TB Reg Plan 2006 15

losis TUB
PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

Programas Nacionales de Control de la TB Ministerios de Salud Pblica
TUBERCULOSIS
Plan Regional de Tuberculosis 2006 2015
Health Surveillance and Disease Management (HDM) Programas Nacionales de Control de la TB Ministerios de Salud Pblica
Washington DC, 2006

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VI MU ND
Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente Organizacin Panamericana de la Salud Plan Regional de Tuberculosis 2006-2015. Washington, D.C: OPS, 2006. ISBN 92 75 32673 8 I. Ttulo 1. TUBERCULOSIS - prevencin & control 2. ESTRATEGIAS REGIONALES 3. PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD 4. AMRICAS NLM WF 200
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Unidad VIH/sida, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, DC, Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2005 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros productos anlogos no mencionados. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
Tabla de Contenido
I II III IV V Abreviaturas Prefacio INTRODUCCIN 1 SITUACIN DE LA TUBERCULOSIS EN LAS AMRICAS 5 JUSTIFICACIN DEL PLAN REGIONAL 25 VISIN, MISIN, OBJETIVOS, METAS DEL PLAN Y LNEAS ESTRATGICAS DE TRABAJO LNEAS ESTRATGICAS DE TRABAJO 29
5.1 Lnea estratgica 1 5.2 Lnea estratgica 2

27
29 33
5.2.1. Actividades de colaboracin entre los programas de tuberculosis y VIH/SIDA
33
5.2.2 Implementacin y/o fortalecimiento de actividades de prevencin y control de la MDR-TB en todos los pases de la Regin con nfasis en pases con altos porcentajes de MDR-TB
36
5.2.3 Implementacin y/o fortalecimiento de Estrategias comunitarias para poblaciones desatendidas (control de la TB basado en la comunidad: DOTS comunitario) en todos los pases de la Regin 5. 3 Lnea estratgica 3

39
40
5.3.1 Fortalecimiento de la red de laboratorios y la vigilancia de la drodorresistencia en los pases de la Regin 40
5.3.2 Estrategia PAL (del ingls Practical Approach to Lung Health) o Abordaje Prctico de Salud Pulmonar y la diseminacin del conocimiento 5.4 Lnea estratgica 4 5.5 Lnea estratgica 5 5.6 Lnea estratgica 6

43
5.3.3 Apoyo a las polticas de gestin de recursos humanos en tuberculosis 45 47 49 53
VI VII VIII IX
LA MOVILIZACIN INTERNACIONAL EN LA REGIN. LOS SOCIOS Y AGENCIAS DE COOPERACIN MONITOREO Y EVALUACIN DEL PLAN 59 IMPLEMENTACIN DEL PLAN 63 RECURSOS ECONMICOS NECESARIOS 65
57
iv
En la elaboracin del Plan han participado los siguientes expertos:
Programa Regional de OPS: Raimond Armengol, Mirtha del Granado, Andrea Luna, Rafael Mazin, Claudia Montero, Pilar Ramn Pardo, Alfonso Tenorio y Silvio Waisbord. Responsables de los Programas Nacionales de Tuberculosis de los Pases: Elsa Zerbini (Argentina); Salome Huitz, (Belice); Mirtha Camacho (Bolivia); Rosalia Maia, Joseney Pires Dos Santos (Brasil); Denise Clarke (CAREC); Rosario Lepe Lepe, Manuel Zuiga, (Chile); Maria Cecilia Matamorros, Zeidy Mata A.(Costa Rica); Ernesto Moreno Naranjo (Colombia); Liliana Rodrguez Gonzlez, Ernesto Montoro Cardoso (Cuba); Elizabeth Romero Ayala (Ecuador); Ana Margarita Ramrez Lemus, Julio Garay Ramos (El Salvador); Francisco Cerezo(Guatemala); Franz Lamothe, Vary Jacquet (Hait); Hilda Membreo, Tomasa Sierra (Honduras); Elizabeth Ferreira Guerrero, Susana Balandrano (Mxico); Luis Chacn Reyes, Higinia Mayorga H. (Nicaragua); Jaime E. Bravo, Cecilia Lyons de Arango (Panam); Juan Carlos Jara Rodrguez, Margarita Godoy Lpez (Paraguay); Neyda Adriana Quispe Torres, Csar Bonilla Asalde (Per); Leonarda Reyes, Juan Jos Cordero, Belkis Marcelino (Rep. Dominicana); Carlos Mara Rivas Chetto, Jorge Rodrguez De Marco (Uruguay) y Alxis Guilarte (Venezuela). El documento fue enriquecido con los aportes de: Comit Tcnico Asesor del Programa Regional de Tuberculosis: Susan Bacheler (USAID-USA), Lucia Barrera (INEI, Argentina), Csar Bonilla (PNT-Per), Jos Caminero Luna (LA UNION), Martn Castellanos (PNT-Mxico), Peter Gondrie (KNCV), Dick Menzies (MUHC & McGill University), Joseney Pires Dos Santos (PNT-Brasil) y Charles Wells (CDC). OPS Ocina Central en Washington: Stephen Corber, DPC/CD; John P. Ehrenberg, Roberto Salvatella, CD; Paloma Cuchi, FCH/AI; Jean Marc Gabastou, THS/EV y Edwina Yen, SHD/HR. OPS PASES: Enrique Vzquez (Argentina), Rodolfo Rodrguez, Luis Castellanos, Ademih Albuquerque, Matias Villatoro (Brasil), Celsa Sampson, Martha Idaly Saboya (Colombia), Humberto Montiel (Costa Rica), Rolando Miyar (Cuba), Clia Riera (Rep. Dom.), ngelValencia (Ecuador), Enrique Gil (Guatemala), Luis Valdez (Guyana), Pascal Frison, (Hait), Delmin Cury (Honduras), Melanie de Boer (Mxico), Sylvain Aldighieri (Nicaragua), Marcia Moreira (Paraguay), Rubn Figueroa, Juan Carlos Milln (Per), Mario Valcarcel (Venezuela) y Marlene Francis (CAREC). OMS GINEBRA: Leopold Blanc, Marcos Espinal, Jos Figueroa, Adalbert Laszlo, Knut Lonnroth, Salah Ottmani, Fabio Scano (HTM/STB). SOCIOS: Alexander Sloutsky (Masachussets State Laboratory Institute), Marcos Burgos (University of New Mexico), Antonio Marrero (Fundacin Damian, Panam), Edgar Barillas (MSH-USA), Lucero Hernandez (ACP-Canada). APOYO ADMINISTRATIVO: Susan Stephens y Rita Surez (OPS-WDC).
Abreviaturas
ACMS: AIEPI: APS: ARV: BAAR: CAREC: CC: CLV: DDRRHH: DOTS/TAES: Abogaca, Comunicacin y Movilizacin Social. Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Atencin Primaria de Salud. Antirretrovirales. Bacilo cido Alcohol Resistente. Sigla en ingls de Caribbean Epidemiology Center. Centro Colaborador. Comit Luz Verde. Desarrollo de Recursos Humanos. Estrategia de control de la TB internacionalmente recomendada, que incluye el tratamiento acortado estrictamente supervisado. DOTS-PLUS: Estrategia para el manejo de casos de tuberculosis con farmacorresistencia mltiple, bajo DOTS-TAES. HSH: Hombres que tienen sexo con Hombres. IDH: ndice de Desarrollo Humano. IEC: Informacin, Educacin, Comunicacin. IC: Investigacin Clnica. IE: Investigacin Epidemiolgica. IO: Investigacin Operativa. IRA: Infeccin Respiratoria Aguda. LSR: Laboratorio de Supranacional de Referencia. MDR-TB: Tuberculosis Multidrogo Resistente. ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio. OMS: Organizacin Mundial de la Salud. ONG: Organizacin No Gubernamental. OPS: Organizacin Panamericana de la Salud. PAL: Abordaje Practico de Salud pulmonar. PNS: Programa Nacional VIH/SIDA. PNT: Programa Nacional de Tuberculosis. PPM: Iniciativa Pblico-Privado de la sigla en ingls (Public & Private Mix). PVVS: Personas viviendo con el VIH. RRHH: Recursos humanos. SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. TARGA: Terapia Antirretroviral de Gran Actividad. TB/VIH: Coinfeccin TB y VIH. TB: Tuberculosis. TBP: Tuberculosis Pulmonar. TBP BK+: TBP con Baciloscopia de esputo Positiva (+). TBP BK-: TBP con Baciloscopia de esputo Negativa (-). UICTER: Unin Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. VIH: Virus de inmunodeficiencia humana. WHA: World Health Assembly.
Plan Regional de Tuberculosis 2006 2015
a regin de las Amricas ha alcanzado importantes logros en el control de la TB con la implementacin exitosa de la estrategia DOTS/TAES, lo cual ha permitido en algunos de los pases alcanzar anticipadamente las metas de Desarrollo del Milenio. Sin embargo, en el 2004 de acuerdo a estimaciones de la OMS, se produjeron en la Regin 370 mil nuevos casos y 53 mil muertes de tuberculosis, acaecidos especialmente en pases pobres. Estas cifras resultan inaceptables en nuestros das cuando contamos con tratamientos eficaces que podran evitar el sufrimiento y dolor que genera la tuberculosis. La OPS conjuntamente con los Programas Nacionales de Control de la Tuberculosis de los pases y en respuesta a esta carga de enfermedad y muerte, ha elaborado el Plan Regional de Control de la Tuberculosis 2006-2015, con la visin de construir una Amrica libre de Tuberculosis para el 2050. La misin es asegurar que cada paciente con tuberculosis tenga pleno acceso al diagnstico y tratamiento de calidad, para disminuir la carga social, econmica y de inequidad que impone la TB. Los nuevos retos para el control de la tuberculosis fundamentalmente representados por la asociacin de la tuberculosis con la infeccin del virus de la inmunodeficiencia humana, la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos antituberculosos, el incremento de inequidades producidas por el empobrecimiento de los pueblos con inaccesibilidad a la atencin oportuna y de calidad y a la presencia, en muchos de los pases, de sistemas sanitarios dbiles, ha generado grandes diferencias en la situacin epidemiolgica y de control de la tuberculosis entre los pases de la regin. El Plan Regional de Control de la Tuberculosis 2006-2015 incorpora estrategias costo-efectivas de control que promuevan el diagnstico oportuno y la equidad en la comunidad como la estrategia DOTS/TAES; incorpora la atencin integral con nfasis en la prevencin y control de la TB asociada al VIH y la tuberculosis multiresistente; favorezca el acceso, disminuya los costos para el paciente y reduzca la demora diagnstica al involucrar a todos los proveedores de salud; contribuya a fortalecer los sistemas sanitarios especialmente la atencin primaria de salud, fortificando las redes de laboratorios, las polticas de recursos humanos e incorpore la atencin integral de los enfermos respiratorios; incluya la investigacin dentro el quehacer de los Programas
de Control de la Tuberculosis como un complemento a la evaluacin, identificando intervenciones apropiadas; involucre al enfermo con tuberculosis y a la comunidad en actividades de control, fomentando estrategias de abogaca, comunicacin y movilizacin social. Estas estrategias estn reflejadas en seis lneas de trabajo identificando intervenciones en el mbito nacional como regional, diferenciadas de acuerdo a los heterogneos escenarios epidemiolgicos, priorizando aquellas que reduzcan las brechas epidemiolgicas y de control entre los pases y dentro de los mismos. El Plan Regional ha sido concebido como un instrumento destinado a acelerar la consecucin de las metas propuestas para 2005 en pases rezagados y alcanzar en cada uno de ellos las Metas de Desarrollo del Milenio de reducir a la mitad la prevalencia y la mortalidad causada por la tuberculosis al 2015 en relacin al ao 1990, como paso para la eliminacin de la tuberculosis como problema de salud pblica. Los recursos necesarios para el cumplimiento del Plan ascienden a U$ 1,800 millones. Con apoyo de las Resoluciones Financiacin Sostenible de la Prevencin y el Control de la Tuberculosis aprobada en la 58a Asamblea Mundial de la Salud (WHA 58.14) y la CD46.R12 Estrategia Regional de Control de la Tuberculosis aprobada en la 46to Consejo Directivo, emitidas en el 2005, se refuerza el compromiso de los pases para contribuir con recursos nacionales y hacer un llamado a los socios para obtener recursos externos suficientes para el cumplimiento del Plan. Este Plan, ampliamente debatido y en armona con el Plan Global de Alto a la Tuberculosis, disea las intervenciones a seguir en los prximos 10 ao -2006 al 2015 para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Las lneas estratgicas de trabajo estn acordes con la nueva estrategia de la OMS Alto a la Tuberculosis, las acciones a desarrollar estn detalladas y los recursos necesarios han sido estimados. Resta demostrar nuestra firmeza y habilidad para involucrar a otros actores sociales, lograr los compromisos polticos y obtener los recursos financieros para su ejecucin.
Dra. Mirta Roses Periago Directora
I. Introduccin
a Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) como respuesta al gran desafo epidemiolgico que la tuberculosis representa declar, en 1996, a la tuberculosis como prioridad sanitaria con la aprobacin de la resolucin CD 39/20 del Consejo Directivo, que convoc y comprometi a los gobiernos de los pases a aplicar la estrategia DOTS/TAES.
Desde entonces, se traz una poltica regional que busc obtener los siguientes objetivos de trabajo: (i) extender y/o implementar la estrategia DOTS/TAES, (ii) posicionar el control de la TB como prioridad de la salud para los gobiernos y (iii) sensibilizar a los socios y agencias donantes internacionales para apoyar a los pases de la Regin. Hasta 1996, solo seis pases de los 44 que conforman la Regin de las Amricas, aplicaban la estrategia DOTS/TAES a escala nacional, con una cobertura del 9.9% de la poblacin de la Regin. Entre 1996 y 2003, se inici la implementacin y posterior expansin del DOTS/TAES a prcticamente todos los pases, alcanzando una cobertura del 78% de la poblacin de las Amricas para 2003. Las agencias donantes y los socios jugaron un papel importante en esa etapa y las acciones conjuntas que se desarrollaron se tradujeron en el incremento de recursos econmicos disponibles para los PNTs destinados a la implementacin y expansin de la estrategia DOTS, y para el Programa Regional a fin de fortalecer la capacidad tcnica de los Programas Nacionales. Sin embargo, y pese a los esfuerzos realizados en los ltimos aos, la tuberculosis sigue produciendo sufrimiento humano y prdidas econmicas en las Amricas. Ante esta realidad, la OPS en colaboracin los pases de la Regin han decidido profundizar el control de la TB con el fortalecimiento de la estrategia DOTS/TAES y la aplicacin de nuevas iniciativas para detenerla y superar los nuevos retos producidos por la propagacin del VIH/SIDA, la tuberculosis multirresistente, el incremento de inequidades y la pobreza. Estas nuevas iniciativas deben responder a metas a mediano y largo plazo destinadas a reducir la carga de enfermedad y alcanzar los Objetivos del Desarrollo del Milenio. La cuadragsima sexta Sesin del Consejo Directivo llevada a cabo en septiembre de 2005, en respuesta a los nuevos desafos que impone el control contra la TB, adopt la Resolucin CD46.
R12 Estrategia Regional para el Control de la Tuberculosis para 2006-2015, que reafirma el compromiso de los pases de ratificar el control de la TB como una prioridad en los programas de salud, asignando los recursos financieros y humanos necesarios, y recomienda el Plan Regional de TB 2006-2015 como base para la formulacin de planes nacionales. El Plan Regional de TB 2006-2015 ha sido construido en base a la experiencia de la expansin de la estrategia DOTS en la Regin y se cimienta en el compromiso renovado por parte de los pases en el control de la TB, proyectando implementar la nueva estrategia de OMS Alto a la tuberculosis.
II. Situacin de la tuberculosis en las Amricas

SITUACIN EPIDEMIOLGICA
Para el ao 2003, de acuerdo a estimaciones de la OMS, hubo 502.605 casos prevalentes, 370.107 casos nuevos de TB todas las formas y 53.803 muertes; con tasa de incidencia estimada para TB todas las formas1 de 43 por 100.000 hab., con variaciones de 323 para Hait y menos de 5 por 100.000 hab. para Estados Unidos. Diecisiete pases presentaron tasas de incidencia estimada de TB todas las formas superiores al promedio de la Regin, concentrando el 82% de los casos nuevos estimados y 43% de la poblacin (grfico 1).
Grfico 1 Pases con incidencia estimada de TB (todas las formas) superiores a la media regional, 2003
323 300 250 TASA POR 100.000 hab. 200 150 100 50 0 HAI BOL PER ECU GUY DOR HON GUA PAR SUR NIC BRA ELS BEL COL PAN ARG REGIN 225 188 133 130 96 81 74 70 69
1 OMS considera
63 62 57 56 52 48 44
dentro de nue43
vos casos de TB, todas las formas todos los nuevos casos pulmonares independientemente del resultado de la baciloscopia, los casos nuevos de TB extrapulmonar y las recadas.
Fuente: Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. WHO report 2005. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2005.349).
La notificacin de casos de TB por parte de los pases, muestra valores inferiores a los estimados, con una tasa de deteccin de casos para TB todas las formas de 61% y TBP BK+ de 76%. Brasil notific el 35% de los casos de la Regin, seguido por el Per con 15%, reportando ambos la
mitad de los casos nuevos de toda la Regin. Un veinticinco por ciento adicional fue notificado por Bolivia, Ecuador, Hait, Honduras, Mxico, Nicaragua, y Repblica Dominicana (mapa 1).
Mapa 1 Incidencia notificada de tuberculosis en la Regin de las Amricas, 2003
Fuente: Situacin de Salud en las Amricas. Indicadores Bsicos. Washington DC, Organizacin Panamericana de la Salud, 2005.
Tendencia de la tuberculosis, 1994-2003
Para el periodo 1994-2003 se observa una tendencia decreciente en las tasas de TB todas las formas de 32 a 26 y de TBP BK+ de 19 a 14 por 100.000 hab. en el conjunto de la Regin (grfico 2A). Sin embargo a est influenciada por el peso poblacional de Estados Unidos y Canad. Si se analizan los datos de Latinoamrica y el Caribe la tendencia descendente de las tasas es menor y
CAPTULO II
los valores de la tasa de incidencia de TB todas sus formas y TBP BK+, para el 2003, son 1,5 y 1,6 veces superior respectivamente (grfico 2B).
Grfico 2A Tasa de incidencia notificada TB todas las formas y TBP BK+ Regin de las Amricas - 1994-2003 Tasa nuevos
60 50 TASA POR 100.000 hab. 40 30 20 10 0 1992 1994 1996 1998 AO 2000 2002 2004
tasa BK+
32

