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CONSIGNA: A continuacin se transcribe la Funcin Esencial de Salud Pblica No.

4 Funcin Esencial N 4:
Participacin de los ciudadanos en salud Esta funcin incluye: El refuerzo del poder de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte activa del proceso dirigido al desarrollo de comportamientos y ambientes saludables de manera de influir en las decisiones que afecten su salud y su acceso a adecuados servicios de salud pblica. La facilitacin de la participacin de la comunidad organizada en las decisiones y acciones relativas a los programas de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la salud, para el mejoramiento del estado de salud de la poblacin y la promocin de ambientes que favorezcan la vida saludable. Los Indicadores para esta FESP son: 4.1 Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en la toma de decisiones en salud pblica 4.2 Fortalecimiento de la participacin social en salud 4.3 Asesora y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer la participacin social en salud

Dado la importancia de esta funcin para el cumplimiento de desafos como hacer frente a las enfermedades no transmisibles, entre otras, donde la participacin del ciudadano es clave para el xito, se propone al Grupo de Trabajo el desarrollo de estndares de calidad (requisitos mnimos, ptimos, etc.) que permitan en un rea concreta evaluar la participacin comunitaria. Nota: El trabajo deber contener un marco terico en donde en forma resumida: 1. Se justifique la participacin ciudadana en el plano tcnico y en el poltico 2. Se defina participacin ciudadana en salud y sus caractersticas 3. Se defina accin social en salud
PARTICIPACIN COMUNITARIA Y SALUD
Dixis Figueroa Pedraza Departamento de Nutricin. Universidad Federal de Pernambuco (Brasil) E-mail: dixisnut@plopmail.com

Introduccin

El concepto de participacin comunitaria en los asuntos que afectan a la supervivencia de la comunidad es tan antiguo como la historia humana y como una expresin del movimiento continuo que es parte de la vida comunitaria cotidiana, es a su vez una parte esencial de todas las sociedades humanas.(1) Sin embargo, la idea de que este proceso lo pueden promover agentes ajenos a la comunidad es un concepto relativamente moderno. En la dcada de los aos 1950 se comenz a aplicar esta idea como desarrollo de las comunidades o promocin rural, para introducir nuevas tecnologas y mejorar la calidad de la vida. Estos programas tuvieron por meta organizar y movilizar a las comunidades para ir en pos de objetivos determinados fuera de la comunidad, basados en que las comunidades acogeran las ideas, las innovaciones y las prioridades sugeridas por profesionales de la salud y del desarrollo. Tambin se asumi que la comunidad careca de antecedentes o de la estructura necesaria para movilizar sus propios recursos, por lo que correspondi al organismo de salud o desarrollo organizar la comunidad. Cuando inevitablemente se encontr resistencia, se hizo un esfuerzo por encontrar y convencer a las personalidades locales para de este modo movilizar a la comunidad de una manera ms eficaz. Sin embargo, para fines de la dcada de los 60 ya era obvio que el mtodo adoptado para el desarrollo de las comunidades no estaba produciendo los resultados esperados. (2,3) En la dcada de los aos 1970 se introdujeron nuevas estrategias para la organizacin y desarrollo completo e integral de las comunidades, pero aunque tuvieron resultados en algunos sectores, no se ha podido lograr la participacin generalizada y sostenida de las comunidades en materias de salud. (4) Varios factores han influido en esta situacin, entre ellos la poca comprensin de que es lo que debe incluir la participacin en la salud. En lugar de promover la participacin, esos modelos son, manipulados, en el sentido de que tratan que la comunidad colabore en actividades en las que no tuvo nada que ver cuando se decidi iniciarlas, o bien autoritarios, ya que dan por hecho a un usuario pasivo que esta agradecido de la atencin que est recibiendo, y que la considera mas como un favor que como un derecho. Muy pocas veces la participacin comunitaria ha sido definida y puesta en prctica como la participacin en las decisiones sobre polticas, prioridades y servicios de salud. (5) La participacin social significa que todos los actores sociales de una comunidad toman parte en las deliberaciones y decisiones sobre cualquier problema que afecta a la comunidad incluyendo las decisiones sobre necesidades y prioridades, la asuncin de las responsabilidades y obligaciones para la formulacin de planes y adopcin de medidas y evaluar los resultados. (6,7) Se puede definir la participacin comunitaria como el proceso mediante el cual los individuos se transforman de acuerdo a sus propias necesidades y las de su comunidad, adquiriendo un sentido de responsabilidad con respecto a su propio bienestar y el del grupo, contribuyendo conscientemente y constructivamente en el proceso de desarrollo. (8) En ltima instancia se busca llegar al momento en que la participacin social quede establecida como cultura, es decir, como fundamento de las formas de relacin, produccin, creacin, y reproduccin de la sociedad, establecida a todo nivel al ser interiorizada por individuos y actores sociales como una manera "normal" de relacionarse. En el contexto actual hay que asumir la participacin social en un sentido amplio ya que tiene que ver con las relaciones sociales, con la produccin y usufructo de la cultura, y por ello con las relaciones de poder. Por esto estudiar y promover la participacin social, parte de asumir que hay quienes no participan o quienes no lo hace de una manera suficiente. Esto justifica impulsar procesos de participacin social en la lgica del desarrollo comprendido en relacin

con una visin de bienestar definido por la propia comunidad (la salud incluida). La intencionalidad de la participacin social se comprende as, necesariamente, en su propsito de transformar las relaciones sociales y socializar la cultura. (9,10,11,12) Participacin y salud. El servicio de salud, junto a la educacin, son servicios a brindar y garantizar en las comunidades para satisfacer el desarrollo social de la poblacin, pero por lo general han sido implantados por personas o instituciones que no conocen y/o no tienen relaciones con la comunidad, lo cual puede llevar a que estos servicios no tengan aceptacin y no cumplan sus objetivos ya que la poblacin al no intervenir en ello le resta efectividad a los esfuerzos que se hagan por garantizar la educacin y la salud de los habitantes. Por esto la comunidad debe jugar un rol activo de autogestin, participacin, responsabilidad e iniciativa en la solucin de sus problemas de salud y el alcance de los objetivos, el desarrollo de la comunidad y con ello el desarrollo social. (13) Con relacin a esto la OMS plantea "La insistencia en que la gente debe hacerse responsable de su propia salud es un aspecto importante del desarrollo individual y colectivo. Con alta frecuencia se considera que un sistema eficaz de atencin primaria es un servicio ms eficiente, humano y til; facilita un producto, la salud, que en realidad la gente debera alcanzar por s misma. En lo posible la salud nunca debe "darse" o "facilitarse" a la poblacin. Por el contrario, se debe ayudar a la gente a participar consciente y activamente en el logro y la promocin de su propia salud".(14) El sector salud se ve afectado por la situacin actual de la regin de Las Amricas y por su estructura tradicional de funcionamiento, expresada casi exclusivamente a travs de una atencin mdica curativa mas que a la salud lo que lo ha llevado a la incapacidad de proveer coberturas adecuadas y servicios de calidad aceptables. Esta situacin ha creado en el sector salud la necesidad histrica de que se involucre en el liderazgo y promocin de procesos sociales amplios, de concertacin para el desarrollo e impulso de la salud. As podremos adecuarnos al hecho de tratar la salud como bienestar fsico, mental y social y no simplemente como forma de vida sana por lo que para lograrla hay que ser capaz de identificar y realizar aspiraciones, de satisfacer necesidades y de adaptarse al medio ambiente y tienen que existir condiciones y requisitos tan indispensables como la paz, la educacin, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad; esto hace ver la salud con sus tres determinantes fundamentales; el medio ambiente, los estilos de vida y la organizacin de los servicios de salud. (15,16) Intentar comprender al sector salud frente al problema de la participacin social, debe servir para proponerle una posicin viable frente a la misma, con el fin de contribuir a orientar sus actividades. Al no definirse una posicin clara en este sentido, la evaluacin de la participacin social tiende a limitarse a presentar tipologas sobre acciones con participacin en grados que van de la pasividad a la actividad. Para lograr lo anteriormente expuesto, es decir, para que la comunidad pueda desempear un papel verdaderamente activo y consciente con relacin a su salud es necesario conocer profundamente estos procesos, sus particularidades y determinantes y los elementos que en l intervienen. (17, 18) Para comprender los elementos que intervienen en la salud y que reflejan el papel que puede desempear la comunidad en estos se hace necesario desentraar la salud desde todos sus puntos de vista. (Salud como estado de bienestar fsico, mental y social). Para esto consideramos cuatro niveles determinantes de la salud: Nivel 1: Funcionamiento biolgico. El organismo necesita, para ser saludable, determinadas disposiciones orgnicas y funcionales para la adquisicin de experiencias, su procesamiento y anlisis, a la produccin de conocimientos propios, personalizados en relacin con la educacin y al funcionamiento del organismo, al estado general de salud.

