GARANTI AS EXPLI CITAS EN SALUD

Gua Clnica
Salud Oral Integral en Nios de 6 aos

2005

Citar como: MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Salud Oral Integral en Nios de 6 aos. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido con fines de capacitacin del Plan de Garantas Explcitas en Salud segn Decreto Ley N170 del 26 Noviembre 2004, publicado en el Diario OficiaL (28 Enero 2005).

ISBN

1.

GRUPO DE TRABA J O

AUTORES
Dra. Myriam Allende S. Dr. Jos Hassi T. Dra. Mara Jos Letelier R. Cirujano-Dentista, especialista en Salud Pblica Odontolgica, Asesora Depto. Modelo de Atencin, Subsecretara de Redes Asistenciales Minsal. Cirujano-Dentista, especialista en Odontopediatra y Ortodoncia, Docente Fac. Odontologa U. de Chile, Presidente de la Sociedad de Odontopediatra de Chile. Cirujano-Dentista, Diplomada en Gestin y Administracin de Organizaciones de la Salud, Asesora del Departamento de Salud Bucal, Subsecretara Salud Pblica, Ministerio de Salud. Dr. Juan Eduardo Onetto C. Cirujano-Dentista, especialista en Odontopediatra, Docente Fac. Odontologa U. de Valparaso, Miembro de la Sociedad de Odontopediatra . Cirujano-Dentista, Magster en Salud Pblica, Asesora del Departamento de Salud Bucal, Subsecretara de Salud Pblica del Minsal, Docente Fac. Odontologa Universidad Mayor. Jefe Depto. Enfermedades Crnicas, Ministerio de Salud M.Sc. International Health Management & Development U. Birmingham UK Certificate Health Technology Assessment Certificate Evidence Based Health Care University of Oxford, U. Kingdom

Dra. Liliana Soto Q. Dra. Gloria Ramrez,

REVISORES
Dra. Obdulia Alvarado T. Dra. Ximena Arcos R. Dra. Erica Ballas T. Cirujano-Dentista, Asesora Odontolgica de la Unidad de Programas y prioridades del Departamento de Salud Pblica de la Seremi V regin. Odontopediatra. Jefa Servicio Dental de Centro Odontolgico La Reina. Cirujano-Dentista, Diplomada en Educacin y Promocin para la Salud, y Diplomada en Evaluacin y D iseo de Proyectos, Gestor Red Funcional Odontolgica Servicio de Salud Sur-Oriente, Docente CEPSA. Dra. Irma Berrios S. Dr. Miguel Bravo E. Dra. Marcela Bustos M. Dr. Rodrigo Cabello I. Dra. Eugenia Concha T. Dr. Camilo Corral G. Dra. Sonia Echeverra L. Dr. Fernando Escobar M. Odontopediatra, Directora del Consultorio Santa Anselma, La Cisterna. Odontopediatra, Presidente de RRHH del Colegio de Cirujanos-Dentistas A.G. y Presidente de CONACEO. Odontopediatra, Consultorio Rosita Renard, uoa. Cirujano-Dentista, Magister en Cariologa, Asesor Salud Bucal Depto de Salud Publica, Seremi Regin Metropolitana. Cirujano-Dentista, Consultorio Carol Urza, San Bernardo. Cirujano-Dentista, Jefe Sub Departamento Mdico de la Superintendencia de Salud. Odontopediatra. Docente Fac. de Odontologa U. de Chile, Miembro de la Sociedad de Odontopediatra. Cirujano-Dentista, Master of Science in Pediatric Dentistry, University of Michigan, Decano de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Concepcin. Miembro Sociedad Odontolgica de Concepcin. Cirujano-Dentista, Magster en Salud Pblica, Diplomada en Gestin Pblica, Jefa Departamento de Salud Bucal, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud. Odontopediatra, Jefa de Centro de Salud Escolar Cerro Navia dependiente de la Clnica Alemana. Odontopediatra, Docente Fac. de Odontologa U. Valparaso, Presidente de IADT. Miembro de la Sociedad de Odontopediatra.

Dra. Olaya Fernndez F.

Dra. Maritza Fernndez V. Dra. Marie Therese Flores B

Dra. Carolina Galindo Z. Dra. Patricia Gonzlez S. Dr. Marcio Isamitt D.

Cirujano-Dentista, Directora Consultorio Sol de Septiembre, Docente Fac. de Ciencias Salud U. Talca, Miembro de la Sociedad de Odontopediatra VII Regin. Cirujano-Dentista, Especialista Odontopediatra, Encargada del Departamento de Planificacin y Gestin del Servicio de Salud Sur Oriente, Miembro de la Sociedad de Odontopediatra. Cirujano-Dentista, Especialista en Radiologa, Consultorio N5 Servicio de Salud Metropolitano C entral, Presidente Comisin Gremial Col egio Cirujano Dentistas A.G., Miembro de la Sociedad de Radi ologa D ental. Cirujano-Dentista, Especialista Salud Pblica Odontolgica, Asesora del Departamento de Salud Bucal, Subsec retara de Salud Pblica del Minsal, Docente Fac. de Odontologa U. May or. Odontopediatra, Docente Fac. de Odontologa U. de Chile, Vicepresidenta Sociedad de Odontopediatra de Chile. Odontopediatra, Magster Salud Pblica, Centro de Salud de Quillota, Docente Fac. de Odontologa U. de Valparaso, Miembro de la Sociedad de Odontopediatra. Odontopediatra, Jefe Servicio Odontologico CDT Stero del Ro, Miembro de la Sociedad de Odontologa. Odontopediatra, Consultorio Rosita Renard. Miembro de la Sociedad de Odontopediatra. Cirujano-Dentista, especialista en Radiologa Dental, Segundo Vicepresidente del Colegio de Cirujanos-Dentistas de Chile A.G. Cirujano-Dentista, Magster en Cariologa, Coordinador Tcnico Odontolgico Direccin de Atencin Primaria, Servicio de Salud Metropolitano Central. Odontopediatra, Docente Fac. de Odontologa U. de Chile, Miembro del Directorio Sociedad de Odontopediatra de Chile. Especialista en Ortodoncia, Presidente Colegio de Cirujanos-Dentistas A.G. Cirujano-Dentista, Magster Salud Pblica, Miembro Gabinete del Ministro de Salud.

Dra. Gisela Jara B.

Dra. Alejandra Lpari V. Dr. Pablo Lira M. Dra. Margarita Moya L. Dra. Alejandra Muoz S. Dr. Milton Ramos M. Dr. Gonzalo Rodrguez R. Dra. Sandra Rojas F. Dr. Rolando Schulz V. Dra. Rosita Tapia C. Dr. Enrique Toledo C.

Especialista en Endodoncia, Coordinador Nacional Programa Salud Oral JUNAEB. Odontopediatra, Directora Mdulo Atencin Odontolgica Simn Bolvar, Via del Mar. Cirujano-Dentista, Diplomada en Gestin y Administracin de Establecimientos de Salud, Asesora Departamento de Salud Bucal, Subsecretara de Salud Pblica. Odontopediatra, Hospital Naval de Valparaso, Miembro de la Sociedad de Odontopediatra V Regin. Esp. Odontopediatra y Salud Pblica Odontolgica, Docente de la Fac. de Odontologa de la U. de Chile, Secretaria Sociedad de Odontopediatra de Chile.

Dra. Isabel Vsquez V. Dra. Cecilia Venegas C. Dra. Adriana Weber G. Dra. Gisela Zillmann G.

2. GL OSAR IO DE TRMINOS
La caries dental es una enfermedad infecto-contagiosa que afecta el tejido calcificado del diente y se ca racteriza por desmineraliza cin de la parte inorgnica y des truccin de la porcin org nica del diente. La lesin cariosa es una manifestacin del estado del proceso en un punto del tiempo. La progresin de la caries ocurre cuando se produce el desbalance entre la desmineralizacin y la remineralizacin, con la consiguiente prdida de minerales.

Caries dental

Se presenta especialmente en nios y adultos jvenes, siguiendo un curso rpido no permitiendo la formacin de dentina esclertica ni tampoco dentina reaccional, afectando en poco tiempo la pulpa. A la exploracin en las zonas necrticas, el tejido est blando y se puede retirar por capas con cuchareta para caries. Generalmente la dentina se tie de color amarillo, a diferencia de la dentina cariada en otros tipos, que es de color pardo. Aquella en que queda su avance estacionario o suspendido. La mayora de las veces se presenta en la cara Caries crnica o detenida oclusal y se caracteriza por presentar una gran abertura en la cual no hay acumulo de alimentos y se produce una buena limpieza, ocasionndose una abrasin de parte de la superficie dentaria cariada, para dejar una superficie dura y ms o menos lisa pero teida de color caf o negruzca. Lgicamente el diente presentar dentinas esclertica y reaccional, al observarlas al microscopio. Caries Recurrente o Aquella que se presenta generalmente en el borde de una restauracin, debido muchas veces a su Secundaria extensin incompleta o inadecuada. Caries aguda o activa Inactivacin de Caries Mtodo utilizado para el control de la infeccin de la cavidad bucal cuyo objetivo es disminuir la carga bacteriana y evitar una respuesta pulpar. La tcnica consiste en eliminar dentina necrtica de las paredes cavitarias en forma manual con cuchareta para caries, limpiar el fondo y dejar una obturacin con cemento provisorio de eugenato de zinc mejorado o de ionmero hasta la rehabilitacin de las piezas afectadas. En piezas temporales, se debe tener especial cuidado con la profundidad hacia la pulpa ya que su indicacin inadecuada puede acelerar un proceso o enmascarar un proceso pulpar.

Tcnica de restauracin Consiste en el fresado nicamente de las reas afectadas por caries cavitadas, cuya obturacin se preventiva de resina hace mediante una combinacin de composite para obturar la cavidad y un sellante en fisuras sanas adyacentes. Tcnicas Incrementales Remocin juiciosa de caries dentales para evitar la exposicin pulpar, en ausencia de signos y sntomas de pulpitis. Consiste en la remocin de caries en 2 etapas separadas aproximadamente entre 6 a 12 meses. En la 1era etapa se accede a la caries dental y dejando la periferia de la cavidad completamente libre de caries, se lava la dentina suavemente, aplicando un recubrimiento de hidrxido de calcio y restaurando con vidrio ionmero, por 6 a 12 meses. Se controla cada 2 meses. Se repite el procedimiento hasta que el diente se presente asintomtico y clnicamente se aprecie dentina reparativa, momento en que se obtura definitivamente.