19

26
14
Grfico 2B
Tasa de incidencia de TB en todas sus formas y TBP BK+ Latinoamrica y Caribe - 1994-2003 Tasa nuevos
60 50 TASA POR 100.000 hab. 40 30 20 10 0 1992 1994 1996 1998 AO 2000 2002 2004 46
tasa BK+
39
27
23
Fuente: Formulario OMS de recoleccin de datos de TB 1994-2003.
2 Corbett EL,Watt CJ,Walker N, Maher D,Williams BG, Raviglione MC, Dye C. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med. 2003 May 12;163(9):1009-21.
En el ao 2001, la tasa de TB en los hombres fue superior a las mujeres en todos los grupos de edad, diferencia acentuada a partir del grupo de 15 a 24 aos, con una razn hombre a mujer de 1,5 hombres por 1 mujer. Las caractersticas de las tasas de incidencia por edad, muestran la presencia de transmisin activa de la tuberculosis en poblacin joven (grfico 3).
Grfico 3 Tasa de incidencia de TBP BK+ segn gnero y edad Regin de las Amricas 2001 Hombres
40 35 TASA POR 100.000 hab. 30 25 20 15 10 5 0 I 0-14 I 15-24 I 25-34 I 35-44 GRUPO EDAD I 45-54 I 55-64 I M65 I
Mujeres
Total
AMENAZAS PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Coinfeccin TB/VIH
En las Amricas, el VIH/SIDA es una epidemia establecida que contina propagndose; para finales del 2004 se estim ms de tres millones de personas infectadas, estando la mitad de ellas viviendo en Latinoamrica (1.700.000 PVVS), 440.000 en el Caribe y cerca de un milln en Norteamrica. La epidemia VIH es generalizada en once pases ubicados en Centroamrica y el Caribe ingls, de los cuales cinco presentan altas tasas de TB: Repblica Dominicana, Guyana, Hait, Honduras y Guatemala. Se debe sealar que, en los ltimos cinco aos, existe un crecimiento rpido de la epidemia de VIH/SIDA en Panam, el Caribe ingls y grandes metrpolis de Brasil, Argentina y Uruguay. La infeccin por VIH es el factor de riesgo ms potente conocido para el desarrollo de la tuberculosis. Una de las consecuencias de esta interaccin biolgica es que el VIH ha aumentado la carga mundial de tuberculosis. En Latinoamrica y el Caribe se estima que cada ao 12.000 casos de TB son atribuibles al VIH2. La OMS estima que la epidemia del VIH en Latinoamrica y el Caribe increment la prevalencia de TB en 1,3%, en 2003.
CAPTULO II
Sin embargo, existen grandes diferencias regionales respecto a la tasa de coinfeccin. Y en este contexto, de acuerdo a la vigilancia sistemtica que realizaron seis pases en 2003, la prevalencia de coinfeccin en pacientes con TB fluctu entre 0% en Cuba a 40% en Jamaica.
Tuberculosis multidrogorresistente
La resistencia a drogas antituberculosas y especficamente la MDR en casos nunca antes tratados (resistencia a isoniacida y rifampicina), ha sido ampliamente estudiada en la Regin y representa un problema para el control de la tuberculosis. Los resultados de los estudios realizados hasta 2002 evidenciaron que la mayora de los pases presentan prevalencia de MDR-TB en casos nuevos inferiores a 3%, siendo los porcentajes ms bajos en pases con programas exitosos como: Cuba, Chile, El Salvador, Uruguay y Venezuela. La mayora de los pases registran porcentajes de MDR-TB primaria entre 1 y 2,9%; solo cuatro pases presentan prevalencia igual o superior al 3%: Repblica Dominicana, Ecuador, Guatemala y Per (tabla 1).
Tabla 1
PAS
Prevalencia de la MDR-TB primaria (casos nuevos de TBP BK+) Regin de las Amricas - 1994-2002
AO Inicial Global MDR 1.8 1.2 0.9 0.7 0.7 1.5 0.3 4.9 0.3 3 1.8 2.4 1.2 2.1 3 2 6.6 0.3 1.1 0.5 RESISTENCIA Secundaria MDR 9.4 4.7 5.4 3.4 4.8 2.6 24.3 7 26.5 6.9 22.4 4 12.3 19.7 5.2 13.5 Combinada MDR 3.1 2.1 1.3 0.9 1.4 0.5 7.2 0.8 7.4 2 7.3 4.3 8.6 1.4 1.7
Argentina Bolivia Brasil Canad Chile Colombia Cuba Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Mxico* Nicaragua Paraguay Per Puerto Rico Repblica Dominicana Uruguay USA Venezuela
1999 1996 1995 2000 2001 1999 2000 2002 2001 2002 2002 1997 1997 2002 1999 2001 1994 1999 2001 1998
10.2 23.9 8.6 8.5 11.7 15.5 5 20 5.7 34.9 17.2 14.1 15.6 11.1 18 12 40.6 3.2 12.7 7.5
*Estudio en tres estados Fuente: Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World. Report 2, 1996 (WHO/CDS/TB/2000.278) y Report 3 (WHO/HTM/TB/2004.343).
10
LA ESTRATEGIA DOTS EN LAS AMRICAS

Se calcula que la poblacin de la Regin cubierta con la estrategia DOTS en el ao 2003 fue del 78%, con diferentes niveles de coberturas entre pases (mapa 2).
Mapa 2 Coberturas Poblacional de la estrategia DOTS al 2003
<50% >50-89% >90% No DOTS
Fuente: Global Tuberculosis Control WHO/2005.
El anlisis de las cohortes de tratamiento de casos nuevos TB BK+, de 1995 a 2002, muestra que en todo el periodo analizado los porcentajes de curacin fueron superiores y los porcentajes de casos no evaluados menores bajo DOTS (grfico 4 y 5).
CAPTULO II
11
Grfico 4
Resultados de tratamiento. Casos nuevos TB BK+ bajo DOTS. Regin de las Amricas 1995 2002 Sin evaluar Completado
DOTS
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 199 5 199 6 199 7 199 8 199 9 200 0 200 1 200 2
Curacin
AO
Grfico 5
Resultados de tratamiento. Casos nuevos TB BK+ no DOTS. Regin de las Amricas 1995 2002 Sin evaluar Completado
No DOTS
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 *
Curacin
AO
Fuente: Formulario OMS de recoleccin de datos de TB 1996-2003. Nota: Revisado los datos No DOTS de 2002 en el Programa Regional de TB, OPS.
12
ESCENARIOS PARA LA IMPLEMENTACIN DEL PLAN REGIONAL

Con fines de anlisis e intervencin, los pases de la Regin han sido estratificados de acuerdo a criterios operacionales y epidemiolgicos en cuatro escenarios (tabla 2). Estos criterios son la incidencia estimada de tuberculosis por la OMS, y la cobertura de la estrategia DOTS informada por los pases en 2003. En base a estos dos parmetros, es posible seleccionar aquellas intervenciones que pueden tener un mayor impacto y por tanto reportar mayor beneficio al pas para el control de la tuberculosis.
Tabla 2 Estratificacin de pases segn incidencia estimada de TB y cobertura DOTS/TAES. Regin de las Amricas, 2003
ESCENARIO 1 Incidencia estimada de TB menor a 25 por 100.000 hab. y cobertura DOTS mayor del 90% Antillas holandesas Territorios Francia* Canad Caribe ingls** Chile Costa Rica Cuba Estados Unidos Jamaica Puerto Rico Uruguay ESCENARIO 2 Incidencia estimada de TB entre 25 a 50 por 100.000 hab. y cobertura DOTS mayor del 90% Argentina Belice Mxico Panam Venezuela ESCENARIO 3 Incidencia estimada de TB superior a 50 por 100.000 hab. y cobertura DOTS mayor del 90% Bolivia El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Per ESCENARIO 4 Incidencia estimada de TB superior a 50 por 100.000 hab. y cobertura DOTS inferior al 75% Brasil Colombia Ecuador Guyana Hait Paraguay Repblica Dominicana Surinam
**Pases del Caribe ingls con cinco ms casos anuales estimados: Bahamas, Barbados, Dominica, Saint Kitts & Nevis, St Lucia, St Vincent & Granadinas y Trinidad &Tobago. *Guadeloupe, Martinique y Guyane.
ESCENARIO 1 Pases con incidencia estimada de TB menor a 25 por 100.000 hab. y cobertura mayor del 90% con la estrategia DOTS
En el periodo entre 1994 y 2003, este grupo de pases, disminuy en 40% la tasa de incidencia de TB (de 10 en 1994 a 6 por 100.000 hab. en 2003), disminucin debida principalmente a Estados Unidos, que representa el 81% de casos y 89% de poblacin del grupo. El grupo ha sido subdividido en 1 A con cinco pases y tasas de incidencia estimada menor o igual a 11 por 100.000 al 2003 y el grupo 1 B con tres pases con tasas entre 12 a 25 por 100.000 habitantes.
Grupo 1-A Grupo 1-A Grupo 1-A Grupo 1-A Grupo 1-A Grupo 1-A
CAPTULO II
13
En el grupo 1 A la tendencia es decreciente en cuatro pases, Cuba, Canad, Estados Unidos y Puerto Rico. Jamaica presenta una tendencia horizontal probablemente debido a problemas en la Cuba aplicacin y calidad de la estrategia DOTS.
Jamaica Estados Unidos En el grupo 1B, la disminucin es marcada para Chile yJamaica Rica. Uruguay no ha tenido el desCosta Cuba censo esperado en la incidencia al 2003, atribuido entre otros factores a la coinfeccin TB/VIH. Jamaica Cuba Estados Unidos Cuba
Grupo 1-A
Grfico 6
Puerto Jamaica Rico Cuba Estados Unidos Canada Tasa de Unidos notificada de Tuberculosis 1994-2003, Escenario 1 Jamaica Puerto Rico Estados incidencia Cuba Promedio grupo1 Canada Estados Unidos Jamaica Cuba Jamaica Puerto Rico Estados Unidos Cuba Jamaica Rico Puerto Puerto Rico Canada Estados Unidos Promedio grupo1 16 Puerto Rico 14 Canada 12 Promedio grupo1 10 16 8 14 6 12 164 10 142 8 120 6 16 14 12 Canada Estados Unidos Canad Promedio grupo1 Promedio grupo1 Promedio grupo1 Puerto Rico Grupo 1-A Canada Puerto Rico Promedio Grupo 1-A grupo1 Canada Promedio grupo1 16 14 12 10 8 6 Grupo 1-A 16 14 12 10 16 14 12 10 8 6
Grupo 1-A
TASA INCIDENCIA (POR 100.000 pob.)
Grupo 1-A
4 Cuba 10 8 4 2 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Jamaica 2003 104 1994 1995 Cuba 6 8 2 0 Jamaica Estados Unidos AO 82 6 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 4 0 Estados Unidos 60 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 4 2 AO Cuba 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002O Puerto Rico 2003 4 A 2 0 1994-2003, Escenario 1 Tasa de incidencia notificada de Tuberculosis Jamaica Canada Puerto Rico 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 AO 2 0 Canada Estados Unidos Promedio grupo1 Cuba Chile Uruguay 1994 1995 Costa Rica 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Promedio grupo1 1996 1997 AO 0 Promedio grupo1 Jamaica 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 O 2002 2003 A Grupo 1-B Estados Unidos Puerto Rico O A Canada 35 TASA INCIDENCIA (POR 100.000 pob.) 30 Puerto Rico Canada 25 Promedio grupo1 20 15 10 16 5 14 12 10 8 6 4 2 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 AO 0 19 94 1 99 5 16 14 12 10 8 6 4 19 96 2 0 1994 1995 1 99 7 16 14 12 10 1 9 9 8 81 9 9 9 A 6O 1996 4 2 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 AO 1997 1998 1999 20 00 2 00 1 20 02 Promedio grupo1 16 14 12 10 8 6 4 2 2 00 3 0 1994 2001
1995 2002
1996 2003
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2000
AO
AO
14
Respecto a la situacin operacional, en los pases pertenecientes a este grupo, excluyendo Estados Unidos y Canad, la tasa de xito de tratamiento bajo DOTS (grfico 7) fue cerca de 84% en todo el periodo, con curacin (casos con baciloscopa negativa) de 80% para el 2002, y solo 0.5% de casos no evaluados. Estos son datos indicativos de una correcta implementacin de la estrategia. Para el ao 2002, el 91% de los casos del grupo 1 estn siendo tratados bajos DOTS, representando cerca del 4% de casos bajo DOTS de la Regin.
Grfico 7 Resultados de tratamiento TB BK+ nuevos bajo DOTS Escenario 1 (excluido Estados Unidos y Canad) - 1994 2002 Sin evaluar
100 80 60 % 40 20 0 1994 1995 1996 1997 1998 AO 1999 2000 2001 2002
Completado
Curacin
Cohorte de tratamiento - DOTS - Grupo 1*
ESCENARIO 2 Pases con incidencia estimada de TB entre 25 a 50 por 100.000 hab. y cobertura mayor del 90% con la estrategia DOTS
El Grupo 2 present una disminucin de la incidencia de TB a partir del ao 1998, atribuida al impacto de la tendencia de Mxico (cerca de 48% del total de casos y 61% de la poblacin del grupo). Argentina presenta una tendencia descendente constante desde 1994, de 40 a 27 por 100.000 hab. al 2003. Venezuela no presenta variaciones en sus tasas en el periodo. Los otros dos pases, Belice y Panam presentan elevacin en su tasa entre 1994 a 1997 y a partir de 1998 amplias oscilaciones, reflejando problemas en la localizacin de casos y/o en el sistema de informacin (grfico 8).
CAPTULO II
A r g e n tin a A r g e n tin a
B e lic e
15
Grfico 8
Tasa de incidencia de Tuberculosisn 1994-2003, Escenario 2 A r g e tin a B e lic e

B e lic e M x ic o
A r g e n tin a
B e lic e
A r g e n tin a M x ic o
Pa n a m
Argentina Panam
60 TASA INCIDENCIA (POR 100.000 pob.) 50 40 30 20 10 0
Belice B e lic Pa n a m e Venezuela

M A r go n tin a x ic e
M x ic o Mxico M x icV e n e z u e la o Pa Promedion a m B e lic e n a m Pa
V e n e z u e la Pr o m e d io
V eM x u e la n e z ic o
Pa e a m Pr o m n d io
Pa n a m m e d io Pr o
Grupo 2
199 4 19 95 1 996 1997
199 8 19 99 2 000 YEAR
2001 2002
200 3
Los porcentajes de xito al tratamiento entre 1994 al 2002, presentaron fluctuaciones, alcanzando el 78% en 2002; los casos no evaluados fueron disminuyendo de ao en ao, correspondiendo al 3% en 2002 (grfico 9). Para ese ao el 96% de los casos del grupo 2 estn siendo tratados bajo DOTS, representando el 27% de casos bajo DOTS de la Regin.
Grfico 9
Resultados de tratamiento TBBK + nuevos bajo DOTS Sin evaluar Completado Curacin
Cohorte de tratamiento - DOTS - Grupo 2* 100 80 60 % 40 20 0 1994 1995 1996 1997 1998 A O 1999 2000 2001 2002
Fuente: Global Tuberculosis Report OMS 1997-2005. Nota: Grupo 2 formado por: Argentina, Belice, Mxico, Panam y Venezuela. Belice no report datos para los aos de 1996 y 1997.
16
ESCENARIO 3 Pases con incidencia estimada de TB superior a 50 por 100.000 hab. y cobertura mayor del 90% con la estrategia DOTS
La tendencia descendente de la tasa de incidencia de TB notificada de este grupo fue importante, con una reduccin de 28% en este periodo. La reduccin se debi a la disminucin de las tasas en la mayora de los pases (grfico 10). Sin embargo, la mayor contribucin fueB deiaPer, que redujo o liv El S a lv a d o r B o liv ia la incidencia en 35% en dicho periodo.
B o liv ia
El S a lv a d o r
G u a te m a la
Hon du ra s
N ic a r a g u a
Pe r
Pr o m e d io
Grfico 10
B o liv G a El S a lv d o r Tasa de incidencia ia notificada 1994-2003,aEscenario u3 te m a la El S a lv a d o r B o liv ia
B o liv ia
Bolivia Honduras
250 TASA INCIDENCIA (POR 100.000 pob.) 200 150 100 50 0
El S a lv a d o r B o liv ia G u a te m a la El S a lv a d o r Hon du ra s G u a te m a la N ic a r a g u a Hon du ra s Pe r N ic a r a g u a Pr o m e d io Pe r
El Salvador Nicaragua
G u a te m a la El S a lv a d o r Hon du ra s G u a te m a la N ic a r a g u a Hon du ra s Pe r N ic a r a g u a Grupo 3 Pr o m e d io Pe r

Pr o m e d io
Guatemalaa r a g u a G u a te m a la N ic Hon du ra s Pe r Promedio Per

Pr o m e d io
Hon du ra s
N ic a r a g u a
Pe r
Pr o m e d io
Pr o m e d io
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 A O
En el ao 2002, el 100% de los pacientes fueron tratados bajo DOTS. El xito del tratamiento fue de 85%. Estos pases contribuyen con cerca de 44% de casos bajo DOTS de la Regin (grfico 11).
CAPTULO II
17
Grfico 11
Resultados de tratamiento TB BK+ nuevos bajo DOTS, Grupo 3 - 1994 2002 Sin evaluar Completado Curacin
Cohortes de Tratamiento DOTS - Grupo 100 80 60 % 40 20 0 1994 1995 1996 1997 1998 AO 1999 2000 2001 2002
ESCENARIO 4 Pases con incidencia estimada de TB superior a 50 por 100.000 hab. y cobertura inferior al 75% con la estrategia DOTS
Los pases en este grupo tienen la caracterstica comn de implementacin tarda de la estrategia DOTS, y/o expansin lenta o ausencia de implementacin en el caso de Surinam. El promedio del grupo es influenciado por las tasas de Brasil, que representa el 69% de la poblacin y 67% de los casos notificados por el grupo. El grupo fue dividido en dos subgrupos: grupo 4 A: Brasil, Colombia, Ecuador y Repblica Dominicana, y el grupo 4 B: Guyana, Hait, Paraguay y Surinam. El grupo 4A muestra un descenso de la incidencia notificada en Ecuador y Repblica Dominicana, relacionado ms a problemas en la localizacin de casos y/o al sistema de informacin, no representando un descenso real de la incidencia. Brasil y Colombia mantuvieron constantes sus tasas de incidencia notificada para el periodo, debido a la lenta expansin de la estrategia DOTS, cobertura que para el 2003 fue de 34% y 19% respectivamente. En el grupo 4 B se observan tres pases con tendencia ascendente de la incidencia: Hait presenta las tasas ms elevadas de la Regin, con incremento de 100% entre 1994 y 2003 (de 83 a 168 por 100.000 hab.), relacionado a una mejor actividad de localizacin de casos, al incremento de la coinfeccin TB/VIH y a las malas condiciones socioeconmicas que afectan al pas; Guyana muestra un incremento de ms de 100% en su tasa de incidencia entre 1994 a 2003 (de 36 a 83 por 100.000 hab.), relacionada a la epidemia del VIH, pobreza y a una incipiente utilizacin de la estrategia DOTS (grfico 12).
18
Grfico 12
Tasa de incidencia notificada 1994-2003, Escenario 4

