INTERPRETACION Y MANEJO DE LAS ARRITMIAS LETALES EN URGENCIAS

Un enfoque prctico para el personal de Urgencias y otras reas crticas

AUTORES Dr. Isaac M. Vzquez Delgado Mdico Cirujano Universidad Nacional Autnoma de Mxico Especialista en Urgencias Mdico Quirrgicas. SSDDF Mdico Adscrito al servicio de Urgencias Hospital ngeles de las Lomas. Grupo ngeles. Director Nacional de Educacin Mdica Continua. SMME. Presidente SMME 2001-2003 Profesor fundador de los cursos RCCP. SMME Dr. Rubn Gutirrez Luna Mdico Cirujano Facultad de Estudio Superiores Zaragoza Universidad Nacional Autnoma de Mxico Especialista en Urgencias Mdico Quirrgicas. IMSS. Subespecialista en Medicina de Reanimacin. SSDDF. Presidente SMME 2003-2005. Grupo ngeles. Dr. Luis Lpez Garca Mdico Cirujano Universidad Nacional Autnoma de Mxico Especialista en Urgencias Mdico Quirrgicas. SSDDF Subdirector Mdico Hospital General Regional No. 1 Gabriel Mancera. IMSS. Grupo ngeles. Dr. Mateo Neftal Garca Gmez Mdico Cirujano Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo Especialista en Urgencias Mdico Quirrgicas. SSDDF. Presidente fundador del Captulo Hidalgo de la SMME. Fundador del Centro Nacional de Capacitacin y Enseanza en Medicina De Emergencias CeNCEME.S.C Mxico Profesor de la Facultad de Medicina del IPN Fellowship Universidad de Harvard. Grupo ngeles.

Dr. Jos Ramn Garca Vinay Mdico Cirujano Universidad Popular Autnoma del Estado de Puebla Especialista en Urgencias Mdico Quirrgicas. IMSS. International Liaison Committee. SMME. Grupo ngeles. Dr. Erick Prez Villarreal Mdico Cirujano Escuela de Medicina. Instituto Politcnico Nacional Especialista en Urgencias Mdico-Quirrgicas. SSDDF Subespecialista en Medicina de Reanimacin. SSDDF Director Nacional de Cursos RCCP. SMME Grupo ngeles.

NDICE Introduccin Arritmias Farmacologa Cardiovascular Apndice A Ejercicios Electrocardiogrficos Apndice B Algoritmos de Tratamiento Apndice C Tabla de Medicamentos de Urgencia 1 25

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INTRODUCCIN La muerte es un evento trascendental y cotidiano que se ha considerado desde mltiples puntos de vista y constituye para muchas religiones el paso a otra vida. Para la ciencia moderna, es el final de las funciones orgnicas, lo cual ha motivado al hombre a buscar formas de evitarla. En este afn por prolongar su existencia a desarrollado el conocimiento cientfico de tal forma que en la actualidad, es posible que un individuo con enfermedades crnico degenerativas sobreviva hasta una edad avanzada o que en situacin de trauma mltiple exista la posibilidad de una recuperacin del individuo con buenos resultados. Es conocido que las enfermedades cardiolgicas representan tanto en los pases desarrollados como los que estn en vas de desarrollo, la principal causa de mortalidad general entre la poblacin. Eventos que confluyen en una cadena de sucesos en apariencia insignificantes, pasando desde estilos y patrones de vida como el nmero creciente de hbitos lesivos como el tabaquismo y la malnutricin derivada de las modernas formas de preparacin de alimentos. No obstante y a la luz del conocimiento mdico se sabe hoy da, que la desastrosa cadena de la muerte, comprende un periodo crtico en el cual la intervencin oportuna con medidas sencillas y el adecuado tratamiento pueden interrumpir sta. Las arritmias cardiacas, principales fenmenos generadores del paro respiratorio y subsecuentemente su contraparte el cardiaco, sigue siendo el asesino silencioso al que se debe combatir. El objetivo del presente manual es brindar la informacin actual y universalmente recomendada para el diagnostico, interpretacin y tratamiento de arritmias cardiacas; as como ofrecer los lineamientos estndar en procedimientos e intervenciones para la adecuada aplicacin de la reanimacin cardiopulmonar. Dr. Isaac M. Vzquez Delgado
Junio 2004

Arritmias

ARRITMIAS
PRINCIPIOS DE LA INTERPRETACIN DE ARRITMIAS Dr. Isaac M. Vzquez Delgado Dentro de la prctica en pacientes en estado crtico y muy en particular en aquellos que presentan problemas de tipo cardiolgico, la intervencin inmediata con medidas teraputicas, cobra especial importancia cuando es posible la identificacin de arritmias letales o potencialmente letales, que requieren del mdico una actuacin rpida y precisa. La presencia de una arritmia puede ser clnicamente significativa por su repercusin elctrica y/o mecnica. Ej. Los complejos ventriculares prematuros pueden presagiar el desarrollo sbito de una taquicardia o fibrilacin ventricular. Por otra parte, los aspectos mecnicos de las arritmias pueden llegar a ser graves como el aumento de la frecuencia cardiaca, que a su vez determina un incremento en el trabajo cardiaco, incrementando el consumo miocardio de oxgeno, el cual puede precipitar a su vez la exacerbacin de los problemas de conduccin elctrica generando as un crculo vicioso que tarde o temprano llevar a la muerte al paciente. Otro caso lo constituyen los trastornos condicionados por la disminucin de la frecuencia cardiaca en rangos menores a 50 latidos por minuto, en donde el volumen sistlico puede no bastar para mantener un adecuado gasto cardiaco. En ambos casos la letalidad de la arritmia depender de la oportunidad en la intervencin del mdico, pero de manera ms relevante, de su experiencia y de una adecuada sistematizacin diagnostica teraputica. Para lograr el xito en la atencin de pacientes con problemas cardiolgicos se deben seguir reglas bsicas, sobre todo cuando se decide la monitorizacin cardiaca de un enfermo. Algunas de estas recomendaciones son: 1. Si existe actividad auricular organizada, deber tener a la vista ondas P prominentes, para lo cual, se debe seleccionar derivaciones que muestren bien estas ondas (DII, DIII). 2. El complejo QRS debe ser lo suficientemente amplio, para que permita disparar el cardiotacmetro, y censar de manera inmediata la frecuencia cardiaca. 3. La regin precordial del paciente debe de estar descubierta, de manera tal que, puedan aplicarse rpidamente las paletas del desfibrilador si fuera necesario. 4. Tener siempre presente que el monitoreo se utilizar nicamente para la interpretacin del ritmo. No pretenda obtener informacin de las anormalidades del segmento ST ni de otros datos electrocardiogrficos, los cuales solo

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pueden ser interpretados mediante un electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones. 5. Los artificios deben ser reconocidos y no confundirlos con alteraciones del ritmo, as una lnea recta puede corresponder a el desprendimiento de los electrodos o bien que el cable se afloje y no necesariamente una asistolia, as mismo la presencia de interferencia nunca debe ser confundida con el trazo de una fibrilacin ventricular, es por ello que en ambos casos la valoracin clnica del paciente es lo ms importante recuerde valore al paciente no al monitor.

INFORMACIN BSICA PARA LA IDENTIFICACIN DE ARRITMIAS La identificacin del ritmo cardiaco o una arritmia desde un monitor o un electrocardiograma (ECG), requiere relativamente de lgica simple. Para iniciar, primero se debe aprender como determinar los cinco parmetros bsicos de informacin esenciales para, entender y reconocer una arritmia. 1. 2. 3. 4. 5. Frecuencia cardiaca. Ritmo (el patrn regularidad de la arritmia). Presencia de actividad auricular (presencia de onda P). Intervalo PR. Caractersticas del complejo QRS.

1.- DETERMINACIN DE LA FRECUENCIA CARDIACA Existen muchas formas para determinar la frecuencia cardiaca. La ms precisa es contar el nmero de complejos en un minuto. Sin embargo, esto es tardado y en ocasiones poco prctico, pero existen mtodo ms rpidos y muy aproximados para determinar la frecuencia, algunos de stos son: 1. Determinar la frecuencia entre dos latidos, contando el nmero de milmetros (cuadritos pequeos) entre dos complejos ventriculares (QRS) y dividir 1500 entre el nmero de milmetros. 2. Partiendo de un complejo ventricular donde coincida la onda R con una lnea gruesa, la siguiente tendr un valor de 300, la siguiente de 150, 100, 75, 60, 50. Tomando stas referencias podramos valorar la frecuencia ventricular midiendo la distancia de R a R.

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3. Muchos de estos mtodos pueden usarse para determinar la frecuencia aproximada. 4. Tomando en cuenta que la velocidad del papel es de 25 mm/seg. (5 cuadros grandes), mismos que equivalen a 125 mm (30 cuadros grandes). En el papel electrocardiogrfico siempre identificar que cada 5 cuadros grandes existe una marca que sobresale en la parte superior, esta marca es igual a 1 seg. La determinacin de la frecuencia se puede lograr contando el nmero de complejo ventricular en 30 cuadros grandes o 6 marcas que sern igual a 6 seg. Y se procede a multiplicar el resultado por diez, con esto, usted obtendr la frecuencia ventricular media

Las variaciones en la frecuencia pueden ser significativas y pueden poner en alerta al equipo mdico, algunas de stas requieren intervenciones rpidas basadas en criterio clnicos que han derivado de la experiencia de mltiples instituciones de salud a lo largo del mundo, las descripciones detalladas se comentaran mas adelante. 2.-RITMO (PATRN DE REGULARIDAD) Seguiremos repitiendo que la clave para la interpretacin de arritmias es aplicar una evaluacin sistemtica. El siguiente paso despus de calcular la frecuencia cardiaca es determinar el ritmo, en donde, debemos preguntarnos el ritmo es regular irregular?

La determinacin del grado de regularidad generalmente proporciona el primer dato en el establecimiento de una etiologa, que es la responsable de la arritmia que se esta observando. En muchos casos, la evaluacin de la regularidad puede ser obvia a la simple observacin. La determinacin de un patrn de regularidad se efecta mediante mediciones comparativas del intervalo R-R, el cual puede ser constante, es decir, siempre es la misma distancia y por ende se dice que existe un ritmo regular, pero existe la posibilidad que se presenten variaciones en el intervalo R-R y entonces precisamos la existencia de un ritmo irregular. Con estos principios podemos establecer slo dos tipos de ritmo Regular Irregular y de ste ltimo pueden considerarse ritmos ligeramente, moderadamente irregulares o muy irregulares.

Dentro de los patrones irregulares se considera que existen cinco tipos de patrones anormales: a) Cuando existe un latido sbito antes del esperado (latido prematuro). b) Cuando existe un periodo de aceleracin y/o desaceleracin del ritmo que aparece con la respiracin. Esta aceleracin y desaceleracin slo ocurre con el ritmo sinusal y el patrn es denominado como arritmia sinusal.

c) Situaciones donde el ritmo es regular y sbitamente se prolonga el intervalo RR (pausa). d) Otro patrn anormal se conoce como grupo de latidos en el cual varios grupos de latidos son vistos seguidos de una pausa, esta secuencia difiere de la pausa sola, en que, el grupo de latidos puede ser discretamente irregular. e) Finalmente el patrn puede ser totalmente irregular o catico, teniendo con ello, la imposibilidad de definir un patrn.

3.- ACTIVIDAD AURICULAR El reconocimiento de la actividad auricular generalmente no presenta dificultades en su identificacin, sin embargo, existen variaciones en los trazos ECG en las cuales se debe poner especial nfasis, ya que se pueden presentar fenmenos de superposicin de ondas, que pueden ser normales o no. As es posible que ante una taquicardia en donde se presenta un latido prematuro, la onda P puede ser ocultada por la superposicin de la onda T previa. Otro caso especial de atencin es la confusin de las ondas P con las ondas U, en donde estas ondas son enteramente normales.

En general la onda P tiene una amplitud baja y relativamente angosta, en donde su tamao normal oscila entre los 0.08 a 0.12 seg., la ausencia o prolongacin de su tamao es un signo que denota trastornos a nivel auricular, que se deben precisar a travs de la precisin diagnstica, la que derivar a su vez en la instrumentacin de medidas de intervencin tipo de actividad auricular. Utilizando la derivacin II (D II), se localiza la onda P, la cual ser positiva, si el impulso elctrico nace en el Nodo Sinusal o cerca del mismo. Si la onda P en D II es negativa, el impulso proviene muy probablemente del Nodo AV muy cerca de l, estableciendo una conduccin anormal o retrgrada.

En la fibrilacin Auricular (FA), la actividad auricular puede tener diferentes patrones. En ocasiones la FA puede tener una onda P (+) (-), un patrn similar lo tiene el Aleteo Auricular (AA Flutter auricular), por lo cual el patrn nunca es consistente. 4.- INTERVALO PR

Un punto importante una vez identificada la presencia de onda P, es establecer su relacin con la generacin de impulsos que conducen hacia el nodo AV y por tanto verificar que estos generen un impulso ventricular que se traducir en un complejo QRS. Esta conduccin puede tener variantes que son: 1.- Relacin fija 1.1 En la cual una onda P es seguida por complejo QRS con intervalos PR constante de una duracin igual menor de 0.20 seg. (el intervalo es normal).

2.- Relacin fija 1.1 con variantes en el tiempo de conduccin En ella la onda P es seguida por un QRS, despus de un intervalo constante de una duracin igual o menor de 0.20 seg. (se conoce como bloqueo AV). 3.- Prdida de la relacin fija 1.1 En esta existe un incremento en el nmero de ondas P, en donde proporcionalmente existe un nmero menor de complejos QRS (Bloqueos AV avanzados).

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Existen muchas razones para que la onda P, no este asociada con complejos QRS, ello debido a que la aurcula es generadora de impulsos, pero no todos los impulsos pueden ser transmitidos, esto se conoce con el nombre de bloqueo. Como se ver ms a delante la identificacin del grado de bloqueo en la conduccin AV, es fcil de determinar evaluando cuidadosamente el segmento PR, ya que una prolongacin del mismo por arriba de 0.20 seg., es un signo inequvoco de un problema de conduccin. Los grados de bloqueo como se ver, son importantes ya que de ello depender el mantener una actitud teraputica expectante o intervensionista. 5.- CARACTERSTICAS DEL COMPLEJO QRS El complejo QRS es la expresin de la despolarizacin ventricular, compuesta por trmino general por tres ondas (Q, R y S), que se inscriben como un solo trazo, de manera regular este complejo tiene una duracin de 0.12 segundos, cuando es producto de una conduccin normal originada en las aurculas. Si el QRS tiene un incremento en el tiempo y adicionalmente muestra una forma aberrante o empastada, se establece un ensanchamiento del QRS, que se traduce en dos posibilidades: 1) Un impulso con origen en el ventrculo 2) El impulso naci en el rea supraventricular y fue conducido anormalmente como ocurre en los bloqueos de rama. Finamente es importante recordar que el origen de los impulsos elctricos, es relevante en la interpretacin electrocardiogrfica y clnica de pacientes con afecciones cardiacas, para ello repasaremos los substratos anatmicos en los que puede existir la generacin de stos. ORIGEN DE LOS IMPULSOS Existen cuatro sitios dentro del corazn en los cuales el impulso ritmo pueden ser generados, estos son: Nodo Sinusal (NS), dentro de la aurcula en un sitio diferente al Nodo sinusal, en el Nodo AV o unin y en el ventrculo.

