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Loubat O., Margarita;Aburto M., Mara Elena;Vega A., Marcela Aproximacin a la Depresin Infantil por Parte de Psiclogos que Trabajan en Cosam de la Regin Metropolitana Terapia psicolgica, Vol. 26, Nm. 2, diciembre-sin mes, 2008, pp. 189-197 Sociedad Chilena de Psicologa Clnica Chile
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=78511540005

Terapia psicolgica ISSN (Versin impresa): 0716-6184 sochpscl@entelchile.net Sociedad Chilena de Psicologa Clnica Chile

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TERAPIA PSICOLgICA 2008, Vol. 26, N 2, 189-197

Copyright 2008 by Sociedad Chilena de Psicologa Clnica ISSN 0716-6184 (impresa) ISSN 0718-4808 (en lnea)

Aproximacin a la Depresin Infantil por Parte de Psiclogos que Trabajan en COSAM de la Regin Metropolitana1.
Approach of Psychologists Working for COSAM, Regin Metropolitana, to Childhood Depression
Margarita Loubat O.1 Mara Elena Aburto M. Universidad de Santiago de Chile, USACH, Chile
(Rec: 13 Abril, 2008 Acep: 29 octubre 2008)

Marcela Vega A.

Resumen Se analiza cmo se aproximan a la depresin infantil, psiclogos clnicos que trabajan en Salud Pblica en la Regin Metropolitana. Chile. Es un estudio descriptivo, de diseo no experimental, transversal y de muestra intencionada. Participan 19 psiclogos de Centros Comunitarios de Salud Mental y Familiar. Se recaba la informacin a travs de entrevistas semiestructuradas, las cuales se analizan mediante la tcnica de Anlisis de Contenido. Los resultados sealan que: a.- Los psiclogos tienen una comprensin terica parcial del fenmeno. b.Relacionan el trastorno fundamentalmente con disfunciones familiares y contextos poco contenedores, haciendo poca alusin a etiologa biolgica. c.- Realizan el tratamiento principalmente de manera individual, con inclusin ocasional de la familia. Se discute el fortalecimiento de la aproximacin realizada por los profesionales. Palabras clave: Depresin infantil, aproximacin, diagnstico y tratamiento psicolgico. Abstract The research analyzes how clinical psychologists working for the Public Health Service, Regin Metropolitana, Chile, approach childhood depression. It is a descriptive research, of non-experimental cross-sectional design and with a deliberate sample. 19 psychologists of Centros Comunitarios de Salud Mental y Familiar (Community Centers for Mental and Family Health) took part in the research. The information was collected through semi-structured interviews, which were analyzed by means of the Content Analysis technique. The results show that these psychologists have a partial theoretical understanding of the phenomenon. They relate this disorder mainly to family dysfunctions and not very containing contexts, making little mention of biological etiology. They mostly give treatment on an individual basis, including the family occasionally. The strengthening of these professionals approach is discussed. Key words: Childhood depression, approach, psychological diagnosis and treatment.

Correspondencia: Dr. Ps. Margarita Loubat O. Profesor Asociado Escuela de Psicologa Universidad de Santiago de Chile. USACH. Avenida Ecuador 3650. Tercer Piso. Santiago Chile. E-mail: mloubat@usach.cl

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Margarita louBat o. / Mara ElEna aBurto M. / MarcEla VEga a.

Introduccin
En este estudio, se busc saber si los psiclogos que atienden en Centros de Salud Mental Familiar (COSAM), de la Salud Pblica Chilena, se aproximan de manera adecuada a la Depresin Infantil. Ms precisamente, en sus objetivos se contempl conocer si estos profesionales cuentan con elementos formativos suficientes respecto de etiologa, consecuencias, diagnstico y tratamiento del trastorno. Ello pareci que ameritaba una preocupacin investigativa, sobre todo si se considera que slo han transcurrido alrededor de dos dcadas del reconocimiento de la depresin infantil como entidad clnica, y que es an mas reciente la consideracin de este grupo etreo en las polticas de Salud Pblica en Chile en lo que a Salud Mental se refiere. Por lo tanto, pareci importante conocer el grado de capacitacin de estos profesionales en una temtica de enorme relevancia, tanto por la creciente prevalencia e incidencia, como por sus consecuencias inmediatas y futuras, ya que el trastorno puede significar un factor de riesgo para la salud mental de los sujetos en prximas etapas de su desarrollo vital

Algunos aspectos panormicos relativos al trastorno.

