LA PASSION CLASSIFICATRICE CONTEMPORAINE ?

EN

PSYCHIATRIE :

UNE

MALADIE

Claire GEKIERE, psychiatre de secteur dans le Nord-Isre Colloque du CEFA : PASSIONS , 8 -9 dcembre 2006, Paris Trier, compter, classer passionne les psychiatres de longue date. De Laliniste dcrit par Machado de Assis en 1881, qui interne dans sa maison de fous les quatre cinquimes des habitants de la ville, puis, inversant sa thorie, les libre pour interner les gens sans dfauts pour enfin sinterner lui-mme au nom de ses thories scientifiques successives (1), aux DSM actuels (6 versions successives ce jour de ce manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) (2) imposant des diagnostics syndromiques critriologiques, en passant par les grands asiles btis au 19sicle qui ont permis dobserver en mme temps individuellement et collectivement des populations captives et den tirer la clinique psychiatrique classique (en combinant histoires de cas et analyse statistique) (3), cette activit classificatoire a une histoire durable et complexe. Je souhaite vous parler aujourdhui de laffection violente pour les classifications qui empoigne la psychiatrie contemporaine, affection violente mais aussi contagieuse, dont sont atteints les psychiatres, mme ceux qui souhaitent sen protger. Elle produit aussi des effets nuisibles sur les personnes soignes en psychiatrie, qui disposent dune faible marge de manuvre pour se soustraire cette passion. Leur redfinition rcente en usagers plus ou moins partenaires ny suffit pas. Je fais lhypothse quil sagit dune maladie iatrogne, c'est--dire grandement lie la politique offensive de promotion des mdicaments psychotropes par les groupes pharmaceutiques. Elle trouve un terrain favorable dans lacharnement actuel crer des inclusions stigmatisantes dans tous les domaines. Ladoption il y a trois jours de la loi sur la prvention de la dlinquance me dispense hlas dautres exemples dans ce domaine, puisque que ce texte, qui asservit le code de la sant publique au ministre de lIntrieur, prvoit entre autre un fichier centralis des personnes hospitalises doffice, et encore de nouvelles obligations de soins. En psychiatrie cette fabrication dinclusions (4) passe par les usages du diagnostic. Je vais en aborder trois: Le diagnostic psychiatrique objet flottant entre mdecin et malade Le diagnostic psychiatrique produit de consommation hospitalier Le diagnostic psychiatrique au temps des DSM (5) LE DIAGNOSTIC PSYCHIATRIQUE OBJET FLOTTANT ENTRE MEDECIN ET MALADE Parmi les rituels dinclusion en psychiatrie, le diagnostic tient une place de choix, notamment comme ticket dentre (6) lhpital. Cest ce quillustre de faon trs argumente ltude de D.ROSENHAN de 1973 traduite en franais dans Linvention de la ralit (7). Etre sain desprit dans des endroits pour alins raconte comment 8 volontaires sains desprit, demandant tre soigns pour avoir entendu des voix disant des mots comme vide , creux et touffant , symptme allgu uniquement lentre, avaient pass entre 7 et 52 jours en hospitalisation psychiatrique (dans 12 tablissements diffrents travers les USA) et taient ressortis avec un diagnostic de schizophrnie en rmission , aprs tous avoir t admis, sauf une fois, avec un diagnostic de schizophrnie.

