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FALANDO DE MODELOS DE ASSISTNCIA SADE E DO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA DO MINISTRIO DA SADE - BRASIL ON MODELS OF HEALTH ASSISTANCE AND THE PROGRAM OF FAMILY HEALTH OF THE BRAZILIAN HEALTH DEPARTMENT EL PROGRAMA DE SALUD DE LA FAMILIA DEL MINISTERIO DE LA SALUD DE BRASIL Y OTROS MODELOS DE ASSISTNCIA A LA SALUD.
Cludia Hausman Silveira1

RESUMO O artigo faz referncia aos trs modelos que inspiraram a construo do Programa de Sade da Famlia no Brasil (Cubano, Ingls e Canadense), observando suas diferenas e semelhanas e comparando com o caso brasileiro. Para tanto, tambm construda uma linha relacional entre o Sistema nico de Sade (SUS) e a necessidade de uma prtica que permita a operacionalizao de suas diretrizes e princpios organizativos. Assim, chega-se a concluso de que o Programa de Sade da Famlia no Brasil, pela sua proposta multiprofissional de trabalho em equipe interdisciplinar em consonncia com o SUS pode ajudar a cumprir a lei da sade no Pas. Palavras-chave: SUS, Programa de Sade da Famlia, Interdisciplinaridade, modelo assistencial, prtica sanitria. ABSTRACT The article makes reference to the three models that have inspired the construction of the Program of Family Health in Brazil (Cuban, English and Canadian), observing their differences and similarities and comparing them with the Brazilian case. Therefore, an associative line is also constructed between the Only System of Health (SUS) and the necessity of a practice which allows the functioning of its lines of direction and organization principles. Thus, we reach the conclusion that the Program of Family Health in Brazil, for its multi professional work proposal in interdisciplinary teams, in accordance with the SUS, can help keep the law of health in the Country. Key-words: SUS, Program of Family Health, Interdisciplinary, medical care model, sanitary practice RESUMEN

Doutoranda do Programa de Ps-Graduao Interdisciplinar em Cincias Humanas (DICH) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), sanitarista, professora do Departamento de Sade Comunitria da Universidade Federal do Paran (UFPR), Mestre em Sociologia das Organizaes (UFPR).

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79 Este artculo referencia los tres modelos que inspiraron la construccin del Programa de Salud de la Familia en el Brasil (cubano, ingles y canadiense), observando sus semejanzas y diferencias y comparando con el caso brasileo. Para tanto se construye una relacin entre el Sistema nico de Salud (SUS) y la necesidad de una prctica que permita la concretizacin de sus principios y diretrizes. El trabajo llega a la conclusin de que el Programa de Salud de la Familia en el Brasil puede ayudar a cumplir la ley de la salud en el Pas proponiendo equipos multiprofesionales que desarrollen un trabajo interdisciplinario de acuerdo con el SUS. Palabras-clave: SUS; Programa de Salud de la Familia; interdisciplinariedad; modelo asistencial; practica sanitaria

A concepo de sade tem se transformado atravs dos tempos e das civilizaes, fato que indica sua estreita relao com a histria e a organizao poltica, econmica e cultural de um grupo social. A 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986 no Brasil, assim definiu sade:
Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. [...] A sade no um conceito abstrato. Define-se no contexto histrico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela populao em suas lutas cotidianas. (NTEGRA do Relatrio..., 1986)

Vaitsman (1992) afirma que no se deve reduzir a determinao das doenas determinao das formas da organizao social da produo. E acrescenta:
A existncia de sade, que fsica e mental, est ligada a uma srie de condies irredutveis umas s outras. Um conceito ampliado no poderia ento considerar sade s como resultante das formas de organizao social da produo. Pois produzida dentro de sociedades que, alm da produo, possuem certas formas de organizao da vida cotidiana, da sociabilidade, da afetividade, da sensualidade, da subjetividade, da cultura e do lazer, das relaes com o meio ambiente. antes resultante do conjunto da experincia social, individualizado em cada sentir e vivenciado num corpo que tambm, no esqueamos, biolgico. (VAITSMAN, 1992, p.170)

Segundo o autor, uma concepo de sade no reducionista deveria recuperar o significado do indivduo em sua singularidade e subjetividade na relao com os outros e com o mundo (p.171).

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80 Em funo da concepo de sade e de sua determinao os servios so organizados, constituindo, por sua vez, modelos assistenciais de sade. Segundo Campos (1989), a noo de Modelo Assistencial tem sido entendida de forma rgida e condicionadora de um desenho organizacional e tcnico. Afirma que:
[ ] deveria ser conceituado como o modo como so produzidas aes de sade e a maneira como os servios de sade e o Estado se organizam para produzi-las e distribu-las. Este novo conceito tem duas utilidades imediatas: uma analtica, na medida em que permite identificar um determinado modo de produo existente; e outra operacional, que possibilita a construo de novas polticas para alm da anunciao de diretrizes gerais, ou seja, permite pensar modelos assistenciais novos, imaginados enquanto objetivos estratgicos a serem atingidos. (CAMPOS, 1989, p.53)

Para o mesmo autor, historicamente, no Brasil, identificam-se vrios modelos assistenciais que foram construdos atravs das diferentes polticas de sade implementadas. Destaca trs deles, por serem significativos na conformao do setor e por estarem ainda presentes no cenrio poltico: o modelo liberal-privativista, o modelo racionalizador-reformista e o Sistema nico de Sade. O primeiro organizado pelo mercado. Investe-se onde h possibilidade de lucro e o usurio paga sempre pela assistncia, seja de forma direta ou atravs da Previdncia Social. Isso gerou desigualdade no acesso aos servios e estruturou duas formas de ateno: um atendimento especializado, tecnificado e resolutivo para a populao de maior poder aquisitivo, e um Pronto-Atendimento, impessoal e pouco resolutivo, comprado pelo Estado, que contratava ou credenciava hospitais e servios. Foi justamente essa interveno estatal, no sentido do aumento de cobertura, que permitiu a expanso do modelo liberal-privativista cuja lgica de ateno mdica era individual, curativa e economicamente racionalizadora. Neste modelo coube ao Estado o financiamento, a compra de servios e o atendimento daqueles cidados que no faziam parte do mercado formal. Assim, desenvolveram-se no Brasil as Campanhas Sanitrias e os Centros de Sade tradicionais que trabalhavam apenas com alguns programas considerados necessrios ao controle de endemias ou da mortalidade infantil e materna. Foi com essa lgica que, mais recentemente, se desenvolveram os Postinhos de Sade, dentro da proposta de ateno comunitria aos carentes e marginalizados. (CAMPOS,1989 p.54-55)

