experimentar dolor si la dimensin vertical no es aceptable, pero el problemade esta tcnica es que, aparte de unos cuantos pacientes con

problemas de laATM , alterar la dimensin vertical no produce dolor. Aunque la placa puede ser muy til para determinar otros elementos del tratamiento o desprogramar lamusculacin, no proporciona informacin especfica sobre la dimensin vertical. Estimulacin neuronal elctrica transcutnea Tambin se ha utilizado un tercer mtodo para determinar la dimensin vertical,la estimulacin neuronal elctrica transcutnea (TENS). Esta tcnica consisteen la aplicacin de electrodos sobre la apfisis coronoides mediante unascargas suaves y cclicas para estimular la contraccin de los msculosmasticatorios a travs de los nervios craneales. La actividad elctricasuperficial de los msculos temporal, masetero y digstrico se registra por electromiografa, mientras que un aparato de registro evala la posicin de lamandbula respecto al maxilar. Antes de cada relajacin muscular se toma unalectura electromiogrfica bsica. Entonces se inicia el TENS para relajar losmsculos de masticacin y evaluar la actividad elctrica. El reposoneuromuscular se consigue cuando los msculos elevadores se encuentran ensu nivel ms bajo de actividad con un aumento de la actividad de los msculosdigstricos. Se piensa que esta posicin de reposo neuromuscular es el puntode inicio para el desarrollo de la oclusin. Es esta posicin desde la cual elclnico determina la nueva cantidad de espacio libre, utilizando de formaptima la combinacin de reposo neuromuscular y espacio libre para disear lanueva dimensin vertical de oclusin. Uno de los mayores fallos de esta tcnica est relacionado con laadaptabilidad neuromuscular de los pacientes. Como se dijo anteriormente, laactividad de reposo elctrico de los msculos, as como el espacio libre,vuelven a su posicin original de uno a cuatro meses despus del tratamiento.Adems, esta tcnica resulta en una dimensin vertical ms abierta que la queya tena el paciente, lo que puede llevar a la necesidad de extensasrestauraciones y dientes extremadamente grandes, simplemente paraacomodar la dimensin dictada por el aparato. Medidas a partir de la unin cemento-esmalte Otra metodologa documentada para determinar la dimensin vertical es la demedir desde la unin cemento-esmalte (UCE), o desde los mrgenes gingivalesde los incisivos centrales maxilares a la UCE , o de los mrgenes gingivales delos incisivos centrales mandibulares. 77, 78 Entonces se compara esta distanciacon la distancia media de 18 a 20 mm apreciable en una denticin nodesgastada y oclusin de clase I. Si esta distancia es menor de 18 mm,probablemente nos indique una prdida de la dimensin vertical, lo que es unarazn para aumentarla. El mayor defecto de esta tcnica es que los dientes anteriores noestablecen la dimensin vertical de oclusin; se establece por la longitud de larama y la erupcin de los dientes posteriores. Medir la distancia entre la UCE o los mrgenes gingivales simplemente valora la cantidad de erupcin dentariaanterior, no la dimensin vertical de oclusin. De hecho, es posible tener unadistancia de UCE a UCA extremadamente reducida en los anteriores y unadimensin vertical de oclusin perfectamente normal. Normalmente, puedesucederles a los pacientes con desgaste anterior severo que sin embargo nopresenten desgaste posterior (Figuras 8-11a y 8-11b). 79 La mayor parte de losdentistas examinan los dientes anteriores desgastados y deciden abrir lamordida para ganar espacio para la prtesis, cuando en realidad al intruir losdientes anteriores desgastados o efectuando un alargamiento coronario paracorregir los niveles gingivales el paciente podra ser tratado sobre la dimensinvertical existente (Figuras de la 8-11c a 8-11f). Como norma general, si losdientes posteriores estn presentes, sin desgastar y en oclusin, resultabastante improbable que el paciente haya perdido la dimensin vertical. Sihubiera falta de espacio para restaurar los dientes anteriores, tambin esprobable que la ortodoncia o el alargamiento coronario permitieran eltratamiento del paciente sin necesidad de tocar los dientes posteriores. El mtodo de la proporcin facial

