PSICOLOGIA DA SADE Richard O.

Straub Captulo 12 O Atendimento de Sade e o Comportamento do Paciente

Apesar de ter acontecido h 25 anos, o evento est to vivido em minha mente quanto naquela tarde de abril, quando um dos meus colegas de dormitrio quase ficou cego. Tirando uma folga dos estudos para as provas finais, Bruce (esse no o seu nome verdadeiro) passou correndo pelo saguo de nosso dormitrio, onde alguns de ns estvamos assistindo ao Detroits Tigers destrurem o St. Louis Cardinals em um jogo de beisebol. Algum quer jogar handebol? Bruce convidou. Eu no aceitei, e ningum mais alm de Chris. Eu quero, disse ele mas s por meia hora. Tenho prova de qumica amanh. Voltamos nossa ateno para o jogo e no pensamos mais em handebol at 45 minutos mais tarde, quando Chris chegou com um olhar preocupado, trazendo Bruce, com aparncia de tonto, totalmente amparado. Podamos ver que Bruce havia se machucado de alguma forma e, antes que algum dissesse qualquer coisa, pude ver que seu olho esquerdo estava descolorido e inchado. O que aconteceu?, perguntamos em unssono. Bruce levou uma bolada bem no olho, disse Chris. Eu queria lev-lo direto para o centro de sade, mas ele no quis. No nada, disse Bruce, tremendo. Eu provavelmente vou estar com o olho inchado amanh, mas vou car bom. S me dem um pouco de gelo e uma aspirina. Enquanto Bruce se deitou no sof, algum correu para pegar gelo e aspirina. O resto de ns cou olhando um para o outro com dvidas. medida que os minutos passavam, o olho de Bruce parecia irritado e vermelho e o inchao comeava a fechar a sua plpebra. E ele claramente estava com dor, tremendo a cada palavra que falava. A viso no algo com o que brincar, mesmo querendo manter uma aparncia estica na frente de um grupo de amigos da faculdade. Especialmente se, como Bruce, voc planejasse ser piloto comercial um dia. Por todas essas razes, sabamos que era preciso fazer alguma coisa. Em menos de cinco minutos, tnhamos telefonado para a segurana do campus, o centro de sade e os pais de Bruce. Aps receber instrues, levamos Bruce para a sala de emergncia do hospital local, acompanhados de uma viatura da polcia com a sirene tocando e as luzes piscando. Menos de meia hora depois de levar uma bolada, Bruce estava na sala de operao, onde um cirurgio qualificado suturou uma ruptura em seu globo ocular e salvou a sua viso. Por que Bruce relutou em buscar auxlio mdico? Por que a dor em seu olho no foi suciente para disparar o alarme de que a sua sade estava em perigo? Para ajudar a explicar as razes pelas quais as pessoas relutam em buscar tratamento, mudamos o nosso foco da preveno primria para a preveno secundria, ou seja, de aes projetadas para prevenir doenas ou ferimentos para aes visando a identific-los e trat-los no comeo de seu curso. Mais cedo ou mais tarde, cada um de ns tem contato com um provedor de atendimento de sade e com o sistema de sade. Na maioria dos casos, esses encontros so breves, talvez envolvendo apenas uma visita ao mdico por causa de uma gripe. Em outros casos, eles envolvem contato mais longo, como a estada no hospital aps uma

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cirurgia, a recuperao em um centro de reabilitao aps um acidente ou at mesmo viver em uma unidade de tratamento extensivo. Que papel os fatores sociais e psicolgicos desempenham em determinar o nvel geral de resposta do paciente ao atendimento de sade? Este captulo explora essa questo, considerando as relaes entre pacientes e sistema de sade. Existem evidncias crescentes de que fatores sociais e psicolgicos tenham impacto direto e indireto nas respostas das pessoas ao atendimento de sade. Primeiro, eles inuenciam quando e como as pessoas decidem que esto doentes. Em segundo lugar, a conana das pessoas em seus provedores de atendimento de sade inuencia a satisfao com o tratamento e a maneira como respondem a ele. Em terceiro lugar, o nvel e a qualidade da comunicao com os provedores de sade inuencia de forma indireta quase todos os aspectos do atendimento de sade, incluindo o modo como os pacientes decidem quando necessitam de ateno mdica, por que algumas pessoas escolhem ignorar sintomas relacionados com a sade e por que determinadas pessoas seguem cuidadosamente as instrues de seu provedor, enquanto outras no. Comearemos apresentando os dois estgios que os psiclogos da sade usam para descrever a maneira como as pessoas lidam com sintomas mdicos: o comportamento em relao doena e o comportamento de papel de doente (Kasl e Cobb, 1966). O comportamento em relao doena (illness behavior) refere-se s maneiras como as pessoas respondem a sintomas fsicos. Isso inclui o fato de se elas reconhecem o sintoma e como o interpretam - como dores normais ou como sinal de doena importante. O comportamento de papel de doente (sick role behavior) refere-se maneira como as pessoas se comportam quando reconheceram um sintoma e o interpretaram como doena em potencial. COMPORTAMENTO EM RELAO A DOENA (ILLNESS BEHAVIOR) Como e quando um indivduo decide que est doente? Em que ponto uma dor de cabea que no vai embora, um estmago revoltado ou outro sintoma se torna sucientemente grave para a pessoa buscar ateno mdica? Em qualquer momento, talvez uma em cada quatro pessoas na populao tenha um problema de sade com potencial de tratamento. Contudo, a presena de sintomas nem sempre suciente para forar as pessoas a buscarem atendimento de sade (Cameron, Leventhal e Leventhal, 1993). Por que certos indivduos mantm suas atividades normais mesmo frente a sintomas inegveis de que algo est errado, enquanto outros procuram ajuda logo nos primeiros sintomas? Ser que essas diferenas individuais so traos estveis ou simplesmente respostas a situaes especcas? As pessoas no reconhecem sintomas mdicos potencialmente perigosos por muitas razes. Algumas evitam procurar um mdico porque acreditam que seus sintomas no so graves e tudo o que precisam um ou dois dias de folga, talvez uma medicao simples ou alguma forma de automedicao. Outras evitam o uso dos servios de sade porque no possuem seguro de sade ou temem que no possam pagar pelo atendimento. Outras ainda podem ter medo de que seu sintoma seja um sinal de um problema grave e, assim, sua inatividade resulta da negao. Finalmente, algumas pessoas podem evitar o cuidado mdico porque suspeitam do sistema de sade e duvidam de sua capacidade de tratar o problema de forma eficaz.