La depresin infantil es un cuadro complejo y de reconocimiento relativamente reciente como entidad clnica dentro de la psicologa (Mndez, 2002). Hace slo algunos aos, se planteaba que la depresin era un trastorno que afectaba ms bien a adultos. Esta mirada evolucion: en el presente se acepta la existencia de este cuadro en nios, postura a la que se adscriben la mayora de los clnicos en la actualidad (Asociacin Americana de Psiquiatra [APA] 2002; Mndez, 2002; Organizacin Mundial de la Salud [OMS], 1992). No obstante, la depresin infantil es una entidad que rara vez se presenta igual que el aspecto clsico adulto, sino que se expresa de manera ms heterognea, lo cual se despliega como un obstculo para su diagnstico y tratamiento. Esta complejidad se aprecia en sus mltiples manifestaciones sintomatolgicas y multicausalidad, a lo que se suman: a.- Las caractersticas propias de los nios, quienes por estar en proceso de desarrollo, presentan a menudo dificultades para identificar y verbalizar emociones; b.- Las diferentes expresiones sintomatolgicas segn las distintas edades; c.- Las caractersticas propias e individuales del nio; y finalmente, d.- La posible comorbilidad de la depresin con otras problemticas (Montenegro, 1994; Zamora, 1994; Marcelli & Ajuriaguera, 1996; Simn, 1996; Polaino, 1998; Mndez, 2002; Vail, 2005; Hazell, 2002; Saklofske, Janzen, Hildebran & Kaufmann, 2001; Ramchandani, Stein, Evans & OConnor, 2005;). Es necesario destacar, que su etiologa estara vinculada a factores biolgicos y ambientales en diversos grados (Garca, 2003), que en su tratamiento
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se debe considerar lo farmacolgico y lo psicoteraputico y tambin que un adecuado diagnstico y tratamiento del trastorno en el infante ira en beneficio de la prevencin de manifestaciones depresivas en la vida adulta. Al respecto de este ltimo punto, se subraya que en Chile la prevalencia de trastornos depresivos en la poblacin general mayor de 15 aos es de 7,5% a 10% y que el 30% de las personas consultantes en el nivel primario de atencin sufren cuadros depresivos (MINSAL, 2004). Tambin que alrededor del 15% de los deprimidos graves terminan suicidndose (Sisto, 2005), que se disminuye la capacidad de trabajo de manera importante (Belsasso & Gonzlez, 2001) y que se ubica en segundo lugar, dentro de las primeras 15 causas de Aos de Vida Saludables Perdidos por Discapacidad (AVISA), en Chile (Ministerio de Salud [MINSAL], 1996). Otro antecedente relevante es el deterioro que la depresin lleva al conjunto de la vida familiar (MINSAL, 2005). En el caso de los nios, las consecuencias inmediatas se refieren a manifestaciones anmicas, conductuales, cognitivas y fisiolgicas, teniendo repercusiones en las reas escolar y socioafectiva del nio. Especficamente y dependiendo de la edad del nio, puede haber intentos suicidas, accidentes por la tendencia a correr riesgos, fracaso escolar, aislamiento social, dificultades en el desarrollo de la personalidad, enfermedades psiquitricas a futuro, estados depresivos en la vida adulta, entre otros (Mndez, 2002; Rodrguez, 2000; Marcelli & De Ajuriaguerra, 1996; Montenegro, 1994; Polaino, 1998; Spitz, 1969; Zamora, 1994; Simn, 1996; Hazell, 2002; Saklofske, Janzen, Hildebran & Kaufmann, 2001; Ramchandani, Stein, Evans & OConnor, 2005). Algunos de estos autores asocian, adems, el cuadro depresivo infantil a otras problemticas tales como abuso y maltrato.

Datos epidemiolgicos relevantes

A nivel internacional, el estudio de Ontario (Offord et al. 1987, citado en Almonte & Garca 2003), referido a epidemiologa psiquitrica de nios y adolescentes y en base a una muestra de 2.679 nios de 4 a 16 aos, se constata que un 18,1% de nios presentan problemas, siendo los ms frecuentes las alteraciones emocionales. En otro estudio, respecto de alteraciones psicopatolgicas en la infancia de Rivas, Vsquez y Prez, 1995, y en base a una muestra de 411 nios, entre 8 y 15 aos, en la que se consult a padres, profesores y nios, concluyen que: La prevalencia en los sntomas clnicos de ansiedad fue del 8%, 21% y 26% respectivamente. En lo que respecta a la depresin, los ndices fueron del 9%, 26% y 13%, y por ltimo, los sntomas de alteracin de la conducta fueron del 7%, 21% y 16% respectivamente. En lo que se refiere a tipos de depresin, Garca (2003) seala que la prevalencia del Trastorno Depresivo Mayor es de aproximadamente 2% en nios; la Distimia, de 0,6 % a 1,7 % en nios, observndose que desde la dcada de los 40 cada generacin tiene ms riesgos de

