Probabilidad de sufrir depresin en personas con obesidad del grupo SHODI en la clnica 186 del IMSS

Cern B.G, Jurez O.S, y Prez P.A. Universidad Nacional Autnoma de Mxico Facultad de Estudios Superiores Iztacala

En el mundo, un mnimo de 100 millones de personas desarrollan depresin por diversas razones y cada ao el nmero va en aumento (Sartorius cit. en Sartorius, Davidian, Ernberg, Fenton, Fuiji, Gastpar, Gulbinat, Jablensky, Kielholz, Lehmann, Shimizu, Shinfuku y Takahashi; 1983). La expectativa de vida es cada vez mayor en casi todos los pases as como la rpida transformacin fsica y social que provoca estrs psicosocial agudo cuya consecuencia es el aumento de casos de personas depresivas. Sin embargo estos no son los nicos factores que provocan depresin, tambin la desintegracin social, el aislamiento social as como las enfermedades crnicas cardiovasculares, gastroentricas, neurolgicas, etc. Shepherd (cit. en Sartorius et al; 1983) afirma que el aumento de personas con depresin tambin se debe al uso de frmacos o sustancias nocivas y personas que quedan sin tratamiento y se ven expuestos a sufrimientos e incapacidades innecesarias que se dan desde una mala capacitacin de los trabajadores de salud hasta la escasez de recursos dificultando el abastecimiento de medicamentos eficaces as como la insuficiencia de conocimientos acerca del padecimiento. Centrndonos en los padecimientos de enfermedades cardiovasculares crnicas nos encontramos con una de las enfermedades ms importantes para el ser humano, la obesidad, la cual ha aumentado reportndose en Mxico, Estados Unidos y algunos pases europeos as como Australia, Brasil, China, entre otros. Actualmente se continan utilizando definiciones basadas en el porcentaje de sobrepeso. En 1985 el consenso de los Institutos de Salud propusieron el uso del ndice de Masa Corporal (IMC), el cual se calcula dividiendo el peso (kg) entre la altura (m) al cuadrado y estandarizando un IMC 27.8 para hombres y 27.3 para mujeres. Estos conceptos han ayudado a

travs del tiempo a tener una amplitud y variabilidad para describir o clasificar los diferentes grados de obesidad. En Mxico a mediados del siglo XX se present un fenmeno de transicin epidemiolgica en donde el 75-80% de la poblacin rural se urbaniz, quedando solo el 20% aproximadamente en las zonas rurales dando como consecuencia la aparicin de grandes ncleos urbanos con obesidad, gracias a los cambios en el estilo de vida. Un estudio de Tapia, S. A y Masson, S. L. en 2006 nos habla justamente de este problema en donde la mal nutricin por exceso tiene caractersticas de epidemia, por ejemplo el sobrepeso y la obesidad. Segn cifras del Ministerio de Salud el 61,3% de los adultos presenta sobrepeso y obesidad. La obesidad no slo afecta al corazn, tambin constituye un factor de riesgo para la disfuncin ventricular, la insuficiencia cardiaca congestiva y las arritmias; desde 1970 este padecimiento ha estudiado y como su presencia eleva el riesgo de desarrollar enfermedades coronarias tanto en mujeres como hombres aumentando el riesgo de morir. Un trabajo realizado en Chile demostr que seis meses antes de sufrir un infarto agudo de miocardio (IAM) los pacientes presentaron una prevalencia de depresin ms elevada que la poblacin general y debido a esta asociacin existente entre la depresin y enfermedades cardiovasculares se consider importante analizar la presencia de posibles casos de depresin en pacientes con sobrepeso y obesidad. La muestra fueron (100 pacientes) y consultaron a los participantes espontneamente por sobrepeso y obesidad en un centro de atencin de salud especializado en Santiago Oriente entre los meses de Marzo y Agosto, los participantes fueron de ambos sexos con edades entre 18 y 72 aos y con una previa aprobacin de un consentimiento informado. Se evalu a los pacientes antropomtricamente y psicolgicamente, despus se clasificaron con

sobrepeso a aquellos con un IMC entre 25,0 a 29,9 y obesos a aquellos con un IMC igual o mayor a 30,00 investigando si los participantes presentaban sntomas depresivos mediante la aplicacin de la Subescala de Depresin del Cuestionario de Goldberg sin incluir a pacientes que presentaran patologas agudas. Para el anlisis de datos se utiliz el promedio y la DE en las variables continuas con distribucin normal (edad, IMC) y porcentaje para reportar las variables categoricas, adems de usar el coeficiente de correlacin r de