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NODO SINUSAL

Es activado por el sistema nervioso simptico y el parasimptico. El sistema simptico ejerce un efecto cronotrpico positivo, es decir, acelera el NS al contrario del sistema parasimptico. Los cambios en la frecuencia evidentemente no son sbitos, ya que se requieren de varios latidos tanto para incrementar, como para desacelerar la frecuencia. Los impulsos que se originan en este sitio siempre reflejarn una onda P positiva en DII. AURCULA

Los impulsos generados dentro de la aurcula, pero fuera del Nodo Sinusal, son alteraciones patolgicas que pueden comprometer la funcin cardiaca de manera global, por lo cual su identificacin siempre implicar el establecer un anlisis cuidadoso de la situacin del paciente, para determinar la necesidad de aplicar intervenciones teraputicas de urgencia o de sostn. Existen tres trastornos del ritmo que ocurren en la aurcula y que tienen significancia, para la intervencin teraputica inmediata. 1) Complejos auriculares prematuros definidos como latidos que se presentan antes de lo esperado. 2) Aleteo Auricular (Flutter), caracterizado por la presencia de ondas F, que describen un patrn en dientes de sierra, que son ms aparentes en D II, D III y aVF. 3) Fibrilacin Auricular o disparos caticos auriculares, es la traduccin de una descarga de impulsos sin sincronizacin o patrn regular, se considera como la arritmia ms arrtmica de todas. NODO AV o UNIN

El origen del impulso en el Nodo AV puede tambin ser responsable de arritmias. Cuando la Unin (nodo AV) origina el estmulo elctrico de despolarizacin generalmente es regular (con muy pocas excepciones), se identifica de manera general por la ausencia de ondas P. VENTRCULO

Cuando el ventrculo origina un impulso, el QRS el complejo ventricular es siempre ancho y bizarro, con un tiempo superior a 0.12 seg., debido a la secuencia diferente de despolarizacin ventricular, la ocurrencia de sta, siempre debe alertar ya que los ritmos ms importantes son la taquicardia y la fibrilacin ventricular, en donde ambos se consideran como ritmos letales, que demandan una correccin teraputica inmediata, y que en mucho son las responsables de la muerte o mal pronstico en la evolucin clnica del paciente.

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INTERPRETACIN DE ARRITMIAS
INTERPRETACIN DE ARRITMIAS

Ritmo Sinusal Normal

Este ritmo se origina en el marcapaso normal del corazn, dentro del nodo sinusal el cual se sita en la parte alta de la aurcula derecha. La frecuencia de disparo normal es de entre 60 y 100 impulsos por minuto, su despolarizacin inicia la transmisin de un impulso elctrico ordenado que pasa inicialmente por las aurculas, llega al nodo AV e inicia la despolarizacin ventricular, traduccin mecnica de este fenmeno comprende la sstole y distole del ciclo cardiaco. Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: 60 a 100 latidos por minuto. Ritmo: Regular. Onda P: Presente, positiva en DII, DIII y aVF, y siempre precede un complejo QRS. PR: Normal (0.18 seg.). QRS: Estrecho de duracin normal de 0.12 seg., sin aberraciones. Taquicardia Sinusal La taquicardia sinusal es una aumento en la frecuencia con que dispara el nodo

sinusal, es secundaria a un incremento de la actividad adrenrgica del sistema nervioso simptico derivado de estados como el esfuerzo, fiebre, ansiedad, hipovolemia, entre otros. Siempre es la traduccin de una respuesta fisiolgica

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derivada de una demanda mayor del volumen minuto. Por lo que no necesariamente representa una enfermedad. Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: QRS: Ms de 100 latidos por minuto. Regular. Presente, positiva en DII, DIII y aVF, y siempre precede un complejo QRS. Normal (0.18 seg.) Estrecho de duracin normal de 0.12 seg., sin aberraciones.

Bradicardia Sinusal

La bradicardia sinusal consiste en una disminucin de la frecuencia de despolarizacin auricular por una reduccin en la generacin de impulsos en el nodo sinusal, esta puede ser secundaria a una enfermedad intrnseca del nodo, o bien, incremento del tono parasimptico o un efecto farmacolgico como el de un betabloqueador o la digital. Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: QRS: Menos de 60 latidos por minuto. Regular. Presente, positiva en DII, DIII y aVF, y siempre precede un complejo QRS. Normal (0.18 seg.). Estrecho de duracin normal de 0.12 seg., sin aberraciones.

Es importante sealar que los lmites para bradicardia y taquicardia sinusal, varan de acuerdo al grupo de edad del paciente en donde una frecuencia de menos de 100 latidos en un recin nacido o de 75 latidos en edad peditrica, constituyen la presencia de una bradicardia sinusal significativa. Mientras que una frecuencia de 130 latidos por minuto, en menores de 1 ao es perfectamente normal.

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Arritmia Sinusal

Una condicin que no implica un estado patolgico, es la evidencia de una aceleracin y desaceleracin en la frecuencia cardiaca, sumamente regular y sincronizada con la respiracin, se le conoce como arritmia sinusal, que es frecuente en personas jvenes. No siempre es frecuente observarla pero se debe tener en cuenta ya que no requiere de ninguna intervencin teraputica. Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: QRS: De 60 a 100 latidos por minuto. Ligeramente Irregular. Presente, positiva en DII, DIII y aVF, y siempre precede un complejo QRS. Normal (0.18 seg.). Estrecho de duracin normal de 0.12 seg., sin aberraciones.

A simple vista el ritmo parece regular, sin embargo al medirlo detenidamente se encuentra ligeramente irregular. El intervalo R-R se encuentra entre 5 y 6 cuadros grandes. Cada QRS es precedido por una Onda P positiva, de apariencia normal, y el Intervalo P-R es normal. Se trata de un ritmo sinusal con frecuencia de 60 por minuto. La Arritmia Sinusal es muy frecuente y normal en nios y adultos jvenes, en la cual la frecuencia cardiaca vara con la respiracin. Aunque la arritmia sinusal puede ocurrir normalmente en el anciano, esta generalmente no se relaciona con la respiracin y algunas veces es precursora del Sndrome del Seno Enfermo. La frecuencia de ste ritmo sinusal normal puede variar constantemente latido a latido. Para diagnosticar arritmias sinusal (y distinguir de una ligera variacin normal en la frecuencia del ritmo Sinusal normal), debe existir una diferencia de al menos 0.08 seg. entre el intervalo R-R ms largo y ms corto. Clnicamente, la arritmia sinusal carece de significancia.

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Ritmo de la Unin

Ya hemos mencionado que el nodo sinusal es el principal marcapaso del corazn y que con el ritmo sinusal normal la frecuencia varia entre 60 y 100 por minuto. Algunas veces el nodo sinusal puede dejar de funcionar y con ello otras reas del corazn con automaticidad inherente puede tomar la funcin de marcapaso. En el caso del Nodo AV con una frecuencia de 40 a 60 latidos por minuto, se considera como el primer relevo. En los casos que el Nodo AV tambin falla, se activa un marcapaso ventricular con frecuencia de 30 a 40 por minuto, que podr tomar el mando como un mecanismo de defensa, para la perpetuacin de la funcin mecnica del corazn, sin embargo si este ltimo mecanismo falla se produce la asistolia. Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: QRS: De 40 a 60 latidos por minuto. Regular. Generalmente ausente, ocasionalmente negativa en DII precediendo un complejo QRS. Normal (0.18 seg.). Estrecho de duracin normal de 0.12 seg., sin aberraciones.

El promedio de frecuencias cardiacas en el adulto para los diferentes orgenes del ritmo son: Ritmo Sinusal Normal Ritmo Nodal (Unin AV) Ritmo Idioventricular (Ventricular) 60 100 latidos por minuto 40 60 latidos por minuto 30 40 latidos por minuto

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En el ritmo de la Unin, las ondas P tienden a ser negativas en DII, y ocurrir antes despus del QRS, bien, no observarse por caer dentro del QRS. Este concepto se ilustra en la siguiente figura:

El panel A representa la secuencia de eventos que ocurren con el ritmo sinusal normal. El impulso se origina del nodo sinusal y viaja a travs de la aurcula, nodo AV y ventrculos. En contraste, con el Ritmo de la Unin (paneles B, C y D), en donde el impulso elctrico se origina del nodo AV, las ondas P ahora viajan hacia atrs (conduccin retrgrada) de nodo AV para despolarizar la aurcula. Consecuentemente, la actividad auricular (ondas P) son negativas (invertidas) en DII. Si la conduccin retrgrada es extremadamente rpida, las ondas P negativas pueden preceder el complejo QRS (panel B). Si la conduccin retrgrada es lenta, la aurcula no es activada, solo hasta despus de los ventrculos y las ondas P, pueden estar despus del complejo QRS (panel D). Ahora, si la velocidad de conduccin retrgrada es casi igual a la velocidad de conduccin integrada a travs de los ventrculos, las ondas P negativas pueden presentarse simultneamente con el QRS y estar dentro de ste y no observarse (panel C). Ritmo Idioventricular Acelerado

Aunque un ritmo de la unin con bloqueo de rama preexistente no puede descartarse completamente; debe considerarse primeramente que el ritmo es de etiologa ventricular. Este ritmo es conocido como ritmo idioventricular acelerado.

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El ritmo idioventricular acelerado (RIA) es un ritmo de escape, que generalmente se presenta cuando falla el marcapasos sinusal. La frecuencia ventricular en los adultos es entre 40 y 110 latidos por minuto. El ritmo es denominado acelerado debido a que es mas rpido que la frecuencia idioventricular usual, que por trmino general es de 30 a 40 latidos por minuto. En general el RIA es un ritmo benigno, pero que debe alertar debido a que rpidamente degenera en taquicardia ventricular. Se observa frecuentemente en el infarto del miocardio y por lo regular los pacientes se encuentran asintomticos y no necesitan ser tratados. Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: QRS: De 40 a 110 latidos por minuto. Regular. Ausentes. No se puede medir. Ancho mayor de 0.12 seg., con aberraciones.

Interpretacin ECG anterior: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: QRS: Diagnstico: De 90 latidos por minuto. Regular. Ausentes. No se puede medir. Ancho mayor de 0.12 seg. Ritmo Idioventricular acelerado.

Este ritmo muchas veces puede resultar engaoso, ya que las posibilidades diagnsticas incluyen (ritmo de la Unin con QRS ancho por bloqueo de rama preexistente con conduccin aberrante), as mismo tambin se puede establecer como una taquicardia ventricular, es por ello que ante la duda de un diagnstico preciso siempre se deber tratar e interpretar como taquicardia ventricular hasta no demostrar lo contrario.

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Un problema bastante comn y de importancia relevante en el manejo del paro cardiorrespiratorio es determinar la causa de una Taquicardia regular de complejos anchos. Es por ello que siempre, debe tenerse en mente, 3 entidades posibles, en el orden de prioridades sealado: 1. 2. 3. 4. 5. Taquicardia ventricular. Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama preexistente. Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante.

El punto principal es, demostrar que la taquicardia de complejos QRS anchos no es taquicardia ventricular. Sin embargo estadsticamente, la mayora de las taquicardias con QRS anchos son de origen Ventricular. Taquicardia ventricular

Se considera como una arritmia que demanda una intervencin inmediata, es iniciada a nivel de los ventrculos y compromete de una manera inmediata el estado hemodinmico del paciente, si no es tratada oportunamente deriva en fibrilacin ventricular. Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: Mayor de 100 latidos por minuto. Ritmo: Regular. Onda P: Ausentes. PR: No se puede medir. QRS: Ancho mayor de 0.12 seg., con aberraciones. Siempre considere Taquicardia Ventricular como primer opcin diagnstica, al encontrar una taquicardia regular de complejos anchos.

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Latidos prematuros

El reconocimiento de latidos prematuros es un componente esencial del monitoreo cardaco, su identificacin es importante ya que condicionan mecanismos disparadores de otras arritmias las cuales pueden ser letales. Existen tres tipos diferentes: 1. Contracciones Auriculares prematuras (CAPs). 2. Contracciones de la Unin prematuras (CUPs). 3. Contracciones Ventriculares prematuras (CVPs). La importancia clnica de distinguir entre estos tres tipos de latidos prematuros es que las CVPs pueden requerir tratamiento, mientras que las contracciones supraventriculadas (CAPs y CUPs) pueden no requerirla. El reconocimiento de stas es relativamente sencillo ya que como su nombre lo indica, CAPs, CUPs y CVPs; todas ocurren tempranamente. El complejo QRS de un latido supraventricular prematuro, puede ser estrecho e idntico ( casi idntico) en morfologa al ritmo de base. En contraste, el complejo QRS de una CVPs es ancho (> 0.12 seg.) y marcadamente diferente en morfologa a los ritmos de base o sinusales. Tericamente, las CAPs siempre deben ser precedidos por ondas P y generalmente esta presente. Sin embargo, ocasionalmente es difcil identificarla y solo esta representada con una sutil muesca en la onda T. Las CUPs son poco frecuentes. Es difcil distinguirlas de las CAPs debido a que el QRS es igual para ambas. Las ondas P tienden a ser negativas en DII en los latidos procedentes de la Unin, preceder al QRS, estar despus del QRS encontrarse dentro del QRS.

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Debido a que no existe diferencia en la significancia clnica de una CAPs y una CUPs, la diferencia entre esos dos tipos prematuros es principalmente de inters acadmico. Recuerde Las CUPs son poco frecuentes y ocurren menos que las CAPs. Si un complejo de QRS de un latido prematuro es de forma muy diferente al ritmo de base, y no es precedido por una onda P puede tratarse de un CVP!

Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: QRS: Ritmo de base generalmente sinusal. Puede coexistir con bradicardia taquicardia sinusales. Irregular. Presente y precedente al QRS, ausente o modificadas en el complejo prematuro. Normal. Estrecho si es origen auricular o de la Unin, ancho si su origen es ventricular.

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Conduccin aberrante: Inmediatamente despus de la despolarizacin de un impulso sinusal normal, el sistema de conduccin se vuelve refractario. Estmulos adicionales, no importando su fuerza no pueden ser conducidos. El periodo refractario absoluto (PRA), es seguido por el periodo refractario relativo (PRR) durante el cual algunas porciones del sistema de conduccin se han recuperado, y otras reas no.

CONDUCCION DE IMPULSOS PREMATUROS A, B Y C: El impulso latido prematuro A, entra en forma temprana, durante el ARP (Periodo Refractario Absoluto). Este por lo tanto es bloqueado, no conduce al ventrculo. El impulso prematuro B, llega durante el RRP (Periodo refractario Relativo) y, es conducido con aberracin. El impulso prematuro C, ocurre despus de completarse el periodo refractario y, se conduce normalmente.

El ritmo de base de ste trazo es un Ritmo Sinusal. Relaciona las Contracciones supraventriculares prematuras A, C y B, con la imagen previa de los periodos refractarios.

Estmulos adicionales pueden ahora ser conducidos, pero debido a que parte del sistema de conduccin ventricular contina refractario, la conduccin puede no ser normal y por tanto se convierte aberrante, en donde la morfologa del QRS puede diferir marcadamente de lo normal cuando los estmulos prematuros ocurren durante el PRR, es factible la inscripcin de un complejo QRS ancho.

En el caso de tratarse de Contracciones Ventriculares Prematuras, se debe recordar que es un mecanismo que puede precipitar una arritmia letal como la taquicardia o fibrilacin ventricular. Si ste complejo se observa justo sobre la onda T (Fenmeno R sobre T) la probabilidad de precipitar la arritmia letal se incrementa.

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Cuando existe un latido prematuro siempre debe considerarse de origen ventricular (o sea una CVP) hasta no demostrar lo contrario

Ectopa Ventricular Compleja: Ejemplos de formas complejas de ectopa ventricular incluyen: 1. 2. 3. 4. CVPs multiformes. Couplets (dos PVCs juntas). Salvas (tres PVCs juntas). Carreras de taquicardia ventricular (ms de tres juntas).

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En la prctica se observa que la ectopa ventricular repetida y frecuente (Couplets, salvas y TV no sostenida) es precursora de taquicardia ventricular sostenida (ej. TV con duracin mayor de 15 seg.) y, fibrilacin ventricular. Es por ello, que el tratamiento agresivo es indicado.

CUADRIGEMINISMO

TRIGEMINISMO

BIGEMINISMO

COUPLETS

SALVAS

COUPLETS

COUPLETS

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Fibrilacin Ventricular

Cuando los fenmenos de ectopa ventricular se vuelven persistentes o que el paciente se mantiene sin tratamiento, se desencadena un ritmo irregular y catico que demanda de tratamiento inmediato.

Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: QRS: No es identificable. Irregular. Ausentes. No se puede medir. Aberrante sin patrn.