Como se dijo en la introduccin, la proporcin facial es otro mtodo descrito enla literatura para determinar la dimensin vertical. 81, 81 Esto se basa en la teorade que la dimensin vertical debera crearse de manera que corrija laproporcin facial. En un rostro ideal, el tercio medio y el tercio inferior sonaproximadamente iguales en longitud. El mtodo de la proporcin facialmodifica la longitud del tercio inferior del rostro para igualarla a la longitud deltercio medio alterando la longitud dental.Aunque esta tcnica podra parecer totalmente inadecuada para uncirujano ortogntico con la capacidad de realizar alteraciones significativas enla posicin mandibular, para un ortodoncista u odontlogo resultaextremadamente difcil hacer grandes cambios en la dimensin vertical queinfluyan sobre la proporcin facial y adems permitan un correcta relacinoclusal. Al aumentar o disminuir la dimensin vertical, el resalte tambin se vesignificativamente alterado; por cada 3 mm de cambio vertical en los dientesanteriores, hay un cambio horizontal de aproximadamente 2 mm en ladimensin anteroposterior. Este cambio de 2 mm es una alteracin del resalte.Sin embargo, intentar aumentar la dimensin vertical 6 mm resultar en unaumento del resalte de 4 mm, imposibilitando la obtencin de un contactooclusal anterior correcto, a no ser que el paciente empezara con un oclusin declase III. Adems de este fallo fundamental, para un ortodoncista o dentistarestaurador es casi imposible corregir la proporcin facial si el tercio medio delpaciente es excesivamente largo y la dimensin vertical necesita cerrarse.Finalmente, en un estudio sobre si los dentistas eran capaces de ver lasdiferencias faciales causadas por los cambios en la dimensin vertical de 2mm, 4 mm, 6 mm u 8 mm, Gross se dio cuenta de que hasta que el cambio noalcanzaba los 8 mm, stos eran incapaces de reconocer los cambios en losrasgos faciales. 82 Resulta bastante lgico, ya que la nica vez en que se valorala dimensin vertical de un paciente suele ser cuando tiene los dientes enoclusin; lo normal en la mayora de las actividades de la vida es que losdientes estn separados y por tanto sin afectar a la proporcin facial. De hecho, la creencia del autor es que el cambio en la exposicin dental al abrir ladimensin vertical es lo que ms altera el aspecto esttico del paciente, no elcambio facial debido a la alteracin de la dimensin vertical. LA DIMENSIN VERTICAL ADECUADA PARACADA PACIENTE Despus de revisar varias de las muchas tcnicas para determinar ladimensin vertical, resulta fcil ver sus defectos, a pesar de que cada una deellas se haya utilizado con xito, muchas de ellas durante dcadas. Estosignifica que la dimensin vertical es una posicin muy adaptable, y que no hayuna nica dimensin vertical correcta. Adems, al esgrimir una dimensinvertical determinada como razn para reconstruir unos dientes que de otramanera no habran necesitado tratamiento no es justificable cientficamente. Siel paciente s necesitara una rehabilitacin completa, se podran utilizar distintas dimensiones verticales con xito. Al final, esto nos coloca en el dilemade cul elegir. Principio Ya que puede haber varias dimensiones verticales adecuadas, es ms lgicoescoger aquella que satisfaga tanto los objetivos estticos del paciente comolos funcionales del clnico. De muchas maneras, ste es el mtodo mssencillo de determinar la dimensin vertical. 1. Montar los modelos del paciente con el cndilo asentado 2. Establecer la posicin ideal del borde incisal del incisivo central en elmaxilar o con cera o con composite. A esta posicin se llega evaluandola exposicin del incisivo central maxilar con el labio superior en reposoy sonrisa completa.

3.Determinar si es necesario alterar el contorno palatin o de los incisivosmaxilares, y si as fuera, realizar los cambios en cera o composite. 4. Cerrar el articulador y valorar la oclusin de anteriores y posteriores.Con algunos pacientes, los cambios a los maxilares centrales podrnhacerse sin una alteracin importante de la oclusin anterior o posterior.Sin embargo, con otros, los cambios realizados resultarn en unamordida posterior abierta al cerrar el articulador. La cuestin que habrque valorar es si se debera cerrar la mordida posterior abiertarebasando los posteriores y abriendo por tanto la dimensin vertical, oalterando los incisivos mandibulares. En muchos de los pacientes,ambas tcnicas pueden tener xito. Generalmente, los dientes arestaurar proporcionan pistas acerca de si se deberan modificar losincisivos inferiores o rebasar los posteriores. Siempre que sea posible,usar la dimensin vertical hace que sea ms fcil para el pacientesecuenciar el tratamiento en el tiempo. 5.Modificar los incisivos mandibulares, si fuera neces ario, acortndoloshasta que los posteriores se toquen (si esa fuera la decisin ltima). Enmuchos casos de desgaste severo, resultar til alargarlos para evitar el

alargamiento coronario, estableciendo la nueva dimensin vertical sobrela que aumentar los posteriores. La dimensin vertical elegida debera ser una combinacin de las necesidadesestticas de la posicin de los bordes incisales maxilares y mandibulares, lasnecesidades restaurativas de los dientes anteriores y posteriores, y lasnecesidades funcionales deseadas de sobremordida y resalte. A sta se llegamediante un sistema de prueba y error sobre el articulador, equilibrando todoslos factores mencionados adems de teniendo siempre en cuenta lo que seamejor para el paciente. La adaptabilidad de los pacientes ante las alteracionesde la dimensin vertical es la que nos permite adoptar esta tcnica, en lugar decreer que slo puede haber una dimensin vertical aceptable (Figura 8-12). CONCLUSIN Existen mltiples dimensiones verticales con las que se puede tratar alpaciente, por lo que no es justificable esgrimir su alteracin como nico motivopara la rehabilitacin. Adems, si los dientes posteriores ocluyen y nopresentan desgaste, en casi todos los casos se podr mantener la dimensinvertical si el paciente est dispuesto a considerar el movimiento ortodntico desus anteriores, o el alargamiento coronario y la restauracin. Al mismo tiempo,si un paciente necesita una rehabilitacin completa, el aumento de la dimensinvertical es una manera perfectamente aceptable de alcanzar los objetivosestticos y funcionales deseados.

PRESENTACIN D