Ca213 BR

r g a n o o f i c i a l d e l a a s o c i a c i n a n d a l u z a d e c i r u j a n o s
a s a c
www. asaci ruj anos. es
Volumen 21, nmero 3. Septiembre de 2010
312 Editorial
ACTUALIZACIN: Ciruga endocrina
directores de la actualizacin: J. M. Martos, F. J. Padillo
313 Editorial. Ciruga endocrina
J. M. Martos, F. J. Padillo
314 Tendencias actuales en el tratamiento quirrgico de
la patologa tiroidea benigna
D. Gmez, J. M. Lorente, G. Recio, L. Moles, M. Ruiz,
F. J. Jimnez, A. Galindo
320 Cncer diferenciado de tiroides en el ao 2010
J. M. Martos, M. Prez Andrs, A. Razak, M. Lozano,
I. Garca, F. J. Padillo
327 Carcinoma medular de tiroides. Novedades y manejo
actual (2010)
M. Prez, J. M. Martos, A. Razak, M. Lozano, I.
Garca, F. J. Padillo
330 Nuevas terapias en el cncer diferenciado
de tiroides progresivo
E. Navarro y R. Guerrero
334 Utilidad de la PTH intraoperatoria y de la ciruga
radioguiada en el HPTP: expectativas iniciales
y situacin actual
C. Martnez, F. Martn, J. M. Verdugo, A. Obispo,
J. Daz, P. Andrs, J. Bercedo, N. Gndara
339 Hiperparatiroidismo secundario. Revisin del
proceso
I. Escoresca, M. J. Perea, M. Becerra, R. Martn,
D. Bejarano, J. Candn
343 Nuevos avances tcnicos en ciruga endocrina
cervical
A. Jimnez, C. Marn, M. Daz, M. C. Jimnez,
V. Vzquez, F. Sandoval, ML. Reyes, E. Vzquez, J.
Cantillana
350 Ciruga mnimamente invasiva de paratiroides y
tiroides. Presente y futuro
A. Garca Poley, A. Martnez Vieira.
355 Acuerdos y controversias en la ciruga laparoscpica
de las glndulas suprarrenales
J. M. Villar, F. J. Martn, R. Rodrguez, A. Paz, J. Jorge,
S. Gil, J. Turio, N. Muoz, J. I. Arcelus, J. A. Ferrn
ORIGINALES
364 Pancreatitis aguda necrtica. nuestra experiencia
en el tratamiento quirrgico
E. Lisa, J. Galindo, J. Cabaas, J. Molina, G. Housari,
R. Latorre, E. Martnez, E. Lobo
369 Estrs pre-quirrgico en pacientes con cncer
colorrectal
A. Garca, L. Capitn M., L. Capitn P., J. Gmez, M.
Prieto, M. Buesa, C. Castellanos, B. Martn, J. Galn, J.
Guerrero, J. Ortega
373 Tratamiento mdico de las colecistitis agudas. En
qu pacientes se preve que no va a evolucionar bien?
P. Calero, R. Latorre, A. Calero, R. Grajal, J. Pramo
NOTAS CLNICAS
376 Angiomixoma agresivo: una entidad clnico-
patolgica diferente
V. Gmez, M. J. Tamayo, J. Martn, M. Bustos,
J. Padillo
IMGENES DE DIAGNSTICO QUIRRGICO
380 Masa qustica pancetica
J. M. Ramia, P. Veguillas, J. E. Quiones
382 Obstruccin al flujo proximal del tronco celaco
C. P. Ramrez, R. M. Becerra, J. Santoyo
NOTICIAS
384 Normas de admisin para la publicacin de trabajos
en Ciruga Andaluza
386 Premio ASAC
387 Proteccin de datos de carcter personal
388 Becas
309
rgano ofi ci al de la asoci aci n
a n d a l u z a d e c i r u j a n o s
w w w . a s a c i r u j a n o s . e s
Vol. 21, nm. 3. Septiembre de 2010
Redaccin
Colegio Mdico de Mlaga
Curtidores, 1
29006 Mlaga
Tel. 951 019 400, 951 01 94 18. fax 952 344 010
correo-e di r. adva@commal aga. com
Edicin
DSGN Comunicacin
Moreno Monroy, 5, 2.
29015 Mlaga
Tel./fax. [34] 952 60 28 73
correo-e ciruga@dsgn.es
www.dsgn.es
2010 Asociacin Andaluza de Cirujanos
Curtidores, 1
29006 Mlaga
www. as aci r uj anos . es
correo-e gerenci a@commal aga. com
Reservados todos los derechos. Ninguna parte
de esta publicacin puede ser reproducida,
transmitida en ninguna forma o medio
alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las
fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de
recuperacin de almacenaje de informacin, sin
la autorizacin por escrito de los titulares del
copyright
Suscripcin ordinaria anual 36,06 euros
Ejemplar suelto 9,02 euros
Ejemplar atrasado 12,02 euros
(iva incluido)
ciruga andaluza se distribuye
exclusivamente entre los profesionales
de la medicina
Impresin
Imagraf Impresores
Nabuco, 14. 29006 Mlaga
Tel. 952 328 597
issn: 1130-3212
Depsito Legal: ma-1660-1989
Director
Csar P. Ramrez Plaza
Subdirector
Jos M. Aranda Narvez
Comit de Redaccin
J. Aguilar Luque. Sevilla Federico Alcntara Gijn. Sevilla R. Als Company.
Valencia J. I. Arceluz. Vlez-Mlaga F. Bez Romero. Pozoblanco A. Becerra
Lpez. Granada R.-Belda Poujolet. Almera F. Blasco Carratal. Ceuta
J. A. Bonda Navarro. Mlaga F. Bravo Bravo Granada L. Capitn Morales.
Sevilla J. M. Capitn Vallvey. Jan M. A. Carbajo Caballero. Medinadel
Campo F. Caro Prez. Ganda J. L. Cruz Vigo. Len J. M. de la Maza Inza.
Granada F. de la Portilla. Huelva Juan Diaz Oller.Linares F. Docobo
Durntez. Sevilla B. Dueas Rodrguez. Jan E. Espinosa Guzmn.
Huelva F. Expsito Sequera. Huelva J. L. Fernndez Aguilar.
Mlaga J. A. Ferrn Orihuela. Granada J. D. Franco Osorio. Jerez A. Galindo
Galindo. Sevilla J. L. Gallego Perales. Mlaga J. Garca Aguilar.
Minepolis E. Garca Granero. Valencia J. Garca Martos. Granada D. Garca
Olmo. Madrid E. Garca Romero. Algeciras D. Garrote Lara. Granada J.
Gmez Barbadillo. Andujar E. Gmez Valverde. Granada F. Gonzlez Crespo.
Granada E. Gonzlez Prez. Baza A. Jimnez Garca. Sevilla A. Lacy Fortuny.
Barcelona D. Ladrero Madrid. Huelva F.-Leruite Larrainzar. Granada M. Lopez
Cantarero. Granada J. Gutirrez Sanz. Cabra J. A. Jimnez Ros. Motril M.
Miras Estacio. Madrid J. Marn Morales. Sevilla M. Martn Gmez. Sevilla A.
Martnez Ferriz. Antequera F. Mateo Gallego. Jrez M. Medina Cuadros.
Jan P. Medina Reborio. Hurcal-Overa A. Membrives Obrero. Crdoba S.
Morales Conde. Sevilla R. Moya Vzquez. beda A.-Narbona Calvo. El
Ejido F. Navarro Freire. Granada H. Oliva Muoz. Antequera J. Ortega Bevi.
Sevilla V. Pallars Delgado. Mlaga F. Prez-Bentez. Granada B. Prez Cabrera.
Granada J. L. Porrero Carro. Madrid D. Ramrez Soler. Hurcal-Overa J.
Reyna de Miguel. Vlez-Mlaga R. Rosado Cobin. Hurcal-Overa J. Ruiz
Castillo. Pozoblanco C. Salinas lvarez. Almera J. L.-Salvador Sanchs.
Castelln J.-M. Snchez Blanco. Sevilla J. Santoyo Santoyo. Mlaga E.
Solrzano Peck. Crdoba M. A. Surez Muoz. Mlaga R. Suescun Garca.
Antequera A.-Tor Vivar. Mlaga P. Torn Poyatos. Granada A. Utrera
Gonzlez. Huelva J. M. Vzquez Gallego. Cdiz M. Velasco Garca. Cdiz
J. Villalobos Talero. Mlaga
Consejo de Direccin
I. Arcelus Imaz. Granada E. Arvalo Jimnez. Crdoba S. Azagra. Blgica
J. L. Balibrea Cantero. Madrid A. Baltasar Torrejn. Alcoy J. Cantillana Martnez.
Sevilla G. Carranza Albarrn. Huelva E.-Casal Nez. Vigo D. Casanova
Rituerto. Santander T. Charlo Dupont. Sevilla A. de la Fuente Perucho.
Mlaga F. Delgado Gomis. Valencia J. M. Garca Gil. Granada F.-Garrido
Garca. Cdiz A. Gmez Alonso. Salamanca F.-Gonzlez Hermoso. Canarias
S. Lled Matoses. Valencia J.-Loscertales Abril. Sevilla J. L. Martinez
Muro. Jan S. Morales Mndez. Sevilla M. Moreno Azcoita. Madrid E.
Moreno Gonzlez. Madrid J. M. Ortega Bevi. Sevilla H. Ortiz Hurtado.
Pamplona F.-Palma Rodrguez. Jan P. Parrilla Paricio. Murcia C. Pera
Madrazo. Crdoba J. Potel Lesquereux. S.deCompostela J.V. Roig Vila.
Valencia J.L. Salvador Sanchs. Castelln S. Sancho R. Fornos. Valencia E.
Torres Rodrguez de Torres. Sevilla M. Tras Folch. Barcelona R. Vara Thorbeck.
Granada J. Visa i Miracle. Barcelona
310
Junta Directiva de la Asociacin
Andaluza de Cirujanos
Presidente
F. Docobo Durantez
Vicepresidente
J. A. Ferrn Orihuela
Secretario
F. J. Prez Lara
Tesorero
J. Daz Oller
Director de Ciruga Andaluza
C. P. Ramrez Plaza
Subdirector de la revista
J. M. Aranda Narvez
Vocales
F. J. Moreno Ruiz (Mlaga)
A. Gordn del Ro (Crdoba)
F. Ibez Delgado (Sevilla)
F. Mateo Vallejo (Cdiz)
P. Palma Carazo (Granada)
A. Tejada Gmez (Huelva)
O. Fuentes Porcel (Almera)
G. Martnez Gallego (Jaen)
M. Casado Maestre (Socioseventuales)
Comit Cientfico permanente
Presidente
J. M. Ortega Bevi
Vocales
P. Torn Poyatos
A. de la Fuente Perucho
F. de la Portilla de Juan
Miembros de honor de la ASAC
I. M. Arceluz Imaz
Excmo. Ayuntamiento de Marbella
J. Checa Ceballos
M. Domnguez Garca
C. Pera Madrazos
S. Snchez Roldn
A. de la Fuente Perucho
J. A. Villalobos Talero
J. Cantillana Martnez
J. M. Garca Gil
E. Arvalo Jimnez
G. Carranza Albarrn
Colegio Oficial de Mdicos de Malaga
311
Sumario
312 Editorial
ACTUALIZACIN
313 Editorial.Cirugaendocrina
J. M. Martos, F. J. Padillo
314 Tendenciasactualeseneltratamientoquirrgicodelapatologatiroidea
benigna
D. Gmez, J. M. Lorente, G. Recio, L. Moles, M. Ruiz, F. J. Jimnez, A.
Galindo
320 Cncerdiferenciadodetiroidesenelao2010
J. M. Martos, M. Prez Andrs, A. Razak, M. Lozano, I. Garca, F. J. Padillo
327 Carcinomamedulardetiroides.Novedadesymanejoactual(2010)
M. Prez, J. M. Martos, A. Razak, M. Lozano, I. Garca, F. J. Padillo
330 Nuevasterapiasenelcncerdiferenciadodetiroidesprogresivo
334 UtilidaddelaPTHintraoperatoriaydelacirugaradioguiadaenelHPTP:
expectativasinicialesysituacinactual
C. Martnez, F. Martn, J. M. Verdugo, A. Obispo, J. Daz, P. Andrs, J.
Bercedo, N. Gndara
339 Hiperparatiroidismosecundario.Revisindelproceso
I. Escoresca, M. J. Perea, M. Becerra, R. Martn, D. Bejarano, J. Candn
343 Nuevosavancestcnicosencirugaendocrinacervical
A. Jimnez, C. Marn, M. Daz, M. C. Jimnez, V. Vzquez, F. Sandoval,
ML. Reyes, E. Vzquez, J. Cantillana
350 Cirugamnimamenteinvasivadeparatiroidesytiroides.Presenteyfuturo
A. Garca Poley, A. Martnez Vieira.
355 Acuerdosycontroversiasenlacirugalaparoscpicadelasglndulas
suprarrenales
J. M. Villar, F. J. Martn, R. Rodrguez, A. Paz, J. Jorge, S. Gil, J. Turio, N.
Muoz, J. I. Arcelus, J. A. Ferrn
ORIGINALES
364 Pancreatitisagudanecrtica.nuestraexperienciaeneltratamientoquirrgico
E. Lisa, J. Galindo, J. Cabaas, J. Molina, G. Housari, R. Latorre, E.
Martnez, E. Lobo
369 Estrspre-quirrgicoenpacientesconcncercolorrectal
A. Garca, L. Capitn M., L. Capitn P., J. Gmez, M. Prieto, M. Buesa, C.
Castellanos, B. Martn, J. Galn, J. Guerrero, J. Ortega
373 Tratamientomdicodelascolecistitisagudas.Enqupacientessepreve
quenovaaevolucionarbien?
NOTAS CLNICAS
376 Angiomixomaagresivo:unaentidadclnico-patolgicadiferente
V. Gmez, M. J. Tamayo, J. Martn, M. Bustos, J. Padillo
IMGENES DE DIAGNSTICO QUIRRGICO
380 Masaqusticapancetica
J. M. Ramia, P. Veguillas, J. E. Quiones
382 Obstruccinalflujoproximaldeltroncocelaco
C. P. Ramrez, R. M. Becerra, J. Santoyo
312
Con el objetivo de aumentar el inters en publicar en la
revista Ciruga Andaluza, sobre todo de los cirujanos en for-
macin, hemos abierto una nueva seccin que, a base de una
mayor riqueza tipogrfica y menos exigencia de redaccin
puede resultar atractiva. La hemos llamado Imgenesdediag-
nsticoquirrgico y pretende presentar casos de forma breve en
texto y bien documentados en imagen; se plantea un diagns-
tico diferencial y, posteriormente, se expone la solucin. Final-
mente, y a partir del prximo nmero, presentaremos tambin
una seccin de Revisindeconjunto en la que, un cirujano de
reconocida categora en un determinado campo, revisar al da
y con criterios de alta evidencia un aspecto concreto que se
haya encargado por el Comit Editorial.
Espero que nuestro esfuerzo e inters se refleje de forma po-
sitiva y en buen aprovechamiento de la revista y en una lectura
lo ms completa posible por tu parte. Como sabes, estamos
abiertos a todo tipo de colaboraciones y sugerencias que se nos
quieran plantear para mejorar y, por supuesto, nuestro inters
est en contar para todas las secciones de la revista con todos
los cirujanos y residentes, autntico capital social de la asac.
Csar Pablo Ramrez Plaza
y Jos Manuel Aranda Narvez
(Director y Subdirector de CirugaAndaluza)
Queridos compaeros:
Hace ya 12 meses que recibimos con gran responsabilidad
e ilusin la direccin y coordinacin de la revista Ciruga
Andaluza. Este es el primer nmero de cuya completa ela-
boracin somos responsables y queremos aprovechar este
editorial para presentar algunas novedades que desde ya
introducimos.
La primera hace referencia al cambio de la portada, cir-
cunstancia que no requiere ms comentario que el hecho en
s de dar la impresin de un proyecto nuevo, de un cambio
de cara. Por supuesto que vamos a seguir manteniendo el
formato de un tronco basado en las revisiones monogrfi-
cas; por ahora, y tampoco es el objetivo actual de nuestra
revista, no contamos con un volumen de originales suficien-
te que nos sugiera pasar a ser una publicacin al uso de las
indexadas. Adems, el formato de monografa ha sido de
gran utilidad nuestros cirujanos y para nuestros residentes;
pretendemos ahora, sin embargo, hacer unas monografas
ms concretas y que busquen de forma ms directa la pues-
ta al da en las distintas reas de capacitacin tratando los
temas de ms reciente actualidad y huyendo de las revisio-
nes clsicas que, por repetitivas, pueden abducir la atencin
del lector.
Editorial
313
sobre ciruga endocrina que se realizo en nuestra revista fue
hace ms de cinco aos y fue realizada ntegramente por
cirujanos de otra comunidad autnoma. Entendamos que
era necesaria una monografa sobre ciruga endocrina reali-
zada por y para cirujanos andaluces, dada la cada vez mayor
entidad que ha ido adquiriendo esta disciplina en nuestra
comunidad. En esta monografa hemos intentado realizar no
una revisin al uso, sino una puesta al da de los aspectos ms
recientes e importantes de los diversos aspectos de la Ciruga
Endocrinolgica.
Por una parte para evitar una excesiva extensin de este
nmero monogrfico y por otra porque ya en marzo de 2009
(Volumen 20, n1) se realizo en nuestra revista una completa
actualizacin del tema de los tumores neuroendocrinos gas-
tronteropancreticos, hemos obviado este tema en esta revi-
sin a pesar de ser una temtica puramente endocrinolgica.
Ha sido nuestra intencin dar participacin a un buen
nmero de cirujanos de los distintos hospitales de nuestra co-
munidad en la elaboracin de esta monografa y entendemos
que gran parte de la ciruga endocrina andaluza se encuentra
representada en esta publicacin.
Agradecemos la amable y generosa colaboracin a todos los
autores de este trabajo y confiamos en que sea de utilidad para
los cirujanos andaluces interesados en esta rama de la ciruga.
Juan Manuel Martos Martnez
F. Javier Padillo Ruiz
La Ciruga Endocrina ha sido una de las ramas de la Ciruga
General y Digestiva que se ha desarrollado mas tardamente en
la historia, debido a las dificultades que implicaba la no dispo-
sicin de tratamiento sustitutivo para estos pacientes. Es por
ello que en relacin con otros tipos de ciruga es una disciplina
relativamente joven, pero no por ello sus contenidos estn
menos sometidos a controversias que en otras especialidades,
antes bien al contrario, el mundo de los cirujanos endocrinos
es un continuo de descubrimientos y refutaciones, propues-
tas y controversias, ya desde que en Centroeuropa Billroth y
Kocher comenzaron a practicar de forma ms o menos siste-
matizada esta ciruga. Recurdese por ejemplo la preocupa-
cin de Kocher, cirujano meticuloso, por el hipotiroidismo de
sus pacientes (les he salvado para una vida que no merece
tal nombre) y su ausencia prcticamente de tetania, versus
la frecuente tetania y ausencia de hipotiroidismo que presen-
taban los pacientes de Billroth, cirujano impulsivo, que con
frecuencia inclua las paratiroides en la pieza y dejaba restos
de tiroides. Estas variaciones en la prctica han persistido a
lo largo de los aos siendo objeto de controversia, hasta que
poco a poco ha ido tomando forma un cuerpo doctrinal que
ha acabado cristalizando en nuestros tiempos en forma de
recomendaciones y guas de prctica clnica que, a pesar de
ir unificando criterios en funcin de las evidencias cientficas
disponibles, no estn exentas de polmica.
Esta monografa nace por una parte para tratar de mante-
ner actualizados los conocimientos en esta materia, y por otra
parte como una especie de cuenta pendiente que tenamos
todos los cirujanos andaluces, dado que la ultima revisin
Editorial
Ciruga endocrina
314
Actualizacin
(Cir.Andal.2010; 21: 314-319)
Introduccin
Uno de los cambios ms acusados en la organizacin de la
atencin al paciente quirrgico ha sido el nacimiento de las
Unidades quirrgicas especializadas, y entre ellas las unidades
de Ciruga Endocrina, situacin que se ha popularizado en los
ltimos aos del pasado siglo en la mayora de los Hospitales
de nuestro pas, sobre todo de ms de 400-500 camas. Esta
situacin junto con el desarrollo de la Medicina basada en la
evidencia, deber de propiciar una disminucin drstica de la
variabilidad en la prctica clnica con el objetivo final de unos
mejores resultados globales.
Dentro del tema que se nos ha encargado prestaremos
nuestra atencin a la patologa quirrgica ms prevalente y en
la que el grado de variabilidad de la prctica clnica sigue sien-
do importante: La enfermedad de Graves (EG) y la patologa
tiroidea nodular en sus diferentes aspectos.
Tratamiento de la enfermedad de graves
La EG es la causa ms frecuente de hipertiroidismo, supe-
rando el 80% de la casustica.
Su incidencia anual es de 40 x 100.000 hab. en usa y de 20
x 100.000 hab. en Suecia
1
, cifra similar a la que muestran es-
tudios recientes en nuestro medio
2
, aumentando su frecuencia
con el de la tasa de yodo en la dieta.
Afecta con ms frecuencia a las mujeres 4-6 : 1 y se presenta
preferentemente entre los 20 y 50 aos, afectando en un 1 a
5 % a nios, aunque es rara por debajo de los 5 aos.
Los estudios epidemiolgicos muestran un componente
hereditario fuerte, si bien multifactorial. Se puede asociar a
otras enfermedades autoinmunes, sobre todo en nios, como
Diabetes Mellitus tipo I y enfermedad de Addison.
Tendencias actuales en el tratamiento quirrgico de la
patologa tiroidea benigna
D. Gmez Rubio, J. M. Lorente Herce, G. Recio Moyano, L. Moles Morenilla, M. Ruiz Juli,
F. J. Jimnez Vega, A. Galindo Galindo
UnidaddeCirugaEndocrina.UGCEDServiciodeCirugaGeneralydelAparatoDigestivo.HospitalUniversitariode
Valme
Correspondencia:Diego Gmez Rubio. UGCED Servicio de Ciruga
General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Valme.
Carretera de Cdiz, s/n. 41014 Sevilla. diegocgr@mixmail.com
La asociacin con el hbito tabquico es dbil, que sin em-
bargo, se asocia fuertemente con el desarrollo de ofta lmopata.
Su patogenia como enfermedad autoinmune est relacio-
nada con la estimulacin del tiroides por autoanticuerpos que
activan el receptor de tirotropina (tsi).
Sus manifestaciones clnicas pueden dividirse en generales
o secundarias a la tirotoxicosis (nerviosismo, hiperhidrosis,
intolerancia al calor, prdida de peso, etc.) y especficas como
bocio difuso, oftalmopata y dermopata.
El diagnstico se basa en la clnica y medicin de hormonas
tiroideas, siendo til la determinacin de tsi, anticuerpos
antitiroideos, gammagrafa y curva de captacin de IR para
diferenciarla de otras causas de hipertiroidismo. Una ecografa
tiroidea y una puncin-aspiracin con aguja fina (PaaF) si ha
lugar, completan el estudio.
En cuanto a su evolucin, una cuarta parte se autolimita
tras su tratamiento mdico inicial.
Tratamientoconantitiroideos
Suele ser el tratamiento de inicio en Europa, seguido por ci-
ruga IR en caso de fracaso, intolerancia o recidiva. En usa
suele ser la primera lnea de tratamiento que recomiendan el
70% de los Endocrinlogos
3
, mientras que en Japn se sigue
una actitud similar a Europa, quizs con mayor frecuencia de
la Ciruga.
Tambin vara el tipo de droga elegida. As, en usa se
prefiere propiltiouracilo, en el Reino Unido Carbimazol y en
nuestro pas Metimazol.
Ventajas
Es barato.
La mayora de los pacientes requieren alrededor de 6
semanas para alcanzar el eutiroidismo y casi todos estn
eutiroideos a las 12 semanas.
Inconvenientes
La mayora de los pacientes requieren alrededor de 6
semanas para alcanzar el eutiroidismo y casi todos estn
eutiroideos a las 12 semanas.
D. Gmez-Rubio et al. Tendencias actuales en el tratamiento quirrgico de la patologa tiroidea benigna
315
Entre el 1-5% presentan toxicidad en forma de rash cut-
neos, urticaria, artralgias o trastornos gastrointestinales,
siendo de 0,2-0,5% la tasa de agranulocitosis y ms raro
la presencia de hepatopatas.
Indicaciones
De eleccin cuando la EG se presenta en el embarazo,
siendo el propiltiouracilo el que presenta menor paso
transplacentario.
Con frecuencia se asocia a beta-bloqueantes.
Tratamientoconyodoradiactivo
El yodo radiactivo (IR) se desarroll en los aos 30 y se
utiliz como terapia del hipertiroidismo en los 40 del pasado
siglo
4
. Se basa en la destruccin selectiva del parnquima tiroi-
deo por las partculas beta del istopo, aprovechando la capa-
cidad del tiroides para captar yodo tras su administracin oral
o intravenosa. Desde entonces se ha convertido en el mtodo
teraputico ms frecuente en usa
5
.
Ventajas
Es simple y barato.
El eutiroidismo se alcanza en 4-8 semanas en el 70%
de los casos, si bien puede llevar hasta 6 meses el efecto
completo de la dosis administrada, pudindose asociar
hasta entonces antitiroideos y beta-bloqueantes o lugol
si se precisan.
Inconvenientes
La persistencia de hipertiroidismo tras el tratamiento es
del 5-25%, y la aparicin de hipotiroidismo es del 20%
en el primer ao, con aumento progresivo del 3-5% por
ao y oscilando entre el 50-100 % a largo plazo
5,6
.
Como complicaciones se han descrito la crisis tirotxica
en muy raras ocasiones, as como hiper e hipoparati-
roidismo adems de complicaciones menores como el
dolor local y los vmitos.
Contraindicaciones absolutas seran el embarazo y la
lactancia, recomendndose diferir el embarazo al menos
6 meses desde su administracin.
Con respecto a la carcinognesis, el riesgo, si existe,
es mnimo. As el Cooperative Thyrotoxicosis Study
Follow-up Study Group en un estudio con una base de
datos de ms de 200.000 pacientes tratados por hiper-
tiroidismo con IR mostr un ligero aumento del riesgo
de mortalidad por cncer de tiroides pero no para otras
malignidades
7
.
Se ha descrito empeoramiento de la enfermedad ocular,
sobre todo en fumadores, pudiendo prevenirse o tratarse
con glucocorticoides
8
.
Tratamientoquirrgico
El tratamiento quirrgico de la EG es deudor entre muchos
otros del trabajo de Teodor Kocher, que lo sistematiz y redu-
jo drsticamente su mortalidad recibiendo por ello el premio
Nobel de Medicina en 1909. Propuso la tiroidectoma subto-
tal, que se convirti en el tratamiento de eleccin.
Por estas fechas, el cirujano de Sydney Thomas Dunhill,
estudioso del tratamiento del bocio txico, observ que los
pacientes a los que se practicaba una hemitiroidectoma como
tratamiento habitual, con frecuencia recaan tras un periodo
de mejora, proponiendo ampliar la reseccin a la mayor parte
del otro lbulo
9
. Sera pues una hemitiroidectoma ms lobec-
toma subtotal.
As pues, la tiroidectoma subtotal bilateral dejara dos
pastillas o remanentes que se estiman de entre 4 y 7 gs
10
y en
la modificacin de Dunhill dejara solo una de unos 5 g. La
ventaja sera que la reintervencin solo habra que hacerla en
un lado.
Para obviar el riesgo de recidiva y reintervencin se indic
la tiroidectoma total, la cual se fue abriendo paso con el na-
cimiento de las unidades especializadas en Ciruga Endocrina
que cambiaron la actitud frecuente de huir por buscar sistem-
ticamente el nervio larngeo recurrente (nlr) como forma de
evitar su lesin, desmontando el axioma previo de que el dejar
dos pastillas tiroideas posteriores disminuira la tasa de com-
plicaciones respecto a la tiroidectoma total. El metaanlisis de
Palit et al.
11
que acoge 35 estudios incluyendo 7241 pacientes,
demostr con nivel 1 de evidencia, que no haba diferencias
significativas en cuanto a complicaciones tras tiroidectoma
total o subtotal.
Evidentemente la ventaja de la tiroidectoma subtotal
sera el dejar un porcentaje de pacientes eutiroideos, que a
largo plazo sera del 30% para algunos autores
1
y del 20% si
se incluye el hipotiroidismo subclnico (T3 y T4 normales
y tsH elevada) como en la serie de Harada
12
. Por otra parte
la tiroidectoma total requiere tratamiento sustitutivo de por
vida, siendo la levotiroxina un frmaco barato, fcil de admi-
nistrar (1 comp/da) y controlar pues requiere un seguimiento
clnico y analtico simple, factible en el mbito del mdico de
cabecera.
La desventaja de la tiroidectoma subtotal sera el porcenta-
je de recidivas que en el metaanlisis de Palit es del 7,9 % a los
5-6 aos, cfra que debera aumentar con el paso del tiempo.
Stalberg y cols
1
en una excelente publicacin, revisan la
literatura desde 1980 a 2008 en estudios randomizados, metaa-
nlisis y series de casos comparando la extensin de la ciruga.
Concluyen en priorizar, con recomendacin grado A y nivel
de evidencia I, la tiroidectoma total
13,14
. Nuestra Unidad ha
optado por este procedimiento.
El tratamiento se lleva a cabo con el enfermo eutiroideo y
con una preparacin de 7-10 das antes con yoduro potsico,
que es posible disminuya la vascularizacin y el sangrado, si
bien no disponemos de un estudio prospectivo que lo demues-
tre.
Ventajas
Control inmediato de la enfermedad.
ndice de curacin de casi el 100%.
Inconvenientes
Caro.
Complicaciones: lesin recurrencial de hasta 3%, hipo-
paratiroidismo permanente de hasta 3% y hematoma
sofocante de hasta el 1%, son las ms frecuentes y el
rango superior de las cifras que se manejan en unidades
de Ciruga Endocrina. En profesionales de la voz es
preciso advertir de cambios ms sutiles como cansancio
316
o cambios tmbricos con frecuencia secundarios a lesin
del nervio larngeo superior, sobre todo en el corto plazo
postoperatorio.
Indicaciones
En nuestro medio, la primera lnea de tratamiento seran
los antitiroideos, seguidos por la ciruga si estos fracasan
(resistencia, efectos secundarios, recidivas, no seguimiento co-
rrecto) y con menos frecuencia el IR. La Asociacin Europea
del Tiroides ha publicado cifras de operados del 7,3 % de la
casustica
10
.
Otras indicaciones
La sospecha de malignidad o la forma nodular de la en-
fermedad, pues se barajan cifras de hasta un 17% de ma-
lignidad en ella
15
. En general, la asociacin de EG y cn-
cer de tiroides es debatida. El Cooperative Thyrotoxico-
sis Therapy Follow-up Study Group, con ms de 36.000
casos y nivel IV de evidencia, concluye que el cncer de
tiroides tiene una frecuencia doble a la de la poblacin
generalen la EG
7
.De cualquier forma otros estudios son
menos concluyentes, no disponiendo actualmente de un
nivel de evidencia que nos haga priorizar el tratamiento
quirrgico salvo en casos puntuales como los referidos.
Bocios grandes y/o con sntomas compresivos.
Preferencia del paciente, por desear control rpido de su
enfermedad o rechazo de los antitiroideos y IR.
Deseo de embarazo a corto plazo y embarazadas no con-
troladas con antitiroideos.
En casos de oftalmopata severa, pues si bien sta evolu-
ciona independientemente del tratamiento del tiroides,
si parece que la evolucin es ms favorable cuanto antes
se controle el hipertiroidismo. Un estudio prospectivo
randomizado de 1992 muestra progresin de la oftalmo-
pata en el 32% de los tratados con IR por solo el 16%
tras ciruga
16
. Como alternativa, en casos de riesgo qui-
rrgico elevado, se indicara IR y glucocorticoides. Hay
adems dos estudios prospectivos que comparan la evo-
lucin de la oftalmopata segn se trate de tiroidectoma
subtotal o total, con iguales resultados
17,18
.
Enfermedaddegravesenelnio
Entre 1-5% la EG se presenta en nios sobre todo a partir
de los 5 aos, siendo su mxima frecuencia de 11 a 14 con una
incidencia anual de 3 x 100.000 hab. y como en el adulto, de
predominio femenino. Adems de asociarse con ms frecuen-
cia a otras enfermedades autoinmunes como hemos comenta-
do anteriormente, es ms frecuente en nios con sndrome de
Down.
Con respecto al tratamiento de la EG en nios, el esquema
de tratamiento sera similar al adulto, con antitiroideos como
primera lnea y en caso de su fracaso, la eleccin de ciruga
respecto al IR se favorecera por los siguientes factores:
Poca edad, por el miedo a la cancerognesis, si bien el
tratamiento con IR se indica cada vez con ms frecuen-
cia en la adolescencia en usa.
Bocios grandes.
Oftalmopata severa.
Sndrome de Down.
Bocio multinodular
Trmino comnmente utilizado para describir un tiroides
aumentado de tamao con nodularidad mltiple, el bocio
multinodular (BM) es el trastorno endocrino ms comn en
el mundo y afecta a 500-600 millones de personas aproxima-
damente, en las que el dficit de yodo y factores genticos
juegan un papel muy importante en su fisiopatologa
19
.
La historia natural del bocio multinodular incluye un creci-
miento potencial anual de la glndula que se estima incluso de
ms del 20%. reas con una actividad aumentada pueden pro-
gresar a hipertiroidismo o BM txico (enfermedad de Plum-
mer) con una incidencia del 5-10% de los BM a los 5 aos.
Adems el BM puede albergar malignidad de forma oculta
que se estima en un 4-12% de los casos, aunque la incidencia
real se desconoce
19
.
La oms con el fin de facilitar el manejo clnico establece el
grado de crecimiento del bocio:
Grado 0: glndula no palpable.
Grado i: bocio palpable pero no visible con el cuello en
posicin normal.
Grado ii: bocio visible con el cuello en posicin normal.
Grado iii: bocio visible a distancia.
Desde el punto de vista clnico el BM suele presentarse de
forma asintomtica y ser un diagnstico incidental durante
un examen rutinario. Los sntomas suelen aparecer en BM de
larga evolucin siendo los ms frecuentes
10
:
sntomas compresivos: disnea por compresin o desvia-
cin traqueal ( 0-56%), congestin de la cava (3-10%),
disfagia por compresin esofgica (12-26%) y disfona
por compresin del nlr (7-26%).
Hipertiroidismo o bocio nodular txico (20-44%): ms
frecuente en personas con una historia de larga evolu-
cin de BM.
Asimetra o deformidad cervical: generalmente los n-
dulos mayores de 1 cm y las glndulas aumentadas de
tamao pueden palparse.
La presencia de adenopatas, tumoraciones cervicales aso-
ciadas, fijacin a la trquea, esfago u otras estructuras son
altamente sospechosas de patologa maligna.
Una vez sospechado el BM, es necesario comprobar el
estado funcional de la glndula tiroidea determinando tsH
y hormonas tiroideas. La mayora de los pacientes como se
ha referido anteriormente son eutiroideos. Los anticuerpos
antitiroideos estn tpicamente ausentes o dentro del rango de
normalidad.
La ecografa proporciona informacin sobre la presencia,
localizacin, nmero y consistencia de los ndulos incluso de
pocos milmetros convirtindose por ello en la tcnica ms
utilizada en el estudio del BM. Adems puede ayudar a la ob-
tencin de material a travs de PaaF. Los hallazgos ecogrfico
que nos deben hacer sospechar malignidad son: mrgenes mal
definidos, bordes irregulares, slidos, hipoecoicos y con mi-
crocalcificaciones
19,20
.
La tomografa computerizada (TC) y la resonancia mag-
ntica (RM) no son necesarias generalmente salvo cuando
existe extensin subesternal ecogrfica o signos sospechosos de
malignidad.
La PaaF est indicada en BM con ndulos dominantes pal-
317
pables, de crecimiento rpido o ndulos en glndulas radiadas
identificados durante un examen fsico o ecogrfico. Es una
tcnica segura, fiable, con una tasa de falsos negativos y positi-
vos muy baja (0,7% y 0% respectivamente)
19
.
Indicacionesdecirugaenelbociomultinodular
En general, la ciruga estar indicada en el BM con
19,21,22
:
Sospecha de malignidad: hallazgos exploratorios como
dureza ptrea o disfona, hallazgos ecogrficos de sos-
pecha, aumento de tamao aumento rpido de tamao
del 20% anual con un incremento mnimo en dos o ms
dimensiones de al menos 2 mm.
Sintomatologa compresiva.
Hipertiroidismo clnico o subclnico.
stas son las indicaciones mejor establecidas y solo un
60% de los pacientes remitidos para tiroidectoma presentan
alguna.
Cundoestindicadalacirugaenpacientes
asintomticos?
La indicacin ciruga en el bocio uninodular y multinodu-
lar es muy heterognea en la literatura. En base a la evidencia
las indicaciones quirrgicas ms razonables son:
a) Por aumento en la probabilidad de malignidad
22,23
Ndulos mayores de 4 cm. La PaaF en estos casos tiene
una alta tasa de falsos negativos.
Ndulos solitarios en pacientes con importante historia
familiar de cncer de tiroides.
Antecedente personal de exposicin a radiaciones a nivel
de cabeza y/o cervical.
PaaF que muestra atipia, lesin folicular de significado
incierto en dos PaaF consecutivas o sospecha de carci-
noma papilar. Hay que recordar que la PaaF no es capaz
de diferenciar entre adenoma y carcinoma en los casos
en los que se observa un patrn folicular.
Ndulos qusticos: se estima que hasta un 15% de los
ndulos qusticos son carcinomas papilares necrosados y
en un 30% adenomas hemorrgicos.
b) Por deseo expreso del paciente: influenciado por el
miedo a padecer en un futuro una patologa maligna
o por deseos cosmticos
Cuntodeboresecar?
Desde hace tiempo se plantea el tipo de reseccin glandular
necesaria en el bocio multinodular: tiroidectoma total, sub-
total o hemitiroidectoma?
La tiroidectoma subtotal proporciona mejora clnica y
evita complicaciones asociadas a la ciruga resecando el mxi-
mo de tejido nodular y dejando un pequeo resto glandular
sano y funcional. De esta forma consigue una normalizacin
funcional de forma precoz. Las tasas de parlisis del nlr
temporal (3-5%) y permanente (0,2-3%) son comparables
a la tiroidectoma total. Sin embargo este procedimiento
est asociado con un significativo ndice de recidivas a largo
plazo y por tanto un mayor nmero de reintervenciones que
aumentan el riesgo de complicaciones quirrgicas considera-
blemente
19,24
.
La tiroidectoma subtotal adems puede producir un
hipotiroidismo a veces de difcil control mdico y obliga al
paciente a controles rutinarios por el endocrinlogo, tanto de
imagen como analticos, que muchos pacientes rechazan y que
incrementan los costes a largo plazo.
La tiroidectoma total es un procedimiento seguro y eficaz
para el tratamiento del BM en manos expertas que consigue
eliminar la enfermedad de forma definitiva y en una nica
intervencin, con una tasa de complicaciones y tiempo de
hospitalizacin similar a la de la tiroidectoma subtotal. Se-
cundariamente produce un hipotiroidismo permanente que es
fcilmente controlable con tratamiento sustitutivo y puede ser
manejado por el mdico de atencin primaria
24
.
En revisiones realizadas recientemente con niveles de
evidencia II, iii y IV y con una recomendacin grado B, la
tiroidectoma subtotal se asocia a recurrencia significativa del
bocio, deja sin tratar un pequeo nmero de cncer de tiroi-
des incidental y proporciona muy pocas ventajas comparada
con la tiroidectoma total
24
.
El bocio nodular, aunque raro, puede afectar a un solo
lbulo, y es en estos casos donde la hemitiridectoma puede
plantearse como un mtodo vlido. Al actuar sobre un lado
del cuello, las complicaciones se minimizan sobre todo las
que afectan al nlr o las glndulas paratiroides. Diversos
estudios han demostrado que en seguimientos a largo plazo
existe ndices de recurrencia en el hemitiroides contralateral
entre el 10% y el 54% pero con aparicin de sntomas que
tardan dcadas en manifestarse y tasas de reintervenciones
muy bajas tras seguimiento clnico y ecogrfico
25
. No obs-
tante, la tasa de complicaciones en las reintervenciones no
ha demostrado ser mayor frente a la primera intervencin
puesto que sta se realiza sobre un territorio no explorado
previamente
26
. Con cierta frecuencia en el estudio de un
ndulo tiroideo existen ndulos milimtricos en nmero
variable en el lbulo contralateral. No existen datos claros
sobre la ciruga ms ptima, tiroidectoma total o hemitiroi-
dectoma. En nuestro hospital tenemos protocolizado que en
caso de existir ms de un ndulo de al menos 10 mm realiza-
mos tiroidectoma total y no hemitiroidectoma. El paciente
debe participar en la decisin explicndole que en caso de
ser necesaria una lobectoma de totalizacin en un futuro el
riesgo de complicaciones no aumenta al intervenir sobre un
terreno virgen.
Aunque no hay datos concluyentes, en la reintervenciones
sobre celdas tiroideas ya operadas utilizamos el neuroestimu-
lador con el objetivo de disminuir el riesgo de lesin del nlr.
Hayalternativasaltratamientoquirrgicoen
pacientesconaltoriesgoquirrgico?
Es importante reconocer que una proporcin significativa
de pacientes rechazan la ciruga o no son candidatos por la
comorbilidad que asocian. Desde hace dcadas han surgido
alternativas a sta con resultados variables. Los ms conocidos
son la suplementacin con yodo o con levotiroxina y el IR.
Otras alternativas aun en fase experimental son la fotocoagula-
cin con lser y la inyeccin de etanol
27
.
Los suplementos de yodo no ha demostrado ser mejor que
el tratamiento con levotiroxina y presenta el inconveniente
importante de que un aumento brusco de la dosis puede des-
318
encadenar una tirotoxicosis y su uso prolongado est relacio-
nado con un aumento en la incidencia de cncer papilar y de
tiroiditis linfocitaria. Por todo ello, su uso se ha abandonado
27
.
El tratamiento supresor de la tsH con hormonas tiroideas
es un tratamiento muy frecuente del BM y ha demostrado en
diferentes estudios una reduccin de ms del 20-30% en el
tamao de los ndulos tiroideos en pacientes no candidatos
a ciruga
28
. Sin embargo muchos resultados publicados sobre
la regresin de la enfermedad nodular con el tratamiento su-
presor son conflictivos y algunos resultan contradictorios es-
timndose que se requieren tratar a 8 pacientes para obtener
beneficio en uno
29,30
. Adems se ha observado un aumento
de la glndula en algunos pacientes al ao de suprimir la
terapia. A esto hay que aadir los efectos secundarios conoci-
dos que la levotiroxina presenta a nivel seo y cardiovascular
y que impide en muchos pacientes no candidatos a la ciruga
su utilizacin. Su uso actualmente no est recomendado por
las guas clnicas de forma rutinaria como alternativa a la
ciruga
27
.
El IR como terapia en el BM no txico sintomtico ha de-
mostrado reducir aproximdamente en un 40% el bocio al ao
de la terapia y en un 50-60% a los 3-5 aos. Adems la mitad
de los efectos se consiguen a los 3 meses
31
.
Actualmente la dosis ptima es controvertida. Los efectos
adversos precoces suelen ser leves y transitorios e incluyen la
tiroiditis, hipertiroidismo e incluso un aumento del bocio.
Adems, a largo plazo produce hipotiroidismo en un 22-58%
a 5-8 aos y la patologa de base, el bocio multinodular o
nodular, persiste. Con respecto a la posible carcinognesis del
IR nos remitimos a lo expresado en el apartado de la EG in-
sistiendo en los resusltados del estudio del Cooperative Thyro-
toxicosis Therapy Follow-up Study Group
7
que con una base
de datos de ms de 200.000 pacientes mostraba solo un ligero
aumento de la mortalidad por cncer de tiroides pero no para
otras malignidades.
Hoy da es la alternativa ms eficaz a la ciruga en cuanto a
reduccin de la sintomatologa de BM.
Un inconveniente del tratamiento con IR es que con cierta
frecuencia la captacin de yodo por el tiroides est disminui-
da requiriendo dosis ms elevadas que aumentan el riesgo de
efectos adversos. La tsH recombinante ha demostrado en
estudios experimentales, un aumento en la captacin de yodo
por el tiroides adems de permitir disminuir la dosis de IR sin
comprometer la eficacia de ste. Tiene como inconveniente
que produce a largo plazo una tasa de hipotiroidismo mayor
que la producida por el IR solo
27
.
El tratamiento de RI combinado con tsH recombinante
podra convertirse en una alternativa seria a la ciruga en pa-
cientes seleccionados
23,27
.
La fotocoagulacin con lser guiada por ecografa supone
una alternativa barata, rpida y minimamente invasiva para
reducir el bocio y mejorar la sintomatologa compresiva.
Entre 1 y 3 sesiones son suficientes para reducir el tamao
de los ndulos en un 50% y permite realizarse en rgimen
ambulatorio marchndose el paciente a su casa el mismo da.
Actualmente su uso est restringido a centros especializados
y como terapia experimental en espera de ms resultados a
largo plazo
23,27
.
Cirugaenelbociotxico
La ciruga es, en nuestro medio, el tratamiento de eleccin
tanto del bocio nodular txico como del BM txico ya que
proporciona el tratamiento ms definitivo del hipertiroidismo.
Pero tiene como desventaja importante el riesgo de hipopara-
tiroidismo y parlisis recurrencial permanentes. Estos riesgos
en manos de cirujanos expertos se han minimizado de forma
significativa en las ltimas dcadas hasta alcanzar una tasa
menor del 2% en ambas complicaciones. Adems, la ciruga
ha demostrado mejores resultados en cuanto a normalizacin
funcional tiroidea a corto y largo plazo frente al IR
19,24
.
Por otro lado, la ciruga ha demostrado ser ms coste-efecti-
va frente al IR en paciente menores de 62 aos
24
.
Por todo ello, la ciruga podra considerarse el tratamiento
de eleccin en el bocio txico mientras que el IR, como ya se
ha comentado, parece ser una opcin de tratamiento vlida en
determinadas personas, particularmente en aquellos que no
toleran una ciruga por alto riesgo anestsico y quirrgico
24
.
Cirugadelbociointratorcico
El bocio intratorcico es una forma de presentacin con
indicacin de ciruga per se. La cuestin es establecer cun-
do se considera como tal. Son muchas las definiciones de
bocio intratorcico que podemos encontrar en la literatura.
La definiciones ms aceptadas son las que lo describen como
el que desciende por debajo de la horquilla esternal o el que
sobrepasa la horquilla en ms del 50% de su masa. Tambin se
define intratorcico si requiere gran parte de la glndula una
diseccin mediastnica, si alcanza el arco artico o la cuarta
vrtebra dorsal en la radiografa de trax. Tantas definiciones
hacen que la incidencia de bocio intratorcico descrita en la
literatura sea muy variable (entre el 2% y el 19%)
32
.
La ecografa suele ser la primera prueba de imagen que se
realiza durante el estudio del bocio multinodular y por tanto
la que suele informar de la existencia de una prolongacin
intratorcica de la glndula. No es infrecuente encontrar du-
rante la intervencin quirrgica de un bocio multinodular que
tiene como nica indicacin quirrgica su carcter intrator-
cico, que con la posicin de hiperextensin del cuello, durante
la exploracin cervical, se demuestre que no existe tal prolon-
gacin intratorcica o sta es mnima. Es importante pues,
una vez que se sospecha ecogrficamente la prolongacin de
la glndula hacia el trax, realizar un estudio de imagen me-
diante TC que lo confirme y as evitar una sobreindicacin
quirrgica en estos casos.
Es preciso tener en cuenta el aumento del porcentaje de
lesiones del nlr que la mayora de las veces solo es posible
visualizar una vez producida la luxacin del tiroides hacia
el campo cervical y que puede conllevar la elongacin del
mismo. Adems, aunque las cifras son variables, se puede esti-
mar en un 2% la necesidad de abordaje extracervical.
Bibliografa
1. Stalberg P, Svensson A, Hessman O, et al.: Surgical treatment of
Graves disease: evidence-based approach. World J Surg 2008; 32:
1269-1277.
319
2. Garcia-Mayor R: Epidemiologa de las enfermedades de la gln-
dula tiroides en Galicia. Rev Med Univ Navarra 2006; 50: 6.
3. Patwardhan NA, Moront M, Rao S, et al.: Surgery still has a role
in Graves hyperthyroidism. Surgery 1993; 114: 1108-1112; discus-
sion 1112-1103.
4. Alsanea O, Clark OH: Treatment of Graves disease: the advan-
tages of surgery. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29:
321-337.
5. Solomon B, Glinoer D, Lagasse R, Wartofsky L: Current trends
in the management of Graves disease. J Clin Endocrinol Metab
1990; 70: 1518-1524.
6. Watson AB, Brownlie BE, Frampton CM, et al.: Outcome
following standardized 185 MBq dose 131I therapy for Graves
disease. Clin Endocrinol (Oxf ) 1988; 28: 487-496.
7. Ron E, Doody MM, Becker DV, et al.: Cancer mortality following
treatment for adult hyperthyroidism. Cooperative Thyrotoxicosis
Therapy Follow-up Study Group. Jama 1998; 280: 347-355.
8. Leech NJ, Dayan CM: Controversies in the management of Gra-
ves disease. Clin Endocrinol (Oxf ) 1998; 49: 273-280.
9. Sir Thomas Dunhill. Ann R Coll Surg Engl 1958; 22: 144-146.
10. Moreno-Llorente P: Gua de ciruga endocrina. Asociacin
espaola de ciruga, 2009.
11. Palit TK, Miller CC, 3rd, Miltenburg DM: The efficacy of thyroi-
dectomy for Graves disease: A meta-analysis. J Surg Res 2000;
90: 161-165.
12. Harada T, Shimaoka K, Mimura T, Ito K: Current treatment of
Graves disease. Surg Clin North Am 1987; 67: 299-314.
13. Sackett DL: Rules of evidence and clinical recommendations on
the use of antithrombotic agents. Chest 1989; 95: 2S-4S.
14. Heinrich S, Schafer M, Rousson V, Clavien PA: Evidence-based
treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms.
Ann Surg 2006; 243: 154-168.
15. Belfiore A, Russo D, Vigneri R, Filetti S: Graves disease, thyroid
nodules and thyroid cancer. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001; 55: 711-718.
16. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al.: Relation between
therapy for hyperthyroidism and the course of Graves ophthal-
mopathy. N Engl J Med 1998; 338: 73-78.
17. Jarhult J, Rudberg C, Larsson E, et al.: Graves disease with
moderate-severe endocrine ophthalmopathy-long term results
of a prospective, randomized study of total or subtotal thyroid
resection. Thyroid 2005; 15: 1157-1164.
18. Witte J, Goretzki PE, Dotzenrath C, et al.: Surgery for Graves
disease: total versus subtotal thyroidectomy-results of a prospec-
tive randomized trial. World J Surg 2000; 24: 1303-1311.
19. Day TA, Chu A, Hoang KG: Multinodular goiter. Otolaryngol
Clin North Am 2003; 36: 35-54.
20. Morris LF, Ragavendra N, Yeh MW: Evidence-based assessment
of the role of ultrasonography in the management of benign
thyroid nodules. World J Surg 2008; 32: 1253-1263.
21. Affleck BD, Swartz K, Brennan J: Surgical considerations and
controversies in thyroid and parathyroid surgery. Otolaryngol
Clin North Am 2003; 36: 159-187.
22. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al.: Management
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated
thyroid cancer. Thyroid 2006; 16: 109-142.
23. Gharib H, Papini E, Valcavi R, et al.: American Association of
Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrino-
logi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and
management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006; 12: 63-102.
24. Porterfield JR, Jr., Thompson GB, Farley DR, et al.: Evidence-
based management of toxic multinodular goiter (Plummers
Disease). World J Surg 2008; 32: 1278-1284.
25. Lozano-Gomez MJ, Sanchez-Blanco JM, Vazquez-Moron M, et
al.: [Hemithyroidectomy in a unilateral goiter: a valid therapeutic
option. Review of the contralateral hemithyroid ten years after
treatment]. Cir Esp 2006; 80: 23-26.
26. Olson SE, Starling J, Chen H: Symptomatic benign multinodular
goiter: unilateral or bilateral thyroidectomy? Surgery 2007; 142:
458-461; discussion 461-452.
27. Fast S, Nielsen VE, Bonnema SJ, Hegedus L: Time to reconsider
nonsurgical therapy of benign non-toxic multinodular goitre:
focus on recombinant human tsH augmented radioiodine the-
rapy. Eur J Endocrinol 2009; 160: 517-528.
28. Moalem J, Suh I, Duh QY: Treatment and prevention of recu-
rrence of multinodular goiter: an evidence-based review of the
literature. World J Surg 2008; 32: 1301-1312.
29. Sdano MT, Falciglia M, Welge JA, Steward DL: Efficacy of
thyroid hormone suppression for benign thyroid nodules: meta-
analysis of randomized trials. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;
133: 391-396.
30. Koc M, Ersoz HO, Akpinar I, et al.: Effect of low- and high-dose
levothyroxine on thyroid nodule volume: a crossover placebo-
controlled trial. Clin Endocrinol (Oxf ) 2002; 57: 621-628.
31. Wesche MF, Tiel vBmm, Lips P, et al.: A randomized trial compa-
ring levothyroxine with radioactive iodine in the treatment of spo-
radic nontoxic goiter. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 998-1005.
32. White ML, Doherty GM, Gauger PG: Evidence-based surgical
management of substernal goiter. World J Surg 2008; 32: 1285-1300.
320
Actualizacin
(Cir.Andal.2010; 21: 320-326)
Cncer diferenciado de tiroides en el ao 2010
J. M. Martos Martnez, M. Prez Andrs, A. Razak Muchref, M. Lozano Crivell,
I. Garca Gonzlez, F. J. Padillo Ruiz
UnidaddeCirugaEndocrina.UnidaddeGestinClnicadeCirugaGeneralyDigestiva.HospitalUniversitarioVirgen
delRoco.Sevilla
Corespondencia:J. M. Martos Martnez. Hospital Universitario Virgen
del Roco. Av. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. jmmmar@terra.es
Introduccin
A pesar de no ser un tumor frecuente, el cncer de tiroides es
tal vez uno de los que mas controversias generan en relacin a
su diagnostico, tratamiento y seguimiento posterior. Nos cen-
traremos en este artculo en el cncer diferenciado de tiroides,
papilar y folicular, tratndose otros tipos en diferentes aparta-
dos de este trabajo.
La incidencia anual en Espaa es de alrededor de 21 casos
por milln de habitantes/ao en hombres y de 54 en mujeres.
La mortalidad anual es baja, alrededor de 3,3 por milln de ha-
bitantes/ao en hombres y de 4,9 en mujeres con tendencia al
alza en los primeros y a la baja en las segundas, si bien la mor-
talidad ha descendido en ambos sexos si se compara con aos
anteriores. En la Unin Europea se registran unos 12.000 casos
nuevos anualmente, encontrndose Espaa en una posicin
intermedia. La distribucin de la mortalidad por carcinoma
tiroideo en Espaa, nos muestra cmo esta es mayor en zonas
del norte (Galicia, Cantabria, Aragn, Catalua), algunas
zonas de Andaluca occidental y las Islas Canarias
1, 2
.
En su etiologa se han implicado tanto estmulos oncog-
nicos (radiaciones ionizantes y, menos claramente, dficit de
iodo) como mutaciones hereditarias sobre las clulas folicula-
res del tiroides. Los hechos probados y propuestos en la onco-
gnesis en las clulas foliculares tiroideas incluyen mutaciones
en el oncogn ras, que se piensa que son eventos precoces en
el origen de las neoplasias foliculares. La activacin del onco-
gn ret y trK receptor es especfica del carcinoma papilar.
La asociacin de mutaciones en el gen supresor p53 con los
tumores indiferenciados de tiroides hace pensar que las mu-
taciones en el p53 son un evento crtico en la progresin del
carcinoma folicular a carcinoma anaplsico. Otros genes im-
plicados son la maP kinasa y la mutacin V600E en la BraF
kinasa. Las mutaciones BraF se han asociado con variantes
histolgicas ms agresivas, mayor tasa de recidivas y menor
respuesta al radioiodo
3
.
Las diferentes variantes (oms) de carcinoma papilar son el
carcinoma clsico, la variante folicular, la de clulas altas y el
carcinoma esclerosante; las variantes del carcinoma folicular
son el ampliamente invasivo, el mnimamente invasivo y el
carcinoma de clulas de Hrtle. El carcinoma insular se con-
sidera hoy en da como un cncer pobremente diferenciado.
Actualmente, se propone la integracin de los estudios histo-
lgicos con estudios moleculares para mejorar la clasificacin
4
.
En las ltimas dcadas toda la controversia e incluso a
veces polmica generada en torno al adecuado tratamiento
del cncer de tiroides, as como de su seguimiento, ha estado
centrada en tratar de mantener un equilibrio razonable entre
la agresividad de los diversos tratamientos y las potenciales
complicaciones de este habida cuenta de que en la inmensa
mayora de los pacientes con este diagnostico el pronostico es
favorable. Estos criterios se ha ido modificando basndose en
la mayor experiencia acumulada, el gran nmero de evidencias
de que hemos ido disponiendo, el inters y las controversias
que han suscitado las diferentes conductas a seguir as como
en la disponibilidad de instrumentos cada vez ms vlidos
para el diagnstico y seguimiento.
Ya en 2004, el Grupo de Cncer de Tiroides de la Sociedad
espaola de Endocrinologa y Nutricin (seen), en consenso
con la Seccin de Ciruga Endocrina de la Asociacin Espao-
la de Cirujanos (aec) y la Comisin de Hormonas de la So-
ciedad Espaola de Bioqumica clnica y Patologa Molecular
(seQc) present las Directrices para el Tratamiento de Car-
cinoma Diferenciado de Tiroides, posteriormente publicado
5
.
La American Thyroid Association
6
primero, y la European
Thyroid Association
7
despus, impulsaron la gua y el consen-
so a seguir en el ndulo y cncer de tiroides despus de reunir
gran cantidad de experiencias cientficas y debatirlas durante
meses. Recientemente la American Thyroid Association
8
ha
actualizado la gua norteamericana en base a nuevos datos as
como nuevas consideraciones sobre dicha problemtica.
Del mismo modo, el Grupo de Cncer de Tiroides de la
seen, a partir del simposio Diez aos de avances en el cncer
J. M. Martos Martnez et al. Cncer diferenciado de tiroides en el ao 2010
321
de tiroides y en consenso con la aec y la Sociedad Espaola
de Medicina Nuclear (semn), recientemente ha dado a co-
nocer la Toma de Posicin en relacin con el Protocolo de
Tratamiento Actual del Ndulo y Cncer de Tiroides
9
.
Siguiendo estas guas y consensos, paulatinamente se han
ido modificando tanto la actitud ante el ndulo tiroideo como
ante el tratamiento y seguimiento del cncer diferenciado de
tiroides en el sentido de hacerlo ms racional y tratando de
minimizar los procedimientos invasores o contaminantes,
considerando adems que la sobreactuacin sobre los mismos
podra generar con relativa frecuencia ms riesgos que benefi-
cios.
A lo largo de este trabajo, tendremos ocasin de referirnos
a los aspectos ms destacados de los documentos mencionados
Visin General: Ciruga, La Profeca Cumplida. Se-
guimiento,DelaEraMazzaferrialaEraHayyElLabe-
rintodeAriadna
10
Estos dos smiles, usados por el Prof. A. Sitges Serra descri-
ben perfectamente la evolucin de las tendencias tanto en la
ciruga como en el seguimiento del cncer de tiroides.
Desde el punto de vista quirrgico, desde que Orlo H.
Clark en 1982
11
definiera la tiroidectoma total como el tra-
tamiento de eleccin en el cncer diferenciado de tiroides,
numerosos trabajos han demostrado que la tiroidectoma
total, ampliada en funcin de la extensin del tumor, es un
elemento clave en la supervivencia de los pacientes, de modo
que los cirujanos endocrinos nos hemos ido volviendo cada
vez ms agresivos en nuestras tcnicas para conseguir la exre-
sis lo ms completa posible del tejido neoplsico, no teniendo
que confiar ms de lo debido en el tratamiento con I131. Esto
es tambin aplicable al vaciamiento ganglionar central, si bien
en este sentido el consenso no es tan unnime.
Con respecto al seguimiento y tratamiento postoperatorio,
desde que Ernest L. Mazzaferri a mediados de los aos setenta
publicara la drstica reduccin de recidivas que obtena con el
uso postoperatorio de la ablacin del remanente tiroideo con
radioiodo y la tiroxina a dosis supresoras
12
, este se convirti
en el tratamiento casi sistemtico de los pacientes con cncer
de tiroides. La clasificacin en grupos de riesgo y pronstico,
especialmente la clasificacin macis propuesta por Hay, que
ha ido conduciendo a la elaboracin a las guas y recomenda-
ciones mencionadas al inicio, si bien han ido racionalizando
e individualizando el tratamiento, a veces han dado lugar a la
creacin de unos algoritmos tan complejos que acaban siendo
un autntico laberinto, por lo que es preciso tener claros los
conceptos bsicos para no perderse en ellos.
A continuacin se presentan las recomendaciones recogidas
en las guas actuales anteriormente mencionadas, evitando en
general sealar las referencias bibliogrficas individualizadas
por lo reiterativo que sera.
Diagnstico y estadiaje preoperatorio
La base diagnstica del cncer de tiroides es la ecografa y la
puncin aspirado con aguja fina (PaaF). En cuanto a la esta-
dificacin preoperatoria de los ndulos tiroideos, las recomen-
daciones actuales establecen que se deben evaluar con ecogra-
fa cervical las cadenas ganglionares para evaluar los distintos
niveles. Si se sospechan adenopatas metastsicas, se deben
confirmar con PaaF pudindose comprobar la presencia de
tiroglobulina (Tg) en el aspirado. Otras tcnicas de imagen,
como la tomografa computarizada, la resonancia magntica
y la tomografa con emisin de positrones con 18fluoro des-
oxiglucosa, no se indicarn habitualmente pero pueden ser
necesarias en pacientes seleccionados, bien por extensin local
o por metstasis.
Se deben evitar las tcnicas de imagen que utilicen contras-
tes yodados, por la contaminacin posterior que implica.
Tratamiento quirrgico
Cuanto ms completa sea la eliminacin de tejido tiroideo,
mejor ser el pronstico
13
. Estos resultados estn en relacin
con la experiencia del cirujano para realizar una tiroidectoma
intencionalmente total (<2gr de remanente) con mnima mor-
bilidad.
Excepto en tumores bien diferenciados de menos de 1 cm,
el estndar ser la tiroidectoma total o casi total. Las tiroi-
dectomas ms reducidas debern ser completadas en caso de
tumores grandes, multifocalidad, extensin extratiroidea y/o
invasin vascular, metstasis locales o a distancia, historia
previa de radiacin o histologa desfavorable. La biopsia in-
traoperatoria puede ser til en casos de PaaF sospechosa de
carcinoma papilar, pero carece de valor en los casos de carci-
noma folicular, en los que se debe esperar el estudio diferido.
Se aconsejan las reintervenciones precoces (antes de una se-
mana) para reducir los riesgos de la exploracin y vaciamiento
del nivel ganglionar IV. En los casos de carcinoma folicular
invasor, si se trata de un carcinoma de clulas de Hurtle hay
ms posibilidades de afectacin ganglionar de nivel VI.
En la actualidad, se propone que en tumores entre 1 y 2 cm,
se discutir la indicacin de completar la tiroidectoma tanto
con el grupo interdisciplinario responsable del proceso como
con el paciente, si bien esta recomendacin no es tan unni-
me. La gua americana establece tiroidectoma total para todos
los tumores mayores de 1 cm. La gua latinoamericana
14
indica
tiroidectomia total independientemente del tamao tumoral
y el tratamiento ablativo con I131 en los casos de riesgo bajo,
condicionado fundamentalmente por la dificultad del control
en muchos casos debido a la distancia entre los pacientes y
los centros, as como al menor uso de tcnicas caras como la
tsHhr o la Pet.
La afectacin extratiroidea afecta de forma drstica a la
supervivencia, as como la excisin completa o no de la neo-
plasia
15
. En estos casos, debe realizarse una tiroidectoma total
ampliada a los rganos afectos. Por orden de frecuencia, los
rganos afectados ms frecuentemente son msculo, nervio
larngeo recurrente, trquea, esfago y laringe
16
. Como ya
comentbamos anteriormente, hoy da se tiende, frente a
tcnicas ms antiguas como el shaving traqueal, a tcnicas
resectivas ms agresivas, por ejemplo exresis de anillos tra-
queales y reconstruccin posterior, lo ms limitadas posible
por motivos funcionales, pero asegurando la extirpacin com-
pleta de la neoplasia.
Una alternativa efectiva a la reintervencin puede ser la
322
ablacin con I131 del remanente tiroideo, si bien para tomar la
decisin ms adecuada hay que contemplar mltiples variables
como la edad y riesgo tanto pronstico como anestsico del
paciente, la morbilidad del equipo que interviene, etc.
La microdiseccin de los ganglios orientada por comparti-
mentos debe realizarse en todos los casos de carcinoma papi-
lar, los sospechosos preoperatoriamente y/o los demostrados
intraoperatoriamente. La diseccin profilctica del comparti-
mento central ganglionar se discute y su utilidad no est clara
an, aunque existen trabajos que la avalan
17, 18, 19
en base a la
frecuencia de la afectacin ganglionar a este nivel (51 %)
20
y
por ser el nivel VI el ms afectado en recidivas ganglionares
21
,
as como la de los compartimentos laterales. El Proceso
Asistencial Disfuncin Tiroidea publicado en nuestra co-
munidad
22
, contempla el vaciamiento central sistemtico. La
gua americana propone el vaciamiento central profilctico en
tumores T3 y T4.
Parece ser que las metstasis ganglionares afectan tanto a la
supervivencia como a las recidivas, especialmente las mayores
de 3 cm en mayores de 50 aos
23
(figura 1).
Al igual que decamos para la tiroidectoma total, los re-
sultados estn en relacin con la experiencia del cirujano para
realizar estos vaciamientos con mnima morbilidad, dada la
gran cantidad de estructuras en riesgo (N. espinal, N. frnico,
N. vago, plexo braquial, simptico cervical, conducto torci-
co, etc.)
Si, independientemente del tamao, el tumor se manifiesta
por adenopata cervical, se tratar mediante tiroidectoma
total, vaciamiento ganglionar central y linfadenectoma del o
los lados afectos.
Los nios y adolescentes se tratarn con el mismo procedi-
miento quirrgico que los adultos, y siempre por un cirujano
experimentado.
Tratamiento complementario
Tras el tratamiento quirrgico, la ablacin de restos tiroideos