On ne peut pas ne pas diagnostiquer. Comment se fabrique ce diagnostic inclusif ? Il se fabrique dans la tte du psychiatre, en quelques instants (5). La majorit des diagnostics sont poss aprs deux trois minutes dentretien et, dans environ des cas, aprs cinq minutes . Ce diagnostic perdure ensuite, et les cliniciens ne peuvent pas prciser comment ils en sont arrivs l. Dans la tte du psychiatre donc et en fonction de son contexte social. Voir les nombreuses tudes sociologiques (8) comme celle qui montre que, lorsquon a demand des psychiatres de diagnostiquer ltat dun individu hypothtique dcrit comme atteint dune srie fixe de symptmes psychiatriques , la race et le sexe des psychiatres et des sujets imaginaires ont fait varier les rsultats : les sujets masculins noirs obtenaient des diagnostics plus graves, et les psychiatres hommes ont eu davantage tendance que leurs consurs diagnostiquer les sujets fminins comme dpressifs . Malgr tout beaucoup dentre nous croient au diagnostic en psychiatrie comme ralit intangible, et donc pensent que la maladie mentale est un attribut en soi du malade. Pour la dcouvrir il suffit de la rechercher dans lindividu isol et de ltiqueter ensuite. Or penser un diagnostic comme une invention, construit dans linteraction avec tel patient un moment donn, ou encore considrer un diagnostic comme une narration, le baptme dune exprience qui aurait pu se baptiser autrement, a beaucoup davantages, et notamment celui daugmenter le nombre de choix possibles (9) pour les protagonistes. Je pense ainsi des parents inquiets pour leur fils, vivant au loin, et venus me voir avec trois diagnostics : celui de la premire hospitalisation de leur fils, celui transmis par celui-ci selon lavis de son psychiatre, et celui trouv sur internet. Ils sont repartis avec cinq, aprs que nous en ayons fabriqu deux autres ensemble en entretien. Car, et cest assez rcent, les patients et leurs familles se sont empar des diagnostics psychiatriques, dans le mme mouvement o ils se revendiquaient usagers. Beaucoup de collgues supportent mal ce terme dusager qui renvoie brutalement au rle de prestataire de service. Parmi les psychiatres, bon nombre pensent en outre que ce costume dusager dvalue lchange subjectif entre thrapeute et patient. Cest oublier, ou refuser, de distinguer entre lindividuel et le collectif ( mon patient versus le lobby des usagers), et de comprendre que les usagers se dfinissent ainsi volontairement un niveau collectif pour tenter de transformer un groupe dinclusion en groupe dappartenance autour dun lment partiel qui, ds lors quil est revendiqu se transforme : lusage, lusage de lappareil de soin, lusage du mdecin. Tentative de construire un collectif dusagers, partir dune collection de cas traits. La monte en puissance des associations dusagers participe dun mouvement plus vaste de mdicalisation de lexistence, au moyen de linvention de maladies. J.BLECH (10) dans son livre Les inventeurs de maladie rapporte cinq faons dy parvenir: des processus normaux de lexistence sont prsents comme des problmes mdicaux , par exemple la chute des cheveux des problmes personnels et sociaux sont prsents comme mdicaux , par exemple la timidit transforme en phobie sociale de simples risques sont prsents comme de vritables maladies , par exemple lostoporose, les gnes dfectueux des symptmes rares sont prsents comme des pidmies de grande ampleur , par exemple la dysfonction sexuelle fminine des symptmes anodins sont prsents comme les signes avant-coureurs de maladies graves , par exemple le syndrome mtabolique , au moment o lobsit va pouvoir bnficier dun traitement mdicamenteux Ainsi par exemple bouger dune unit les chiffres de la normalit tensionnelle, inventer la prhypertension , landropause, ou transformer toute manifestation de la mnopause en

