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REVISIN

R e v. Soc. Esp. Dolor 6: 292-301, 1999

Tratamiento del dolor en el parto

F. J. Molina*

RESUMEN
Molina FJ. Management of pain during delivery . Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 292-301.
El objeto del trabajo ha sido realizar una revisin histrica del tratamiento de las algias de las pacientes durante el momento del parto a partir del descubrimiento de las propiedades hipnticas y analgsicas del cloro f o rm o . Luego de efectuar breves consideraciones sobre el mecanismo que da origen al nacimiento de un nuevo ser, se destaca la importancia de la preparacin psicolgica de la parturienta y cuales son sus limitaciones. En cuanto a los procedimientos de los que se valen los anestesilogos para procurar partos sin dolor, se describe el modo de accin de los tres grupos de agentes qumicos que se utilizan para ese fin: los analgsicos voltiles, los analgsicos locales y los que se administran por va sistmica. A la par que se mencionan someramente las tcnicas mediante las cuales son introducidos en el organismo. Adems, se re c u e rdan las experiencias que se han efectuado con la electricidad administrada por la ruta transcutnea. Finalmente se pone nfasis sobre la necesidad de promover un nivel de excelencia en la asistencia mdica, para que los adelantos obtenidos por la qumica puedan redundar en favor de una eficaz atencin del dolor de las parturientas durante las veinticuatro horas del da. 1999 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.A. Palabras clave: Analgesia obsttrica. Drogas analgsicas locales y obstetricia. Analgsicos voltiles y obstetricia. Tratamiento del dolor en el parto.

SUMMARY
The aim of this work was to conduct a historical re v i e w of the management of pain at the time of delivery since the discovery of the hypnotic and analgesic properties of chloro f o rm . After some brief considerations re g a rding the mechanism involved in the birth of a new human being, the re l evance and limitations of the psychological preparation of the parturient are stre s s e d . R e g a rding the pro c e d u res used by anesthesiologists in o rder to provide painfulness deliveries, the mechanism of action of the three groups of chemicals used for this end a re described: volatile analgesics, local analgesics and analgesics administered through the systemic route, as well as the techniques used for their administration. Experiences with electricity applied transcutaneously are also mentioned. Finally, the need to promote a level of excellence in the medical care is stressed, so that chemical advances may p rovide an effective management of pain during delivery 24 hours per day. 1999 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.A. Key wor ds: Obstetric analgesia. Local analgesic drugs and obstetrics. Volatile analgesics and obstetrics. Management of pain during delivery.

NDICE 1. HISTO R I A 2. MECANISMO DE TRABAJO DE PA RTO 3. ELALIVIO DEL DOLOR EN EL PA RTO 4. P R E PARACIN PSICOLGICA DE LA PARTUR I E N TA 5. TCNICAS ANALGSICAS QUE BLOQUEAN S E G M E N TA R I A Y T R A N S I TORIAMENTE LA CONDUCCIN NERV I O S A 5.1. Analgesia peridural lumbar 5.2. Analgesia peridural caudal

* Fundacin Argentina de Lucha Contra el Dolor Buenos Aires. Argentina Recibido: 2 8 - I X - 9 8 Aceptado: 1 7 - I I - 9 9 .

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5.3. Analgesia raqudea 5.4. Analgesia peridural y raqudea 5.5. Bloqueos paracervicales y pudendos 6. TCNICAS ANALGSICAS QUE OBNUBILAN O ADORMECEN A L A PA C I E N T E 7. TCNICAS ANALGSICAS QUE PROVOCAN PREVIAMENTE UNA SENSACIN DOLOROSA 7.1. Estimulacin elctrica transcutnea 8. CONCLUSIONES

1. HISTORIA Los esfuerzos para aliviar el dolor que origina el nacimiento de un ser humano probablemente sean tan antiguos como la humanidad misma. Desde los ritos y encantamientos de las comunidades primitivas hasta las modernas tendencias analgsicas avaladas por los hallazgos de la medicina contempornea, el objetivo ha sido invariable: liberar a la parturienta de esa cuota de sufrimiento innecesario que en la actualidad parece destinado a desaparecer. En la poca moderna (Octubre de 1847), Sir James Young Simpson tuvo una entrevista con David Wa ldie (cirujano y farmacutico) en la que se evaluaron las propiedades hipnticas del cloroformo, descubierto independientemente por Soubeiran y Guthrie en 1831 (1). Por sugerencia de Waldie (2), Sir James lo utiliz en obstetricia y comunic el resultado de treinta partos indoloros a la Sociedad Mdico Quir rgica de Edimburgo el 10 de noviembre. El 19 de abril de 1853, la eficacia de dicho agente fue confirmada en una carta que dirigiera a Simpson Sir James Clark, obstetra de la Reina Victoria, informndole del indoloro nacimiento del Prncipe Leopoldo, octavo hijo de la soberana. John Snow, quizs el primer mdico que consagrara su entera actividad profesional a la anestesiologa, fue quien lo administr y, desechando los primitivos inhaladores que se utilizaban antes de la poca de Clover, slo se vali, durante los cincuenta y tres minutos que dur el parto, de un lienzo empapado con el anestsico. Desde esa ocasin pervive el nombre de anestesia a la reina dado a dicho procedimiento. Este fue el punto de partida del perodo cientfico de la anestesia y analgesia en obstetricia, la que posteriormente cont con agentes y tcnicas cada vez ms innocuas tanto para la partu53

