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Enfoques de tratamiento fisioterpico para la recuperacin del control postural y la funcin del miembro inferior despus de un accidente cerebrovascular
Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................5 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................8 RESULTADOS.............................................................................................................................................................8 DISCUSIN...............................................................................................................................................................10 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................14 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................14 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................15 FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................15 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................15 TABLAS......................................................................................................................................................................20 Characteristics of included studies.....................................................................................................................20 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................29 Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................29 Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches..................................30 Table 02 Classification of treatment approaches................................................................................................34 Table 03 Methodological quality of included studies...........................................................................................43 Table 04 Summary of study setting.....................................................................................................................54 Table 05 Details of study participants.................................................................................................................55 CARTULA................................................................................................................................................................58 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................60 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................61 01 Enfoque neurofisiolgico versus otros enfoques...........................................................................................61 01 Escala de Dependencia General............................................................................................................61 02 Escala de Independencia Funcional.......................................................................................................62 03 Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg).................................................................................................63 05 Velocidad de marcha..............................................................................................................................64 06 Duracin de la estancia..........................................................................................................................65 02 Aprendizaje motor versus otros enfoques.....................................................................................................66 01 Escala de Dependencia General............................................................................................................66 02 Escala de Independencia Funcional.......................................................................................................67 03 Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg).................................................................................................68 05 Velocidad de marcha..............................................................................................................................69
Enfoques de tratamiento fisioterpico para la recuperacin del control postural y la funcin del miembro inferior despus de un accidente cerebrovascular i
Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
NDICE DE MATERIAS
03 Enfoque combinado versus otros enfoques...................................................................................................70 01 Escala de Dependencia General............................................................................................................70 02 Escala de Independencia Funcional.......................................................................................................71 03 Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg).................................................................................................72 04 Fuerza muscular.....................................................................................................................................73 05 Velocidad de marcha..............................................................................................................................74
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Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P
Esta revisin debera citarse como: Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Enfoques de tratamiento fisioterpico para la recuperacin del control postural y la funcin del miembro inferior despus de un accidente cerebrovascular (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 03 de octubre de 2006 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 10 de octubre de 2006
RESUMEN Antecedentes Existen algunos enfoques diferentes de la fisioterapia despus de un accidente cerebrovascular, que en trminos generales se basan en principios neurofisiolgicos, de aprendizaje motor y ortopdicos. Algunos fisioterapeutas basan su tratamiento en un solo enfoque, mientras que otros utilizan una combinacin de componentes de varios enfoques diferentes. Objetivos Determinar si hay alguna diferencia en la recuperacin del control postural y la funcin del miembro inferior en los pacientes con un accidente cerebrovascular, en casos en los que el tratamiento con fisioterapia se basa en enfoques ortopdicos o neurofisiolgicos o de aprendizaje motor o en una combinacin de estos enfoques de tratamiento. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (ltima bsqueda mayo 2005), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library nmero 2, 2005), MEDLINE (1966 hasta mayo 2005), EMBASE (1980 hasta mayo 2005) y CINAHL (1982 hasta mayo 2005). Se estableci contacto con los expertos y los investigadores con inters en la rehabilitacin despus de los accidentes cerebrovasculares. Criterios de seleccin Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de enfoques de fisioterapia con el objetivo de promover la recuperacin del control postural y la funcin de la extremidad inferior en participantes adultos con diagnstico clnico de accidente cerebrovascular. Las medidas de resultado incluyeron medidas de discapacidad, deterioro motor o participacin. Recopilacin y anlisis de datos Dos autores de la revisin de forma independiente clasificaron los ensayos identificados de acuerdo con los criterios de inclusin y exclusin, documentaron la calidad metodolgica y extrajeron los datos. Resultados principales Se incluyeron 21 ensayos en la revisin, cinco de los cuales fueron incluidos en dos comparaciones. Ocho ensayos compararon un enfoque neurofisiolgico con otro enfoque; ocho compararon un enfoque de aprendizaje motor con otro enfoque; y ocho compararon un enfoque combinado con otro enfoque. El enfoque combinado fue significativamente ms efectivo que ningn tratamiento o que el control con placebo para mejorar la independencia funcional (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,94; intervalos de confianza [IC] del 95%: 0,08 a 1,80). No hubo pruebas significativas de que alguno de los enfoques tuvo mejor resultado que otro enfoque o que el control sin tratamiento.
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Conclusiones de los autores Existen pruebas de que la fisioterapia que utiliza una combinacin de componentes de diferentes enfoques es significativamente ms efectiva que ningn tratamiento o que el control con placebo para la recuperacin de la independencia funcional despus de un accidente cerebrovascular. No hay pruebas suficientes para establecer la conclusin de que alguno de los enfoques de fisioterapia es ms efectivo para promover la recuperacin de la funcin de la extremidad inferior o el control postural, despus de un accidente cerebrovascular que cualquier otro enfoque. Se recomienda que las investigaciones futuras se concentren en investigar la efectividad de las tcnicas individuales claramente descritas y los tratamientos especficos para cada problema, independientemente de su origen histrico o filosfico.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS La fisioterapia que utiliza una combinacin de componentes de enfoques diferentes de tratamiento parece ser mejor para promover la independencia funcional despus de un accidente cerebrovascular; ningn enfoque de fisioterapia es claramente mejor para promover la recuperacin despus de un accidente cerebrovascular Un accidente cerebrovascular interrumpe el flujo de sangre al cerebro, lo que a menudo origina un dao de algunas de sus funciones. Como consecuencia, puede causar parlisis en algunas partes del cuerpo u otras dificultades en diversas funciones fsicas. La fisioterapia es una parte importante de la rehabilitacin de personas que han padecido un accidente cerebrovascular. Se han desarrollado numerosos enfoques de fisioterapia basados en diversas ideas sobre la recuperacin de las personas despus de un accidente cerebrovascular. Esta revisin no encontr pruebas de que un enfoque fuera claramente mejor que otro para mejorar la fuerza de la pierna, el equilibrio, la velocidad al caminar o la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Sin embargo, la fisioterapia que utiliza una combinacin de componentes de los diferentes enfoques fue mejor que ningn tratamiento o que un tratamiento con placebo para mejorar los aspectos funcionales despus de un accidente cerebrovascular.
ANTECEDENTES Existen muchos enfoques diferentes de tratamiento fisioterpico despus de un accidente cerebrovascular. Antes de los aos cuarenta, la fisioterapia consista fundamentalmente en ejercicios correctivos basados en principios ortopdicos relacionados con la contraccin y la relajacin de los msculos, con nfasis en la recuperacin de la funcin mediante la compensacin con las extremidades no afectadas (Ashburn 1995; Partridge 1996). En los aos cincuenta y sesenta se desarrollaron tcnicas que estaban basadas en el conocimiento neurofisiolgico disponible, que incluan los mtodos de Bobath (Bobath 1990; Davies 1985), Brunnstrm (Brunnstrm 1970), Rood (Goff 1969) y el enfoque de facilitacin propioceptiva neuromuscular (Knott 1968; Voss 1985). En los aos ochenta se puso de manifiesto la importancia potencial de la neuropsicologa y del aprendizaje motor (Anderson 1986; Turnbull 1982) y se propuso el enfoque de aprendizaje motor o reaprendizaje (Carr 1982). Este enfoque sugiere que la prctica activa de tareas motoras en el contexto especfico con retroalimentacin (feedback) apropiada promueve el aprendizaje y la recuperacin motora (Carr 1980; Carr 1982; Carr 1987a; Carr 1987b; Carr 1989; Carr 1990; Carr 1998). La aplicacin prctica de estos enfoques produce diferencias significativas en el tratamiento del paciente. Los enfoques basados primariamente en los principios neurofisiolgicos implican que el fisioterapeuta moviliza al paciente segn patrones de movimiento, en los que el terapeuta acta como el que resuelve el problema y toma las decisiones y el paciente como un receptor relativamente pasivo (Lennon 1996). En contraste directo, los enfoques de aprendizaje motor enfatizan la importancia de la participacin activa del paciente (Carr 1982), mientras que los enfoques ortopdicos enfatizan las tcnicas de fortalecimiento muscular y la compensacin con el lado no partico. Desde los aos ochenta se ha enfatizado cada vez ms la necesidad de basar la fisioterapia neurolgica en la investigacin cientfica, en reas pertinentes como la ciencia mdica, la neurociencia, la fisiologa y la biomecnica del ejercicio, y evaluar los resultados para desarrollar la fisioterapia basada en la evidencia. Sin embargo, los hechos anecdticos y los resultados de estudios basados en cuestionarios sugieren que tradicionalmente muchos fisioterapeutas basan todava su prctica clnica en uno de los enfoques de tratamiento. Actualmente, el enfoque de Bobath, basado en los principios neurofisiolgicos, contina como el mtodo ms usado en Suecia (Nilsson 1992), Australia (Carr 1994a) y en el Reino Unido (Davidson 2000; Lennon 2001; Sackley 1996). Como consecuencia, los fisioterapeutas a menudo buscan pruebas relacionadas con los enfoques generales para el tratamiento de pacientes con un accidente cerebrovascular, en lugar de las que apoyan los tratamientos individuales. A menudo es difcil
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realizar la evaluacin de las pruebas obtenidas en las investigaciones debido a una mala descripcin y documentacin de los enfoques investigados. Tambin a menudo el enfoque de tratamiento se describe de manera imprecisa como convencional o tradicional (Basmajian 1987; Brunham 1992; Dickstein 1986; Logigian 1983; Lord 1986; Stern 1970; Sunderland 1992) y se cuenta con pocos detalles adicionales. Aunque los estudios basados en cuestionarios han demostrado que los fisioterapeutas a menudo tienen sus preferencias, actualmente no hay pruebas convincentes para apoyar algn enfoque especfico de fisioterapia (Ernst 1990; Sackley 1996)). OBJETIVOS Determinar si existen diferencias en la recuperacin del control postural y la funcin de la extremidad inferior de los pacientes con un accidente cerebrovascular, si el tratamiento con fisioterapia se basa en principios ortopdicos, neurofisiolgicos o de aprendizaje motor, o en una combinacin de estos principios teraputicos. Hiptesis a probar (1) La fisioterapia basada en principios neurofisiolgicos produce una mejor recuperacin del control postural y de la funcin de la extremidad inferior que el tratamiento basado en los principios de aprendizaje motor, los principios ortopdicos, o una combinacin de los mismos en pacientes con un accidente cerebrovascular. (2) La fisioterapia basada en principios de aprendizaje motor produce una mejor recuperacin del control postural y de la funcin de la extremidad inferior que el tratamiento basado en principios ortopdicos, o en una combinacin de los mismos en pacientes con un accidente cerebrovascular. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Se incluyeron los ensayos controlados si los participantes se haban asignado al azar o casi al azar a uno de dos o ms grupos de tratamiento. La asignacin al azar debe dar a cada participante que se incorpore al ensayo la misma probabilidad predeterminada de recibir cada uno de los posibles tratamientos (por ejemplo, con el uso de sobres cerrados opacos y numerados secuencialmente o nmeros aleatorios generados por un sistema informtico). La asignacin cuasialeatoria debe asignar prospectivamente los participantes a recibir un tratamiento de forma que puede producir grupos equilibrados, pero que no es estrictamente al azar y tiene posibilidad de sesgo (p.ej. asignacin alternativa o de acuerdo al da de la semana o a la disponibilidad de camas). Se incluyeron ensayos con o sin cegamiento de los participantes, fisioterapeutas y evaluadores. Para la prxima actualizacin de esta revisin se decidi excluir los estudios que usan la asignacin cuasialeatoria.
Tipos de participantes Se incluyeron ensayos que reclutaron participantes adultos (con ms de 18 aos de edad) con un diagnstico clnico de accidente cerebrovascular (definicin de la Organizacin Mundial de la Salud, Hatano 1976), que podan tener un origen isqumico o hemorrgico (la confirmacin del diagnstico clnico mediante estudios de imgenes no fue obligatoria). Tipos de intervencin Se incluyeron enfoques de fisioterapia dirigidos a promover la recuperacin del control postural (equilibrio durante el mantenimiento de una postura, restauracin de una postura o movimiento entre posturas) y la funcin de la extremidad inferior (que incluye la marcha), y tambin las intervenciones que declararon un objetivo ms general, como mejorar la capacidad funcional. Se excluyeron los enfoques de tratamiento dirigidos principalmente a promover la recuperacin del movimiento o la funcin de los miembros superiores. Tipos de medidas de resultado Se definieron las medidas de resultado primarias como medidas de discapacidad, y medidas preestablecidas pertinentes de discapacidad como: (1) escalas de dependencia general; o (2) independencia funcional en la movilidad. Se definieron las medidas de resultado secundarias como medidas de deterioro motor, y se clasificaron como medidas de: (1) control postural y equilibrio; (2) movimientos voluntarios (que incluyen los movimientos asociados con la marcha); (3) tono/espasticidad; (4) amplitud de movimiento; o (5) fuerza. Tambin se identific la participacin (incapacidad o calidad de vida) como una medida de resultado de relevancia para esta revisin. Los autores de la revisin documentaron y extrajeron descripciones y datos de algunas de las medidas de resultado que se encontraban en esas categoras. Los autores discutieron y obtuvieron un consenso sobre las medidas de resultado que se deban incluir en el anlisis, en base a las categoras preestablecidas de los resultados adecuados y en la disponibilidad de datos de las medidas especficas en los ensayos incluidos. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron bsquedas en el Registro Especializad de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register), cuya ltima bsqueda fue la del Coordinador del Grupo de revisin en mayo de 2005. Adems, se realizaron bsquedas en el