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES DE COMPLEJOS ESTRECHOS

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La taquicardia regular con QRS estrecho de morfologa normal, es una arritmia comn la cual puede causar sntomas incluso en el paciente no cardipata. Aunque sta anomala en el ritmo es generalmente benigna, en pacientes con cardiopata orgnica una taquicardia supraventricular puede originar alteraciones hemodinmicas severas comprometiendo la vida del enfermo. El objetivo del tratamiento es determinar el ritmo e inducir mediante terapia elctrica o farmacolgica una disminucin en la respuesta ventricular media. Esta claro que un factor determinante en la evaluacin de tal anomala es el estado clnico del enfermo, ya que podemos encontrarnos con un paciente taquicrdico por etiologa febril y no requerir manejo antiarrtmico y mucho menos elctrico. De lo anteriormente ejemplificado se puede inferir que la actitud teraputica en el paciente con una taquiarritmia puede ir desde la simple observacin hasta la cardioversin de urgencia en el caso de catalogarse como inestable; tomando como definicin de esto ltimo a toda aquella situacin que incluye dolor precordial, disea, disminucin del nivel de conciencia, hipotensin arterial, choque, congestin pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva e infarto agudo del miocardio. Para fines prcticos, dividiremos a las taquicardias supraventriculares de complejos estrechos de la siguiente manera: Taquicardia sinusal Taquicardia supraventricular paroxstica Taquicardia auricular no paroxstica Taquicardia auricular multifocal Taquicardia de la Unin (acelerada o no paroxstica) Flutter auricular Fibrilacin auricular

Describiremos a las ms frecuentes y a las que de alguna manera requieren de un tratamiento farmacolgico especializado. Taquicardia sinusal

Se caracteriza por un aumento de la frecuencia de descarga de nodo sinusal, posiblemente a factores mltiples (ej., fiebre, ejercicio, ansiedad, hipovolmica). Es una respuesta fisiolgica a la demanda de un gasto cardiaco ms elevado. El tratamiento de eleccin es erradicar la causa que la origina.

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Taquicardia Supraventricular Paroxstica (TVSVP)

Se refiere a un sndrome clnico que se caracteriza por episodios repetitivos (paroxismos) de taquicardia, con un inicio y terminacin de manera abrupta, as como una duracin de segundos a horas de dicha arritmia. La causa ms frecuente es el mecanismo de reentrada. Los complejos QRS son generalmente estrechos a no ser que exista un bloqueo de rama previo o un sndrome de Wolf-Pakinson-White. Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: QRS: 150-250 latidos por minuto. Regular. Ausentes No se puede medir. Estrecho menor de 0.12 seg., sin aberraciones.

El ma nej o ini cia l de estos pacientes depende el estado hemodinmica del paciente e incluye medidas teraputicas como son: maniobras vagales, adenosina, verapamil o incluso betabloqueadores, cardioversin sincronizada, (para ver detalle de la secuencia de tratamiento, ver el algoritmo correspondiente en el apndice A de este manual).

Fibrilacin auricular

La fibrilacin auricular puede originarse de reas mltiples de reentrada en la aurcula o de focos ectpicos mltiples, los cuales pueden disparar en forma repetitiva a razn de 400 a 700 latidos por minuto. Un foco ectpico dispara inmediatamente despus de otro, haciendo que las aurculas vibren continuamente en lugar de contraerse. Estas ondas fibrilatorias se producen con tanta rapidez que hacen difcil determinar la frecuencia auricular. Las ondas fibrilatorias pueden ser gruesas o finas y debido a que no hay despolarizacin auricular, no se producen ondas P.

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La transmisin de estos impulsos auriculares mltiples hacia el ndulo AV es al azar, dando un ritmo irregular. Algunos impulsos son conducidos al ndulo AV, pero no a travs del mismo, es decir, son bloqueados dentro del ndulo AV. La frecuencia ventrcula es mas lenta (160 a 180 por minuto) en relacin con la que se observa en la taquicardia o aleteo auricular. La fibrilacin auricular puede coexistir con el sndrome del ndulo sinusal enfermo, cardiopata isqumica, hipoxia, pericarditis y muchos otros trastornos de donde el tratamiento se debe individualizar dependiendo del estado clnico del enfermo. Cri teri os ele ctr oc ardiogrficos: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: QRS: Auricular mayor de 400 por minuto, por regla general no se puede contar. La frecuencia ventricular suele ser de 120 a 180 latidos por minuto. Irregular. No existe actividad elctrica auricular organizada (ausente). No se puede medir. Estrecho menor de 0.12 seg., sin aberraciones.

En el manejo inicial pueden emplearse una gama de medicamentos, tal como lo indica el algoritmo correspondiente, ya sea con calciobloqueadores, amiodarona, betabloqueadores o digoxina. Puede intentarse la cardioversin elctrica, despus de un periodo de anticoagulacin. Debe darse una alta prioridad a la cardioversin elctrica en situaciones de inestabilidad hemodinmica. La hipotensin arterial secundaria a fibrilacin auricular suele observarse en pacientes con infarto agudo del miocardio, en donde, la cardioversin elctrica es el tratamiento de eleccin. En pacientes asintomticos, pueden manejarse de manera conservadora controlando la frecuencia con digital, verapamil o betabloqueadores adrenrgicos. No debe olvidarse que cuando el paciente sea sometido a cardioversin elctrica o farmacolgica con amiodarona, se debe someter al enfermo a anticoagulacin.

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Aleteo Auricular (Flutter Auricular)

El aleteo auricular es el resultado de un circuito de reentrada dentro de la aurcula. La despolarizacin atrial es en direccin caudoceflica y por tanto, se observa mejor en las derivaciones II, III y aVF. Las ondas auriculares cambian su morfologa y se describen como sierra dentada (ondas F) y pueden distorsionar el segmento ST y la onda T en el ECG. No todas las ondas del aleteo son capaces de conducir a los ventrculos, debido a que el ndulo AV permanece refractario por latidos previos, llegando a originarse por tal bloqueo conducciones 2:1 o de grado mayor (3:1 4:1). La falta habitual de conduccin 1:1 en esta arritmia, impide que el corazn lata con demasiada rapidez, debido a que slo permite que algunas de las ondas F sean conducidas a los ventrculos y produzcan un complejo QRS. Uno de los peligros del aleteo auricular es que todas las ondas F que se producen pueden ser conducidas a los ventrculos conduccin 1:1, causando un ritmo cardiaco entre 220 y 350 por minuto, lo que provoca un compromiso del sistema circulatorio. La relacin de la conduccin AV puede ser alterada por enfermedad del ndulo AV, aumento del tono vagal y por ciertos medicamentos (ej. digital, propanolol, verapamil que producen un grado ms intenso de bloqueo a nivel AV). Pocas veces se produce aleteo AV en ausencia de cardiopata orgnica. Se presenta con cardiopata valvular mitral o tricuspdea, con pulmonale agudo o crnico, cardiopata coronaria y en pocas ocasiones como manifestacin de intoxicacin digitlica.

Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: QRS: Auricular de 300 latidos por minuto, variando de 220 a 350. Auricular regular, el ventricular es regular si existe un grado de bloqueo constante (promedio 150 por minuto) Presencias de ondas F. (no siempre) Suele ser regular, pero puede variar. Estrecho menor de 0.12 seg., sin aberraciones.

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TIP: Siempre que observes una taquicardia supraventricular (complejos estrechos), donde no puedan apreciarse las ondas p, y la frecuencia cardiaca se encuentre entre 140 y 160 por minuto, PIENSA QUE PUEDE TRATARSE DE UN FLUTTER auricular. Las ondas p en dientes de sierra son caractersticas del flutter auricular clsico, sin embargo, en muchas ocasiones no se aprecian este tipo de ondas.

BRADIARRITMIAS (Bloqueos Aurculo - Ventriculares) En la Explicacin de los bloqueos AV se utilizar la clasificacin tradicional que los agrupa en : Bloqueos AV de 1er. grado Bloqueos AV de 2. grado Mobitz I (Wenckebach) Mobitz II Bloqueos AV de 3er. Grado o completo (En estos ltimos, tambin se les conoce como disociacin AV o bloqueo de grado avanzado).

El diagnostico de los bloqueos aplica el mtodo de cinco pasos utilizado hasta el momento, en donde se encuentran como criterios generales los siguientes: Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: QRS: Variable, con predominio de bradicardia. Regular en 1er. y 3er. grado, irregular en 2do. grado. Presencia de ondas P (mltiples en algunos casos) Anormalmente prolongado, ya sea fijo o en aumento progresivo. Puede variar en ancho o estrecho, pero es evidente por lo regular un incremento en el numero de ondas P en relacin con los QRS.

No todas las alteraciones en la conduccin pueden clasificarse en las categoras de bloqueo AV, mencionados inicialmente. Para ello, la evaluacin diagnstica para determinar el grado de bloqueo, se simplifica a un proceso deductivo:

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1. Observar si existe un bloqueo de primer grado (PR prolongado constante). 2. Observar si existe bloqueo de tercer grado (disociacin AV constante, es decir, se puede definir de manera clara una frecuencia constante de la actividad auricular y de la actividad ventricular, las cuales no se relacionan entre s, en otras palabras laten de manera independiente las aurculas y los ventrculos, pero cada uno lleva un ritmo constante). 3. Si el bloqueo no es de primero ni de tercer grado, pero los latidos no son conducidos, como resultado del bloqueo, entonces se debe definir si es un bloqueo de segundo grado.

Bloqueo AV de primer grado

El bloqueo de primer grado es fcil de reconocer, ya que es un ritmo sinusal en el cual el intervalo PR se encuentra anormalmente prolongado. Todos los estmulos son conducidos a los ventrculos, slo que en forma lenta:

Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: QRS: Por lo general, se encuentra en rango normal (60-100). Regular. Positiva que precede al QRS. Prolongado (mayor a 0.21 seg.) y, constante. Estrecho menor de 0.12 seg., sin aberraciones.

Clnicamente, la presencia aislada de un bloqueo AV de primer grado, rara vez tiene importancia o significancia clnica, por lo que las medidas teraputicas nicamente se circunscriben a una vigilancia medica peridica.

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Bloqueo AV de tercer grado

Sorprendentemente, el bloqueo AV de tercer grado (completo), es tambin una alteracin en la conduccin fcil de reconocer. Debido a que ninguno de los impulsos auriculares son capaces de penetrar hasta los ventrculos; la actividad auricular es separada de la que ocurre en el resto del corazn.

Criterios electrocardiogrficos: Frecuencia: Ritmo: Onda P: PR: Por lo regular se observan dos frecuencias, la auricular y la ventricular sin relacin entre ellas, tienden a ser menores a 60 latidos por minuto. Regular. Se observan ms ondas P que QRS, dan la apariencia de que las ondas P marchan a travs de los QRS. Ocasionalmente pueden medirse, sin embargo no indican la existencia de conduccin de la aurcula al ventrculo, slo algunas ondas P caen antes del QRS ( dando la apariencia de que tienen la oportunidad de conducir). La morfologa depende del nivel del bloqueo si es alto dentro del nodo AV, entonces los complejos son estrechos; pero si es bajo, los complejos sern anchos.

QRS:

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Adicionalmente en el bloqueo AV de tercer grado debe identificarse: 1. Una frecuencia auricular regular (intervalo P-P constante). 2. Una frecuencia ventricular regular (intervalo R-R constante). 3. Ausencia de relacin entre las dos frecuencias (auricular y ventricular) es decir, disociacin AV completa. Ahora bien, la morfologa de los complejo QRS, depende del nivel en que se produce el bloqueo dentro del nodo AV, por lgica como mecanismo de compensacin se presentar un marcapaso de rescate, el cual al tomar el mando modificara la morfologa del QRS, por lo que si el marcapaso de rescate corresponde a la parte alta del nodo la morfologa del QRS ser normal (complejo estrecho) con una frecuencia de disparo de entre 40 y 60 latidos por minuto. Ahora, si el nivel del bloqueo de tercer grado se encuentra bajo dentro del nodo (ms cercano al ventrculo), se configura como un marcapaso idioventricular, en donde el QRS siempre ser ancho y muy diferente en morfologa a un complejo normal. Adicionalmente, la frecuencia de disparo ser an ms lenta oscilando entre 30 y 40 latidos por minuto. TIP: si el bloqueo AV est presente, pero la respuesta ventricular no es regular, la alteracin en la conduccin seguramente no es un bloqueo de tercer grado. Ninguna de las ondas P son relacionadas de una manera constante al complejo QRS (el intervalo PR es extremadamente corto y cambiante). Por lo tanto, existe disociacin AV completa. A pesar de existir en este trazo una disociacin AV completa; la razn por la que no se trata de un bloqueo AV de tercer grado es que ninguna de las ondas P tiene una oportunidad razonable de conducir. Podemos describir los criterios para el diagnstico de bloqueo AV de tercer grado: 1. Regularidad auricular. 2. Regularidad ventricular. 3. Disociacin AV completa (a pesar de presentar oportunidad adecuada para una conduccin normal). 4. Frecuencia cardiaca suficientemente lenta (generalmente 45 por minuto o menor), que asegure una oportunidad adecuada para que se presente una conduccin normal.

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Bloqueo AV de segundo grado

Si la frecuencia auricular es regular (o casi regular) y algunos de los impulsos auriculares son conducidos a los ventrculos, pero otros no; significa la presencia de algn tipo de bloqueo AV de segundo grado. (Mobitz I II) Bloqueo AV de Segundo grado Mobitz I (Wenckebach) Este bloqueo es caracterizado por un aumento progresivo del intervalo PR, hasta que un latido no es conducido al ventrculo. Esta alteracin se asocia frecuentemente al infarto al miocardio postero inferior. Anatmicamente, su localizacin es a nivel del nodo AV, lo cual produce que el QRS tienda a ser normal en su duracin. El intervalo PR puede estar prolongado como en el BAV de primer grado, pero a diferencia de ste en cada trazo se observa un incremento en el PR hasta presentarse una onda P que no conduce. En estos pacientes si el estado hemodinmico est comprometido debido a bradicardia severa, se podr utilizar atropina para mejorar la conduccin AV, y en raras ocasiones, se har uso del marcapaso.

CRITERIOS DE WENCKEBACH PARA BLOQUEO 2 GRADO TIPO II 1. Regularidad Auricular 2. Regularidad ventricular 3. Ondas p que si conducen, hasta que una no lo hace 4. Grupos de latidos 5. Duracin de la pausa, debe ser menor del doble del intervalo R-R ms corto

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Bloqueo AV de Segundo grado Mobitz II El BAV de segundo grado Mobitz II es asociado con infarto del miocardio anteroseptal o anterior, el nivel anatmico del bloqueo es inferior dentro del sistema de conduccin (casi siempre infranodal) en comparacin con el Mobitz I. Como resultado, el complejo QRS es frecuentemente ancho, tiene tendencia a progresar hacia un BAV de tercer grado y en estos casos siempre se debe considerar el tratamiento con marcapasos a la brevedad. El tratamiento con atropina es poco efectivo debido al nivel anatmico, y electrocardiogrficamente el BAV segundo grado Mobitz II es reconocido por la falta de conduccin de uno o ms impulsos auriculares a pesar de mantener un intervalo PR constante. Sin embargo, la frecuencia auricular al igual que el Mobitz I es regular.
TIP: Clnicamente el BAV segundo grado Mobitz II, es mucho menos comn que

el Mobitz I. Sin embargo, debido a la potencialidad de progresar rpidamente a un BAV completo, es importante recalcar que si presenciamos un BAV segundo grado Mobitz II ( especialmente en pacientes con infarto del miocardio agudo anterior), debe considerarse la colocacin de un marcapaso a la brevedad.