Pearson slo como medio descriptivo de relaciones entre el IMC y el puntaje obtenido en la Subescala de Depresin. Los resultados mostraron que el 89% correspondi al sexo femenino y el promedio de edad total fue 37,96 aos, el 45% del grupo total present sobrepeso con un IMC promedio de 7,56 kg/m 2 y el resto del grupo presento distintos grados de obesidad. El 49,43% de las mujeres presento sobrepeso y el 50,56% obesidad, mientras que el 90,9% de los hombres present obesidad. Los resultados de la Subescala de Depresin presentaron que el 61% del total obtuvo un puntaje 4 con una puntuacin media de 5,77 y el nico hombre con sobrepeso no tuvo sntomas de depresin. El subgrupo que obtuvo una correlacin mayor entre IMC y puntaje de depresin fueron las mujeres con obesidad severa (r=0.399), por tanto los autores concluyeron que hubo una gran asimetra en cuanto a sexos, al tratar de determinar el porqu de esta gran diferencia qued fuera de los lmites del estudio, la poblacin obesa present gran prevalencia de sntomas depresivos y el 61% posee algn trastorno del nimo. Se encontraron asociaciones sexo-especficas en que tal relacin es slo vlida para mujeres y no hombres. En base al elevado porcentaje de pacientes con sobrepeso y obesidad que presentaron sntomas depresivos en este estudio, es aconsejable que al momento de atender a individuos que consultan por malnutricin por exceso, adems de preocuparse por la presencia de los principales factores de riesgo cardiovascular como la dislipidemia, la hipertensin arterial, diabetes, etc. De este modo, su deteccin oportuna permitir la derivacin temprana del paciente al especialista para un tratamiento adecuado. Por otra parte, Villarroel Z. C. (2007) nos habla que un trastorno depresivo conocido como NIMH es una enfermedad afecta al organismo, el nimo, la manera de pensar, la forma en que una persona come, duerme y cmo se valora a s mismo (autoestima). Este estado tiene factores que la causan desde la gentica, el entorno, el estado de saludos hasta los sucesos de la vida y patrones de pensamiento que afectan las reacciones de las personas.

El objetivo de la investigacin fue determinar el grado de repercusin de la depresin en la funcionalidad familiar de pacientes con sobrepeso y obesidad que acuden a consulta externa de Medicina familiar. Se clasific a los pacientes estudiados segn el IMC que padecen, sobrepeso y obesidad, algunos con base a la edad, sexo, ocupacin y estado civil. Se busc identificar el tipo de actividad laboral que realizan los pacientes con sobrepeso y obesidad, la funcionalidad familiar de los mismos y la relacin entre depresin funcionalidad familiar. Se realiz un estudio descriptivo, transversal en el Servicio de Medicina familiar del policlnico 32 de Caja Nacional de Salud Cochabamba Bolivia, se seleccionaron 50 pacientes con sobrepeso y obesidad deban ser mayores de 21 aos que acudieran a las consultas y se les aplic la escala de depresin de Zung para determinar el grado de depresin de los pacientes. Se recolectaron los datos por medio de una entrevista personal aplicndoles un formulario para registrar peso, talla e IMC; finalmente se les aplic el Test del Apgar Familiar para evaluar su funcionalidad. En los resultados se muestra que en relacin al nmero de pacientes con sobrepeso y obesidad, el 52% padecen obesidad grado 1, el 46% padecen sobrepeso y el 2% padecen obesidad grado 2; la edad de los pacientes oscil entre 21 y 70 aos, considerando el sexo, el 68% corresponde a mujeres y el 32% a hombres, en cuanto al estado civil: 70% son casados, 24% viudos y 6% solteros; segn la ocupacin: 46% se dedican a labores de casa, 24% jubilados, 10% profesores o policas, 4% sector salud y 4% secretarias. En la escala de depresin de Zung se obtuvo que el 52% padece depresin leve, 40% depresin moderada, 6% depresin grave y un 2% no padece depresin; sin embargo, dentro de los pacientes que padecen depresin leve en las edades comprendidas de 61 a 70 aos, el 23% son mujeres y el 8% hombres. Se encontr que tanto en depresin leve, moderada como grave, el mayor porcentaje corresponde al sexo femenino. Con base a la informacin revisada, la autora considera que la tendencia al sobrepeso y obesidad aumenta con la edad (mayor prevalencia de depresin en edades de 61-70) demostrando que un paciente con depresin mientras