Brasil Brasil Colombia Colombia Ecuador Brasil Colombia Brasil Colombia Brasil Ecuador R.Dominicana Ecuador R.Dominicana Ecuador R.DominicanaEcuador Promedio Promedio R. Dominicana Promedio Promedio Promedio Brasil Ecuador Colombia Promedio R.Dominicana Colombia R.Dominicana
Grupo 4-A TASA INCIDENCIA (POR 100.000 pob.)
AO
Grupo 4-B TASA INCIDENCIA (POR 100.000 pob.) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
En el grupo 4 solo el 23% de casos son tratados bajo DOTS, con mejores tasas de xito de tratamiento en DOTS que en no DOTS, estos ltimos con importante nmero de no evaluados. En el 2002 el xito de tratamiento en reas DOTS lleg al 79% con solo 2% de casos no evaluados (grfico 13). Ese grupo represent cerca del 20% de casos bajo DOTS y 98% de casos no DOTS de la Regin en 2002.
CAPTULO II
19
Grfico 13
Resultados de tratamiento TB BK+ nuevos bajo DOTS, Grupo 4 - 1996 2002 Sin evaluar Complet Curacin
Cohortes de Tratamiento DOTS - Grupo 4 100 80 60 % 40 20 0 1997 1998 1999 AO 2000 2001 2002
LA REGIN FRENTE A LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO (ODM)

La meta 8 del Objetivo de Desarrollo del Milenio nmero 6 establece haber detenido y
comenzado a reducir para el ao 2015 la incidencia del paludismo y otras enfermedades graves Este Objetivo 6 de los ODM en lo que respecta a la tuberculosis, define indicadores de implementacin y de impacto.
A ) Indicadores de implementacin
Indicador #24: Detectar el 70% de los casos estimados de TB BK+ bajo DOTS 2005. Tratar exitosamente al 85% de los mismos. La deteccin promedio de la Regin bajo DOTS fue de 50% a 2003 y el xito de tratamiento de la cohorte del 2002, de 81%. Se estima que al 2005 se detectar cerca de 70% de los casos y se tratar exitosamente al 85% de los mismos.
20
3 Global Tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2005. Geneva,World Health Organization
Grfico 14
Tasa de deteccin (2002) y xito de tratamiento (2003) bajo DOTS por grupo de pases, expresado en porcentaje. Regin de las Amricas 2002 y 2003
100100 85 85 XITO Grupo Grupo 1 1 Cuba Cuba Chile Chile Costa Rica Canad Uruguay Uruguay Costa Rica Canad Estados Unidos Estados Unidos 60 60 Puerto Rico Puerto Rico Jamaica Jamaica 30 30 0 0 100100 85 85 XITO 30 30 0 0 100100 Grupo Grupo 4 4 60 60 100100 85 85 Grupo Grupo 2 2 Mxico Belice Mxico Belice Venezuela Venezuela Panam Panam Argentina Argentina
(WHO/HTM/ TB/2005.349)
70 70
100100 Per Per Honduras Honduras
130130
70 70
100100
130130
Grupo Grupo 3 3 El Salvador El Salvador
Guatemala Bolivia Nicaragua Guatemala Bolivia Nicaragua
Guyana Guyana 85 85 Ecuador Colombia Ecuador Repblica Dominicana Colombia Repblica Dominicana Brasil Brasil 60 60 Paraguay Paraguay
60 60
30 30 0 0
70 70 100100 Deteccin Deteccin
130130
30 30 0 0
70 70 100100 Deteccin Deteccin
130130
B) Indicadores de impacto
De acuerdo a estimaciones de OMS, la incidencia en las Amricas sigui una tendencia decreciente desde 1990, de 66 a 43 casos por 100.000 habitantes para 2003. Sin embargo, esta disminucin no es homognea en toda la Regin, siendo menor en aquellos pases en los que se inici recientemente la aplicacin de la estrategia DOTS.
Indicador #23: Reducir a la mitad la prevalencia y mortalidad por tuberculosis al 2015 con respecto a 1990
La Regin al 2003 presenta la siguiente situacin:

Lnea de Base (1990) Prevalencia TB * Mortalidad TB *
100 10 58 6 50 5
2003
Meta (2015)
(*) Tasas por 100,000 habitantes (Estimaciones OMS3 )
CAPTULO II
21
La Regin de las Amricas est prxima a alcanzar estos indicadores, sin embargo, los resultados actuales han sido fundamentalmente alcanzados en pases con altos o medianos-altos ingresos y/o con programas nacionales de tuberculosis exitosos, de larga data y con disminucin sostenida de la morbi-mortalidad. La disminucin necesaria para alcanzar este indicador, del 2003 al 2015, depender de los pases de medianos bajos o bajos ingresos y con alta prevalencia o carga de tuberculosis, as como de la coordinacin inter-programtica TB/VIH-SIDA
La mortalidad por tuberculosis
El monitoreo de la mortalidad por tuberculosis es necesario para medir el avance hacia los indicadores del los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Al no ser posible contar con informacin de mortalidad reportada en todos los pases de la Regin, el anlisis fue realizado con tasas de mortalidad estimadas por OMS.
22
Grfico 15
Tasas estimadas de Mortalidad por Tuberculosis. Regin de las Amricas 1990 y 2003 1990 2003
Grupo 1 Grupo 1 tasa estimada (100000hab) tasa estimada (100000 hab.) 12 10 8 6 4 2 0 tasa estimada (100000hab) tasa estimada (100000 hab.) 12 10 8 6 4 2 0 Argentina Belize
tasa estimada (100000hab)
Gru
na Ca
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Grupo 2 tasa estimada (100000 hab.) hab.) tasa estimada (100000 tasa estimada (100000 hab.) tasa estimada (100000 hab.) 12 70 12 10 60 10 8 50 8 6 40 6 4 30 42 20 0 2 10 120 12 80 10 60 8 40 6 20 4 0 2 0
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tasa estimada (100000 hab.) hab.) tasa estimada (100000
tasa estimada (100000 hab.)
120 70 80 60 60 50 40 40 30 20 20 0 10 0
Grupo 3 120 80 60 40 20 0
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Fuente: Global Tuberculosis Control WHO/2005
12 tasa estimada (100000 hab.) 10 8 6 4 2 0
CAPTULO II
23
ug Ur
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Grfico 15
Argentina Belize Mxico Panam Venezuela Regin Tasas estimadas de Mortalidad por Tuberculosis. Regin de las Amricas 1990 y 2003
1990
2003
Grupo 4
tasa estimada (100000 hab.)
120 80 60 40 20 0
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Fuente: Global Tuberculosis Control WHO/2005
En resumen, este captulo ha considerado las bases epidemiolgicas y operacionales en las que se sustentan las intervenciones detalladas en el Plan Regional; cuyo objetivo final es apoyar a los pases de la Regin en sus procesos nacionales de planificacin estratgica con miras a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
ido des res
25
III. Justificacin del Plan Regional

Los desafos actuales para el control de la TB en los pases de la Regin son probablemente mayores que hace una dcada por: A) El aumento de las inequidades en la distribucin del ingreso, incremento de la pobreza, la marginalidad y la inestabilidad poltica en los pases ms pobres; adicionalmente al advenimiento de desastres naturales, epidemias y endemias de enfermedades transmisibles no TB, que obligan a los gobiernos a reorientar recursos para mitigar dichas condiciones en detrimento de otros programas como el de TB. Condiciones que pueden reflejarse en: Inaccesibilidad a la atencin sanitaria de poblaciones vulnerables a la TB debido a barreras econmicas, geogrficas, y/o culturales o simplemente inexistencia o dbil infraestructura sanitaria en pases pobres. Ausencia de voluntad poltica frente al control de la tuberculosis a diferentes niveles. Ausencia o insuficiente financiamiento que genera brechas en el control de la TB, como la disponibilidad de insumos y medicamentos, que pueden poner en riesgo actividades primordiales. Crisis en la dotacin de recursos humanos por la permanente rotacin, inestabilidad laboral y/o ausencia de polticas de recursos humanos. Coberturas menores al 75% de DOTS/TAES en un grupo de pases de alta carga de enfermedad y baja calidad en su aplicacin en algunos pases con cobertura superior al 90%. Redes de laboratorio no suficientemente desarrolladas ni integradas a los PNTs. Reformas del sector salud con descentralizacin y debilitamiento de los PNTs. Poca o ninguna participacin de otros proveedores de salud tanto del sector pblico como privado. Ausencia de participacin en el control de la TB de los afectados por la enfermedad y la comunidad en general.
26
B) La rpida expansin de la epidemia del VIH, el subsiguiente problema de coinfeccin TB/ VIH y la presencia de la MDR-TB existente en todos los pases del continente. Adems, el Plan da respuesta a tres compromisos previamente realizados. a) El cumplimiento de los compromisos mundiales asumidos por todos los pases de la Regin referente a los Objetivos de Desarrollo del Milenio (objetivo 6 y meta 8), de disminuir la incidencia por TB, detectar el 70% de los caso infecciosos y curar el 85% de los mismos bajo DOTS/TAES (OMS 2005) y lograr la reduccin a la mitad de la prevalencia y mortalidad por tuberculosis al 2015. b) El cumplimiento de la Resolucin CD46.R12 del Consejo Directivo con el fin de profundizar el control de la TB en todos y cada uno de los pases del continente para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). c) La implementacin de la nueva estrategia de la OMS Alto a la tuberculosis (anexo 1) dirigida a consolidar el DOTS de calidad en el mundo, la atencin integral de la TB asociada al VIH y la MDR-TB, al fortalecimiento de los sistemas sanitarios, al empoderamiento del enfermo y la comunidad y a la investigacin operativa y de nuevas herramientas como vacunas y medicamentos. Elementos plasmados en Lneas Estratgicas del Plan Regional. Todo ello obliga a elaborar e implementar un plan regional a largo plazo que permita enfrentar los desafos, evaluarlos continuamente, y medir el avance de su implementacin e impacto hasta alcanzar las metas propuestas.
C APT ULO IV
27
IV. Visin, misin, objetivos, metas del plan y lneas estratgicas de trabajo
Visin Misin Objetivo General Metas Principales Una Amrica libre de tuberculosis. Asegurar que cada paciente con TB tenga pleno acceso a diagnstico y tratamiento de calidad, para disminuir la carga social, econmica y de inequidad que impone la TB. Los pases de la Regin revierten la incidencia, prevalencia y la mortalidad por TB aplicando la estrategia Alto a la Tuberculosis. La Regin notifica ms del 70% de los casos nuevos BAAR+ y cura el 85% de los mismos para el 2005 (Resolucin WHA 44.8). Todos los pases de la Regin revierten la incidencia de TB y disminuyen al 50% la mortalidad y la prevalencia al 2015 respecto a la de 1990 (metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio ODM-). Asegurar a todo paciente con TB atencin en servicios de salud que implementan la estrategia DOTS/TAES de calidad. Meta 2o Objetivo El 100% de los pases de la Regin implementan la estrategia DOTS/ TAES con calidad en todos los servicios estatales de salud, al 2007. El 100% de los pases de la Regin incorpora un sistema de vigilancia epidemiolgica TB/VIH en concordancia con su realidad epidemiolgica y efecta actividades de colaboracin, al 2015. El 100% de los pases realizan un manejo integral de la MDR-TB dentro la estrategia DOTS/TAES al 2015.
Objetivos Especficos 1o Objetivo
Disminuir la incidencia de la TB y VIH en poblaciones afectadas por ambas infecciones Metas
3o Objetivo
Prevenir y controlar la MDR-TB en el marco de la estrategia DOTS/TAES. Metas
4o Objetivo
Garantizar el diagnstico y el control bacteriolgico oportuno y de calidad a travs de redes de laboratorio fortalecidas. Metas El 100% de las redes de laboratorio de TB, integradas operacionalmente a los PNTs, cumplen estndares establecidos por OMS al 2015. El 100% de los pases utilizan sistemticamente el cultivo como mtodo de rutina en el diagnstico y seguimiento de los casos al 2010. El 100% de los pases de la Regin cuenta con vigilancia permanente de la MDR-TB determinada en todos los fracasos teraputicos al esquema inicial, y peridica a travs de estudios nacionales en pases seleccionados, al 2010. En pases seleccionados se incluir vigilancia a drogas de 2a lnea.
28
5o Objetivo
Incorporar a todos los proveedores de salud (pblicos, no gubernamentales y privados) al control de la TB. Metas El 100% de los pases de la Regin involucran sistemticamente a todos los proveedores de salud relevantes al control de la TB a 2015.
6o Objetivo
Reducir el estigma y la discriminacin y mejorar el acceso de pacientes con TB a servicios DOTS con el apoyo de estrategias de abogaca, comunicacin y movilizacin social y de la participacin de personas afectadas. Metas El 100% de los pases implementan estrategias de abogaca, comunicacin y movilizacin social en tuberculosis a 2015, e incorporan a la asociacin de afectados en actividades de control.
7o Objetivo
Fortalecer la gestin de los PNTs a travs de estrategias de desarrollo de recursos humanos como parte integral de los planes nacionales de los PNTs. Metas El 100% de los pases cuentan con programas de desarrollo de recursos humanos en tuberculosis a 2015. El 80% de los pases de la Regin desarrollan sistemticamente investigaciones operativas, epidemiolgicas y/o clnicas dentro de las actividades rutinarias de los PNTs.
8o Objetivo
Desarrollar y/o fortalecer la capacidad de investigacin de los PNTs. Metas
Lneas Estratgicas de Trabajo Lnea Estratgica 1 Lnea Estratgica 2 Expansin y/o fortalecimiento de la estrategia DOTS/TAES, con calidad (Objetivo 1). Implementacin y/o fortalecimiento de: . Actividades de colaboracin interprogramticas TB y VIH/SIDA. . Actividades de prevencion y control de la MDR-TB. . Estrategias comunitarias para poblaciones desatendidas indgenas, privados de libertad, poblaciones periurbanas marginadas y otras- (Objetivos 2 y 3). Fortalecimiento del sistema sanitario enfatizando la atencin primaria, el abordaje integral de enfermedades respiratorias (iniciativa PAL), la red de laboratorios, y el desarrollo de polticas de recursos humanos en tuberculosis (Objetivos 4 y 7). Mejoramiento del acceso de la poblacin al diagnstico y tratamiento de la tuberculosis a travs de la incorporacin de todos los proveedores de salud, tanto pblicos como privados (Objetivo 5). Facilitacin del empoderamiento de los afectados y la comunidad con la implementacin de estrategias de abogaca, comunicacin y movilizacin social (ACM) en acciones de control de la TB (Objetivo 6). Inclusin de la investigacin operativa, clnica y epidemiolgica dentro de los planes de los Programas Nacionales de Control de la TB (Objetivo 8).
Lnea Estratgica 3
Lnea Estratgica 4
Lnea Estratgica 5
Lnea Estratgica 6
CAPTULO V
29
V. Lneas estratgicas de trabajo

5.1 LNEA ESTRATGICA 1
Expansin y/o fortalecimiento de la estrategia DOTS/TAES, con calidad, en todos los pases de la Regin. La implementacin y posterior expansin de la estrategia DOTS/TAES es el primer paso
que un pas debe dar en el control de la tuberculosis. La estrategia DOTS/TAES est compuesta por cinco elementos, que deben trabajarse con igual nfasis: 1. Compromiso gubernamental sostenido, reflejado en la planificacin a largo trmino, con recursos humanos adecuados e incremento sostenido de recursos financieros necesarios para alcanzar las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). 2. Deteccin de casos a travs de exmenes bacteriolgicos (baciloscopia de esputo como primera opcin, cultivo y pruebas de sensibilidad a los medicamentos antituberculosos en casos necesarios,) fortaleciendo las redes de laboratorio con control de calidad para facilitar la deteccin de los casos esputo positivo, esputo negativo y con resistencia a medicamentos antituberculosos. 3. Manejo adecuado de los casos con tratamientos estndares, estricta supervisin de la toma de la medicacin a fin de reducir el riesgo de resistencia adquirida y apoyar al paciente para garantizar la adherencia al tratamiento y aumentar las tasas de curacin. 4. Contar con un sistema efectivo y regular de suministro de drogas de calidad, incluyendo el mejoramiento de la capacidad de gestin de medicamentos y ofertando tratamiento gratuito a los enfermos. 5. Sistema eficiente de monitoreo, supervisin y evaluacin del programa que incluya la evaluacin del tratamiento por cohortes y la medicin de impacto.
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4 3 Reunin Subregional de Pases de Baja Prevalencia de Tuberculosis Santiago de Chile 2003 (Cuba, Chile, Costa Rica y Uruguay).
La realidad epidemiolgica y operacional heterognea entre los pases, exige la aplicacin de actividades diferenciadas hacia la expansin, consolidacin y/o fortalecimiento del DOTS/TAES como primer paso, para llegar a estrategias de eliminacin como paso posterior (ver estrategias y principales actividades recomendadas a nivel pas de acuerdo a estratificacin).
Iniciativas de eliminacin de la tuberculosis como problema de salud pblica
Recomendada en los pases de baja prevalencia de TB, con 100% de cobertura con la estrategia DOTS/TAES de calidad. Los pases en eliminacin debern alcanzar una tasa de TB todas las formas menor de 5 por 100.000 hab. como resultado de un esfuerzo deliberado de control y con medidas de intervencin sostenidas a largo plazo. El grupo de trabajo de Pases de baja prevalencia de la Regin4, para llegar a la eliminacin de la TB como problema de salud pblica propone tres etapas con cinco fases de accin, con una duracin acorde a la situacin epidemiolgica y a los recursos de cada pas.
Etapas y Fases
1a Etapa 1a Fase de control avanzado 2a Etapa de Pre-eliminacin 2a fase de pre-eliminacin incipiente 3a fase de pre-eliminacin adelantada 4a fase de pre-eliminacin avanzada 3a Etapa 5a fase de eliminacin Incidencia < 5 por 100 mil habitantes Incidencia de 19 a 15 por 100 mil habitantes Incidencia de 14 a 10 por 100 mil habitantes Incidencia de 9 a 5 por 100 mil habitantes
Metas Epidemiolgicas
Incidencia de 20 por 100 mil habitantes
Las estrategias que sern implementadas gradualmente incluirn el fortalecimiento del DOTS/ TAES, y la aplicacin rigurosa de los seis componentes de la estrategia Alto a la Tuberculosis, definiendo claramente los grupos de riesgo e intervenciones apropiadas en los mismos.
Iniciativa de eliminacin de la tuberculosis como enfermedad, recomendada en pases de
altos ingresos, bajas tasa de incidencia y 100% de cobertura del DOTS/TAES, en los cuales se pretende la eliminacin de la TB, entendiendo como tal el alcanzar un caso de TB de todas las formas por milln de habitantes.
Estrategias y actividades recomendadas del nivel de pas de acuerdo a estratificacin
Las acciones destinadas a implementar, expandir y/o fortalecer la estrategia DOTS/TAES, estarn en relacin a su grado de desarrollo y a la situacin epidemiolgica del pas, para lo cual se han estratificado los pases en 4 escenarios (tabla 2, pagina 11).
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Dentro de las estrategias y actividades comunes a todos los pases se recomienda:

n
Obtener y/o mantener el compromiso poltico permanente y a diferentes niveles a travs de actividades de abogaca con participacin de los diferentes sectores de la sociedad. Incorporar a las actividades de control a los socios tcnicos y financieros a travs de la formacin de Comits Interagenciales Alto a la TB o STOP TB con representacin de socios que histricamente trabajan en TB e incorporacin de nuevos como sociedades cientficas -mdicos especialistas-, redes de enfermera y profesionales afines DOTS/TAES, organizaciones comunitarias organizadas, asociaciones de afectados, e instituciones privadas con vocacin de servicio, para la consecucin de la aplicacin de un DOTS/TAES de calidad y sostenible a largo plazo. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica de la TB integrado al sistema nacional de vigilancia epidemiolgica de los pases. Impulsar, apoyar tcnicamente y evaluar convenios fronterizos, binacionales o multinacionales de cooperacin entre pases para el manejo de la TB. Elaborar e implementar proyectos para obtener mayor flujo de recursos econmicos.
Escenario 1: Pases de baja incidencia estimada de TB y > 90% de la poblacin cubierta por
DOTS/TAES: Canad, Chile, Costa Rica, Cuba, Estados Unidos, Uruguay, Puerto Rico, Jamaica, pases del Caribe ingls, territorios de Francia, Antillas Holandesas y Territorios del Reino Unido. Pases como Cuba y Jamaica son de medianos bajos ingresos, pases del Caribe ingles, Chile, Costa Rica y Uruguay son de medianos altos ingresos y el resto de altos ingresos. Las estrategias y principales actividades de los pases de este grupo debern enfocarse a: Elaborar planes de accin diseados hacia la eliminacin de la TB como problema de salud pblica, tomando en consideracin:
n n n
n n
Contar con compromiso poltico, movilizacin social y de socios entorno a esta iniciativa. Focalizar y profundizar acciones en poblaciones vulnerables. Estratificar geopolticamente la carga de enfermedad y disear estrategias de intervencin especficas por estrato. Implementar la iniciativa PPM y PAL. Realizar investigaciones operativas y epidemiolgicas para validar estrategias de intervencin, parmetros de programacin, indicadores de evaluacin y vigilancia.
Escenario 2: Pases de mediana incidencia estimada deTB y > 90% de la poblacin cubierta por DOTS/
TAES: Argentina. Belice, Mxico, Panam,Venezuela. Pases todos de medianos altos ingresos.
Escenario 3: Pases de alta incidencia y > 90% de la poblacin cubierta por DOTS/TAES: Bo-
livia, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Per. Pases catalogados como de ingresos medios bajos, excepto Nicaragua que es de bajos ingresos. Los pases de este grupo se caracterizan por tener limitaciones polticas, econmicas y de infraestructura.
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Las estrategias y actividades deberan enfocarse en ambos escenarios a:

n
Elaborar planes nacionales a largo plazo destinados a alcanzar los ODM y que contemplen: - Implementar estrategias de sostenimiento y consolidacin de la estrategia DOTS/TAES: - Mantener la supervisin permanente; monitoreo y evaluacin peridica. - Profundizar acciones en poblaciones de riesgo especialmente alto (indgenas, privados de libertad, poblaciones marginadas de grandes ciudades e inmigrantes) e incorporar a la comunidad para mejorar el acceso y la adherencia al tratamiento de poblaciones desatendidas.
Escenario 4: Pases de alta incidencia con cobertura inferior del 70% de la poblacin por la estra-
tegia DOTS/TAES: Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Hait, Paraguay, Repblica Dominicana, Surinam. Pases todos de ingresos medios bajos, excepto Hait con ingresos bajos. Las estrategias y principales actividades deberan enfocarse a:
n
Elaborar e implementar planes de expansin de la estrategia DOTS/TAES a corto plazo y de acuerdo al pas (infraestructura, reforma de salud, distribucin geopoltica del pas, recursos econmicos, etc.): - Incrementar actividades de capacitacin, supervisin, monitoreo y evaluacin. - Incorporar a mdicos especialistas en actividades de los programas y crear redes de profesionales como la de enfermera. Elaborar planes nacionales a largo plazo destinados a sostener y consolidar la estrategia DOTS y alcanzar los ODM.
Actividades del nivel regional
Conformar oficialmente el Comit Interagencial STOP TB de la Regin de las Amricas e incentivar la formacin y consolidacin de comits Alto a la TB o Stop-TB a nivel de pas. n Conformar el Grupo Tcnico Asesor Regional y los subcomits de TB/VIH, MDR-TB, y de abogaca, comunicacin y movilizacin social. Asesorar en: - La elaboracin de planes de expansin de la estrategia para el grupo 4. - La elaboracin de planes nacionales dirigidos a fortalecer el control para cumplir con los ODM. - La implementacin de las diferentes iniciativas de acuerdo a los pases y estratos. - La elaboracin de proyectos (Fondo Mundial, Fidelis, ISAC, Comit Luz Verde, Fundaciones, etc.) y acompaar en la implementacin de los mismos. - Impulsar y apoyar tcnicamente a los pases con amplia migracin en la elaboracin de convenios fronterizos, binacionales y/o multinacionales de cooperacin. - En la compra de insumos y medicamentos antituberculosos.
n
CAPTULO V
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Monitorear y evaluar la aplicacin, expansin y calidad de la estrategia DOTS/TAES en los pases de acuerdo a estratificacin y en funcin del cumplimiento de los ODM, con nfasis en los pases priorizados por OPS. Realizar visitas de abogaca con niveles polticos para conservar la TB dentro las prioridades de las polticas sanitarias. Facilitar y promover redes regionales y nacionales de profesionales en salud en control de la tuberculosis (redes de enfermera o profesionales aliados DOTS/TAES, mdicos especialistas, etc.).
5.2. LNEA ESTRATGICA 2

Implementacin y/o fortalecimiento de actividades de colaboracin entre los Programas de Tuberculosis yVIH/SIDA, actividades de prevencion y control de la MDR-TB y estrategias comunitarias para poblaciones desatendidas (DOTS comunitario) en todos los pases de la Regin.
5.2.1. Actividades de colaboracin entre los Programas de Tuberculosis y VIH/SIDA
La tendencia creciente de la epidemia VIH significa un gran reto para los PNTs, que ven incrementar la infeccin con VIH en los casos de TB y la aparicin de nuevos casos de TB en los infectados con el VIH, comprometiendo el desempeo de los sistemas sanitarios y la eficiencia de los PNTs debido al aumento de la incidencia de TB, la letalidad, abandonos al tratamiento y retos para el tratamiento integral de ambas enfermedades. La situacin descrita crea la necesidad de efectuar acciones conjuntas de colaboracin entre los PNTs y los PNSs, dentro del marco de polticas de la OMS, destinadas a:
n
Establecer mecanismos de colaboracin, con la conformacin de equipos de coordinacin entre ambos programas a diferentes niveles, la implementacin o fortalecimiento de un sistema de vigilancia epidemiolgica de la coinfeccin entre pacientes TB, elaboracin y ejecucin de planes conjuntos de actividades TB/VIH que incluya actividades de monitoreo y evaluacin.. Disminuir la carga de TB en personas que viven con el VIH, a travs de bsqueda activa de casos de TB, tratamiento e introduccin de tratamiento preventivo en las personas VIH+, y acciones de control de la infeccin en personal sanitario y en poblaciones congregadas con alto riesgo de contraer ambas infecciones como en las prisiones, el ejrcito, la polica, etc. Disminuir la carga de VIH en enfermos con TB, a travs de ofertar a todo enfermo TB consejera, prueba consentida de VIH y mtodos de prevencin de la infeccin VIH; garantizar acceso a terapia antirretroviral, terapia preventiva con co-trimoxazole, cuidado y soporte emocional a largo plazo a los enfermos TB infectados con el VIH (seguimiento de guas sobre atencin integral de personas que viven con la coinfeccin de TB/VIH en Amrica Latina y el Caribe).
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La heterogeneidad de la epidemia de VIH entre los pases de la Regin obliga a agrupar las intervenciones de acuerdo al estado de la epidemia VIH y la carga de TB, para identificar acciones inmediatas y a mediano plazo, adecuadas a los diferentes escenarios epidemiolgicos (tabla 3).
Tabla 3 Clasificacin de los pases de acuerdo a tipo de epidemia VIH*. Regin de las Amricas, 2003 Epidemia VIH generalizada Alta incidencia De TB Belice Hait Honduras Guatemala Guyana Rep. Dominicana Surinam Baja y mediana incidencia de TB Bahamas Barbados Jamaica Trinidad y Tobago Epidemia VIH concentrada Alta incidencia o carga de TB Brasil Bolivia Ecuador El Salvador Mxico Nicaragua Paraguay Per Baja y mediana incidencia de TB Argentina Chile Colombia Costa Rica Cuba Panam Uruguay Venezuela
*Epidemia VIH generalizada: Prevalencia de VIH >1% en embarazadas; Epidemia VIH concentrada: Prevalencia >5% por lo menos en una sub-poblacin definida y <1% en embarazadas y Epidemia Incipiente: Prevalencia <5% en cualquier sub-poblacin.
ESTRATEGIAS Y ACTIVIDADES DEL NIVEL PAS DE ACUERDO A LA EPIDEMIA VIH

1. Epidemia VIH generalizada
Con tasas altas de incidencia TB (> 50 casos por 100.000 habitantes): Grupo conformado por siete pases, de los cuales solo tres declaran cobertura total con DOTS/TAES, tres estn en etapa de expansin de la estrategia y uno en implementacin. Todos cuentan con disponibilidad para terapia antirretroviral inmediata y recursos econmicos para acciones de colaboracin TB/VIH (Proyectos del Fondo Mundial, anexo 3). Con tasas bajas o medianas de incidencia de TB (< 50 por 100.000 habitantes): Grupo conformado con cuatro pases del Caribe ingls con dificultades en la aplicacin de la estrategia DOTS/ TAES, sin embargo, todos ellos tienen proyectos VIH/SIDA (proyectos multi-pases a excepcin de Jamaica) aprobados por el Fondo Mundial a 2005 (anexo 3), teniendo la oportunidad de fortalecer las actividades de colaboracin TB/VIH y la aplicacin de la estrategia DOTS/TAES.
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Las estrategias y actividades que se deberan desarrollar en ambos grupos incluyen:

n
Establecer mecanismos de colaboracin interprogramtica, con el objetivo de: - Conformar grupos de trabajo y comits de expertos en el manejo de TB/VIH. - Revisar y/o actualizar normas tcnicas de los PNTs, incluyendo el manejo de la coinfeccin TB/VIH. - Establecer y/o fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica mediante la recoleccin de datos de la atencin rutinaria al enfermo TB (consejera y prueba voluntaria para infeccin VIH a todo caso de TB). Disminuir la carga de TB en PVVS: - Intensificar la identificacin de casos de tuberculosis entre las PVVS. - Introducir el tratamiento preventivo con isoniacida. Disminuir la carga de VIH en pacientes con TB: - Proporcionar consejera y prueba voluntaria de VIH en los pacientes con TB. - Promover la prevencin del VIH entre los pacientes con TB. - Introducir la prevencin de infecciones oportunistas en coinfectados. Asegurar la atencin integral de las PVVS: - Introducir y/o fortalecer la terapia antirretroviral.
2. Epidemia VIH concentrada e incipiente
Los pases con epidemia concentrada o incipiente son pases con cobertura total de DOTS/TAES, salvo Ecuador, Brasil, Paraguay y Colombia, que estn en etapa de expansin. Todos cuentan con tratamiento ARV, sin embargo, existen limitaciones de acceso al tratamiento en algunos pases. Las recomendaciones globales que estos pases deberan desarrollar incluyen:
n
Establecer mecanismos de colaboracin interprogramtica: - Conformar grupos de trabajo y comits de expertos en el manejo de TB/VIH. - Revisar y/o actualizar normas tcnicas de los PNTs, incluyendo el manejo de la coinfeccin TB/VIH. - Disminuir la carga de TB en PVVS con acciones especficas dirigidas a los grupos de riesgo (HSH, usuarios de drogas, trabajadores del sexo y en poblaciones congregadas) y en aquellas reas con porcentajes superiores a la media nacional de prevalencia en embarazadas. Establecer y/o fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica con base a: - La recoleccin de datos dentro de la atencin rutinaria al enfermo TB (consejera y prueba voluntaria para infeccin VIH a todo TB). - Establecer vigilancia centinela y/o encuestas de prevalencia peridicas, en pases que no puedan efectuar la vigilancia rutinaria.
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5 Para el ao 2000 se estimaron en el mundo 273.000 casos de TB con frmacoresistencia mltiple (MDR-TB) entre los casos nuevos de tuberculosis, mientras que la MDR-TB entre los pacientes antes tratados puede cuadruplicar o quintuplicar los porcentajes encontrados en la MDR-TB primaria. Para medir este fenmeno, la OMS y La Unin han desarrollado a la fecha tres encuestas mundiales para medir la prevalencia y tendencia de la MDR-TB.
El resto de actividades dirigidas a disminuir la carga de TB en pacientes que viven con el VIH y a disminuir la carga de VIH en pacientes TB, sern las mismas que en pases con epidemia VIH generalizada. Actividades del nivel regional
n
n n
n n n
Desarrollar un plan de actividades regionales conjunto de VIH/SIDA y TB en OPS WDC para fortalecer la cooperacin interprogramtica. Conformar el Subcomit Regional de expertos en TB/VIH. Realizar acciones de abogaca en altos niveles polticos con la participacin del Comit Regional para priorizar el control de la TB/VIH en pases con epidemia VIH generalizada. Facilitar la formacin de expertos regionales en TB/VIH y capacitar jefes de PNTs y jefes VIH/SIDA en actividades de colaboracin inter programtica. En estrecha coordinacin con el Programa de VIH/SIDA: - Asesorar en la implementacin y/o fortalecimiento del sistema de informacin y vigilancia epidemiolgica de la coinfeccin, en ejecucin de estudios centinelas y de prevalencia. - Implementar el manejo integral TB/VIH en la atencin primaria y comunitaria (consejera al enfermo con TB para el consentimiento de la prueba VIH, toma de prueba VIH, recuento de CD4, tratamiento ARV, profilaxis de infecciones oportunistas y cuidado comunitario del enfermos), a travs de la elaboracin y adaptacin de guas para consejera TB/VIH y directivas del tratamiento antirretroviral y TB. - Asesorar a los PNTs en la elaboracin de estrategia ACM con inclusin de la problemtica TB/VIH. Contribuir al fortalecimiento de la capacidad de las redes de laboratorios en tcnicas diagnosticas y de tipificacin de cepas de micobacterias. Consensuar normas de diagnostico de la infeccin y la enfermedad tuberculosa en PVVs. Coordinar y facilitar con los socios la movilizacin de recursos econmicos. Monitorear y evaluar a travs de seminarios y visitas de terreno en coordinacin con el Programa Regional de VIH/SIDA las actividades de colaboracin interprogramtica y su impacto.
5.2.2 Implementacin y/o fortalecimiento de actividades de prevencin y control de la MDR-TB en todos los pases de la Regin con nfasis en pases con altos porcentajes de MDR-TB
En 1994 la OMS y La Unin pusieron en marcha el Proyecto Global de Vigilancia de Resistencia a Drogas Antituberculosas con los objetivos de evaluar y monitorear la prevalencia de resistencia utilizando metodologa estandarizada. Posteriormente, en 1999, frente a la evidencia de la amenaza que representa la MDR-TB5, la OMS conform, bajo los auspicios de STOP TB el Grupo de Trabajo de DOTS-Plus, y cre el Comit Luz Verde (CLV) para facilitar el acceso a drogas de segunda lnea de bajo costo y calidad
CAPTULO V
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certificada, y brindar asesora tcnica para garantizar su uso racional en pases de medianos o bajos ingresos. Basndose en la evidencia de factibilidad, efectividad y costo-efectividad la OMS ha incorporado el manejo de MDR-TB dentro de la estrategia DOTS/TAES.
Tabla 4 Agrupacin de pases segn prevalencia de MDR-TB primaria (inicial). Regin de Las Amricas, 2004 MDR-TB 3 % Guatemala Ecuador Per Repblica Dominicana MDR-TB entre 1% y 3 % Argentina Brasil Bolivia Colombia Hondura Mxico Nicaragua Paraguay Puerto Rico USA MDR-TB < 1% Chile Cuba El Salvador Uruguay Venezuela Canad
No se cuenta con datos de MDR para Hait, Guyana, Surinam, Panam, Costa Rica y CAREC.
El Programa Regional siguiendo las directivas de la OMS ha impulsado la implementacin del manejo integral de los casos MDR-TB en los pases recomendando la aplicacin de las siguientes estrategias y/o actividades de pas:
n n
Fortalecer la estrategia DOTS/TAES (lnea 1). Elaborar, implementar, expandir proyectos de manejo de la MDR-TB en reas donde se est aplicando la estrategia DOTS con buenos resultados. Identificar y corregir las causas de multidrogoresistencia en el pas: - Garantizar la calidad de los medicamentos. - Fortalecer los laboratorios y los procedimientos de control de calidad de medicamentos. - Promover mecanismos que limiten la venta indiscriminada de medicamentos de primera y segunda lnea. - Promover el uso de medicamentos combinados a dosis fija. - Utilizar el mecanismo de suministro de drogas de segunda lnea y apoyo tcnico del Comit Luz Verde. Fortalecer el sistema de vigilancia de la MDR-TB: - Monitorear sistemticamente la resistencia a frmacos en los casos de fracaso teraputico a esquemas I, que lo recibieron bajo supervisin. - Mantener la vigilancia de la resistencia a nivel regional promoviendo la realizacin de estudios nacionales en casos nuevos y casos previamente tratados.
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6 Hasta junio de 2005, el CLV aprob nueve proyectos MDR-TB en los siguientes pases: Mxico, Bolivia, Honduras, Hait, Costa Rica, El Salvador, Nicaragua, Per y Repblica Dominicana. Para 2006 se espera contar con la aprobacin de dos nuevos proyectos en Ecuador y Paraguay, as como la expansin de proyectos existentes.
Actividades a nivel de pas diferenciadas de acuerdo a clasificacin MDR-TB primaria

n
Pases con MDR-TB primaria < 1%: Utilizar el mecanismo de suministro de drogas de segunda lnea del Comit Luz Verde (medicamentos de calidad y a bajo costo, apoyo tcnico en la implementacin de la estrategia y su monitoreo) y adecuar y/o ajustar medidas de control de acuerdo a las guas de manejo de MDR-TB de la OMS. Pases con MDR-TB primaria (inicial) entre <3% y 1%: se incentivar a que progresivamente implementen la realizacin de pruebas de sensibilidad a todos los casos que inicien el retratamiento. Pases con MDR-TB primaria (inicial) 3 %: se incentivar a que progresivamente implementen la realizacin de pruebas de sensibilidad a todos los casos que inicien el retratamiento y a todos los casos nuevos BK+ que tengan baciloscopia positiva al segundo mes de tratamiento. Se recomienda en casos MDR-TB inicial realizar estudios puntuales de resistencia a drogas de 2a lnea, especialmente en pases que han venido utilizndolas, con asesoramiento y control de calidad externo de los laboratorios supranacionales.
Apoyo regional a estrategias y actividades para pases sin datos de MDR-TB a la fecha Grupo formado por Hait, Guyana, Surinam (altas tasas de incidencia de TB), Panam, Costa Rica y el resto de pases del CAREC (con bajas tasas de incidencia). Las estrategias y actividades que se deberan desarrollar incluyen: Realizar estudios de vigilancia de la resistencia a frmacos antituberculosos:
n
Implementar el cultivo y prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea en todos los pases que cumplan con los requisitos establecidos por las normas de OMS. Elaborar protocolos y cronograma de estudios para evaluar la resistencia primaria y secundaria.