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81 Esse modelo encontra-se em crise financeira, crise de eficcia e de legitimidade h pelo menos vinte anos, porm ainda conta com o apoio de alguns setores da sociedade, empresrios, parte dos mdicos e da populao de maior poder aquisitivo. Em funo da crise do modelo anterior e da pouca expressividade dos movimentos sociais, nasce, dentro do Estado, um projeto que, sem pretender acabar com a medicina de mercado, tenta minimizar algumas distores da sua prtica liberal. Assim surge o modelo racionalizador-reformista, cujos projetos mais significativos foram, entre outros, as Aes Integradas de Sade (AIS) e o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS). Esses projetos contriburam para ampliar a capacidade de ateno do Estado e introduzir o planejamento de carter racionalizador e normativo em sade como substituto do mercado na alocao de recursos, constituindo-se em um contraprojeto aos servios prestados e organizados pela lgica liberal. Esta coexistncia dos opositores acaba por estagnar o avano de ambos. Assim, vem ocorrendo no Brasil uma penetrao dos princpios e da organizao liberal mesmo na parte reformada dos servios; fazendo com que antigos Centros de Sade transformem-se em Pronto-Atendimento, Hospitais Municipais sejam organizados como se fossem privados, recursos pblicos continuem passando ao setor privado para financiar uma assistncia ainda gerenciada pela busca do lucro. Particularmente, interessa a essa discusso assinalar que dentro desse modelo hbrido a rede bsica no tem conseguido desenvolver-se, a no ser como extenso dos pronto-atendimentos do setor privado, principalmente porque os recursos prioritariamente continuam sendo investidos com outras finalidades. (CAMPOS,1989 p.55-56) O terceiro modelo, um projeto em construo, o Sistema nico de Sade (SUS), no qual o planejamento substitui o mercado de modo a permitir que as necessidades de sade sejam o critrio de maior importncia na organizao da ateno. Exige uma rede bsica bastante grande para garantir, inclusive com pronto-socorro, a entrada no sistema. Possui, segundo Campos (1989, p.56), alguns objetivos estratgicos: a) constituir uma rede bsica distribuda por critrios demogrficos e

socioeconmicos; b) compatibilizar as prticas preventivas, individuais e coletivas com a ateno demanda espontnea; R. Inter. Interdisc. INTERthesis, Florianpolis, v.5, p. 78-103, jan./jul. 2008.

82 c) dispor de tecnologia, trabalhadores capacitados, apoio diagnstico e teraputico e infra-estrutura fsica capaz de possibilitar uma resolutividade de, aproximadamente, 80% dos problemas; d) dispor de postos na rede bsica que ofeream o maior nmero de atividades possvel todos os dias, em diversos perodos, fazendo com que o usurio se desloque o mnimo possvel da sua regio; e) humanizar o atendimento e formar um vnculo com o usurio que seja baseado na parceria e no respeito s diferenas; f) construir um sistema de gerncia capaz de democratizar os processos de deciso e controle com competncia tcnica e poltica. O alcance desses objetivos estratgicos, necessrios construo do modelo, que apresenta as diretrizes e princpios organizacionais descritos no captulo 2 (item 2.1) do presente trabalho, faz com que o SUS percorra uma trajetria conflituosa em meio s suas prprias contradies e quelas oriundas da coexistncia de outros modelos. Ao se pensar na concepo de sade como norteadora da organizao dos servios, Vaitsman, ao construir um conceito ampliado, confere sentido s prticas sanitrias construdas para atender tanto lgica curativa individual quanto lgica preventiva e coletiva. Este conceito resgata o usurio e os profissionais como sujeitos da produo em sade e explicita uma relao intrnseca entre a determinao estrutural e individual do processo sade/doena. Na busca da operacionalizao do modelo, atravs da construo dos distritos sanitrios, alguns municpios tm buscado referenciar-se na experincia de pases cujos sistemas de sade so reconhecidos mundialmente. Os trs modelos estrangeiros que mais tm inspirado as experincias nacionais so o cubano, o canadense e o ingls. Segundo Dupuy (1991), para o modelo de Cuba a questo da sade no somente um problema terico, tambm um problema prtico e intersetorial que precisa ser enfrentado pela sade pblica. A categoria sade-doena, base da medicina, social e histrica e sofre mudanas em funo dos modos de produo econmico-sociais e das bases de justia social e eqidade que fundamentam a organizao de determinado grupo social. Por isso, a sade e as instituies responsveis por ela no podem ser concebidas como autnomas ou independentes da sociedade qual pertencem e que as

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83 produziu. Em Cuba, a responsabilidade pela sade da populao do Ministrio de Sade Pblica, nico dirigente do governo social (DUPUY, 1991 p.4-5). As principais medidas adotadas pelo Ministrio da Sade de Cuba no perodo de trinta anos de revoluo so as seguintes: a) deciso poltica do Estado e do governo para realizar transformaes profundas em sade; b) reconhecimento da sade como um direito do povo e um dever e responsabilidade do Estado; c) garantia da sade a cada cidado, pelo Estado, tornando gratuita a ateno sade para grupos, famlias e indivduos; d) criao de um nico rgo de sade o Ministrio de Sade Pblica , com a responsabilidade principal de garantir a sade de toda a populao; e) a medicina tem uma base profundamente profiltica, curativa, integral, sociobiolgica e no exclusivamente biologicista; f) aumento substancial do oramento para a Sade Pblica, visando atender s necessidades crescentes da medicina hospitalar e

ambulatorial; g) garantia da ateno sade atravs da Medicina Familiar: h uma policlnica e um consultrio do Mdico de Famlia para cada 720 indivduos, atendendo toda a populao urbana e rural; h) participao das massas na soluo dos problemas de sade da nao por meio das diferentes instncias do Poder Popular e organizaes de massas; i) desenvolvimento, em todos os nveis de Sade Pblica, de um processo de integrao da assistncia, docncia e investigao. Segundo Dupuy, Cuba, um pas subdesenvolvido, desde 1983 havia conseguido cumprir o objetivo emblemtico estabelecido na Conferncia de Alma Ata em 1978 de Sade Para Todos no ano 2000. Isto, no entanto, no quer dizer que o projeto de Estado no tenha sofrido ajustes e, em 1985, introduzida a figura do Mdico de Famlia, figura chave para o sistema at hoje. O modelo do mdico de famlia de Niteri de inspirao cubana. R. Inter. Interdisc. INTERthesis, Florianpolis, v.5, p. 78-103, jan./jul. 2008.