3.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

INDICE
Grupo de Trabajo Glosario de Trminos ndice Presentacin Extracto Decreto Ley Garantas Explcitas en Salud Antecedentes Magnitud del problema Objetivo de la Gua Clnica 3 5 6 7 8 9 9 10

Modelo de Atencin
Criterios de Inclusin poblacin objetivo Algoritmo 1: Evaluacin de la Salud Oral Integral para nios de 6 aos Recomendaciones segn nivel de Evidencia Intervenciones recomendadas para Manejo Diagnstico y Tratamiento 12.1 Manejo de ansiedad 12.2 Examen de salud 12.3 Diagnstico 12.4 Componente educativo 12.5 Profilaxis e higienizacin 12.6 Aplicacin de sellantes 12.7 Indicacin y Aplicacin de fluoruros tpicos 12.8 Manejo de caries cavitadas en dientes definitivos 12.9 Manejo de caries en dientes temporales 12.10 Terapias pulpares en dientes definitivos 12.11 Terapias pulpares en dientes temporales 12.12 Exodoncias 12.13 Recuperacin del dao por enfermedad gingival 12.14 Fracturas dentarias y/o alveolares en la denticin temporal 12.15 Exmenes de apoyo (Rx) 12.16 Referencia y contrarreferencia Algoritmo 2: Criterios de Aplicacin de Sellantes Criterios de alta

10
10 11 12 14 14 15 16 22 23 24 27 28 30 31 31 34 34 34 36 37 26 38 38

13.

Intervenciones recomendadas para Seguimiento

TABLAS
Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Factores de Riesgos de Caries Dental Criterios de Aplicacin de Sellantes u Obturaciones Esquema de recuperacin de caries dentales en dientes temporales Pauta de indicacin de pulpotoma Indicaciones de tratamiento de endodoncia en dientes temporales Diagnstico y tratamiento de las fracturas dentarias y/o alveolares en la denticin temporal Tabla N7 Plan de seguimiento del trauma dentario agudo-denticin temporal N1 N2 N3 N4 N5 N6 19 25 31 32 33 35 36 15

FIGURA ANEXO S

Figura1: Escala Facial del Dolor

41
42 43 45

Anexo 1: Distribucin del COPD y ceod por regin. Anexo 2: ndice de Greene y Vermellon Anexo 3: Ficha clnica BIBLIOGRAF A

5.

EXTRACTO DECRETO L EY GARANTAS E XP L CITAS EN SALUD

SALUD ORAL INTEGRAL PARA NI O S DE 6 AO S

Def i n ici n : La Salud Oral Integral consiste en una atencin odontolgica de nivel bsico o primario, dirigida a educar, prevenir y tratar precozmente al nio de 6 aos, para mantener una buena salud bucal. A los 6 aos el nio inicia la denticin mixta, siendo necesario un diagnstico oportuno que permita planificar la conservacin de los dientes temporales hasta su exfoliacin natural y la aplicacin de medidas de prevencin especficas en dientes definitivos recin erupcionados o la pesquisa precoz de patologas para su recuperacin y la entrega de informacin apropiada para el cuidado de su salud bucal. Patologas Inco rpo radas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la terminologa mdica habitual:
Caries limitada al esmalte. (caries incipiente) Caries de la dentina Caries dentaria detenida Otras caries dentales Pelcula pigmentada Otros depsitos blandos densos: materia alba Clculo dentario Supragingival Placa bacteriana Otros depsitos especificados sobre los dientes Depsitos sobre los dientes, sin especificar Pulpitis inicial (hiperemia) Pulpitis Aguda Pulpitis Supurativa: Absceso pulpar Pulpitis Crnica Pulpitis Crnica, ulcerosa Pulpitis Crnica, hiperplsica (plipo pulpar). Otras pulpitis, sin especificar Necrosis de la pulpa. ( gangrena de la pulpa) Dentina secundaria o irregular Periodontitis apical aguda originada en la pulpa Periodontitis apical crnica, granuloma apical Absceso periapical con fstula. Absceso periapical sin fstula Gingivitis marginal simple Gingivitis hiperplsica Pericoronaritis aguda Conscrecencia de los dientes Hipoplasia del esmalte

a.Acceso : Beneficiario de 6 aos. El acceso al primer control debe realizarse mientras el beneficiario tenga seis aos, el alta se otorga una vez erupcionados los 4 molares definitivos. b. Opo rtu n i dad

Tratamiento Inicio dentro de 120 das desde solicitud.

6.

ANTECEDENTES

El abordaje de la situacin de Salud Bucal de la poblacin requiere aplicar enfoques de Salud Pblica: basados en diagnsticos epidemiolgicos, priorizados sobre grupos de riesgo, con medidas costo-efectivas y de alto impacto, reforzando el trabajo multidisciplinario e intersectorial. Por estas razones, y luego de que en 1997 se estableciera la Salud Bucal como una prioridad pas, el ao 2000 se defini priorizar la atencin odontolgica de los menores de 20 aos con el fin de lograr los Objetivos Sanitarios propuestos para la dcada, utilizando en esta ocasin los Compromisos de Gestin y Metas Sanitarias para direccionar la atencin en los consultorios. Posteriormente en el ao 2003 se realiza una modificacin de los registros para posibilitar el anlisis estadstico de grupos priorizados, entre ellos el nio de 6 aos, y de ese modo planificar e implementar estrategias costo-efectivas basadas en datos reales de la poblacin consultante. Gracias a las estrategias antes mencionadas durante el ao 2004 se logr recuperar la salud oral del 70% de los nios beneficiarios del S.N.S.S., esto debido tambin a la unin estratgica del sector Salud con la Junaeb, quien a travs de convenios con las municipalidades y mdulos de atencin coopera localmente a recuperar y mantener la salud oral de los nios de 6 aos, El presente documento fue representantes de sociedades secundario, representantes de Departamento de Salud Bucal Salud (MINSAL). elaborado por una Comisin multidisciplinaria, integrada por cientficas, profesionales del SNSS tanto del nivel primario como las Universidades, representantes de la JUNAEB e integrantes del perteneciente a la Subsecretaria de Salud Pblica del Ministerio de

7.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Los ltimos estudios epidemiolgicos nacionales (1996-1999), mostraron la persistencia de altos ndices de caries en la poblacin infantil, con una prevalencia nacional de caries dentales en nios(a) de 6 a 8 aos de 84,67%, con una historia de caries de dientes temporales y definitivos (denticin mixta) promedio de 5.46 dientes afectados, nuestra poblacin de 6 a 8 aos presenta un ndice promedio pas COPD de 0,93 y un promedio pas ceod de 4,32. {Urbina T , Caro JP, et al. 200 1 /id}. Sin embargo, el anlisis epidemiolgico muestra que existen diferencias de prevalencia y severidad de caries dentales entre las regiones del Norte y Sur del pas: desde un 73,1% de nios(a) de 6 a 8 aos con caries en la V Regin hasta un 96,5% en la IX Regin. Respecto a severidad de caries dentales el ceod presenta una dispersin desde 2,24 dientes temporales afectados en la V Regin hasta 7,6 en la IX Regin y el ndice COPD presenta un rango de 0,42 en la V Regin a 1,47 en la X Regin (distribucin por regin en el anexo 2)(3) Segn los grados de severidad propuestos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el ndice COPD y ceo se considera moderado entre 2.7 a 4.4 , mientras que entre 4.5 a 6.5 se considera alto. En nuestro pas se espera al 2010 lograr un nivel inferior a 2 (bajo) que es considerado como ptimo en la actualidad. En cuanto a las alteraciones de crecimiento dento-maxilar y de enfermedades gingivales y periodontales en nios, no existe evidencia cientfica nacional. Existen estudios parciales que permiten estimar que alrededor de un 70% de los nios de 2 hasta 14 aos presenta alguna alteracin de su desarrollo dento-maxilar Segn el Departamento de Estadsticas e Informacin Sanitaria (DEIS), del Ministerio de Salud, en el ao 2004, se realiz un total de 149.881 altas odontolgicas en nios (a) de 6 aos en el Sistema Nacional de Servicios de Salud (S.N.S.S.) del pas, de las cuales un 11% fueron altas educativas, que corresponden a nios(a) sanos, un 18% fueron preventivas, que se otorgan a

nios(a) en riesgo y un 71% fueron altas integrales o recuperativas, que representan a nios con enfermedades bucales.(4)

8.

OBJETIVO DE LA GUA CLNICA

Las siguientes recomendaciones estn dirigidas a odontlogos generales, odontopediatras, y personal profesional y paramdico del equipo odontolgico cuya misin es mantener y recuperar la salud bucal del nio(a) de 6 aos, a travs de un examen de salud que considera educacin en medidas de autocuidado y diagnstico del estado de salud bucal, que conducir a un tratamiento odontolgico y posterior alta integral por odontlogo general, segn necesidades individuales . 9. MODELO DE ATENCIN

La atencin del nio de 6 aos considera intervenir precozmente con medidas preventivas de autocuidado (tcnica de higiene bucal, dieta), prevencin especfica de caries (profilaxis, sellantes, fluor tpico), tratamiento de caries (obturaciones, terapias pulpares, exodoncias, tratamiento de traumatismo dentoalveolar), y seguimiento; todas estas intervenciones sern otorgadas en el primer nivel de atencin sanitaria.
1 0. CRI T ERIO S D E I N CL U SI N / EX CL U SI ON POBLA C I N OBJE T IVO

CRI T ERIO S D E I N CL U SI N

Todo nio(a) de 6 aos ser derivado desde el control del nio(a) sano del equipo de salud de su establecimiento, desde su colegio, o asistir espontneamente, al odontlogo general o al odontopediatra de Atencin Primaria.
CRIT ERIOS D E EXCLUSION

Todo nio(a) de 6 aos que necesite atencin de especialidad (nivel secundario). Ejemplo: nios(a) que deben ser atendidos bajo anestesia general, nios(a) con patologas sistmicas y/o neurolgicas que hacen imposible su atencin, por odontlogo general.

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ALGORITMO 1: Evaluacin de la Salud Oral Integral Para Nios de 6 Aos Pesquisa y Derivacin por el equipo de salud, profesores de 1 bsico
o demanda espontnea

Atencin por Odontlogo General u Odontopediatra

Anamnesis Completa y Examen de Salud Bucal

Clasificacin de Riesgo del paciente

Sano

En Riesgo

Con Patologa Bucal

Bajo

Alto Alta odontolgica Integral Nivel Primario de Atencin. En caso necesario derivacin al Nivel Secundario de Atencin (Endodoncia uni y multirradicular, y Radiografa)

Alta odontolgica Educativa Nivel Primario de Atencin.

Alta odontolgica Preventiva Nivel Primario de Atencin.

11.