rienta como para el feto. Aunque Snow muri cinco aos ms tarde, vivi lo suficiente para aliviar de nuevo los dolores de la Reina el 14 de abril de 1857 cuando naci la Princesa Beatriz (3) y sealar en su libro On chloroform and other anaesthetics los inconvenientes que poda originar este agente y su mayor toxicidad con respecto al ter (4). En 1880 Klikowitsch en Petrogrado y en 1909 J. C l arence Webster (5) en Chicago iniciaron sus experiencias con el protxido de nitrgeno en obstetricia. Por otra parte, von Steinbuchel en 1902 emple en el trabajo de parto el denominado dmmerschlaf o sueo crepuscular provocado por la combinacin de morfina y escopolamina (6). Este mtodo fue desechado luego de las experiencias de Hochheisen en 1906 quien, despus de una bien controlada evaluacin (para la poca), concluy que la tcnica prolongaba peligrosamente el proceso de nacimiento. En 1921 Hamblen y Hamlin de Estados Unidos fueron los primeros que presentaron una comunicacin sobre el uso de barbitricos en el parto, agentes que se popularizaron para este menester durante las dos dcadas siguientes conjuntamente con la escopolamina, el sulfato de magnesio, el pantopn y el paraldehido mediante distintas combinaciones introducidas a travs de la va endovenosa y/o la va rectal. Esto puede afirmarse en lo referente a la analgesia general. En cuanto a la analgesia regional, la va espinal (que haba sido descubierta accidentalmente en el perro por Corning en 1885) (7) usada en la prctica q u i r rgica por Bier en 1896 (8), fue utilizada en obstetricia en 1901 por Kreis (9). Por otra parte les correspondi a Cathelin y a Sicard en Francia, en forma independiente y casi simultnea (10,11), ser los que en la bsqueda de un bloqueo que fuera ms seguro que el subdural, llegaran al espacio peridural por la va caudal en animales de laboratorio. Poco tiempo despus, trabajando en cadveres, desarrollaron la tcnica de la analgesia caudal destinada a controlar el dolor en las operaciones urolgicas y como solucin teraputica de la enuresis nocturna. El procedimiento no fue utilizado en obstetricia hasta 1909, cuando Stoeckel en Marburg, Alemania, describi su uso para esta disciplina (12). En 1921, Fidel Pags en Espaa (13), abord el espacio peridural desde la zona lumbar atravesando el ligamento amarillo. Gutirrez en Buenos A i r e s (14,15) realizando similares maniobras, describi la tcnica para obtener el signo de la gota como evidencia de la correcta ubicacin de las agujas que penetran en aquel espacio. Esto fue corroborado en aos posteriores por Bromage (16,17). Por su parte

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G r a ffagnino y Seyler (18) en New Orleans, tambin realizaron una exitosa serie de casos con fines obsttricos por la misma va. Luego de que Lemmon (19) en 1940 comunicara sus resultados con el uso de la analgesia raqudea continua, el anestesilogo cubano Manuel Martnez Curbelo (20) utilizando una aguja de Tuohy para llegar al espacio peridural lumbar, introdujo a su travs un catter urolgico. Allan as el camino para el empleo de una de las tcnicas ms utilizadas para aliviar los dolores del parto: la de la peridural continua. Procedimiento que tambin se realiz en la zona caudal a partir de las investigaciones de Hingson, Edwards y Southworth quienes en un principio colocaron en aquella una aguja conectada por intermedio de un tubo de goma con una jeringa, la que a su vez estaba en comunicacin con un reservorio que contena una solucin analgsica. Posteriormente introdujeron un catter en el hiato sacrocoxgeo y el bloqueo peridural caudal tambin pudo realizarse de manera continua (21). En la dcada de los aos cuarenta John J. Bonica, trabajando en la costa oeste norteamericana luego de finalizada la segunda guerra mundial, proporcionara las bases del moderno tratamiento del dolor en obstetricia en el que se considera el carcter esencialmente dinmico del proceso de parto. Utiliz no solamente tcnicas regionales como la analgesia peridural (por va lumbar o caudal) y la espinal, sino tambin la analgesia general con protxido de nitrgeno, de acuerdo con la etapa del trabajo de parto en que se hallara la parturienta en el momento de su encuentro con el anestesilogo. Ello requera la existencia de un servicio de analgesia que estuviera en actividad durante las veinticuatro horas del da y un profundo cambio conceptual, que se reflej en algunas publicaciones de sus discpulos (22).

