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PARASITOSIS INTESTINALES

Definición

DR. JUAN CARLOS WEITZ VATTUONE

Las parasitosis digestivas comprenden un gran número de agentes, protozoos y helmintos, afectan distintas partes del tubo digestivo y su relación con la pared intestinal es variable. Pueden constituir un proble- ma clínico de relevancia como pasar inadvertidos por mucho tiempo. Sus mecanismos de daño son muy variables y el equilibrio ambiente- huésped y agente infeccioso es primordial.

Epidemiología

Este tópico es muy difícil de abordar en nuestro medio, pues estu- dios masivos de este tipo hace décadas que no se efectúan. Algunas consideraciones no han variado, como la relación saneamiento ambien- tal y presencia de estos agentes en la población. Así hemos visto el cambio epidemiológico de estas infecciones en las grandes ciudades de nuestro país, en relación con el crecimiento económico, cambio de hábitos, instalación de redes de alcantarillado y agua potable. Si bien las parasitosis afectan primordialmente a pacientes pediátricos, estos últimos años se ha observado el aumento de estas infecciones en pacientes sometidos a inmunoterapia, como los tras- plantados y los con inmunodeficiencia como el SIDA (ver capítulo), en ellos su estudio, tratamiento y prevención es fundamental.

Etiopatogenia

Los mecanismos de producción de daño al huésped son variados y en algunos casos múltiples.

• Daño directo a la mucosa del tracto intestinal (amebiasis, anisakiasis).

• Déficit en absorción de nutrientes (poliparasitosis, giardiasis, etc).

• Tóxico alérgico (ascariasis, teniasis, etc).

• Toxinas, se ha postulado la producción de ellas por diversos agen- tes protozoarios (Isospora belli, Cryptosporidium).

• Mecánicos: obstrucción vía biliar (ascariasis).

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Clínica

Para tratar los aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento, en forma esquemática, los dividiremos en protozoosis y en helmintiasis. Se incluye dentro de los protozoos los agentes comensales, fundamental- mente para recordar su importancia y denominación e insistiendo en que no son patógenos.

Protozoosis

Amebiasis La infección amebiana tiene una prevalencia variable según las re- giones del país y ha ido disminuyendo dramáticamente con los años, actualmente es menor del 10% en adultos y niños. Sólo un 5 a 10% de ellos tienen síntomas: diarrea aguda (lo más frecuente); son cada vez más infrecuentes la disentería, colitis fulminante o el ameboma. El abs- ceso hepático amebiano, también una rareza, se presenta de preferencia en la VIII Región del país. El significado clínico de la amebiasis intesti- nal crónica es controvertido, aunque debe ser tratada por razones epi- demiológicas. Esta infección no tiene mayor prevalencia en inmunocomprometidos y la clínica es similar a la descrita.

Balantidiasis Producida por protozoo ciliado que se ubica en el intestino grueso. La infección humana es infrecuente, siendo el cerdo el reservorio del parásito, por ello los antecedentes epidemiológicos son fundamentales.

Blastocistosis Protozoosis controvertida, aparentemente es capaz de producir cua- dros agudos y raramente crónicos. Se recomienda tratar si no existe otro agente en las deposiciones. Algunos autores relacionan su patogenicidad a un número mayor de 5 protozoos por campo.

Cryptosporidiosis Causa diarrea aguda, inicialmente febril, por 5 a 7 días, con dolor abdominal, náuseas y vómitos. En pacientes inmunocomprometidos provoca diarrea crónica severa, en ocasiones con malabsorción y mani- festaciones extraintestinales. Muy importante su búsqueda en pacien- tes con SIDA y diarrea.

Cyclosporosis Cyclospora cayetanensis es similar a Cryptosporidium, de mayor

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tamaño y provoca diarrea aguda especialmente en niños, pero es fran- camente menos prevalente. Su real importancia en inmunocomprome- tidos no se ha determinado.

Giardiasis Importante en niños, donde constituye la primera causa de diarrea crónica, ocasionalmente acompañada de malabsorción, lo que rara vez sucede en el adulto. Se localiza en el intestino delgado y produce dia- rrea aguda (niños y adultos), con dolor abdominal, meteorismo y náu- seas; en algunos casos produce diarreas intermitentes de larga data. En inmunocomprometidos no es un problema mayor.

Isosporosis Causa diarrea aguda severa, con dolor abdominal, deshidratación, compromiso del estado general y baja de peso. Ocasiona diarrea cróni- ca en inmunocomprometidos de similar severidad que cryptosporidiosis. Se presenta eosinofilia en la mayoría de los inmunocompetentes. Es importante su estudio en los pacientes con SIDA.

