 1ro evalua la funcin muscular de cada segmento, el cuerpo esofgico se determina por el porcentaje de peristalsis efectiva, tambin depende de la amplitud y de la duracin de las ondas, 2do a nivel del eei se define la presin basal. 3ro porcentaje de relajaciones 4to si es que hay presin residual 5to el punto de inversin respiratoria tenemos que tener en cuenta que en la erge es importante evaluar el eei, debemos evaluar su localizacin o distancia, su presin basal y la coordinacin de la deglucin. la erge manomtricamente nos interesa evaluar la longitud , porcentaje de la relajacin y la presin del eei con el objeto de obtener datos de la competencia o incompetencia del esfnter. parametros manomtricos normales longitud total de 3 a 5 cm, cuando hay incompetencia disminuye el tamao va a ser de menos 2cm segmento intraabdominal mayor a 2 cm en incompetencia menos a 1 cm presion basal de 10 a 45 mmhg cuando hay incompetencia y anormalidad es menor de 10mmhg porcentaje de relajacin es mayor al 95%, respecto al cuerpo esofgico tenemos en cuenta la amplitud 50 a 80mmhg, promedio de ondas promedio de 3 a 6s, peristalsis efectivas tiene que ser mayor al 80%, ondas trifsicas 0, retrogradas 0, no trasmitidas 0, ondas simultaneas 0. se habla de dismotilidad del cuerpo por erge cuando hay algunos de los siguientes criterios: cuando la amplitud de las ondas es menor a 50mmhg, el 20 % o mas de las ondas pueden ser simultaneas y generalmente a nivel del esfago distal, el 20% de las ondas cuando no son trasmitidas quiere decir que esta alterado, todo hallazgo manomtrico en su conjunto aportan

importantes informaciones clnicas sobre todo para el cirujano, ene l momento de escoger la tcnica quitrurgica cuando un paciente amerita ciruga antireflujo. ph metria. una dura 24 horas , esta nos cuantifica la magnitud y el tiempo de exposicin del esfago al acido refluido del estomago, va correlacionar los sntomas del paciente con los episodios de reflujo con alta sensibilidad y alta especificidad, mide las variaciones de ph cada 6 a 8 s por espacio de 24h, los sensores del ph son de vidrio o de antimonio que van a ir hacia el aparato y registrar los eventos que suceden despus de las comidas, cambios de posicin y solo en el torax, con la ayuda de la computadora y programas permiten el registro e interpretacin de los datos eficientes y rapidos, los lineamientos del aga es la american gastroenterology asociation para el uso de phmetria esogafica de 24 horas esta indicada si hay exposicin anormal del esfago al acido en pacientes con endoscopia negativa o sea grado 0 que son candidatos a la ciruga. segundo evaluacin del paciente que se sospecha con relujo anormal y no olvidarse que vamos a tener en cuenta cuando el paciente esta con inhibidores de bomba de protones, esta indicado esta prueba de las 24h cuando se detecta un reflujo refractario. segundo evaluacin de pacientes con sospecha de manifestaciones otorrinolaringolgicas, faringitis tos crnica, reflujo gastroesofgico concomitante o sea con pacientes con asma inducido por el reflujo. cuando se mide el ph intra esofagico cuando hay las siguientes variables: Porcentaje de tiempo con un ph menos a 4, el porcentaje de tiempo con un ph menos a 4 en posicin de pie, porcentaje de ph menos a 4 en decbito, numero de episodios de reflujo . Con estos parmetros completamos y definimos el ndice de Demester su valor normal es menos de 14. Actualmente existe nuevos sistemas de evaluacin en la cual tenemos ph metria sin catter en la cual reemplaza el catter tradicional por una capsula con censor de ph y la cual se va a fija temporalmente a nivel de la pared del esfago mediante una endoscopia esta va a captar datos luego veremos a nivel de los receptores porttiles de radio frecuencia las ventajas de esta tcnica. Segundo los pacidentes continan con sus actividades y dietas normales y tercero el registro de potenciales por pediorods mas prolongados que con la sonda y por ultimo tenemos la impedancia elctrica intraluminal es una tcnica detectada para ver las caractersticas fsicas del reflujo gastroesofgico que combinada con la phmetria esto va permitir diferenciar si ese reflujo es de acido o alcalino, segundo ver si el reflujo es en forma de gas o liquido ,tercero detecta los reflujos inadvertidos por la phmetria. TTo. Importante medidas para evitar 3 objetivos principales. 1ro evitar el reflujo. 2do aumentar el tono del EEI. 3ro inhibir o neutralizar la produccin de acidos. Entre las medidas para evitar reflujo para que nos e produzca la esofagitis por el material refluido que entra en contacto con la mucosa esofgica por un tiempo suficiente como vencer la estructura intrnseca de las defensas funcionales y comprometer la resistencia tisular:

1ro el manejo medico inicial debe ser encaminado a modificar el estilo de vida. 2do. bajar de peso. 3ro evitar comidas muy abundantes, evitar bebidas alcoholicas, elevar la almohada evitar sustancias que disminuyen la presion de EEI Grasas , chocolate , menta, barbiturios, meperidina, teofilina. Medicas para aumentar tono del EEI por hormonas y no olvidarse los procineticos son medicamentos que van aumentar el tono del EEI y que mejoran el vaciamiento gstrico indicado en estos pacientes por enfermedad de ERGE, va a mejorar los sntomas motores como regurgitacin y plenitud post prandial. Tenemos la donperidona que tiene accin dopaminergica aumenta el tono del EEI y vaciamiento gstrico, pero sus manifestaciones a nivel del SNC son menos persistentes que la metoclopramida, los antagonistas dopaminesgicos como la metoclopramida el problema es que tienen efectos colaterales somnolencia, ansiedad y sntomas piramidales lo que ah llevado a ser menos utilizado. Tambien la sisaprida procinetico selectivo y anticolinrgico que aumenta el tono del EEi mejora las contracciones esofgicas y facilita el vaciamiento gstrico y disminuye la exposicin esofgica al acido, controla los sntomas de reflujo y favorece la cicatrizacin ya no se usa por los efectos colaterales de diarrea, dolor abdominal que esta relacionado por su efecto sobre la motilidad intestinal, su efecto adverso aunque muy ocasional es la prolongacin del segmento QT con la aparicin de arritmias, puede desencadenar la muerte del paciente. La mosaprida no tiene efecto cardiolgico y disminuye el reflujo gastroesofgico es efectivo en el tto de la ERGE, la levosulpiride procinetico digestivo con accin sobre distintos niveles del tracto gastrointestinal en base a su accin especifica sobre los receptores de la dopamina, aumenta el tono en EEI y mejora el vaciamiento gstrico. La cinitaprida actua bloqueando los receptores serotoninergicos tanto perifricos como centrales. Sucralfato actualmente es uno de los productos que se utiliza en la hemorragia digestiva alta, eventualmente para el tratamiento de la esofagitis por reflujo,, esta siempre y cuando sea producida por el acido, actua como protector de la mucosa, es un compuesto de octa sulfato de sucrosa,, por via oral tiene propiedades quelantes de la pepsina y de las sales biliares, se adhiere al lecho ulceroso y lo va aislar del medio agresivo, es antiulceroso de efecto tpico, es importante tener en cuenta en los pacientes con IR, pueden alcanzar altas tasas elevadas de aluminio en sangre, nunca se le debe administrar junto con la tetraciclina, es casi tan eficaz como los anti H2 en el tratamiento de la ulcera duodenal y de la esofagitis moderada, tambin este producto puede provocar estreimiento, no tiene efectos sobre el HP, Dosis 1g 4 veces por dia o 2g dos veces por dia durante 6 a 8 semanas, indicado en ulcera esofgica, tambin en gastritis por reflujo biliar y se usa en especial en las ulceras solitarias del recto y en la proctitis ulcerosa. Neutralizacion o inhibicion del acido tenemos a los anticidos de mayor uso son el hidrxido de aluminio y el hidrxido de magnesio hay una alta efectividad con sntomas leves o intermitente de pirosis, dosis usual 30ml 1 a 3 veces a la hora de ingesta de las comidas y a la hora de acostarse, sirve para tto sintomtico de una esofagitis aunque su tiempo de accin condicionado por el vaciamiento gstrico actan neutralizando el acido refluido, inactiva la pepsina y actua como quelante sobre las sales biliares, esta indicado en pacientes con sntomas leves de curso no continuo y en embarazadas, tambin tiene accin