tras ciruga con I131 se consigue con dosis fijas de 3,7 GBq
(100 mCi). El rastreo corporal total (rct) diagnstico
previo debe evitarse y sustituir por el rct tras tratamiento
realizado de 3 a 5 das despus del tratamiento. El rct antes
de la ablacin se realizar nicamente cuando no se conozca
la extensin real de la tiroidectoma. Se podr utilizar I123 o
I131 con poca actividad (100 Ci) para reducir el stunning o
disminucin de la captacin de I131 por las clulas residuales
o metstasicas. El paciente debe seguir dieta baja en yodo
durante 3 semanas antes y descartar el embarazo. La dosis
administrada puede oscilar entre 1,1 GBq (30 mCi) (actividad
baja) y 3,7 GBq (100 mCi) o ms (actividad elevada).
No habr indicacin de tratamiento con I131 en los casos
de bajo riesgo como en los casos en que la ciruga hubiese sido
completa, histologa favorable, cnceres unifocales con T igual
o inferior a 1 cm, N0, M0 y sin extensin extratiroidea.
La indicacin de tratamiento con I131 con dosis elevadas del
istopo (igual o superior a 3,7 GBq - 100 mCi) se realizar en
caso de metstasis, reseccin tumoral incompleta, reseccin
tumoral completa pero con riesgo elevado de recurrencias (es-
tadios T3 o T4) o invasin ganglionar.
Se aconseja indicacin de tratamiento con I131 con dosis
elevadas o bajas 3,7 o 1,1GBq (100 o 30 mCi) cuando la ex-
tirpacin haya sido menor que la tiroidectoma total, no se
haya efectuado diseccin ganglionar, en pacientes de menos
de 18 aos, si el tumor fuese T1 y superior a 1 cm o T2, N0,
M0 y en los casos de histologa desfavorable (papilar: clulas
altas, columnar, esclerosante difuso; folicular invasor o poco
diferenciado).
Para el empleo del radioiodo es necesaria la estimulacin
adecuada de su captacin por elevacin endgena o exgena
de la tsH y disponemos de 2 mtodos de preparacin, reti-
rada de l-T4 de 4 a 5 semanas que puede sustituirse por T3
durante 3 semanas y retirada posterior durante 2 semanas, o la
administracin de tsHrh continuando con l-T4. Cuando se
use tsHrh, el paciente recibir un inyectable i.m. de 0,9 mg,
2 das seguidos y la dosis de I131 24 horas despus. La tsH que
se alcance en cualquier caso, empricamente ha de ser superior
a 30 mU/L.
Segn la ltima revisin de la gua norteamericana, la abla-
cin con I131 deber realizarse a pacientes con tumores mayo-
res de 4 cm, invasin extratiroidea o metstasis a distancia. La
gua latinoamericana indica el tratamiento ablativo con I131
tambin en los casos de riesgo bajo, condicionado como ya se
dijo, por la dificultad del control posterior).
Como efectos nocivos del I131, de forma precoz puede
aparecer tiroiditis, que se puede resolver con glucocorticoi-
des durante unos das, anomalas del gusto y del olfato que
son frecuentes pero transitorias as como nuseas y vmitos,
sialadenitis, exposicin radioactiva de la vejiga y las gnadas
con hipoespermia que suele ser transitoria (se debe ofrecer el
banco de esperma cuando se planteen dosis mltiples). El em-
barazo no es aconsejable como mnimo hasta 4 meses despus
en el caso del hombre y hasta 6 meses en el de la mujer. El
riesgo de aborto est algo aumentado entre 6 y 12 meses des-
Figura1. Pacienteconcarcinomapapilardepequeotamaoy
extensaafectacinlinfticacervicomediastnica.Precisvaciamiento
radicalizquierdopreservandosolovagoporinfiltracindev.
yugularyesternocleidomastoideo,yesternotomaparaelvaciamiento
mediastnico.
323
pus del tratamiento con I131. La lactancia se debe suprimir.
Como efectos tardos, se ha observado un aumento del riesgo
de leucemias y cnceres en pacientes con dosis acumuladas de
ms de 22 GBq (casi 600 mCi). Puede aparecer fibrosis radio-
activa en pacientes con metstasis difusas pulmonares que han
recibido dosis repetidas de I131.
En cuanto a la supresin de la tsH con l-T4, inicialmente,
la dosis supresora de l-T4 ser la necesaria para mantener la
tsH igual o menor de 0,1 mU/L. La tsH debe determinarse
a los 3 meses del inicio del tratamiento. La supresin de la
tsH (igual o inferior a 0,1mU/L) es obligatoria en cualquier
paciente con evidencia de enfermedad persistente (incluyendo
Tg detectable sin evidencia de enfermedad). La supresin se
aconseja en pacientes con riesgo elevado al menos por 5 aos.
En los de bajo riesgo, en cuanto se confirmase la curacin,
debe descenderse la dosis de l-T4 para conseguir concentracio-
nes de tsH entre 0,5 y 1 mU/L.
Estadiaje postoperatorio y pronstico
Tras el tratamiento inicial, la estadificacin se basa en la eva-
luacin patolgica ms la informacin derivada de los resulta-
dos del rastreo total con I131 (rct) tras la ciruga con lo que se
sita al paciente en el grupo de riesgo.
Se basa en la clasificacin de la aJcc / uicc tnm (6
edicin) que tiene en cuenta la extensin del tumor y la edad
(Tablas 1 y 2). En funcin de estos datos, los pacientes se agru-
paran en 3 categoras de riesgo:
Muy bajo riesgo: microcracinoma unifocal T1 (igual o
menor a 1 cm) N0M0 sin extensin a travs de la cp-
sula tiroidea.
Bajo riesgo: T1 (mayor de 1 cm) N0M0 o T2N0M0 o
multifocal T1N0M0.
Alto riesgo: cualquier T3 y T4 o cualquier T, N1 o cual-
quier M1.
La revisin de la gua norteamericana establece sin embargo
una estadificacin en riesgo diferente: riesgo bajo, intermedio
y elevado.
De entre las diversas clasificaciones pronsticas que se han
propuesto en el cncer de tiroides, la ms difundida y aceptada
ha sido la macis (Metastases, Age, Completeness of resec-
tion, Invasion extrathyroidal, Size of tumour), propuesta en
1993 por Hay et al, de la Mayo Clinic
24
). Esta clasificacin,
que slo es vlida para el carcinoma papilar, se basa en un es-
tudio retrospectivo / prospectivo con 1779 pacientes. Ha sido
validada
25
y permite una buena prediccin de mortalidad a 20
aos del diagnstico (Tabla 3).
Seguimiento
Los objetivos del seguimiento son verificar la curacin (Tg
indosificable a los 3 meses, ecografa cervical normal y rastreo
corporal con I131 selectivo negativo) y diagnsticar lo ms
precozmente posible las recidivas (elevacin de la Tg, ecografa
cervical, PaaF -Tg y citologa-, rastreo corporal con I131). En
general, entre los aos 70 y 90 los pilares fundamentales eran
el rastreo con I131 con estimulacin endgena de tsH y la
Tabla 1
Clasificacin TNM
TumorPrimario(T)
T0 = Sin tumor
T1 = 2 cm limitado al tiroides
T2 = 2 4 cm limitado al tiroides
T3 = > 4 cm limitado al tiroides
T4 = Extratiroideo
T4a: msculos, laringe, NLR, trquea, esfago
T4b: vasos, fascia prevertebral
Adenopatas(N)
N0 = Sin metstasis ganglionares
N1 = Con metstasis ganglionares
N1a = compartimento central (VI)
N1b = otros compartimentos cervicales/mediastino (II-VII)
Metstasisadistancia(M)
M0 = Sin metstasis a distancia
M1 = Con metstasis a distancia
(UICC, 6 edicin, 2006)
23
Tabla 2
Estadificacin del cncer diferenciado de tiroides
<45aos >45aos
Estadio i T1-2, cualquier N, M0 T1, N0, M0
Estadio ii Cualquier T/N, M1 T2, N0, M0
Estadio iii T3, N0, M0
T1-3, N1a, M0
Estadio iva T4a, N0-1a, M0
T1-3, N1b, M0
Estadio ivb T4b, Cualquier N, M0
Estadio ivc Cualquier T/N, M1
(UICC, 6. edicin, 2006)
Tabla 3
Clculo de la supervivencia a 20 aos en funcin del score MACIS
(< 6 = 99%; 6 a 6,99 = 89%; 7 a 7,99 = 56%; >8 = 24%)
MACIS
Metstasis a distancia: + 3 puntos
Edad:
< 39 aos: 3,1 puntos
> 40 aos: 0,08 edad (aos)
Reseccin incompleta: + 1 punto
Extratiroideo: + 1 punto
Tamao: + 0,3 dimetro tumoral en cm
324
inhibicin indefinida de la tsH, mientras que desde los aos
90 dichos pilares son la determinacin de tiroglobulina basal,
la ecografa cervical de alta resolucin y la tendencia a la inhi-
bicin temporal de la tsH.
La Tg es un marcador tumoral especfico y til. Debe de-
terminarse mediante ensayos con una sensibilidad funcional
inferior a 1 ng/mL con el estndar europeo (crm 457). Los
ensayos de Tg supersensibles tienen menos especificidad,
por lo que no se recomiendan. Para asegurar la continuidad
en el seguimiento deber utilizarse el mismo ensayo de Tg
en las diversas determinaciones que se vayan realizando al
paciente.
La presencia de anticuerpos anti-Tg puede interferir con
el anlisis, con medicin falsamente negativa de Tg, por lo
que su determinacin debe ser solicitada junto a esta. Los
anticuerpos anti-Tg disminuyen y desaparecen en pacientes en
remisin, habitualmente en 2 o 3 aos por lo que su persisten-
cia o reaparicin puede ser considerada como un indicador de
enfermedad. Ante pacientes con anticuerpos anti-Tg positi-
vos, no debe interpretarse como remisin y deben seguirse con
rct peridicos y ecografa cervical.
La exploracin fsica es poco sensible para el seguimiento,
permitiendo detectar recidivas o metstasis ya evolucionadas.
La ecografa cervical es de gran utilidad y se debe utilizar
para las reas ganglionares y lecho tiroideo, dado que puede
detectar adenopatas de incluso 2 a 3 mm. Cualquier adeno-
pata de menos de 5 mm, debe tenerse en cuenta y explorarse
peridicamente mediante ecografa. Para adenopatas de 5 mm
o ms, la especificidad mejora si se practica PaaF guiada por
ecografa con citologa y estudio de Tg en el aspirado, si bien
la puncin de adenopatas menores de 1 cm es en general muy
dificultosa. Los escasos falsos negativos de Tg tras estimula-
cin con tsH suelen ser debidos a adenopatas pequeas que
pueden demostrarse con la ecografa cervical.
En los casos de muy bajo riesgo no tratados con I131, el se-
guimiento se basa en la determinacin de Tg bajo tratamiento
con l-T4 ms ecografa cervical.
En pacientes con Tg elevada (superior a 10 ng/ml tras
tsH) o aumento progresivo de Tg (bajo l-T4 o tras estmulo
con tsH) y no evidencia de enfermedad, debe realizarse rct
entre 3 y 5 das tras 3,7 GBq (100 mCi) de I131 lo que podr
identificar focos neoplsicos no detectados. En pacientes con
rct positivo se puede repetir la administracin de I131. En
pacientes con rct negativo no se repetir la administracin
de I131 dado que no sera efectivo por la falta de captacin por
parte del tumor.
En los casos de rastreo negativo, podrn utilizarse otros
procedimientos diagnsticos de imagen como la Pet o Pet-
tac con 18fluoro desoxiglucosa. La sensibilidad de la Pet me-
jora con el estmulo por tsH y la captacin elevada de 18fluo-
ro desoxiglucosa tiene un significado pronstico desfavorable.
En estos casos de rct negativo pueden ser tiles tambin la
tomografa axial computarizada o la resonancia magntica, as
como en determinados casos de rct con captacin, con vistas
al planteamiento teraputico, sobre todo en lo referente a es-
trategia quirrgica. Estas tcnicas son igualmente tiles ante la
sospecha de enfermedad a distancia, mientras que la gamma-
grafa sea es poco sensible. Otros trazadores como la metayo-
do bencilguanidina y la octretida tienen poco nulo inters.
Figura2. Reseccinparcialdeanillostraquealesycricoidesenuna
recidivadeuncarcinomapapilar,conposteriorplastiaysellado
325
Por lo que al seguimiento a largo plazo se refiere, en los
casos de bajo riesgo sin evidencia de enfermedad a los 9 o 12
meses se disminuye la dosis de l-T4, entonces o 1 o 2 aos des-
pus. En los de riesgo elevado se debe mantener la tsH supri-
mida varios aos. Cuando no haya evidencia de enfermedad
el riesgo de recurrencia es pequeo y entonces pueden pasar
a considerarse de bajo riesgo. A largo plazo, el seguimiento se
basa en la tsH basal y determinacin de Tg bajo tratamiento
con l-T4; por otro lado la ecografa cervical se realizar slo
en pacientes con hallazgos sospechosos. La utilidad real del
control de Tg tras estmulo con tsH durante 3 o 5 aos est
pendiente de confirmacin. El seguimiento de los cnceres
ser de por vida.
Actitud ante la enfermedad recurrente o
metastsica
La base del abordaje de las recurrencias loco-regionales es la
combinacin de ciruga (Figura 2) y I131 y cuando la extir-
pacin no pueda ser completa puede indicarse radioterapia
externa.
En el caso de metstasis pulmonares, si son nicas o loca-
lizadas, que no es lo habitual, se pueden resecar. Si captasen
I131, el tratamiento consistir en la administracin de I131 tras
retirada de l-T4 y se emplearn dosis entre 3,7 y 7,4 GBq (100-
200 mCi) de I131o incluso mayores; se administrarn cada 4 u
8 meses durante los primeros 2 aos y despus con intervalos
ms largos. La respuesta se valorar con el rct y Tg.
Las metstasis seas se tratarn si es posible mediante una
combinacin de ciruga y I131 y tambin radioterapia externa
como tratamiento resolutivo o para control del dolor. Las
metstasis cerebrales son raras y si fuese posible deben ser
resecadas, y si no, se administrar I131 o radioterapia externa
paliativa.
La radioterapia debe ser cuidadosa para no provocar
mielopata por radiacin. La dosis total ser de 60 Gy en el
cuello y mediastino superior, en 30 sesiones con 5 sesiones
por semana. Cuando haya focos residuales importantes debe
iniciarse con 5 o 10 Gy. Estar indicada como tratamiento
inicial o en recurrencias en casos de tumores irresecables o
invasin local que no capte I131. La quimioterapia citotxica
no es un tratamiento habitual. Su uso estara restringido
a pacientes con enfermedad progresiva incontrolable con
ciruga, I131 u otros tratamientos. La respuesta, con un solo
frmaco, doxorrubicina o con la combinacin doxorrubicina
y cisplatino, es parcial, transitoria y sin que se observe mayor
supervivencia.
Los tratamientos moleculares, como inhibidores de las
tiroisin kinasas, agentes anti-angiognicos, inmunomodu-
ladores y terapia gnica, estn siendo estudiados en ensayos
prospectivos y pueden ser una esperanza en los casos de carci-
nomas tanto medulares como del epitelio folicular avanzados.
La revisin de la gua norteamericana propone de forma
decidida que estos tratamientos debern tenerse en cuenta
en casos avanzados y refractarios al tratamiento con I131. Se
hablar ms extensamente de ellos en otro artculo de esta
monografa.
Conclusin
Los abundantes y cualificados trabajos que han ido apare-
ciendo a lo largo de los ltimos aos han ido cambiando cada
vez ms el enfoque del tratamiento de los pacientes con cncer
de tiroides, pasando de una actitud global, a tratar de pro-
porcionar a cada paciente el tratamiento ms adecuado para
la situacin particular de su enfermedad y con los menores
riesgos posibles, lo que ha ido tomando forma en las distintas
guas y documentos de consenso que se han elaborado y se
siguen perfilando en funcin de las nuevas evidencias cient-
ficas disponibles.
Pese a que las guas y consensos tienen sus limitaciones, la
publicacin de recomendaciones claras y precisas provee al cl-
nico del mejor instrumento de actuacin basado en la eviden-
cia. Globalmente, es cada vez mayor el nmero de similitudes
que de diferencias entre las diversas guas actuales, lo que
implica que todas estas recomendaciones y su anlisis futuro
resolvern la variabilidad que pueda haber en la prctica que
se lleve a cabo en los distintos centros.
En cualquier caso, el tratamiento de estos pacientes se be-
neficia del trabajo en equipos multidisciplinarios con profesio-
nales experimentados y motivados por esta patologa.
El reto que sigue quedando pendiente es la creacin de
estos equipos tanto a nivel interno como interinstitucionales,
que permitan disponer de casos suficientes como para realizar
estudios prospectivos que evalen la validez de estas recomen-
daciones y que definan si efectivamente se ha obtenido un
mejor seguimiento clnico y evolucin de los pacientes, as
como los aspectos ms discutidos.
Bibliografa
1. Lpez Albente G, Polln M, Aragons N, Prez Gmez B, Her-
nndez Barrera V, Lope V, et al. Situacin del cncer en Espaa.
An Sist Sanit Navar. 2004; 27: 2: 165-73.
2. Mortalidad por causa y sexo (1992-2001). Instituto de Salud Car-
los iii. Ministerio de Sanidad y Consumo. Gobierno de Espaa.
Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiolo-
gia/anexos/www.9201_cau.htm.
3. Sherman, SI. Neoplasms of the thyroid. En: Ki Hong W, Bast RC,
Hait W, Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer
Medicine 8th Edition. PmPH-usa, Shelton, 2010 : 923-929
4. Eszlinger M, Krohn K, Hauptmann S, Dralle H, Giordano TJ,
Paschke R. Perspectives for improved and more accurate clas-
sification of thyroid epithelial tumors.J Clin Endocrinol Metab.
2008 Sep; 93(9): 3286-94.
5. Snchez Franco F. Directices para el tratamiento del carcinoma
diferenciado de tiroides. Endocrinol Nutr. 2005; 52: 23-31
6. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Man-
del SL, et al. Management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006; 16: 1-33.
7. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga
W, and the European Thyroid Cancer Taskforce. European con-
sensus for the management of patients with differentiated thyroid
cancer of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 2006; 154:
787-903.
8. Cooper DS, Doherty GD, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Man-
del SL, et al. Revised American Thyroid Association management
326
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated
thyroid cancer. Thyroid. 2009; 19: 1167-214.
9. Toma de Posicin del Grupo de Cncer de Tiroides de la Sociedad
Espaola de Endocrinologa y Nutricin en relacin con el Pro-
tocolo de Tratamiento Actual del Ndulo y Cncer Diferenciado
de Tiroides
10. Sitges A. Cncer de Tiroides. X Curso de Formacin de Residen-
tes en Ciruga Endocrina. Sevilla, Abril, 2010. En prensa (isBn
pendiente)
11. Clark OH. Total thyroidectomy: the treatment of choice for
patients with differentiated thyroid cancer. Ann Surg 1982; 196:
361-70
12. Mazzaferri EL, Young RL, Oertel JE, Kemmerer WT, Page
CP. Papillary thyroid carcinoma: The impact of therapy in 576
patients. Medicine 1977; 171-196
13. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, Stewart AK, Winchester DP,
Talamonti MS, Sturgeon C. Extent of surgery affects survival for
papillary thyroid cancer. Ann Surg 2007; 246: 375-81
14. Pitoia F, Ward LS. Differences between Latin American and
American Associations Thyroid Cancer Guidelines. Thyroid.
2010; 20: 361-2.
15. Andersen PE, Ki nsel l a J, Loree TR, Shaha AR, Shah
JP.Differentiated carcinoma of the thyroid with extrathyroidal
extension. Am J Surg. 1995 Nov; 170(5): 467-70.
16. McCaffrey TV, Bergstralh EJ, Hay ID. Locally invasive papillary
thyroid carcinoma: 1940-1990.Head Neck. 1994 Mar-Apr; 16(2):
165-72.
17. Tisell LE, Nilsson B, Mlne J, Hansson G, Fjlling M, Jans-
son S, Wingren U. Improved survival of patients with papillary
thyroid cancer after surgical microdissection. World J Surg 1996;
20: 854-9.
18. Pereira JA, Jimeno J, Miquel J, Iglesias M, Munn A, Sancho
JJ, Sitges-Serra A. Nodal yield, morbidity and recurrence after
central neck dissection for papillary thyroid carcinoma. Surgery
2005; 138: 1095-1100.
19. Sywak M, Cornford L, Roach P, Stalberg P, Sidhu S, Delbridge L.
Routine ipsilateral level VI lymphadenectomy reduces postopera-
tive thyroglobulin levels in papillary cancer. Surgery 2006; 140:
1000-7.
20. Miralli E, Hamy A, Floch I, Sagan C, Paineau J, Murat A, Le
Nel JC, Visset J. Outcome in cervical recurrences of papillary or
follicular thyroid cancer. Ann Chir. 1999; 53(7): 577-82
21. Frasoldati A, Presenti M, Gallo M, Caroggio A, Salvo D, Valcavi
R. Diagnosis of neck recurrences in patients with differentiated
thyroid carcinoma. Cancer 2003; 97(1): 90-96
22. Proceso asistencial integrado disfuncin tiroidea. Consejera de
Salud de la Junta de Andaluca, Sevilla, 2003.
23. Sugitani I, Kasai N, Fujimoto Y, Yanagisawa A. A novel classifi-
cation system for patients with Ptc. Surgery 2004; 135: 139-48.
24. Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, Ebersold JR, Grant CS.
Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma: development
of a reliable prognostic scoring system in a cohort of 1779 patients
surgically treated at one institution during 1940 through 1989.
Surgery 1993; 114: 1050-7.
25. Lang BH, Chow SM, Lo CY, Law SC, Lam KY. Staging systems
for papillary thyroid carcinoma: a review and comparison. Ann
Surg 2007; 245: 366-78
327
Actualizacin
(Cir.Andal.2010; 21: 327-329)
Resumen
El hallazgo en 1993 de la asociacin entre el carcinoma medu-
lar de tiroides (cmt) hereditario a mutaciones en el gen ret
ha supuesto un cambio sustancial de cara al manejo clnico y
teraputico del cmt. En los ltimos aos el conocimiento de
las diferentes alteraciones genticas en mayor profundidad ha
permitido determinar diferentes niveles de riesgo o agresividad
que a su vez condicionan diferente manejo clnico.
Ya nadie cuestiona la superioridad del cribado gentico
sobre el clsico cribado bioqumico (niveles de calcitonina
basal y activada con pentagastrina). El cribado gentico per-
mite detectar enfermos sin sintomatologa clnica ni altera-
ciones bioqumicas pero en los que sin embargo si aparecen
alteraciones en la piezas de tiroidectoma profilctica; tanto
hiperplasias de clulas C como carcinomas.
Lo que queda an por definir es el momento ideal para rea-
lizar la tiroidectoma para cada paciente en particular. La ci-
ruga es la nica arma teraputica y preventiva del cmt. Una
ciruga ms precoz conlleva menor ndice de recurrencias y de
persistencia de la enfermedad; por otro lado supone mayor
tiempo con tratamiento hormonal sustitutivo en pacientes en
edad de crecimiento y quizs (solo quizs) ms posibilidades
de yatrognia (hipoparatiroidismo y lesiones recurrenciales).
Gentica del CMT
Un oncogen es un gen anormal o activado que procede de un
gen normal llamado proto-oncogen y que es capaz de hacer
que las clulas normales se conviertan en clulas cancerosas.
El cmt se puede presentar de forma espordica (75%) o fa-
miliar (25%). Este ltimo se integra en la neoplasia endocrina
mltiple tipo 2 (men 2). El men se origina como consecuen-
Correspondencia:M. Prez Andrs. Hospital Universitarios Virgen del
Roco. Av. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. marinaperezandres@gmail.
com
Carcinoma medular de tiroides.
Novedades y manejo actual (2010)
M. Prez Andrs, J. M. Martos Martnez, A. Razak Muchref, M. Lozano Crivell, I. Garca
Gonzlez I, F. J. Padillo Ruiz
UnidaddeCirugaEndocrina.UnidaddeGestinClnicadeCirugaGeneralyDigestiva.
HospitalUniversitarioVirgendelRoco.Sevilla
cia de mutaciones germinales en el gen ret. Este gen incluye
21 exones y codifica el receptor ret. Se puede establecer una
relacin genotipo-fenotipo. Las distintas mutaciones en los
codones del gen ret dan lugar a cuadros clnicos conocidos
clsicamente como men 2A, men 2B y cmtF (cmt fami-
liar).
El gen ret se localiza en el cromosoma 10 , en la regin
10q11.2.
CMTespordico
En el cmt espordico se han hallado mutaciones somticas
en el gen ret en el 23-69% de los tejidos tumorales
1
. La mu-
tacin ms frecuente es M918T, en el exn 16, que representa
25-33% del total. En los ltimos aos se esta estudiando el
posible papel que los single-nucleotide polymorphismo (snP)
en el gen ret pueden ejercer en el comportamiento tumoral
(susceptibilidad al tumoral y/o su progresin). Todo esto esta
an en fase de investigacin de tal forma que a nivel clnico
actualmente no se recomienda analizar los tejidos tumorales
para detectar mutaciones somticas en el gen ret en presen-
cia de cmt espordico ni el estudio de snP.
CMTfamiliar
El cmt familiar se conoce como men 2 y se clasifica en :
men 2 A ( sndrome de Sipple) : cmt, feocromocitoma
e hiperparatiroidismo primario.
men 2 B: cmt, feocromocitoma, ganglioneuronatosis
intestinal y en mucosas y hbito marfanoide.
cmt familiar: son familias con ms de 10 portadores de
la mutacin ,o bien familias con mltiples portadores
o miembros afectos mayores de 50 aos, despus de
descartar mediante una historia clnica detallada otros
tumores endocrinos. Eng et al lo define como familias
con 4 o ms miembros afectos.
men 2 A con liquen amiloideo.
men 2 A o cmtF con enfermedad de Hirschprung.
Otros: hasta 3 miembros afectos en la familia.
328
Las mutaciones en men 2 A conllevan una proliferacin
celular acelerada , mientras que en el men 2B hay un aumen-
to significativo de la supresin de la apoptosis
2
.
La relacin genotipo-fenotipo no es tan simple y mutaciones
en determinados codones pueden dar lugar a fenotipos diferen-
tes.
En el men 2 A representa el 80-90% del men 2. En el 95%
de los casos las mutaciones se producen en uno de los 4 codo-
nes de cistena del exn 10 (10-15%): 609,611,618,620 y en el
exn 11 (80-85%): codon 634.
El men 2B representa el 5% de los men 2. Es la forma ms
agresiva. La mayora se produce por mutaciones de novo. El
95% afecta al codn 918 del exn 16 (M918T).
El cmtF supone el 5-15% de los men 2 y es la forma menos
agresiva. Se asocia a mutaciones en los exones 8, 10,11,13,14,15
y 16.
El men 2 A asociado a liquen amiloideo se asocia mutacio-
nes en el codn 634(exn 11).
La enfermedad de Hirschprung con men 2 A se asocia a
mutaciones en el exn 10: codones 609, 611,618 y 620.
En los ltimos aos se ha visto que la agresividad biolgica
del cmt se asocia a mutaciones especificas en los distintos
codones ret. Se ha elaborado un mapa (Figura 1) en el que se
distinguen 3 grados de agresividad: a) grado 3,alta; b) grado 2,
ms alta y c) grado 1 , la mayor
3,4
. (tabla 1)
PolimorfismodeRETenMEN2
Lo ideal sera que estos conocimientos genticos nos permitie-
ran conocer con exactitud cuando y con que probabilidad se
desarrollarn los tumores especficos del men en los portado-
res de la mutacin. Pero pronto se describi un polimorfismo
de ret en el men2; de tal forma que la edad de comienzo y
la gravedad de la enfermedad varan considerablemente entre
miembros afectos con la misma mutacin ret
5
.
Hoy da no es posible predecir con precisin que indivi-
duos portadores de la mutacin tendrn hiperparatiroidismo
o feocromocitoma ni a que edad los desarrollarn
6
.
Todava se estn realizando numerosos estudios de investi-
gacin gentica que nos ayuden a aclarar estas sombras.
Cmo manejar a un paciente con CMT?
Nuestro objetivo fundamental como clnicos es ofrecer a nues-
tros pacientes afectos de cmt un tratamiento e informacin lo
ms precisa y precoz posible de cara al manejo de la enferme-
dad en el paciente y sus familiares.
Son numerosos los grupos que han intentado implantar un
protocolo de actuacin basado en los conocimientos actuales
y las bases genticos. Cabe destacar aqu un informe realizado
por la Juta de Andaluca (Consejera de Salud) Dentro del
Plan de calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo
7
donde
hace un informe riguroso y serio del anlisis de las mutaciones
del gen ret para la realizacin de tiroidectoma profilctica;
este informe se publica en 2008. Dentro de este informe se
seala como caractersticas fundamentales del cmt la mayor
tasa de recurrencia y de mortalidad que en otros canceres de
tiroides. El nico tratamiento tanto preventivo como paliativo
es la extirpacin del tiroides y los ndulos linfticos afectos.
Luego se debe realizar un seguimiento basado en los niveles de
calcitonina para evitar las posibles recurrencias.
El 75% de los cmt son espordicos y el 25% son hereditarios
y pertenece al men2. Los familiares en primer grado de indi-
viduos con men2 presentan un 50% de riesgo de heredar la
mutacin. La medida de calcitonina no diferencia entre hiper-
plasia y carcinoma por lo que aparecen un nmero significati-
vo de falsos positivos y un alto nmero de falso negativos. El
anlisis molecular del gen ret se ha convertido en la prueba
estndar para el diagnstico preventivo del cmt. Este permite
realizar la ciruga antes de que aparezca la hiperplasia y el cn-
cer de tiroides, adems permite excluir del seguimiento a los
no portadores de la mutacin. La mayora de los individuos
asintomtico portadores de mutacin en el gen ret presenta-
ban alteraciones histolgicas en el tiroides.
Este estudio del ministerio tras una bsqueda minuciosa
demuestra la falta de ensayos clnicos ,ni estudio de cohortes
ni casos controles. Esta falta de calidad metodolgica de los
estudios hace que no se puedan an realizar propuestas de una
forma generalizada. Adems el tiempo de seguimiento de los
pacientes es insuficiente; esto lo que generalmente ocasiona es
una visin ms optimista de los resultados de lo real. A pesar
de todo los resultados que obtuvieron en su estudio econ-
mico demuestran que el cribado gentico en la poblacin
de individuos de riesgo de cmt (familiares de pacientes con
sndrome men 2) , es ms efectivo y tiene menor coste que el
cribado bioqumica de dicha poblacin.
En 1999 en el 7 Simposio sobre Neoplasia Endocrina
mltiple se propusieron como consenso las siguientes lneas
de actuacin:
Figura1.Proto-oncogenRET
Tabla 1
Correlacin entre el genotipo
y la expresin fenotpica: 3 grupos de riesgo
Nivel 1 o de alto riesgo aquellos portadores de mutaciones en los
codones 609, 768, 790, 791, 804 y 891
Nivel 2 o de mayor riesgo portadores de mutaciones en los
codones 611, 618, 629 y 634
Nivel 3 o de mximoriesgo portadores de mutaciones en los
codones 883 y 918 del gen
M. Prez Andrs et al. Carcinoma medular de tiroides. Novedades y manejo actual (2010)
329
1. La realizacin del anlisis gentico debera ser obliga-
toria en aquellos nios que tengan el 50% de padecer la
enfermedad.
2. La decisin de proceder a una tiroidectoma debe estar
basada en el anlisis gentico en lugar del anlisis bio-
qumico.
3. La edad a la que se debe realizar la intervencin debe
venir indicada por el nivel de riesgo del portador de la
mutacin (nivel 1,2 o 3); siendo la edad recomendada
para los individuos men2B (nivel3) de 6 meses y para
los men2A de 5 aos.
8
En el 2006 la Gua de Practica clnica del nccn (National
Comprehensive Cancer Network) recomienda el anlisis gen-
tico a individuos con antecedentes familiares de cmt y la reali-
zacin de tiroidectoma profilctica que se debera llevar acabo
en los men2B en el primer ao de vida o en el momento del
diagnstico y en el men2A a los 5 aos o cuando se identi-
fique la mutacin. Esta gua seala que al ser el men2A un
grupo de riesgo1 que por tanto desarrolla el cmt a edad ms
tarda y es menos letal por lo que se podran realizar medidas
de calcitonina estimulada con pentagastrina de forma anual
y posponer la tiroidectoma hasta que aparezcan resultados
anormales o una edad de 10 aos.
9
Muchos cirujanos peditricos presencian lesiones malignas
a edades muy tempranas por eso propugnan la tiroidectoma
profilctica de forma precoz, como nico tratamiento preven-
tivo y curativo y con escasas complicaciones en manos exper-
tas.
10
Otros autores consideran que aunque la tiroidectomia
profilctica es altamente efectiva en la prevencin del cmt;
no est exenta de complicaciones (hipoparatiroidismo, lesiones
nervio recurrente y reaparicin de tejido tiroideo). Basndose
en la biologa molecular esto permite elegir el momento p-
timo para la tiroidectoma; lo ms tarde posible dependiendo
de la mutacin de cada paciente para minimizar las complica-
ciones.
11
El mejor conocimiento de la biologa del producto del gen
ret est empezando a permitir el hallazgo de nuevos trata-
mientos.
12
En los individuos con men2 se deben determinar de forma
basal y peridica los niveles de catecolaminas (plasmticas y
excrecin de metanefrinas en 24 horas), calcio, paratohormo-
na y antigeno carcinoembrionario
9
. Debemos recordar que los
sndromes men 2 se caracterizan por ser autonmico domi-
nante, por tener una expresividad clnica variable ( es decir,
puede que no estn presentes todas los componentes); y por
que los cambios en las distintas glndulas son independientes
con manifestaciones clnicas asincrnicas
5
. Son multicntricos,
bilaterales y sin alteraciones histolgicas varan desde la hiper-
plasia al tumor.
Conclusiones
1. La prueba bioqumica de medida de calcitonina plas-
mtica, basal y estimulada, es un buen indicador de
la existencia de una alteracin histolgica pero no
diferencia entre hiperplasia de clulas C y cncer me-
dular. Se originan muchos falsos negativos con cribado
bioqumico.
2. La histologa de los intervenidos con cribado gentico
presenta estadios ms tempranos de la enfermedad que
la de los intervenidos con alteraciones bioqumicas
con sntomas clnicos. Los pacientes con sntomas de
enfermedad padecen con mayor frecuencia metstasis
nodular y distal.
3. La realizacin de la intervencin a una edad tempra-
na, antes de que aparezcan alteraciones bioqumicas,
supone mejores perspectivas de curacin bioqumica y
menor probabilidad de recurrencia de la enfermedad.
4. La prueba gentica es dominante frente al cribado bio-
qumico.
5. Es recomendable el diagnstico gentico de los indi-
viduos pertenecientes a familias afectas de men2 para
identificar de forma precoz a los portadores de muta-
cin ret.
6. Se deben realizar ensayos clnicos con suficiente rigor
y tiempo de evolucin que permitan la realizacin de
guas de prctica clnica consensuadas que nos indique
cmo y cundo actuar segn las alteraciones genticas
de cada paciente.
Bibliografia
1. Dvorakovam S, VaclaviKova E, SyKorova V, DusKova J, Vlcek
P, RysKa A, et al. New mltiple somatic mutations in the ret
proto-oncogene associated with a sporadic medullary carcinoma.
Thiroid,2006; 16: 311-6.
2. Mise N, Drosten M, Racek T, Tannapfel A, Putzer BM. Evalua-
tion of potencial mechanisms underlying genotype-phenotype
correlations in multiple endocrine neoplasia type 2. Oncogene,
2006; 25: 6637-47.
3. Leboulleux S, Baudin E, Travagli JP, Schlumberger M. Medullary
tiroid carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf ).2004; 61: 299-310.
4. Kouvaraki MA, Shapiro SE, Perrier ND, Cote GJ,Gagel RF,
Hoff AO, et al. ret proto-oncogene: A review and update of
genotype-phenotype correlations in hereditary medullary thyroid
cancer and associated endocrine tumors. Thiroid.2005: 15: 531-44.
5. Forga Llenas L. Gentica del carcinoma medular de tiroides.
Endocrinol Nutr.2007; 54(7) : 371-8.
6. Weber F, Eng C. Germline variants within ret: clinical utility
or scientific playtoy? ( editorial). J Clin Endocrinol Metab. 2005;
90: 6334-6.
7. Martnez Frez I, Villegas Portero R. Anlisis de mutaciones en
el gen ret para la realizacin de tiroidectomas profilcticas en
individuos en riesgo de cancer medular de tiroides. Agencia de
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andalucia; Ministerio de
Sanidad y Consumo 2007.
8. Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, BileziKian JP, BecK- Pechos P,
Bordi C et al. Guidelines for diagnosis and therapy of men type
1 and type 2. Clin Endocrinol Metab. 2001 Dec; 86 (12): 5658-71.
9. National Comprehensive Cancer Network.Thiroid Carcinoma.
Practice Guidelines in Oncology- v.2.2006 nccn Inc.
10. Caizo A, Fanjul J, Cerd J, Menrguez J, Parente A, Lan N,
Carrera N, Rodrguez-Arnao M.D, Rodrguez-Snchez A, Polo
J.R, Vzquez J. Es imprescindible la tiroidectoma profilctica
inmediata en el carcinoma medular de tiroides familiar? Cir.
Pediatr 2008; 21: 100-103.
11. Sbado Alvarez C, Marhuenda Irastoza C, Guilln Burrieza G,
Clemente Len M, Snchez de Toledo y Codina, gallego Melcn.
Sndrome men2 en nios. Tiroidectoma profilctica : ni pronto
ni tarde. seHoP (Sociedad Espaola de Hemtologa y Oncologa
Pedritica.
12. Wells S A et al. Vandetanib for the treatment of Patients with
Locally Advanced or Metastatic Hereditary Medullary Thiroid
Cancer. J clin Oncol 2010, 28: 767-772.
330
Actualizacin
(Cir.Andal.2010; 21: 330-333)
Nuevas terapias en el cncer diferenciado
de tiroides progresivo
ServiciodeEndocrinologayNutricin.HospitalUniversitarioVirgendelRoco
Correspondencia:E. Navarro. Hospital Universitario Virgen del Roco.
Av. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla.
El tratamiento de los pacientes diagnosticados de cncer dife-
renciado de tiroides (carcinoma papilar y folicular) se basa
fundamentalmente en la ciruga, el tratamiento con radioyodo
(I131) y la terapia supresora de tsH
1
. Cuando hay metstasis
a distancia (en un 5 % de los casos) o enfermedad recurrente
(en 10-15 %) el tratamiento se basa en la ciruga de la recidiva
local (en el caso de que sea posible), radioyodo y Radioterapia
externa, pero solo se consigue remisin en la tercera parte de
este grupo de pacientes que demuestran captacin de radio-
yodo, con una supervivencia del 25-42 % a los 10 y 5 aos
2
,
3
.
Cuando la enfermedad es refractaria a I 131, definiendo como
tal a la existencia de al menos una lesin que no capte radio-
yodo o a la progresin en el ao siguiente a la administracin
de I 131, la media de supervivencia es de 3-6 aos e histrica-
mente las alternativas teraputicas han sido limitadas.
Entre los aos 1970-1990 se evalo la administracin de
frmacos citotoxicos sistmicos (fundamentalmente doxoru-
bicina, aunque tambin cisplatino y paclitaxel) en los casos
de cncer de tiroides avanzado localmente o metastsico, y
aunque los estudios son limitados en nmero y calidad, se
demostr una efectividad limitada, con tasas de respuesta
inferiores al 25 %, con una duracin de efectos limitada y con
significativa toxicidad
4, 5
.
En los ltimos aos ha mejorado el conocimiento de las
anomalas moleculares implicadas en la oncognesis de los
tumores tiroideos y en la progresin de los mismos. En el
cncer papilar los rearreglos de ret/Ptc y las mutaciones
de BraF son las anomalas ms frecuentes, en los canceres de
tipo folicular las anomalas moleculares ms frecuentes son las
traslocaciones de PaX8-PPar y las mutaciones de Ras (tabla
1). Estas mutaciones determinan una desregulacin de la va
de maPK (mitogen activated protein kinases), y considerando
que esta ruta constituye una de las cascadas moleculares ms
importantes en la regulacin de aspectos clave de la funciona-
lidad celular como la diferenciacin, la proliferacin y la mi-
gracin, las alteraciones en la misma determinan un estimulo
para el crecimiento celular
6
.
Por otra parte se conoce que para crecer ms de 1-2 mm,
el tumor necesita generar sus propios vasos sanguneos, por
lo que la angiognesis tiene un papel crtico en el desarrollo
de estos tumores hipervascularizados. Se ha evidenciado la
sobreexpresin de varios factores de crecimiento endoteliales
(vegF) y receptores de vegF (vegFr1 y vegFr2) en tejidos
tumorales tiroideos
7
y en modelos experimentales se ha com-
probado que la terapia anti vegF bloquea el crecimiento de
los cnceres de tiroides
8
.
Estas anomalas moleculares adems de tener un inters
pronstico, representan posibles dianas teraputicas
9
, que son
actualmente:
Inhibidoresdelasealizacincelularydela
angiognesis
Son los frmacos que ms se han desarrollado en los lti-
mos aos, entre ellos fundamentalmente los inhibidores de
tirosin-quinasa que interfieren con las vas de transduccin
de seales, inhibiendo la autofosforilacin y la activacin de
la quinasa, lo que determina la inhibicin de las vas de sea-
lizacin intracelulares. Un nico frmaco puede inhibir varias
quinasas incluyendo ret, BraF, egFr, PdgFr, FgFr, cMet
y C-Kit, adems de vegFr, lo que contribuye adems al efec-
to antiangiogenico.
Tabla 1
Anomalas moleculares en los tumores tiroideos
C.Papilar C.Folicular
Mutacin BRAF 45% 0%
Rearreglos ret/PTC 13-43% 0%
Mutacin Ras <10% 40-50%
Rearreglos PAX8-PPAR 0 25-60%
E. Navarro et al. Nuevas terapias en el cncer diferenciado de tiroides progresivo
331
Hay frmacos en desarrollo que estn en la fase de reclu-
tamiento y se conocen ya los resultados de varios ensayos
clnicos con inhibidores de quinasas: motesanib, sorafenib,
axitinib, sunitinib y pazopanib (Tabla 2) que han mostrado
unos beneficios clnicos con respuestas parciales en 11-39 % y
una estabilizacin de la enfermedad en 32-90 %, considerando
que la estabilizacin tumoral es de dudosa interpretacin, ya
que no todos los pacientes incluidos en los ensayos tenan
demostrada progresin de la enfermedad. No se han conse-
guido respuestas completas en ninguno de los ensayos y no
se han demostrado beneficios en la supervivencia global (con
un tiempo de seguimiento aun corto), pero si en superviven-
cia libre de progresin de enfermedad. La toxicidad de estos
frmacos si bien difiere claramente de la observada con otros
agentes quimioterapicos puede ser significativa, en los ensayos
con resultados publicados se describe que en el 50 % de casos
hay toxicidad grado 3 que incluye astenia, hipertensin, ano-
rexia, diarrea y afectacin de la piel (sndrome de pie-mano),
estos efectos secundarios pueden conducir a una reduccin de
la dosis en un 20-40 % de los casos e incluso a la suspensin
del frmaco, lo cual ocurre en el 14-20 % de los casos.
Con otro grupo de frmacos (Gefitinib, Colecoxib, Tali-
domida, Vorinostat) se han obtenido resultados ms pobres
(Respuesta parcial 0-18 %, con estabilizacin de la enfermedad
en 30-48 %) y en el caso del vorinostat con una toxicidad grave
en un 50 % de los casos y con colecoxib la toxicidad obligo a
suspender el tratamiento en 23/32 casos.
Agentesrediferenciadores
En la progresin tumoral frecuentemente se observa la pr-
dida de la diferenciacin tumoral, especialmente la captacin
de radioyodo. Con el intento de incrementar la expresin del
simporter sodio-yodo (nis) y por tanto restaurar la capacidad
del tumor para fijar I 131 se han estudiado varios frmacos en
modelos preclnicos con resultados prometedores (inhibidores
de histona acetilasa-ac.valproico, fenilbutirato, AR,..), pero
los evaluados en ensayos clnicos (cido retinoico, Bexarote-
no, Rosiglitazona) no han demostrado efectos clnicamente
relevantes ni en la progresin tumoral, ni en la evolucin de
los pacie ntes (Tabla 3), por lo que se plantea que la mera
expresin de nis no es suficiente para inducir una adecuada
retencin de radioyodo y por tanto no se postulan actualmen-
te como alternativas teraputicas.
Estos ensayos clnicos adolecen de varios problemas, por lo
que varios autores
26,27,28
sugieren que han de modificarse los
protocolos de ensayo y tener en cuenta las siguientes conside-
raciones:
Para la seleccin de pacientes no se ha valorado suficien-
temente la situacin de progresin de la enfermedad, ya
que el cncer de tiroides puede ser asintomtico durante
Tabla 2
Ensayos clnicos en Cncer diferenciado de tiroides
Frmaco Diana Tipoterapia Estadoensayo Npacientes PR(%) SD(%)
Sorafenib
vegFr,PdgFr,c-Kit
vias ras, BraF, met
Inhibidor quinasa y vas
seales
Resultados publicados
Kloss (56)
10
Gupta (20)
11
Cabanillas (15)
12
11
32
20
62
68
60
Motesanib vegFr,PdgFr,c-Kit Inhibidor quinasa Resultados publicados Sherman (87)
13
14 67
Axitinib vegFr,PdgFr, c-Kit Inhibidor quinasa Resultados publicados Cohen (45)
14
39 53
Pazopanib vegFr,PdgFr,c-Kit Inhibidor quinasa Resultados publicados Bible (32)
15
19 NR
Sunitinib
vegFr,PdgFr,ret
Inhibidor quinasa Resultados publicados Cohen (31)
16
13 68
E7080 vegFr,PdgFr,c-Kit Inhibidor quinasa Reclutamiento en curso
Imatinib vegFr,PdgFr,c-Kit Inhibidor quinasa Reclutamiento en curso
Vandetamib vegFr,PdgFr,c-Kit Inhibidor quinasa Reclutamiento en curso
AZD 6244
vas ras,BraF,met
Inhibidor vas seales Reclutamiento en curso
Gefitinib via egFr Inhibidor vas seales Resultados publicados Pennell (18)
17,18
0 48
Colecoxib coX-2 Inhibidor COX Resultados publicados Mrozek (32)
17,18
3 37
Talidomida vegF,BFgF Inhibicin angiogenesis Resultados publicados Ain (29)
17,18
18 32
Vorinostat Hdac Inhibe histona deacetilasa Resultados publicados Woyach (16)
17,18
NR 90
PR: Respuesta parcial (disminucin de al menos 30% de la suma de los dimetros mayores de las lesiones diana. SD: Enfermedad estable (La
suma de los dimetros mayores no desciende lo suficiente para clasificarla como PR.
332
largo tiempo y se ha de valorar en cada paciente el bene-
ficio de la nueva terapia frente a la toxicidad del frmaco
y la rigurosidad del ensayo clnico. En primer lugar no
todos los ensayos han utilizado un sistema riguroso para
definir estabilizacin de la enfermedad, ni tampoco la
misma definicin de progresin de la misma. Es muy
importante la precisin en la obtencin de las imgenes,
la buena localizacin de las lesiones relevantes para ob-
tener una adecuada filiacin y medicin de las mismas y
solo los pacientes con progresin documentada (usando
recist)
29
en los 6-15 meses previos seran candidatos a
ensayos clnicos
En varios de los ensayos se han incluido pacientes con
tipos histolgicos diferentes, incluso mezclando Cncer
diferenciado, cncer medular y cncer anaplasico. El
subtipo histolgico debera estar claramente tipificado
y sera recomendable el estudio molecular, con el fin de
definir series ms homogneas de pacientes coincidentes
en perfil molecular y ello podra probablemente perfilar
ms el tipo de pacientes que podra beneficiarse de estas
terapias.
No tienen incorporados marcadores biolgicos que
puedan predecir eficacia, como las determinaciones de
vegF, vegFr y FgF (si se utilizan frmacos antiangio-
gnicos), marcadores de apoptosis y determinaciones de
Tiroglobulina, que es el marcador validado que puede
estar en relacin con el volumen tumoral
Tiempo de seguimiento corto, considerando la habitual-
mente lenta evolucin de la enfermedad
A pesar de estos inconvenientes, con la relativamente
baja tasa de respuestas parciales y la ausencia de respuestas
completas las guas de prctica clnica (American Thyroid
Association 20091, National Comprehensive Cancer Center
Network 2010
30
) recomiendan que los pacientes con enferme-
dad metastasica progresiva o sintomtica han de ser remitidos
a centros de referencia en los que puedan enrolarse en ensayos
clnicos (Para inclusin en ensayos clnicos (www.clinicaltrials.
gov, www.thyroid.org, www.nci.nih.gov, www.centerwatch.
com) y para los pacientes que no puedan participar en ensayos
clnicos se ha de considerar tratamiento con inhibidores de
tirosin-quinasa. La indicacin sera especficamente para pa-
cientes con Cncer Diferenciado de tiroides con enfermedad
progresiva y /o sintomtica que es resistente a terapia con I131.
Se describe enfermedad refractaria a radioyodo cuando hay al
menos una lesin que no capta I 131 o que ha progresado a lo
largo del ao posterior a la dosis de radioyodo administrada,
demostrndose la existencia de lesiones medibles y la progre-
sin de la enfermedad documentada (recist) en 6-15 meses
anteriores a la inclusin.
Conclusiones
Comparando con la triste trayectoria histrica en el trata-
miento del cncer de tiroides la proliferacin de ensayos
clnicos con nuevas molculas es bienvenida, fundamental-
mente los frmacos inhibidores de la angiognesis, que son
los que han demostrado mejores respuestas clnicas. Estas
nuevas molculas desarrolladas permiten la posibilidad de
tratamiento en algunos (muy pocos) pacientes con cncer de
tiroides que han de estar perfectamente seleccionados, ya que
lo que se trata de conseguir es ampliar la duracin de la vida
sin daar indebidamente la calidad de vida y ninguno de estos
tratamientos ha demostrado mejora en la supervivencia gene-
ral, aunque si en la supervivencia libre de progresin. Se han
de optimizar los diseos de los protocolos de ensayos clnicos,
mejorar la caracterizacin de los tejidos tumorales y la tipifi-
cacin de las anomalas moleculares en los mismos y mejorar
tolerancia al tratamiento.
Bibliografa
1. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al Revised American
Thyroid Association management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer Thyroid 2009;
19: 1167-1214
2. Leboulleux S, Rubino C, Baudin E et al Prognostic factors for
persistent or recurrent disease of pappillary thyroid carcinoma
with neck lymph node metastases and/or tumor extensin beyond
the thyroid capsule at initial diagnosis Jcem 2005; 90: 5723-
5729
3. Durante C, Haddy N, Baudin E et al Long term outcome of
444 patients with distant metastases from pappillary and folicular
Tabla 3
Ensayos clnicos frmacos rediferenciadores
Frmaco Mecanismo Publicaciones(n.pacientes) Resultados
Ac.Retinoico
angiognesis
expresin protenas
captacin celular I
Grnwald 2002 (50)
19
Gruning 2003 (25)
20
Fernndez 2009 (27)
21
Estimula captacin de I131 en 20-50%
Regresin o estabilizacin en <20%
Bexaroteno Alta afinidad receptor RXP Liu (2008) (8)
22
50% restauracin parcial captacin
No respuesta clnica
Rosiglitazona Agonista de PPAR
Philips 2004 (6)
23
Kebebew 2006 (20)
24
Tepmongkol 2008 (23)
25
Captacin en 20-40%
Tg en 17-20%
No evaluada respuesta tamao
E. Navarro et al. Nuevas terapias en el cncer diferenciado de tiroides progresivo
333
thyroid carcinoma: benefits ands limits of radioiodine therapy
Jcem 2006; 91: 2892-2899
4. Droz JP, Schlumberger M, Rougier P et al Chemotherapy in
metastatic nonanaplastic thyroid cncer: experience at Institut
Gustave-Roussy Tumori 1990; 76: 480-483
5. Shimaoka K, Schoenfeld DA, de Wys WD et al Randomized
trial of doxorobucin versus doxorobucin plus cisplatin in advan-
ced thyroid cancer Cancer 1985; 56: 2155-2160
6. Zafon C y Obiols G Va de sealizacin dependiente de la
prteincinasa de activacin mitognica en el carcinoma papilar de
tiroides. De las bases moleculares a la prctica clnica Endocrinol
y Nut 2009; 56(4): 176-86
7. De la Torre NG, Buley I, Wass JA, Turner HE Angiogenesis and
lymphangiogenesis in thyroid proliferative lesions: relation-ship
to type and tumour behavior Endocr Relat Cancer 2006; 13:
931-944
8. Soh EY, Eigelberger MS, Kim KJ, et al Neutralizing vascular
endothelial growth factor activity inhibits thyroid cancer growth
in vivo Surgery 2000; 128: 1059-1066
9. Nikiforov YE Thyroid carcinoma: molecular pathways and the-
rapeutic targetsModern Pathology 2008 21: S37-S43
10. Kloos R, Ringel M, Knopp M et al Phase II clinical trial of the
multi-kinase inhibitor sorafenib in metastatic thyroid cancer J
Clin Oncol 2008; 27: 1675-84
11. Gupta-Abramson V, Troxel AB, Nellore A et al Phase II trial of
sorafenib in advanced thyroid cancer J Clin Oncol 2008; 26:
4714-19
12. Cabanillas ME, Waguespack SG, Bronstein Y et al Treatment
with tyrosine kinase inhibitors for patients with differentiated
thyroid cncer: the MD Anderson Experience Jcem 2010; 95:
2588-2595
13. Sherman SI, Wirth LJ, Droz JP et al Motesanib diphosphate in
progressive differentiated thyroid cancer N Engl J Med 2008;
359: 31-42
14. Cohen EE, Rosen LS, Vokes EE, Kies MS et al Axitinib is an
active treatment for all histologic subtypes of advanced thyroid
cancer: results for a ohase II study J Clin Oncol 2008 26: 4708-13
15. Bible KC, Smallridge RC, Maples WJ, et al Phase II trial of pazo-
panib in progressive metastatic iodine-insensitive differentiated
thyroid cancer J Clin Oncol 2009 27 (meeting abstracts): 3521
16. Cohen E, Needles B, Cullen K, Wong S et al Phase 2 study of
sunitinib in refractory thyroid cancer J Clin Oncol 2008 26
Suppl abstract 6025
17. Woyach JA, Shah MH New therapeutic advances in the mana-
gement of progressive thyroid cancer Endocrine-related cancer
2009,16: 715-731
18. Fassnacht M, Kreissi M, Weismann, Allolio B New targets and
therapeutic approaches for endocrine malignancies Pharmaco-
logy &Therapeutics 2009 123: 117-141
19. Grnwald F, Menzel C, Bender H, et al Redifferentiation
Therapy-Induced Radioiodine Uptake in Thyroid Cancer J Nucl
Med 1998;
20. Gruning T, Tiepolt C, Zophel K et al Retinoic acid for redi-
fferentiation of thyroid cancer-does it hold its promise? Eur J
Endocrinol 2003; 148: 395-402
21. Fernndez CA, Puig-Domingo M, Lomea F, et al Effectiveness
of retinoic acid treatment for redifferentiation of thyroid cancer
in relation to recovery of radioiodine uptake J Endocrinol Invest
2009; 32: 228-33
22. Liu YY, Stokkel Mp, Morreau HA et al Radioiodine therapy
after pretreatment with bexarotene for metasttases of diffrentiated
thyroid carcinoma Clin Endocrinol 2008; 68: 605-609
23. Philips JC, Petite C, Willi JP et al Effect of peroxisoma prolife-
rator activated receptor gamma agonist rosiglitazone on dediffe-
rentiated thyrois cncer Nucl Med Commun 2004; 25: 1183-86
24. Kebebew E, Peng M, Reiff E et al A phase II study of single
agent dedpsipeptide in patients with radioactive iodine refractary
metastatic thyroid carcinoma: preliminary tocicity and efficacy
experience J Clin Oncol 24 (18S Supppl): 5554
25. Tepmongkol S, Keelawat S, Honsawek S et al Rosiglitazone
effect on radioiodine uptake in thyroid carcinoma patients with
high thyroglobulin but negative total body scan: a correlation
with the expression of peroxisome proliferator activated receptor
gamma Thyroid 2008; 18: 697-704
26. Schulmberger M, Sherman S Clinical Trials for progressive
differentiated thyroid cancer: patient selection, study design and
recent advances Thyroid 2009 19(12): 1393-1400
27. Chougnet C, Brassard S, Leboulleux E et al Molecular Targeted
therapies for patients with refractory thyroid cancer Clin Oncol
2010; 22: 448-455
28. Sherman SI Targeted therapy of thyroid cancer Biochem Phar-
macol 2010 80: 592-601
29. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaets J, Schwatz LH et al New
response evaluation criteria in solid tumours: revised recist
guideline (version 1.1) Eur J Cancer 2009; 45: 228-247
30. www.nccn.org
334
Actualizacin
(Cir.Andal.2010; 21: 334-338)
Introduccin
La gran mayora de los pacientes con hiperparatiroidismo pri-
mario (HPtP) espordico tienen una afectacin uniglandular
y por este motivo, en los ltimos aos, se ha intentado sim-
plificar la exploracin bilateral estndar. As, Tibblin et al
1
en
1982 ya propusieron una exploracin unilateral en pacientes
con clara sospecha de adenoma. Intentaban excluir hiperplasia
comprobando otra paratiroide sana homolateral y comproba-
ron que dicho abordaje tiene menores tasas de hipocalcemia
postquirrgica, requiere menos tiempo operatorio y facilita la
reintervencin en caso de necesidad.
Los avances posteriores en la localizacin preoperatoria (eco
y sestamibi)
2, 3
, as como en pruebas funcionales intraoperato-
rias, como la determinacin rpida de hormona paratiroidea
(PtHio) y la ciruga radioguiada, han tenido un gran impacto
en la ciruga del HPtP. Estos han permitido la transicin en
la ltima dcada, de la exploracin bilateral a la paratiroidec-
Resumen
Los avances recientes en la determinacin rpida de hormona paratiroidea (PtHio) y la ciruga radioguiada, han contribuido
a la transicin en la ltima dcada, de la exploracin bilateral (eB) a la paratiroidectomia selectiva (PS) en la ciruga del hiper-
paratiroidismo primario (HPtP). De esta forma, tras la exresis dirigida de la glndula patolgica con tcnicas minimamente
invasivas, es posible detectar aquellos pocos casos en los que hay ms glndulas hiperfuncionantes que requeriran una EB. Sin
embargo, tras aos de experiencia con la PS apoyada con pruebas funcionales intraoperatorias, se analizan los resultados y se
replantean las indicaciones de las mismas. La PtHio se usa de forma sistemtica por unos mientras que otros defienden un uso
selectivo en casos de previsible complejidad tcnica. La ciruga radioguiada podra resultar til tambin en algunos casos difciles,
si bien su uso no se ha generalizado.
palabras clave: determinacin rpida intraoperatoria de hormona paratiroidea (pTHio), hiperparatiroidismo primario
(HpTp), exploracin bilateral (eb), paratiroidectomia selectiva (ps).
Correspondencia:C. Martnez Santos. Hospital Costa del Sol. Marbella
Utilidad de la pth intraoperatoria y de la ciruga
radioguiada en el hptp: expectativas iniciales
y situacin actual
C. Martnez-Santos, F. Martn Carvajal, J. M. Verdugo Carballeda, A. Obispo Entrenas,
J. Daz Jimnez, P. Andrs Cano, J. Bercedo Martnez, N. Gndara Adn
ServicioCirugaGeneralyAparatoDigestivo.HospitalCostadelSol.Marbella
tomia selectiva (sin identificacin de las glndulas normales),
con tcnicas minimamente invasivas (abierta, endoscpica o
videoasistida)
4
de forma segura y efectiva.
De esta forma, tras la exresis dirigida de la glndula pato-
lgica, con la ayuda de la PtHio o una gammacmara porttil,
es posible detectar aquellos pocos casos en los que hay ms
glndulas hiperfuncionantes (que requeriran una exploracin
bilateral) y finalizar la ciruga en el resto.
La exploracin bilateral, por tanto, seguira estando in-
dicada en un 20-30 % (si no hay localizacin preoperatoria,
resultados discordantes entre sestamibi y eco, HPt secundario
y terciario, HPt familiar, tratamiento con litio o patologa
tiroidea sincrnica) y en otro 10 % segn los hallazgos intrao-
peratorios
5
.
En la actualidad, sin embargo, tras aos de experiencia
con la paratiroidectomia selectiva apoyada con pruebas fun-
cionales intraoperatorias, hay mltiples trabajos en los que se
analizan los resultados y se replantean las indicaciones de las
mismas. En esta revisin, se discuten especialmente los aspec-
tos mas controvertidos tanto de la PtHio como de la ciruga
radioguiada y se hace referencia a los ltimos trabajos publica-
dos sobre los mismos.
C. Martnez-Santos et al. Utilidad de la pth intraoperatoria y de la cirugia radioguiada en el hptp: expectativas iniciales y situacion actual
335
PTHio
La PtHio fue sugerida por Nussbaum et al en 1988 y fue-
ron Chapuis et al
6
quienes describieron en 1992 la curva de
descenso de PtH 1-84 hasta los 90 minutos posteriores a la
reseccin. Algo despus comenz a estar disponible en los cen-
tros hospitalarios la determinacin rpida para su uso durante
la ciruga del HPtP.
La PtHio se utiliza para comprobar que se ha extirpado
todo el tejido hiperfuncionante de forma que si los niveles
no descienden adecuadamente es necesario hacer una explo-
racin bilateral para descartar doble adenoma o hiperplasia.
En la mayora de los casos se puede concluir la intervencin
preservando el resto de glndulas y es un buen predictor de
normocalcemia postoperatoria. Esto favorece que se eviten
gestos innecesarios como EB, biopsias y reseccin de glndulas
normofuncionantes. Como consecuencia, se observa un aho-
rro de tiempo quirrgico y adems posibilita cirugas minima-
mente invasivas y de corta estancia.
La muestra se puede analizar dentro del quirfano o en el
laboratorio central y el tiempo requerido estara entre 8-30 mi-
nutos, segn los medios de cada centro. Algunos autores pien-
san que las variantes turbo con tcnica convencional alargan
indebidamente la paratiroidectomia selectiva y desvirtan su
mismo principio terico
7
.
Dicha tcnica tambin permite, si es necesario, determi-
nar la PtHio de muestras de aspiracin con aguja fina para
distinguir tejido paratiroideo de otros. Esto puede ser til
para diferenciar un ndulo tiroideo de una paratiroides intra-
tiroidea sin necesidad de estudio histopatolgico y tiene una
especificidad del 100 %
8
.
Otra posibilidad es la de comparar los niveles de muestras
de las dos venas yugulares internas (tomadas lo mas caudal
posible) para intentar limitar la paratiroidectomia a un lado
del cuello en los casos en los que no haya sido posible localizar
la enfermedad preoperatoriamente. Carneiro-Pla publica en
2009 sus resultados siguiendo un protocolo con eco realizada
por personal especializado de forma preoperatoria y en caso
de duda, en vez de sestamibi, se toman muestras venosas en
la misma consulta, de las dos yugulares. Ellos consiguieron
localizar el adenoma correctamente en un 81 % de los casos y
el resto lo lograron con una nueva muestra intraoperatoria
9
.
Otros autores sin embargo, concluyen que esta tcnica en
otros centros no es suficientemente fiable para ser til y con-
tinan ofreciendo una EB a todos los que tienen sestamibi
negativo
10
.
A continuacin discutimos los aspectos mas controvertidos
en la actualidad acerca de la PtHio:
Loscriteriosdeinterpretacin
Estos han ido madurando y cada vez son ms seguros a la
hora de predecir la evolucin postoperatoria. Carneiro public
en 2003 un estudio con 341 pacientes consecutivos en el que se
analizaba la seguridad de la prueba siguiendo 5 criterios dife-
rentes (unos utilizan la PtH preincisin, otros la pre-excisin
como la basal siempre, otros solo 5 minutos tras excision, otros
exigen que no solo baje el 50 % con respecto a la mayor sino
que se quede en rango normal en un caso o por debajo de la
preincisional en otro). Comparando todos estos grupos, los
criterios que mas seguridad demuestran son los de Miami (con
una SS del 97 %, ES 96 %, vPP 99 %, vPn 88 % y una seguri-
dad en la prediccin intraoperatoria de la normalizacin de la
calcemia del 97 %
11
.
Los criterios de curacin ms utilizados son los de Miami
(descenso mnimo del 50 % a los 10 minutos de la reseccin
con respecto al mximo, ya sea preincisin o pre-excisin).
La muestra pre-excisin debe tomarse justo antes de ligar el
pedculo de la glndula y no cuando se identifica o durante
la manipulacin de la misma para evitar perder el punto de
mxima elevacin de PtH. No se deben usar los niveles ba-
sales preoperatorios como referencia ya que la determinacin
rpida no siempre es fiable para valores absolutos, sobre todo a
bajas concentraciones.
Latasadefallos
La tcnica puede tener falsos positivos. As, Siperstein et al
12