Microsporidiosis Parasitosis que puede causar, en pacientes inmunocomprometidos, especialmente con SIDA, desde diarrea crónica severa , hasta cuadros generalizados graves. Actualmente se reconocen 2 especies que afec- tan el tubo digestivo. Siempre buscarlos en pacientes con SIDA, dia- rrea y CD4 < de 100/mm 3 .

Sarcocystosis Protozoosis muy infrecuente. Se adquiere al ingerir carne de vacuno o de cerdo insuficientemente cocida. Los síntomas son similares a la isosporosis aguda.

Comensales Constituyen un grupo de protozoos no patógenos, incluso en inmunocomprometidos. Se les enumera, para evitar su confusión con aquellos capaces de causar enfermedades: Entamoeba coli, Iodamoeba bütschlii, Chilomastix mesnili y Trichomonas hominis. No deben ser tratados.

Helmintiasis

Anisakiasis Se adquiere por ingestión de pescado crudo (cebiche) o insuficien- temente cocido, que contiene larvas del parásito, las que se incrustan

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en la mucosa gástrica o en la pared intestinal. Ocasionan dolor intenso, vómitos y puede complicarse de íleo o perforación intestinal. Su preva- lencia ha aumentado en Chile.

Ascariasis Es un nematode que alcanza su mayor importancia en niños y en áreas rurales del centro-sur del país. Su cuadro clínico está determinado por la etapa de su ciclo vital: síntomas respiratorios (ciclo en pulmón) o digestivos inespecíficos.

Difilobotriasis Se puede adquirir esta infección al consumir pescados de agua dul- ce (D. latum y D. dendriticum) o de mar (D. pacificum), ahumados o insuficientemente cocidos. Los síntomas digestivos son inespecíficos, con excepción de la anemia megaloblástica, presente en un 3% de los pacientes con D. latum.

Hymenolepiasis Hymenolepis nana es el cestode más frecuente y afecta de preferen- cia a los niños. Provoca síntomas digestivos inespecíficos. También se ha identificado otra especie, la H. diminuta, propia de la rata y es trans- mitida al hombre accidentalmente, al igual que el Dipilidium caninum.

Oxiuriasis Muy frecuente, especialmente en niños. Produce prurito anal, nasal o genital por vulvovaginitis. Es una parasitosis familiar.

Teniasis Se puede contraer consumiendo carne de vacuno (T. saginata) o de cerdo (T. solium) insuficientemente cocidas. Más frecuentes en el adul- to. Producen síntomas inespecíficos y se caracterizan por la eliminación de proglótidas. La T. solium puede provocar cisticercosis cuando el hombre ingiere los huevos del parásito, provenientes de alimentos con- taminados o de heces humanas.

Tricocefalosis Sólo produce síntomas cuando la infección es masiva, lo que ocurre preferentemente en niños desnutridos, muy rara en nuestro medio.

Diagnóstico

Hemos simplificado en tablas en que se mencionan la parasitosis, el método de elección en nuestro medio y las alternativas.

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Protozoosis

Parasitosis

Método

Alternativa

Situaciones

Otros

elección

especiales

Amebiasis

PSD con

PSD fijador

Serología: in-

Bp colon

fijador PAF

habitual

vasión tisular

Balantidiasis

PSD

Bp colon

Blastocistosis

PSD

Cryptosporidiosis Z

Neelsen

Bp I delgado o colon

Monoclonales en Elisa o IFI

Cyclosporosis

Z Neelsen

Ex luz U violeta

Bp intestinal

Giardiasis

PSD

Bp i. delgado

Isosporosis

Z Neelsen

PSD

Bp i. delgado; flotación

Microsporidiosis

Tinción

Bp intestinales

M. electrónica

tricrómica

Sarcocystosis

PSD

PSD= parasitológico seriado de deposiciones

Bp: biopsia;

IFI: inmunofluorescencia

Helmintiasis

Parasitosis

Método

Alternativa

Situaciones

Otros

elección

especiales

Anisakiasis

Observación

Estudio pieza

endoscopía

operatoria

Ascariasis

PSD

Ex directo de heces o vómitos

Difilobotriasis

PSD

Hymenolepiasis

PSD

Oxyuriasis

Test Graham

Obs directa en colonoscopía

Teniasis

Examen proglótida

PSD*

Tricocefalosis

PSD

*= sólo indica infección por tenias no su especie

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Tratamiento

Abordaremos el tratamiento con sus alternativas más frecuentes y en caso necesario se exponen efectos colaterales.

Protozoosis

Amebiasis

a) Metronidazol: 1.500 a 2.000 mg diarios, divididos en 3 dosis por 10

días. b) Tinidazol: 2.000 mg diarios, divididos en 2 dosis, por 2 días. c) Ornidazol: 1 g en 2 dosis por 5 días. Se debe prohibir el consumo de

alcohol durante el tratamiento.