84 Vasconcellos (1998, p.167), cita o encarte de divulgao do Programa do Mdico de Famlia de Niteri que cita o modelo cubano: O Plano Mdico de Famlia de Cuba fundamenta-se na concepo humanstica, a qual prioriza o homem como sujeito de sua histria, a partir de determinantes sociais. Em termos de programao, o conceito de medicina familiar no estabelece uma relao de subordinao entre partes ou nveis, e sim uma matriz de inter-relaes de apoio e fortalecimento, o que no confundido com a quebra de hierarquizao dos nveis de ateno. Para a autora, o Programa Mdico de Famlia de Niteri foi criado como uma estrutura paralela chamada rede para viabilizar seu projeto poltico. A equipe bsica era formada pelo mdico generalista e a auxiliar de enfermagem, tendo por retaguarda supervisores nas mais diferentes reas. O modelo canadense se aproxima do Movimento de Cidades Saudveis da Organizao Mundial de Sade, no qual verifica-se a nfase da sade como poltica central de governo e a articulao intersetorial como principal estratgia de atuao. (SILVA JUNIOR,1998, p.94) No Frum Sadecidade, realizado em Curitiba em dezembro de 1994, o Dr. Jack Lee, Chefe do Departamento de Sade Pblica de Toronto, afirmou que os principais pontos a serem trabalhados de forma indissocivel no projeto das cidades saudveis so a eqidade, a economia e o desenvolvimento. O Estado tem a funo de prover polticas e legislao ambiental e educacional, bem como de estabelecer parcerias com a comunidade que lhe garantam exprimir suas necessidades e buscar solues. Para Lee, Toronto pretende uma poltica de sade baseada na participao da comunidade, cooperao multissetorial e horizontal, pois uma cidade saudvel aquela que est, continuamente, modificando e recriando mecanismos sociais que permitam mudanas no s nos indicadores de sade, mas tambm nos processos desenvolvidos para a sua produo. Neste enfoque, a atuao do setor sade deve dar nfase preveno, a tomada de deciso deve ser compartilhada entre todos os segmentos da comunidade e governo e, ainda, deve haver co-responsabilidade na construo e desenvolvimento dos processos geradores de sade. O mdico de famlia do modelo canadense responsvel pela sade das famlias a ele vinculadas, independentemente dos seus locais de residncia, e utiliza o mtodo R. Inter. Interdisc. INTERthesis, Florianpolis, v.5, p. 78-103, jan./jul. 2008.

85 clnico centrado no paciente, chamado de diagnstico abrangente. Este tipo de ateno exige seis intercomponentes: a explorao da doena e da experincia de adoecer, a compreenso integral do indivduo, a busca de um campo comum, a incorporao da preveno e promoo da sade, a melhora da relao mdico-paciente e a percepo realista das situaes. Para o Canadian College of Family Physician, o mdico de famlia incorpora em sua prtica quatro princpios de Medicina Familiar: competncia clnica, prtica que leva em conta a idia de populao de risco, respeito pela comunidade e suas caractersticas e vnculo estreito com seus pacientes. Tal figura de mdico, com aprofundada formao clnica, tem sido o ideal das especializaes em medicina familiar, reivindicado por esta categoria profissional. O modelo ingls constri-se, historicamente, na segunda metade do sculo XIX, quando o Estado liberal no consegue mais furtar-se das investigaes sobre as condies de vida nas cidades, das aes de saneamento do meio, do controle das endemias e da assistncia mdica aos pobres no mbito local. Segundo Rosen (1994), as Leis dos Pobres na Inglaterra constituram-se em um sistema de assistncia que surge no sculo XVI e subsiste at a Segunda Guerra Mundial, tendo sido alvo de diversas mudanas nesse longo perodo. Por volta de 1600 a pobreza e o desemprego j assumiam propores alarmantes na Inglaterra isabelina, fazendo com que o Estado assumisse o problema que a Igreja no conseguia mais resolver. As freguesias foram orientadas a arrecadar impostos, conseguir empregos, punir os indolentes e prestar caridade aos idosos, doentes e incapacitados. No sculo XVIII, os trabalhadores que recebiam salrio abaixo da subsistncia passaram a receber penses que, por sua, vez oneraram de tal forma os gastos do Estado que levaram votao, em 1834, de uma nova Lei dos Pobres, bem mais dura, em que a pobreza dos fisicamente capazes era entendida como uma falha moral e a assistncia passa a ser restrita s casas asilares (workhouses). O crescimento de filosofias humanitrias no sculo XIX leva ao abrandamento da nova lei. preciso entender que a partir da Lei dos Pobres que a medicina inglesa tornase social, impondo um controle mdico sobre o pobre. Um elo de autoritarismo une ricos e pobres nas cidades, os primeiros garantindo no serem afetados pelas epidemias originadas nas classes pobres e os segundos podendo se tratar gratuitamente ou com baixo custo. Esta forma de ateno torna as classes pobres mais aptas ao trabalho e R. Inter. Interdisc. INTERthesis, Florianpolis, v.5, p. 78-103, jan./jul. 2008.

86 menos perigosas s classes ricas. Em 1875, a criao do health service, com seus aproximadamente mil health officers, garante coletivamente o mesmo controle j mantido pela Lei dos Pobres. Este servio tinha por funes localizar e intervir nos locais insalubres, controlar e obrigar vacinao e localizar e registrar a ocorrncia de doenas epidmicas. Tal forma autoritria de controle mdico no se desenvolve impunemente e enfrentada, historicamente, por diversos grupos, principalmente de dissidncia religiosa. (Foucault, 1998) A atribulada primeira metade do sculo XX (que passa por duas guerras mundiais, a Revoluo Russa e a crise capitalista dos anos 30) acaba por reforar a interveno do Estado na economia que, pressionado pelas organizaes de trabalhadores, precisa desenvolver polticas sociais que terminam por gestar o seu Sistema Nacional de Sade. A legislao social inglesa substitui as Leis dos Pobres por um abrangente sistema de servios pblicos. O desemprego industrial do sculo XX mostrou tambm as determinaes estruturais da pobreza. A medicina social inglesa permitiu a coexistncia de trs sistemas de ateno sade em um mesmo grupo social: uma medicina assistencial dirigida aos mais pobres, uma medicina coletiva encarregada de atuar sobre situaes de risco coletivo (vacinas, epidemias, etc.) e uma medicina privada cujo benefcio restringe-se populao que dispe de meios para compr-la. Este modelo tem inspirado a organizao de diversos sistemas nacionais de sade, inclusive o brasileiro. Em 1920, um mdico ingls chamado Bertrand Dawson critica o modelo americano sistematizado por Flexner e prope a reestruturao dos servios de sade na Inglaterra. Tinha o Estado como provedor e gerenciador de polticas de sade executadas por servios responsveis por aes curativas e preventivas em regies geograficamente determinadas. Tambm falava em aes coordenadas realizadas por mdicos generalistas que atuassem sobre indivduos e comunidades.
Os servios para as famlias de uma regio especfica devem possuir como base um centro primrio de sade, ou seja, um estabelecimento que oferea os servios de medicina curativa e preventiva e que esteja a cargo de mdicos generalistas, junto com um servio de enfermagem eficiente, e que tenha a colaborao de consultores e especialistas visitantes. Os centros de sade sero de diferentes tamanhos e nveis de complexidade, de acordo com as condies locais ou quanto sua localizao na cidade ou reas rurais. O pessoal consiste, na sua maioria, de mdicos do distrito correspondente, sendo possvel assim para os pacientes