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Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library Nmero 2, 2005), MEDLINE (desde 1966 hasta mayo de 2005), EMBASE (desde 1980 hasta mayo de 2005) y CINAHL (desde 1982 hasta mayo de 2005). Para evitar una repeticin innecesaria se desarrollaron estrategias de bsqueda basadas en la intervencin en las bases de datos electrnicas, en consulta con el Coordinador de bsquedas de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group). Se us la siguiente estrategia, con un vocabulario controlado (MeSH) y trminos de texto libre, para identificar estudios adicionales que compararon diferentes enfoques de fisioterapia para el accidente cerebrovascular. Esta estrategia se utiliz para la bsqueda en MEDLINE y se modific para ajustarla a otras bases de datos bibliogrficas. Historia de la bsqueda 1 exp cerebrovascular disorders/ 2 stroke$.tw. 3 cerebrovascular$.tw. 4 (cerebral or cerebellar or brainstem or vertebrobasilar).tw. 5 (infarct$ or isch?emi$ or thrombo$ or emboli$).tw. 6 4 and 5 7 (cerebral or brain or subarachnoid).tw. 8 (haemorrhage or hemorrhage or haematoma or hematoma or bleeding).tw. 9 7 and 8 10 exp hemiplegia/ or "hemiplegi$".mp. 11 1 or 2 or 3 or 6 or 9 or 10 12 physical therapy/ 13 exercise therapy/ 14 rehabilitation/ 15 occupational therapy/ 16 exercise/ 17 electric stimulation therapy/ 18 "biofeedback (psychology)"/ 19 feedback/ 20 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 21 (physiotherapy or physical therapy or exercise therapy or rehabilitation).tw. 22 (neurorehabilitation or feedback or biofeedback).tw. 23 (motor adj5 (train$ or re?train$ or learn$ or re?learn$)).tw. 24 neuromuscular facilitation.tw. 25 (movement adj5 (therap$ or science)).tw. 26 (neurodevelopmental or neurophysiologic$ or orthop?edic).tw. 27 (therap$ or treatment$ or rehabilitation or principle$ or approach$).tw. 28 26 and 27 29 (bobath or carr or brunnstrom or rood or johnstone).tw. 30 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 28 or 29 31 20 or 30 32 11 and 31 33 exp cerebrovascular disorders/rh
34 hemiplegia/rh 35 32 or 33 or 34 36 motor skills/ 37 exp psychomotor performance/ 38 motor activity/ 39 learning/ 40 "conditioning (psychology)"/ 41 movement/ 42 locomotion/ or walking/ 43 gait/ 44 range of motion, articular/ 45 activities of daily living/ 46 exp posture/ 47 equilibrium/ 48 exp leg/ 49 exp back/ 50 weight-bearing/ 51 36 or 37 or 38 or 39 or 40 or 41 or 42 or 43 or 44 or 45 or 46 or 47 or 48 or 49 or 50 52 (motor adj5 (skill$ or activit$ or function$)).tw. 53 (learning or conditioning).tw. 54 (movement or gait or locomotion or walk$).tw. 55 (equilibrium or balance or postur$).tw. 56 (body sway or stance or strength or weight?bearing or body weight support).tw. 57 (locomotor adj5 (recovery or training)).tw. 58 (ankle or leg or heel or calf or knee or hip or foot or trunk).tw. 59 lower limb.tw. 60 (weight adj5 (distribut$ or transfer$)).tw. 61 (sit or sitting or stand or standing or step or stepping or climb or climbing).tw. 62 52 or 53 or 54 or 55 or 56 or 57 or 58 or 59 or 60 or 61 63 51 or 62 64 63 and 35 Para la versin original de esta revisin se estableci contacto con los expertos pertinentes del Physiotherapy Researchers Register (Registro de Investigadores de Fisioterapia), llevado a cabo por la Chartered Society of Physiotherapy, y se les pregunt si conocan algn ensayo adicional, no publicado o en curso, de enfoques de tratamiento para el accidente cerebrovascular. Adems, se coloc una solicitud en la lista de discusin por correo electrnico de PHYSIO, que les preguntaba a los miembros de la lista (que provienen de aproximadamente 35 pases) si conocan algn ensayo no publicado o en curso sobre los enfoques de tratamiento para el accidente cerebrovascular. No se identificaron otros ensayos pertinentes, no publicados o en curso, por medio de los expertos del Physiotherapy Researchers Register y no se recibieron respuestas pertinentes de la lista de discusin por correo electrnico de PHYSIO. Tambin se realizaron bsquedas manuales en las listas de referencias de todos los ensayos encontrados mediante los mtodos ya descritos.
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En las actualizaciones futuras de esta revisin se considerar la posibilidad de ampliar la estrategia de bsqueda para incluir a AMED (Allied and Complementary Medicine Database), la Physiotherapy Evidence Database (PEDro), la REHABDATA Database y los ensayos en curso y registros de investigacin (como el National Research Register). MTODOS DE LA REVISIN Identificacin de ensayos relevantes Un autor de la revisin (AP) ley los ttulos de las referencias identificadas y elimin los estudios que obviamente no eran pertinentes. Se obtuvieron los resmenes del resto de los estudios y luego, en funcin de los criterios de inclusin (tipos de estudios, tipos de participantes, objetivos de las intervenciones, medidas de resultado), dos autores de la revisin (AP, GB) los clasificaron de manera independiente como pertinentes, no pertinentes o dudosos. Se excluy cualquier ensayo clasificado como no pertinente por todos los autores de la revisin, pero se incluyeron los otros ensayos en este estadio. A partir de los ttulos y los resmenes, dos autores de la revisin (AP, GB) clasificaron de forma independiente los ensayos identificados como ensayos con enfoques de fisioterapia (general) diferentes o como ensayos con componentes especficos del tratamiento. Cualquier desacuerdo se resolvi mediante discusin entre los tres autores de la revisin (AP, GB, PL). Se incluyeron todos los ensayos que evaluaban diferentes enfoques de fisioterapia (en general), y se excluyeron todos los ensayos de componentes especficos de tratamiento. Los componentes especficos del tratamiento incluyeron biorretroalimentacin, estimulacin elctrica funcional, marcha en tapiz rodante, acupuntura, ortosis del tobillo y pie, movimientos pasivos continuos y estimulacin nerviosa elctrica transcutnea. Algunos de estos componentes especficos de tratamiento han sido el tema de otras revisiones Cochrane (Moseley 2001; Pomeroy 2006)). Dos autores de la revisin (AP, GB) analizaron de forma independiente los ttulos, las introducciones y las secciones de mtodos de los ensayos incluidos. Los autores de la revisin de forma independiente clasificaron las intervenciones administradas en cada ensayo, basados en la descripcin escrita detallada de la clasificacin de los enfoques de fisioterapia segn los principios de aprendizaje motor, neurofisiolgicos u ortopdicos (Tabla 01) (que se deriv de la literatura disponible y que se haba discutido entre todos los autores de la revisin para asegurar el consenso). Cualquier discrepancia fue resuelta mediante discusin y se obtuvo informacin adicional de los autores de los ensayos cuando fue necesario (y posible). Documentacin de la calidad metodolgica Dos autores de la revisin documentaron de forma independiente la calidad metodolgica de los estudios con el registro de los siguientes criterios de calidad: asignacin al azar (ocultamiento de la asignacin); comparacin inicial de los
grupos; cegamiento de los receptores y profesionales de la atencin sanitaria al grupo de tratamiento/objetivos del estudio; cegamiento del evaluador de resultado; posibilidad de contaminacin/cointervencin por los terapeutas que proporcionan la intervencin; cumplimiento del seguimiento; y otros factores de confusin potenciales. Los autores de la revisin resolvieron mediante discusin cualquier desacuerdo. Cuando fue necesario, se estableci contacto con los autores de los estudios para obtener aclaraciones. Extraccin de los datos Dos autores de la revisin realizaron de forma independiente la extraccin de los datos y cuando fue posible se estableci contacto con los autores del estudio para solicitar los datos faltantes. Los datos extrados fueron los siguientes (cuando fue posible): contexto del ensayo (p.ej. hospital, comunidad); detalles de los participantes (p.ej. edad, sexo, lado de la hemiplejia, clasificacin del accidente cerebrovascular, condiciones concomitantes, discapacidad previa); criterios de inclusin y exclusin; y todas las medidas de resultado evaluadas. Los autores de la revisin resolvieron mediante discusin cualquier desacuerdo. Cuando fue necesario, se estableci contacto con los autores de los estudios para obtener aclaraciones. Comparaciones a realizar Las comparaciones preestablecidas a realizar fueron: enfoque neurofisiolgico versus aprendizaje motor;enfoque neurofisiolgico versus enfoque ortopdico; enfoque neurofisiolgico versus enfoque combinado; aprendizaje motor versus enfoque ortopdico; aprendizaje motor versus enfoque combinado. Se combinaron estas comparaciones en las siguientes categoras: enfoque neurofisiolgico versus otro enfoque (aprendizaje m o t o r, ortopdico, combinado o placebo/control);aprendizaje motor versus otro enfoque (neurofisiolgico, ortopdico, combinado o placebo/control); enfoque combinado versus otro enfoque (neurofisiolgico, aprendizaje motor, ortopdico o placebo/control). Comparaciones de las subclasificaciones del mismo enfoque de tratamiento En el momento de la versin original de 1999 de esta revisin no se haban redactado criterios explcitos sobre los ensayos que comparaban las subclasificaciones del mismo enfoque de tratamiento (es decir, neurofisiolgico versus neurofisiolgico, aprendizaje motor versus aprendizaje motor, ortopdico versus ortopdico); por consiguiente, se incluyeron estos ensayos. Se incluyeron dos ensayos de esa clase (Inaba 1973; Wagenaar 1990). En esta versin de la revisin, por discusin entre los autores, se tom la decisin de excluir cualquier ensayo que comparara la subclasificaciones del mismo enfoque de tratamiento, debido a que dichas comparaciones no respondan directamente a la pregunta de la revisin y, por consiguiente, no aportaban datos pertinentes a la revisin. Por consiguiente, Inaba 1973 (n = 77), que compar tres tipos diferentes de
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enfoques ortopdicos y Wagenaar 1990 (n = 7), que compar los enfoques neurofisiolgicos basados en el tratamiento del desarrollo nervioso (TDN) y de Brunnstrm, se excluyeron de esta versin de la revisin. Todas las medidas de resultado analizadas se presentaron como datos continuos. Se calcularon las diferencias de medias estandarizadas (DME) y los intervalos de confianza (IC) del 95% con un modelo de efectos aleatorios, en todas las medidas de resultado analizadas. No hubo datos suficientes para realizar el anlisis de subgrupos del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis), o para realizar los anlisis de sensibilidad planificados previamente para examinar los efectos sobre los resultados del cegamiento del evaluador de resultados, los criterios de inclusin (accidente cerebrovascular por infarto o hemorragia; confirmacin del diagnstico clnico), o los efectos del abandono (que incluyen los ensayos con participantes que interrumpieron su participacin durante el tratamiento y de los que no hubo datos adicionales). La falta de datos tambin impidi realizar anlisis de subgrupos para investigar las posibles diferencias entre los participantes de diversas edades, el lado de la lesin, el tipo de lesin y los efectos de las diferentes subclasificaciones del enfoque de tratamiento. Asignacin cuasialeatoria Los criterios de seleccin para esta revisin establecieron la inclusin de los estudios con una asignacin cuasialeatoria. Sin embargo, por discusin entre los autores de la revisin se tom la decisin de que en las actualizaciones futuras de esta revisin se deben excluir los estudios con una asignacin cuasialeatoria. En esta versin de la revisin se incluyeron los estudios con una asignacin cuasialeatoria y se realizaron anlisis de sensibilidad para determinar el efecto de incluir o eliminar estos ensayos. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Identificacin de ensayos relevantes Resultados de la bsqueda La bsqueda electrnica dio como resultado 8 408 ensayos potencialmente relevantes. Un autor de la revisin (AP) elimin los estudios que obviamente no eran pertinentes, en funcin de los ttulos y cuando estaban disponibles, los resmenes. Se elimin un total de 8 161 estudios, lo que result en 247 ensayos potencialmente pertinentes. El examen de las listas de referencias de estos ensayos y la comunicacin con los expertos y colegas conocidos agreg 18 estudios ms, lo que dio un total de 265 ensayos potencialmente pertinentes. Dos autores de la revisin (AP, GB) leyeron de forma independiente los resmenes para estos 265 estudios. Se clasificaron 30 (11%) como pertinentes y 154 (58%) como posiblemente pertinentes. Este examen proporcion un total de 184 resmenes, documentos o tesis.
Dos revisores (AP, GB) de manera independiente clasificaron estos 184 estudios en las categoras previamente identificadas. Ensayos con diferentes enfoques de fisioterapia (21 estudios). ensayos con componentes especficos de fisioterapia: (1) biorretroalimentacin (37 estudios); (2) estimulacin elctrica funcional (10 estudios); (3) otros componentes de tratamiento especfico (24 estudios). Adicionalmente: se encontr que 10 estudios se relacionaban con otros temas de fisioterapia (como la intensidad o la duracin del tratamiento); se encontr que 26 no eran intervenciones relacionadas con la fisioterapia; 20 no eran estudios aleatorios controlados o controlados; 4 no incluan participantes con un accidente cerebrovascular; 3 eran estudios que examinaban los miembros superiores; 2 estudios nunca se realizaron y todava se busca financiacin para uno. Otros 26 estudios no se pudieron clasificar porque no estaban redactados en ingls y la informacin traducida disponible era insuficiente: estaban redactados en chino 23, uno en turco, uno en lituano y uno en polaco. En este estadio se incluyeron los 21 estudios categorizados como ensayos de diferentes enfoques de fisioterapia, 26 se incluyeron como "estudios en espera de evaluacin", y uno como "estudio en curso"; los 136 restantes se excluyeron. Las observaciones de la revisin por pares originaron que se reevaluara un ensayo (Wade 1992), que se haba excluido de la versin original de esta revisin. Basado en el texto completo publicado de este estudio (en lugar del resumen solo) se incluy este ensayo en esta versin actualizada de la revisin. Estudios con limitaciones metodolgicas Dos de los ensayos incluidos usaron asignacin cuasialeatoria (Stern 1970; Ozdemir 2001). La metodologa de Stern 1970 (n = 62) se destac como posiblemente inadecuada: este estudio asign al azar 50 sujetos y despus seleccion y asign a otros 12 participantes para "compensar las diferencias en las caractersticas importantes". De la discusin entre los autores de la revisin (AP, GB, PL) se alcanz el consenso de que este estudio se deba incluir, aunque se debe observar que la asignacin al azar posiblemente es inadecuada. Ozdemir 2001(n = 60) utiliz la asignacin alternativa segn el orden de ingreso al estudio. Hesse 1998 utiliz mtodos de medidas repetidas; sin embargo, como los pacientes se haban asignado al azar a la primera fase de este estudio, se evalu que la primera fase deba incluirse como un ensayo controlado. Ensayos incluidos Por lo tanto, se incluyen 20 ensayos en esta revisin (Dean 1997; Dean 2000; Duncan 1998; Duncan 2003; Gelber 1995; Green 2002; Hesse 1998; Howe 2005; Langhammer 2000; Lincoln 2003; McClellan 2004; Mudie 2002; Ozdemir 2001; Pollock 1998; Richards 1993; Salbach 2004; Stern 1970; Wade 1992; Wang 2005a; Wellmon 1997)).
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Estos ensayos incluidos asignaron al azar a 1 087 participantes. Tres de estos estudios (78 participantes) no poseen datos incluidos en los anlisis: no se pudieron obtener los datos de la primera fase del estudio de Hesse 1998 (n = 22); y Wellmon 1997 (n = 21) y Howe 2005 (n = 35) no inform medidas de resultado que estuvieran incluidos en el anlisis. Wang 2005a estratific los participantes en participantes con espasticidad (estadios 2 o 3 de Brunnstrm) y participantes con una recuperacin relativa (estadios 4 o 5 de Brunnstrm). No se pudieron obtener datos combinados de estos grupos de pacientes y, por consiguiente, este estudio se introdujo en los anlisis como dos estudios: Wang 2005a (pacientes con espasticidad) y Wang 2005b (pacientes con recuperacin relativa). Estos dos estudios no se incluyeron en los anlisis, los resultados o la discusin. Las descripciones de los estudios incluidos se pueden encontrar en la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos" y en las "Tablas adicionales": Tabla 03 (calidad metodolgica de los estudios incluidos), Tabla 04 (resumen del lugar del estudio), y Tabla 05(detalles de los participantes en el estudio). Clasificacin de los enfoques de tratamiento Dos autores de la revisin (AP, GB) clasificaron de forma independiente los enfoques de tratamiento investigados en los 20 ensayos incluidos (41 enfoques de tratamiento), de acuerdo con las descripciones escritas de estos enfoques de tratamiento. Acordaron de forma independiente la clasificacin de 40 de los 41 enfoques, a partir de 19 de los 20 estudios. En el estudio de Richards 1993 los autores de la revisin estuvieron de acuerdo de forma independiente con la clasificacin de uno de los dos enfoques investigados. Despus de la discusin entre los autores de la revisin, un documento adicional mencionado en Richards 1993 se obtuvo (Malouin 1992): este trabajo aport detalles adicionales de las intervenciones y los autores de la revisin estuvieron de acuerdo en la clasificacin como un enfoque combinado. Los dos autores de la revisin cuestionaron de forma independiente la clasificacin de la intervencin de tratamiento que investig Howe 2005. Principalmente esta intervencin hizo referencia a Davies (un enfoque neurofisiolgico), pero hubo referencias secundarias a las intervenciones basadas en el aprendizaje motor. En la introduccin del documento, Howe 2005 se hizo referencia a la primera edicin de esta revisin, en apoyo del principio que la investigacin se debe concentrar en "tcnicas claramente definidas y descritas independientemente de su origen terico". En la discusin se acord entre los autores de la revisin que la intervencin que estudi Howe 2005 era un enfoque combinado; y el autor del estudio lo confirm. Los detalles de la clasificacin y las subclasificaciones de los enfoques de tratamiento, la filosofa o la teora de la intervencin descritas, las tcnicas descritas, las referencias de apoyo utilizadas por los autores del estudio y la cantidad de tratamiento facilitado en los estudios incluidos se presentan en Tabla 02.
