HOSPITAL ALEMO OSWALDO CRUZ

MANUAL DO COMIT TRANSFUSIONAL

CONTEDO:
I- APRESENTAO II- ORGANIZAO DO COMIT TRANSFUSIONAL III- TRANSFUSO - NORMATIZAO DE SOLICITAO E ATENDIMENTO IV- HEMOCOMPONENTES - DIRETRIZES PARA TRANSFUSO V- TRANSFUSO DE SANGUE AUTLOGO (AUTOTRANSFUSO) VI- TRANSFUSO DE SANGUE DE DOAO ESPECFICA (DIRIGIDA) VII- EFEITOS ADVERSOS DA TRANSFUSO VIII- ANEXOS IX- BIBLIOGRAFIA

I APRESENTAO
No final do primeiro semestre do ano passado, por iniciativa da Diretoria Clnica e com o objetivo de normatizar a prescrio e aplicao de hemocomponentes no Hospital, foi criado o Comit Transfusional Multidisciplinar do Hospital Alemo Oswaldo Cruz. Desde ento, com absoluta independncia operacional, esse Comit se reuniu periodicamente para elaborar um documento que pudesse servir de referncia para as diretrizes transfusionais que julgasse adequadas. Entendia, porm que a legitimidade dessas diretrizes s seria plenamente alcanada na medida em que pudesse ser realizada uma ampla discusso das mesmas. Nesse sentido, disponibilizou-se na rede do HAOC uma verso preliminar do documento para que o mesmo pudesse ser discutido por toda comunidade do hospital. Por um ms o documento ficou exposto a crticas e sugestes. Ao final desse perodo foram incorporadas valiosas contribuies oriundas de colegas de diversas especialidades. O texto que agora apresentamos o resultado desse trabalho e deve ser entendido no como fruto do esforo isolado dos membros do Comit, mas como gerado em sintonia com o pensamento do Corpo Clnico do nosso Hospital. A partir de agora esse documento servir como base para a indicao e a realizao dos procedimentos transfusionais no Hospital Alemo Oswaldo Cruz. Nele esto contidas as informaes necessrias para que as condutas transfusionais se processem luz das reais evidncias cientficas e em obedincia s normatizaes j existentes por parte das agencias reguladoras. Evidentemente que embora pronto, o texto no definitivo. Eventuais imperfeies constatadas sero corrigidas. Nesse sentido, esto previstas atualizaes peridicas. Tem-se claro, porm que muito se avanou. Com a homogeneizao dos procedimentos baseada no rigor cientfico no campo da hemoterapia o HAOC d mais um grande passo em direo qualidade total de suas atividades. COMIT TRANSFUSIONAL . 2

COMPOSIO: Dr. Jorge Sabbaga Presidente, mdico intensivista Dr. Celso Massumoto Membro, mdico hematologista Enf. Fabiana C. M. Mancusi Membro, enfermeira do Setor de TMO Dr. Renato Bertolucci Membro, mdico Diretor Tcnico do HAOC Dr. Joselito Bomfim Brando Secretrio Geral, mdico hemoterapeuta Dr. Edmir Felix da Silva Jr. Membro, mdico pneumologista Dr. Milton Dantonio Membro, mdico anestesiologista Enf. Sandra Maria Merotti Membro, enfermeira de Hemoterapia

AGRADECIMENTOS: Nossos agradecimentos aos colaboradores: Dr. Almiro dos Reis Jr., Dr. Joo Carlos de Campos Guerra, Dr. Joo Plnio Souza Rocha, Dr. Joel Avancini Rocha Filho, Dr. Luis Edmundo Pinto da Fonseca, Dr. Luis Fernando Alves Mileo, Dr. Ricardo Caponero, Dr. Ricardo Souza Nani e Dr. Ricchard Halti Cabral.

NDICE

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I- APRESENTAO ............................................................................................................................. II- ORGANIZAO DO COMIT TRANSFUSIONAL 1- INTRODUO..................................................................................................................... 2-ATRIBUIES E PARTICIPANTES................................................................................ III- TRANSFUSO - NORMATIZAO DE SOLICITAO E ATENDIMENTO 1- INTRODUO.................................................................................................................. 2- SOLICITAO DE TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTES........................... 3- AMOSTRA PR-TRANSFUSIONAL............................................................................. 4- EXAMES IMUNOHEMATOLGICOS PR-TRANSFUSIONAIS........................... 5-ATENDIMENTO REQUISIO DE TRANSFUSO............................................... 6- ADMINISTRAO DE TRANSFUSO E REGISTROS ............................................ 7- RESERVA DE HEMOCOMPONENTES PARA CIRURGIA...................................... 8- LISTA DE RESERVA PR-OPERATRIA DE CONC. DE HEMCIAS ................ IV- DIRETRIZES PARA TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTES IV-A TRANSFUSO DE HEMCIAS A-1- INDICAES ................................................................................................................. A-2-TRANSFUSO DE SANGUE TOTAL.......................................................................... A-3- TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS............................................ A-4- ASPECTOS PRTICOS DA TRANSFUSO DE CONC. DE HEMCIAS ........... A-5- ADIO DE SUBSTNCIAS AO CONCENTRADO DE HEMCIAS................... A-6- TRANSFUSO EM PACIENTES FEBRS.................................................................. A-7- TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS - LEUCORREDUZIDO.. A-8- TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS - IRRADIADO................. A-9- TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS - LAVADO.......................

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IV-B TRANSFUSO DE PLAQUETAS B-1- INDICAES....................................................................................................................... 23 B-2- TRANSFUSO PROFILTICA DE PLAQUETAS......................................................... 23 B-3- TRANSFUSO PROFILTICA DE PLAQUETAS EM SITUAES ESPECIF....... 23 B-4- TRANSFUSO TERAPUTICA DE PLAQUETAS........................................................ 25 B-5- TRANSFUSO TERAPUTICA DE PLAQUETAS EM SITUAES ESPECIF...... 25 B-6- CONTRA-INDICAES FORMAIS TRANSFUSO DE PLAQUETAS................ 27 B-7- DOSES E INTERVALOS DE ADMINISTRAO ......................................................... 27 B-8- COMPATIBILIDADE ABO e Rh(o)................................................................................... 27 B-9- TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - LEUCORREDUZIDO..... 27 B-10- TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - IRRADIADO.................. 28 B-11- TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - LAVADO ....................... 28 B-12- CONSERVAO E TRANSPORTE DE PLAQUETAS............................................. 28 B-13- PLAQUETAS POR AFRESE X PLAQUETAS RANDMICAS.............................. 28 B-14- TROMBOCITOPENIA E ANEMIA................................................................................. 28 B-15- REAES ADVERSAS TRANSFUSO DE PLAQUETAS..................................... 28 IV-C TRANSFUSO DE PLASMA FRESCO CONGELADO C-1- DEFINIO.......................................................................................................................... 29 C-2- OBTENO.......................................................................................................................... 29

C-3- CARACTERSTICAS.......................................................................................................... C-4- INDICAES....................................................................................................................... C-5- DOSE....................................................................................................................................... C-6- CONTRA-INDICAES.................................................................................................... C-7- COMPATIBILIDADE......................................................................................................... IV-D TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO D-1- DEFINIO/OBTENO.................................................................................................. D-2- CARACTERSTICAS.......................................................................................................... D-3- INDICAES....................................................................................................................... D-4- ASPECTOS PRTICOS DA TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO..................... V- TRANSFUSO DE SANGUE AUTLOGO (AUTO-TRANSFUSO) 1- INTRODUO........................................................................................................................ 2- TIPOS DE TRANSFUSO/DOAO AUTLOGA.......................................................... 2-1- DOAO / COLETA AUTLOGA PR-OPERATRIA............................................. 2-2- DOAO / COLETA AUTLOGA PERI-OPERATRIA............................................ 2-2.1-RECUPERAO INTRA-OPERATRIA DE SANGUE (Cell-saver)........................ 2-2.2-HEMODILUIO NORMOVOLMICA...................................................................... VI- TRANSFUSO DE SANGUE DE DOAO ESPECFICA (DOAO DIRIGIDA) ............... VII - EFEITOS ADVERSOS DA TRANSFUSO 1-INTRODUO........................................................................................................................ 2-EFEITOS ADVERSOS IMEDIATOS DA TRANSFUSO................................................ 3-EFEITOS ADVERSOS TARDIOS DA TRANSFUSO .................................................... VIII- ANEXOS
1- REQUISIO DE TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTES E PROCEDIMENTOS...

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2- REGISTRO DE COLETA DE AMOSTRA PR-TRANSFUSIONAL............................. 3- LISTA DE RESERVA PR-OPERATRIA DE CONCENTRADO DE HEMCIAS.. 4-TERMO DE RESPONSABILIDADE - TRANSFUSO DE EXTREMA URGNCIA.. 5-REGISTRO DE INSTALAO DA TRANSFUSO.......................................................... 6-REGISTRO DE MONITORIZAO DA TRANSFUSO............................................... 7-SOLICITAO DE COLETA DE SANGUE PARA AUTO-TRANSFUSO 8- PRESCRIO DE SUPLEMENTAO ORAL DE FERRO ........................................ 9-CONDUTA IMEDIATA EM SUSPEITA DE REAO TRANSFUSIONAL................ IX- BIBLIOGRAFIA...............................................................................................................................

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II-ORGANIZAO DO COMIT TRANSFUSIONAL

II - 1- INTRODUO A transfuso de hemocomponentes ainda uma terapia que envolve riscos, s vezes mortais. Sendo assim, sua utilizao pressupe a existncia de um Servio de Hemoterapia de qualidade, responsvel, que tenha conhecimento perfeito dos hemocomponentes que utiliza, bem como um perfeito entrosamento com os profissionais requisitantes e com os demais setores do Hospital, em especial com o Setor de Enfermagem. A indicao da transfuso, a preparao do hemocomponente a ser usado, bem como sua administrao implicam procedimentos de grande responsabilidade mdica, da a importncia da existncia de um COMIT TRANSFUSIONAL, MULTIDISCIPLINAR, para orientar e integrar estas atividades, visando a maior segurana para os pacientes, para os membros do Corpo Clnico, para o Servio de Hemoterapia do HAOC e para o Hospital. O Regulamento Tcnico para Procedimentos de Hemoterapia da ANVISAMinistrio da Sade - RDC No. 153 de 14 de junho de 2004, faz as seguintes referncias ao Comit Transfusional:
A.5- O SERVIO DE SADE QUE TENHA SERVIO DE HEMOTERAPIA DEVE CONSTITUIR UM COMIT TRANSFUSIONAL, MULTIDISCIPLINAR, DO QUAL FAA PARTE UM REPRESENTANTE DO SERVIO DE HEMOTERAPIA QUE O ASSISTE. A.8- O SERVIO DE HEMOTERAPIA DEVE IMPLEMENTAR PROTOCOLO PARA CONTROLAR AS INDICAES, O USO E O DESCARTE DOS COMPONENTES SANGNEOS. A.9- A TRANSFUSO DE SANGUE E COMPONENTES DEVE SER UTILIZADA CRITERIOSAMENTE, TENDO EM CONTA QUE UM PROCEDIMENTO QUE NO EST ISENTO DE RISCOS. SUA INDICAO PODER SER OBJETO DE ANLISE PELO SERVIO DE HEMOTERAPIA.. I.7.8- O MDICO DO SERVIO DE HEMOTERAPIA PODE SUSPENDER UMA TRANSFUSO, QUANDO CONSIDER-LA DESNECESSRIA. ESTES CASOS DEVEM SER DISCUTIDOS NO COMIT TRANSFUSIONAL DA INSTITUIO.

II - 2- ATRIBUIES, PARTICIPANTES, ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO 1- Descrio As Normas da ANVISA e das Agncias Acreditadoras determinam que os Hospitais garantam o uso apropriado de hemocomponentes, exigindo para tal a criao de um Comit Transfusional, Multidisciplinar. O Comit Transfusional deve discutir, dentre outros, os seguintes aspectos relacionados ao uso dos hemocomponentes: a) Solicitao b) Distribuio, manuseio e administrao c) Gerenciamento d) Monitorizao das respostas dos pacientes 2- Participantes, Estrutura e Funcionamento Devem fazer parte do Comit Transfusional (CT), membros representativos do Corpo 6

Clnico, da Enfermagem, da Administrao e do Servio de Hemoterapia do Hospital. Em sua estrutura deve haver um Presidente e um Secretrio. O Representante Mdico do Servio de Hemoterapia um membro obrigatrio do Comit, no devendo no entender deste comit, ser seu Presidente para no comprometer a transparncia do processo que est se propondo. O Comit deve estabelecer Diretrizes (Guidelines) para a administrao de cada hemocomponente, valendo-se da literatura mdica como referncia. J que fundamental que os membros do Corpo Clnico participem ativamente no processo de monitorizao, imprescindvel que as Diretrizes sejam formalmente aprovadas por eles antes de sua implantao. As Diretrizes Transfusionais devem orientar os mdicos solicitantes sobre prticas transfusionais, para as quais existem evidncias baseadas na prtica e em estudos clnicos. No se deve esperar que essas Diretrizes contemplem todos os casos em que se indique transfuso. Haver situaes clnicas nelas no contempladas, em que a transfuso poder ser necessria. Nestes casos deve-se obedecer ao bom senso e experincia dos elementos envolvidos no caso. Poder haver, tambm, situaes contempladas pelas Diretrizes que no sero necessariamente melhoradas com a transfuso. Em todos os casos, a razo da solicitao do hemocomponente deve estar evidenciada na documentao do pronturio mdico. 3- Avaliao da Indicao da Transfuso A avaliao pode ser feita prospectivamente (antes da transfuso) ou retrospectivamente (aps a transfuso). Teoricamente, prefervel a avaliao prospectiva, pois pode identificar transfuses desnecessrias e corrigir uma solicitao inadequada em tempo hbil, beneficiando assim, o paciente. Para hemocomponentes de alto custo, a avaliao prospectiva a mais adequada. Da mesma forma, uma solicitao potencialmente perigosa pode tambm requerer uma avaliao prospectiva. Por exemplo, uma solicitao de transfuso de plaquetas para um paciente com prpura trombocitopnica trombtica ou uma solicitao de quatro unidades de concentrado de hemcias para uma criana. Para a maioria dos casos que envolvem um grande nmero de transfuses, as avaliaes retrospectivas so adequadas e so as mais usadas. Para cada transfuso, pelo menos as seguintes informaes devem ser documentadas: a) Pedido mdico b) Indicao c) Resultados laboratoriais ou clnicos relacionados, antes e aps a transfuso d) Avaliao do resultado Membro(s) do CT deve(m) fazer revises dos registros manuais ou eletrnicos, usando as Diretrizes desenvolvidas pelo Comit como referncia (ex.: nvel de hemoglobina, contagem de plaquetas, diagnstico). Quando houver questes sobre a indicao e resultados da transfuso, os registros no pronturio devem ser revistos em reunio do Comit. 7