n
Mediar frente a las autoridades de salud de pases y donantes para que apoyen el manejo de la MDR-TB dentro del DOTS/TAES. Crear un Subcomit Regional de expertos en el control de la MDR-TB para dar asistencia tcnica a los pases de la Regin en la preparacin de proyectos MDR-TB, su implementacin, monitoreo y expansin dentro la estrategia DOTS/TAES6. Formar expertos regionales en el manejo de la MDR-TB, integrada dentro la estrategia DOTS/TAES. Facilitar la incorporacin del tratamiento de MDR-TB en pases o reas de pases con DOTS/ TAES. Para tal propsito, se enfatiza en la importancia de cumplir los requisitos descritos en el proceso de aprobacin del CLV. Brindar a travs de los LSR y CC transferencia tcnica y apoyo logstico para el diagnstico y el control oportuno y confiable de los pacientes MDR-TB.
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n n n
Asesorar la implementacin o fortalecimiento de sistemas de de vigilancia de la MDR-TB. Asesorar, facilitar y canalizar la compra de medicamentos de segunda lnea a travs del CLV. Promover y asesorar la prevencin y control de la transmisin de MDR-TB, especialmente en hospitales que concentran la atencin de estos pacientes, en prisiones, y en poblaciones desatendidas Promover entre los pases la bsqueda de apoyo tcnico en el CLV, no solamente para la compra de medicamentos, sino para la asesora integral a la implementacin de esta lnea estratgica. Facilitar la ejecucin de cursos sobre MDR-TB para los equipos nacionales con nfasis en las guas de manejo de MDR-TB en los pases que implementan proyectos e iniciativas de MDR y estimular su utilizacin en el mbito nacional.
7 La asociacin entre pobreza y TB es bien conocida y documentada. Es as que se incluye como grupo vulnerable a la TB aquellos que viven en pobreza. Vulnerabilidad que nace de diferentes factores tales como el limitado acceso a los servicios de salud, a la educacin, al conocimiento y al empleo; barreras a las que se suman factores tnicos, de gnero, ubicacin geogrfica, condiciones de vida, migracin y exclusin social.
5.2.3 Implementacin y/o fortalecimiento de Estrategias comunitarias para poblaciones desatendidas (control de la TB basado en la comunidad: DOTS comunitario) en todos los pases de la Regin
El Programa Regional promociona la equidad y las polticas en favor de poblaciones desatendidas y pobres7, basadas en actividades de prevencin y control de la TB (estrategia DOTS/TAES), y abordajes especficos para cubrir las brechas de diagnstico y tratamiento que afectan a estas poblaciones y la incorporacin de la comunidad en actividades de prevencin y control. Medidas que contribuirn a disminuir la prevalencia de TB entre los pobres y la pobreza en las naciones. La Regin se adhiere a la recomendacin de la OMS para el abordaje de la TB en poblaciones pobres y apoyar a los pases en la implementacin de los siguientes pasos:
Paso 1. Identificar los grupos pobres y vulnerables. Paso 2. Determinar las barreras que impiden el acceso de los grupos vulnerables a servicios que Paso 3. Paso 4. Paso 5. Paso 6.
proporcionan diagnstico y tratamiento de tuberculosis. Identificar y priorizar las acciones o intervenciones frente a las barreras. Revisar las situaciones y grupos de poblacin que requieren atencin especial. Explorar las posibilidades para obtener recursos adicionales. Evaluar el impacto de medidas en favor de los pobres.
Actividades a nivel de pas En todos los pases de la Regin existen bolsones de poblaciones desatendidas y pobres donde la incidencia por TB es varias veces superior a las tasas nacionales, por tanto, en las etapas de consolidacin y sostenimiento de la estrategia DOTS, los pases deberan implementar medidas especficas destinadas a estas poblaciones.
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Actividades a nivel regional

n n
n n
Asesorar en la elaboracin de planes de intervencin coherentes con los seis pasos enumerados. Incentivar a los pases y PNTs para comprometerse a adoptar y desarrollar polticas y estrategias orientadas a enfrentar el problema que representa estos grupos poblacionales. Propiciar encuentros regionales con expertos de pases para intercambiar experiencias, definir criterios para priorizar poblaciones y lneas de intervencin, con nfasis en crceles, poblacin indgena y poblaciones marginales de grandes ciudades. Contribuir al desarrollo de materiales para la capacitacin, informacin y guas Propiciar alianzas estratgicas para la movilizacin de recursos y establecer coordinacin con Servicios de Salud (THS/OS)
5.3. LNEA ESTRATGICA 3

Fortalecimiento del sistema sanitario enfatizando la atencin primaria, el abordaje integral de enfermedades respiratorias (iniciativa PAL), la red de laboratorios y el desarrollo de polticas de recursos humanos en tuberculosis, en los pases de la Regin.
5.3.1 Fortalecimiento de la red de laboratorios y la vigilancia de la drogorresistencia en los pases de la Regin
El desarrollo de la red de laboratorios de bacteriologa de la tuberculosis en los pases de la Regin debe ir paralelo al desarrollo de otros componentes de la estrategia DOTS/TAES. La infraestructura y dotacin de equipos debe estar acorde con las necesidades, renovarse y actualizarse de acuerdo a las recomendaciones de bioseguridad y necesidades tecnolgicas; adems, la red debe fortalecer su capacidad de ofrecer cultivo con un adecuado rendimiento y suficiencia tcnica. Contar con personal suficiente y calificado para garantizar la permanente calidad y oportunidad del trabajo. Con la finalidad de que la red de laboratorios pueda dar respuesta oportuna y de calidad al Programa Nacional de Control de la TB y optimizar su trabajo se impulsarn cinco reas de trabajo:
1 Desarrollo de la red de laboratorios regional: Para asesorar a los pases con oportunidad y
calidad, se consolidar la Red Supranacional a travs de los Laboratorios de Suprarreferencia (LSR) y Centros Colaboradores (CC) que prestan asistencia tcnica en TB, promoviendo su integracin a los PNT. 2 Desarrollo de Recurso Humano: actividad integrada al punto 5.3.3. Apoyo a las polticas de gestin de recursos humanos en tuberculosis y la diseminacin del conocimiento. 3 Fortalecimiento del rea tcnica: para optimizar la cobertura y el rendimiento de las tcnicas bsicas en uso, con garanta de calidad y bioseguridad e incorporar nuevas tecnologas de acuerdo a la realidad epidemiolgica y recursos de cada pas.
CAPTULO V
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4 Vigilancia de la resistencia a medicamentos antituberculosos: se apoyar a los laborato-
rios en la implementacin de estrategias e iniciativas que cuantifiquen la resistencia a frmacos antituberculosos de primera lnea, con el fin de mejorar la representatividad, calidad y oportunidad de los resultados. En pases seleccionados, se introducirn estudios que evalen el comportamiento de la resistencia a drogas de segunda lnea de acuerdo a los proyectos de MDR-TB. 5 Investigacin: Se estimular la investigacin tcnica y operativa para el desarrollo de mtodos y estrategias ms adecuados destinados a los servicios de laboratorio, con el objeto de mejorar la atencin de los pacientes. Se propiciar la investigacion en laboratorios con capacidad tcnica y operativa suficiente para desarrollarla sin menoscabo de sus funciones esenciales. Las siguientes actividades relacionadas con la red de laboratorios deberan ser aseguradas con asesora del Programa Regional y de la Red Supranacional de Laboratorios: Actividades generales
n n
n n
n n
n n
Coordinar la cooperacin tcnica con los LSR y CC. Asegurar un flujo de informacin eficiente entre el PNT y la red de laboratorios a nivel pas y entre el laboratorio nacional de la red de laboratorios y los LSN y CC. Integrar a los responsables de la red de laboratorios de TB a los equipos de gestin de los PNT. Realizar anualmente el diagnstico situacional, establecer metas intermedias de eficiencia, monitorear y evaluar el desempeo de la red de laboratorios de TB. Identificar una lnea en el presupuesto del PNT que contemple los recursos necesarios para el funcionamiento de la red de laboratorios y el cumplimiento de las metas programadas. Promover la implementacin de programas destinados a alcanzar la garanta de calidad de la baciloscopa, cultivo y pruebas de sensibilidad a drogas de primera lnea. Agilizar los procedimientos (incluyendo a los administrativos) que condicionan los tiempos que transcurren desde la solicitud de baciloscopas y pruebas de sensibilidad a drogas de 1a hasta la utilizacin de los resultados. Promover el establecimiento de infraestructura, de equipamiento y de prcticas de laboratorio que cumplan con las recomendaciones internacionales de bioseguridad . Establecer un programa de calibracin, mantenimiento y reparacin de equipamiento de laboratorio. Incorporar o mantener actualizados los captulos de control de calidad y bioseguridad en las normas tcnicas de los PNT. Disear y desarrollar un programa de capacitacin para mantener la competencia tcnica de los recursos humanos de la red de laboratorios de TB, en coordinacin con el PNT y de acuerdo con los resultados del diagnstico de situacin. Incrementar y optimizar el uso del cultivo para diagnstico y evaluacin del tratamiento. Involucrar a la red de laboratorios de TB en estudios operativos planificados por el PNT. Disear, ejecutar y/o participar de estudios operativos, nacionales, internacionales y/o multicntricos, para generar evidencias que mejoren los servicios prestados por las redes de laboratorio.
42
Actividades diferenciadas por escenarios

Escenario 1: Pases de baja incidencia de TB (tasas de incidencia < 25 casos por 100.000 habitan-
tes) con > 90% de la poblacin cubierta por DOTS/TAES.

Escenario 2: Pases de mediana incidencia de TB (tasas de incidencia entre 25 y 50 casos por
100.000 habitantes) con > 90% de la poblacin cubierta por DOTS/TAES.

n
n n
Adecuar los programas de capacitacin en la realizacin de la baciloscopia para garantizar su calidad en escenarios con muy baja frecuencia de resultados positivos. Introducir u optimizar tcnicas rpidas con alta sensibilidad y que han sido validadas, para diagnstico de acuerdo a capacidad tcnica, necesidades y/o recursos del pas. Introducir u optimizar la utilizacin de tcnicas rpidas y preferentemente sencillas validadas para determinar la sensibilidad y resistencia a drogas de primera lnea. Elaborar normas de interpretacin de resultados en la utilizacin de pruebas rpidas. Elaborar y promover el uso de un diagrama de flujo para la aplicacin de las nuevas tcnicas de diagnstico, pruebas de sensibilidad y resultados.
Escenario 3: Pases de alta incidencia (tasas de incidencia > 50 casos por 100.000 habitantes) con
> 90% de la poblacin cubierta por DOTS/TAES.

Escenario 4: Pases de alta incidencia (tasas > 50 casos por 100.000 habitantes) con cobertura
inferior del < 75% de la poblacin por DOTS/TAES. n Implementar el cultivo y pruebas de sensibilidad a drogas de primera lnea en Guyana, Surinam y Hait. n Introducir u optimizar tcnicas rpidas y sencillas de sensibilidad y resistencia a drogas de primera lnea en pases con 3% o ms de MDR primaria. n Introducir u optimizar tcnicas rpidas y sencillas de sensibilidad y resistencia a drogas de 1a lnea en Brasil. Actividades del nivel regional y de la Red Supranacional de Laboratorios
n n n
Mantener al laboratorio de TB como prioridad en la agenda de trabajo del Programa Regional. Apoyar la reactivacin de la Red Regional y de la Red Supranacional de Laboratorios de la Regin. Asesorar en la organizacin o reorganizacin de las redes nacionales con redefinicin de roles y funciones de los diferentes niveles de laboratorios de TB. Apoyar la elaboracin de estndares tcnico-operativos mnimos y de bioseguridad para los laboratorios de distinto nivel de complejidad. Elaborar standares para mantener la calidad y costo-eficacia en los laboratorios en pases de baja prevalencia. Promover la investigacin operativa de tcnicas innovadores para mejorar el rendimiento de los exmenes de esputo.
CAPTULO V
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n n
n n n
Consensuar normas de control de calidad de los diferentes mtodos bacteriolgicos, facilitar y asesorar su implementacin. Introducir el mtodo de Kudoh para el transporte de muestras de lugares con difcil acceso al cultivo. Asesorar en el delineamiento de estrategias dirigidas a mejorar la gestin administrativa y operativa de la red. Establecer alianzas estratgicas con los socios para movilizar recursos y/o aprovechar experiencias especficas que optimicen la asistencia tcnica. Promover y mantener un programa de entrenamiento y capacitacin de recurso humano profesional de laboratorio en TB y en escuelas de formacin. Incentivar estudios operativos que validen tcnicas destinadas a un diagnstico ms eficaz y oportuno de los casos de TB. Asesorar en la ejecucin de estudios de vigilancia peridica de la TB-MDR y en la implementacin de una vigilancia permanente de la frmaco-resistencia en los fracasos teraputicos a esquemas iniciales de tratamiento. Asesorar en la transferencia de tecnologa de los pases desarrollados a los pases en desarrollo. Monitorear y evaluar el funcionamiento de las redes de laboratorio de la Regin. Promover la creacin de una lnea de presupuesto destinada a mejorar la capacidad de la red de laboratorios en los proyectos de cooperacin.
5.3.2 Estrategia PAL (del ingls Practical Approach to Lung Health) o Abordaje Prctico de Salud Pulmonar
El PAL es la estrategia desarrollada para el manejo sindromtico de los pacientes con sntomas respiratorios que consultan en los servicios de salud de reas DOTS. El PAL ofrece intervenciones estandarizadas, para dar respuesta adecuada y costo-efectiva en la Atencin Primaria de Salud (APS), a la elevada demanda de consultas por enfermedades respiratorias en poblacin mayor de 5 aos. Su propsito es mejorar (i) la calidad de atencin de cada paciente respiratorio (ii) la eficiencia de los servicios de APS en el tratamiento de enfermedades respiratorias, focalizando la TB, las infecciones respiratorias agudas (neumona) y enfermedades respiratorias crnicas (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica). El PAL, por tanto, contribuye a incrementar la localizacin de casos de TB y mejorar la calidad y oportunidad de su diagnostico.
Actividades especficas de pas A) Pases que han iniciado el PAL
Monitorear y evaluar las actividades en forma peridica (incluyendo aportes del PAL en la localizacin de casos) y elaborar planes de expansin de la estrategia de acuerdo a las realidades locales, resultados en reas piloto y de las evaluaciones peridicas.
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8 Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalente. de la Infancia 9 Infeccin Respiratoria Aguda.
B) Pases que aun no han iniciado PAL Escenario 1 y 2: Pases de baja y mediana incidencia estimada de TB y con ms del 90% de la
poblacin cubierta por DOTS/TAES: n Implementar PAL siguiendo las directivas para su implementacin.
Escenario 3: Pases de alta incidencia con ms del 90% de la poblacin cubierta por DOTS/
TAES: n Implementar PAL posterior a la aplicacin de planes de consolidacin de la Estrategia DOTS/TAES de calidad.
Escenario 4: Pases de alta incidencia con cobertura inferior del 75% de la poblacin por la
estrategia DOTS/TAES: n Implementar PAL despus de culminada exitosamente la expansin del DOTS con calidad y de la elaboracin de un plan de sostenimiento y consolidacin del mismo. Actividades del nivel regional
n n
Crear un grupo de trabajo regional sobre PAL y apoyar a la creacin de grupos nacionales. Apoyo a los pases en cada uno de los pasos requeridos en la implementacin del PAL ya sea a nivel nacional o en reas de verificacin: - Incentivar a las autoridades de salud de los pases y PNT para comprometerse polticamente a adoptar y desarrollar la estrategia PAL. - Orientar en la evaluacin de las condiciones existentes para adaptar la estrategia PAL. - Contribuir en la adaptacin y desarrollo de guas PAL y materiales para la capacitacin. - Apoyo en el diseo y ejecucin de una encuesta de base sobre el manejo de patologa respiratoria en reas pilotos, previo y posterior a la capacitacin (Investigacin de factibilidad). - Contribuir a la capacitacin del personal en las guas PAL. - Apoyar en la evaluacin del impacto PAL en las reas pilotos y en el desarrollo del plan de expansin nacional. - Asistir al PNT en la movilizacin de recursos y en la expansin a nivel nacional de la estrategia PAL. Establecer coordinacin con el Plan Regional para la Influenza as como con la estrategia AIEPI8 en su componente de IRA9 y tuberculosis de OPS/OMS, as como con iniciativas para el manejo de enfermedades respiratorias conducidas por otros socios internacionales. - Organizar y realizar reuniones con pases aplicando la estrategia PAL para el intercambio de experiencia, resultados de investigaciones y elaboracin de planes nacionales PAL. - Contribuir al desarrollo de guas de manejo y vigilancia epidemiolgica de enfermedades respiratorias en los mayores de 4 aos de forma integrada con el sistema de registro e informacin del PNT, as como complementaria y coordinada con AIEPI y Plan Regional de Influenza - Establecer alianzas estratgicas para la movilizacin de recursos.
CAPTULO V
45
5.3.3 Apoyo a las polticas de gestin de recursos humanos en tuberculosis y la diseminacin del conocimiento
Una de las principales limitaciones identificadas para la implementacin y expansin de la estrategia DOTS/TAES a nivel mundial, es la ausencia de suficiente recurso humano calificado en los diferentes niveles de los PNT. Anlisis recientes en la Regin de las Amricas sobre el desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Pblica revelan que el desarrollo del recurso humano en salud es una de las funciones ms descuidadas en pases de la Regin. Las estrategias de DDRRHH deben ser integrales, multidisciplinarias, transversales en los sistemas de salud y de largo plazo. Deben considerar aspectos no solamente relacionados con los requerimientos de los servicios y sistemas de salud, sino tambin con el derecho de los usuarios y trabajadores. La estrategia promover la participacin activa de todos los sectores directamente relacionados con la formacin de recurso humano, desde la etapa de formulacin de polticas hasta las etapas de aplicacin y evaluacin. Se considerar la formacin de recursos humanos para el control de la TB dentro del marco estratgico de los sistemas de salud, tomando en cuenta las oportunidades y amenazas representadas por la descentralizacin. Por todo lo anterior, la estrategia de DDRRHH en tuberculosis es asumida como un elemento fundamental en el logro de las metas trazadas en el control de la enfermedad de los pases y de la Regin. Las polticas de gestin y de desarrollo de los recursos humanos en tuberculosis considerar varios aspectos: (i) la planificacin de los recursos, (ii) la utilizacin eficiente, (iii) la capacitacin del personal por niveles (especialistas, mdicos generales, personal del nivel gerencial, nivel intermedio de los PNTs, nivel perifrico y la comunidad) y (iv) por tipo de servicios. Se considerar la importancia de otros factores como: (i) la distribucin adecuada del recurso humano, (ii) los incentivos laborales, (iii) la estabilidad contractual, (iv) la educacin continua y (v) el desarrollo de carrera. Actividades del nivel pas El DDRRHH, cuando se enfoca en el mbito de pas, debe estar dirigido a garantizar la correcta aplicacin de las normas nacionales que soportan la implementacin o expansin de la estrategia DOTS/TAES, haciendo especial nfasis en la distribucin, disponibilidad, composicin y el desempeo de recursos humanos y deber considerar los siguientes aspectos:
n
Identificar en el pas las instancias que pueden apoyar al PNT en la gestin de recursos humanos para el programa.
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Evaluar la situacin actual de recursos humanos disponibles para la implementacin de la estrategia DOTS/TAES teniendo en cuenta nmeros, distribucin, capacidad y motivacin. Incrementar las actividades de monitoreo, supervisin y evaluacin con carcter formativo ms que represivo. Crear, implementar y fortalecer metodologas que identifiquen deficiencias de desempeo relacionadas con la falta de aptitudes, y que permitan planificar acciones de formacin (capacitacin formal o capacitacin en el trabajo). Desarrollar o mejorar los planes de capacitacin que garanticen que los nuevos funcionarios en el control de la TB participen en programas de induccin y entrenamiento tan pronto llegan a la nueva posicin. Implementar o mejorar los programas existentes de entrenamiento en el control de la tuberculosis. Lograr la conformacin de alianzas con universidades, asociaciones cientficas y gremiales, as como con otras instituciones formadoras de recurso humano en salud, que permitan tener centros multidisciplinarios de excelencia que apoyen de manera integral las polticas y actividades de control de tuberculosis en el pas. Analizar y revisar los programas de entrenamiento bsico de mdicos, enfermeras, profesionales del laboratorio y otros profesionales de la salud que participan en la implementacin o expansin de la estrategia DOTS/TAES y fomentar el desarrollo profesional de los mismos. Coordinar con otros programas relacionados con la TB las actividades de entrenamiento como con el PN VIH/SIDA. Promover la existencia a nivel nacional de un funcionario que se desempee como punto focal responsable del tema de recursos humanos en tuberculosis. Implementar un sistema de vigilancia de recursos humanos en tuberculosis, que incluya la utilizacin de bases de datos del personal.