Lugar del estudio El contexto del reclutamiento de los participantes y de la administracin de la intervencin se resume en Tabla 04. Medidas de resultado para el anlisis Los ensayos incluidos utilizaron una gran cantidad de medidas de resultado heterogneas. El gran nmero de diferentes medidas de resultado registradas en los estudios incluidos hizo imposible analizar todos los datos documentados. Basados en las categoras de las medidas de resultado pertinentes preestablecidas y en la disponibilidad de datos de las medidas especficas de los ensayos incluidos, los autores de la revisin decidieron concentrar el anlisis de los datos en la dependencia general, la independencia funcional, el equilibrio, la fuerza muscular, la velocidad de la marcha y la duracin de la rehabilitacin. Las medidas de resultado se registraron en varios puntos temporales diferentes durante y despus del perodo de intervencin. Para los anlisis en la revisin se registraron los datos de las medidas de resultado informadas al final del perodo de tratamiento, o en el momento ms cercano al final del perodo de tratamiento. Si la intervencin implicaba un cambio del tratamiento a lo largo del perodo de rehabilitacin de un paciente, entonces se registraron los datos de las medidas de resultado observadas en el momento del alta de la rehabilitacin, o en el punto temporal ms cercano al alta. El punto temporal en el que se extrajeron los datos para el anlisis se document y se mencion claramente en cada ensayo. Comparaciones Los ensayos se categorizaron como comparaciones de: (1) enfoque neurofisiolgico versus otro enfoque (8 ensayos); (2) aprendizaje motor versus otro enfoque (8 ensayos); y (3) enfoque combinado versus otro enfoque (9 ensayos). (Observar que Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002; Pollock 1998; y Richards 1993 entran en la clasificacin de al menos dos de estas comparaciones.) Los datos disponibles de Wang 2005a se estratificaron en pacientes con espasticidad y en pacientes con una recuperacin relativa y se han introducido como Wang 2005a y Wang 2005b respectivamente. Las comparaciones incluyeron los siguientes subgrupos. Comparacin 01: Enfoque neurofisiolgico versus otros enfoques: enfoque neurofisiolgico versus enfoque ortopdico (Gelber 1995; Wang 2005a)); enfoque neurofisiolgico versus aprendizaje motor (Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002)); enfoque neurofisiolgico versus enfoque combinado (el mismo incluy: (a) enfoque neurofisiolgico versus aprendizaje motor ms enfoque neurofisiolgico (Pollock 1998); y (b) enfoque neurofisiolgico versus enfoque "intensivo y centrado" (Richards 1993))); enfoque neurofisiolgico versus control o placebo (Mudie 2002; Hesse 1998) (ningn dato disponible de Hesse 1998).
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En ocho de estos ensayos el enfoque neurofisiolgico se describi o se refiri como de "Bobath". Comparacin 02: Aprendizaje motor versus otros enfoques: aprendizaje motor versus enfoque neurofisiolgico (Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002)); aprendizaje motor versus enfoque ortopdico (ningn ensayo); aprendizaje motor versus enfoque combinado (ningn ensayo); aprendizaje motor versus control/placebo (Dean 1997; Dean 2000; McClellan 2004; Mudie 2002; Salbach 2004; Wellmon 1997) (ningn dato disponible de Wellmon 1997). En estos ocho ensayos el enfoque de aprendizaje motor hizo referencia directamente o indirectamente a "Carr y Sheperd". Comparacin 03: Enfoque combinado versus otros enfoques: enfoque combinado versus enfoque neurofisiolgico (las intervenciones combinadas incluyeron: (a) enfoque neurofisiolgico ms combinado adicional (Howe 2005); (b) aprendizaje motor ms enfoque neurofisiolgico (Pollock 1998); y (c) enfoque "intensivo y centrado" (Richards 1993)) (ningn dato disponible de Howe 2005); enfoque combinado versus aprendizaje motor (ningn ensayo); enfoque combinado (ortopdico ms neurofisiolgico) versus enfoque ortopdico (Stern 1970)); enfoque combinado versus control/placebo (Duncan 1998; Duncan 2003; Green 2002; Ozdemir 2001; Wade 1992)). CALIDAD METODOLGICA Los detalles de la calidad metodolgica de los estudios aparecen en la Tabla 03 "Caractersticas de los estudios incluidos", y en las descripciones de los estudios anteriores. RESULTADOS Los estudios se describieron segn las comparaciones que realizaron: (01) enfoque neurofisiolgico versus otros enfoques; (02) aprendizaje motor versus otros enfoques; y (03) enfoque combinado versus otros enfoques, para cada una de las medidas de resultado analizadas (Global Dependency Scale [Escala de dependencia general], Functional Independence Scale [Escala de independencia funcional], equilibrio, fuerza muscular, velocidad de la marcha, duracin de la estancia). Dentro de las tablas y anlisis existe un nmero significativo de insuficiencias debido al pequeo nmero de ensayos y a la diversidad de las medidas de resultado registradas. (En algunos casos el nmero de participantes para los que haba datos disponibles fue menor al nmero que finaliz un ensayo. Este hecho se debi a los datos que faltaban y ocurri especialmente con la velocidad de la marcha, ya que los participantes que finalizaron un ensayo no necesariamente eran capaces de caminar.)
Comparacin 01: Enfoque neurofisiolgico (Bobath) versus otros enfoques En siete estudios se informaron comparaciones de enfoques neurofisiolgicos con otros enfoques, uno (Mudie 2002) compar un enfoque neurofisiolgico con otro enfoque (aprendizaje motor) y con un grupo control. El periodo de seguimiento fue de cuatro semanas para Lincoln 2003 y Wang 2005a, seis semanas para Pollock 1998 y Richards 1993, tres meses para Langhammer 2000, dos semanas despus del final de la intervencin para Mudie 2002, y el momento del alta hospitalaria para Gelber 1995. No se encontraron diferencias significativas entre el enfoque neurofisiolgico y los otros en cuanto a la recuperacin de la discapacidad o la deficiencia. Estos anlisis se describen brevemente a continuacin. Comparacin 01.01: Escala de Dependencia General El Barthel Index (ndice de Barthel) se inform en seis de los ensayos (Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002 (dos comparaciones); Pollock 1998; Richards 1993). Ningn ensayo compar el enfoque neurofisiolgico con el enfoque ortopdico para la dependencia global. No hubo diferencias significativas entre los enfoques neurofisiolgicos y de aprendizaje motor (DME -0,12; IC del 95%: -0,56 a 0,33), un enfoque combinado (DME -0,13; IC del 95%: -0,87 a 0,61) o ningn tratamiento/placebo (DME -0,71; IC del 95%: -0,79 a 0,36), lo que indica que no existen diferencias significativas entre los enfoques neurofisiolgicos y otros enfoques para la dependencia general. Comparacin 01.02: Escala de Independencia Funcional Seis ensayos informaron medidas de independencia funcional: Gelber 1995 - Functional Independence Measure; Langhammer 2000 y Wang 2005a - Motor Assessment Scale (Escala de evaluacin motora); y Lincoln 2003, Richards 1993 y Wei 1999 - Fugl-Meyer motor assessment lower limb score (Puntuacin de Fugl-Meyer para la evaluacin motora de la extremidad inferior). Ningn ensayo compar el enfoque neurofisiolgico con ningn tratamiento/placebo para la independencia funcional. No hubo diferencias significativas entre los enfoques neurofisiolgicos y ortopdicos (DME -0,02; IC del 95%: -0,55 a 0,59), el enfoque de aprendizaje motor (DME 0,08; IC del 95%: -0,60 a 0,75) o el enfoque combinado (DME -0,12; IC del 95%: -1,16 a 0,91), lo que indica que no existen diferencias significativas entre los enfoques neurofisiolgicos y otros enfoques para la independencia funcional. Comparacin 01.03: Equilibrio (Berg Balance scale [Escala de equilibrio de Berg]) Dos ensayos (Richards 1993; Wang 2005a) en este grupo de comparaciones informaron la Berg Balance Scale. Ningn ensayo compar el enfoque neurofisiolgico con el enfoque de aprendizaje motor o con ningn tratamiento/placebo para el equilibrio. No hubo diferencias significativas entre los enfoques neurofisiolgicos y ortopdicos (DME -0,16; IC del 95%: -0,77 a 0,45) o el enfoque combinado (DME 0,37; IC del 95%: -0,68 a 1,41) con la Berg Balance Scale, lo que indica que no existen
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diferencias significativas entre los enfoques neurofisiolgicos y otros enfoques para el equilibrio. Comparacin 01.04: Fuerza muscular No haba datos disponibles. Comparacin 01.05: Velocidad de la marcha La velocidad de la marcha se registr en Gelber 1995, Lincoln 2003 y Richards 1993. La comparacin de los enfoques neurofisiolgicos y ortopdicos (Gelber 1995) favoreci al tratamiento neurofisiolgico (DME 1,85; IC del 95%: 0,40 a 3,29); sin embargo, la incapacidad de algunos pacientes para caminar result en el estudio de Gelber 1995en datos que faltaban de 9 pacientes (de 15) del grupo con enfoque neurofisiolgico y de 6 (de 12) pacientes del grupo con enfoque ortopdico. La introduccin de valores cero para estos participantes no resulta en efectos significativos de la intervencin neurofisiolgica (DME 0,61; IC del 95%: -0,18 a 1,38). Ningn ensayo compar el enfoque neurofisiolgico con ningn tratamiento/placebo para la velocidad de la marcha. No hubo diferencias significativas entre el enfoque neurofisiolgico y el enfoque de aprendizaje motor (DME 0,12; IC del 95%: -0,28 a 0,51) o un enfoque combinado (DME -0,44; IC del 95%: -1,55 a 0,67). Comparacin 01.06: Duracin de la estancia La duracin de la estancia se inform en Gelber 1995 y Langhammer 2000. La comparacin de los enfoques neurofisiolgicos y de aprendizaje motor (Langhammer 2000) favoreci al aprendizaje motor (DME 0,93; IC del 95%: 0,36 a 1,50). Ningn ensayo compar el enfoque neurofisiolgico con un enfoque combinado o ningn tratamiento para la duracin de la estancia. No hubo diferencias significativas entre los enfoques neurofisiolgicos y ortopdicos (DME 0,20; IC del 95%: -0,56 a 0,96). Comparacin 02: Aprendizaje motor (Carr y Sheperd) versus otros enfoques Las comparaciones de los enfoques de aprendizaje motor con otros enfoques se informaron en siete estudios. El periodo de seguimiento fue de dos semanas para Dean 1997, cuatro semanas para Lincoln 2003, seis semanas para McClellan 2004,dos meses para Dean 2000 y Salbach 2004, y tres meses para Langhammer 2000. Comparacin 02.01: Global Dependency Scale Langhammer 2000, Lincoln 2003 y Mudie 2002 informaron resultados del uso del Barthel Index. Ningn ensayo compar el enfoque de aprendizaje motor con el enfoque ortopdico o el combinado para la dependencia general. No hubo diferencias significativas entre los enfoques de aprendizaje motor y neurofisiolgicos (DME 0,12; IC del 95%: -0,33 a 0,56) o ningn tratamiento/placebo (DME -0,24; IC del 95%: -1,26 a 0,78), lo que indica que no existen diferencias significativas entre el aprendizaje motor y otros enfoques para la dependencia general. Comparacin 02.02: Escala de Independencia Funcional
Langhammer 2000, Lincoln 2003 y McClellan 2004 informaron resultados de la Motor Assessment Scale. Ningn ensayo compar el enfoque de aprendizaje motor con el enfoque ortopdico o el combinado para la independencia funcional. No hubo diferencias significativas entre los enfoques de aprendizaje motor y neurofisiolgicos (DME -0,08; IC del 95%: -0,75 a 0,60) o ningn tratamiento/placebo (DME -0,34; IC del 95%: -1,21 a 0,53), lo que indica que no existen diferencias significativas entre los enfoques de aprendizaje motor y otros enfoques para la independencia funcional. Comparacin 02.03: Equilibrio (Berg Balance Scale) Salbach 2004 inform resultados de la Berg Balance Scale. La DME indic que no haba diferencias significativas entre los tratamientos de aprendizaje motor y de placebo (DME 0,25; IC del 95%: -0,17 a 0,66). Comparacin 02.04: Fuerza muscular No haba datos disponibles. Comparacin 02.05: Velocidad de marcha La velocidad de la marcha se registr en Dean 1997, Dean 2000, Salbach 2004 y Lincoln 2003. Ningn ensayo compar el enfoque de aprendizaje motor con el enfoque ortopdico o el combinado para la velocidad de la marcha. No hubo diferencias significativas entre los enfoques de aprendizaje motor y neurofisiolgicos (DME -0,11; IC del 95%: -0,51 a 0,28) o ningn tratamiento/placebo (DME 0,31; IC del 95%: -0,06 a 0,67), aunque existen pruebas de una tendencia (no significativa) a favor del enfoque de aprendizaje motor en comparacin con un control sin tratamiento. Comparison 02.06: Duracin de la estancia No haba datos disponibles. Comparacin 03: Enfoque combinado versus otros enfoques Ocho estudios informaron comparaciones que utilizaban un enfoque combinado. El tiempo de seguimiento fue seis semanas en Pollock 1998 y Richards 1993, 12 semanas en Duncan 1998, Duncan 2003, Green 2002 y Wade 1992, y en el momento del alta de la rehabilitacin para Stern 1970 y Ozdemir 2001. Existe una heterogeneidad considerable en estos datos. Stern 1970 y Ozdemir 2001son dos ensayos cuasialeatorios y por lo tanto se planificaron anlisis de sensibilidad para explorar el efecto de incluir estos estudios. Como Stern 1970 es el nico ensayo que comparaba un enfoque combinado con un enfoque ortopdico, no se combin con otros ensayos y, por consiguiente, el anlisis de sensibilidad no es necesario. Comparacin 03.01: Global Dependency Scale Seis de nueve estudios incluan medidas de dependencia general. La Kenny Institute of Rehabilitation Scale (Escala del Instituto Kenny de rehabilitacin) se utiliz en Stern 1970, y el Barthel Index se utiliz en Pollock 1998, Richards 1993, Duncan 1998, Green 2002 y Wade 1992. Ningn ensayo compar un enfoque combinado con el enfoque de aprendizaje motor para la dependencia general. No hubo diferencias significativas entre un enfoque combinado y un enfoque neurofisiolgico (DME
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0,13; IC del 95%: -0,61 a 0,87), un enfoque ortopdico (DME 0,08; IC del 95%: -0,42 a 0,58) o ningn tratamiento/placebo (DME -0,05; IC del 95%: -0,28 a 0,19), lo que indica que no existen diferencias significativas entre los enfoques combinados y otros enfoques. Comparacin 03.02: Functional Independence Scale La Fugl-Meyer motor assessment lower limb score se utiliz en Richards 1993, Duncan 1998, y Duncan 2003; el Rivermead Mobility Index (ndice de movilidad de Rivermead) en Green 2002 y Wade 1992, y la Functional Independence Measure en Ozdemir 2001. Un enfoque combinado fue significativamente ms favorable que un control sin tratamiento (DME 0,94; IC del 95%: 0,08 a 1,80) (datos de Duncan 1998, Duncan 2003, Green 2002, Ozdemir 2001y Wade 1992). Si se extrae del anlisis el estudio de Ozdemir 2001, que utiliz una asignacin cuasialeatoria, el resultado deja de mostrar un efecto significativo, aunque existe una tendencia hacia la significacin (DME 0,28; IC del 95%: -0,03 a 0,58). Ningn ensayo compar el enfoque combinado con el aprendizaje motor o el enfoque ortopdico para la independencia funcional. No hubo diferencias significativas entre los enfoques combinados y neurofisiolgicos (DME -0,12; IC del 95%: -0,91 a 1,16). Comparacin 03.03 Equilibrio (Berg Balance Scale) Tres ensayos en este grupo de comparaciones (Duncan 1998; Duncan 2003; Richards 1993) informaron la Berg Balance Scale. Ninguno compar el enfoque combinado con el enfoque ortopdico o el enfoque de aprendizaje motor con la Berg Balance Scale. No hubo diferencias significativas entre el enfoque combinado y el enfoque neurofisiolgico (DME -0,37; IC del 95%: -0,41 a 0,68) o ningn tratamiento/placebo (DME 0,28; IC del 95%: -0,10 a 0,65), aunque existen pruebas de una tendencia (no significativa) a favor del enfoque combinado en comparacin con un control sin tratamiento. Comparacin 03.04: Fuerza muscular La fuerza muscular se registr en Stern 1970 y Duncan 2003. Ningn ensayo compar el enfoque combinado con el enfoque neurofisiolgico o el enfoque de aprendizaje motor para la fuerza muscular. La comparacin de los enfoques combinados y ortopdicos (Stern 1970) favoreci al tratamiento ortopdico (DME -0,53; IC del 95%: -1,04 a -0,03). La comparacin del enfoque combinado con ningn tratamiento mostr una tendencia (no significativa) a favor de un enfoque combinado (DME 0,33; IC del 95%: -0,08 a 0,74). Comparacin 03.05: Velocidad de la marcha La velocidad de la marcha se registr en Duncan 1998, Duncan 2003, Green 2002 y Wade 1992, y se demostr que un enfoque combinado no era significativamente ms favorable que un control sin tratamiento (DME -0,20; IC del 95%: -0,07 a 0,46). Comparacin 03.06: Duracin de la estancia No haba datos disponibles.
DISCUSIN Esta revisin fue realizada con el propsito especfico de investigar la eficacia de diferentes enfoques de tratamiento, basados en una perspectiva histrica. Se realiz en respuesta a un ejercicio de consulta realizado en Escocia que pretenda identificar las "cuestiones candentes" de la rehabilitacin de trabajadores escoceses con enfermedades cerebrovasculares, y que identific como una de las cuestiones ms importantes para los fisioterapeutas "los diferentes enfoques de tratamiento" (Legg 2000)). Por lo tanto, esta revisin fue motivada por un problema clnico bien identificado y no por una cuestin de tipo cientfico o lgico. Aunque los resultados de esta revisin pueden apoyar la conclusin de que ningn enfoque de fisioterapia parece ser ms beneficioso para la promocin de la recuperacin de la funcin de la extremidad inferior o del control postural, las dificultades encontradas en el mtodo de esta revisin deben destacar la falta de fundamento cientfico como base de las intervenciones de fisioterapia en los denominados "enfoques". Se encontr un resultado estadsticamente significativo en la comparacin de un enfoque combinado con un control sin tratamiento o de placebo para la recuperacin de la independencia funcional. Los datos de cinco ensayos (427 participantes) demostraron que un enfoque combinado fue significativamente ms favorable que ningn tratamiento o que un control con placebo para la recuperacin de la independencia funcional (DME 0,94; IC del 95%: 0,08 a 1,80). Uno de los cinco ensayos, que inform un resultado mucho ms significativo, present varias limitaciones metodolgicas (Ozdemir 2001). Ozdemir 2001, que inform un resultado mucho ms significativo, no us la asignacin aleatoria a grupos y no present un evaluador de resultado cegado: estas limitaciones metodolgicas pueden haber permitido la introduccin de sesgo en los datos obtenidos. Al eliminar a Ozdemir 2001 del anlisis, el resultado deja de ser significativo, aunque existe una tendencia hacia la significacin (DME 0,39; IC del 95%: 0,15 a 0,63). Los datos analizados en esta revisin proporcionan pruebas de que una intervencin de fisioterapia "combinada" es significativamente ms favorable que una intervencin sin tratamiento o de placebo para la recuperacin de la independencia funcional despus de un accidente cerebrovascular. Este efecto significativo demuestra posiblemente que cualquier fisioterapia es mejor que ninguna. Se encontr un resultado estadsticamente significativo adicional en la comparacin de un enfoque combinado con uno ortopdico para la recuperacin de la fuerza muscular. Los datos de solamente un ensayo (Stern 1970, 62 participantes) demostraron un efecto significativo a favor del enfoque ortopdico (DME -0,53; IC del 95%: -1,04 a -0,03). Sin embargo, este ensayo era cuasialeatorio con varias limitaciones metodolgicas, y no se deben establecer conclusiones generalizadas a partir de este resultado (ver Tabla 03).