Se o CT, na avaliao, no encontrar os elementos que justifiquem a transfuso, deve-se contatar o mdico do paciente. Esta providncia normalmente feita por carta, pelo Presidente do Comit. A resposta do mdico solicitante dever justificar a transfuso. Se no for satisfatria, surge uma oportunidade para se orientar o mdico por carta. Se a carta for ignorada, ou se a resposta retornada for insatisfatria o Diretor Clnico deve ser solicitado para participar do processo de avaliao. 4- Monitorizao O uso de hemocomponentes deve ser monitorizado da forma que seja mais adequada para o Hospital. A monitorizao pode ser feita em relao a um mdico ou um grupo de mdicos solicitantes (por exemplo, uma equipe mdica ou um setor do hospital); a um diagnstico clnico ou cirrgico (por exemplo, nmero de unidades de concentrados de hemcias usados num procedimento de prtese de quadril; uso de plaquetas durante uma cirurgia cardaca; total de hemocomponentes usados durante um transplante heptico ou num grupo particular de um diagnstico). Esta investigao deve ser feita com o esprito de uma reviso colaborativa e as intervenes corretivas devem ser educacionais. H outras situaes que comportam monitorizaes e que podem ser acompanhadas por meio de indicadores fornecidos pelo Servio de Hemoterapia: desprezo de hemocomponentes preparados e no transfundidos (ex.: descongelamento de plasma fresco; preparao de um pool de plaquetas); unidades autlogas coletadas e no transfundidas e nmero de unidades preparadas e reservadas para uma determinada interveno cirrgica e no transfundidas. 5- Sumrio exigido que os Hospitais tenham um Comit Transfusional, mas independentemente disso, entendemos que ele extremamente til para a Instituio no tocante a assuntos relacionados transfuso, nos quais o Servio de Hemoterapia no pode e nem deve atuar sozinho. O Servio de Hemoterapia deve ser um elemento facilitador, para que os componentes do comit possam se engajar e trabalhar com uma filosofia proativa, nunca punitiva. As tarefas de auditar e monitorizar a utilizao de hemocomponentes no so atos de sofisticao. So simplesmente uma forma de se ter normas e condutas apropriadas, que devem ser revistas periodicamente, visando o melhor resultado e a maior segurana dos pacientes. Como em todos os aspectos do atendimento mdico de alta qualidade, na prtica transfusional importante dizer o que se faz, fazer o que se diz e documentar o que foi feito.

III- TRANSFUSO - NORMATIZAO DE SOLICITAO E ATENDIMENTO

III - 1- INTRODUO medida que o Hospital Alemo Oswaldo Cruz vem evoluindo em qualidade, complexidade e volume de atendimento, o Servio de Hemoterapia do HAOC tem tido a maior preocupao em acompanhar esta evoluo. Preocupados com a qualidade e segurana dos procedimentos hemoteraputicos, achamos por bem normatizar algumas condutas rotineiras relacionadas aos diversos setores do Hospital. Tal normatizaao de interesse geral e procura atender s determinaes Normativas da ANVISA-Ministrio da Sade. O objetivo do presente documento o de apresentar ao Corpo Mdico e ao Corpo de Enfermagem do Hospital Alemo Oswaldo Cruz algumas orientaes sobre as condutas mais importantes em relao solicitao e ao recebimento de hemocomponentes. III - 2- SOLICITAO DE TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTES A solicitao para o atendimento rotineiro de transfuso dever ser feita na prescrio mdica e em formulrio impresso padronizado em trs vias (anexo 1). Devem ser atendidos todos os itens da RDC No. 153 j referida, que transcrevemos abaixo: I.1.1.- AS SOLICITAES PARA TRANSFUSO DE SANGUE OU COMPONENTES DEVEM
SER FEITAS EM FORMULRIOS ESPECFICOS QUE CONTENHAM INFORMAES SUFICIENTES PARA UMA CORRETA IDENTIFICAO DO RECEPTOR. DO FORMULRIO DEVEM CONSTAR, PELO MENOS, OS SEGUINTES DADOS: NOME E SOBRENOME DO PACIENTE, SEXO, IDADE, PESO, NMERO DO PRONTURIO OU REGISTRO DO PACIENTE, NMERO DO LEITO (NO CASO DE PACIENTE INTERNADO), DIAGNSTICO, ANTECEDENTES TRANSFUSIONAIS, HEMOCOMPONENTE SOLICITADO, (COM O RESPECTIVO VOLUME OU QUANTIDADE), TIPO DA TRANSFUSO, RESULTADOS LABORATORIAIS QUE JUSTIFIQUEM INDICAO DO HEMOCOMPONENTE, DATA, ASSINATURA E NMERO DO CRM DO MDICO SOLICITANTE. UMA REQUISIO INCOMPLETA, INADEQUADA OU ILEGVEL NO DEVE SER ACEITA PELO SERVIO DE HEMOTERAPIA. I.1.2 QUANTO AO TIPO, A TRANSFUSO PODE SER CLASSIFICADA EM: a) PROGRAMADA, PARA DETERMINADO DIA E HORA; b) NO URGENTE, A SE REALIZAR DENTRO DAS 24 HORAS; c) URGENTE, A SE REALIZAR DENTRO DAS 3 HORAS; OU d) DE EXTREMA URGNCIA, QUANDO O RETARDO NA ADMINISTRAO DA TRANSFUSO PODE ACARRETAR RISCO PARA A VIDA DO PACIENTE. I.1.2.1 AS TRANSFUSES DEVEM SER REALIZADAS, PREFERENCIALMENTE, NO PERODO DIURNO.

fundamental ressaltar que o pedido mdico um documento de extrema importncia, no s pelos aspectos normativos (legais), mas tambm pelos aspectos mdico, tcnico e administrativo. 9

III- 3- AMOSTRA PR-TRANSFUSIONAL A obteno das amostras pr-transfusionais de sangue uma das etapas mais importantes dentro da terapia transfusional. Sua cuidadosa coleta e adequada identificao so etapas fundamentais para a qualidade e segurana da transfuso. As amostras de sangue para provas pr-transfusionais tm validade de 72 horas. 1- COLETA DAS AMOSTRAS De acordo com a RDC No. 153, j referida:
I.3.4-AS AMOSTRAS USADAS PARA AS PROVAS PR-TRANSFUSIONAIS DEVEM SER COLETADAS PARA ESTE FIM ESPECFICO

Como a responsabilidade pelo preparo do sangue ou dos hemocomponentes para transfuso do Servio de Hemoterapia do HAOC, ele no pode utilizar amostras coletadas por um outro setor do Hospital, com exceo do Centro Cirrgico. Nas Sees, no Day Clinic, no Pronto-Atendimento e na UTI a coleta destas amostras, incluindo as usadas para reserva pr-operatria de sangue, de responsabilidade do Servio de Hemoterapia do HAOC. A coleta das amostras para reserva pr-operatria de sangue registrada na Anotao de Enfermagem do Pronturio do paciente por meio de um texto em carimbo (anexo 2). O Servio de Hemoterapia tem definido para quais intervenes cirrgicas sero coletadas amostras pr-transfusionais, de acordo com uma lista prpria, denominada Lista de Reserva Pr-operatria de Concentrados de Hemcias LRCH (anexo 3). No modelo atual da Programao Cirrgica elaborada diariamente pelo Hospital, consta uma coluna especfica denominada B (Banco de Sangue), sinalizando com a letra S, para quais procedimentos cirrgicos sero coletadas amostras pr-transfusionais pelo Servio de Hemoterapia. importante que o mdico anestesiologista rotineiramente verifique nas Anotaes de Enfermagem, do Pronturio do Paciente, se h registro da coleta das amostras prtransfusionais pelo Servio de Hemoterapia. Se preferir, ele pode obter esta informao por telefone contatando o Servio de Hemoterapia H certas situaes onde o Servio de Hemoterapia do HAOC pode no ter coletado as amostras para tipagem e/ou reserva pr-operatria de Concentrados de Hemcias: a) Quando o Servio de Hemoterapia no teve conhecimento da internao do paciente, por no constar seu nome na Programao Cirrgica; b) Quando o paciente internou-se e imediatamente foi encaminhado para o Centro Cirrgico; c) Quando a cirurgia no faz parte da Lista de Reserva Pr-Operatria de Concentrado de Hemcias - LRCH (anexo 3). Nas situaes acima, a responsabilidade pela coleta e identificao das amostras pr-transfusionais ser do mdico anestesiologista, portanto, ele precisar ficar atento para a possibilidade das amostras pr-transfusionais no terem sido coletadas. 10

O Servio de Hemoterapia do HAOC se incumbir de manter em todas as salas do Centro Cirrgico os conjuntos com os trs tubos abaixo descritos para coleta das amostras de sangue, com as etiquetas de identificao afixadas e padronizadas de acordo com as normas da Resoluo Ministerial referida : -1 (um) ou 2 (dois) tubos secos, com gel-separador (tampa plstica amarelada). O segundo tubo seco ser usado para exame de HIV pr-transfusional quando da primeira internao ou da reinternao do paciente. -1 (um) tubo com anticoagulante EDTA (tampa de cor roxa). 2- IDENTIFICAO DAS AMOSTRAS A etiqueta dos tubos dever ser obrigatoriamente preenchida nos seguintes campos: Procedncia (No. da sala cirrgica) - Nome do paciente - No. de Registro/SAME Data e Nome da pessoa que realizou a coleta da amostra. Este nome tambm fundamental, pois esta etiqueta tem valor como documento comprobatrio. O funcionrio do Servio de Hemoterapia do HAOC est autorizado a recusar amostra que no esteja exatamente de acordo com o estabelecido. No h emergncia ou pressa que justifique uma amostra inadequadamente colhida e/ou inadequadamente identificada, pois tal prtica poder vir a se transformar em fator de risco para o paciente. Neste aspecto a RDC No. 153 determina: I.3- AMOSTRAS DE SANGUE PARA PROVAS PR-TRANSFUSIONAIS
I.3.1 TODOS OS TUBOS DEVEM SER ROTULADOS NO MOMENTO DA COLETA COM O NOME COMPLETO DO RECEPTOR, SEU NMERO DE IDENTIFICAO E DATA DA COLETA. A IDENTIFICAO DA AMOSTRA PODE, TAMBM, SER FEITA POR CDIGOS DE BARRAS. TUBOS QUE NO ESTEJAM CORRETAMENTE IDENTIFICADOS NO DEVEM SER ACEITOS PELO SERVIO DE HEMOTERAPIA. I.3.2 DEVE EXISTIR UM MECANISMO QUE PERMITA A IDENTIFICAO DA PESSOA QUE REALIZOU A COLETA DA AMOSTRA DE SANGUE.

III - 4- EXAMES IMUNOHEMATOLGICOS PR-TRANSFUSIONAIS Nas amostras de sangue do paciente so realizadas os seguintes testes: Tipagem ABO-Rh e, eventualmente, fenotipagem para outros antgenos eritrocitrios; Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI) -anticorpos imunes anti-eritrocitrios- e eventual identificao desse ou desses anticorpos. Para preparao de transfuso de concentrado de hemcias realiza-se tambm a Prova Cruzada Maior (de compatibilidade), nesta utilizando-se hemcias do doador e soro do paciente. Na unidade de concentrado de hemcias a ser utilizada obrigatria a redeterminao (retipagem direta) pr-transfusional do grupo sangneo (ABO). Se a pesquisa de anticorpos detectar a presena de aloanticorpos anti-eritrocitrios, faz-se a identificao deste(s) e, por fenotipagem, escolhe-se o concentrado de hemcias negativo para o(s) antgeno(s) correspondente(s). Dependendo do nmero de anticorpos presentes e de sua(s) especificidade(s), poder ser uma tarefa difcil e demorada encontrarse o concentrado de hemcias compatvel. O tempo necessrio para os testes prtransfusionais pode variar de menos de uma hora (se no houver nenhuma dificuldade do ponto de vista imunohematolgico) at um ou mais dias. 11

As provas de compatibilidade so realizadas nas seguintes etapas: centrifugao imediata, incubao a 37C e de teste de antiglobulina humana (Soro de Coombs), com leitura e registro das vrias etapas. desnecessria a realizao de prova de compatibilidade antes da transfuso de plasma, plaquetas e crioprecipitado. III - 5 - ATENDIMENTO REQUISIO DE HEMOCOMPONENTES Objetivando uma transfuso com o menor risco possvel, a preparao dela deve ser cercada de todo cuidado, demandando, no caso de Concentrado de Hemcias, um mnimo de 40 minutos, desde que o Servio de Hemoterapia j possua amostra de sangue do paciente e que este no apresente nenhum Anticorpo Irregular. Porm, h situaes de emergncia em que no se dispe deste tempo; da, ser importante que toda solicitao de hemocomponente mencione se a transfuso dever ser: PROGRAMADA, NO URGENTE, URGENTE ou DE EXTREMA URGNCIA. (Ver Item 2- I.1.2). No caso de transfuso de extrema urgncia o mdico solicitante dever assinar o Termo de Responsabilidade, constante no verso do impresso prprio para solicitao de transfuso (anexo 4) Neste sentido, a RDC No. 153 determina que:
I.1.3 TRANSFUSO DE EXTREMA URGNCIA A LIBERAO DE SANGUE TOTAL OU CONCENTRADO DE HEMCIAS SEM PROVAS DE COMPATIBILIDADE PODE SER FEITA, DESDE QUE OBEDECIDAS AS SEGUINTES CONDIES: a) O QUADRO CLNICO DO PACIENTE JUSTIFIQUE A EXTREMA URGNCIA, ISTO , QUANDO O RETARDO NO INCIO DA TRANSFUSO POSSA LEVAR O PACIENTE AO BITO. b) EXISTNCIA DE PROCEDIMENTO ESCRITO NO SERVIO, ESTIPULANDO O MODO COMO ESTA LIBERAO SER REALIZADA. c) TERMO DE RESPONSABILIDADE ASSINADO PELO MDICO RESPONSVEL PELO PACIENTE NO QUAL AFIRME EXPRESSAMENTE CONCORDAR COM O PROCEDIMENTO. d) AS PROVAS PR-TRANSFUSIONAIS DEVEM SER REALIZADAS AT O FINAL, MESMO QUE A TRANSFUSO J TENHA SIDO COMPLETADA. I.1.3.1 O MDICO SOLICITANTE DEVE SER INFORMADO DOS RISCOS E SER RESPONSVEL PELAS CONSEQNCIAS DO ATO TRANSFUSIONAL, SE A EMERGNCIA HOUVER SIDO CRIADA POR SEU ESQUECIMENTO OU OMISSO. I.1.3.1.1. SE NO HOUVER AMOSTRA DO PACIENTE NO SERVIO, ESTA DEVE SER COLHIDA ASSIM QUE POSSVEL. NOS CASOS DE TRANSFUSO EM CARTER DE EXTREMA URGNCIA, EM QUE NO H TEMPO PARA TIPIFICAR O SANGUE DO RECEPTOR, RECOMENDVEL O USO DE SANGUE O NEGATIVO. NO HAVENDO ESTE TIPO DE SANGUE EM ESTOQUE NO SERVIO, PODER SER USADO SANGUE O POSITIVO, SOBRETUDO EM PACIENTES DO SEXO MASCULINO OU EM PACIENTES DE QUALQUER SEXO COM MAIS DE 45 ANOS DE IDADE. I.1.3.2 O ENVIO DA BOLSA NO IMPLICA INTERRUPO DAS PROVAS PRTRANSFUSIONAIS, QUE DEVEM CONTINUAR A SER FEITAS NORMALMENTE. EM CASO DE ANORMALIDADE NESTAS PROVAS, O MDICO-ASSISTENTE DEVE SER IMEDIATAMENTE NOTIFICADO, E A DECISO SOBRE A SUSPENSO OU CONTINUAO DA TRANSFUSO DEVE SER TOMADA EM CONJUNTO POR ESTE E POR MDICO DO SERVIO DE HEMOTERAPIA.