sobre las esofagitis no se sabe si es teratogenico, son de dos tipos los solubles o absorbibles, tenemos el bicarbonato de sodio , el carbonato de sodio y el carbonato sdico prcticamente son desechables, el otro tipo de anticido son los no absorbibles los hidrosodicos o sales de magnesio y aluminio , estos exclusivamente para tto a corto plazo y administrados en forma liquida. Efectos adversos: ESTREIMIENTO, diarrea, reducen la biodisponibilidad de ciertos antibiticos y los anti H2. Otro producto es el alginato como acido alginico, acido organico coloide, es obtenido de las algas marinas, este se usa en la industria como espesante y estabilizador de helados, conservas de frutas, quesos, se usa generalmente el acido alginico mas bicarbonato de sodio que forma una solucin espumosa y viscosa. Se forma una barrera entre la mucosa esofgica y el contenido acido del estomago y tiene un efecto favorable sintomtico. Tambin tenemos tratamiento con la ranitidina que bloquea la histamina atraves de numerosos estudios se ah demostrado su eficacia en el tratamiento de la esofagitis pptica, estos medicamentos son efectivos para disminuir los sntomas de ERGE y curan la lesin inflamatoria esofgica ojo su tratamiento es por tiempo prolongado aveces hasta de una semana, no tiene accin sobre el EEI, lamayoria de sntomas ocurren en 85% de pacientes dentro de este grupo tenemos a la ranitidina, famotidina, nizatidina y a la cimetidina,a dosis usual de la ranitidina es 150mg c/ 12 horas o 300mg durante/ 24h, famotidina 20mg c/ 12 h, cimetidina progresivamente abandonada por sus efectos y dosis elevadas para mejorar los sntomas acido pptidos, por la via endovenosa da bradicardia, hipotensin, ginecomastia, disminucin de la libido, se debe disminuir la dosis en IR, tiene interaccion con la guarfarina, propanolol y la teofilina, tiene efectos antiandrogenicos a altas dosis, es un inhibidor competitivo de los receptores H2 de la histamina empleado como antisecretor, tras una dosis oral su biodisponibilidad es del 50% y la vida media plasmtica es de mas de 2h, la eliminacin es heptica y renal en estos casos en caso de que haya una Insuficiencia es necesario reducir la dosis, es un frmaco muy seguro a corto y a largo plazo. No inhibe selectivamente el sistema Cit p450 y la via parenteral es de 50mg c/6h, la dosis de mantenimiento es la mitad con la cual se inicio, tiene eficacia a lo largo de muchos aos. Inhibidores de la bomba de protones: Tenemos: El Omeprazol en Capsulas de 20mg, Ampollas de 40mg Lanzoprasol Capsulas de 30mg Pantoprazol 20 a 40mg Omeprazol: Inhibidor de la bomba de protones ah revolucionado el tratamiento tanto de esofagitis como de la ulcera. Permite el adecuado control de la secrecin acida, se consigue una mejora clnica endoscpica hasta en un 70%, los mas usados son el omeprazol que es un bensoimidazol que es un inhibidor de la atp QUE evita el intercambio de hidrogeniones y potasio de la celula parietal, potente antisecretor primer inhibidor de la bomba de protones, su biodisponibilidad tras sus primeras dosis orales, esta biodisponibilidad es del 53%, VA aumentado progresivamente a partir del 5to dia en la cual es mxima, vida media plasmtica de menos de una hora pero su efectividad esta alcanzada por una sola dosis diaria, se metaboliza en el hgado el 80% SE elimina por orina y 20% por heces, la vida media se alarga en los ancianos y pacientes con Insuficiencia heptica, en la ulcera duodenal se da de 20 a 40 , en la ulcera gstrica a 40mg por dia y en la enfermedad por reflujo gastro esofgico es de

40mg por dia , el mantenimiento es de 20mg todos los das pero ojo en el sndrome de Zollinger Ellison 60 a 120 mg por dia, el lanzoprasol derivado de la benzoamida inhibidor de bomba de protones que a la dosis de 30mg por dia causa una inhibicin de la secrecin del acido en el 90%, a los 7 dias de empezar el tratamiento. Al empezar el tto hay disminucin de la secrecin gstrica y disminuye el rendimiento de la pepsina, se metaboliza sobre todo en el hgado y se elimina un 20% en la orina su vida media es de 1.5 horas en el adulto joven y 2 horas en el anciano y 7 horas en el paciente con IR, a esta dosis produce cicatrizacin en el 85 a 100% de la ulcera duodenal y de 85 a 95% en la ulcera gstrica, tambin se da en la esofagitis erosiva es tan eficaz como el omeprazol en todas las enfermedades producidas por el acido incluso en las refractarias, tratamiento con anti H2 asi como e sndrome de Zollinger Ellison es bien tolerado con efectos adversos de cefalea, diarreas, nauseas, urticaria en el 2 al 4% de los casos, va a producir hipergastrinemia en 2 a 4 veces las cifras basales cuando el tratamiento se damas de 4 a 6 semanas, lo mejor es suprimirlo a las 2 a 4 semanas y en caso de dosis de mantenimiento 30mg en sobres pero mas se usa en nios. Pantoprasol es estable y activo de pH entre 1 y 3, tiene baja lipofilia no interacciona con el sistema Cit p450, la vida media es de 1 a 3 horas y la biodisponibilidad es del 70 a 80ml. Dosis usual generalmente 40mg, tiene escasos efectos secundarios diarrea, mareos y nauseas, la dosis en los adultos no debe reducirse ni ajustarse pero si debe reducirse cuando hay insuficiencia hepatocelular se ah descrito en las ratas en la cual va haber un aumento de los adenomas y hemangiona hepticos, no se ah comprobado en el hombre, el esomeprazol es un inhibidor de la bomba de protones suprime la secrecin acida mediante la inhibicin especifica de ATPasa en la celula parietal acida, bloquea el paso final de la produccin reduciendo de esta manera la actividad gstrica. TTo endoscpico la gastropata endoscpica o sutura esfago gstrica para la correccin del ERGE como conocidas como las endocinch. Tenemos esta indicado en pacientes por ERGE con probado con pHmetria comn ndice deMeester se realiza tambien en la hernia hiatal mayor de 3cm con peristaltismo normal, EEI hipotenso demostrado por manometra y peristaltismo, en la actualidad existe la tcnica de endocinch 2 la cual va a ser una aplicacin intraluminal la cual puede ser reversible,el uso de energa de radio frecuencia esta energa se utiliza en la unin esofagogastrica reduce las relajaciones espontaneas del EEI y una disminucin de elongacin de los tejidos de la unin, tercero puede haber la inyeccin de polimerazas las cuales se aplican a nivel de la sub mucosa a nivel cardial de un polmero llamado Enterix que es un alcohol polmero con tantalium con el fin de alargar la zona del EEI con muy buenos resultados el problema es quela tcnica produce dolor retro esternal intenso y por ultimo TTo Qx se indica cuando es la alternativa que se debe considerar en pacientes por ERGE, no mejora con el tto conservador o que tiene tendencia a la recidiva de los sntomas. Diverticulos del Esofago Los divertculos es una evaginacin hueca del tubo digestivo que se sustrae o se sale de la corriente principal del tubo digestivo pero que comunica con la luz esofgica. Clasificacion: Hay dos tipos los verdaderos y los falsos. Los falsos son aquellos en que le falta alguna de las capas que constituye la pared del tubo digestivo.

