Rev Cubana Pediatr 2002;74(1):77-82

Temas de actualizacin
Hospital Infantil Universitario Pedro Borrs Astorga

BEZOARES
Dra. Trini Fragoso Arbelo,1 Dr. Ernesto Luaces Fragoso2 y Dra. Tamara Daz Lorenzo3

RESUMEN
Los bezoares son recolecciones de material ingeridos que se acumulan con el tiempo en el estmago o intestino delgado. Son cuerpos extraos poco comunes compuestos por pelo, fibras vegetales, determinados minerales, goma laca, e incluso, conglomerados de leche o algunos medicamentos. Se actualiza su clasificacin, as como su importancia clnica. Se hace nfasis en la patogenia, diagnstico clnico, radiolgico y endoscpico y en los mtodos de tratamientos. DeCS: BEZOARES/clasificacin; BEZOARES/diagnstico; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS; ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL; CELULASA/uso teraputico.

Los bezoares son recolecciones de material ingerido que se acumulan con el tiempo en el estmago o intestino delgado. Son cuerpos extraos poco comunes compuestos por pelo, fibras vegetales, determinados minerales, goma laca e incluso, conglomerados de leche o algunos medicamentos. En ocasiones contienen fibras artificiales de muecos, muebles o

alfombras, o pelo de animales; compactados que toman el molde del estmago o del intestino que los contiene.1, 2 Cuatro tipos de bezoares se han descrito basados en su composicin: tricobezoares, fitobezoares, lactobezoares y farmacobezoares. Se seala que hasta el siglo XVIII se atribuyeron a los bezoares poderes

Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar de Pediatra del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Hospital Infantil Universitario Pedro Borrs Astorga. Especialista de I Grado en Bioqumica Clnica. Departamento de Bioqumica. Hospital Clinicoquirrgico Universitario Comandante Manuel Fajardo. Especialista de I Grado en Pediatra. Mster en Nutricin. Hospital Infantil Universitario Pedro Borrs Astorga.

77

especiales, fundamentalmente la habilidad de neutralizar venenos, y fueron muy apreciados por sus poderes mgicos los bezoares extrados de animales. Adems de distribuir venenos, se crea que evitaban epilepsia, disenteria, peste y lepra; a veces usados como amuletos, proporcionaban proteccin contra espritus malignos.1 Baudemant describi por primera vez en 1779 el tricobezoar o pelota de pelo.3 Se atribuye a Quain en 1854, la primera comunicacin de un fitobezoar producido por restos de coco.4 Los tricobezoares ocurren principalmente en el sexo femenino, donde se encuentra el 90 % de los pacientes. En cuanto a la edad, el 80 % lo constituyen menores de 30 aos, y el grupo etreo ms frecuente el que se halla entre 10 y 20 aos; constituye el 50 % de los bezoares y generalmente lo conforman pacientes con trastornos emocionales o retardo mental. El tamao es variable en dependencia del tiempo de evolucin y del hbito de tricofagia. El de mayor tamao que ha sido reportado fue de 3,2 kg y 62 cm. Los fitobezoares se presentan con mayor frecuencia (ms del 70 %), en el sexo masculino, favorecidos por la ingestin de determinado alimentos, defectos en el mecanismo normal del vaciamiento gstrico y antecedente de ciruga gastrointestinal. Los tricobezoares se componen de pelo y sustancias vegetales y comprenden el 3 % del total de casos reportados en la literatura mdica Los linnobenzoares estn formados por astillas de madera. En aos recientes se han descrito otros tipos de bezoares; relacionado con la dieta estn los lactobezoares y con la ingestin de medicamentos, los farmacobezoares. Aun cuando casi todos los lactobezoares ocurren en prematuros, se describieron inicialmente en lactantes a trminos.5,6