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No existen pruebas de otras diferencias de la efectividad de los diversos "enfoques" de fisioterapia (neurofisiolgicos, de aprendizaje motor u ortopdicos) para la recuperacin de una discapacidad o deterioro (control postural o extremidad inferior) despus de un accidente cerebrovascular. La falta de diferencias de los resultados entre los distintos enfoques de fisioterapia se debe considerar a la luz de los factores y limitaciones. Cada uno de estos puntos se debe ampliar y discutir secuencialmente. Identificacin de ensayos relevantes La identificacin de todos los ensayos pertinentes se vio afectada por numerosos factores de confusin. Terminologa inconsistente y pobremente definida; la bsqueda electrnica fue difcil debido a que los nombres de los diversos enfoques de fisioterapia estn escasamente documentados, con frecuencia tienen varias derivaciones, y han cambiado con el tiempo. Falta de detalles en los resmenes: la falta de informacin sobre los mtodos del estudio, de los participantes y de las intervenciones, potencialmente aumenta la probabilidad de excluir un ensayo pertinente. No obstante, el mtodo de incluir todos los ensayos posibles debe haber prevenido esta situacin. Material publicado en revistas que no est incluido en las bases de datos electrnicas y material no publicado: a pesar de que se realizaron significativos esfuerzos para identificar material no publicado y publicado en revistas no citadas en las bases de datos incluidas, es posible que no se hayan identificado ensayos pertinentes. En la actualizacin de 2005 de esta revisin se identific un nmero grande (26) de ensayos que no estn en lengua inglesa (23 en chino). Actualmente estos estudios estn en espera de una traduccin y evaluacin formal. Es posible que la inclusin de los numerosos estudios pendientes de evaluar y potencialmente pertinentes a los grupos de comparacin actualmente incluidos alterar las conclusiones realizadas en esta revisin. Sin embargo, la aplicacin de los criterios de inclusin y exclusin a estos ensayos ser complicada. Los autores no queran introducir un error y, en consecuencia, decidieron obtener ms informacin antes de evaluar estos ensayos. Se redactaron los criterios para la seleccin y clasificacin de los ensayos incluidos en esta revisin en funcin de los conceptos occidentales sobre fisioterapia y el conocimiento de los enfoques de fisioterapia occidentales. La informacin actualmente disponible sobre la mayora de los ensayos en chino, en espera de evaluacin, indica que es improbable que las intervenciones estudiadas en estos ensayos se ajusten a las categoras y clasificaciones occidentales de los enfoques de fisioterapia desarrollados para esta revisin. Antes de realizar la prxima actualizacin de esta revisin los autores se proponen buscar asesoramiento y redactar criterios de inclusin y exclusin adicionales para tratar los enfoques no occidentales de la fisioterapia para el accidente cerebrovascular. Se insta a cualquiera con experiencia y conocimiento de los
enfoques chinos u otros enfoques orientales de fisioterapia para el accidente cerebrovascular que establezca contacto con los autores de la revisin para ayudar a definir los nuevos criterios. (Wang 2005a se incluy aunque este estudio se realiz en Taiwn; Wang 2005a bas las intervenciones de fisioterapia estudiadas en el sistema occidental de clasificacin publicado en la primera versin de esta revisin y ha proporcionado una descripcin importante de las intervenciones, y mediante discusin los autores de esta revisin estn seguros de que las intervenciones se pueden categorizar e incluir apropiadamente.) En este momento se insta a cualquiera que conozca otros ensayos que sean apropiados para esta revisin, que enve los detalles al Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) para asegurar que estn incluidos cuando esta revisin se actualice nuevamente. Calidad de los ensayos incluidos. Muchos de los ensayos incluidos tenan limitaciones metodolgicas, lo que puede haber llevado a la introduccin de sesgo de seleccin. Dos factores metodolgicos claves, que redujeron la calidad de muchos de los ensayos incluidos, fueron los mtodos de asignacin al azar y de cegamiento. Aleatorizacin: tres de los estudios identificados no indicaron el mtodo de asignacin al azar (Duncan 1998; Gelber 1995; Wellmon 1997); uno dividi los pacientes en pares y luego asign al azar los pares (Dean 2000); uno utiliz una asignacin cuasialeatoria basada en el orden de ingreso al estudio (Ozdemir 2001); y el mtodo de asignacin al azar de un quinto (Stern 1970) se identific como potencialmente poco seguro. Los problemas de la calidad de la asignacin al azar pueden desafiar la solidez del diseo del estudio, y por tanto, los resultados de esta revisin. La intencin de los autores de la revisin es excluir de cualquier actualizacin futura de esta revisin los estudios que utilizan mtodos "cuasialeatorios" de asignacin. Cegamiento y contaminacin: en la mayora de los estudios no estuvo claro si los pacientes estaban o no cegados al grupo de estudio y a los propsitos. La naturaleza de las intervenciones de rehabilitacin y los requerimientos ticos para obtener el consentimiento informado a menudo dificultan o imposibilitan el cegamiento de los pacientes. Si los propsitos y objetivos del estudio son manifiestos a los pacientes pueden confundir los resultados del estudio. El terapeuta no estuvo cegado en ninguno de los ensayos. Lo que era de esperarse, porque un terapeuta que aplica un tratamiento tiene que estar familiarizado con la intervencin que administra. Los terapeutas que prefieren firmemente un enfoque sobre otro podran introducir un sesgo de realizacin. En varios de los estudios, el mismo terapeuta administr el tratamiento a los pacientes en los dos grupos de estudio; lo que introduce potencialmente una contaminacin considerable entre los grupos. Pollock 1998 inform cierta reticencia de los pacientes a participar en la intervencin de tratamiento; tales variables de
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confusin se pueden atribuir a las "creencias" de los pacientes y terapeutas, y son ejemplos de los efectos de la falta de cegamiento de ambos. Solamente cinco de los once ensayos incluidos sealaron que usaron un evaluador cegado. La falta de cegamiento de los evaluadores introduce potencialmente un sesgo importante en los resultados del estudio. Esto es particularmente importante en los estudios en los que los terapeutas tienen a menudo fuertes creencias que apoyan un enfoque particular. Heterogeneidad de los ensayos incluidos Adems de las limitaciones de los mtodos de los estudios, los ensayos incluidos en la revisin presentaron una heterogeneidad significativa. Tres reas claves de heterogeneidad fueron: las intervenciones, las medidas de resultado y las muestras de pacientes. Intervenciones: el anlisis compar enfoques neurofisiolgicos, de aprendizaje motor y combinados con otros enfoques, con subcategoras que clasificaron los otros enfoques en neurofisiolgicos, de aprendizaje motor, ortopdicos, combinados y control/placebo. Desde el punto de vista clnico, puede ser dudoso combinar las subclasificaciones de un enfoque de tratamiento, por ejemplo, combinar los tratamientos basados en las teoras de Brunnstrm y de Bobath bajo la denominacin general de enfoques neurofisiolgicos. Cuando existe ms de un ensayo en una subcategora se puede argumentar que dichas combinaciones son inapropiadas, debido a las diferencias en los enfoques de estos ensayos. Desde el punto de vista clnico se puede argumentar que es inadecuado combinar estas subcategoras (p.ej. combinar ensayos de aprendizaje motor, ortopdico y combinado para compararlos con ensayos de enfoques neurofisiolgicos). Sin embargo, es vlido cientfica y clnicamente preguntarse si "la aplicacin de enfoques neurofisiolgicos promueve una mejor recuperacin que todos o que cualquier otro enfoque". Medidas de resultado: los estudios incluidos informaron medidas heterogneas de incapacidad y deterioro (ver "Descripcin de los estudios"). Aunque se prob la validez y fiabilidad de muchas de las medidas de resultado registradas, no ocurri lo mismo en todas; los resultados en los que no se prob la validez y la fiabilidad se deben interpretar con cautela. Se debe cuestionar la legitimidad de combinar medidas de resultado, a menudo muy diferentes, para realizar las comparaciones. Muestras de pacientes: las poblaciones de pacientes en los diferentes estudios incluidos fueron heterogneas. Variaron desde poblaciones limitadas (por ejemplo, solamente accidentes cerebrovasculares motores puros) hasta poblaciones que incluyeron pacientes con accidentes cerebrovasculares de todo tipo. La validez de combinar los resultados de tales muestras heterogneas es debatible. Intervenciones incluidas en la revisin La naturaleza de la pregunta de la revisin sistemtica y de los ensayos incluidos introdujo numerosas limitaciones a esta
revisin. Estas limitaciones se discutirn bajo los encabezados: documentacin de las intervenciones; y clasificacin de los enfoques de tratamiento. Documentacin de las intervenciones Es excepcionalmente difcil conseguir documentacin clara y concisa de las intervenciones fsicas complejas. La informacin escrita sobre las intervenciones administradas en los ensayos incluidos se resume en Tabla 02. Todos los estudios incluidos proporcionaron una breve descripcin de las tcnicas usadas o citaron un texto en el que se describan las tcnicas con ms detalle. Cuando fue posible se estableci contacto con los autores y se les solicit que enviaran cualquier material adicional que tuvieran disponible (p.ej. la informacin ms detallada usada por los terapeutas que aplicaron el tratamiento). Sin embargo, aunque se intent describir todas las intervenciones administradas, la documentacin disponible raramente es suficiente para permitir la repeticin fiable y exacta del enfoque de tratamiento aplicado. Los problemas de la documentacin de las intervenciones no son generalmente responsabilidad de los investigadores: se deben al problema fundamental de documentar los mtodos de las habilidades y tcnicas de las manipulaciones fsicas y la naturaleza de la relacin, a menudo ntima, entre el paciente y el fisioterapeuta. La documentacin de este proceso es generalmente compleja y "difusa", y por consiguiente, a menudo no se puede presentar dentro de los documentos de investigacin con limitaciones en la extensin. Estos problemas se ven afectados por factores de confusin por el hecho de que los tratamientos aplicados son finalmente la decisin de un solo fisioterapeuta, basada en una evaluacin individual de los trastornos de movimiento de cada paciente. Adems, la base comn de los diferentes enfoques de fisioterapia es que son holsticos. Todas las partes y los movimientos del cuerpo se pueden evaluar y tratar en funcin del enfoque seleccionado; sin embargo, un fisioterapeuta puede elegir concentrarse en el tratamiento de una parte o movimiento corporal en particular durante una sesin de tratamiento. En consecuencia, los tratamientos administrados a pacientes especficos por los terapeutas individuales pueden variar enormemente. Esta revisin intent limitar ligeramente esta variacin al excluir los ensayos que haban administrado solamente intervenciones para miembros superiores. Sin embargo, aunque los pacientes que recibieron tratamiento en funcin de un enfoque en particular debieron recibir una intervencin de acuerdo a la filosofa o teora establecida en ese enfoque, es imaginable que haya habido pocas similitudes entre las intervenciones fsicas administradas a los pacientes del mismo grupo de tratamiento. A pesar de las dificultades obvias de la documentacin y la consistencia de las intervenciones, parece haber una mejora reciente de la calidad de los informes sobre la naturaleza especfica de las intervenciones usadas en los estudios. La documentacin y la descripcin de las intervenciones y el uso
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de protocolos estandarizados de tratamiento parecen haber mejorado de manera importante en los ltimos aos. Por ejemplo, Ozdemir 2001, Green 2002, Mudie 2002, Duncan 2003, McClellan 2004, Salbach 2004 y Wang 2005a han posiblemente proporcionado documentacin significativa relacionada con la naturaleza de las intervenciones. Las categoras de los enfoques publicados en esta revisin tambin han influenciado el diseo de los estudios, y Wang 2005a al investigar un enfoque ortopdico hizo referencia a esta revisin. Se espera que la disponibilidad de las categoras y los detalles de las intervenciones usadas en otros estudios, como se inform en esta revisin, continen la promocin de una mejor estandarizacin y documentacin de las intervenciones de fisioterapia. Algunos terapeutas e investigadores han utilizado el argumento de que un enfoque de fisioterapia se basa en una evaluacin individual de los trastornos del movimiento de un solo paciente, para perpetuar la limitacin de la documentacin y estandarizacin. Sin embargo, los estudios recientes han demostrado que la documentacin concisa y clara de una intervencin teraputica no implica necesariamente privar al terapeuta de la capacidad para seleccionar un tratamiento basado en los problemas del paciente individual. Por ejemplo, Wang 2005a, dentro de una descripcin detallada de la intervencin enfatiza que los tratamientos son "individualizados, y se modifican constantemente de acuerdo a la respuesta del sujeto". Dos de los estudios tienen ms de 28 aos y algunos de los otros ms de 10 aos. La importancia clnica de estos estudios ms antiguos se debe cuestionar, porque existen pruebas anecdticas que demuestran que las prcticas dentro de los llamados enfoques han cambiado considerablemente con el tiempo. Clasificacin de los enfoques de tratamiento Los autores de la revisin haban previsto las dificultades para lograr un consenso de la clasificacin de los enfoques de tratamiento (ya sean neurofisiolgicos, de aprendizaje motor u ortopdicos) investigados en los ensayos individuales. Sin embargo, se encontraron pocas dificultades. Aunque es difcil obtener documentacin clara y concisa de las intervenciones, la mayora de los ensayos: (1) mencion un enfoque (principalmente los ensayos que investigaron los llamados enfoques neurofisiolgicos como el de Bobath); (2) proporcion referencias de apoyo, que no eran ambiguas en el enfoque que describan (como Bobath 1970; Bobath 1990; Carr 1987b); o (3) proporcion una descripcin de las tcnicas que pertenecan claramente a un enfoque en particular (las descripciones se usaron con ms frecuencia para clasificar los ensayos que investigaban enfoques ortopdicos). La clasificacin de los enfoques de tratamiento usada en esta revisin puede ser potencialmente criticada por combinar algunos enfoques de fisioterapia diferentes bajo clasificaciones muy amplias (es decir, neurofisiolgicos, de aprendizaje motor, ortopdicos). Se planific realizar un anlisis de subgrupos de
los enfoques individuales mencionados dentro de cada clasificacin. Sin embargo, debido a que se describieron todos los enfoques neurofisiolgicos como pertenecientes a Bobath, y todos los enfoques de aprendizaje motor hacen referencia a Carr y Sheperd, no se puede criticar esta revisin, por defecto, por combinar diversos enfoques bajo un encabezado de clasificacin, ya que esta diversidad no existe. Las prximas actualizaciones de esta revisin incorporarn anlisis de subgrupos de los distintos grupos dentro de las intervenciones de Bobath y de Carr y Sheperd dentro de las comparaciones de enfoques neurofisiolgicos y de aprendizaje motor, cuando sea apropiado. El concepto de Bobath Esta revisin incluye ocho ensayos que mencionaron que evaluaron un enfoque de Bobath para el tratamiento del accidente cerebrovascular. Es importante sealar que existe mucho debate sobre el contenido de las intervenciones de fisioterapia basadas en el concepto de Bobath. Este debate surge, en gran parte, debido a que el contenido del enfoque de Bobath ha cambiado con el transcurso del tiempo, de que las descripciones actualizadas publicadas son limitadas, y de que existe diversidad en el contenido del tratamiento actual (Carr 1994a; DeJong 2004; Nilsson 1992; Pomeroy 2001b; Sackley 1996; Turner 1995). Est fuera del alcance de esta revisin determinar si las intervenciones descritas como de Bobath presentaban diferencias prcticas o tericas, aunque la filosofa o la teora y las tcnicas de los enfoques usados en cada ensayo se describen en Tabla 02. Enfoques combinados La mayor dificultad se experiment en la distincin entre un enfoque combinado (no una combinacin de dos enfoques diferentes, como en Stern 1970 que combina los enfoques ortopdicos y neurofisiolgicos, sino una combinacin no clasificada) y un enfoque de aprendizaje motor. El enfoque combinado, intensivo y centrado que investig Richards 1993 y el enfoque de solucin de problemas que investigaron Green 2002 y Wade 1992, haban indicado filosofas muy similares a las de los enfoques de aprendizaje motor. Sin embargo, las tcnicas descritas y las referencias de apoyo tuvieron como resultado que los revisores clasificaran estas intervenciones como combinadas. La anterior afirmacin subraya un problema clave con la clasificacin del enfoque de aprendizaje motor. Aunque Carr y Sheperd describieron un programa de reaprendizaje motor (Carr 1982; Carr 1987b), estos autores recomiendan principalmente un enfoque basado en investigaciones relacionadas con reas pertinentes como la ciencia mdica, la neurociencia, la fisiologa y la biomecnica del ejercicio. Es discutible que este enfoque sea una prctica basada en la investigacin, en lugar de en una filosofa especfica. Una limitacin de la combinacin de todos los enfoques es que esta categora potencialmente mezcla cualquier nmero de combinaciones posibles de otros enfoques y tcnicas. Los enfoques y tcnicas usadas en cada ensayo se describen en la
