HEMORRAGIA PS-PARTO Raimundo Homero de Carvalho Neto Carlos Augusto Alencar Jnior

DEFINIO Perda sangunea maior que 500 ml nas primeiras 24 horas depois do parto, podendo causar instabilidade hemodinmica, queda maior que 10 pontos no hematcrito e/ou necessidade de transfuso. ACHADOS CLNICOS DE HIPOVOLEMIA DE ACORDO COM A PERDA SANGUNEA E GRAU DE CHOQUE Perda de Sangue (ml) Grau de Choque (%) 500 a 1000 ml 10-15% - Compensado 1000 a 1500 ml 15-25% - Leve 1500 a 2000 ml 25-30% - Moderado 2000 a 3000 ml 35-45% - Grave

Presso Sistlica Normal Queda suave 80 a 100 mmHg Queda moderada 70 a 80 mmHg Queda acentuada 50 a 70 mmHg

Sintomas e Sinais Palpitao, vertigem e taquicardia Taquicardia, fraqueza e sudorese Agitao, oligria e palidez Colapso, anria e dispnia

EPIDEMIOLOGIA Incide em 3 a 5% dos partos vaginais, sendo responsvel por 25% das mortes maternas em todo o mundo. a principal causa de morte materna nos EUA. Pode causar outras complicaes, como anemia, fadiga, dificultar cuidados com o recm-nascido, prolongar internamento hospitalar, aumentar necessidade de hemotransfuso e suas reaes, insuficincia hipofisria e renal. FATORES DE RISCO Pr-eclmpsia; Nuliparidade; Polidrmnio; Gestao mltipla; Hemorragias ps-parto anteriores; Cesrea anterior; Episiotomia mdio-lateral; Terceiro estgio prolongado (acima de 30 minutos);

 Parada de descida; Laceraes (crvice, vagina e perneo); Perineotomia; Parto assistido (frcipe e vcuo-extrator); Trabalho de parto com uso de ocitocina. MEDIDAS POSSVEIS PARA PREVENO DA HEMORRAGIA PS-PARTO Identificao dos fatores de risco, verificao da hemoglobina e correo das anemias durante o pr-natal (Categoria C). Realizao de episiotomia apenas quando necessrio (perneo resistente, perodo expulsivo prolongado, perneo estreito com < 3 cm e partos assistidos) (Categoria C). Conduta ativa no terceiro perodo do parto (Ocitocina 10UI intramuscular logo aps o desprendimento dos ombros e realizao da Manobra de Brandt, que consiste na trao controlada do cordo umbilical, com uma das mos, associada elevao do corpo uterino por via transabdominal, realizada com a outra mo (Categoria A). Reavaliao dos sinais vitais e do sangramento vaginal aps o preenchimento dos formulrios de parto (Categoria C). TRATAMENTO Aps constatao da hemorragia, seguir as seguintes instrues: Instituir MEDIDAS INICIAIS: Pedir ajuda; Manter permeabilidade das vias areas (Airway), respirao (Breathing) e circulao (Circulation) (ABC); Obter dois acessos venosos de grande calibre (soluo salina normal e/ou cristalides); Oxignio; Monitorar rigorosamente presso arterial e frequncia cardaca (taquicardia e pulso fino constituem sinais precoces de hemorragia importante); Obteno de exames laboratoriais (hemograma completo, coagulograma, tipagem sangunea e prova cruzada); Considerar a necessidade de hemotransfuso e reservar sangue. TRATAMENTO mnemnico) BASEADO PELA REGRA DOS QUATRO Ts (mtodo

O tratamento das hemorragias ps-parto deve seguir uma sequncia lgica, baseada nas causas mais frequentes deste evento. TNUS (Atonia uterina. Corresponde a 70% das causas de hemorragia ps-parto) TRAUMA (Laceraes cervicais, vaginais e perineais, hematomas, inverso e rupturas uterinas. Causam 20% das hemorragias ps-parto) TECIDO (Tecidos retidos e acretismo placentrio. Responsveis por 10% destas hemorragias) TROMBINA (Coagulopatias. Envolvidas em 1% destas ocorrncias).

Devemos seguir o seguinte plano de abordagem nas pacientes: 1. MASSAGEM UTERINA (Categoria C) Insere-se uma mo dentro da vagina, empurrando-a contra o corpo uterino. Coloca-se a outra mo no abdome materno, sobre o tero, comprimindo-o contra a mo da vagina. Massageia-se a parede posterior do tero com a mo localizada sobre o abdome, ao mesmo tempo em que a parede anterior massageada com a mo localizada no interior da vagina (figura 1).