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seguir com seus prprios mdicos. Um grupo de centros primrios de sade deve, por sua vez, ter um centro secundrio de sade como base. [...] Os centros de sade secundrios, por sua vez, devem formar vnculo com o hospital. (DAWSON, 1920, apud SILVA JUNIOR, 1998, p.54-55)

Silva Junior (1998), salienta que a aparente polaridade da medicina flexneriana americana-tecnificada, especializada, medicalizada, hospitalocntrica, medicocntrica e de alto custo com a proposta de Dawson verdadeiramente representa os dois lados de uma mesma moeda. A conjuntura poltica e econmica inglesa da poca fez com que o Estado incorporasse as demandas dos trabalhadores sem que fosse alterada a estrutura de dominao de classe e a hierarquia de poder. Esta poltica atenuou as vocaes socialistas do Partido Trabalhista ingls na dcada de 40. A proposta de Dawson foi implantada nessa mesma dcada com o plano Beveridge. Assim, os mdicos generalistas, com menor prestgio profissional, passaram a atender s periferias urbanas e s classes trabalhadoras, sendo cooptados pelo Sistema de Sade, que os utilizava como triadores para os hospitais e mdicos especialistas. Ainda hoje, a indstria mdico-farmacutica influencia a tendncia dos gastos em sade quando fixa os preos dos produtos comprados pelo Estado ingls. Em 1994, o Dr. Walter W. Rosser, professor do Departamento de Famlia e Medicina Comunitria da Universidade de Toronto, proferiu palestra em Curitiba fazendo uma comparao entre pases que trabalham com cuidados primrios de sade. Ele afirma que as prticas generalistas, ainda hoje, tm um papel muito importante no sistema nacional de sade britnico. Mais da metade dos mdicos na Gr-Bretanha so mdicos gerais comunitrios (general partitioners - GPs). Todo cidado britnico deve se registrar com um GP, que sua porta de entrada para o sistema. Um especialista s atender um paciente se ele for referenciado por um mdico geral comunitrio. Os GPs so pagos por um sistema de captao e so encorajados a trabalhar junto com uma enfermeira comunitria, fisioterapeutas e outros profissionais da sade. A partir de 1990 o mdico geral comunitrio que tem mais de 7.000 pacientes cadastrados deve manter um contrato com hospitais e especialistas para garantir a ateno em todos os nveis. Isto fora os hospitais a melhorar a qualidade da ateno e, acredita-se, a baixar o custo do atendimento. O sistema britnico tem estimulado os GPs a desenvolverem clnicas e, com a ajuda de outros profissionais, ofertarem algumas prticas especficas, alm de fazerem visitas domiciliares na comunidade. R. Inter. Interdisc. INTERthesis, Florianpolis, v.5, p. 78-103, jan./jul. 2008.

88 O modelo ingls mundialmente reconhecido pela sua resolutividade e tem sido usado como referncia para diversas experincias, inclusive na sia e frica de influncia inglesa. No Brasil, em Porto Alegre, no Rio Grande do Sul, o Grupo Hospitalar Conceio (GHC) um dos maiores complexos hospitalares da Amrica Latina, formado por quatro sociedades annimas: o Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A., o Hospital da Criana Conceio S.A., o Hospital Cristo Redentor S.A. e o Hospital Fmina S.A., cada um com CGC prprio. O Ministrio da Sade tem 98% das aes do grupo e financia sua folha de pessoal. O custeio se d atravs do faturamento. Em 1983 comea o Servio de Medicina de Famlia (SMF), com uma unidade experimental que visava formar Mdicos Gerais Comunitrios (MGC) e prestar assistncia comunidade vizinha ao hospital. Posteriormente, a ateno ampliada para a comunidade funcional do Grupo Hospitalar Conceio. A populao da zona norte de Porto Alegre j procurava o Hospital Conceio, que tinha autonomia legal para investir na proposta. O servio comeou com quatro unidades bsicas de sade, chegando a treze no perodo de 1990 a 1994. O espao fsico necessrio foi viabilizado pela populao local, que se responsabilizou pela delimitao e manuteno da rea de abrangncia do servio. Em 1994, na gesto do ento prefeito Tarso Genro (PT), a Secretaria Municipal da Sade de Porto Alegre assume o processo de municipalizao da sade e define priorizar outras reas para expandir a rede. Esta municipalizao tardia fruto de conflitos poltico-partidrios entre o governo do Estado do Rio Grande do Sul (PMDB) e as duas gestes do PT na capital. A Secretaria Municipal negava-se a receber uma rede sucateada herdada do processo de estadualizao da sade e tampouco possua servio prprio, exceo feita ao Pronto-Socorro Municipal, um servio de referncia para o Pas. Hoje, a Secretaria da Sade de Porto Alegre conta com 30 postos de sade que fazem Sade da Famlia e que foram estruturados com a assessoria do Grupo Hospitalar Conceio, alm dos 13 postos gerenciados por esse hospital. Alm disso, oferece aproximadamente outros 100 postos de servios de ateno primria. A residncia mdica tem a durao de dois anos, sendo o primeiro ano desenvolvido integralmente dentro de unidades bsicas de sade e o segundo dividido igualmente entre a unidade bsica e o hospital. O servio baseou-se no modelo ingls de assistncia e, tambm, teoricamente, nos anais da Conferncia de Alma Ata, ocorrida na R. Inter. Interdisc. INTERthesis, Florianpolis, v.5, p. 78-103, jan./jul. 2008.