RECOMENDACIONES SEG N DE NIVEL DE EVIDENCIA Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin utilizados en la formulacin del Protocolo.(2)

La diversidad de procedimientos y tcnicas diagnsticas y teraputicas para abordar una misma patologa genera serias dificultades para comparar resultados, evaluar el servicio y planear y administrar los recursos. Desde hace algunos aos, la metodologa conocida como salud basada en la evidencia ha buscado resolver esta problemtica con base en la evaluacin rigurosa de la evidencia cientfica disponible en la literatura mundial para recomendar o negar la prctica de un procedimiento diagnstico o teraputico. La siguiente es la categorizacin de niveles de evidencia adoptada, sobre la efectividad de las intervenciones recomendadas. Nomenclatura Ia Ib IIa IIb III IV Tipo de Evidencia Evidencia obtenida de meta anlisis de estudios randomizados Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado bien diseado, sin randomizacin. Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseado de tipo cuasi-experimental Evidencia obtenida de estudios descriptivos, noexperimentales, bien diseados, tales como estudios comparativos, y casos y controles Evidencia obtenida de opinin de expertos o expericiencias clnicas de los respectivos autores Recomendacin Requiere al menos un estudio controlado randomizado como parte de la literatura de buena calidad y dirigida a recomendaciones especficas. Requiere el respaldo de estudios clnicos bien conducidos no randomizados, sobre temas de recomendacin Requiere evidencia obtenida de juicio de expertos y/o opinin de experiencias clnicas autorizadas. Indica ausencia de estudios clnicos de buena calidad Niveles de Evidencia

Grados de Recomendacin Nomenclatura

Ia y Ib

IIa, IIb, III

IV

Tabla 4:Revisin sistemtica de Guas Clnicas con Evidencia Salud Oral Integral en Nios de 6 aos

1. Elaboracin de Preguntas especificas: Paciente/ Problema/ Poblacin-IntervencinComparacin- Indicadores de Resultados (Outcomes). 2. Fuentes de datos secundarias: 2.1 National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.), http://www.ncchta.org 2.2 Canadian Task Force on Preventive Health Care (Canada), http://www.ctfphc.org/. 2.3 Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov 2.4 Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.ahcpr.gov 2.5 National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.), http://www.york.ac.uk/inst/crd/; 2.6 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/ 2.7 The Cochrane Collaboration (international), http://www.cochrane.org/ 2.8 International Network of Health Technology assessment (www.inahta.org) 2.9 Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.), http://cebm.jr2.ox.ac.uk/; 3. Periodo: 1993 a la fecha 4. Criterios de Inclusin: clinical guideline, oral health, children, preventive care, dental, 5. Instrumento de evaluacin: EVALUACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA {The AGREE Collaboration 2001 4 /id}

13

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA MANEJO DIAGNO STICO Y TRATAMIENTO

1 2.

D I A G N O S T I C O Y TR A T AMI E N T O

El examen de salud debe estar dirigido a todo paciente que ingresa al tratamiento. Es importante destacar la necesidad de contar con buenos registros, tanto en la ficha clnica (anexo N 4), como en el formulario de hoja diaria, que permitan medir y evaluar el desarrollo del plan de tratamiento. En relacin a la interaccin con pacientes infantiles, considerando las particulares caractersticas de este grupo etreo, es necesario lograr un adecuado soporte afectivo y un manejo cuidadoso de la comunicacin, que permita ofrecer un ambiente receptivo que refuerce apropiadamente los logros adaptativos del paciente y su cooperacin y compromiso con las metas que con l y sus padres se determinen. Particularmente en aquellas circunstancias en las cuales se observe en el paciente infantil miedo o ansiedad. Siendo el primero de naturaleza objetiva deber lograrse una adecuacin de los estmulos de esta emocin haciendo conocidas y familiares las rutinas del tratamiento. La ansiedad, por otra parte, emocin incomoda que consiste en una respuesta psicolgica anticipatoria a un peligro imaginario, dando como resultado un conflicto intrapsquico desconocido, sensacin de prdida de poder, aprehensin y tensin. Concomitante a este malestar, se percibe un aumento de los latidos del corazn, frecuencia respiratoria, transpiracin, temblores, sensacin de malestar y fatiga. Estas respuestas, perfectamente normales en la infancia, pueden y deben ser manejadas adecuadamente mediante tcnicas apropiadas de comunicacin, de demostracin (decir mostrar hacer) de introduccin gradual segn grados de complejidad y con el uso correcto de tcnicas de control del dolor, cuando corresponda. 12.1. Manejo de la ansiedad Existe consenso en la literatura que las tcnicas no-farmacolgicas como la distraccin (ejercicios respiratorios, soplar), imaginera guiada o terapia de juego son efectivas para muchos nios(a). La tcnica de decir-mostrar-hacer da muy buenos resultados en el manejo de la adaptacin a la atencin odontolgica del nio(a), as como la utilizacin de procedimientos basados en aspectos psicolgicos con razonable xito, los que incluyen mtodos indirectos como la utilizacin de cartillas de difusin o educativas, hasta mtodos intensivos de derivacin a terapia cognitiva. Tcnica Decir-Mostrar-Hacer. Consiste en permitir que el paciente conozca con atencin qu procedimientos se le van a realizar. Se hace mediante una secuencia donde primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo, que es lo que se le va hacer (Decir), luego se le hace una demostracin (Mostrar) y por ltimo se le realiza el procedimiento (Hacer). Se recomienda utilizarla continuamente durante la cita para la cual es de utilidad un espejo de cara, ayuda a transmitir seguridad y obtener la atencin y colaboracin del nio(a) ante el tratamiento a realizar (Evidencia nivel IV).(7) Tcnica de Control de Voz. Es recomendable usar un tono amable en todo momento, manejando la modulacin oportunamente ya que sus resultados son ms efectivos si se aplican al detectar los primeros sntomas de mal comportamiento.(7). La aplicacin de ejercicios contnuos y rtmicos como la respiracin profunda y la relajacin de las extremidades logran disminuir la tensin en otras reas del cuerpo.

14

Por ltimo es recomendable reducir el tiempo de espera antes de los procedimientos invasivos. Para medir el nivel de dolor que presentan los nios(a) y de ese modo evitar posibles fobias a la atencin odontolgica se recomienda utilizar la escala del dolor facial que a continuacin se detalla.
(32)

Figura 1:

1-2

3-4

5-6

7-8

9-10

12.2.

Examen de Salud

Es el examen clnico realizado por el odontlogo al nio(a), de 6 aos, con el objeto de evaluar y controlar el normal crecimiento y desarrollo del aparato estomatogntico, sus condiciones actuales de salud-enfermedad, prevenir enfermedades, disear un plan de tratamiento de recuperacin e indicar su derivacin oportuna, si es necesario.(5) Esta actividad se debe realizar con indicaciones promocionales y preventivas. Objetivos : Obtener los antecedentes personales y familiares del nio(a), necesarios para un correcto diagnstico. Realizar un completo examen fsico general y bucal. Controlar la erupcin dentaria y caractersticas de la oclusin Ensear una correcta tcnica de cepillado. Ensear hbitos alimentarios Obtener indicadores odontolgicos de caries y de enfermedades gingivales . Establecer un diagnstico integral de salud bucal. Realizar la derivacin (interconsulta), si procede. Procedimientos: (5) Anamnesis: El Odontlogo debe recabar antecedentes de salud del nio(a) y familiares directos, hbitos alimentarios, hbitos disfuncionales y todo antecedente de salud general relevante para realizar el diagnstico y tratamiento integral de su salud bucal. Examen Fsico: Comienza desde que el nio(a) ingresa a la clnica, observndose su marcha, alteraciones posturales, asimetras, etc. En el silln dental se efecta un examen de cuello, tiroides, ganglios, ATM, msculos periorales, piel y fanreos, y simetra facial.

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Examen Intraoral: Evaluar funciones bsicas: Deglucin, respiracin, masticacin, lenguaje Evaluar cronologa de la erupcin Revisin acuciosa de las diferentes estructuras intraorales: Mucosas, faringe, paladar, lengua, piso de boca, frenillos. Enca: Color, forma, tamao y sangramiento. Registrar diagnstico en ficha clnica. Dientes: Registrar diagnstico de cada diente en odontograma y consignar ndices ceod y COPD. Evaluar crecimiento y desarrollo mxilo dentario y mxilo mandibular. Anlisis y registro de oclusin: Lnea media, over-bite (resalte o sobremordida), over-jet (entrecruzamiento), relacin molar y relacin canina. Evaluacin y registro de higiene bucal: La evaluacin de la tcnica de higiene oral se debe realizar, segn el Indice de Greene y Vermellon (Anexo N 3). Esta evaluacin debe realizarse previo a la profilaxis necesaria para el correcto diagnstico las caries que presenta el paciente. 3. Diagnstico: Segn resultado de la anamnesis y examen clnico. 3.1) Diagnstico de causas de atencin diferida Consideraciones Generales Durante el examen y tratamiento de los nios(a) de 6 aos nos encontraremos en algunas ocasiones que estos pacientes se presentan a la atencin dental con algn problema sistmico o local que hace necesario interrumpir y diferir la atencin, a continuacin se detallan algunos problemas que merecen especial cuidado. 3.1.1)Lesiones Ulcerativas de los tejidos blandos de la boca Se caracterizan por una prdida de continuidad del epitelio, variable en forma, tamao, nmero y duracin. El dolor que identifica estas lesiones, se manifiesta desde una leve molestia hasta, un dolor severo, que sumado a los signos antes mencionados pueden comprometer el estado general del paciente, incapacitndolo para realizar funciones vitales como comer, hablar, deglutir y rer. Este proceso mrbido representa una de las lesiones intrabucales de mayor prevalencia Estomatitis Aftosa recurrente Es una enfermedad inflamatoria no infecciosa de la mucosa oral, identificada por el desarrollo de ulceraciones necrotizantes de la mucosa no queratinizada, caracterizada por la presencia de dolor y recurrencias solitarias o mltiples; se clasifican en Aftas Menores, Mayores y Herpetiformes. Clnicamente la lesin aparece como una ulceracin dolorosa cubierta por una membrana fibrinosa amarillenta o griscea y rodeada por una halo eritematoso. Es frecuente que haya numerosas lesiones, pero su nmero, tamao y recurrencia varan de un individuo a otro. Aftas menores Son lesiones localizadas especialmente en la mucosa labial, surcos vestibulares, mucosa yugal y lengua, de forma oval generalmente, con un tamao de hasta 0.5 cm, con los bordes eritematosos y ntidos. Su evolucin es de 7 a 14 das, sanan sin dejar cicatriz, siendo ellas la forma ms frecuente, y ocurre aproximadamente en el 80% de los pacientes.

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Aftas Mayores Este tipo ulcerado, severo o cicatrizal de las Aftas, est representado por lesiones ms grandes, ms dolorosas y ms profundas, se encuentran en nmero de uno a tres, localizadas en los labios, paladar blando, mucosa yugal, pilares de las fauces. Son de forma irregular y su tamao es mayor de 1 cm., con una evolucin de 4 a 6 semanas o ms. Sanan dejando cicatriz. Tratamiento La etiopatogenia aparentemente multifactorial dirige el tratamiento a la reduccin de los sntomas, ya que no hay hasta el momento un medicamento confiable y seguro para la prevencin de las recurrencias. (Recomendacin A (Ia) (26). La administracin ideal de un agente teraputico para promover la cicatrizacin de las lceras aftosas recurrentes, es aplicarlo directamente sobre la lesin y mantenerlo en contacto directo el mayor tiempo posible. Los enjuagues bucales con gluconato de clorhexidina incrementan el nmero de das sin ulceras y reducen la gravedad de cada episodio de ulceracin.(Recomendacin A(Ib ) (27) Todo paciente que presente alguna de estas patologas se debe diferir su atencin despus de realizar el examen de Salud Oral, evitando de ese modo crear posibles fobias al tratamiento, a menos que requiera una atencin de urgencia odontolgica 3.1.2) Herpes Labial El Herpes Labial es una infeccin autolimitada leve causada por el virus herpes simplex tipo 1. La infeccin primaria ocurre generalmente en la infancia. Son varios los factores que pueden precipitar un ataque recidivante, tales como la exposicin a luz solar intensa, la fatiga o el estrs psicolgico. Este causa dolor y ampollas en los labios y el rea perioral. Es poco frecuente la fiebre y los sntomas generales, su duracin va desde los 7 a los 14 das Estudios en nios han encontrado que el aciclovir oral reduce la duracin media del dolor y el tiempo para cicatrizar. Otros estudios han demostrado que el perciclovir o aciclovir tpico reducen la duracin del dolor y los sntomas. (Recomendacin A (1b) (27). Los paciente que presenten Herpes Labial deben diferir su atencin en caso que no presente una urgencia odontolgica. Indicarles el uso de aciclovir tpico. 3.1.3) Imptigo El imptigo es una infeccin bacteriana altamente contagiosa, caracterizada por lesiones cutneas que forman una costra. Esta infeccin frecuente de la piel es ms comn en los nios(a), especialmente si se encuentran expuestos a condiciones higinicas deficientes. El imptigo puede estar precedido por una infeccin reciente de las vas respiratorias superiores, como un resfriado u otra infeccin viral. El imptigo comienza con una lcera roja con picazn que se ampolla, supura y finalmente se cubre con una costra que se adhiere firmemente. Muy pocas veces forma lceras profundas en la piel. La evidencia actualmente disponible nos indica que estos pacientes deben ser tratados con antibiticos de uso tpico a base de mupurocina o cido fusdico por siete das. (Recomendacin A (Ia)), (31).