aproxiMacin a la dEprEsin inFantil por partE dE psiclogos quE traBaJan En COSAM dE la rEgin MEtropolitana desarrollar trastornos depresivos a moderados, sin embargo se mantiene la misma prevalencia para los trastornos ms severos. El mismo autor seala que la comorbilidad de la depresin en el caso de nios y adolescentes es alta, que alrededor de un 40 a un 90% posee otra patologa, y que entre el 20 y el 50% tienen dos o ms condiciones mrbidas. Otro estudio de diseo longitudinal (1992-1998), realizado en Chile por De la Barra, Toledo y Rodrguez (2004), representativo de nios que asisten a escuelas estatales de la Regin Metropolitana, en la que participaron 162 nios de primero bsico y 210 nios de sexto bsico, se obtuvo una prevalencia de desrdenes psiquitricos, de un 27,2% en primero bsico y de 45,7% en sexto bsico. En lo especfico a la prevalencia de desrdenes depresivos, fue de 0,6% en primero bsico y de 2,4% en sexto bsico. La prevalencia de desrdenes depresivos mixtos, por su parte, correspondi a un 2,9%. El 20,8% de los nios con diagnstico psiquitrico en sexto bsico, presentaron comorbilidad y las patologas ms prevalentes fueron: Desrdenes ansiosos/emocionales (7,1%), desrdenes depresivos y desrdenes de conducta (2,4%) y desorden mixto depresivo de conducta (1,4%). Cabe destacar que el 100% de los desrdenes depresivos, el 75% de los desrdenes mixtos depresivo/conducta, el 44,1% de los desrdenes ansiosos y emocionales, el 31,3% de los desrdenes de conducta y el 28,6% de los desrdenes mixtos de conducta y emociones, se presentaron acompaados con discapacidad en sexto bsico. Los autores del estudio concluyen que los nios con estos diagnsticos deberan ser detectados precozmente y tratados por especialistas para disminuir el riesgo de discapacidad. Por lo tanto y por todo lo descrito, en esta oportunidad se busc dar una mirada a la aproximacin al cuadro depresivo infantil de los psiclogos clnicos que trabajan en los Centros Comunitarios de Salud Mental y Familiar (COSAM), bajo la consideracin de que son profesionales que estn insertos en equipos interdisciplinarios de trabajo. Los COSAM son organismos de atencin primaria y secundaria de la Salud Pblica, y por lo tanto tienen gran peso respecto de evitar despliegues y cronificaciones de trastornos que afectan la Salud Mental de las personas, adems se subraya que en el caso de nios es menester realizar acciones clnicas preventivas y teraputicas eficaces, ya que se encuentran en formacin de su personalidad, lo que implica que el trastorno podra inscribirse estructuralmente.

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registr un total de 44 psiclogos con las caractersticas mencionadas, entre los cuales se tom una muestra al azar simple de 19 participantes. Se consideraron las reas de Salud: (a) Occidente, (b) Norte, (c) Sur y (d) Sur-Oriente, con excepcin de la Zona Oriente, de acuerdo a criterios de accesibilidad.

Diseo
El estudio fue descriptivo con un diseo no experimental y transversal, utilizndose tcnicas cualitativas para la obtencin de los datos.

Instrumentos
Previa firma del consentimiento informado, se recolectaron los datos mediante entrevistas semiestructuradas basadas en una pauta gua de preguntas, que consideraba aspectos tales como (a) Etiologa, (b) Consecuencias, (c) Diagnstico, (d) Tratamiento y (e) Facilitadores y Obstaculizadores del Abordaje. Esta pauta fue confeccionada en base a tres entrevistas piloto previamente realizadas.

Procedimiento
Se transcribieron las entrevistas y se realiz un anlisis mediante la tcnica de Anlisis de Contenido. Particularmente, se aplic un anlisis temtico o de categoras de acuerdo a las unidades de significado presentes en los corpus de texto analizados (Navarro y Daz, en Delgado y Gutirrez, 1999). Se procedi a analizar las entrevistas y a triangular las categoras emergentes, abriendo paso al anlisis de frecuencias.

Resultados Caracterizacin sociodemogrfica de la muestra

La muestra estuvo constituida por 19 psiclogos que se distribuyen en 13 COSAM de la Regin Metropolitana. Dieciseis de estos profesionales son mujeres, 3 varones. Sus edades fluctan entre los 27 y 50 aos. La antigedad en la institucin vara entre 2 a 16 aos. Respecto del ao de titulacin de los participantes, ello va desde 1980 a 2003. Ocho profesionales egresaron de universidades tradicionales y once de universidades privadas (Tabla 1). Se agrega que trece de los diecinueve participantes poseen estudios de postgrado. No obstante, slo seis estn referidos a una especializacin relacionada con lo clnico infanto-juvenil.