Nivel 2: Condiciones internas del sujeto que influyen en la salud. - Procesos psquicos cognoscitivos: Atencin, memoria, pensamiento, capacidad de trabajo intelectual, reflejan adems el estado funcional del sistema nervioso. - Estados psquicos- emocionales que son el reflejo de la relacin del hombre consigo mismo y con el medio, con relacin a sus necesidades: Estrs, ansiedad, depresin, ira, etc. - Formaciones psicolgicas complejas y sntesis reguladoras de la personalidad que ocupan lugar central en las posibilidades de educacin y salud y la vulnerabilidad al estrs: Personalidad como nivel integrador y ms complejo de la psiquis. Nivel 3: Relaciones sujeto- sujeto. Estudio de la comunicacin y relaciones interpersonales. - En la familia u hogar: Relaciones de pareja, padre- hijo, hermanos. - En la escuela o trabajo: Relaciones profesor- alumno, alumno- alumno, dirigentesubordinado, entre compaeros, con las organizaciones estudiantiles o laborales. - En la comunidad (apoyo social): Relaciones con los vecinos, con amigos y grupos informales, con las organizaciones e instituciones. Nivel 4: Relaciones hombre- medio. Estudios de las influencias de la sociedad en general (Condiciones materiales de trabajo, opciones de empleo, tiempo libre; relacin sociedad- individuo; exigencias y posibilidades que plantea la sociedad, posicin del individuo, autopercepcin social, etc.). Relacionado con la calidad de vida. (19,20,21) El nivel 2 es el determinante ms importante en la participacin de la comunidad en los problemas de salud y se expresa a travs de los principales determinantes de la participacin en los problemas de salud (personalidad - sujeto), estn estrechamente relacionados y son los recursos psicolgicos fundamentales del hombre para enfrentar el estrs, las contradicciones y los conflictos y as las enfermedades: - Capacidad de anticipacin. - Capacidad de organizar la vida. La capacidad de anticipacin representa la capacidad personal de actuar y tomar decisiones en relacin con el futuro y as de influir en su propia formacin y desarrollo, lo cual depende de la personalidad que es resultado de la comunidad, de la educacin y formacin. Es un factor importante en la autorregulacin del comportamiento que permite enfrentar efectivamente las contradicciones, conflictos y dificultades manteniendo su autodeterminacin en los objetivos planteados en la vida y as ms fuertes para enfrentar estadios emocionales negativos (estrs, ansiedad, depresin, etc.) que pueden provocar pasividad, evasin, alcoholismo, disminucin de la resistencia a agentes nocivos y por tanto mayor vulnerabilidad a las enfermedades. La capacidad de organizar la vida representa la sntesis reguladora de la personalidad orientada a la autorregulacin en el presente que est compuesta por el estilo de vida, la reflexin personal, la posicin activa o pasiva a los problemas y sus soluciones y el sentido ante la vida. (22,23) As como es necesario tener una visin del contexto y dinmica globales para comprender la participacin social, es tambin necesario comprenderla en su relacin con el sector salud, ubicndola dentro del contexto y dinmicas globales que le sirven como marco de referencia particular, es decir, frente a la salud pblica. (24,25) Las acciones de salud pblica se pueden concebir como acciones orientadas a las personas (estrategias de intervencin individual) que comprende la curacin y rehabilitacin es decir

acta sobre los estilos de vida, y como acciones poblacionales (estrategias de intervencin poblacional) donde el objeto de evaluacin es la poblacin como un todo, dentro de este ltimo trmino podemos ubicar la prevencin que se dirige a grupos al actuar sobre las condiciones de vida y la promocin que es la fase ms amplia y deseada al estar dirigida a la sociedad y actuar sobre el modo de vida. (26,27) Una forma de aproximar la ubicacin actual del sector salud frente a la participacin social, es observando las estrategias fundamentales del sector y su posicin frente a aquella: 1- Recuperacin: Constituye tradicionalmente el quehacer fundamental del sector. La participacin de las personas aqu se basa en reacciones individuales expresadas en solicitud de servicios ofrecidos por profesionales. Este tipo de actividad tiende por su naturaleza, a estimular una visin individualizada de la salud y a promover una actitud dependiente (usuarios de servicios) por parte de los individuos. 2- Prevencin de la enfermedad: Esta ha enfrentado histricamente algunas dificultades en lo que se refiere a su enfoque en relacin con la participacin social. Por una parte, la sociedad ha desarrollado una nocin inmediatista de la salud, orientada hacia la consecucin de beneficios inmediatos palpables. Por otra parte, los alcances de la estrategia se han visto limitados por el nfasis puesto en transmitir cierto tipo de informacin a veces compleja y tcnica acerca de enfermedades que pueden llegar a atemorizar a la poblacin, lo cual no solamente es inadecuado en cuanto a la intencin de cambiar las conductas sociales sino que adems al orientarse de esta forma tienden a ir en contra de la participacin social, pues generan dependencia y no consiguen aumentar la capacidad de la comunidad para tomar decisiones fundamentadas y conscientes frente a su propia visin de salud. 3- Promocin de salud: es la ms reciente de las estrategias, constituye en lo concreto, la necesidad que siente el sector de actuar de manera articulada con los dems actores sociales en contextos amplios, superando su restriccin tradicional respecto de la atencin a la enfermedad, al orientarse hacia el conjunto de acciones sociales para el desarrollo de la salud. (28,29,30) Es evidente que esta estrategia depende para lograr sus objetivos de construir el ideal de salud que persiga una determinada sociedad, reconociendo que aquel no puede darse en todos los contextos de la misma forma, pues depende de los procesos sociales en sus mltiples expresiones, del contexto poltico, de las coyunturas particulares existentes y de la diversidad de relaciones entre actores sociales especficos. Desde este punto de vista, la estrategia de promocin de salud, es en esencia, participativa. Pero cuando se piensa en participacin social en salud, se tiende a reducir a dimensiones pequeas (localidades, grupos, personas, actividades especficas) obviando su relacin con las estrategias del sector salud como un todo. Parece importante establecer la relacin entre la participacin social y diferentes concepciones de Salud Pblica existentes: - Salud Pblica como campo de conocimiento experto, objeto de prctica de una profesin especfica. - Salud Pblica como ejercicio y responsabilidad del Estado, es decir, como actividad de gobierno. - Salud Pblica como esfuerzo global de la sociedad para realizar (comprender y satisfacer) sus ideales de salud, lo cual incluye las dos concepciones anteriores.(31) Bajo esta ltima concepcin es que se concibe la relacin entre participacin social y el desarrollo de la salud. Es decir para el logro de la salud se requiere de la participacin activa lo cual implica:

1. La elaboracin de una poltica sana (Voluntad Poltica) cuyos componentes principales son la legislacin, medidas fiscales, sistema tributario y cambios organizativos. 2. Creacin de ambientes favorables que permita el apoyo recproco de los integrantes de la comunidad, proteccin de la comunidad, proteccin del medio ambiente y trabajo y ocio como fuente de salud. 3. Desarrollo de aptitudes personales con informacin, educacin, perfeccionamiento de aptitudes personales, etc. para el logro del bienestar fsico, mental y social. 4. Reorientacin de los servicios de salud que significa no slo la prestacin de servicios curativos, de rehabilitacin y preventivos sino adems favorecer en la comunidad la necesidad de una vida sana, trabajar en conjunto con otros sectores y la necesidad de cambios en la educacin y formacin de recursos humanos. 5. Reforzamiento de la accin comunitaria que pretende la participacin efectiva y concreta de la comunidad en la determinacin de prioridades, en la toma de decisiones y en la elaboracin y puesta en marcha de un plan de accin. La participacin tiene que ser comunitaria, intersectorial y multidisciplinaria que permita la descentralizacin de recursos, se debe potenciar la accin de grupos sociales y el cambio en las condiciones sociales de la salud mediante la movilizacin colectiva. (32,33) Conclusiones La participacin comunitaria es imprescindible para conseguir mejoras en la salud de aquellas personas vinculadas en ese proceso. Se hace necesario el conocimiento de los aspectos fundamentales que estn vinculados con la participacin comunitaria para permitir que esta sea efectiva y cumpla sus objetivos. Estudiar y concientizar la salud como estado de bienestar fsico, mental y social nos permite comprender los elementos que en ella intervienen, el papel que la comunidad puede desempear en esta y dar explicaciones al fenmeno de la participacin comunitaria. Son cuatro los niveles determinantes de la salud, siendo las condiciones internas del sujeto el determinante ms importante en la participacin de la comunidad en los problemas de salud; este se expresa a travs de la relacin personalidad sujeto. Tambin es importante conocer las estrategias fundamentales del sector salud, su posicin frente a la participacin y la relacin de esta con diferentes concepciones de Salud Pblica para explicar el proceso de participacin comunitaria y el desarrollo de la salud.

Referencias
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9. Organizacin Panamericana de la Salud. 1990, Op.cit 10. Organizacin Panamericana de la Salud.1995, Op.cit 11. Linares C., Op.cit. 12. Organizacin Panamericana de la Salud. 1993. Los Sistemas Locales de Salud. Washington DC: OPS. 13. Morn C. 1995. Polticas y estrategias para la seguridad alimentaria en el hogar. Archivos Latinoamericanos de Nutricin; 45 (1): 374-378 14. Organizacin Mundial de la Salud. 1990a. La introduccin de un componente de salud mental en la atencin primaria. Ginebra: OMS. 15. Morn, C. Op.cit. 16. Organizacin Panamericana de la Salud. 1986 Carta de Ottawa para la promocin de salud. Washington DC: OPS. 17. Morn, C. Op.cit 18. Barrenechea C, M. Bonino, A. Celiberti, E. Ciganda, E. Echenique y L. Echenique. 1993. Accin y participacin comunitaria en salud. Montevideo: Editorial Nordan Comunidad 19. Morn, C. Op.cit 21. Rodrguez Neira, T. 1996. Aprendizajes Tcitos: Comunidades, grupos y casas. Aula Abierta (68): 3-18 22. Morn, C. Op.cit 23. Arias Herrera, H.1993. La influencia de factores psicolgicos y sociales en la salud. La Habana: Centro de Investigaciones Psicolgicas y Sociolgicas de la Academia de Ciencias de Cuba 24. Linares C. Op.cit 25. Organizacin Panamericana de la Salud.1992. Manual de comunicacin social para programas de salud. Washington DC: OPS. 26. Organizacin Panamericana de la Salud. 1993, Op.cit 27. Sentes, Y. 1994. Participacin comunitaria en la atencin primaria de salud: Teora y praxis. Mxico: UNICEF; 28. Organizacin Panamericana de la Salud.1992, Op.cit 29. Sentes, Y. Op.cit 30. Organizacin Panamericana de la Salud. 1993a. La Participacin Social en el Desarrollo de la Salud. Washington DC: OPS;. (Serie Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud; 26) 31. Idem. 32. Idem. 33. Centro Latinoamericano de Administracin para el Desarrollo. 1999.Hacia la implantacin de modelos de la administracin gerencial en Salud Pblica: XII concurso de ensayos CLAD. Washington DC: OPS;

Los procesos de reforma y la participacin social en salud en Amrica Latina


M. L. Vzquez a / E. Siqueira b / I. Kruze b,c / A. Da Silva c / I. C. Leite b a Consorcio Hospitalario de Catalua. Espaa. b Instituto Materno Infantil de Pernambuco. Brasil. c Universidad Federal de Pernambuco. Brasil. Correspondencia: Dra. Mara Luisa Vzquez Navarrete. Investigacin y Desarrollo. CHC Consultora y Gestin. Avda. Tibidabo, 21. 08022 Barcelona. Correo electrnico: mlvazquez@chccig.com Recibido: 8 de junio de 2000. Aceptado: 8 de noviembre de 2000. (The reform process and social participation in health in Latin America)