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Fatores psicolgicos Os critrios que as pessoas usam para reconhecer e interpretar sintomas variam bastante. Contudo, certos fatores psicolgicos amplos tm inuncia importante no processo. Foco de ateno e reconhecimento de sintomas Um fator psicolgico relativamente estvel que influencia a conscincia das pessoas em relao a sintomas fsicos o foco de ateno. Pessoas que tm um forte foco interno sobre seu corpo, suas emoes e seu bem-estar geral tm mais probabilidade de detectar sintomas e de relat-los mais rapidamente do que pessoas que tm um foco mais externo (Pennebaker e Epstein, 1983). Pessoas isoladas do ponto de vista social, que esto cansadas de seu trabalho e que moram sozinhas tm mais propenso a desenvolver foco interno, ao passo que pessoas com vidas mais ativas esto sujeitas a mais distraes, que afastam suas mentes dos prprios problemas. A relao entre o foco de ateno e o reconhecimento de sintomas sustentada por evidncias de que fatores situacionais momentneos tm impacto substancial no fato de o sintoma ser registrado ou no. As pessoas tendem a ser mais conscientes de sensaes fsicas quando esto aborrecidas do que quando esto profundamente envolvidas em uma tarefa. Por exemplo, elas tm muito menos probabilidade de tossir em resposta a uma coceira na garganta durante partes envolventes de um filme do que durante partes chatas (Pennebaker, 1980). De maneira semelhante, atletas machucados muitas vezes jogam a despeito da dor, concentrando-se apenas no jogo. Em situaes como essas, as distraes de eventos externos podem obscurecer sintomas internos de forma temporria. Foco de ateno e estratgias de enfrentamento O foco de ateno tambm determina a maneira como as pessoas enfrentam problemas de sade e outros eventos estressantes. Quando ameaados com um evento aversivo, os indivduos ditos sensibilizadores (tambm chamados de monitores) monitoram o evento ativamente e a sua reao a ele; outros, ditos repressores (tambm chamados de moderadores) moderam e evitam psicologicamente as reaes a tais eventos (Miller e Nuessle, 1978). Os sensibilizadores so pessoas que enfrentam seus problemas de sade e outros eventos aversivos examinando seu corpo e o ambiente de perto em busca de informaes. Alm do mbito do atendimento de sade, os sensibilizadores tambm parecem ser mais afetados por dificuldades cotidianas. Conforme se explicar mais adiante, os sensibilizadores tambm preferem nveis mais altos de informaes sobre sua sade em contextos mdicos e parecem ter melhores resultados quando estas so fornecidas. As caractersticas especficas dos sensibilizadores no so visveis quando h pouco ou nenhum estresse; elas se tomam mais aparentes quando o sensibilizador confrontado com nveis potencialmente altos de estresse (Wardle, Pemet, Collins e Boume, 1994). Por exemplo, diante da perspectiva de uma doena potencialmente grave ou fatal, os sensibilizadores relatam mais perturbaes siolgicas e comportamentais e disfuno, e so mais lentos na recuperao, exibindo mais efeitos colaterais de tratamentos (Lerman e cols., 1996; Schwartz, Lerman, Miller, Daly e Masny, 1995). Em comparao, os repressores tendem a ignorar ou negar informaes relacionadas com a sade. Eles parecem ver a vida com culos cor-de-rosa, enfrentando