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Tabla 3 Comparacin de los bloqueos AB de 2. Grado Mobitz I y II

CARACTERSTICA

MOBITZ I

Datos clnicos y evolucin

Se asocia con infarto del miocardio inferior Relativamente frecuente Generalmente transitorio (se resuelve espontneamente) Nodo AV Incremento progresivo del intervalo PR, hasta que un latido no es conducido QRS generalmente estrecho Observacin Atropina si existe compromiso hemodinmico

Nivel anatmico Caractersticas electrocardiogrficas

Tratamiento

MOBITZ II Se asocia con infarto de miocardio anterior o anteroseptal Poco frecuente Progresivo a bloqueo AV completo o ritmo idioventricular Por debajo del nodo AV Intervalo PR constante hasta que uno o ms latidos no son conducidos QRS generalmente ancho Marcapaso en Stand by (transcutneo o IV) Atropina slo en caso de no contar con marcapaso, aunque existe poca respuesta ventricular comprobada

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Farmacologa Cardiovascular

FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR
FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR Dr. Rubn Gutirrez Luna Dr. M. Neftal Garca Gmez Dr. Isaac M. Vzquez Delgado Uno de los aspectos ms importantes en el soporte avanzado de vida en pacientes con patologa cardiovascular, es el perfecto manejo y conocimiento de los medicamentos de urgencia, tradicionalmente conocidos como de paro o del carro rojo . Existen discrepancias entre autores en poder definir de una manera clara, qu es un frmaco de urgencia y cul no lo es, ello debido a que en cada entidad nosolgica las prioridades pueden cambiar, por ejemplo, en un paciente con asistolia nuestra primer eleccin farmacolgica ser la adrenalina, pero en un paciente que tiene una bradicardia acompaada de sntomas graves el medicamento de eleccin ser la atropina. A continuacin se presenta un abordaje de la farmacologa de urgencia, desde el punto de vista anatomo-funcional, de los determinantes de la funcin cardiaca. POTENCIAL DE ACCIN TRANSMEMBRANA Las clulas del cuerpo humano mantiene un estado de homeostasia, el cual se regula a travs de la membrana de cada clula en el organismo. De manera general, podemos definir la existencia de dos medios: el intracelular y el extracelular, que guardan un equilibrio dinmico, mediante la interaccin de mecanismos de difusin simple, difusin facilitada, as como de transporte activo de iones mediante la accin de enzimas. De los iones ms importantes en el equilibrio de lo medios intra y extra celular, se encuentran el potasio K+, el sodio Na+ y el Calcio Ca++, entre otros. Es as que sus concentraciones relativas evidencian que el ambiente intracelular es ms electronegativo que el exterior, y que la estimulacin de una clula, ya sea a travs de un impulso elctrico o mediante un mediador qumico, genera una serie de cambios que inducen una despolarizacin, la cual deriva en un efecto o funcin (ej. la despolarizacin de la clula miocrdica induce una contraccin mecnica que permite el impulso de la sangre a los vasos sanguneos). Sin embargo, la despolarizacin no es un estado fsico-qumico permanente, ya que de manera natural la clula activar mecanismos que le permitan recuperar su estado de homeostasis inicial.

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INTRODUCCIN El estudio del potencial de accin transmembrana, nos permite identificar diversas formas de incidir sobre una funcin, en el aspecto cardiovascular, la estimulacin o bloqueo de alguna de las fases de dicho potencial, deriva en un efecto benfico o desfavorable sobre la funcin como conjunto. Esquemticamente al potencial de accin transmembrana, se le identifican cinco fases que son: Fase 0 Entrada rpida de sodio hacia la clula, en donde el interior de sta adquiere temporalmente un estado electropositivo (+20 mV), en tanto que el exterior se vuelve negativo ( durante esta fase se genera el complejo QRS) . Evidentemente, esto produce un desplazamiento inico importante en donde el medio intracelular asemeja en su composicin al medio extracelular. Fase 1 Esta fase comprende el inicio de la repolarizacin en donde se activa la bomba Na+ - K+ que facilita la entrada de tres iones K+ por la salida de dos iones de Na+. Fase 2 Conocida como fase de meseta, se caracteriza por la entrada de iones Ca++, a travs de canales lentos, esto retrasa la repolarizacin. (En el ECG se evidencia como el segmento ST). Fase 3 Representa la repolarizacin rpida, el interior de la clula se vuelve electronegativa, ocasionado por el incremento de los iones potasio al interior de la clula y salida del sodio mediado todo por la bomba sodio-potasio. Se considera que la repolarizacin termina al final de la fase tres. (En el ECG se manifiesta por la presencia de la onda T).

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Fase 4 Se caracteriza por un mecanismo especial de bomba en la membrana celular, en donde se da un transporte de iones Na+ del interior al exterior de la clula y entrada de iones K+, utilizando energa. Diversos frmacos pueden ejercer sus efectos interfiriendo de manera directa en alguna de las fases, por ejemplo, el verapamil, que se considera como un calcio antagonista, realiza un bloqueo selectivo de los canales de calcio, lo que se traduce en un efecto directo sobre la fase de meseta, la cual a su vez reduce o retarda los mecanismos de reentrada en esta fase, traducindose en una disminucin de la frecuencia cardiaca (en las taquicardias supraventriculares, las frecuencias son mayores de 150 latidos por minuto), hacindolo un medicamento de eleccin en la taquicardia supraventricular paroxstica. SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO El sistema nervioso autnomo es un sistema involuntario, encargado de controlar y modular funciones vitales tales como: frecuencia cardiaca, tensin arterial, movilidad intestinal, funcin de vejiga, secreciones glandulares, entre otras. El sistema nervioso autnomo tiene dos componentes: el sistema nervioso simptico (SNS) y sistema nervioso parasimptico (SNP). Ambos sistemas realizan sus funciones a travs de ganglios, los cuales se ubican de manera prevertebral en el caso del SNS y cercanos a los rganos en SNP. Los neurotransmisores que regulan la actividad de ambos sistemas se diferencian de manera importante, siendo en el caso del simptico el responsable la adrenalina, y en el parasimptico la acetilcolina. Estas sustancias son las responsables de estimular o inhibir cada una de las funciones sobre las que ejercen sus efectos. De entre las funciones estrechamente reguladas por el sistema nervioso autnomo, la funcin cardiaca, es una de las ms importantes. Ambos sistemas ejercen control sobre el corazn, a diferencia de los vasos sanguneos que slo tienen el componente simptico. Los impulsos de SNP son transmitidos al corazn a travs del nervio vago, el cual tiene relevos directamente sobre el nodo sinusal y atrio ventricular, en donde ejerce un efecto preponderantemente inhibitorio, que se traduce en la disminucin de la frecuencia cardiaca (bradicardia) y retardo en la conduccin atrioventricular. Una descarga vagal excesiva puede observarse en pacientes con infarto agudo al miocardio en su cara inferior, en estos pacientes es frecuente observar episodios de bradicardia y trastornos de la conduccin, como resultado de la influencia vagal sobre los nodos sinusal y atrioventricular.

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Por su parte, la activacin adrenrgica (simptica) es mediada por receptores adrenrgicos, de los cuales se conocen dos tipos principales los Alfa () y los Beta (), a su vez cada uno de ellos se divide en (1, 2) y (1, 2). Estos receptores se distribuyen en el cuerpo humano, con predominio de algunos de ellos en rganos especficos. En el caso del miocardio, la mediacin es determinada por receptores 1 los cuales tienen efectos estimulantes, incrementando la fuerza de contraccin (inotropismo positivo) y la frecuencia cardiaca (cronotropismo positivo). En el caso de los receptores 12, se localizan en el msculo liso vascular y respiratorio, y su estimulacin resulta en vasodilatacin y broncodilatacin respectivamente. Por su parte los receptores 1 y 2, se encuentran distribuidos en los vasos sanguneos, la estimulacin de stos, resulta en un ponente efecto presor a este nivel, que se traduce en vasoconstriccin. En el caso de aminas sintticas, con efecto mimetizador de la adrenalina, se pueden tener efectos alfa y beta, esto depende de la dosis que se utilice del frmaco elegido, por ejemplo: la dopamina a dosis bajas tiene un efecto dopa; a dosis moderadas, su efecto es predominantemente beta, mientras a grandes dosis su efecto es Alfa. DETERMINANTES DE FUNCIN CARDIACA El principal indicador para evaluar la funcin cardiaca es el gasto cardiaco (GC). Esto es una simple medicin del volumen expulsado por el corazn en cada latido, el cual se determina por el volumen de eyeccin (VE) (cantidad promedio de sangre expulsada del corazn en cada contraccin) y por la frecuencia cardiaca (FC). Como se menciona en la siguiente ecuacin: GC = VE x FC La frecuencia cardiaca es el reflejo de la interaccin entre el Sistema Simptico y Parasimptico, pudiendo predominar alguno de ellos en un paciente determinado, as cuando predomina la funcin simptica, se produce un incremento en la fuerza y velocidad de contraccin (efecto estimulante), y por el contrario el predominio de la funcin parasimptica ejerce un efecto inhibidor que reduce, principalmente, la velocidad (FC) e indirectamente la fuerza contrctil del miocardio. El segundo determinante del gasto cardiaco es el volumen de eyeccin, la cantidad de sangre expulsada por el corazn en cada contraccin y sta depende de la interaccin de tres factores.

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1. Precarga (volumen diastlico final). 2. Poscarga (la resistencia que el corazn como bomba debe vencer resistencias perifricas). 3. Contractilidad (la fuerza que cada contraccin tiene). De esta manera, uno de los principios de la teraputica cardiovascular, es el manejo de frmacos que modifican de manera directa los determinantes de la funcin miocrdica a travs de ejercer sus efectos, ya sea sobre el sistema nervioso simptico, parasimptico o modificando alguna de las fases del potencial de accin transmembrana. CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES TERAPUTICAS Desde hace ya varios aos, existe una fuerte preocupacin de poder determinar si las intervenciones teraputicas durante el paro cardiorespiratorio, son efectivas e inocuas, o bien, si conllevan algn riesgo para el paciente a pesar de ser efectivas, o bien, son definitivamente perjudiciales. La experiencia ha revelado que no existe un frmaco o intervencin 100% inofensivo, es por ello, que se deben identificar de manera precisa, cuales procedimientos son seguros y aquellos que implican un riesgo potencial para el enfermo. Actualmente, se clasifican las intervenciones en: CLASE I Opcin Teraputica usualmente indicada, considerada til y efectiva; no existe discusin en su aplicacin. Ejemplo: La administracin de oxgeno al paciente con infarto agudo al miocardio. CLASE II Es una opcin aceptable, no siempre eficaz y puede ser controversial. En este grupo, se tienen dos situaciones: CLASE II a Opcin Aceptable, en donde el peso de la evidencia est a favor de su uso y eficiencia. Ejemplo: La administracin de adrenalina ante un paciente con asistolia. CLASE II b Intervencin teraputica, donde no est bien establecido por la evidencia, pero puede ayudar y probablemente no es tan daina. Ejemplo: golpe precordial en el contacto inicial con el paciente en paro cardiaco.

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CLASE III Intervencin teraputica que es inapropiada, est fuera del soporte cientfico y puede ser daina. Ejemplo: aplicacin de Bicarbonato de Sodio en la fase inicial del paro cardiorrespiratorio.

SELECCIN DEL AGENTE TERAPUTICO El uso de frmacos para el manejo de un paciente en estado crtico, que presenta un episodio de paro cardiorrespiratorio, buscan entre otros objetivos: 1. 2. 3. 4. Corregir la hipoxemia. Restablecer la circulacin espontnea. Optimizar la funcin cardiaca. Suprimir las arritmias letales o aquellas que pongan en riesgo la estabilidad cardiaca. 5. Corregir la acidosis metablica. 6. Eliminar el dolor. 7. Manejar la insuficiencia cardiaca. Las drogas usadas para cuidados cardiacos de urgencia, afectan ms de un determinante de la funcin cardiaca. Los agentes con propiedades de estimulacin adrenrgica beta 1 (como isoproterenol, epinefrina, dopamina y dobutamina). Incrementan la frecuencia cardiaca y contractilidad miocrdica. Otros que poseen propiedades de estimulacin beta 2 (isoproterenol adrenalina a dosis beta) provocan vasodilatacin. Finalmente, las que provocan estimulacin alfa adrenrgica (epinefrina, dopamina a dosis altas, norepinefrina) provocan vasoconstriccin. Para la eleccin de una droga determinada, depender de la situacin particular del paciente, existiendo la posibilidad de combinaciones de dos o ms agentes teraputicos, de acuerdo a las necesidades temporales o permanentes del paciente, cuidando siempre que su aplicacin sea en beneficio del enfermo y tratando de mantenerlo estable. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Durante el paro cardiaco, los medicamentos pasan a un segundo plano en relacin con otras intervenciones teraputicas como:

RCP bsica. Manejo apropiado de la va area y ventilacin. Desfibrilacin, cuando est indicada.

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Una vez que estas intervenciones han sido instaladas, se puede iniciar la aplicacin de soluciones y medicamentos. Las soluciones recomendadas durante la reanimacin son las isotnicas: Sol. Hartmann o Salina al 0.9%. Los accesos venenosos recomendables son los perifricos inicialmente, con el uso de catteres de calibre grueso como el 14 16. Se prefiere en la seleccin de la vena las de la regin antecubital o yugular externa, siendo este el sitio de primera opcin debido a que la RPC no debe ser interrumpida para la colocacin de un acceso central (vena yugular interna o subclavia). Al instalar un acceso venoso perifrico para la aplicacin de medicamentos, stos alcanzan la circulacin central en un tiempo promedio de 1 a 2 minutos, lo que puede resultar demasiado tiempo, si se compara con el tiempo que tarda un frmaco en alcanzar la circulacin central cuando es administrado directamente por una va central. Aun cuando comparativamente la aplicacin de una va central proporciona rapidez e incluso mejore niveles de distribucin de los frmacos, su instalacin es un proceso invasivo que retrasa en situaciones crticas, la aplicacin de maniobras de mayor importancia, como la compresin cardiaca externa. Es as que una va perifrica es la eleccin, ya que tiene menos complicaciones y sobre todo no requiere interrumpir las maniobras de reanimacin. Al utilizar un acceso venoso perifrico durante las maniobras de reanimacin, los medicamentos siempre debern ser administrados de manera rpida (de acuerdo a como sea recomendado para cada medicamento), preferentemente en bolos, seguido de 20 mm de solucin preferentemente salina, as como elevacin de la extremidad en donde ha sido instalado el acceso venoso y por donde ha sido administrado el medicamento. (Esto facilitar la llegada del frmaco a la circulacin central). ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTO POR VA ENDOTRAQUEAL La administracin de frmacos por va endotraqueal es una alternativa adecuada y debe usarse cuando no ha sido posible tener una acceso venoso perifrico. Cualquier medicamento indispensable para la reanimacin, puede ser administrado con excepcin del bicarbonato de sodio. Los frmacos administrados por esta va deben usar de 2 a 2 veces la dosis recomendada para va intravenosa y deben diluirse en 10 mm de solucin salina normal o de agua destilada. No deben ser administrados en la entrada de la cnula endotraqueal, ya que esto favorece que el medicamento se adhiera en las paredes de la misma, es por ello que se recomienda que en la jeringa que se utiliza se le adicione una cnula delgada (ej. cnula de alimentacin neonatal) que permita introducir el medicamento hasta el extremo distal de la cnula endotraqueal; al realizar esta maniobra deben suspenderse momentneamente las comprensiones torcicas.

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La solucin con el medicamento debe ser administrado de manera rpida, seguido de varias insuflaciones asistidas con amb, tambin rpidas con el fin de formar una aerosol del medicamento, lo que permitir una mejor distribucin y absorcin del medicamento. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA INTRASEA Tener un acceso venoso en condiciones de urgencia siempre resulta difcil, ya que se agregan varios factores que as lo hacen, por ejemplo, el colapso vascular propio de pacientes en estado crtico, el estrs del mdico o la enfermera propios del momento, poca visibilidad, etc., conducen a la eleccin de una va para la administracin de medicamentos rpida, la infusin intrasea es una alternativa cuando el acceso venoso no est disponible, es sugerida slo en pacientes peditricos. Por esta va, pueden ser usados los frmacos primarios de la reanimacin. La dosis recomendada es la misma que para la va intravenosa. IMPLICACIONES REGIONALES DE LA FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR Los conocimientos actuales sobre la farmacoterapia de urgencia con base en lineamientos internacionales, establece el uso de frmacos que no estn disponibles en todos los pases del mundo. En el caso especfico de Mxico, el cuadro bsico del sector salud, no contempla la existencia de las siguientes drogas: adenosina, bretilio, procainamida, diltiazem, norepinefrina, isoproterenol, amrinona en solucin inyectable para uso endovenoso. Es por ello, que la adecuacin de los algoritmos de tratamiento es ms una necesidad, que una necedad de seguir los lineamientos internacionales de tratamiento; esta consideracin debe estar presente, ya que los medicamentos bsicos de un equipo de paro o carro rojo se resumen a cuatro principales que son: adrenalina, atropina, lidocana y oxgeno. Estableciendo as la existencia de drogas alternas, que pueden ser utilizadas en la estabilizacin del paciente en estado crtico, pero cuya administracin no se considera como de primera lnea como son: verapamil, bicarbonato de sodio, dopamina, nitroprusiato de Sodio, diacepam, etc. Sin embargo, es importante sealar que el mdico debe tener conocimiento de su uso e indicaciones de aplicacin, ya que pueden convertirse en maniobras de intervencin en situaciones especiales, o bien, de uso en pocos aos o en lugares especiales tales como hospitales privados o institutos nacionales. A continuacin se realiza una revisin de los medicamentos utilizados en el manejo de urgencias cardiolgicas estableciendo su agrupacin en dos bloques: A. Medicamentos de paro (Uso comn en Mxico). B. Medicamentos alternativos en el manejo del paro (Disponibles en Mxico)

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Medicamentos de paro (Uso comn en Mxico ) ADRENALINA Es una amina sinttica, de uso comn la cual ejerce sus efectos generales mediante la estimulacin de los receptores alfa y beta adrenrgicos. INDICACIONES

Asistolia. Actividad Elctrica sin pulso. Fibrilacin Ventricular (que no responde a desfibrilacin). Bradiarritmias Hemodinmicamente inestables (que no responde a atropina).