publicaron en 2008 un estudio con una muestra de 1158 casos
en el que se realiza la extirpacin de la glndula localizada
preoperatoriamente, se confirma bajada de PtHio y despus
se realiza una EB en todos los casos para extirpar las glndulas
aumentadas de tamao que se encuentren. El resultado es que
en un 16 % de los casos no se identificaron dichas glndulas
con la PtHio y por eso se cree que la tasa de recurrencias futu-
ras podra haber sido similar. Sin embargo, otros autores inter-
pretan estos datos de diferente forma y dan mas valor al crite-
rio funcional que al anatmico. As, Carneiro en 2000 calcul
que cuando se realizaba una EB, se extirpaban hasta un 6 % de
glndulas grandes normofuncionantes de forma innecesaria
13
.
Lew en 2009
14
analiza los resultados de 164 casos de parati-
roidectomia minimamente invasiva guiada con PtHio con
10 aos de seguimiento. Se demuestra que la PtHio puede
detectar casos de enfermedad multiglandular y que cuando se
seleccionan bien los pacientes, la tasa de recurrencia es de tan
solo el 3 %. Parece por tanto que el clculo de Siperstein es
superior a lo real ya que a su juicio en la exploracin bilateral
se extirpan a veces glndulas que microscpicamente estn au-
mentadas de tamao pero no son hiperfuncionantes.
Por otro lado, est descrito en torno a un 8 % de casos de
dos glndulas hiperfuncionantes (doble adenoma) que po-
dran ser el origen de un falso positivo de la tcnica. Kandil
15