mina convencionalmente cuando la dilatacin del cuello del tero excede los dos centmetros. En esta instancia las contracciones tienen una intensidad que ronda los veintiocho milmetros de mercurio y una frecuencia de una cada cinco o diez minutos. Cuando estas son apoyadas por las de los msculos tracoabdominales, la matriz alcanza a contraerse en un promedio de cuarenta y un milmetros y cuatro contracciones por diez minutos, se produce la expulsin del feto y de la placenta. Todo esto transcurre con sensaciones dolorosas perineales y lumbares que son en general ms intensas en las primparas que en las multparas y pueden o no modificarse en su intensidad con la posicin que la parturienta adopte (24,25).

3. ELALIVIO DEL DOLOR EN EL PARTO Es necesario reiterar el concepto de que el proceso de parto tiene un carcter esencialmente dinmico y que sus caractersticas pueden variar, en ocasiones, de minuto en minuto. En consecuencia, para mitigar el dolor que genera debemos adecuar los diversos procedimientos analgsicos de los que disponemos a la circunstancia por la que transcurre la parturienta. Las que van a dar a luz, generalmente son personas jvenes y en buenas condiciones fsicas y anmicas pero, en un determinado nmero, pueden presentar alteraciones psicolgicas, un estmago lleno, hemorragias, las anemias consiguientes, toxemia del embarazo, diabetes, trastornos cardiacos y/o ser portadoras de presentaciones fetales anormales. Si el que va a aliviar sus dolores llega con retraso a la sala de partos, puede administrar inadecuadamente sus tcnicas antlgicas sin tener tiempo de realizar una evaluacin meditada del problema personal que cada paciente manifiesta. Lo expresado en el prrafo anterior se refiere al hecho de que en muchas partes del mundo, an no se cuenta en obstetricia con una cobertura analgsica para veinticuatro horas como lo preconizara Bonica (26) y, como expresan unos autores (27): el anestesilogo puede ver a su paciente demasiado poco y demasiado tarde. La parturienta necesita durante el trabajo de parto aliviar sus tensiones anmicas mediante una preparacin psicolgica previa. Luego ser menester calmar sus dolores ya sea por obra de un bloqueo segmentario y transitorio de la conduccin nerviosa, ya sea por la obnubilacin y el adormecimiento o bien por la provocacin de sensaciones dolorosas dbiles que anulen otras ms intensas.
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2. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO Al conjunto de fenmenos fisiolgicos que originan la salida de un feto viable de los genitales maternos se le denomina trabajo de parto. Este transcurre en tres instancias: la primera corresponde al borramiento y dilatacion del cuello uterino; la segunda, a la expulsin del feto y la tercera (denominada perodo placentario o de alumbramiento), a la salida de los anexos fetales (placenta y membranas). La actividad uterina ha sido definida como el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones y se expresa en milmetros de mercurio por diez minutos o Unidades Montevideo (23). El momento de iniciacin del trabajo de parto se deter-

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4 . PREPARACIN PSICOLGICA DE LA PARTURIENTA El nmero de embarazadas que se inscriben en los cursos de psicoprofilaxis del parto es indicio de los temores que aquellas, en menor o mayor medida, sienten ante la inminencia de una situacin traumtica. Su ansiedad a menudo se acompaa con fantasas inconscientes de muerte y mutilacin, siendo el objetivo fundamental del apoyo psicolgico el de evaluar aquellas para posteriormente hacerlas elaborar por la paciente (28). Para obtener esa finalidad, ciertas estrategias tales como la relajacin, la imaginera placentera y las tcnicas respiratorias son consideradas tiles para que la futura madre colabore sin temor en su parto. Pero esto puede suceder cuando el dolor no es demasiado intenso. Cuando aumenta, la propia paciente crea sus estrategias basadas en sus caractersticas personales (29). Los recursos enumerados, ciertamente pueden contribuir a tranquilizarla, pero nunca influir en la intensidad del dolor obsttrico. Esto ha sido adecuadamente puntualizado por Melzack (30).

