UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO ESCUELA DE MEDICINA SEMESTRE 2011 - I

FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FISIOLOGA ASIGNATURA DE FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA LUIS A. ARTEAGA, M.D., Coordinador

UNT

CC I-2
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 52 aos que hace 4 aos empieza a acudir de forma repetitiva a consultas de medicina de familia por presentar unas veces opresin precordial ( con ECG y pruebas de esfuerzo normales), amigdalitis, laringitis, otitis... Hace 2 aos se le da la baja laboral por presentar sintomatologa variada y repetitiva con afona, dolor precordial, disfagia, nerviosismo, disminucin de la expresividad facial (hipomimia). Se le practica una fibrolaringoscopia cuyo resultado es normal y una exploracin cardiolgica con ECG donde slo se detecta algn extrasstole. Ms tarde, por presentar sintomatologa urolgica se le practica una exploracin urolgica con resultado normal. Se le da la baja laboral y se deriva a psiquiatra por posible depresin con componente psicosomtico. ANTECEDENTES FAMILIARES Paciente, varn de 52 aos, casado; su mujer tiene 54 aos; su madre tiene antecedentes de DMNID o de tipo II. Tiene un hijo de 23 aos que es DMID o de tipo I. El padre del paciente muri a los 75 aos y presentaba vasculopata perifrica. El paciente tiene tres hermanas: la primera, de 43 aos, con vasculopata perifrica; la segunda, de 40 aos, y la tercera, de 35 aos, ambas sin patologas de inters. ANTECEDENTES PERSONALES No fuma, no presenta hbito enlico ni hbitos txicos. Trabaja en una empresa de limpieza, cuya propietaria es su mujer. Hace una dieta variada, camina diariamente unas 2 horas. Ritmo intestinal y miccional normal. No presenta alergias medicamentosas conocidas. No ha recibido nunca una transfusin. ANTECEDENTES PATOLGICOS Operado de varices en la extremidad inferior derecha hace 11 aos. Operado de una hernia inguinal hace 14 aos. Episodios repetidos de amigdalitis, laringitis y otitis. EVOLUCIN En Psiquiatra se le pone tratamiento con Lorazepam 1 mg. y Fluoxetina clorhidrato 20 mg. En una posterior consulta a Atencin Primaria se recibe informe de psiquiatra: el paciente presenta una conducta desorganizada, desorientacin y desconexin del entorno. Se le practica un TAC cerebral cuyo informe fue normal. Ante la falta de mejora del paciente se le cambi el tratamiento a cido G-amino B hidroxibutrico, Clorazepato dipotsico, piridoxina clorhidrato y Clomipramina clorhidrato. En una posterior consulta acude la mujer sola .Comenta que su marido hace "cosas raras en casa"como desnudarse del todo, que presenta agresividad y que a veces le observa temblores (cosa que el paciente niega). Se le cita a consulta y se observa a la exploracin lentitud motora, afasia, disartria y disfagia de 2 aos de evolucin; no impotencia. Ha presentado algn desmayo en los ltimos 2 aos con prdida de memoria posterior. No hay un autntico deterioramiento congnitivo. Hay hipocinesia y bradicinesia (lentificacin de los movimientos), hipomimia (facies inexpresiva y con disminucin del parpadeo), marcha lenta a pasos pequeos con actitud en flexin y ausencia de balanceo bilateral. Hipotona y ligera disartria. Presenta temblor de reposo ms acusado en la mano izquierda. Motilidad ocular horizontal y vertical normal. Rigidez axial proporcional a la de las extremidades superiores, ligeramente superior la izquierda a la derecha. Signo de rueda dentada positivo en la izquierda. No presenta dficit motor focal, no dficit sensitivo, pares craneales normales y simtricos, ROT simtricos, ligera hiperreflexia relativa en extremidades inferiores. Movimientos alternantes muy alterados bilateralmente y ligeramente superiores en la derecha. Al ser muy simtrico se piensa que podra tratarse de un enfermedad degenerativa y no de enfermedad de Parkinson. Se le realiza un TAC craneal, con resultado normal(no presenta hidrocefalia ni lesiones isqumicas). Se le diagnostica de Enfermedad de Parkinson.

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Se le pone tratamiento con L-Dopa (1/2-1/2-1/2)y no representa una clara mejora.Esta respuesta insuficiente sugiere que no se trata de una enfermedad de Parkinson idioptica. En consulta se habla con la mujer sin estar el paciente presente. Ella explica que el paciente presenta alteraciones de la conducta y amenazas verbales. El lo niega todo y dice creer estar mejor. Se cita al paciente y en la exploracin se ve una cierta mejora. Presenta marcha lenta con ausencia de balanceo, rigidez ESD+/ESI++, movimientos alternantes ESD++/ESI+++. Refiere dolor a la extensin y elevacin del brazo izquierdo. Finalmente se le diagnostica por el servicio de Neurologa un Sndrome Parkinsoniano o Parkinsonismo, con posible atrofia multisistmica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC cerebral normal (no hidrocefalia, no lesiones isqumicas). ECG normal con algn extrasstole aislado. Analtica que presenta hipercolesterolemia. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Sndrome Depresivo Enfermedad de Parkinson Sndromes Parkinsonianos o Parkinsonismos CUESTIONARIO 1. Qu se conoce como parkinson y parkinsonismo? 2. En este paciente cuales signos orientan hacia el diagnostico y porque? 3. Cules son los dos principales mecanismos propuestos para explicar la fisiopatologa de la Enfermedad de Parkinson? 4. Cul es el mecanismo de accin de los frmacos administrados en este caso clnico? REFERENCIAS McPhee Stephen J. .Ganong William F. Fisiopatologa medica: una introduccin a la medicina clnica.5aed.Ed.Manual Moderno.2007. Mel B. Feany, M.D., Ph.D. New Genetic Insights into Parkinsons Disease. www.nejm.org on March 9, 2010