trata de aclarar en un artculo reciente si la PtHio es capaz de
ayudar a identificar estos casos durante la ciruga y a tomar la
decisin de realizar una EB. Se observ un descenso medio
de la PtHio del 43 % despus del primer adenoma y del 79 %
despus del segundo (comparable al 78,8 % en caso de adeno-
ma nico). El segundo adenoma fue ipsilateral en el 36 % y
contralateral en el 64 %. La tasa de xito de la ciruga fue del
98 % por lo que parece que esta tcnica si predice de forma
segura el xito de la paratiroidectomia en el 98 % de los casos
con adenomas dobles.
Algunos estudios recientes siguen recordando la existencia
de falsos negativos de la prueba
16
. Se refieren sobre todo a los
casos de bajadas adecuadas de los niveles a los 15 o 20 minutos
postreseccion. Cook
17
ha publicado este ao un estudio en el
que en un 14 % de los casos la PtHio sube con respecto a la
basal a los 5 minutos de la reseccin (que podra ser debido a
la manipulacin) y luego los niveles bajan adecuadamente en
un 30 %, 89 % y 99 % a los 10, 15 y 20 minutos respectivamen-
336
te. Por ello propone que en caso de no bajar a los 10 minutos,
se extraiga una segunda muestra a los 20 minutos antes de
indicar una conversin a EB. En otros estudios sin embargo
se ha intentado comprobar el efecto de la manipulacin sin
demostrar su efecto
18
.
Lasindicaciones
Cuando la seleccin de pacientes candidatos a la PS, es ri-
gurosa, se mejoran los resultados. Idealmente no habra datos
en la historia clnica que sugieran una enfermedad multiglan-
dular (antecedentes familiares, ingesta de litio o insuficiencia
renal crnica) y los resultados de la ecografa y la gammagrafa
son concordantes y sugieren un adenoma nico sin patologa
tiroidea sincrnica. En estos casos de PS, hay centros que utili-
zan de forma sistemtica la PtHio
19,20
, mientras otros critican
las desventajas de dicha prueba entre las que se encuentran el
coste, el aumento de tiempo operatorio y los posibles falsos
negativos que pueden provocar EB innecesarias.
Hwang et al
21
en 2010 defienden el uso racional de la prue-
ba seleccionando justamente los casos en los que a priori hay
mas posibilidades de enfermedad multiglandular. Se realiz
un anlisis de coste-eficacia de los resultados de la PtHio en
paratiroidectomia minimamente invasiva comparando dos
subgrupos: uno de 242 pacientes con sestamibi positivo y otro
de 38 pacientes con sestamibi negativo y eco preoperatoria
positiva. En el primer grupo la probabilidad pretest de enfer-
medad multiglandular fue del 3,2 % y en caso de no descenso
adecuado la posibilidad de persistencia de la enfermedad fue
solo del 14,3 % (o lo que es lo mismo, por cada conversin a
exploracin bilateral justificada, hubo 6 innecesarias). En el
segundo grupo, la probabilidad pretest de enfermedad multi-
glandular fue del 29,6 %, la probabilidad de cura con descenso
adecuado de PtHio fue del 100 % y cuando no descendi, la
posibilidad de enfermedad multiglandular fue del 90,9 % (la
probabilidad de verdadero negativo fue de 10 a 1). Esto hace
que para estos pacientes, el impacto de la prueba en la toma de
decisin dentro del quirfano sea muy importante. El uso de
dicha prueba supuso un tiempo extra quirrgico de tan solo
11 minutos.
Lo que parece que estara mas claro es la utilidad de la de-
terminacin de PtHio en casos clnicos ms complejos como
el carcinoma paratiroideo, los adenomas ectpicos y sobre
todo, las reintervenciones por HPtP persistente o recurrente).
As Yen
22
et al en 2008 lo recomiendan en todos los casos de
reintervencin y publican un 60 % de ciruga unilateral, un
porcentaje de xito 87 % y tiempos quirrgicos similares a los
de la ciruga inicial. La PtH predijo los xitos en un 100 % y
los fracasos en un 78 %. Hubo un 9 % de hipoparatiroidismo
permanente (4/43) que no predijo la PtHio y un 2 % de recu-
rrencias. Sin embargo, Powell
23
et al en su centro especializado
analizaron los resultados obtenidos en la reintervencin de
163 pacientes por un supuesto adenoma no encontrado en la
primera ciruga. A pesar de que usan de forma sistemtica la
PtHio desde 1998, parece que la tasa de curacin fue similar a
la conseguida en series de aos previos.
Esta prueba no nos ayudara sin embargo a mejorar los
resultados en otros casos que suponen una dificultad adicional
como son los casos con localizacin negativa y adenomas pe-
queos, cada vez ms frecuentes. Goasguen et al
24
en 2010 des-
criben que elevaciones mnimas de los niveles de calcio y PtH
preoperatorias hacen que aumente el riesgo de microadenoma
(inferiores a 100 mg). En estos casos la captacin de sestamibi
suele ser menor, hay mas dificultades para localizar la glndula
por ecografa y tambin es ms difcil diferenciar durante la
ciruga la glndula patolgica de las normales. Esto hace acon-
sejable que los cirujanos estn especializados y puedan realizar
una exploracin bilateral mediante una incisin central corta,
con pocas complicaciones y con una alta tasa de curacin.
Otros autores han utilizado la PtHio en el HPt secundario
(considerando una bajada adecuada el 70 % del basal) o en el
terciario y han concluido que la experiencia del cirujano es
muy importante para tener buenos resultados y que el uso de
la PtHio es til pero no esencial salvo en reoperaciones
25
.
El aspecto econmico tambin ha sido analizado, sobre
todo cuando se realiza como apoyo a tcnicas endoscopias,
que son ms caras. Miccoli
26
et al publicaron en 2008 un
estudio en el que la efectividad y el tiempo invertido en la
tcnica endoscpica fueron similares cuando compararon la
ciruga unilateral con PtHio y la EB sin PtHio. En ese caso,
la ventaja de la EB seria un menor coste y la de la unilateral,
el evitar algn caso de extirpacin innecesaria de glndulas
grandes normofuncionantes. En el caso mas frecuente en el
que el cirujano usa una tcnica abierta minimamente invasiva
gracias al uso de PtHio, se ahorraran estancias y biopsias
intraoperatorias que haran rentable dicha prueba. Harari et al
nos han recordado recientemente que dado que la localizacin
preoperatoria implica la posibilidad de ciruga minimamente
invasiva, esto hace que en los casos no localizados o con dis-
cordancia entre pruebas, se consuman muchos mas recursos
(tanto preoperatorios como intraoperatorios)
27
.
PTHelevadasapesardenormocalcemia
Se ha descrito en varias ocasiones la elevacin de la PtH
con calcio normal tras la ciruga en hasta un 30 % de los
pacientes (de forma temporal, fluctuante o mantenida) y no
parece que sea predictivo de recurrencia de la enfermedad.
Hay varias teoras que intentan explicar este fenmeno como
la hipocalcemia relativa postquirrgica, la posible deficiencia
de vitamina D, la remineralizacin sea o la regulacin a la
baja del receptor de PtH. Algunos recomiendan seguimiento
a largo plazo de los que mantienen PtH altas mantenidas
28
.
Mazzaglia et al
29
en 2010 publican un estudio en el que
se compara el porcentaje de elevacin de la PtH a las dos
semanas de la ciruga en dos grupos de pacientes intervenidos
en centros distintos (18,8 % en los 308 pacientes con ciruga
minimamante invasiva y 38,7 % en los 370 pacientes mediante
EB). Vemos por tanto que el porcentaje inicial es mayor tras
la EB. Se especula que la diseccin en la exploracin bilateral
podra producir isquemia transitoria de las glndulas norma-
les y tambin que los casos de ciruga minimamente invasiva
suelen llevar suplementos de calcio y vitamina D para facilitar
el alta precoz.
En un estudio estadstico del Colegio Americano de Ciru-
janos sobre los avances y tendencias en ciruga paratiroidea en
los ltimos 10 aos
5
se observa que actualmente, el porcentaje
de cirujanos endocrinos americanos que no usan la PtHio
es menor al 10 %, si bien est menos extendida entre los ci-
rujanos generales o los cirujanos con prctica privada o con
C. Martnez-Santos et al. Utilidad de la pth intraoperatoria y de la cirugia radioguiada en el hptp: expectativas iniciales y situacion actual
337
menos de 20 casos al ao. Aunque desconocemos la situacin
exacta en nuestro pas, pensamos que cada vez hay mas centros
donde est disponible la tcnica y est mas generalizado su uso
por los cirujanos que se dedican a la ciruga endocrina.
Ciruga radioguiada
Esta tcnica aporta no solo informacin anatmica (que
permite una paratiroidectomia selectiva minimamente inva-
siva con anestesia local) sino tambin informacin fisiolgica,
mas importante a la hora de predecir la evolucin postope-
ratoria. Se utiliza una gammacmara porttil que localiza los
adenomas, que debido a su mayor proporcin de mitocon-
drias que en el tejido paratiroideo normal, captan mejor el
tecnecio 99 sestamibi.
Fue descrita inicialmente por Martnez et
30
al en 1995 en
tres pacientes peditricos y sirvi para localizar un adenoma
mediastnico y una hiperplasia, si bien no fue til en un tercer
caso con adenoma. Mas tarde, Murphy et al
31
en 1999 estable-
cieron la regla del 20 % por la que en un paciente con sesta-
mibi positivo, todo tejido extirpado (ex-vivo) que contenga
mas del 20 % de la radioactividad basal in situ (en las 3,5 horas
siguientes a la inyeccin de sestamibi), es sugestivo de adeno-
ma de paratiroides. Esto hace innecesaria la bsqueda de otras
glndulas, biopsia intraoperatoria o PtHio.
Sin embargo, a pesar de dichas ventajas tericas, su uso
no se ha generalizado, quizs por necesidad de recursos no
disponibles en algunos centros. Algunos autores han descrito
tambin dificultades tcnicas como informacin confusa de la
medicin, necesidad de colocar la sonda justo encima del ade-
noma, fallo del equipo o problemas logsticos que hacen ms
difcil su utilizacin
32
.
El coste beneficio no est claro y diferentes autores pro-
ponen no realizarlo de forma rutinaria sino slo en casos
complejos como reintervencin por recurrencia o persistencia
del HPt o ciruga cervical previa por otros motivos
32
. En estos
casos puede ser difcil la localizacin de la paratiroides pato-
lgica (ectpica o no) por la distorsin anatmica, prdida
de planos y cicatrices. Esto hace que la tasa de fracaso de la
ciruga y la morbilidad de la misma sean superiores a la ciruga
inicial del HPt.
As, Pitt et al
33
en 2009 publicaron los resultados tras 110
intervenciones, la mayora con HPt primario y con ciruga
previa. Las tasas de eucalcemia a los 6 meses fueron del 98, 87
y 67 % en pacientes con 1, 2 o 3 exploraciones cervicales. La
paratiroidectomia radioguiada fue especialmente til en los
que la localizacin preoperatoria no fue posible o fue errnea.
Por otro lado, Gedik et al
34
en 2008 presentaron dos casos
de carcinoma de paratiroides en los que la ciruga radioguia-
da fue til en la ciruga inicial y en las tres reintervenciones
siguientes por recidiva a lo largo de 11 aos. Los autores de-
fienden que hay ventajas especiales si no se dispone de PtHio
y adems tiene un papel importante para dirigir la diseccin a
una zona muy concreta en cuellos con gran dificultad tcnica
por ciruga previa por proceso maligno.
Por ltimo, Chen et al
35
en 2009 publicaron un trabajo en
el que analizan los resultados obtenidos por un solo cirujano
en un subgrupo de pacientes con HPt con un sestamibi preo-
peratorio negativo (134 de 769 pacientes en total). Encontra-
ron que dicha tcnica no solo resulta til en estos pacientes,
sino que es incluso ms interesante, ya que la ciruga puede ser
ms compleja, suele haber glndulas ms pequeas y a menu-
do enfermedad poliglandular.
Bibliografa
1. Tibblin S, Bondeson A, Ljungberg O. Unilateral parathyroidec-
tomy in hyperparathyroidism due to single adenoma. Ann Surg
1982; 195: 245-252.
2. Jabiev AA,Lew JI, Solorzano CC. Surgeon-performed ultrasound:
a single institution experience in parathyroid localization. Surgery
2009; 146: 569-77.
3. Swanson TW, Chan SK, Jones SJ et al. Determinants of Tc-99m
sestamibi sPect scan sensivity in primary hyperparathyroidism.
4. Iglesias P, Diez JJ. Postgrad Med J 2009; 85: 15-23
5. Greene AB, Butler RS, McIntyre S et al. National trends in para-
thyroid surgery from 1998 to 2008: a decade of change. J Am Coll
Surg 2009; 209: 332-343.
6. Chapuis Y, Icard Ph, Fulla Y et al. Parathyroid adenomectomy
under local anesthesia with intra-operative monitoring of
UcamP and/or1-84 PtH. World J Surg 1992; 16: 570-5.
7. Sitges-Serra A. Paratiroidectomia selectiva en el hiperparatiroi-
dismo primario. Cir Esp 2007; 81: 111-4.
8. Perrier ND, Iturarte P, Kikuchi S et al. Intraoperative parathyroid
aspiration and parathyroid hormone assay as an alternative to fro-
zen section for tissue identification. World J Surg 2000; 24: 1319
9. Carneiro-Pla D. Effectiveness of office-based, ultrasound-
guided differential yugular venous sampling (dJvs) of parathor-
mone in patients with primary hyperparathyroidism. Surgery
2009; 146: 1014-20.
10. Alvarado R, Meyer-Rochow G, Sywak M et al. Bilateral internal
jugular venous sampling for parathyroid hormone determination
in patients with nonlocalizing primary hyperparathyroidism.
World J Surg 2010; 34: 1299-1303.
11. Carneiro DM, Solorzano CC, Nader MC, et al. Comparison
of intraoperative iPtH assay (QPtH) criteria in guiding para-
thyroidectomy: which criterion is the most accurate? Surgery
2003; 134: 973-81.
12. Siperstein A, Berber E, Barbosa GF, et al. Predicting the success
of limited exploration for primary hyperparathyroideism using
ultrasound, sestamibi and intraoperative parathyroid hormone:
analysis of 1158 cases. Ann Surg 2008; 248: 420-8.
13. Carneiro DM, Irvin GL. Late parathyroid function following
successful parathyroidectomy guided by intraoperative hormone
assay (QPtH) compared with the standard bilateral neck explo-
ration. Surgery 2000; 128: 128: 923.
14. Lew JI, Irvin GL.Focused parathyroidectomy guided by intrao-
perative parathormone monitoring does not miss multiglandular
disease in patients with sporadic primary hyperparathyroidism: a
10 year outcome. Surgery 2009; 146: 1021-7.
15. Kandil E, Alabbas HH, Bansal A et al. Intraoperative parathyroid
hormone assay in patients with primary hyperparathyroidism
and double adenoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;
135(12): 1206-1208.
16. Lo CY, Chan WF, Luk JM. Minimally invasive endoscopic-
assisted parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism.
Surg Endosc 2003; 17(12): 1932-6
17. Cook MR, Pitt SC, Schaefer S, Sippel R, et al. A rising ioPtH
level immediately after parathyroid resection. Are additional
hyperfunctioning glands always present? An application of the
Wisconsin criteria. Ann Surg 2010; 251: 1127-30.
338
18. Gmez-Palacios A, Taibo MA, Gutierrez MT et al. Intraoperative
intact hormone determination as a predictive factor of hyperpara-
thyroidism resolution. Cir Esp 2006 Feb; 79(2): 114-9.
19. Bergson EJ, Sznyter LA, Dubner S et al. Sestamibi scans and
intraoperative parathyroid hormone measurement in the
treatment of primary hyperparathyroidism. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2004; 130: 87-91.
20. Nuo Vazquez-Garza JM, Suso Alea J, Fernndez Marcos C
et al. Influence of quick intraoperative measurements of intact
parathyroid hormone in the surgical management of primary
hyperparathyroidism. Cir Esp 2006 Nov; 80(5): 289-94.
21. Hwang RS, Morris LF, Ro K et al. A selective, bayesian approach
to intraoperative PtH monitoring. Ann Surgery 2010; 251: 1112-
1126.
22. Yen TW, Wang TS, Doffek KM et al. Reoperative parathyroidec-
tomy: an algorithm for imaging and monitoring of intraoperative
parathyroid hormone levels that results in a successful focused
approach. Surgery 2008; 144: 611-21.
23. Powell AC, Alexanderd R, Ghang R et al. Reoperation for para-
thyroid adenoma: a contemporary experience. Surgery 2009;
114-55.
24. Goasguen N, Chirica M, Roguer N, et al. Primary hiperpara-
thyroidism from parathyroid microadenoma: specific features and
implications for a surgical strategy in the era of minimally invasive
parathyroidectomy. J Am Coll Surg 2010; 210: 456-462.
25. Gasparri G, Camandona M, Bertoldo U et al. The usefulness of
preoperative dual-phase 99mTc miBi-scintigraphy and IO-PtH
assay in the treatment of secondary and tertiary hyperparathyroi-
dism. Ann Surg 2009; 250: 868-71.
26. Miccoli P, Berti P, Materazzi G et al. Endoscopic bilateral neck
exploration versus quick intraoperative parathormone assay
(qPtHa) during endoscopic parathyroidectomy: a prospective
randomized trial. Surg Endosc 2008; 22(2): 398-400.
27. Harari A, Allendorf J, Shifrin A et al. Negative preoperative
localization leads to greater resource use in the era of minimally
invasive parathyroidectomy. Am J Surg 2009; 197: 769-773.
28. Nordenstrm E, Westerdahl J, Bergenfelz A. Long-term follow
up of patients with elevated PtH levels following successful
exploration for primary hyperparathyroidism. World J Surg 2004;
28: 570-5.
29. Mazzaglia PJ, Milas M, Siperstein A et al. Normalization of
2-week postoperative parthyroid hormone values in patients with
primary hyperparathyroidism: four gland exploration compared
to focused-approach surgery. World J Surg 2010; 34: 1318-1324.
30. Martinez DA, King DR, Romshe C et al. Intraoperative identifi-
cation of parathyroid gland pathology: a new approach. J Pediatr
Surg 1995; 30: 1306-9.
31. Murphy C, Norman J. The 20 % rule: a simple, instantaneous
radioactivity measurement defines cure and allows elimination of
frozen sections and hormone assays during parathyroidectomy.
Surgery 1999; 126: 1023-9.
32. Inabnet WB, Kim CK, Haber RS et al. Radioguidance is not
necessary during parathyroidectomy. Arch Surg 2002; 137: 967-
70.
33. Pitt SC, Panneerselvan R, Sippel R et al. Radioguided para-
thyroidectomy for hyperparathyroidism in the reoperative neck.
Surgery 2009; 146: 592-9.
34. Gedik GK, Aksoy T, Bozkurt MF et al. Gamma probe-guided
parathyroid cancer resection. The Endocrinologist 2008,18: 71-2.
35. Chen H, Sippel RS, Schaefer S. The effective of radioguided
parathyroidectomy in patients with negative technetium TC
99m-Sestamibi scans. Arch Surg 2009; 144(7): 643-8.
339
Actualizacin
(Cir.Andal.2010; 21: 339-342)
lobular normal. Llega un momento en el que esa hiperplasia
pasa a ser nodular y monoclonal perdiendo su arquitectura.
En la fase de hiperplasia difusa, el dao es an reversible,
de ah la importancia de un tratamiento mdico precoz. En la
fase de hiperplasia nodular, el proceso puede ser refractario al
tratamiento conservador.
2,

3
Algunos estudios detectaron una
relacin entre el patrn de hiperplasia y el peso glandular.
As un peso > de 500 mg. (estimacin por ecografa) es casi
patognomnico de hiperplasia nodular lo que indica que
probablemente ser resistente al tratamiento conservador
precisando paratiroidectoma (nivel iii de evidencia).
4
Otros
autores afirman que cuando existe al menos una glndula con
un dimetro mayor a un cm el HPts es refractario al trata-
miento mdico convencional.
Clnica
Estas alteraciones metablicas se van a traducir en:
Enfermedad sea (dolor, fracturas patolgicas)
Calcificaciones extraesquelticas (viscerales, periarti-
culares y vasculares). La paratiroidectoma mejora las
calcificaciones extravasculares pero raramente influye en
las vasculares (nivel V de evidencia).
5
Prurito. Muy frecuente. La paratiroidectoma suele
aliviarlo de forma rpida y efectiva (nivel V de eviden-
cia
6
)
Calcifilaxis (arteriopata urmica calcificante). Necrosis
de tejidos blandos e isquemia del miembro. Mortalidad
aproximada del 50 %. El tratamiento consiste en quelan-
tes del fsforo y paratiroidectoma si existe elevacin de
la PtH (nivel V de evidencia).
7,

8
Otros como anemia, resistencia a la insulina, Hta,
hiperlipemia Distintos estudios retrospectivos y ob-
servacionales muestran que la sintomatologa mejora
con la paratiroidectoma de forma clara (nivel V de
evidencia).
9-12
Introduccin
El hiperparatiroidismo secundario (HPts) consiste en el est-
mulo por parte de factores externos de las clulas paratiroideas
lo cual origina un ascenso en la secrecin de PtH dando lugar
a una hiperplasia, en primer lugar difusa y posteriormente
nodular de las glndulas paratiroides.
La causa ms frecuente es la insuficiencia renal crnica
(irc) aunque tambin puede ocurrir en otros procesos como
hipercalciuria, hipermagnesemia, osteomalacia, raquitismo,
El HPts renal afecta aproximadamente al 100% de los
pacientes en hemodilisis durante ms de 2 aos. Los avances
en la terapia mdica ha propiciado que la necesidad de para-
tiroidectoma descienda notablemente, no obstante, sta sigue
siendo necesaria en un 5-10% de los casos a pesar de una profi-
laxis y tratamiento mdico adecuado.
1
Etiopatogenia
El factor clave es el dficit en la sntesis de calcitriol en irc lo
cual estimula la secrecin de PtH adems de alterar el control
de la produccin de dicha hormona al disminuir los receptores
paratiroideos de vitamina D.
Otros factores implicados son la hiperfosfatemia, la re-
duccin en la expresin del sensor receptor de calcio (CaSR)
(disminuyendo la sensibilidad de la paratiroides a niveles altos
de calcio) y la concentracin de calcio srico. A nivel de CaSR
actan los calcimimticos activndolos y previniendo la hiper-
plasia y el HPts.
Esta disregulacin origina inicialmente una hiperplasia di-
fusa y policlonal conservando la glndula an una estructura
Correspondencia:I. Escoresca Surez. Hospital Juan Ramn Jimnez.
Huelva iescoresca@hotmail.com
Hiperparatiroidismo secundario. Revisin del proceso
I. Escoresca Surez, M. J. Perea Snchez, M. Becerra Gonzlez, R. Martn G. de Arboleya,
D. Bejarano Gonzlez-Serna, J. Candn Vzquez
ServiciodeCirugaGeneral.HospitalJ.R.Jimnez.Huelva
340
Tratamiento mdico
Controla ms del 90% de los casos. Existen gran cantidad de
modalidades teraputicas:
Calcimimticos (Cinacalcet). 1 lnea de tratamiento.
Activa el receptor detector de calcio en las clulas para-
tiroideas. Han reducido notablemente la necesidad de
ciruga. Un estudio (Cunningham et al) a doble ciego
estima que Cinacalcet redujo la necesidad de paratiroi-
dectoma en un 90% (nivel II de evidencia).
Quelantes del fosfato (carbonato clcico, lantano,)
Metabolitos de la vitamina D, activadores de los recep-
tores de vitamina D (calcitriol,)
Es importante su instauracin precoz para evitar la prolife-
racin glandular.
Indicaciones del tratamiento quirrgico
La introduccin de Cinacalcet ha influido notablemente en la
ciruga del HPts. Existen distintos estudios cuyo objetivo es
dilucidar qu grupo de pacientes se beneficiara de terapia con
Cinacalcet y qu grupo con paratiroidectoma. La evidencia se
obtuvo en casi su totalidad de estudios retrospectivos.
Hay un acuerdo general en que la paratiroidectoma sera
ms apropiada que Cinacalcet cuando existen efectos adversos
de ste (sobre todo digestivos) que limiten su uso o cuando
aparece refractariedad del cuadro con persistencia o empeora-
miento de los sntomas esquelticos, prurito intenso y calcifi-
caciones extraesquelticas con hipercalcemia y PtH intacta >
1000 pg/ml.
13
An as, no sabemos cmo definir el grado de HPts y
cmo podemos reconocer las limitaciones del tratamiento
mdico. Tras la irrupcin de los tratamientos con vitamina
D y anlogos, la clnica cambi claramente. Fosfato, calcio y
PtH pueden persistir elevados en sangre sin sntomas severos
y se asocian a alta morbimortalidad debido a complicaciones
cardiovasculares inducidas por calcificaciones ectpicas (nivel
I de evidencia).
14,

15
Por tanto, cuando fosfato, calcio y PtH no se pueden man-
tener en los rangos adecuados a pesar de un tratamiento mdi-
co correcto, se debe considerar paratiroidectoma para evitar la
progresin de las calcificaciones.
16

Otra indicacin de paratiroidectoma es el dimetro glan-
dular estimado por ecografa mayor de 1 cm. (nivel V de evi-
dencia) (Gua europea de osteodistrofia renal).
17

La calcifilaxis es indicacin absoluta de ciruga. Las lesiones
cutneas deben ser biopsiadas para establecer el diagnstico.
En cuanto a la hipercalciuria postrasplante, la hipercalciuria
subaguda grave (>13mg/ml) requiere una pronta tiroidecto-
ma. La hipercalciuria transitoria no es indicacin de parati-
roidectoma y la persistente (>6 meses tras trasplante) requiere
una actitud conservadora observando la funcin del injerto.
Si sta es buena no se considera paratiroidectoma antes de 2
aos.
En distintos estudios se observ que factores como edad
joven, gnero femenino, raza blanca, ausencia de diabetes,
hemodilisis de larga duracin, uso previo de vitamina D i.v.,
y trasplante renal previo entre otros son predictores de necesi-
dad de paratiroidectoma (nivel IV de evidencia).
18,

19
En un estudio coste-utilidad,
20
a pesar de HPts refractaria
a tratamiento mdico convencional, se recomienda Cinacalcet
si se espera que est menos de 16 meses en hemodilisis (nivel
II de evidencia). Mientras que en HPts refractaria a trata-
miento convencional con vitamina D o anlogos con larga
esperanza de vida, la paratiroidectoma sera ms apropiada
que Cinacalcet.
21
La terapia con Cinacalcet tambin puede ser la ms adecua-
da en pacientes con HPts difciles de manejar con tratamien-
to quirrgico como:
Elevado riesgo anestsico.
Paratiroides de difcil acceso, p. e. mediastnicas.
HPts recurrente o persistente con tejido paratiroideo
afecto difcil de identificar con pruebas de imagen
Pacientes donde es difcil resecar todo el tejido paratifoi-
deo (p.e. paratiromatosis)
Pacientes con ciruga previa, inyeccin percutnea de
etanol y posibilidad de desarrollo de serias complicacio-
nes como parlisis recurrencial bilateral.
Localizacin preoperatoria de las glndulas
Su utilidad no est tan clara como en el hiperparatiroidismo
primario donde, en casos de afectacin glandular nica nos
permite un abordaje selectivo. Para algunos autores son un
gasto innecesario al no obviar la necesidad de exploracin bila-
teral, en cambio para otros, la localizacin permite limitar la
exploracin quirrgica y disminuir el tiempo de intervencin.
En principio, los pacientes no intervenidos quirrgicamen-
te no precisaran la localizacin previa por el alto porcentaje
de xito en la exploracin cervical. No obstante, debe consi-
derarse la no despreciable tasa de recidiva de HPts (hasta 20%
segn la serie consultada) cuya principal causa sigue siendo la
incompleta localizacin de las glndulas. Las reintervenciones
por HPts recurrente o persistente tienen una tasa de xito de
hasta un 15% menos en relacin a la 1 ciruga.
Ecografa. Ofrece una sensibilidad entre 55-70% cuando
las glndulas tienen una localizacin cervical. Como ya se ha
mencionado, existe buena correlacin entre medicin ecogr-
fica y peso glandular orientndonos acerca del pronstico y
respuesta al tratamiento.
T A C. Sensibilidad sobre el 50%. Slo superior a la eco-
grafa en localizacin mediastnica.
Gammagrafa con 99Tc sestamibi. Tiene una elevada
sensibilidad (>95%) en el adenoma paratiroideo. En HPts
est menos estudiado pero se estima entre 70-88%. Identifica
glndulas patolgicas ectpicas. La glndula normal no capta.
Segn el ndice de captacin nos puede aconsejar qu glndula
emplear para autotrasplante en el tratamiento quirrgico (la
de menor captacin). Tambin sirve para prever los resultados
del tratamiento mdico pues en caso de captacin intensa, la
glndula difcilmente va a responder a dicho tratamiento lo
cual nos orientara hacia la opcin quirrgica.
La ciruga radioguiada con gammagrafa est recomendada
principalmente en adenomas solitarios sin ndulos tiroideos
activos que interfieran, sin historia previa de irradiacin cer-
I. Escoresca Surez et al. Hiperparatiroidismo secundario. Revisin del proceso
341
vical o historia familiar de men. Pero tambin podra estarlo
en pacientes reoperados por persistencia o recurrencia de su
HPts y si se sospechan glndulas ectpicas.
P E T. Nos permite estudiar la actividad metablica de las
paratiroides y podra ser til si ecografa y gammagrafa son
negativas o no concluyentes.
En definitiva, en la mayora de los trabajos ms recientes,
los autores aconsejan ecografa y gammagrafa con 99 Tc
sestamibi previo a ciruga pero sigue siendo fundamental la
experiencia del cirujano para lograr una exresis completa del
tejido patolgico.
Intervencionismoguiadoporecografa
En pacientes con ciruga contraindicada podra optarse
por ablacin percutnea con etanol
22
en glndulas a partir de
5-10 mm de dimetro (nivel IV de evidencia). Los resultados
descritos en estudios recientes hablan de xito en aproximada-
mente el 80% de los casos, siendo mejores los resultados cuan-
to menor es el nmero de glndulas aumentadas de tamao.
Las posibles complicaciones de este procedimiento son
la parlisis del recurrente (que suele ser temporal) y fibrosis
periglandular que podra dificultar la prctica de una ciruga
posterior. Debe ser realizada por cirujanos expertos.
Tratamiento quirrgico del
hiperparatiroidismo secundario
Independientemente de la tcnica escogida se debe identificar
todo el tejido paratiroideo. Se deben buscar en posiciones
ortotpicas siguiendo el principio de no resecar hasta verlo
todo e identificar al menos 4 glndulas. Entre un 33-50% de
las recidivas se deben a una glndula no localizada, no al rema-
nente. Sabemos que, independientemente del n de glndulas
identificadas debemos extirpar el timo (por va transcervical)
para asegurarnos la reseccin de cualquier glndula o tejido
paratiroideo ectpico (hasta en un 10% de los casos).
Si optamos por una paratiroidectoma subtotal, debemos
conservar el polo hiliar de la glndula menos patolgica de-
jando unos 40-60 gr. de tejido sano. Si existen dudas de su
viabilidad, se elimina completamente y se prosigue con la
siguiente menos patolgica. Si slo se identifican 3 glndulas
se resecan las 3 y cabe esperar un 30% de persistencia de HPts.
Las ventajas de esta opcin es que presenta menor tasa de hi-
pocalcemia postoperatoria (10-16%). Sus desventajas, que las
reintervenciones (8%) son ms tediosas y arriesgadas para el
nervio recurrente.
En caso de paratiroidectomatotalconautotrasplante,se usa
la glndula menos nodular para el autotrasplante. Si para ello
usamos tejido con hiperplasia nodular, el ndice de recidiva es
significativamente mayor que si usamos tejido con hiperplasia
difusa (nivel IV de evidencia).
23
El sitio y mtodo de autotrasplante es otro aspecto deba-
tido. El ms aceptado fue descrito por Wells y consiste en
pequeos fragmentos (1 x 1 x 3 mm) en el supinador largo del
antebrazo sin fstula AV.
24
Se han descrito otras localizaciones
(tejido subcutneo preesternal, esternocleidomastoideo,)
pero no existen estudios prospectivos randomizados que apor-
ten evidencias sobre cual es mejor.
Sus ventajas es que en caso de recidiva el autotrasplante se
puede extirpar con anestesia local. En cuanto a las desventajas,
presenta una tasa de hipocalcemia postoperatoria mayor que
la subtotal (5-38%).
Es preferible si se debe asociar tiroidectoma, si el remanen-
te presenta una viabilidad dudosa, en caso de reintervencin
por recidiva en el remanente cervical y en pacientes que van a
continuar en hemodilisis durante un largo periodo de tiempo
tras la paratiroidectoma (pues el riesgo de recurrencia no es
insignificante, aproximadamente 20% a los 10 aos, y es ms
fcil y seguro extirpar tejido del antebrazo que reexplorar el
cuello) (nivel V de evidencia).
No existe evidencia clara sobre qu procedimiento operato-
rio es ms apropiado con respecto a efectividad clnica y riesgo
de recurrencia a pesar de que existen distintos estudios como
el de Rothmund
25
prospectivo y randomizado comparando
paratiroidectoma subtotal y total con autotrasplante en 40
pacientes donde parece que la total presenta menor ndice de
recidiva y mejores resultados clnicos. Se necesitan ms estu-
dios prospectivos randomizados con mayor tamao muestral
para ello
La decisin a la hora de elegir el procedimiento se puede
ver influenciado por las preferencias del cirujano, estado del
paciente, edad, expectativa de vida
En cuanto a la paratiroidectoma total sin autotrasplante,
algunos grupos la practican por reducir drsticamente el n de
recidivas (nivel V de evidencia)
26
pero el hueso no se remine-
raliza en ausencia de PtH y deben seguir un tratamiento inde-
finido con vitamina D y calcio oral. Existe un grupo alemn
realizando un estudio multicntrico randomizado comparan-
do paratiroidectoma total sin autotrasplante y sin timectoma
con paratiroidectoma con autotrasplante con timectoma
(toPa Pilot trial). Se esperan dichos resultados.
La utilidad de la PtH intraoperatoria para comprobar
la exresis adecuada del tejido paratiroideo no est tan bien
establecido en el hiperparatiroidismo secundario como en el
primario siendo necesarios estudios ms amplios.
Complicaciones de la paratiroidectoma
Presenta una mortalidad que ronda el 1%, generalmente por
causas cardiovasculares
Las complicaciones ms frecuentes son:
Hipocalcemia transitoria. Entre 20-85%. Se manifiesta
por parestesias y tetania.
Hipoparatiroidismo permanente. 4-12%. Los trasplantes
pueden fallar y dejar de secretar PtH hasta 2 aos tras
su implante. Precisan Vitamina D y calcio toda su vida.
PersistenciaorecidivadelHPTS.A pesar de la explora-
cin cervical exhaustiva, la tasa de recidiva o persistencia
es del 2-12% pudiendo llegar a un 20% segn la serie
consultada. Generalmente por localizacin incompleta,
glndula supernumeraria (el 85% de los casos en el rema-
nente tmico). Como hemos visto previamente, es im-
portante la localizacin del tejido paratiroideo causante
(disminuye la morbilidad y mejora el porcentaje de xito
de la intervencin).
En caso de paratiroidectoma subtotal, la causa ms fre-
342
cuente de recidiva es la hiperplasia del remanente probable-
mente por estmulo mantenido por la deficiencia de calcitriol.
Debe reexplorarse el cuello y realizar una paratiroidectoma
total con autotrasplante.
Una causa poco frecuente de recidiva es la paratiromatosis
(por manipulacin de la glndula o rotura inadvertida de su
cpsula provocando la siembra de pequeos fragmentos en el
cuello)
Bibliografa
1. Jimeno J, Prez M. Pereira J.A. et al (2005) Tratamiento quirr-
gico del hiperparatiroidismo
2. secundario recidivado. Cir Esp. 2005; 78(1): 34-8
3. Tominaga Y, Kohara S, Namii Y et al (1993) Clonal analysis of
nodular parathyroid hyperplasia in renal hyperparathyroidism.
World J Surg 20: 744750
4. Tominaga Y, Matsuoka S, Sato T et al (2007) Clinical features
and hyperplastic pattern of parathyroid glands in hemodialysis
patients with advanced secondary hyperparathyroidism refractory
to maxacalcitol treatment and required parathyroidectomy. Ther
Dial Apher 11: 266273
5. Tominaga Y, Inaguma D, Matsuoka S et al (2006) Is the volume
of the parathyroid gland a predictor of Maxacalcitol response in
advanced secondary hyperparathyroidism? Ther Apher Dial 10:
198204 20. Tominaga Y, Kohara
6. Leo CD, Gallieni M, Bestetti A et al (2003) Cardiac and pulmo-
nary calcification in a hemodialysis patient: partial regression 4
years after parathyroidectomy. Clin Nephrol 59: 5963
7. Pasieka JL, Parsons LL (2000) A prospective surgical outcome
study assessing the impact of parathyroidectomy on symptoms
in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism.
Surgery 128: 531539
8. Patetsios P, Bernstein M, Kim S et al (2000) Severe necrotizing
mastopathy caused by calciphylaxis alleviated by total parathyroi-
dectomy. Am Surg 66: 10561058
9. Duffy A, Schurr M, Warner T et al (2006) Long-term outcomes
in patients with calciphylaxis from hyperparathyroidism. Ann
Surg Oncol 13: 96102
10. Chou FF, Chen JB, Lee CH et al (2001) Parathyroidectomy can
improve bone mineral density in patients with symptomatic
secondary hyperparathyroidism. Arch Surg 136: 10641068
11. Yajima A, Ogawa Y, Takahashi HF et al (2003) Changes of bone
remodering immediately after parathyroiddectomy for secondary
hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 42: 729738
12. Rudser KD, Boer IH, Dooley A et al (2007) Fracture risk after
parathyroidectomy among chronic hemodialysis patients. J Am
Soc Nephrol 18: 24012407
13. Goto N, Tominaga Y, Matsuoka S et al (2005) Cardiovascular
complications caused advanced secondary hyperparathyroidism
in chronic dialysis patients; specific focus on dilated cardiomyo-
pathy. Clin Exp Nephrol 9: 138141
14. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM et al (2004) Mineral meta-
bolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis
patients. J Am Soc Nephrol 15: 22082218
15. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM et al (2004) Mineral meta-
bolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis
patients. J Am Soc Nephrol 15: 22082218
16. Block GA, Port FK (2000) Re-evaluation of risks associated with
hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients:
recommendations for a change in management. Am J Kidney Dis
35: 12261237
17. Tominaga Y, Matsuoka S, Sato T (2005) Surgical indications and
procedures of parathyroidectomy in patients with chronic kidney
disease. Ther Apher Dial 9: 4447
18. Andia JBc, Drueke TB, Cunningham J et al (2000) Clinical
algorithms on renal osteodystrophy. Nephrol Dial Transplant
15(Suppl 5): 257
19. Malberti F, Marcelli D, Conte F et al (2001) Parathyroidectomy
in patients on renal replacement therapy: an epidemiologic study.
J Am Soc Nephrol 12: 12421248
20. Jorna FH, Tobe tJm, HuismanRMet al (2004) Early identifica-
tion of risk factors for refractory secondary hyperparathyroidism
in patients with long-term renal replacement therapy. Nephrol
Dial Transplant 19: 11681173
21. Narayan R, Perkins RM, Berbano EP et al (2007) Parathyroidec-
tomy versus cinacalcet hydrochloride-based medical therapy in
the management of hyperparathyroidism in esrd: a cost utility
analysis. Am J Kidney Dis 49: 801813
22. Tominaga Y, Matsuoka S, Uno N (2008) Parathyroidectomy for
secondary hyperparathyroidism in the era of calcimimetics. Ther
Apher Dial 12(Suppl 1): S21S26
23. Kakuta T, Fukagawa M, Fujisaki T et al (1999) Prognosis of para-
thyroid function after successful percutaneous ethanol injection
therapy guided by color Doppler flow mapping in chronic dialysis
patients. Am J Kidney Dis 33: 10911099
24. Nicholson ML, Veitch PS, Feehally J (1996) Parathyroidectomy in
chronic renal failure: comparison of three operative strategies. J R
Coll Surg Edinb 41: 382387
25. Wells SA, Gunnells JC, Shelbourne JD et al (1975) Transplanta-
tion of parathyroid glands in men: clinical indications and results.
Surgery 78: 3444
26. Rothmund M, Wagner PK, Schark C. Subtotal parathyroidec-
tomy versus total parathyroidectomy and autotransplantation in
secondary hyperparathyroidism: a randomized trial. World J Surg
1991; 15: 745-750
27. Lorenz K, Ukkat J, Sekulla C et al (2006) Total parathyroidec-
tomy without autotransplantation for renal hyperparathyroidism:
experience with a qPtH-controlled protocol. World J Surg 30:
743751
343
Actualizacin
(Cir.Andal.2010; 21: 343-349)
Introduccin

La metodologa de valoracin de nuevos avances tecnolgicos
en general, difiere de la empleada en los ensayos farmacuticos
o en el desarrollo de software, pues la mayora miden varia-
bles de seguridad y eficacia a travs de mtodos subjetivos de
grupos de trabajo o de ensayos individuales, etc., existiendo
en muchas ocasiones la necesidad de aplicar el mtodo cient-
fico. Adems, no existe un concepto uniforme que diferencie
netamente a la ciruga convencional de la moderna, y
pocos estudios comparativos analizan la eficacia y resultados
de ambas tcnicas por lo que la tasa de mortalidad y complica-
ciones, el tiempo operatorio o de estancia media, las medidas
de ejecucin individual o en equipo, la carga de trabajo fsico
y mental y la relacin costo-beneficio, son factores que se con-
sideran fundamentales dentro de esta valoracin
1
.
En los ltimos aos ha sido notoria la expansin del co-
nocimiento en aspectos bsicos que han servido de apoyo al
mejor desarrollo de la ciruga endocrina cervical. Entre otros,
la determinacin de marcadores tumorales, CD56, HBme-1,
coX-2, Ki- 67, p53, E-Caderina (E-cad), que suponen una
gran ayuda para el diagnstico diferencial entre los tumores
benignos y malignos, o mutaciones del BraF y ret o reorde-
namiento del ntrK1 que justifican la transformacin de las
clulas foliculares en clulas malignas
2
.
Adems, entre los medios de exploracin empleados tradi-
cionalmente en el protocolo diagnstico del ndulo tiroideo,
la evolucin de la tcnica de los ultrasonidos ha facilitado en
el preoperatorio la deteccin de adenopatas no palpables en
ciertos cnceres tiroideos; circunstancia que podra preverse en
la mitad de los casos operados permitiendo antes la evaluacin
tumoral de forma ms precisa, evitando con ello su posible
persistencia tras la intervencin realizada.
De este modo se contempla , como recoge la revisada Gua
Clnica de la Asociacin de Tiroides Americana (ata-Noviem-
Correspondencia:Prof. Antonio Jimnez Garca. Hospital Universitario
Virgen Macarena. Av. Doctor Fedriani, 3. 41007 Sevilla. antojim@us.es
Nuevos avances tcnicos en ciruga endocrina cervical
A. Jimnez Garca, C. Marn Velarde, M. Daz Rodrguez, M. C. Jimnez Caldern,
V. Vzquez Zarza, F. Sandoval, ML. Reyes, E. Vzquez Zarza, J. Cantillana Martnez
DepartamentoDocentedeCirugadelaUniversidaddeSevilla.UnidaddeCirugaEndocrina,HospitalUniversitario
VirgenMacarenadeSevilla
bre, 2009)
3
, en el tratamiento del cncer de tiroides, el viejo y
discutido dilema del vaciamiento ganglionar profilctico o te-
raputico, decantado, salvo en caso de mutacin ret, a favor
de ser realizado solo ante la existencia de adenopatas macros-
cpicamente visibles, justificado sobre todo por los resultados
obtenidos y la tasa de complicaciones quirrgicas, que pueden
incrementar la morbilidad de la ciruga.
Recientemente la Elastografa en tiempo real por ultrasoni-
do (use) , es una nueva tcnica para el diagnstico diferencial
no invasivo de los ndulos tiroideos que ofrece grandes expec-
tativas para el futuro.
2
.
Desde finales de los 90 y sobre todo en la ltima dcada,
notables avances sobre todo en el campo anestsico y de dis-
positivos instrumentales ms perfeccionados han contribuido
al control de aspectos importantes de la tcnica quirrgica (ci-
ruga mnimamente invasiva de tiroides y paratiroides, nuevos
dispositivos de control de la hemostasia, valoracin de la PtHi
intraoperatoria en la ciruga de los hiperparatiroidismos, mo-
nitorizacin intraoperatoria de los nervios larngeos, etc.), que
han mejorado sustancialmente los resultados como pretende-
mos exponer, aunque todava susciten algunas controversias.
Ciruga mnimamente invasiva
Desde la dcada de 1980, las tcnicas quirrgicas mnima-
mente invasivas han atrado el inters de todas las especialida-
des quirrgicas, representando la capacidad del cirujano para
realizar procedimientos quirrgicos tradicionales minimizan-
do el trauma de la exposicin quirrgica. Este concepto de
menor invasin quirrgica no debe limitarse solo al tamao o
localizacin de la incisin cutnea sino que debe extenderse a
todas las estructuras disecadas durante el procedimiento.
4
Por otro lado, hay que admitir que estas nuevas tcnicas
aplicadas a la tiroidectoma y paratiroidectoma no han sido
ampliamente aceptadas y no han convencido a la comunidad
quirrgica endocrina como ha sucedido sin embargo con la
adrenalectoma endoscpica que lo hizo en un perodo mucho
ms corto de tiempo, aunque fuera preciso disponer de amplia
344
experiencia en ciruga abierta para obtener buenos resultados,
al encontrarse ntimamente relacionados.
Cirugatiroidea
La tcnica clsica exige una meticulosa diseccin quirrgica
y hemostasia absoluta, con reseccin en bloque del tumor y
adecuada visualizacin del campo operatorio. El tamao de
la incisin lo establece nicamente la necesidad de disponer
de buena exposicin con el fin de realizar la ciruga de forma
segura por lo que factores como el tamao del tumor, la histo-
loga, la presencia o ausencia de adenomegalias y la evidencia
de la invasin loco-regional, son determinantes en la seleccin
del abordaje quirrgico.
Seleccin de pacientes
Las indicaciones se basan esencialmente en el tamao de la
glndula, dimensiones e histologa de los ndulos y volumen
global del tiroides, considerndose que el ndulo debe ser
< 3,5 cm de dimetro si es benigno y < 2 cm si es maligno, y el
volumen de la glndula no alcanzar 25ml. Si es de mayor ta-
mao, origina limitaciones tcnicas importantes, sobre todos
en los estrechos confines del cuello y condiciona la medida de
la incisin
5
(tabla 1).
En el cncer diferenciado de tiroides, hay que tener en
cuenta la biologa de la enfermedad y los principios oncolgi-
cos de la ciruga, porque aunque existen grupos con experien-
cia en este campo,
6, 7
deben ser an ms estrictas las indicacio-
nes, ya que se dispone de pocos datos a largo plazo.
En las tiroiditis, la diseccin suele estar comprometida por
adherencias tisulares y tendencia a la hemorragia que impi-
den una adecuada visualizacin del nervio recurrente y de las
glndulas paratiroides, por lo cual no se considera indicada la
ciruga mnimamente invasiva.
5
Tampoco son candidatos los
pacientes con ciruga previa del cuello; los que han sufrido
radiaciones de la regin cervical, y la deteccin de adenopatas
palpables, aunque esto no sea un inconveniente para ciertos
grupos.
8
Las contraindicaciones a la ciruga tiroidea mnimamente
invasiva se exponen en la tabla 2.
Las ventajaspotencialessobre la tcnica clsica se concretan,
adems del menor dolor postoperatorio, en la reduccin de la
estancia hospitalaria y en mejor resultado esttico dado que la
parte anterior del cuello es una zona que est habitualmente
expuesta, y la patologa benigna de la glndula tiroides es
frecuente en mujeres jvenes. Tambin es significativo, la
magnificacin de la imagen, y el proceso de cicatrizacin ms
rpido por no existir diseccin subplatismal lo que favorece a
la disminucin del edema en torno a la incisin, consiguiendo
que se forme una cicatriz ms fina con la consiguiente reper-
cusin esttica
4
. En el cmputo global sobre morbilidad recu-
rrencial o de hipoparatiroidismo definitivo no existen grandes
diferencias.
Las tcnicas mnimamente invasivas del tiroides, pueden
resumirse en la tabla 3 y las figuras 1 y 2.
Tabla 1
Tiroidectoma mnimamente invasiva
Indicaciones Contraindicaciones
Tamao ndulo tiroideo < 3,5 cm Historia de Tiroiditis
Volumen < 25 cc Grandes Bocios
Tamao del cncer < 2 cm Agresivos, alto riesgo, pobremente diferenciados, Anaplsicos, Medular
Carcinomas bien diferenciados de bajo riesgo Historia de radiacin previa de cabeza / cuello
Neoplasia folicular < 3,5 cm Historia de ciruga previa del cuello
Cirujano tiroideo con experiencia Presencia de Linfadenopata palpable
Tabla 2
Contraindicaciones ciruga mnimamente invasiva
Absolutas
Bocios de gran volumen
Ciruga cervical previa
Tiroiditis
Presencia o sospecha de adenopatas
Carcinoma localmente avanzado
Relativas
Radiacin previa del cuello
Enfermedad de Graves
Cuello corto en pacientes obeso
Tabla 3
Tcnicas de tiroidectomas mnimamente invasivas
1.Tcnicastotalmenteendoscpicas
a) Con insuflacin de CO2
b) Sin insuflacin de CO2
c) Va cervical
d) Va axilar:
Axilo-bilateral mamaria (aBBa)
Bilateral axilo-mamaria (BaBa)
b) Va mamaria
2.TcnicasVdeoasistidas
a) Incisin lateral
b) (mivat), (vat) Incisin central
c) (valned) Vaciamiento lateral del cuello
3.Cirugaabiertaconmnimoacceso:
a) mats (ciruga tiroidea con mnimo acceso)
b) mit(tiroidectoma mnimamente invasiva)
Gagner M. Yeung HCG; Cougard P;
Chowbey PK
Miccoli P: Bellantone R;
Henry JF; Yeh TS
Park YL Kim JS
Shimizu K Takami H
Yamamoto M Kitano H
Figura1.Incisionesquirrgicasentiroidectomaendoscpica
GAGNER SHIMIZU
IKEDA OHGAMI
MICCOLI MICCOLI MICCOLI
Figura2
A. Jimnez Garca et al. Nuevos avances tcnicos en ciruga endocrina cervical
345
Las tcnicas endoscpicas en las que se practica abordaje
extra-cervical en el trax , axila o mama, las realizan sobre
todo algunos autores asiticos bajo la pretensin de resultados
bsicamente estticos, en gran parte debidos al impacto que
la cicatriz en el cuello tiene socialmente en esos pases. Llevan
implcita una extensa diseccin con significativo aumento del
tiempo operatorio, por lo que se cuestiona si realmente debe
considerarse ciruga mnimamente invasiva.
Las que requieren insuflacin de CO2 para mantener el
espacio durante la diseccin precisan de tres o cuatro trocares
para introducir el endoscopio y los instrumentos quirrgicos,
y tienen el riesgo de originar complicaciones como enfisema
subcutneo, hipercapnia, y embolismo gaseoso, que disminu-
yen su importancia si se adoptan precauciones en la adminis-
tracin de gas a 1l/min. y una presin <10 mm de Hg
4
.
La ciruga de tiroides vdeo-endoscpica tiene la desventaja
de aumento de los gastos por los equipos de hemostasia y el
material desechable. Adems, la duracin de la ciruga tiende
a ser considerablemente ms larga, sobre todo si existe poca
experiencia del cirujano, circunstancia que tambin pueden
incrementar los costos, pues adems requieren de dos a tres
ayudantes. Se resume en la tabla 4.
Tabla 4
Ventajas e inconvenientes de la ciruga mnimamente invasiva
Ventajas
Mini-incisin abierta
Incisin ms pequea
Estancia postoperatoria ms corta
Menor necesidad de analgsico
Menor trauma tisular
Resultados estticos excelentes
Menor costo econmico
Vdeo-asistida
Buenos resultados conservacin de la voz
Visualizacin por todos los miembros del equipo operatorio
Campo operatorio iluminado
Endoscpica
Conservacin de la anatoma
Retorno rpido a la actividad normal
Inconvenientesdelacirugavdeo-asistidayendoscpica
Necesidad de 2-3 ayudantes
Elevada curva de aprendizaje y mayor duracin de la ciruga
Incapacidad para manejar tiroides >20 cc de tamao
Incremento de los costos del equipo utilizado
346
en una diseccin selectiva. No representa el gold standard
para el tratamiento del hiperparatiroidismo primario, pero ha
tenido amplia aceptacin superando a las tcnicas endoscpi-
cas puras que exigen formacin con larga curva de aprendizaje
y tener buena experiencia en ciruga convencional. Ello no
excluye no obstante que sea recomendado el endoscopio por
ofrecer una buena visin en situaciones de nervios en riesgo,
sobre todo adenomas posteriores cercanos al nervio larngeo
recurrente. De todos modos a pesar de las preferencias que se
aprecian con la omiP, no existen estudios prospectivos rando-
mizados que comparen ambas tcnicas (fig. 3).
mivaP es una es una tcnica sin insuflacin realizada a
travs de una incisin cutnea de 15-20 mm en el hueco su-
praesternal. El campo operatorio es mantenido con pequeos
separadores convencionales y con la ayuda de un endoscopio.
Las tcnicas endoscpicas puras (emiP) utilizan un en-
doscopio a travs de un acceso en la lnea media entre los
msculos o lateralmente en el borde anterior de los msculos
esternocleidomastoideos utilizando la ruta posterior entere
la vaina carotdea lateralmente y los msculos medialmente.
Precisan insuflacin constante de gas y tres o cuatro trcares,
y emplean ms tiempo que la omiP. El nervio se identifica
antes de la diseccin del adenoma mientras que en las omiP
est limitada al adenoma
11
.
Las tcnicas vdeo-asistidas tienen la ventaja de utilizar ins-
trumentos convencionales y son ms fciles de aprender que
las tcnicas endoscpicas puras; no obstante las endoscpicas
puras (emiP) permiten una mejor exposicin de las estructu-
ras cervicales que las vdeo-asistidas sin insuflacin de CO2,
creando un espacio anatmico en el que las estructuras pue-
den ser identificadas sin distorsin causada por mecanismos
de retraccin permitiendo explorar los espacios retrotiroideos
Figura3. MIP/OMIP
Tabla 5
Ciruga de paratiroides mnimamente invasiva
1.Cirugaabiertaconmnimoaccesoyvisindirecta(OMIP)
Incisin limitada (comparada a la clsica)
Incisin sobre una glndula especfica
2.Cirugaendoscpica
Paratiroidectoma vdeo-asistida mnimamente invasiva
(mivaP) sin insuflacin de gas
Paratiroidectoma endoscpica mnimamente invasiva con
insuflacin de gas (emiP)
Tabla 6
Formas de practicar la hemostasia en ciruga
Ligadura manual
Clips de titanio
Clips reabsorbibles
Electrocauterio: Monopolar
Bipolar
Colas biolgicas
Coagulador ultrasnico: -Ultracision, Autosonix, Focus
Electrocauterio bipolar: Ligasure, BiClamp, Thermofusion
Coagulacin con haz de Argn
Coagulador infrarrojo
CirugadeParatiroides
Desde la primera paratiroidectoma publicada por Mandel
9