5. TCNICAS ANALGSICAS QUE BLOQUEAN SEGMENTARIA Y TRANSITORIAMENTE LA CONDUCCIN NERVIOSA 5.1. Analgesia peridural lumbar Posiblemente este sea el procedimiento ms utilizado cuando se realiza la analgesia del parto al comienzo de la primera etapa. Es precisa su indicacin teraputica en ciertas complicaciones del embarazo como la hipertensin inducida por este, la presentacin de nalgas y la accin uterina incoordinada (31). La puncin para llegar al espacio peridural se efecta entre los espacios vertebrales lumbares tercero y cuarto o entre el cuarto y el quinto, obtenindose el bloqueo mediante variadas concentraciones de drogas analgsicas locales y narcticos. La posicin preferente de la parturienta debera ser la de decbito lateral izquierdo (no siempre es factible obtenerla) y las agujas de puncin deben seguir la va paramediana hasta llegar al espacio peridural. Este recorrido, facilitado previamente por obra de una aguja de punta aguda que permite introducir la aguja de Crawford de punta roma, ofrece menos posibilidades de perforar la duramadre (32). No obstante, la pericia del que va a efectuar la maniobra es de primordial importancia y existe una considerable cantidad de profesionales que utilizan con destreza la aguja de Tu o h y, a pe55

sar de los bordes cortantes de su bisel, y que prefieren que la paciente se encuentre sentada en el momento de introducirla a travs de la va medial. La colocacin de un catter asegura la continuidad de la analgesia hasta el momento en que se considere necesario suspenderla, debindose tener presente que existen ms posibilidades de que este se acode, si se utiliza la aguja de Tuohy y la va mediana (33). Ciertamente, colocarlo o no es una decisin individual del anestesilogo que acta en un proceso tan cambiante como es el del parto. Con respecto a los agentes analgsicos que se administran a travs del espacio peridural, la lidocana (en concentraciones de 1 y 2% y en cantidades de 12 a 15 mililitros) fue el ms utilizado hasta la dcada de los aos setenta. Aunque poda originar reacciones sistmicas si se introduca en la va venosa, o un bloqueo espinal total si se punzaba la duramadre y penetraba en el espacio subaracnoideo. Posteriormente la bupivacana ha gozado de la preferencia de los anestesilogos para aliviar los dolores de la paciente, debido a un ms corto perodo de latencia, ms larga duracin de su efecto analgsico y un mayor lapso entre analgesia y bloqueo motor (34). Sus concentraciones habituales fueron en un principio de 0,25 y 0,50%. No obstante estas tenan una influencia negativa en la funcin motora de los msculos pelvianos lo que se traduca en partos ms prolongados, mayor incidencia en el uso de frceps y hasta lumbalgias que sobrevenan en el puerperio. La administracin de soluciones de 0,125% con adrenalina (o de menor concentracin an) result ser ms satisfactoria al disminuir la incidencia de aquellos trastornos (35,36). Con el advenimiento de la ropivacana (37), cuyo bloqueo sensorial es similar al de una dosis equivalente de bupivacana en el espacio extradural, se han podido superar los inconvenientes que originaban las concentraciones ms elevadas de la segunda. El bloqueo motor de la ropivacana es ms tardo en aparec e r, es menos intenso y de menor duracin (38). A ello debemos agregar que en similares concentraciones plasmticas la droga posee una menor accin cardiotxica tanto en animales como en humanos (39), la mayor separacin entre bloqueo sensorial y bloqueo motor y su aclaramiento ms elevado la adecuan para la infusin peridural continua (40,41). En ocasiones, para compensar la baja concentracin de los analgsicos locales, es posible agregar opioides y opiceos que actan sobre receptores especficos ubicados en la sustancia gelatinosa de la mdula. La analgesia a que dan lugar no afecta el funcionamiento de los nervios espinales y producen

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un bloqueo rpido y prolongado. Comparando la accin de los opioides (sufentanilo y fentanilo), la afinidad del primero con los receptores mu es mayor que la del segundo y sus efectos pueden durar hasta seis horas. No obstante, con ambos resulta posible hacer deambular a un setenta por ciento de las pacientes, reducir el empleo del frceps y mejorar significativamente la calidad y la duracin de la analgesia sin deprimir al neonato (42-44). Asimismo se ha evaluado la accin coadyuvante de la morfina. Para ello se administraron 0,2 miligramos de la droga por va intratecal comparando su eficacia y efectos colaterales con los producidos por 0,125% de bupivacana, inyectada esta por va peridural en tres contingentes de parturientas agrupadas al azar (45): el primero recibi morfina intratecal, el segundo bupivacana peridural y el tercero la administracin casi simultnea por ambas vas de ambos agentes mediante la tcnica de la doble puncin. Se procedi despus a evaluar la intensidad de las algias de las pacientes con una escala visual anloga. Y de este anlisis surgi que ni los miligramos de morfina ni los mililitros de la solucin de bupivacana resultaron muy efectivos para aliviar el dolor, con el agregado de que la morfina prolong la duracin de la primera etapa del trabajo de parto dando origen a nuseas, vmitos y prurito. Mientras que la combinacin de ambos agentes, y no su suministro aislado, fue la que proporcion las mejores condiciones para un parto exitoso. Cuando el agente anestsico local ingresa al organismo, es absorbido del sitio donde fue inyectado para entrar en el torrente circulatorio a travs de linfticos y capilares. Este es slo un paso en el complicado proceso de eliminacin por parte del organismo de sustancias extraas y si es rpido, desva al anestsico de su meta dando origen a una analgesia de pobre calidad y duracin, a la par que es arrojada una cantidad del mismo al torrente circulatorio capaz de originar una reaccin txica. Para mantener la accin analgsica localizada en un sitio determinado, se necesita agregar una pequea cantidad de sustancia vasoconstrictora a la droga analgsica local. La administracin de epinefrina podra originar inconvenientes en el caso de que se le inyectara a una paciente portadora de una hemorragia severa, pero en las parturientas normales que en general son jvenes, sanas y sin complicaciones, sus ventajas superan a las desventajas (46). Cabe sealar adems que durante el ltimo mes de la preez y durante el parto, la epinefrina inhibe el tono uterino y las contracciones, aunque el hecho carece de valor clnico por su brevedad, contrariamente a lo que ocurre con otros estimulantes selectivos de beta receptores como

