Gastroenterologia

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As dores viscerais se originam de vsceras ocas que apresentam espasmos ou estiramentos; tem carter de dor aguda, em clica, com ataques intermitentes de dor que variam em intensidade e com intervalos sem dor, de localizao indefinida, prxima a linha mdia, acompanhada de agitao psico-motora, nuseas, vmitos, palidez e sudorese. O paciente freqentemente encontra algum alivio se movimentando, mexendo, agachando ou dobrando o trax sobre o abdome, comprimindo a regio, enquanto no tolera bem o repouso. As dores viscerais tendem a se irradiar para regies que pertencem aos mesmo segmentos neurolgicos do rgo acometido. Assim, os rgos abdominais superiores, inervados pelos segmentos T6 a T8 quando doentes tendem a se manifestar na regio xifoideana ou epigstrica e escapular baixa, enquanto o intestino delgado e colo direito, inervado por T9 - T10 tem expresso dolorosa na regio periumbilical, e o colo esquerdo, inervado por T11-T12 se manifesta no abdome inferior. E as parietais? As dores parietais se originam primariamente do peritnio parietal incluindo parede abdominal e retroperitoneo, sendo desencadeadas a partir de qualquer forma de injuria dos tecidos; seu carter varia desde dor surda a cortante, de forma continua, com localizao circunscrita, assimtrica. O paciente procura se manter quieto, o refere piora com tosse, espirros, chacoalhos, vibraes e movimentos em geral. Como so originadas as dores referidas? A dor referida uma sensao dolorosa superficial localizada a distancia da estrutura responsvel pela mesma. Tem distribuio metamrica e e fenmeno parece se dever a convergncia de impulsos doloroso viscerais e somticos superficiais e profundos para neurnios nocioceptivos comuns localizados no corno dorsal da medula. Como a pele apresenta inervao nocioceptiva muito mais abundante do que as vsceras internas e estruturas somticas, a representao talmica e cortical dessas estruturas profundas muito menor do que a do tegumento. Na interpretao do crebro os impulsos dolorosos provenientes das estruturas mais profunda so interpretados como vindas do tegumento com conseqente localizao da dor pelo paciente neste local.

DOR ABDOMINAL
Dr. Joachim Graf
Objetivos

1. Entender a dor, sua origem e os tipos 2. Reconhecer os padres existentes de dor 3. Identificar os sinais e sintomas associados 4. Desenvolver raciocnio clnico com os dados obtidos 5. Reconhecer um abdome agudo

Generalidades Dor em geral de longe a queixa mais comum que leva o paciente ao mdico. manifestao inerentemente subjetiva, e sua percepo por um individuo no pode ser comparada a de outro. O limiar dessa percepo pode ser mais alto ou mais baixo, dependendo de vrios fatores de ordem psicolgica, educacional e cultural. A sua compreenso componente importante no processo de diagnstico diferencial de inmeras doenas. No caso do abdome a compreenso da dor pode ser critica para definio do diagnstico, e conseqente tomada de atitude medica, que, dependendo do caso deve ser urgente e ativa, ou expectante. Quais s tipos de dor abdominal existentes? So descritos vrios tipos de dor, provocadas por mecanismos distintos. Identificam-se as dores viscerais, parietais e referidas Quais os mecanismos que operam na produo da dor abdominal? Os rgos abdominais apresentam dois tipos diferentes de percepo dolorosa: 1) atravs das fibras do sistema nervoso autnomo, vindo do intestino e peritnio visceral a dor chamada visceral e 2) atravs de fibras do sistema nervoso central, originadas da parede abdominal, incluindo peritnio parietal e poro mesentrica do intestino delgado - a chamada dor somtica ou parietal. Como se produz a dor visceral?

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So exemplos de dor referida a dor epigstrica ou periumbilical, que ocorre nas fases iniciais da apendicite aguda dermtomo de T6 a T10, e a dor referida a no ombro direito do paciente portador de colecistite, que se deve a participao do nervo frnico na inervao nocioceptiva da vescula biliar. Para se compreender qual ou quais os mecanismos esto operando na produo da dor decisivo atentar-se aos atributos da dor, como incio, durao, carter, localizao, irradiao, intensidade, qualidade, sintomas associados e fatores de alivio ou piora. Este um momento critico na avaliao do paciente com dor abdominal, porque em funo do entendimento que se obtm dos dados obtidos na histria e no exame fsico, poder ser definido uma abordagem clnica, expectante, ou se indicar procedimento cirrgico emergencial. Especialmente no paciente com dor abdominal aguda, o seu incio, sua intensidade e os sinais e sintomas locais e gerais so de importncia crucial para distinguir entre o abdome agudo cirrgico e o clnico. Tal diferenciao pode ser difcil, tendo-se muitas vezes que discutir o caso conjuntamente entre clnico e cirurgio. O que um abdome agudo? Abdome agudo definido como dor abdominal severa de etiologia no definida durando vrias horas, e que considerada emergncia clnica ou cirrgica devido aos sinais e sintomas clnicos e efeitos sistmicos, e que se no tratado evolui com piora dos sintomas e deteriorao do estado geral. Quais os sintomas locais do abdome agudo? O sintoma mais importante dor abdominal, que o sintoma-guia, e pode ser percebido como clica ou dor continua. O abdome agudo cirrgico freqentemente envolve irritao peritoneal localizada ou generalizada (peritonite) ou sinais de leo. Os pacientes procuram se manter imveis e evitar qualquer vibrao. Pode ser observado piora da dor com as incurses respiratrias. Na condio conhecida como abdome agudo clnico a dor geralmente no continua, o paciente no encontra posio de alivio, se contorce, e no existem sinais de irritao peritoneal. Como exemplo, a crise de colelitase ou leo mecnico