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Tabla 02. En la actualidad, esta revisin aporta pruebas limitadas de que la fisioterapia que mezcla componentes de los diferentes enfoques es ms beneficiosa que ningn tratamiento o control con placebo. Por consiguiente, es importante investigar en prximos ensayos y revisiones sistemticas los componentes individuales de los tratamientos usados en los enfoques combinados. Sin embargo, las pruebas disponibles de la combinacin de todos los enfoques proporcionan cierto apoyo al argumento de que los fisioterapeutas deben seleccionar los tratamientos independientemente del enfoque del que proceden. Enfoques de fisioterapia no occidental La clasificacin de los enfoques de tratamiento utilizada en esta revisin se basa enteramente en la filosofa y cultura occidental. Sin embargo, durante la actualizacin de esta revisin fue evidente que esta clasificacin occidental de los enfoques era posiblemente inadecuada. Varios de los estudios en chino que actualmente estn en espera de evaluacin parecen haber investigado la efectividad de un enfoque a menudo denominado como fisioterapia temprana. En funcin de la informacin limitada de los resmenes en ingls, este enfoque parece referirse en general a varias tcnicas de tratamiento administradas con un protocolo estandarizado y aplicadas durante la fase aguda de hospitalizacin (a menudo durante los primeros tres meses) despus del accidente cerebrovascular. Igualmente, en el marco de la limitada informacin, este enfoque parece que no es comparable con ninguna fisioterapia. Ser fundamental para la integridad de esta revisin determinar la naturaleza de los enfoques de fisioterapia usados en otros pases como China y deducir si se pueden ubicar en las categoras occidentales actuales, o si los mismos constituyen otro enfoque diferente. Componentes del tratamiento individual Las dificultades descritas anteriormente en relacin a la clasificacin de los enfoques de tratamiento destacan el debate sobre si es apropiado o no, o si es clnicamente pertinente, clasificar los enfoques con una perspectiva histrica o filosfica. Pomeroy 2005 argumenta que "no es suficiente hacer referencia a los enfoques mencionados", y que la diversidad de los enfoques en el transcurso del tiempo entre los terapeutas y dentro de los diferentes contextos geogrficos han originado la concentracin de investigaciones sobre el desarrollo y la evaluacin de terapias novedosas. Estas terapias novedosas (como la terapia inducida por las limitaciones, el readiestramiento en tapiz rodante, el entrenamiento robotizado) y varios componentes especficos de tratamiento (como la biorretroalimentacin, las imgenes, la estimulacin elctrica) tienen la ventaja de que se pueden definir claramente y, por consiguiente, se pueden documentar e investigar ms fcilmente. Se sugiere que, si los fisioterapeutas van a practicar una rehabilitacin para los accidentes cerebrovasculares basada en la evidencia, deben apartar de su cultura, actitudes y creencias, el uso de enfoques compartimentalizados y considerar las bases cientficas y de investigacin de cada tcnica de tratamiento. Los prximos ensayos controlados aleatorios y las revisiones
sistemticas deben concentrarse en investigar tcnicas y tratamientos especficos para cada problema claramente definidos y descritos, independientemente de su origen histrico o filosfico. Sin embargo, esta revisin plantea la conclusin de que ningn enfoque de fisioterapia ha mostrado ser ms beneficioso para la promocin de la recuperacin de la funcin de la extremidad inferior o del control postural. Por lo tanto, las pruebas disponibles no son suficientes para proporcionar una respuesta definitiva a la pregunta "candente" de cul enfoque de tratamiento deben usar los fisioterapeutas. Sin embargo, esta revisin proporciona pruebas de que la fisioterapia que utiliza una combinacin de componentes de enfoques diferentes es ms beneficiosa que ningn tratamiento o control con placebo para la recuperacin de la independencia funcional despus de un accidente cerebrovascular. Estas pruebas proporcionan un fundamento cientfico slido para que los fisioterapeutas utilicen una seleccin de tratamientos, independientemente de su origen filosfico o terico. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Existen pruebas limitadas de que la intervencin con fisioterapia que utiliza una combinacin de componentes de diferentes enfoques sea significativamente ms efectiva que ningn tratamiento o placebo para la recuperacin de la independencia funcional despus de un accidente cerebrovascular. Las pruebas no son suficientes para establecer la conclusin de que algn enfoque de fisioterapia es ms efectivo que cualquier otro para promover la recuperacin de la funcin de la extremidad inferior o el control postural despus de un accidente cerebrovascular. Implicaciones para la investigacin En la actualidad existen pruebas limitadas de que la fisioterapia que utiliza una combinacin de componentes de enfoques diferentes es ms beneficiosa que ningn tratamiento o placebo. Los investigadores deben ampliar este conjunto de pruebas, y determinar los componentes que contribuyen al efecto beneficioso. Es necesario realizar ensayos aleatorios y revisiones sistemticas de alta calidad para determinar la eficacia de las tcnicas claramente descritas y de los tratamientos especficos para cada problema, independientemente de su origen histrico o filosfico. AGRADECIMIENTOS Se agradece a Chest Heart and Stroke Scotland, por financiar el proyecto STEP, que hizo posible la primera versin de esta revisin. Al Big Lottery Fund por el financiamiento actual del proyecto STEP. A Brenda Thomas, Coordinadora de bsqueda de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares
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(Cochrane Stroke Group), por su ayuda en la redaccin de la estrategia de bsqueda, la ejecucin de las bsquedas y la obtencin de algunos de los ensayos. A Lynsey Smyth, STEP, por su ayuda para obtener ensayos y el seguimiento de las referencias y autores. Los autores de los ensayos que respondieron a los correos electrnicos y aportaron diversos detalles adicionales sobre sus estudios: Cath Dean, John Green, Stefan Hesse, Susan Hillier, Tracey Howe, Ayse Karaduman, Nadina Lincoln, Nancy Mayo, Carol Richards, Nancy Salbach, Judith Salter, Joni Stoker-Yates, Paulette van Vliet, Bob Wellmon, Guo-rong Wei y Sharon Wood-Dauphinee. Dr You Hong que tradujo las secciones de los ensayos en chino. Janet Carr y Roberta Shepherd, que enviaron comentarios detallados sobre el protocolo publicado.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Alex Pollock realiz uno de los ensayos de esta revisin (Pollock 1998)). FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos Chest Heart and Stroke, Scotland UK The Big Lottery UK Recursos internos No se facilitaron las fuentes de financiacin
REFERENCIAS
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Dean 1997 RCT Blocked randomisation ('subjects drew a card from a box that was originally filled with 10 control and 10 experimental cards') n = 20 Diagnosed with stroke more than 1 year previously Discharged from rehabilitation Able to understand instructions Able to give informed consent No orthopaedic problems that could interfere with ability to perform seated reaching tasks Able to sit unsupported for 20 minutes (1) Motor learning (n = 10) (2) Placebo (n = 10) Measures of postural control and balance: ground reaction force during reaching; EMG during reaching; maximum distance reached; ground reaction force during rising to stand Measures of voluntary movement: timed 10 m walk Other measures: time to complete cognitive task
Participants
Interventions Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods A - Adequate Dean 2000 RCT After baseline measurement participants were grouped into matched pairs according to their average gait speed Participants in each pair were randomly assigned to experimental or control group, using an independent person to draw cards from boxes n = 12 First stroke More than 3 months post stroke Discharged from rehabilitation Able to attend rehabilitation centre 3 times a week for4 weeks Able to walk 10 m independently (1) Motor learning (n = 6) (2) Placebo (n = 6) Measures of voluntary movement: timed 10 m walk; 6-minute walk test; step test; timed up-and-go test; laboratory gait assessment Other measures: strength and dexterity of the upper limb
Participants
Notes Allocation concealment Study Methods A - Adequate Duncan 1998 RCT Method of randomisation not stated
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Characteristics of included studies Participants n = 20 (22 recruited; 20 randomised) 30 to 90 days post stroke Fugl-Meyer score of 40 to 90 Orpington prognostic score 2 to 52 Ambulatory with supervision or assistive device, or both Living at home (less than 50 miles from Kansas) No medical condition that would limit participation Mini Mental State score greater than 18 Able to follow 3-step command (1) Mixed (n = 10) (2) Control (n = 10) Measures of global dependency: Barthel Index; Lawton Instrumental ADL Measures of functional independence: Fugl-Meyer motor score Measures of postural control and balance: Berg Balance Scale Measures of voluntary movement: timed 10 m walk; 6-minute walk test Other measures: Orpington Prognostic Scale; Medical Outcomes Study 36 Health Status Measure; Jebsen test of hand function
Notes Allocation concealment Study Methods Participants A - Adequate Duncan 2003 RCT Blocked randomisation (block size 6), random number generator and sealed envelopes n = 100 Stroke within 30 to 150 days Able to walk 25 m independently Mild to moderate stroke deficits MMSE greater than 16 (1) Mixed (n = 50) (2) Control (n = 50) Measures of functional Independence: Fugl-Meyer (LL) Measures of postural control and balance: Berg Balance Score Measures of voluntary movement: gait velocity Measures of muscle strength: ankle and knee strength
Notes Allocation concealment Study Methods Participants A - Adequate Gelber 1995 RCT Method of randomisation not stated n = 27 Pure motor hemiparetic ischaemic stroke Less than 1 month post stroke No cognitive, language, visual, sensory or bilateral deficits No history of stroke No premorbid use of walking stick (1) Neurophysiological (NDT) (n = 15) (2) Orthopaedic (traditional functional retraining) (n = 12)
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Interventions
Characteristics of included studies Outcomes Measures of functional independence: FIM Measures of voluntary movement: parameters of gait Other measures: length of stay and inpatient hospital costs; Box and Block test; 9-hole peg test.
Notes Allocation concealment Study Methods B - Unclear Green 2002 RCT Blocked randomisation (numbered, sealed, opaque envelopes prepared from random number tables. Assignment by independent person) n = 170 Aged over 50 years Stroke more than 1 year previously Persisting mobility problems Excluded if non-stroke mobility problem; dementia; severe co-morbidity; bed bound; physiotherapy in previous 6 months (1) Mixed: community physiotherapy using a problem-solving approach (n = 85) (2) Control: no intervention (n = 85) Measures of global dependency: Barthel Index Measures of functional independence: Rivermead Mobility Index, Frenchay Activities Index Measures of voluntary movement: gait speed Other measures: Hospital Anxiety and Depression scale; Depression, General Health Questionnaire 28; number of patients who had falls
Participants
Notes Allocation concealment Study Methods Participants A - Adequate Hesse 1998 Single-subject design, with random order of allocation to 3 interventions n = 22 'Chronic' stroke Spastic gait pattern No sensory impairment, obvious neglect syndrome, other neurological or orthopaedic deficits, or severe disturbances of cognition or communication (1) Bobath (2) Control (no intervention) Measures of voluntary movement: gait velocity Study used 3 interventions: (1) walking; (2) walking + stick; (3) walking + Bobath facilitation Only (1) and (3) are relevant to this review. Data have been sought for the first phase of this repeated measure design, but have not yet been supplied by the study author C - Inadequate
Interventions Outcomes Notes
Allocation concealment
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Characteristics of included studies Study Methods Participants Howe 2005 RCT 'Group allocation was via randomized permutated blocks', by telephone n = 35 Aged over 18 years Acute vascular stroke Previously independently mobile indoors and in personal ADL Excluded if other neurological pathology, drugs or conditions affecting balance, impaired consciousness, dementia, unable to tolerate therapy, 'pusher' syndrome, severe perceptual problems (1) Mixed (neurophysiological + motor learning) (2) Neurophysiological Measures of postural control and balance: lateral reach test, weight distribution in standing, sit-to-stand No outcomes included in analysis; all outcomes were specific to goal of lateral weight transference A - Adequate Langhammer 2000 RCT Double-blind randomisation (stratified according to sex and side of lesion) and sealed coding n = 61 First stroke Verified clinically and by CT scan No subarachnoid bleeding No tumours No severe medical conditions Not more than 4 points on each MAS section (1) Neurophysiological (Bobath) (n = 28) (2) Motor learning (n = 33) Measures of global dependency: Barthel Index Measures of functional independence: MAS; Sodring Motor Evaluation Measures of subjective outcome: Nottingham Health Profile Other measures: length of stay, use of assistive devices, discharge destination
Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
Notes Allocation concealment Study Methods A - Adequate Lincoln 2003 RCT Computer-generated random sequence of numbers in opaque sealed envelopes open sequentially by researcher Blocked randomisation
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Characteristics of included studies Participants n = 120 Stroke less than 2 weeks previously Excluded if unconscious on admission; unable to toilet self prior to stroke; unable to tolerate more than 30 minutes of physical tasks; living more than 25 km from hospital or if no informed consent given (1) Neurophysiological (Bobath) (n = 60) (2) Motor learning (n = 60) Measures of global dependency: Barthel Index; EADL Measures of functional independence: Motor Assessment Scale; Rivermead Motor Assessment Measures of voluntary movement: 10 m walk test Measures of tone/spasticity: Modified Ashworth Scale Other measures: 9-hole peg test; Nottingham Sensory Assessment; length of stay
Notes Allocation concealment Study Methods Participants A - Adequate McClellan 2004 RCT Numbered, sealed, opaque envelopes n = 26 Stroke less than 18 months previously Aged over 45 years Living in community Score more than 0 and less than 6 on item 5 of MAS, and less than 6 on item 7 and 8 of MAS (1) Motor learning (n = 15) (2) Placebo control (motor learning, upper limb) (n = 11) Measures of functional independence: MAS (item 5). Measures of balance and postural control: Functional Reach Test
Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods
A - Adequate Mudie 2002 RCT Random number tables; random numbers assigned alternately to group; random number drawn by independent person and patient assigned to appropriate group n = 40 Recent stroke Asymmetrical in sitting Capacity for re-learning Excluded if pain; existing co-morbidities; previous balance training (1) Feedback only (n = 10) (2) Motor learning (task related training) (n = 10) (3) Neurophysiological (Bobath) (n = 10) (4) Control (no treatment) (n=10)
Participants
Interventions
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Characteristics of included studies Outcomes Measures of global dependency: Barthel Index Measures of postural control and balance: symmetry in sitting, weight distribution in sitting Intervention for group (1) based on components from motor learning theory, but as this intervention is feedback only (and trials of feedback only have been excluded from this review) the data from this group will not be used A - Adequate Ozdemir 2001 Quasi-random controlled trial Alternate allocation according to order of entry to study n = 60 Inpatients with stroke diagnosed between 1996 and 1999 Excluded if aged over 80 years; unconscious; medically unstable; complications inhibiting rehabilitation (eg pressure sores, contractions); history of TIAs (1) Mixed (orthopaedic + neurophysiological) (n = 30) (2) Control (n = 30) Measures of functional independence: FIM Measures of voluntary movement: Brunnstrm Motor Evaluation Scale Measures of tone/spasticity: Ashworth Scale. Other measures: MMSE The intensity of the interventions varied , with the mixed group receiving treatment from a therapist 5 days per week, and the control group receiving treatment from their family 7 days per week The approach taught to the family could be classified as an orthopaedic approach. C - Inadequate Pollock 1998 RCT Blocked randomisation, with 2 control (neurophysiology): 1 intervention (mixed); sealed opaque envelopes numbered and opened sequentially n = 28 Diagnosis of stroke less than 6 weeks previously Attending regular physiotherapy sessions Able to achieve 1 minute of independent sitting balance Unable to achieve 10 independent steps No known disabilities, pathology, or neurological deficit that affected mobility, prior to the current hospital admission Able to understand the nature of the study and give informed consent (1) Neurophysiological (Bobath) (n = 19) (2) Mixed (neurophysiological + motor learning) (n = 9) Measures of global dependency: Barthel Index Measures of postural control and balance: symmetry during sitting, standing, rising to stand, sitting down; weight transference during reaching
Notes
Allocation concealment Study Methods Participants
Notes
Allocation concealment Study Methods
Participants