n
Organizar actividades de abogaca para superar la crisis de recursos humanos en salud, y que esta sea reconocida como una prioridad para los Ministerios de Salud y en la agenda de los socios en la Regin. Promover en la Regin el desarrollo de metodologas que permitan a los pases determinar las necesidades reales de recursos humanos para el control de la tuberculosis, y facilite evaluar las necesidades de la Regin y subregiones. Apoyar a los pases en la elaboracin de planes de DDRRHH en salud, particularmente para el control de la tuberculosis. La produccin de recursos humanos en salud es un proceso a largo plazo; los planes de desarrollo deben considerar intervenciones a mediano y largo plazo. Coordinar la participacin de los socios que trabajan en este tema en la Regin, con el propsito de evitar la duplicacin de actividades y promover la conjuncin de esfuerzos para alcanzar objetivos comunes.
CAPTULO V
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Identificar un punto focal para el DDRRHH a nivel regional para facilitar la coordinacin con la OMS y los pases. Traducir y difundir las recomendaciones sobre el tema de recursos humanos emitidas por la Asamblea Mundial de Salud (WHA), Grupo de Trabajo de Expansin de DOTS (DEWG), los comits ad hoc establecidos para la epidemia de TB y de otras organizaciones relacionadas con el tema. Desarrollar cursos regionales y subregionales de entrenamiento en el manejo y desarrollo del recursos humanos. Organizar talleres para los pases de la regin para generar capacidad local en temas como DDRRHH, manejo de personal, motivacin, capacitacin continuada, investigacin y fomentar el dilogo entre pases al respecto. Promover la participacin de las Universidades y otras instituciones formadoras de recursos humanos en salud en actividades relacionadas con el control de la tuberculosis, ms all de las actividades formales de entrenamiento bsico. Intensificar la cooperacin tcnica prestada a los pases para la elaboracin y aplicacin de estrategias eficaces para el desarrollo y manejo de recursos humanos en el control de la tuberculosis. Apoyar en la elaboracin y adaptacin de material de entrenamiento que facilite el desempeo de los funcionarios que participan en el control de la enfermedad a diferentes niveles.

Mejoramiento del acceso de la poblacin al diagnstico y tratamiento de la tuberculosis a travs de la incorporacin de todos los proveedores de salud, pblicos y privados
En numerosos pases de la regin gran parte de su sistema de salud, especialmente el sector privado, an no participa en la implementacin del DOTS. Muchos proveedores de salud no emprenden el tratamiento y diagnstico de la tuberculosis con prcticas basadas en la evidencia. Esto puede originar sobre-diagnstico o sub-diagnstico, demora diagnstica o incluso falta de diagnstico, malos resultados del tratamiento, incremento de la drogo-resistencia y mayores costos institucionales para el paciente. Muchos pacientes con sntomas sugestivos de TB, incluyendo los muy pobres, buscan atencin de su enfermedad dentro de una gran variedad de proveedores de salud que no siempre ofrecen adecuada atencin en TB. La iniciativa PPM DOTS/TAES es el marco coherente y estructurado para incorporar a todos los proveedores relevantes de salud en el DOTS/TAES, asegurando que aplican los estndares internacionales para el control de la TB. Todos los proveedores de salud poseen potencialmente alguna funcin especfica para contribuir con el control de la TB, la cual ser identificada, acordada y coordinada con el PNT. Por su parte,
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10 Pertenecientes al Ministerio de Salud como Hospitales Nacionales, especializados y todas las dems unidades, hospitales y ambulatorios del Seguro Social, hospitales de Instituciones docentes, servicios y hospitales dependientes de corporaciones gubernamentales o Ministerios, servicios mdicos de prisiones, Fuerzas Armadas, Polica, etc.). 11 Hospitales y clnicas privadas, servicios mdicos corporativos, hospitales y clnicas de organismos no gubernamentales, mdicos, enfermeras, parteras privadas, farmacias y expendios de medicamentos, mdicos y otros practicantes tradicionales, personal informal que presta servicios de salud, etc.). 12 PPM: del ingls Public & Private Mix (Combinacin PblicoPrivado)
el PNT deber fortalecer su liderazgo en el sector, ofreciendo la regulacin, financiamiento, monitoreo, evaluacin e investigacin en PPM. En general, la actividad Pblico-Privada ha tenido escaso desarrollo en la Regin, mientras que la Pblico-Pblica ha sido emprendida por varios pases. En la regin se pretende que todos los proveedores de salud pblicos10 y privados11 relevantes adopten los nuevos estndares internacionales para el control de la tuberculosis a travs de la adhesin y/o extensin de la iniciativa PPM12.
Actividades a nivel de pas
Los pases con estrategia DOTS implementada exitosamente y con capacidad de sustentar la incorporacin de nuevos actores deben abordar la iniciativa PPM; no obstante no es necesario esperar a que el DOTS haya alcanzado cobertura total en el pas, pues el PPM puede ser iniciado en reas donde el DOTS est operando efectivamente. Para la implementacin del PPM se sugieren los siguientes pasos:
n
Realizar estudios de situacin que permitan: - Identificar y elaborar un listado de los proveedores existentes en el pas o de la Regin de implementacin de la estrategia. - Determinar cuantos y cuales de estos proveedores tienen relacin con el PNT e implementan actividades para el control de la TB. - Definir la contribucin actual o potencial que tiene cada uno de ellos para el control de la TB. - Identificar las intervenciones que optimicen su contribucin. Identificar y generar recursos nacionales. Elaborar un plan de implementacin de PPM DOTS de acuerdo a datos aportados por el estudio de situacin: - Designar a un responsable del PPM dentro del PNT. - Crear un grupo trabajo PPM DOTS (PNT y representantes de diferentes proveedores relevantes). - Elaborar un plan operativo de implementacin.
Identificar recursos econmicos para actividades esenciales (abogaca, capacitacin, supervisin y monitoreo, incentivos, etc.). Elaborar guas operativas de funcionamiento o adaptar guas PPM DOTS de la OMS. Identificar herramientas de trabajo (cartas acuerdo, contratos, compromisos y algunos instrumentos de registro e informacin).
n
Actividades a nivel regional

n
Incentivar a los pases y PNTs para comprometerse polticamente a adoptar y desarrollar la iniciativa PPM para incorporar al Sector Salud Pblico y Privado en el control de la TB.
CAPTULO V
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Difundir las guas de implementacin de PPM DOTS de la OMS y estimular su utilizacin por los pases. Asesorar a los pases en la realizacin de estudios de situacin, planes de implementacin y guas nacionales PPM. Difundir los Estndares Internacionales de Atencin de los Enfermos con TB en los Ministerios de Salud, sociedades cientficas, seguros sociales, ONGs, medicina privada y poblacin. Facilitar el intercambio de experiencia de los PNT en la investigacin, implementacin e impacto de PPM. Coordinar con las Unidad de Servicios de Salud (THS) en OPS para el desarrollo de estrategias de implementacin integradas. Establecer alianzas estratgicas para la movilizacin de recursos.

Facilitacin del empoderamiento de los afectados y la comunidad, e implementacin de estrategias de abogaca, comunicacin y movilizacin social (ACM) en pases de la Regin.
Facilitacin del empoderamiento de los afectados y la comunidad
Experiencias de distintos programas de salud muestran que se obtienen mejores resultados cuando personas y comunidades afectadas estn empoderadas y participan activamente en el cuidado y tratamiento, particularmente cuando las redes sociales (familia, vecindario, comunidad) y el capital social local (instituciones y organizaciones polticas, econmicas, religiosas, civiles, educativas, deportivas) tienen un papel indispensable. El empoderamiento de los afectados y la comunidad es fundamental para lograr los objetivos del control de la TB. Es un proceso continuo para que personas y comunidades participen activamente en el control de la TB a travs de instituciones, coaliciones y otras formas de participacin a nivel local y nacional. Puesto que no es responsabilidad exclusiva de una institucin o grupo comunitario, el empoderamiento le compete a una variedad de organizaciones interesadas en estimular y brindar oportunidades para fortalecer la capacidad local de participacin. Los programas de control de la TB se comprometen a facilitar oportunidades para que las personas afectadas y sus comunidades identifiquen necesidades y prioridades, y diseen e implementen cursos de accin con el propsito de mejorar la deteccin precoz y tratamiento de TB. El objetivo es brindar y apoyar oportunidades para promover dilogos y consensos sobre objetivos y actividades. Posibles estrategias para estimular el empoderamiento:
n n
Promocin del sentido de responsabilidad y propiedad a nivel comunitario. Realizacin de diagnsticos participativos para analizar obstculos para la deteccin de personas con TB y sugerir acciones para superarlos. Apoyo a redes sociales para que contribuyan a la deteccin precoz.
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Identificacin de mecanismos sociales y estrategias para estimular la realizacin completa del tratamiento. Desarrollo de actividades educativas a nivel comunitario para reducir el estigma de la tuberculosis y las personas afectadas, la falta de informacin sobre derechos y responsabilidades, y la baja percepcin de riesgo (tales como charlas grupales, intercambio de experiencias, y presentaciones por personas directamente afectadas). Trabajo conjunto con el personal de salud para realizar actividades de apoyo en los centros DOTS (administracin de medicamentos, monitoreo, visitas domiciliarias). Identificacin de recursos institucionales a nivel comunitario (sociedad civil, sector privado) para apoyar actividades. Promocin de mecanismos para trabajar con familias para entender y mitigar el impacto de la TB por medio de la atencin y consejera. Apoyar actividades y sostenibilidad de las organizaciones de pacientes y su involucramiento en tareas de educacin, participacin en intercambio de experiencias locales en foros nacionales e internacionales, diseo y gerenciamiento de actividades, y esfuerzos para lograr financiamiento.
Fomento a la implementacin de estrategias de abogaca, comunicacin y movilizacin social (ACM) en pases de la Regin Las estrategias de abogaca, comunicacin y movilizacin social (ACMS) constituyen un proceso interactivo con las comunidades que va ms all del IEC. Son empleadas para planificar intervenciones adecuadas a los desafos de cada PNT con el fin de promover y mantener prcticas positivas entre poblaciones especficas (particularmente en las ms vulnerables) usando diversos canales de comunicacin y mensajes. La ACMS debe estar basada en un riguroso diagnstico de los obstculos que dificultan llevar a cabo comportamientos deseables como as tambin en un anlisis estratgico de los factores motivadores que puedan ser utilizados en las intervenciones. En el contexto de la tuberculosis, las estrategias ACMS deben ser parte esencial de las actividades de promocin de la salud de los PNTs, en los que deben participar profesionales de la salud del sector pblico y privado, familiares, lderes comunitarios y medios de comunicacin. Las comunidades adquirirn comportamientos que faciliten el diagnstico y tratamiento oportunos de los enfermos cuando cuenten con conocimientos bsicos de la TB, adopten actitudes y prcticas adecuadas ante la enfermedad y tengan garanta de acceso a los servicios de salud. Como un elemento integral de las actividades de control de la tuberculosis, la ACMS pretende incrementar el conocimiento bsico que la comunidad tiene sobre la enfermedad; estimular la discusin comunitaria frente a la problemtica generada por la tuberculosis; cambiar la actitud frente a los enfermos, frente a los ms vulnerables y ante la posibilidad misma de enfermar; reducir el estigma y la discriminacin familiar, social y laboral; generar demanda de servicios diagnsticos, teraputicos y de rehabilitacin; promover la adecuada atencin de poblaciones postergadas y en lugares de congregacin con alto grado de vulnerabilidad. Actividades efectivas
CAPTULO V
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de ACMS tambin son tiles para lograr la respuesta poltica, social y econmica necesaria para la implementacin, fortalecimiento y expansin de estrategias como DOTS/TAES. De ese punto de vista, los grupos organizados de pacientes o ex pacientes deberan jugar un papel importante en las actividades de abogaca y las labores para el respecto de los derechos de los enfermos. El desarrollo de una estrategia de comunicacin debe decidirse teniendo en cuenta los recursos disponibles y la gravedad del problema relacionado con comportamientos no deseados frente a la enfermedad, tanto a nivel nacional, seccional o estadual y local. De igual manera debe considerarse el grado de implementacin de la estrategia DOTS/TAES en el que se encuentre el pas. Actividades del nivel pas Los pases deberan:
n
Identificar las personas y organizaciones especialistas en comunicacin y establecer conjuntamente la coordinacin, planeamiento y ejecucin de actividades. Elaborar e implementar una estrategia de Comunicacin en Tuberculosis segn las prioridades de cada PNT y basada en resultados de diagnsticos de base. Involucrar a pacientes y grupos de pacientes en diagnsticos comunitarios y actividades educativas, presentaciones con socios y autoridades, y el diseo y realizacin de campaas de comunicacin. Apoyar la formacin de asociaciones de personas afectadas por TB y ofrecer capacitacin en diferentes aspectos del control de la TB. Realizar reuniones de trabajo con personal de salud y afectados para identificar formas de colaboracin. Promover el establecimiento de coaliciones nacionales para discutir y apoyar actividades para el control de la TB.
Los pases deben considerar las siguientes etapas en el diseo e implementacin de estrategias de comunicacin:
Etapa 1. Anlisis de la situacin. Entender la naturaleza de las barreras para el control de la
tuberculosis a nivel local o nacional debidas a conocimiento, actitudes y prcticas no deseadas y la resistencia al cambio. Valorar las polticas y estrategias de comunicacin existente o previa, las fuentes de informacin, las fortalezas y debilidades en comunicacin y analizar los recursos de comunicacin disponibles. Las metodologas usadas en la investigacin social aportarn la infor-
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macin necesaria para hacer el anlisis situacional.