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Quais os sinais locais? Durante o exame fsico do abdome, a ausncia de rudos hidroareos ou silencio abdominal observada na peritonite, enquanto no leo mecnico esses rudos se tornam muito agudos. O desaparecimento da macicez heptica a percusso sugere pneumoperitneo por perfurao de alguma vscera. Sinal importante de irritao peritoneal a dfense musculaire ou descompresso dolorosa, uma dor de curta durao porm intensidade aumentada aps retirada sbita da mo que est palpando, alm de dor a percusso no local de mxima irritao peritoneal. A irritao peritoneal mais intensa geralmente se observa na topografia correspondente ao rgo afetado. Com a evoluo do processo e instalao de leo terminal, a distenso intestinal determina certo relaxamento da parede abdominal, persistindo no entanto dor difusa a palpao. Quais os sinais sistmicos? So febre, taquicardia, respirao tipo costal, vmitos, soluos, pulso filiforme, lngua seca, pletora facial, fascies hipocrtica (bochechas colabadas, realce nasal), parada de eliminao de gases e fezes, agitao, suores frios, hipertenso. sede aguda, desidratao. Quais as principais causas de abdome agudo cirrgico? Incluem: 1) apendicite aguda, 2) perfurao (gstrica, duodenal, diverticulite) 3)colecistite aguda com peritonite, 4) leo mecnico agudo por hrnia encarcerada, aderncias ps operatrias, invaginaes, volvulos, corpos estranhos ou obstruo biliar, hrnias umbilical, femoral e inguinal encarceradas, tumores ou estenoses inflamatrias, 5) torses (cistos ovarianos, tumores genitais, omento), 6) ruptura de trompa de falpio com gravidez ectpica 7)traumatismo abdominal (ruptura de vsceras ocas, bao, fgado, pncreas) 8)leses vasculares (ocluso mesentrica, aneurisma da aorta, embolia na bifurcao da aorta) Quais as principais causas de abdome agudo clinico? Incluem pancreatite aguda, gastrite aguda, enterocolite aguda, diverticulite aguda, doena de Crohn reto-colite ulcerativa, colon irritvel, colecistolitiase, hepatite aguda, congesto heptica aguda, linfadenite mesentrica,

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pseudo-obstruo intstinal idioptia, croise abdominal alrgica, perihepatite aguda (sndrome de Fiz- Hugh-Curtis) Quais as causas extra-abdominais que simulam abdome agudo? Podem ser 1) retroperitoneais (rins e vias urinarias, hematoma), 2) torcicas (pneumonia, pleurites, embolia pulmonar, empiema, infarto do miocrdio, pericardite, esofagite, rutura do esfado, espasmo do esfago), 3) neurognicas (neurite, neuralgias, leses espinais, herpes zoster, tabes dorsalis), 4)metablicas (porfirias, distrbios endocrinolgicos como feocromocitomas, hiperparatireoidismo, cetoacidose diabtica), hemocromatose, hiperlipidemia 5) intoxicaes (chumbo, arsnico, tlio), uremia 6) miscelnea (doenas do colgeno, reaes de hipersensibilidade como doena do soro, hemlise aguda, leses da parde abdominal como traumatismo, hemtoma, leses do quadril como coxartrose. Bibiografia 1. Moradpour D., Bluem E.H. Abdominal pain In: Weinstein W.M.; Hawkey C.J.;

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Bosch J. Clinical Gastroenteroly and Hepatology 1aEd 2005 2. Rasslan S., Saad Jr. S., Abdome Agudo in: Coelho J.Aparelho Digestivo Clnica e Cirurgia 1990 3. Vilela Filho, O., Carneiro, D.S.D Dor in: Porto, C.C. Semiologia Medica 4 ed, 2001