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eventos negativos sem aborrecimento ou irritao e freqentemente se defendendo de pensamentos indesejveis ou estados de esprito desagradveis. Pesquisas com diferentes estressores sugerem que estratgias do tipo evitativas muitas vezes so maladaptativas ao longo do tempo (Roth e Cohen, 1986; Suls e Fletcher, 1985) e podem ser associadas a uma variedade de efeitos em longo prazo para a sade, incluindo progresso mais rpida do cncer (Epping-Jordan, Compas e Howell, 1994). Esses efeitos aversivos so mais evidentes quando os esforos para ignorar o estressor fracassam, e o indivduo tenta formas defensivas mais extremas, como a negao (Foa, Riggs e Gershuny 1995). A represso pode criar uma relutncia especialmente poderosa a buscar procedimentos mdicos de exame, que so normalmente orientados para detectar doenas graves. Para algumas pessoas, pensar sobre a possibilidade de doenas cria uma barreira que as impede de notar os sintomas (Millar e Millar, 1995). E para muitas delas, evitar uma avaliao de triagem a forma mais fcil de enfrentar a ansiedade. Perspectiva de vida O fato de uma pessoa ser normalmente otimista ou pessimista tambm inuencia o relato de sintomas (Scheier e Bridges, 1995). Pessoas que tm perspectiva otimista de vida em geral relatam menos sintomas do que pessoas que vem o mundo de forma negativa. Aquelas que tm bom humor tambm se consideram mais saudveis e menos vulnerveis a doenas futuras do que as pessoas que costumam estar de mau humor (Leventhal, Hansell, Diefenbach, Leventhal e Glass, 1996; Salovey O'Leary, Stretton, Fishkin e Drake, 1991). Contudo, este pode ser um fenmeno cognitivo e no siolgico. Pesquisas sobre a memria dependente do estado revela que as pessoas que costumam ter mau humor tendem a pensar com mais facilidade em memrias relacionadas com doenas do que as pessoas que tm bom humor (Croyle e Uretsky, 1987). Representaes da doena A maneira como os indivduos reagem aos sintomas tambm bastante inuenciada por suas percepes de sade e doena, chamadas de representaes da doena (ou esquemas). As representaes da doena inuenciam a sade de vrias maneiras, seja inuenciando os comportamentos preventivos das pessoas, seja afetando a maneira como elas reagem ao surgimento de sintomas. Os pesquisadores estudaram vrios componentes da maneira como uma doena representada. Conforme explicado abaixo, cada componente em si pode afetar substancialmente a motivao do indivduo para buscar cuidado mdico. 1. Identidade da doena, incluindo o seu rtulo e sintomas. Parece haver relao simtrica entre o rtulo de uma doena e seus sintomas. Assim, algum que tenha sintomas ir buscar um rtulo diagnstico para eles. Da mesma forma, a pessoa que tenha sido diagnosticada (rotulada) ir buscar sintomas que sejam consistentes com aquele rtulo. Em um exemplo vivido dessa simetria, Linda Baumann, Linda Cameron, Rick Zimmerman e Howard Leventhal (1989) vericaram que os participantes de pesquisas que foram informados de que tinham presso arterial alta tinham mais probabilidade do que os outros de relatar sintomas associados a esse problema de sade, como aperto no peito, sentimentos de nervosismo, e assim por diante. Isso ocorria independentemente de serem eles realmente hipertensos ou no. Outro exemplo do

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impacto dos rtulos no reconhecimento de sintomas a doena do estudante de medicina. At dois teros dos aspirantes a mdico imaginam que eles mesmos tm sintomas de doenas que estudaram (Mechanic, 1978). 2. Causas - fatores externos, como infeces ou ferimentos, ou fatores internos, como predisposio gentica. Por exemplo, o estudante que interpreta sua dor de cabea como subproduto de estudar demais para um exame provavelmente reagir de maneira bastante diferente do que o estudante que rotula os mesmos sintomas como sinais de tumor cerebral. 3. Curso, incluindo a durao do desenvolvimento da doena. Por exemplo, quatro em cada 10 pacientes em tratamento para hipertenso acreditam que esta condio aguda, ou seja, de curta durao, causada por agentes temporrios, e no uma ameaa sria sade em longo prazo. Em comparao, as doenas crnicas tm longa durao, so causadas por fatores mltiplos e representam ameaas potencialmente srias sade em longo prazo. Os pacientes que acreditam que a sua doena aguda com freqncia abandonam o tratamento antes do que aqueles que acreditam que ela crnica (Meyer, Leventhal e Gutmann, 1985). 4. Conseqncias, incluindo o seu impacto fsico, social e econmico. As pessoas tm muito mais probabilidade de ignorar sintomas que perturbem em nveis mnimos as suas vidas cotidianas (como uma pequena dor muscular aps ginstica extenuante) do que de ignorar sintomas com efeito perturbador srio (como dores musculares graves que impeam um trabalhador de receber seu ordenado). 5. Grau de controle, ou seja, crenas relacionadas com a possibilidade de a doena ser prevenida, controlada e/ou curada (Leventhal e cols., 1997). Pessoas que consideram sua doena ou problema de sade incurvel podem faltar a consultas, negligenciar o tratamento ou at mesmo se comportar de maneira autodestrutiva por sentirem desesperana e desamparo. Observe que a chave para esses componentes a percepo dos sintomas pelo indivduo, em vez dos fatos reais a respeito da doena. A maneira como voc reage a uma dor de estmago, por exemplo, depende de voc pensar que ela foi causada por comer demais ou por algum fator interno e incontrolvel.