maladie gnrent des profits substantiels. Pour la dpression, P.PIGNARRE (11) et A.EHRENBERG (12) ont largement tudi le sujet. En mai dernier, le Monde Diplomatique a publi un article intitul Pour vendre des mdicaments, inventons des maladies (13). Un publicitaire y nonce les rgles de lart de cataloguer un tat de sant . Le but pour lui est de faire en sorte que les clients des firmes dans le monde entier apprhendent ces choses dune manire nouvelle , et il donne comme exemple de crations la dysfonction rectile, le trouble du dficit de lattention chez ladulte et le syndrome dysphorique prmenstruel. Il insiste : les annes venir seront les tmoins privilgis de la cration de maladies parraines par lentreprise . La technique de vente la plus efficace reste la peur, je dirai plutt la culpabilisation, par exemple lorsque lon vend aux parents la prescription danti-dpresseurs chez les ados en jouant sur le risque suicidaire au cours dtats dpressifs non traits mdicalement. Ce phnomne est facilit par lexistence de publicit directe au public pour les mdicaments. Elle est lgale aux USA et en Nouvelle-Zlande pour les mdicaments sur prescription, interdite pour le moment ici. Ainsi DEROXAT, en octobre 2001 aux USA, a-t-il pu expliquer que des millions de personnes souffrent dinquitude chronique et ZOLOFT se positionne sur le fameux syndrome prmenstruel, indication refuse en Europe pour le moment (14). Si pour le moment la publicit directe est interdite en Europe, des firmes pharmaceutiques et la Commission europenne travaillent depuis plusieurs annes faire lever les obstacles la communication directe des firmes pharmaceutiques avec le public. Par exemple un projet de transcription dune directive europenne prvoit lencadrement des programmes dobservance et sous cet intitul se trouve lintroduction du coaching des patients par les firmes qui vendent les mdicaments, jusqu lenvoi de contrleurs domicile , ou encore des dispositifs individualiss (relance tlphonique, nvert envoi dinfirmiers domicile (15). La Revue Prescrire suit cela de prs et a lanc avec quatre autres mouvements europens une dclaration pour une information-sant pertinente pour les citoyens responsables (16). Dans la mme veine, la HAS (Haute Autorit de Sant) a choisi rcemment de faire passer une partie de ses recommandations de bonnes pratiques par le Rseau de la Visite Mdicale. LE DIAGNOSTIC PSYCHIATRIQUE COMME PRODUIT DE CONSOMMATION HOSPITALIER Le diagnostic psychiatrique est-il un attribut du malade quil sagit de dcouvrir et dtiqueter ? Est-il une invention du psychiatre dans une relation inter-subjective, une co-construction quil faut baptiser ? Discussions oiseuses lpoque de la nouvelle gouvernance et de la tarification lactivit dans les hpitaux. Je rappelle, pour rsumer, que maintenant cest lactivit des tablissements de sant qui gnre leur budget, comme dans une entreprise la vente des produits alimente la caisse. La planification, et donc lidal rpublicain dun gal accs aux soins, disparat en mme temps, puisquil ny a pas de planification quand les moyens suivent les patients et ne les prcdent pas (17). Le diagnostic a maintenant une valeur marchande, cest un des enjeux de la VAP, valorisation de lActivit en Psychiatrie, qui doit dboucher sur une tarification lactivit en psychiatrie. Le diagnostic, je devrais plutt dire les diagnostics, doivent tre recueillis partir de janvier 2007 pour toute personne prise en charge dans un service de psychiatrie en France, pour renseigner un systme de recueil dinformation standardis qui devient obligatoire. Le guide mthodologique prcise quil faut saisir le diagnostic principal ou le motif de prise en charge principal, et sil y a lieu, les diagnostics ou facteurs associs , que le diagnostic principal est celui qui a mobilis lessentiel de leffort de soins pendant la dure de la squence (lon soigne donc bien des diagnostics), et liste ensuite au moins 4 types de diagnostics associs possibles (18).