en 1925, la exploracin bilateral paratiroidea a travs de una
cervicotoma transversa se ha mantenido como procedimiento
estndar. El concepto de la ciruga paratiroidea selectiva sur-
gi en la dcada de 1980
10
, y represent el comienzo de la era
mnimamente invasiva, basado en que el 85% de los pacientes
tienen enfermedad de una sola glndula y por lo tanto la ex-
ploracin sistemtica de las cuatro no resultaba obligatoria en
todos los casos.
En la ltima dcada se han producido considerables
avances tecnolgicos en esta ciruga, como la localizacin
preoperatoria de las glndulas adenomatosas (ultrasonido de
alta frecuencia y gammagrafa con sestamibi); determinacin
intraoperatoria de tejido hiperplsico paratiroideo (ciruga
radioguiada tras administracin de 20 mCi de Tecnecio99 ses-
tamibi, que requiere del cirujano gran experiencia quirrgica
con resultados superponibles a los de la exploracin bilateral
y con mayor rentabilidad), visualizacin de alta resolucin
endoscpica, y confirmacin intraoperatoria de la eficacia
quirrgica mediante determinacin rpida intraoperatoria de
hormona paratiroidea (PtHi); y la consideracin adems, de
que los tumores paratiroideos son buenos candidatos para los
procedimientos mnimamente invasivos, ya que habitualmen-
te son tumores pequeos y benignos. Actualmente se conside-
ran dos grupos de tcnicas (tabla 5):
Como Paratiroidectoma mnimamente invasiva (miP/
omiP) se entiende, a la operacin a travs de una incisin
cervical < 3 cm que permite el acceso a la glndula paratiroides
347
desde el pedculo superior al mediastino posterosuperior. La
difusin de emiP se ve obstaculizada por la necesidad de estar
familiarizado con la utilizacin de un endoscopio en el cuello,
ya que la curva de aprendizaje puede ser larga y por ello se
recomienda la tutorizacin por un cirujano con experiencia en
esta tcnica
4
.
Las tcnicas endoscpicas extra-cervicales a travs de la
pared torcica, axila y mama tienen mayor riesgo de complica-
ciones, requieren diseccin mucho ms amplia que la ciruga
abierta convencional y no se consideran realmente como m-
nimamente invasivas.
Control de la hemostasia
Los recientes avances en tecnologa quirrgica incluyen el
uso de diversas fuentes de energa para el sellado, coagulacin
y corte de vasos sanguneos en lugar de realizar estos proce-
dimientos de forma mecnica mediante ligaduras, sutura, o
clips.
El uso de instrumentos basados en la aplicacin de la ener-
ga se ha popularizado en ciruga laparoscpica debido a que
las tcnicas tradicionales de hemostasia quirrgica (presin,
ligadura, sutura etc.), resultan por sus caractersticas ms
difciles de aplicar en este tipo de ciruga. La hemostasia y
coagulacin en ciruga del tiroides son fundamentales para
evitar que su falta de control suponga un incremento en la
morbilidad; y aunque muchos medios sofisticados de practicar
hemostasia, han sido utilizados (pinza bipolar, lser, clips,
agrafes etc.) en otras intervenciones quirrgicas, (tabla 6) en
ciruga tiroidea, debido a razones tcnicas, anatmicas y prc-
ticas, slo las ligaduras tradicionales, y la electrocoagulacin
monopolar han sido empleadas y ampliamente adoptadas, y
no es hasta principios de 1990, cuando acceden otros soportes
tcnicos con el desarrollo de la ciruga laparoscpica entre los
que las tijeras ultrasnicas (Ultracision) y Ligasure (LigaSure
vessel sealing system) representan una nueva alternativa a los
mtodos tradicionales de hemostasia
12, 13, 14
.
El bistur armnico (Ultracision), est formado por un
sistema compuesto de tres partes: generador, transductor y
terminal, que emplea una frecuencia ultrasnica que genera
energa mecnica vibratoria a una frecuencia de 55.500 Hz,
rompiendo los puentes de hidrgeno en las protenas tisulares,
teniendo como consecuencia la realizacin de la hemostasia
por la formacin de un cogulo endovascular en los vasos que
tienen un dimetro menor o igual a 5 mm.
El efecto de corte se debe a dos mecanismos. El primero
es un corte real producida por la hoja afilada que vibra, y el
segundo consiste en un proceso denominado cavitacin por
el que se crean zonas de bajas presiones en la punta vibratoria.
Esta cada de la presin lleva al agua intracelular a convertirse
en gas a 37 C producindose la misma explosin celular que
se observa con la energa electroquirrgica, alcanzando los te-
jidos manipulados una temperatura inferior a 100 C.
Ligasure es una tcnica de hemostasia con energa elc-
trica bipolar que origina la hemostasia por la desnaturalizacin
del colgeno y elastina de la pared vascular y del tejido conec-
tivo de alrededor, que se sellan produciendo la coagulacin de
vasos con dimetro menor o igual a 7 mm.
Las ventajas que se aprecian en la tecnologa Harmonic
(Ultracision) comparativamente sobre la Electrociruga se
muestran en la tabla 7.
En los estudios retrospectivos y randomizados
15, 16, 17, 18, 19
,
sobre la eficacia que se le reconoce a ambos dispositivos, se
considera en general que Harmonic scalpel tiene notables
ventajas, entre las que destacan el acortamiento del tiempo
operatorio y disminucin del dolor con justificada relacin
costo/beneficio, en virtud de que aumenta las sesiones ope-
ratorias al ser un instrumento que corta y coagula a la vez,
permitiendo incrementar el nmero de sesiones quirrgicas
y disminuir las estancias hospitalarias, con un importe muy
similar de ambos dispositivos.
En alguna serie
14
se menciona mayor tasa de hipocalcemias
asintomticas y transitorias en el postoperatorio, recomendan-
do por ello la diseccin con cautela en la proximidad de las
glndulas paratiroides, sin embargo se considera que este dato
est relacionado fundamentalmente con la experiencia en su
utilizacin.
Monitorizacin intraoperatoria de los nervios
larngeos en ciruga tiroidea
Con motivo de los avances tecnolgicos, ha descendido la tasa
de complicaciones de los nervios larngeos en ciruga tiroidea
y el desarrollo de la tcnica quirrgica propiamente dicha,
an manteniendo los principios clsicos del siglo pasado, ha
evolucionado gracias a una mejor identificacin y conserva-
cin de las estructuras anatmicas, que no obstante contina
siendo un desafo, en particular para aquellos cirujanos toda-
va con menor experiencia, sobre todo en su reconocimiento
y preservacin funcional. Por este motivo se propuso la Neu-
romonitorizacin hace 30 a 40 aos, como medio de verificar
la integridad funcional de las estructuras nerviosas, sufriendo
en la ltima dcada un gran impulso para optimizarla con
la produccin de notables mejoras, aunque algunos aspectos
actualmente en desarrollo generen algunas controversias.
La Neuromonitorizacin de los nervios larngeos consiste
en una tcnica que permite el registro de la actividad elctrica
de los potenciales de accin de las fibras musculares de las
cuerdas vocales.
Por Neurofisiologa se sabe que en dichos potenciales pue-
den ser distinguidos tres aspectos: la amplitud, que depende
Tabla 7
Ventajas de Harmonic sobre electrociruga
Menor tiempo operatorio
Disminucin lesiones trmicas laterales
No se produce formacin de escara
Ausencia de estimulacin neuromuscular
No hay paso de energa elctrica a travs del paciente
Menos adherencia de los tejidos
Ausencia de humo
Menor dolor postoperatorio
Mejor control y precisin
348
del nmero de fibras musculares que contribuyen a la respues-
ta; la forma, que corresponde al grado de difusin a lo largo
del msculo; y la latencia, que representa el periodo de tiempo
desde la estimulacin hasta la aparicin del primer potencial
de accin (figuras 4 y 5).
Actualmente se consideran tres argumentos a favor de la
neuromonitorizacin:
Primero, el incremento de la capacidad del cirujano para
identificar de forma adecuada el nervio recurrente, lo que
constituye una de las razones de su creciente popularidad,
dado que la neuromonitorizacin combinada con la identifi-
cacin visual del nervio sigue siendo el gold standard de la
ciruga tiroidea y va seguida de mejores resultados postopera-
torios funcionales.
20, 21
El segundo argumento, sometido a cierta discusin con-
siste, en la verificacin de la integridad funcional antes de
finalizar la intervencin quirrgica, que intuitivamente puede
interpretarse como que la respuesta normal predice el correcto
funcionamiento de las cuerdas vocales, lo que puede ser deci-
sivo de cara a la actitud a adoptar, ante la prdida de registros
de cara a completar una tiroidectoma en caso de patologa
benigna bilateral
22
.
En tercer lugar, la neuromonitorizacin sirve de gran ayuda
(incluso con gran experiencia), en situaciones difciles de ner-
vios en riesgo, sobre todo ante posibles variantes anatmicas
como nervio no recurrente; ciruga del cncer en que pueda
encontrarse distorsionada la disposicin anatmica; ramas
nerviosas extralarngeas; reintervenciones
23, 24
, etc. Esto no
excluye que el cirujano experto obtenga resultados compara-
bles a los obtenidos con monitorizacin nerviosa, aunque esta
tecnologa represente una notable ayuda para las disecciones
difciles.
En el caso de cirujanos con menor experiencia, supone una
ayuda importante a la tcnica de identificacin nerviosa que
no excluye la participacin de la forma directa de asistencia o
supervisin tutorizada.
De todos modos, la cuestin que se debate y lo que se de-
manda a la tcnica, consiste en que el trabajo intermitente con
estimulacin manual de forma directa, posibilita que el nervio
contine en riesgo entre dos fases de estimulacin, por ejem-
plo, N. Larngeo Recurrente en el cruce con la arteria tiroidea
inferior-(R1); N. Larngeo Recurrente bifurcado o a la entrada
en la laringe, -(R2) pudiendo suceder la parlisis nerviosa por
ello entre dos estimulaciones incluso con neuromonitoriza-
cin, si no se hace la identificacin correcta de las estructuras.
Por este motivo, actualmente se ha incorporado un sistema
de estimulacin continua en tiempo real de neuromonitoriza-
cin de forma indirecta a travs del N. Vago, (an con limi-
tada experiencia)
25, 26
, capaz de probar la integridad funcional
del nervio larngeo recurrente (nlr) y prevenir el dao del
mismo, lo que se consigue mediante estimulacin continuada
utilizando un dispositivo en forma de ancla (avalancHe
XT, Dr. Langer Medical gmBH, vanessa) que se sita
sobre el N. Vago, con las ramas, una debajo de la cartida y
otra de la vena yugular interna (fig. 6).
Las causas posibles de lesin del nervio larngeo recurrente
(nlr) durante la tiroidectoma incluyen, la traccin o el es-
tiramiento, compresin, lesiones trmicas, etc., sin embargo,
como se ha dicho, lesiones en zona peligrosa son difciles de
predecir con neuromonitorizacin convencional cuando la
estimulacin del nervio se encuentra interrumpida, por lo
que realizar la interpretacin correcta incluso de pequeos
cambios en la seal de neuromonitorizacin potencialmente
ayuda a reducir al mnimo el riesgo de parlisis del nervio.
Los resultados iniciales obtenidos, an con series cortas,
demuestran que la traccin aguda, compresin, y alteraciones
trmicas originan cambios especficos tanto en la disminucin
de la seal de amplitud como en el aumento en el periodo de
latencia de la seal emg continua
26
.
Estas alteraciones en la conduccin nerviosa afectan la velo-
cidad de conduccin y la calidad de estmulo del nlr., sien-
do la base fisiopatolgica de este fenmeno conocida como
neuroapraxia. Los cambios locales funcionales en la vaina de
mielina originan una alteracin reversible de la conduccin
nerviosa, mientras que los axones permanecen anatmicamen-
te intactos.
Figura4. RegistroN.Recurrentederecho(cruceconarteriatir.
inf.)-R1.Periododelatencia:2,90ms.Amplitud:808V
Figura5. RegistroN.VagoIzquierdo(finaldelatiroidectoma):
Periododelatencia:6,00msAmplitud:1,087V
349
Bibliografa
1. 1.-Dralle, H.: Impact of modern technologies on quality of
thyroid surgery; Langenbecks Arch Surg (2006); 391: 13
2. Niederle B.: Surgical endocrinologyupdate 2010; Lan-
genbecks Arch Surg. Publicado-on line, (16 Agosto 2010).
3. Cooper David S., M.D. et al.:Revised American Thyroid
Association Management Guidelines for Patients with Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer; Thyroid, (2009);
19 (11): 1167-1214.
4. Henry JF.:Minimally invasive thyroid and parathyroid surgery is
not a question of length of the incisin; Langenbecks Arch Surg
(2008); 393: 621626.
5. Dhi man Shaml y V. , M. D. and Inabnet Wi l l i am B. ,
M.D.:Minimally Invasive Surgery for Thyroid Diseases and
Thyroid Cancer; Journal of Surgical Oncology (2008); 97:
665668.
6. Bellantone R., et al.: Video-assisted thyroidectomy for papillary
thyroid carcinoma; Surg Endosc (2003); 17: 16041608.
7. Miccoli P., et al. Minimally invasive video-assisted thyroidec-
tomy for papillary carcinoma: a prospective study of its compl-
tense; Surgery (2002); 132: 10701074.
8. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, Materazzi G, Baldacci S, Rossi
G: Comparison between minimally invasive video-assisted
thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective
randomized study; Surgery (2001); 130: 10391043.
9. Mandl F: Therapeutischer Versuch bei Osteitis fibrosa. Genera-
lisata mittels Extirpation eines Epithelkorpecher-tumor; Wien
Klin Wschr (1925); 38: 13431344.
10. Tibblin SA, Bondeson AG, Ljunberg O: Unilateral parathyroi-
dectomy in hyperparathyroidism due to single adenoma; Ann
Surg (1982); 195: 245252.
11. Henry JF, Defechereux T, Gramatica L, de Boissezon C,: Mini-
mally invasive videoscopic parathyroidectomy by lateral appro-
ach; Langenbecks Arch Surg (1999); 384: 298301.
12. Voutilainen P, y Haglund C H.: Ultrasonically Activated Shears
in Thyroidectomies A Randomized Trial; Annals of Sugery; (
2000); 231 (3): 322328
13. Pons Y. Et al.:Comparison of LigaSure vessel sealing system,
harmonic scalpel, and conventional hemostasis in total thyroi-
dectomy; OtolaryngologyHead and Neck Surgery (2009); 141:
496-501
14. Sartori PV, De Fina S, Colombo G, Pugliese F, Romano F, Cesana
G, Uggeri F.: Ligasure versus Ultracision in thyroid surgery: a
prospective randomized study; Langenbecks Arch Surg (2008);
393: 655658
15. Shemen L, MD, et al.: Thyroidectomy using the harmonic scal-
pel: a pilot study; Operative techniques in otolaryngology-Head
and Neck Surgery (Dec 2001); 12, (4): 256-258.
16. Defechereux T, Meurisse M,:Hmostase et ultracision en chi-
rurgie thyrodienne; Annales de chirurgie (2006); 131: 154156.
17. Parker David J, Krupa Katherine, Esler Rachel, Vujovic Peter,
Bennett Ian C.: Use of the harmonic scalpel in thyroidectomy;
anz J Surg (2009); 79: 476480ans_4
18. Yoon Woo Koh, MD, Jae Hong Park, MD, Seung Won Lee,
MD, and Eun Chang Choi, MD, PhD: The Harmonic Scalpel
Technique Without Supplementary Ligation in Total Thyroidec-
tomy with Central Neck Dissection. A Prospective Randomized
Study; Ann Surg (2008); 247 (6): 945949.
19. Lombardi CP, Raffaelli M, Cicchetti A, Marchetti M, De Crea C,
Di Bidino R, Oragano L, Bellantone R.: The use of harmonic
scalpel versus knot tying for conventional open thyroidec-
tomy: results of a prospective randomized study; Langenbecks
Arch Surg (2008); 393: 627631
20. Dralle H, et. al.: Risk factors of paralysis and functional outcome
after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery;
Surgery (2004); 136: 1310-22.
21. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A.:
Intraoperative Monitoring of the Recurrent Laryngeal Nerve in
Thyroid Surgery; World J Surg (2008) 32: 1358-1366
22. Hermann M. MD, Hellebart Ch., MD, and Freissmuth M.,
MD: Neuromonitoring in Thyroid Surgery. Prospective
Evaluation of Intraoperative Electrophysiological Responses for
the Prediction of Recurrent Laryngeal Nerve Injury; Ann Surg
(2004); 240(1): 917
23. Yarbrough DE. MD, Thompson GB. MD, Kasperbauer JL.
MD, Harper CM. MD, and Grant CS. MD.: Intraoperative
electromyographic monitoring of the recurrent laryngeal nerve
in reoperative thyroid and parathyroid surgery; Surgery (2004);
136 (6): 1107-1115
24. Chiang F.-Y. , Lee K.-W., Kuo W.-R. ,Wu C.-W.: Standardization
of Intraoperative Neuromonitoring of Recurrent Laryngeal Nerve
in Thyroid Operation; World J Surg (2010) 34: 223229
25. Schneider R, Przybyl J, Hermann M, Hauss J, Jonas S, Leinung
S.: A new anchor electrode design for continuous neuromonito-
ring of the recurrent laryngeal nerve by vagal nerve stimulations;
Langenbecks Arch Surg (2009) 394: 903910.
26. Schneider R, M.D., Przybyl J, M.D., Pliquett U, Ph.D.b, Her-
mann M, et al.: A new vagal anchor electrode for real-time moni-
toring of the recurrent laryngeal nerve; The American Journal of
Surgery (2010) 199, 507514.
Figura6. Tiroidectomatotalporcncerdetiroides.Dispositivo
demonitorizacincontinuadelN.Vago,(AVALANCHEXT,
VANESSA,Dr.LangerMedicalGmbH)
350
Actualizacin
(Cir.Andal.2010; 21: 350-354)
tnea en varios centros de Asia y Norteamrica
3, 4
(Shimizu en
Japn, Gagner e Inabnet en usa).
La tcnica original se practicaba bajo la insuflacin conti-
nua de CO2 a presiones inferiores a 8 mmHg, a travs de un
trcar central de 5 mm. Otros dos o tres trcares adicionales
de 5 y 10 mm eran colocados a demanda en lnea media y
a nivel del o de los bordes de los msculos esternocleido-
mastoideos para introduccin del instrumental, separadores
adaptados para la exposicin de los lbulos tiroideos y para la
extraccin de la pieza (figura 1).
Durante los dos ltimos aos de la dcada de los 90 se
desarrollan fundamentalmente en los pases asiticos diversos
abordajes endoscpicos en los que las incisiones se realizan a
distancia de la zona cervical, regin anatmica de importante
poder esttico para la cultura oriental. As, los trcares son
colocados a nivel axilar
5
, como en la tcnica preconizada por
Ikeda, o a nivel de la regin pectoral uni o bilateral
6, 7
(Yeung,
Oligami), retroauricular o incluso transoral (en experimenta-
cin) realizndose as un trayecto subcutneo hasta el cuello
mediante la insuflacin del CO2. Pero pese a obtener una
tasa de resultados similares a la ciruga abierta, este tipo de
abordajes difcilmente cumplen con el concepto de lo que se
considera como mnimamente invasivo ya que precisan de
una extensa diseccin de la piel, con la consecuente aparicin
de sufusiones hemorrgicas y enfisemas subcutneos que
originan un importante disconfort al paciente prolongando
la estancia hospitalaria en relacin a las tcnicas estndar.
Por tal razn su empleo ha quedado reducido prcticamente
a centros japoneses extendindose por el contrario el acceso
anterior, que tiene la ventaja de permitir la realizacin de una
exploracin bilateral del cuello, para la prctica habitual de
la paratiroidectoma. A inicios del actual siglo surgen las pri-
meras series de pacientes y los estudios randomizados que de-
fienden que el abordaje endoscpico para la paratiroidectoma
procura unos mejores resultados estticos, y un mayor confort
postoperatorio que el abordaje abierto convencional, siendo
similares los tiempos operatorios y de hospitalizacin as como
la tasa de complicaciones. Assalia y colaboradores
8
realizan en
Introduccin
Durante ms de cien aos el abordaje quirrgico endocrino
del cuello se ha fundamentado bsicamente en la clsica cervi-
cotoma trasversa anterior de descrita por Theodore Kocher en
el siglo iXX. Sin embargo, en los ltimos quince aos hemos
asistido a una gran transformacin de la tcnica motivada
entre otras causas por la necesidad de resultados estticos y
por una mejor y precoz recuperacin del paciente, y que ha
sido posible fundamentalmente por el desarrollo de novedosas
tecnologas hemostticas, endoscpicas, y robticas. De esta
manera surge la denominada ciruga mnimamente invasiva
de las glndulas paratiroides y el tiroides, trmino que incluye
el abordaje endoscpico puro o cervicoscopia, el abordaje
videoasistido y la ciruga abierta mnimamente invasiva.
Ciruga endoscpica de paratiroides y tiroides
Los primeros intentos para reducir el trauma quirrgico en la
ciruga endocrina cervical empleando la tcnica de la cervicos-
copia, datan de la segunda mitad de la dcada de los 90, fecha
en la que, en diversos centros americanos, italianos y japoneses
fundamentalmente, se pretenden obtener para la ciruga del
tiroides y paratiroides las ventajas mostradas por la laparosco-
pia en la colecistectoma y adrenalectoma. As, en 1996, M.
Gagner publica la primera paratiroidectonma endoscpica,
intervencin que transcurri durante algo ms de cinco horas
desarrollando posteriormente el paciente un enfisema subcu-
tneo masivo
1
. De forma paralela, Hschet en julio del mismo
ao realiza la primera hemitiroidectoma endoscpica
2
, que
publicar un ao ms tarde. El abordaje se emplea con xito
para la tiroidectoma total tres aos despus, de manera simul-
Correspondencia:A. Garca Poley. Servicio de Ciruga General. Hospital
Universitario Puerta del Mar. Av. Ana de Viya, 21. 11009 Cdiz
Ciruga mnimamente invasiva de paratiroides y tiroides.
Presente y futuro
A. Garca Poley, *A. Martnez Vieira.
ServiciodeCirugaGeneral.HospitalUniversitarioPuertadelMar.*HospitalUniversitarioPuertoReal.Cdiz
351
A. Garca Poley et al. Ciruga mnimamente invasiva de paratiroides y tiroides. Presente y futuro
2004 una revisin en la literatura de los 352 casos publicados
hasta esa fecha detectando una media de tiempo operatorio de
la tcnica de 144 minutos y una tasa de conversin del 14,7%
siendo las causas ms frecuentes: la dificultad para identificar
la glndula afectada (50%), enfermedad multiglandular (18%)
o adenoma de gran tamao (8%). La lesin del nervio larngeo
o la presencia de enfisema subcutneo se detect en tan slo
un 0,3% de los casos. A raz de las conclusiones de estos estu-
dios los autores establecen los criterios necesarios que deben
de cumplirse para poder ser llevada a la prctica (tabla 1). Por
su parte, y aunque ms lentamente, el abordaje endoscpico
del tiroides contina desarrollndose en diversos centros y
autores como Terris, preconizan las ventajas de la prctica
9
:
magnificacin X20 de la visin de las estructuras cervicales
que permite el endoscopio, menor trauma cervical y edema
de colgajos, resultados cosmticos favorables, facilidad de la
tcnica gracias al empleo de nuevos instrumentos hemostti-
cos Las series ms numerosas, como la de Miccoli o Terris,
permiten establecer unos criterios bsicos de seleccin: ndu-
los menores de 30 mm, volumen total de la glndula inferior a
20 ml, ausencia de historia de neoplasia, tiroiditis o enferme-
dad de Graves (relativo), ciruga o irradiacin cervical previa,
paciente obeso, cuello corto, criterios que en la actualidad
no estn completamente aceptados, ya que existen pocos estu-
dios comparativos. Y es que, pese a los resultados estticos, a la
ciruga endoscpica del cuello se le siguen atribuyendo ciertas
desventajas importantes como el largo tiempo operatorio que
precisa, la necesidad de anestesia general, curva de aprendiza-
je, elevado costo material, posibilidad de neoplasia incidental,
riesgo de enfisema y absorcin de carbnico
10
Ciruga videoasistida de paratiroides

y tiroides
Con el objeto de reducir la sustancial absorcin de carbnico
y el enfisema subcutneo debido a la exposicin del CO2
insuflado, Miccoli y su equipo en Pisa desarrollan en 1998 un
abordaje para la prctica de la paratiroidectoma en la que a
travs de una incisin central de 1,5 cm a un centmetro de
distancia de la escotadura esternal, se insufla CO2 durante 3-4
minutos con vistas a crear un espacio subcutneo real que ser
posteriormente mantenido con retractores externos
11
. El desa-
rrollo posterior del instrumental evita finalmente la necesidad
de insuflacin del gas. Gracias al espacio as creado es posible
la introduccin por la incisin de un endoscopio de 5 mm
con ptica de 30 que dirige la diseccin de tejidos mediante
instrumental introducido por la misma herida, identificacin
del nervio larngeo recurrente, movilizacin del adenoma y su
extraccin, ligando el pedculo con pequeos hemoclips. Este
fue dado en llamar abordaje videoasistido, acogido con entu-
siasmo por diferentes grupos argumentando varias ventajas
respecto al abordaje convencional (resultados estticos, menor
dolor, alta precoz) y al endoscpico puro (mayor facilidad,
posibilidad de anestesia local o regional, ausencia de compli-
caciones por el neumo
12
). Poco a poco se van introduciendo
pequeas modificaciones en la tcnica, sobre todo en relacin
en el nmero de incisiones (dos, para ptica e instrumen-
tal respectivamente descrita por Lorenz
13
y modificada por
Gauger
14
), y la localizacin de la incisin quirrgica (incisin
infraclavicular
15
de Shimizu y Okido, incisin cervico-lateral
16