Perturbaes psicolgicas e relato de sintomas O fato de as pessoas reconhecerem sintomas e/ou os interpretarem como dignos de ateno mdica tambm afetado pela instabilidade emocional (anteriormente chamada de neurose), que abrange diversos traos especficos, incluindo a timidez, a incapacidade de inibir desejos, a vulnerabilidade ao estresse e a tendncia a experimentar ansiedade, depresso e outras emoes negativas (Costa e McCrae, 1985). As pessoas ansiosas e aquelas que apresentam escores baixos em testes de estabilidade emocional tendem a relatar mais sintomas fsicos, talvez porque tenham tendncia a exagerar a gravidade de queixas sem importncia, as quais outras pessoas talvez ignorariam (Larsen, 1992). As pessoas que apresentam escores baixos em testes de estabilidade emocional tambm podem sofrer mais sintomas verdadeiros do que as outras, devido sua natureza ansiosa (Gramling, Clawson e McDonald, 1996). Evidncias para esta ltima explicao so vistas no fato de que os quase dois teros de pessoas que visitam seus mdicos por queixas fsicas comuns, como nuseas, tonturas ou dores em vrias partes

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do corpo, na verdade esto sofrendo de ansiedade ou depresso (Malt e cols., 1997). Ou seja, os sintomas de transtornos psicolgicos ou emocionais s vezes so atribudos erroneamente a problemas fsicos (Simon, Gater, Kisely e Picinelli, 1996). Estima-se que at um tero de todos os pacientes hospitalizados tambm sofra de transtornos psicolgicos diagnosticveis, em comparao com 2 a 4% da populao em geral (Katon e Sullivan, 1990). Isso sugere que existe uma co-morbidade substancial de transtornos psicolgicos e fsicos (Cohen e Rodriguez, 1995), significando que os sintomas e transtornos fsicos e psicolgicos ocorrem de maneira simultnea em algumas pessoas. E, de fato, transtornos psicolgicos como a ansiedade ou a depresso podem predispor a transtornos fsicos por meio de vias biolgicas, comportamentais, cognitivas e sociais (ver Figura 12.1). Por exemplo, a depresso pode desencadear ms prticas de sade, como o consumo excessivo de lcool e uma apatia geral em relao a regimes de tratamento. A ansiedade e a depresso tambm podem levar a um foco excessivo em sintomas corporais. Fatores socioculturais A maneira como as pessoas interpretam sintomas tambm influenciada por fatores socioculturais, como experincias prvias e expectativas. Por exemplo, as pessoas com histria familiar ou pessoal de determinado problema mdico tendem a ter menos pnico ou preocupao com sintomas familiares do que aquelas que no apresentam histria pessoal ou familiar do problema, pelo menos para problemas de sade de menor importncia (Jemmott, Croyle e Ditto, 1988). Entretanto, para problemas mais srios, como o cncer, elas tm mais probabilidade de reagir vigorosamente a sintomas que j viram em familiares com a doena.

Fig. 12.1

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Transtornos psicolgicos, transtornos fsicos e o comportamento em relao doena Os transtornos psicolgicos podem predispor aos transtornos fsicos e ao comportamento em relao doena por meio de inmeras vias biolgicas, comportamentais, cognitivas e sociais. Entre elas esto a excitao fisiolgica induzida pelo estresse, o uso abusivo de lcool, o foco excessivo em sintomas corporais e o isolamento social. Por exemplo, a depresso pode levar ao alcoolismo, que pode resultar em diversos transtornos fsicos, como cirrose heptica. A experincia prvia pode ser boa ou ruim. No lado positivo, leva a um comportamento mais preciso, como quando pais experientes tm calma ao buscarem cuidado mdico para um filho que apresente sintomas familiares, que j tenham ocorrido em outro filho (Turk, Litt, Salovey e Walker, 1985). No lado negativo, a experincia pode fazer com que se ignore ou interprete sintomas de modo incorreto. Um bom exemplo a tendncia de muitos adultos mais velhos de supor que uma fadiga incomum, dores musculares ou perdas de memria so simples sintomas do envelhecimento, em vez de sinais de doena (Leventhal e Prohaska, 1986). Outro exemplo quando trabalhadores atarefados atribuem erroneamente sintomas fsicos de uma doena aos efeitos temporrios do estresse (Cameron, Leventhal e Leventhal, 1995). Essa tendncia a atribuir sintomas a fontes que no sejam problemas de sade particularmente notvel nos primeiros estgios de muitas doenas, quando mais provvel que os sintomas sejam moderados, ambguos e demorem para se desenvolver (Benyamini, Leventhal e Leventhal, 1997). As pessoas muitas vezes exageram sintomas esperados enquanto ignoram ou no detectam sintomas inesperados. Em um estudo clssico, Diane Ruble (1972) disse a um grupo de mulheres que elas estavam entre um e dois dias do comeo da menstruao e 7