Etapa 2. Anlisis de las necesidades y recursos disponibles en comunicacin. Una revisin
critica de las experiencias previas y de los recursos tcnicos y econmicos disponibles permitirn a esta lnea estratgica no repetir errores, fortalecerse sobre los xitos logrados, determinar la naturaleza de la asistencia tcnica necesaria, y una planeacin (incluyendo presupuesto) ms realista y relevante para los pases y la Regin. Un inventario de los socios expertos en el tema y su integracin oportuna seran de gran importancia para el xito de esta lnea estratgica.
Etapa 3. Definicin de los cambios de comportamiento deseados. Idealmente, los cambios
buscados deben ser especficos, verificables y alcanzables en determinado tiempo, y deben ser claramente definidos y priorizados basados en el anlisis de los problemas que dificultan el diagnstico precoz y la complecin del tratamiento.
Etapa 4. Definicin de las audiencias. Identificar las poblaciones/audiencias prioritarias y de
mayor vulnerabilidad en relacin con los comportamientos deseados para establecer objetivos prioritarios de intervencin. Esta estrategia tomar en cuenta los diferentes estratos de la comunidad, las autoridades de salud y los profesionales de salud.
Etapa 5. Planificacin y seleccin de las estrategias. Se pretende generar un comportamiento
deseado como respuesta a la identificacin de uno o varios factores relacionados con la salud. Los servicios que se presten deben satisfacer las expectativas creadas con los mensajes, deben ser de alta calidad, idealmente de fcil acceso y permanentes para mantener el comportamiento alcanzado.
Etapa 6. Seleccin de materiales y canales. Decidir los canales y mensajes que se emplearn
para la ejecucin de la estrategia segn los datos de la investigacin de base. Las estrategias efectivas utilizarn diversos canales de comunicacin y materiales adecuados a las poblaciones y necesidades identificadas.
Etapa 7. Manejo y ejecucin de la estrategia. Identificar las instituciones o empresas que par-
ticiparn en la ejecucin de la estrategia, y decidir conjuntamente las responsabilidades individuales, los mecanismos de integracin y coordinacin, y el presupuesto. Etapa 8. Evaluacin de la estrategia. El riguroso anlisis del proceso y efecto de las intervenciones son fundamentales para generar el conocimiento y mejorar la calidad e impacto de futuras intervenciones y definir guas, polticas nacionales y regionales al respecto. Se espera que el cambio en el comportamiento logrado se refleje en los indicadores epidemiolgicos de deteccin y seguimiento de la enfermedad. Etapa 9. Proyectos demostrativos de comunicacin en tuberculosis. La seleccin de proyectos exitosos como reas demostrativas para el pas, en los que el beneficio de la comunicacin para el control de TB se deber establecer.
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n
n n
Apoyar la constitucin, capacitacin y trabajo de un grupo de consultores en comunicacin para que provean asistencia tcnica para el desarrollo e implementacin de estrategias de comunicacin en tuberculosis en la Regin. Fomentar alianzas entre socios con experiencia en el campo de la comunicacin para el desarrollo de estrategias a nivel nacional y subregional. Facilitar los procesos de desarrollo de proyectos para la bsqueda de financiamiento para las estrategias de comunicacin de los PNT. Ofrecer asistencia tcnica sobre las estrategias de comunicacin a los PNTs. Desarrollar y promover proyectos pilotos sobre comunicacin en tuberculosis y sus contribuciones para el control de la TB a nivel regional. Organizar talleres regionales y subregionales para personas afectadas por TB para capacitacin en temas epidemiolgicos, comunicacionales, y organizacionales e intercambio de experiencias en el control de la TB. Realizar reuniones para identificar formas de participacin de asociaciones de afectados y estrategias para el financiamiento de actividades.

Inclusin de la investigacin operativa, clnica y epidemiolgica dentro los planes de los Programas Nacionales de Control de la TB en los pases de la Regin
El control de la TB en los pases de las Amricas, ha tenido grandes avances en la aplicacin del DOTS/TAES y la inclusin de novedosas estrategias que van dirigidas al manejo integral de la TB/MDR, TB/VIH y a la atencin de poblaciones desatendidas fundamentalmente privados de libertad y poblaciones indgenas; acciones que han fortalecidos la capacidad de respuesta del sector pblico. Frente a los ODM, los PNTs se ven ante la necesidad de analizar profundamente sus datos epidemiolgicos y operativos, medir el impacto de sus actividades y participar en la aprobacin de nuevas herramientas de control. Por tanto, los PNTs de acuerdo al desarrollo de sus capacidades deberan incorporar la investigacin en sus planes de accin. La investigacin operativa (IO) es una de las ms desarrolladas entre los pases de la Regin, que busca conocer con mayor profundidad las actividades y funciones diarias de los PNTs, obtener la informacin necesaria para mejorar actividades, servicios y planificar actividades nuevas; estudiar la manera prctica de solucionar problemas en el mbito programtico y encontrar mejores mtodos de gestin. La IO busca responder a preguntas prcticas sobre la ejecucin, eficiencia y efectividad de los PNTs. En la Regin se efecta sistemticamente la IO en varios pases gracias al aporte de socios, como el CDC las que contribuyen en la construccin de la capacidad de investigacin en los pases.
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La investigacin epidemiolgica (IE) en tuberculosis est ms enmarcada a describir el impacto de la enfermedad, y/o impacto de las actividades de su control, y a la identificacin de poblaciones con alto riesgo de infeccin, enfermedad y/o muerte. Actualmente la IE presenta un especial inters, puesto que todos los pases de la Regin han establecido como metas de control de TB al 2005 y 2015 las de los ODM, obligndolos a la medicin de la incidencia, prevalencia y mortalidad por TB. Todos los pases miden sistemticamente la tendencia de la incidencia notificada por TB, pero desconocen la incidencia y prevalencia real de la enfermedad. Los pases acopian dentro el registro de eventos vitales la mortalidad especfica por TB, sin embargo, algunos carecen de este registro y otros tienen un notable subregistro. Adicionalmente se realizan estudios de vigilancia epidemiolgica de la resistencia a medicamentos antituberculosos, dentro de la iniciativa de la OMS/UICTER, contndose con resultados en muchos pases. Con el objetivo de medir impacto y hacer vigilancia de la MDR-TB, los PNTS deberan incluir dentro las actividades de investigacin, la IE como una prioridad. La investigacin clnica (IC) tiene gran relevancia sobre la prctica asistencial, al identificar factores y grupos de riesgo y la forma de enfrentarlos. La IC desde un contexto social y global tiene como principal objetivo el conseguir la mayor eficiencia cientfica y tcnica para responder a los interrogantes que se presentan en la consulta asistencial diaria. Dentro de control de la tuberculosis, la IC tiene un papel importante referido fundamentalmente de la investigacin de nuevos medicamentos, vacunas y pruebas diagnsticas, sin embargo, es secundario en el quehacer cotidiano de los PNTs. De acuerdo al desarrollo de los PNTs, diferentes pases de la Regin, han incursionado en la IC, a travs de estudios multicntricos de investigacin de nuevas pruebas diagnsticas, pruebass rpidas de sensibilidad y resistencia a drogas antituberculosas, medida de eficacia de pautas teraputicas con medicamentos combinados, etc. Actualmente la iniciativa de algunos pases, se est conformando una red latinoamericana de IC, con el fin de crear capacidad local para la IC. Actividades del nivel pas Los pases deberan incorporar la investigacin como un componente de los PNTs, involucrando los diferentes actores como mdicos, bilogos, funcionarios de laboratorios, enfermeras, afectados, etc., para realizar las siguientes acciones:
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n n
Identificar, de acuerdo al anlisis de los datos de vigilancia rutinaria y los planes de implementacin de nuevas iniciativas (PAL, PPM, MDR-TB, coinfeccin TB/VIH eliminacin de la TB, grupos de riesgo, etc.), los tpicos de investigacin operativa, elaborar protocolos de investigacin, ejecutarlos y difundirlos. Identificar estudios epidemiolgicos para medir el impacto de las medidas de control y medir el cumplimiento de las metas de los ODM, as como el impacto de proyectos de gran magnitud (GFATM). De acuerdo al desarrollo de los PNTs, los pases deberan participar en estudios multicentricos Realizar estudios sociales y/o socioantropolgicos para identificar estrategias que modifiquen comportamientos no deseados en la poblacin.
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Establecer conexiones entre el PNT con los organismos nacionales que conducen y financian la investigacin cientfica y tecnolgica para insertar los temas de inters en el control de la TB. Intervenir activamente en la movilizacin de fondos nacionales o internacionales para financiar la investigacin. Difundir en niveles nacionales e internacionales los resultados de las investigaciones realizadas.
Actividades del nivel regional El nivel regional se propone ejecutar las siguientes actividades:
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Contribuir a construir la capacidad nacional de investigacin en los PNTs. Incentivar la investigacin y difundir los estudios exitosos en la Regin. Asesorar a los pases que desarrollan proyectos de investigacin. Contribuir a establecer coordinacin con centros internacionales y nacionales de reconocida trayectoria en investigacin, as como con universidades e instituciones nacionales. Establecer alianzas estratgicas para la movilizacin de recursos con el objeto de disponer de financiamiento para investigaciones prioritarias.
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VI. La movilizacin internacional en la Regin. Los socios y agencias de cooperacin
ara alcanzar las metas establecidas en el Plan Regional, el Programa Regional de Tuberculosis deber contar con el apoyo de socios que permitan acelerar acciones tcnicas y polticas de priorizacin del control de la TB en las agendas sanitarias de los pases para controlar la tuberculosis en la Regin. La contribucin de los socios conjuntamente con los PNTs est enfocada a asegurar que todas las personas tengan acceso al diagnstico y tratamiento oportuno con calidad y a reducir el costo social y econmico que la TB causa a las familias, comunidades y naciones. Esta iniciativa de trabajo conjunto est en consonancia con el STOP TB Partnership, en el marco del La Estrategia para Alto a la TB de la Organizacin Mundial de la Salud. Con la Declaracin de msterdam en 2000, el Compromiso de Washington en 2001, se ha incrementado la voluntad poltica y los mecanismos operativos necesarios para controlar la TB, y permitir a los pases avances rpidos contra la enfermedad hacia las metas de 2005, voluntad que ha sido ratificada en la Regin de las Amricas con la Resolucin CD46.R12 de la 46a Sesin del Comit Directivo de OPS en 2005. El apoyo y participacin activa de los socios son elementos indispensables para garantizar la celeridad en la consecucin de las metas, incluyendo los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Todas aquellas organizaciones con inters en el control de la TB estn invitadas a participar como socios, incluidas las instituciones y asociaciones cientficas y acadmicas, los donantes financieros, los gerentes a nivel de pas y los profesionales de TB, las organizaciones no gubernamentales, el sector privado, militar y la sociedad civil. La metodologa de trabajo se realiza a travs del desarrollo de grupos temticos, intercambio de la informacin y en un futuro con la formalizacin del Comit Interagencial de la Regin. Los socios y pases prioritarios se renen regularmente, bajo la coordinacin del Programa Regional en Reuniones Interagenciales Alto a la Tuberculosis. Uno de los objetivos de las mismas es consolidar las alianzas estratgicas en la Regin. Hasta la fecha se han celebrado seis reuniones, las ltimas cuatro fueron en Bolivia, Repblica Dominicana, Honduras y Ecuador. El trabajo y la
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cercana relacin con los socios facilitan los foros de discusin para desarrollar consenso en una variedad de reas relacionadas con el control de la TB. As se identifican las reas de mayor necesidad y las fuentes de apoyo para abordarlas. En la implementacin del Plan Regional, los socios juegan un papel relevante en la aceleracin de la expansin del DOTS as como en la consolidacin de los logros ya alcanzados, en la prevencin y tratamiento de la coinfeccin por el VIH y de la tuberculosis multirresistente y en la inversin en nuevas herramientas y medios de diagnstico, medicamentos y vacunas contra la tuberculosis. El Programa Regional incentivar la continuacin de las Reuniones Interagenciales Alto a la TB, consolidar las alianzas estratgicas en la Regin e impulsar la creacin Comits Alto a la TB en los Pases. A la fecha en la Regin de Las Amricas han sido creados seis comits nacionales Alto a la TB Canad, USA, Honduras, Mxico, Brasil y Per. Por otra parte el Programa Regional gestionar e incentivar la movilizacin de recursos financieros y ofrecer asesora a los pases para la elaboracin de proyectos especficos de pas o subregionales incluyendo el componente TB para el Fondo Mundial (GFATM), con apoyo en la ejecucin, monitoreo y evaluacin de los mismos.
59
VII. Monitoreo y evaluacin del plan
l proceso de monitoreo y evaluacin del Plan estar a cargo del Programa Regional de Tuberculosis de la OPS. Los resultados obtenidos sern compartidos con el Comit Tcnico Asesor de la Regin y de subcomits de expertos en las lneas estratgicas.
El monitoreo y evaluacin es un componente esencial del Plan Regional con la finalidad de medir la eficacia de las intervenciones realizadas. Este componente ser incluido desde la etapa de diseo y planificacin de los planes operativos bianuales, para la toma de decisiones adecuada para conseguir las metas, as como el uso ms eficaz de los recursos existentes. Se aplicar un abordaje cualitativo y cuantitativo en la compilacin y anlisis de la informacin, ya que esto ayudar a comprender mejor los avances del Plan Regional, garantizar la comparacin de fuentes de datos y reducir los sesgos de la informacin recabada.
METODOLOGA
Fuentes de Verificacin
En trminos generales, se emplearn como fuentes de verificacin:

n
Los informes de recoleccin de datos epidemiolgicos y operacionales que completan anualmente los pases para la elaboracin del Informe Global de la OMS. Los informes de las visitas de evaluacin llevadas a cabo por la OPS/OMS y por las agencias sociales. Resultados de estudios de investigacin, tanto operacional, como epidemiolgica (prevalencia, RAIT, prevalencia de MDR-TB, coinfeccin TB/VIH, etc.). Informes de reuniones y talleres, especficamente aquellos referentes al control de la TB en prisiones, poblaciones indgenas, TB/VIH, instituciones formadoras de recursos humanos en salud, PPM, PAL y reuniones de la red de laboratorio.
60
Cronograma
La recopilacin de informacin necesaria para la evaluacin se har de manera continua, segn se vayan implementando las diferentes actividades. De manera bianual se realizar una revisin y anlisis del plan, aportando la informacin recopilada. Los resultados de esta revisin y anlisis sern expuestos durante las reuniones del Grupo Tcnico Asesor, con el fin de recibir comentarios y sugerencias a la misma. En 2007 se realizar la primera medicin de los indicadores de impacto y resultado establecidos en el plan. A partir de 2007, con la elaboracin del subsiguiente plan operativo, se determinar el cronograma de actividades de monitoreo y evaluacin.
Responsabilidad en la recoleccin de datos, anlisis y toma de decisiones
El Programa Regional de Tuberculosis ser el responsable de la recoleccin de datos, incluyendo los informes de las visitas de evaluacin a los pases y las reuniones coordinadas por el Programa Regional (Reunin Interagencial Alto a la TB, Reunin de Jefes de Programas, de Red de Laboratorios y reuniones relacionadas con las seis lneas estratgicas), procesamiento y anlisis de los mismos, y tendr la facultad de introducir los cambios pertinentes en el Plan Regional.
Tabla 5 Monitoreo y Evaluacin Plan Regional 2006-2015
Objetivo General: Los pases de la Regin revierten la incidencia, prevalencia y la mortalidad por TB aplicando la estrategia Alto a la Tuberculosis.
Indicadores de impactoMeta 2015

Medios de verificacin Tasa de prevalencia. Nmero estimado de todos los casos activos de TB por 100,000 habitantes en un momento dado. Tasa de incidencia. Nmero de casos nuevos de TB que ocurren en un ao dado, por 100,000 habitantes. Tasa de mortalidad por TB. Nmero de muertos por TB en un ao dado, por 100,000 habitantes. Resultados de estudios de prevalencia. Informes de OMS. Resultado de estudios RAIT. Informes de OMS. Resultados de anlisis de registros de mortalidad de los pases. Informes de OMS. Basal (ao) 100 (1990) Meta 2007 55 Meta 2010 52 Meta 2015 50
66 (1990)
40
35
33
10 (1990)
5.5
Indicadores de resultado
1o Objetivo especfico: Asegurar a todo paciente con TB atencin en servicios de salud que implementan la estrategia DOTS/TAES de calidad. Medios de verificacin Cobertura DOTS. Proporcin de la poblacin cubierta por servicios de salud declarados DOTS. Tasa de deteccin bajo DOTS. Proporcin de casos BK+ notificados anualmente bajo DOTS del total de casos BK + estimados. Informes anuales de los pases sobre situacin operacional. Informes de evaluacin. Informes anuales de los pases sobre situacin operacional. Informes de evaluacin. Basal (ao) 78% (2003) Meta 2007 90% Meta 2010 95% Meta 2015 98%
50% (2004)
70%
75%
78%
CAPTULO VII
61
Tasa de xito TBP BK+ nuevos bajo DOTS. Proporcin de casos nuevos con tratamiento exitoso (curados + tratamiento completado) del total de casos notificados.
Informes anuales de los pases sobre situacin operacional. Informes de evaluacin.
81% (cohorte 2002)
85%
86%
87%
2o Objetivo especfico: Disminuir la incidencia de la TB y VIH en poblaciones afectadas por ambas enfermedades. Mortalidad por TB atribuida al VIH/SIDA. Fraccin de la mortalidad por TB atribuible al VIH/SIDA. Informes epidemiolgicos de los pases. Resultados de investigaciones epidemiolgicas. Informes de OMS. Informes epidemiolgicos de los pases. Resultados de investigaciones epidemiolgicas. Informes de OMS. 7% (2003) 6% 5% 4%
Vigilancia epidemiolgica de la coinfeccin TB/VIH. Pases que implementan vigilancia sistemtica o peridica de la coinfeccin TB/VIH.
10% (2004)
30%
60%
100%
3o Objetivo especfico: Prevenir y controlar la MDR-TB en el marco de la estrategia DOTS/TAES. Proporcin de pacientes MDR tratados en el marco de la estrategia DOTS. Proporcin de pacientes MDR tratados bajo DOTS del total de pacientes MDR. Informes de evaluacin de las visitas a los pases. Informes elevados al Comit de Luz Verde. Estimaciones de OMS. 15% (2003) 60% 85%
4o Objetivo especfico: Garantizar el diagnstico y el control bacteriolgico oportuno y de calidad a travs de redes de laboratorio fortalecidas. Redes nacionales de laboratorios establecidas. Laboratorios de la Regin que cumplen con estndares establecidos por OMS (control de calidad, supervisiones, normas, capacitacin, etc.). Redes nacionales de laboratorios con capacidad de realizar cultivos. Pases que utilizan sistemticamente el cultivo como mtodo de diagnstico y seguimiento de casos. Informes de actividades de la red, informes o epidemiolgicos de los pases, publicaciones, informes de reuniones de LSN y red de laboratorios nacionales. Informes de actividades de la red, informes o epidemiolgicos de los pases, publicaciones, informes de reuniones de LSN y red de laboratorios nacionales. Informes de actividades de la red, informes o epidemiolgicos de los pases, publicaciones, informes de reuniones de LSN y red de laboratorios nacionales. 20 (2004) 28 35
5 (2004)
26
35
Vigilancia de la MDR-TB. Pases que realizan pruebas de TSD* en todos los fracasos teraputicos a esquema inicial y/o peridicos en estudios nacionales.
5 (2004)
26
35
5o Objetivo especfico: Incorporar a todos los proveedores de salud (pblicos, no gubernamentales y privados) al control de la TB. Implementacin PPM DOTS. Nmero de pases con PPM implementado y siguiendo los estndares internacionales de atencin a pacientes con TB. Informes de las visitas de evaluacin a los pases. Informes de las reuniones de PPM DOTS, publicaciones. 2% (2005)
6o Objetivo especfico: Reducir el estigma y la discriminacin y mejorar el acceso de pacientes con TB a servicios DOTS a travs de estrategias de abogaca, comunicacin y movilizacin social y de la incorporacin de personas afectadas en los planes de los PNTs. Estrategias de ACM en desarrollo. Numero de pases que implementan estrategias de ACM e incorporan a los afectados en actividades de control. Informes de las visitas de evaluacin a los pases. Informes de las reuniones y talleres de comunicacin social. 3 (2005) 20 38
62
7o Objetivo especfico: Fortalecer la gestin de los PNT a travs de estrategias de desarrollo de recursos humanos como parte integral de los planes nacionales de los PNTs. Programas de RRHH en desarrollo. Numero de pases que aplican programas de RRHH. Informes de las visitas de evaluacin a los pases. Anlisis de informacin recogida mediante cuestionario diseado especficamente 1 (2005) 20 38
8o Objetivo especfico: Desarrollar y/o fortalecer la capacidad de investigacin de los PNTs. Investigacin como un componente de los planes de los PNTs. Nmero de pases que realizan investigacin como parte del control de la TB . Informes de las visitas de evaluacin a los pases. Publicacin de investigaciones. 15 (2005) 26 35
*TSD: prueba de sensibilidad a drogas antituberculosas.
63
VIII. Implementacin del plan