Resumen Actualmente, muchos pases en todo el mundo estn llevando a cabo reformas de sus sistemas de salud. Estas reformas, si bien difieren de acuerdo con las caractersticas del pas, comparten muchas de sus polticas, y una de stas es la promocin de la participacin social en salud. Con todo, esta poltica no es una iniciativa nueva en lo que a organizacin de los servicios de salud se refiere. A lo largo del ltimo siglo la colaboracin individual o colectiva de la poblacin con los servicios de salud ha sido fomentada a partir de diversas filosofas y conceptos, y persigue objetivos diversos: desde la bsqueda de la colaboracin de la poblacin para la extensin de la cobertura de los servicios de salud al fomento de la creacin de mecanismos que permitan a la sociedad ejercer un control sobre la actuacin de los servicios. No obstante, para que exista algn tipo de implicacin de la poblacin con los servicios, deben confluir diversos factores, tanto relativos a los servicios como a la poblacin. A pesar de que los marcos tericos que han sustentado la participacin social a lo largo del desarrollo de los sistemas de salud difieren considerablemente, su puesta en prctica ha compartido muchos elementos comunes en todas las pocas, desde la participacin como medio para obtener unos objetivos, a ser un fin en s misma, como proceso democrtico. Esto es tambin aplicable a la promocin actual de las polticas de participacin social en el contexto de las reformas, que se analizan fundamentalmente a partir de los ejemplos de Colombia y Brasil. Palabras clave: Reforma del sistema de salud. Participacin social. Latinoamrica. Abstract Currently, many countries throughout the world are reforming their health services. Even though these reforms differ according to the country's characteristics, they share many policies, one of which is the promotion of social participation in health-related matters. This policy, however, is not new in the field of health service organization. Throughout the last century, individual or collective collaboration between the population and health services has been promoted by several philosophies and concepts with different aims: from the search for collaboration with the general public to broaden public health system coverage to the promotion of the creation of mechanisms that would allow society to exercise control over these services' performance. Nevertheless, for the public to be involved with these services, several factors concerning both the services themselves and the population, need to converge. Although the theoretical frameworks that have encouraged social participation throughout the history of the development of health systems differ considerably, their practical implementation shares many common elements in all periods, from participation as a means of obtaining certain objectives to being an end in itself, as a democratic process. This can also be applied to the current promotion of social participation policies in the context of health care reforms, which are analyzed using Colombia and Brazil as examples. Key words: Health system reforms. Social participation. Latin America. Introduccin L as reformas que estn sufriendo los sistemas de salud en Latinoamrica, an dentro de su diversidad debido a las caractersticas especficas de cada pas, comparten una serie de elementos comunes, como se ha demostrado en los otros artculos que se recogen en esta Revista. Entre ellos cabe destacar aquellos ms relevantes en relacin al contenido de este artculo: las polticas de descentralizacin y promocin de la participacin social, y la introduccin de reformas basadas en la aplicacin de mecanismos de mercado y orientacin al cliente. La descentralizacin de los sistemas de salud ha sido promovida desde hace dcadas y fue enfatizada especialmente durante la dcada de los ochenta como uno de los principios de la atencin primaria de salud1. Por medio de la descentralizacin se buscaba aumentar la flexibilidad y el acercamiento de los servicios de salud a la poblacin, que stos fuesen ms receptivos a las necesidades locales y favoreciesen la colaboracin con la comunidad. En la dcada de los noventa, se produce un cambio fundamental en la orientacin de las reformas de los sistemas de salud, que aparece dominada por preocupaciones econmicas y en las que, sin embargo, la descentralizacin sigue siendo una poltica ampliamente difundida2-4. La preocupacin por la bsqueda de la eficiencia, junto a las tendencias polticas y econmicas predominantes, ha influido fuertemente en aquellas reformas de los sistemas de salud que promueven estrategias de mercado para mejorar los servicios. En este contexto, se fomenta la participacin del usuario como cliente o consumidor, para que expresando su opinin contribuya a mejorar la calidad y cantidad de estos servicios, que deberan adaptarse a sus gustos y preferencias6. En el desarrollo de los sistemas de salud, la participacin social ha sido impulsada de una forma u otra, en momentos distintos y con filosofas diversas y, por tanto, no podemos decir que sea un concepto nuevo. Sin embargo, esta estrategia suele crear reacciones de aprobacin y rechazo tanto en los formuladores de polticas, como en los ejecutores de las mismas6-9. A pesar de ello, la participacin social se sigue promocionando en las polticas de reformas de los sistemas de salud bajo mltiples interpretaciones10. La revisin, llevada a cabo por Gonzlez Block et al11 sobre las reformas de 21 sistemas de salud de

Latinoamrica demostr que la participacin social es parte integrante de las polticas en la mayora de los pases analizados. En la primera parte de este artculo analizaremos brevemente la evolucin de la participacin social en los sistemas de salud, sobre todo en Latinoamrica, para posteriormente describir la evolucin del concepto, las condiciones para que pueda ser aplicado y cmo ha sido implementado en la prctica. En la segunda parte presentaremos, como ejemplos concretos, su implementacin en el contexto de las reformas de los sistemas de salud en Brasil y Colombia. Evolucin de las polticas de participacin social en los sistemas de salud El inters por la participacin social en salud no es nuevo. Las polticas promotoras de la participacin social han sido introducidas en diferentes etapas del desarrollo de los sistemas de salud. Ya en el siglo pasado las primeras iniciativas de salud pblica contaban con la participacin de la comunidad para su implementacin12. No obstante, la orientacin y desarrollo de estas polticas estn ntimamente ligados al contexto poltico y social en que se desarrollan. Esta descripcin, sin pretender ser exhaustiva, intenta dar algunas pinceladas que permitan comprender la evolucin de los procesos participativos en el contexto de los sistemas de salud. En las dcadas de los cincuenta y sesenta, los servicios de salud crecieron con un rpido aumento de personal e infraestructura. Esta expansin de los servicios de salud se produjo paralelamente a un proceso de urbanizacin e industrializacin13. En Latinoamrica, como en el resto de los pases llamados en vas de desarrollo, se intent reproducir los modelos del mundo occidental. En esta poca se realizaron las primeras experiencias de implicar a la poblacin en los programas de salud. En general, se trataba de experiencias circunscritas a determinadas reas geogrficas o programas, aunque algunos pases, como Cuba y Panam, incorporaron mecanismos de participacin en todo el sistema de salud7. Panam introdujo estas polticas en su programa nacional con el objetivo de transformar su modelo de salud -centrado en los hospitales y la atencin curativa- en un modelo basado en la prevencin y participacin comunitaria, que permitiese extender la cobertura del sistema de salud14. Cuba, con un gobierno revolucionario, incorpor la participacin en todos los niveles del sistema. Podemos decir, por tanto, que la promocin de la participacin responde, por un lado, a la necesidad de introducir cambios en la orientacin del sistema de salud y, por otro, pretende lograr una extensin en la cobertura de los servicios. En la dcada de los setenta comenz a generalizarse el reconocimiento de la incapacidad de los sistemas de salud, centrados en los hospitales y basados en la medicina occidental, para responder a la poblacin ms necesitada de atencin. Al mismo tiempo, es una poca caracterizada por un aumento de las tensiones de la guerra fra, la crisis del petrleo, las dictaduras militares y los fuertes movimientos sociales en busca de justicia social. En el mbito sanitario todo ello gener la necesidad de cambios radicales en las polticas de salud. Al final de la dcada de los setenta, a partir de las experiencias desarrolladas en diversos pases, como China, se conceptualiza la atencin primaria de salud como alternativa a los sistemas de salud en crisis. En la filosofa de la atencin primaria de salud, cuyas lneas generales fueron consignadas en el documento oficial de la conferencia internacional de Alma Ata1, descentralizacin y participacin comunitaria aparecen como principios fundamentales sobre los que construir un sistema de salud. Ambos elementos son comprendidos como una forma de acercamiento de los servicios de salud, dando una voz a la poblacin atendida y, al mismo tiempo, aumentando la eficiencia del sistema, al ser ste capaz de responder a las necesidades percibidas y de adaptarse a las condiciones locales. Al final de la dcada de los ochenta y principios de los noventa se acaba la guerra fra y se producen cambios en la economa global. Esta situacin, junto con la crisis de la deuda externa, impuso lmites econmicos severos que, con el predominio de valores neoliberales (new right), la disminucin de la autonoma de los estados debido a la internacionalizacin del capital y las presiones de las agencias internacionales, llevaron a muchos pases a introducir programas de ajuste estructural15. Estos cambios produjeron un fuerte impacto en la formulacin de polticas pblicas y en la percepcin del papel del Estado y la sociedad civil. Muchos pases redujeron, y continan reduciendo, el gasto pblico, disminuyendo, para ello, el papel del Estado en la provisin de los servicios pblicos, incluyendo tambin el sector de la salud. La financiacin de los sistemas de salud de los pases latinoamericanos que siempre haba sido insuficiente, se deterior an ms en la dcada de los ochenta. El problema se complic con el aumento en los costes de los servicios de salud y el aumento de la demanda debido al crecimiento demogrfico, los cambios epidemiolgicos y los nuevos desafos como el sida. En este contexto se desarrollan, por un lado, las polticas de promocin de la salud centradas en la participacin, que ahora toma un nuevo cariz, evolucionando hacia el concepto ms amplio de accin social