PRESENTACIN Ampolletas de color mbar con 1 mg (dilucin 1:1000). DOSIS INICIAL 1 mg intravenoso en bolo, (diluido en 10 ml de solucin) (Se le conoce como Dosis Estndar). DOSIS SUBSECUENTE La dosis inicial puede repetirse cada 3 5 minutos y/o incrementar la dosis segn sea necesario, de acuerdo con la respuesta clnica obtenida. Se recomienda la administracin de dosis estndar, repetirla cada 3 5 minutos y si no hay respuesta, utilizar dosis progresivamente altas en Bolo I.V. (3, 5, 10, 15 mg). INFUSIN CONTINUA Los indicadores potenciales de adrenalina en infusin continua incluyen pacientes con bradiarritmias hemodinmicamente inestables, que no responde a la atropina como tratamiento farmacolgico de la fibrilacin ventricular, asistolia o actividad elctrica sin pulsos (AESP). DOSIS ESTNDAR Mezclar 1 mg en 250 ml de solucin glucosada al 5% y comenzar la infusin a razn de 15 30 microgotas (rango de dosis que proporciona 1 2 mcg/min.).

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VA ENDOTRAQUEAL Est indicada cuando no se tiene un acceso venoso, la adrenalina se absorbe adecuadamente por esta va, la dosis recomendada es de 2 a 2 - media veces la administrada por va venosa, es decir, de 2 a 3 mg, diluido en 10 ml del solucin salina y seguida de varias insuflaciones con la bolsa amb. INYECCIN INTRACARDIACA Contraindicada. COMENTARIO La adrenalina es una catecolamina endgena con actividad tanto alfa como beta adrenrgica. Sus acciones farmacolgicas son complejos debido a que en parte depende de la dosis. Por otro lado, depende tambin de ajuste reflejos circulatorios que pueden atenuar sus efectos directos. Los efectos que pueden esperarse con la administracin de adrenalina durante la reanimacin son:

Incremento de las resistencia perifricas sistmicas Incremento de la tensin arterial sistmica Incremento de la frecuencia cardiaca Aumenta la fuerza de contraccin miocrdica Eleva el consumo miocrdico de oxgeno Incremento de automatismo Mejora significativamente el flujo sanguneo coronario y cerebral. La adrenalina en infusin continua debe administrarse por catter venosos central para reducir el riesgo de extravasacin y complicaciones locales, y al mismo tiempo asegurar una biodisponibilidad adecuada. La adrenalina no debe ser administrada en la misma lnea venosa que una solucin alcalina (ej. Bicarbonato) ya que en esas condiciones se inactiva.

Actualmente se acepta que el efecto adrenrgico (1 y 2) es muy importante durante la reanimacin en el paro cardiaco. La estimulacin de stos receptores provoca vasoconstriccin perifrica y previene el colapso vascular resultando en un incremento de la presin diastlica artica, esta ltima determina el gradiente del flujo sanguneo en las arterias coronarias, que a su vez se llenan durante la distole. Asimismo, el aumento del tono vascular favorece el flujo sanguneo cerebral, con lo que se obtiene en el paciente en paro cardiaco una mejor perfusin de rganos vitales como corazn y cerebro.

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Un factor determinante de sobrevida durante el paro cardiaco, es la presin diastlica artica. Durante el soporte vital bsico, las compresiones externas originan una presin sistlica con pobre flujo coronario y un pronstico menor al esperado cuando se usa adrenalina.

LIDOCANA INDICACIONES Es un frmaco de eleccin para suprimir:

La ectopa ventricular, en especial aquellas recientemente instaladas en asociacin con enfermedad cardiaca isqumica aguda Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular persistente

DOSIS INICIAL Intravenosa 1 mg/kg de peso (aprox. en adultos de 50 100 mg) administrado en 1 a 2 min. DOSIS SUBSECUENTE Una vez aplicada la primera dosis es factible aplicar una segunda con un espacio de tiempo de 5 minutos, utilizando la misma dosificacin cuidando de no rebasar los 4 mg/kg como dosis mxima. INFUSIN CONTINUA Diluir 1 gr de lidocana en 250 mg de glusosa al 5% y se comienza la infusin a 30 microgotas por min. (Esto proporciona una dosis de 2 mg/min). El rango de dosis para la administracin en infusin es de 0.5 a 4 mg/min. VA ENDOTRAQUEAL Administrar 100 200 mg diluido en 10 ml y seguido de varios insuflaciones con la bolsa amb, lo que es igual a aplicar el doble de la dosis inicial en bolo intravenosa, su uso se recomienda cuando no se cuenta con un acceso venoso. COMENTARIO

La lidocana es el agente antiarrtmico que con ms frecuencia es usado para el tratamiento de arritmias ventriculares. Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de fibrilacin ventricular refractaria. No hay indicaciones para terapia antiarrtmica en ectopa ventricular (CVP) en individuos asintomticos o con extrasstoles crnicas.

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El uso profilctico de lidocana en ausencia de contracciones ventriculares prematuras no es necesaria, por el contrario incrementa el riesgo de toxicidad. La toxicidad por lidocana puede desarrollarse ms fcilmente en pacientes con Insuficiencia cardiaca congestiva, estado de choque y ancianos. Una dosis excesiva puede producir cambios neurolgicos, depresin miocrdica y depresin circulatoria. La Toxicidad Neurolgica inducida por Lidocana se manifiesta por: Mareo, desorientacin, parestesias, el paciente puede estar agitado y puede presentar convulsiones focales o generalizados. El tratamiento consiste en suspender la lidocana y administrar anticonvulsivantes.

SULFATO DE ATROPINA INDICACIONES Bradiarritmias hemodinmicamente sintomticas Bloqueo AV de primer grado Asistolia DOSIS INICIAL Intravenosa de 0.5 a 1 mg. DOSIS SUBSECUENTE Se repite la dosis inicial cada 3 a 5 minutos hasta una dosis total de 2 mg. Cuando la bradicardia sea muy importante y/o asociada a hipotermia la dosis ser de 1mg. VA ENDOTRAQUEAL 1 a 2 mg diluidos en 10 ml. De solucin seguido de varias insuflaciones con la bolsa amb. COMENTARIO

El sulfato de atropina es un frmaco bloqueador parasimptico (anticolinrgico parasimptico), que favorece la automaticidad del nodo sinusal y conduccin del nodo atrioventricular por su accin directa vagoltica. El bloqueo parasimptico puede desembocar la activacin simptica pudiendo desarrollar arritmias ventriculares. Asimismo, puede inducir taquicardia. Debe administrase con precaucin en el bloque AV de segundo grado tipo Mobitz II, ya que paradjicamente puede reducir la respuesta ventricular en este trastorno de la conduccin, por lo que debe administrarse con precaucin ante un paciente con isquemia miocrdica, ya que puede desencadenar taquicardia o fibrilacin ventricular.

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OXGENO INDICACIONES

Sospecha de hipoxemia por cualquier causa (incluyendo paro cardiaco y respiratorio). Dolor torcico por isquemia cardiaca. Infarto agudo del miocardio, etc.

CONTRAIDICACIONES Virtualmente, el oxgeno no tiene contraindicacin en el manejo de pacientes con urgencias cardiolgicas. DOSIS Existen mltiples dispositivos para la administracin de oxgeno, variando en la concentracin que stos pueden proporcionar de manera directa, por lo que el mdico elegir el ms adecuado dependiendo del objetivo o concentracin de oxgeno que desee proporcionar.

Cnula nasal (puntas nasales) proporcionan de 24 hasta un 40% con flujo de 10 L/min. Mascarilla facial con reservorio, puede proporcionar hasta un 50% de FiO2 con un flujo de 10 L/min. Mascarilla venturi, proporciona concentraciones fijas de oxgeno de 24%, 28%, 35% y 40% con flujos de 4 a 9 L/min.

Medicamentos alternativos en el manejo del paro (Disponibles en Mxico) DOPAMINA INDICACIONES

Bradiarritmias hemodinmicamente inestables. Tratamiento mdico del choque cardiognico.

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INFUSIN INTRAVENOSA Mezclar una ampolleta (200 mg en 250 ml. de solucin glucosada al 5% y comenzar 15-30 microgotas lo que proporciona de 2 a 5 mcg/kg/min). La dosis se ajusta de acuerdo con el efecto requerido de manera individualizada en cada paciente. La dopamina es una amina sinttica que ejerce sus efectos por estimulacin de receptores , y dopaminrgicos, cuya accin predominante depende de la dosis de infusin de la droga: Dosis bajas: (0.5 4 mcg/kg/min) estimula los receptores dopaminrgicos. Esto produce dilatacin de vasos sanguneos renales. La frecuencia cardiaca y tensin arterial no se afectan de manera significativa. Dosis moderada: principalmente). (5-10 mcg/kg/min) estimula los receptores beta (B1

Resulta un incremento de la fuerza de contraccin y frecuencia cardiaca, sin necesariamente elevar la presin arterial. Dosis altas: (ms de 10 mcg/kg/min.) produce una estimulacin de los receptores adrenrgicos. Promueve un efecto de vasoconstriccin perifrica importante. COMENTARIO La dopamina es probablemente el agente presor ms constantemente usado, sus efectos son mltiples y est indicado para el tratamiento de bradiarritmias hemodinmicamente significativos o inestables as como el choque cardiognico. Es posible anticipar un cierto grado de actividad para receptores dopaminrgicos, y dependiendo de la dosis que se est administrando. Sin embargo, pueden ocurrir variaciones muy significativas en algunos individuos, por lo tanto, la dosis de infusin de dopamina debe ser siempre individualizada y cuidadosamente ajustada de acuerdo con la respuesta de cada paciente. En algunas ocasiones, es necesario combinar la dopamina contra drogas, por ejemplo, en el paciente hipovolmico se usar con un potente vasoconstrictor (Tal como la norepinefrina estimulante ), mismo que incrementa la tensin arterial, que combinado con dopamina a dosis bajas (efecto dopaminrgico) favorecer el flujo renal (vasodilatacin renal) y obligar a instalar la diuresis. Otra combinacin con aminas presoras es la dobutamina, esta ltima puede usarse para mejorar el gasto cardiaco, mientras que la dopamina a un efecto adrenrgico mantendr adecuadamente la presin arterial; esta combinacin, har que las dosis sean menores y que los efectos adversos sean mucho menores.

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DOBUTAMINA INDICACIONES

Falla cardiaca en pacientes con congestin pulmonar y gasto cardiaco bajo. Pacientes hipotensos con congestin pulmonar y disfuncin del ventrculo izquierdo. Dobutamina y lquidos moderados son el tratamiento de eleccin para el paciente con infarto del ventrculo derecho.

INFUSIN INTRAVENOSA La dosis de la dobutamina es de 2 20 mcg/kg/min. Se administra por va intravenosa con bomba de infusin. COMENTARIO

La dobutamina es una amina simpaticomimtica sinttica, que ejerce un efecto inotrpico potente por estimulacin 1 y 1 adrenrgicas en el miocardio. La dobutamina estimula receptores adrenrgicos 1 perifricos, pero este efecto es antagonizado por estimulacin 2 adrenrgica ms potente. La dobutamina incrementa el gasto cardiaco, pero tambin disminuye las resistencias perifricas por lo que es necesario usarla con reserva. Otras aminas como isoproterenol inducen ms fcilmente taquicardia. El efecto inotrpico de la Dobutamina es balanceado por un incremento del flujo sanguneo coronario, por esta razn la dobutamina no incrementa el tamao del infarto. La dobutamina puede causar Taquicardia, arritmias y fluctuaciones en la presin arterial. Esto puede provocar isquemia miocrdica, especialmente si la taquicardia est presente. Los efectos colaterales incluyen dolor de cabeza, nusea, temblor e hipokalemia.

NITROPRUSIATO DE SODIO INDICACIONES Es el tratamiento parenteral de eleccin para la emergencia hipertensiva. Es muy til en el tratamiento de pacientes con falla ventricular izquierda aguda.

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INFUSIN INTRAVENOSA La infusin de nitroprusiato de sodio se realiza agregando 50 100 mg en 250 ml. de solucin glucosada al 5%. El tratamiento debe iniciar con una frecuencia de infusin de 0.1 mcg/kg/min. La dosis y el sistema de tubos debe ser protegido con papel aluminio o algn otro material opaco para proteger el deterioro por exposicin a la luz. COMENTARIO

El nitroprusiato de sodio es un potente vasodilatador perifrico con efecto a nivel venoso y arterial. Es metabolizado en los eritrocitos, formando cido hidroconico, el cual es convertido en tiocianato por el hgado y excretado por los riones. La disfuncin heptica y renal puede afectar la eliminacin de la droga y sus metabolitos txicos, cianuro y tiocianato. Cuando se administra, debe monitorizarse frecuentemente la tensin arterial; la hipotensin es el efecto adverso ms comn, el cual puede precipitar isquemia miocrdica, infarto y EVC. La intoxicacin con tiocianato provocado por Nitroprusiato es rara. Slo cuando se proporcionan grandes dosis 3 mcg/kg/min. por tiempo prolongado 2 3 das o en pacientes con falla renal. Los datos de intoxicacin por tiocianato incluyen tinnitus, visin borrosa, cambios en el estado mental, nausea, dolor abdominal, hiperreflexia y convulsiones.

ADENOSINA INDICACIONES Taquicardia Supra Ventricular Paroxstica (TSVP) DOSIS INICIAL Bolo IV rpido

Colocar el paciente en posicin de semifowler antes de administrar el medicamento.

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Bolo inicial de 6 mg administrar rpidamente en uno a tres segundos, posteriormente infundir 20 ml de solucin salina normal; elevar la extremidad. Repetir una dosis de 12 mg en uno a dos minutos.

Una tercera dosis de 12 mg pueden ser administrados en uno a dos minutos si es necesario. COMENTARIO Los efectos transitorios incluyen dolor torcico, enrojecimiento facial, sensacin de opresin torcica, periodos breves de asistolia o bradicardia y ectopa ventricular. Su efectividad se reduce en pacientes que reciben teofilina y se encuentra contraindicada en pacientes que toman dipiridamol.

SULFATO DE MAGNESIO INDICACIONES

Arritmia cardiaca selectiva (CVP, TAM, TSVP), que ocurre en pacientes con hipomagnasemia. Torsade de pointes (principalmente, si los niveles de magnesio son bajos). Arritmia ventricular asociada con intoxicacin digitlica (especialmente si el magnesio srico o K estn en lmites normales bajos). Posiblemente en paro cardiaco (TV refractaria FV TV) cuando otras medidas fallaran.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN PARA ARRITMIAS LETALES, DOSIS INICIAL 1 a 2 gr de sulfato de magnesio al 10% IV en 1 a 2 min. Puede ser repetida de 5 a 15 min si no hay respuesta, considerar una infusin en solucin base de 1 a 2 gr. Al 10% para varias horas. CONTRAINDICACIONES

No administrar Magnesio IV en presencia de bloqueo AV En caso de datos de intoxicacin por magnesio (hipotensin, hiporeflexia, depresin respiratoria). Dar una ampolleta de cloruro de calcio.

COMENTARIOS

El magnesio es un cofactor de reacciones enzimticas; es esencial para el funcionamiento de la bomba de sodio/potasio ATPasa.

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Acta como un bloqueador fisiolgico de los canales de calcio. La deficiencia de magnesio se asocia con una alta frecuencia de arritmias cardiacas, sntomas de falla cardiaca y muerte sbita.