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El imptigo es altamente contagioso por lo cual estos pacientes no deben ser atendidos y su citacin debe ser diferida, a menos que el paciente presente una urgencia odontolgica. En caso que el paciente deba ser atendido el equipo profesional deber tomar las medidas de seguridad para evitar su contagio y transmisin a pacientes posteriormente atendidos (infeccin cruzada): Utilizacin de elementos protectores tales como guantes y mascarilla, tanto del profesional como de la auxiliar. Se debe cuidar de no romper las ampollas cuando stas existen y evitar tocar las zonas ulceradas. Se debe desinfectar todo el instrumental y superficies que estuvieron en contacto ya sea con el paciente o con material contaminado, previo a la llegada de otro paciente.

3.1.4) Fiebre La temperatura normal del cuerpo vara entre las personas, segn la edad, la actividad y el momento del da. La temperatura corporal normal promedio es de 37C. En los nios de 6 aos las variaciones diarias pueden ser de hasta 2 grados. Si el paciente presenta fiebre leve y se encuentra en condiciones de recibir tratamiento se puede evaluar esta posibilidad, en cambio si el paciente se encuentra incmodo, vomitando, deshidratado, se debe diferir la atencin y derivarlo al mdico para que indique su tratamiento. 3.1.5) Diarrea La diarrea se define como la presencia de heces acuosas, poco compactas y frecuentes. La causa ms comn es una infeccin viral leve que se resuelve espontneamente en cuestin de algunos cuantos das. En caso que los pacientes presenten diarrea la citacin debe diferirse a menos que presente una urgencia odontolgica, adems debe referirse al mdico para su diagnstico y tratamiento. 3.1.6) Emesis Es la sensacin de tener la urgencia de vomitar y la expulsin forzada de los contenidos del estmago a travs del esfago y fuera de la boca. El vmito es una accin forzada que se realiza por medio de una contraccin fuerte y hacia abajo del diafragma. Al mismo tiempo, los msculos abdominales se tensan sbitamente contra un estmago superior relajado con un esfnter abierto. Los contenidos del estmago son impulsados hacia arriba y hacia fuera. Se debe diferenciar si las nuseas se producen por una patologa sistmica o por ansiedad. En el primer caso la atencin debe ser diferida si el paciente as lo requiere, en el segundo caso se debe realizar un manejo de la ansiedad y una sesin de adaptacin al tratamiento para evitar que este comportamiento se repita en cada sesin y sea imposible su tratamiento integral. 3.2.) Diagnstico de factores de riesgos de caries dentales (Evidencia IIb, Nivel de recomendacin B) Dado el patrn de desarrollo de la caries dental y su alta prevalencia en la adultez, la mayora de los nios se encuentran en riesgo. Sin embargo, para evitar las consecuencias cada vez ms severas y costosas de esta enfermedad, es necesario identificar los individuos que se encuentran

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en un mayor riesgo de desarrollar caries, para de ese modo realizar actividades preventivas especficas y mantenerlos sanos el mayor tiempo posible. Existe un amplio rango de factores a considerar cuando asignamos un grado de riesgo en una enfermedad multifactorial como lo es la caries, los ms frecuentes se resumen en la Tabla 1. TABLA N1 FACTORES DE RIESGO DE CARIES DENTALES (6) * El uso de al menos 2 de las siguientes variables en la atencin de un nio o nia permite clasificar el nivel de riesgo (Recomendacin B)
VARIABLES DE ANALISIS EXPERIENCIA DE CARIES ALTO RIESGO Lesiones nuevas Extracciones prematuras por caries Mltiples restauraciones realizadas aos anteriores Sin presencia de sellantes Frecuente consumo de azcares que corresponde a un consumo de + de 1 colacin entre comidas Nivel socioeconmico bajo Bajo conocimiento de enfermedades bucales Controles bucales espordicos Bajas espectativas de salud bucal Consumo de agua no fluorurada y sin leche fluorurada. Sin consumo regular de pastas dentales fluoruradas Infrecuente e ineficiente higiene bucal Indice de Higiene oral simplificado de Greene y Vermellon > 1.1 Deficiente habilidad manual Baja secrecin salival Baja capacidad buffer de la saliva* Una o ms enfermedades sistmicas Discapacidad neurolgica o mental Uso prolongado de medicamentos cariognicos (azucarados) Uso prolongado de medicamentos que disminuyan el flujo salival BAJO RIESGO Sin lesiones nuevas Ninguna extraccin por caries Ninguna o pocas restauraciones realizadas aos anteriores Presencia de sellantes en fosas y fisuras Infrecuente consumo de azcares, que corresponde a un consumo de 1 colacin o menos entre comidas. Nivel socioeconmico medio o alto Salud bucal asumida Controles bucales regulares y peridicos Altas espectativas de salud bucal Consumo de agua o leche fluorurada Uso regular de pastas dentales fluoruradas Frecuente y efectiva higiene bucal Indice de higiene oral= simplificado 0 < = a 1 Buen control de habilidades manuales Flujo salival normal Alta capacidad buffers de la saliva* Ausencia de enfermedades sistmicas Sin dispacidad neurolgica o mental Sin uso prolongado de medicamentos cariognicos (azucarados) Sin uso prolongado de medicamentos que disminuyan el flujo salival

HBITOS DIETETICOS

HISTORIA SOCIAL

USO FLUORUROS

CONTROL DE PLACA

SALIVA HISTORIA MEDICA

* La disponibilidad de recursos no permitir medir todos los factores de riesgos, por esta razn se priorizaron y destacaron aquellos que son ms relevantes y medibles por la anamnesis y la clnica. La presencia de 1 o ms de estas variables conduce a la tipificacin del nio(a) como de alto riesgo. 3.3)Diagnstico de caries dental.

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Objetivos: Limitar el dao por caries dental, a travs de un diagnstico precoz y tratamiento oportuno. Recuperacin de dientes con lesiones de caries con tratamientos no invasivos.

Siempre se debe realizar un acuciosa limpieza de las superficies de los dientes, retirando materia alba y placa bacteriana y secando la saliva para facilitar el diagnstico de caries y la pesquisa de dientes en riesgo. El examen debe apoyarse en: Profilaxis Uso de Seda dental Transiluminacin Separacin temporal de los dientes.

El examen clnico puede tener una pobre sensibilidad para detectar visualmente algunas lesiones susceptibles de tratar con tratamientos preventivos; y si bien la toma de radiografas en pacientes de alto riesgo de caries est respaldada por revisiones sistemticas y apoyada por la opinin de expertos(Evidencia Nivel Ia,Ib y IV, Recomendacin A) (6), se recomienda indicarlas slo en casos clnicamente dudosos en nios de alto riesgo.

3.4.) Diagnstico de surco con defecto de coalescencia del esmalte del 1er molar definitivo Se presenta como una fosa ubicada hacia cervical del surco vestibular, del 1er molar definitivo inferior, de forma ovalada,. Se debe realizar un examen visual y tctil (cuidadoso) para detectar la presencia de la fosa en relacin a cervical del esmalte vestibular. A pesar que el tubrculo de Caravelli se considera normal, en ocasiones la profunda invaginacin del esmalte lo transforma en un factor de riesgo. Son sitios altamente susceptibles a caries ya que retienen gran cantidad de biofilm en etapas tempranas de la erupcin. (Nivel de evidencia IV)

3.5.) Diagnstico de Hipoplasia del esmalte Se presenta como manchas opacas, redondas u ovales, claramente diferenciadas de esmalte sano adyacente, con o sin prdida de esmalte superficial, usualmente dolorosas al fro o al cepillado (especialmente las que presentan prdida de esmalte). Diagnstico diferencial Hipoplasia: La o las lesiones abarcan ms all de la zona de las fisuras oclusales. Frecuentemente el cambio de coloracin va desde el blanco amarillento hacia el amarillo ms pardo. Si se presenta en molares o premolares habitualmente puede observarse en forma bilateral.

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Fig. 1: Hipoplasia del esmalte

Lesin del esmalte: sigue la lnea de las fisuras, al secar se observa color blanco tiza alrededor de ellas, pero no abarca ms que esta zona. Fluorosis: Cambio de coloracin, blanco con el brillo normal del esmalte, con aspecto de nubes, de rayitas blancas, o de color amarillo o caf. Se diferencia de una hipoplasia comn porque siempre ocurre en forma bilateral con imagen en espejo. Para evaluar el grado de fluorosis que presenta un paciente se utiliza el ndice de Dean (fig 2), donde el registro es hecho en base a los 2 dientes que estn ms afectados, o sea, el puntaje registrado debe aplicarse a 2 dientes. Si los dos dientes no estn igualmente afectados, debe registrarse el menos afectado de ambos. Los siguientes cdigos son usados: O normal = la superficie del esmalte es lisa, brillante y usualmente con un color blanco amarillento plido 1 cuestionable = el esmalte muestra una ligera aberracin en su translucidez con respecto a un esmalte normal, lo cual va desde unas cuantas rayas blancas a algunas manchas. Esta clasificacin es usada cuando no se justifica la clasificacin de normal. 2 muy leve = se ven pequeas reas opacas de un color blanco papel dispersas irregularmente sobre el diente, pero afectando menos del 25% de la superficie labial del diente. 3 leve: la opacidad blanca del esmalte del diente es ms extensa que en la categora 2, pero cubre menos del 50% de la superficie dental. 4 moderada : la superficie del diente muestra un desgaste marcado con manchas marrones 5 severa : la superficie del esmalte est muy afectada y la hipoplasia es tan marcada que la forma general del diente puede estar afectada. Tiene la presencia de fosas o de reas con fosas y las manchas marrones estn muy dispersas en todo el diente. El diente por lo general tiene una apariencia de corrodo.