de Henry) para abordajes unilaterales, que precisan de una
localizacin preoperatoria exacta y posibilidad de monitori-
zacin de PtH intraoperatoria).En la revisin realizada por
Assalia8 en 2004, sobre 692 casos de paratiroidectoma videoa-
sistida, realizadas en un 5,3% con anestesia local o regional , el
tiempo operatorio medio para el exresis unilateral fue de 72
minutos. La conversin a abierta fue del 11%, con una relacin
de causas muy similares a las del abordaje endoscpico, y un
porcentaje de lesin recurrencial del 1,8%, hipocalcemia per-
manente del 4% y media de estancia hospitalaria de 1,8 das
8
.
Con respecto al abordaje videoasistido del tiroides, en la
tcnica original descrita por Miccoli, con el cirujano a la ca-
becera del paciente, se realiza una incisin cervical central de
1,5-2 cm, para la prctica fundamentalmente de la hemitiroi-
dectoma aunque tambin la tiroidectoma total. La anestesia
incluye la posibilidad de general, local o bloqueo raqudeo.
Las condiciones que inicialmente fueron descritas como ne-
cesarias para la prctica fueron: ndulos inferiores a 3,5 cm,
volumen de la glndula inferior a 20 ml, ausencia de tiroiditis,
Figura1. Abordajeendoscpico.Trcares
Tabla 1
Criterios aceptados para la paratiroidectoma endoscpica
1. Diagnstico clnico y analtico de HPT en paciente sintomticos y
asintomticos jvenes con evidencia de desmineralizacin sea.
2. Localizacin preoperatoria de adenoma medianteUS de alta
resolucin o SESTAMIBI. (localizacin, tamao, ectpicas).
3. Posibilidad de monitorizacin de PTH intraoperatoria.
4. Bajo ndice de sospecha de enfermedad multiglandular
incluyendo MEN o HPT familiar.
5. Ausencia de sospecha de carcinoma.
6. Ausencia de recidiva del HPT.
7. Ausencia de patologa tiroidea concomitante incluyendo bocio
nodular grande y tiroiditis.
8. Ausencia de ciruga cervical previa o radiacin cervical.
9. Adenoma inferior de 3 cm de dimetro (relativa).
10 mm
3 mm
5 mm
352
ciruga o irradiacin cervical. Esto limita mucho el nmero
de pacientes subsidiarios de la tcnica. Timon y colaborado-
res
17
, amplia estas limitaciones a pacientes delgados y jvenes,
con cuellos sin cicatrices. Dicho autor empela una incisin
para el abordaje central a unos 4 cm del ygulo con vistas a
acceder sin complicaciones al pedculo superior, inyectando
previamente en la piel adrenalina para evitar sangrados. Diseca
posteriormente un pequeo colgajo cutneo para introducirse
por lnea media y separar musculatura pretiroidea mediante
retractores especficos y crear as un espacio anterior a la gln-
dula por donde se introduce el endoscopio con ptica de 30.
Gracias al bistur armnico consigue una diseccin, coagula-
cin y seccin de los pedculos, identificacin de las estruc-
turas importantes, divisin del istmo y separacin final de la
cara anterior y lateral de la trquea seccionando el ligamento
de Berry y empleando hemoclips para evitar la lesin del ner-
vio recurrente a dicho nivel. Extraccin de la pieza y cierre
tras completar hemostasia sin necesidad de drenaje de forma
habitual. En una serie de 336 pacientes intervenidos mediante
este abordaje por Miccoli, el porcentaje de conversin fue de
4,5%, el tiempo operatorio medio de 69,4 min para hemitiroi-
dectoma y de 87,4 min para tiroidectoma total, la tasa lesin
recurrencial se situ por debajo del 1%, y las hipocalcemias
permanentes no mostraron diferencias con la tcnica abierta
convencional. La estancia media fue de 1,9 das
18
. Las ventajas
potenciales del abordaje videoscpico son prcticamente las
mismas que las descritas para la paratiroidectoma y las des-
ventajas las citadas en la tabla 3. Queda como debate actual,
el empleo de este abordaje en el cncer papilar de bajo riesgo,
patologa tpica de mujeres de edad media para las que tiene
relevancia el resultado esttico, y donde Miccoli lo emplea con
un estudio preoperatorio ecogrfico minucioso previo para
descartar la posibilidad de adenopatas, y con un seguimiento
similar al realizado en pacientes sometidos a la tcnica estn-
dar, no encontrando diferencias significativas en la recurrencia
a los cinco aos en los 16 casos publicados
19
. El mismo autor
subraya la utilidad respecto al abordaje del nivel VI del com-
partimento ganglionar central efectuado de manera profilcti-
ca en algunos casos de cncer diferenciado de tiroides
20
. Por su
parte Timon, resalta la utilidad de este abordaje para aquellos
casos de tiroidectoma profilctica en nios y jvenes con
tiroides de tamao normal y sin ndulos, con mutacin del
gen RET positiva en el screening del men 2A por el alto riesgo
de cncer medular. Para un futuro prximo se prev su apli-
cacin en el abordaje del compartimento lateral asocindolo
a las tcnicas de ganglio centinela
21
, as en la prctica de las
reintervenciones cervicales
22
. En los casos de cncer avanzado,
adenopatas presentes, cncer anaplsico y medular, el aborda-
je videoasistido est actualmente contraindicado.
Tabla 2
Principales series publicadas de paratiroidectoma videoasistida
Autor,Ao No. Tiempooperat. Conversin Noidentifica Lesin Estanciadas Otra
Glndula NLR Complicacin
Dralle, 1999 13 43 min 3 0 1 3,1 0
Miccoli ,2003 260 40 min 21 5 2 <1 7
Lorenz, 2001 123 55 min 14 0 2 1,5 0
Lo, 2001 66 75 min 4 0 2 1,9 6
Gauger, 1999 24 165 min 0 0 0 1,2 0
Okido, 2001 11 110 min 0 0 1 ? 1
Hallfelt, 2002 36 57 min 5 2 1 3 0
Mourand, 2001 35 49 min 5 1 1 ? 1
Tabla 3
Desventajas de la tiroidectoma videoasistida
1. Curva de aprendizaje.
2. Espacio de trabajado reducido.
3. Imposibilidad de palpacin.
4. Pocos pacientes candidatos (indicaciones limitadas)* por volumen
glandular o tamao de ndulos.
5. Necesidad de segundo ayudante.
6. Instrumental costoso.
7. Dificultad para la identificacin de adenopatas (en caso de cncer
incidental).
8. Contraindicaciones relativas: obesidad, cuello corto, enfermedad
de Graves o hipervascularizados.
9. Contraindicaciones: cncer poco diferenciado, medular o
anaplsico. Metstasis ganglionares positivas.
* Menos del 10% en una serie de 5000 tiroidectomas, segn
Miccoli.
A. Garca Poley et al. Ciruga mnimamente invasiva de paratiroides y tiroides. Presente y futuro
353
Ciruga abierta mnimamente invasiva de
paratiroides y tiroides.
A travs de mnimas incisiones o mini-cervicotoma se pre-
tende el acceso a las glndulas cervicales, persiguindose un
menor trauma y mejores resultados estticos que con la ciruga
abierta clsica, superndose por otra parte la estricta selec-
cin de pacientes, el costo del instrumental y el prolongado
tiempo operatorio precisos en los abordajes endoscpicos y
videoasistido. Los defensores de la mini-cervicotoma emplean
incisiones trasversales de 2,5-3 cm bien en la zona central del
cuello para la tiroidectomia total, bien en la zona lateral sobre
el lbulo tiroideo o glndula paratiroidea afectada. Las pri-
meras series contemplaban este abordaje para el tratamiento
del adenoma paratiroideo previamente identificado mediante
pruebas complementarias
23
, aunque la incisin permite la
exploracin adecuada de las cuatro glndulas. Posteriormente,
se ha comprobado que el abordaje permite asimismo la expo-
sicin del tiroides, aunque varios autores prefieren realizar
la incisin, en stos casos, algo por encima que en como se
describe en la tcnica clsica, y coincidiendo sobre la lnea
cutnea, para conseguir el mejor resultado esttico
24
. Se incide
sobre la lnea media y se separan sin seccionar los msculos
anteriores. El primer paso debe ser la seccin del polo superior
con bistur armnico, o ligadura convencional, intentando
posteriormente enuclear la glndula mediante el uso de
retractores y pinzas tipo Babcock. Posteriormente se incide
sobre el polo inferior, y tras esto, en algunos casos se describe
el empleo de un neuroestimulador para la monitorizacin
del nervio recurrente, evitndose as lesiones del mismo, as
como del aporte vascular de las glndulas paratiroides
25
. No
es preciso de manera habitual el empleo de drenajes y el alta
del paciente puede realizarse en las series publicadas y para el
caso de la tiroidectoma en las primeras 23 horas. Este abor-
daje requiere el uso habitual de anestesia general y reproduce
el mtodo convencional pero condiciona un mejor confort
postoperatorio, y una precoz recuperacin, siendo la tasa de
complicaciones similares. Adems permite realizar la totali-
zacin de la tiroidectoma en caso de necesidad empleando
o prolongando la incisin. Los criterios de seleccin incluyen
para algunos centro ndulos de dimetro inferior de 3 cm,
lesiones foliculares o ndulos atpicos, y ndulos txicos ni-
cos, aunque en otras series la nica limitacin para ste abor-
daje seran los tiroides de ms de 7 cm imposibles de extirpar
por la pequea incisin
26
.
El futuro de la ciruga mnimamente invasiva
El desarrollo de las tcnicas robticas con estaciones de tra-
bajo como los sistemas Zeus y Da Vinci est permitiendo la
realizacin de mltiples procedimientos sobre el mediastino y
tambin sobre la cabeza y el cuello, practicndose desde 1997
sobre modelos animales y humanos y, entre otras aplicacio-
nes, la exresis de tumores larngeos, farngeos y orales. Estos
sistemas robticos permiten una excelente visualizacin, esta-
bilidad e incrementan el rango de movimiento con respecto a
la endoscopia, y su principal limitacin lo constituye el costo
y el tamao de los equipos y la prdida de la sensibilidad tctil
propioceptiva del cirujano. En relacin a la ciruga endocrina
cervical, Tanna y colaboradores publicaron en 2006 su expe-
riencia en la exresis transmediastnica de un adenoma para-
tiroideo y del componente intratorcico de un bocio multi-
nodular gigante mediante el robot Da Vinci
27
. Recientemente
el grupo de Kang ha publicado la tiroidectoma endoscpica
asistida por robot sobre 100 pacientes mediante el abordaje
transaxilar, con un tiempo medio de 135 min y sin complica-
ciones serias
28
.
Bibliografa
1. Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients
with primary hiperparathyroidism. Br J Surg 1996; 83(6): 875.
2. Hscher CS, Chiodini A, Napolitano G, Recher A. Endoscopic
right thyroid lobectomy. Surg Endosc 1997; 11: 877-878.
3. Shimizu K, Akira S, Jarmi AY, Kittamura Y, Kitamura W, Akasu
Takuda S. Endoscopic resection of thyroid tumot with a very
minimal neck wound. J Am Coll Surg 1999; 188: 697-703.
4. Gagner M, Inabnet WB. Minimally invasive thyroid surgery. In:
Gagner M, Inabnet WB (eds). Minimally invasive thyroid surgery
Workshop Mount Sinai Hospital,New York, 2000; pp1-10.
5. Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Kan S, Niimi M. Endoscopio neck
surgeryby the axillary approac. J Am Coll Surg 2000; 191: 336-340.
6. Yeung gHc. Endoscopic surgery of the neck. Surg laparos endosc
1998; 8: 227-32.
7. Oghami M, Ishii S, Arisaxa Y, Ohmori T, Noga, Furukawa T,et
al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better
cosmetic. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10: 1-4.
8. Assalia MD, Inabnet W. Endoscopic parathyroidectomy.Oto-
laryngol Clin N Am 2004; 37: 871-886.
9. Terris DJ, Clim E. Clinical implantation of endoscopic thyroi-
dectomy in selected patients. Laryngoscpic 2006; 116(10): 1745-8.
10. Gottlieb A, Sprung J, Zheng Xm, et al. Masive subcutaneous
emphysema and severa hipercapnia in a patient during endos-
copic transcervical parathyroidectomy using carbon dioxide
insufflation. Anesth Analg 1997; 84: 1154-6.
11. Miccoli P, Bendinelli C, Conte M, et al. Endoscopic parathyroi-
Tabla 4
Diferencias entre los diversos abordajes
Tcnica Endoscpica Videoasistida MinimamenteInv. Convencional
Endoscopio + + - -
Instrument. Especiales + + - -
Anestesia local - +/- + /- -
Localizacin incisin M/L M M/L M
Longitud incisin cm 1-1,2 1,5 2,5-3 4,5-6
354
dectomy by a gasless approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A
1998; 8(49: 189-94.
12. Miccoli P, Bendinelli C, Berti P, et al. Video-assisted versus con-
ventional parathyroidectomy in primary parathyroidism: a pros-
pective randomized study. Surgery 1999; 126(6): 1117-21.
13. Lorenz K, Phoung NT, Dralalle H. Diversification of minimmaly
invasive parathyroidectomy and minimally invasive open videos-
copically magnified parathyroidectomy with local anesthesia.
World J Surg 2002; 26: 1066-70.
14. Gauger PG, Reeve TS, Delbridge LW. Endoscopically assisted
minimally invasive parathyroidectomy. Br J Surg 1999; 86: 1563-6.
15. Shimizu K, Kitagawa W, Akasu H, Hatori N, Hiria K, Tanaka S.
Video-assisted endoscopic thyroid and parathyroid surgery using
a gasless method of anterior neck skin lifting: a review of 130 cases.
Surg Today 2002; 32: 862-8.
16. Henry JF, Derecheaux T, Grametices L, de Boissezus C. minima-
lly invasive endoscopic parathyroidectomy by lateral approach.
Langegbacks Arch Surg 1999; 384: 298-301.
17. Timon C, Raffery MD. Minimally invasive viseo-assisted thyroi-
dectomy 8mivat): technique, advantages and disventages.Opera-
tive techniques in Otolaryngology 2008; 19: 8-14.
18. Miccoli P, Materazzi G, Berti P. Minimally invasive thyroidec-
tomy in the treatment of well differentiated thyroid cancers:
indications and limits. Head and neck oncology 2010; 18: 114-118.
19. Miccoli P, Bellantone R, Mourand M, et al. Minimalyy invasive
video-assisted thyroidectomy: multinstitutional experience.
World J Surg 2002; 26: 972-75.
20. MiccoliMaterazzi MD, Ambrosini CE, Fosso A, Berti P. Minima-
lly invasive video-assidted central compartment lymph node dis-
section. Operative techniques in Otolaryngology 2008; 19: 15-7.
21. Miccoli P, Materazzi G, Berti P. Minimally invasive video-assisted
lateral lymphadenectomy: a proposal. Sur Endosc 2008; 22: 1131-
1134.
22. Terris D, Opraseuth B. Minimally invasive reoperative thyroid
surgery. Otolaryngologic Clinics of North America 2008; 41:
1199-1205.
23. Norman J, Chheda H, Farrel C. Minimally invasive parathyroi-
dectomy for primary hyperparathyroidectomy: decreasing opera-
tive time and potential complicactions while improving cosmetic
results. Am Surg 1998; 64: 391-395.
24. Sywak M, Yeh M, Mc Mullen T, et al. A randomized controlled
trial of minimally invasive thyroidectomy using lateral direct
approach versus conventional hemithyroidectomy. Surgery 2008;
144(6): 1016-1022.
25. Cavicchi O, Piccin O, Ceroni A, Caliceti U. Minimally invasive
nonendoscopic thyroidectomy. Otolaryngology- Head and Neck
Surgery 2006; 135: 744-747.
26. Ferzli GS, Sayad P, Abdo Z, Cacchione R. Minimally invasive
, nonendoscopic thyroid surgey. Am Coll of Surg 2001; 192(5):
665-9.
27. Tanna N, Jolish AS, Glade RS, et al. Da Vinci robot-assisted
endocrine surgery: novel application in ptolaryngology. Oto-
laryngol Head Neck Surg 2006; 135(4): 633-5.
28. Kang SW, Jeong JJ, Yung JS, et al. Robot-assisted surgery endos-
copic surgery for thyroid cancer: experience with the first 100
patients. Surg Endosc 2009 on line marzo 5: doi: 10.10.1007/
s00464-009-0366-x.
Actualizacin
(Cir.Andal.2010; 21: 355-?)
355
Introduccin
La primera descripcin de la adrenalectoma laparoscpica
(AL) fue realizada simultneamente en Montreal por Gagner
y cols.
1
y en Tokio por Higashihara y cols.
2
, y en ambos casos
fue practicada va transperitoneal lateral. En 1996, Walz y
cols., en Essen, aportaron una alternativa para la realizacin
de esta intervencin, la va retroperitoneal posterior
3
. Desde
entonces, el espectro de indicaciones, tcnicas, centros que
realizan esta ciruga y publicaciones relacionadas ha crecido
exponencialmente. En ellas se reconoce el abordaje endos-
cpico como el estndar de tratamiento para la patologa
adrenal, por su menor morbilidad, estancia hospitalaria, nece-
sidades analgsicas, tiempo de recuperacin y mejor resultado
esttico en relacin a la ciruga abierta, con unos resultados a
largo plazo no inferiores a sta. Este hecho, junto con la ms
frecuente deteccin de masas adrenales incidentales, ha hecho
que aumente la frecuencia de realizacin de suprarrenalecto-
mas en Espaa y todos los pases de nuestro entorno
4
.
No obstante, y como en otros campos de la ciruga, este
crecimiento no ha estado respaldado por la existencia de guas
de prctica clnica o metaanlisis. Slo existen dos revisiones
sistemticas publicada sobre el tema en 2004
5
y 2010
6
, y hasta
la fecha hay recogidos en PubMed un total de 12 ensayos
clnicos aleatorizados en relacin al tratamiento quirrgico
de lesiones suprarrenales. La mayor parte de las publicaciones
corresponden a series de casos, generalmente retrospectivas
y de un solo centro. Por este motivo, en la actualidad existe
una amplia variabilidad en lo que se refiere a los cirujanos,
unidades y servicios que deben practicar esta ciruga, al tipo
de estudios complementarios a solicitar para el diagnstico
etiolgico y de localizacin, la preparacin farmacolgica y
estancia hospitalaria preoperatoria necesaria, las condiciones
que se consideran contraindicaciones para su abordaje endos-
Correspondencia:Jess Mara Villar del Moral. Hoya de la Mora, 9,
2. A. 18008 Granada. jevillarmo@yahoo.es
Acuerdos y controversias en la ciruga laparoscpica
de las glndulas suprarrenales
J. M. Villar del Moral, F. J. Martn Cano, R. Rodrguez Gonzlez, A. Paz Yez, J. Jorge Cerrudo,
S. Gil Loza, J. Turio Luque, N. Muoz Prez, J. I. Arcelus Martnez, J. A. Ferrn Orihuela
SeccindeCirugaEndocrina,ServiciodeCirugaGeneralydelAparatoDigestivo.HospitalUniversitarioVirgendelas
Nieves
cpico, las vas de abordaje y material quirrgico de eleccin,
el tipo de hospitalizacin aconsejada, etc.
En esta actualizacin vamos a revisar estos y otros puntos
de actualidad en torno a esta ciruga, resaltando reas de
acuerdo y controversia en cada una de ellas.
Quin debe practicar esta intervencin?
El volumen de actividad del cirujano y del centro hospitalario
es un factor relacionado con un mejor resultado postoperato-
rio tras la prctica de diferentes intervenciones, incluyendo la
tiroidectoma, paratiroidectoma, bypass coronario, reemplazo
de vlvula artica, reparacin de aneurisma artico, ciruga
baritrica, duodenopancreatectoma, esofaguectoma y ciruga
del cncer colorrectal , entre otras
7-14
.
Actualmente, la suprarrenalectoma est asociada a una
baja morbilidad (8-19%) y mortalidad (<1%)
15-17
. En el campo
concreto de esta patologa, diferentes artculos norteameri-
canos y europeos han analizado tambin el factor volumen,
detectando una menor tasa de complicaciones postoperatorias
y estancia hospitalaria tras adrenalectoma cuando sta es rea-
lizada por un cirujano y en un hospital con un alto volumen
de actividad quirrgica
18-20
. Respecto al tipo de unidad, en el
artculo de Conzo et al., una encuesta realizada a miembros de
diferentes unidades quirrgicas del centro de Italia, se analiz
la adecuacin de las indicaciones que motivaron la adrena-
lectoma. En sta se demostr una mejor adecuacin de las
indicaciones quirrgicas sentadas en Unidades Especializadas
en Ciruga Endocrina respecto a Servicios Quirrgicos Gene-
rales, con diferencias significativas
21
. En el artculo de Park et
al.
19
se analizaron tambin los resultados postoperatorios en
relacin a la especialidad del cirujano, a partir de una muestra
de ms de 3.000 adrenalectomas. Globalmente se apreci una
mayor tasa de complicaciones y costes hospitalarios cuando
esta ciruga era realizada por Urlogos respecto a Cirujanos
Generales. No obstante, cuando los resultados se ajustaron en
funcin del volumen de actividad del cirujano, su especialidad
dej de influir en los resultados y costes de la intervencin.
356
La Seccin de Ciruga Endocrina (sce) de la Asociacin
Espaola de Cirujanos (aec) dise en 2009 una encuesta
para conocer el estado actual de la ciruga suprarrenal en
nuestro pas en cuanto a sus indicaciones, tcnicas y resulta-
dos, dirigida tambin a conocer la relacin entre el volumen
de actividad de cirujano y Hospital con la morbimortalidad
y estancia hospitalaria tras este procedimiento
22
. En ella han
participado 33 Servicios de Ciruga General de diferentes hos-
pitales espaoles (entre ellos ocho andaluces), con un total de
288 adrenalectomas registradas. En centros de alto volumen
de actividad (definida sta como ms de diez suprarrenalecto-
mas al ao), existi una mayor proporcin de casos tratados
va laparoscpica respecto a unidades de menor volumen
(89,6% vs. 79,7%,), diferencias estadsticamente significativas.
En los hospitales de menor casustica, la estancia hospitala-
ria para adrenalectoma en general y para las realizadas por
abordaje endoscpico fueron significativamente mayores que
en centros de alto volumen (5,1 vs. 3,9 das y 3,9 vs. 3,2 das
respectivamente). El resto de variables en relacin con morbi-
mortalidad no mostr diferencias significativas en funcin de
la actividad de los centros en esta serie
22
.
Estudios diagnsticos preoperatorios
Desde el comienzo de los aos 80, la disponibilidad de la
tomografa axial computadorizada (tac) y la resonancia mag-
ntica nuclear (rmn) ha favorecido la mejor caracterizacin
de la patologa suprarrenal, y una ms frecuente deteccin
de lesiones incidentales en el estudio de otras patologas
23
.
Los incidentalomas suprarrenales aparecen en el 0,4-0,5%
de los pacientes sometidos a tac abdominal. La mayora de
estas masas son benignas y no funcionantes, representando el
70-94% de las lesiones adrenales encontradas en enfermos sin
historia oncolgica, y el 7-68% de las detectadas en pacientes
con cncer. La lista de diagnstico diferencial de estos proce-
sos es larga, siendo la entidad ms frecuente el adenoma cor-
tical. Las metstasis se detectan en hasta un 21% de pacientes
con lesin suprarrenal sin historia previa de tumor, y en un
32-73% de los que tienen este antecedente
24
.
El primer paso ante una lesin suprarrenal es la evaluacin
bioqumica, suficiente para excluir hipersecrecin endocrina
(hipercortisolismo, hiperaldosteronismo, feocromocitoma).
Existe abundante bibliografa sobre las tcnicas de imagen
a utilizar para caracterizar estas lesiones
25
, incluyendo tac,
rmn, gammagrafa, tomografa (single photon emission tomo-
graphyasociado a tac: sPect/tac) y tomografa por emisin
de positrones (Pet) asociada o no a tac.
La tac es la tcnica que generalmente revela la existen-
cia de un incidentaloma adrenal. Su captacin, retencin y
lavado del medio de contraste intravenoso son importantes
para discriminar su benignidad o no
26
. La rmn actual aporta
una mejor resolucin espacial y una capacidad discriminativa
similar a la tac
27
.
La gammagrafa con
131
I-19-iodocolesterol, y con metaio-
dobenzilguanidina (miBg) ha permitido el estudio funcional
de tumores corticales y medulares, respectivamente
28
. La
captacin de estos trazadores en una masa suprarrenal habla
de benignidad, mientras que una lesin ocupante de espacio
sin captacin sera potencialmente maligna. La limitada reso-
lucin espacial de la gammagrafa planar ha mejorado con la
aplicacin de la tecnologa sPect y la asociacin de la infor-
macin anatmica aportada por la tac
15
.
La
18
F-Fluorodeoxiglucosa (
18
F-Fdg) es un anlogo de
la glucosa radiomarcado, que permite identificar tejidos con
una actividad metablica de glucosa incrementada, como el
tumoral
1,29
. La Pet con dicho trazador ha sido utilizada para
identificar tumores malignos primarios o metastsicos de la
glndula suprarrenal
29-31
. Su rendimiento diagnstico aumenta
cuando se realiza asociada a la tomografa axial
32
. Se han usado
otras molculas radiomarcadas como
11
C-epinefrina,
11
C o
18
F-hidroxiepinefrina,
18
F-Fluorodopamina,
18
F-dihidroxi-
fenilalanina, o anlogos de la somatostatina como octretide
o pentetretide
32
. Todas estas substancias tienen gran sensi-
bilidad para la deteccin de tumores derivados de la mdula
adrenal, pero menor capacidad discriminativa entre lesiones
benignas o malignas respecto a la de
18
F-Fdg.
En la encuesta realizada por la sce de la aec, respecto a la
frecuencia de utilizacin de tcnicas de imagen, un 86 % de
los cirujanos afirm solicitar tac abdominal como estudio de
imagen para todos los pacientes, mientras que el 14 % restante
solicitaba dicha prueba en ms de la mitad de los enfermos. La
segunda prueba de localizacin ms utilizada fue la ecografa:
un 36% de los cirujanos la solicitaba para todos los pacientes,
un 33%, generalmente, un 16% ocasionalmente, y un 13% de
los encuestados afirmaba no solicitarla nunca. La rmn fue
la tercera prueba ms usada: pedida sistemticamente por un
13% de los encuestados, generalmente por el 37%, y ocasional-
mente por el 50% restante
22
.
En la actualidad se discute la utilidad para el diagnstico
preoperatorio del estudio de las muestras citolgicas obtenidas
por puncin aspiracin con aguja fina (PaaF) de masas supra-
rrenales
33
. Dicha tcnica se puede realizar va percutnea bajo
control de tac, o ms recientemente mediante ultrasonogra-
fa endoscpica
34
, transgstrica para abordar la suprarrenal
izquierda, o transduodenal para abordar la derecha. Dicha
tcnica no est no exenta de riesgos
35
y debe evitarse en casos
de sospecha de feocromocitoma por el riesgo de desencadenar
una crisis adrenrgica. En nuestra opinin, puede tener una
indicacin definida en la actualidad, que sera la sospecha de
metstasis adrenal en pacientes con historia oncolgica previa,
con una masa adrenal con un bajo valor de captacin en Pet-
tac.
Preparacin farmacolgica en el
feocromocitoma
El manejo peroperatorio del paciente con feocromocitoma
debe incluir una preparacin prequirrgica para reducir al
mximo la inestabilidad hemodinmica derivada de la secre-
cin de catecolaminas. An as, es difcil evitar completa-
mente las crisis hipertensivas causadas por la manipulacin
del tumor durante la ciruga. El objetivo de la preparacin
es mantener un estricto control de la tensin arterial, fre-
cuencia cardiaca y evitar las arritmias. Esto se ha conseguido
clsicamente con una combinacin de frmacos bloqueantes
adrenrgicos; primero se realizaba un bloqueo de los recepto-
J. M. Villar del Moral et al. Acuerdos y controversias en la ciruga laparoscpica de las glndulas suprarrenales
357
res alfaadrenrgicos con prazosn y fenoxibenzamina, y poste-
riormente se iniciaba un betabloqueo. Los inconvenientes de
esta secuencia eran la hipotensin ortosttica, la hipotensin
postoperatoria prolongada y la sedacin excesiva durante las
primeras 48 horas, ya que son frmacos de vida media larga
36
.
Estos efectos provocaban un alargamiento de estancias preo-
peratorias frecuentemente hasta una semana, y de la estancia
posquirrgica del paciente en Unidades de Reanimacin
Postoperatoria.
Desde finales de la dcada de los ochenta, se han utilizado
antagonistas de los canales del calcio como nifedipino y nicar-
dipino. Estos frmacos bloquean la respuesta cardiovascular a
las catecolaminas, reduciendo la resistencia vascular perifri-
ca, adems de prevenir el espasmo coronario. Por otra parte
inhiben la liberacin de catecolaminas del tejido tumoral.
Tambin se han realizado cambios en el tratamiento alfablo-
queante, utilizndose frmacos selectivos como la doxazosina.
Actualmente la preparacin para una suprarrenalectoma por
feocromocitoma en general se inicia con nifedipino oral. Si
persiste la hipertensin arterial se aade doxazosina. En caso
de taquicardia o presencia de extrasstoles ventriculares debe
aadirse atenolol como agente betabloqueante. Debe tenerse
en cuenta que no debe no deben administrarse betabloquean-
tes si no se ha realizado previamente un alfabloqueo. Esta
pauta previene los efectos secundarios de la secuencia antes
comentada, y permiten una preparacin farmacolgica ambu-
latoria de los pacientes en el preoperatorio
36
.
No obstante lo anterior, los datos de la encuesta sobre adre-
nalectoma realizada por la sce de la Asociacin Espaola de
Cirujanos
22
, muestran que en Espaa un 73% de las unidades
siguen realizando la preparacin preoperatoria mediante alfa-
bloqueo con fenoxibenzamina seguido de beta bloqueo, y un
20% efectan alfabloqueo con doxazosina seguido de betablo-
queo con atenolol. Slo un 7% de las unidades utilizan calcio-
antagonistas con o sin adicin de doxazosina. Respecto a los
das de estancia preoperatoria para el feocromocitoma, un 7%
de las unidades realizan el ingreso del paciente el mismo da
de la intervencin, un 36% prefieren el ingreso 24 horas antes,
un 50% lo programan entre 2 y 5 das previos a la ciruga, y un
7% mantienen un ingreso preoperatorio de una semana. Para
el resto de patologas, la estancia preoperatoria es nula para el
43% de las unidades y de un da para el resto
22
.
Contraindicaciones para el abordaje
laparoscpico
Las circunstancias que clsicamente se haban considerado
como contraindicaciones al abordaje laparoscpico estn en
constante revisin, y en la actualidad existen pocas circuns-
tancias que excluyan del abordaje endoscpico a un paciente
concreto. Espaa no es una excepcin a este hecho: un 84% de
las lesiones suprarrenales recogidas en la encuesta de la sec,
todas intervenidas en 2008, fueron abordadas inicialmente por
laparoscopia.
La ciruga previa del hemiabdomen superior no debe cons-
tituir en la prctica de ningn grupo una contraindicacin
absoluta. En el trabajo del grupo de Neuss, en Alemania,
especficamente diseado para analizar el impacto de este
factor, no hubo diferencias en la tasa de conversin a laparo-
toma, el tiempo operatorio o la morbilidad entre los grupos
de pacientes con y sin intervenciones abdominales previas
37
.
En cualquier caso, la dificultad en un caso concreto por la
existencia de ciruga previa puede evitarse con la modificacin
del abordaje quirrgico (transperitoneal lateral o retroperi-
toneal posterior). En la encuesta de la sce, ningn cirujano
consider a la ciruga previa de hemiabdomen superior una
contraindicacin absoluta para adrenalectoma laparoscpica,
mientras que el 63% de ellos consider esta circunstancia una
contraindicacin relativa
22
.
Existen numerosas publicaciones que analizan el impacto
del tamao de las lesiones suprarrenales en los resultados de la
AE
38-42
. Aunque en la mayora de ellas se reconoce que el tra-
tamiento de los tumores de ms de 5-6 centmetros de dime-
tro conlleva un mayor tiempo operatorio, prdida sangunea
y tasa de conversin a laparotoma, la morbilidad y estancia
hospitalaria no difieren, por lo que no se debe excluir a las le-
siones grandes del tratamiento endoscpico. En este contexto,
el abordaje transperitoneal lateral resulta ventajoso respecto al
retroperitoneal posterior, al haber un campo quirrgico ms
reducido en este ltimo
43
. Con mayor frecuencia las tumora-
ciones grandes correspondern a lesiones finalmente malignas,
pero si en las pruebas de imagen preoperatorias o intraope-
ratoriamente no muestran datos de infiltracin de rganos
vecinos y es factible una diseccin oncolgicamente correcta,
su tratamiento endoscpico no conlleva una mayor tasa de
recidiva local en el seguimiento a largo plazo
39,40
.
Un 43% de los cirujanos que cumplimentaron el cuestiona-
rio de la sec consideraron el gran tamao de una tumoracin
adrenal como una contraindicacin absoluta, y un 47% como
contraindicacin relativa. En un 65% de los Hospitales parti-
cipantes en la encuesta de la sce, el dimetro de la lesin que
consideraban limitante de su tratamiento endoscpico est
situado entre 8 y 10 centmetros
22
.
La enfermedad metastsica de la glndula suprarrenal
puede ocurrir en un amplio rango de neoplasias. Su diag-
nstico es cada vez ms frecuente, dado el uso generalizado
de las tcnicas de imagen del abdomen en el diagnstico y
seguimiento de los pacientes con patologa neoplsica. Su tra-
tamiento quirrgico es adecuado en pacientes seleccionados,
fundamentalmente cuando se trata de la nica localizacin
de la enfermedad metastsica. Considerada como una con-
traindicacin al abordaje endoscpico en las publicaciones
iniciales de los aos 90, en la actualidad se puede afirmar que
si ste es realizado por cirujanos experimentados en unidades
adecuadamente dotadas, tiene unos resultados oncolgicos
comparables a la suprarrenalectoma laparotmica, con menor
morbilidad y dolor postoperatorio
44, 45
. Para la realizacin del
procedimiento es preferible la va transperitoneal a la retrope-
ritoneal posterior. En cualquier caso, el abordaje endoscpico
debe evitarse en lesiones muy voluminosas o con sospecha
preoperatoria de infiltracin de rganos vecinos.
Un 89% de los cirujanos espaoles encuestados en 2009
no consideraron contraindicacin para AE la sospecha de
metstasis suprarrenal, mientras que para un 5% de las unida-
des, este diagnstico contraindica absolutamente el abordaje
endoscpico. Actualmente la Seccin de Ciruga Endocrina
de la Asociacin Espaola de Cirujanos est confeccionando
358
un Registro de Ciruga Suprarrenal por Metstasis a nivel na-
cional, en el que pueden participar todos los centros andaluces
(contactar con Pablo Moreno Llorente, Coordinador de la
Seccin, 25108pml@gmail.com).
La ltima de las situaciones a considerar como contraindi-
cacin al abordaje endoscpico sera la sospecha de neoplasia
adrenal primaria, bien carcinoma o feocromocitoma malig-
no. Las series que analizan sus resultados son pequeas y no
multicntricas, pero las ms recientes coinciden en sealar al
abordaje laparotmico como el estndar para su tratamien-
to
46-51
. No obstante, en tumores no invasivos y localizados,
que no precisen resecciones viscerales asociadas y menores
de 10 centmetros de dimetro, la AL llevada a cabo por un
cirujano experto es probablemente igual de efectiva y segura
46
.
Es de vital importancia lograr una reseccin tumoral completa
con cpsula ntegra. La conversin a laparotoma debe ser una
decisin precoz, antes de la rotura tumoral o la fractura de la
cpsula
47,48
, y obligatoria en presencia de invasin local
49
.
Una revisin actualizada informa de la presencia de recidiva
local en un 39% de 48 casos sometidos al procedimiento en-
doscpico
50
. Gonzlez et al., del MD Anderson Cancer Cen-
ter de Houston, Texas, dieron un toque de atencin contra la
generalizacin de la tcnica endoscpica en el tratamiento de
carcinomas adrenales. De 6 tumores que trataron por esta va,
todos presentaron recidiva local, y cinco desarrollaron carci-
nomatosis peritoneal. En Espaa, un 63% de los cirujanos que
cumplimentaron la encuesta consideran que el diagnstico de
carcinoma suprarrenal contraindica absolutamente su aborda-
je endoscpico. Un 21% lo valora como una contraindicacin
relativa, mientras que para un 16% de los encuestados no cons-
tituira una contraindicacin
22
.
Vas de abordaje
Al igual que ocurra con las tcnicas abiertas, se han descrito
abordajes transperitoneales (anterior y lateral)
1,2
y retroperito-
neales (lateral y posterior)
3
para la realizacin de esta tcnica.
Ni en los dos ensayos clnicos aleatorizados
52,53
que las com-
paran ni en las numerosas series retrospectivas uni y multi-
cntricas que evalan sus resultados
54-56
se han demostrado
diferencias importantes en tiempo operatorio, prdida sangu-
nea, morbimortalidad postoperatoria o estancia hospitalaria.
Existen series de centros de alto volumen de actividad con
excelentes resultados con la va retroperitoneal posterior, como
la publicada por Walz et al
57
, con un tiempo operatorio medio
por procedimiento de 67 minutos y una tasa de conversin a
ciruga abierta del 1,7%.
Dada la similitud de resultados, la eleccin de la va de
acceso es en general realizada en funcin de la experiencia del
cirujano. La va transperitoneal permite una mejor visualiza-
cin del campo operatorio, y ofrece un mayor espacio de tra-
bajo respecto a la retroperitoneal. El abordaje lateral, respecto
al anterior, ofrece ventajas debido a una menor movilizacin
y necesidad de trcares y separadores, as como un tiempo
operatorio ms reducido, al jugar con la gravedad a nuestro
favor para la separacin de estructuras
5,54
. La va anterior
ofrece como ventajas una visin ms familiar y convencional
del campo operatorio, mejor exposicin para tratar lesiones de
gran tamao; y la posibilidad de tratar otras lesiones asociadas
y patologa bilateral sin cambiar de posicin al paciente
43,54
.
La va retroperitoneal presenta mayor dificultad de apren-
dizaje para un cirujano, si no est familiarizado a trabajar en
dicho espacio. Al no entrar en cavidad peritoneal, las adheren-
cias de intervenciones previas y otras patologas intraperito-
neales o de pared abdominal no afectan al procedimiento
3,52-54,
57
. De igual manera, la posibilidad de lesiones viscerales o
vasculares se minimiza respecto a la va transperitoneal, as
como la formacin de adherencias. Esta va ofrece ventajas
adicionales para pacientes obesos o aquellos que presenten
comorbilidad cardiorrespiratoria, al evitar los efectos hemo-
dinmicos y respiratorios del neumoperitoneo realizado con
CO
2
52,-54
. La va posterior realizada en decbito prono permite
la exresis adrenal bilateral sin cambiar la posicin del pacien-
te. Su desventaja principal es el limitado espacio de trabajo y
la dificultad de manipular lesiones de gran tamao.
Al igual que en otros pases, en Espaa el abordaje transpe-
ritoneal lateral es el preferido por los cirujanos. En la encuesta
de la sce, las 33 Unidades participantes manifestaron su pre-
ferencia por esta va de abordaje
22
. Respecto al nmero de tr-
cares utilizado, todas las unidades consultadas utilizan cuatro
para la suprarrenalectoma derecha. En el caso de la izquierda
existe mayor variabilidad: un 39% de los cirujanos practican la
AL mediante tres puertos, y el resto utilizan sistemticamente
cuatro trcares.
En los ltimos dos aos han aparecido varias publicaciones
relativas a la aplicacin a este procedimiento de la ciruga
de puerto nico (sils, single incisin laparoscopic surgery),
tanto por abordaje transperitoneal lateral
58,59
como retroperi-
toneal
60,61
, como aplicacin de la evolucin del concepto de
mnima invasin a este campo.
Dos estudio de casos control han comparado estas tcnicas
con el abordaje endoscpico convencional. En el trabajo de
Jeong et al.,
59
usando la va transperitoneal, los resultados
fueron superponibles a la laparoscopia convencional, salvo en
menores necesidades analgsicas postoperatorias en el grupo
de pacientes operados por un acceso nico. Walz et al. han
comparado el abordaje retroperitoneal denominado sara
(single-accessretroperitoneoscopicadrenalectomy) con el abordaje
retroperitoneal endoscpico convencional con tres trcares.
El estudio demostr con sara menor tiempo operatorio,
necesidades analgsicas postoperatorias y estancia hospitalaria
respecto a la endoscopia convencional, con similar tasa de
complicaciones
61
.
En la actualidad no hay referencias an en la literatura
respecto a la aplicacin de las tcnicas notes (naturalorifice
transluminalendoscopicsurgery) al mbito de la patologa adre-
nal, excepto las experiencias en animal de experimentacin y
cadver comunicadas por el grupo de Estrasburgo
62
.
Instrumental y material fungible de eleccin
En la encuesta espaola se recoge amplia variablilidad respecto
al tipo de laparoscopio a utilizar para la AE. La mitad de las
unidades consideran que el laparoscopio de 30 es de eleccin,
un 28,5% consideran igualmente tiles los endoscopios de 30
359
y 0, mientras que para el 21,5% restante, sta ltima ptica
sera la ms til
22
.
Otro aspecto a considerar sera la aplicacin de la tecno-
loga robtica al mbito de la ciruga adrenal. Estas tcnicas
seran tericamente ventajosas respecto a la endoscopia
convencional en la visualizacin y la diseccin glandular y
su vascularizacin. Las series publicadas de adrenalectoma
robtica
63-65
y su comparacin con los resultados de la AL,
incluyendo un ensayo clnico aleatorizado
63
han demostrado
que la adrenalectoma robtica es bien tolerada y eficaz, y
precisa un tiempo operatorio similar al de la adrenalectoma
laparoscpica, una vez superada una curva de aprendizaje
cifrada en unos 20 casos
64
. Parece ms beneficiosa para tratar
pacientes obesos y lesiones de gran tamao. No obstante, hay
una inferioridad objetiva en trminos de coste
63
. La adrena-
lectoma robtica ser considerada de forma creciente cuando
dicho equipamiento est ms difundido y su coste sea menor
que en la actualidad. Hoy por hoy, la adrenalectoma robtica
es una opcin aceptable en centros de alto volumen de ciruga
robtica desde el punto de vista de los resultados, viabilidad y
costo
66
.
En relacin al material hemosttico a utilizar, en la ac-
tualidad, adems de la electrocoagulacin convencional y la
aplicacin de clips metlicos (utilizados por todas las unidades
espaolas que cumplimentaron la encuesta de la sce
22
), existe
controversia sobre qu sistema generador de energa aporta
ms seguridad y eficacia para la realizacin de la AL. En la
prctica son dos: el bistur armnico o ultrasnico y el sistema
bipolar de sellado de vasos electrotrmico (Ligasure). Ambos
se han comparado especficamente para este procedimiento en
dos ensayos clnicos
67,68
. En el trabajo de Sartori et al
67
., no
hubo diferencias en funcin del sistema de hemostasia utili-
zado en cuanto a tiempo quirrgico, prdida sangunea, com-
plicaciones o tasa de conversin. En el de Guerrieri et al
68
. se
apreci un menor tiempo quirrgico (para suprarrenalectoma
izquierda, sin diferencias en AL derecha) y prdida sangunea
en el grupo de pacientes intervenidos mediante Ligasure, sin
diferencias en cuanto a complicaciones o estancia hospitalaria.
En la encuesta espaola, un 23% de las unidades utilizaban
solamente el sistema Ligasure, un 33% bistur ultrasnico de
forma exclusiva, y un 44% ambos
22
. El uso de otros dispositi-
vos hemostticos como la pinza bipolar o los clips polimricos
(Hem-O-Lock) es anecdtico en los hospitales espaoles para
esta indicacin (uso en 10 y 6% de casos, respectivamente)
22
.
Respecto al uso de drenajes, en este campo tambin ha in-
fluido el auge de la rehabilitacin multimodal perioperatoria
propuesta por Kehlet en 2001
69
. En la actualidad, y segn los
resultados de la encuesta de la sec, en un 26% de unidades se
siguen colocando sistemticamente, en otro 26% se utilizan en
ms del 50% de casos, en un 40% se implantan en menos de
la mitad de los pacientes, y en el 8% restante su utilizacin es
nula o excepcional.
Adrenalectoma parcial
Dado que muchas lesiones adrenales con indicacin qui-
rrgica son de naturaleza benigna y de pequeo tamao,
la adrenalectoma parcial (AP) podra tener un papel en su
tratamiento, para minimizar el riesgo de insuficiencia supra-
rrenal en estos casos. Kaye et al., en 2010, han realizado una
revisin sistemtica para evaluar sus resultados. Identificaron
en PubMed 22 artculos, excluyendo casos clnicos, series
con menos de 5 casos y publicaciones repetidas, con un total
de 417 pacientes analizables. En esta revisin se apreci una
tendencia creciente a la realizacin de AP en los ltimos 20
aos. Sus indicaciones ms frecuentes seran el sndrome de
Conn, seguido del feocromocitoma, realizndose la mayora
de los procedimientos por va laparoscpica, con mnima
morbilidad. La tasa de recurrencia es del 3%, y ms del 90%
de los pacientes permanecen libres de necesidad de tomar
esteroides. Estos datos apoyan firmemente la aceptacin de
la adrenalectoma parcial como tratamiento de primera lnea
para las pequeas masas suprarrenales
6
.
Es de vital importancia para la realizacin de este proce-
dimiento un adecuado estudio preoperatorio para la correcta
localizacin de la lesin. En el intraoperatorio es necesario
explorar todo el tejido adrenal, y puede ser de ayuda el uso de
la ecografa laparoscpica. Para que sea funcionante, el rema-
nente debe tener al menos un tercio del tamao de una gln-
dula normal
70
. Parnaby et al. han estudiado el flujo arterial y
venoso de las glndulas suprarrenales en relacin con el riesgo
de devascularizacin del remanente tras AP, y apreciaron una
excelente y variable irrigacin arterial y drenaje venoso, por lo
que consideran que es poco probable que un remanente no
funcionante tras AP sea debido a una inadecuada irrigacin.
En cualquier caso, la movilizacin excesiva de los restos supra-
rrenales se debe evitar para prevenir la destruccin de las venas
periglandulares de drenaje
71
.
A pesar de sus tericas ventajas, en la prctica pocos son
los pacientes que se benefician de stas en nuestro medio. En
la encuesta realizada por la sce, slo un 10% de las unidades
consultadas afirmaban haber realizado adrenalectomias parcia-
les durante 2008
22
.
Rgimen de hospitalizacin para
adrenalectoma endoscpica
Como en otros campos de la ciruga, tambin la adrenalecto-
ma laparoscpica es susceptible de ser realizada en rgimen de
Hospital de da, con ingreso de menos de 24 horas, o como
Ciruga Mayor Ambulatoria, con alta hospitalaria entre 4 y 8
horas tras la intervencin. La ambulatorizacin de este proce-
dimiento se ha favorecido por la tendencia a la no colocacin
de drenajes abdominales, la ausencia de manipulacin del
tracto digestivo, el reinicio precoz de la ingesta oral y de la
deambulacin, gracias a la reduccin del dolor posquirrgico
que la laparoscopia conlleva.
La primera descripcin de adrenalectoma en rgimen de
cma fue realizada en 2000 por Gill et al, urlogos de la Cleve-
land Clinic
72
. Mohammad et al., de la Universidad de Ottawa,
han comunicado la serie ms amplia incluyendo 17 pacientes,
de los que 14 fueron dados de alta en menos de 6 h; tres en las
primeras 23 horas y slo un enfermo precis reingreso por una
atelectasia pulmonar. Sus criterios de exclusin para ciruga
mayor ambulatoria son: a) sndrome de Cushing o feocro-
mocitoma; b)edad mayor de 75 aos; c)tamao tumoral > 6
360
cm; d)grado asa (American Society of Anesthesiology) iii o
superior; e)que no sea el primer caso del da en el programa
quirrgico; f )toma de 4 o ms frmacos antihipertensivos, y
g)que el paciente viva a ms de 1 h del hospital
73
.
La serie de Ramrez et al., publicada en 2010, supone la
primera comunicacin andaluza, nacional y europea que in-
cluye AL en rgimen ambulatorio, con criterios similares a los
previos. De los 17 pacientes que incluyen, tres se trataron en
rgimen de cma y 14 en hospital de da, con hospitalizacin
menor de 23 horas; ninguno de ellos precis reingreso hospi-
talario urgente
74
.
Conclusiones
El correcto manejo de las lesiones suprarrenales precisa una
adecuada localizacin (mediante tac o rmn) y prepara-
cin preoperatoria en caso de tumores funcionantes. En la
actualidad, su estndar de tratamiento es la adrenalectoma
endoscpica. Sus resultados estn directamente influidos por
el volumen de actividad de cirujano y centro hospitalario.
Hoy da slo est contraindicada por situaciones como la pre-
sencia de lesiones de gran tamao o de neoplasias primarias o
metastsicas con signos de invasin de estructuras vecinas. El
tratamiento endoscpico puede realizarse por dos vas (trans-
peritoneal lateral y retroperitoneal), con similares resultados.
Existe hoy da un amplio armamentario de instrumental y
material fungible que permite realizar esta ciruga con seguri-
dad y eficacia, lo que permite cirugas ms selectivas (adrena-
lectoma parcial) y su abordaje en regmenes de ciruga mayor
ambulatoria o de hospitalizacin de 24 horas.
Bibliografa
1. Gagner M, Lacroix A, Bolt E. Laparoscopic adrenalectomy in
Cushings syndrome and pheochromocytoma. N Eng J Med 1992;
327: 1033.
2. Higashihara E, Tanaka Y, Horie S, Aruga S, Nutahara K, Homma
Y et al. A case report of laparoscopic adrenalectomy. Nippon
Hinokiya Gakkai Zasshi 1992; 83: 1130-3.
3. Walz MK, Peitgen K, Hoermann R, Giebler RM, Mann K, Eigler
FW. Posterior retroperitoneoscopy as a new minimally invasive
approach for adrenalectomy: results of 30 adrenalectomies in 27
patients. World J Surg 1996; 20: 769-74.
4. Gallagher SF, Wahi M, Haines KL, Baksh K, Enriquez J, Lee TM,
Murr MM, Fabri PJ. Trends in adrenalectomy rates, indications,
and physician volume: A statewide analysis of 1816 adrenalecto-
mies. Surgery 2007; 142: 1011-21.
5. Assalia A, Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. World J Surg
2004; 28: 1239-47.
6. Kaye DR, Storey BB, Pacak K, Pinto PA, Linehan WM, Brats-
lavsky G. Partial adrenalectomy: underused first line therapy for
small adrenal tumors. J Urol 2010; 184: 18-25.
7. Dralle H, Sekulla C, Haerting J, Timmermann W, Neumann HJ,
Kruse E, et al. Risk factors of paralysis and functional outcome
after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery.
Surgery 2004; 136: 1310-22.
8. Chen H, Zeiger MA, Gordon TA, Udelsman R. Parathyroidec-
tomy in Maryland: effects of an endocrine center. Surgery 1996;
120: 948-53.
9. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg
DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the
United States. N Engl J Med 2003; 349: 2117-27.
10. Dimick JB, Cowan JA Jr, Stanley JC, Henke PK, Pronovost PJ,
Upchurch GR Jr. Surgeon specialty and provider volumes are
related to outcome of intact abdominal aortic aneurysm repair in
the United States. J Vasc Surg 2003; 38: 739-44.
11. Nguyen NT, Paya M, Stevens CM, Mavandadi S, Zainabadi
K, Wilson SE. The relationship between hospital volume and
outcome in bariatric surgery at academic medical centers. Ann
Surg 2004; 240: 586-94.
12. Meguid RA, Ahuja N, Chang DC. What constitutes a high-
volume hospital for pancreatic resection? J Am Coll Surg 2008;
206: 622-9.
13. Casson AG, van Lanschot JJ. Improving outcomes after esopha-
gectomy: the impact of operative volume. J Surg Oncol 2005;
92: 262-6.
14. Rogers SO Jr, Ayanian JZ, Ko CY, Kahn KL, Zaslavsky AM,
Sandler RS, et al. Surgeons volume of colorectal cancer procedu-
res and collaborative decision-making about adjuvant therapies.
2009; 250: 895-900.
15. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adre-
nal mass. N Engl J Med. 2007; 356: 601-10.
16. Brunaud L, Kebebew E, Sebag F, Zarnegar R, Clark OH, Duh
QY. Observation or laparoscopic adrenalectomy for adrenal inci-
dentaloma? a surgical decision analysis. Med Sci Monit 2006; 12:
CR355-CR362.
17. Gonzalez R, Smith CD, McClusky DA iii, Ramaswamy A, Bra-
num GD, Hunter JG, Weber CJ. Laparoscopic approach reduces
likelihood of perioperative complications in patients undergoing
adrenalectomy. Am Surg 2004; 70: 668-74.
18. Saunders BD, Wainess RM, Dimick JB Upchurch GR, Doherty
GM, Gauger PG. Trends in utilization of adrenalectomy in the
United States: have indications changed? World J Surg 2004;
28-116975.
19. Park HS, Roman SA, Sosa JA. Outcomes from 3144 adrenalecto-
mies in the United States: which matters more, surgeon volume
or specialty? Arch Surg 2009; 144: 1060-1067.
20. Jepsen JV, Kromann-Andersen B, Bendixen A, Norling J, Kehlet
H. Adrenalectomy in Denmark 2002-2006. Ugeskr Laeger. 2008;
170: 4113-6.
21. Conzo G, Tricarico A, Belli G, Candela S, Corcione F, Del Genio
G, et al. Adrenal incidentalomas in the laparoscopic era and the
role of correct surgical indications: observations from 255 conse-
cutive adrenalectomies in an Italian series. Can J Surg 2009; 52:
E281-5.
22. Villar JM, Moreno P, Ortega J, Bollo E, Ramrez CP, Muoz N,
et al. Results of adrenal surgery. Data of a Spanish National Sur-
vey. Langenbecks Arch Surg. 2010 Jul 25. [Epub ahead of print].
23. Gross MD, Korobkin M, Assaly WB, Dwamena B, Djekidel M
Contemporary imaging of incidentally discovered adrenal masses.
Nat Rev Urol. 2009; 6: 363-73.
24. Bivio S, Cataldi A, Reimondo G, Sperone P, Novello S, Berruti
A et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporany
computerized tomography series. J Endocrinol Invest 2006; 29:
298-302.
25. niH state-of-the-science statement on management of the clini-
cally inapparent adrenal mass (incidentaloma). niH Consens
State Sci Statements 2002; 19: 1-25.
26. Boland GW, Blake MA, Hahn PF, Mayo-Smith WW. Incidental
adrenal lesions: principles, techniques, and algorithms for ima-
ging characterization. Radiology 2008; 249: 756-75.
27. Inan N, Arslan A, Akansel G, Anik Y, Balci NC, Demirci A.
Dynamic contrast enhanced mri in the differential diagnosis of
361
adrenal adenomas and malignant adrenal masses. Eur J Radiol
2008; 65: 154-62.
28. Maurea S, Klain M, Mainolfi C, Ziviello M, Salvatore M. The
diagnostic role of radionuclide imaging in evaluation of patients
with nonhypersecreting adrenal masses. J Nucl Med 2001; 42:
884-92.
29. Rohren EM, Turkington TG, Coleman RE. Clinical applications
of Pet in oncology. Radiology 2004; 231: 305-32.
30. Groussin l, Bonardel G, Silvra S, Tissier F, Coste J, Abiven G
et al. 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography for
the diagnosis of adrenocortical tumors: a prospective study in 77
operated patients. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 171322.
31. Vikram R, Yeung HD, Macapinlac HA, Iyer RB. Utility of Pet/
CT in differentiating benign from malignant adrenal nodules in
patients with cancer. aJr Am J Roentgenol 2008; 191: 1545-51.
32. Tessonnier L, Sebag F, Palazzo FF, Colavolpe C, De Micco C,
Mancini J et al. Does 18F-Fdg Pet/CT add diagnostic accuracy
in incidentally identified non-secreting adrenal tumours? Eur J
Nucl Med Mol Imaging 2008; 35: 2018-25.
33. Ponce JL. Incidentaloma suprarrenal. En: Sitges-Serra A, Sancho
J Editores. Ciruga Endocrina 2 Edicin. Madrid: Arn; 2009;
p. 205-18.
34. Eloubeidi MA, Black KR, Tamhane A, Eltoum IA, Bryant A,
Cerfolio RJ. A large single-center experience of eus-guided Fna
of the left and right adrenal glands: diagnostic utility and impact
on patient management. Gastrointest Endosc. 2010; 71: 745-53.
35. Haseganu LE, Diehl DL. Left adrenal gland hemorrhage as a
complication of eus-Fna. Gastrointest Endosc. 2009; 69: e51-2.
36. Snchez S, Lamsfus JA, Trillo L. Cuidados anestsicos en ciruga
endocrina. En: Sitges-Serra A, Sancho J Editores. Ciruga Endo-
crina 2 Edicin. Madrid: Arn; 2009; p. 306-14.
37. Pohl PP, Meyer A, Lammers BJ, Goretzki PE. Abdominal preo-
peration. No contraindication for laparoscopic transabdominal
adrenalectomy. Chirurg. 2008; 79: 571-5.
38. Sharma R, Ganpule A, Veeramani M, Sabnis RB, Desai M.
Laparoscopic management of adrenal lesions larger than 5 cm in
diameter. Urol J 2009; 6: 254-9.
39. Walz MK, Petersenn S, Koch JA, Mann K, Neumann HP, Schmid
KW. Endoscopic treatment of large primary adrenal tumours. Br
J Surg. 2005; 92: 719-23
40. Palazzo FF, Sebag F, Sierra M, Ippolito G, Souteyrand P, Henry
JF. Long-term outcome following laparoscopic adrenalectomy for
large solid adrenal cortex tumors. World J Surg. 2006; 30: 893-8.
41. Tsuru N, Suzuki K, Ushiyama T, Ozono S. Laparoscopic adrena-
lectomy for large adrenal tumors. J Endourol. 2005; 19: 537-40.
42. Naya Y, Suzuki H, Komiya A, Nagata M, Tobe T, Ueda T et
al. Laparoscopic adrenalectomy in patients with large adrenal
tumors. Int J Urol. 2005; 12: 134-9.
43. Del Valle A. Vas de abordaje y tcnica quirrgica de las glndu-
las suprarrenales. En: Sitges-Serra A, Sancho J Editores. Ciruga
Endocrina 2 Edicin. Madrid: Arn; 2009; p. 241-54.
44. Marangos IP, Kazaryan AM, Rosseland AR, Rsok BI, Carlsen
HS, Kromann-Andersen B, et al. Should we use laparoscopic
adrenalectomy for metastases? Scandinavian multicenter study. J
Surg Oncol. 2009; 100: 43-7.
45. Gittens PR Jr, Solish AF, Trabulsi EJ. Surgical management of
metastatic disease to the adrenal gland. Semin Oncol. 2008; 35:
172-6.
46. Fassnacht M, Allolio B. What is the best approach to an appa-
rently nonmetastatic adrenocortical carcinoma? Clin Endocrinol
(Oxf ). 2010 Aug 25. [Epub ahead of print].
47. Zografos GN, Vasiliadis G, Farfaras AN, Aggeli C, Digalakis M.
Laparoscopic surgery for malignant adrenal tumors. Jsls. 2009;
13: 196-202.
48. Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C, Bellantone R. Role of
laparoscopy in the management of adrenal malignancies. J Surg
Oncol. 2006; 94: 128-31.
49. Suzuki H. Laparoscopic adrenalectomy for adrenal carcinoma
and metastases. Curr Opin Urol. 2006; 16: 47-53.
50. McCauley LR, Nguyen MM. Laparoscopic radical adrenalectomy
for cancer: long-term outcomes. Curr Opin Urol. 2008; 18: 134-8.
51. Gonzalez RJ, Shapiro S, Sarlis N, Vassilopoulou-Sellin R, Perrier
ND, Evans DB, Lee JE. Laparoscopic resection of adrenal cortical
carcinoma: a cautionary note. Surgery 2005; 138: 1078-85.
52. Rubinstein M, Gill IS, Aron M, Kilciler M, Meraney AM, Finelli
A, Moinzadeh A, Ukimura O, Desai MM, Kaouk J, Bravo E.
Prospective, randomized comparison of transperitoneal versus
retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J Urol 2005; 174:
442-5.
53. Fernandez-Cruz L, Saenz A, Benarroch G, Astudillo E, Taura P,
Sabater L. Laparoscopic unilateral and bilateral adrenalectomy for
Cushings syndrome. Transperitoneal and retroperitoneal appro-
aches. Ann Surg. 1996; 224: 727-34.
54. Karanikola E, Tsigris C, Kontzoglou K, Nikiteas N. Laparoscopic
adrenalectomy: where do we stand now? Tohoku J Exp Med.
2010; 220: 259-65.
55. Berber E, Tellioglu G, Harvey A, Mitchell J, Milas M, Siperstein
A. Comparison of laparoscopic transabdominal lateral versus pos-
terior retroperitoneal adrenalectomy. Surgery. 2009; 146: 621-5.
56. Ramacciato G, Nigri G, Di Santo V, Piccoli M, Pansadoro V,
Buniva P, et al. Surrenalectomia mininvasiva: confronto tra
approccio transperitoneale e retroperitoneale. Chir Ital. 2008;
60: 15-22.
57. Walz MK, Alesina PF, Wenger FA, Deligiannis A, Szuczik E,
Petersenn S, et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy-
-results of 560 procedures in 520 patients. Surgery. 2006; 140:
943-8.
58. Jeon HG, Jeong W, Oh CK, Lorenzo EI, Ham WS, Rha KH,
Han WK. Initial experience with 50 laparoendoscopic single site
surgeries using a homemade, single port device at a single center.
J Urol. 2010; 183: 1866-71.
59. Jeong BC, Park YH, Han DH, Kim HH. Laparoendoscopic sin-
gle-site and conventional laparoscopic adrenalectomy: a matched
case-control study. J Endourol. 2009; 23: 1957-60.
60. Ryu DS, Park WJ, Oh TH. Retroperitoneal laparoendoscopic
single-site surgery in urology: initial experience. J Endourol.
2009; 23: 1857-62.
61. Walz MK, Groeben H, Alesina PF. Single-access retroperitoneos-
copic adrenalectomy (sara) versus conventional retroperito-
neoscopic adrenalectomy (cora): a case-control study. World J
Surg 2010; 34: 1386-90.
62. Perretta S, Allemann P, Asakuma M, Dallemagne B, Marescaux
J. Adrenalectomy using natural orifice transluminal endoscopic
surgery (notes): a transvaginal retroperitoneal approach. Surg
Endosc 2009; 23: 1390.
63. Morino M, Beninca G, Giraudo G, Del Genio GM, Rebecchi
F, Garrone C. Robot-assisted vs laparoscopic adrenalectomy: a
prospective randomized controlled trial. Surg Endosc. 2004; 18:
1742-6.
64. Brunaud L, Bresler L, Ayav A, Zarnegar R, Raphoz AL, Levan T
et al. Robotic-assisted adrenalectomy: what advantages compared
to lateral transperitoneal laparoscopic adrenalectomy? Am J Surg.
2008; 195: 433-8.
65. Winter JM, Talamini MA, Stanfield CL, Chang DC, Hundt
JD, Dackiw AP, et al. Thirty robotic adrenalectomies: a single
institutions experience. Surg Endosc. 2006; 20: 119-24.
66. Hyams ES, Stifelman MD. The role of robotics for adrenal patho-
logy. Curr Opin Urol. 2009; 19: 89-96.
362
67. Sartori PV, Romano F, Uggeri F, Colombo G, Caprotti R, Gian-
nattasio C, et al. Energy-based hemostatic devices in laparoscopic
adrenalectomy. Langenbecks Arch Surg. 2010; 395: 111-4.
68. Guerrieri M, Crosta F, De Sanctis A, Baldarelli M, Lezoche G,
Campagnacci R. Use of the electrothermal bipolar vessel system
(eBvs) in laparoscopic adrenalectomy: a prospective study. Surg
Endosc. 2008; 22: 141-5.
69. Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track
surgery. BmJ. 2001; 322: 473-6.
70. Walz MK. Adrenalectomy for preservation of adrenocortical
function. Indication and results. Chirurg. 2009; 80: 99-104.
71. Parnaby CN, Galbraith N, ODwyer PJ.Importance of the
adrenal gland blood supply during laparoscopic subtotal
adrenalectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010; 20:
311-5.
72. Gill IS, Hobart MG, Schweizer D, Bravo EL. Outpatient adrena-
lectomy. J Urol 163; 717-20.
73. Mohammad WM, Frost I, Moonje V. Outpatient laparoscopic
adrenalectomy. A Canadian experience. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2009; 19: 336-7.
74. Ramrez CP, Rodrguez A, Domnguez ME, Valle M, Jimnez C,
Marn N et al. Desarrollo y evolucin de la suprarrenalectoma
laparoscpica en una unidad especializada: de los casos iniciales al
hospital de da. Endocrinol Nutr. 2010; 57: 22-7.
364
Original
(Cir.Andal.2010; 21: 364-368)
Pancreatitis aguda necrtica. nuestra experiencia
en el tratamiento quirrgico
E. Lisa Cataln, J. Galindo lvarez, J. Cabaas Montero, J. Molina Villar, G. Housari, R. Latorre
Fragua, E. Martnez Molina, E. Lobo Martnez
DepartamentodeCirugaGeneralydelAparatoDigestivo.HospitalRamnyCajal.Madrid
Correspondencia:Eduardo Lisa Cataln. Av. Alfonso XIII, 152, 5. A.
28016 Madrid. edulisa@hotmail.com
Introduccin
Hablamos de pancreatitis aguda grave cuando la inflamacin
del pncreas se asocia a complicaciones locales como necrosis,
abscesos y pseudoquistes o a complicaciones derivadas del
desarrollo de una respuesta inflamatoria sistmica que a su vez
dae los tejidos provocando un fallo orgnico y conduciendo a
la muerte del paciente si no se controla. Este tipo de pancrea-
titis grave supone un 15% de los casos de pancreatitis aguda.
La Pan es una forma anatomopatolgica de las pancreatitis
agudas graves y es mortal en el 30-50% de los casos
1, 8, 10, 15
.
La causa de la pancreatitis necrtica es la litiasis biliar en
casi el 90% de los casos seguido del alcoholismo.
La tomografa computerizada (TC) es la prueba diagnstica
de eleccin y de referencia por poseer una alta sensibilidad y
especificad; debe hacerse a todos los pacientes con diagnstico
de pancreatitis aguda grave. Es capaz de detectar estados tem-
pranos as como cambios isqumicos que predigan el desarro-
llo de necrosis y prever la gravedad.
2, 9, 13
El tratamiento en la fase inicial de la necrosis pancretica es
conservador en una unidad de cuidados intensivos. Consiste
en el mantener un soporte hemodinmica adecuado e inten-
tar modular la respuesta inflamatoria sistmica para evitar la
progresin de la necrosis, su infeccin y el desarrollo de fallo
multiorgnico.
El factor ms importante para indicar el tratamiento m-
dico conservador es la situacin clnica del paciente. Con este
manejo la mayora de los pacientes mejoran y la tasa de mor-
talidad global disminuye al 10%
12
. Se debe realizar en aquellos
que no tienen infeccin o una buena evolucin.
Resumen
Introduccin: La pancreatitis aguda necrtica (Pan) es una forma anatomopatolgica de la pancreatitis aguda grave y es mor-
tal en el 30-50% de los casos. La causa de la pancreatitis es de origen biliar en casi el 90% de los casos seguido en menor medida
del alcoholismo en torno al 7%. El tratamiento en la fase inicial de la necrosis pancretica es conservador en una unidad de cui-
dados intensivos y va dirigido a modular la respuesta inflamatoria sistmica para evitar la progresin y el establecimiento de fallo
multiorgnico. El objetivo de este estudio retrospectivo es analizar la experiencia de nuestro Servicio en el manejo quirrgico de
esta enfermedad.
Pacientesymtodos: Desde Enero de 1999 hasta Diciembre de 2009, han sido diagnosticados e intervenidos en nuestro hospi-
tal un total de 47 enfermos con necrosis pancretica en el contexto de una pancreatitis aguda grave.
Resultados: De los 47 pacientes, 16 fueron mujeres y 31 hombres, con una edad media de 65 aos (36-86).Todos los pacientes
fueron intervenidos de urgencia. 15 con puncin diagnstica de necrosis pancretica infectada y el resto por deterioro orgnico
progresivo. Se realiz necrosectoma y lavado en 46 pacientes, 42 de estos con colecistectoma asociada. 27 pacientes fallecieron
en el postoperatorio por shock sptico.
Conclusiones: La Pan es una enfermedad potencialmente mortal que precisa tratamiento mdico y hospitalizacin en una
unidad de cuidados intensivos a veces durante largo tiempo. El tratamiento quirrgico de la necrosis pancretica presenta una
tasa alta de morbimortalidad y est indicado cuando hay infeccin de la necrosis o hay un empeoramiento clnico a pesar del tra-
tamiento mdico intensivo. La posibilidad de que la necrosis del pncreas se infecte es mayor cuanto ms extensa sea la necrosis
y est correlacionada con el desarrollo de fallo orgnico y muerte. La infeccin sucede a partir de la tercera semana despus del
comienzo de los sntomas y si no se interviene tiene una mortalidad del 100%.
palabras clave: Necrosis pancretica, Pancreatitis aguda necrtica (PAN), necrosectoma, infeccin pancretica.
365
E. Lisa Cataln et al. Pancreatitis aguda necrtica. nuestra experiencia en el tratamiento quirrgico
La ciruga de la necrosis pancretica conlleva una alta mor-
talidad por lo que se debe reservar en los casos de infeccin de
la necrosis o deterioro orgnico progresivo. La incidencia de
infeccin de la necrosis va a depender en gran medida de la
extensin de la misma y la incidencia global es del 60%. Los
grmenes ms frecuentemente aislados son los bacilos gram
negativos en particular E. Coli seguido de los cocos gram
positivos.
La tcnica quirrgica estndar consiste en el desbridamien-
to quirrgico, lavado y drenaje de la cavidad abdominal
8, 9
.
La mortalidad de los pacientes intervenidos es del 40-70%
aunque hay otros centros que aseguran tener una mortalidad
del 10-20%.
1, 3, 7, 8, 9, 15
Material y mtodos
Presentamos la experiencia de nuestro Servicio en el trata-
miento quirrgico de este tipo de patologa en un periodo de
10 aos (1999-2009).
Desde Enero de 1999 hasta Diciembre de 2009, han sido
intervenidos en nuestro departamento un total de 47 enfer-
mos con Pan. De los 47 casos, 16 fueron mujeres y 31 hom-
bres con edades comprendidas entre 36 y 86 aos y una edad
media de 65 aos.
Los criterios de Ramson (0-5) de pancreatitis aguda en el
momento del ingreso fueron tenidos en cuenta para evaluar a
priori la severidad de la pancreatitis. Tambin se analizaron
como ndice de severidad los criterios de Balthazar de tac
abdominal. A todos los pacientes se les realiz dicha prueba
en las primeras 72 horas para evaluar la gravedad, la existencia
y extensin de la necrosis si la hubiera. La extensin de la
necrosis fue dividida en 5 grupos. El primer grupo A: 0-30%
de necrosis; grupo B: 30-50%; grupo C: 50-75%; grupo D: 75-
90%; grupo E: 100%
Las dos causas principales de indicacin quirrgica fueron
o el empeoramiento de la situacin clnica del paciente o una
PaaF para cultivo de la necrosis con diagnstico de infeccin
en los que haba la sospecha de la misma. En general se admi-
nistr como antibitico profilctico un carbapenmico.
La tcnica quirrgica no vari considerablemente en las 47
intervenciones realizadas.
Resultados
La presentacin clnica ms frecuente en la mayora de los
pacientes fue el dolor abdominal en epigastrio con irradiacin
a espalda o hipocondrio derecho de 24-48 horas de evolucin.
Otros sntomas acompaantes como nauseas o vmitos esta-
ban presentes en casi todos los pacientes aunque en menor
medida que el dolor.
La causa ms frecuente de pancreatitis aguda fue la litiasis
biliar en 41 pacientes (87,2%) seguido en mucha menor medi-
da del alcohol en 3 (6,4%); en 2 pacientes fue la reagudizacin
de una pancreatitis crnica y el caso restante fue de causa
idioptica. (tabla1)
La forma de evaluar la gravedad del cuadro en las primeras
48-72 horas fueron los criterios de Ramson y los grados de
Balthazar mediante tac abdominal. Hubo tres pacientes con
cero criterios de Ramson al ingreso; catorce pacientes tenan
un criterio; diez, dos; quince, tres; tres, cuatro y dos, cinco.
El porcentaje de mortalidad con 0 1 criterio fue del 30-40%.
No hubo relacin entre los criterios de Ramson al ingreso y la
mortalidad salvo los que tenan 4 y 5 criterios donde la morta-
lidad era cercana al 100%.
El tac abdominal se realiz a los 47 pacientes dentro de las
primeras 72 horas del ingreso. Mediante esta prueba se evalua-
ron los grados de Balthazar y la extensin de la necrosis. La
(tabla 2) muestra la relacin que existe entre la extensin de la
necrosis y la mortalidad. A ms extensin de la necrosis mayor
tasa de mortalidad.
Se realiz puncin de la necrosis en 19 pacientes (40,4%)
de los cuales 5 presentaron cultivos estriles. Los bacilos gram
negativos y en particular el E. Coli en 9 casos seguido de los
Figura1. Pancreatitisagudagraveinfectada:Nivelhidroareoen
vesculabiliar,necrosisyenfisemapancretico.
Figura2. Pancreatitisagudagraveinfectada:Sevisualizaenfisema
englndulapancretica.
366
cocos gram positivos en 3 fueron los microorganismos ms
comunes en la infeccin de la necrosis.
Todos los pacientes fueron intervenidos de forma urgente
y en todos ellos menos en tres, la indicacin de la ciruga fue
por deterioro clnico con presencia de fallo multiorgnico. En
los 3 restantes la indicacin quirrgica vino dada por una PaaF
positiva. La intervencin quirrgica realizada fue la necrosec-
toma con lavado de la cavidad en 46 pacientes (97,9%). A la
necrosectoma y lavado se le asoci colecistectoma en 42 casos
(89,4%). De estos 42 pacientes se hizo colangiografa intrao-
peratoria a 15 de ellos (31,9%) y se dej drenaje transcstico a
7 (14,8%). Otra maniobra quirrgica asociada a la necrosecto-
ma fue la gastrostoma o yeyunostoma en 30 casos (63,8%). A
todos los pacientes en los que se realiz necrosectoma se dej
una media de 4 drenajes lavadores.
A un paciente intervenido por mala evolucin de una pan-
creatitis necrohemorrgica se le realiz colectoma subtotal,
sutura de vaso sangrante, vagotoma, duodenorrafia, yeyunos-
toma sin hacer maniobra agresiva sobre el pncreas necrosado
en un 10%.
Se realiz cierre primario de la laparotoma en 41 enfermos.
En el resto se dej laparostoma por la mala situacin clnica.
25 pacientes requirieron slo una intervencin quirrgica, el
resto precisaron ser reintervenidos en 2 o ms ocasiones. Los
das de evolucin desde el ingreso hasta el da de la ciruga fue
de 30,94 de media (1-210) con una desviacin tpica de 35,775
con un tiempo de ingreso hospitalario medio de 63,11 (3-230)
das con una desviacin tpica de 48,006.
Entre las complicaciones postoperatorias cabe mencionar
que 28(59,57%) de los 47 pacientes tuvieron coleccin residual
postquirrgica que fue resuelta en 13(27,65%) por drenaje per-
cutneo (2 casos) o laparotoma (11 casos) y antibioterapia. Los
otros 15 pacientes restantes fallecieron en el contexto de shock
sptico. En la (tabla 3) se muestran las complicaciones posto-
peratorias. La mortalidad global fue de 27 pacientes (57,4%)
en el contexto de fallo multiorgnico.
Discusin
La pancreatitis aguda est caracterizada por la inflamacin
aguda y edema de las clulas acinares del pncreas. La inflama-
cin del pncreas provoca la activacin prematura de enzimas
proteolticas produciendo proceso de autodigestin de la
glndula.
Hablamos de pancreatitis aguda grave cuando la inflama-
cin del pncreas se asocia a complicaciones locales como ne-
crosis, abscesos y pseudoquistes o a complicaciones derivadas
del desarrollo de una respuesta inflamatoria sistmica que a su
vez dae los tejidos provocando un fallo orgnico y condu-
ciendo a la muerte del paciente si no se controla. Por lo tanto,
es una entidad que necesita de un tratamiento mdico intensi-
vo en una uci a veces durante largo tiempo. Este tratamiento
mdico intensivo tiene como objetivo limitar la inflamacin
del pncreas y minimizar lo efectos de sris para evitar la pro-
gresin hacia un Fmo.
4, 9, 11, 13