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APNDICE B ALGORITMOS DE TRATAMIENTO

Las siguientes recomendaciones se aplican a todos los algoritmos de tratamiento y rutas crticas de decisiones.

Primero, tratar al paciente no al monitor Aplicar intervenciones diferentes siempre y cuando existan indicaciones apropiadas. Los diagramas de tratamiento presentan siempre recomendaciones Clase I (efectivo, definitivamente aceptable). El manejo adecuado de la Va Area, ventilacin, oxigenacin, compresiones torcicas y desfibrilacin son ms importantes que la administracin de medicamentos y toma preferencia sobre la colaboracin de una va intravenosa o la administracin de frmacos. Varios medicamentos (adrenalina, lidocana y atropina) pueden ser administrados por una va endotraqueal, pero la dosis debe ser de 2 a 2.5 veces ms que la dosis estndar y puede ser hasta 10 veces mayor (ej. adrenalina peditrica) y por va intravenosa. Con algunas excepciones, los medicamentos se administran por va intravenosa rpida, por mtodos en bolo. En el adulto, despus de cada medicamento perifrico intravenoso, ministrar un bolo intravenoso de 20 a 30 ml de lquido e inmediatamente levantar la extremidad. En nios despus de administrar medicamentos por va intravenosa perifrica, dar hasta un bolo intravenoso de 5 ml de lquidos. Esto mejora la liberacin de la droga hasta la circulacin central. La liberacin de la droga puede requerir de uno hasta dos minutos. Finalmente, tratar al paciente no al monitor.

Nota: los algoritmos rutas crticas de las decisiones no reemplazan la experiencia clnica. Algunos pacientes pueden requerir cuidados no especificados en los algoritmos o rutas crticas.

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Apndice B
ALGORITMO UNIVERSAL
EVALUAR FALTA DE RESPUESTA RESPUESTA Observar Tratar como est indicado SIN RESPUESTA Activar los SMU Pedir desfibrilador Evaluar ventilacin (Va area VES)

FIG. 1

SI VENTILA Colocar en posicin de recuperacin si no hay trauma Evaluar la circulacin

NO VENTILA 2 respiraciones lentas Evaluar circulacin

SI HAY PULSO

NO HAY PULSO

Ventilacin de rescate Oxgeno Acceso IV Signos vitales

Intubacin orotraqueal Historia Exploracin fsica Monitor ECG 12 Deriv.

INICIAR RCP

SOSPECHAR CAUSA Hipotensin / Shock Edema agudo pulmonar Infarto Agudo del Miocardio Fig. 9 Arritmias

Presenta fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular, en el monitor / desfribrilador?

NO
Intubar Confirmar colocacin

SI
FV / TV Fig. 2

adecuada del TET

Confirmar ventilaciones Determinar ritmo y causa

LENTA Fig. 5

RPIDA Fig. 6

ACTIVIDAD ELCTRICA?

SI FIG. 2
Actividad elctrica sin pulsos Fig. 9

NO
Asistolia Fig. 2

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Apndice B
FIBRILACIN VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSOS
(A)

Evaluar ABC Realizar RCCP hasta conectar un desfibrilador FV /TV presentes

DESFIBRILADOR hasta 3 veces si es necesario para FV/TV persistentes (200J, 200-300J, 360J)

Ritmo despus de los tres primeros shocks?

(B)

FV / TV persistente o recurrente

Regreso espontneo de la circulacin

Actividad elctrica sin pulsos Fig. 3

Asistolia Fig. 4

Continuar RCCP Intubar Lnea IV

Opcin 1

Evaluar SV Mantener Va area Ventilacin de soporte Proporcionar medicamentos apropiados para TA, FC y ritmo
Opcin 2

ADRENALINA (C Y D) 1 mg IV en bolo repetir cada 3 a 5 minutos

VASOPRESINA 40 UI IV, dosis nica, una sola vez

DESFIBRILAR 360 J 30 a 60 segundos (E)

Administrar medicamentos de beneficio probable (Clase IIb) en FV / TV persistente 1. Amiodarona (IIb) 2. Magnesio (IIb) 3. Procainamida (IIb) 4. Lidocana (indeterminado) Desfibrilar 360 J, 30 a 60 seg. despus de cada dosis de medicamentos (E) La secuencia debe ser medicamento Shock...

A. B. C.

D. E.

El golpe precordial es una accin Clase IIb en paro presenciado, sin pulso y sin desfibrilar, til inmediatamente. El paro Cardiaco en hipotemia es tratado diferente despus de este punto (ver fig. 10). La dosis recomendad de adrenalina es 1 mg. I.V. en bolo cada 3 a 5 minutos. Si esta medida falla los siguientes regmenes de dosis Clase IIb pueden ser considerados: Intermedio: adrenalina 2 a 5 mg I.V. cada 3 a 5 minutos Escalar: adrenalina 1 mg, 3 mg, 5 mg I.V. cada 3 minutos Alta: adrenalina 0.1 mg/kg, cada 3 a 5 minutos Bicarbonato de Sodio: 1 mg/kg, es Clase I si el paciente tiene hiperkalemia preexistente conocida. Shocks mltiples secuenciados son aceptables desde este punto (Clase I), especficamente cuando se tarda la administracin de medicamentos.

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Apndice B
DESFIBRILACIN (Desfibrilador externo, manual)
(A)

FIG. 2A

Evaluar ABC * Realizar RCCP hasta conectar un desfibrilador Encender y analizar el ritmo QUICK LOOK

DESFIBRILADOR hasta 3 veces si es necesario para FV/TV persistentes (200J, 200-300J, 360J) (B, C, D)

CHECAR PULSO

Pulso presente

Sin pulso

Evaluar SV Va area permeable Ventilacin Proporcionar O2 Proporcionar medicamentos apropiados para TA, FC y ritmo

RCCP por un minuto

Checar pulso; si est ausente

* En el hospital, el desfibrilador debe estar listo inmediatamente o en hasta en 1 a 2 minutos. (A) Si existen slo un rescatador con un desfibrilador manual, debe verificar falta de respuesta, abrir la va area (A), dar dos respiraciones lentas (B) y checar el pulso (C), si el paro cardiaco es confirmado, el rescatador debe conectar el desfibrilador y proceder con el algoritmo. (B) Checar el pulso no es requerido despus de los shocks 1, 2, 4 y 5 a menos que no haya indicacin para el shock. (C) Si el shock No est indicado, checar el pulso, repetir el RCP por un minuto, checar el pulso otra vez y reanalizar el ritmo. Analizar el ritmo cada 1 a 2 minutos. (D) Para pacientes hipotrmicos, los shocks deben limitarse a 3. Ver fig. 10. (E) Si la FV persiste despus de nueve shocks, repetir series de 3 shocks continuos, con un minuto de RCP entre cada serie. Continuar hasta que no haya indicacin de descarga o si se restablece un ritmo perfusorio.

Analizar el ritmo Desfibrilar hasta 360 J Repetir hasta 3 veces

RCCP por un minuto

Checar pulso; si est ausente

Repetir SETS de 3 Shocks continuos hasta 360J (E)

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Apndice B
ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSOS RCCP Avanzada (adultos)
Actividad Elctrica sin pulsos (AESP) incluye: Disociacin Electromecnica (DEM) Ritmos idioventriculares Ritmos Bradisistlicos Pseudo DEM Ritmos de escape ventricular Ritmos idioventriculares postdesfibrilacin

FIG. 3

Continuar RCP Un intento de intubacin Colocar Va IV Evaluar flujo sanguneo con Doppler, capnografa, ecocardiografa o lnea arterial

CONSIDERAR CAUSAS POSIBLES *Hipovolemia (Infusin de volumen) *Sobredosis de drogas como tricclicos, digital, *Hipoxia (ventilacin) betabloqueadores, canales de calcio *Tamponade cardiaco (pericardiocentesis) *Hiperkalemia (A) *Neumotrax a tensin (descomprensin) *Acidosis (B) *Hipotermia (ver fig. 10) *IAM masivo (ver fig. 9) *TEP masiva (ciruga, trombolticos)

Adrenalina 1 mg IV bolo (A,C) repetir cada 3 a 5 minutos

A) Bicarbonato de sodio 1 mEq/kg, es Clase I si el paciente tiene hiperkalemia preexistente conocida. B) Bicarbonato de sodio 1 mEq/kg: Clase IIa Acidosis preexistente que ha respondido a bicarbonato. Sobredosis de antidepresivos cclicos. Para alcalinizar la orina en sobredosis de drogas. Clase Ilb Si se ha intubado y el paro es prolongado. Retorno de circulacin espontnea, despus de paro prolongado. Clase III Acidosis lctica hipxica C) La dosis recomendada de adrenalina es 1mg I.V. en bolo cada 3 a 5 minutos. Si esto falla, los siguientes regmenes CLASE Ilb pueden considerarse: Intermedio: adrenalina 2 a 5 mg I.V. cada 3 a 5 minutos Escalar: adrenalina 1 mg, 3 mg, 5 mg I.V. cada 3 minutos Alta: adrenalina 0.1 mg/kg I.V. cada 3 a 5 minutos. D) Al cortar el intervalo para administrar la atropina (3 minutos) es posiblemente til en paro cardiaco (CLASE IIb)

Bradicardia absoluta (<60 latidos/min) o bradicardia relativa, atropina 1 mg IV. Repetir atropina cada 3 a 5 min. Hasta una dosis total de 0.03 a 0.04 mg/kg (D)

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Apndice B
ASISTOLIA RCCP Avanzada (Adulto)

FIG. 4

Continuar RCP Un intento de intubacin Va venosa Confirmar asistolia en mas de una derivacin

CONSIDERAR CAUSAS POSIBLES: Hipoxia, hiperkalemia, hipokalemia, acidosis preexistente, sobredosis de drogas, hipotermia

Considerar colocacin inmediata de marcapaso transcutneo (A)

Adrenalina 1mg IV en bolo (B,C) Repetir cada 3 a 5 minutos

Atropina 1mg IV repetir cada 3 a 5 minutos, hasta una dosis total de 0.03 a 0.04 mg/kg (D,E)

Considerar finalizar intentos de RCP (F)

A) B) C) D) E)

F)

El marcapaso transcutneo es una intervencin CLASE IIb, debe ser colocado lo ms pronto posible, en conjunto con el tratamiento farmacolgico. No se recomienda su uso rutinario para asistolia. Adrenalina: dosis recomendada 1 mg I.V. en bolo cada 3 a 5 minutos; si falla, considerar dosis Intermedia, Escalar o Alta. Bicarbonato de sodio 1mEq/kg Reducir el intervalo de administracin para atropina (3 minutos) es CLASE IIb en paro con asistolia Bicarbonato de sodio CLASE IIa CLASE IIb CLASE III (ver algoritmos previos) Si continua la sistolia o algn otro ritmo agnico, a pesar de intentos de intubacin y medicamentos iniciales, y no se ha identificado una causa reversible, el mdico puede considerar la finalizacin de la RCP. Considerar la duracin del paro.

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Apndice B
BRADICARDIA (sin paro cardiaco)
*Evaluar ABC *Asegurar la va area *Administracin de oxgeno *Colocar lnea IV *Colocar monitor, oxmetro de pulso y baumanmetro automtico

FIG. 5
*Evaluar signos vitales *Revisar la historia clnica *Realizar exploracin fsica *Ordenar ECG de 12 derivaciones *Ordenar RX trax porttil

Bradicardia absoluta (<60/min) o relativa

Signos o sntomas graves (A, B)

NO
BAV 2 grado tipo II? o BAV 3?

SI
Secuencia de Intervencin Atropina 0.5 a 1 mg (C,D) ( y IIa) Marcapaso transcutneo (I) Dopamina 5 a 20 mcg/kg/min (IIb) Adrenalina 2 a 10 mcg/kg/min (IIb) Isoproterenol (F)

NO
Observar

SI

Prepara marcapaso transvenoso Utilizar marcapaso transcutneo como medida de proteccin (G)

A) Signos y sntomas graves, pueden estar relacionados con F.C. bajas. Las manifestaciones clnicas incluyen las siguientes: Sntomas: dolor torcico, disnea, somnolencia Signos: hipotensin, shock, congestin pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva IAM. B) Si el paciente est sintomtico, no retardar la colocacin del marcapasos transcutneo, mientras se coloca un acceso intravenoso o mientras la atropina hace efecto. C) Los corazones transplantados denervados, pueden no responder a la atropina. Colocar un marcapasos o infusin de catecolaminas o ambas. D) Atropina: debe ser administrada en dosis repetidas de cada 3 a 5 minutos, hasta una dosis total de 0.03 a 0.04 mg/kg. Utilizar el intervalo control de la administracin (3 minutos), en condiciones clnicas graves. Se ha sugerido que la atropina debe ser utilizada con precaucin en el Bloqueo AV a nivel de His-Purkinje (Bloqueo AV II grado tipo 2 y en Bloqueo AV III grado nuevo con complejos QRS anchos) (CLASE IIb). E) Nunca tratar en el Bloqueo AV de III grado y latidos de escape ventriculares, con lidocana.

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TAQUICARDIA RCCP (Adulto)

*Evaluar ABC *Asegurar la va area *Administrar oxgeno *Colocar lnea IV *Colocar monitor, oxmetro TA *Evaluar signos vitales *Revisar historia *Exploracin fsica completa *ECG de 12 derivaciones *RX de trax porttil

FIG. 6
SI LA RESPUESTA VENTRICULAR ES MAYOR DE 150 LATIDOS / MIN Prepararse para cardioversin inmediata. Puede indicarse prueba teraputica con medicamentos de acuerdo con la arritmia. La cardioversin inmediata no es necesaria si la frecuencia cardiaca es de 150/min o menor.

SI
Inestable, con signos o sntomas de gravedad (A)

NO EN LMITE
Fibrilacin auricular Flutter auricular (B) TSVP Taquicardia complejos anchos no determinada Taquicardia ventricular TV

CONSIDERAR Diltiazem Betabloqueadores Verapamil Digoxina Quinidina Anticoagulantes

Maniobras vagales (B)

Amiodarona o Lidocana bolo IV

Cada 5 a 10 minutos

Amiodarona o Lidocana bolo IV

Cada 5 a 10 minutos

Adenosina 6 mg bolo rpido IV en 1 a 3 seg.

Adenosina 12 mg bolo rpido IV en 1 a 3 seg. Puede repetirse otra vez en 1 a 2 min.

Lidocana .5 a .75 mg/kg bolo IV dosis total max. 3 mg/kg

Amiodarona o Lidocana bolo IV dosis

Adenosina 6 mg bolo rpido IV en 1 a 3 seg.

1 a 2 minutos

Presin arterial

Procainamida 20 a 30 mg/min, dosis total max. 17 mg/kg

Adenosina 12 mg bolo rpido IV en 1 a 3 seg. Puede repetirse otra vez en 1 a 2 min.

NL o alta baja o inestable

Considerar digoxina, betabloqueador (C), procainamida, amiodarona, bloqueadores de canales de calcio

CARDIOVERSIN 62 SINCRONIZADA

Apndice B
TAQUICARDIA RCCP (Adulto)
PARTE 2
A) La taquicardia puede considera inestabilidad. Los sntomas y signos pueden incluir dolor torcico, disnea, disminucin del estado de conciencia, hipotensin, shock, congestin pulmonar, insuficiencia cardiaca, IAM. B) La presin del seno carotideo est contraindicada en pacientes con soplo carotideo; evitar inmersin en agua helada en pacientes con cardiopata isqumica. C) Los betabloqueadores IV combinados con verapamil IV pueden causar hipotensin severa.

FIG. 6

63

Apndice B
CARDIOVERSIN ELCTRICA
RPC avanzada (Adulto)
TAQUICARDIA Con signos y sntomas graves relacionados a la taquicardia

FIG. 7

Si la frecuencia ventricular es de > 150 latidos/min. prepararse para cardioversin inmediata. Puede intentarse una breve prueba con medicamentos en base a arritmias especficas. La cardioversin inmediata generalmente no es necesaria si la frecuencia cardiaca es de 150 latidos/min o menos.