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disse para o outro grupo que no menstruariam antes de 7 a 10 dias. De fato, todas estavam a aproximadamente uma semana do comeo de suas regras. O primeiro grupo relatou um nmero significativamente maior de sintomas psicolgicos e fsicos prmenstruais do que o outro grupo, que no esperava menstruar antes de mais uma semana. Embora os achados de Ruble indiquem que a tenso pr-menstrual (TPM) pode resultar no apenas de mudanas fsicas, mas tambm das crenas de uma mulher, os resultados no signicam que as mulheres no tenham experimentado os sintomas. Pelo contrrio, eles sugerem que as mulheres que acreditam estarem na fase pr-menstrual podem exagerar estados corporais que utuam naturalmente. De maneira semelhante, as que acreditam que a maioria das mulheres experimenta alteraes pr-menstruais desagradveis tm mais probabilidade de lembrar e amplicar as suas prprias alteraes pr-menstruais do que as mulheres que percebem a TPM como uma queixa incomum (Marvan e Cortes-Iniestra, 2001). Outro fator que inuencia a nossa resposta a sensaes ambguas a localizao dos sintomas. Sintomas que so prontamente aparentes, como aqueles que envolvem a face ou os olhos, ou que de algum forma desguram a pessoa tendem a ser considerados mais srios e provocar a procura de tratamento mais cedo do que sintomas que envolvam as pernas e o tronco do corpo (Eifert, Hodson, Tracejg Seville e Gunawardane, 1996). Pesquisas realizadas com estudantes universitrios revelam que eles so mais relutantes em buscar cuidado mdico para as partes privadas do corpo, como os rgos genitais, ou aquelas que so estigmatizadas, como o nus, do que partes percebidas como especialmente crticas para a boa sade, como o corao ou o sangue (Klonoff e Landrine, 1993). No menos inuente para nossa resposta a sintomas a percepo da gravidade dos sintomas. De modo geral, sintomas doloridos e incapacitantes, assim como aqueles que so percebidos como mais srios, tm mais probabilidade de fazer a pessoa procurar cuidado. Sintomas intermitentes tm menos probabilidade do que os persistentes de desencadear o comportamento em relao doena. Mesmo os menores deles podem provocar a busca de cuidado se forem persistentes.

COMPORTAMENTO DE PAPEL DE DOENTE" (SICK ROLE BEHAVIOR) O fato de reconhecer um sintoma ou grupo de sintomas no leva automaticamente ao cuidado da sade. Vrios fatores demogrcos ou socioculturais desempenham importantes funes na determinao do comportamento de papel de doente, ou seja, se a pessoa ir dar o prximo passo e procurar ajuda prossional.

Idade e gnero Em geral, os muito jovens e os idosos usam os servios de sade com mais freqncia do que os adolescentes e os adultos jovens (USDHHS, 1995). Como qualquer pai sabe, as crianas desenvolvem muitas doenas infecciosas diferentes medida que seu sistema imunolgico se desenvolve; assim, necessitam de check-ups gerais, vacinas e servios de sade regulares. Porm, os anos escolares esto entre os mais saudveis de toda a vida, signicando que a freqncia de doenas e a necessidade de visitas mdicas diminui de forma constante durante o nal da infncia, a adolescncia e a idade adulta jovem. O uso de servios de sade comea a aumentar

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novamente na meia-idade e na terceira idade, como resultado da prevalncia crescente de doenas crnicas relacionadas com a faixa etria (ver Figura 12.2). A idade tambm inuencia a maneira como as pessoas atribuem os sintomas que detectam e, assim, o que decidem fazer a respeito deles. Por exemplo, medida que cam mais velhos, os adultos tendem a culpar cada vez mais a sua idade por sintomas moderados que surgem gradualmente, enquanto sintomas graves repentinos tm mais probabilidade de serem atribudos a doenas (Leventhal e Diefenbach, 1991). Quando os sintomas so atribudos idade, muitas pessoas, especialmente as de meia-idade, tendem a protelar a busca de cuidado de sade. As mais velhas, todavia, tm maior propenso a procurar atendimento de sade para sintomas ambguos, talvez por no tolerar as incertezas.

Fig. 12.2

Outro fator que interfere no uso de servios de sade o gnero. Comeando na adolescncia, e continuando na idade adulta, as mulheres so mais propensas do que os homens a relatar sintomas e usar os servios de sade (Baum e Grunberg, 1991; Fuller, Edwards, Sermsri e Vorakitphokatom, 1993). Essa diferena deve-se, em grande parte, gravidez e ao nascimento de lhos. As novas mes esto ficando no hospital meio dia a mais do que em meados da dcada de 1990, quando as companhias de previdncia privada reduziram as estadas para parto para 24 horas, e surgiram queixas sobre partosrelmpago (CDC, 1999). Entretanto, a diferena entre homens e mulheres em contatos com o mdico durante o comeo da idade adulta no pode explicar completamente a diferena de gnero. Mesmo quando as consultas mdicas por gravidez e parto no so contadas, as mulheres ainda visitam seus mdicos mais do que os homens.