Las lesiones de fluorosis ocasionadas a partir de la ingestin de altas concentraciones de fluoruro durante el desarrollo dentario, particularmente aquellas en las categoras moderadas y leve, son usualmente bilateralmente simtricas y tienden a mostrar un patrn de estriado horizontal a lo largo del diente, es decir de mesial a distal. Como algunas formas de fluorosis son difciles de distinguir de la opacidad idioptica, un estudio detenido del consumo de fluoruros del caso est indicado.

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Fig. 2: Grado de Fluorosis (Indice de Dean)

0 Normal

1 Cuestionable e

2 Muy Leve

3 Leve

4 Moderada

5 Severa

Recurso Humano : El diagnstico debe ser realizado por el Odontlogo General de Atencin Infantil o el Odontopediatra. A todo escolar de 6 aos se le prescribir y entregar cepillo de dientes y pasta dental al inicio del tratamiento, los cuales deber llevar a cada una de sus citaciones. (evidencia nivel Ib, Recomendacin A)(6) El cepillo dental debe ser de cabeza pequea, de filamentos de nylon blando y e extremos redondeados para no daar las encas. Las pastas dentales deben tener una concentracin de Fluor entre 1000 y 1500 ppm. 4. Componente Educativo El escolar recibir informacin educativa, durante el examen de salud realizado por el odontlogo (Evidencia Nivel 1b, Nivel de recomendacin A) (6), respecto a hbitos saludables de salud bucal referidos a instruccin de tcnicas de cepillado y hbitos dietticos, especialmente respecto a frecuencia de consumo de alimentos y bebidas azucaradas y uso de fluoruros. Y tambin recibir educacin grupal para reforzamiento peridico, sta puede ser realizada en las escuelas o consultorios por personal paramdico de odontologa, educadoras sanitarias u otro profesional capacitado. (Nivel Evidencia IIb, Recomendacin B)(6). El establecimiento de hbitos de higiene bucal requiere de un largo perodo de motivacin. En ella lo ms importante es el convencimiento de responsabilidad individual, basada en el reconocimiento de cada una de los principales formas de comportarse. (Evidencia nivel b)(6)

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4.1.Educacin individual, a travs del examen de salud y refuerzo peridico realizado por Auxiliar Paramdico de Odontologa Capacitado (a). Para ensear a la gente a cepillarse hay que ensearles una rutina: en primer lugar cepillar la parte externa partiendo por la mitad superior derecha, seguida de la mitad superior izquierda, lego la mitad inferior izquierda y la mitad inferior derecha. Seguiremos otra vez el mismo orden, pero ahora por la parte interna. A continuacin las caras masticatorias u oclusales de los dientes y por ltimo cepillaremos la lengua. En total la tcnica de cepillado correcto debe durar entre 2-3 minutos La tcnica recomendada en nios de esta edad dada su menor destreza en el cepillado dental, es la tcnica de cepillado circular o de Fones (Evidencia nivel IV). Consiste en movimientos circulares amplios con la boca del nio cerrada, abarcando desde el borde de la enca del diente superior al inferior. Con ella se consigue remocin de la placa y al mismo tiempo se masajean las encas. La tcnica de higiene bucal debe ser reforzada y retroalimentada por el odontlogo o por el personal paramdico de odontologa, cada vez que el nio(a) acuda a tratamiento, mientras se alcanza el alta planificada. 4. 2. Educacin grupal o masiva a travs de Programas Escolares o en Consultorios. ( 8 ) (9) (10) Localmente debe existir un profesional responsable de establecer coordinaciones locales con los equipos de salud y con Instituciones Educacionales, JUNAEB y Centros de Padres y Apoderados, de manera de formar una red comunitaria que permita dar soporte de colaboracin y mantencin de la salud bucal de los nios, reforzando hbitos y asumiendo el autocuidado del grupo familiar, alcanzando un abordaje sistmico. Adems, es necesario que los padres y/o apoderados, se comprometan a mantener hbitos saludables de salud bucal para el nio(a) en particular y en general para la familia. 5. Profilaxis o Higienizacin Es la remocin de la placa bacteriana, clculos, superficies irregulares de obturaciones y tinciones de la superficie expuesta y no expuesta del diente por medio del destartraje supragingival y pulido coronario, como una medida preventiva para el control de los factores irritativos locales. (5). Objetivos: Eliminar placa bacteriana. Eliminar clculos supragingivales y tinciones de la superficie del diente. Eliminar superficies irregulares de obturaciones, que favorecen la acumulacin de placa bacteriana. Favorecer la remineralizacin del esmalte. Mejorar la visualizacin de lesiones incipientes para facilitar el diagnstico. Reforzar en el paciente la participacin responsable en el auto-cuidado de su salud bucal.

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Recurso Humano : - Odontlogo - Auxiliar Paramdico de Odontologa capacitado(a), bajo supervisin del odontlogo. Segn Decreto N 283 del 20 de Septiembre del 2001. este personal puede realizar pulido coronario y destartraje supragingival, entre otras actividades. 6. APLICACIN DE SELLANTES Los sellantes son resinas fluidas y de poca viscosidad, que se aplican sobre el esmalte dentario sano de puntos y fisuras y en lesiones activas antes de su cavitacin, para reforzar el diente y proteger las superficies vulnerables de la invasin bacteriana. Su xito se basa en la capacidad de adherirse firmemente a la superficie del esmalte y aislar puntos y fisuras dentarias del medio bucal.(5) Para la mayora de los nios en riesgo, sellar los puntos y fisuras de molares definitivos es suficiente. Sin embargo, en pacientes de alto riesgo se deben sellar todos los puntos y fisuras que presenten riesgo. (11) (12) (13) Los sellantes son altamente sensibles a la tcnica utilizada. Su permanencia en boca depende de su indicacin, aislacin y del sistema de eyeccin de saliva disponible. (14)

Objetivos Lograr una experiencia clnica odontolgica no traumtica, bien tolerada por el nio(a). Sellar mecnicamente puntos y fisuras dentarias de dientes inmaduros. Anular los nichos ecolgicos para los micro-organismos cariognicos. Eliminar zonas retentivas de los dientes, facilitando su limpieza. Aplicar sellantes en puntos y fisuras con fines teraputicos.

Los sellantes deben aplicarse de acuerdo a la Norma de Actividades Promocionales y Preventivas Especficas en la atencin Odontolgica Infantil MINSAL 1999, teniendo especial consideracin: 1.2.3.4.Grado de erupcin de los primeros molares definitivos, compatible con la aplicacin de sellantes. Asegurar un correcto aislamiento de las piezas a sellar. Que las caries de las piezas temporales estn inactivadas previamente. En lesiones incipientes (no cavitadas) y necesiten sellantes se debe aplicar el esquema de Tabla N 2

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TABLA N 2 Criterios aplicacin de sellantes u obturaciones, segn condicin de fosas y fisuras y calificacin de riesgo (Evidencia nivel IV consenso de expertos) Condicin Nio con Bajo Riesgo Nio con Alto Riesgo Sellante Sellante Previa Rx: Sellar Obturar y sellar con resinas preventivas + Sellante + aplicacin de flor tpico

Puntos y/o fisuras sanas Observar Puntos y/o fisuras teidas Observar sin lesin Puntos y/o fisuras con Sellante lesiones cariosas no cavitadas Puntos y/o fisuras de molar Vidrio-ionmero hipoplsico aplicacin de flor tpico

Puntos y/o fisuras caries cavitadas

Sellante + vidrio-ionmero + aplicacin de flor tpico con Obturar Obturar

Los nios(a) a los que no se pudo evaluar ni aplicar sellante en los 1eros molares definitivos, por falta de erupcin o erupcin parcial, debern ser dados de alta y quedar en Seguimiento, dandoles una nueva citacin para control y tratamiento, en un tiempo determinado segn criterio clnico, aunque sobrepase la edad garantizada (6 aos 11 meses 30 das).

Recurso Humano : - Odontlogo -Auxiliar Paramdico de Odontologa capacitado(a), bajo supervisin del odontlogo (Decreto N 283 del 20 de septiembre del 2001), este personal puede realizar pulido coronario, destartraje supragingival, aplicar sellantes previa indicacin y supervisin del odontlogo, entre otras actividades.

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ALGORITMO 2: CRITERIOS DE APLICACIN DE SELLANTES

Puntos y Fisuras

Obturado o Coronado

Sellado

Superficie dentaria no s decolorada (definida como zonas blancas o decoloradas). Sin

sellante u obturacin
Superficie dentaria tiene zonas blancas o est teido

Superficie est cavitada con perdida de estructura dentaria

Superficie tiene una pequea cavitacin (<0.5 mm de dimetro) o una desmineralizacin suave del tamao anatmico del punto o fisura

No existe cavitacin pero hay una pequea desmineralizacin cuando examinamos usando una sonda de caries con presin suave

El diente est teido, sin cavitacin cariosa y no desmineralizad o al examinar usando una sonda de caries con presin suave

No vital o con signos de involucin pulpar

Vital y sin evidencia de alteracin pulpar

Evidencia Radiogrfica de caries dentinaria

Si

No

Tratar o Extraer

Restaurar

Restauracin Preventiva

Sellar

Observar o sellar

Paciente de Bajo Riesgo: no tratar

Paciente de Alto Riesgo: Sellar

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7. INDICACION y APLICACIN DE FLUORUROS TOPICOS. Consiste en la utilizacin tpica de fluoruros aplicados segn riesgos individuales. Objetivo general: Prevenir caries dentales o remineralizar caries incipientes, a travs del uso de pastas dentales y barnices de fluoruros. Presentacin Pastas dentales con hasta 1.500 ppm de fluoruros Barnices con concentracin de fluoruros de 5% y de 0,1% 7.1. Fluoruros en pastas dentales Las pastas que contienen desde 1000 a 1500 ppm de fluoruros han mostrado ser efectivas en la prevencin de caries en nios(a) entre 6 a 16 aos de edad.(Evidencia Nivel Ib, Recomendacin A) (6).(15) (16). Los nios(a) que se cepillan dos veces al da muestran ms beneficios que los que se cepillan menos frecuentemente. La dilucin de la pasta reduce la eficacia de la pasta fluorurada. No se debe humedecer el cepillo con agua antes de iniciar el cepillado. Recomendaciones: Indicar cepillado de dientes al menos 2 veces al da con pasta fluorurada conteniendo desde 1000 a 1500 ppm de flor. Indicar limpieza de todas las superficies dentarias. Despus del cepillado indicar la eliminacin del exceso de pasta de dientes y enjuagar ligeramente con agua. Si el nio(a) puede ser supervisado por un adulto responsable, es recomendable que en el cepillado de la noche, el nio(a) slo elimine restos de pasta y no se enjuague con agua, con el objetivo de mantener por ms tiempo el efecto protector de caries dental de la pasta con flor. 7.2. Indicaciones de Fluoruros en Barnices: Barniz de fluoruro de sodio al 5% (22.600 ppm.) Estn indicados como agentes preventivos de caries, los barnices debieran aplicarse en general a todos los pacientes con alta actividad o riesgo cariognico. (Evidencia nivel IIb, Recomendacin B) (17) (18) Tcnica De Aplicacin La aplicacin debe realizarse siguiendo las instrucciones del fabricante. En general la aplicacin del barniz se realiza por cuadrantes o por piezas dentales individuales, las cules en lo posible deben estar limpias y secas. Se aplica el barniz con un pincel cubriendo todas las superficies, especialmente las oclusales, tratando de introducir el barniz en las fosas y fisuras as como en los espacios interproximales.