89 Rssia em 1978. Sua proposta de trabalho conseguiu se legitimar dentro de uma instituio hospitalar apoiando-se em movimentos populares e em alianas polticas na busca da construo do SUS. Como foi uma das primeiras propostas institucionalizadas a apresentar resultados concretos e satisfatrios, passou a ser referncia visitada por gestores e equipes que tinham a responsabilidade de construir sistemas locais de sade.(Ferreira et alli, 1996) Para o Chefe da Diviso de Sade Comunitria do Hospital Nossa Senhora da Conceio, Djalmo Sanzi Souza, entrevistado em setembro de 1999, a idia dos cuidados primrios em sade precisa ser resgatada e entendida de forma complementar a um sistema que apresente referncia e contra-referncia em diferentes nveis de complexidade da ateno. O que chama a ateno na abordagem dos trs modelos que, em fases mais atuais de seu desenvolvimento na dcada de 80, assumem como marco conceitual as recomendaes da Conferncia de Alma Ata, que referenda os cuidados primrios de sade e a racionalizao de recursos como estratgias para alcanar o objetivo de sade para todos no ano 2000. Um segundo ponto que os trs modelos citados so medicocntricos, ou seja, tem neste profissional o pilar do sistema. J no caso brasileiro, na sua histria mais recente, a equipe de sade e o compartilhamento de responsabilidades pelos seus membros tm sido fundamentais na oferta dos servios. Segundo Nemes (1990, p.76), a programao foi a forma de organizao que a Sade Pblica, a partir da experincia de So Paulo, encontrou no Brasil para responder s necessidades das polticas de extenso de cobertura dos servios de sade na dcada de 70, e fundamenta-se em duas vertentes de pensamento sobre os servios de sade: a medicina comunitria e o planejamento em sade. A medicina comunitria surge como um modelo alternativo para realizar uma reforma mdica nos EUA dos anos 60 que visava atender s minorias marginalizadas, buscando intervir tambm na organizao dos servios.
A medicina comunitria uma resposta inadequao da prtica mdica para atender s necessidades de sade das populaes que devem ser solucionadas tanto como resposta ao princpio do direito sade como por sua significao para o processo de desenvolvimento social. Mas localiza os elementos responsveis pela inadequao no apenas nos aspectos internos do ato mdico individual, mas sobretudo em aspectos organizacionais da estrutura da ateno que tomem

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por base o cuidado dos (DONNANGELO, 1976, p.86) grupos sociais, antes que dos indivduos.

A medicina comunitria consolida-se como movimento mundial na Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade de Alma Ata. A programao em sade incorpora a ateno primria sade integrando atividades de promoo, preveno e cura em uma mesma unidade, regionalizando e hierarquizando as atividades e utilizando amplamente trabalhadores no mdicos nos servios. O Planejamento normativo, metodologia de governo no perodo da ditadura no Brasil, estende suas propostas economicistas aos setores sociais. Segundo Nemes, programar sinnimo de planejar o melhor uso para os recursos disponveis. (1990, p.77). Assim, as idias da medicina comunitria ajudariam a usar de modo mais racional os recursos disponveis, apoiada nas concepes do modelo Cendes/OPS (1965) de planejamento e programao em sade. Ainda para a autora, a programao procurou incorporar a assistncia mdica individual a um conjunto de outras atividades que compunham um plano de interveno dirigido a coletivos. (p.78) O enfoque programtico definia atividades de rotina e atividades eventuais. As primeiras eram previstas por grupos de clientes que participavam de programas e subprogramas. Suas principais atividades normatizadas eram o atendimento mdico individual e as atividades bsicas realizadas pelo restante da equipe, como vacinao, visita domiciliar, chamada aos faltosos e realizao dos exames laboratoriais disponveis. As atividades eventuais destinavam-se ao atendimento da demanda espontnea individual. Os dois conjuntos de atividades foram articulados pela Histria Natural da Doena de Leavell e Clark, em 1976. Os programas respondiam a grupos populacionais especficos por idade, sexo, etc. e, os subprogramas, aos danos sofridos por aqueles grupos, tudo isso visando aumentar a eficcia dos servios. Dentro da mesma lgica, para estender a cobertura so institudas a pr e a ps-consulta, bem como o atendimento de enfermagem, buscando racionalizar a utilizao da consulta mdica. Alm disso, trabalhava-se com o conceito de assistncia integral, afastando da Sade Pblica a idia de fazer somente preveno. O enfoque programtico introduz um forte controle no sistema, normatiza os processos de trabalho e sistematiza a avaliao. O enfoque de risco, que fundamenta o Programa de Sade da Famlia R. Inter. Interdisc. INTERthesis, Florianpolis, v.5, p. 78-103, jan./jul. 2008.

91 conceitualmente, uma das correntes de explicao multicausal na determinao do processo sade/doena. Este modelo embasou tambm a construo do enfoque programtico na operacionalizao da Sade Pblica ainda na dcada de 70. Porm, tanto a Medicina Comunitria quanto a Conferncia de Alma Ata perdem potncia racionalizadora, uma vez que no conseguem mudar a lgica do procedimento centrado no profissional mdico, e tampouco propem alterar a micropoltica do processo de trabalho mdico cotidiano. Neste sentido, o Programa de Sade da Famlia (PSF) ou Estratgia de Sade da Famlia (ESF) - do Ministrio da Sade no Brasil busca a construo de uma prtica sanitria multiprofissional e interdisciplinar que busca superar as limitaes acima. Para tanto, preciso entender a construo da Estratgia do ponto de vista da necessidade de sua criao e conexo com o Sistema nico de Sade (SUS). As diretrizes do SUS devem ser compreendidas da seguinte forma: Universalidade: a garantia da ateno sade a todo e qualquer cidado nos servios pblicos ou contratados no territrio nacional, em consonncia com a passagem da Constituio Brasileira segundo a qual a sade direito de todos e dever do Estado.... (BRASIL, Constituio..., 1988, p.91) No sinnimo de gratuidade. Eqidade: todo cidado igual perante o SUS e ser atendido, conforme suas necessidades, at o limite do sistema. No sinnimo de igualdade. Integralidade: o homem um ser integral, possuindo, minimamente, trs dimenses: uma biolgica, uma emocional e uma social, a serem contempladas por um sistema de sade tambm integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua sade em todos os nveis de complexidade. Seus princpios organizativos orientam para a: Regionalizao e hierarquizao: os servios so organizados em nveis de complexidade tecnolgica crescente, dispostos em uma rea geogrfica delimitada e com definio da populao a ser atendida com vistas a um aumento da eficcia, eficcia e efetividade do sistema. o O acesso deve dar-se pelo nvel primrio de ateno, a unidade bsica de sade, que deve resolver a maioria dos problemas e referenciar servios de maior complexidade, se necessrio. Organizado desta forma, R. Inter. Interdisc. INTERthesis, Florianpolis, v.5, p. 78-103, jan./jul. 2008.