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Quando em funo do resultado dos testes de compatibilidade verificar-se que no existe disponibilidade de sangue compatvel para o paciente, o Servio de Hemoterapia comunicar o fato ao mdico solicitante e, em conjunto, decidiro sobre a conduta frente situao. III - 6 - ADMINISTRAO DE TRANSFUSO E REGISTROS Nas Sees, no Day Clinic, no Centro de Diagnstico por Imagem (CDI), e no Pronto Atendimento, a responsabilidade pela administrao dos hemocomponentes do Servio de Hemoterapia do HAOC. O transfusionista solicitar a requisio de transfuso (anexo 1) e verificar se est de acordo com a solicitao telefnica. Em seguida, verificar tambm a prescrio mdica, checar a identificao do paciente e, aps verificar os sinais vitais deste, administrar o hemocomponente e acompanhar a transfuso nos primeiros 10 minutos. A seguir, checar a transfuso na Prescrio Mdica e registrar na Anotao de Enfermagem, por meio de um texto em carimbo (anexo 5): o tipo de hemocomponente instalado, o nmero da bolsa, o volume aproximado, o fluxo de gotejamento, a regio do acesso venoso, a hora e seu nome. Para a vigilncia e o encerramento da transfuso o Servio de Hemoterapia conta com a assistncia da Enfermagem do Setor, porm existe uma norma no Servio de Hemoterapia de que um funcionrio, aps aproximadamente uma hora do incio da transfuso, retorne ao leito do paciente para proceder uma monitorizao da transfuso, isto , verificar se a transfuso est ocorrendo ou ocorreu sem intercorrncias. Esta monitorizao tambm registrada na Anotao de Enfermagem por meio de um carimbo prprio (anexo 6). Na UTI, no Centro Cirrgico e no Setor de Hemodilise, o Servio de Hemoterapia conta com a colaborao dos profissionais destes setores para instalao, vigilncia e encerramento da transfuso dos hemocomponentes. Na UTI e no Setor de Hemodilise, o funcionrio do Servio de Hemoterapia do HAOC solicitar a requisio de transfuso (anexo 1) e verificar se est de acordo com a solicitao telefnica. Em seguida, verificar tambm a Prescrio Mdica e entregar o(s) hemocomponente(s) ao enfermeiro ou auxiliar de enfermagem responsvel, com a Guia de Fornecimento correspondente, junto ao leito do paciente. Este profissional de enfermagem ter a responsabilidade de conferir a identificao do receptor constante na etiqueta da(s) bolsa(s) e conferir o nmero de doao constante nesta etiqueta com o constante no rtulo adesivo da bolsa do hemocomponente. Dever preencher a data, a hora e seu nome nos campos apropriados da Guia de Fornecimento, acusando o recebimento do(s) correspondente(s) hemocomponente(s). Em seguida o funcionrio que entregou o(s) hemocomponente(s) registrar esta entrega na Anotao de Enfermagem. No Centro Cirrgico, o funcionrio do Servio de Hemoterapia, solicitar a requisio de transfuso (anexo 1) ao profissional de enfermagem e verificar se est de acordo com a solicitao telefnica. Entregar o(s) hemocomponente(s) a este profissional, juntamente com duas vias da Guia de Fornecimento correspondente, que aps a conferncia

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necessria, conforme pargrafo anterior, dever preencher a data, a hora e seu nome nas 2 vias da Guia, acusando o recebimento do(s) correspondente(s) hemocomponente(s). A(s) unidades(s) do(s) hemocomponente(s) sero entregues ao mdico anestesiologista, juntamente com a 2a. via da Guia de Fornecimento. Nesta guia ser anotado o destino de cada hemocomponente, ou seja, se ele foi transfundido ou devolvido. Ela ser assinada e carimbada pelo mdico anestesiologista e ser anexada ao Pronturio do paciente. Neste sentido, com o objetivo de rastreabilidade dos hemocomponentes, a RDC No. 153 determina que:
K.1- OBRIGATRIO QUE FIQUE REGISTRADO NO PRONTURIO OS NMEROS E A ORIGEM DOS HEMOCOMPONENTES TRANSFUNDIDOS, BEM COMO A DATA EM QUE A TRANSFUSO FOI REALIZADA

Na suspeita de qualquer reao transfusional a administrao do hemocomponente dever ser interrompida e o fato comunicado imediatamente ao Servio de Hemoterapia. O mdico hemoterapeuta avaliar o paciente e tomar a conduta adequada para o caso, notificando em seguida o mdico solicitante da transfuso. III -7- RESERVA DE HEMOCOMPONENTES PARA CIRURGIA Considerando todos os aspectos referidos acima sobre solicitao de sangue e hemocomponentes e seu atendimento pelo Servio de Hemoterapia, prudente que os Cirurgies procurem obter um histrico transfusional de seu paciente para verificar se ele um politransfundido ou se tem algum antecedente de complicao transfusional, como sensibilizao a aloantgenos eritrocitrios ou reaes transfusionais. No caso de paciente sensibilizado em transfuses anteriores, ou mesmo por gestaes mltiplas, muito importante que o paciente seja encaminhado previamente ao Servio de Hemoterapia para que se colha amostras de seu sangue para se antecipar um estudo imunohematolgico e que, com isso, seja possvel fazer-se um planejamento pr-transfusional com segurana. Este cuidado do encaminhamento prvio do paciente cada vez mais importante em vista da recente prtica de os pacientes se internarem no dia da cirurgia, s vezes at poucas horas antes do ato cirrgico. No caso do paciente apresentar histria de reaes transfusionais, tambm importante que o cirurgio consulte o mdico do Servio de Hemoterapia para receber orientaes sobre algum tipo de tratamento a ser feito no hemocomponente que ser reservado para a cirurgia ou sobre a indicao de medicao profiltica pr-transfusional. III - 8 - LISTA DE RESERVA PR-OPERATRIA DE CONCENTRADOS DE HEMCIAS -LRCH fundamental que o cirurgio e o anestesiologista tenham prvio conhecimento da existncia ou no de Concentrado de Hemcias reservado para seu paciente no Servio de Hemoterapia e de sua quantidade, ou se h apenas amostras colhidas para tipagem e pesquisa de anticorpos irregulares, ou mesmo se nada foi iniciado neste sentido. Os terminais de informtica do Hospital apresentam a Lista de Programao Cirrgica Diria, 14

a qual contm uma coluna identificada pela letra B (Banco de Sangue) que indica com a letra S (Sim) para quais intervenes cirrgicas devero ser coletadas amostras de sangue para exames pr-transfusionais. Para obter a informao segura, o anestesiologista e/ou cirurgio deve(m) consultar o pronturio de enfermagem do paciente para verificar se houve coletas das amostras pr-transfusionais, buscando o registro delas em um texto em carimbo (anexo 2). O Servio de Hemoterapia elaborou uma lista, denominada Lista de Reserva Pr-Operatria de Concentrados de Hemcias LRCH (anexo 3), a qual relaciona os tipos de procedimentos cirrgicos com o nmero de unidades (U) de Concentrado de Hemcias reservadas ou apenas os procedimentos imunohematolgicos, ou seja: tipagem e pesquisa de anticorpos irregulares (T + P.A.I.). O Servio de Hemoterapia tem o compromisso de manter a reserva da(s) unidade(s) ou da tipagem e pesquisa de anticorpos, de acordo com a LRCH, desde que seja informado previamente do procedimento cirrgico, pela Folha de Programao Cirrgica Diria ou pelo encaminhamento prvio do paciente, conforme sugerido no item anterior. Caso determinado paciente e/ou procedimento cirrgico apresente(m) caractersticas peculiares em relao possibilidade de uso de hemocomponentes, o cirurgio dever fazer uma comunicao, de preferncia por escrito, ao Servio de Hemoterapia solicitando um nmero de unidades reservadas diferente do constante na LRCH. Por outro lado, caso no se consiga reservar o nmero de unidades indicadas na LRCH, tal fato ser informado ao cirurgio, com a maior antecedncia possvel. A LRCH construda com base em dados locais e, portanto, ela pode variar de hospital para hospital. Procedimentos com uma pequena probabilidade de necessitar transfuso, isto : mais de 90% dos pacientes no so transfundidos naquele referido tipo de procedimento, o Servio de Hemoterapia do HAOC dever apenas proceder a tipagem e pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares (P.A.I.). Procedimentos com 10% ou mais de probabilidade de necessitar transfuso devero ter bolsas de concentrado de hemcias reservadas. O nmero de unidades reservadas dever ser suficiente para satisfazer a solicitao de sangue em pelos menos 90% dos pacientes submetidos determinada cirurgia.

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IV- HEMOCOMPONENTES - DIRETRIZES PARA TRANSFUSO

IV-A-- TRANSFUSO DE HEMCIAS IV-A- 1 - INDICAES As hemcias so transfundidas para melhorar a capacidade de transporte de oxignio do paciente. Nem toda anemia exige transfuso de hemcias, pois na vigncia desta, o organismo lana mo de mecanismos compensatrios, como aumento do dbito cardaco, que conseguem reduzir a hipxia. Alm disto, a oferta de oxignio para os tecidos pode exceder em muito a capacidade destes para extra-lo. De um modo geral, considera-se que as anemias em que a dosagem de hemoglobina seja superior a 10g/dl (ou com hematcrito superior a 30%) so bem toleradas e, s excepcionalmente, requerem transfuso de hemcias. Inversamente, geralmente aceito que em situaes nas quais a hemoglobina inferior a 6g/dl existe grande risco de hipxia tecidual e de comprometimento das funes vitais, j que abaixo deste limite os mecanismos compensatrios j no so eficazes para prevenir o dano tecidual. Entre 6 e 10g/dl de hemoglobina, a anemia pode ou no exigir transfuso, ficando a indicao na dependncia da avaliao do estado clnico do paciente, da doena de base, da causa da anemia, da rapidez com que esta pode ser corrigida por outros meios que no a transfuso e da eficcia dos mecanismos de compensao. A conduta na anemia sintomtica deve ser orientada conforme o risco do paciente, baseado na doena de base, idade e presena de doenas cardaca ou pulmonar associadas. Deve-se lembrar que as anemias de instalao crnica, nas quais houve tempo de se estabelecerem os mecanismos de compensao, geralmente so melhor toleradas, enquanto as anemias agudas, principalmente aquelas com hipovolemia associada, implicam em maior agressividade teraputica. IV-A- 2- TRANSFUSO DE SANGUE TOTAL Praticamente no h mais nenhuma indicao, na prtica mdica, para a transfuso de sangue total. Este produto no tem nenhuma vantagem sobre o concentrado de hemcias pois o aumento ps-transfusional do hematcrito idntico quele obtido com os concentrados de hemcias e o risco de sobrecarga volmica maior, assim como o risco de reaes transfusionais, j que o sangue total contm muito mais protenas e clulas no viveis plaquetas do que o concentrado de hemcias. A nica indicao para a transfuso de sangue total a exsangineotransfuso em recm-nascidos. IV-A - 3- TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS IV-A-3-1- TRANSFUSO EM CIRURGIA 1 - Transfuso no pr-operatrio 16

Durante muito tempo as transfuses no pr-operatrio de procedimentos cirrgicos eletivos eram realizadas para respeitar a chamada regra dos 10/30, uma regra que estabelecia que no se devia operar eletivamente pacientes com dosagem de hemoglobina inferior a 10 g/dl e/ou hematcrito inferior a 30%. Os defensores desta regra acreditavam que pacientes anmicos tinham a cicatrizao dificultada no ps-operatrio, apresentavam risco de doena cardiovascular ou cerebrovascular aguda, estavam mais expostos a infeces e tinham risco aumentado de hemorragias. Nas ltimas dcadas, porm, esta regra foi radicalmente contestada, com base em diversos estudos que mostraram, entre outras coisas, que: a) A relao entre anemia e cicatrizao ps-cirrgica s existe nas anemias intensas (hemoglobina inferior a 5 g/dl ou hematcrito inferior a 15%). b) O risco de isquemia coronariana ou cerebral per-operatria s est presente nas anemias intensas (hemoglobina inferior a 6 g/dl e hematcrito inferior a 18%), ou em pacientes com doena cardaca ou aterosclerose cerebral prvia e hematcrito inferior a 30% (hemoglobina menor que 10g/dl). c) A associao entre anemia pr-operatria e risco de infeco ps-operatria nunca foi demonstrada. Ao contrario, existem hoje diversos estudos que sugerem uma relao entre transfuso pr-operatria e infeco (imunomodulao). d) Tambm no h estudo demonstrando correlao entre anemia e hemorragia perioperatria, exceto em pacientes com trombocitopenia, em que a anemia um fator de risco para a ocorrncia de sangramento. Todas essas evidncias conduzem s seguintes recomendaes, quanto transfuso de concentrado de hemcias no pr-operatrio de cirurgias eletivas: 1a) A taxa de hemoglobina nunca deve ser o nico parmetro a ser avaliado e nem pode ter um valor decisrio absoluto. As condies clnicas do paciente devem ser analisadas cuidadosamente e a dosagem de hemoglobina (ou hematcrito) apenas mais um dos critrios a ser levado em conta. 2a) Em pacientes sem doena cardaca, cerebral ou pulmonar preexistentes, no h indicao para elevar o hematcrito a 30% no pr-operatrio. Hematcritos de 24% j so aceitveis nestas circunstncias. 3a) Em pacientes com doena cardaca, pulmonar ou cerebrovasculares preexistente, devese elevar o hematcrito para 30% no pr-operatrio de intervenes cirrgicas eletivas. A mesma recomendao deve ser feita em pacientes idosos (idade superior a 70 anos), pelo risco de doenas coronariana ou cerebrovasculares silenciosas. 4a) Em pacientes com trombocitopenias intensas (contagem de plaquetas inferior a 50.000/uL), considerando a complexidade do procedimento cirrgico, o hematcrito properatrio deve ser elevado para 30%.