PATOGENIA Los tricobezoares, por lo general estn compuestos por pelo del propio enfermo; otras fuentes son pelos de muecas, pelos de animales, pelos de alfombras, tapetes y frazadas. Pueden crecer con lentitud durante muchos aos, y formar un molde del estmago y prolongarse al intestino. Aproximadamente 1/2 000 nios muestran tricotilomana; muchos de ellos presentan tricofia y no todos, tricobezoares. Se considera la longitud del cabello como un factor de gran importancia en la formacin del bezoar, as como la cantidad deglutida, la motilidad intestinal disminuida, las alteraciones de la mucosa, las secreciones gstricas y la grasa de la dieta.7 Se plantea que el cabello que se ingiere es atrapado en los pliegues de la mucosa gstrica y por la insuficiente superficie de friccin necesaria para la propulsin, es retenido.7,8 Independientemente del color del cabello, ste es transformado a negro acausa de desnaturalizacin de las protenas por el cido del jugo gstrico. Los fitobezoares son compuestos de plantas material vegetal. El nspero (Diospyros virginiana) constituye la fibra patgena en el 75 % de los casos; otras sustancias halladas incluyen apio, piel de uvas, ciruelas, pasas, puerro, remolacha, col, rbano, naranja, fibras de coco, manzana, zanahoria. Pequeos carotinomas gstricos han sido descritos en lactantes cuando se utiliza la zanahoria como espesante de sopas para su alimentacin.Aunque los carotinomas se reportan con mayor frecuencia en la porcin final del intestino delgado.2 Los fitobezoares, en su composicin son concresiones de fibras de celulosa adheridas por un cemento proteinceo. Aun que la fuente vegetal de procedencia es diversa, el factor fundamental en su formacin son las fibras vegetales,

78

compuestas por celulosa y hemicelulosa, que son polisacridos no absorbibles, y la lignina, que es un compuesto no hidrocarbonado presente en distintas proporciones segn el tipo de planta y el estado funcional de stas.7 No est bien aclarado por que se forman, pero se atribuyen a algunos factores como masticacin insuficiente, hiporclorhidra y motilidad inadecuada del antro gstrico.1,9,10 La prdida del mecanismo regulador de la evacuacin gstrica favorece la ectasis y la retencin de alimentos, con el consecuente acmulo de fibras vegetales. La gastritis resultante aumenta la produccin de moco, que colabora con la formacin y crecimiento del fitobezoar. Cuando hay antecedentes de operaciones del estmago, la mayora de los bezoares se encuentran en el intestino delgado, a causa de la mayor facilidad y rapidz de la evacuacin gstrica.7 Por ltimo, el uso de opiceos, la distrofia muscular y la neuropata alcohlica, son factores predisponentes por un mecanismo parecido al de la gastroparesia diabtica. Los lactobezoares se han descrito en lactantes que reciben biberones con leche artificial insuficientemente diluida o en los que estn recibiendo leche espesada como tratamiento antiemtico; tambin en aquellos tratados con atropina o sus derivados. Al principio se crey que la causa se relacionaba con el alto contenido de casena en las frmulas para prematuros. Y aunque la formacin de un cogulo ms firme contribuye, existen otros factores cono: alimentacin ms temprana de lactantes muy pequeos o muy graves; el uso de frmulas alimentarias de alta densidad y alto contenido calrico (24 kcal/onza), con lactosa, casena y triglicridos de cadena media; aumento en el contenido de calcio

en las frmulas para prematuros y el uso de alimentos por goteo.2,5,6,11 En las frmulas concentradas para alimentacin de lactantes se involucra la posicin dorsal del paciente durante la ingesta. Esto favorece el retardo de la evacuacin gstrica, lo que a su vez determina una mayor deshidratacin de la mezcla. Si el bezoar en formacin traspone el ploro, se mezcla con las secreciones, biliopacreticas y determina cuadros ocluidos.12 Los farmacobezoares estan compuestos por medicamentos, los ms frecuentes: anticidos (gel de hidrxido de aluminio, sucralfato), colestiramina, formulas enterales, preparados de psillium, nifedipina, aspirina con cubierta entrica, entre otros.13-16 Tienen mayor riesgo los prematuros o los pacientes en unidades de cuidados intensivos. Se reportan bezoares esofgicos relacionados con el uso continuo de sucralfato y Byrne inform de un lactante con estenosis esofgica por esta causa.1 Se consideran como factores predisponentes la hipoactividad intestinal, la deshidratacin y el uso de anticolinrgicos o narcticos concominantes.17 MANIFESTACIONES CLNICAS Los bezoares se presentan con sntomas de obstruccin intestinal alta; entre ellos, dolor abdominal, nuseas, vmitos, anorexia, prdida de peso. Se puede palpar una masa abdominal de localizacin epigstrica, relativamente mvil, firme y dolorosa a la palpacin. En ocasiones se comporta como una subobstruccin crnica. Se seala halitosis intensa por el material en putrefaccin en el estmago.1,2,7,18,19 Los tricobezoares, como ya se mencion, por lo general estn compuestos por pelo del propio enfermo, por lo que el