mayor calidad de apoyo tenga de sus redes sociales presentara una mejor funcin familiar y una mejor calidad de vida. Se reitera que el sexo femenino es el ms afectado por la depresin, sobrepeso y obesidad debido a los cambios hormonales, patologas, etc. Tambin se observa un mayor nmero de pacientes con sobrepeso y obesidad cuando son casados y que las actividades que realizan las personas ya sean solteras o casadas tambin est estrechamente relacionada con los trastornos. Se concluye al correlacionar el grao de depresin en los pacientes con sobrepeso y obesidad con la escala de Zung, y la funcionalidad familiar del APGAR que la depresin no tendra repercusin importante en la funcionalidad familiar. La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes del adulto mayor segn Hoyl M.T., Valenzuela A.E., Marn L.P.P, (2000) la prevalencia es mayor en los sujetos mayores hospitalizados, y residentes en casas de reposo. El sub-diagnstico de depresin se debe a que las personas mayores tienden a no consultar espontneamente por sntomas depresivos, o errneamente atribuidos a algo propio del envejecimiento. La Escala de Depresin Geritrica de Yesvage consta de 30 preguntas (si-no). El objetivo del trabajo fue hacer una evaluacin preliminar de la efectividad de la versin de 5 tems de la Escala de Depresin Geritica en pacientes adultos mayores ambulatorios en Chile. Con 110 pacientes de 60 aos o ms que consultaron por cualquier causa en la Unidad de Atencin para el Adulto Mayor de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, en Santiago, Chile. Todos los participantes contestaron un cuestionario de salud, inclua la Escala y la pregunta nica se siente usted frecuentemente triste o deprimido? Y preguntas claves para deteccin de otros sndromes geritricos como cadas, alteracin de la memoria, dficit funcional para las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria, polifarmacia y dependencia en el uso de medicamentos. se recolectaron datos demogrficos, de comorbilidad, autopercepcin de la salud, e informacin sobre utilizacin de los sistemas de salud. Se excluy a los pacientes con diagnstico de demencia. Se evalu la efectividad de la versin acortada de 5 tems y de la pregunta nica. Se utiliz el punto de corte estndar de la escala para clasificar a los pacientes en 2 subgrupos: Depresivo y no depresivo. Se compar las

caractersticas de los sujetos depresivos y no depresivos usando t-prueba o zprueba, segn correspondiese para promedios o proporciones. El 47% de los pacientes result positivo para la depresin, usando el punto de corte estndar (<5no depresin; >5=depresin). Los sujetos deprimidos tenan una peor auto-percepcin de salud, peor funcionalidad para las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria, una mayor proporcin era dependiente de tercero para la toma de sus medicamentos, tenan mas quejas subjetivas de problemas de memoria, mayor frecuencia de cadas, consultaron al mdico ms veces al ao y se hospitalizaron ms que los sujetos no deprimidos. En la escala abreviada de 5 tems, hubo correlacin significativa entre el puntaje de 15- GDS y de 5-GDS, con un coeficiente de Pearson de 0,92; p<0,001. Para nuestra poblacin 5-GDS tiene un valor predictivo positivo de 0,88 t y un valor predictivo negativo de 0,90; o si el sujeto tiene resultado negativo en el tamizaje, tiene 90% de probabilidad de no estar deprimido. En tanto la pregunta nica tiene una efectividad limitada, con una sensibilidad de 0,92, pero una especificidad de 0,71 y un valor predictivo positivo de 0,75. Se encontr una alta prevalencia de depresin en esta poblacin de adultos mayores chilenos, similar a la reportada por estudios realizados en poblacin de EEU. En la poblacin de adultos mayores ambulatorios, la escala abreviada de 5tems result ser bastante efectiva como instrumento de tamizaje, con buena sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. La pregunta nica podra ser utilizada para descartar depresin dado su buen valor predictivo negativo, en caso de obtenerse una respuesta positiva, el estudio debe complementarse con un instrumento de tamizaje ms efectivo y con una entrevista clnica dirigida. Tambin Estrada Gabriela, de Gante Judith y Hernndez Anabel (2008) hablan de los niveles de depresin y ansiedad que presentan las personas con sobrepeso (IMC: 25.0 - 26.9) y obesidad (IMC:> de 27.0) con respecto a poblacin en normo peso (IMC: = 24.9), se seleccionaron de manera no