La Pan es una forma anatomopatolgica de las pancreatitis
agudas graves y es mortal en el 30-50% de los casos. La necro-
sis pancretica es un rea localizada o difusa de parnquima
pancretico destruido y se asocia a necrosis de la grasa vecina.
Raramente afecta a todo el pncreas y el diagnstico de su
infeccin es importante para el tratamiento quirrgico de la
Pan.
Las dos causas ms comunes son la litiasis biliar (80-90%)
y el alcohol (5-15%)
4
. En un 5% de los casos no se identifica la
causa que origina el episodio de pancreatitis.
La va de infeccin no est clara pero parece la traslocacin
bacteriana del tracto gastrointestinal a travs de la ampolla de
Vater la ms probable. La infeccin suele ser polimicrobiana
en el 60-70% de los casos.
La mayora de pacientes pueden ser manejados de manera
Tabla 1
Etiologa y tcnica quirrgica realizada
N Necrosectomaylavado Colecistectoma Colangiografaintraoperatoria Drenajetranscstico
Litisica 41 41 39 15 7
Alcohol 3 3 3 0 0
Pancreatitis Crnica Reagudizada 1 1 0 0 0
Otras 2 1 0 1 0
Tabla 2
Porcentaje de necrosis diagnosticada con TAC que relaciona la
extensin con la mortalidad
Porcentaje Nmero Porcentaje Porcentaje
deNecrosis deCasos deCasos deMuertes
0-30% 22 46,8% 52,6%
30-50% 9 19,1% 55,6%
50-75% 8 17% 37,5%
75-90% 4 8,5% 76,7%
100% 4 8,5% 100%
Tabla 3
Complicaciones postoperatorias ms frecuentes
Tipodecomplicacin Ndecasos Muertes
Coleccin intrabdominal 28 15(53,5%)
Insuficiencia renal aguda 13 8(61,5%)
Insuficiencia respiratoria 11 7(63,6%)
Fstula intestinal 3 0(0%)
Eventracin 3 0(0%)
Pseudoquiste pancretico 2 0(0%)
Sepsis fngica 2 1(50%)
Sndrome compartimental 2 1(50%)
Polineuropata 2 2(100%)
Absceso heptico 2 2(100%)
E. Lisa Cataln et al. Pancreatitis aguda necrtica. nuestra experiencia en el tratamiento quirrgico
367
conservadora tengan o no necrosis. Para disminuir la alta mor-
talidad de esta enfermedad dentro del tratamiento mdico hay
distintos estudios que apuntan el uso de antibiticos de forma
profilctica para reducir la incidencia de infeccin bacteriana
de la necrosis. En sus resultados se ha demostrado el descenso
de la tasa de infeccin pero sin aumentar la supervivencia por
lo que es controvertido el uso de ellos, aunque est aconsejado
el uso de antibiticos de amplio espectro cuando existe un
porcentaje de necrosis superior al 30%.
5, 6, 7, 9, 14
La infeccin de la necrosis es el principal factor predictivo
de mortalidad de la pancreatitis aguda grave necrtica. La in-
cidencia global de infeccin de esta necrosis es del 60% y va a
depender de la extensin y el porcentaje de necrosis pancreti-
ca.
3,15
Esta infeccin suele ocurrir a partir de la tercera semana
del inicio de los sntomas.
15
Los bacilos gram negativos son
los grmenes ms frecuentemente aislados y en particular el
E.Coli seguidos de bacilos gram positivos.
6,15
El tratamiento
conservador de la necrosis infectada tiene una mortalidad del
100%, la ciruga disminuye esta mortalidad a un 10-30%.
8, 10, 12
Se aconseja que a todos los pacientes con pancreatitis aguda
grave se les realice un tac abdominal entre las 48-72 horas
despus del inicio de los sntomas y debera repetirse la prueba
a partir del dcimo da. Es la prueba se eleccin dada su alta
sensibilidad y especifidad. Permite confirmar el diagnstico,
detectar estadios tempranos de la enfermedad y cambios is-
qumicos a nivel del pncreas y prever la gravedad del cuadro
dependiendo de la extensin de la necrosis.
2, 7, 9, 14
Viendo
nuestro estudio el porcentaje de necrosis est relacionado con
la mortalidad del cuadro. Un 100% de necrosis est asociado
con un 100% de mortalidad. El tac tambin permite colocar
drenajes para evacuacin de colecciones as como guiar la pun-
cin de las mismas para cultivo.
15
La ciruga de la necrosis pancretica conlleva una morta-
lidad superior al 40% y en centros especializados disminuye
al 10-20% gracias al manejo multidisciplinar. El tratamiento
quirrgico debe limitarse a cuando hay evidencia de infeccin
de la necrosis pancretica ya sea por PaaF o presencia de gas en
el tac o ante una mala evolucin del paciente. La necrosis es-
tril si se acompaada de fallo orgnico tiene una mortalidad
baja y no es una indicacin absoluta de ciruga, por lo tanto
su tratamiento es conservador.
1, 6, 8, 10, 15
La infeccin requiere
una pronta intervencin para el desbridamiento aunque es
recomendable realizar la ciruga a partir de la tercera semana
una vez que se haya demarcado la necrosis. La ciruga realizada
durante la fase inflamatoria sistmica es resultado de alta mor-
bimortalidad.
El nico estudio aleatorizado que compar la ciruga de
Pan de forma precoz con respecto a realizarla de forma tarda,
obtuvo una mortalidad mayor en la necrosectoma precoz 56%
respecto al 27% de la tarda.
11
La tcnica gold standard y la ms utilizada en la Pan
infectada es el desbridamiento de la necrosis pancretica y
peripancretica combinado con lavados postoperatorios retro-
peritoneales y cierre primario de la laparotoma. Este sistema
de lavado continuo tiene como objetivo remover las toxinas
del retroperitoneo del tejido muerto y se ha visto que mejora
la funcin cardiovascular y respiratoria. Es necesario realizar
colecistectoma asociada para prevenir recurrencias agudas en
las de origen biliar. Si no se realiza la recurrencia de la pan-
creatitis es mayor del 80% en el primer ao. La gastrostoma
es ejecutada para disminuir la secrecin de gastrina y secretina
para inhibir la estimulacin de la inflamacin pancretica.
La nutricin de ests pacientes es de suma importancia para
su recuperacin y disminuir la morbimortalidad. La yeyu-
nostoma permite nutrir a estos pacientes manteniendo el
pncreas en reposo digestivo.
8
Actualmente estn emergiendo
en centros especializados las tcnicas mnimamente invasivas
y la radiologa intervencionista como alternativas a la ciruga
abierta en el tratamiento de la Pan. La eleccin de este tipo
de tcnicas debe ir en funcin de la localizacin anatmica, si
hay un componente slido o lquido y el tiempo de evolucin
desde el diagnstico o evolucin clnica. Estas tcnicas no
estn exentas de complicaciones y no han demostrado clara-
mente un descenso de la morbimortalidad, por lo que no es
posible sacar ninguna conclusin si se deben realizar en casos
seleccionados.
10, 11
Las complicaciones de la ciruga de la necrosis ocupan un
apartado importante. No es poco comn tener que reinterve-
nir cuando el desbridamiento no ha sido completo o adecuado
en la primera ciruga, cuando la digestin enzimtica conti-
na, cuando se desarrolla una fstula intestinal o sangrado o
cuando se instaura un sndrome compratimental que cause
un Fmo. La tcnica ms efectiva en este ltimo caso es la
laparotoma descompresiva y cierre con bolsa de Bogot. El
fallo renal, respiratorio y el shock sptico est demostrado que
se asocia con un aumento de mortalidad ms por la disfuncin
orgnica y la infeccin que la infeccin por si misma.
6
Las
infecciones ms frecuentes son la neumona, la bacteriemia
y la infeccin el tracto urinario. La infeccin es la causa de
la muerte en el 80% de los casos. Hay que tener en cuenta la
infeccin causada por Cndida y otras micobacterias resis-
tentes como consecuencia del uso de antibiticos de forma
profilctica.
6
La Pan requiere un tiempo de ingreso hospitalario prolon-
gado debido a la propia entidad de la enfermedad, a la enver-
gadura que conlleva la intervencin quirrgica de la necrosis,
as como sus complicaciones mdicas y quirrgicas. Es una
enfermedad que requiere un manejo y tratamiento intensivo
multidisciplinar. La estancia media hospitalaria es de 60 das
y la morbimortalidad sigue siendo elevada sobre todo en las
operadas con cifras en torno al 50%.
Bibliografa
1. Dugernier T, Laterre P.F, Reynaent M.S. Dfaillance multivisce-
rale prcoce associ la pancratite aigu. Ranimation 2003, 12;
(6); 401-413.
2. Tsuji T, Yamamoto H, Yazumi S, Watenabe Y, Matsueda K, Chiba
T. Perfusion computerized tomography can predict pancreatic
necrosis in early stages of severe acute pacreatitis. Clinical gas-
troenterology and Hepatology 2007, 5; (12); 1484-1492.
3. Gang P.K, Madan K, Parde G.K. Association of extent and infec-
tion of pancreatic necrosis with organ failure and death in acute
necrotizing pancreatitis. Clinical gastroenterology and Hepato-
logy 2005, 3 (2); 159-166.
4. Vona-Davis L, Yu A, Magabo K, Evans T, Jackson B, Riggs D,
Mefadden. D Peptide YY attenuates transcription factor activity
in tumour necrosis factor alpha induced pancreatitis. J Am Col
Surg 2004, 199; (1); 87-95.
368
5. Pezzilli R, Vomo G, Zerbi A, Gabrielli A, Frulloni L, De Rui
P, Delle G, Di Cardo V. Diagnosis and treatment of acute pan-
creatitis. The position statement of the Italian association for the
study of the pancreas. Digestive and liver disease 2008, 40; (10);
803-808.
6. Malangoni M.A, Martin A.S. Outcome of severe pancreatitis. J
Am Col Surg 2005, 189; (3); 273-277.
7. Howard T.J, Temple B. Prophylactic antibiotics alter the bacte-
riology of infected necrosis in severe acute pancreatitis. J Am Col
Surg 2002, 195; (6); 759-767.
8. Bradley E.L. Surgery of acute pancreatitis. The American journal
of surgery 1989, 199; (4); 20-23.
9. Rocha F.G, Balakrishman A, Ashley S.W, Clancy T.E. A historic
perspective on the contributions of surgeons to the understanding
of acute pancreatitis The American journal of surgery 2008, 196;
(3); 442-449.
10. Werner J, Hartwig W, Hackert T, Buchler M.W. The role of mini-
mally invasive techniques for necrosectomy in acute pancreatitis.
The American journal of surgery 2007, 194; (4); 524-527.
11. Fernndez-Cruz L, Lzaro-Salazar R.R, Olvera C, Higueras O,
Lpez Boado M.A, Astudillo E, Navarro S. Pancreatitis aguda
grave: Alternativas teraputicas. Ciruga Espaola 2006, 80; (2);
64-71.
12. Marovi E, Jimnez I, Gener J, Zubia F, Prez M, Casas J.D, Sesma
J. Pancreatitis aguda grave en medicina intensiva. Medicina inten-
siva 2005, 29, (5), 279-304.
13. Schutte K, Felloa R, Malfentheiner P. Markers for predicting
severity and progression of acute pancreatitis. Best practice and
research clinical gastroenterology 2008, 22; (1); 75-90.
14. Nordback I, Sand J, Searisto R, Paajaren H. Early treatment
with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing
pancreatitis a single randomized study. Journal of gastrointestinal
Surgery 2001, 5 (2); 113-119.
15. Hartwig W, Makser S.M, Foitzik T, Schmidt J, Herferth C, Klar
E. Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe
pancreatitis. Journal of Gastrointestinal Surgery 2002, 6, (3);
481-487.
369
Original
(Cir.Andal.2010; 21: 369-372)
aportar datos para poder adaptar una intervencin especfica,
y porque una buena parte de estos acontecimientos es suscep-
tible de manejo por parte del equipo hospitalario.
Consideramos que variables como el apoyo familiar que
percibe, el conocimiento que el paciente tiene de su proceso
y estado de salud, el haber sufrido recientemente algn acon-
tecimiento vital estresante y el acto quirrgico en s mismo
pueden influir significativamente en la ansiedad que siente el
paciente previamente a ser intervenido quirrgicamente.
Material y mtodo
Pacientes
La muestra se determin mediante el clculo del tamao de
la muestra para la estimacin de un riesgo relativo (siendo el
valor ms alto de 8,92).
Los datos se obtuvieron de una poblacin de hombres y
mujeres con edades comprendidas entre 45 y 80 aos, pacien-
tes quirrgicos del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, que
iban a ser intervenidos de neoplasias de colon. Se obtuvo una
muestra de 20 sujetos, de los cuales 10 eran mujeres y 10 eran
hombres, todos ellos intervenidos de cncer colo.rectal.
Correspondencia:A. Garca Snchez. Hospital Universitario Virgen
Macarena. Av. Doctor Fedriani, 3. 41007 Sevilla
Estrs pre-quirrgico en pacientes con cncer colorrectal
A. Garca Snchez, L. Capitn Morales, L. Capitn Pacheco, J. Gmez Rosado, M. Prieto Jaime,
M. Buesa Garca, C. Castellanos Rivero, B. Martn, J. Galn, J. Guerrero, J. Ortega
PsicologaClnica.UnidaddeCrugaColorrectal.UnidaddePsicologaClnica.HospitalUniversitarioVirgenMacarena
Resumen
El cncer de colon ocupa el cuarto lugar entre los cnceres ms frecuentes y es el segundo ms mortal. Esta enfermedad
moviliza en el paciente, allegados y profesionales de la salud diferentes emociones que dificultarn o facilitarn el proceso de
adaptacin a esta nueva situacin en funcin de como se manejen, pudiendo aparecer sntomas de ansiedad, depresin y/o
estrs. A su vez, la ciruga y la hospitalizacin han sido reconocidas como experiencias generadoras de altos niveles de estrs.
Este estudio pretende valorar el nivel de estrs de los pacientes hospitalizados que van a ser intervenidos quirrgicamente de
cncer colorrectal y su relacin con el apoyo familiar percibido, el conocimiento del diagnstico de cncer y haber vivido algn
acontecimiento vital estresante en los meses anteriores a la ciruga, as como la influencia del acto quirrgico en s mismo. La
muestra empleada consta de 20 pacientes que han sido intervenidos de cncer colorrectal en el Hospital Universitario Virgen
Macarena de Sevilla. Los resultados obtenidos muestran que el nivel de estrs es superior en pacientes que han vivido un proceso
estresante en los meses anteriores a la operacin, as como en aquellos que conocen el diagnstico de su enfermedad. Por ltimo,
el principal factor estresante es la ciruga.
Introduccin
La ciruga ha sido reconocida como un importante aconteci-
miento generador de estrs. Los pacientes se enfrentan a toda
una serie de estmulos estresantes complejos que pueden ser
factores determinantes del ajuste emocional y de la recupe-
racin fsica durante el perodo post-quirrgico
1
. Entre esos
estmulos est la propia hospitalizacin, que es un estresor
cultural, social, psicolgico y fsico
2
, que supone el ingreso en
una organizacin que tiene unas reglas propias y un contexto
muy delimitado por stas.
La hospitalizacin, y especialmente la ciruga, suponen
experiencias extremadamente estresantes, y potencialmente
inductoras de reacciones que pueden mediar en el curso del
proceso quirrgico, y especialmente en la recuperacin del pa-
ciente
3
, con el consiguiente coste econmico que supone, ya
que numerosos estudios indican que los pacientes ms ansio-
sos antes de la operacin son los que sufren una recuperacin
ms larga o difcil
4
.
El conocimiento de los acontecimientos estresantes nos
370
De la muestra se excluyeron a los enfermos con otro tipo de
patologas oncolgicas y a aquellos que estaban en tratamiento
psiquitrico o psicolgico.
Procedimiento
Se inform al paciente acerca de la investigacin y se pidi
su consentimiento informado. Posteriormente, se le adminis-
traron los tests indicados a continuacin. Todo ello se realiz
durante el ingreso hospitalario antes de que el paciente fuera
intervenido quirrgicamente.
Material
Los tests utilizados para el estudio fueron los siguientes:
Escala de evaluacin de estrs para hospitalizacin,
ciruga y enfermedad (eeeHce) de Lpez-Roig, Pas-
tor, Rodrguez, Snchez y Belmonte (1990)
5
adaptada
a nuestro mbito a partir de la de Volicer y Bohannon,
1975: escala de 40 items para el estudio de la existencia
de acontecimientos asociados a la hospitalizacin, en-
fermedad y la intervencin quirrgica, y para la medi-
da en que esos acontecimientos son percibidos como
estresantes por los pacientes. En cada uno de los items,
el paciente valora el grado de estrs que le produce el
acontecimiento mediante una escala de 0 a 5. Los items
son clasificados en funcin de que su contenido haga
referencia a la Hospitalizacin (H), la Ciruga (C) o la
Enfermedad (E). Se ha suprimido la subescala Enferme-
dad, de 5 items, ya que est dirigida especficamente a
pacientes con desprendimientos de retina.
Escal a Hospi tal ari a de Ansi edad y Depresi n
(H.A.D.S.)
6
: la H.A.D.S.mide un trastorno afectivo
global
7
, ya que las pretensiones de los autores son el
detectar trastornos del estado de nimo en enfermos
fsicos (sntomas de ansiedad y/o depresin) ms que un
trastorno mental. Es decir, la H.A.D.S. detecta trastor-
nos del estado de nimo en enfermos fsicos, y no sn-
dromes clnicos o trastornos psiquitricos. Su principal
ventaja es que es una escala libre de contaminacin de
criterios, esto es, no est contaminada por los sntomas
vegetativos o centrales que se dan en estos trastornos.
Como sealan Lpez-Roig et al.
1
, la H.A.D.S. es un
instrumento til para detectar, en poblacin de pacien-
tes con cncer, niveles de respuesta en las dimensiones
emocionales de ansiedad y depresin, en las diferentes
etapas y situaciones de enfermedad.
Cuestionario Sociodemogrfico: fue construido por los
autores a efecto de medir las variables sociales y demo-
grficas de la muestra. Consta de 18 tems, que contie-
nen preguntas acerca del sexo, la edad, el estado civil,
nivel educativo, laboral y econmico, el apoyo familiar
percibido, los eventos estresantes percibidos en los l-
timos meses, los antecedentes mdico-quirrgicos y el
nivel de informacin acerca de su diagnstico.
Estudio estadstico: se us el test de la ch-cuadrado para
tablas de contingencia y la t de studente para la compa-
racin entre los datos de la prueba eeeHce.
Resultados
Anlisisdescriptivo
En la tabla 1 se representa el grado en que los pacientes
se sienten apoyados por sus familias. El 70 por ciento dicen
sentirse muy apoyados y slo el 5 por ciento no sienten ningn
apoyo.
La tabla 2 muestra el porcentaje de pacientes que han sufri-
do recientemente algn acontecimiento vital estresante. Slo
el 25 por ciento de los pacientes refiere haber vivido algn
evento estresante.
La tabla 3 hace referencia al conocimiento que el paciente
tiene acerca de su diagnstico, es decir, si el paciente sabe cul
es el nombre y las caractersticas de su enfermedad.
La figura 1 representa la relacin que existe entre haber vi-
vido un acontecimiento vital estresante en los ltimos meses y
el nivel de estrs de los sujetos, medido con la escala eeeHce.
Los sujetos que han sufrido algn evento estresante puntan
ms alto en la escala, con una diferencia estadsticamente sig-
nificativa (p igual a 0,0368).
La figura 2 relaciona el nivel de estrs medido con la escala
eeeHce con el hecho de que el paciente conozca su diagns-
tico. Aquellos pacientes que lo conocen puntan ms alto en
la escala de estrs con una diferencia que alcanza un nivel de
significacin dudoso (p igual a 0,0596).
Tabla1
Apoyo familiar percibido
Frecuencia Porcentaje
Nada 1 5,0
Bastante 5 25,0
Mucho 14 70,0
Tabla 2
Eventos vitales estresantes
NO 15 75,0
S 5 25,0
Total 20 100,0
Tabla 3
Diagnstico
NO 11 55,0
S 9 45,0
Total 20 100,0
A. Garca Snchez et al. Estrs pre-quirrgico en pacientes con cncer colorrectal
371
La figura 3 muestra la relacin entre el apoyo familiar
percibido y el nivel de estrs medido por la escala eeeHce.
Apenas hay diferencias en las puntuaciones de la escala entre
los grupos de sujetos que perciben bastante y mucho apoyo
familiar.
La figura 4 muestra las puntuaciones de los sujetos en las
distintas subescalas de la prueba eeeHce. Se observa que
el hecho de ser sometido a una intervencin quirrgica es el
factor que ms estrs genera en los sujetos, por encima de estar
hospitalizado o de padecer una enfermedad, siendo la diferen-
cia estadsticamente significativa (p menor de 0,0001).
Discusin
La ciruga ha sido reconocida como un importante aconteci-
miento generador de estrs. Los pacientes se enfrentan a toda
una serie de estmulos estresantes complejos que pueden ser
factores determinantes del ajuste emocional y de la recupe-
racin fsica durante el perodo post-quirrgico
1
. Entre esos
estmulos est la propia hospitalizacin, que es un estresor
cultural, social, psicolgico y fsico
2
, que supone el ingreso en
una organizacin que tiene unas reglas propias y un contexto
muy delimitado por stas.
En base a los resultados obtenidos, podemos concluir que
el nivel de estrs es superior en pacientes que han vivido un
proceso estresante en los meses anteriores a la operacin. La
adicin de factores estresante previos, el enfrentamiento a la
nueva enfermedad y a la intervencin quirrgica hace que el
paciente experimente la situacin con ndices superiores de
estrs.
Por otra parte, el conocimiento del diagnstico eleva el
nivel de dicho estrs. As Montazeri y cols
8
y Tavoli y cols
9
han
establecido que la angustia psicolgica fue mayor en aquellos
que conocan su diagnstico de cncer. Parece que las cuestio-
nes culturales y la forma de proporcionar informacin a los
pacientes de cncer desempean un papel importante en la
mejora psicolgica o disminucin del bienestar. A este respec-
to, hay que tener en cuenta que este ltimo resultado es difcil
de validar puesto que por motivos ticos no podemos llegar a
saber cul es el verdadero grado de conocimiento del paciente
acerca de su enfermedad. Aunque la informacin del paciente
se hace por un equipo homogneo de cirujanos, el grado de
conocimiento del diagnstico y, su consecuencia en muchos
casos, el pronstico, es muy diferente dependiendo de muchas
otras variables tales como nivel sociocultural, capacidad de
afrontamiento, etc.
Segn el estudio de Rodrguez Marn existe una correlacin
positiva entre el nivel de estrs y los niveles de ansiedad, de-
presin y afrontamiento evitativo y una correlacin negativa
con el apoyo social.
En el rea de influencia del Hospital Virgen Macarena, el
apoyo social suele ser muy elevado, de tal modo que el 70 por
ciento dicen sentirse muy apoyados y slo el 5 por ciento no
siente ningn apoyo. Los resultados obtenidos muestran un
alto estrs en sujetos que perciben un alto apoyo social. Es
decir, aunque el sostn familiar y social sea muy fuerte, esto no
significa una disminucin a niveles aceptables de la ansiedad
prequirrgica.
Figura1
Figura2
Figura3
Figura4
372
Las puntuaciones de los sujetos en la escala eeeHce mues-
tran un nivel aceptable de estrs ante la hospitalizacin, la
ciruga y la enfermedad. No obstante, el principal factor estre-
sante es la ciruga. Tal como afirman Moene y cols
10
la situa-
cin existencial de los pacientes en un contexto preoperatorio
ha demostrado ser un estado de incertidumbre con respecto
al espacio vivido, el cuerpo, el tiempo y la relacin. Nuestro
resultado contradice la hiptesis inicial de que los enfermos de
cncer de colon hospitalizados para ser intervenidos quirrgi-
camente presentan altos niveles de estrs. No obstante, parece
adecuado que los profesionales de la salud deben contribuir
a disminuir los niveles de ansiedad
11,12
. En este sentido cabra
investigar acerca de dos posibles variables extraas, como son:
la validez de la variable conocimiento del diagnstico y la
existencia de procesos de negacin.
Como conclusiones podemos indicar que los resultados ob-
tenidos muestran que el nivel de estrs es superior en pacientes
que han vivido un proceso estresante en los meses anteriores a
la operacin, as como en aquellos que conocen el diagnstico
de su enfermedad, y que el principal factor estresante es la
ciruga.
Bibliografa
1. Lpez-Roig S, Terol MC, Pastor MA, Neipp MC. et al. (2000).
Ansiedad y depresin. Validacin de la escala Had en pacientes
oncolgicos. Boletn de Psicologa de la Salud, 12 (2); 127-155.
2. Rodrguez Marn J, Lpez-Roig S, Pastor Mira MA. (1989). Estrs
por hospitalizacin y estrategias de afrontamiento. Revista de
Psicologa de la Salud, vol.1, n 1; 81-104.
3. Martnez Snchez F, Valiente Carrillo J, Romero Medina A, Prez
Monge MP. et al. (1993). Dos aproximaciones a la medida de la
ansiedad prequirrgica. Revista de Psicologa de la Salud, 5 (2);
47-63.
4. Moix Queralt J. (1990). Factores que inciden en la ansiedad
prequirrgica. Revista de Psicologa de la Salud, vol.2, n 1 y
2; 3-12.
5. Lpez-Roig S, Pastor MA, Rodrguez J, Snchez S y Belmonte J.
(1990). Evaluacin del estrs del paciente quirrgico. Revista de
Psicologa de la Salud, vol.2, n 1 y 2; 113-126.
6. Zigmond AS, Snaith RP. (1983). The Hospital Anxiety and
Depression scale. Acta Psychiatrica Scandinava, 67, 361-370.
7. Caro I, Ibaez E. (1992) La escala hospitalaria de ansiedad y
depresin. Boletn de Psicologa, 36, septiembre.
8. Montazeri A, Tavoli A, Mohaghegi MA; Roshan R, Tavoli Z.
2009. Disclosure of cancer diagnosis and quality of life in cancer
patients: should it be the same everywhere?. Bmc Cancer, 29,
9: 39.
9. Tavoli A, Mohagheghi MA, Montazeri A, Roshan R, Tavoli Z,
Omidvari S. 2007. Anxiety and depression in patients with gas-
trointestinal cancer: does knowledge of cancer diagnosis matter?.
14; 7: 28.
10. Moene M, Bergbom I, Skott C. 2006. Patients existential situa-
tion prior to colorectal surgery. J Adv Nurs, 54 (2): 199-207.
11. Badner NH, Nielson WR, Munk S, Kwiatkowska C, Gelb AW.
1990. Preoperative anxiety: detection and contributing factors.
Can J Anaesth, 37 (4 Pt 1): 4447.
12. Pritchard MJ. 2009. Managing anxiety in the elective surgical
patient. Br J Nurs, 18(7): 416-419.
13. Prieto Jaime M, R Rossi P, Garca Snchez A. et al. (2004). Inter-
vencin psicolgica sobre expresin de emociones en pacientes
intervenidos quirrgicamente de cncer colorrectal. Comuni-
cacin presentada en la viii Reunin andaluza de cirujanos,
Crdoba.
373
Original
(Cir.Andal.2010; 21: 373-375)
Correspondencia:Purificacin Calero Garca. Fernn Gonzlez, 28, 1.
28009 Madrid. purikicg@hotmail.com
Tratamiento mdico de las colecistitis agudas. En qu
pacientes se preve que no va a evolucionar bien?
DepartamentodeCirugaGeneralyDigestivo.HospitalRamnyCajal,Madrid
Resumen
Introduccin:El manejo conservador en el tratamiento de las colecistitis agudas sigue siendo hoy en da una opcin en vigor,
evaluamos los factores relacionados con el pronstico de estos pacientes.
Materialesymtodos: Realizamos un estudio retrospectivo de 125 pacientes tratados de forma conservadora, sin realizar ciruga
urgente, durante un ao. Se evalan variables relacionadas con las caractersticas de los pacientes, clnica y exploracin, tcnicas
diagnsticas, razones por las cuales no se intervinieron, tratamiento realizado y evolucin.
Resultados: Presentaban una edad media de 71,3 aos, la distribucin por sexos fue: 53,6% de varones y 46,4% de mujeres. Se
trataron 96 casos con antibioterapia exclusivamente, 15 con antibioterapia y colecistostoma y 12 asociando a la antibioterapia
y una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. El tiempo de ingreso fue de 11 das, la evolucin fue satisfactoria en el
79,2%, tasa de mortalidad del 5,6% y tasa de reingresos del 10,7%. Hemos encontrado relacin entre leucocitosis y una bilirru-
bina total mayor de 1,5 mg/dl con mayor nmero de complicaciones (p=0,037 y 0,005 respectivamente). Tambin hay mayor
nmero de complicaciones cuando la vescula es palpable (p=0,012), la edad es avanzada (p=0,082) y si coexiste diabetes mellitus
(p=0,000). Se relacionan con la mortalidad: hemoglobina, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y creatinina (p=0,000; 0,04; 0,04
y 0,02 respectivamente).
Conclusiones: Aunque todava se emplee en ocasiones el tratamiento mdico, en pacientes que cumplieran alguno o varios de
estos criterios debe reevaluarse la indicacin de dicho tratamiento mdico para la colecistitis aguda.
Introduccin
La colecistectoma laparoscpica es actualmente el tratamiento
de eleccin para la colelitiasis sintomtica, dentro de la cual se
incluye la colecistitis aguda (CA). Es cierto, que el abordaje
laparoscpico presenta mayor dificultad en cuadros de cole-
cistitis evolucionada, existe mayor probabilidad de lesionar la
va biliar principal y la tasa de conversin a ciruga abierta es
mayor
1,2
. Estas situaciones son las que llevaron en el pasado a
un manejo conservador de la colecistitis aguda, difiriendo la
colecistectoma para unas 3-6 semanas despus de que remitiese
el proceso inflamatorio y facilitar as el procedimiento por va
laparoscpica
2
. En la actualidad, est ampliamente demostrado
que la colecistectoma laparoscpica en la colecistitis aguda es
un procedimiento seguro con tasas de conversin similares a las
de la ciruga programada, por lo que es considerado como el
manejo de eleccin de esta patologa
3,4
.
No obstante, existen situaciones actualmente en las que la
ciruga entraa un elevado riesgo y se plantea el tratamiento
conservador, con el que algunos evolucionan satisfactoriamen-
te mientras que otros no, siendo necesario entonces realizar la
colecistectoma en periodo agudo, ya sea abierta o laparosc-
pica.
El objetivo de este trabajo es evaluar el efecto de variables
clnico-patolgicas sobre la evolucin del proceso en pacientes
tratados de forma conservadora.
Material y mtodos
Realizamos un estudio retrospectivo de todos los pacientes
diagnosticados de CA y tratados de forma no quirrgica
durante el ao 2007 en el Hospital Universitario Ramn y
Cajal (Madrid). Los criterios para desestimar el tratamiento
quirrgico fueron ms de 48 horas de evolucin del cuadro,
coledocolitiasis, elevacin de amilasa, alto riesgo quirrgico
por comorbilidad, edad avanzada, antiagregacin y anticoa-
gulacin.
Las variables analizadas son: edad, sexo, antecedentes per-
sonales, clnica y exploracin, tcnicas de imagen empleadas,
resultados analticos, razones por las cuales no se intervinieron
de forma urgente, tratamiento realizado, tiempo de ingreso
374
hospitalario, evolucin, tasa de reingresos, morbilidad y mor-
talidad. Los datos se han analizado con el programa estadstico
sPss versin 12.0.
Resultados
Durante el periodo estudiado se diagnosticaron 175 CA, de
las que 125 fueron manejadas de forma conservadora. La edad
media de los pacientes es de 71,3 +/- 15,5 aos (Intervalo 20-93,
Mediana: 75 aos) y la distribucin por sexos es de 67 varones
(53,6%) y 58 mujeres (46,4%). Entre sus antecedentes persona-
les destaca que 29 pacientes (23,6%) padecan Diabetes melli-
tus, 64 (52%) enfermedades cardiopulmonares y 51 (41,5%)
consuman medicacin (principalmente antiagregantes o
anticoagulantes) de forma habitual.
Las manifestaciones clnicas ms habituales fueron dolor
en hipocondrio derecho (96,8%) y fiebre (35,2%). A la
exploracin fsica destacaba el signo de Murphy positivo
(49,6%) y vescula palpable (4%). Cinco pacientes presen-
taban inestabilidad hemodinmica (hipotensin <90/60 y
taquicardia>100lpm).
Se realizaron analticas sanguneas a todos los pacientes,
evidencindose leucocitosis, elevacin de transaminasas y
fibringeno (reactante de fase aguda) en la mayora de los
pacientes. Los valores analticos fueron: leucocitos: 14063,5
+/- 5613 (Me: 13500); plaquetas: 227203,4 +/- 89861,1 (Me:
207000); hemoglobina: 13,6 +/- 1,4 (Me: 13,7); got: 116,2 +/-
177,3 (Me: 27); gPt: 123,8 +/- 219,6 (Me: 34); amilasa: 70,6
+/- 194,6 (Me: 42), ggt: 283,5 +/- 315,5 (Me: 203); fosfatasa
alcalina: 198,8 +/- 224,7 (Me: 123); fibringeno: 705 +/- 306,2
(Me: 638); creatinina: 1,12 +/- 0,53 (Me: 0,95) y bilirrubina
total: 1,85 +/- 1,49 (Me: 1,31).
Como pruebas de imagen, se realizaron 122 ecografas
(91,2%) y 12 TC (9,7%), realizndose ambas en 11 pacientes
(8,8%).
Las indicaciones para desestimar el tratamiento quirrgico
fueron ms de 48 horas de evolucin del cuadro (27,9%),
coledocolitiasis (19,7%), reaccin pancretica (elevacin de
amilasa srica) (12,3%), elevado riesgo quirrgico por comor-
bilidades (18%), edad > 75 aos (4,9%), antiagregacin (16,4%)
y anticoagulacin (0,8%).
El tratamiento conservador consisti en antibioterapia ex-
clusivamente (Ertapenem 1g/24h iv o Piperacilina-Tazobactam
4,5g/8h iv) en 96 casos (78%), colecistostoma percutnea
asociada a antibioterapia en 15 (12,2%) y cPre asociada a
antibioterapia en 12 (9,8%). Las indicaciones para realizar
una cPre fue la presencia de coledocolitiasis y para asociar
una colecistostoma percutnea fueron: estado sptico en 5
pacientes, coledocolitiasis no susceptible de realizar cPre por
ciruga gstrica previa en 3 y fiebre mantenida y leucocitosis en
aumento a las 24 horas de comenzar con tratamiento antibi-
tico en 7 pacientes.
El 79,2% de los pacientes evolucionaron satisfactoriamente.
La tasa de mortalidad fue del 5,6% (7 casos). La mediana de
estancia hospitalaria fue de 9 das (Intervalo: 2-33). Al alta, la
tasa de reingresos fue del 10,7% (13 casos) por nuevo cuadro de
colecistitis aguda, en el que tampoco se realiz ciruga urgente.
Se realiz colecistectoma programada en 49 casos (40,5%),
al menos 2 meses despus de la remisin del proceso inflama-
torio, con una tasa de conversin a ciruga abierta del 20,4%.
El 44,6% (54 casos) no ha sido intervenido de forma progra-
mada, no habiendo presentado nuevas complicaciones hasta
la fecha.
Factorespronsticos
La leucocitosis mayor de 16000/mm
3
(p=0,037; OR 3,1) y
la bilirrubina total mayor de 1,5 mg/dl (p=0,005; OR 10,4) se
asocian a mayor nmero de complicaciones.
La hemoglobina menor de 12g/dl (p=0,000; OR=95),
fosfatasa alcalina mayor de 300 U/L (p=0,027; OR= 11),
bilirrubina total mayor de 2,5 mg/dl (p=0,037; OR=4,7) y
creatinina mayor de 1 mg/dl (p=0,0049; OR= 7,6) se asocian
a mortalidad.
La edad mayor de 75 aos (p=0,008; OR= 12), la presencia
de vescula palpable a la exploracin fsica (p=0,012; OR= 5)
y la coexistencia de diabetes mellitus (p=0,000; OR= 10) se
asocian tambin a mayor mortalidad.
Discusin
La colecistectoma laparoscpica es considerada en la actua-
lidad el tratamiento de eleccin de la colecistitis aguda. Sin
embargo, diversos factores pueden conllevar a que se adopte
una actitud conservadora, bien por el elevado riesgo que
pueda entraar la ciruga (edad avanzada, importante comor-
bilidad) o bien porque se prevea diferirla para situaciones que
conlleven menor riesgo. Dentro de este segundo grupo hemos
incluido en nuestra serie la evolucin de los sntomas ms
all de 48 horas, la presencia de coledocolitiasis, la reaccin
pancretica y la toma de antiagregantes o anticoagulantes. Es
evidente que el elevado riesgo quirrgico por comorbilidades
o edad avanzada es una cointraindicacin absoluta para la
ciruga y en esos pacientes es donde est claramente indicado
el manejo conservador de la colecistitis aguda. Sin embargo, es
en el segundo grupo de factores para no intervenir de forma
urgente donde aparece la controversia, ya que la mayora de
estos pacientes van a ser sometidos a colecistectoma en el
futuro
5,6,7
. La decisin de no intervenir en fase aguda puede
venir determinada por la escasa experiencia laparoscpica del
cirujano en ciruga de la colecistitis aguda o de la ciruga sobre
la va biliar principal para resolver la coledocolitiasis (o ausen-
cia de infraestructura para realizar esfinterotoma endosc-
pica), por temor al sangrado en pacientes en tratamiento con
antiagregantes o anticoagulantes (aunque el efecto de estos
ltimos se haya revertido de forma preoperatoria) o a lesin
de la va biliar principal por alteracin anatmica en casos
de reacciones pancreticas o eventuales pancreatitis agudas
litisicas.
El retraso en el tratamiento quirrgico de la colelitiasis est
asociado a un porcentaje importante de complicaciones, que
alcanza hasta un 5-10% en un ao, y a una mayor estancia hos-
pitalaria
6,8
, mientras que la ciruga temprana reduce la estancia
hospitalaria y el riesgo de reingreso por patologa biliar
6
. En
nuestro estudio lo que se puede comprobar es que pese a ser
tratados con antibioterapia correcta y evolucionar satisfac-
toriamente cerca del 80% de los casos, la tasa de reingresos
P. Calero G. et al. Tratamiento mdico de las colecistitis agudas. en qu pacientes se preve que no va a evolucionar bien?
375
por patologa biliar es de un 10,7%, similar a lo descrito en la
literatura.
Dejando aparte al grupo de pacientes inoperables, cuya
nica opcin de curacin pasa por medidas no conservadoras,
el reto sera identificar una serie de parmetros objetivos, que
permitieran predecir la evolucin del proceso con un trata-
miento conservador en el grupo de pacientes potencialmente
operables, pero en los que se decide diferir la ciruga.
Lee y cols.
9
ha establecido que el fallo renal, la presencia de
shock sptico, la obstruccin de la va biliar maligna y la hiper-
bilirrubinemia directa estn relacionados con mal pronstico.
Concordando con este trabajo en nuestro estudio objetivamos
que la leucocitosis mayor de 16000/mm
3
(OR 3,1) o valores
de bilirrubina total superiores a 1,5 mg/dl se asocian a mayor
nmero de complicaciones (OR 10,4). A su vez, los niveles de
Bilirrubina total por encima de 2,5 mg/dl (OR 4,7) se asocian
a mayor mortalidad. As mismo, tambin observamos que
cuando presentan valores de creatinina mayores de 1 mg/dl,
tambin aumenta el riesgo de mortalidad (OR 7,6). Es cierto,
que este valor de creatinina se encuentra dentro del rango de
normalidad, pero refleja que cuanto mayores son los valores
sricos, mayor es el riesgo del paciente. La leucocitosis mayor
de 16000/mm
3
es uno de los criterios de sepsis. La elevacin
de bilirrubina puede conducir a un fallo heptico; y aunque
ste no se produce a niveles tan bajos, hay que destacar que un
pequeo deterioro de la funcin heptica en el contexto de un
cuadro sptico y asociado a fallo en algn otro rgano puede
condicionar una mal pronstico. Del mismo modo, actuara
la elevacin de creatinina, que condicionara un fracaso renal
9
.
As mismo, se ha relacionado con una mayor mortalidad en
colecistitis aguda manejada de forma conservadora los valores
de hemoglobina menores de 12 g/dl (OR 95) y fosfatasa alca-
lina mayores de 300 U/L (OR 11). Varios autores han descrito
ya que el descenso de los niveles de hemoglobina se asocia a
mal pronstico en patologa tumoral (pncreas, crvix, vejiga)
tanto a corto como a medio plazo. Lo justifican en primer
lugar por ser un reflejo del estado nutricional, lo que tambin
sera aplicable a patologa infecciosa como la colecistitis aguda,
donde un enfermo malnutrido podra presentar cierto grado
de inmunodeficiencia, que condicione la mala evolucin del
proceso. Por otra parte, al igual que ocurre en las neoplasias, la
anemia condiciona una disminucin de la oxigenacin tisular,
lo que crea un lugar de crecimiento ptimo para grmenes
anaerobios, que favorecen la formacin de abscesos
10,11
. El sig-
nificado pronstico de los niveles sricos de fosfatasa alcalina
no ha sido descrito previamente, por lo que se deben realizar
ms estudios para confirmar su valor.
La deteccin de la vescula palpable a la exploracin fsica,
la edad mayor de 75 aos y la coexistencia de diabetes mellitus
tambin se han asociado a mayor mortalidad. La vescula pal-
pable a la exploracin abdominal refleja la distensin generada
por el proceso infeccioso de la misma y el edema de la pared,
lo que puede asociarse con un cuadro infeccioso ms evolucio-
nado. En cuanto a la diabetes, el exceso de glucosa en los orga-
nismos diabticos favorece una infeccin polimicrobiana que
de entrada es ms compleja. Con respecto a la edad, el grupo
de Bueno Lled public recientemente un estudio comparati-
vo entre los resultados de la CL realizada a dos grupos de eda-
des distintas, encontrando que, aunque no debe ser un factor
limitante, un paciente de ms de 65 aos tiene mayor riesgo de
conversin y mayor tasa de morbilidad que en poblacin ms
joven
3
. Esto puede ser aplicado en nuestro estudio, donde la
edad avanzada se asocia a mayor tasa de complicaciones.
Conclusiones
La colecistitis aguda puede ser manejada de forma conserva-
dora en determinados pacientes con riesgo quirrgico elevado
o cuando se prevea que la ciruga diferida va a entraar un
menor riesgo, con una tasa de xito del 80%. La identificacin
de factores predictores de la evolucin con el tratamiento con-
servador pueden ayudar a seleccionar aquellos pacientes sus-
ceptibles de ser manejados de forma conservadora. La hiper-
bilirrubinemia, la leucocitosis mayor de 16000/mm
3
, la edad
mayor de 75 aos, la coexistencia de diabetes mellitus y la
vescula palpable en la exploracin se asocian a mayor nmero
de complicaciones. Los valores de hemoglobina menores de
12g/dl, creatitina mayor de 1mg/dl y fosfatasa alcalina superior
a 300 U/L se relacionan con la mortalidad. Seran necesarios
nuevos estudios prospectivos para confirmar estos datos.
Bibliografa
1. Cuschieri A. Approach to the treatment of acute cholecystitis:
open surgical, laparoscopic or endoscopic?. Endoscopy 1993; 25:
397-398.
2. Kum CK et als. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecys-
titis: is it really safe?. World J Surg 2003; 20: 43-49.
3. Bueno Lled et als. Colecistitis aguda y colecistectoma laparosc-
pica enn el paciente anciano. Cir Esp 2007; 81: 213-217.
4. Asoglu O et als. Does the complication rate increase in laparos-
copic cholecystectomy for acute colecistitis?. J Laparoendosc Adv
Surg Tech A 2004; 14: 81-6.
5. Medina J, Garca-Molina FJ. Tratamiento laparoscpico de la
colecistitis aguda. En : Targarona EM. Ciruga endoscpica.
Guas clnicas de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Madrid:
Aran, 2003: 253-60.
6. H. Lau et als. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecys-
tectomy for acute cholecystitis. Surg Endoscopic 2006; 20: 82-87.
7. Serralta AS et als. Prospective evaluation of emergency versus
delayed laparoscopic cholecystectomy for early cholecystitis. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13: 71-75.
8. Tamim Siddiqui et als. Early versus delayed laparoscopic chole-
cystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized
clinical trials. American Journal of Surgery 2008; 195: 40-47.
9. Lee CC et als. Epidemiology and prognostic determinants of
patients with bacteremic cholecystitis or cholangitis. Am J Gas-
troenterol 2007; 102(3): 563-9.
10. Valencia Julve J, Alonso Ordua V, Esco Baron R, et al. Influence
of hemoglobin levels on survival after radical treatment of esopha-
geal carcinoma with radiotherapy. Clin Trans Oncol 2006; 8:
22-30.
11. Reichel O, Panzer M, Wimmer C, et al. Prognostic implications
of haemoglobin levels before and after surgery as well as before
and after chemotherapy for head and neck tumours. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2003; 260: 248-53.
12. Li JC et als. Percutaneous cholecystostomy for the treatment of
acute cholecystitis in the critically ill and elderly. Hong Kong Med
J 2004; 10(6): 389-393.
376
NotaClnica
(Cir.Andal.2010; 21: 376-378)
Introduccin
El angiomixoma agresivo es un tumor mesenquimal muy
raro y de etiologa desconocida, aunque se asocia en ocasiones
con factores hormonales (gestacin, tratamiento anticoncep-
tivo)
1-3
. Su diagnstico es difcil debido a que su sintoma-
tologa es inespecfica y escasa, por lo que suele detectarse
cuando tiene un tamao considerable. El tratamiento de
eleccin es la reseccin completa con mrgenes libres, siendo
discutido el uso de tratamiento adyuvante (hormonoterapia,
quimioterapia y radioterapia).
Presentamos, en este trabajo, dos casos de AA diagnostica-
dos y tratados en nuestro centro. Se discuten, posteriormente,
los aspectos relativos a su etiologa, diagnstico y opciones
teraputicas
Caso clnico 1
Mujer de 41 aos sin antecedentes de inters que consult
por tumoracin a nivel de glteo izquierdo de varios aos
de evolucin que haba ido creciendo progresivamente en
Correspondencia:Virginia Gmez Cabeza de Vaca. Hospital
Universitario Virgen del Roco. Av. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla.
virgichiclana@hotmail.com
Angiomixoma agresivo:
una entidad clnico-patolgica diferente
V. Gmez Cabeza de Vaca, M. J. Tamayo Lpez, J. Martn Cartes, M. Bustos Jimnez,
J. Padillo Ruiz
UnidaddeGestinClnicadeCirugaGeneralyDigestiva.HospitalesUniversitariosVirgendelRoco
Resumen
El angiomixoma es un tumor mesenquimal infrecuente de etiologa desconocida que suele diagnosticarse de forma casual, ya
que su sintomatologa es muy pobre hasta que el tumor alcanza un tamao considerable. El tratamiento de eleccin es la ciruga
radical con mrgenes libres siempre que sea posible, pudindose asociar hormonoterapia con buenos resultados. La alta tasa de
recidiva que asocia, a veces de forma muy tarda, hace necesario el seguimiento a largo plazo.
los ltimos meses. Una biopsia realizada 2 aos antes haba
informado de mixoma, no considerndose por parte de la
paciente la posibilidad de ciruga por estar asintomtica. A
la exploracin, se observ una tumoracin a nivel de regin
gltea y labio mayor izquierdo no dolorosa, de consistencia
blanda y sin presencia de signos flogsticos de partes blandas
asociados. La exploracin abdominal evidenci la presencia
de una masa a nivel de fosa ilaca izquierda de gran tamao
y bien delimitada, sin acompaar signos de peritonismo ni
dolor a la palpacin.
Los estudios de imagen realizados (tomografa compute-
rizada, TC, y resonancia nuclear magntica, rnm) a nivel
abdominal informaron de la presencia de una tumoracin de
24 x 13 x 12 cm que ocupaba la mayor parte de la pelvis menor
y creca hacia glteo y labio mayor izquierdos, provocando
desplazamiento de tero, vagina, uretra, vejiga y recto y sin
infiltrar estructuras adyacentes; la presencia de una marcada
angiognesis sugera una naturaleza maligna de la lesin (Fi-
guras 1 y 2).
Ante los hallazgos se decidi intervencin quirrgica pro-
gramada, realizndose un abordaje posterior con incisin pa-
ralela a sacro, tres centmetros por encima del ano. Se realiz
exresis completa de la tmoracin sin apreciarse infiltracin de
tejidos adyacentes. El postoperatorio transcurri sin inciden-
cias siendo dada de alta a los cuatro das de la intervencin sin
presentar complicaciones.
El informe anatomopatolgico definitivo inform de una
tumoracin de 25 x 15 x 6 cm con 1030 g de peso de aspecto
377
V. Gmez Cabeza de Vaca et al. Angiomixoma agresivo: una entidad clnico-patolgica diferente
gelatinoso con reas algo ms densas de coloracin amarillenta
que se corresponda con un angiomixoma agresivo (Figura 3).
La paciente fue valorada por el Servicio de Oncologa,
decidindose no indicar tratamiento adyuvante una vez des-
cartados los datos de afectacin a otros rganos. Tras 12 meses
de seguimiento, la paciente se encuentra libre de enfermedad
y asintomtica.
Caso clnico 2
Mujer de 51 aos, sin antecedentes de inters, que consult
por molestias abdominales inespecficas de dos meses de evo-
lucin sin sntomas digestivos evidentes. En la exploracin
abdominal se apreciaba una sensacin de masa en fosa ilaca
derecha no dolorosa y bien delimitada. Los estudios de TC y
rnm informaron de la presencia de una tumoracin de 18 x 15
x 9 cm a nivel de pelvis, en forma de reloj de arena, que pare-
ca depender de vagina y que tena apariencia de una neoplasia
mesenquimal.
De forma electiva, y mediante una laparotoma media, se
realiz una reseccin completa de la tumoracin sin apreciarse
infiltracin de tejidos adyacentes. El informe histolgico fue
de angiomixoma agresivo de 20 x 15 x 8 cm, bien delimitado
y sin reas hemorrgicas. El postoperatorio curs sin compli-
caciones, siendo dada de alta a los 5 das de la intervencin.
No se consider necesario, al igual que en el caso anterior,
la indicacin de tratamiento adyuvante. Tras un perodo de
seguimiento de 36 meses, no ha habido signos de recurrencia y
la paciente est libre de enfermedad.
Discusin
El AA es una neoplasia mesenquimal muy infrecuente que se
origina en el tejido conectivo perineal o de la pelvis caudal.
Fue descrito por primera vez por Steeper y Rosai en 1983, y la
experiencia recogida en los aproximadamente 250 casos que
existen publicados en la literatura lo define como un tumor
de naturaleza benigna y localmente agresivo. Aparece ms fre-
cuentemente en mujeres en edad reproductiva (90%), con un
pico de edad a los 40 aos, y es menos frecuente en hombres
apareciendo en stos a una edad ms avanzada y afectando,
sobre todo, a escroto y cordn espermtico
2
.
Aunque su etiologa es desconocida parece estar relacionado
con el estado hormonal (embarazo, anticonceptivos orales),
siendo habitual que muestren en la inmunohistoqumica re-
ceptores positivos a estrgenos y progesterona; algunos autores
han relacionado al AA con alteraciones en el cromosoma 12
3
.
Su diagnstico es difcil por su lento crecimiento y sintoma-
tologa inespecfica, alcanzando por ello un tamao conside-
rable. Cuando aparecen sntomas, stos pueden ser ndulos
o plipos en vulva, masa a nivel de ingle o dolor abdominal
crnico
4-6
. Las pruebas de imagen, fundamentalmente TC y
rnm, van a mostrar una masa plvica-perineal hiperatenuada
que se extiende ms all del plano de los elevadores.
El tratamiento de eleccin es la exresis radical del tumor
con mrgenes libres, lo cual no siempre es tcnicamente po-
sible por su frecuente crecimiento hacia los espacios perinales
Figuras1.-ImagensagitaldeRNMquemuestranunamasade24x13
x12cmqueocupabalamayorpartedelapelvismenorycrecahacia
glteoylabiomayorizquierdos.
Figura2.-PiezaquirrgicadeAAresecado,coneltpicoaspecto
carnosoyencapsuladodeestalesin.
378
profundos. As, el objetivo debe ser quitar la mayor parte de
masa tumoral posible sin causar disfuncin urinaria o ano-
rrectal, ya que se han publicado casos con resultados similares
de supervivencia tras ciruga con mrgenes afectos
7-10
. El se-
guimiento estrecho es fundamental en este tipo de tumores ya
que las tasas de recurrencia local son muy elevadas (36-72%),
y este es el motivo real por el cual se denominan agresivos
pese a que asocian una mortalidad casi nula y no se asocian a
metstasis a distancia. En los casos con receptores hormonales
positivos a estrgenos y/o progesterona, que no son todos,
el tratamiento con agonistas de la GnRH puede retrasar la
recidiva o controlarla, habindose descrito casos de recidiva.
La radioterapia y quimioterapia no han aportado buenos
resultados dado el bajo ndice mittico de este tipo de tumor
(10-12).
Bibliografa
1. Steeper TA, Rosai J. Aggresive angiomyxoma of the female pelvis
and perineum: Report of nine cases of a distinctive type of gyne-
cologic soft-tissue neoplasm. Am J Surg Pathol 1983; 7: 463-475.
2. Fetsch JF, Laskin WB, Lefkowitz M, Kindblom L, Meis- Kindb-
lom JM. Aggressive angiomyxoma. A clinicopathologic study of
29 female patients. Cancer 1996; 78: 7990.
3. 3. Mourra N, Hoeffel C, Gaujoux S, Coindre JM, Flejou JF.
Myxoid perineal tumour in a 25 years old woman. Histopathol-
ogy. 2006; 49: 533-536.
4. Nucci M, Weremowicz S, Neskey D, Sornberger K, Tallini
G, Morton C, Quade C. Chromosomal translocation t(8: 12)
Induces aberrant Hmgic expression in angiomyxoma of vulva.
Genes, Chromosomes and cancer 2001; 32: 172-176
5. Gungor T, Zengeroglu S, Kaleli A, Kuzey GM. Aggressive angi-
omyxoma of the vulva and vagina. A common problem: misdi-
agnosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 112: 114116.
6. Tomonori M, Keiji M, Ryo S, Hiroto T, Risako H, Takeshi U,
Yasushi M. Aggressive angiomyxoma mimicking Inguinal hernia
in a man. Int J Clin Oncol 2009. 14: 365-368
7. Morag R, Fridman E, Mor Y. Aggressive angiomyxoma of the
scrotum mimicking huge hydrocele: case report and literatura
review. Case reports in medicine Vol 2009. (2009), Article ID
157624, 3 pages doi: 10.1155/2009/157624.
8. Siassi RM, Papadopoulus T, Matzel KE. Metastassizing aggressive
angiomyxoma. N Engl J Med 1999; 341: 1772.
9. Blandamura S, Cruz J, Faure VL, Machado PI, Ninfo V. Angi-
omixoma aggressive: A second case of metastasis with patients
death. Hum Pathol 2003; 34: 1072-1074.
10. Behranwala KA, Thomas JM. Aggressive angiomyxoma: a distinct
clinical entity. Eur J Surg Oncol. 2003; 29: 559563.
11. Chan YM, Hon E, Ngai SW, Ng TY, Wong LC, Chan IM.
Aggressive angiomyxoma in females: is radical resection the only
option? Acta Obstet Gynecol Scand. 2000; 79: 216220.
12. Poirier M, Fraser P, Meterissian S. Unusual abdominal and pelvic
tumors: case 1. J clin Oncol. 2003; 21: 3535-3536.
379
380
Imgenesdediagnsticoquirrgico
(Cir.Andal.2010; 21: 380)
Masa qustica pancetica
Jos Manuel Ramia ngel, Pilar Veguillas Redondo, Jose E. Quiones Sampedro
UnidaddeCirugaHepatobiliopancretica.ServiciodeCirugaGeneralyAparatoDigestivo.HospitalUniversitariode
Guadalajara.Guadalajara
Correspondencia:J. M. Ramia. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. jose_ramia@hotmail.com
Mujer de 38 aos que acudi a Urgencias porque desde haca
dos das presentaba dolor abdominal en mesogastrio. En la
analtica realizada destacaba protena C: 24 mg/l , CA 19,9:
631594,0 U/ml, cea: 44,8 ng/ml, CA125: 93,8 U/ml, CA15,3:
72,6 U/ml. El resto (hemograma perfil heptico y coagula-
cin) no mostraba ninguna alteracin. Se efectu ecografa
y tac abdominal donde se observ una masa redondeada
qustica multitabicada y loculada de 11,7 cm x 10,8 cm x 10,7
cm con reas de engrosamiento nodular, que captaba contraste
de forma heterognea, localizada en cuerpo pancretico, que
comprima la vena esplnica (fig. 1). Se intervino observando
una lesin de gran tamao en cuerpo de pncreas y se realiz
una esplenopancreatectoma corporocaudal (fig. 2). El posto-
peratorio transcurri sin complicaciones siendo dada de alta a
los 5 das.
Opciones diagnsticas
1. Cistoadenoma seroso pancreatico
2. Cistoadenocarcinoma mucinoso pancreatico
3. Hidatidosis pancretica
4. Quiste linfoepitelial de pncreas
Figura1. TACabdominal:Lesinqusticaen
cuerpopancretico.Q:quiste.VE:Venaesplnica
Figura2. Piezaquirrgica
382
Imgenesdediagnsticoquirrgico
(Cir.Andal.2010; 21: 382)
Obstruccin al flujo proximal del tronco celaco
Csar P. Ramrez Plaza, Rosa M. Becerra Ortiz*, Julio Santoyo Santoyo*
UnidaddeGestinClnicadeCirugaGeneralyAparatoDigestivo.HospitalUniversitarioV.delRoco.Sevilla.*Unidad
deGestinClnicadeCirugaGeneral,DigestivayTrasplantes.HospitalRegionalUniversitariodeMlagaCarlosHaya
Correspondencia:Csar P. Ramrez Plaza. Hospital Universitario Virgen del Roco. Av. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. cprptot@hotmail.com
Mujer de 23 aos que consult de forma repetida en Urgencias
por episodios de dolor centroabdominal de caractersticas visce-
rales y que acompaaba prdida de peso y desnutricin severa
con hipoalbuminemia (albmina 2,1 g/L) y anasarca. Tras una
tomografa computerizada (TC) en la que se apreciaba una este-
nosis proximal severa del tronco celaco y una transformacin
cavernomatosa de la porta con trombosis portal completa, se
realiz una angiografa visceral en la que se confirm el diagns-
tico de la TC (fig. 1). La imagen de campo quirrgico corres-
ponde a la exposicin de la cara anterior de la aorta con la salida
del tronco celaco al final de la ciruga (fig. 2).
Figura1. Angiografavisceral:Estenosisseveraenlasalidadel
troncocelaco
Figura2. Imagendecampoquirrgico:exposicindelacara
anteriordelaaortaysalidadeltroncocelaco
Opciones diagnsticas
1. Trombosis parcial del tronco celaco por deficit de
protena c
2. Tromboangeitis obliterante por arteritis de clulas
gigantes
3. Sndrome del ligamento arcuato
4. Aterotrombosis aorto-celaca por hiperlipemia familiar
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: TENCEF 2 g. 2. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: TENCEF 2 g, un
vial con dispositivo especial para venoclisis contiene: Cefminox sdico (DCI), 2 g (potencia). 3. FORMA FARMACEUTICA:
Inyectable intravenoso. 4. DATOS CLINICOS: 4.1. Indicaciones Teraputicas: Antibitico bactericida de amplio espectro indica-
do para el tratamiento de infecciones mixtas causadas por cepas sensibles: Peritonitis secundarias a infecciones intraabdomina-
les. Cefminox est igualmente indicado como monodosis en la profilaxis de infecciones post-quirrgicas en pacientes sometidos a
ciruga intraabdominal limpia-contaminada (ciruga colorrectal, ginecolgica). 4.2. Posologa y Forma de Administracin:
Tratamiento: La dosis e intervalo de las inyecciones se establecen segn la gravedad de la infeccin, estado del paciente y sensibi-
lidad del germen a Cefminox. Como pauta habitual se recomienda: -adultos: 2 g cada 12 horas. -adultos de bajo peso: 20 mg/Kg
cada 12 horas. En procesos muy graves pueden llegar a administrarse 9 g/da repartidos en 3 administraciones. En pacientes con
insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina 50 ml/min) se ajustar la dosis en funcin de las caractersticas del pacien-
te. Profilaxis quirrgica: Se administrar una dosis de 2 g en perfusin continua
1
/2 hora antes de la intervencin. La va de
administracin ser siempre intravenosa. Para la administracin de TENCEF 2 g en vial con dispositivo especial para venoclisis
se aadirn al vial 50 ml de solucin fisiolgica salina estril. No debe administrarse por va i.m. TENCEF puede ser administra-
do con otros antibiticos si se considerara necesario, siendo su efecto sinrgico cuando se administra con aminoglucsidos. 4.3.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las cefalosporinas. En los casos de hipersensibilidad a la penicilina debe considerarse
la posibilidad de una alergia cruzada. 4.4. Advertencias y Precauciones Especiales de Empleo: Debe tenerse especial precaucin
en aquellos pacientes que debido a su constitucin fsica tengan una predisposicin a reacciones alrgicas tales como asma
bronquial, rash y urticaria. Si aparece una reaccin de hipersensibilidad deber suspenderse la administracin y tratarse al
paciente de acuerdo con la naturaleza e intensidad de la misma (antihistamnicos, corticosteroides, adrenalina, etc.). No tomar
bebidas alcohlicas durante el tratamiento y hasta una semana despus de que haya finalizado el mismo. 4.5. Interaccin con
otros Medicamentos y otras formas de Interaccin: En combinacin con diurticos como la furosemida debe utilizarse con
precaucin y controlar la funcin renal ya que puede aumentar el riesgo de alteracin renal. Pueden presentarse reacciones tipo
disulfiram por lo que es desaconsejable la ingestin de alcohol. Puede interferir en determinaciones analticas produciendo
resultados falsos positivos en el test de Coombs directo o incrementando aparentemente los niveles de creatinina cuando se
determina por el test de Jaffe. 4.6. Embarazo y Lactancia: No ha sido demostrada su inocuidad en el embarazo, pudindose
administrar slo si el beneficio del tratamiento supera los riesgos. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y
utilizar maquinaria: No se ha descrito ningn signo de afectacin de la capacidad para conducir vehculos y utilizar maquinaria.
4.8. Reacciones Adversas: Durante la investigacin clnica se han descrito en escaso nmero las siguientes reacciones adversas:
Reacciones locales: enrojecimiento en el lugar de la inyeccin y flebitis cuando se administra por va i.v. directa.
Hipersensibilidad: rash, prurito, enrojecimiento y fiebre. Gastrointestinales: nusea, vmitos, diarrea y anorexia. Hepticas:
elevaciones transitorias de GPT, GOT, FA, LDH. Se ha comunicado un caso de ictericia. Renales: ocasionalmente elevacin de
los niveles de nitrgeno ureico, creatinina y K srico. Hematolgicas: con poca frecuencia se han comunicado casos de eosin-
ofilia transitoria, neutropenia, eritrocitopenia, disminucin del hematocrito, trombocitopenia y prolongacin del tiempo de
protrombina. Durante el perodo de farmacovigilancia tras su comercializacin se han detectado raramente los siguientes efectos
adversos cuya relacin causal con el antibitico no siempre ha podido ser establecida: Palpitaciones, lengua saburral, hipopro-
teinemia, alteraciones electrolticas, monocitosis, trombocitosis, dolor de cabeza, estomatitis aftosa, candidiasis vaginal, vrtigo,
visin doble, amargor de boca, excitacin nocturna, insomnio, distensin abdominal, deshidratacin, estornudos, rinorrea, leu-
cocitosis. Los siguientes efectos adversos aparecieron durante el desarrollo clnico del producto con escassima incidencia y no
se han detectado con posterioridad: efecto disulfiram, prolongacin del tiempo de protrombina, colitis hemorrgica, colitis
pseudomembranosa y supresin de la espermatognesis. 4.9. Sobredosificacin: Las estrictas normas seguidas en la administra-
cin de este medicamento hacen improbable una sobredosificacin , no obstante si por error se administrase una dosis demasia-
do alta se someter al paciente a una vigilancia constante. En caso de presentarse una reaccin txica por sobredosificacin,
especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave, la dilisis peritoneal o la hemodilisis pueden favorecer la eliminacin
del antibitico. 5. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: 5.1. Propiedades Farmacodinmicas: Cefminox es una cefamicina de
uso parenteral que posee un amplio espectro de accin antibacteriana que incluye bacterias aerobias y anaerobias estrictas tanto
gram positivas como negativas. Cefminox es bactericida a concentraciones fcilmente alcanzables en sangre y dems tejidos
orgnicos frente a: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia spp, Salmonella spp, Yersinia
enterocolitica, Neisseria gonorrhoeae, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Campylobacter jejuni, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphteriae. Cefminox es inactivo frente a
Pseudomonas aeruginosa. Los criterios de susceptibilidad para Cefminox mediante tcnica de difusin disco-placa para bacterias
aerobias y anaerobias facultativas de crecimiento rpido se reflejan en la siguiente tabla: Cefminox presenta una intensa actividad
anaerobicida frente a bacteroides del grupo fragilis,
Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp y Clostridium
spp incluyendo Clostridium difficile. Particularmente des-
tacable es su actividad frente a enterobacterias y bacterias
anaerobias estrictas, su potente actividad bactericida, su
carencia de efecto inculo, su estabilidad frente a b-lacta-
masas y su capacidad para inhibir determinadas b-lactama-
sas. Respecto a su actividad bactericida hay que sealar
que sta se produce a concentraciones muy prximas a la CMI y se manifiesta inmediatamente tras el contacto con los microor-
ganismos. Cefminox posee un mecanismo de accin doble, ya que no slo ejerce su accin bactericida inhibiendo la sntesis de
la pared celular como otras cefalosporinas, sino que adems, a travs de su resto D-cistena inhibe la unin de las lipoprotenas
al peptidoglicano. Esta doble accin confiere a Cefminox una potente y rpida accin bactericida. Esto explica su actividad en
estado estacionario y su ausencia de efecto inculo. Cefminox es eficaz incluso bajo condiciones de concentracin decrecientes.
La eficacia clnica de Cefminox es muy superior a la esperada a partir de los datos de susceptibilidad obtenidos in vitro. 5.2.
Propiedades Farmacocinticas: Cefminox alcanza unos niveles mximos en suero de 117 mcg/ml tras administrar 2 g. Los
niveles sricos de cefminox superan durante ms de 12 h las CMI de los grmenes ms habituales, lo que le confiere un amplio
margen teraputico. Cefminox posee una vida media de 2,35 h. Cefminox no se metaboliza en el organismo y se excreta en forma
activa por filtracin glomerular, encontrndose concentraciones altas en orina (aprox. 60% de la dosis despus de 6 h). Otros
parmetros farmacocinticos: Volumen de distribucin: 21 litros. Aclaramiento total: 120 ml/min. Area bajo la curva (AUC
EXP
):
260 mg.h/ml. El hecho de que la vida media, volumen de distribucin y aclaramiento no sean significativamente distintos al
aplicar el test de linealidad cuando se comparan datos de 1 g y 2 g sugiere que, a la dosis de 2 g, el modelo no se satura. El
incremento que se aprecia en los parmetros Cmax y AUC entre ambas dosis es tambin proporcional, lo que confirma el com-
portamiento lineal del frmaco as como su no saturacin. 5.3. Datos Preclnicos de Seguridad: Se han realizado un gran
nmero de estudios de toxicidad (toxicidad aguda, toxicidad crnica a 6 meses, etc.). El valor de la DL
50
por va intravenosa es
de 5200 y 6100 mg/Kg en ratn (hembra y macho, respectivamente) y de 5700 y 6600 mg/Kg en la rata (hembra y macho, res-
pectivamente). De los resultados procedentes de los estudios toxicolgicos se deduce que cefminox es inmunolgicamente
inactivo y no produce hipersensibilidad en el uso clnico; en los animales de experimentacin estudiados cefminox no tuvo
efectos teratognicos. 6. DATOS FARMACEUTICOS: 6.1. Lista de Excipientes: No contiene excipientes. 6.2. Incompatibilidades:
La administracin conjunta con aminofilina o piridoxal fosfato puede disminuir su potencia o coloracin. 6.3. Perodo de
Validez: Perodo de validez: 3 aos. Una vez reconstituido, TENCEF debe administrarse en un plazo de 12 a 24 h. segn se
conserve a temperatura ambiente o refrigerador, respectivamente. 6.4. Precauciones Especiales de Conservacin: No requiere
precauciones especiales de conservacin. 6.5. Naturaleza y Contenido del Recipiente: TENCEF 2 g. Estuche conteniendo 1 vial
con dispositivo especial para venoclisis. 6.6. Instrucciones de Uso y Manipulacin: Los viales de TENCEF 2 g se reconstituyen
con 50 ml de solucin fisiolgica salina estril. 7. NOMBRE O RAZON SOCIAL Y DOMICILIO PERMANENTE O SEDE
SOCIAL DEL TITULAR DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION: TEDEC-MEIJI FARMA, S.A. Carretera M-300, Km
30,500. 28802 Alcal de Henares (Madrid) 8. NUMERO DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION: 60.293: TENCEF
2 g. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN: Revalidacin quinquenal:
Julio-04. 10. FECHA DE LA APROBACION/REVISION DEL RCP: Julio 1999. 11. PRESENTACION, C.N. Y PRECIO: TENCEF
2g I.V.: Estuche conteniendo 1 vial para venoclisis. C.N. 692731 P.V.L.: 15,17 Euros. Uso Hospitalario.
Categora CMI (g/ml) Dimetro halo inhibicin
en mm (discos 30 g)
Sensible 8 21
Intermedio 16 18-20
Resistente 32 17
Investigado por TEDEC-MEIJI FARMA, S.A.
TEN. 2006 Marzo
384
Normas de admisin para la publicacin de trabajos en Ciruga Andaluza
Cartas al Director son objeciones o comentarios a artculos
publicados anteriormente, o experiencias aisladas que
susciten inters. La extensin mxima ser de 2 folios y se
admitir una tabla o figura.
El Comit Editorial decidir a cual de esas categoras perte-
nece el trabajo remitido.
Los trabajos sern examinados de forma annima por dos
expertos. Una vez admitido o rechazado el trabajo se comu-
nicar a los autores, exponiendo las modificaciones, si las
hubiere, para la aceptacin del mismo, o los motivos de recha-
zo en caso contrario. Las correcciones de las galeradas sern
devueltas por los autores en el plazo de una semana, ya que de
lo contrario se considerar que el autor est conforme con las
pruebas enviadas.
Presentacinyestructuradelostrabajos
Se enviarn por cuadriplicado (original y tres copias), en
folios tipo din A4 (210 297 mm), con mrgenes de 25 mm, y
escritos a doble espacio. Asimismo, es imprescindible el envo
de un disco informtico con el trabajo escrito en cualquiera de
los procesadores de textos habituales (preferiblemente en Word
o Word Perfect, tanto para PC como para Mac).
Las pginas irn numeradas de forma correlativa, en el
ngulo superior derecho y comenzando por la hoja del ttulo.
1. Hoja frontal. En la primera pgina deben constar los
siguientes datos: ttulo del trabajo, nombre y apellidos de
los autores, nombre completo del centro de trabajo, jefe de
servicio, direccin del centro de trabajo y nombre y direccin
postal as como de correo electrnico, si la hubiere, para la
correspondencia. Tambin deber constar si el estudio ha sido
financiado por alguna entidad o beca.
2. Texto. Los trabajos estarn divididos en los siguientes apar-
tados, que debern ir en hojas independientes:
2,1. Resumen para el sumario: Es un pequeo resumen de
50-100 palabras, en el que se exprese el contenido fundamental
del trabajo, para incluirlo dentro del ndice o sumario de cada
nmero.
2,2. Resumen. En los originales la extensin mxima
ser de 250 palabras. Deber ser escrito de forma estructu-
rada, conteniendo cuatro partes: Introduccin, Material y
Mtodos, Resultados y Conclusiones. En las notas clnicas
y actualizaciones no es necesario el resumen estructurado,
pero debe contener informacin explicita sobre su conte-
nido, con una extensin mxima de 150 palabras. Debajo
del resumen deben constar las palabras clave (3-10) para
identificar el contenido del trabajo, y poder incluirlo en
ndices biomdicos.
2,3. Introduccin. Deber ser breve y dirigida a exponer el
objetivo del trabajo.
ciruga andaluza es el rgano oficial de publicacin de
la Asociacin Andaluza de Cirujanos (ASAC). Tendr una
periodicidad cuatrimestral, ms un nmero extraordinario
coincidiendo con el Congreso y la Reunin anuales de la
Asociacin. Se considerar para la publicacin los trabajos
relacionados con especialidades quirrgicas. Los trabajos
deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comit
Internacional de Revistas Mdicas (New Engl J Med 1991;
324: 424-8).
El envo de un trabajo implica que es original, no ha sido
publicado anteriormente, excepto en forma de resumen, y que
es solo enviado a ciruga andaluza.
Todos los trabajos deben cumplir estrictamente las normas
de admisin, ya que en caso contrario sern devueltos a sus
autores para su correccin. La redaccin de Ciruga Andaluza
se reserva el derecho de introducir modificaciones en los traba-
jos recibidos, sin alterar el sentido de los mismos, con objeto de
adaptarlos a las presentes normas de publicacin.
Los autores firmantes debern haber participado suficiente-
mente en alguna fase de la elaboracin del trabajo como para
ser responsables del contenido y las conclusiones del mismo.
Los trabajos se remitirn con una hoja anexa en la que figure
la firma de los autores y la autorizacin expresa del jefe de
Servicio.
A la publicacin del artculo el primer firmante recibir
gratuitamente doce separatas.
Tiposdetrabajos
Los trabajos publicados correspondern a alguna de las
siguientes categoras:
Editoriales se realizarn por encargo directo del director o
subdirector de la revista.
Artculos especiales son trabajos de revisin sobre temas con-
cretos de gran actualidad e inters para toda la comunidad
quirrgica y que se realizarn por encargo del director o
subdirector de la revista. la extensin mxima ser de 16
folios y se admitirn hasta 8 tablas y/o figuras.
Originales son trabajos clnicos o experimentales que contri-
buyen a aumentar el conocimiento de un problema con-
creto. La extensin mxima ser de 12 folios, y se admitirn
hasta 6 tablas y 6 figuras.
Notas Clnicas son aportaciones concretas de uno o ms casos
novedosas o relevantes. La extensin mxima ser de 5
folios y se admitirn hasta 3 tablas o figuras.
Imagen de diagnstico quirrgico son casos con imgenes de
campo, radiolgicas y/o quirrgicas de especial impacto o
inters. La extensin mxima ser de 150 palabras para pre-
sentar el caso y se adjuntarn al menos 2 imgenes. Igual-
mente, se sugerirn 4 diagnsticos diferenciales posibles.
385
Listado de comprobaciones
Esta lista de comprobaciones est dirigida a facilitar la labor del comit
editorial y evitar devoluciones innecesarias que conllevaran al retraso en
la publicacin del trabajo.
1. Se envan 4 copias del manuscrito, en folios tipo DIN A4, a doble
espacio con mrgenes de 2,5 centmetros.
2. Se enva el trabajo en disco informtico.
3. Se incluye una hoja con las firmas de los autores y la autorizacin
del jefe de Servicio.
4. Se remite el nombre y direccin postal completa para la correspon-
dencia.
5. Se detallan claramente las abreviaturas tras la primera aparicin del
texto.
6. Se incluye el resumen para el sumario, el resumen estructurado y
las palabras clave
7. Se ha revisado la puntuacin de las citas bibliogrficas de acuerdo
con las normas internacionales.
8. Se ha enviado cada apartado del trabajo, tablas y pies de figuras en
hojas ordenadas e independientes.
9. El trabajo no supera la extensin mxima permitida para el texto,
as como para el nmero de las tablas y figuras.
10. Las figuras se han seleccionado, son de buena calidad, no aparecen
los datos de los pacientes, y van correctamente identificadas en el
dorso.
seguidos de la expresin et al.), ttulo del trabajo, revista, ao,
nmero de pginas.
3,2. Libros y monografas. Autores, ttulo del libro, ciudad,
editorial y ao de publicacin
3,3.Captulodelibro.Nombre del autor(es), ttulo del cap-
tulo, nombre de los editores, ttulo del libro, ciudad, editorial,
ao de publicacin, pginas primera y ltima del captulo.
4. Figuras. Se consideran figuras las fotografas, las grficas
y los esquemas. Todas las figuras irn numeradas de forma
correlativa, con nmeros arbigos. Las fotografas deben ser
de buena calidad, de tamao 9--12 cm Se enviarn origi-
nal y tres copias. Las fotografas en color se publicarn con
los gastos por cuenta del autor. El nombre y los datos que
identifiquen al paciente no deben aparecer en las fotografas.
Las fotografas irn numeradas al dorso mediante etiqueta
adhesiva, indicando el nombre del primer autor, el ttulo del
trabajo y la posicin de la misma mediante una flecha que
seale la parte superior. Los pies de las figuras deben ir en
hojas aparte.
5. Tablas. Se numerarn con nmeros arbigos, una tabla por
hoja y con el enunciado correspondiente en la parte superior.
Direccin de envo. Los trabajos sern remitidos a ciruga
andaluza, Colegio Oficial de Mdicos. Curtidores, 1. 29006
Mlaga.
2,4.Materialymtodos.Se describirn las caractersticas del
estudio que permitan su reproduccin por otros investigadores.
Se expondr el tipo de estudio, y las tcnicas usadas, normas
ticas establecidas, as como el mtodo estadstico empleado.
Para mantener el anonimato de cara a los evaluadores, se
evitar exponer en esta seccin el nombre del centro donde
se realiza el trabajo, ni otra referencia que permita la identifica-
cin de la procedencia del mismo.
2,5.Resultados.Exposicin concisa y clara de las observacio-
nes obtenidas con el material y metodologa empleada. Incluir
el mnimo de tablas y figuras, y no deber existir duplicacin
con los datos del texto.
2,6. Discusin. Se comentarn las observaciones propias en
comparacin con otras ya publicadas. No deber contener
resultados nuevos, ni ser una mera repeticin de los resultados
previamente expuestos. Se expondrn las conclusiones derivadas
del estudio as como las recomendaciones para estudios futuros.
3. Bibliografa. Ir numerada por orden de aparicin en
el texto, con numeracin arbica, entre parntesis o como
supern dices. Para las revistas se utilizarn las abreviaturas que
aparecen en el Index Medicus. El nmero de citas bibliogrfi-
cas no debe ser excesivo, limitandose al mnimo necesario para
completar la informacin del trabajo. La puntuacin de la cita
ser la siguiente:
3,1.Artculoderevista.Apellidos e iniciales de los nombres
de los autores (si son ms de seis se pondrn los seis primeros
Premio Asociacin Andaluza de CiruJanos
La Asociacin Andaluza de Cirujanos (ASAC) convoca el premio que lleva su
nombre con las siguientes bases:
1. El premio estar dotado con 1,500 euros.
2. Se conceder cada dos aos, coincidiendo con la celebracin del
Congreso de la ASAC.
3. Se otorgar al mejor trabajo original publicado en la revista Ciruga
Andaluza durante los dos aos naturales anteriores al de la celebracin del
Congreso.
4. El Tribunal Calificador estar compuesto por el Presidente de la ASAC,
el Comit Cientfico de la misma, el Director y el Secretario del Comit de
Redaccin de la revista CirugaAndaluza, quedando facultado, si lo estimara
oportuno, para recabar cuantos asesoramientos considere pertinentes. El
Tribunal Calificador podr declarar desierta la concesin del Premio.
5. La decisin del Tribunal ser inapelable y se le comunicar al primer
firmante al que, asimismo, se le har entrega del mismo.
6. Dicha entrega ser realizada por el Presidente de la ASAC y tendr lugar
durante la Cena de Clausura del Congreso.
387
Notainformativa
Proteccin de datos de carcter personal
Los datos personales (nombre, domi-
cilio, dni, fecha nacimiento, especia-
lidad, cuenta bancaria) que figuran
en nuestra base de datos, han sido
obtenidos al registrarse cada uno de
los asociados en la asac, estn bajo la
proteccin y especificaciones conteni-
das en la Ley Orgnica 15/1999, de 13
de diciembre, de Proteccin de Datos
de Carcter Personal. As mismo, entr
en vigor el Real Decreto 994/1999, de
11 de junio, por el que se aprob el
Reglamento de Seguridad de la lor-
tad. Queremos informarle que sta
Asociacin cumple todos los requisitos
que dicha legislacin exige, que todos
los datos bajo nuestra responsabilidad
vienen siendo tratados de acuerdo con
todas las exigencias legales y autoriza-
ciones que los asociados especifican,
guardndose las debidas medidas de
Tarjeta Alfa
Apellidos Nombre
CP
Telfono
Especialidad Puesto Asistencial o docente Entidad Bancaria
Entidad Bancaria