Verdaderos son los que tienen todas las capas del rgano a que corresponde. Tenemos mucosa submucosa muscular y la adventicia que es la que esta ausente por lo tanto facilita la diseminacin de lesiones malignas del esfago, existe dos tipos de divertculos: D. por pulsin D. por traccin Diverticulos por pulsin son los que resultan de la propulsin hacia afuera de la pared esofgica como consecuencia del aumento de la presin intraesofagica, tambin existe los Divertculos por traccin es producido por el tejido vecino que lesionado traspasa la lesin esofgica, esto generalmente se ve en procesos inflamatorios. Y el divertculo Zenker en el EES que en el futuro se maligniza. El divertculo de zenker es un divertculo por pulsin es faringoesofagico se forma a causa de la protrusin de la mucosa hipofaringea posterior entre el musculo constrictivo inferior de la faringe y el musculo cricofaringeo proximal respecto al esfago. Etiologa: Exactamente no se sabe si podra haber alguna debilidad congnita de la pared que pueda establecer la formacin de un diverticulo. Son aquellos que conllevan aumento de la presin esofgica. Los divertculos por traccin se debe a procesos inflamatoriosperiesofagicos como la tuberculosis pulmonar que determina la inflamacin de los ganglios vecinos los cuales jalan la pared del esfago y el divertculo de zencker en el cual hay una debilad en la pared posterior de la faringe,los pseudodiverticulos intramural es un trastorno raro por el cual se forma en la pared esofgica multiples pseudodiverticulos y esto generalmente se va deber a una dilatacin de las glndulas submucosas. Tenemos que la fisiopatologa de los diveticulos: Son peligrosos cuando retengan liquidos y alimentos, generalmente los divertculos por traccin son de boca ancha , estn fijas en las estructuras vecinas, no cambian mucho de posicin y puede que incluso si es una muy ancha y no es muy pronunciada entra y vuelve a salir el contenido. Los diverticulos por pulsin son pequeos y la boca esta en relacin con el saco, el alimento entra muchas veces y tiene dificultad para salir, todo va a depender de la boca del divertculo si es ancha o pequea, tambin el fondo de saco que esta por debajo de la boca entonces parte del alimento pasa y otra parte se queda pudiendo determinar compresiones del esfago, esto se va deber al acumulo de alimentos y crecimiento del divertculo. Diagnostico: Primero va a ser de acuerdo con la sintomatologa, todos los que son pequeos pseudodiverticulos no van a dar mayor sintomatologa y generalmente descubiertos al realizar exmenes radiolgicamente o endoscopia, vamos a tener otra sintomatologia como la Regurgitacin o sea la devolucin de los alimentos de un dia antes que depende del tamao , es uno de los sntomas mas importantes. Neumopatia crnica si la regurgitacin es de noche y en decbito puede pasarse a las vas respiratorias y determinar neumopatias.

Disfagia es tardia es decir cuando ya son grandes y comprimen el esfago. Alitosis debida a fermentacin de los alimentos. Hemorragia por la irritacin pero es raro. Perforacion del divertculo, el alimento contribuye a su perforacin pero es mas raro. Fistulas traqueoesofagicas sobre todo en los divertculos por traccin, habr perdida de peso, gorgoteo una de las complicaciones del divertculos de zecnker es que se maligniza y da un carcinoma de clulas fusiformes y otro sntoma es el dolor retroesternal y en algunos va haber de acuerdo con el nivel del divertculo va haber un dolor precordial. Diagnostico: primero vamos a pedir una RX contrastada si hay una evaginacin es lgico que entrara el contraste, presencia de divertculos baados por el contraste y endoscopia. Podemos ocasionar desgarros por que puede penetrar en el divertculo produciendose perforacin, generalmente se usa la endoscopia para descartar lesiones malignas. Tratamiento: Cuando la sintomatologa es muy molestosa el tratamiento es quirrgico. Procineticos Antiacidos Lesiones esofgicas por custicos La ingesta de sustancias causticas ya sea por accidente o por intento de suicidio puede producir lesiones esofgicas en el plazo de segundos, puede ser accidental como sucede en los nios y los que se encuentran en estado etlico, otros son los fines suicidad generalmente en los adultos, en ambos casos o sea accidental o suicida se va a ir a producir lesiones de diversa severidad sobre todo a nivel del tubo digestivo superior y en ocasiones daos sistmicos cuando la sustancia ingerida llega al tubo digestivo superior o sea a nivel intestinal puede causar daos sistmicos por que este va ser absorbido a nivel intestinal, los agentes custicos capaces de producir lesiones en el tubo digestivo se los clasifica en alcalinos y acidos que tienen amplia difusin en la industria. Agentes custicos frecuentes HIdroxido de sodio Hidroxido de potasio su uso para drenaje o limpieza de drenajes, cocinas como diluyentes incluso lo usan contra bacterias Carbonato de sodio Hidroxido de amonio Hipoclorito de Sodio

Hipoclorito de Calcio Los acidos: El acido sulfrico Acido ntrico Acido oxlico Fenol cuyo nombre comercial es el lison mas lo usan como desinfectante. En nuestro medio tenemos mayor exposiciones a sustancias qumicas corrosivas tanto en su forma original quimica y muy concentrada tenemos el hidrxido de sodio, el acido sulfrico y el acido ntrico para soldaduras. Patogenia: los cambios patolgicos que se producen una vez que el agente caustico entra en contacto con el rgano son de diversa severidad, el grado de lesin depende de la naturaleza del agente, de su concentracin en el estado fisico y en el que fue ingerido, tambin va a depender de la cantidad ingerida que tambin tiene una directa relacin con el mvil de la ingesta, tiempo de exposicin y siempre es probable de una exposicin cuando ya despus de haber ingerido existe vomitos y reflujo, darles clara de huevo. Puede haber agentes alcalinos como el hidrxido de sodio que va air a producir necrosis con licuefaccin con una inmediata destruccin de la mucosa y rpida progresin a tejidos mas profundos adems producen trombosis de vasos sanguneos que va a ir a producir una necrosis celular, y lesiones orales es posiblemente que se trate de un homicidio. Se producen a nivel de orofaringe esfago y estomago siendo el esfago el rgano que se lesiona con mayor frecuencia y severidad Faltan dos clases gastritis es el tema creo Los sntomas suelen ser inespecficos como malestar, pirosis, dolor a nivel de epigastrio de variable intensidad, nauseas, vmitos, anorexia y una dispepsia vaga, a veces cuando hay erosiones puede haber hemorragia digestiva aguda alta, como malestar puede haber tambin sensacin de pesadez, a veces puede haber hematemesis y melena siempre va a estar relacionado con los AINEs, tipo de alimentacin y si estos alimentos estn contaminados o no. Diagnostico: Generalmente es clnico, si esta manifestndose por primera vez y es una persona joven va a depender de la persona vamos a tener la sintomatologa que es por primera vez pondremos que es aguda y despus viene la crnica, tenemos formas leves no son necesarios los estudios de laboratorio, las formas graves son en forma de PAN pangastritis erosiva, puede haber hemorragia digestiva alta, hay que hacer el diagnostico en el momento por que todas las patologas incluso si ya se tiene experiencia no se debe esperar por que para la prxima no vamos a saber cual es la causa si puede ser una ulcera, etc. Debe hacerse el examen para esclarecerse el diagnostico, puede mostrar enantema, erosiones ulcerosuperficiales cubiertas por coagulos o hematina no siempre hay correlacion clnico endoscpica. TRATAMIENTO

DE FORMAS LEVES: Reposo, medidas dietticas simples y el tratamiento siempre hay que hacerlo sintomtico pero se recomienda si hay perdidas electrolticas una adecuada reposicion y retirar el agente causante, QUE deje de tomar AINEs que deje de tomar alcohol, mas que todo sustancias irritantes. FORMAS GRAVES: Traten de que descanse el estomago, suspender via oral y a medida que mejore iniciar su alimentacin nuevamente en dietas liquidas blandas y de acuerdo a tolerancia y medidas generales para mantener hidratacin y electrolitos. Inhibidores de bomba de protones por tiempo breve y por via parenteral y si la sintomatologa es muy severa usarlo por mas tiempo se aconseja si hay erosiones sucralfato por su accin sobre la mucosa gstrica. El sucralfato al mezclarse con el moco gstrico forma una pelcula protectora, esta pelcula protectora se adhiere al epitelio daado. El sucralfato prolonga la vida media del factor de crecimiento epidrmico producido por las glndulas salivales, el sucralfato tiene efecto similar a los compuestos de bismuto especialmente los salicilatos y tambin podemos usar las prostaglandinas misoprostol actua potenciando defensas de la mucosa inhibiendo la secrecin acida por su potente accin abortiva esta suspendido. Solo se usara antibacterianos cuando tiene un componente intestinal diarrea, cuadro toxico infeccioso etc. En la gastritis crnica cuidado tenemos entre las gastritis no atrficas (no se reduce grosor de la pared) tenemos la gastritis antral difusa generalmente se acompaa a la ulcera duodenal, existe predominio de macrfagos, plasmocitos PMN, eosinofilos asi como la presencia de neutrfilos que corresponde a una reaccin inflamatoria denominada reactiva hay dao en el citoplasma y con gran perdida del mucus intercelular, el mucus intercelular sirve para proteger las clulas de las noxas que pueden existir en la mucosa gstrica algunos lo relacionan con el HP, se dice que es el germen predominante en todas las gastritis no atrficas relacionado con la presencia de HP, esta bacteria se localiza mas frecuentemente en antro y la densidad bacteriana es menor en el cuerpo. La forma antral difusa generalmente acompaa a la ulcera duodenal, si suponiendo existe, demuestra que cuando la gastritis se cura disminuye las posibilidades de una recidiva, esto demuestra que el papel causal que desempea la gastritis sobre la ulcera y la bacteria sobre la gastritis esto toma el nombre de gastritis crnica superficial. Anatomopatologicamente solo va ser cuando se haga biopsia. Gastritis crnica desde el punto de vista endoscpico encuentro enantema o eritema, erosiones,, tenemos por los cambios morfolgicos que presente gastritis crnica superficial antral. Gastritis enantematosa difusa esto tiene algunas formas pangastritis y tambin otra de esta forma de la eritematosa tambin tenemos que va haber presentacin de araaso de gato. Gastritis nodular es una cosa como que se ve puro granito. Otra tenemos la cuarta forma de gastritis crnica la varioliforme, esta tiene una forma como ulcerita chiquita pero alrededor tiene enrojecimiento ser gastritis crnica varioliforme que mas se localiza a nivel antral y por ultimo tenemos la gastritis crnica petequial fuera de las erosiones se encuentran unas petequias gastritis petequial es hemorragia submucosa.