TENER LISTO Oxmetro de pulso Succionador Lnea IV Equipo de intubacin

Premedicar cuando sea posible (A)

CARDIOVERSIN SINCRONIZADA (B, C) TV (d) TVSP (E) 100J, 200J, 300J Fibrilacin auricular 360 J Flutter auricular

A) Los regmenes efectivos incluyen un sedante (ej. diazepam, midazolam, barbitricos, etomidato, ketamina, metohexital), con o sin un agente analgsico (ej. Fentanil, morfina, meperidina). Muchos expertos recomiendan anestesia si es posible de acuerdo a las posibilidades del servicio. B) Posiblemente necesite resincronizar despus de cada cardioversin. C) Si existe retardo en la sincronizacin y las condiciones clnicas son crticas, proporcionar inmediatamente shocks no sincronizados. D) Tratar la TV polimrfica [(de forma y frecuencia irregular) igual que la fibrilacin ventricular; desfibrilar con 200J, 300J, 360J. E) La taquicardia supraventricular paroxstica y el Flutter auricular frecuentemente responde a niveles bajos de energa (iniciar con 50J).

64

Apndice B
PASOS PARA CARDIOVERSIN SINCRONIZADA
1. 2. 3. 4. Considerar Sedacin. Encender el desfibrilador. Conectar el monitor al paciente. Accionar el modo de sincronizacin, presionando el botn que indica Sincro o sync. 5. Observar las marcas sobre las ondas R, que indican modo de sincronizacin. 6. Si es necesario, ajustar el tamao de las ondas para observar las marcas mencionadas. 7. Seleccionar el nivel apropiado de energa. 8. Colocar gel conductor a las paletas. 9. Colocar las paletas sobre el paciente. 10. Anunciar a los miembros del equipo: Desfibrilador cargando, retrense. 11. Presionar el botn de Carga o Charge. 12. Cuando el desfibrilador est cargado, decir con voz firme y fuerte lo siguiente antes de cada descarga:

Voy a descargar a las tres. Uno, me retiro (Checar usted que no se encuentra en contacto con el paciente, la camilla o el equipo). Dos, retrense (Checar visualmente y asegurarse que usted o algn otro miembro del equipo toca al paciente, el equipo o la camilla. En particular no olvidar a la persona que proporciona las ventilaciones. Las manos de esta persona no deben tocar ningn aditamento de la ventilacin, incluyendo el tubo endotraqueal) Tres, todos fuera (Checar nuevamente que usted o algn miembro del equipo no toquen al paciente, el equipo o la camilla, antes de descargar)

13. Aplicar 10 kg de presin sobre ambas paletas 14. Presionar simultneamente los botones de descarga 15. Checar el monitor. Si la taquicardia persiste, incrementar los joules de acuerdo al algoritmo de cardioversin elctrica. 16. Encender el modo Sincro despus de cada cardioversin sincronizada, debido a que muchos desfibriladores apagan automticamente el modo sincronizado.

65

Apndice B
EDEMA AGUDO PULMONAR / HIPOTENSIN SHOCK
Signos clnicos de hipoperfusin, I.C.C., edema agudo pulmonar. *Evaluar ABC *Asegurar va area *Administrar oxgeno *Colocar lnea IV *Colocar a monitor, oxmetro de pulso y TA *Evaluar signos vitales *Revisar historia *Exploracin fsica completa *ECG de 12 derivaciones *RX de trax porttil

FIG. 8

Cul es la naturaleza del problema?

PROBLEMA DE VOLUMEN Incluye problemas de resistencia vascular ADMINISTRAR

Lquidos Transfundir paquetes globulares Tratar la causa Si esta indicado usar vasopresores

PROBLEMA DE BOMBA

PROBLEMA DE FRECUENCIA
Baja fig. 5 Alta Fig. 6

Cul es la presin arterial (TA)? (A)

TA SISTLICA < de 70 mmHg (B) signos y sntomas de shock CONSIDERAR

Noradrenalina 0.5 a 30 mcg/min IV Dopamina 5 a 20 mcg/kg/min

TA SISTLICA 70 a 100 mmHg (B) signos y sntomas de shock DOPAMINA (c)

25 a 20 mcg/kg/min (agregar noradrenalina si la dosis de dopamina es > de 20 mcg/kg/min

TA SISTLICA < de 70 mmHg (B) signos y sntomas de shock DOBUTAMINA

2 a 20 mcg/kg/min IV

TA SISTLICA < de 100 mmHg (B)

NITROGLICERINA
Iniciar con 10 a 20 mcg/min IV (utilizar si persiste isquemia y la TA persiste elevada, regular la dosis) y/o NITROPRUSIATO 0.1 A 5.0 mcg/kg/min. IV

CONSIDERAR: Los siguientes pasos, especialmente si el paciente se encuentra en edema pulmonar y agudo

MEDIDAS DE PRIMERA LNEA Furosemide 0.5 a 1.0 mg/kg IV Morfina 1 a 3 mg IV Nitroglicerina sublingual Oxgeno / intubacin si es necesario

MEDIDAS DE SEGUNDA LNEA Nitroglicerina IV si la TAS > 100 mmHg Nitroprusiato si la TAS > 100 mmHg Dopamina si la TAS < 100 mmHg Dobutamina si la TAS > 100 mmHg PEEP (Presin positiva al final de la respiracin)

CPAP (Presin positiva continua de la va area)

MEDIDAS DE TERCERA LNEA Amrinona 0.75 mg/kg, 5 10 mcg/kg/min (si otras drogas fallan) Aminofilina 5 mg/kg (si existen sibilancias) Trombolisis (si existe shock) Digoxina (si existe fibrilacin auricular, TSV) Angioplastia (si no hay respuesta al tratamiento mdico) Baln de contrapulsacin intrartico (previo a ciruga) Intervenciones quirrgicas (repara, reemplazar vlvulas, bypass coronario, transplante cardiaco)

66

Apndice B
EDEMA AGUDO PULMONAR / HIPOTENSIN / SHOCK
PARTE 2

FIG. 8

A) Basar el manejo del paciente despus de este punto, en base a monitoreo hemodinmico, si es posible. B) Deben administrarse bolos intravenosos de lquidos 250 a 500 ml. de solucin salina normal. Si no hay respuesta considerar simpaticomimticos. C) Continuar la dopamina y suspender noradrenalina, cuando mejore la TA. D) Agregar dopamina (y evitar dobutamina) si la TA sistlica cae por debajo de 90 mmHg. E) Considerar nitroglicerina si la TA inicial est en este rango.

67

Apndice B
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN EVOLUCIN
RPC Avanzada (Adultos)
Hacer nfasis e la comunidad en los siguiente: Pedir ayuda, llamar rpido, telfonos de urgencia (cruz roja, ERUM, etc.)

FIG. 9

COMUNIDAD

SISTEMAS PREHOSPITALARIOS

Oxgeno lnea IV Monitor signos vitales Nitroglicerina sublingual Control del dolor con narcticos Notificacin al servicio de urgencias Transporte rpido al servicio de urgencias ECG de 12 derivaciones Inicie terapia tromboltica (solo valorada por mdico en urgencias)

SERVICIO DE URGENCIAS

TRIAGE inmediato de pacientes con dolor torcico Decisin nica por mdico de urgencias, cardilogo u otro

EVALUACIN INMEDIATA SIGNOS VITALES Saturacin de oxgeno Colocar va venosa ECG 12 derivaciones Historia clnica y EF dirigidas Determinar tratamiento tromboltico (SK) DESPUS Rayos X de trax, estudios sanguneos (electrolitos serios, enzimas cardiacas y coagulacin) Interconsulta necesaria

TRATAMIENTO A CONSIDERARSE SI EXISTE EVIDENCIA DE TROMBOSIS CORONARIA (ALGUNOS PERO NO TODOS PUEDEN SER APROPIADOS) Oxgeno a 4 lt/min Nitroglicerina sublingual, spray, parches Morfina IV Aspirina VO Agente tromboltico (SK) Nitroglicerina IV Betabloqueadores IV Heparina IV Lidocana IV ( como profilaxis no se recomienda para todos los pacientes con IAM) Sulfato de magnesio IV Angiografa coronaria o angioplasta.

68

Apndice B
HIPOTERMIA
RPC Avanzada (Adultos)
TRATAMIENTO INICIAL PARA TODOS LOS PACIENTES *Retirar ropa hmeda *Evitar mov. bruscos y exceso de actividad *Mantener en posicin horizontal *Proteger contra prdida de calor y aire *Monitoreo de temperatura corporal * Ambiente (sbanas y equipo aislante) *Monitoreo ritmo cardiaco (A) Evaluar Falta de respuesta, ventilacin y pulso
PULSO Y RESPIRACIN PRESENTE PULSO O RESPIRACIN AUSENTE

FIG. 10

Cul es la temperatura corporal?

34 C a 36 C (HIPOTERMIA LEVE) Recalentamiento pasivo Recalentamiento externo activo

Iniciar RCP Desfibrilar FV/TV sin pulsos hasta un mximo de 3 descargas (200J, 200 a 300J, 360J) Intubar Ventilar con oxgeno humidificado y caliente (42 a 46 C) (B) Colocar lnea IV Infundir sol. salina normal caliente (43C)

30 C a 34 C (HIPOTERMIA MODERADA) Recalentamiento pasivo Recalentamiento externo activo Slo del tronco (B C)

Cul es la temperatura corporal?

< de30 C (HIPOTERMIA SEVERA) Secuencia de recalentamiento interno activo.

< 30

> 30

FRECALENTAMIENTO INTERNO ACTIVO (B) Soluciones IV calientes 43 C Oxgeno humidificado caliente (42 a 46 C) Lavado peritoneal (libre de KCI) Recalentamiento extracorpreo Tubos de recalentamiento esofgico (D)

Continuar RCP Suspender medicamentos IV Limitar las descargas para FV/TV a un mximo de 3 Traslado al hospital de mayor nivel

CONTINUAR RECALEMIENTAMIENTO EXTERNO HASTA Temperatura Corporal 35 C Regreso de la circulacin espontnea Terminacin de esfuerzos de reanimacin

Continuar RCP Administrar medicamentos IV como se indique (espaciar el tiempo de administracin) Repetir desfibrilador para FV/TV conforme se eleve la temperatura

69

Apndice B
HIPOTERMIA
RCCP Avanzada (Adultos) PARTE 2

FIG. 10

A) Esto puede requerir electrodos con agujas a travs de la piel. B) Los expertos recomiendan que estas medidas solos e proporcionen en un hospital. C) Los mtodos incluyen a aparatos de calentamiento de carbn o elctricos, botellas con agua caliente, cojines calientes, fuentes de calor radiante y camas calientes. D) Los tubos esofgicos tienen aceptacin universal.

70

Apndice B
PASOS PARA DESFIBLILACIN DESFIBRILADORES CONVENCIONALES
1. 2. 3. 4. 5. 6.

UTILIZANDO

Encender el desfibrilador. Seleccionar el nivel de energa en 200J. Seleccionar derivacin (I, II, III). Aplicar gel a las paletas. Colocar las paletas sobre el paciente (esternn Apex). Checar el monitor y evaluar el ritmo ( los pasos subsecuentes deben realizarse si se presenta FV/TV). 7. Anunciar a los miembros del equipo: Desfibrilador cargando, retrense. 8. Presionar el botn de Carga o Charge sobre el apex de la paleta ( mano der.) o en los controles del desfibrilador. 9. Cuando el desfibrilador est cargado, decir con voz firme y fuerte lo siguiente antes de cada descarga (o algo equivalente en cada descarga): Voy a descargar a las tres. Uno, me retiro (Checar usted que no se encuentra en contacto con el paciente, la camilla o el equipo). Dos, retrense (Checar visualmente y asegurarse que usted o algn otro miembro del equipo no toca al paciente, el equipo o la camilla. En particular no olvidar a la persona que proporciona las ventilaciones. Las manos de esta persona no deben tocar ningn aditamento de la ventilacin, incluyendo el tubo endotraqueal).

Tres, todos fuera (Checar nuevamente que usted o algn miembro del equipo no toquen al paciente, el equipo o la camilla, antes de descargar).

10. Presionar con aproximadamente 10 kg de sobre ambas paletas. 11. Presionar simultneamente los botones de descarga. 12. Checar la pantalla del monitor. Si presenta FV / TV cargar nuevamente el desfibrilador, checar el pulso slo si existe duda, acerca del ritmo en cuestin (Por ejemplo si no existe una seal adecuada por la colocacin de las paletas, o una derivacin no es captada adecuadamente). 13. Descargar a 200 300J, despus 360J, repitiendo lo establecido despus el paso nmero 9.

71

Apndice C

APNDICE C TABLA DE MEDICAMENTOS DE URGENCIA

72

Apndice C

MEDICAMENTO

INDICACIONES / PRECAUCIONES

DOSIS - ADULTO

ADENOSINA

INDICACIONES

Bolo IV rpido

3 mg/ml en amp. De 2 ml (TOTAL = 6 mg)

Primera eleccin para TSVP de complejos Colocar el paciente en posicin de estrechos. trendelemburg inversa antes de administrar el medicamento. Puede utilizarse como prueba diagnstica (Despus de lidocana) en taquicardias de Bolo inicial de 6 mg, administrar complejos anchos o de etiologa no precisada. rpidamente en uno a tres segundos, posteriormente infundir 20 ml. de solucin salina normal; PRECAUCIONES elevar la extremidad. Los efectos transitorios incluyen dolor Repetir una dosis de 12 mg en uno torcico, enrojecimiento facial, sensacin de a dos minutos. opresin torcica, periodos breves de asistolia Una tercera dosis de 12 mg o bradicardia, ectopa ventricular. pueden ser administrados en uno a Menos efectiva en pacientes que reciben dos minutos si es necesario. teofilina, evitar en el paciente que toma dipiridamol. FV / TV sin pulso recurrente 300 mg IV en bolo en 10 minutos posterior 150 mg en 5 10 minutos Taquicardia Ventricular Estable 150 mg IV en bolo en 10 minutos repetir dosis en 10 15 minutos Dosis estndar internacional 5 mg/kg/dosis en 10 minutos Dosis de infusin continua 1 mg/minuto durante 6 horas despus 0.5 mg/minuto, durante 18 horas Dosis mxima

AMIODARONA Ampula 150 mg Tableta 200 mg

INDICACIONES Es til en el control de la frecuencia cardiaca de arritmias auriculares con funcin cardiaca anormal despus de digital (Clase Ilb) Cardioversin farmacolgica de fibrilacin auricular / flutter auricular (Clase IIa) Es efectiva para el control de frecuencia cardiaca en pacientes que presentan fibrilacin auricular con Sndrome de Preexitacin (Clase ILb) Efectiva en pacientes con taquicardia auricular multifocal (Clase IIb) Recomendada en taquicardia ventricular monomrfica y polimrfica estable, esta ultima con intervalo QT normal (Clase IIb) Despus de Desfibrilacin y adrenalina en pacientes con taquicardia ventricular sin pulsos / fibrilacin ventricular es til (Clase IIb) PRECAUCIONES

Enfermedad del nodo sinusal (Sndrome de 2.2 grs/24 horas, se restan las dosis utilizadas durante la bradicardia-taquicardia) reanimacin Taquicardia ventricular polimorfica con intervalo QT prolongado. Dosis Va Oral 600 120 mg va oral cada 24 hrs. Posterior dosis de reduccin

73

ATROPINA

INDICACIONES

ASISTOLIA o AESP

Ampolleta de 1 mg/ml Pueden administrarse por va endotraqueal

Primera eleccin en bradicardia sintomtica 1mg bolo IV. (Clase IIa). Repetir cada 3 a 5 minutos (si persiste Segunda eleccin (despus de adrenalina) la asistolia), hasta una dosis mxima para asistolia o AESP (Clase IIb). de 0.03 a 0.04 mg/kg. BRADICARDIA 0.5 a 1.0 mg IV cada 3 a 5 minutos como sea necesario, no exceder una dosis total de 0.03 a 0.04 mg/kg. Utilizar intervalos de dosis, cortos (3 minutos) y dosis altas (0.04 mg/kg) en condiciones muy graves. ADMINISTRACIN ENDOTRAQUEAL 1 a 2 mg diluidos en 10 ml de sol. salina.

PRECAUCIONES Utilizar con precaucin en presencia de isquemia miocrdica. Incrementa las demandas de oxigeno Evitarse hipotermia Menos efectividad para el bloqueo AV infranodal (tipo II) y BAV III grado nuevo con complejos QRS anchos (Clase IIb). (En estos le puede causara la paciente bradicardia paradjica). Debe prepararse marcapasos o proporcionar catecolaminas.