Il sagit des diagnostics en CIM 10, harmonise avec le DSM IV, qui seront donc saisis en routine parmi de trs nombreuses autres donnes, dont certaines tout aussi sensibles (comme le mode de sjour lgal (hospitalisation libre ou internement), le nombre de jours disolement thrapeutique , ou encore le type de ressources. Peu importe que lon nait jamais pu corrler le moindre cot de prise en charge un diagnostic psychiatrique, peu importe que se constituent et senrichissent ainsi des fichiers nominatifs bourrs de donnes sensibles dans les Dpartements dInformation Mdicale des hpitaux, limpratif est daccumuler des donnes, toujours plus de donnes, listant des caractristiques individuelles, le tout exig en temps rel . Ainsi volue la notion dinformation, en empilement de donnes. Linformation nest plus ce qui se construit dans lchange et prend sens dans une mise en rcit, une diffrence qui fait la diffrence (19), une mise en forme du rel qui en transforme la reprsentation. Une information cest ce qui est transmis, voire mme ce qui est transmissible. Comme les techniques crent lidologie qui les fait apparatre comme ncessaire lide dune ouverture immdiate, permanente et illimite toutes les informations sest impose quelques soient les domaines (20). Au passage tout non-dit se transforme en secret suspect. Ainsi adviendra la T2A, calcule partir dun empilement insens de donnes que lon dcrtera significatives du fait mme de leur accumulation. Cest compter, en proclamant que lon value. Compter, cest la nouvelle faon de raconter les choses, sans auteur revendiqu du rcit. Dans les services de psychiatrie, il sagit dornavant dune production industrielle de diagnostics, laquelle on ne peut chapper mme quand on rsiste en refusant de coter un diagnostic puisque cela revient produire quand mme un diagnostic non renseign qui alimente tout aussi bien la machine. Une autre pratique trs rpandue, consiste coter pour tout le monde pisode dpressif , repr, juste titre, comme le diagnostic bateau par excellence. Parmi les diffrentes pratiques, anciennes, du diagnostic dlibrment inexact (21), cest une des versions actuelles du sous-diagnostic, adapte ici la protection des patients contre les risques du fichage Cette production industrielle suppose un diagnostic idologiquement compatible : fabricable rapidement, par des intervenants interchangeables, et comparables ceux dj produits par les autres spcialits mdicales. Voici donc LE DIAGNOSTIC PSYCHIATRIQUE AU TEMPS DES DSM Comme je le rappelais au dbut, nous en sommes la 6 version du Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux, qui a commenc faire parler de lui partir du DSM III traduit en franais en 1983 (1980 aux USA). Son dernier avatar, le DSM IV TR (texte rvis), la t lui en 2004, quatre ans aprs sa publication aux USA. Quatre versions en 20 ans donc, chacune sannonant par la critique de la prcdente pour installer sa lgitimit (21). Nous nous trouvons l avec une machine qui produit, partir de la fabrication visible de diagnostics psychiatriques toujours plus nombreux, un modle de maladie mentale rducteur mais surtout hgmonique. Revenons sur le processus de fabrication, pour comprendre les progrs foudroyants de la maladie. Dans Aimez-vous le DSM ? Le triomphe de la psychiatrie amricaine (21) les deux auteurs, des universitaires amricains professeurs en travail social dcortiquent comment, partir du DSM III, les classifications labores par lAPA (American Psychiatric Association), pour qui personne jusque l ne se passionnait, sont devenues une entreprise (au sens fort du terme puisque a va jusqu la vente lucrative de produits drivs) visant diagnostiquer de manire fiable le sain desprit du fou et les diffrents types de maladie mentale (p319) et ce pour