La implementacin del Plan Regional se har a travs de planes bianuales con metas intermedias, en consenso con los pases miembros. La metodologa de la implementacin del Plan Regional responder:
n
En el Programa Regional: a la planificacin bianual de acuerdo a normas de la OPS/OMS y objetivos del plan. En los pases: a los procesos de planificacin de los Ministerios de Salud y a las necesidades de cada pas, las cuales sern plasmadas en planes de mediano o largo plazo acordes con el Plan Regional, de acuerdo a la Resolucin CD46.R12 del Comit Directivo- Washington 2005 (anexo 2).
65
IX. Recursos econmicos necesarios
D
Tabla 6
e acuerdo con el Global Plan to STOP TB13 en la Regin de las Amricas (pases latinoamericanos y Caribe) se requerirn para la implementacin del Plan un total de US$ 1,8 mil millones en el periodo 2006-2015.
Ms del 75% de estos recursos se destinaran a la expansin y mejora de calidad del DOTS, y el resto se distribuira en partes similares en el control de TB MDR, TB/VIH y ACM, de acuerdo con los componentes de la estrategia Stop TB. Estas cantidades se reflejan en la tabla 6 y grfico 15.
Estimacin de necesidades de recursos para implementacin del Plan Global en LAC , 2006-2015
Lnea Estratgicas del Plan Regional Resultados esperados US$ (millones) 1,383 (77%) 1 Expansin de DOTS Expansin y mejora de calidad 3 Fortalecimiento de los sistemas de salud del DOTS 4 Involucrar a todo el personal de salud 2 TB/VIH, MDR y otros retos 2 TB/VIH, MDR y otros retos 5 Movilizacin Social [ACM] Mejorar el control de TB MDR Implementacin de actividades de colaboracin TB/VIH
121 (7%) 166 (9%)
Aumentar el acceso a los servi- 124 (7%) cios, reducir el estigma y mejorar la adherencia al tratamiento
Grfico 15
Distribucin de las necesidades para implementacin del Plan Global en LAC, 2006 -2015 Expansin de DOTS TB MDR TB/VIH ACM
13 The Global Plan to STOP TB,

Fuente: World Health Organization, Stop TB Partnership. The Global Plan to Stop TB, 20062015: Actions for Life. Towards a World Free of Tuberculosis. Geneva: WHO; 2006.
2006-2015, WHO, Ginebra 2006.
66
Considerando la necesidad de recursos a lo largo del decenio 2006-2015, se prev alcanzar la mxima inversin en 2010, ao en el que se requerirn 193 millones de dlares; a partir de ese momento, la cantidad necesaria oscilar entre 180 y 184 millones de dlares por ao (grfico 16), para el mantenimiento y mnima expansin de las actividades.
Grfico 16 Estimacin de necesidades de recursos para implementacin del Plan Global en LAC , 2006-2015 ACM
250 200 MILLONES US$ 150 % 100 50 0 166 164 175 188 193 180 181 182 183 184
TB/VIH
TB MD R
EXPANSIN DE DOTS
2006
2007
2008
2009
2010 AO
2011
2012
2013
2014
2015
Si se mantuvieran las fuentes de financiamiento actuales, estos recursos procederan en su mayor parte de los presupuestos nacionales (62%). Un 13% procederan de donantes, incluyendo al Fondo Mundial contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. De esta manera, y siempre bajo el supuesto de que estos compromisos se mantengan, la brecha para asegurar un adecuado cumplimiento de las actividades es de un 25%, que representa 456 millones de dlares americanos para el decenio. Si las actividades contempladas en el Plan Global y Plan Regional fueran implementadas con xito, la deteccin de casos se esperara que alcanzara el 85% en 2010, y el 90% en 2015, mientras que la tasa de xito alcanzara el 85% en 2010, y el 87% en 2014, manteniendo este nivel hasta el 2015. La combinacin de intervenciones evitara cerca de 406.000 muertes, en comparacin con una situacin en la que no se implementarn programas DOTS. Considerando los costos proyectados y el posible impacto, la implementacin del Plan supondra 222 dlares americanos por ao de vida ajustado por discapacidad (AVAD o DALY en sus siglas en ingls). En comparacin con el resto del mundo (grfico 17), la Regin de las Amricas se encuentra discretamente por encima del promedio mundial (US$ 157). Esta medida de coste efectividad puede ayudar a los tomadores de decisin a priorizar las intervenciones para control de la tuberculosis.
CAPTULO IX
67
Grfico 17
Costo efectividad del Plan Global Costo por AVAD ganado por regin 2006-2015
2500 2099 2000 1500 1000 500 157 0 Todas AFR High AFR Low EEUR EMR LAC 301
US$
208
187
222
62 SEAR
73 WPR
Otro aspecto a considerar son los recursos financieros necesarios para la implementacin del Plan Regional a nivel regional. Se calcula que el plan operativo realizado para los primeros dos aos (2006-2007) requerir un total de 4,6 millones de dlares para su implementacin, encontrndose disponibles actualmente 3,3 millones. La brecha a cubrir en este periodo se estima, por consiguiente, en 1,3 millones de dlares. En la tabla 7 se muestran las necesidades financieras por lnea estratgica.
Tabla 7 Recursos para la implementacin del Plan Operativo 2006-2007, OPS-WDC
Lnea Estratgica 1. Expansin del DOTS 2. TB/VIH, MDR y otras 3. Sistemas de Salud 4. PPM 5. ACM + comunidad 6. Investigacin Total Requerido 2,563,234 655,200 542,500 169,000 390,000 341,122 4,661,057 Disponible 2,103,234 495,200 372,500 89,000 74,000 215,122 3,349,056 Brecha 460,000 160,000 170,000 80,000 316,000 126,000 1,312,000
La brecha de recursos es mayor en la Lnea 1, Expansin del DOTS, en trminos absolutos, pero proporcionalmente es mayor en la lnea 5, ACM, en la que apenas se dispone de recursos asignados para este bienio.
68
69
Referencias bibliogrficas
1. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing.WHO Report 2004. Geneva, Switzerland, ISBN 92 4 156264 1. 2. PublicPrivate Mix for DOTS. Global Progress Report of the Second Meeting of the PPM Subgroup for DOTS Expansion. OMS/HTM/TB/2004.338. 3. Cost and Costeffectiveness of Public Private Mix Dots. Evidence from two pilot projects in India. OMS/HTM/TB/2004.337. 4. PAL. A primary health care strategy for the integrated management of respiratory conditions in people of five years of age an over. OMS/HTM/TB/2005.351. 5. Global Disease Elimination and Eradication as Public Health Strategies. Bulletin of the World Health Organization. Supplement No. 2 to volume 76, 1998. 6. Primera Reunion Subregional de Pases de baja prevalencia de tuberculosis. OPS/HCP/ HCT/165/00. 7. Tercera Reunion Subregional de Pases de baja prevalencia de tuberculosis. OPS/DCP/ CD286/2004. 8. Situacin de la Epidemia de SIDA, diciembre 2004 Versin original inglesa, UNAIDS/04.45E, diciembre de 2004 : AIDS epidemic update: December 2004, Traduccin ONUSIDA. 9. Interim Policy on Collaborative TB/HIV Activities, WHO, Geneva, 2004.WHO/HTM/TB/2004.330. 10.Laboratory services in Tuberculosis Control, WHO, 1998. OMS/TB/98.258. 11.Guidelines for surveillance of drug resistance in Tuberculosis. OMS/CDS/TB/2003.320. 12.Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World. Report No.3. OMS/HTM/TB/2004.343. 13.Engaging All Health Care Providers to Improve Access, Equity and Quality of TB Care. 14.Guidance on Implementing Public-Private Mix for DOTS. WHO/HTM/TB2006.360. Geneva, WHO, 2006. 15.Public-Private Mix for DOTS. Practical Tools to Help Implementation.WHO/TB/2003.325. Geneva, WHO, 2003.
71
THE STOP TB STRATEGY
Anexo I
72
Anexo II
RESOLUCION CD46.R12 DE LA 46a SESION DEL CONSEJO DIRECTIVO.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
46.o CONSEJO DIRECTIVO

57.a SESIN DEL COMIT REGIONAL Washington, D.C., EUA, 26-30 de septiembre 2005
RESOLUCIN CD46.R12
ESTRATEGIA REGIONAL PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS PARA 2005-2015 EL 46.o CONSEJO DIRECTIVO, Reconociendo que la tuberculosis, a pesar de ser prevenible y curable, contina siendo un importante problema de salud pblica en las Amricas pues ocasiona ms de 230.000 casos y 53.000 defunciones cada ao; Considerando la diversidad en la situacin epidemiolgica de los Estados Miembros, as como las diferentes caractersticas de los sistemas de salud y el grado de desarrollo de sus programas nacionales de tuberculosis; Teniendo en cuenta que el control de la tuberculosis enfrenta retos como la coinfeccin TB/VIH, la tuberculosis multidrogorresistente y las reformas del sector salud; Habida cuenta de que la estrategia para el control de la tuberculosis reconocida internacionalmente es el tratamiento acortado directamente observado (DOTS/TAES), que alcanz una cobertura de 78% de la poblacin de las Amricas en 2003 y que est logrando considerables avances en la deteccin y tratamiento de los casos de tuberculosis; Considerando la necesidad de aumentar los esfuerzos para cumplir con los indicadores y metas referidos a la tuberculosis establecidos por la iniciativa Alto a la tuberculosis de la OMS as como aqullas en el marco de los Objetivos de Desarrollo contenidos en la Declaracin del Milenio, establecidos para el ao 2015, y
ANEXO II
73
CD46.R12 (Esp.) Pgina 2 Reconociendo la Resolucin WHA58.14 de la Asamblea Mundial de la Salud sobre Financiamiento Sustentable para la Prevencin y Control de la Tuberculosis, RESUELVE: 1. a) Instar a los Estados Miembros a que: ratifiquen que el control de la tuberculosis es una prioridad en los programas de salud y que expandan, fortalezcan o sostengan la aplicacin de la estrategia DOTS/TAES; consideren el Plan Regional al formular los planes nacionales, con los objetivos de consolidar los logros y alcanzar las metas incluidas en la Declaracin del Milenio para el ao 2015; fortalezcan los sistemas de salud para implementar y reforzar las estrategias para la prevencin y el control de la tuberculosis multidrogorresistente, incluyendo el DOTS/TAES Plus, as como para mejorar la colaboracin entre los programas de tuberculosis y de VIH/SIDA; impulsen al interior de los planes nacionales de tuberculosis acciones de abogaca, comunicacin y participacin social; promoviendo la colaboracin del sector pblico y privado, la sociedad civil, las personas afectadas, los organismos de las Naciones Unidas y otras partes interesadas y formando comits nacionales de Alto a la tuberculosis para sostener y reforzar el apoyo a los programas nacionales de tuberculosis; asignen los recursos financieros y humanos necesarios para el control de la tuberculosis, de modo que todos los pacientes con tuberculosis tengan acceso al nivel universal de atencin basado en un adecuado diagnstico, tratamiento e informacin coherente con la nueva estrategia DOTS/TAES. Solicitar a la Directora que: consolide y fortalezca el compromiso de la OPS para apoyar la expansin y sostenibilidad de la nueva estrategia DOTS/TAES en la Regin; coopere tcnicamente con los pases para enfrentar los nuevos retos que presenta la tuberculosis; fomente la alianza con los sectores pblico y privado y los organismos tcnicos y financieros que trabajan para el control de la tuberculosis, con el fin de apoyar la Alianza Alto a la tuberculosis en las Amricas;
b)
c)
d)
e)
2. a) b) c)
74
CD46.R12 (Esp.) Pgina 3 d) mejore la formulacin y aplicacin de estrategias integrales de salud pblica dirigidas al control de la tuberculosis, a travs de la asignacin de los recursos, compartiendo experiencias y desarrollando herramientas de evaluacin. evale e informe peridicamente al Consejo Directivo los avances del objetivo 6 de la Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas, especialmente en lo referente al control de la tuberculosis. (Novena reunin, 30 de septiembre de 2005)
e)
75
Proyectos del Fondo Mundial contra el SIDA. Tuberculosis y Malaria. Componente de tuberculosis. Regin de las Amricas, mayo de 2006.
Fecha de inicio del proyecto
Bolivia Brasil Ecuador El Salvador Guyana Hait Honduras Nicaragua Panam Paraguay Per Repblica Dominicana Jul 2004 Pendiente firma Nov 2005 Dec 2003 Jul 2005 Ago 2004 May 2003 Mar 2004 Abr 2003 Dec 2004 Nov 2003 Pendiente firma Oct 2004
Anexos III
Cantidad solicitada
totalidad del proyecto (USD) 5,688,896 27,240,000 16,353,319 3,373,959 1,326,567 14,665,170 6,597,014 2,807,564 570,000 2,799,545 27,791,766 32,545,545 4,611,816
Cantidad aprobada (USD)

2,381,646 11,602,427 8,901,456 3,373,959 701,125 8,131,836 6,597,014 2,807,564 570,000 1,194,902 27,791,766 21,017,537 2,636,816

TB Reg Plan 2006 15

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losis TUB

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

Plan Regional de Tuberculosis 2006 2015

Washington DC, 2006

5.2.1. Actividades de colaboracin entre los programas de tuberculosis y VIH/SIDA

5.3.1 Fortalecimiento de la red de laboratorios y la vigilancia de la drodorresistencia en los pases de la Regin 40

5.3.3 Apoyo a las polticas de gestin de recursos humanos en tuberculosis 45 47 49 53

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

En la elaboracin del Plan han participado los siguientes expertos:

Plan Regional de Tuberculosis 2006 2015

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

Dra. Mirta Roses Periago Directora

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

II. Situacin de la tuberculosis en las Amricas

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

Tendencia de la tuberculosis, 1994-2003

Fuente: Formulario OMS de recoleccin de datos de TB 1994-2003.

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

AMENAZAS PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

LA ESTRATEGIA DOTS EN LAS AMRICAS

<50% >50-89% >90% No DOTS

Fuente: Global Tuberculosis Control WHO/2005.

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

ESCENARIOS PARA LA IMPLEMENTACIN DEL PLAN REGIONAL

TASA INCIDENCIA (POR 100.000 pob.)

Fuente: Formulario OMS de recoleccin de datos de TB 1994-2003.

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

Cohorte de tratamiento - DOTS - Grupo 1*

Tasa de incidencia de Tuberculosisn 1994-2003, Escenario 2 A r g e tin a B e lic e

Belice B e lic Pa n a m e Venezuela

M x ic o Mxico M x icV e n e z u e la o Pa Promedion a m B e lic e n a m Pa

199 4 19 95 1 996 1997

199 8 19 99 2 000 YEAR

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

B o liv G a El S a lv d o r Tasa de incidencia ia notificada 1994-2003,aEscenario u3 te m a la El S a lv a d o r B o liv ia

250 TASA INCIDENCIA (POR 100.000 pob.) 200 150 100 50 0

El S a lv a d o r B o liv ia G u a te m a la El S a lv a d o r Hon du ra s G u a te m a la N ic a r a g u a Hon du ra s Pe r N ic a r a g u a Pr o m e d io Pe r

G u a te m a la El S a lv a d o r Hon du ra s G u a te m a la N ic a r a g u a Hon du ra s Pe r N ic a r a g u a Grupo 3 Pr o m e d io Pe r

Guatemalaa r a g u a G u a te m a la N ic Hon du ra s Pe r Promedio Per

Fuente: Formulario OMS de recoleccin de datos de TB 1994-2003.

Fuente: Formulario OMS de recoleccin de datos de TB 1996-2003.

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

Tasa de incidencia notificada 1994-2003, Escenario 4

Grupo 4-A TASA INCIDENCIA (POR 100.000 pob.)

Fuente: Formulario OMS de recoleccin de datos de TB 1996-2003.

Fuente: Formulario OMS de recoleccin de datos de TB 1996-2003.

LA REGIN FRENTE A LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO (ODM)

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

100100 Per Per Honduras Honduras

Grupo Grupo 3 3 El Salvador El Salvador

Guatemala Bolivia Nicaragua Guatemala Bolivia Nicaragua

70 70 100100 Deteccin Deteccin

70 70 100100 Deteccin Deteccin

Fuente: Formulario OMS de recoleccin de datos de TB 1996-2003.

La Regin al 2003 presenta la siguiente situacin:

(*) Tasas por 100,000 habitantes (Estimaciones OMS3 )

PLAN REGIONAL DE TUBERCULOSIS 2006 2015

tasa estimada (100000hab)

tasa estimada (100000 hab.) hab.) tasa estimada (100000

tasa estimada (100000 hab.)

Gu Ec mi Do El Salvador Guatemala Honduras ca bli p pases Re

Fuente: Global Tuberculosis Control WHO/2005