Metodologa Participantes
La muestra fue intencionada y se construy seleccionando a psiclogos pertenecientes a 33 COSAM de la Regin Metropolitana, con al menos dos aos de antigedad en la institucin y que trabajan con nios. Se

Descripcin de resultados
En base a la pauta gua de la entrevista, emergieron un conjunto de categoras y subcategoras, las cuales se pasan a describir. Se incluyen slo ciertos extractos de discursos

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Tabla 1 Caracterizacin sociodemogrfica de la muestra. Ps. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 COSAM Talagante La Florida Recoleta Melipilla Melipilla Maip Maip Estacin Central Estacin Central Estacin Central Pudahuel Pudahuel Colina Colina Quilicura Quilicura La Bandera, Rinconada Huechuraba Conchal Sexo F M F F F F F F F F F F M F F F F F M Antigedad en COSAM 4 10 2 5 10 4 4 2 5 4 12 12 3 10 3 5 16 4 2 Ao Ttulo 2001 1995 1995 2001 1995 2000 1986 2003 1999 2001 1992 1992 2001 1992 1998 1998 1980 2001 2001

de los participantes a objeto de ejemplificar lo que se considera destacable y se muestran tablas de frecuencias, a fin de visualizar la consistencia del anlisis del discurso.

1. Respecto de la Etiologa
Esta categora se defini como factores ambientales y biolgicos que se encuentran a la base de la depresin infantil. Emergieron de esta categora las siguientes subcategoras: 1.1.- Factores ambientales. La totalidad de los entrevistados (100%), sealaron que la depresin infantil se origina como respuesta a acontecimientos y dinmicas provenientes del medio inmediato, vivenciados por el nio como experiencias negativas, que perturban su vida emocional y el funcionamiento de sus diferentes reas de desarrollo. Estos factores fueron considerados como los ms preponderantes en la aparicin de la sintomatologa depresiva del nio. A su vez de esta subcategora emergi lo siguiente: 1.1.1.- Disfunciones Familiares. Estas se relacionan fundamentalmente con la falta de comunicacin, las situaciones de maltrato y violencia, la deprivacin sociocultural y el consumo de sustancias por parte de algn familiar directo. Un 73,86% de psiclogos alude a ello como causal de la depresin en los nios. estamos en un sector que hay mucha violencia, pobreza, hacinamiento yo creo que es eso, la disfuncin
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familiar el alcoholismo, ..la falta de recreacin, la falta de comunicacin, son familias que hablan muy poco, que se recrean muy poco, que tienen pocas redes sociales. . .. (Entrevistada n 17). 1.1.2. Eventos traumticos. Son identificados en segundo lugar dentro de los factores ambientales (57,89%), destacndose las experiencias de duelo y posteriormente, el abuso sexual. 1.1.3. Estresores escolares. Los profesionales aluden a problemas relacionados con el mbito escolar: cambios de colegio, curso y profesor. Tambin mencionan dificultades de insercin y conflictos especficos con profesores (31,58%). 1.1.4. Depresiones maternas. Un 21,05%, plantea que el tipo de relacin depresiva materno filial estara a la base del cuadro. 1.2. Una segunda subcategora se refiere a Factores biolgicos. Los entrevistados lo refieren en menor porcentaje que a los factores ambientales (36, 84%) (Ver Tabla 2).

2. Respecto de las consecuencias

Categora que se defini como el impacto que ocasiona la depresin infantil en el funcionamiento cotidiano y en las relaciones interpersonales del nio, afectando los diferentes contextos en que ste se desenvuelve. De esta categora emerge lo siguiente:

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Tabla 2 Etiologa Depresin Infantil. Cuadro de frecuencias de categoras y sub categoras Categora 1. Etiologa Subcategora 1.1.Factores Ambientales 1.1.1. Disfunciones Familiares 1.1.2. Eventos Traumticos 1.1.3. Estresores Escolares 1.1.4. Depresiones Maternas 1.2. Factores Biolgicos Tabla 3 Consecuencias Depresin Infantil. Cuadro de frecuencias categoriales. Categora 2. Consecuencias Subcategora 2.1. Rendimiento Acadmico 2.2. rea Social 2.3. rea Familiar Porcentaje 94,44% 83,33% 66,66% Subsubcategora Porcentaje 100% 73,86% 57,89% 31,58% 21,05% 36,84%