en salud16-19. Por otro lado, se introducen reformas en los sistemas de salud en las que se impulsa la reduccin del papel del Estado y un modelo de mercado4. Desde este marco conceptual, se percibe al usuario como cliente de los servicios de salud y se espera que participe expresando su opinin de los servicios y que stos, a su vez, acten consecuentemente20,21. Adems de los cambios impuestos por el orden econmico y poltico mundial en la ltima dcada, los pases latinoamericanos han realizado tambin amplias transformaciones polticas y administrativas. Estas transformaciones incluyen la descentralizacin a niveles regionales o locales como una forma de democratizacin de los sistemas, en un intento de acercar los niveles de decisin a los ciudadanos y facilitar su participacin en el sistema. Adems, se busca de esta manera una mayor transparencia y responsabilidad en las acciones de las instituciones pblicas frente a la poblacin a la que sirven. Pero, qu es participacin en salud? Los conceptos de participacin en salud han evolucionado paralelamente a las transformaciones de las polticas y sistemas de salud. Durante mucho tiempo la participacin fue definida fundamentalmente a partir de su vertiente comunitaria, sin considerar su dimensin individual22. En la dcada de los setenta, la participacin era considerada como la sensibilizacin de la poblacin que permite aumentar su receptividad y habilidad para responder a los programas de desarrollo, as como el estmulo de iniciativas locales23 o la contribucin voluntaria de la comunidad a un programa pblico, sin que ejerza ningn control sobre ste. Posteriormente, se destaca el papel de la comunidad en la formulacin, implementacin y utilizacin de los servicios de salud24, formulacin en la que no se refleja claramente la interaccin con el sistema de salud y donde podra esperarse un accin independiente de la comunidad. Al final de la dcada de los ochenta, Oakley25 analiza una serie de definiciones que surgen de la atencin primaria de salud, de las cuales se pueden deducir distintas interpretaciones, pero adopta como definicin operativa la propuesta por Foranoff: participacin como el proceso activo por el que se establece una relacin de colaboracin entre el gobierno y la poblacin en la planificacin, implementacin y utilizacin de los servicios de salud, con el objetivo de conseguir una mayor autonoma local y control sobre la infraestructura y tecnologa de la atencin primaria de salud. En la prctica, la participacin colectiva en salud puede tener lugar de forma ms o menos continua, a travs de mecanismos establecidos, o de forma espordica. Los mecanismos que se encuentran comnmente disponibles son la eleccin de representantes para los distintos rganos de gobierno (aunque la capacidad de influir de esta manera en las polticas de salud es realmente lejana21), comisiones mixtas formadas por representantes de las instituciones de salud y otras fuerzas sociales o a travs de organizaciones comunitarias. En algunas ocasiones la poblacin decide llevar a cabo acciones espordicas para solicitar transformaciones especficas, acciones como la recogida de firmas, manifestaciones, visitas a las autoridades organizadas colectivamente, etc. Adems de la participacin colectiva, existen formas individuales de interactuar con los servicios de salud, que han sido especialmente fomentadas desde finales de los ochenta y en la dcada de los noventa, en el contexto de las reformas basadas en el mercado. Esta participacin individual puede expresarse como la utilizacin de los servicios de salud, la negociacin de las pautas teraputicas por un consumidor o cliente informado, la expresin de su opinin de los servicios de salud (sugerencias y reclamaciones), el desarrollo de actividades para los servicios, como limpieza o apoyo a campaas de prevencin de enfermedades o promocin de la salud (vacunacin, limpiezas de los barrios, etc.) o contribucin con recursos monetarios o de otra ndole. Finalmente, algunos autores han tratado de elaborar una definicin de participacin que englobe todas las posibilidades de interaccin con los servicios de salud. As, Bronfman y Gleizer consideran como participacin la incorporacin de la poblacin o de sectores de ella, en grados y formas variables, a alguna actividad especfica relacionada con la salud6. Cmo se puede llevar a la prctica la participacin social en salud? Es importante destacar que las polticas de participacin en salud, en general, son iniciativas promovidas por las propias instituciones y no necesariamente la respuesta a una demanda popular. Por ello, para que la poblacin pueda incorporar su opinin y actividad a los servicios de salud, cualquiera que sea el sistema, ste ha de proporcionar una serie de facilidades para que los ciudadanos, de manera individual o colectiva, puedan interactuar. En primer lugar, deben existir puertas de entrada a los sistemas de salud, es decir, que se creen mecanismos por los que el ciudadano de manera individual o colectiva pueda implicarse con los servicios. En el contexto de