Diagnostico de una gastritis crnica: puede ser establecido clnicamente, endoscpico e histolgico pero que no guardan relacin confirmamos con histopatologa en la que encontramos casteristicas cambios de morfologis y coloracin de mucosa lo cual nos indica los diferentes tipos de gastritis. La clnica suele ser inespecfica o asintomtica, las que presentan sntomas inespecficos sucede en pacientes con lesiones leves o que al contrario pueden presentar una gran sintomatologa y no olvidarse que muchas gastritis crnicas atrficas son asintomticas y cuando presentan nauseas vomitos dolor en epigastrio meteorismo, sensacin de llenura precoz, pirosis puede haber perdida de peso que esto tambin se ve en el sndrome dispptico funcional, o en la dispensia no ulcerosa y aun en el colon irritable la intensidad de la sintomatologa no guarda relacin anatomopatologica encontrada si es difusa a nivel antral y se acompaa de ulcera duodenal puede ser mas leve aun cuando se observe una nica lesin en al dispepsia no ulcerosa el 60% asociado HP sintomatologa clnica es igual, la radiologa no es de gran ayuda, a la endoscopia se caracteriza por enantema punteado localizado en cuerpo y antro y puede ser pangastritis pude que este acompaado de hemorragia o no,

Laboratorio: Determinar anemia perniciosa, determinar anticuerpos sricos contra las clulas parietales, dosaje de la Vit B12, prueba de la ureasa, aliento del carbono espirado, pruebas de laboratorio siempre descartar parasitos, ecografa abdominal especialmente en las mujeres para descartar patologa biliar. Dx. Sntomas inespecficos diferencial con ulcera gstrica o pptica, descarte con cncer gstrico y litiasis vesicular, parasitosis. TTo. Debe ir dirigido al agente etiolgico , suprimir agentes irritantes, si esta relacionado a otra enfermedad sistmica corregir primero el problema de base podemos usar anticidos para aumentar pH, este va sacar el factor acido y si aumenta su pH disminuye su capacidad de absorcin de hidrogeniones se puede dar antiflatulentos como la simeticona, compensarlo si hay deshidratacin bloqueantes H-2 yu bloqueadores de bomba de protones y sucralfato. Gastritis agentes externos e internos y en la gastritis aguda se presenta tempranamente problemas de degeneneracion y tenemos la gastritis no atrfica y la gastritis atrfica. La no atrfica es la mas frecuente junto con la atrfica multifocal. Por AINEs puede ser producida por frmacos AINESs, tanto los antiinflamatorios pueden provocar gastritis aguda como crnica. La gastritis no atrfica se catacteriza por un infiltrado leucocitario limitada a la superfie de la mucosa y no hay perdida de glndulas, puede localizarse tanto en antro como en la mucosa gstrica del cuerpo. El infiltrado leucocitario puede abarcar toda la regin del antro dndonos una gastritis de la mucosa antral difusa y sta cuando va haber lesiones a nivel de la mucosa antral ya esto nos indica que muy posiblemente vayamos a encontrar una ulcera duodenal. Gastritis atrficas tal como se demuestra puede ser un proceso normal de envejecimiento, se demostr que la gastritis atrofica y la metaplasia intestinal estn presentes a los 40 aos el 50% y a los 60 aos a veces hasta el 100%. La Gastritis Atrofica multifocal esta es la forma mas

frecuente de la gastritis atrfica comienza como una gastritis superficial seguida de la perdida de glndulas lo que conduce a una disminucin de acido y por lo tanto de la pepsina, y cuando bajan ambas es donde mejor se localizan las bacterias, va conducir a la colonizacin bacteriana por lo tanto se produce un adelgazamiento de la mucosa en parches de hay su nombre de multifocal, el tejido a veces se hace mas vulnerable a la secrecin acido pptica esto cuando encontramos erosiones y las vamos a encontrar mas frecuentemente a nivel de la incisura angularis, cuando los cambios atrficos se producen mas tempranamente va ser mas severo el cuadro de atrofia. El epitelio gstrico normal puede ser reemplazado por clulas de estructura intestinal, este cambio se hace a los 10 a 20 aos pero puede haber incluso personas menores de 40 aos que ya van a presentar gastritis crnica atrfica, a veces la metaplasia intestinal progresa a displasia en arto porcentaje al carcinoma. Otros factores que dan cncer HP, consumo de sal, el reflujo duodeno gstrico, el OH, el cigarrillo, la gastritis atrfica es el sustrato anatmico como el adenocarcinoma gstrico y el linfoma de Malt, la gastritis atrfica tiene varios grados de severidad desde el adelgazamiento leve que viene a ser preatrofico y si es muy avanzado se ve los vasos submucosos, la metaplasia intestinal se ve como copos de nieve, van a estar distribuidos irregularmente y de diferentes tamaos generalmente a nivel del antro y cuerpo,. tipo de gastritis crnica especiales. Es una entidad anatomopatologicaque se caracteriza por erosion de la mucosa gstrica en la que el estudio clnico endoscpico necesariamente no guardan relacin, el HP es uno de los agentes mas importantes por que nos lleva un Ca, mas comn de la gastritis crnica y en una gastritis crnica vamos a tener que los pacientes tienen deficiencia nutricional o familias enteras que toman drogas y envejecimiento hereditario por eso se ah hecho una clasificacin a nivel mundial es la ultima que se ah hecho con criterio de sydney histolgico, endoscpico, etilogico. La forma mas importante son las qumicas ya hemos dicho producidas por AINEs, producen la aguda como la cronica por eso se dice o se denomina como gastropatia a un componente inflamatorio que va ser un poco superficial y vamos a tener gastritis tipo infecciosa granulomatosa, esta se caracteriza de presentacin rara que la puede producir granulomatosa, tuberculosis puede encontrarse a nivel del estomago granulomas caseosos y tambin podemos encontrar lesiones por hongos los cuales producen granulomas en especial en pacientes inmunodeprimidos. Gastritis crnica granulomatosa enfermedades que producen granulomas gstricos son la sarcoidosis y la enfermedad de Crohn, van a tener compromiso gstrico en un porcentaje del 33%, se ah descrito granulomas con asociacin con enfermedades malignas como el adenocarcinoma y el linfoma Gastritis crnica autoinmune son gastritis con anticuerpos sricos antiparietales, anticuepos crnicos en el cual va haber atrofia de la mucosa gstrica y los pacientes suelen presentar una anemia.