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Os homens frequentemente fogem do mdico, mesmo quando confrontados com problemas srios de sade. Pesquisas em grande escala conduzidas pela CNN e pelo National Center for Health Statistics revelaram o seguinte (Papas, 1999): Mais de um tero da amostra de homens no iria ao mdico imediatamente, mesmo experimentando dores fortes no peito (34%) ou falta de ar (37%), dois possveis sinais de infarto do miocrdio. Das mulheres, 55% haviam feito algum exame para cncer no ano anterior principalmente cncer de colo e de mama. Apenas 32% dos homens amostrados haviam sido examinados para cncer, principalmente para o da prstata. As mulheres eram mais conscientes do que os homens em relao ao cuidado de sua sade e mais propensas a perceberem que tinham alguma necessidade de sade. Os homens tinham menos probabilidade do que as mulheres de relatar carncias de sade (18,7%, comparados com 22,9%). Por que as mulheres tm mais probabilidade do que os homens de buscar servios de sade? Uma razo possvel que elas so expostas a mais doenas, pois so mais propensas a envolverem-se com o cuidado direto de idosos e crianas, que tm incidncia mais alta de doenas. H tambm maior probabilidade de serem enfermeiras, professoras de escola fundamental e atendentes de creches. Como conseqncia, elas tm maior risco de adoecerem. A pesquisa tambm vericou que as mulheres so mais sensveis a seus sintomas corporais internos do que os homens, fazendo com que relatem mais sintomas (Pennebaker, 1982). At carem mais velhos, muitos homens protelam visitar o mdico, pois se consideram saudveis, e at invencveis. Aos 25 anos de idade, o homem mdio no se preocupa com ferimentos ou doenas crnicas. Entretanto, muitas mulheres da mesma idade j tiveram uma gravidez e, assim, podem ser mais cientes da fragilidade da sade perfeita. Essa explicao no sugere que as mulheres fiquem doentes com mais freqncia do que os homens, mas simplesmente que elas tm mais probabilidade de notar e relatar quaisquer sintomas que experimentarem. Alm disso, os tradicionais papis de gnero dizem que os homens - o sexo forte - no devem sucumbir dor e ao desconforto. Outros acreditam que a diferena de gnero na busca de atendimento de sade deve-se a fatores sociais. Por exemplo, as mulheres visitam os mdicos mais do que os homens porque o seu cuidado de sade tende a ser mais fragmentado. Para um exame fsico de rotina, a maioria dos homens de consumidores de uma parada s. Ou seja, eles consultam com um clnico geral ou enfermeiro que seja capaz de realizar a maioria ou todos os exames necessrios. Em comparao, uma mulher pode necessitar consultar trs ou mais especialistas ou clnicas para um check-up completo: o especialista em medicina interna para o seu fsico, o ginecologista para o Papanicolau, o especialista em mamograa para examinar a possibilidade de tumores nas mamas, e assim por diante. Segundo algumas pessoas, essa fragmentao outra indicao de que a medicina ocidental tendenciosa para os homens e no est bem-estruturada para atender s necessidades das mulheres (Rosenthal, 1993).

Status socioeconmico O status socioeconmico prev o relato de sintomas e a procura por atendimento de sade. Pessoas de renda alta geralmente relatam menos sintomas e melhor sade do que pessoas de baixa renda (Kaplan e Keil, 1993). Todavia, quando pessoas de alto

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status socioeconmico cam doentes, tm mais probabilidade de procurar atendimento de sade. Isso pode explicar por que as pessoas de baixo status socioeconmico so exageradamente representadas entre aquelas que so hospitalizadas, pois tendem a esperar mais tempo antes de procurar tratamento para os seus sintomas, tornando-se mais propensas a carem gravemente doentes e necessitarem de hospitalizao. Alm disso, pessoas com renda familiar mais baixa apresentam maior probabilidade de usar clnicas externas e salas de emergncias de hospitais para o atendimento mdico, talvez pela menor possibilidade de ter seguro de sade e mdicos regulares do que as pessoas que so nanceiramente privilegiadas (Flack e cols., 1995). Essa a causa de as mais altas taxas de morbidade e mortalidade serem encontradas entre pessoas com os nveis socioeconmicos mais baixos. O alto custo do atendimento de sade no a nica razo para diferenas em status socioeconmico no uso de servios de sade. Um achado surpreendente que, como grupo, as pessoas em desvantagem econmica tendem a verem-se como menos provveis para desenvolver doenas srias do que as pessoas nanceiramente privilegiadas (Rundall e Wheeler, 1979). Outro que simplesmente no existem tantos servios de sade disponveis para pessoas com rendas baixas. Esses dois fatores so aumentados porque, como vimos no decorrer deste livro, as pessoas de baixa renda geralmente tm mais problemas de sade e hbitos prejudiciais sade do que as que vivem bem. Cultura e etnia Fatores culturais e a etnia tambm inuenciam a maneira como as pessoas respondem a sintomas fsicos. Algumas culturas encorajam uma forte reao a sintomas, enquanto outras socializam os membros do grupo para que neguem a dor e guardem seus sintomas para si mesmos (Sue e Zane, 1995). Em um estudo, os pesquisadores compararam o funcionamento geral de pessoas que sofrem de dores crnicas nas costas em seis pases diferentes (Sanders e cols., 1992). Os norte-americanos relataram maior sofrimento e perturbao geral de suas atividades dirias, seguidos, em ordem, pelos pacientes italianos, neozelandeses, japoneses, colombianos e mexicanos. Os fatores culturais tambm inuenciam a tendncia a buscar tratamento. As pessoas que mantm crenas sobre doenas que entram em conito com a medicina ocidental tm menos probabilidade de buscar tratamento convencional e mais de contar com um sistema de referncia leigo, uma rede informal de familiares, amigos e outros no-prossionais que oferecem as prprias impresses e experincias em relao a um conjunto de sintomas (Burnam, Timbers e I-Iough, 1984). Em resposta a um grupo de sintomas, um membro do sistema de referncia pode ajudar a interpretar um sintoma (Minha sobrinha teve um problema como esse. E no final no era nada.) ou dar conselhos sobre como procurar tratamento (Jack esperou at o seu cncer ter sofrido metstase e a era tarde demais para tratar. melhor voc procurar o mdico logo.). Ele tambm oferece recomendaes especficas, como o melhor tratamento para um tornozelo torcido, indicando descanso, gelo, presso e elevao. Diversos pesquisadores j estudaram variaes tnicas e culturais no sistema de referncia leigo. Eles vericaram que os grupos tnicos diferem amplamente no grau em que acreditam que a interveno humana em resultados de sade possvel e at desejvel. Cristos e judeus, por exemplo, tm sido historicamente distinguidos de outros grupos por sua crena no ativismo - que as pessoas no apenas podem como devem inuenciar a sade, pois os eventos naturais podem ser controlados. Outros grupos atribuem a doena a fatores no-fsicos (Landrine e Klonoff, 1994). Nestes