92 favorece as aes de vigilncia, educao, ateno ambulatorial e hospitalar. Resolutividade: trata-se de dar soluo aos problemas dentro de cada nvel de competncia. Descentralizao: redistribuio das responsabilidades quanto s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo, a partir da idia de que quanto mais localmente a deciso for tomada, maior a chance de eficcia e efetividade. o Dever haver uma profunda redefinio das atribuies dos vrios nveis de governo com um ntido reforo do poder municipal sobre a sade municipalizao da sade , cabendo ao municpio, portanto, a maior responsabilidade das aes. Participao dos cidados: garantia constitucional de participao organizada no processo de formulao de polticas e no controle de sua execuo em todos os nveis, atravs de: Conselhos Locais, Municipais, Estaduais e Nacional de Sade e da organizao de Conferncias Municipais, Estaduais e Nacional de Sade; garantidas todas as informaes necessrias populao no que diz respeito sade. Complementaridade do setor privado: quando for necessria a contratao de servios, exigem-se trs condies (BRASIL, Constituio..., 1988): o deve se dar na forma de um contrato de direito pblico; o o servio privado deve incorporar os fundamentos, princpios e tcnicas do SUS, uma vez que atua em nome deste; o dever obedecer mesma lgica organizativa do SUS, atendendo a sua necessidade de regionalizao e hierarquizao. Tero prioridade os servios no lucrativos (BRASIL, Constituio..., 1988). Primeiramente, o gestor deve planejar o setor pblico e depois complement-lo com o privado, seguindo as diretrizes e princpios do SUS. fundamental definir normas e procedimentos a serem anexados aos convnios e contratos. A partir desse momento histrico, diversos atores sociais que participaram do movimento sanitrio brasileiro passaram a se incorporar ao aparelho de Estado na conduo do processo de construo do SUS. R. Inter. Interdisc. INTERthesis, Florianpolis, v.5, p. 78-103, jan./jul. 2008.

93 Contudo, a incompatibilidade ideolgica entre o projeto da reforma sanitria brasileira e a organizao poltica e econmica da sociedade brasileira determina um ritmo de desenvolvimento muito lento na implementao do projeto. Por maior que seja o arcabouo jurdico e legal que ampare o SUS, no fazer-se cotidiano que ele adquire forma e consistncia. Eugnio Vilaa Mendes chama de espao operativo aquele em que um sistema de sade adquire concretude mediante o estabelecimento, num territrio determinado, de uma relao direta e recproca entre suas unidades produtoras de servios, geridas por uma autoridade sanitria e uma populao dada, com suas necessidades e representaes (1995, p.139). Ele aponta como o espao operativo do SUS o distrito sanitrio, criado pelo Art. 10 da Lei n 8080, entendido como o processo social de mudanas das prticas sanitrias no Sistema nico de Sade (1995, p.159), no se restringindo a ser apenas mais uma etapa no processo de descentralizao poltico-administrativa do sistema de sade. O processo de distritalizao, tal como nos aponta Mendes (1995), apia-se em trs conceitos fundamentais: territrio, problema e prticas sanitrias, discutidos a seguir: Territrio - a idia de distrito sanitrio est associada a uma base territorial que, em funo do modelo adotado na organizao dos servios para resolver problemas de sade, deve adotar uma concepo dialtica de territrio, o territrio-processo. Para Giacomini,
Nesta concepo o espao social organizado conforme uma construo dinmica, que leva em conta as tenses e os conflitos sociais existentes [...] que apontam para a construo de critrios que levam em conta a cultura, a participao poltica da sociedade organizada, o perfil epidemiolgico da sade/doena, a realidade scio-econmica que divide a sociedade em classes e fraes, diferentes umas das outras em seus modos de viver, adoecer e morrer. (GIACOMINI,1992, p.60)

O autor inclui na construo dos critrios os equipamentos disponveis nos servios de sade, alm de aspectos demogrficos, geogrficos e divises administrativas preexistentes. Ele alerta para a complexidade da construo do territrio-processo que se realiza por aproximaes sucessivas e, portanto, nunca est concludo. A construo do territrio-processo identifica diferentes conjuntos sociais no seu interior que demandam sua identificao, atravs de uma diagramao dinmica que associa os problemas s condies de vida dos diferentes grupos populacionais, R. Inter. Interdisc. INTERthesis, Florianpolis, v.5, p. 78-103, jan./jul. 2008.

94 configurando-se nos chamados mapas inteligentes. Mendes (1995) sugere a seguinte subdiviso para o territrio do distrito sanitrio: Territrio-Distrito, que obedece lgica poltico-administrativa; Territrio-rea, que se refere rea de abrangncia de uma unidade de sade, um espao de organizao bsico da prtica da ateno demanda; e Territrio-Microrea, como espao definido pela homogeneidade socioeconmico-sanitria, que se aproxima do conceito de rea homognea de condies de vida e que tem como objeto a prtica da vigilncia sade. Dentro da rea homognea de condies de vida pode-se identificar uma (ou mais de uma) micro-rea de risco, que um espao privilegiado de enfrentamento dos problemas de sade, de forma contnua, atravs de operaes direcionadas superao dos ns crticos identificados na rede causal. (Mendes, 1995, p.168). As micro-reas de risco so sempre o espao prioritrio das aes. Problema - segundo Matus (1987a), o problema traduz aquela diferena entre o e o deve ser. Por isso diz tambm que ele sempre auto-referenciado, pois ele ser problema dependendo do ator social que explica a realidade. Portanto, a concepo de sade fundamental para a problematizao nesta rea. Outra questo fundamental o conhecimento do territrio nas suas singularidades. A principal diferena entre o enfoque por problema e o enfoque por programa que este ltimo, da forma como tem sido desenvolvido, tem servido s concepes tecnoburocrticas dos servios de sade sem respeitar as necessidades de sade da populao, nem tampouco as singularidades dos territrios-processo envolvidos no planejamento local. O enfoque por programa parte sempre de problemas definidos e explicados da mesma forma para todos, segmentando a realidade, que deve ser pensada de forma multidisciplinar. Citando Mendes, pode-se dizer que seguidamente encontra-se a seguinte situao: enquanto a sociedade tem problemas, as organizaes de sade tm programas, [...] que no do conta de responder aos desafios de uma realidade articulada por problemas complexos e mal-estruturados, necessitando para seu enfrentamento uma ao interdisciplinar (1995, p.171). Seguindo este raciocnio pode-se afirmar que o enfoque por problemas parte de um territrio, onde atores auto-referidos ideologicamente encontram e explicam problemas que sero enfrentados atravs de prticas sanitrias norteadas pela concepo de sade da equipe e construdas de forma interdisciplinar. R. Inter. Interdisc. INTERthesis, Florianpolis, v.5, p. 78-103, jan./jul. 2008.