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5a).Sempre que possvel, deve-se evitar a transfuso eletiva nas 24 horas que antecedem o procedimento cirrgico, para atenuar as conseqncias de possvel hiperviscosidade sangnea durante o ato cirrgico. 2 Transfuso no per-operatrio A transfuso de concentrado de hemcias est indicada durante o ato cirrgico quando a perda sangnea aproximada for superior a 25%, considerando-se o nvel de hemoglobina inicial. Outros critrios sugeridos so: hemoglobina inferior a 6 g/dl, independente das condies hemodinmicas e sinais de hipxia decorrente de perda aguda de sangue. 3 Transfuso no ps-operatrio No ps-operatrio, a indicao de transfuso de concentrado de hemcias deve seguir as mesmas regras utilizadas para a transfuso em Clnica Mdica ou em Terapia Intensiva, descritas a seguir, quando os pacientes so internados nestas unidades aps o ato operatrio. IV-A-3-2- TRANSFUSO EM CLNICA MDICA Apesar de todas as ressalvas que possam ser feitas utilizao dos chamados gatilhos transfusionais, isto , escolha de determinados nveis de hematcrito ou hemoglobina a partir dos quais deve-se ou no indicar uma transfuso, a transfuso em pacientes clnicos e anmicos raramente est indicada com hemoglobina superior a 10 g/dl, e quase sempre est indicada quando a hemoglobina menor que 6 a 7 g/dl. Entre estes dois limites, a deciso de transfundir o paciente deve ser tomada com base na anlise individual de cada caso. importante destacar que em pacientes com doenas pulmonares obstrutivas crnicas (DPOC), os nveis de hemoglobina podem ser bastante elevados (16/18g/dl, por exemplo) e que diminuies destes nveis para, por exemplo, 13g/dl, podem ser mal tolerados e exigir transfuso de concentrados de hemcias. De maneira geral, em pacientes com DPOC sintomticos deve-se manter a hemoglobina acima de 10g/dl. Do mesmo modo, pacientes com cardiopatias, sobretudo isqumicas, tambm toleram muito mal a anemia ou as quedas relativamente brandas do hematcrito. Nestes casos, a transfuso de concentrados de hemcias deve ser feita para manter os nveis de hemoglobina acima de 9-10 g/dl. IV-A-3-3- TRANSFUSO EM TERAPIA INTENSIVA Em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva, h uma tendncia de se manter o hematcrito mais elevado, tendo em vista que possveis mecanismos 18

compensatrios para a anemia esto geralmente comprometidos neste grupo de indivduos. Porm, considerando o atual estado de conhecimento, a recomendao de que, em pacientes cardiopatas em terapia intensiva, a hemoglobina seja mantida acima de 10g/dl; nos demais pacientes, as transfuses com hemoglobina acima de 10g/dl esto quase sempre contra-indicadas. Com hemoglobina entre 7 e 10g/dl, a deciso de transfundir ou no, deve ficar a cargo da equipe mdica do paciente, que para tomar desta deciso deve levar em conta todos os parmetros clnicos disponveis, alm da dosagem da hemoglobina. 4-A-3-4- TRANSFUSO NA ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE Nas anemias hemolticas auto-imunes os pacientes apresentam auto-anticorpos dirigidos contra antgenos chamados pblicos, por estarem presentes nas hemcias de todos os indivduos. Assim sendo, no existe sangue compatvel para a transfuso nestes pacientes. A transfuso de concentrado de hemcias est indicada apenas nos casos em que a anemia leva hipxia grave e ao comprometimento das funes vitais, independentemente do hematcrito. Deve-se evitar ao mximo a transfuso de concentrados de hemcias na AHAI, pelos riscos que representa de acelerao de hemlise autloga e de hemlise rpida das hemcias transfundidas Porm, em caso de risco de vida iminente, a transfuso deve ser feita, mesmo sabendo-se que as hemcias so incompatveis. Nestes casos, recomenda-se que as hemcias sejam transfundidas lentamente (mximo de 1ml/kg/hora), com cuidadosa observao de efeitos colaterais e, tambm, com o objetivo de minimizar os riscos de sobrecarga volmica em pacientes extremamente anmicos. 4-A-3-5- TRANSFUSO NA INSUFICINCIA RENAL CRNICA (IRC) Os pacientes portadores de insuficincia renal crnica quase sempre apresentam graus acentuados de anemia, devido diminuio dos nveis sricos de eritropoetina; contudo, a transfuso de hemcias na IRC pode e deve ser evitada, valendo-se da reposio de eritropoetina. Esta alternativa teraputica diminuiu drasticamente a necessidade transfusional nestes pacientes. A transfuso necessria nos pacientes que apresentam hemoglobina inferior a 6 a 7 g/dl, o que, praticamente, s acontece naqueles que no utilizam eritropoetina, ou que apresentam algum tipo de problema com esta medicao. Caso os pacientes com IRC necessitem transfuso de concentrados de hemcias, esta deve ser feita durante a dilise, para evitar o risco de sobrecarga volmica. 4-A-3-6- TRANSFUSO NAS HEMORRAGIAS AGUDAS Classicamente, a transfuso de concentrados de hemcias nas hemorragias agudas recomendada a partir de uma perda volmica superior a 25/ 30% da volemia total. O hematcrito no um bom parmetro para guiar a deciso de transfundir ou no, devido ao 19

fato de que ele s comea a diminuir entre uma e duas horas depois do incio da hemorragia. A transfuso de hemcias est indicada nas hemorragias agudas em funo dos sinais clnicos. Quando a freqncia cardaca eleva-se acima de 100-120 bpm h hipotenso arterial, o dbito urinrio cai, o enchimento capilar fica retardado (maior que 2 segundos), a freqncia respiratria aumenta e o nvel de conscincia se altera (ansiedade, obnubilao, sncope), praticamente certo que a perda volmica foi importante e que o paciente deve ser transfundido imediatamente. IV-A- 4 -ASPECTOS PRTICOS DA TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS Existia uma antiga mxima em hemoterapia que estabelecia que quem precisava de uma bolsa de sangue no precisava de nenhuma. A tendncia atual vai mais no sentido oposto que o de transfundir uma quantidade de hemcias suficiente para a correo dos sinais/sintomas de hipxia ou para que o nvel de hemoglobina atinja um nvel aceitvel. Considera-se que a transfuso de uma bolsa (uma unidade) de concentrado de hemcias (CH), normalmente, eleva o hematcrito em 3 pontos e nvel de hemoglobina em 1g, em um adulto mdio (70 kg). No entanto, estes nmeros so aproximados. Para determinar com preciso o efeito de uma transfuso, em termos da elevao da hemoglobina, preciso conhecer a volemia do paciente e a massa de hemoglobina contida em uma bolsa de concentrado de hemcias, que normalmente varia de 55 a 65g. A frmula para este clculo : No. de unidades de CH = Volemia (litros)/100 x (Hb desejada - Hb paciente) Quantidade de Hemoglobina por bolsa IV-A- 5- ADIO DE SUBSTNCIAS AO CONCENTRADO DE HEMCIAS As hemcias no podem ser transfundidas na mesma via venosa juntamente com outro tipo de medicamento. desnecessrio diluir o concentrado de hemcias para infuso porque o Servio de Hemoterapia deste hospital na obteno deste hemocomponente adiciona rotineiramente 100 ml de soluo preservante SAG-Manitol, o que reduz o hematcrito permitindo um bom fluxo na transfuso, mesmo com o uso de agulhas de pequeno calibre ou de catteres port a cath. IV-A - 6- TRANSFUSO EM PACIENTES FEBRIS A febre no se constitui em contra-indicao absoluta transfuso de concentrado de hemcias. importante tentar baixar a febre, com o uso de antitrmicos, antes da transfuso, porque a volta da febre pode ser um sinal de hemlise ou de outro tipo de reao 20

transfusional. Se, porm, houver urgncia, a transfuso pode ser feita mesmo em presena de febre. IV-A-7TRANSFUSO LEUCORREDUZIDO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS -

Recomenda-se a transfuso de concentrado de hemcias-leucorreduzido em pacientes politransfundidos ou que sejam candidatos a receber mltiplas transfuses, a fim de reduzir a aloimunizao a antgenos leucocitrios. Tambm indicada para reduzir o risco do paciente apresentar a Reao Febril No-Hemoltica. Recomenda-se, tambm, nos casos de pacientes CMV negativos e para pacientes potenciais receptores de transfuso de plaquetas, j que a refratariedade plaquetria est relacionada aloimunizao a antgenos leucocitrios.. IV-A- 8- TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS IRRADIADO A irradiao de concentrados de hemcias indicada para reduzir o risco da Doena do Enxerto Contra Hospedeiro Transfusional (DECH-T)), conhecida em ingls como Transfusional Graft versus Host Disease (T-GVHD), que uma ocorrncia rara, mas de alta letalidade, que ocorre por reao dos linfcitos T do doador contra antgenos do receptor; em outras palavras: o hemocomponente rejeita o paciente. Tipicamente o TGVHD caracterizado por febre e eritema, que em geral se iniciam uma a duas semanas aps a transfuso. Em seguida, os pacientes desenvolvem diarria, disfuno heptica grave e aplasia de medula. Alm de rara, a incidncia desta doena diminui acentuadamente quando se utiliza concentrados de hemcias com tempo de armazenamento superior a trs dias. importante ressaltar tambm que o compartilhamento de antgenos de histocompatibilidade entre doador e receptor de sangue o principal fator de risco para a ocorrncia do T-GVHD. Pases com miscigenao racial pequena tendem a apresentar uma menor diversificao populacional de antgenos HLA e, por isso, apresentam uma incidncia maior de T-GVHD. Esses pases, como Japo, por exemplo, adotam rigorosas diretrizes, com o intuito de prevenir esta doena. O mesmo rigor, no entanto, no adotado por outros pases como EUA e Inglaterra. Recomendamos irradiar os concentrados de hemcias que se destinam aos seguintes pacientes: 1) Neonatos; 2) Portadores de Doena de Hodgkin; 3) Naqueles que se encontram no pr, peri e at seis meses de ps-transplante de medula ssea autlogo ou alognico; 4) Naqueles tratados por anlogos de Purina, ex.: Fludarabina, Cladribina e Deoxicoformicina; 5) Receptores que sejam parentes em primeiro grau do doador do sangue ou hemocomponente; O benefcio da utilizao rotineira de concentrados de hemcias irradiados para pacientes diferentes dos acima listados no est ainda demonstrado. 21

IV-A- 9- TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS LAVADO O Concentrado de Hemcias Lavadas o hemocomponente obtido aps lavagens (no mnimo trs) com soluo isotnica de cloreto de sdio, com a finalidade de retirar a maior quantidade possvel de plasma. Em funo do mtodo utilizado, o produto pode conter ainda quantidades variveis dos leuccitos e plaquetas originalmente presentes na unidade original, no sendo indicado para reduo do risco de aloimunizao HLA. indicado para prevenir reao alrgica intensa a protenas plasmticas do doador e tambm para pacientes deficientes de IgA. No procedimento de lavagem ocorre perda de at 15 % do contedo de hemcias.

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IV-B -TRANSFUSO DE PLAQUETAS IV-B -1- INDICAES A transfuso de plaquetas pode ser realizada na profilaxia ou no tratamento de hemorragias, em pacientes com trombocitopenia ou trombocitopatia. IV-B -2- TRANSFUSO PROFILTICA DE PLAQUETAS Tem como objetivo prevenir hemorragias espontneas ou induzidas por pequenos traumas ou por procedimentos invasivos (Ver abaixo item 3.4). Est indicada nos pacientes com trombocitopenias agudas por deficincia de produo, quando a contagem de plaquetas for inferior a 10.000/l ou inferior a 50.000/l antes de procedimentos invasivos. Nos pacientes com trombocitopatia hereditria ou adquirida, independentemente da contagem de plaquetas, est indicada quando forem submetidos a procedimentos invasivos. IV-B-3-TRANSFUSO PROFILTICA DE PLAQUETAS EM SITUAES ESPECFICAS IV-B-3-1- NA APLASIA DE MEDULA PS-QUIMIOTERAPIA E/OU RADIOTERAPIA Est indicada quando a contagem de plaquetas for inferior a 10.000/l, ou inferior a 50.000/l antes de procedimentos invasivos. Em pacientes que apresentem fatores de risco para hemorragias, tais como grandes esplenomegalias, febre, uso de antibiticos ou antifngicos, este gatilho pode ser mais alto (15.000 ou at 20.000 plaquetas/l). IV-B-3-2- NA TROMBOCITOPENIA DAS ANEMIAS APLSTICAS E SNDROMES MIELODISPLSICAS - SMD. No h consenso de que a transfuso profiltica de plaquetas em pacientes estveis, com plaquetopenia crnica por deficincia de produo, reduza a ocorrncia de sangramentos graves. IV-B-3-3- NA PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI) No h indicao de transfuso profiltica de plaquetas na PTI. Na preparao para esplenectomia recomenda-se no transfundir profilaticamente antes da cirurgia, mas deixar reservadas 2 (duas) doses de concentrado de plaquetas-CP (randmicas ou manuais) ou 2 (duas) unidades de concentrado de plaquetas (CPA) obtidas por afrese, as quais sero utilizadas durante o ato cirrgico, se houver sangramento importante.