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casos, as pessoas podem ser mais inclinadas a empregar prticas no-ocidentais de tratamento. Isso causa um problema interessante para os provedores ocidentais de tratamento de sade, j que, quanto mais prxima a origem cultural do paciente ou a etnia est da de mdicos ocidentais, mais os sintomas relatados pelo paciente iro se aproximar dos que so reconhecveis como sinais de doenas. Um fator cultural relacionado com a probabilidade de uma pessoa procurar tratamento para determinado sintoma a criao. Pessoas cujos pais prestam muita ateno em sintomas fsicos e buscam cuidado regular com a sade possivelmente faro o mesmo. Da mesma forma, aquelas cujos pais no confiavam em mdicos e tinham mais probabilidade de contar com o autocuidado ou alguma outra forma de tratamento alternativo podem carregar consigo essa falta de confiana.

Atribuies Muitas pessoas so motivadas a determinar as causas de eventos, incluindo os resultados para a sade. Isso especialmente verdadeiro quando os resultados so inesperados e perturbadores. Assim, as pessoas costumam gerar hipteses a respeito das causas de seus sintomas, particularmente quando estes so bastante salientes e potencialmente srios (Cacioppo, Andersen, Tumquist e Petry 1986). Em um estudo, 95% de uma amostra de mulheres com cncer de mama haviam formado uma atribuio causal para o seu cncer, por exemplo, vulnerabilidade gentica, dieta fraca ou uso de suplemento de estrgeno. As causas nem sempre eram apoiadas em fatos mdicos, mas na necessidade de ter uma causa (Taylor, Lichtman e Wood, 1984). Porm, essas atribuies muitas vezes so imprecisas, mesmo entre pessoas com alta escolarizao. Por exemplo, Elizabeth Ilonoff e Hope Landrine (1994) relataram que alguns estudantes universitrios acreditam que certas doenas, como a AIDS, so causadas em parte pelo pecado, pela vontade de Deus ou por outro fator que no esteja relacionado com a doena. De forma menos dramtica, os estudantes tendem a atribuir certas doenas - como hipertenso e enxaquecas - a causas emocionais, e outras -como gripes e resfriados - a infeces. Isso significativo, pois a causa percebida de uma doena inuencia a busca de tratamento. Se uma doena atribuda a causas emocionais, a pessoa pode ser menos propensa a procurar tratamento; se a doena atribuda a uma infeco, ela provavelmente ir procur-lo. PROCURANDO TRATAMENTO Quando falamos sobre procurar tratamento, categorizamos a maioria das pessoas na classificao de uso normal e colocamos as demais em duas categorias amplas: procrastinadores e os que usam exageradamente o sistema. Os psiclogos da sade tm investigado as razes para estas duas formas extremas de comportamento.

Comportamento de demora na busca de tratamento Voc ou algum que voc conhea s vezes evita pensar sobre a sade at que uma necessidade grave surja? Voc tende a ignorar sintomas o mximo de tempo possvel na esperana de que eles desapaream? Para emergncias mdicas como ataques cardacos, procurar ajuda o mais rpido possvel de importncia mxima. Embora outras doenas e problemas crnicos possam no apresentar esse tipo de