la reforma de los sistemas de salud, se ha procurado fortalecer las estructuras del nivel local que permitan a los ciudadanos expresar sus opiniones sobre los servicios de salud26. Algunos de estos mecanismos tienen por objetivo la participacin colectiva: los consejos municipales de salud (donde suelen participar los representantes de los servicios de salud, autoridades locales y la poblacin), la introduccin de representantes de la comunidad en las juntas directivas de hospitales y centros de salud o en los comits de calidad. Una limitacin a estos mecanismos es la representatividad de los miembros de la comunidad que estn presentes, ya que no suelen existir formas que la garanticen como, por ejemplo, elecciones comunitarias a representantes en el consejo de salud. Otros mecanismos que se pueden implementar, como los sistemas de quejas y sugerencias, favorecen la participacin individual. Otro elemento clave para la participacin en el contexto de las reformas de salud es el acceso a la informacin. La poblacin debe conocer los servicios que se le ofrecen, sus derechos en cuanto a servicios de salud, los mecanismos por los cuales puede interactuar con el sistema, los precios y la calidad de los servicios ofrecidos (en los sistemas que favorecen la competencia entre mltiples proveedores) y los paquetes que se ofrecen y su precio relativo (en las situaciones de competencia entre aseguradoras)26. Es necesario que se facilite informacin suficiente al individuo y la colectividad sobre la actuacin de los servicios de salud y las posibles acciones para poder determinar cundo, cmo y quin ha de actuar27. Las instituciones, adems de estar abiertas a la participacin, deben garantizar que exista una respuesta de los servicios a estas acciones. La participacin conlleva una redistribucin de poder y recursos entre los distintos grupos implicados en las decisiones de salud. Es decir, si se abren espacios para la participacin social, las instituciones y el personal de salud pierden su absoluto monopolio en la toma de decisiones, que habrn de ser consensuadas entre los diversos agentes sociales21. Esto significa, por tanto, un cambio de actitud en el personal de salud, no siempre fcil de conseguir. Los procesos reales de participacin social en salud debern acompaarse de un desarrollo institucional que incluya cambios en su estructura y formas de trabajar, que le permita responder a las necesidades cambiantes de la poblacin27. En un sistema pluralista y competitivo, como los que promueven con frecuencia las reformas de salud (p. ej., en Colombia y Chile), el usuario puede participar de manera individual mediante acciones que Hirschman28 ha clasificado en abandono y voz&ra quo;.Abandono se produce cuando el usuario cambia de servicio para expresar su descontento. Para que el usuario pueda abandonar los servicios, es decir, pueda elegir, necesita estar actuando en un sistema de mltiples proveedores que tienen que competir como incentivo para responder a las demandas. Para que el usuario pueda expresar su descontento, voz, se necesita que existan mecanismos de quejas y reclamaciones u organismos de representacin de los usuarios. Adicionalmente, deber existir la posibilidad de una cierta eleccin y sistema de control de los servicios de salud, de lo contrario el usuario no siempre expresar su opinin por temor a represalias y los servicios no tendrn incentivo para mejorar. Adems de las oportunidades ofrecidas por las instituciones o el sistema, existen aspectos relativos a la poblacin que influyen sobre las conductas participativas. La participacin, tanto individual como colectiva, siempre conlleva costes psicolgicos y en tiempo. El individuo slo participar en acciones colectivas si percibe que tiene capacidad para influir en los resultados, que su participacin es imprescindible y que va a lograr un cierto beneficio21. Por ello, es ms probable que un individuo participe en salud si ya existen grupos o asociaciones que ofrecen una va para ello. De esta manera, al presentar una demanda agregada, el coste individual es menor y el potencial impacto sobre los servicios mayor. Estas organizaciones han de tener la capacidad de recoger las opiniones y necesidades de los grupos que representan21. Existen experiencias que demuestran que en aquellas comunidades en las que existe una tradicin organizativa, es ms probable que haya una implicacin colectiva en los servicios de salud7,29. En resumen, elementos polticos -creacin de espacios y redistribucin de poder y recursos-, organizativos -creacin de mecanismos institucionales y capacidad de respuesta- o poblacionales -como la disposicin u organizacin- deben concurrir para una efectiva participacin social en salud. Cmo se han implementado las polticas de participacin en salud Las distintas definiciones de participacin en salud reflejan los valores que las sustentan y cmo deberan expresarse en la prctica de los sistemas de salud. No obstante, no siempre sucede de la manera esperada y, de hecho, a lo largo del ltimo siglo se han implementado de formas distintas y con resultados diversos. En general, se pueden observar dos formas de aplicacin: participacin como un medio para alcanzar unos objetivos y participacin como un fin en s misma, como un espacio democrtico para el control social de las instituciones25. En los sistemas de salud de Latinoamrica se pueden encontrar ejemplos de ambos tipos de aplicacin, con un cierto predominio de la participacin como medio.

Durante mucho tiempo, y an hoy, se ha fomentado la participacin en salud como medio, es decir, como una estrategia para contribuir a mejorar la utilizacin de los servicios, aumentar la calidad y complementar la financiacin de los mismos. Evaluaciones de la actuacin de los servicios en salud han demostrado repetidamente que los servicios que se ofrecen no son utilizados o se consideran infrautilizados. En este contexto, se ha considerado participacin en su mnima expresin, que es la utilizacin de los servicios de salud. Se ha promulgado la descentralizacin de los servicios y la participacin de la poblacin, como estrategia para contribuir a la reorientacin de los servicios de salud, mediante una mejor deteccin de necesidades y posterior adaptacin30. Esto slo es posible cuando los servicios poseen la capacidad de responder a estas demandas. Como mecanismo para obtener estos objetivos se introdujeron en muchos lugares los comits de salud comunitarios, formados por miembros de las comunidades y personal de salud. En una evaluacin realizada en Panam, por ejemplo, se observ que de los numerosos comits de participacin en salud creados slo funcionaban aquellos en que los equipos de salud eran capaces de dar respuesta a las demandas de la poblacin14. En el contexto de la reforma del sistema de salud en Nicaragua, se definieron dos tipos de participacin: social y comunitaria. La participacin social se entenda como el incremento del papel de los diversos agentes sociales en la mejora de la salud de la poblacin. Para ello, se crearon comisiones multisectoriales en las que participaban sectores relacionados con la salud (p. ej., alcaldas, Ministerio de Accin social y Ministerio de Salud) y los consejos de salud (municipal y nacional) en los que participaban empresarios, movimiento comunal, sindicatos, ONG, sociedades jurdicas, la Iglesia, personas notables del lugar, etc.31. En una evaluacin realizada en 1996 se observ que estos consejos, all donde estaban establecidos, se haban convertido en un espacio de lucha poltica de los poderes locales32. En la bibliografa, no obstante, tambin se recogen ejemplos en los que la existencia de los comits permitieron un acercamiento de los servicios a la comunidad6. La participacin de la comunidad como compensacin a la crnica financiacin insuficiente de los servicios de salud es la forma ms comn de participacin que se observa en los sistemas de salud latinoamericanos. Se espera que el fomento de la participacin social en salud contribuya a la movilizacin de recursos humanos, materiales y financieros adicionales, que permitan la extensin de la cobertura de los servicios de salud. En este caso, existe el peligro de que la participacin de la comunidad supla el papel del Estado. Es decir, que en lugar de actuar como una fuente de financiacin complementaria, que permita el aumento de los fondos destinados a salud, sea una alternativa para la financiacin de servicios de salud para los pobres, permitiendo la retirada progresiva del Estado7,15. En este sentido, es muy comn considerar como participacin en salud la existencia de promotores de salud comunitarios y parteras empricas. En la reforma del sistema de salud de Nicaragua, la participacin comunitaria se entenda como la prestacin de recursos de la comunidad a los servicios de salud, en forma de trabajo voluntario (brigadistas y colaboradores voluntarios). Tambin se consideraba participacin comunitaria la colaboracin de las parteras empricas con los servicios de salud, en el sentido de participar en las capacitaciones y producir informes para los servicios sobre las acciones que realizaban, a pesar de que las parteras empricas son un recurso privado de salud por el que la poblacin debe pagar. Por otro lado, se esperaba que los consejos multisectoriales y de salud identificaran fuentes alternativas de financiacin para la implementacin de los programas. Estas fuentes podan depender, por ejemplo, de la voluntad de un notable del lugar para financiar parte de una campaa32. Adems, tambin se introdujo el pago por la utilizacin de los servicios. La promocin o instauracin de mecanismos de participacin social en las instituciones tambin ha sido usada como mecanismo de manipulacin poltica. As, se han creado mecanismos de participacin para disminuir presiones generadas sobre el sistema por su incapacidad de atender a la poblacin que lo necesita. En ocasiones, la formacin de comits de salud ha respondido a la necesidad de contrarrestar el poder de grupos organizados de la comunidad en capacidad de establecer un dilogo en condiciones de igualdad con las instituciones, cuando sus demandas no eran aceptables desde el punto de vista poltico dominante7,9,33. En los casos en que la participacin se entiende como fin en s misma, es decir, se basan en la aceptacin de que la poblacin tiene el derecho de participar en las decisiones que afectan a su vida cotidiana. En este sentido, va ms all del concepto de democracia representativa, en la que el ciudadano participa mediante la expresin de su voto y delega las decisiones en sus representantes, y fomenta el concepto de democracia participativa. La participacin directa del ciudadano, en asuntos de su inters, debera ser un medio para aumentar el control sobre los servicios de salud34. Esta filosofa, que orientaba las polticas de atencin primaria de salud, tambin se refleja en algunas de las reformas de los sistemas de salud en Latinoamrica, especialmente en aquellos pases que estn desarrollando procesos amplios de transformacin poltica y administrativa. Como ejemplos, analizaremos en mayor detalle las experiencias de Brasil y Colombia en la siguiente seccin.