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Procedimientos de Aplicacin Se recomienda hacer la aplicacin una vez controlado el medio bucal. Limpie los dientes con escobilla blanda y agua; es preferible que previamente el paciente cepille sus dientes en forma habitual. Seque los dientes con aire y asle con rollos de algodn. Aplique el barniz en una capa fina y homognea, (0.3 ml por arcada). Es recomendable comenzar con los dientes inferiores .

Indicaciones al paciente o al acompaante No tocar el barniz , dejndolo sobre sus dientes de tres a cuatro horas como mnimo Durante este tiempo el nio(a) no debe consumir alimentos duros ni lquidos calientes No debe cepillar sus dientes, por los menos durante las 12 horas siguientes. No usar seda dental por 72 horas Explique a su paciente, que slo en forma momentnea, sus dientes permanecern coloreados y con sensacin de aspereza.

Frecuencia de aplicacin La frecuencia de aplicacin debe ser entre cuatro a seis meses con refuerzo en las edades crticas de erupcin, especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo cariognico. (Evidencia nivel IIb, Recomendacin B) Ventajas Los barnices fluorados tienen la ventaja de permitir que los fluoruros tengan un gran tiempo de permanencia en contacto con el esmalte, en forma de fluoruro de calcio, actuando como un dispositivo de liberacin lenta y permanente del Ion fluoruro al medio bucal. El Barniz de fluoruro de sodio al 5% presenta una mayor efectividad que otros medios de aplicacin tpica de fluoruros. La mayora de los estudios sobre la efectividad de estos barnices han reportado una reduccin de caries de un 38%. (Nivel de evidencia IIb, Recomendacin B) Recurso Humano: Odontlogo Auxiliar Paramdico de Odontologa capacitado(a), bajo supervisin del odontlogo

8. MANEJO DE CARIES CAVITADAS EN DIENTES DEFINITIVOS El manejo de caries dentales, debe ser conservador, limitndose slo a la extensin de la caries, tanto en superficie como en profundidad, debindose utilizar sellantes preventivos en las fisuras no afectadas. (19) Las caras del diente pueden ser afectadas con diferentes patrones de inicio y de progresin, por lo tanto, tienen diferente tratamiento: Caries en cara oclusal Caries en caras proximales Caries en caras de superficies lisas

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8.1. Manejo de caries oclusales Si slo una parte de las fisuras de la superficie oclusal est afectada por caries dentinaria pequea o moderada, con extensin limitada, el tratamiento de eleccin es una restauracin preventiva: composite + sellante. (Evidencia tipo Ib Recomendacin A). (6) Si la caries se extiende clnicamente en dentina, debe ser removida y el diente restaurado. (evidencia niveles Ib. Recomendacin A) (6) Para lesiones ms extensas existe evidencia que recomienda el uso de obturaciones de amalgama. (Evidencia niveles Ia,III,y IV. Recomendacin C) (6) (20) (21) (22). 8.2. Manejo de caries proximales El diagnstico precoz de caries proximales del esmalte es importante por su progresin inexorable. Con una intervencin oportuna la lesin puede avanzar lentamente o ser reversible con un tratamiento de remineralizacin. ( Evidencia Ib y III Recomendacin B). Cuando las caries dentales proximales radiogrfica o visualmente se limitan al esmalte, se deben realizar cuidados preventivos ms que recuperativos (Evidencia Nivel Ib Recomendacin A) En el manejo de lesiones slo del esmalte se deben desarrollar las siguiente estrategias: Cepillado 2 veces al da con pastas dentales con no menos de 1000 ppm de fluoruros Uso de seda dental Control de Dieta Prescripcin de enjuagatorios fluorurados: diarios o semanales

El manejo de lesiones de caries proximales requiere de monitoreos clnicos y radiogrficos que permitan evaluar los resultados de la intervencin preventiva. Por lo tanto, este nio(a) debe ser priorizado para futuros controles, aunque stos no se encuentren garantizados por el AUGE. (23)

8.3. Manejo de caries de superficies lisas. Alteraciones del desarrollo del esmalte del primer molar permanente a) Surco vestibular del 1er molar definitivo inferior, con defecto de coalescencia del esmalte y tubrculo de Caravelli del 1er molar definitivo superior, en riesgo, por invaginacin profunda del esmalte. Tratamiento Si hay presencia del defecto durante la erupcin, sellar con ionmero, manteniendo control de la humedad tanto como sea posible. Si se puede controlar completamente la humedad, obturar con amalgama En los dos casos anteriores es indispensable esperar erupcin completa para re-evaluar y decidir entre sellar o rehacer obturacin.

b) Hipoplasia del esmalte

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Etiologa Por infecciones agudas producidas en el tercer trimestre del embarazo, durante el parto u hospitalizaciones durante los 3 primeros meses de vida. Este elemento es casi patognomnico en el diagnstico. Tratamiento TODA HIPOPLASIA DEBE SER TRATADA con ionmero o composite, especialmente aquellas que producen dolor al fro, indicando un control cuidadoso de los factores de riesgo. Es un tratamiento que debe ser analizando cuidadosamente si persiste sensibilidad al fro o al cepillado. (Nivel de evidencia IV) Se debe realizar fluoruracin tpica y/o prescribir enjuagatorios fluorurados diarios o semanales (Nivel de evidencia IV Recomendacin C) Cuando se est en presencia de una caries dentinaria profunda oclusal, proximal o vestibular, con posible compromiso de la cmara pulpar, se debe realizar una tcnica incremental. Si el control y obturacin se debe realizar despus que el nio(a) ha cumplido los 7 aos, es necesario clasificarlo en Seguimiento. (24) (25)

9. MANEJO DE CARIES EN DIENTES TEMPORALES Comentarios En la resolucin del plan de tratamiento de los dientes temporales es necesario recordar que la caries dental es un enfermedad infecto-contagiosa, por lo tanto su control es un factor protector de los dientes definitivos. Por otro lado, entre los factores ms importantes en la prevencin de la maloclusiones se encuentra el control del proceso eruptivo, tales como elongaciones, prdida de tejido de sostn, migraciones y mesio inclinaciones, las que se pueden prevenir con la conservacin de los dientes temporales hasta el momento de su exfoliacin normal, ya que si se extraen precozmente, se pueden producir problemas en el desarrollo del sistema estomatogntico. Al iniciar el tratamiento de recuperacin es necesario realizar inactivacin de caries de los dientes temporales. El dao producido en dientes temporales debe repararse slo cuando se pueda asegurar un buen resultado clnico.

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TABLA N3 Esquema de recuperacin de caries dentales en dientes temporales (Evidencia Nivel IV, Recomendacin C) Lesin Anestesia Dental Lesin de esmalte No de superficie oclusal no cavitada Caries cavitada del No esmalte. Caries oclusal Abordaje Material de Obturacin Profilaxis con uso de Sellante instrumento rotatorio Tcnica manual* y/o uso instrumento rotatorio Tcnica manual* y/o uso instrumento rotatorio Uso de instrumento rotatorio Vidrio-ionmero Amalgama Vidrio-ionmero Amalgama Vidrio-ionmero Restauracin resina Amalgama Vidrio-ionmero Amalgama Restauracin resina

dentinaria Evaluar segn necesidad del paciente Caries dentinaria Evaluar segn proximal* necesidad del paciente Caries dentinaria Uso de Anestesia. Uso de instrumento profunda rotatorio y/o Tcnica Manual* Caries crnica detenida

o Evaluar segn Uso de instrumento Vidrio-ionmero necesidad del rotatorio y/o Amalgama paciente Tcnica Manual* Restauracin Resina Destruccin Evaluar segn Uso de instrumento Vidrio-ionmero Coronaria necesidad del rotatorio y/o Coronas preformadas paciente Tcnica Manual* * Se recomienda su uso, en pacientes de difcil manejo durante las sesiones de adaptacin. Si se diagnostica mancha blanca en distal del 2 molar temporal, es recomendable obturar, con el objetivo de proteger mesial del 1er molar definitivo. 10. TERAPIAS PULPARES EN DIENTES DEFINITIVOS Si se ha producido dao pulpar se deben realizar los tratamientos pulpares necesarios para recuperar la salud del diente afectado: Induccin al cierre u otros. Tanto de piezas dentarias uniradiculares como multiradiculares. Estos tratamientos deben ser resueltos por especialistas, para lo cual debe existir una red de atencin odontolgica implementada especialmente para el nio(a) de 6 aos, de manera de otorgar un tratamiento integral cuando sea necesario. 11. TERAPIAS PULPARES EN DIENTES TEMPORALES Criterios de evaluacin para determinar la indicacin de terapia pulpar: Posibilidad de efectuar la tcnica correcta, sin contaminacin. Remanente coronario que permita un buen sellado y restauracin posterior. Grado de reabsorcin radicular de la pieza dentaria temporal (ver tabla N4) Los actuales avances en los programas preventivos de caries aplicados en un trabajo clnico cuidadoso del odontlogo, deben ser determinantes para una disminucin significativa de este tratamiento en dientes temporales.

31

11.1.Pulpotoma: La terapia pulpar utilizada para dientes temporales es un procedimiento clnico que consiste en eliminar pulpa vital cameral inflamada, fijar el remanente con un medicamento y reemplazar el tejido pulpar por un material de obturacin que no interfiera con el proceso fisiolgico de reabsorcin .(5) Objetivos: Mantener el diente temporal hasta su exfoliacin. Prevenir complicaciones locales y generales como consecuencia de procesos infecciosos. Mantener el espacio para los dientes permanentes. Indicaciones Perforacin accidental de cmara pulpar al realizar procedimiento operatorio. Exposicin pulpar por trauma. Necesidad de anclaje al realizar una obturacin compleja (Evaluar remanente coronario). Sintomatologa : La duracin del dolor esta directamente relacionada con la duracin del estmulo. Dolor a estmulo dulce-cido; calor y fro. Dolor al empaquetamiento de alimentos. Tcnica (5,29,30) Anestesia Eliminacin de caries Aislacin absoluta o relativa con eyector de saliva. Trepanacin y eliminacin del tejido pulpar cameral con fresa o cuchareta de caries esterilizadas. Control del sangramiento con motitas de algodn secas y estriles. Lavado con agua destilada o suero fisiolgico. Secar con motitas estriles. Aplicacin tpica con una motita estril embebida en Formocresol al 4% durante 4-5 minutos. Si el sangramiento se detiene, se debe sellar la cmara pulpar con una pasta espesa de oxido de zinc-eugenol. Obturacin TABLA N 4 Pauta de indicacin de pulpotomas, segn grado reabsorcin radicular Diente Incisivos Centrales 2. Incisivos laterales 3. Caninos sup. e inf. 4. Primeros molares sup. e inf. 5. Segundos molares sup. e inf. 6- 6 aos 11 meses 29 das Extraer Evaluar Tratar Tratar Tratar