95 Cabem aqui algumas observaes: a) importante evidenciar a diferena entre uma mera sobreposio de conhecimentos (multidisciplinaridade) e uma integrao conceitual e

metodolgica de duas ou mais disciplinas (interdisciplinaridade), bsica tanto para a eficcia do enfrentamento dos problemas quanto para o crescimento da prpria equipe, e que deve estar atenta para a introduo de novos profissionais e de novos saberes, quando necessrios, seja na forma de assessoria ou de forma mais permanente; b) ainda na perspectiva acima, esta interao de conhecimentos deve articular um campo de produo do cuidado (MERHY E FRANCO, 1999) dentro do qual a equipe de referncia do usurio elaboraria um projeto teraputico sob a gerncia de um profissional, o gestor do cuidado; c) o enfrentamento de determinados problemas pode ser realizado atravs de programas, quando isto for conveniente, guardando as devidas adaptaes. No precisamos e no devemos partir sempre do zero; o que se coloca a impropriedade de nortear as nossas aes por programas preestabelecidos. Pode-se afirmar ainda que o enfoque por problema leva a um melhor diagnstico estratgico, uma vez que possibilita o compartilhamento, no interior de um territrio, dos saberes de diversos atores, alm de abrir espao populao no planejamento das aes. Segundo Mendes (1995), os problemas podem exigir fundamentalmente duas formas de enfrentamento: uma contnua, cotidiana, que se constitui no objeto das prticas sanitrias da vigilncia sade, cujo maior espao de atuao no Territrio-Microrea; a outra, ocasional, quando percebida e demandada pela populao, atravs da prtica da ateno demanda. Assim, para o autor, deparamo-nos com dois tipos de problemas de sade: os problemas de enfrentamento contnuo (PEC) e os problemas de enfrentamento ocasional (PEO). Alm dos problemas de sade propriamente ditos, a equipe enfrenta tambm os problemas de organizao dos servios, que, seguidamente, constituem um entrave a ser resolvido para garantir a soluo ou a interveno nos primeiros. Os problemas j solucionados exigem aes que mantenham, consolidem e avaliem os resultados para garantir a resolutividade do sistema. R. Inter. Interdisc. INTERthesis, Florianpolis, v.5, p. 78-103, jan./jul. 2008.

96 Prticas Sanitrias - so entendidas como o conjunto de processos de trabalho articulados em operaes que impem uma estratgia de ao sobre os determinantes e os condicionantes dos problemas ou sobre os efeitos da existncia deles num territrio determinado. (MENDES, 1995, p.176) Assim, identificam-se duas prticas sanitrias: uma delas voltada para a interveno sobre os problemas de enfrentamento contnuo, que se fundamenta na promoo sade e na ateno coletiva do modelo sanitrio; e outra voltada para a interveno pontual sobre os problemas de enfrentamento ocasional, que se fundamenta na ateno demanda no nvel individual auto-percebido do modelo clnico. Apesar de a interveno no distrito sanitrio utilizar de forma hegemnica o enfrentamento contnuo de problemas, as duas prticas devem ser organizadas de forma compatvel, pois o enfrentamento de problemas ocasionais confere legitimidade ao sistema e aporta informaes epidemiolgicas s aes coletivas. A vigilncia sade deve contemplar ambas as prticas, que devem ser organizadas atendendo a lgicas prprias, sem perder de vista a integralidade das aes. Quanto aos processos de trabalho, para Merhy e Franco (1999, p.30) os fazeres que enfrentam problemas se concretizam nas tecnologias de trabalho utilizadas para produzir sade. No mesmo trabalho, definem tecnologia como o conjunto de conhecimento e agires aplicados produo de algo. Desta forma, entendem que o acolhimento (universalizao do acesso, escuta qualificada do usurio e compromisso com a resoluo do problema), o vnculo/responsabilizao (estabelecimento de referncia entre equipe e usurio e responsabilidade quanto produo do cuidado) e a autonomizao (produo de cuidado que leva autonomia do usurio) so tecnologias fundamentais para a formao de uma nova subjetividade entre os profissionais de sade. Nessa perspectiva, a Estratgia de Sade da Famlia se coloca como a Prtica Sanitria proposta pelo Ministrio da Sade capaz de contribuir para a reorientao do modelo assistencial a partir da rede bsica de ateno sade de acordo com os princpios do SUS, conferindo s Unidades Bsicas de Sade uma nova forma de atuao, com definio de responsabilidades entre servio e populao. Os objetivos especficos do PSF so:
- Prestar, na unidade de Sade e no domiclio, assistncia integral, contnua, com resolubilidade e boa qualidade s necessidades de sade da populao adscrita. - Intervir sobre os fatores de risco aos quais a populao est exposta.

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- Eleger a famlia e o seu espao social como ncleo bsico de abordagem no atendimento sade. - Humanizar as prticas de sade atravs do estabelecimento de um vnculo entre os profissionais de sade e a populao. - Proporcionar o estabelecimento de parcerias atravs do desenvolvimento de aes intersetoriais. - Contribuir para a democratizao do conhecimento do processo sade/doena, da organizao dos servios e da produo social da sade. - Fazer com que a sade seja reconhecida como um direito de cidadania e, portanto, expresso da qualidade de vida. - Estimular a organizao da comunidade para o efetivo exerccio do controle social. (BRASIL, Ministrio..., 1997, p.10).

Ainda segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, Ministrio..., 1997, p.1-33), devem ser seguidas as diretrizes abaixo, respeitando as diferenas loco-regionais: Carter substitutivo das prticas convencionais, individuais e curativas, centradas na figura do mdico. Embora seja hierarquizado, apresenta carter complementar ao sistema que tem como porta de entrada a unidade bsica de sade. Adscrio da clientela, o que exige definio de territrio e rea de abrangncia a serem estabelecidos localmente, tomando-se em conta critrios de ordem sociopoltica e econmica das regies, bem como densidade demogrfica, acesso aos servios e outros critrios de relevncia local. Cadastramento, ou seja, criao de um sistema de informao, construdo localmente atravs de visitas domiciliares que ajudaro a formar um vnculo entre equipe de sade e populao e um diagnstico que permitir identificar, alm dos problemas de sade, outras demandas que contribuiro para a melhoria da qualidade de vida da comunidade. A instalao das unidades de Sade da Famlia poder acontecer em unidades j existentes ou construdas para tal fim, desde que adequadas ao nmero de profissionais que iro compor a equipe, obedecendo aos princpios bsicos de capacidade instalada, dimenso da populao a ser atendida, enfrentamento dos determinantes do processo sade/doena, integralidade da ateno e possibilidades locais. recomendvel que a composio das equipes contemple,