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Characteristics of included studies Notes Patients who were discharged from hospital prior to the end of the study period (6 weeks) were not followed up, resulting in considerable numbers of drop-outs from the study A - Adequate Richards 1993 RCT Sealed envelopes, opened remotely by telephone request Blocked randomisation, stratified according to prognostic category, with randomly varying block size n = 27 Middle cerebral artery infarct, confirmed by CT scan Living less than 50 km from Quebec Between 40 and 80 years old 0 to 7 days since onset of stroke No other neurological problems No major medical problems that would interfere with rehabilitation Not independent in ambulation Not unconscious at onset (1) Early - mixed (n = 10) (2) Early - neurophysiological (Bobath) (n = 8) (3) Conventional - neurophysiological (Bobath) (n = 9). Measures of global dependency: Barthel Index Measures of functional independence: Fugl-Meyer Motor Assessment Measures of postural control and balance: Berg Balance Scale Measures of voluntary movement: temporal gait parameters Other measures: Canadian Stroke Scale Analysis based on comparison of neurophysiological (early) with mixed (early), as these 2 groups are comparable in terms of timing and intensity The results of the conventional - neurophysiological group are not included A - Adequate Salbach 2004 RCT Stratified blocked randomisation, stratified according to 3 levels of walking deficit Computer generated numbers in sealed opaque envelopes, managed by person not involved in study n= 91 Clinical diagnosis of stroke Less than 1 year post stroke Residual walking deficit, but able to walk 10 m (with or without aid or supervision) Discharged from physical rehabilitation Living in community (1) Motor learning (mobility) (n = 44) (2) Placebo control (motor learning, upper limb) (n = 47) Measures of postural control and balance: Berg Balance Scale Measures of voluntary movement: gait speed
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Participants
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Characteristics of included studies Notes Allocation concealment Study Methods A - Adequate Stern 1970 Quasi-randomised trial 50 patients were originally recruited and randomised An additional 12 patients were then selectively assigned to the treatment groups 'to even out differences in important characteristics' The selection and assignment of these additional 12 patients provides a potential source of selection bias n = 62 First stroke No other conditions affecting functional or motor ability No acute illness during rehabilitation Length of stay more than 10 days (1) Orthopaedic (n = 31) (2) Mixed (orthopaedic + neurophysiological) (n = 31) Measures of functional independence: functional status (adapted from rating scale)
Participants
Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants
C - Inadequate Wade 1992 RCT Permuted blocks of 10, using random number tables n = 94 First stroke, more than 1 year previously Mobility problems (fall within last 3 months, used a walking aid, limited mobility or slow gait speed) (1) Mixed (problem solving, community physiotherapy) (2) No treatment Measures of global dependency: Barthel Index, Frenchay Activities Index, Nottingham EADL scale Measures of functional independence: Rivermead Mobility Assessment Measures of voluntary movement: gait speed Crossover design: patients in control group received treatment after three-month assessment This study was initially excluded from this review as the review authors assessed, based on the abstract, that this study explored timing of intervention Comments from peer reviewers for the updated version led to the inclusion of this trial A - Adequate Wang 2005a RCT Stratified into 'patients with spasticity' (Brunnstrm stage 2 or 3) and 'patients with relative recovery' (Brunnstrm stage 4 or 5) Sealed envelopes, independent person
Notes
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Characteristics of included studies Participants n = 44 Hemiparesis secondary to CVA LE Brunnstrm motor recovery 2 to 5 Able to communicate and co-operate (1) Neurophysiological (Bobath) (2) Orthopaedic Measures of functional independence: MAS, Stroke Assessment Impairment Set Measures of postural control and balance: Berg Balance Scale Measures of spasticity/tone: Stroke Assessment Impairment Set (SAIS, tone) Data from 'patients with spasticity' entered under Wang 2005a, and data from 'patients with relative recovery' entered under Wang 2005b A - Adequate Wang 2005b See Wang 2005a See Wang 2005a See Wang 2005a See Wang 2005a See Wang 2005a A - Adequate Wellmon 1997 RCT Method of randomisation not stated n = 21 Disorder of unilateral movement in lower limb CVA less than 150 days previously Able to stand unsupported for more than 30 seconds Able to walk more than 7 m Able to understand visual/verbal commands Medically stable enough for 20 minutes of treatment More than 0 degrees passive ankle dorsiflexion No hip, knee, ankle, foot pain (1) Motor learning (2) Control (no treatment) Measures of postural control and balance: standing symmetry; step length symmetry; single stance symmetry No outcomes included in analysis A - Adequate
Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants
Interventions Outcomes Notes Allocation concealment
Notas: ADL: activities of daily livingCT: computed tomographyCVA: cerebrovascular accidentEADL: extended activities of daily livingEMG: electromyographFIM: Functional Independence MeasureLE: lower extremityLL: lower limbm: metreMAS: Motor Assessment ScaleMMSE: Mini Mental State Examinationn: number of participantsNDT: neurodevelopmental treatmentRCT: randomised controlled trialTIA: transient ischaemic attack
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Characteristics of excluded studies Study Dean 2000a Dickstein 1986 Reason for exclusion Repeated case study (n = 3); confirmed by correspondence with the author Cohort-design, not RCT: quasi-randomisation of patients (based on administrative procedures) to 1 of 13 physiotherapists; however, each physiotherapist provided treatment interventions in a predetermined (not randomised) order (first 5 patients received treatment A, next 5 patients treatment B, next 5 patients treatment C); this study was therefore assessed to be a cohort design rather than a randomised trial Repeated measures design; not RCT Alternating allocation, not RCT: 'Patients admitted into a stroke unit during particular time periods were allocated to either arm of the trial, eg weeks 1 to 6 to treatment group, weeks 7 to 12 to usual care and so on' Compared 3 orthopaedic approaches; excluded from this version of the review; quasi-randomisation Specific strength training intervention (ie component, not approach) This study was never carried out (confirmed by correspondence with author) Compares 2 different intensities of a mixed approach Collected data retrospectively from patient charts; had not used preplanned data collection Treatment intervention and outcomes concentrated on upper limb Compared 2 neurophysiological approaches; excluded from this version of the review; quasi-randomisation Study never carried out (confirmed by communication with author)
Eng 2003 English 2003
Inaba 1973 Kim 2001 Pomeroy 2001a Richards 2004 Salter 1991 Thielman 2004 Wagenaar 1990 Wood 1994
Notas: n: number of participantsRCT: randomised controlled trial
Characteristics of ongoing studies Study Trial name or title Participants Interventions Outcomes Starting date Contact information April 2002 www.controlled-trials.com Khanna 2003 A randomised control study of the immediate and long-term benefits of conventional stroke rehabilitation with task-related group therapy in chronic stroke patients Stroke patients Task-related training versus conventional stroke rehabilitation
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TAB LAS ADICIONALES Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches Name of approach Philosophy/theory Treatment principles Activate/facilitate movement and postural responses of patient in same automatic way as they occur in the normal Sequencing of movement from basic to complex (supine lying; rolling; prone lying; kneeling; standing; walking) Sensory stimulation (brushing, icing, tapping, pounding, stroking, slow stretch, joint compression) to stimulate movement at automatic level Diagonal and spiral patterns of active and passive movement Quick stretch at end of range to promote contraction following relaxation in antagonists Maximal resistance is given by therapist to facilitate maximal activity in the range of the required movement. Voluntary contraction of the targeted muscle(s) Manual contact and therapist's tone of voice to encourage purposeful movement Isometric and isotonic contractions, traction and approximation of joint surfaces to stimulate postural reflexes Descriptive terms Ontogenetic sequences Developmental sequences Postural stability Normal patterns of movement Joint and cutaneous receptors Golgi tendon organs Abnormal tone Supporting refs Goff 1969; Rood 1954; Stockmeyer 1967
Rood Concerned with 'the interaction (neurophysiological) of somatic, autonomic, and psychic factors, and their role in regulations of motor behaviour'. Motor and sensory functions inseparable Focuses on the developmental sequence of recovery and the use of peripheral input to facilitate movement
Proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) or Knott and Voss (neurophysiological)
Active muscle contractions intended to stimulate afferent proprioceptive discharges into the CNS increased excitation and recruitment of additional motor units Assumes that central and peripheral stimulation are enhanced and facilitated in order to maximise the motor responses required Cortex controls patterns of movement not singular muscular actions Necessary to return to normal developmental sequence for recovery
Patterns of Kabat 1953; movement Voss 1967 Stretch and postural reflexes Manual pressure Isometric and isotonic contraction Approximation of joint surfaces Afferent input
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Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches Brunnstrm Uses primitive reflexes to initiate (neurophysiological) movement and encourages use of mass patterns in early stages of recovery Aims to encourage return of voluntary movement through use of reflex activity and sensory stimulation Assumes recovery progresses from subcortical to cortical control of muscle function Stages of recovery: flaccidity; elicit major synergies at reflex level; establish voluntary control of synergies; break away from flexor and extensor synergies by mixing components from antagonist synergies; more difficult movement combinations mastered; individual joint movements become possible; voluntary movement is elicited Bobath or neurodevelopmental approach (NDT) (neurophysiological) Aim to control afferent input and facilitate normal postural reactions Aim to give patients the experience of normal movement and afferent input while inhibiting abnormal movement and afferent input To improve quality of movement on affected side, so that the 2 sides work together harmoniously Assumption that increased tone and increased reflex activity will emerge as a result of lack of inhibition from a damaged postural reflex mechanism. Movement will be abnormal if comes from a background of abnormal tone Tone can be influenced by altering position or movement of proximal joints of the body Use tasks that patient can master or almost master. Sensory stimulation: from tonic neck or labyrinthine reflexes, or from stroking, tapping muscles Normal development Sensory cues Synergies Primitive reflexes Tonic neck reflexes Associated reactions Movement patterns Mass patterns Tactile, proprioceptive, visual, auditory stimuli Brunnstrm 1956, 1961, 1970; Perry 1967Sawner 1992
Facilitation of normal movement by a therapist, using direct handling of the body at key points such as head and spine, shoulders and pelvic girdle and, distally, feet and hands Volitional movement by patient is requested only against a background of automatic postural activity NB. Techniques of treatment have changed over time; more recently they have become more active and functionally orientated However, there is a lack of published material describing the current treatment principles of the Bobath approach More recently (October 2000) it has been emphasised that the concepts of the Bobath approach 'integrate with the main ideas of motor learning theory', and that advocated key treatment principles include active participation, practice and meaningful goals (Mayston 2000)
Normal movement Abnormal postural reflex activity/tone Postural control Key points Reflex inhibitory patterns
Bobath 1959, 1966, 1970, 1978, 1990; Davies 1985, 1990; Mayston 2000
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Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches Johnstone To control spasticity by inhibiting (neurophysiological) abnormal patterns and using positioning to influence tone Assumes that damaged postural reflex mechanism can be controlled through positioning and splinting Based on hierarchical model that assumes recovery is from proximal to distal Aim to achieve central stability, with gross motor performance, before progressing to more skilled movements Inflatable air splints: apply even, deep pressure to address sensory dysfunction Carr and Shepherd or motor learning or motor relearning or movement science (motor learning) Assumes that neurologically impaired people learn in the same way as healthy people. Assumes that motor control of posture and movement are interrelated and that appropriate sensory input will help modulate the motor response to a task Patient is an active learner Uses biomechanical analysis of movement Training should be context-specific Essential for motor learning: elimination of unnecessary muscle activity; feedback; practice Focus is on cognitive learning Use of inflatable splints Emphasis on correct position and use of splints Early stages: patient in side lying, with splint on affected arm Treatment progresses through hierarchy of activities, progressing from rolling through to crawling Family involvement encouraged Muscle tone Johnstone Air/pressure 1980, 1989 splints Positioning Reflex inhibition Tonic neck reflex Anti-gravity patterns
(1) Analysis of task (2) Practice of missing components (3) Practice of task (4) Transference of training Biomechanical analysis with movements compared to the normal Instruction, explanation and feedback are essential parts of training Training involves practice with guidance from therapist: guidance may be manual (but is used for support or demonstration, not for providing sensory input) Identifiable and specific goals Appropriate environment
Motor control Motor relearning Feedback Practice Problem solving Training
Carr 1980, 1982, 1987a, 1987b, 1990, 1998
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Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches Conductive education or Peto (motor learning) Aims to teach patient strategies for dealing with disabilities in order to encourage them to learn to live with or overcome disabilities Integrated approach emphasising continuity and consistency Assumes that feelings of failure can produce a dysfunctional attitude, which can prevent rehabilitation Teaches strategies for coping with disability Active movements start with an intention and end with the goal Conductor assists patient to achieve movement control through task analysis and rhythmical intention or verbal reinforcement Emphasis on learning rather than receiving treatments Educational principles and repetition used as a method of rote learning Highly structured day Group work Task analysis Repetition and reinforcement of task through rhythmical intention or verbal chanting Activities broken down into components or steps Patient encouraged to guide movements bilaterally Education Rhythmical intention Intention Integrated system Group work Conductor Independence Bower 1993; Cotton 1983; Kinsman 1988
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Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches Affolter (motor learning) Interaction between individual and environment fundamental part of learning Perception seen as having an essential role in the cycle of learning Incoming information is compared with past experience ('assimilation'), which leads to anticipatory behaviour Assimilation and anticipation seen as basic for planning and for performance of complex movements Feedback is important to learning process NB. This approach started from theory, rather than from clinical practice Starting at an elementary level, there will be no anticipation The patient starts to initiate more steps There is increased anticipation of the steps to be taken As experience increases, the patient will start to search for missing objects The patient is able plan more than 1 stage ahead and can perform new sequences if functional signals are familiar Not only can the patient think ahead but is able to check all the steps of the task in advance Perception Assimilation Anticipation Complex human performance Affolter 1980
Sensory integration or Ayres (motor learning)
Functional limitations Sensory feedback compounded by sensory and Repetition perceptual impairment Sensory feedback and repetition seen as important principles of motor learning
Sensory and perceptual impairment Behavioural goals Feedback Repetition Adaptive response
Ayres 1972
Table 02 Classification of treatment approaches Study Dean 1997 Treatment approach Subclassification Philosophy/theory Techniques Task-related training Supporting refs Amount of treatment 10 sessions over 2 weeks, average 30 minutes
Motor learning None
Standardised Carr 1987b training programme designed to improve sitting balance, through reaching with the unaffected hand Standardised circuit programme designed to strengthen the muscles in the Carr 1982, 1987a, 1987b, 1990, 1998 (+ numerous references for individual
Dean 2000
Motor learning None
'Exercise classes can be used to implement the philosophy of rehabilitation
1 hour program, 3 days/week for 4 weeks
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Table 02 Classification of treatment approaches described and updated by Carr and Shepherd' affected leg in a functionally relevant way and provide for practice of locomotor-related tasks components of exercise programme; each of the 10 exercises carried out in the program were based on referenced work) Approximately 1.5 hours, 3 times/week for 8 weeks + instructed to continue programme on own for further 4 weeks
Duncan 1998
Mixed
None
Home-based programme aiming to improve 'strength, balance and endurance and to encourage more use of the affected extremity'
Assistive and Voss 1985 resistive exercises; proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF); ?Theraband? exercises;balance exercises; functional activities for the affected upper extremity; progressive walking programme; progressive bicycle ergometer exercise 'The study investigator and co-investigator observed at least 1 therapy session for each subject to ensure standard application of interventions' The treatments followed a detailed written protocol for intervention Techniques included ROM (range of movement) exercises, PNF
Duncan 2003
Mixed
None
Exercise programme at home, supervised by physiotherapist