32

11.2. Endodoncias en dientes temporales. Antiguamente se pensaba que no tena importancia perder los dientes temporales, ya que erupcionaran los definitivos, pero en la actualidad se sabe la importancia que tiene mantenerlos en boca, ya que ellos son la gua de erupcin de las piezas definitivas, adems de contribuir al desarrollo de los maxilares. En los casos que la pulpa ha sido afectada se debe realizar un tratamiento endodntico en dientes temporales, que consiste en la eliminacin de la pulpa tanto cameral como de los conductos y su posterior relleno con pasta reabsorvible para no impedir la exfoliacin natural de los dientes. TABLA N5: Indicaciones de tratamientos de endodoncia en dientes temporales
Examen Clnico Estado Pulpa Historia Dolor -Dolor Agudo Espontneo o Provocado de larga duracin Intermitente -Aumento con el calor Tratamiento Urgencia Tratamiento Definitivo

-Caries profunda -Inflamacin con exposicin Pulpar pulpar pequea -Absceso cuerno del -Pulpitis Aguda

-Anestesia -Evaluar -Trepanacin / -Anlisis radiogrfico medicacin -Pulpectoma -Indicar Radiografa -Obturacin -Evaluar Remanente -Definitiva -Coronario -O Extraer -Anestesia -Evaluar -Trepanacin / - Anlisis Medicacin Radiogrfico -Indicar Radiografa -Pulpectoma -Obturacin -Evaluar Remanente Definitiva Coronario - O Extraer

-Caries Con -Inflamacin Exposicin Pulpar Pulpar

-Dolor Agudo Espontneo o Provocado, aumento -Abceso o Lesion -Pulpitis con el calor Marginal Crnica Total -Los sntomas Con Necrosis pueden disminuir por -Polipo Pulpar Parcial la escasa vitalidad -Pulpitis Crnica Hiperplasica Caries Penetrante Necrosis Pulpar Dolor Puede Ser: a)Abierta -Espontneo -Solo a la Percusin b)Cerrada Con: -Sin dolor -Abceso -Fstula -Movilidad -Cambio de color

-Anestesia -Evaluar -Trepanacin / - Anlisis Medicacin Radiogrfico -Indicar Radiografia -Necro-Pulpectomia -Obturacin -Evaluar Remanente Definitiva Coronario -O Extraer

Los tratamientos de endodoncia de dientes temporales se deben resolver en Atencin Primaria, por odontlogo general, segn los siguientes criterios: - Posibilidad de efectuar la tcnica correcta, sin contaminacin. - Remanente coronario que permita un buen sellado y restauracin posterior. - Grado de reabsorcin radicular de la pieza dentaria temporal (ver tabla N4).

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Cuando el tejido pulpar est totalmente comprometido se puede presentar: 1. Fstula 2. Abscesos vestibular-lingual o palatino 3. Plipo pulpar 4. Al realizar la Pulpotoma teraputica el tejido pulpar est anmico, disgregado o sangra profusamente. 5. Aumento movilidad que no corresponde a la edad fisiolgica de la pieza dentaria 6. Cambio coloracin con olor caracterstico 7. Dolor agudo, espontneo, o provocado y que puede aumentar con alimentos calientes y persiste ms all del estmulo 12. EXODONCIAS. Se realizarn exodoncias en aquellos casos donde no se pueda mantener los dientes temporales ya sea porque la destruccin coronaria hace imposible su restauracin, fracaso o imposibilidad de efectuar un tratamiento pulpar, fractura dentaria segn indicacin de tabla N6. Se debe recordar que an cuando se ha empezado el proceso de reabsorcin dentaria es necesario lograr una buena tcnica anestsica, ya que los tejidos peridentarios mantienen su inervacin normal, causando dolor a la extraccin. 13. RECUPERACIN DEL DAO POR ENFERMEDAD GINGIVAL. Se realizar a travs de la profilaxis, ya descrita en el componente preventivo del tratamiento 14.FRACTURAS DENTARIAS Y/O ALVEOLARES EN LA DENTICINTEMPORAL Los estudios epidemiolgicos establecen una alta prevalencia de traumatismos dentarios, siendo la fractura coronaria la lesin ms frecuente, generalmente como causa de accidentes, prctica de deportes o violencia. En la mayora de los traumatismos dentarios, un tratamiento rpido y apropiado puede disminuir su impacto, tanto desde el punto de vista de salud oral como esttico.

34

Tabla N 6: Diagnstico y Tratamiento de las Fracturas Dentarias y/o Alveolares en la Denticin Temporal (28)
Tipo de Traumatismo: Diagnstico Hallazgos Clnicos Hallazgos Radiogrficos Tomar radiografa(B) Tratamiento

Fractura Coronaria no Complicada:

una Suavizar ngulos filosos . Si es Fractura de Esmalte o posible, el diente Fractura Esmalte- Evaluar tamao de puede ser restaurado dentina (E/D) cmara pulpar, estado con vidrio ionmero de desarrollo radicular y de obturacin reabsorcin composite una Realizar pulpotoma (formocresol + Oxido Igual que fractura de de Zinc Eugenol) E/D, con exposicin Evaluar tamao de tratamiento del pulpar cmara pulpar y estado conducto radicular o de desarrollo radicular exodoncia El fragmento coronario est adherido a la enca y mvil. La pulpa puede Tomar o no estar expuesta (B) Mnimo a moderado desplazamiento dentario Tomar radiografa(B)

Fractura Coronaria Complicada:

Fractura Corono-Radicular :

una

radiografa

Exodoncia. No se debe insistir en la remocin de fragmentos radiculares

Fractura Radicular: Diente est mvil y el fragmento coronario Tomar puede estar (B) desplazado una

Si hay desplazamiento, extraer slo el fragmento coronario. radiografa El fragmento apical debe dejarse para que se reabsorba fisiolgicamente

Fractura Alveolar:

El segmento que contiene al diente est mvil y Tomar generalmente (B) desplazado. Buscar un escaln o discontinuidad al

una

Reposicionar el segmento. radiografa Ferulizar a los dientes adyacentes por 3-4 semanas extraer

Instrucciones Paciente

Dieta semislida durante 10 14 das Cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida Controles de seguimiento(ver Tabla 7)

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Tabla N 7 Plan de Seguimiento del Trauma Dentario Agudo- Denticin Temporal Cada ao 1 subsiguiente ao hasta la exfoliacin

Tiempo

1 2-3 3-4 6-8 6 sem. sem. sem. sem. meses

Fractura Coronaria no complicada Fractura Coronaria complicada Fractura Alveolar Fractura Radicular Concusin/ Subluxacin Luxacin lateral Extrusin Intrusin Avulsin Uso de frula Reposicin espontnea C C S+C C Sin desplazamiento Exodoncia S+C

S+C

C C

C C C C(*)

C C C C C C C C C C C C C(*) C(*) C(*) frula erupcin del sucesor

S=Remocin de C = Examen clnico y radiogrfico (*)= Monitoreo radiogrfico hasta la permanente

15. EXMEN DE APOYO: 15.1. ESTUDIO RADIOGRFICO Cuando sea necesario se tomarn radiografas dentales, utilizando las medidas de seguridad definidas por Norma: uso de delantal plomado con proteccin tiroidea y mnimo tiempo de exposicin a radiaciones ionizantes. Recurso Humano : - Odontlogo: toma Rx. y diagnostica - Auxiliar Paramdico de Odontologa capacitado(a): slo toma Rx., bajo supervisin del odontlogo.

36

16. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Segn criterio de clasificacin del nio en alto o bajo riesgo y/o necesidad de confirmar criterio clnico pede ser necesario enviar referencia a toma de radiografa, ya sea a nivel primario de atencin, si cuenta con equipamiento de Radiologa o al Nivel Secundario, si no hay disponibilidad local ; en ambos casos el instrumento utilizado es la Orden de Atencin. En aquellos casos donde el paciente necesite una atencin de utilizar es la Solicitud de Interconsulta o Derivacin. Endodoncia el instrumento a

Toda Interconsulta debe registrar claramente, con letra legible, la siguiente informacin: Nombre del paciente con los dos apellidos Fecha de nacimiento RUT Establecimiento asistencial de origen Establecimiento y especialidad en la cual se solicita atencin Diagnstico clnico, indicando la pieza dentaria, si es pertinente, o el tiempo de evolucin de la lesin Examen o tratamiento solicitado Registrar la patologa AUGE por la cual se deriva, en este caso Salud Oral Integral Para nios de 6 aos. En las Observaciones, indicar aquellas caractersticas del paciente que sea necesario considerar para el diagnstico y tratamiento definitivos, como por ejemplo: o Procedimientos efectuados o Patologas de base o Medicamentos indicados o Intolerancia a medicamentos o Patologas durante el embarazo Fecha de emisin de la Interconsulta Nombre y apellidos del Odontlogo o Mdico que solicita la atencin.

Se deben enviar los exmenes de laboratorio que se le hayan practicado y en lo posible los estudios radiogrficos de la pieza dentaria o territorio afectados. Al emitir una Interconsulta el Odontlogo debe, adems, indicar al paciente los documentos que debe presentar en el establecimiento de atencin de especialidad. Una vez que el paciente es dado de Alta en el tratamiento solicitado, el especialista deber emitir un Informe del procedimiento efectuado, para lo cual utilizar el reverso de la hoja de Interconsulta. Tambin deber anotar las indicaciones que sean pertinentes para que el profesional solicitante pueda continuar controlndole.

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CRITERIOS DE ALTA Criterios de egreso: El nio(a) egresa cuando recibe un alta educativa, preventiva o integral. Alta educativa. Se alcanza cuando el nio(a) est sano, por lo tanto ha recibido el componente diagnstico y actividad educativa de refuerzo. Alta preventiva. Se alcanza cuando el nio(a) est en riesgo, por lo tanto ha recibido los componentes: diagnstico, educativo y preventivo. Alta integral. Se alcanza cuando el nio(a) est con dao, por lo tanto ha recibido los componentes: diagnstico, educativo, preventivo y recuperativo. Alta por traslado de uno a otro sector de salud.( Pblico al privado o vice-versa) Por cambio de previsin de los padres y/o apoderados. Alta por abandono o disciplinaria Si el nio(a) no acude a tratamiento dental , despus de 3 meses desde la ltima citacin, sin justificar su inasistencia. A todo nio(a) al finalizar su tratamiento debe indicrsele el tipo de egreso que corresponde, independiente de que la garanta contine por no presentar erupcin de los primeros molares definitivos. Los pacientes para quedar en seguimiento se les debe realizar una Orden de Atencin a Segumiento, pero el alta debe ser dada.

13.