79

antecedente de tricotilomana con tricofagia y reas de alopecia facilita el diagnstico3 Es posible la prolongacin de un tricobezoar al intestino distal, lo que se denomina sndrome de Rapunzel.20,21 La extensin al intestino delgado da por resultado ictericia obstructiva y pancreatitis. Tambin se han informado esteatorrea y enteropata perdedora de protenas en relacin con los tricobezoares.1,13 Los bezoares pueden desprender fragmentos y provocar obstruccin intestinal intermedia o baja.7,22 En prematuros que expulsaron normales el meconio y las primeras heces fecales, con distensin abdominal, vmitos y retencin gstrica progresiva, debe considerarse el disgnstico de lactobezoares.2,22 DIAGNSTICO El diagnstico puede sospecharse: por la observacin de las deposiciones en las que hayan sido expulsados restos del material ingerido o del nio cuando deglute estos materiales; por los antecedentes de trastornos psicolgicos, o retraso mental; por la observacin de zonas de alopecia. Puede demostrarse anemia, hipoproteinemia y esteatorrea.1 En el estudio radiogrfico simple de abdomen se puede observar un defecto de replecin en laguna cerrada que puede ser desplazable. En el examen fluoroscpico contrastado puede verse el bario que fluye lentamente alrededor de la masa y, una vez expulsado ste, se observa una sombra moteada de densidad aumentada por el contraste adherido a la superficie del bezoar. Deben realizarse radiografas a las 24 horas de realizado el examen contrastado.3,22 Por ecografa se pueden observar signos especficos como es una banda

ancha de ecos de gran amplitud con sombra acstica posterior completa.23 La endoscopia permite confirmar el diagnstico al visualizar una masa gelatinosa, irregular, de volumen variable que depende del tipo y tamao de ste.2,24 TRATAMIENTO Despus de la primera extraccin de un bezoar por gastroscopia, realizada por McKechne en 1972, 25 se han reportado mtodos endoscpicos que incluyen chorro de agua a presin, pinzas con dientes de ratn, cesta de Dormia, y asas de polipectoma; sin embargo, an actualmente se discute si el tratamiento es mdico, endoscpico o quirrgico. Los pequeos bezoares gstricos pueden ser extrados endoscpicamente y algunos fitobezoares pueden ser eliminados por mtodos enzimticos. De los mtodos enzimticos se ha descrito la disolucin del bezoar con el uso de papana o acetilcistena, pero la celulasa ha dado mejores resultados, asociada con metoclopramida o cisaprida en los enfermos con retardo en la evacuacin gstrica.1,8,10,24,25 Los fitobezoares de mayor tamao pueden ser fragmentados endoscpicamente y disueltos por mtodos enzimticos. Los tricobezoares son tan grandes que no es posible su rotura endoscpica por los mtodos habituales y se requiere extraccin quirrgica; en estos casos es necesario considerar su extensin al intestino delgado.7,20 Los lactobezoares y farmacobezoares se tratan mediante ayuno 24 h, hidratacin endovenosa y eliminacin de la causa; rara vez es necesaria la rotura endoscpica. En general, los bezoares pueden mostrar obstrucciones intestinales, intermedias o bajas y necesitar tratamiento quirrgico.

80

Wang25 reporta el uso endoscpico del beztomo y del bezotriptor en los grandes bezoares de todos los componentes, en 18 pacientes con excelentes resultados, 10 en una sesin y 8 en 2 sesiones, sin observar complicaciones. Gonzlez Calvn 10 plantea que de todos los mtodos descritos para el

tratamiento del fitobezoar gstrico, la disolucin enzimtica asociada con procinticos es el ms inocuo, sencillo y probablemente el ms eficaz, por lo que debe constituir la primera opcin teraputica en los casos no complicados; una adecuada profilaxis contribuir a evitar las recurrencias.