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98 minimamente, um mdico de famlia ou generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Estas equipes estaro sempre abertas a novas categorias profissionais em funo das demandas e possibilidades locais, sendo responsveis por uma populao adscrita e devendo residir no municpio, com regime de trabalho de dedicao integral. Os ACSs devem residir na rea de abrangncia de seu trabalho. A atribuio das equipes envolve atividades a serem constantemente avaliadas atravs do acompanhamento dos indicadores de sade da rea de atuao, devendo as equipes estar preparadas para:
- conhecer a realidade das famlias pelas quais so responsveis, com nfase nas
suas caractersticas sociais, demogrficas e epidemiolgicas identificar os problemas de sade prevalentes e situaes de risco aos quais a populao est exposta elaborar, com a participao da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos determinantes do processo sade/doena prestar assistncia integral, respondendo de forma contnua e racionalizada demanda organizada ou espontnea, com nfase nas aes de promoo sade resolver, atravs da adequada utilizao do sistema de referncia e contrareferncia, os principais problemas detectados desenvolver processos educativos para a sade, voltados melhoria do autocuidado dos indivduos promover aes intersetoriais para o enfrentamento dos problemas identificados A base de atuao das equipes so as unidades bsicas de sade, incluindo as atividades de: visita domiciliar - com a finalidade de monitorar a situao de sade das famlias. A equipe deve realizar visitas programadas ou voltadas ao atendimento de demandas espontneas, segundo critrios epidemiolgicos e de identificao de risco. O acompanhamento dos Agentes Comunitrios de Sade em microreas, selecionadas no territrio de responsabilidade das unidades de Sade da Famlia, representa um componente facilitador para a identificao das necessidades e racionalizao do emprego dessa modalidade de ateno internao domiciliar - no substitui a internao hospitalar tradicional. Deve ser utilizada no intuito de humanizar e garantir maior qualidade e conforto ao paciente. Por isso, s deve ser realizada quando as condies clnicas e familiares do paciente a permitem. A hospitalizao deve ser feita sempre que necessria, com o devido acompanhamento por parte da equipe participao em grupos comunitrios - a equipe deve estimular e participar de reunies de grupo, discutindo os temas relativos ao diagnstico e alternativas para a resoluo dos problemas identificados como prioritrios pelas comunidades. (BRASIL, Ministrio..., 1997, p.15-16)

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99 Quanto reorganizao das prticas de trabalho, o Ministrio prope a necessidade de um diagnstico da sade da comunidade e, para tanto, refere-se diretriz do cadastramento das famlias da rea de abrangncia e conseqente formulao de indicadores epidemiolgicos e socioeconmicos que norteariam o planejamento e organizao das aes de sade. Tambm devem ser utilizadas outras fontes oficiais de dados e da comunidade para a construo deste diagnstico. O

planejamento/programao local baseia-se na idia de considerar tanto quem planeja como para qu e para quem se planeja [...] Alm disso, o processo de planejamento deve ser pensado como um todo e direcionado resoluo dos problemas identificados no territrio [...] visando melhoria progressiva das condies de sade e de qualidade de vida da populao assistida [...] contrape-se ao planejamento centralizado (1997, p.19). Esta forma de planejamento amplia a participao e est em consonncia com o enfoque estratgico de planejamento utilizado como referencial na construo do distrito sanitrio. O PSF um dos componentes das polticas de sade e as unidades que o implementam organizam-se de forma complementar ao sistema. Neste programa o atendimento deve ser realizado por uma equipe, visando a uma abordagem multiprofissional no enfrentamento dos problemas, de forma enfaticamente preventiva, mas tambm curativa, com integralidade da ateno, em parceria com a comunidade e dentro das possibilidades locais. Quando da necessidade de encaminhamento para nveis de maior complexidade do sistema de sade, em respeito ao princpio da integralidade da ateno e hierarquizao do sistema, deve formar-se um processo de referncia e contra-referncia, em que a equipe do PSF permanece como responsvel pelo acompanhamento dos indivduos e famlias. A educao continuada um processo de capacitao e informao que permite atender s necessidades de maneira dinmica e eficaz, possibilitando aperfeioamento profissional, desenvolvimento do trabalho de equipe e criao de vnculo com a populao. Este processo, respeitando as realidades loco-regionais, deve envolver tambm as instituies formais de ensino, tais como as universidades ou, at mesmo, educao distncia na capacitao de recursos humanos. A formao em servio deve ser priorizada. O estmulo ao intersetorial deve ser constante, uma vez que os problemas de sade ou a prpria situao sanitria so determinados socialmente e, por sua vez, as R. Inter. Interdisc. INTERthesis, Florianpolis, v.5, p. 78-103, jan./jul. 2008.

100 questes sociais tampouco sero resolvidas setorialmente. O acompanhamento e avaliao das aes devem considerar a realidade local e a participao popular, uma vez que seus resultados no so dados meramente tcnicos, mas uma informao que interessa a todos os envolvidos, sejam gestores, profissionais de sade ou populao, sendo fundamental sua ampla divulgao e discusso. Os instrumentos usados na avaliao devem aferir minimamente as reais alteraes ocorridas no modelo assistencial, a satisfao do usurio e dos profissionais, a qualidade do trabalho desenvolvido pela equipe e o seu impacto nos indicadores de sade. J o acompanhamento e a avaliao da atuao das unidades de Sade da Famlia podem ser feitos atravs da organizao de um sistema de informao, de um relatrio de gesto e de outros instrumentos a serem definidos pelos gestores municipais e/ou estaduais. O controle social, que na sade entendido como a participao da populao na definio, execuo, acompanhamento e fiscalizao das polticas pblicas do setor, um princpio e uma garantia constitucional regulamentada pela Lei Orgnica de Sade n 8.142/90. Esta lei definiu, alm dos demais fruns formais e informais, as conferncias e os conselhos de sade, nas trs esferas de governo, como prprios para o exerccio do controle social. No referido documento constam ainda os nveis de competncia das trs esferas de governo, sendo o nvel municipal definido como o espao de execuo da estratgia de Sade da Famlia e, portanto, responsvel por definir a melhor adequao dos meios e condies operacionais para a sua implementao, cabendo-lhe, dessa forma:
elaborar o projeto de implantao da estratgia de Sade da Famlia para a reorientao das unidades bsicas de sade - eleger reas prioritrias para a implantao do projeto submeter o projeto aprovao do Conselho Municipal de Sade encaminhar o projeto para parecer da Secretaria Estadual de Sade e Comisso Intergestores Bipartite selecionar e contratar os profissionais que comporo a equipe de sade promover, com o apoio da Secretaria Estadual da Sade, a capacitao das equipes de sade implantar o sistema de informaes e avaliao da estratgia de Sade da Famlia acompanhar e avaliar sistematicamente o desempenho das unidade de Sade da Famlia inserir o financiamento das aes das unidades de Sade da Famlia na programao ambulatorial do municpio, definindo a contrapartida municipal

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garantir a infra-estrutura/funcionamento da rede bsica necessria ao pleno desenvolvimento das aes da estratgia de Sade da Famlia. (BRASIL, Ministrio..., 1997, p. 27-28)

A implantao e implementao do Programa de Sade da Famlia que o Ministrio da Sade preconiza est fundamentado nos conceitos que norteiam a construo do SUS e, ainda que tenha se inspirado em modelos estrangeiros, assume personalidade prpria, em consonncia com a lei da sade no Brasil.

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Artigo recebido em 29 de abril de 2008. Artigo aceito em 30 de junho de 2008.

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