el albuterol o la terbutalina que han sido utilizados con xito para demorar los partos prematuros (47). En lo referente a la manera de administrar los agentes analgsicos en el espacio peridural durante el trabajo de parto, aquella puede efectuarse ya sea por una inyeccin nica o mediante catter por inyecciones repetidas. Asimismo es posible recurrir a la infusin continua con ayuda de bombas programadas con anterioridad que puede activar la parturienta o de bombas desechables que se distienden al colocrseles 60 mililitros de la solucin analgsica (48).

5.2. Analgesia peridural caudal El acceso al espacio peridural por la ruta caudal se realiza colocando a la paciente en decbito ventral con una compresa arrollada debajo de su pelvis. En los casos en que por condiciones particulares no sea posible realizar esta maniobra, la posicin de decbito lateral izquierdo es la indicada. La colocacin de un catter a travs del hiato sacrocoxgeo resulta necesaria en este bloqueo para mantener expedita la va de entrada de los medicamentos. Asimismo es factible recurrir con ella a la tcnica de los dos catteres mediante la colocacin de uno ubicado a la altura del tercero o cuarto espacio lumbar y el otro introducido a travs del hiato sacrocoxgeo. Este mtodo permite efectuar el bloqueo epidural para la primera, segunda y tercera etapa del trabajo de parto (49) y el seguimiento analgsico, por as decirlo, del proceso de nacimiento mediante cantidades mdicas de medicamentos. En manos entrenadas, la tcnica asegura tanto ausencia de efectos colaterales farmacolgicos nocivos como de interferencia con las contracciones uterinas, con mantenimiento del uso voluntario de los msculos abdominales por parte de la parturienta y disminucin en la cantidad de agentes analgsicos que recibe el feto. La analgesia caudal en obstetricia se emplea en la actualidad en indicaciones muy precisas (como es el caso de la tcnica de los dos catteres), aunque en el pasado ha sido til para impulsar importantes hallazgos tanto asistenciales como farmacolgicos por la facilidad de realizarla. En las estadsticas realizadas en el Tacoma General Hospital, de Tacoma, Wa shington, en donde John Bonica realizara una parte importante de sus investigaciones sobre analgesia en el parto, la efectividad obtenida para llegar al espacio peridural con la analgesia caudal alcanz la inusual cifra de noventa y seis por ciento (50), siendo todava en la actualidad un procedimiento de eleccin en ese gran centro asistencial.
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5 . 3 . Analgesia raqudea Este bloqueo es excelente cuando se requiere una analgesia de lmites bien acotados, lo que se puede alcanzar mediante el uso de soluciones hiperbaras de drogas analgsicas locales. Cuando la consigna indudable es calmar el dolor lo ms rpidamente posible, la simpleza de su tcnica hace que se obtenga en instantes la analgesia, que puede hacerse llegar o bien hasta la dcima dermatoma dorsal para dar alivio al dolor de las contracciones y de la expulsin del feto o bien circunscribirse a una verdadera silla de montar si la parturienta necesita acceder slo a una expulsin indolora (51). Por esto carece de sentido el empleo de la ruta peridural, ya que el bloqueo a su travs exige un tiempo de latencia ms prolongado de los agentes introducidos por dicha va. ltimamente (52), con el agregado de morfina y epinefrina a las drogas analgsicas locales, se han obtenido resultados interesantes en cuanto a conseguir un ms rpido y prolongado lapso de analgesia despus del parto. Por otra parte, la analgesia raqudea tiene la ventaja de no provocar depresin en el neonato al no traspasar las drogas inyectadas por la va subdural la barrera placentaria. El uso de agujas de puncin cada vez ms delgadas, ya descritas hace casi medio siglo por Cann y Wy c o ff (53) y la hidratacin profusa, tienden a proteger profilcticamente (aunque no en forma absoluta) a la parturienta del trastorno ms frecuente que origina esta tcnica: las cefaleas. Clnicamente estas pueden ser suaves y desaparecer en el transcurso de dos o tres das sin teraputica alguna o persistir por semanas y an meses. Minuciosas observaciones han determinado que en un setenta por ciento de las pacientes que las padecen, el problema se resuelve espontneamente en el lapso de una semana, en un veinticinco por ciento en seis semanas y en un cinco por ciento en seis meses, aunque ha habido casos aislados en los que el trastorno dur hasta diecinueve meses (54). Cuando este tiende a prolongarse, adems de la hidratacin y el reposo absoluto debe recurrirse al parche hemtico que, comenzada su administracin a principios de los aos setenta, al comprobarse que hasta el presente no se han registrado secuelas neurolgicas por su uso, constituye la teraputica de eleccin (55).