Gastritis crnica linfoctica se caracteriza por infiltracin de linfocitos e infiltrado de la lamina propia, otra es las gastritis eosinofilas vamos a encontrarlas en las infecciones parasitarias el cual va a estar mas afectado a nivel gastrointestinal. Gastritis por radiacin dosis pequeas dan dao reversible, dosis altas dan daos irreversibles con atrofia. Gastritis alcalina o gastritid por reflujo duodeno-gastrico . Gastectomias billrot=1 no da reflujo Billrot 2 todas las gastrectomas tipo dos nos dan lugar, pacientes colestectomisados y pacientes con colecistitis crnica. Hay que diferenciar tres conceptos el concepto clnico en que la sintomatologa se va asemejar a un sd ulceroso pero que se va a diferenciar por que los sntomas se presentan despus de las comidas. 2do los vomitos biliosos van a ser mas frecuentes. Concepto endoscpico en la encoscopia la regla es la presencia de bilis en la cavidad gstrica, no todo paciente que tiene bilis en el estomago tiene este tipo de gastritis, las lesione son son patognomnicas y van desde un eritema difuso hasta una ullcera pptica cuya localizacin mas frecuente va a ser en la curvatura menor y antro. Concepto anatomopatologico las lesiones son eminentemente epiteliales, el componente inflamatorio agudo de la mucosa y submucosa es menor, la bilis actua depende por que la bilis va ir a depender primero del moco, segundo altera el carcter del gel del moco adherente posteriormente va haber una histlisis o sea alteracin de la membrana lipoproteica de las clulas epiteliales que las va a estar despojando se su moco, esta alteracion va permitir la retrodifusion de hidrogeniones y sodio a traves de la mucosa provocan la liberacin de histamina de los mastocitos de la submucosa, provocan vasodilatacin, existen otros componente de la bilis que pueden daar la mucosa la lisolecitina y las pancreticas, los hidrogeniones retrodifundidos producen liberacin de gastrina nivel de clulas G nivel antral, la gastrina mas la histamina estimjla la produccin de acido clorhdrico y como hay ausencia o defecto del moco lesiona mas aun la mucosa y la sub mucosa que completa el circulo vicioso la bilis es detergente y el acido espera para ir actuar a ese nivel. La cantidad y calidad del moco va a depender de la persistencia de la bilis siendo el acido desoxicolico y la taurina conjugada los mas dainos, dao que provoca con metaplasia intestinal generalmente es por la bilrot 2 la causa se asocia con el mal funcionamiento o ausencia de la vesicula biliar. La causa de este reflujo se le asocia con el mal funcionamiento del reflujo biliar la bilis aumenta la presin intracoledociana y se vacia en el duodeno cuando en los periodos interdigestivos en que no hay peristaltismo incluso puede haber movimientos antiperistlticos, todo esto tambin lo vamos a ver en la diabetes, en la esclerosis sistmica progresiva, Clnica de la enfermedad por reflujo: Es fecuente dolor urente y espasmdico, nauseas y vomitos biliosos que son predominantemente postprandiales no responde al tratamiento convencional puede haber saciedad temprana.

DX.- Es endoscpico Ttto. Inhibidores de secrecin acida ya que el acido es el que causa el dao, procineticos, agentes absorbentes de acidos biliares como la colesteramina hidralacida y celulosa microcristalina, HIdroxido de aluminio da bueno resultados, los alemanes el acido desoxicolico contraresta la lisocecitina puede haber escasa cantidad o ser muy inocua por eso algunos recomiendan uso de acuerdo a la endoscopia, cuando el tratamiento no es positivo se puede recurrir a un lavado gstrico y si tampoco nos da buen resultado hay que recurrir a la ciruga para evitar el paso del liquido del duodeno al estomago con una piloroplastia. Conclusiones. Produce lesiones superficiales que incluso puede dar lugar a erosiones no hacer tratamiento. DX de la gastritis crnica en general: Por clnico, presentacin clnica la radiologa como que no sirve. Ulcera pptica La ulcera es aquella lesin que vas mas halla de la muscularis mucosae, la ulcera es una perdida de sustancia que sobrepasa la MM se produce en una mucosa gstrica defectuosa que puede tener una resistencia variable al acido clorhdrico a las sales biliares y a la lisolecitina, agentes exgenos el AAS. La prueba de tevenon no dar carne 3 dias antes por que sino sale positiva es la prueba de sangre oculta en sangre. Primero diferenciacin entre sndrome ulceroso pptico, el cual es un conjunto de sntomas y signos caracterizado por un dolor urente o quemante localizado a nivel de epigastrio se puede irradiar hacia el dorso acompaado de una sensacin de vacio, aparece con el ayuno, y calma con los alimentos no ingerir condimentos y que se presenta peridicamente en otoo, aparece en todas las estaciones, la tensin nerviosa paciente tenso como que le duele todo, es atpico cuando los sntomas se presentan en forma aislada no hay ritmo, no hay perioricidad, no calma el dolor por eso debe siempre hacerse un descarte con cncer gstrico, sndrome dispptico funcional, gastritis. La enfermedad ulcerosa pptica es la cual en la cual existe defecto o perdida de sustancia de la mucosa duodeno gstrica esofgica la erosion va hasta antes de la muscularis mucosae tiene relacin intima por la etiologa, por la actividad acido pptica del jugo gstrico, el HP se descubri en el 80 Wagner, Bacteria QUE permanece por aos sin ser eliminados por lo tanto se recomienda. Ente las primeras causas de ulcera pptica estn el HP, los AINEs. La incidencia anual estimada en EEUU tiene un promedio de muerte de 1 x 100000 casos pero hay hospitalizacin de 30 x 100000 casos, las ulceras mas frecuentes son las gstricas que las duodenales, es menos frecuente las ulceras en los jvenes que en los viejos, en los de edad hay una mayor complicacin, la frecuencia de aparicin de la ulcera duodenal se dice que aparece dos dcadas de la ulcera gstrica ah disminuido en personas jvenes y se ah incrementado en individuos mayores particularmente ltimamente en mujeres, en las persona

de edad se incrementa las complicaciones y mas tiempo el uso de medicamentos aunque de pos si la edad es un factor de riesgo mayor para que se presente la ulcera pptica, la prevalencia de la ulcera duodenal y la ulcera gstrica tiene variaciones amplias geogrficamente otras varan de acuerdo al husped . Etiologia: Causas comunes y causas poco comunes. Comunes: HP AINEs Estrs Eritrocitosis Pacientes con hipoxias Poco comunes: Senectud hay una hipersecrecin acida y cuando hay un gastrinoma generalmente es por el sndrome de Zollinger Ellison. En las neoplasias, tambin puede haber un incremento en el numero de clulas de mastocitos, tambien puede haber en la hiperfuncion o hiperplasia de las clulas G. Otras infecciones diferentes al HP son los citomegalovirus, herpes simple, aptas, otras infecciones asociadas al uso de cocana y crack. Tambien puede ser por irradiacin. Idiopaticas Sub tipo gentico muy raro en la amiloidosis. En la porfiria cutnea Conclusion: la enfermedad ulcerosa pptica es la expresin final de muchas enfermedades, unas mas frecuentes que la otra por lo que hacer un tratamiento etiolgico debe pensarse mucho incluso para hacer el enfoque teraputico. La ulcera aguda se caracteriza por ser poco profunda, muy variable de tamao y forma, de fondo blanquecino de bordes regulares y edematosos. Las crnicas van a ser mas profundas con bordes gruesos pero irregulares, fondo blanquecino y sucio y pueden causar deformacin de la pared donde se encuentran.

Patogenesis de la enfermedad ulcerosa peptica: La causa es el acido clorhdrico, es uno de los elementos mas corrosivos que daa la mucosa duodenal. Segunda las lesiones provocadas por una biopsia o polipotectomia estas no van a dar dolor, pero si es una lesin aftoide si suele dar dolor, pese a que ambas lesiones son iguales en extensin y profundidad que sucede fisiopatolgicamente para que haya un dao celular. La mucosa gastroduodenal esta en un ambiente hostil por los agentes irritantes, los cuales son exgenos y endgenos. Exogenos: Ceviche. Medicamentos. Alcohol. Aines. Endogenos: Hcl Isolecitina Alcohol Pepsina Ante estas lesiones por dichos productos exgenos y endgenos hay una barrera que mantiene intacta que no permite que se lesione la mucosa, hay 3 barreras o capas que funcionan y estn bien definidas y son independientes una de la otra Una barrera amortiguadora Una barrera celular o verdadera El flujo sanguneo mucoso Y son independientes. La barrera amortiguadora es el moco y el huevo, esta formada principalmente por el moco, es la que mayor defensa produce contra el acido es el moco en su consistencia y su calidad. Por que las uniones intercelulares son las que van a impedir la retrodifusion de los hidrogeniones principal elemento para los daos mucosos, el moco en su composicin no es igual. Existen dos tipos de moco. Moco soluble.- va mas hacia la luz del estomago, es fcil de remover y tiene un alto poder de tampn, esta compuesto por glucogalactosaminas, cialomucinas, acido neuraminico, sustancias como el bicarbonato cuya concentracin a ni vel de la luz me va a dar ph1.5 a 3.5