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2.1. Rendimiento acadmico. La mayora de los entrevistados (94,44%), identifican, como consecuencias de la depresin infantil, una disminucin en el rendimiento escolar, que se manifiesta en alteraciones a nivel de capacidades cognitivas, pudiendo tener o no repercusiones evidentes en el desempeo acadmico: 2.2. rea social. Un 83,33% hace referencia a que los nios con depresin se aslan de su grupo de pares, ello, muchas veces potenciado por el rechazo y poca comprensin del medio hacia ellos, producto de sus conductas disruptivas. Respecto a las consecuencias del cuadro en las relaciones con los adultos, stas dependeran de la actitud de los mayores, pudiendo resultar positivas cuando existe preocupacin por la sintomatologa del menor y negativas cuando priman las reprimendas al comportamiento disruptivo, mediante el cual el nio est manifestando su depresin. 2.3. rea familiar: Un 66,66% de los profesionales sealan que la dinmica familiar se ve afectada, debido a los cambios de conducta que el nio manifiesta y a que los padres no son capaces de comprender esta sintomatologa, reaccionando con crticas y hostilidad hacia el menor. Tambin, que las consecuencias a nivel familiar pueden clasificarse como positivas, cuando los padres toman conciencia de la problemtica y se hacen cargo de ella, lo que repercute positivamente en el estado del nio. Al contrario, las consecuencias seran nefastas ante falta de comprensin y contencin de la familia hacia la problemtica del nio, afectando las relaciones entre ambos. Un resumen de lo que se ha descrito es lo que se aprecia en la Tabla 3

3. Respecto del Diagnstico

Esta categora se pas a definir como los elementos constitutivos de la aproximacin diagnstica psicolgica respecto de la depresin infantil. Las subcategoras que emergieron fueron las siguientes: 3.1. Caractersticas del cuadro. Sntomas que se manifiestan en el cuadro depresivo infantil. 3.1.1. mbito anmico. El 89,47% de los entrevistados destacan que la depresin infantil se manifiesta con oscilaciones en el nimo y en las emociones. Baja de nimo e irritabilidad. Algunos profesionales puntualizan slo la expresin de nimo disminuida y otros, pero en menor medida, que el nimo predominante en la depresin infantil es irritable. Otros identifican la tristeza como la emocin inherente a este cuadro y distinguen la desmotivacin y la anhedonia como caractersticas de los nios con depresin. 3.1.2. mbito conductual. El 78,95% de los profesionales destacan el cambio comportamental, el que puede expresarse en conductas inhibidas, agresivas, y/o de protesta, predominando las manifestaciones conductuales hiperactivas: 3.1.3. mbito cognitivo. El 57,89% de los psiclogos identifican la ideacin suicida, aunque slo algunos de ellos mencionan la existencia de intentos suicidas en los nios tal como se manifiesta en el protocolo n 8: . . . el sentimiento de muerte es como algo que nos ha llamado harto la atencin en los nios que, por lo menos, en este ao especial, nos han llegado ac muchos nios chiquititos con intento suicida, ahora mucho ms que antes. . . .

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Tabla 4 Aproximacin Diagnstica. Cuadro Resumen de frecuencias categoriales. Categora Subcategora 1.1. Caractersticas del Cuadro Subsubcategora 1.1.1. mbito Anmico 1.1.2. mbito Conductual 1.1.3. mbito Cognitivo 1.1.4. mbito Fisiolgico 1.2. Mtodos de Diagnstico 1.2.1. Pruebas Psicolgicas 1.2.2. Entrevista Clnica 1.2.3. Observacin Clnica 1.3. Criterios Diagnsticos 1.4. Problemticas Clnicas Asociadas 1.5. Motivo de Consulta 1.6. Incorporacin de otros profesionales 1.7. Etapa del Desarrollo DSM- IV, CIE- 10 Problemas de conducta, aprendizaje, abuso, violencia y maltrato Poco definido, derivacin del colegio Psiquiatras Porcentaje 89,47% 78,95% 57,89% 42,11% 78,95% 57,89% 15,79% 78,95% 63,16% 47,37% 47,37% 31,58%