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Cada dose de CP corresponde a 1 (uma) unidade para cada10 kg de peso do receptor ou a uma unidade obtida por afrese (CPA). IV-B-3-4-EM PACIENTES TROMBOCITOPNICOS QUE SUBMETIDOS A ATOS CIRRGICOS OU PROCEDIMENTOS INVASIVOS SERO

Recomenda-se a transfuso profiltica de plaquetas sempre que a contagem estiver abaixo de 50.000/l nas seguintes situaes: Anestesia peridural. Bipsia transbrnquica. Bipsia heptica. Laparotomia. Puno de veias profundas. Paracentese e toracocentese. Extrao dentria. Bipsia gstrica (endoscpica). Em cirurgias neurolgicas e oftalmolgicas recomendado que a contagem de plaquetas esteja igual ou acima 100.000/l. Nas cirurgias cardacas com circulao extracorprea, no h consenso na literatura sobre a contagem mnima de 50.000 ou 100.000/l. Em todos os casos acima, recomenda-se a transfuso profiltica de plaquetas imediatamente antes dos procedimentos. Nos procedimentos de puno lombar e broncoscopia (sem bipsia) a contagem de plaquetas deve estar acima de 20.000/l. IV-B-3-5- EM TROMBOCITOPENIAS SECUNDRIAS A HIPERESPLENISMO No h indicao para a transfuso profiltica de plaquetas em pacientes com trombocitopenia causada por hiperesplenismo, exceto nas situaes de preparao para procedimentos invasivos. Neste caso, a transfuso deve ser feita imediatamente antes do procedimento. IV-B-3-6- EM TROMBOCITOPATIAS HEREDITRIAS E ADQUIRIDAS No h indicao de transfuso profiltica de plaquetas em pacientes portadores de trombocitopatias hereditrias (Glanzman, Bernard-Soulier, sndrome do pool plaquetrio e outros) ou adquiridas, exceto se a transfuso for realizada antes de um procedimento invasivo. IV-B-3-7- NA DENGUE HEMORRGICA A trombocitopenia que acompanha os casos de dengue hemorrgica causada pela presena de anticorpos que, dirigidos contra protenas virais, apresentam reao cruzada contra antgenos plaquetrios. Na prtica, esta plaquetopenia se comporta como a da PTI e,

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portanto, no h indicao para a transfuso profiltica de plaquetas, independentemente da contagem de plaquetas no sangue perifrico. A transfuso profiltica de plaquetas tambm no est indicada nas trombocitopenias que podem acompanhar a Leptospirose e as Riquetsioses. IV-B-3-8- NA COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD) No h indicao para transfuso profiltica de plaquetas na CIVD. IV-B-3-9- EM TROMBOCITOPENIAS INDUZIDAS PELA HEPARINA As transfuses profilticas de plaquetas esto contra-indicadas na trombocitopenia induzida pela heparina, por aumentarem consideravelmente o risco de trombose. IV-B-3-10- NA SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA AIDS Na trombocitopenia dos pacientes com AIDS deve ser considerada a etiologia. Quando de causa imunolgica, no h indicao para transfuso de plaquetas. Quando decorrente da deficincia de produo requer abordagem semelhante proposta em B.2-2. IV-B-3-11- EM TRANSFUSO MACIA No h indicao do emprego profiltico de plaquetas ps-transfuso macia de hemcias ou de sangue total, exceto antes de procedimentos invasivos. IV-B- 4 - TRANSFUSO TERAPUTICA DE PLAQUETAS O objetivo da transfuso teraputica de plaquetas no elevar a contagem de plaquetas acima de um certo limite, mas ajudar a corrigir o distrbio hemosttico, que pode estar contribuindo para a hemorragia. A transfuso teraputica de plaquetas est indicada no paciente que apresenta disfuno plaquetria e hemorragia com risco de vida, independentemente da contagem de plaquetas. A transfuso teraputica de plaquetas tambm est indicada no paciente com hemorragia em curso e contagem de plaquetas inferior a 50.000/l. IV-B-5- TRANSFUSO TERAPUTICA DE PLAQUETAS EM SITUAES ESPECFICAS` IV-B-5-1-EM TROMBOCITOPENIA DE CONSUMO (PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA-PTI, DENGUE HEMORRGICA E HIPERESPLENISMO) E NAS TROMBOCITOPATIAS No h indicao de transfuso de plaquetas, exceto na presena de hemorragias ativas, com risco de vida. Nestes casos deve haver monitorizao clnica cuidadosa.

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A transfuso tambm deve ser realizada nos casos com manifestao sugestiva de hemorragia intracraniana. IV-B-5-2- EM CIRURGIA CARDACA Na cirurgia cardaca com circulao extracorprea a transfuso teraputica de plaquetas est indicada sempre que o paciente apresentar sangramento difuso, independente da contagem de plaquetas. No ps-operatrio imediato, h indicao de transfuso de plaquetas se houver sangramento e: a) a contagem de plaquetas for inferior a 50.000/ l, ou b) houver sangramento difuso, independente da contagem de plaquetas. IV-B-5-3- EM COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD) A transfuso de concentrado de plaquetas est indicada somente na presena de hemorragia ativa. Neste caso recomenda-se monitorizao clnica cuidadosa. IV-B-5-4- EM PACIENTES REFRATRIOS Uma das grandes complicaes que surgem em pacientes que recebem constantes transfuses de plaquetas a refratariedade. Este termo designa uma situao na qual as transfuses plaquetrias deixam de ser eficazes. Isto se traduz pela ausncia de resposta clnica nos pacientes que recebem as transfuses e/ou que no aumentam a contagem de plaquetas no sangue perifrico, como esperado. Geralmente uma dose padro de plaquetas -em mdia 6 (seis) unidades randmicas ou 1 (uma) unidade de plaquetas por afreseaumenta a contagem de plaquetas em 30 a 40.000 plaquetas/l entre 10 (dez) minutos e 1 (uma) hora aps a transfuso. A refratariedade pode ser de etiologia imune ou no imune. De um modo geral 50% dos casos de refratariedade so de etiologia no imune, a saber: infeces graves e septicemias, sobretudo se acompanhadas de febre, uso de antibiticos, como Vancomicina e Ciprofloxacin e antifngicos, como Anfotericina B, grandes esplenomegalias, hemorragias ativas e CIVD. A refratariedade de etiologia imune devido aloimunizao contra antgenos HLA de classe I, presentes em todas as clulas nucleadas do organismo, inclusive as plaquetas, e contra antgenos plaquetrios especficos, bem mais rara que a anterior. A refratariedade de origem imune, na maioria das vezes, decorrente de transfuses repetidas de concentrado de plaquetas, mas pode tambm ser resultado de incompatibilidade materno-fetal, uso de plaquetas ABO-incompatveis ou de repetidas transfuses de hemocomponentes. Ressaltese que nem todo paciente que desenvolve alo-anticorpos anti-HLA torna-se refratrio. Recomenda-se que em todos os pacientes submetidos a transfuses repetidas de plaquetas por trombocitopenia, seja realizada uma contagem diria de plaquetas no sangue perifrico. Suspeita-se de refratariedade plaquetria, quando no h resposta hemosttica nem aumento da contagem de plaquetas aps duas transfuses consecutivas de concentrados de plaquetas ABO-compatveis.

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Quando houver suspeita de refratariedade recomenda-se solicitar parecer do mdico hemoterapeuta ou encaminhar o paciente para o mdico hematologista. IV-B- 6- CONTRA-INDICAES FORMAIS TRANSFUSO DE PLAQUETAS A transfuso profiltica de plaquetas est contra-indicada nas seguintes situaes clnicas: Sndrome hemoltico-urmica; Prpura ps-transfusional; Prpura trombocitopnica imunolgica estvel. Prpura trombocitopnica trombtica - PTT. IV-B-7- DOSES E INTERVALOS DE ADMINISTRAO IV-B-7-1-TRANSFUSO PROFILTICA Recomenda-se, na transfuso profiltica de plaquetas, a dose de 1 (uma) unidade para cada 10 kg de peso do paciente. Na maioria das vezes, a transfuso profiltica precisa ser repetida a cada 24 a 48 horas. Recomenda-se o controle dirio da contagem de plaquetas em pacientes que recebem transfuses profilticas. IV-B-7-2- TRANSFUSO TERAPUTICA: As doses na transfuso teraputica devem ser de 1 (uma) unidade para cada 5 a 10 kg de peso e os intervalos de administrao devem ser mais curtos (8 a 12 horas), at que a hemorragia seja controlada. IV-B- 8- COMPATIBILIDADE ABO e Rh(o) Transfuses de plaquetas ABO-incompatveis no esto contra-indicadas, embora o ideal seja sempre a transfuso de plaquetas ABO-compatveis. Deve-se considerar, especialmente em crianas e nas transfuses repetidas, a possibilidade de hemlise induzida pelo plasma ABO-incompatvel. Pacientes que apresentam fator Rh negativo devem preferencialmente receber plaquetas de doadores com fator Rh negativo, pois os concentrados de plaquetas contm sempre uma pequena quantidade de hemcias contaminantes, que podem sensibilizar os pacientes que so Rh negativo, induzindo-os a formar anticorpos anti-D. Na maioria dos casos, impossvel transfundir esses pacientes apenas com plaquetas Rh negativo. Quando se usa plaquetas Rh positivo em pacientes com Rh negativo, recomenda-se a utilizao de imunoglobulina anti-D, na dose de 25 g (125 UI) para cada 1 (um) ml de hemcias contaminantes at 72 horas depois da transfuso para prevenir a sensibilizao do paciente. Esta recomendao deve ser estritamente seguida em crianas do sexo feminino e mulheres adultas em idade frtil. IV-B-9-TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUZIDO Recomenda-se a transfuso de plaquetas leucorreduzidas em pacientes que so candidatos a receber mltiplas transfuses, para reduzir a aloimunizao a antgenos leucocitrios, que est relacionada refratariedade a transfuses de concentrados de 27

plaquetas. Tambm indicada para reduzir o risco do paciente apresentar a Reao Febril No-Hemoltica. Recomenda-se, tambm, nos casos de pacientes CMV negativos. IV-B-10- TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS -IRRADIADO As indicaes para irradiao de plaquetas so as mesmas da irradiao de concentrado de hemcias referidas no item IVA-8 (Transfuso de Concentrado de Hemcias Irradiado), acrescidas de receptores de plaquetas de doadores selecionados HLA compatveis. IV-B-11- TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS-LAVADO O Concentrado de Plaquetas Lavado o hemocomponente obtido aps lavagens (no mnimo trs) com soluo isotnica de cloreto de sdio, com a finalidade de retirar a maior quantidade possvel de plasma. indicado para prevenir reao alrgica intensa a protenas plasmticas do doador e tambm para pacientes deficientes de IgA. No procedimento de lavagem no ocorre alterao qualitativa nas plaquetas, mas ocorre perda de at 30% em sua quantidade. IV-B-12- CONSERVAO E TRANSPORTE DE PLAQUETAS Os concentrados plaquetrios devem ser armazenados sob agitao constante. Uma vez retirados dos agitadores eles devem ser transfundidos o mais rapidamente possvel. As plaquetas devem ser transportadas e conservadas a temperaturas entre 20 e 24 C. IV-B-13- PLAQUETAS POR AFRESE X PLAQUETAS RANDMICAS A diferena bsica dos dois tipos de concentrados de plaquetas a exposio do paciente a um menor nmero de doadores quando ele transfundido com plaquetas obtidas de doador nico (por afrese), sendo, portanto, menor o risco residual da transfuso. IV-B -14- TROMBOCITOPENIA E ANEMIA Recomenda-se que a dosagem de hemoglobina em pacientes com trombocitopenia e/ou refratrios transfuso de plaquetas, seja mantida acima de 8g/dl. IV-B-15- REAES ADVERSAS TRANSFUSO DE PLAQUETAS As reaes adversas mais freqentes so: reao transfusional febril no hemoltica (RTFNH), reaes urticariformes, contaminaes bacterianas, alo-imunizao, Doena do Enxerto Versus Hospedeiro-Transfusional (T-GVHD), doenas infecciosas causadas por vrus ou protozorios transmitidos pelo sangue e Edema Agudo No Cardiognico Relacionado Transfuso (TRALI, do ingls transfusional related acute lung injury).

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IV-C- TRANSFUSO DE PLASMA FRESCO CONGELADO IV-C- 1- DEFINIO O Plasma a parte lquida do sangue. Constitudo basicamente de gua, aproximadamente 7% de protenas (albumina, globulinas, fatores de coagulao e outras), 2% de carboidratos e lipdeos. IV-C- 2- OBTENO O Plasma Fresco Congelado (PFC) pode ser obtido a partir da centrifugao de uma unidade de sangue total ou por meio de equipamento separador de clulas (Afrese) e congelado em at no mximo 8 (oito) horas aps a coleta, para que se garanta a viabilidade dos fatores de coagulao. Se congelado aps este prazo passa a se chamar Plasma Comum, o qual no mais utilizado para transfuso. IV-C 3 - CARACTERSTICAS Uma unidade de PFC tem um mnimo de 170 ml de volume e conservado congelado em temperatura inferior a -20C. Aps descongelado deve ser transfundido em at no mximo 6 (seis) horas, devido labilidade de alguns fatores de coagulao. IV-C - 4- INDICAES Em virtude dos riscos inerentes s transfuses e da disponibilidade de hemoderivados especficos, atualmente as indicaes teraputicas da transfuso de plasma fresco congelado so restritas. Enquanto no se dispuser do derivado industrializado ou outro recurso teraputico, as indicaes de transfuso de plasma fresco congelado so: a- Graves coagulopatias de consumo, com sangramento ativo e grande diminuio na concentrao srica de mltiplos fatores. Esta situao clnica exige transfuso de PFC sempre que houver hemorragia e evidncias laboratoriais de deficincias de fatores prolongamento do Tempo de Protrombina (TP) ou Tempo Parcial de Tromboplastina Ativada (TTPa) de no mnimo 1,5 vezes. b- Transfuso macia (mais de duas volemias em menos de 24 horas) desde que haja persistncia de hemorragia e/ou sangramento microvascular, associados alterao significativa da hemostasia (prolongamento de, no mnimo, 1,5 vezes o TP, o TTPa ou o INR). c- Tratamento de hemorragias em hepatopatias com deficincias de mltiplos fatores e alteraes no coagulograma. Considera-se geralmente como alterao significativa do coagulograma um TP, ou TTPa superior a 1,5 vezes do valor normal. O uso de complexo protrombnico associado pode aumentar a eficcia do plasma na correo da coagulopatia. d- Pr ou peri-operatrio de transplante heptico, especialmente durante a fase aneptica da interveno cirrgica, quando o INR for superior a 1,5 ou R na tromboelastografia maior que 15, associado a sangramento..