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA SEGUIMIENTO

Criterio de reingreso. El nio(a) que an tiene 6 aos y presenta un episodio de urgencia odontolgica o ha perdido total o parcialmente un procedimiento realizado durante el cumplimiento de la Garanta, debe ser reingresado para resolver su problema. Criterio de Seguimiento Los nios(a) a los que no se pudo evaluar ni aplicar sellantes en los 1eros molares definitivos, por no erupcin o erupcin parcial, debern quedar en Seguimiento y darles una nueva citacin en un lapso determinado segn criterio clnico, aunque sobrepase la edad garantizada. Al finalizar el Seguimineto se debe realizar un al paciente un cierre de caso

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40

ANEXOS Anexo 1: Distribucin del COPD y ceod por regin. Anexo 2: ndice de Greene y Vermellon Anexo 3: Ficha clnica

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Anexo 1
Distribucin del COPD y ceod por regin (3)

Indice ceod en Nios de 6 a 8 Aos por Regiones Chile 1996 - 1997 - 1999 REGION I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII RM Pas c 1.84 2.18 1.87 2.13 1.10 2.26 2.52 2.88 3.55 2.88 2.24 1.78 2.06 2.25 e 0.90 0.60 0.88 0.79 0.46 0.93 1.02 1.38 1.72 1.48 2.00 1.01 1.07 1.10 o 0.58 0.60 0.35 0.97 0.68 0.83 1.20 0.54 0.71 1.22 1.00 1.13 1.16 0.84 ceod 3.32 3.38 3.10 3.89 2.24 4.02 4.74 4.80 5.98 5.58 5.24 3.92 4.29 4.19

42

Indice COPD en Nios de 6 a 8 aos, por Regiones Chile 1996 - 1997 - 1999 Regin I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII RM Pas C 0.47 0.50 0.46 0.63 0.32 0.93 0.79 0.92 1.00 1.26 0.99 0.69 0.95 0.76 O 0.09 0.07 0.01 0.10 0.08 0.13 0.24 0.13 0.09 0.15 0.13 0.12 0.15 0.11 P 0.02 0.03 0.02 0.04 0.02 0.01 0.08 0.06 0.11 0.07 0.11 0.03 0.07 0.05 COPD 0.58 0.60 0.49 0.77 0.42 1.07 1.11 1.11 1.20 1.48 1.23 0.84 1.17 0.93

43

Anexo 2 ndice de Higiene oral simplificado de Green y Vermellon: Componentes del ndice: -ndices de depsitos blandos restos de alimentos, pigmentos. Placa Bacteriana. Dientes que mide: 1.1 1.6 se les mide por la cara vestibular 2.6 3.1 4.6 se les mide por la cara lingual 3.6 -Si no est alguno se toma el vecino. En el caso del incisivo central derecho, si no est se toma el I.C. izquierdo. Y en el caso de los molares se elige el 2 M cuando no est el 1. Criterios: -Depsitos blandos: 0 No hay depsitos ni pigmentaciones. 1 Existen depsitos en no ms del 1/3, o hay pigmentacin. 2 Existen depsitos que cubren ms del 1/3, pero menos que 2/3. 3 Los depsitos cubren ms de 2/3 de la superficie dentaria. 3 2 1 0

3/3 Clculo del ndice: ndice =

2/3

1/3

0/3

Suma de cdigos N de Dientes

Niveles de IHO 0.0-1.0 : ptimo 1.1-2.0 : regular 2.1-3.0 : malo ms de 3 : muy malo

44

ANEXO 3 FICHA CLINICA REPUBLICA DE CHILE MINISTERIO DE SALUD

APELLIDO PATERNO

FICHA ODONTOLGICA NIO 6 AOS

N______________________
FECHA SOLICITUD HORA FECHA INGRESO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE

SEXO

FECHA NACIMIENTO

RUT

DIRECCIN

CALIDAD PREVISIONAL

NOMBRE ESTABLECIMIENTO

EXAMEN INTEGRAL 1.- DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO ANAMNESIS: ANTECEDENTES FAMILIARES (0) SIN ANTECEDENTES (1) CON ANTECEDENTES ANTECEDENTES MEDICOS (0) NO (1) SI TRASTORNOS CARDIOVASCULARES CANCER ESTA EN TRATAMIENTO MEDICO DIABTICO ASMA DIABETES OTROS _________________________

ALRGICO (ESPECIFICAR)___________ CARDIOVASCULARES EPILEPSIA DAO NEUROLOGICO OTROS________________________________________________________________________ (0) NORMAL SUDORACIN (1) DEGLUCIN INFANTIL (4) ONICOFAGIA (0) NORMAL TEMBLORES (1) ALTERADO ESPECIFICAR ___________________________ AUMENTO DE PULSO NAUSEAS

EXAMEN FISICO GENERAL EVALUACIN DE ANSIEDAD: MALOS HABITOS EXAMEN INTRAORAL MUCOSAS: ENCIAS: OCLUSION ALTERACIONES DEL ESMALTE CARIES DENTAL.: ODONTOGRAMA FARINGE GINGIVITIS

(2) RESPIRACIN BUCAL (3) ALTERACIONES DE LENGUAJE (5) INTERPOSICIN LINGUAL (6) SUCCION DEDO (1) ANORMAL PISO DE BOCA (1) LOCALIZADA (2) CLASE II LENGUA LABIOS

PALADAR (0) AUSENTE (1) CLASE I

(2)GENERALIZADA (3) CLASE III (1) MANCHAS BLANCAS O CAF UNILATERALES (3) PERDIDA DE LA CONTINUIDAD DEL ESMALTE

(0) NINGUNA (2) MANCHAS BLANCAS O CAF BILATERALES

c ei/e o ceo C O P COP

INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO DE GREEN Y VERMELLON CONSUMO DIETA CARIOGENICA CANTIDAD DE VECES AL DIA QUE CONSUME ALIMENTOS O JUGOS AZUCARADOS ENTRE LAS COMIDAS (COLACION) (0) NINGUNA ( Sin Riesgo) (1) 1 VEZ ( Bajo Riesgo) (2) 2 O MAS VECES ( Alto Riesgi) 2.- EDUCACION EN TECNICA DE HIGINE BUCAL TECNICA DE CEPILLADO INDICADA (1) TECNICA CIRCULAR (2) TECNICA DE BARRIDO REFUERZO AUTOCUIDADO DE LA SALUD BUCAL (1) ODONTOLOGO (2) PERSONAL PARAMEDICO DE ODONTOLOGIA FECHA FECHA

1.1V 1.6V 2.6V 3.6L 4.6L 4.1L IHOS FECHA

FECHA

OBSERVACIONES

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TIPIFICACION NIO

(1) SANO (3) ALTO RIESGO La tipificacin del nio se realiza segn el protocolo Tabla 1 midiendo : Historia de caries: -Consumo de Hidratos de carbono Discapacidad Neuromotora o Mental -Indice de Green y Vermelln ENTREGA CEPILLO DIENTES FECHA

(2) BAJO RIESGO (4) CON DAO

PASTA DENTAL FECHA

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO 18 17 16 15 14 13 12 11 41 42 43 44 45 46 47 48

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

TRATAMIENTO 28 27 26 25 24 23 22 21 31 32 33 34 35 36 37 38

55 54 53 52 51 81 82 83 84 85

65 64 63 62 61 71 72 73 74 75

Se: Am: RSL: TI: TPDD: TPDT

Sellante Amalgama Restauracin superficies Lisas Tcnica Incremental Terapia Pulpar Diente Definitivo Terapia Pulpar Diente Temporal

Fl: Rc: Rp: P: Rx:

Fluor Tpico Resina Compuesta Restauracin Preventiva Pulpotoma Radiografa

Pr: Vi: RH: Ex: E:

Profilaxis Vidrio Ionmero Restauracin Hipoplasia Exodoncia Etapa Intermedia

INTERCONSULTAS Endodoncia ALTAS FECHA Rx Odontopediatra (1) EDUCATIVA (4) POR ABANDONO O DISCIPLINARIA Ortodoncia Otros

(2) PREVENTIVA (3) INTEGRAL (5) POR CAMBIO PREVISIONAL

SEGUIMIENTO

46

Instructivo Ficha Clnica Fecha de solicitud de hora: indicar fecha en que el paciente solicita hora en el SOME, o Consulta dental. Fecha de ingreso a tratamiento: indicar fecha en que el paciente es ingresado a tratamiento. Identificacin y Datos generales: Auto explicativo Examen Integral: Diagnstico y Plan de tratamiento Anamnesis: Antecedentes Familiares.- Indicar en las patologas establecidas (0) si no hay antecedentes familiares y (1) si tiene antecedentes; especificar la patologa si no existe la opcin. Antecedentes Mdicos Indicar en cada patologa (0) si no la tiene y (1) si la presenta. En el caso de las Alergias se debe especificar la causa. Examen Fsico General: se debe consignar (0) si se encuentra normal y (1) si est alterado, en este caso se debe especificar cual es la alteracin observada. Evaluacin de Ansiedad: Marcar los signos y sntomas que presenta el paciente en el momento del examen, para evaluar cuan ansioso se encuentra. Malos Hbitos Indicar en el recuadro correspondiente cual o cuales malos hbitos presenta el paciente; puede ser ms de uno. En caso que no presente se consigna (0). Examen Intraoral: se indica (0) si se encuentra normales y (1) si estn alterados. Encas: evaluar si presenta gingivitis localizada o generalizada. Oclusin: Registrar la oclusin que presenta segn la clasificacin de Angle. Alteraciones del esmalte: indicar si presenta alguna alteracin de las indicadas. Odontograma: Se utiliza la nomenclatura internacional por cuadrantes, en la cual el 1.1 es el incisivo central superior definitivo (ICS) derecho, el 2.1 es el ICS izquierdo, el 3.1 es el IC inferior izquierdo y el 4.1 IC inferior derecho; en consecuencia todos los .6 son los primeros molares definitivos. Los cuadrantes temporales se inician con 5. ; 6. ; 7. y 8. siguiendo la lgica de los cuadrantes definitivos. Rellenar con rojo las caras y dientes que presentan caries y con azul las que estn obturadas. Marcar con un X las que estn ausentes o con indicacin de extraccin. ndice ceo y COP: indicar la cantidad de dientes cariados, con indicacin de exodoncia o extrados por caries, y los obturados en denticin temporal; y los dientes Cariados, Obturados y Perdidos en denticin definitiva. Si un diente se encuentra cariado y obturado se cuenta como caries. ndice de Higiene Oral Simplificado: llenar segn anexo 2 de la Gua Clnica de Salud Oral Integral de los Nios de 6 aos. Consumo de Dieta Cariognica : indicar segn niveles dados la cantidad de veces al da que el nio consume alimentos o jugos azucarados entre las comidas. Educacin en tcnica de higiene oral: indicar que tcnica de cepillado se le ense y la fecha en la cual fue realizada la instruccin.

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Refuerzo autocuidado Indicar quien realiza el refuerzo y la fecha de cada refuerzo realizado. Tipificacin Nio: utilizar los datos de la tabla 1 para la tipificacin del nio. Entrega: indicar la fecha de entrega de cepillos de dientes y pastas dentales. Tratamiento: llenar segn Nomenclatura y simbologa, indicando la fecha de cada actividad. Interconsultas: marcar el destino de las interconsultas. Altas : indicar el tipo y la fecha del alta segn intervenciones efectuadas. Seguimiento: indicar si el paciente debe mantenerse en seguimiento segn criterios dados en el protocolo, e indicar acciones en caso de reingreso.

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