1.Diagnstico

Tambin, sealan una disminucin en las capacidades de atencin y concentracin, junto a un descenso en la autoestima: . . . se desconcentra mucho ms fcilmente, empiezan a confiar poco en s mismos.... (E. 19). 3.1.4. mbito fisiolgico Un 42,11%, distinguen alteraciones en la alimentacin y el peso; problemas en el sueo y en menor medida, ansiedad, fatiga y trastornos de eliminacin (enuresis y encopresis) 3.2. Mtodos de diagnstico. Se define como las herramientas clnicas usadas por el psiclogo respecto del diagnstico del cuadro, incluyndose su pertinencia y forma de empleo. 3.2.1. Pruebas psicolgicas. El 78,95% de los entrevistados hace referencia a estas herramientas. Las ms utilizadas son los tests grficos y el juego. Las pruebas de medida estadstica se emplean slo para determinados casos. 3.2.2. Entrevista clnica. Este mtodo es mencionado en segundo lugar (57,89%), destacando la incorporacin de la familia en su implementacin. 3.2.3. Observacin clnica. Slo una mnima parte de los entrevistados hace alusin a este mtodo (15,79%). Destacando la instancia grupal, a fin de observar cmo se desenvuelve el nio con sus pares. 3.3. Criterios diagnsticos. El 78,95% de los psiclogos hacen referencia a la utilizacin de criterios diagnsticos. Se emplean manuales diagnsticos como el CIE-10 y el DSMIV, en menor medida se consideran aspectos psicolgicos especficos del nio.
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3.4. Problemticas clnicas asociadas. El 63,16% de los profesionales sealan que el cuadro depresivo infantil se presenta asociado a problemas de conducta y aprendizaje, consecuencial a situaciones de abuso, violencia y maltrato: ...la depresin infantil... est asociada a ciertas problemticas, en el caso de lo que ms veo yo, son situaciones de abuso sexual, de violacin o de maltrato grave y en esos contextos, varios chicos presentan sintomatologa depresiva. (E.13). 3.5. Motivo de consulta. El 47,37% de los entrevistados plantean que los casos de depresin infantil no suelen llegar con un motivo de consulta definido, existiendo confusin, por parte del sistema consultante respecto a la problemtica del nio, lo que se potenciara, principalmente, por los trastornos de conducta. En cuanto a la instancia de donde surge la demanda, sealan que los casos de nios con sintomatologa depresiva suelen ser derivados desde el colegio, a pesar que no es detectada como tal. Mencionan adems que el nmero de casos de depresin infantil en los COSAM es escaso: . . . llegan con otro diagnstico derivados de colegio por un trastorno conductual o una baja en rendimiento. . . e indagando ms ah vemos que hay una depresin enmascarada. Pero no son muchos los casos que recibimos ac, yo te digo siete pueden ser en el ao. . .. (E. 3). 3.6. Incorporacin de otros profesionales. Un (47,37%) de psiclogos, hacen alusin al apoyo de otros profesionales para diagnosticar la depresin infantil, destacando la

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Tabla 5 Tratamiento Depresin Infantil. Cuadro Resumen de Frecuencias Categoriales. Categora 2.Tratamiento Subcategora 2.1. Enfoque Psicoteraputico Subsubcategora 2.1.1. Aproximacin Sistmica 2.1.2. Aproximacin Psicoanaltica 2.1.3. Ninguno 2.1.4. Aproximacin CognitivoConductual 2.1.5. Aproximacin Humanista 2.1.6. Aproximacin Integrativa 2.1.7. Aproximacin Constructivista 2.2. Incorporacin de la Familia 2.3. Trabajo Multidisciplinario y en Red 2.4. Tipo de Atencin 2.4.1. Individual Porcentaje 47,37% 21,05% 19,79% 15,79% 10,53% 10,53% 5,26% 68,42% 73,68% 52,63%

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incorporacin de psiquiatras. Algunos de los profesionales plantean que el diagnstico de este cuadro es un rea que les atae ms a los psiquiatras que a los psiclogos. 3.7. Etapa del desarrollo. La etapa del desarrollo es considerada slo por un 31,58% de los profesionales como una variable a considerar en la comprensin y abordaje del cuadro depresivo infantil. No obstante se seala que debido al perodo del ciclo vital en el que se encuentran los nios, stos poseen menos capacidades, para expresar verbalmente sus emociones, sentimientos y vivencias, teniendo adems, dificultades para identificarlas. Una sntesis de lo expuesto se puede apreciar en la Tabla 4.

4.4. Tipo de Atencin. El 52,63% de los psiclogos alude que el tipo el atencin es principalmente psicoterapia individual, sin embargo se otorga gran importancia a la incorporacin del nio a talleres (temticos, habilidades sociales y autoestima), a tratamiento grupal, como complementarios. Una sntesis de lo expuesto se puede apreciar en la Tabla 5.