probabilstica 77 personas participantes, las cuales se dividieron en tres grupos: 13 sujetos en el Grupo SP (sobrepeso), 34 sujetos en el Grupo OB (obesos) y 30 sujetos en el Grupo NP (normo peso). Las definiciones operacionales fueron: a) los niveles de depresin, los cuales se consideraron a partir de los puntajes obtenidos en el Inventario de Depresin de Beck en donde se consider que de: 00-08 depresin nula; 09-15 depresin leve; 16-22 depresin moderada; 23 ms depresin severa; b) los niveles de ansiedad las cuales se midieron a partir del Inventario de Ansiedad Rasgo- Estado (IDARE) de Daz Guerrero, R. & Spielberg, DC. (1975), en donde se consider que de: 20-31 ansiedad muy baja; 32-43 ansiedad baja; 44-55 ansiedad media; 56-67 ansiedad alta; 68-80 ansiedad muy alta y por ultimo c) el sobrepeso (IMC: 25.0 - 26.9) y obesidad (IMC: > de 27.0) se midi a partir del ndice de Masa Corporal. De acuerdo a los resultados encontrados, se observo que la poblacin mexicana actualmente presenta mayores niveles de sobrepeso y obesidad, considerndolas como uno de los principales problemas de salud pblica (Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, A. C., 2004), ya que la muestra present un IMC= 26.82. Dentro de los factores psicolgicos que estn ntimamente relacionados con la obesidad, como la depresin y la ansiedad, se encontr que dentro de esta poblacin en particular, la depresin no es un factor determinante o que pueda predecir la presencia de sobrepeso y obesidad, mientras que los factores de ansiedad rasgo y estado, influyen de manera directa en el IMC de manera significativa estadsticamente. Cabe mencionar que el sobrepeso y la obesidad se relacionan positivamente con la ansiedad, mientras que en la depresin, no se observa una aparente relacin con estas variables, cabe mencionar que el Inventario de Beck no mide especficamente depresin en personas obesas o con sobrepeso, sino en general.

Se han encontrado estudios como el de Silvia Franchi, (2001).que sugieren que el porcentaje de depresin en la mujer supera al porcentaje del hombre, pero si se analiza el grupo juvenil y adolescente, tambin los varones duplican a las

mujeres (McGrath, Puryear, Strickland & Russo, 1990 En Franchi, 2001). En otros estudios en Estados Unidos (Cochran, 1999; Cochran & Rabinowitz, 1996; Pollack, Garbarino, Kindlon & Thompson, 1999) suponen que los factores socio-culturales referidos al gnero masculino han de tener una fuerte influencia en el desencadenamiento de la depresin en los varones. En este trabajo se presenta una evaluacin de las variables culturales, creencias y expectativas referidas a los varones, desde las primeras etapas de crecimiento, pasando por la adolescencia, para analizar los factores en la adultez. Menciona un estudio de (Cochran, 1999) evaluaron la severidad de los sntomas de depresin en una muestra de sujetos de ambos gneros, a travs de cuestionarios y auto-informes el cual arrojo que las tasas en los casos de depresin mayor eran similares en hombres y mujeres. As que los factores socio-culturales han de tener una fuerte influencia en el desencadenamiento de la depresin en los varones. Este trabajo se presenta una evaluacin de las variables culturales, creencias y expectativas referidas a los varones, desde las primeras etapas de crecimiento, pasando por la adolescencia, para analizar los factores en la adultez y los factores de riesgo que inciden en la predisposicin y desencadenamiento de la depresin. Hizo observaciones preliminares: de epidemiologa- hallaron factores de comorbilidad entre la depresin y el abuso de alcohol y drogas, como con personalidades narcisistas; explor el curso de los trastornos depresivos y observo que era similar al de las mujeres en lo referente a los sntomas, pero diferentes en su naturaleza, en las causas predisponentes y desencadenantes. En las diferencias de gnero en la poblacin masculina se observ: mayor abuso de alcohol, sociopata, depresin enmascarada (psicofisiolgica), diferentes estilos de respuesta, condicionamiento culturar en cuanto a la expresin de las emociones. Los factores de la depresin en el hombre son relacionados con: eventos de la vida, tensiones, adaptacin a los cambios, incrementos en las dudas, modelado cultural en cuanto a las expectativas con respecto a las cargas familiares, laborales, profesionales o de estudio, demandas relacionales, expectativas sobres su funcionamiento. Y los factores de la depresin en la mujer son