Participacin en el sistema de salud de Brasil Las reformas de los sistemas de salud de Brasil y Colombia introdujeron polticas que reflejan diversos modelos de participacin social en salud. Despus de un perodo de 24 aos de dictadura, Brasil inici a partir de 1985 un proceso de reformas polticas y administrativas. La nueva Constitucin de 1988 estableci una redistribucin de poder entre los tres niveles de gobierno: federal o nacional, estatal y municipal. En el mbito de la salud, la Constitucin declara sta como un derecho de todos los ciudadanos y como una responsabilidad del Estado y establece los principios bsicos del sistema de salud, los cuales fueron complementados posteriormente con la Lei Orgnica de Sade que cre el Sistema nico de Salud. Esto signific una reorganizacin del sector salud y, junto con la ley 8142 de 1990, regula la transferencia de los fondos de salud hacia el nivel municipal, promoviendo, asimismo, la participacin y el control social en la gestin de los servicios de salud. La Constitucin establece que es el derecho y el deber de todo ciudadano participar en todos los niveles de gobierno: priorizando polticas y programas, controlando la calidad e implementacin de los servicios y fiscalizando el uso de recursos pblicos. Con este fin se han creado mecanismos de participacin colectiva e individual en los tres niveles del sistema de salud: las conferencias y los consejos de salud, Disque Sade y buzones de quejas y sugerencias. Las conferencias de salud tienen carcter consultivo, sirven para evaluar la situacin y proponer las directrices de la poltica de salud a cada nivel de gobierno. Los consejos de salud tienen carcter permanente y deliberativo, deben aprobar las directrices y controlar la poltica de salud, incluyendo los aspectos econmicos y financieros35. La composicin del consejo debe ser paritaria, es decir, la mitad de sus miembros son representantes de la comunidad, y el resto representantes del personal de salud, del gobierno y proveedores pblicos y privados de los servicios de salud. Cada miembro debe ser representante del sector al que pertenece, pues ha de representar la opinin del sector y no la propia. Algunos municipios han creado consejos gestores de las unidades de salud, que son instancias permanentes y consultivas en las que participan representantes de los usuarios. Disque Sade es una lnea telefnica directa con el Ministerio de Salud, donde se pueden expresar quejas, sugerencias y tambin solicitar informacin. Adems, algunos municipios han colocado buzones de quejas y sugerencias en los establecimientos de salud. El Ministerio de Salud tambin contempla y promueve mecanismos de participacin indirecta como las actuaciones a travs del Ministerio Pblico (Ministerio de Justicia), PROCON (rgano de proteccin y defensa del consumidor) y los medios de comunicacin29. Implementacin de los mecanismos de participacin Las reformas llevadas a cabo en Brasil han creado un variedad de espacios para la participacin social, tanto colectiva como individual, que estn siendo llevados a la prctica. Sin embargo, la implementacin de estas polticas se enfrenta a algunos problemas. La redistribucin de poder entre las distintas fuerzas sociales es an limitada. Por ejemplo, en los consejos de salud las decisiones tienen que ser ratificadas por el representante del gobierno a su nivel, que puede ejercer su autoridad en diverso grado, desde dejar un amplio margen de actuacin hasta el ms estricto control36. Tambin se sigue manteniendo el control desde los niveles superiores de gobierno a los inferiores37. El nivel de organizacin de los distintos grupos, especialmente de las comunidades, es muy variable. Se han considerado como comunidades a los habitantes de las distintas divisiones de los servicios de salud, que son territoriales, y abarcan diferentes grupos, organizados o no. Si no estn organizadas, carecen de representantes. En los casos en que algunas organizaciones comunitarias estn presentes, no existen mecanismos para asegurar que los diferentes grupos de inters estn representados. Se encontr que cuanto mejor organizada estaba la comunidad y mayor era su accin de lucha social, ms fcil era la conformacin y mejor el funcionamiento de los consejos29. Los niveles de informacin sobre el sistema de salud son an limitados. El conocimiento de las diversas formas de participacin no est muy extendido entre el personal de salud y la poblacin. Asimismo, sus conceptos y opiniones sobre la participacin continan reflejando en gran manera las formas tradicionales de participacin, es decir, el apoyo voluntario de la poblacin al funcionamiento de los servicios38,39. En el caso de los consejos municipales, sus miembros, y especialmente los representantes de la comunidad, no siempre poseen las capacidades y la informacin necesarias para participar en las discusiones, y algunos de ellos no ha logrado entender su papel, ni sus responsabilidades40. Por otro lado, el grado de comunicacin de los consejos con la comunidad es variable. Algunos consejos han establecido canales para que los ciudadanos puedan expresar directamente sus opiniones, otros realizan sesiones abiertas y algunos ya han implementado