5. Respecto de Facilitadores y Obstaculizadores para el abordaje

Esta categora se pas a definir como los factores que influyen de forma positiva y/o negativa en el abordaje de la depresin infantil. As, de esta categora emergen las siguientes subcategoras. 5.1. Del Contexto Inmediato. El 89,47% de los entrevistados mencionan elementos del contexto inmediato del nio, que pueden facilitar u obstaculizan el proceso. Mencionado de una parte el apoyo, compromiso, comprensin de la problemtica por parte de la familia, y de otra las disfunciones familiares y la falta de recursos econmicos como factores que influyen en el abordaje del cuadro. 5.2. De la institucin. Elementos estructurales y funcionales de los COSAM. 5.2.1. Recursos. El 78,95% de los entrevistados hace referencia a las malas condiciones para desarrollar una ptima atencin: Escasez en el nmero psiclogos para cumplir con la demanda de terapia individual, no obstante se menciona la posibilidad de derivar a talleres psicolgicos y terapia familiar dentro de los COSAM; falta de recursos como medicamentos y espacio fsico. Se destacan como factores facilitadores, pero en menor medida, la gratuidad de las consultas, la cercana del centro de salud con la comunidad y la voluntad de la atencin oportuna. 5.2.2. Trabajo en red. El 42,11% de los profesionales se refiere a la importancia de un trabajo fluido entre el terapeuta y el profesor, pero no existiendo instancias formales

4. Respecto del Tratamiento

Esta categora abarca la implementacin de mtodos, estrategias y modalidades de intervencin teraputica. A continuacin se exponen las subcategoras emergentes. 4.1. Enfoque psicoteraputico. El 47,37% de los entrevistados se inclinan por un enfoque sistmico en el tratamiento de la depresin infantil. Un 21,05% se refiere a la aproximacin psicoanaltica, un 15,79% al modelo cognitivo conductual, un 10,53% al enfoque humanista, el mismo porcentaje a una aproximacin integrativa y el 5,26% al constructivismo. Cabe sealar que un 19,79% de los profesionales dice no adscribirse a ningn enfoque. Se destacan como tcnicas de intervencin, el uso de juego, dibujo y cuento. 4.2. Incorporacin de la familia. El 73,68 de los entrevistados incorpora a la familia, siendo considerada relevante para la intervencin. 4.3. Trabajo multidisciplinario y en red. El 68,42 de los profesionales hace referencia a esta subcategora. Se destaca la participacin de los psiquiatras y en menor medida se hace alusin a otros profesionales. Respecto de redes se explicitan las conexiones institucionales: colegios y redes institucionales de salud pblica.

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Margarita louBat o. / Mara ElEna aBurto M. / MarcEla VEga a. han estimado reactivos a situaciones medio-ambientales tales como: disfunciones familiares, eventos traumticos, estresores escolares, depresiones maternas, entre otros. Naturalmente, son factores que se suman y hacen ms complejo el abordaje teraputico del trastorno, pero no necesariamente significan relacin causal. Respecto del Objetivo n 2: Diagnstico, es necesario sealar que ciertos psiclogos delegan de manera absoluta el diagnstico en el mdico psiquiatra, sin considerar un diagnstico de equipo aportando desde la propia formacin y experticia. De otra parte la mayora de los entrevistados utilizan como apoyo diagnstico los tests proyectivos, los cuales son pertinentes respecto a la naturaleza del cuadro y grupo etreo, no obstante se aprecia la no familiarizacin con cuestionarios para padres, profesores y para el propio paciente, inventarios de fcil aplicacin, algunos de ellos autoadministrados, los que seran un apoyo para realizar un mejor diagnstico. Son ejemplos de ellos: el Autoinforme de Sntomas para Preescolares de Martn, Strayhorn & Puig-Antich,1990; la Escala de Sintomatologa Depresiva para el Maestro de Dommech, Monreal & Ezpeleta, 1985; el Inventario de Depresin por Nominacin de los Compaeros elaborado por Lezkowitz & Tesiny, 1980, entre otros (Mndez, 2002). Otro elemento es la escasa incorporacin de la psicologa del desarrollo en la conceptualizacin de los cuadros. Un antecedente significativo lo constituye que el 57,89% de los psiclogos identifican ideacin suicida en los nios que atienden; lo que subraya la importancia de buenas aproximaciones diagnsticas, de tratamiento y de tcnicas apropiadas a emplear. La percepcin de los profesionales entrevistados, es que el nmero de cuadros que atienden es escaso, lo que contrasta con los datos internacionales y nacionales. Ello, presentara una interrogante acerca de un posible subdiagnstico del cuadro en los centros donde se realiz la investigacin. Por ltimo, es necesario destacar, respecto de la deteccin de patologa, el rol que cumplen los colegios de las comunas en donde se efectu la investigacin, lo que vuelve a significarles como organismo protector sectorial de los problemas de salud mental. Respecto del Objetivo n 3: Aproximacin teraputica, casi un 48% declara trabajar con una aproximacin sistmica, lo que estara relacionado con las problemticas psicosociales de la poblacin beneficiaria que se atiende, y con el enfoque familiar asignado para estos centros desde las polticas del Ministerio de Salud chileno. A pesar de ello, slo 2 de los 19 psiclogos entrevistados realizan terapia familiar. Tambin llama la atencin la predominancia de la atencin individual aunque se seale que se incorpora ocasionalmente a la familia, considerando los contextos