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urgncia minuto a minuto para a sobrevivncia, procurar atendimento no momento adequado quando os sintomas surgem pode fazer a diferena entre morrer da doena ou trat-la enquanto ainda possvel. Por exemplo, comear o tratamento para certos tipos de cncer enquanto ele ainda localizado e antes de desenvolver metstases para outras reas do corpo, muitas vezes faz a diferena entre uma vida longa e plena e uma vida prematuramente encurtada. Apesar dos benefcios aparentemente bvios de procurar cuidado quando os sintomas aparecem, muitas pessoas ignoram os seus sintomas e no procuram ajuda mdica. Isto chamado de comportamento de demora na busca de tratamento. Por exemplo, apesar das evidncias avassaladoras da necessidade de ateno mdica imediata para infartos do miocrdio, os pacientes com freqncia esperam horas antes de admitir que a sua dor no peito sria; pacientes que sentem ndulos em seus seios ou testculos s vezes protelam a visita ao mdico por meses. Por que as pessoas procrastinam a busca de ateno mdica para problemas to srios? Em uma anlise dos fatores envolvidos no comportamento de demora na busca de tratamento, Martin Safer e colaboradores (Safer, Tharps, Jackson e Leventhal, 1979) descreveram cinco estgios no processo de tomada de deciso de procurar cuidado mdico; em cada estgio, a pessoa pode exibir o comportamento de demora (ver Figura 12.3). O modelo prev que as pessoas iro evitar procurar ateno mdica porque os sintomas podem passar despercebidos (demora na avaliao), a doena parece improvvel (demora na aceitao da doena), a ajuda prossional considerada desnecessria (demora comportamental), o individuo procrastina para marcar uma consulta (demora na marcao da consulta) ou os benefcios visveis do tratamento no superam os custos percebidos (demora no tratamento).

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O que determina a quantidade de demora durante cada estgio? Durante o estgio de demora na avaliao, a proeminncia sensorial dos sintomas o fator mais importante. Entrevistas com pacientes que procuram atendimento em hospitais indicam que os pacientes demoram menos quando esto com dor ou sangrando. Os pacientes de infarto do miocrdio que pesquisaram sobre os seus sintomas consultando livros e outras fontes tiveram uma demora mais de cinco vezes maior do que aqueles que no pesquisaram sobre seus sintomas. A dor inicial leva a pouca demora, ao passo que conversar com outras pessoas sobre os sintomas resultou em demora signicativamente mais longa (Matthews, Siegel, Kuller, Thompson e Varat, 1983). No estgio de demora na aceitao da doena, outros fatores, como a experincia anterior com os sintomas, tambm podem entrar em jogo. Pacientes que haviam experimentado sintomas semelhantes anteriormente tm mais probabilidade de buscar ateno mdica do que aqueles que experimentavam os sintomas pela primeira vez. Por exemplo, com a sndrome do tnel do carpo, transtorno nervoso causado por movimentos repetitivos, os sintomas podem ir e vir durante um longo perodo de tempo e, assim, as pessoas tendem a ignor-los. Apenas quando os sintomas (falta de sensibilidade nos dedos e dor aguda no brao) tornam-se persistentes, as pessoas comearo a passar pelos estgios. Alm disso, os pacientes que passam mais tempo pensando em seus sintomas e imaginando as conseqncias de estar doente tiveram maior tendncia a protelar a busca por ateno mdica. Nos ltimos trs estgios, a demora foi mais longa para pacientes que se preocupavam com o custo do tratamento, tinham pouca dor e apresentavam dvidas de que os seus sintomas pudessem ser curados. A associao entre no sentir dor e protelar o cuidado mdico inadequada, pois a dor no um sintoma importante nos primeiros estgios de vrias doenas crnicas, incluindo o cncer, a hipertenso e o diabete.

Usando os servios de sade de forma excessiva No extremo oposto esto pessoas que usam os servios de sade de forma errnea, buscando atendimento quando no tm problema de sade diagnosticvel. A magnitude desse problema para o sistema de sade revela-se em uma estatstica chocante: os mdicos estimam que at dois teros de seu tempo usado por pessoas com problemas que ou so insignicantes do ponto de vista mdico ou resultam de perturbaes emocionais (Miranda, Perez-Stable, Munoz, Hargreaves e Henke, 1991).

Hipocondria Por que algumas pessoas visitam seus mdicos quando no existe necessidade real? Uma explicao comum que essas pessoas sofrem de hipocondria, ou a falsa crena de que elas tm uma doena quando isso no verdade. A maioria das pessoas com hipocondria relata sintomas vagos e ambguos, que exageram ou atribuem erroneamente a doenas, tm medo exagerado de contrair doenas, mesmo frente a informaes de que no h nada de errado e que no existe risco verdadeiro. Um fator subjacente a muitos casos de hipocondria parece ser a neurose (instabilidade emocional), um estado de desajuste emocional que abrange diversos traos especficos, incluindo timidez, incapacidade de inibir desejos, vulnerabilidade ao estresse e tendncia a experimentar ansiedade, depresso e outras emoes negativas (Costa e McCrae, 1985).

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Somatizao Alguns pesquisadores utilizam o termo somatizao para se referirem traduo de perturbaes emocionais em sintomas fsicos quando no h causas biolgicas aparentes para esses sintomas (Cummings, 1991). Os sintomas citados com mais frequncia incluem dores nas costas, dores no peito, palpitaes no corao, dores abdominais, dores de cabea crnicas, alergias anormais, mal-estar crnico e hiperventilao (Quill, 1985). Quase todos os sintomas fsicos podem surgir em qualquer idade em homens e mulheres, mas a somatizao particularmente provvel durante perodos estressantes de transio na vida - por exemplo, comeo da faculdade, casamento, nascimento de um lho, desemprego e aposentadoria. As pesquisas demonstram de forma consistente que aqueles que somatizam so responsveis por 30 a 60% de todas as consultas mdicas ambulatoriais (Cummings, 1991) e que o somatizador tipico gasta at nove vezes mais sade do que a pessoa mdia (Smith, 1994).

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