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DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA Conste por el presente documento que formulamos nosotros don TEDY TRUJILLO DAZ, peruano

identificado con DNI N 44833192 ROQUE VILCA y AMELIA

peruana, identificada con DNI N 01870903, ambos

domiciliado en Asociacin 24 de Junio Mz-K Lote 36, de la provincia y departamento de Tacna. (Referencia: En Cono Sur.) DECLARAMOS BAJO JURAMENTO

Que en honor a la verdad declaramos que en la actualidad y desde el ao 2006 hasta la fecha nuestro estado civil es de CONVIVENCIA Y DURANTE ESTE PERIODO, nos hemos llevado en comprensin mutua. Por lo que al amparo de la ley. N 27444 de procedimientos administrativos generales. Asumo toda responsabilidad en caso de presuncin de falsedad.

Tacna, 21 de Mayo del 2010.

____________________________ TEDY TRUJILLO DAZ DNI N 44833192

_______________________________ AMELIA ROQUE VILCA DNI N 01870903

TESTIGO Mara Ramos Lima DNI. 40173548

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