ni trabajo en red. En segundo lugar, se hace referencia a las redes institucionales (hospitales y otros), sealando las dificultades de su funcionamiento por escasez de horas y lejana fsica de stos. Asimismo, se explicitan problemas para contactarse con estos centros de salud y con los mdicos tratantes debido a rotaciones de ellos. En general se recurre a contactos informales para facilitar las derivaciones. Por ltimo, pero escasamente, se alude a la existencia de diferentes redes sociales en la comuna, para apoyar el abordaje del cuadro. 5.2.3. Trabajo en equipo. Un 36,84%, opina que abre paso a un trabajo de colaboracin para enfrentar la patologa y permite el autocuidado de los profesionales: hablar de autocuidado significa trabajo en equipo, trabajo en conjunto acerca de la temtica, porque la depresin es una enfermedad que hay que verla desde la coordinacin,.... el trabajo en equipo es un factor protector (E. 6). 5.3. Caractersticas del nio. El 68,42% de los psiclogos aluden a la influencia de este factor en el abordaje del cuadro. Algunos sealan que los nios poseeran caractersticas que facilitaran el tratamiento. Sin embargo, por otro lado, mencionan dificultades de los nios para identificar y verbalizar sus emociones y manifestaciones del cuadro infantil que desembocaran en una cierta invisibilidad de la sintomatologa. 5.4. Experticia del psiclogo. Un 52,63% de los entrevistados alude a dificultades asociadas a la experticia del psiclogo: . . . la mayora de los problemas, a veces, est en uno, que no sabe lo que tiene que saber, que no hace lo que tiene que hacer, que no se coordina como debera... (E. 5).

Discusin y Conclusiones
A partir de los resultados descritos, se puede sealar que los profesionales se aproximan a la depresin infantil y reconocen sus consecuencias tomando en cuenta diferentes aspectos considerados en la literatura: manifestaciones anmicas, conductuales, cognitivas y fisiolgicas. Tambin, consideran que el cuadro tiene repercusiones en las reas escolar y socio-afectiva del nio. Asocian adems, el cuadro depresivo infantil a otras problemticas, tales como abuso, maltrato, trastornos de aprendizaje y de conducta, lo cual concuerda con lo descrito en la literatura cientfica. No obstante, profundizando en los resultados descritos y respecto del Objetivo n 1: Etiologa, el 100% de los entrevistados consideran que la depresin tiene una base fundamentalmente ambiental, no obstante la multicausalidad sealada en la literatura, minimizando los aspectos biolgicos que esta tiene ya suficientemente descritos en la literatura (Garca, 2003), lo que podra tener implicancias en lo teraputico. Esta postura pudiera estar influenciada por los cuadros depresivos que les ha tocado tratar y que

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aproxiMacin a la dEprEsin inFantil por partE dE psiclogos quE traBaJan En COSAM dE la rEgin MEtropolitana sealados por los propios encuestados y que los nios son seres dependientes. Como obstaculizadores de la labor, es significativo que un 52,63% de los psiclogos entrevistados, seale falta de experticia en el abordaje prctico de la depresin infantil. Ello se podra relacionar con una falta de capacitacin en lo especfico y tambin que slo 6 de los 19 entrevistados declaran poseer una especializacin de postgrado en clnica infanto-juvenil. Como otro obstaculizador, se menciona el mal funcionamiento de la red asistencial, a fin de realizar referencias y contrarreferencias oportunas. Slo un 36,84% seala que el trabajo en equipo abre paso a un trabajo de colaboracin para enfrentar la patologa y permite el autocuidado de los profesionales. Por ltimo las conclusiones que se desprenden de este estudio descriptivo son las siguientes: Primero, surge la necesidad de fortalecer la formacin terico-prctica de estos profesionales respecto del trastorno, ya que la depresin infantil es un tema de gran relevancia tanto por su prevalencia e incidencia, como por el dao que produce y su recuperabilidad. De all que es fundamental que el equipo de salud, que atiende el nivel primario y secundario de atencin est suficientemente capacitado para un diagnstico oportuno, considerando indicadores en las distintas etapas de desarrollo. Se hace necesario subrayar que los COSAM forman parte de la Red de Salud Pblica, siendo un eslabn importante respecto de Objetivos Sanitarios de ella. Segundo, incentivar un trabajo coordinado de los equipo de salud de esos centros de atencin, considerando estrategias de abordaje teraputico que incluyan la multicausalidad biolgica y medioambiental, conjuntamente con intervenciones a nivel individual, familiar y escolar de manera fluida y coherente.

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