doble y casi simultnea de los espacios peridural y subaracnoideo y la introduccin de los agentes analgsicos requeridos por las necesidades inmediatas de la parturienta. En esta tcnica, ideada por el anestesilogo argentino Alberto Torrieri (56-58) se anan la rapidez de accin de la analgesia raqudea con la flexibilidad del bloqueo epidural. Es posible prolong a r, si as lo requieren las circunstancias, un periodo indoloro en la etapa posterior al parto lo mismo que proporcionar inmediata analgesia a una operacin cesrea no prevista. Para ello es necesario contar con un instrumento de doble conducto: uno de diez centmetros de largo que permite a travs de su luz el paso de una aguja espinal N 27, soldado a otro de once centmetros, semejante a una aguja de Touhy N 18 con punta de Huber. El segundo se adecua a la introduccin de un catter N 22 dentro de la va epidural. A travs de estas agujas se inyectan soluciones de agentes analgsicos locales en el espacio peridural y/u opioides sintticos como el fentanilo y el sufentanilo en el espacio subaracnoideo. Los efectos de la dbil concentracin de las drogas analgsicas locales se refuerzan con los de los narcticos espinales y de los vasoconstrictores (la epinefrina), tanto en potencia como en duracin.

5.5. Bloqueos paracervicales y pudendos El empleo de los bloqueos paracervicales y pudendos en obstetricia se origina por la ausencia en los hospitales maternales de comunidades pequeas, de personal especializado en anestesia y analgesia. En la medida en que las condiciones asistenciales de aquellas mejoran, la frecuencia de su empleo se restringe a las indicaciones precisas. Con respecto a la primera de las maniobras mencionadas, esta se efecta cuando el cuello uterino exhibe una dilatacin de cuatro centmetros. Si esta llegara a siete u ocho y la cabeza fetal encajara, el procedimiento debera suspenderse ante la posibilidad de que al resultar ms difcil efectuarlo, el bloqueo pueda resultar menos efectivo y aumente el riesgo fetal. Se utiliza una gua que protege externamente una aguja de calibre 22 de la que slo sobresalen cinco o siete milmetros para prevenir que se introduzca ms profundamente. El ndice del operador cumple con una funcin protectora y las inyecciones se efectan a las horas cuatro y ocho teniendo como punto de referencia el extremo del cuello. Por lo general se administran 8 ml de una solucin de bupivacana al 0,25%. Si el bloqueo resulta exitoso, el dolor de la parturienta se alivia durante la primera y segun-

5.4. Analgesia peridural y raqudea Las ltimas tendencias en materia de analgesia regional en el parto preconizan el uso de una puncin
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da etapa del trabajo de parto. Su limitada duracin requiere punciones repetidas cuando se trata de aliviar un largo trabajo de parto. Como inconvenientes de esta tcnica pueden mencionarse la bradicardia fetal, que puede aparecer entre un cinco a un veinte por ciento de los casos, la acidosis, la depresin del neonato y el ms peligroso de ellos: la sobredosis por inadvertida inyeccin intravascular (59). En cuanto al bloqueo del nervio pudendo, este se realiza por va transvaginal o por va transperineal (60). En el primer caso se introducen dos dedos del operador que sirven de gua a la aguja para llegar y traspasar el ligamento supraespinoso. La prdida de resistencia que sobreviene indica la proximidad del nervio y la oportunidad de infiltrar la zona. Esta maniobra debe ser repetida en el lado opuesto. Para el bloqueo por va transperineal, se requiere un habn drmico de droga analgsica local prximo a la tuberosidad isquitica, donde se efectuar la puncin. La aguja tambin es guiada por el dedo ndice del operador obtenindose, si el bloqueo resulta exitoso, una analgesia que puede durar entre 60 y 90 minutos. El xito de los bloqueos descritos es limitado, por lo que deben intentarlo slo los que tienen un acabado conocimiento de la anatoma de la zona y de la farmacodinamia de los agentes que utilizan.