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e- Tromboses por Dficit de Anti-Trombina III. O produto de escolha o concentrado de Anti-Trombina III. f- Correo de hemorragias por uso de anticoagulantes cumarnicos (efeito Warfarin) ou reverso rpida dos efeitos cumarnicos. O produto de escolha nesta situao o complexo protrombnico. Como a disponibilidade deste tipo de concentrado ainda pequena nos hospitais, o uso de PFC uma alternativa aceitvel. g- Reposio de Fatores de coagulao durante plasmafreses teraputicas. h- Paciente com edema angioneurtico (edema de Qincke) recidivante causado por dficit de inibidor de C1-esterase. i- No tratamento da Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) e da Sndrome Hemoltico-Urmica do adulto (SHU). IV-C - 5- DOSE: A dose indicada para transfuso de plasma fresco congelado para reverter o efeito warfarin normalmente de 5 a 8 ml/kg. Nas demais situaes a dose inicial usualmente de 10 a 20 ml/kg. IV-C- 6- CONTRA-INDICAES: a- Expansor volmico b- Hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia) c- Sangramentos sem coagulopatia d- Imunodeficincias/fonte de imunoglubulina e- Septicemias f- Grandes Queimados g- Complemento de alimentao parenteral h- Manuteno da Presso Onctica do Plasma i- Tratamento de pacientes hipovolmicos e mal distribudos, com ou sem hipoalbuminemia. j- Tratamento da Desnutrio k- Profilaxia de hemorragias em hepatopatas (exceto em preparaes cirrgicas ou procedimentos invasivos). l- Frmula de reposio nas transfuses macias. m- Acelerar processo de cicatrizao. n- Recomposio de sangue total, exceto quando utilizado em exsangneotransfuso de recm-nascido. IV-C -7- COMPATIBILIDADE: A escolha do plasma a ser transfundido deve obedecer s regras de compatibilidade, considerando-se os anticorpos presentes no plasma e os antgenos eritrocitrios do paciente.

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IV-D - TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO IV-D- 1- DEFINIO/ OBTENO Crioprecipitado a frao do plasma insolvel a frio, obtida a partir do plasma fresco congelado. IV-D - 2- CARACTERSTICAS Cada unidade (10 a 20 ml) contm de 80 a 120 UI de Fator VIII e 140 mg/dl de fibrinognio, alm dos fatores XIII e de von Willebrand IV-D- 3- INDICAES a- Reposio de fibrinognio em pacientes com hemorragia e dficits isolados congnitos ou adquiridos de fibrinognio, quando no se dispuser do concentrado de fibrinognio industrial. b- Reposio de fibrinognio em pacientes com coagulao intravascular disseminada CIVD e graves hipofibrinogenemias (nvel de fibrinognio inferior a 1 g/l). c- Componente da frmula da cola de fibrina autloga para uso tpico. d- Hipofibrinogenemia associada transfuso macia de sangue. IV-D- 4- ASPECTOS PRTICOS DA TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO IV-D-4-1 COMPATIBILIDADE Em funo do pequeno volume de cada unidade de Crioprecipitado, ela no precisa ser necessariamente compatvel ABO. IV-D-4-2 - DOSE Cada unidade transfundida aumentar o fibrinognio em 5-10 mg/dl em um adulto mdio. O nmero de unidades a transfundir deve considerar que o nvel hemosttico a ser atingido deve ser superior a 100 mg/dl.

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V-TRANSFUSO DE SANGUE AUTLOGO (AUTO-TRANSFUSO)

V-1- INTRODUO O objetivo de todas as formas de transfuso autloga o de evitar a transfuso de sangue alognico. Ela pode ser necessria, por exemplo, quando existe dificuldade de se obter sangue compatvel para um paciente em particular por ele necessitar de um tipo sangneo raro ou apresentar mltiplos anticorpos anti-eritrocitrios, mas frequentemente usada como uma estratgia para evitar os riscos (infecciosos e imunolgicos) da transfuso alognica. V-2-TIPOS DE TRANSFUSO/DOAO AUTLOGA V-2-A- Doao/Coleta Autloga Pr-Operatria V-2-A-1- Conceito: Neste tipo de transfuso colhe-se uma ou mais unidades de sangue total do paciente previamente a uma cirurgia eletiva. Destas unidades so obtidos os Concentrados de Hemcias, que aps receberem a adio de uma soluo preservante, ex.: SAG-Manitol, so armazenadas em refrigerao e tm validade de 42 dias. Aps este prazo a bolsa do hemocomponente desprezada. V-2-A-2- Riscos: Uma vez que mesmo a transfuso de sangue autlogo no isenta de riscos (condio clnica do doador-paciente, contaminao bacteriana do hemocomponente, sobrecarga volemica, etc.), sua indicao tambm deve ser criteriosa. V-2-A-3- Contra-indicaes: So contra-indicaes absolutas a insuficincia cardaca descompensada, a angina pectoris instvel e a presena de infeco ativa ou tratamento antimicrobiano. Tambm so contra-indicaes o doador-paciente ter tido diarria nos ltimos 7 dias ou leses micticas na pele dos dois membros superiores em regio utilizada para puno (regio de fossa cubital) para coleta do sangue. V-2-A-4- Acesso venoso: Como a agulha da bolsa de coleta de calibre padro (16 G), necessrio que o paciente possua acesso venoso adequado em um dos membros superiores (regio de fossa cubital). V-2-A-5- Idade: No h limites de idade para o paciente, porm o mdico solicitante dever fazer uma avaliao cuidadosa do paciente idoso. V-2-A-6- Hemoglobina ou Hematcrito: 32

A concentrao de hemoglobina ou o hematcrito do doador-paciente no deve ser inferior a 11 g/dl e 33%, respectivamente. V-2-A-7-Suplementao de Ferro: recomendvel que o paciente receba uma suplementao oral de ferro quando ele apresenta dosagem de hemoglobina ou hematcrito limtrofes, respectivamente 11,0 g/dl e 33%, ou quando h programao de coleta de duas ou mais unidades de sangue. Idealmente essa suplementao deve ser prescrita pelo mdico solicitante do procedimento antes da coleta da primeira unidade de sangue. No anexo 8 h, a ttulo de sugesto, um modelo desta prescrio. V-2-A-8-Volume coletado: O volume de sangue total coletado no pode exceder 8 ml/kg de peso para as mulheres e 9 ml/kg de peso para os homens, nunca ultrapassando o volume total de 500 ml. Para pacientes com peso inferior a 50 kg, o Servio de Hemoterapia reduzir o volume de anticoagulante na bolsa de coleta proporcionalmente ao volume de sangue que ser coletado. V-2-A-9- Intervalo entre doaes: No deve ser colhido sangue do doador-paciente dentro das 72 horas anteriores cirurgia. O intervalo entre cada doao no deve ser inferior a 7 dias, a no ser em situaes excepcionais, devidamente justificadas por escrito por um mdico do servio de hemoterapia. V-2-A-10- Solicitao mdica: Para este procedimento requer-se a solicitao do mdico assistente, conforme modelo sugerido (anexo 7) e a aprovao do mdico hemoterapeuta aps avaliao do doador-paciente. V-2-A-11- Hemocomponente obtido e disponvel: Para no expor a bolsa de sangue aos riscos de centrifugao, ela mantida em repouso para que a sedimentao das hemcias ocorra apenas por ao da gravidade. No dia seguinte coleta, separa-se o Concentrado de Hemcias e o Plasma sobrenadante. Este ltimo, por no ter sido congelado em at 8 horas da coleta, no mais possuiu alguns fatores de coagulao, no sendo mais classificado como plasma fresco e sim como plasma comum, e este no tem indicao para uso em transfuso. V-2-A-12 Uso exclusivamente autlogo: As unidades coletadas so identificadas como exclusivamente para uso autlogo, portanto, quando no transfundidas sero desprezadas. V-2-A-13 Exames sorolgicos:

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As doaes autlogas so submetidas aos mesmos exames sorolgicos e imunohematgicos (Tipagem e Pesquisa de Anticorpos Irregulares) realizados nas doaes alognicas. a- Quando todos os exames sorolgicos da rotina apresentarem resultados Noreagentes (Negativos), o doador-paciente receber o resultado desses exames sorolgicos, como nas doaes alognicas. b- Se algum exame apresentar resultado Reagente, o doador-paciente receber uma carta informando desse resultado e do significado do mesmo, com solicitao para que procure o seu mdico a este respeito. O mdico solicitante tambm ser informado sobre este resultado por meio de uma cpia da carta referida. V-2-A-14 Paciente com exame sorolgico reagente: Os pacientes que possuem sorologia reagente para qualquer das doenas testadas (Hepatite B, Hepatite C, Doena de Chagas, Sfilis, HTLV I/II e HIV), podero ser aceitos nos programas de auto-transfuso. Nestes casos, a legislao vigente da ANVISA determina que haja uma identificao com etiqueta especial, indicando a situao sorolgica da bolsa do hemocomponente, e que haja concordncia explcita, por escrito, do mdico assistente do paciente e do mdico do Servio de Hemoterapia sobre a aceitao no programa. V-2-A-15 Prova de compatibilidade: Por razes de legislao e de segurana, no momento da internao do paciente ser colhida uma amostra de seu sangue para a realizao da prova de compatibilidade (prova cruzada) com sua(s) unidade(s) de concentrado de hemcias reservada(s). V-2-A-16 Reserva de unidades alognicas: Se a quantidade de unidade autlogas disponveis for menor que a quantidade padro de unidades reservadas para aquele determinado procedimento, constante da Lista de Reserva pr-operatria de Concentrado de Hemcias LRCH (anexo 3), o Servio de Hemoterapia deixar preparadas as unidades alognicas necessrias para completar aquele nmero de unidades da LRCH. V-2-B- Doao/Coleta Autloga Peri-Operatria O sangue pode ser coletado do paciente imediatamente antes da cirurgia (diluio normovolmica) ou recuperado do campo cirrgico ou circuito extra-corpreo (recuperao intra-operatria). V-2-B-1- Recuperao Intra-Operatria de Sangue (Cell-saving) a- Conceito: o processo de recuperao intra-operatria de sangue que utiliza um equipamento especial (Recuperadora intra-operatria de sangue ou cell saver). Por meio dele, o sangue 34

proveniente do campo operatrio ou do reservatrio de cardiotomia do equipamento de circulao-extra corprea- aspirado, anticoagulado, centrifugado e lavado com soluo fisiolgica. Obtm-se o Concentrado de Hemcias, que encaminhado automaticamente para uma bolsa de transferncia provida de um filtro de microagregado, ficando disposio da equipe cirrgica para sua reinfuso no paciente. b- Contra-indicaes: No permitida pela legislao vigente da ANVISA a recuperao intra-operatria de sangue quando existem riscos de veicular ou disseminar agentes infecciosos e ou clulas neoplsicas. c- Indicaes: Esta tcnica utilizada em cirurgias cardacas como revascularizao do miocrdio, troca de vlvula e transplante; cirurgia vascular como aneurisma de aorta; cirurgia de coluna vertebral como correo de escoliose; e transplante heptico. d- Cuidados: -Agentes coadjuvantes tpicos de coagulao como colgeno, celulose, gelatina e trombina, e antibiticos tpicos ou cimentos cirrgicos, aplicados no campo operatrio no devem ser aspirados para o equipamento de recuperao intra-operatria de sangue. -Tm sido reportadas complicaes em pacientes com anemia falciforme. e- Tempo para reinfuso: O Concentrado de Hemcias obtido do campo operatrio dever ser transfundido em at 4 horas aps coleta. f- Registros: O procedimento de recuperao intra-operatria de sangue e o volume de concentrado de hemcias (ou quantidades de unidades) reinfundido devem ser registrados no pronturio do paciente. g- Eventos adversos e Comit Transfusional: Eventos adversos srios devem ser reportados ao Comit Transfusional do hospital. V-2-B-2- Hemodiluio Normovolmica a- Conceito: a coleta de uma ou mais unidades de sangue de um paciente no centro cirrgico, imediatamente antes ou aps a induo da anestesia, seguida da reposio simultnea de soluo de cristalides ou colides a fim de manter o volume circulatrio corpreo. b- Indicao: A hemodiluio normovolmica somente dever ser utilizada quando o potencial de perda sangnea for superior a 20% da volemia sangnea e a concentrao de hemoglobina for superior a 11,0 g/dl. c- Riscos: Deve-se tomar cuidado com pacientes idosos em funo de um maior risco de doena cardaca isqumica subjacente ou outra doena grave. d Hemodiluio e circulao extra-corprea:

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Em pacientes com doena miocrdica severa, por exemplo disfuno ventricular de moderada a severa, angina instvel, estenose artica severa ou leso importante de tronco coronariana esquerdo, dever se ter extrema cautela ao se realizar este procedimento de hemodiluio pelo fato deles serem submetidos a hemodiluio durante o bypass pulmonar (circulao extra-corprea). e - Solicitao: Utilizando-se o mesmo impresso de Requisio de Transfuso de Hemocomponentes e de Procedimentos (anexo 1), no campo Procedimentos, na linha outros, solicitar ao Servio de Hemoterapia o procedimento de Hemodiluio, indicando o nmero de bolsa prprias para coleta do sangue. Esta solicitao deve ser feita com antecedncia mnima de 30 minutos para que se providencie a substituio da agulha original da bolsa de coleta por uma conexo tipo luer com extremidade macho, que ser conectada pelo anestesiologista conexo tipo luer lock complementar para a coleta de sangue. f- Volume: O volume aproximado de sangue a ser removido (em ml) para se obter o hematcrito desejado pode ser calculado usando a frmula abaixo: V = VST x [(Hti Htf) / Htm] Onde V= volume a ser removido em ml, VST= volemia sangnea estimada (normalmente 70 ml/kg de peso corpreo), Hti= hematcrito inicial, Htf = hematcrito desejado (final) e Htm = hematcrito mdio (mdia de Hti e Htf) g- Tempo para reinfuso: As unidades devem ser identificadas e utilizadas em at 8 horas aps a coleta, se forem mantidas entre 20 e 24 C e devem permanecer na sala de cirurgia em que o paciente est sendo operado, durante todo o transcorrer do ato cirrgico. h- Registros: O nmero de unidades de sangue e o volume total removido devem ser registrados no pronturio do paciente. i-Eventos adversos e Comit Transfusional: Eventos adversos srios devem ser reportados ao Comit Transfusional do hospital.