SUMMARY
Bezoars are collections of ingested materials that are accumulated into the stomach or the small intestine as time goes by. They are unusual foreign bodies composed by hair, vegetable fibers, some minerals, rubber, and even milk or some drug conglomerates. This paper presents an updating of their classification and clinical importance. Emphasis is made on the pathogenesis, the clinical, radiological and endoscopic diagnosis, and the treatment methods. Subject headings: BEZOARS/classification; BEZOARS/diagnosis; DIAGNOSTIC TECHNIQUES AND PROCEDURES; ENDOSCOPY, GASTROINTESTINAL; CELLULASA/therapeutic use.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Byrne WJ. Cuerpos extraos, bezoares e ingestin de custico. Clin Endosc N Am 1994;1:103-24. 2. Navarro J. Pathologies gastriques diverses. En: Navarro J, Schmitz J, eds. Gastroenterologie Pdiatrique. Paris: Medicine Sciences, Flammarions, 1987; p.149-51. 3. Vzquez B, Amador M. Alopecia y tumoracin epigstrica. Rev Cubana Pediatr 1974;46(6):685-9. 4. Lpez-cantarero Ballestero M, Belda Poujulet R, Narbona Calvo V, Garca Jil JM, Gmez Valverde R. Fitobezoar: a propsito de 5 casos. Revisin etiopatognica y tratamiento. Rev Esp Ap Digest 1986;69(1):31-36. 5. Erenberg A, Shaw RD, Yousefzader D. Lactobezoar in the low birth weight infant. Pediatrics 1997;63:642-46 . 6. Kashyab S. Lactobezoar risk. Pediatrics 1998;81:177-79. 7. Pozo Pzrilli JVC, Valois Gmez TA, Rincn N, Berrios C. Tricobezoar: Diagnstico inusual. Reporte de 3 casos. GEN 1995;49(2):157-60. 8. Santiago Snchez CA, Garau Daz P, Lugo Vicente HL. Trichobezoar in a 11 years old girl: a case report. Bol Asoc Med PR 1996;88(1-3):8-11. 9. Brady P. Gastric phytobezoars consequent to delayed gastric emptying. Gastroint Endosc 1978;24:159-61 . 10. Gonzlez Calvn JL, Diez Ruz A, Muros C, Raya Muoz J, Fernndez Lloret S, Pea Angulo JF. Tratamiento mdico del fitobezoar gstrico. Rev Esp Enf Ap Digest 1998;74(3):215-18. 11. Duritz G, Oltoro C. Lactobezoar formation associated with density caloric formula. Pediatrics 1979;69:647-9. 12. Capeche OR, Bourbon LM, Canepa PR, Lazaro EL. Tricofitobezoar duodenal. Acta Gastroent Lat A mer 1987;17:343-50.

81

13. Cremer SA, Gelfand DW. Esophageal bezoar resulting from enteral feedings. J Parenter Enteral Nutr 1996;20(5):371-3. 14. Portugeuz-Malavasi A, Aranda JV. Antiacid bezoars in a newborn. Pediatrics 1979;63:679-80. 15. Tatekawa Y, Nakatani K, Paku S, Kasamatsu M, Sekiya N, Nakano H. Small bowel obstruction caused by a medication bezoar: report of a case. Surg Today 1996;26(1):68-70. 16. Taylor JR, Streetman DS, Castle SS. Medication bezoars: a literature review and report of a case. Ann Pharmacother 1998;32(9):940-6. 17. Stack PE, Thomas E. Pharmacobezoars: an evolving new entity. Dig Dis 1995;13(6):356-64. 18. Ellaway C, Beasley SW. Bezoar formation and malabsorption secondary to persistent dilatation and dismotility of the duodenun after repair proximal jejunal atresia. Pediatr Surg Int 1997;12(3-3):19091. 19. Wang PY, Skarsgard ED, Baker RJ. Carpet bezoar obstruction of the small intestine. J Pediatr Surg 1996;31(12):1691-693. 20. Seker B, Dilek ON, Cariobos M. Trichobezoars as a cause of gastrointestinal obstructions: the Rapunzel syndrome. Acta Gastroenterol Belg 1996;59(2):166-7. 21. West WM, Duncan ND, CT appearances of the Rapunzel syndrome: an unusual form of bezoar and gastrointestinal obstruction. Pediatr Radiol 1998;28(5):315-16. 22. Acosta Lastra W. Bezoar. Rev Cub Cir 1993;22(3):253-9. 23. Mc Cracten S, Jongward R, Silver T. Gastric trichobezoar sonographic findings. Radiology 1986;161:123-4. 24. Kaplan LJ, Emami ER, Santora TA, Trooskin SZ. Gastric bezoar following penetrating abdominal injury. Diagnosis and endoscpic therapy. Surg Endosc 1996;10(1):62-4. 25. Wang YG, Seitz U, Li ZL, Soegendra N, Qiao XA. Endoscopic management of huge bezoars. Endoscopy 1998;30(4):371-4. Recibido: 26 de noviembre del 2001. Aprobado: 25 del enero de 2002. Dra. Trini Fragoso Arbelo. Hospital Infantil Docente Pedro Borrs Astorga, Calle F y 27 municipio Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail:fragoso@infomed.sld.cu

82