Figura 1

2. UTEROTNICOS Seguindo a sequncia descrita: OCITOCINA (20 UI/litro de ringer lactato a 250 ml/hora, equivalente a 80 mUI/minuto em uso contnuo) (Categoria C). Pode causar intoxicao hdrica com uso prolongado ou hipotenso quando administrada EV em bolus. ALCALIDES DO ERGOT (Metilergonovina 0,2 mg IM ou Ergometrina 0,25 mg IM, a cada 2 a 4 horas) (Categoria B). Contra-indicado em hipertensas e asmticas. PROSTAGLANDINAS (15-Metil-Prostaglandina F2 Alfa ou Carboprost 0,25 mg IM ou intramiometrial, podendo ser repetida a cada 15 minutos at o total de 2,0 mg ou 8 doses) (Categoria A). Eficaz em 86% das vezes em que os outros mtodos falharam. Pensar em coriamnionite, nos casos em que esta droga falhar. MISOPROSTOL (800 a 1000 mcg retal, dose nica)

 Efeitos colaterais de nuseas, vmitos, diarria, rubor facial, hipertermia e hipertenso. 3. REVISO DO CANAL DE PARTO e CURAGEM UTERINA Realizada com a paciente anestesiada ou sedada em ambiente adequado (sala PPP ou centro cirrgico), respeitando as tcnicas de assepsia. 3.1. Hemostasia e sutura de laceraes cervicais, vaginais e perineais. Explorao, hemostasia e drenagem de hematomas perineais e vaginais. Os pequenos hematomas podem ser conduzidos de maneira expectante com observao intensa. Pacientes com hematomas em expanso e aquelas com instabilidade hemodinmica, persistente aps medidas de reposio volmica, necessitam de explorao. 3.2. Reconhecimento e correo das inverses uterinas Sugerida pela presena de massa azul-acinzentada, dolorosa, exteriorizando-se pela vagina (em cerca de metade das vezes a placenta ainda pode estar aderida), associada a sinais de choque (vasovagal) desproporcional quantidade de hemorragia. MANOBRA DE JOHNSON Segurar o fundo uterino com uma das mos, levantando-o para fora da pelve, enquanto a outra mo e dois teros do antebrao, introduzidos na vagina, empurram o fundo uterino de volta a sua posio original. Se o anel de contrao cervical tiver se desenvolvido ou as tentativas de reposicionamento falharem, pode ser necessrio o uso de anestesia geral para prover o relaxamento e possibilitar a correo uterina. A placenta s deve ser retirada aps a reverso da inverso, para no potencializar o choque. As pacientes que desenvolverem reflexo vasovagal durante a inverso devem receber atropina 0,5 mg EV e infuso de lquido em bolus. CIRURGIA DE HUNTINGTON Quando no se obtm sucesso no procedimento anterior realiza-se laparotomia e aplica-se trao progressiva sobre os ligamentos redondos, com pina Babcock ou pina de Allis, desinvaginando o tero. CIRURGIA DE HAULTAIN Incisiona-se o anel cervical posterior e, a seguir, reposiciona-se digitalmente o corpo uterino invertido, com subsequente reparo da inciso. 3.3. Reconhecimento e correo das rupturas uterinas Antes do parto o sinal mais importante a bradicardia fetal prolongada, associada a sangramento vaginal, dor palpao abdominal, taquicardia materna, colapso circulatrio, parada da contratilidade uterina. Quando diagnosticada no ps-parto, um pequeno defeito assintomtico ou deiscncia sem sangramento do segmento inferior do tero, menor que dois centmetros, podem ser

acompanhados de forma expectante. Nos casos de sangramento persistente, com sinais de hipovolemia, as suturas reparadoras e/ou histerectomia so necessrias. 3.4. Curagem e curetagem uterina Utilizada nos casos de reteno ou delivramento placentrio incompleto. Aps anestesia e assepsia, com o obstetra devidamente paramentado, procede-se introduo gentil da mo e antebrao pela vagina at alcanar a cavidade uterina, posicionando-se a outra mo sobre o abdome materno, apreendendo o fundo uterino. Procura-se identificar o plano de clivagem entre a placenta e o tero com a ponta dos dedos, descolando a placenta, retirando-a ntegra, se possvel. Se houver dvida da retirada completa da placenta, deve-se realizar curetagem, com o cuidado de evitar a perfurao uterina. Administrar ocitcitos e antibitico profiltico (Cefalotina 1,0 g EV). Se o sangramento no for controlado aps estas medidas, considerar a possibilidade de outros tratamentos cirrgicos. 4. HEMODERIVADOS A taxa de transfuso em hemorragias ps-parto estimada em 0,4 a 1,6%. Deve ser realizada para corrigir a capacidade de carreamento de oxignio e a funo hemosttica e no para reposio de volume. Deve-se suspeitar de distrbios da coagulao (prpura trombocitopnica idioptica, prpura trombocitopnica trombtica, doena de Von Willebrand, hemofilias, uso de aspirina, pr-eclmpsia grave, descolamento prematuro de placenta, bito fetal, embolia de lquido amnitico e sepse) nas pacientes sangrando pela puno e nas que no esto respondendo s medidas convencionais. Concentrado de hemcias: Restaura a capacidade de carreamento de oxignio. Transfundir quando a hemoglobina encontrar-se entre 5-6 g/dL. Repor plaquetas quando nveis < 50.000/mm3. Usar plasma fresco congelado para preveno de coagulopatia dilucional, quando tempo de protrombina ou tempo parcial de tromboplastina ativado > 1,5 vezes o controle. Crioprecipitado para tratamento de CIVD e hipofibrinogenemia (fibrinognio < 100.000 mg/dL). Produto Concentrado de hemcias Volume (ml) 240 Contedo Hemcias, glbulos brancos e plasma Efeito Aumento de 3% no hematcrito e 1,0 g/dL na hemoglobina Aumento do fibrinognio em 10 mg/dL Aumento de plaquetas de 5.000 a 10.000/mm3