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36 sessions of 90 minutes over 12 to 14 weeks
Table 02 Classification of treatment approaches or occupational therapist, aimed at improving strength, balance, endurance, upper limb use Included a variety of techniques from different theoretical 'approaches' (proprioceptive neuromuscular facilitation), task-specific training Structured protocols for the exercise tasks, criteria for progression, and guidelines for reintroducing therapy after intercurrent illness Tone inhibition; Bobath 1970; weight bearing Guarna 1988 activities; encourage to use affected side; avoid resistance exercises and use of abnormal reflexes and mass movements Therapists had all received training and evaluation in the use of the approaches, and were given 'strict guidelines' for treatment These treatment approaches were used by both the physiotherapists and occupational therapists who treated the patients, and were used throughout the patients' time as both an inpatients and outpatients Patients continued to received inpatient or outpatient occupational therapy and/or physiotherapy if assessed to have need All interventions administered according to allocated treatment group The nursing staff reinforced any practice of
Gelber 1995
Neurophysiological NDT 'Inhibition of (neurodevelopmental abnormal treatment) muscle tone and initiation of normal (good quality) motor movements with progression through developmental sequences prior to advancing to functional activities'
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Table 02 Classification of treatment approaches techniques that patients were to carry out outside their treatment sessions Green 2002 Mixed Community physiotherapy using a 'problem solving' approach 'Physiotherapy treatment was done by an established community physiotherapy service (13 staff) as part of their usual work' Community physiotherapists assessed using a 'problem solving approach' and administered interventions according to the problem identified Walking with Bobath facilitation Physiotherapy interventions included: 'gait re-education, exercise therapy, balance re-education, counselling and advice, neurological mobilisations, functional exercises, posture re-education, other interventions' Minimum 3 contacts per patient over maximum of 13 weeks
Hesse 1998
Neurophysiological Bobath
Intervention Bobath 1970; performed by 5 Davis 1985 certified Bobath therapists 'Principles of gait facilitation (after having applied standard tone inhibing manoeuvres for the lower extremities) followed the NDT (neurodevelopmental treatment) technique' Manual techniques for gait facilitation are described in some detail
1 treatment 'session'
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Table 02 Classification of treatment approaches Howe 2005 Mixed Neurophysiological 'The (usual care) + intervention, motor learning based on the work of Davies, may lack a strong theoretical basis ...' Exercises aimed at improving lateral weight transference in sitting and standing Delivered by trained physiotherapy assistants Incorporated elements of motor learning, including repetition (practice) of self-initiated goal-orientated activities with, where appropriate, manual guidance and verbal encouragement (feedback) Specific techniques are detailed with an appendix to the published paper Carr 1987a; Carr 1998; Davies 1990 Communication with the author confirms the classification of this as a 'mixed' approach 12 additional therapy sessions - total of 6 additional hours over 4 weeks
Langhammer 2000
A 'theoretical Not described framework in a reflex-hierarchical theory' Physiotherapists attended workshops and discussed the treatment approaches, and were provided with a manual, based on the supporting texts, which described the key philosophy of the approaches
Bobath 1990
5 days/week, for a minimum of 40 minutes, while an inpatient. Following discharge, attempts were made to ensure that physiotherapy continued based on the assigned approach, and physiotherapists involved in the treatment were able to discuss treatments with
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Table 02 Classification of treatment approaches hospital physiotherapists and project leaders Lincoln 2003 Neurophysiological Bobath 'Treatment delivered by different groups of physiotherapists using prepared written guidelines, consisting of theorectical concepts for practice and main clinical objectives, based on their own knowledge and experience and their interpretation of the literature' Not described Bobath 1990; The Davies 1985, Bobath-based 1990 treatment was delivered by the unit's existing physiotherapists who had used this approach routinely prior to the start of the study Prepared written guidelines were available 'Treatment continued for as long as was needed' ... approach continued as outpatient if necessary Amount matched to 'typical amount' given by existing ward physiotherapists Median 23 minutes per weekday More time was spent with both physiotherapist and physiotherapy assistant together for this treatment group Stated that occupational therapists also used this approach Instructed to practice twice per day with videotape Telephoned after 1 week Returned for exercise review at end of week 2 and 4 Record of practice kept for 6 weeks
McClellan 2004 Motor learning Motor learning (mobility in standing and walking)
'Intervention Berg 1989; was Carr 1987b standardised by prescribing the first five exercises that the subject could perform successfully from a list of 23 predetermined exercises The exercises were arranged loosely hierarchically, based on their challenge to
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Table 02 Classification of treatment approaches balance ... exercises were progressed systematically ...' Mudie 2002 Motor learning Task-related training None stated Sitting Reaching to encourage weight-shift Wu 1996 30 minutes per day, ?5 days per week Received trial intervention in addition to 'standard' treatment 2 hours per day, 5 days per week
Ozdemir 2001
Mixed
Orthopaedic + None stated Neurophysiological
Intense Davies 1985 multidisciplinary rehabilitation services as inpatients: ROM (range of movement), passive stretching, muscle strengthening, mobilisation + neuromuscular facilitation (Davies) Ice, hot packs, TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) as necessary Based on Bobath 1990 assessment by treating physiotherapist: routine care Not described
Pollock 1998
Routine care
Usual care, normally once per day, 5 days per week
Richards 1993 Neurophysiological Bobath
None stated
Communication 'Intensive' with the author confirms this intervention as 'neurodevelopmental or Bobath'
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Table 02 Classification of treatment approaches Salbach 2004 Motor learning Motor learning Task-orientated 'Standardised Dean 2000 (mobility) training of programme, ('intervention walking supervised by inspired by'). a physical or occupational therapist, of 10 walking-related tasks designed to strengthed the lower extremities and enhance walking balance, speed and distance in a progressive manner' Mixed Orthopaedic + 'Based on (Orthopaedic + neuromuscular neurophysiological neurophysiological) re-education and/or developmental theories' Proprioceptive Brunnstrm neuromuscular 1965; Knott facilitation 1968 (PNF) as described by Knott and Voss Techniques described by Brunnstrm.Assisted or resisted exercise where required Maximal effort for 10 repetitions Re-education None of abnormal components of gait Practice walking inside and outside For standing balance: exercises to stimulate reactions, obstacle courses, practice on uneven surfaces Re-education of sitting to standing 18 sessions, given 3 times per week for 6 weeks Recommended that patients carry over walking component of the programme to home
Stern 1970
40 minutes in addition to orthopaedic intervention 'Treatment schedules were strictly controlled and given daily on weekdays for the duration of hospitalisation'
Wade 1992
Mixed
Community physiotherapy using a 'Problem-solving' approach
'Problem solving' approach 'Patients were assessed, with particular reference to their mobility, and problem areas were identified Realistic, achievable goals were discussed with the patient and
Mean number of visits = 4 (standard deviation 2.5) Range 1 to 11 visits Time (including travel and administration): range 1 hour 10 minutes to 3 hours 10 minutes
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Table 02 Classification of treatment approaches carers and then the physiotherapist intervened if required' Equipment: removal, provision, maintenance, adjustment Activities of daily living: advice, referral to community occupational therapist Demonstrate patient's ability to patient/carer Graduated exercise program 'Approach used Bobath 1990; strictly adhered Davis 1985 to the principles described in detail in the Bobath and Davis texts' Treatment was 'individualised, constantly modified according to subject response' Techniques included facilitating normal movement patterns and retraining normal alignment through appropriate sensory and proprioceptive input, direct manual facilitation, key point control, verbal and visual feedback 40 minutes, 5 sessions per week for 20 sessions
Wang 2005
'Based on Bobath philosophy'
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Table 02 Classification of treatment approaches Wellmon 1997 Motor learning None Repetitive Repetitive practice of practice of context-specific stepping task task Addition of 20 minutes, twice a day for 2 days Patients had received routine physiotherapy, based on motor learning principles, although no routine physiotherapy was given on the 2 days of the intervention
Table 03 Methodological quality of included studies Study Dean 1997 Patient blinded? Yes Therapist blinded? No Assessor blinded? Do - usf lo - p CT/MRI for r po t /o wu diagnosis Not stated Contamination Other confounders 1 therapist (principal investigator) carried out all the treatments The use of only 1 therapist provides a potential source of contamination between groups, or the introduction of performance bias The same therapist conducted the training sessions for The outcome measures for which there was no blinded assessor were recorded by computer However, the assessor could have encouraged some patients more than others
Yes, for 19/20 some completed assessments intervention and final assessment Drop-outs accounted for
Dean 2000
Yes No Patients were blind to the aims of the study/their group allocation The study authors
Yes, for all except one assessment (6-minute walk test)
9/12 Not stated completed training and pre- and post-training assessments 8/12 completed
The study included only participants who were able to travel to the rehabilitation centre, and prepared to meet the costs of this
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Table 03 Methodological quality of included studies subjectively report that all patients were motivated and felt that the program was beneficial follow up (2 month) assessment Drop-outs accounted for both groups, and was responsible for progression of treatment etc; this may potentially contaminate the groups The results of this study can only therefore be applied to equally motivated participants Although the participants were paired according to average gait speed, it is not clear how this matching was performed; if the person doing the matching was not blind to the other characteristics of the participants there is the potential for selection bias Patients in the control group received 'usual care' All control group patients received physiotherapy and 7/10 received occupational therapy The exercises given to the control group patients appear to have similarities to the
Duncan 1998 No
No
Unclear
No drop-outs No
There was some possibility of contamination between groups, but action was taken to avoid this, with the therapists seeing only the intervention group
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Table 03 Methodological quality of included studies intervention group Some of the control group had more contact with therapists than the intervention group Duncan 2003 No, but unaware of study hypotheses or primary outcome measures No Yes 92/100 Not stated completed intervention and 3-month follow up. Drop-outs accounted for Patients in the intervention group received more contact with therapists than patients in the control group, providing a potential source of performance bias However, 54% of the control group did receive rehabilitation from physiotherapists and occupational therapists during the study period This 'usual care' may have made the control and treatment groups similar in the rehabilitation they received, potentially reducing the effect of the intervention
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Table 03 Methodological quality of included studies Gelber 1995 Unclear No No 27/27 Not stated completed intervention 16/27 at follow-up assessments (23/27 for Functional Independence Measure, carried out by telephone) Drop-outs accounted for The same therapists provided treatment to patients in both the treatment groups, creating a possibility of contamination between the groups The nursing staff reinforced any practice of techniques that patients were to carry out outside of their treatment sessions: this difference in nursing care may potentially introduce performance bias
Green 2002
Unclear
No
Yes
161/170 completed intervention 151/170 at 6-month assessment Drop-outs accounted for Unclear
Not stated
Hesse 1998
No
No
Unclear
Not stated
It is unclear what the control group did during their 'session' - this may just have involved walking with no assistance, or the patients may have received verbal prompts
The intervention investigated is very dependent on the skill of individual therapists
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Table 03 Methodological quality of included studies Howe 2005 No No Yes 33/35 completed intervention 31/35 had 8-week follow up Drop-outs accounted for Not stated There is a possibility that the standard physiotherapy and other usual care procedures could have changed as a direct or indirect result of the additional study intervention The same therapists provided treatment to patients in both the treatment groups, creating a possibility of contamination between the groups Patients could have passed on information about their additional treatment to both the therapists providing standard care and to other patients in the study It is possible that the treatment following hospital discharge may not have been administered according to the randomisation process, potentially introducing performance bias to the post-discharge results Both groups had received treatment based on the Bobath approach prior to randomisation The Bobath treatment was provided by physiotherapists who had previously used it, while the motor
Langhammer Unclear 2000
No
Yes
29/33 in Yes motor learning group, and 24/28 in Bobath group completed intervention Drop-outs accounted for
Lincoln 2003 No
No
Yes
52/60 in Not stated Bobath group and 47/60 in motor learning group remained at 1 month; 43/60 and 42/60 completed assessments respectively at 3 months; and 45/60 and 42/60 respectively at 6 months
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Some possibility of contamination between groups as physiotherapists providing the motor learning intervention were previously using Bobath therapy and may therefore have
Table 03 Methodological quality of included studies Drop-outs were accounted for reverted to using some Bobath techniques Also some possibility of contamination due to patients being inpatients on the same unit: the authors state 'some aspects of the treatments could not be implemented because both treatments were occurring on the same rehabilitation wards and there was a risk of treatment contamination' Not stated learning treatment was provided by physiotherapists previously inexperienced in motor learning and were given training prior to the interventions
McClellan 2004
Yes, blinded No to study aims
Yes
23/26 completed intervention 21/26 assessed at 6 weeks Drop-outs accounted for
Compliance with the home exercise regime is a potential confounding variable This was measured and, on average, patients recorded that they practiced 75% of the times they were instructed to do so
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Table 03 Methodological quality of included studies Mudie 2002 Unclear No, although Yes blind to data 33/ 40 completed intervention Drop-outs accounted for Not stated Therapists providing 'standard' therapy, given in addition to study intervention, could have contaminated groups with the treatment they provided It is stated that 'co-operation of both occupational therapists and physiotherapists was sought to ensure that the control group received no specific weight-distribution training during the study period to the first follow up' The 'standard' treatment provided after the end of the intervention period was not monitored and could have involved substantial Bobath weight-distribution training Unskilled research assistants (occupational therapy students and assistants) collected outcome data which may have resulted in errors It is unclear whether the Barthel Index was collected by researchers or obtained from patient records
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Table 03 Methodological quality of included studies Ozdemir No No No Not stated if there were any drop-outs Not stated It does not state if it was the same or different therapists who saw the patients in the 2 treatment groups There could be contamination between groups if they were treated by the same therapist No assessment of the amount of time spent treating the patients by the families was recorded; or of the ability and understanding of the families to continue the treatment There was an unblinded outcome assessor Attendance at the practice sessions was voluntary, and varied considerably between patients The 'culture of the ward and rehabilitation was identified to be based on Bobath principles, and practice was found to conflict with these; this may have affected the motivation of patients in the practice group
Pollock 1998 No
No
No
11/19 control No group and 5/9 intervention group completed final assessment Drop-outs accounted for
The control group received no additional treatment, and the treatment group received the intervention away from the ward and the control group patients; it is therefore unlikely that there was any contamination between the groups
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Table 03 Methodological quality of included studies Richards 1993 Unclear No Yes 23/27 Yes completed intervention Drop-outs not accounted for Patients with missing data were dropped from analysis 84/91 completed intervention Drop-outs accounted for Not stated The same 2 therapists provided treatment to both the treatment groups, creating a possibility of contamination between the groups Unblinding of the outcome evaluators occured for 18 of 42 mobility and 16 of 43 upper extremity evaluations
Salbach 2004
No
No
Yes
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Table 03 Methodological quality of included studies Stern 1970 Unclear No Unclear No drop-outs No The authors identify a possible source of contamination resulting from the use of physiotherapists who strongly favoured the neurophysiological approach: 'On occasion resistance was encountered on the part of some physical therapists who were strongly biased in favor of these (neurophysiological) exercises' This could provide a source of performance bias The method of 'balancing' out the groups by including 12 additional patients is a potential confounder
Wade 1992
No, not possible
No, not possible
Yes
89/94 Not stated completed intervention and had 3-month follow up Drop-outs accounted for All patients included in analysis unless they died or had not reached last follow-up point For some outcomes (eg gait
Initially recruitment was from final follow up from Oxford Community Stroke Project, but not enough participants were recruited Additional patients were recruited by contacting a rehabilitation centre, asking GPs,
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Table 03 Methodological quality of included studies speed) numbers are less because not all could perform the test a radio appeal, contacting community workers, and self referral The patients recruited from the Oxford Community Stroke Project were less disabled than those recruited in other ways However. the 2 groups were similar at randomisation The participants were all inpatients and presumably able to see the treatment given to patients in the other treatment group, which is a potential source of contamination Different therapists did apply the 2 interventions (4 therapists in total), so different aspects related to their personal delivery of the intervention could be a potential confounder However, it is not clear whether 2 therapists each applied 1 intervention or whether all 4 therapists
Wang 2005
No
No
Yes
No drop-outs Not stated
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Table 03 Methodological quality of included studies applied both interventions Wellmon 1997 No No No No drop-outs No The amount of treatment was very limited (4 sessions over 2 days); this may have been insufficient to effect a change
Table 04 Summary of study setting Study Dean 1997 Dean 2000 Duncan 1998 Duncan 2003 Gelber 1995 Green 2002 Hesse 1998 Howe 2005 At recruitment For intervention Country Australia Canada USA USA USA England Germany England Norway Own homes (recruited via stroke clubs) Own homes Own homes (recruited from rehabilitation Rehabilitation centre (outpatients) research group database) Previously inpatients, now discharged? Patients' own homes Acute inpatient ward Own homes Patients' own homes Inpatient and outpatient rehabilitation centres
Recruited from hospital and community Outpatient rehabilitation centre; patients' stroke registers own homes Not stated Rehabilitation unit (inpatients) Outpatients/gait laboratory Rehabilitation unit (inpatients) Acute inpatient ward; rehabilitation units; outpatients; own homes
Langhammer 2000 Acute inpatient ward Lincoln 2003 McClellan 2004 Mudie 2002 Ozdemir 2001 Pollock 1998 Richards 1993 Salbach 2004 Stern 1970 Wade 1992 Rehabilitation unit (inpatients) Recruited on discharge from physiotherapy services Rehabilitation unit (inpatients) Recruited via rehabilitation unit? Stroke unit Acute inpatient ward Patients' own homes (community) Rehabilitation unit (inpatients)
Rehabilitation unit (inpatients); outpatients England Outpatients/patients' own homes Rehabilitation unit (inpatients) Australia Australia
Mixed group treated in rehabilitation unit; Turkey orthopaedic group treated in own homes Stroke unit Acute inpatient ward Outpatients/patients' own homes (self-practice) Rehabilitation unit (inpatients) Scotland Canada Canada USA England
Community (own homes and residential Community (own homes and residential homes) homes)
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Table 04 Summary of study setting Wang 2005 Wellmon 1997 Rehabilitation unit (inpatients) Rehabilitation unit (inpatients) Rehabilitation unit (inpatients) Rehabilitation unit (inpatients) Taiwan USA
Table 05 Details of study participants Study Study group No. of Sex Side Age participants male/female LCVA/RCVA 10 7/3 5/5 Time since Type of onset stroke No. finished intervn 10
Dean 1997 Motor learning Dean 2000 Motor learning Duncan 1998 Duncan 2003 Mixed
Mean = Mean = 6.7 68.2 y y SD = 8.2 y SD = 5.8 y Mean = Mean = 2.3 66.2 y y SD = 7.7 y SD = 0.7 y Mean = Mean = 66 Ischaemic 67.3 y days = 10 SD = 9.6 y Mean = 68.5 y SD = 9 y Mean = 73.7 y SEM = 2.0 y Mean = 77.5 days SD = 28.7 days Ischaemic = 39
3/3
3/3
10
4/6
10
Mixed
50 (44 23/21 completed intervention) 9/6
18/22; 4 bilateral
44
Gelber 1995
Neuroph ological 15 ysi (NDT)
8/7
Mean = Pure motor 15 11.3 days ischaemic SEM = 1.1 = 15 days 81
Green 2002 Hesse 1998
Mixed
85
49/36
56/26 + 3 'other'
Neuroph ological Total 16 ysi Data for first phase of study sought, but not yet received 17 (15 at 4-week follow up) 9/8 8/9 Mean = Mean = 71.5 y 26.5 days SD = 10.9 y SD = 15.7 days Whole group Mean = 78 y SD = 9 y Range 49 to 95 y 2 TACS / 7 15 PACS / 4 LACS / 1 POCS / 3 other 24
Howe 2005 Mixed
Langhammer Neuroph ological 28 ysi 2000 (Bobath)
16/12
17/11
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Table 05 Details of study participants Lincoln 2003 Neuroph ological 60 ysi (Bobath) 27/33 30/29; 1 bilateral Mean = 73.3 y SD = 10.4 y 9 TACS / At 1 month 29 PACS / - 52 14 LACS / 4 POCS / 4 unsure 13
McClellan 2004
Motor learning
15
10/3 8/5 Mean = 69 Median = (at end of (at end of y 6.5 mo intervention) intervention) SD = 13 y IQR = 5.5 mo 21/19 for total of 40 recruited 22/18 for total of 40 recruited Mean = 72.4 y SD = 9.01 y Range 47 to 86 y (for total of 40 recruits) Range 2 to 6 weeks (for total of 40 recruits)
Mudie 2002 Motor learning
10
MCA 10 infaract = 22 Haemorrhage = 11 Lacunar infarct = 4 Cerebellar infarct = 3 (for total of 40 recruits) Haemorrhagic 30 = 13 Thrombotic =8 Lacunar = 4 Embolic =5 6 TACS / 3 11 PACS / 5 LACS / 2 POCS/ 3 PICH Canadian 9 Stroke Score (maximum score = 15) Mean = 5.3 SD = 1.4 Mild gait 41 deficit = 19 Moderate = 17 Severe = 8 31
Ozdemir 2001
Mixed
30
21/9
13/17
Mean = 59.1 y SD = 5.9 y Range 49 to 79 y
Mean = 41 days Range 10 to 82 days
Pollock 1998
Neuroph ological 19 ysi (Bobath)
12/7
10/9
Mean = 68.4 y SD = 13.4 y
Richards 1993
Mixed (early)
10
5/5
2/8
Mean = Mean = 8.3 69.6 y days SD = 7.4 y SD = 1.4 days
Salbach 2004
Motor learning
44
26/18
27/17
Mean = 71 Mean = y 239 days SD = 12 y SD = 83 days Mean = 64.4 y Range 46 to 84 y Median = 33 days Range 8 days to 5 y
Stern 1970 Orthopaedic 31
19/12
14/17
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Table 05 Details of study participants Wade 1992 Mixed 49 27/22 25/19 Mean = Mean = 5 brainstem 72.3 y 53.1mo SD = 9.7 y SD = 29.5 mo 11/10 Patients with spasticty Mean = 53.9 y SD = 11.8 y Patients with relative recovery Mean = 62.4 y SD = 11.6 y Patients with spasticty Mean = 21.9 days SD = 7.4 days Patients with relative recovery Mean 21.6 days SD = 9.3 days 48
Wang 2005 Neuroph ological 21 ysi
14/7
Haemorrhagic 21 =7 Ischaemic = 14
Wellmon 1997 KEY OF A B E IT N BRV I S AO
Motor learning
12 LCVA: left cerebrovascular accident RCVA right cerebrovascular accident y: years SD: standard deviation SEM: standard error of the mean y: years mo: months SD: standard deviation SEM: standard error of the mean IQR: interquartile range TACS: total anterior circulation stroke PACS: partial anterior circulation stroke LACS: Lacunar stroke POCS: Posterior circulation stroke PICH: Primary intracerebral haemorrhage MCA: Middle cerebral artery
12
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CARTULA Titulo Enfoques de tratamiento fisioterpico para la recuperacin del control postural y la funcin del miembro inferior despus de un accidente cerebrovascular Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P Alex Pollock (AP) planific y coordin todas las etapas de esta revisin. AP realiz bsquedas, identific los estudios pertinentes y revis los resmenes de los ensayos pertinentes; coordin y redact la clasificacin de los enfoques de tratamiento; redact la modificacin del protocolo original; clasific las intervenciones administradas en cada ensayo; document la calidad metodolgica de los estudios; estableci contacto y se comunic con los autores de los ensayos; extrajo los datos de los estudios incluidos; planific los anlisis e introdujo los datos en RevMan; y redact todos los borradores de la revisin. Gill Baer (GB) revis los resmenes de los ensayos pertinentes; contribuy a preparar los criterios escritos para la clasificacin de los enfoques de tratamiento; clasific las intervenciones administradas en cada ensayo y discuti cualquier desacuerdo con AP para alcanzar un consenso; document la calidad metodolgica de los estudios; extrajo los datos de los ensayos incluidos; y coment las versiones preliminares de la revisin escrita.Valerie Pomeroy (VP) contribuy a redactar el protocolo; revis los resmenes de los ensayos pertinentes en la primera versin de la revisin; contribuy a preparar los criterios escritos para clasificar los enfoques de tratamiento; y coment las versiones preliminares de la revisin escrita. Peter Langhorne (PL) proporcion aportaciones significativas para preparar el protocolo y facilit apoyo metodolgico en todas las etapas de la revisin; discuti los desacuerdos entre los revisores independientes (AP y GB) que consideraron la inclusin y la calidad metodolgica de los ensayos; supervis el anlisis de los datos; y coment las versiones preliminares de la revisin escrita. Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente 2000/1
Autor(es) Contribucin de los autores
2003/2
03 octubre 2006
10 octubre 2006
Pgina 58
Cambios ms recientes
Versin 2001 4 114 ensayos a partir de la bsqueda electrnica.167 resmenes revisados.71 documentos completos evaluados.11 ensayos incluidos (362 pacientes): Dean 1997; Dean 2000; Duncan 1998; Gelber 1995; Inaba 1973; Langhammer 2000; Pollock 1998; Richards 1993; Stern 1970;Wagenaar 1990;Wellmon 1997.Datos de:- cuatro ensayos de enfoque neurofisiolgico versus otro enfoque;- cuatro ensayos de aprendizaje motor versus otro enfoque;- cuatro ensayos de enfoque combinado versus otro enfoque;- dos comparaciones de subgrupos del mismo enfoque.Actualizacin de 20058 408 (4 294 nuevos) ensayos a partir de la bsqueda electrnica.266 (99 nuevos) resmenes revisados.185 (114 nuevos) documentos completos evaluados.20 (11 nuevos) ensayos incluidos (1 087 pacientes; 809 nuevos). Nuevos ensayos: Duncan 2003, Green 2002, Hesse 1998, Howe 2005, Lincoln 2003, McClellan 2004, Mudie 2002, Ozdemir 2002, Salbach 2004, Wade 1992, Wang 2005a.Se excluyeron los ensayos que comparaban subgrupos del mismo enfoque (se excluy a Inaba 1973 y Wagenaar 1990, que estaban incluidos en la versin original).Datos de:- ocho (cuatro nuevos) ensayos de enfoque neurofisiolgico (todos de Bobath) versus otro enfoque;- ocho ensayos (cuatro nuevos) del aprendizaje motor versus otro enfoque;- nueve ensayos (cinco nuevos) de enfoque combinado versus otro enfoque. El autor no facilit la informacin
Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto
El autor no facilit la informacin
15 mayo 2005
El autor no facilit la informacin
Dr Alex Pollock Stroke Therapy Evaluation Programme Academic Department of Geriatric Medicine University of Glasgow 3rd Floor, Centre Block Glasgow Royal Infirmary Glasgow G4 0SF UK Tlefono: +44 141 211 4953 E-mail: alex@strokerehab.fsnet.co.uk Facsimile: +44 141 211 4944 CD001920 Cochrane Stroke Group HM-STROKE
Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
Pgina 59
RESUMEN DEL METANLISIS 01 Enfoque neurofisiolgico versus otros enfoques Resultado 01 Escala de Dependencia General 02 Escala de Independencia Funcional 03 Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg) 05 Velocidad de marcha N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% 02 Aprendizaje motor versus otros enfoques Resultado 01 Escala de Dependencia General 02 Escala de Independencia Funcional 03 Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg) 05 Velocidad de marcha N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% 03 Enfoque combinado versus otros enfoques Resultado 01 Escala de Dependencia General 02 Escala de Independencia Funcional N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto Subtotales nicamente Subtotales nicamente Tamao del efecto Subtotales nicamente Subtotales nicamente Subtotales nicamente Subtotales nicamente Tamao del efecto Subtotales nicamente Subtotales nicamente Subtotales nicamente Subtotales nicamente Subtotales nicamente
06 Duracin de la estancia
Pgina 60
03 Enfoque combinado versus otros enfoques 03 Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg) 04 Fuerza muscular Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Subtotales nicamente Subtotales nicamente Subtotales nicamente
05 Velocidad de marcha
GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Enfoque neurofisiolgico versus otros enfoques