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VI- TRANSFUSO DE SANGUE ESPECFICO DOAO ESPECFICA

VI-1 Conceito Trata-se da transfuso de hemocomponentes cuja doao (Doao Especfica) foi realizada especificamente para determinado paciente. Na doao para este tipo de transfuso o candidato dever preencher os mesmos requisitos para doao de no especfica, alm da compatibilidade ABO/Rho(D) entre o doador e o paciente. VI-2- Indicao Pode ser indicada para pacientes que apresentam anticorpos contra antgenos de alta freqncia ou com uma combinao de anticorpos que torna-se difcil se encontrar sangue compatvel; paciente politransfundido cujos membros da famlia possam prover os hemocomponentes, principalmente plaquetas por afrese HLA compatveis; ou crianas com trombocitopenia aloimune neonatal cuja me possa doar plaquetas por afrese. VI-3- Solicitao mdica O paciente ou seu acompanhante dever apresentar ao Servio de Hemoterapia uma solicitao mdica para este tipo de transfuso. VI-4- Informaes ao paciente O paciente ser informado que nem todas as unidades doadas ficaro disponveis para transfuso especfica, pois alm do possvel descarte de alguma unidade por exame sorolgico reagente, pode tambm haver alguma com incompatibilidade ABO/Rho(D) com o mesmo. VI-5- Irradiao de hemocomponentes doados por parente de 1. Grau Em situaes de parentesco de 1 grau, para preveno de Doena do Enxerto Contra o Hospedeiro - Transfusional (T-DECH ), em ingls Transfusional Graft Versus Host Disease (T-GVHD) - ver referncia nos tem V, subtens A-8 e B-10- a unidade de concentrado de hemcias e/ou de concentrado de plaquetas dever ser irradiada. VI-6- No utilizao da unidade doada Caso a unidade do hemocomponente no seja transfundida no paciente especfico at o momento de sua alta, ela passar a ser reintegrada ao estoque do Servio de Hemoterapia, ficando disponibilizada para transfuso em outros pacientes. Se o mdico solicitante da transfuso de sangue especfico tiver interesse em manter a unidade reservada por mais tempo, dever comunicar o fato ao mdico do Servio de Hemoterapia para que juntos determinem um prazo para reintegrao da unidade ao estoque. VI-7 Comentrios As solicitao deste tipo de transfuso para as indicaes no referidas devem ser desestimuladas, pois alm de contrariar a legislao vigente da ANVISA em relao ao anonimato do doador, o expe no caso de um seus testes sorolgicos apresentar resultado 37

reagente acarretando o descarte da unidade do hemocomponente doado. Ainda, devido aos laos afetivos entre doador e paciente, por constrangimento pode haver induo omisso de informaes importantes durante a triagem clnica confidencial, expondo o paciente a riscos.

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VII- EFEITOS ADVERSOS DA TRANSFUSO

VII-1 -INTRODUO Toda transfuso de sangue ou hemocomponente acompanhada de risco inerente. Em toda suspeita de reao adversa, a transfuso deve ser imediatamente interrompida e o fato comunicado ao Servio de Hemoterapia e ao mdico do paciente. Esta comunicao deve ser imediata devido a um possvel risco letal associado a estas reaes. O anexo 9 apresenta uma tabela com resumo das principais aes na suspeita de reao transfusional. Os efeitos adversos mais importantes so as reaes hemolticas (agudas e tardias) e as contaminaes bacterianas. As reaes adversas imediatas manifestam-se por febre, calafrios e urticria. Em seu estagio inicial, difcil determinar-se a causa de uma reao. Em alguns casos de reaes urticariformes brandas ou na presena de reaes febris de repetio em pacientes politransfundidos, o mdico pode optar por reiniciar a transfuso da mesma unidade aps avaliao e tratamento do paciente. VII-2-EFEITOS ADVERSOS IMEDIATOS DA TRANSFUSO VII-2-1- Reao Febril No Hemoltica Causa: Febre e calafrios durante a transfuso so possivelmente causados por anticorpos do receptor reagindo com antgenos leucocitrios ou fragmentos leucocitrios no hemocomponente ou ainda devido s citocinas que se acumulam no hemocomponente durante o armazenamento. A febre ocorre mais comumente em transfuso de plaquetas (10 a 30 %) que de hemcias (1 a 2 %). importante distinguir este tipo de febre daquela devido doena de base do paciente ou a uma infeco. Da a importncia de se checar a temperatura pr-transfusional. Conduta: Administrao de antipirticos (dipirona ou acetaminofen). Investigao: A febre pode ser o sinal inicial de uma reao transfusional mais grave, como reao hemoltica e sepse, e por isso deve ser investigada seriamente. Para os casos de picos febrs ou calafrios isolados, o mdico do Servio de Hemoterapia pode optar por reiniciar a transfuso. Se a febre for acompanhada de mudanas significativas na presso arterial ou de outros sinais e sintomas, a transfuso deve ser interrompida e a reao investigada. Preveno: Alguns pacientes que apresentam reaes febrs tero reaes similares em transfuses subseqentes. Muitas so prevenidas com a leucorreduo do hemocomponente. VII-2-2- Reaes Urticariformes (Alrgicas) 39

Causa: Ocorrem em aproximadamente 1 % dos receptores e so causadas por protenas plasmticas. Em raras ocasies podem estar associadas com edema de laringe e broncoespasmo. Conduta: Se a urticria ocorrer isoladamente (sem febre ou outros sinais), interromper a transfuso temporariamente. Se os sintomas forem leves, administrar um anti-histamnico (ex: difenidramina 25 a 50 mg) e reiniciar a transfuso se houver melhora, respeitando o tempo estipulado para a infuso. Se o paciente desenvolver urticria extensa ou eritema cutneo extenso durante a transfuso, administrar corticide. prudente que a transfuso seja encerrada. Investigao: No caso de reao urticariforme leve, sem outros sinais ou sintomas, no necessrio submeter os hemocomponentes investigao pelo mdico do Servio de Hemoterapia. Geralmente possvel reiniciar a transfuso. Tal deciso deve ser tomada pelo mdico responsvel. Preveno: Pacientes com freqentes reaes urticariformes podem responder bem administrao de anti-histamnicos meia hora antes da transfuso. Se as reaes so recorrentes e especialmente graves, a transfuso de hemcias lavadas pode ser til. VII-2-3-Reaes Alrgicas Graves (Anafilticas) Podem se iniciar aps a infuso de poucos mililitros de sangue, com sintomas que so suaves no incio, mas que podem evoluir para perda progressiva de conscincia, choque e, em raros casos, morte. As reaes anafilticas (mediadas por IgE) e anafilactides (no mediadas por IgE) tm sinais de instabilidade cardiovascular, incluindo hipotenso, taquicardia, perda de conscincia, arritmia, choque e parada cardaca. Algumas vezes, h envolvimento respiratrio, com dispnia, estridor, tosse e broncoespasmo. Pode haver tambm envolvimento cutneo, com eritema generalizado e urticria. Causa: Pacientes com deficincia congnita de IgA, quando possuem anticorpos anti- IgA, podem apresentar essas reaes. Conduta: Parar a transfuso imediatamente. Pode ser necessrio realizar cuidados intensivos, incluindo suporte respiratrio (oxigenioterapia, entubao orotraqueal). Pode ser indicado o uso de Epinefrina. Usualmente 0,3 a 0,5 ml de soluo 1: 1000 s.c.ou i.m., ou i.v. lento em casos de maior gravidade. A transfuso no deve ser reiniciada sob nenhuma circunstncia. Investigao: Dosar IgA e anticorpos anti-IgA no paciente Preveno: Pacientes com anticorpos anti-IgA necessitam de hemocomponentes especiais, tais como hemcias ou plaquetas lavadas ou produtos plasmticos preparados a partir de doadores deficientes de IgA. 40

VII-2-4-Reaes Hemolticas Agudas Causa: A maioria das reaes hemolticas causada por transfuso de sangue ABO incompatvel. Geralmente resultam de erros humanos, tais como transfuso de sangue ao paciente errado ou identificao inadequada das amostras pr-transfusionais. Pode ocorrer hemlise no-imune de hemcias na bolsa de sangue ou durante sua administrao. As principais causas so: mudanas de temperatura, fluidos no isotnicos (medicamentos, gua destilada e soro glicosado 5%) ou foras mecnicas (bombas de infuso rpida atravs de agulhas de fino calibre, bombas de rolamento de circulao extracorprea etc.). Sinais e sintomas: Calafrios, febre, dor ao longo da linha de infuso, dorso e trax, hipotenso arterial, urina escura, sangramento incontrolvel devido CIVD etc. Conduta: Parar a transfuso imediatamente. Notificar o Banco de Sangue com urgncia. Esses pacientes usualmente requerem suporte de UTI e a terapia inclui tratamento vigoroso da hipotenso arterial e manuteno do fluxo renal. Preveno: Identificao adequada do paciente desde a coleta da amostra at a administrao do sangue. A etiquetagem correta das amostras e do hemocomponente essencial. A preveno de hemlise no imune requer observncia de correto manuseio, armazenamento e administrao dos hemocomponentes. VII-2-5-Contaminao Bacteriana Causa: Bactrias podem ser introduzidas na bolsa de sangue no momento da coleta ou de fontes como pele do doador, bacteremia do doador ou materiais e equipamento utilizados durante a coleta de sangue ou durante o processamento. As bactrias podem se multiplicar durante o armazenamento. Esto implicadas bactrias Gram positivas e Gram Negativas. As plaquetas so mais freqentemente implicadas do que as hemcias, pelo fato das primeiras no serem armazenadas sob refrigerao. Sintomas: Febre alta, hipotenso arterial profunda, nuseas e/ou diarria. Conduta: Parar a transfuso imediatamente e notificar o Servio de Hemoterapia. Aps o suporte inicial, devem ser colhidas culturas sangneas e iniciada teraputica com antimicrobianos de amplo espectro. A investigao laboratorial deve incluir cultura do hemocomponente envolvido. Preveno: Inspecionar os hemocomponentes antes da transfuso. Alguns hemocomponentes contaminados por bactrias podem ser reconhecidos (grumos e/ou colorao anormal). A manuteno das hemcias em temperatura adequada de refrigerao importante. O tempo da transfuso no deve ser superior a 4 (quatro) horas. 41

VII-2-6-TRALI (Leso pulmonar aguda relacionada a transfuso) TRALI um diagnstico clnico de excluso quando no existe causa cardaca ou outras para edema pulmonar. Caracterizado por angstia respiratria aguda e edema pulmonar, bilateral, simtrico, com hipoxemia, desenvolvendo entre 2(duas) e 8 (oito) horas aps o incio da transfuso. O exame de raio X de trax mostra infiltrado intersticial ou alveolar. Causa: Efeitos vasculares pulmonares ocorrem em conseqncia de citocinas no hemocomponente ou da interao entre os antgenos leucocitrios do paciente e anticorpos do doador (ou vice-versa). Conduta: O suporte sintomtico para angstia respiratria inclui administrao de oxignio e pode requerer entubao traqueal e ventilao mecnica. Os sintomas geralmente tm resoluo entre 24 48 horas. Preveno: Se for demonstrado que o anticorpo do doador causou a reao pulmonar aguda, no deve ser utilizado o hemocomponente plasmtico deste doador. Se o anticorpo envolvido foi do receptor, recomendado o uso de hemocomponentes celulares filtrados. VII-2-7-Sobrecarga de Volume Causa: Pacientes com doena cardiopulmonar e crianas correm risco de sofrer uma sobrecarga de volume, especialmente durante uma transfuso rpida. Conduta: Parar a transfuso, administrar oxignio e diurticos. Preveno: Evitar fluidos desnecessrios e utilizar velocidade de infuso apropriada. VII-2-8-Hipotermia Causa: Infuso rpida de grandes volumes de hemocomponente armazenado contribui para a hipotermia. Crianas esto particularmente em risco durante exsangneo-transfuso ou transfuso macia. Preveno e conduta: Aquecedores de sangue apropriados devem ser utilizados durante transfuso macia ou exsangneo-transfuso. Medidas adicionais incluem aquecimento de outros fluidos intravenosos e a utilizao de dispositivos para manuteno da temperatura corprea. VII-2-9-Toxicidade ao Citrato Causa: Citrato o anticoagulante utilizado em hemocomponentes. Normalmente rapidamente metabolizado pelo fgado. A administrao rpida de grandes quantidades de 42

sangue estocado pode causar hipocalcemia e hipomagnesemia pelo fato do citrato se ligar ao clcio e magnsio. Isto pode resultar em depresso miocrdica e coagulopatia. Pacientes com maior risco so aqueles com disfuno heptica e neonatos com funo heptica imatura, quando a transfundidos com grandes volumes . Conduta: A diminuio da velocidade de infuso ou a parada temporria da transfuso permite que o citrato seja metabolizado. Pode ser necessria a terapia de reposio para hipocalcemia ou hipomagnesemia sintomticas. VII-2-10-Efeitos do Potssio Causa: As hemcias armazenadas liberam potssio gradativamente durante o perodo de armazenamento. A irradiao gama de hemcias aumenta a taxa de liberao do potssio. Pode ocorrer hipercalemia clinicamente significante durante a transfuso rpida de grandes volumes de hemcias mais velhas em recm-nascidos e crianas. Preveno: Evitar armazenar hemcias irradiadas por tempo prolongado. Em transfuses rpidas de grandes volumes em crianas (cirurgia cardaca, circulao extra-corprea, exsangneo transfuso), deve-se utilizar hemcias com menos de 7 (sete) dias de armazenamento.