Direccin Localidad
Mvil Fax Centro de Trabajo E-mail
Localidad Domicilio
seguridad que garantizan la confiden-
cialidad de los mismos.
Clusuladeproteccindedatos
De acuerdo con lo establecido en la
Ley Orgnica 15/1999, el asociado
queda informado de la incorporacin
de sus datos a los ficheros automatiza-
dos existentes en esta Asociacin, con
datos de carcter personal, conteniendo
datos personales denominados Base
de datos de los asoci ados.
As mismo, queda informado del tra-
tamiento automatizado a que van a ser
sometidos todos sus datos. Los desti-
natarios de la informacin (nombre y
domicilio) son la empresa de distribu-
cin de la revista asac rgano Oficial
de la Asociacin Andaluza de Cirujanos
(asac), as como los estamentos oficia-
les que por Ley exijan la cesin.
Usted queda igualmente informado,
sobre la posibilidad de ejercer los dere-
chos de acceso, rectificacin, cancela-
cin y oposicin, en los trminos esta-
blecidos en la legislacin vigente (loPd
de 15/1999 de 13 de Diciembre), pudien-
do utilizar para ello cualquiera de los
canales de comunicacin establecidos
de la asac, bien sea dirigindose a
nuestras Oficinas, va correo, fax, o a
travs del correo electrnico: dir.adva@
commalaga.org o en general, por el
medio de comunicacin que habitual-
mente utilice. El responsable del fichero
es la Asociacin Andaluza de Cirujanos
y el escrito dirigirlo a: D. Antonio Tor
Vivar, Secretaria General. Curtidores, 1.
29006 Mlaga.
La Junta Directiva
388
Clusula de Proteccin de Datos
De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999, el asociado queda informado de la incorporacin de sus datos a los ficheros automatizados
existentes en sta Asociacin, con datos de carcter personal, conteniendo datos personales denominados GENERALES DE ADMINISTRACIN.
As mismo, queda informado del tratamiento automatizado a que van a ser sometidos todos sus datos. Los destinatarios de la informacin son todos
los Departamentos y entes asociados en los que se organiza la Asociacin Andaluza de Cirujanos (ASAC), as como los estamentos oficiales que por Ley
exijan la cesin.
Usted queda igualmente informado, sobre la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, en los trminos
establecidos en la legislacin vigente (LOPD de 15/1999 de 13 de Diciembre), pudiendo utilizar para ello cualquiera de los canales de comunicacin
establecidos de la Sociedad, bien sea dirigindose a nuestras Oficinas, va correo, fax, o a travs del correo electrnico: o en general, por el medio de
comunicacin que habitualmente utilice. El responsable del fichero es la Asociacin Andaluza de Cirujanos (ASAC) y el escrito dirigirlo a: D. Antonio
Fernando Tor Vivar, Secretario General, calle de Curtidores, 1. 29006 Mlaga.
Las respuestas a las preguntas planteadas en el presente formulario tienen carcter VOLUNTARIO, a excepcin de: nombre, ttulo, profesin, actividad,
grado acadmico, direccin.
El Asociado AUTORIZA que la Asociacin Andaluza de Cirujanos (ASAC) y/o sus departamentos, as como los entes arriba citados le remitan infor-
macin sobre bienes o servicios que sta Asociacin entienda que es de inters para los asociadose. En todo caso, siempre tiene el derecho de revocar,
cancelar, rectificar, sin efectos retroactivos sta aceptacin.
Fdo.: DNI: Fecha:
Baremo para la seleccin
1. Si hace menos de 10 aos que obtuvo el ttulo de
cirujano,10 puntos
Por cada ao que supere estos 10 aos se le restar 1
punto
2. Por currculum hasta un mximo de 10 puntos
3. Por el inters del tema elegido, hasta un mximo de
5 puntos
Plazos
1. El lmite de recepcin de solicitudes ser el 15 de
Marzo del ao anterior al disfrute de la beca.
2. Toda la documentacin ha de ser enviada a la Secre-
taria de la Asociacin Andaluza de Cirujanos. Colegio Oficial
de Mdicos de Mlaga. Curtidores, 1. 29009 Mlaga.
3. El inicio del disfrute de la beca ser a partir del 1 de
enero del ao correspondiente.cin de solicitudes ser el 15 de
Marzo del ao anterior al disfrute de la beca.
Concesindelasbecas
Las solicitudes sern estudiadas por la Junta Directiva y el
Comit Cientfico de la Asociacin Andaluza de Cirujanos,
que adoptarn acuerdo inapelable de la seleccin definitiva, y
lo harn pblico en el acto de clausura del Congreso o en su
caso de la Reunin correspondiente.
El pago de la beca se hara efectivo al inicio (50%) y al final
(50%) del disfrute de la misma, despus de la entrega de la
memoria correspondiente.
Becas de la Asociacin Andaluza de Cirujanos para Especialistas
Se convocan dos becas anuales de 1200 , para realizar una
estancia en un centro, localizado fuera de su residencia habi-
tual, con objeto de ampliar su formacin.
Requisitos
1. Ser espaol o de la Comunidad Europea.
2. Haber sido aceptado en el centro donde pretende
ampliar su formacin.
3. Ser socio de la asac con una antigedad mnima de
dos aos en el momento de solicitarla.
4. Realizar una estancia no inferior a 20 das.
Documentacin
1. Escrito del interesado solicitando la concesin de
la beca, explicando el proyecto o la actividad que pretende
realizar, la formacin que espera conseguir y el inters de esta
rotacin para l y en su caso para su Servicio.
2. Fotocopia compulsada del niF o Documento de
identificacin.
3. Fotocopia compulsada del ttulo de cirujano general
u otro documento que lo identifique.
4. Documento acreditativo de aceptacin del becario,
por parte del Jefe de Servicio, con el visto bueno del Gerente o
Director del centro al que pretende acudir.
5. Documento de autorizacin para ausentarse de su
puesto de trabajo durante dicha estancia por parte de su Jefe
de Servicio con el visto bueno del Gerente o Director si traba-
ja en un hospital, o en su caso por quien corresponda.
6. Compromiso formal, por parte del solicitante, de
elaborar una memoria, informando a la Junta Directiva de la
asac, del trabajo realizado durante el perodo de disfrute de
la beca.
7. Curriculum vitae.
Dafilon
(Nylon)
Softcat

Chrom
Softcat

Plain
Silkam
(Virgin silk)
MonoPlus

B. Braun Divisin Suturas Ctra. de Terrassa, 121 - 08191 Rub (Barcelona) Telfono 93 586 62 00
Telefax 93 588 10 96 www.bbraun.es
Monosyn
Sutura sinttica monofilar de gliconato absorbible a
medio plazo.
Monoplus
Sutura sinttica monofilar de polidioxanona absorbible
a largo plazo.
Detrs de un buen producto siempre hay una gran empresa.

Ca213 BR

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Ca213 BR

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

r g a n o o f i c i a l d e l a a s o c i a c i n a n d a l u z a d e c i r u j a n o s

Ciruga videoasistida de paratiroides

Вам также может понравиться