por lo que se recomienda que la calidad del moco es muy importante va actuar como lubricante en las comidas toscas. Segundo tipo de moco tiene Ph de 6,7 a 7 y esta en la parte mas interna pegado a la clulas epiteliales, la mayor defensa contra el acido es el moco por su consistencia y calidad En conclusin es una barrera mixta la que protege la mucosa contra el acido y sustancias irritantes, el bicarbonato solo actua superficialmente. Barrera celular o verdadera por los siguientes elementos Clulas epiteliales o de revestimiento que es el elemento mas importante por que esta va ir a producir moco y bocarbonato por eso es el principal mecanismo de proteccin para que esta barrera funcione requiere que existe integridad de la membrana que las uniones intercelulares estn intactas que los mecanismos de migracin y restitucin celular y la divisin celular este en buenas condiciones para una regeneracin para que acten rpidamente y adecuadamente, producida la perdida de sustancia (ulcera) inmediatamente las clulas vecinas mediante movimientos llenan los espacios inmedaitamente vecinos a ellas y llegan al esapcio creado por las clulas e inician un proceso de divisin dndonos lugar a dos tipos de clulas unas que migran a la superficie son las clulas epiteloides y que cubren el rea faltante y otras clulas que migran al fondo y que son producidas por las clulas principales o parietales, a nivel de la capa basal se produce un mecanismo de regeneracin. Debe tenerse en cuenta cuando hay prdida de la superficie a la profundidad, estas lesiones de la superficie a la profundidad no son dolorosas, el flujo sanguneo renueva el acido que logro atravesar la mucosa y por ultimo para que funcione correctamente la barrera mucosa se necesita de tres factores: Factor de crecimiento epidrmico. Prostaglandinas. Dopamina. Las prostaglandinas provienen provienen del acido graso oxidado de todas las clulas del organismo, estos acidos grasos fosforificados o fosfolipidos por accin de la fosfolipasa a se transforma en acido araquidnico libre, el cual por una prostaglandina que es la sintetasa, nos va a dar lugar a las prostaglandinas A y E , vida media muy corta y forma parte del mecanismo de proteccin de la mucosa y que ayudan a mantener la vitalidad y actan primero promoviendo la renovacin celular, aumento de la secrecin de moco y bicarbonato, disminucin de la secrecin de acido, esto lo van a producir la prostaglandina E1 y E2 y otra accin muy importante es que produce una vasodilatacin. Por todas estas caractersticas se utilizara. El factor de crecimiento epidrmico es un polipeptido de 453 amstron producida por las glndulas salivales y las de Bruner, tiene una vida media muy corta y esto principalmente por los acidos por que va a producir una dosminucion de la secrecin acida, acelera la renovaion celular en las criptas, mejora la produccin de moco y bicarbonato y por ultimo.

La dopamina. Que es un neurotransmisor que tiene receptores perifricos del tubo digestivo sobre el que actua de 3 manetras inhibinedo la motilidad intestinal y gstrica, disminuye la presin anivel del EEI y el tono gstrico. Tercero estimula la produccin de prostaglandinas por lo tanto si tiene todas estas cualidades un anticido y el bismutoaumentan la vida media del factor de crecimiento por que aumenta el ph intraluminal, e impide la transformacin del pepsinogeno por lo tanto al inhibir van a evitar la transformacin de la actividad proteoltica de esta enzima sobre este factor, Los proquineticos la metoclopramida de primera generacin la metoclopramida, la donperidona y la levosupirida que actua sobre la motilidad gastrointestinal, tiene una accin principal en los efectos antagonistas sobre los receptores dopaminesgicos, estos son perifricos y la domperidonna y la levosulpiride tambin actan a nivel central. En una ulcera donde esta sangrando bomba de protones omeprazol. Causas que nos producen alteracion en la falla de la defensa de la mucosa cuando hay ruptura de la barrera mucosa, la hace fallar la bilis, tienen accin detergente y provoca retrodifusion de hidrogeniones, falla en el metabolismo las hipoxias, isquemia de la mucosa local cuando hay estados de shock y quemaduras, cuando hay falla en la secrecin de moco y bicarbonato y cuando hay una acceleracion de la descamacin, cuando hay disminucin en la velocidad de renovacin celular por la infeccin por HP y la presencia de amonio, el cigarro que da retardo en la curacin y aparicin de recaidas e incremento de las complicaciones, accelera el vaciamiento gstrico , diosminucion de la secrecin pancretica, aumento del refujo duodeno gstrico, disminucin del flujo sanguneo y disminucin en la produccin de prostaglandinas Sintomatologia: Hay dolor en la etapa de ayunas, la dispepsia, se conoce 3 tipos de dispepsia Dispepsia ulcerosa es una dispepsia de dolor urente epigastrio que calma con los anticidos y agentes antisecretores. Dispepsia con dismotilidad o con indigestin sensacion de plenitud anorexia saciedad temprana nauseas y vomitos, tambin se hace mension de la dispepsia tipo reflujo, otra que ltimamente que se hace mencin es la dispepsia en pacientes nerviosos con estrs con depresin y en pacientes gastrectomisados. La dispepsia calificarla como mala digestin con combinacin de sntomas de indigestin plenitud y al incapacidad para terminar una comida, va haver flatulencia incomodidad llenura tras las comidas con MG, dolor en epigastrio puede que haya vomitos o no, no olvidarse de pancreatitis y neoplasia digestiva, en la dispepsia funcional hay uan dismotilidad en la psicgena va haber ansiedad, en la patogenia hay multiples factores y va haber dispepsias netamente dolorosas en la que va tener que usarse medicamentos que mejoren el estado general pero uso de antiinflamatorios nunca. Dolor general urente puede ser espasmdico gravativo, sensacin de hambre, sopas blancas el dolor calma arrocito, es mas frecuente esto en los ancianos su localizacin del dolor es a nivel epigstrico puede irradiarse al dorso y el dolor a la espalda es atpico. Ritmo en ulcera duodenal aparece en ayunas y cuidado si el ayudo es prolongado, la ulcera gstrica reaparece despus de las comidas se asocia a nauseas

y a vomitos si la ulcera gstrica se complica el dolor ya se hace permanente, no hay ritmo ni perioricidad eso si hay periodicidad en los periodos de actividad y calma espontneamente, se reagudiza cuando hay estrs aines HP Intensidad no muy relacionado con la gravedad de la enfermedad depende del umbral del dolor, no siempre refieren sintomatologa alguna se declaran como ulcera solo cuando se haga la endoscopia, va a depender del umbral del dolor del paciente a mayor profundidad mayor dolor y si hay hemorragia disminuye el dolor y tambin no olvidarse del dolor gravativo que presentan algunos pacientes, se alivia con los anticidos no con antiespasmdicos. Nausea y vomito es frecuente la ulcera duodenal si pude dar vomitos el vomito es post prandial con restos alimenticios sin digerir generalmente. Estenosis a nivel duodenal y antral, meteorismo y alitosis y no olvidarse que le meterorismo asociado a enfermedad ulcerosa pptica con HP, sialorrea , constipacin esto generalmente asociado a la ulcera duodenal. Faltan 2 o 3 clases no se cuales. Creo a un dia no vino el dr entonces serian dos Clasificacion del ca gstrico avanzado. De Borman en la cual es proliferativo Sintomatologia: Tenemos que los pacientes vana presentar unc audro clnico muy diferente en el ca gstrico temprano como en el ca gstrico avanzado, en el ca gstrico temprano no tiene una sintomatologa muy particular que los identifique claramente , muchas veces peude confundirse con otros cuadros confundirse con gastritis, tenenemos en primer lugar dolor abdominal a nivel epigasrtico que en ocasin tiene caractersticas urentes gravativas punzantes incluso aveces adquiere caractersticas de ritmicidad y periodicidad como la ulcera pptica es el sntoma mas frecuente en el cncer avanzado a veces este dolor cuando ya pasa un tiempo de tener esas punzaditas esa acides se hace permanente, cuando se hace permanente pero noe s intenso. Segundo la anorexia el paciente pierde paulatinamente el apetito adems presenta repugnancia algunos tipos de alimentos en especial a la carne. Perdica de peso que e spaulatina uy se debe a dos causas primero que el proceso canceroso va consumiento al paciente segundo a la mala idgestion absorcin anormal porque la presencia del tumor no permite un buen pasaje de la alimentacin. Otros sntomas dispepsia sin importancia otros dicen flarulencia, digestin pesada, nauseas, que en caso se van acompalando de repugnanci a los alimentos, vomitos que en casos avanzados nos indican una invasin tumoral que va producir un estrechamiento pilrico que van a impedir el pasaje normal de los alimentos y esto nos indica que es un sntoma avanzado. En este caso en la etapa insitu se puede operar, Tambien pueden presentar hemorragia. Edad Anemia Perdida de peso