relacionados con: las expectativas respecto a s misma, aislamiento o desconexin, sntomas fsicos (cansancio), sentido de s misma disminuido, insatisfaccin dificultad en las relaciones interpersonales. Franchi, (2001). Se identificaron 6 aspectos del rol del gnero masculino por ONeil (1981): restricciones en la expresin emocional, dificultades para cuidarse a s mismos, obsesin con los logros y el desempeo. Conflictos entre el trabajo y la familia, temas relacionados con el control, el poder y la competencia, restricciones en los comportamientos afectivos (especialmente entre hombres) y sexuales, homofobia. La acumulacin de estos puede provocar malestar psicolgico o creencias, como el alcance de triunfos en la vida, de ser importante y responsable, el valor de ser fuerte, auto-suficiente y confiable, el coraje para enfrentar diversos peligros, mostrar agresividad, poder, control y dominio en los comportamientos y actitudes, y el sistema de valores que les prohbe a los hombres mostrar su afectos espontneamente por el temor, o a parecer femeninos. Si a las vulnerabilidades, prdidas y angustias a las que toda persona est expuesta en su desarrollo, se le agregan presiones culturales que obligan a los hombres a responder u prototipo cultural armado, fuerte, que puede resolver todo tipo de problemas. Los varones reciben mensajes confusos, el de adoptar una imagen de rol sexual andrgina, y no mostrarse demasiado afeminados. En general, los varones tienden a recibir ms insultos que las mujeres, y la ira es la nica emocin que les perite ganar respeto. Los varones crecen con una insatisfaccin que va en aumento, con mensajes ambiguos y expectativas confusas. Otro factor es la vergenza, que les impide mostrar o expresar afectos genuinos, el temor a parecer ridculo, o la sobreactuacin para que la vergenza no se note. Enmascara el malestar emocional y responde con enojo, enfado o agresividad en peleas, en actos violentos. La soledad, falta de interlocutores y la desilusin pasa a ocupar un primer plano en la vida afectiva del adolescente. Desde el punto de vista cognitivo-integrativo se sugieren 4 elementos a tener en cuenta en la psicoterapia del hombre deprimido: empata explicita- bsico trabajar sobre experiencias de prdida, frustraciones, fracasos, obligacin de

superar expectativas sociales; atencin a problemas existenciales- finitud, muerte, libertad, aislamiento, y significado de los eventos, evala el contraste entre la imagen cultural del hombre y la que realmente tiene o percibe; incomodidad en la terapia- ciertos valores como la competencia agresiva, la restriccin emocional, el miedo a la intimidad podran cuestionarse; aspectos positivos de la masculinidad- ciertos comportamientos y actitudes de los pacientes pueden ser positivos, aunque los vean negativos o frustrantes. El fenmeno de la depresin se retroalimenta con auto-evaluaciones negativas; se siente responsable de todo lo malo a considerarse que no merece ser querida; sobre generalizacin, incluye pasado, presente y futuro, no creen que sus esfuerzos puedan ser valiosos. Se propone explicar al paciente la experiencia del estilo de la terapia cognitiva comportamental y obtener un acuerdo de trabajo para verificar en la prctica. En la 1ra etapa del tratamiento son: a) las estrategias cognitivas y emocionales- no producen cambios cognitivos fundamentales pero, al reducir la frecuencia de los pensamientos depresivos ayudan a mejorar el humor y, facilitan la resolucin de problemas; b) estrategias comportamentalesmonitorear y estructurar actividades, maximizar actividades que eleven el humor; c) estrategias cognitivo-comportamentales- el desarrollo de la habilidad para detectar los pensamientos automticos. La integracin de la

restructuracin cognitiva y los cambios experimentados en las conductas y actitudes del paciente. Existen 2 mtodos para buscar alternativas ms realistas y afrontar los pensamientos automticos negativos: desafos a su validez en forma verbal y experiencias comportamentales para verificados en accin, ampliacin del repertorio comportamental y en el cambio de actitudes. Desafos verbales: ensea como hacer sus propias evaluaciones acerca del sus pensamientos, el paciente no hace todo el trabajo. Se buscan evidencias que puedan des confirmar los supuestos, y de las que el paciente no est totalmente consciente. Se cuestiona la validez de las evidencias aparentemente negativas. Franchi, ).

Es importante que las alternativas generadas estn relacionadas con los hechos ya que de lo contrario, los pacientes podran vedas como reaseguramientos vacos. Es importante estimular al paciente para que las exprese y pueda evaluar la evidencia de su validez. La terapia cognitiva provee un conjunto de herramientas, ya que la restructuracin cognitiva comienza a auto-regularse con el transcurso del tiempo. Franchi, (2001).