diversos mecanismos para informar a la poblacin sobre sus derechos, sus deberes y la actuacin de los consejos35. Participacin en el sistema de salud de Colombia En su nueva Constitucin de 1991, Colombia declara la salud como derecho inalienable de todos los ciudadanos y la seguridad social en salud como un servicio pblico, que tiene que ser proporcionado bajo la direccin del Estado y siguiendo los principios de solidaridad, eficiencia y universalidad. Ya en 1990 se haba promulgado el Decreto 1416 en el que se reglamentaba la participacin comunitaria en la prestacin de los servicios de salud. A la Constitucin, siguieron la Ley 100 (1993), que crea el Sistema de Seguridad Social Integral (SGSSS) e introduce la competencia entre aseguradoras (EPS) y proveedores de salud (IPS), as como la participacin social en la organizacin y control de las funciones del sistema, y el Decreto 1757 de 1994, que establece las formas de participacin social en la prestacin de los servicios de salud. Algunos aos despus de promulgadas las leyes, en 1997, el Ministerio de la Salud41 public las polticas de participacin para impulsar el desarrollo de los mecanismos legales. Estas leyes contemplan y definen formas de participacin colectiva, que denominan comunitaria e institucional y formas de participacin individual o ciudadana. Como forma de participacin colectiva comunitaria se crearon los comits de participacin comunitaria y las asociaciones de usuarios. La representacin en las juntas directivas y comits de tica hospitalaria son formas colectivas de participacin institucional. Los comits de participacin comunitaria (COPACO), estn conformados por los diferentes agentes sociales y el Estado, con la funcin de contribuir a la planificacin y gestin de los servicios de salud. Las asociaciones de usuarios renen a los afiliados al SGSSS, con la funcin de asesorar a sus miembros, velar por la calidad del servicio y la defensa del u suario, participar en las juntas directivas de las IPS y EPS, los COPACO y los consejos Territoriales de la Seguridad Social en Salud. Las juntas directivas de aseguradoras (EPS) y prestadores de servicios (IPS) estn conformadas por el personal de salud, representantes de usuarios y representantes de organizaciones comunitarias miembros de COPACO, que tienen la funcin de contribuir a la planificacin y gestin de los servicios de salud. Los comits de tica hospitalaria estn conformados por el personal de salud, representantes de usuarios y representantes de organizaciones comunitarias que sean miembros de COPACO. Estos comits tienen la funcin de promover programas de promocin de la salud, de divulgar los derechos y deberes en salud y contribuir a la calidad de los servicios. Como formas de participacin individual o ciudadana, se crean los servicios de atencin al usuario en las EPS e IPS con un sistema de informacin y atencin al usuario en las IPS que debe contar con una lnea telefnica, o equivalente de acuerdo a las condiciones del lugar, para proporcionar informacin y recoger quejas y sugerencias de los usuarios. La direccin municipal, distrital y departamental de la Seguridad Social debe establecer el servicio de atencin a la comunidad para canalizar y resolver las peticiones e inquietudes en salud de los ciudadanos. Implantacin de los mecanismos de participacin Las reformas del sector salud en Colombia hacen hincapi, por un lado, en la participacin individual, introduciendo la libre eleccin del individuo y, por otro, en la participacin colectiva. Esto ha dado lugar al diseo de un complejo conjunto de mecanismos de participacin. Desde 1997, el Ministerio de Salud ha estado publicando numerosos materiales dirigidos tanto al personal de salud como a la poblacin, con el objetivo de contribuir y acelerar la implementacin de estos mecanismos. Los resultados preliminares de un estudio realizado recientemente42 demuestran algunas de las dificultades encontradas: - La mayora de los proveedores pblicos han implementado oficinas de atencin al usuario y asociaciones de usuarios. Aunque los proveedores privados tienden a organizar tan slo oficinas de atencin al usuario, stas estn mejor dotadas de recursos que las de los servicios pblicos. - La distribucin de poder ha sido limitada hasta ahora. Los servicios pblicos no facilitan el trabajo de las asociaciones de usuarios y los privados tienden a considerar innecesaria la participacin de la poblacin, ya que esto les supone un trabajo adicional.

- El conocimiento de la poblacin sobre la existencia de mecanismos de participacin es bastante limitado. No obstante, existe una disposicin positiva hacia la participacin. Una vez informados de las posibilidades de participacin, muchas de las personas entrevistadas mostraban su inters en interactuar de diversas maneras con los servicios de salud. Conclusiones Las polticas de participacin social en salud, promovidas por muchas de las reformas de los sistemas de salud, no son un elemento novedoso. La colaboracin de la poblacin con los sistemas de salud ha sido promocionada a lo largo de las ltimas dcadas con objetivos y resultados variables. As, en el contexto de la reforma de los servicios de salud, se pueden identificar los diferentes enfoques de participacin adoptados anteriormente y un ltimo enfoque introducido recientemente, en funcin del mercado: - Participacin comunitaria como elemento esencial de la atencin primaria de salud y la promocin de la salud43. - Participacin individual y colectiva aportando recursos humanos, materiales y monetarios. - Participacin social como elemento esencial para lograr la transparencia y responsabilidad de los sistemas de salud frente a la poblacin que atiende. - Participacin individual en la libre eleccin de los proveedores y aseguradoras, la expresin de la satisfaccin y el descontento con los sistemas de salud, en un sistema basado en la competencia. Un aspecto novedoso es la promocin de la participacin para conseguir la democratizacin de los servicios en un contexto de reformas polticas y administrativas que van ms all de los sistemas de salud. Para que la participacin democrtica en los servicios de salud sea realmente efectiva, adems de la existencia de espacios y mecanismos, se necesita que una serie de requisitos de orden poltico, organizativo y poblacional estn presentes: recursos e informacin suficiente, existencia de organizaciones, voluntad de la poblacin a participar y, sobre todo, la voluntad de los servicios de compartir las decisiones en salud y la capacidad de dar respuestas a las necesidades de la poblacin. La formulacin de polticas de participacin social en Brasil y Colombia ha respondido a la voluntad poltica de abrir espacios democrticos. Estos pases han recorrido una primera etapa reconociendo el derecho a la participacin como un derecho democrtico y estableciendo las bases para que la participacin social en salud, tanto individual como colectiva, sea posible. La instauracin de las mismas es reciente y su puesta en prctica est encontrando dificultades. Ambos pases necesitan un mayor perodo de implementacin que permita la consolidacin de los diversos elementos necesarios, antes de poder evaluar la efectividad de estas polticas para lograr incidir en los servicios de salud y, sobre todo, para contribuir a hacer real el derecho democrtico a participar en las decisiones que afectan a la colectividad. Agradecimientos Agradecemos a Sergio Meresman, Ingrid Vargas, Mara Antonia Lizana y Ana Paula Pereira sus muy estimulantes y tiles comentarios a versiones anteriores de este artculo.
Formato Documento Electrnico (Vancouver) Vzquez M. L., Siqueira E., Kruze I., Silva A. Da, Leite I. C.. Los procesos de reforma y la participacin social en salud en Amrica Latina. Gac Sanit [revista en la Internet]. 2002 Feb [citado 2012 Mar 11] ; 16(1): 30-38. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112002000100005&lng=es.

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