01.01 Escala de Dependencia General
Pgina 61
01.02 Escala de Independencia Funcional
Pgina 62
01.03 Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg)
Pgina 63
01.05 Velocidad de marcha
Pgina 64
01.06 Duracin de la estancia
Pgina 65
Fig. 02 Aprendizaje motor versus otros enfoques

Pgina 66
Pgina 67
Pgina 68
Pgina 69
Fig. 03 Enfoque combinado versus otros enfoques

Pgina 70
Pgina 71
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03.04 Fuerza muscular
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Enfoques de tratamiento fisioterpico para la recuperacin del control postural y la funcin del miembro inferior despus de un accidente cerebrovascular

Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P

Interventions Outcomes Notes

Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Allocation concealment Study Methods Participants

Allocation concealment Study Methods

Allocation concealment Study Methods

Allocation concealment Study Methods

Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants

Allocation concealment Study Methods

Interventions Outcomes Notes Allocation concealment

Eng 2003 English 2003

Notas: n: number of participantsRCT: randomised controlled trial

Proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) or Knott and Voss (neurophysiological)

Motor control Motor relearning Feedback Practice Problem solving Training

Carr 1980, 1982, 1987a, 1987b, 1990, 1998

Sensory integration or Ayres (motor learning)

Motor learning None

Motor learning None

'Exercise classes can be used to implement the philosophy of rehabilitation

1 hour program, 3 days/week for 4 weeks

Exercise programme at home, supervised by physiotherapist

36 sessions of 90 minutes over 12 to 14 weeks

Orthopaedic + None stated Neurophysiological

Usual care, normally once per day, 5 days per week

Richards 1993 Neurophysiological Bobath

Community physiotherapy using a 'Problem-solving' approach

'Based on Bobath philosophy'

Yes, for all except one assessment (6-minute walk test)

The intervention investigated is very dependent on the skill of individual therapists

Langhammer Unclear 2000

Yes, blinded No to study aims

23/26 completed intervention 21/26 assessed at 6 weeks Drop-outs accounted for

No, not possible

No, not possible

No drop-outs Not stated

50 (44 23/21 completed intervention) 9/6

Neuroph ological 15 ysi (NDT)

Mean = Pure motor 15 11.3 days ischaemic SEM = 1.1 = 15 days 81

Green 2002 Hesse 1998

Howe 2005 Mixed

Langhammer Neuroph ological 28 ysi 2000 (Bobath)

Mudie 2002 Motor learning

Mean = 59.1 y SD = 5.9 y Range 49 to 79 y

Mean = 41 days Range 10 to 82 days

Neuroph ological 19 ysi (Bobath)

Mean = 68.4 y SD = 13.4 y

Mean = Mean = 8.3 69.6 y days SD = 7.4 y SD = 1.4 days

Stern 1970 Orthopaedic 31

Wang 2005 Neuroph ological 21 ysi

Wellmon 1997 KEY OF A B E IT N BRV I S AO

Autor(es) Contribucin de los autores

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Enfoque neurofisiolgico versus otros enfoques

01.02 Escala de Independencia Funcional

01.03 Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg)

01.05 Velocidad de marcha

01.06 Duracin de la estancia

Fig. 02 Aprendizaje motor versus otros enfoques

02.02 Escala de Independencia Funcional