Mas todos los antecedentes de disfagia ya va ser para que se de su diagnostico Hemorragia no es frecuente en lso estados iniciales, la hemorragia suele ser minima nisiquiera como hematemesis, puede que se encuente sangre oculta en heces aveces tambin puede haber melena pero puede haber hemorragia masiva pero muy pocos casos. Pwerforcion es esxcepcional pero muy raro Disfagia sobre todo en los casos en lso que lso tumores asientan a nivel del techo gstrico y que van determinando una invasin hacia el esfago, otros sntomas no imputables pueden ser el edema , la ascitis , la osteartropatia, sntomas nerviosos, los sntomas ebn el cncer proecoz es asintomtico y si tiene sntomas se inicia como una ulcera son sntomas de poca intensidad que a veces desaparece con el tratamiento. Ca avanzado es difcil su diagnostico su sntoma principal es la perdida de peso, es muy particular y se encuentra aumentado la perdida de peso a nivel de cara que en otras partes tener el aspecto cadavrico, adems de tener intolerancia a lso alimentos proteicos como la carne, segn el tipo de cncer cuando el cncer toma el aspecto de ulcera da una lesin profunda y dolorosa cuando el cncer es protruyente el dolor es suave no es ulceroso y es de tipo sordo. Situacion del cncer en el el Peru Cuando el cncer empieza a dar metstasis al primer lugar que va a ir a dar es a los ganglios luego lo hace el hgado, pulmn y cerebro Exasmen fsico. Al inicio no hay detalles que llamen la atencin pero paulatinamente vamos a encontrar que se va a la palpacin se siente como una masa en hepigastrio, esto va ser en los casos en que el cncer sea avanzado y que tambien pueda haber una hepatomegalia, puede haber ascitis pero tambin es recomendable hacer un tacto rectal para ver algn tipo de alteraciones y tratar de lo primero hacer un diagnostico pero en base a una biopsia Dx . se puede sospechar clnicamente por que ne el laboratorio vamos a encontrar una anemia posteriormente vamos a ver que va haber una baja de las protenas y la radiologa con la tcnica del doble contraste permite el diagnostico tanto de los canceres tempranos como los canceres gstricos avanzados, en los canceres a la endoscopia vamos a encontrar pliegues en cachiporra osea que van as er varios pliegues que se van a juntar lo cual nos indica que es un signo de malignidad, la endoscopia es efectiva cuando se encuentra en etapas precoces pero lamentablemente los pacientes vienen en etapas avanzadas, tambin puede haber linitis plstica en la cual va a tener sntomas clsicos, vomito despus de las comidas, eructos, dolor, luego debemos hacer una biopsia en tal caso sacar la muestra de los bordes de la lesin con la biopsia vamos a tener el dx definitivo, tambin puede haber la citolgia exfoliativa, estos son utiles sobre todo en los casos avanzados de gran malignidad. Celulas exfoliativas utile sobre todo en casos avanzados de gran malignidad, tambin se puede pedir los test de secrecin gstrica los cuales son generalmente planos o normales cuando tenemos un borman avanzado, tambin se puede hacer uso de la ecografa para ver si hay metstasis mas que todo

a nivel heptico, la artegiografia selectiva la cual se caracteriza por la cateterizacion de las arterias, tambien podemos hacer uso del tac, radiografia de toras para detectar metstasis y el diagnostico no los va a dar . TTo. Ser medico y quirrgico ^Primero hacemos tomaremso medidas generales daremos un soporte del estado general, correccin del desequilibrio alimentacin parenteral analgsicos en casos avanzados La quimioterapia sobre todo en lospost operados hay casos que es el nico tyratamiento como el 5 fluoracilo la mitomicina la adriamicina el cisplatino la radioterapia en este caso solo se va usar en casos de recurrencia, tambin es importante tener en cuenta la inmunoterapia, a veces unos rcurren a la ciruga haciendo un tratamiento quirrgico actualmente al cncer precoz se hace con gastrectoma total alrededor del tumor tomando en cuenta la lesin del tumor se recomienda 5cm de tejido sano para que pueda evitarse la recidiva incluso cuando el cncer esta un poco mas avanzado como los de borman cuando es un cncer avanzado se recomienda dejar hasta 7cm, en el cncer avanzado hay que tratar de eliminar todo lo que es ganglios, si llega al hgado la sobrevida debe ser de 6 meses en los casos que ya haya metstasis se debe hacer una gastrectoma total radical ampliada Clasificacion de Laurence. Cancer bien diferenciado, este cncer viene a ser el de metstasis intestinal y el otro es el de cncer mal diferenciado difuso o epidrmico Hemorragia digestiva alta hay recomendaciones no se olviden no se trata HDA.- se define como la perdiad de sangre que se produce en el segmento del tubo digestivo comprendido entre el EES del esfago y el angulo de Treitz. Es causa de emergencia mas frecuente tratada por los gastroenterlogos, la HDA comprende dos grupos dodacticamente divididos La varicosa y la no varicosa La varicosa la voy a tener en una hipertensin portal. Epidekilogia. La incidencia de HDa oscila entre 50 y 150 mil habitantes por ao, la relacin varon mujer es de 2:1, la edad de presentacin parece haber aumentado en los ltimos aos y se ah establecido que mas de 45% de pacientes con HDA tienen mas de 60 aos, la HDA obedece a diferentes causas pero la causa mas frecuente es ulcera peptica La gastritis erosivas son la segunda causa son pequelas pero que sangran o duodenitis tambin erosivas pudede producirnos un sangrado esa seria la segunda causa. Las esofagitis como tercera causa, tambin tenemos las varices, ojo tenemos el sndrome de Mallory Weist como causa. Puede producirse por provocar vomitos, otra causa son los tumores, otras causa son las malformaciones vasculares, la presentacin de de la HDa va ser Primero que la etiologa son varias, el cuadro clnico tiene comportamientos variables y que pueda comportar a la identificacin de la etiologa del sangrado. La melena se va a producir por la mezcla de la sangre con el HCl pero tambin intervienen todos los grmenes que estn

en todo el trayecto si aca yo tengo un sangrado a nivel rectal rutilante y masivo puede ser de estomago, puede darnos asi, la melena por que se debe mezcla de sangre con acido clorhdrico e intervienen grmenes mas, si el vomito se presenta inmediatamente despus del sangrado y es color rojo es por que el sangrado es masivo pero si el vomito es retardado puede ser de un color rojo oscuro caf o negro, la apariencia en borra de caf, esta se presenta cuando se precipitan los coagulos de sangre y la melena e sla deposicin de color negro, aspecto alquitranizado que va ser la sangre digerida y ojo la hematoquesia es la deposicin de sangre roja , la cual expresa la hemorragia distal al angulo de treitz, sin embargo un sangrado profuso y rpido del tracto digestivo superior puede traducirse como una hematoquesia, la melena es sangrado arriba del angulo de treitz la hematoquesia por debajo. El sangrado puede no tener evidencia clnica por lo tanto pueden pasar inadvertidas , la repercusin hemodinmica valorable clnicamente por la frecuencia cardiaca la PA en reposo y ortostatica, la diuresis horaria tienen una relacin directa con dos variables con la cantidad de sangre perdida y la velocidad de perdida de sangre, el paciente que pierde sangre en un corto periodo de tiempo tiende a una mayor descomposocion hemodinmica en comparacin con aquellos que han perdido una cantidad similar e incluso mayor pero que se hace en forma prolongada, hay diferentes tipos de sangrado en relacin con el vaso sanguneo que determina la hemorragia, las que dan una hemorragia mas severa son aquellas ubicadas en el territorio de la arteria coronaria estomaquica y la gastroduodenal, la actividad del sangrado al moento de la evaluacin es la llave del pronostico si hay evidencia de sangrado activo y riesgo de mortalidad se va incrementar en dos a tres veces la evaluacin de un paciente con hemorragia digestiva alta se evalua con base a diferentes parmetros que nos permiten clasificar la severidad del sangrado Leve moderado severo y masivo Primero la perdida en mililitros en el leve va ser menos de 750cc , en el moderado es de 1500cc a 750cc , en el severo es de 1500 a 2000cc y en el masivo mas de 2000cc. Perdida en porcentaje En el leve va ser meno del 15% El el moderado de 15 a 30% En el severo de 30 a 40% En el masivo mas del 40% Pulso, en el leve va ser menos de 100 Moderado es de 100 a 120 En el severo es de 120 a 140 Y en el masivo es mas de 140 Presion arterial