Plasma fresco congelado

250

Fibrinognio, fator V e VIII e antitrombina III Plaquetas, hemcias, plasma e glbulos brancos

Concentrado de plaquetas

50

Crioprecipitado

40

Fibrinognio, fator Aumento no VIII e XIII e fator fibrinognio de 10 Von Willebrand mg/dL

5. TCNICAS DE TAMPONAMENTO UTERINO Quando os uterotnicos falharem. EMPACOTAMENTO UTERINO: Socamento dentro da cavidade uterina de compressas ou gazes embebidas em soluo contendo 5.000 unidades de trombina em 5 ml de soluo salina. CATETER DE FOLEY: Insere-se um ou mais cateteres de Foley intratero e instila-se 60-80 ml de soluo salina em cada balo. BALO DE TAMPONAMENTO (BAKRI): insere-se o balo intra-tero e instila-se 300500 ml de soluo salina. 6. TRATAMENTOS CIRRGICOS Quando os uterotnicos e os mtodos de tamponamento falharem no controle satisfatrio do sangramento e como mtodos coadjuvantes das hemorragias ps-parto por distrbios de coagulao. TCNICA DE SUTURA COMPRESSIVA DE B-LYNCH

Tcnica nova com bons resultados. Estudo com 100 casos apresentou falha em conteno da hemorragia em apenas sete pacientes. Exterioriza-se o tero por via abdominal, afasta-se a bexiga inferiormente e procede-se histerotomia segmentar. Um fio VYCRIL nmero 0, longo, com agulha grande, introduzido 3 cm abaixo da borda inferior esquerda da histerotomia e a 4 cm de distncia da borda lateral do tero, emergindo a agulha 3 cm acima da borda superior esquerda da histerotomia, mantendo-se a mesma distncia de 4 cm da borda lateral do tero. O fio transportado atravs da parede anterior e posterior do tero, posicionando-se o fio sobre o fundo uterino a 4 cm de distncia do corno. A agulha reintroduzida para dentro da cavidade uterina pela parede posterior do tero, ao nvel da insero do ligamento tero-sacro esquerdo (figura 2). Por dentro da cavidade uterina leva-se o fio at o nvel superior da histerotomia, no lado direito, passando a agulha para o meio exterior do tero, a 3 cm da borda superior da histerotomia e a 4 cm da borda uterina direita. A sutura ento transportada atravs da parede anterior e posterior do tero, posicionandose o fio sobre o fundo uterino a 4 cm do corno direito. A agulha novamente introduzida para dentro do tero pela parede posterior, ao nvel da insero do ligamento tero-sacro direito. Finalmente, emerge-se a agulha a 3 cm da borda inferior da histerotomia, mantendo-se a distncia de 4 cm da borda lateral do tero. Procede-se histerorrafia e, em seguida, com a ajuda do auxiliar, que durante todo o procedimento permaneceu comprimindo e massageando o tero, acocha-se o n.

TCNICA DE HAYMAN

Tcnica de sutura compressiva que no requer abertura da cavidade uterina (figura 3). mais rpida e no requer viso direta da cavidade uterina para sua realizao. Os resultados sobre morbidade e comprometimento da fertilidade so desconhecidos. LIGADURA BILATERAL DAS ARTRIAS UTERINAS

Tambm podem ser ligados os vasos dos ligamentos tero-ovarianos bilaterais. Cuidado com ligadura acidental dos ureteres. LIGADURA DAS ARTRIAS HIPOGSTRICAS

Menos eficaz que os tratamentos anteriores e de difcil execuo. Realizada apenas por mdicos com boa experincia. HISTERECTOMIA

tratamento radical e salvador, quando os mtodos anteriores falharam. As principais indicaes ocorrem em casos de placentao anormal (acreta, increta e percreta), atonias refratrias, traumas uterinos e rupturas extensas. Pode ser total (placentas prvias) ou subtotal (mais rpida e com menor morbidade). Levar em considerao paridade e estado geral da paciente. 7. OUTROS MTODOS

EMBOLIZAO ARTERIAL SELETIVA

Eficaz nas hipofibrinogenemias e outras coagulopatias. Resultados de seguimento em longo prazo ainda no publicados. Efeitos colaterais de dor, febre, hematoma arterial, necrose uterina e sepse. ANTIFIBRINOLTICOS

Poucos estudos, com pobres resultados, aconselham o cido tranexmico como opo no tratamento da hemorragia ps-parto. Pode ser usado alternativamente em casos de trauma como fator etiolgico do sangramento e nas falhas dos mtodos farmacolgicos descritos acima.