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TABELA: Efeitos adversos da transfuso e seu manejo

Categoria 1: Reaes Leves Sinais Sintomas Urticria / eritema Prurido Causa Possvel Alrgica Conduta Imediata 1. Parar a transfuso 2. Contatar Servio de Hemoterapia 3. Anti-histamnico, se necessrio 4. A transfuso pode ser reiniciada se no existirem outros sinais / sintomas Conduta Imediata 1. Parar a transfuso e manter o acesso venoso com soluo salina 2. Contatar o mdico do Servio de Hemoterapia 3. Pode ser necessrio antihistamnico ou paracetamol 4. Investigao posterior e conduta de acordo com parmetros clnicos

Categoria 2: Reaes moderadamente graves Sinais Sintomas Eritema Ansiedade Urticria Prurido Rigidez Palpitaes Febre Dispnia leve Agitao Cefalia Taquicardia

Causa Possvel Alrgica (moderadamente grave) Reaes febrs nohemolticas: anticorpos de leuccitos ou de plaquetas Anticorpos a protenas incluindo IgA Possvel contaminao com pirognios e/ou bactrias Causa Possvel Hemlise intravascular aguda (sangue errado) Contaminao bacteriana e choque sptico Sobrecarga de volume Anafilaxia TRALI

Categoria 3: Reaes potencialmente fatais Sinais Sintomas Rigidez Ansiedade Agitao Dor torcica Hipotenso Dor no local da infuso Taquicardia Angstia respiratria Urina escura Dor lombar / dorsal Sangramento Cefalia inexplicado (CIVD) Dispnia

Conduta Imediata 1. Parar a transfuso e manter o acesso venoso com soluo salina 2. Contatar o mdico 3. A conduta imediata necessita: I. fluido para hipotenso arterial II. oxignio III. epinefrina para anafilaxia IV. diurtico para sobrecarga de volume 4. Conduta posterior de acordo com a causa provvel

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VII-3-EFEITOS ADVERSOS TARDIOS DA TRANSFUSO VII-3-1-Hemlise Tardia Causa: Os pacientes podem desenvolver anticorpos contra antgenos de hemcias. Os anticorpos podem ocorrer naturalmente ou podem surgir como conseqncia de transfuso prvia ou gestao. Uma reao hemoltica tardia ocorre quando o paciente desenvolve um anticorpo contra um antgeno das hemcias transfundidas. O anticorpo pode causar uma diminuio da sobrevida da hemcia, com surgimento de febre, ictercia e um incremento no nvel de hemoglobina abaixo do esperado. A maioria das reaes hemolticas tardias produz poucos sinais e podem passar despercebidas; entretanto, h relatos de srias conseqncias em pacientes em condio clnica grave. Preveno: A pesquisa de aloanticorpos (Pesquisa de anticorpos irregulares P.A.I.) realizada na rotina dos testes pr-transfusionais. Quando algum anticorpo detectado, ele identificado e providenciada unidade de sangue negativa para o antgeno correspondente. Algumas vezes o ttulo do anticorpo cai a nveis muito baixos, pode no ser detectado nos testes pr-transfusionais e pode, nesta situao, levar a um quadro de hemlise tardia. VII-3-2-Aloimunizao 3-2-1 Hemcias Pacientes em desenvolvimento de aloanticorpos so assintomticos. O aloanticorpo descoberto na realizao dos testes pr-transfusionais. Devem ser transfundidas unidades com hemcias negativas para o correspondente antgeno. Preveno: A aloimunizao para os antgenos Rho (D) rotineiramente prevenida pela transfuso de hemcias negativas para este antgeno, em pacientes Rho (D) negativos. Isso importante em mulheres com potencial para engravidarem, porque os anticorpos contra esse antgeno podem causar a Doena Hemoltica Peri-Natal (DHPN). Pacientes de Risco: Pacientes com Anemia Falciforme ou sndromes de hemoglobinopatias, que so cronicamente transfundidos, apresentam alto risco de formao de aloanticorpos. Antes de iniciar o regime transfusional estes pacientes devem ter fenotipagem completa de suas hemcias. recomendvel a transfuso de hemcias Compatveis para os antgenos Rhesus e Kell. 3-2-2 Plaquetas Quando pacientes trombocitopnicos no obtm o incremento plaquetrio pstransfusional esperado, eles so ditos refratrios. Isso usualmente ocorre em pacientes que recebem transfuses freqentes de plaquetas. Existem causas clnicas e imunolgicas da refratariedade plaquetria. 45

Causas clnicas: Sepse, CIVD, sangramento, febre, algumas drogas (anfotericina, vancomicina e ciprofloxacin) e esplenomegalia. Causas imunolgicas : Desenvolvimento de anticorpos contra antgenos leucocitrios humanos (HLA) ou antgenos plaquetrios humanos (HPA) Conduta: A refratariedade imunolgica pode ser evitada pela transfuso de plaquetas compatveis HLA ou HPA de doador nico (plaquetas por afrese).. Preveno: A leucorreduo de hemocomponentes a nveis inferiores a 10 6 leuccitos por unidade, reduz a possibilidade de aloimunizao. Isso pode ser obtido pelo uso filtro de leuccitos. VII-3-3-Doena do Enxerto Contra o Hospedeiro-Transfusional DECH-T (TGVHD) Causa: A DECH-T ocorre quando os linfcitos do doador em produtos sangneos celulares reagem contra um receptor de transfuso, susceptvel.Esses linfcitos do doador proliferam e causam danos nos rgos alvos, especialmente medula ssea, pele, fgado e trato gastrintestinal. A sndrome compreende febre, eritema, pancitopenia, disfuno heptica e diarria, e fatal em mais de 80 % dos casos. O quadro se instala entre 8-10 (oito e dez) dias aps a transfuso, com um maior intervalo em crianas. Os relatos mais comuns para a DECH-T so em receptores imunocompetentes, de sangue de doadores biologicamente relacionados (doao especfica ou dirigida) ou doadores HLA idnticos. Esta doena tambm pode ocorrer em receptores imunoincompetentes. Preveno: Irradiao gama de produtos sangneos celulares (sangue total, hemcias, plaquetas e granulcitos) para pacientes de risco. Pacientes de Risco: -Receptores de sangue de doadores biologicamente relacionados ou HLA compatveis. -Transfuso intrauterina e receptores de exangneo-transfuso. -Pacientes com imunodeficincia celular congnita. -Pacientes recebendo transfuso de granulcitos. -Pacientes com Doena de Hodgkins -Receptores de clulas tronco-hematopoticas alognicas ou autlogas, perifricas ou de medula ssea, nos transplantes de medula ssea. -Pacientes com Anemia aplstica recebendo imunossupresso. -Pacientes tratados com drogas de anlogos da purina.

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VII-3-4-Efeitos Imunomodulatrios Alguns estudos sugerem uma relao entre transfuso de sangue e aumento do risco de infeco ou recorrncia de cncer. Entretanto, esta relao permanece questionvel. VII-3-5-Acmulo de Ferro Causa: O acmulo de ferro uma conseqncia prevista da transfuso crnica de hemcias. A toxicidade no organismo comea quando os stios de estoque de ferro no retculoendotelial tornam-se saturados. A disfuno heptica e endcrina leva a uma morbidade significante e a complicao mais sria a cardiotoxicidade com arritmia e insuficincia cardaca congestiva. Os pacientes que recebem transfuso cronicamente, normalmente tm os nveis de ferro monitorizados pelo seu mdico. Tratamento e Preveno: Deve-se introduzir a terapia com quelao do ferro (deferoxamina por via subcutnea) na situao de terapia transfusional crnica. VII-3-6-Transmisso de Doena Infecciosa Uma variedade de agentes infecciosos pode ser transmitida por transfuso. A evidncia definitiva da transmisso por transfuso requer demonstrao da soroconverso ou nova infeco no receptor e o isolamento de um agente com identificao genmica no receptor e no doador implicado. A forte evidncia presuntiva da transmisso transfusional inclui a soroconverso do receptor dentro de um intervalo apropriado aps a transfuso, o reconhecimento de um marcador apropriado no doador implicado na investigao ou ambos.

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VIII -ANEXO 1: Requisio de transfuso de hemocomponentes

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VIII -ANEXO 2: Registro de coleta de amostra pr-transfusional de sangue para interveno cirrgica

Colhida amostra sangnea para tipagem, teste de Coombs Direto, Pesquisa de Anticorpos Irregulares e/ou Provas de Compatibilidade para fins transfusionais. Hora ____ : ____ Func. Serv. de Hemoterapia___________________

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VIII ANEXO 3: Lista de reserva pr-operatria de concentrado de hemcias

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VIII - ANEXO 4: Termo de Responsabilidade para Situaes de Extrema Urgncia

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VIII -ANEXO 5: Registro da instalao da transfuso

Instalado hemocomponente________________________ n_______________ Vol. aprox. _______ ml.______ gotas/min. Acesso:______________________ Hora: ______ : ______ Transfusionista: ______________________________ Obs: Se houver intercorrncia, favor avisar o Servio de Hemoterapia.

VIII -ANEXO 6: Registro de monitorizao de transfuso

Hora ____ : ____ Verificao de transfuso__________________

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VIII - ANEXO 7: Modelo de solicitao de coleta de sangue para transfuso autloga

Data:

Ao Servio de Hemoterapia do HAOC

Solicito a coleta de ........ (....por extenso......) bolsas de sangue para autotransfuso no(a) paciente ...................................................................... , que ser submetido(a) cirurgia de .............................................................., prevista para ..../..../...... Assinatura:___________________________________________ Nome por extenso e CRM (ou carimbo) do mdico solicitante

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VIII ANEXO 8: Modelo de prescrio de suplementao oral de Ferro Data:

Para Sr. (a)

Uso interno: ILOBAN 30 cpsulas ......................................................01 caixa

Tomar 01 cpsula meia hora antes do almoo e 01 cpsula meia hora antes do jantar at o dia da cirurgia. Obs.: No tomar com leite. Se apresentar nusea ou dor gstrica manter apenas a dose da noite por 30 dias.

_______________________________

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VIII- ANEXO 9: Conduta imediata em suspeita de reao transfusional . Reconhecer Febre Calafrios Hipo / hipertenso Dor (ao longo da linha de infuso, trax ou dorso) Angstia respiratria aguda /estridor / sibilos Urina escura Sangramento / (CIVD) Urticria Reagir Cuidados imediatos de enfermagem Parar a transfuso Providncias Providenciar cuidados de emergncia e suporte mdico Manter o acesso venoso com salina Informar Avisar o mdico do paciente e o Servio de Hemoterapia Documentar os sinais e sintomas no pronturio do paciente

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IX - BIBLIOGRAFIA 1) Murphy MF, Wallington TB, Kelsey P et al. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol 113:24, 2001. 2) Spiess BD. Transfusion of blood products affects outcome in cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 8:267, 2004. 3) Izbicki G, Rudensky B, Naamad M et al. Transfusion-related leukocytosis in critically ill patients. Crit Care Med 32:439, 2004. 4) Hebert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 340:309, 1999. 5) Spencer RK. Practice policies for surgical red blood cell transfusion: surgical transfusion policies. Semin Hematol 33:19, 1996. 6) Audet AM Goodnough LT. Practice strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 116:403, 1992. 7) Schnhofer B, Wenzel M, Geibel M et al. Blood transfusion and lung function in chronically anemic patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 26:1824, 1998. 8) Eugster M, Reinhart WH. The influence of the haematocrit on primary haemostasis in vitro. Thromb Haemost 94:1213,2005. 9) Wallis JP, Wells AW, Whitehead S et al. Recovery from post-operative anaemia. Transfus Med 15:413, 2005. 10) Hebert PC, Wells G, Marshall J et al. Transfusion requirements in critical care. A pilot study. Canadian Critical Care Trials Group. JAMA 274:944, 1995. 11) Walsh TS, Garrioch M, Maciver C et al. Red cell requirements for intensive care units adhering to evidence-based transfusion guidelines. Transfusion 44:1405, 2004. 12) Williams AP, Gettinger A. Transfusion therapy in the intensive care unit. Curr Opin Anaesthesiol 19:127, 2006. 13) Locatelli F, Aljama P, Barany P et al. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant Supp l2:ii1, 2004. 14) Dhaliwal G, Cornett PA, Tierney LM Jr. Hemolytic anemia. Am Fam Physician 69:2599, 2004. 15) Asai T, Inaba S, Ohto H et al. Guidelines for irradiation of blood and blood components to prevent post-transfusion graft-vs-host disease in Japan. Trans Med 10:315, 2000. 16) Gelinas JP, Stoddart LV, Snyder EL. Thrombocytopenia and critical care medicine. J Intensive Care Med 16:1, 2001. 17) Van den Bemt PMLA, Meyboom RHB, Egberts ACG. Drug-induced immune thrombocytopenia. Drug Safety 27:1243, 2004. 18) Schroeder ML. Transfusion-associated graft-versus-host disease. British J Haematol 117:275, 2002.

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19) Schiffer CA et al. Platelet Transfusion for Patients With Cancer: Clinical Practice Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. Journal of Clinical Oncology 19: 1519-1538, 2001. 20) ROYAL CHILDRENS HOSPITAL MELBOURNE. Blood Transfusion Adverse effects of transfusion AUSTRLIA. Disponvel em www.rch.org.au/bloodtrans/adverse. Last updated 18-Aug-2005 21) GUIDELINE. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. British Journal of Haematology, 113: 24-31, 2001. 22) GUIDELINE. Guidelines for the use of platelet transfusions. British Journal of Haematology, 122: 10-23, 2003 23) GUIDELINE. Guidelines for autologous transfusion. II. Perioperative haemodilution and cell savage. British Journal of Anaesthesia, 78: 768-771, 1997 24) AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS. Guidelines for blood Utilization Review, 2001. 25) AMERICAN RED CROSS. Practice Guidelines for Blood Transfusion: A compilation from recent peer-reviewed literature. 2002. 26) AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS. Technical Manual 14th. Ed.Maryland: Bethesda, 2002. 27) BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC No. 153 de 14 de junho de 2004. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 24/06/04. 28) BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Regulamento Tcnico Sobre a Indicao de Uso de Crioprecipitado. Resoluo RDC No. 23, de 24 de janeiro de 2002. 29) BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Diretrizes para uso de Plasma Fresco Congelado. Resoluo RDC No. 10, de 23 de janeiro de 2004. 30) BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Diretrizes para Transfuso de Plaquetas. Resoluo RDC No. 129, de 24 de maio de 2004. 31) BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Diretrizes para Transfuso de Hemcias. Consulta Pblica No. 37 de 29 de maio de 2004.

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