6. TCNICAS ANALGSICAS QUE OBNUBILAN O ADORMECEN A LA PACIENTE La indicacin de estos procedimientos se presenta con mayor frecuencia durante el perodo expulsivo. Considerando que el parto en cualquiera de sus estadios debe ser indoloro, la analgesia inhalatoria con protxido de nitrgeno al 40-50 por ciento en oxgeno es la adecuada cuando la madre irrumpe en la sala de partos casi al borde de la expulsin del feto. El procedimiento se realiza teniendo en cuenta que debe mantenerse una segura proporcin de oxgeno tanto para la madre como para el feto. Por otra parte resulta imprescindible que la mezcla analgsica tenga un nivel de eficacia sin el cual sera inoficioso administrarla. En ocasiones, dada la inminencia del parto, el problema se resuelve ordenando a la parturienta que realice tres o cuatro inhalaciones vigorosas de aire y acto continuo se le coloca la mascarilla a travs de la cual inhala el analgsico en estado puro, esto es en una concentracin del cien por ciento. Sus reservas de oxgeno ms la cantidad incrementada por las inhalaciones de aire permite que se pueda mantener la normal proporcin de oxgeno y analgsico debida-

mente controlada por oximetra. La parturienta est en condiciones de pujar cuando el obstetra se lo ordena y sin embargo permanece sin dolor (61). Los primitivos antecedentes de esta tcnica se remontan a las observaciones de Crawford Williamson Long durante reuniones sociales en Jefferson, Georgia, Estados Unidos donde era frecuente la inhalacin de ter y protxido de nitrgeno por parte de hombres jvenes (62). Asimismo existen indicaciones que propenden al uso de los agentes voltiles por va inhalatoria en dosis analgsicas, aunque en situaciones no tan urgentes como la mencionada con anterioridad, muchas mujeres rechazan la analgesia de conduccin por su temor a las agujas, a las cefaleas o porque desean participar ms activamente en la expulsin del feto. El empleo del halotano, el enflurano, el isoflurano y ltimamente el sevoflurano, suple en dosis subanestsicas esta necesidad. Estos pueden ser administrados en forma intermitente o en forma continua. El anestesilogo debe mantener un constante contacto verbal con la parturienta para as regular el nivel analgsico en forma adecuada. El mayor riesgo de este procedimiento es la sobredosis accidental con prdida de reflejos protectores. El vmito y la r e g u rgitacin silenciosa son la consecuencia, con el peligro consiguiente de obstruccin respiratoria (63). Cuando se instala el sufrimiento fetal agudo durante la segunda etapa del parto es imprescindible obtener la relajacin uterina para realizar una versin podlica, o para extraer el feto durante la presentacin de nalgas o tambin para extraer manualmente la placenta. Si por distintas razones no fuera posible recurrir a la analgesia regional, los agentes inhalatorios desempean un papel preponderante. Las concentraciones anestsicas que se utilizan, an cuando su administracin sea prolongada, no son proclives a originar depresin en el feto. En estos casos, resulta necesaria la intubacin endotraqueal. Debe recordarse que cada vez que sea necesario recurrir a la analgesia o anestesia general se debe esp e r a r, independientemente de las horas de ayuno que tenga la parturienta, la presencia de una cantidad anormal de jugo gstrico o un descenso desmesurado de su pH, por lo que resulta de rigor la administracin previa de anticidos. Luego de la inyeccin de una droga inductora, se utiliza succinilcolina para asegurar una intubacin rpida y a continuacin se hace inhalar a la paciente agentes voltiles como halotano, enflurano o isoflurano, combinados o no con protxido de nitrgeno. Una vez producido el nacimiento, se suspenden los agentes inhalatorios y se
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agregan opioides por va endovenosa y a continuacin se realizar una episiotoma (64). Cabe finalmente mencionar el empleo de la medicacin sistmica que se destina fundamentalmente a contener la ansiedad de la parturienta y como coadyuvante de los agentes antlgicos. Las fenotiacinas no solamente cumplen con este ltimo requisito sino que a la vez son antiemticas. Sus derivados son el diazepan, el lorazepan y el midazolan. Por su parte los narcticos son los agentes sistmicos que actan con mayor especificidad sobre el dolor siendo la morfina, la meperidina, el fentanilo y la nubana los ms utilizados en obstetricia. Deben administrarse con parsimonia dados sus efectos colaterales ms conspicuos que son la depresin respiratoria y la hipotensin postural. El ltimo agente mencionado, por su carcter de agonista-antagonista, podra ofrecer mayor seguridad por su menor repercusin respiratoria. En cuanto a la naloxona, podra constituir un agente adecuado dentro del arsenal de los agentes sistmicos, al ser antagonista de los narcticos (65).

y un dos por ciento de fracasos. Esto se encuentra corroborado por los estudios de Van der Ploeg y cols. (67) quienes llegaron a la conclusin de que el porcentaje de eficiencia del mtodo no sobrepasa al obtenido por un estimulador placebo. Sin embargo se presenta como ventaja el hecho de que es posible suspender su accin cuantas veces sea necesario y que no interfiere en la conciencia de la parturienta.