Balantidiasis

a) Tetraciclina: 2 g/día por 10 días; b) Metronidazol: 750 mg en 3

dosis, durante 7 días.

Blastocystosis

a) Metronidazol 750 mg diarios, fraccionados en 3 dosis, por 1 semana.

b) Cotrimoxazol forte 2 tab al día por 7 días.

Cryptosporidiosis No existe tratamiento específico. Se recomienda la Paromomicina (no disponible en Chile), 2 g/día por 14 a 30 días. Algunos buenos resultados se han obtenido con nitazoxanide.

Cyclosporosis Cotrimoxazol forte 2 comp diarios por 7 a 10 días.

Giardiasis

a) Metronidazol: 750 mg diarios, en 3 dosis, por 7 días; b) Tinidazol:

1

g por 2 veces por 1 día; c) Furazolidona: 400 mg diarios en 4 dosis, por

7

días.

Isosporosis Tratamiento referido básicamente a inmunocomprometidos. Cotrimoxazol fuerte 4 tabletas diarias, durante 10 a 14 días, segui- dos de dosis de mantención por 15 días o más, con 2 tabletas diarias; b) Pirimetamina 75 mg diarios, en 3 dosis, durante 10 días, luego 1

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tableta/día por 15 días. Ambos fármacos son potenciales tóxicos medulares, pudiendo ocasionar discrasias sanguíneas.

Microsporidiosis Se han probado una larga lista de fármacos, el 40% de los casos de diarrea es provocada por una especie que responde al Albendazol.

Sarcocystosis Sólo se pueden aplicar medidas sintomáticas.

Helmintiasis

Anisakiasis Extracción con pinza de biopsia en la anisakiasis gástrica y explora- ción quirúrgica en la ubicación intestinal.

Ascariasis

a) Mebendazol: 200 mg antes del desayuno, por 3 días; b) Albendazol

2 comp de 200 mg antes del desayuno, por 1 día; c) Pamoato de pirantel,

750 mg (3 comp) por 1 vez.

Difilobrotriasis

a) Praziquantel, 10 a 20 mg por kg de peso.

Hymenolepiasis Praziquantel 15 a 25 mg/kg en la H. nana. En la H. diminuta y el D. caninum se requieren 10 mg/kg de peso. Dosis única.

Oxuyriasis

a) Mebendazol 200 mg; b) Albendazol 400 mg; c) Pamoato de pirvinio

300 mg. d) Pamoato de pirantel 750 mg. El tratamiento se debe extender

al grupo familiar, recomendando el aseo cuidadoso del hogar.

Teniasis

a) Praziquantel 10 mg/kg por 1 vez.

Tricocefalosis Mebendazol o Albendazol, en las dosis recomendadas para la ascariasis.

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Medidas preventivas

Medidas generales:

Saneamiento ambiental, alcantarillado, agua potable, control sanita- rio alimentos, control de manipuladores, educación sanitaria general y especialmente a manipuladores y empresas relacionadas con alimentos.

Medidas particulares

• Evitar ingestión de formas infectantes parasitarias: consumo de fru- tas y verduras lavadas adecuadamente, ingerir carnes de vacuno, cerdo, cordero y pescado suficientemente cocidas; lavado de ma- nos antes de ingerir alimentos, etc.

• Evitar la propagación de estos agentes intrafamiliarmente: educa- ción, lavado de manos, control del manipulador de alimentos.

• Inmunocomprometidos: educación de pacientes, aislamiento en caso que lo requiera, ingestión de alimentos cocidos.

Referencias

1.-

García L, Bruckner D. Diagnostic Medical Parasitology, Elsevier, 1988.

2.-

Atías A. Parasitología Médica. Edit Mediterráneo, 1998.

3.-

Weller P. Approach to the patient with parasitic infection. En Harrison’s Principles of Internal Medicine, Isselbacher ed. McGraw-Hill, 14 a edición,

1998.

4.-

Liu X, Séller P. Antiparasitic Drugs. N Engl J Med 1996; 334: 1178-84.

5.-

Petri W. Protozoan parasites that infect the gastrointestinal tract. Curr Opin Gastroenterol 2000; 16: 18-23.

6.-

Rosenblatt J E. Antiparasitic agents. Mayo Clin Proc 1999; 74: 1161-75.

7.-

CDC Parasitologic Diagnostic Web Site http://www.dpd.cdc.gov/DPDx/

8.-

Diagnosis and Management of Foodborne Illnesses MMWR 2001; 50: RR 2.

www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5002.pdf

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