BETA BLOQUEADORES METROPOLOL 1 mg/ml en amp. de 5 ml (total = 5 mg) ATENOLOL 0.5 mg/ml en amp. de 10 ml (total = 5 mg) PROPANOLOL 1 mg/ml en amp. de 1 mg 4 mg/ml en amp. de 5 ml (total = 20 mg) ESMOLOL 10 mg/ml en amp. de 10 ml (total = 100 mg)

INDICACIONES Para convertir el ritmo sinusal o disminuir la respuesta ventricular( o ambas), en Taquiarritmias supraventriculares (TSVP, FA, Flutter auricular). Los betabloqueadores son de segunda eleccin despus de la adenosina, diltiazem o digoxina. til para reducir la isquemia miocrdica y el dao en pacientes con IAM, con frecuencia cardiaca elevada, hipertensin o ambas. PRECAUCIONES La administracin conjunta con bloqueadores de canales de calcio IV como verapamil o diltiazem pueden causar hipotensin severa. Evitar en el enfermedades broncoespsticas. Administrar con monitoreo del estado cardiaco y pulmonar. Pueden causar depresin miocrdica.

METROPOLOL 5 mg IV lento en intervalos de 5 minutos hasta una dosis total de 15 mg. ATENOLOL 5 mg IV lento (en 5 minutos) Esperar 10 minutos, para la segunda dosis de 5 mg lento. En 10 minutos si tolera bien puede iniciarse 50 mg. VO, dando 50 mg VO cada 12 horas. PROPANOLOL 1 a 3 mg lento no exceder de 1 mg/minuto. Repetir despus de 2 minutos si es necesario. ESMOLOL 0.5 mg/kg en un minuto, despus infusin continua a 0.05 mg/kg/min Ajustar dosis ya que tienen una vida media corta (< 10 min).

74

Apndice C
MEDICAMENTO INDICACIONES / PRECAUCIONES DOSIS - ADULTO

DIGOXINA

INDICACIONES

INFUSIN IV

0.25 mg/ml 0. 1 mg/ml en amp. de 1 2 ml. (Total = 0.1 a 0.5 mg)

Para disminuir la respuesta ventricular en Dosis de carga de 10 a 15 mcg/kg de FA o Flutter auricular. peso corporal proporcionan efecto teraputico con riesgo mnimo de De tercera eleccin para TSVP (despus efectos txicos. de maniobra vagal, denosina, diltiazem y verapamil) La dosis de mantenimiento es afectada por el peso corporal y la funcin renal. PRECAUCIONES Los efectos txicos son comunes y se asocian frecuentemente a arritmia graves. Evitar cardioversin elctrica si el paciente toma digoxina a menos que su vida est en riesgo: utilizar corrientes bajas (10 a 20 J).

DILTIAZEM 5 mg/ml 0. 1 mg/ml en amp. de 5 10 ml. (Total = 25 a 50 mg)

INDICACIONES

DOSIS INICIAL

Para controlar la frecuencia ventricular en De 15 a 20 mg (0.25 mg/kg) en dos minutos FA y Flutter auricular. Puede repetirse en 15 minutos a 20 Utilizar despus de adenosina para tratar 25 mg (0.35 mg/kg) en dos minutos TSVP refractaria en pacientes con QRS estrecho y presin arterial normal. INFUSIN DE MANTENIMIENTO PRECAUCIONES 5 a 15 mg/hr. manejar de acuerdo a la F.C. No utilizar bloqueadores de canales de calcio para taquicardias de complejos anchos de origen no precisado. Evitar bloqueadores de canales de calcio en pacientes con Sx. Wolf Parkinson White, con fibrilacin auricular o Flutter auricular, en pacientes con Sx. del seno enfermo o en pacientes con BAV sin marcapasos. Pueden producir vasodilatacin perifrica que cause hipotensin severa (mayor con verapamil que con diltiazem). Evitar en pacientes que reciban tratamiento con betabloqueadores orales. La administracin conjunta con betabloqueadores IV puede causar hipotensin severa.

75

Apndice C
MEDICAMENTO INDICACIONES / PRECAUCIONES DOSIS - ADULTO INFUSIN IV

DOBUTAMINA

INDICACIONES

12.5 mg/ml en amp. de 20

ml. (Total = 250 mg).

Problemas de bomba (ICC, 2 a 20 mcg/kg/min. congestin pulmonar) con TA sistlica (TAS) calcular la dosis para que la frecuencia de 70 a 100 mmHg y signos de Shock. cardiaca no se incremente ms del 10% de la basal. PRECAUCIONES Se recomienda monitoreo hemodinmico. Evitar cuando la TAS sea menor de 90 mmHg. Puede causar Taquiarritmias, fluctuaciones de la TA, cefalea, nusea. INDICACIONES INFUSIN CONTINUA (calcular de acuerdo a la respuesta del paciente). DOSIS BAJAS

Considerar

DOPAMINA

40 mg/ml en amp. de 5 ml.

(Total = 200 mg). 160 mg/ml en amp. de 5 ml. (Total = 800 mg). INFUSIN IV

Segunda eleccin en bradicardia sintomtica. Utilizar para hipotensin (TAS < = a 70 100
mmHg), con signos y sntomas de Shock. PRECAUCIONES

1 a 5 mcg/kg/min. (dosis renal).

DOSIS MODERADA

Mezclar 400 a 800 mg en

250 ml. de sol. Salina, Hartmann o glucosa al 5%.

Puede

utilizarse en pacientes con hipovolemia pero solo despus de reemplazar volumen. Utilizarse con precaucin en Shock cardiognico con insuficiencia cardiaca congestiva acompaante. Puede causar taquicardias, vasoconstriccin excesiva. Preparar lentamente. No mezclar con bicarbonato de sodio.

5 a 10 mcg/kg/min. (dosis cardiaca).

DOSIS ALTA

10

A 20 vasopresora).

mcg/kg/min.

(dosis

EPINEFRINA (Adrenalina)

INDICACIONES AESP (Clase I).

PARO CARDIACAO repetirse cada 3 a 5 minutos.

1 mg/ml en amp. de 1 ml.

(Total = 1 mg).

Paro cardiaco: FV, TV sin pulso, asistolia, Dosis inicial: 1 mg en bolo IV, puede Bradicardia sintomtica: despus de atropina Alternativas para una segunda dosis
(Clase IIb). Intermedia: 2 a 5 mg en bolo IV cada 3 a 5 minutos. Escalar: 1 mg, 3 mg, 5 mg IV en bolo cada dosis con intervalo de 3 minutos. Alta 0.1 mg/kg bolo IV, cada 3 a 5 minutos. VA ENDOTRAQUEAL: 2.0 a 2.5 mg PRECAUCIONES diluidos en 10 ml. del solucin salina. La elevacin de TA y el incremento de F.C., BRADICARDIA SEVERA: 2 a 10 mcg/min. puede causar isquemia miocrdica, angina e (agregar 1 mg de adrenalina 1:1000 a 500 ml. de solucin salina normal; infundir a 1 incremento de las demandas de oxgeno. 5 ml/min. y marcapaso transcutneo, (Clase IIb). reacciones alrgicas severas: combinar con infusin de lquidos en grandes cantidades, corticoesteroides, antihistamnicos.

Anafilaxia

76

Apndice C
MEDICAMENTO
LIDOCAINA

INDICACIONES / PRECAUCIONES
INDICACIONES

DOSIS - ADULTO
PARO CARDIACO POR FV/TV

20 mg/ml (2%) en frasco Paro cardiaco por FV /TV (Clase IIa) Dosis inicial: 1.0 a 1.5 mg/kg. IV de 50 ml. (Total = 1 gr.) TV estable, taquicardia de complejos FV refractaria repetir 1.0 a 1.5 mg/kg 10 mg/ml (1%) en frasco anchos de tipo no determinado, TSVP de IV en tres a cinco minutos; dosis total de 50 ml (total = 500 mg) complejos anchos (Clase I). mxima 3 mg/kg. Puede administrarse por ARRITMIA PERFUSORIA PRECAUCIONES endotraqueal. Uso profilctico en IAM no se recomienda. Para TV estable, taquicardia de complejos anchos de tipo no Reducir dosis de mantenimiento (No la precisado, CVPs frecuentes, utilizar: dosis de carga) en presencia de funcin heptica alterada, falla ventricular 1.0 a 1.5 mg/kg IV en bolo izquierda. repetir 0.5 a 0.75 mg/kg cada 5 a 10 minutos. Dosis total mxima 3 mg/kg. DOSIS DE MANTENIMIENTO INFUSIN 0.5 a 4 mg/min. mcg/kg/min.) SULFATO DE MAGNESIO Ampolletas de 2 y 10 ml. de sulfato de magnesio 50% (Total = 1 gr. Y 5 gr.) INDICACIONES Paro cardiaco asociado con torsade de pointes o estado de hipomagnasemia, sospechado. FV refractaria (despus de lidocana y bretilio). Torsade de pointes con pulso. Arritmias ventriculares letales debido a intoxicacin digitlica, sobredosis antidrepresivos cclicos. Considerar administracin profilctica en pacientes hospitalizados con IAM (Clase IIa). PRECAUCIONES PARO CARDIACO 1 a 2 gr. de bolo IV diluido en 10 ml. de sol. Glucosada al 5%. IAM Dosis de impregnacin: de 1 a 2 gr. mezclar en 50 a 100 ml de solucin glucosada al 5% para 5 a 60 minutos IV. Continuar con 0.5 a 1.0 gr/hr IV para 24 horas. TORSADE DE POINTES (30 50

Dosis de impregnacin: de 1 a 2 gr. mezclados en 50 a 100 ml de sol. Ocasionalmente se presenta hipotensin glucosada al 5% para 5 a 60 minutos con la administracin rpida, IV. Utilizarse con precaucin en disfuncin Continuar con 1 a 4 gr/hr IV (calcular renal. infusin de acuerdo al control de la arritmia).

77

Apndice C
MEDICAMENTO INDICACIONES / PRECAUCIONES DOSIS - ADULTO

OXGENO

INDICACIONES Cualquier sospecha de urgencia cardiopulmonar especialmente (pero no limitada a) dificultad respiratoria y sospecha de dolor torcico isqumico. NOTA: la oximetra de pulso proporciona un mtodo til para dosificar el oxgeno, debe mantenerse una saturacin de oxgeno por arriba de 96%. SUPLEMENTOS Puntas nasales 1-6 lt/min. 24-44% O2 Mscara Venturi 4-8 lt/min. 24-40% O2 Mascarilla con bolsa reservorio 6-10 lt/min. 35-60% O2 Mscara con vlvula y bolsa reservorio 15 lt/min. 100% O2

BICARBONATO DE SODIO Ampolletas de 10 ml/8.8 mEq de bicarbonato de sodio.

INDICACIONES

INFUSIN IV

Las indicaciones especficas para su uso 1 mEq/kg bolo IV Repetir la mitad de esta dosis cada 10 son las siguientes: minutos. CLASE I: hiperkalemia preexistente Si es posible, tomar una gasometra conocida. arterial para guiar el tratamiento CLASE IIa: si se conoce estado de acidosis (calcular el dficit de base o con respuesta a bicarbonato, preexistente concentracin de bicarbonato). (ej. Cetoacidosis diabtica); Sobredosis de antidepresivos cclicos, para alcalinizar la orina en sobredosis de aspirina. CLASE IIb: en reanimacin prolongada, con ventilacin efectiva o retorno de circulacin espontnea despus de parao cardiaco prolongado. CLASE III: en acidosis lctica hipxica (ej. Paro cardiaco y RCP sin intubacin). PRECAUCIONES Los mejores agentes buffer en el paro cardiaco, son una adecuada ventilacin y RCP, no el bicarbonato. No se recomienda de uso rutinario en paciente con paro cardiorespiratorio.

78

Apndice C
MEDICAMENTO
CARDIOVERSIN

INDICACIONES / PRECAUCIONES
INDICACIONES Todas las taquicardias (F.C. >150 latidos/min.) con signos y sntomas graves relacionados a la taquicardia. Puede darse una prueba teraputica con medicamentos basada en arritmias especficas. PRECAUCIONES En condiciones muy criticas dar inmediatamente shocks no sincronizados La cardioversin urgente generalmente no es necesaria si la F.C. es de 150/min. o menor. Reactivar el modo Sincro, generalmente es requerido despus de cada descarga. Prepararse para desfibrilar inmediatamente si la conversin causa FV. La cardioversin sincronizada no cabe realizarse a menos que el paciente este conectado a las derivaciones del monitor: la seleccin debe estar en I, II, III y no sobre las paletas.

DOSIS - ADULTO
TCNICA Ver fig. 7 algoritmos. Premedicar cuando sea posible. Asegurar el modo Sincro. Observar las marcas de la sincronizacin sobre la onda R. Limpiar al paciente antes de cada descarga. Descargar en la siguiente secuencia: 100J, 200J, 300J, 360J. Utilizar esta secuencia para los siguientes: TV TSVP Flutter auricular FA Tratar la TV polimrfica (forma y frecuencia irregular) con la misma corriente utilizada para FV: 200J, 200 a 300J, 360J. La TSVP y el Flutter auricular, frecuentemente responde a niveles de energa bajos: iniciar con 50J. Presionar el botn de carga, retirarse del paciente y presionar los botones de descarga simultneamente. NIVELES DE ENRGIA PARA DESFIBRILACIN EN LE ADULTO Primera descarga: 200J. Segunda descarga: 200 300J. Tercer descarga: 360J. Si estas descargas fallan en revertir FV/TV continuar con 360J para cada descarga posterior. Si la FV persiste, la descarga debe proporcionarse igual al ltimo intento.

(sincronizada)
Colocar el monitor / desfibrilador en modo Sincro. El modo de Sincro libera la energa inmediatamente despus de la onda R.

DESFIBRILACIN

INDICACIONES

Utilizar un monitor / Primera eleccin para FV o TV sin pulso desfibrilador convencional (Clase I). Proporcionar as descargas mediante electrodos PRECAUCIONES adhesivos lejanos o paletas manuales. Siempre debe retirarse del paciente antes de cada descarga. Nunca retardar la Desfibrilacin para FV/TV. No utilizar para asistolia en forma rutinaria. Tratar la FV/TV en el paciente con hipotermia, hasta con tres descargas. Repetir las descargas para FV/TV slo despus que la temperatura este por arriba de 30 C. Si el paciente tiene un marcapasos colocar las paletas y electrodos lejos del generador del marcapasos.

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Apndice C
MEDICAMENTO
MARCAPASO TRANSCUTNEO Los marcapasos externos tienen frecuencias fijas (sin demanda o modo asincrnico) o frecuencias de demanda (rango 30-180 latidos/minuto). La salida de corriente es de 0 a 200 mA.

INDICACIONES / PRECAUCIONES
INDICACIONES CLASE I: Para bradicardia hemodinmicamente inestable (ej. hipotensin, alteracin del estado mental, angina, edema pulmonar). CLASE II: Para colocacin de marcapasos en el caso de IAM, son: Disfuncin asintomtica del nodo sinusal. BAV II grado tipo II BAV grado Nuevo bloqueo de Rama izquierda, derecha o alterno; o bloqueo bifacicular. CLASE IIa: Para bradicardia con ritmo de escape. CLASE IIa: Para marcapaso overdrive en taquicardias refractarias a tratamiento o cardioversin elctrica. CLASE IIb: Para paro cardiaco bradisistlico. No se recomienda su uso rutinario en este caso; su se utiliza usarlo temporalmente. PRECAUCIONES Contraindicado en hipotermia severa o en paro cardiaco bradisistlico prolongado. El paciente consiente puede requerir analgesia para molestias locales. Evitar utilizar el pulso carotideo para confirmar captura, mecnica. La estimulacin elctrica causa contractura muscular que puede simular pulso carotideo.

DOSIS - ADULTO
TCNICA Colocar electrodos del marcapaso sobre el trax de acuerdo a su instructivo. Encender el marcapaso. Seleccionar la frecuencia aproximada a 80 latidos / minuto. Slecionar la corriente (mA) de salida. Bradicardia: incrementar las miliamperes despus la cantidad mnima hasta que la captura sea alcanzada (caracterizado por QRS anchoy una onda T amplia). Asistolia: colocar en la salida mxima (mA) y disminuir hasta que la captura sea alcanzada.

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