8. CONCLUSIONES El somero recorrido efectuado, nos muestra el avance en el conocimiento de las tcnicas y en el modo de actuar de los agentes farmacolgicos destinados a dotar a la futura madre de ms seguridad y de menos dolor en el trance del nacimiento de un nuevo s e r. No obstante, esos hallazgos no siempre guardan relacin con la realidad asistencial mundial y, en muchas regiones de la tierra, an no se alcanza a proporcionar a la parturienta ni los agentes medicamentosos adecuados ni una inmediata y eficiente atencin mdica durante las veinticuatro horas del da.

7. TCNICAS ANALGSICAS QUE PROVOCAN PREVIAMENTE UNA SENSACIN DOLOROSA 7.1. Estimulacin elctrica transcutnea

C o rre s p o n d e n c i a .

El hecho de que la estimulacin elctrica transcutnea no haya mostrado efectos colaterales indeseables despus de su empleo en otros sndromes dolorosos, ha impulsado su uso en obstetricia. Se consider en un principio que no poda evitarse que la corriente elctrica tuviera que pasar a travs del feto y que existiran posibilidades de que se produjeran en l reacciones vasculares, como tambin alteraciones de la funcin del msculo interureteral de la vejiga. No obstante, luego de mediciones experimentales, se pudieron establecer normas preventivas en relacin con la intensidad de la corriente. Augustinsson y colaboradores por su parte (66), adaptaron la tcnica de estimulacin a los dolores del parto adosando dos pares de electrodos en la espalda de la paciente a nivel de T 1 0-L1 y S2-S4. La intensidad de la corriente era baja y administrada en forma continua, pudiendo la misma parturienta regularla si as lo deseaba. Los resultados en obstetricia con las experiencias efectuadas no han sido uniformemente satisfactorios. Algunos autores conceden al procedimiento un cuarenta y cuatro por ciento de buenos resultados, un cuarenta y cuatro por ciento de resultados moderados
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Fausto J. Molina Fundacin A rgentina de Lucha Contra el Dolor Salguero 2124 Buenos Aires. A rg e n t i n a e-mail: molinafausto@hotmail.com Telf.: 824-0171

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R E F E R ATA S

PREMEDICACIN CON DEXMEDETOMIDINA: ALTERACIONES DE LOS NDICES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA PARAHALOTANO EN ELNEUROEJE DELGATO Anesth Analg 1999;88:625-32 Las propiedades sedantes y analgsicas del agonista a2 adrenrgico dexmedetomidina han sido bien documentados. En el presente estudio identificamos los efectos del halotano, con y sin dexmedetomidina, sobre las variables hemodinmicas y electroencefalogrficas (EEG) y se cuantifica la concentracin de halotano que resultan en varios ndices de profundidad anestsica en el sistema nervioso central (CNS) en gatos instrumentados crnicamente. El halotano se administr solo o tras dexmedetomidina (15 mg/kg PO). En ambos grupos se determinaron cuatro ndices de profundidad anestsica - mnima concentracin alveolar del anestsico (MAC; sin movimiento ante estmulos nociceptivos), MACBAR (no respuesta autonmica a estmulos nociceptivos), MACB5 (supresin de estallido en EEG) y MACISOELECTRICA (EEG isoelctrico). El halotano disminuy la ten-

sin arterial, frecuencia cardaca, y los componentes de alta frecuencia del EEG, antes del comienzo de la supresin de estallido y de llegar al EEG isoelctrico. La premedicacin con dexmedetomidina intensific las acciones del halotano sobre la presin arterial, frecuencia cardiaca y el EEG. La dexmedetomidina redujo la MAC de halotano (de 1.22% + 0.06% a 0.89% + 0.08%) y la MACBAR (de 1.81% + 0.05% a 1.1% + 0.10%), pero no la MACB5 (3.01% + 0.17% vs 3.14% + 0.10%) o la MACISOELECTRICA (4.39% + 0.26% vs 4.65% + 0.12%). Estos resultados sugieren que dexmedetomidina no altera varios ndices de accin anestsica en grado similar y que la accin anestsica no es igual en los diferentes niveles del neuroeje. Conclusiones: La dexmedetomidina, altera de forma diferenciada los ndices de accin anestsica. Los determinantes de la profundidad anestsica que dependen de la mdula o de la parte baja del sistema nervioso (respuesta motora y hemodinmica) se ven ms atenuados que aquellas que dependen de las funciones cerebrales superiores, como el electroencefalograma.

M. Mato

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