 dfendre la psychiatrie en rendant le diagnostic, du moins en apparence, plus conforme limage de la rationalit technique ce qui suppose un lien trs important entre le diagnostic, le raisonnement clinique et lintervention thrapeutique (p360). La ncessit dune classification psychiatrique ayant pour principes gnraux une approche clinique purement descriptive, un modle mdical de type catgoriel, des diagnostics reposant sur des listes de critres et des valuations multiaxiales (avant-propos du DSM IV), prsente comme athorique et valide scientifiquement, a donc t vendue aux psychiatres, dabord nord-amricains puis aux autres comme une faon daffirmer lidentit de la psychiatrie, la lgitimit de leur travail dans une socit o, mme si le march des troubles psy connaissait une expansion qui se poursuit toujours (voir le succs des notions de souffrance psychique et de sant mentale par exemple), dune part la concurrence existe avec dautres dispensateurs de soins ou de bien-tre, et dautres part les financeurs demandent un formatage diagnostique auquel corresponde le financement dun type de soins forcment standardiss. Les promoteurs des DSM ont donc mis en avant la validit et la fiabilit des diagnostics tels quils les construisaient. Ces diagnostics seraient appropris pour dfinir les troubles mentaux, dlimiter le normal et le pathologique, et ce de faon telle que les diffrents cliniciens qui les utilisent arrivent au mme diagnostic pour une personne donne. Enfin rgle la question de la place de lobservateur, de lintersubjectivit, tous ces artfacts pnibles entravant la marche de la science ! Or il savre que les catgories des DSM ne sont ni valides ni fiables. Un des arguments les plus faciles saisir me semble-t-il est quun systme de classification qui connat 4 versions en 20 ans, avec des remaniements importants chaque fois (par exemple pour les troubles de lhumeur), et surtout une inflation massive du nombre de catgories diagnostiques puisque lon passe de 265 dans le DSM III 392 dans la dernire mouture, alors mme quil prtend stayer sur des travaux empiriques valids raliss par des centaines de praticiens et de chercheurs nest pas mthodologiquement srieux. Dautant que chaque nouvelle version staye sur une critique de la prcdente qui la disqualifie. Cette inflation se combine avec llargissement des critres diagnostiques pour inclure plus de cas . Je prend souvent lexemple du trouble dpressif majeur , isol (p161 et 167 du DSM IV). Si, pendant au moins 15 jours vous tes triste, ne prenez pas dintrt ou de plaisir, vous sentez fatigu, dvaloris et avez du mal vous concentrer, que vous en souffrez et que a se voit, vous fait un pisode dpressif majeur ( c'est--dire caractris , prcisent avec prudence les publicits pour les antidpresseurs). Donc, si cest dans les suites dune rupture ou dun licenciement, peu importe, votre interlocuteur pourra vous adresser un mdecin, qui pourra vous trouver le remde : un antidpresseur. Le laboratoire WYETH partage sans doute cette analyse, quand il promeut un de ses antidpresseurs avec deux slogans : EFFEXOR, reprendre got la vie ; WYETH, on ne sera jamais trop nombreux pour prendre soin de notre poque . Linflation du nombre de diagnostics est rendue possible techniquement par lapproche clinique purement descriptive (2), et stratgiquement par lintrt que peuvent avoir les promoteurs de cette affaire et lindustrie pharmaceutique tendre leur champ daction. En effet, une classification sans limite, sans principe organisateur restrictif a lintrt de recruter large et en fonction des opportunits. Elle peut accueillir une troupe htroclite de troubles qui aspirent au grade de maladie. Ainsi patientent dans lannexe du DSM IV intitule critres et axes proposs pour des tudes supplmentaires , parmi 28 candidats : Le trouble dtrioratif simple (schizophrnie) , cho rfrigrant de la schizophrnie torpide (22), mais aussi vaste march pour les neuroleptiques dits atypiques Le trouble dysphorique prmenstruel , norme march potentiel. A resituer dans le cadre dune offensive beaucoup plus vaste encore puisquil est prtendu que prs de la moiti