En el leve es normal Moderado normal pero un poquito como que ya puede estar empezando a bajar Severo esta disminuido Masivo esta disminuido Frecuencia respiratoria Leve es de 14 a 20 Moderado es de 20 a 30 En el severo es de 30 a 40 Masivo es mas de 40 Volumen urinario. Leve mayor a 30ml/h Moderado 20 a 30ml/h Severo menos de 20ml/h Masivo es menos de 10ml/h

Estado mental Leve ansiedad leve Moderado ansiedad moderada Severo ansiedad con confusin Masivo confusin y letargia. Como anteriormente fue mencionado la correcta aplicacin de los diferentes parmetros de la evoucion qumica tiene que estar newcesariamente relacionado con los criterios de la cantidad de perdiad sanguida y conla velocidad con la que ese volumen fue perdido, es importante clasificar la hemorragia en activa, detenida, persistente y recidivante Activa va ser aquella tipo Forest Ia en que la sangre sale a chorro. Detenida aquella que no sale. Persistente una diarrea cuando pasa los 14 dias es persistente sigue pero no es masiva Por ultimo tenemos la recidivante

A todos los elemtnso clnicos antes mecionados sumar los factores de riesgo que son vasicamente los relacionados con la edad con morbilidad y lso hallazgos endocopicos, existe una estrecha relacin entre la edad y la mortalidad, pacientes mayores de 60 alis deben ser considerqdos de mayor riesgo, la existencia de enfermedades prexistentes suelen agravarse ante la presencia de una hemorragia digestiva alta, asi como pacientes con insufice3ncia renal , heptica, con enfermeades caerdaicas respiratorias y no olvdarse de las enfermedades qwue tienen trastornos con la coagulacin, representan un riesgo alto finalmente el rol de la endoscopia de la HDa es muy importante. Examenes complemementarios Con respesto a los exmenes tenemos Si hay hemorragia pediremos hemograma, que tiene valor relativo en la primera fase de la hemorragia. Sin modificacin significativa de los vlorres de hemolgobina y hematocrito su mayor utilidad a las 48h de iniciado el sangrado agudo y es importante para el seguimiento, en el sangrado agudo puede encontrarse leucocitosis la cual puede ser leve o moderada. Recuento de plaquetas, tiempo de coagulacin sangra y protrombina son importantes para evaluar la relacin de la hemorragia con enfermedades hematolgicas y trastornos de la coagulacin. Importangte el nitrgeno ureico este se eleva cuando hay una reabsorcin de sangre a nivel intestinal, tiene gran tukidad en el caso de que hagamos el seguimiento de lso pacientes Creatinina es til la valoracin de la IR o pre renal relacionada previamente o no con HemotrragiaDA, electrolitos y gases en sangre tiles en valoracin y seguimiento en la hemorragia digestiva grave y masiva Pruebas hepticas es importante la valoracin integral de los pacientes con HDA relacionada con una hepatopata crnica por que Vamos hace endoscopia digestiva alta por que es el mtodo mas eficaz para el diagostico de hda nos permite diagnostico etiolgico del sangrado de las lesiones en el 95% de los casos ademase han definido estigmas endoscpicos relacionados con la hemorragia, se considera variables que se relacionan con el riesgo de resangrado y para esto tenemos la clasificacin de Forrest El el Forrest I Forrest II El I se divide en Ia y en Ib, la diferencia Ia sangrado en chorro Ib una ulcera pero que sale como babeo sangrado activo difuso el termino es por rezumamiento . Segundo grado II

IIa IIb IIc IIa vamos a tener una ulcera que se ve un vasito IIb vamos a tener un coagulo adherido No dar de comer hasta que la hemorragia haya cedido Si quiere agua darle agua fra. IIc en el cual hay una mancha que lgicamente nos dice que all habido estigmas de sangrado III esta la lesin pero esta limpia cubierto de fibrina Todos los Forrest son ulceras activas. La arteriografa que es un diuagnostico para la HD activa alta en la que los pacientes no se ah permitido definir la etiologa, tiene un valor diagnostico de hemorragia digestiva alta masiva pero cuando la perdida sangunea es de los por lomenos 0.05 ml por minuto lo importante es que nos va delimitar la zona de donde proviene el sangrado. Tratamiento 80% de sangrados digestivcos se autolimitan, el 20% restante recaen los actuales desafos teraputicos por que este grupo esta asociado en un 10% a la demortalidad. En los casos de HDA no varicosa de grados moderado severo o masivo se debe tomar siguientes medidas generales. Canalizar una o dos vas venosas perifricas gruesas, monitorizar o monitoreo de las constantes vitales, solicitar laboratorio tiempo de sangra tiempo de coagulacin. En hemorragia grave o masiva es importante iniciar la reposicion de la volemia, ser necesario una sonda nasogstrica esta me sirve para sacar sangre viva. En hemorragia grave o masiva es importante Valorar la oxigeno terapia , sonda vesical, intubacin traqueal. Valorar la necesidad de trasfisiones de paquetes hematocrito hemoglobina en las que estn 25% menso, valorar la trasfusin de plasma fresco en caso de politrasfusion. Mantener ayudo hasta que exista ausencia de sangrado, es importante remarcar que actualmente se tiende a una conducta r4estrictiva en cuanto a derivados de la sangre se ah demostrado que a una rpida reposicion de la volemia dificulta la hemostasia, e incluso puede precipitar la residiva de la hemorragia por otro lado se sugiere que la hipotencion de la perdida sangunea que es un factor que facilita la hemostasia por inconvenientes la trasfusin que se relaciona con el hecho de trasfusiones precoces anulan la hipotencion compensadora que produce la estabilidad de un coagulo formado sobre la lesin ulcerosa altera la coagulacin

dificulta la liberacin de oxigeno a los tejidos y condicionan un efecto inmunosupresor es necesario insistir en que las transfusiones deben restringirse solo aquellos pacientes que inevitablemten refieren uso de paquetes globulares y en especial en pacientes politrasfundidos, siempre se debe considerar la transfusin de plasma fresco, en relacin al mejor momento para reiniciar la via oral ah sido demostrado que un inicio precoz de la alimentacin puede incrementar el riesgo de recidiva luego de retenido el sangrado por lo tanto existe criterios para iniciar en forma temprana sin mayor riesgo, sobre todo en aquellos pacientes lo que mas tenemos que evitar es un riesgo de resangrado como la mahyoria de pacientes en este grupo originan un sangrado apartir de una ulcera pptica haremos el inicio del tratamiento algunos prefieren anticidos otroa bloqueadores h2 2 inhibidores de la bomba de protones se ah visto que son efectivos en la detencin de la hemorragia su uso esta permitido como si justificamos como tratamiento de la enfermedad ulcerosa pero no aporta como el tratamiento del sangrado el que mas ah usado es Lau y Col el omeprazol en cantidades industriales. Se indica diferentes cantidades se reduce el riesgo de resangrado despus de aplicada la terapia endoscpica para el sangrado activo, se habla de la somatostatina se habla del octreotide pero siempre y cuando sea una hemorragia por varicea esofagicas, acido tramexamico, con todo lo que sea su uso es restringido. Se cuenta conprocedimientos para detencin del sangrado. La endoscipia teraputica actualmente es el principal mtodo de control dela hemorragia activa que mejroa su promostico y disminuye la morbimortalidad que va asociada a la enfermedad, su uso debe indicarse en las 24h siguientes apartir de la internacin del pacientes. Dentro de las 48 a 72 horas se debe realizar a mas tardar dichos tratamientos, entonces son dos los motivos mas grandes de la endoscopia teraputica: El sangrado activo osea el controlar el evitar que siga el sangrado. Evitar el resangrado. Las tcnicas propuestas se usa tcnicas bipolares y monopolares en bicap, el golprobet, otros usan laser y usan el laser argn y el argn plasma, todos estos tienen la base de que producen calor para poroducir hemostasia a 60 grados las protenas coagulan y producen una contraccin del vaso sanguneo, el laser argn es muy caro. Metodos de inyeccion son los de mayor difusin y menos costo Mtodos mecnicos son los hemoclips Muchos depende hay bandas elsticas asi como Los datos actualemten disponbles es superior la inyeccin al manejo conservador, tambin tenemos que hay la embolizacion arterial que es una arteriografa importante en el diagnostico y tratamiento.

Tto quirrgico no se olviden la cantidad para hacer una arteriografa si no hay esa cantidad mejro no hacer Si hay hemorragia masiva si hay una hemorragia rterial activa que no se dcontrola con el tratamiento endoscpico y cuando hay un fracaso en el tratamiento endoscpico.