des amricaines sont affectes par un dysfonctionnement baptis FSD (13) (en franais dysfonction sexuelle fminine). Au passage, noter limportance du baptme par un sigle, sceau de lauthenticit scientifique ; on ne prsente plus les TOC, ni mme les TAG ; et rcemment le TOP (Trouble Oppositionnel Prcoce), pour les petits enfants, a fait une trs belle perce, sponsoris la fois par lINSERM, dans son expertise collective. Troubles des conduites chez lenfant et ladolescent en 2005 et le ministre de lIntrieur. Le trouble dpressif mineur Le trouble dpressif rcurrent bref , qui avait tent un premire perce il y a plus de 20 pendant mes tudes : une tentative de suicide pouvait sexpliquer par un pisode dpressif si bref de deux trois jours quelle chappait lobservation. Une solution, pour viter la rcurrence : les antidpresseurs suffisamment longtemps La personnalit dpressive lchelle de fonctionnement dfensif lchelle dvaluation globale du fonctionnement relationnel Ces chelles candidates sont le reflet du lobbying dcoles de pense pour voler au secours du succs, et les troubles en attente ont tous un point commun : les marchs quils ouvrent en cas de succs. Nous voici donc avec des diagnostics psychiatriques de plus en plus nombreux, lancs et promus comme nimporte quel produit de consommation, dans un contexte o chacun doit prendre soin de son capital-sant (23), et non plus seulement se faire soigner quand il est malade. Le type de classification qui produit ces diagnostics est maintenant hgmonique, et pas seulement dans les recueils dactivit en lien avec les financements. Comme ils sont btis sur des comportements observables, et rejettent au dpart toute construction psychopathologique et toute intersubjectivit, ces diagnostics suggrent, sans faire de thorie, que les symptmes sont des entits naturelles biologiques , partir dentits naturelles observables, ainsi que le rsume J.C.MALEVAL (24). Nous sommes donc dans un modle organiciste causaliste o comme R.NEUBURGER la dcrit : le trouble prsent par le sujet est le problme Le soignant doit le dbarrasser du problme, corps tranger, pour obtenir un retour ltat antrieur, peu importe que le temps ne soit pas rversible Le symptme a une cause a arrange tout le monde puisque personne ny est pour rien Le traitement est symptomatique (25) Le symptme a une cause : la gntique est la mode, mais nous avons aussi en magasin en ce moment, et faisant dailleurs bon mnage avec, la vulnrabilit et la neuroplasticit. Les psychiatres sont quotidiennement inonds de publications ce sujet, remplies de dclarations dlirantes (prmisses fausses, conviction inbranlable, mcanismes interprtatifs) sur lorigine univoque des troubles. Dans une brochure destine aux patients, leur entourage et aux mdecins gnralistes intitul Dialogue mdecin malade ; mieux connatre la schizophrnie (26), voici des extraits de la conclusion quel avenir pour la prise en charge des patients schizophrnes ? : sur le plan de la recherche, les progrs importants des neuro-sciences et les futurs progrs en gntique permettent damliorer la connaissance de la maladie De mme, les dveloppements dans le domaine de la pharmacogntique permettront une utilisation plus spcifique des outils pharmacologiques Et pour le traitement le dveloppement de nouvelles stratgies mdicamenteuses, mais galement lamlioration des stratgies de type remdiation cognitive ou rhabilitation psychosociale reprsentent une voie prometteuse .

Et avec un degr de plus dans laffirmation la prface dune brochure rsumant un symposium organis par ARDIX lors du dernier congrs annuel de lENCEPHALE (27) : la prvalence des troubles de lhumeur est trs leve et en augmentation. Ces maladies sont associes une comorbidit et une mortalit considrables. Il est entendu que les facteurs gntiques et environnementaux interagissent pour crer une vulnrabilit la dpression. Les tudes et la physiopathologie de la dpression ont considrablement tir profit dans les annes passes des progrs des neurosciences fondamentales, y compris, en particulier, lutilisation de la neuroimagerie structurale et fonctionnelle Il est clair prsent que la neuroplasticit est une proprit importante du cerveau chez ladulte et est module par diverses influences externes. Il devient de plus en plus vident que, au-del de leurs actions sur les neurotransmetteurs monoaminergiques, certains antidpresseurs, en particulier la tianeptine, favorisent la rsistance intra-cellulaire et la plasticit neuronale . En 2002, ici mme, Bertrand JORDAN (28), gnticien, nous rappelait que les recherches gntiques dans les maladies hrditaires ncessitent des maladies clairement dfinies, distinguant bien entre malades et indemnes, condition non remplie en psychiatrie. Quant la vulnrabilit, mise toutes les sauces, cest le liant actuel pour faire avaler toutes les causalits, y compris psychologiques. Je vous en propose ma dfinition : la vulnrabilit rsume lide que si vous tombez malade cest parce que Premirement vous ltiez dj Deuximement cest de votre faute Concept succs car permettant lalliance entre prdictivit, dpistage de masse et responsabilit individuelle de son capital-sant. Il y a un antidote, se rpter la phrase de Hannah ARENDT : lvnement illumine son pass mais ne peut en tre dduit Le traitement est symptomatique : les consquences concrtes sont l, prenons le cas de lexpansion massive de laddictologie. Sa construction syndromique lui a permis un accroissement rapide, les addictions sans produit font un tabac, et une fusion-acquisition est en cours puisque les centres dalcoologie et ceux de soins au toxicomanes vont tre runis dans des CSAPA (Centre de Soins, dAccompagnement et de Prvention en Addictologie) dans la perspective dune vision transversale des conduites addictives, et non plus rfres aux diffrents produits (29). Bouclons la boucle avec lextrait dun interview dun spcialiste franais des addictions, paru dans SYNAPSE de septembre (30): dj en 1997, le LANCET titrait addiction is a brain didease , mais le changement des reprsentations sociales est long, lent, progressif. Lalcoolisme et les toxicomanies taient perus, avant tout comme des flaux sociaux- plus que comme des maladies Mais la connaissance de plus en plus fine des mcanismes de laddiction, lie aux progrs de la neurobiologie et de limagerie crbrale, de la gntique des comportements, de la neuropsychologie, permet dsormais daffirmer que le cerveau du sujet addict ne fonctionne plus comme un cerveau normal : il a perdu quant lobjet de son addiction, la libert de dcision : son fonctionnement est altr par sa passion addictive (bonne nouvelle : le cerveau est capable de passion). EN CONCLUSION Nous voici devant une production massive de diagnostics, effectue par des intervenants de plus en plus nombreux, avec des effets concrets grande chelle sur les pratiques quotidiennes de soins. Pourquoi tant de psychiatres saccommodent-ils et/ou sadonnent-ils cette entreprise qui sousentend ladhsion au moins implicite une thorie causaliste et rductrice qui implique obligatoirement de penser le malade mental comme catgoriellement diffrent de soi ? Certes, le mdicament, objet surabondant parmi dautres objets surabondants (31), est accumulable, collectionnable, facile faire circuler

Certes, exclure dautres humains dfinis comme diffrents et problmatiques est une faon de se faire exister comme groupe Certes, dans ce modle qui nie farouchement en tre un, poser des diagnostics impliquant une prescription est un rducteur de complexit (32) apparent pour le psychiatre, mme si le diagnostic psychiatrique pos devient immdiatement un lment du problme (33) dans une vision systmique.

Nous devons toujours garder une poche vide. Et la conserver ainsi sans rien y mettre. Garder sur nous une tranche de rien est la seule manire de pouvoir garder quelque chose dans les autres poches. Roberto JUARROZ (pote argentin, 1925-1995) (34) BIBLIOGRAPHIE J.M.MACHADO DE ASSIS : LAliniste , Editions METAILIE, Paris, 2005 (Rio, 1881) AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, DSM III, III R, IV, IV TR, 3critres diagnostiques , traductions franaises chez MASSON R.BARRETT : La traite des fous. La construction sociale de la schizophrnie , collection Les empcheurs de penser en rond, Institut SYNTHELABO, 1998 (dition originale :The psychiatric team and the social definition of schizophrenia, Cambridge University Press 1996) R.NEUBURGER : Les rituels familiaux , PAYOT, 2000 J.GASSER, M.STIGLER : Diagnostic et clinique psychiatrique au temps du DSM , dans La maladie mentale en mutation. Psychiatrie et socit , sous la direction de A.EHRENBERG et A.M.LOVELL, Editions ODILE JACOB, 2001 A.CHABERT : Du ticket dentre la demande. Laccompagnement ou la mission du service public , FAMILIEN, n13, 1990, CEFA D.L.ROSENHAN : Etre sain dans un environnement malade (1973), repris dans Linvention de la ralit. Contributions au constructivisme , dirig par P.WATZLAWICK, SEUIL, 1988 Jo C.PHELAN, B.G.LINK : Facteurs sociaux intervenant dans la qualification des comportements dviants , dans Sant mentale et socit , n 899, avril 2004, dossier ralis par Anne M.LOVELL, problmes politiques et sociaux, La documentation Franaise H.VON FOERSTER la construction dune ralit , voir 7 J.BLECH : les inventeurs de maladie- Manuvres et manipulations de lindustrie pharmaceutique , ACTES SUD, 2005 P.PIGNARRE : Comment la dpression est devenue une pidmie , LA DECOUVERTE, Paris, 2001 A.EHRENBERG : La fatigue dtre soi. Dpression et socit , Editions ODILE JACOB, 1998 R.MOYNIHAN, A.CASSELS pour vendre des mdicaments, inventons des maladies , p3435, Le Monde Diplomatique, n626, mai 2006

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