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FACULTAD DE ENFERMERIA

CARRERA DE ENFERMERIA
CONCEPCION
JSP/AFP/VAL 2010

Historia de Enfermera
Instrumento de Valoracin segn modelo de Virginia Henderson.
Enfermera(o) Docente:...Alumno:...
Servicio:.Fecha:...
I. Factores descriptivos de la persona:
Antecedentes personales
Nombre:...Edad:...
Sexo:Nacionalidad:RUT: ....
Escolaridad..Previsin:..
Profesin/OcupacinDireccin:...Fono:..
Familiar responsable parentesco
Diagnstico. ...
Mdico Tratante...
Alergias:. Cual?.....................................................
Fecha de ingreso:
Lugar de traslado:
N Ficha clnica .........................Sala.Cama
II Entorno sicosocial
Componente Familiar
Tipo de familia ............................N integrantes.........................
Componentes del grupo familiar.
Cuenta con Redes de apoyosino Quienes ...
Funcionamiento relaciones interpersonales familiares
(Bueno, regular, malo, violencia)
Persona que le es ms significativa de su familia u otra:
Actividades realiza vida diaria
Practica deporte: NO. Causa..SI..Cul? ..
Hobby: Cul?
Grado de Dependencia en las actividades de la vida diaria: SI. NOcausa.. ..
En qu actividades de la vida diaria necesita apoyo?......................................................
Cuenta con redes de apoyo para suplir estas actividades?---SI--------NO-----Quin? ..................................................................................................................................
...........
1

Condiciones Socioeconmicas:
Trabaja.. Oficio/Profesin Satisfaccin en el trabajo
Horario trabajo .
Cuenta con redes de apoyo en su trabajo.
Ingreso econmico lo considera suficiente SI.NO:..existe aporte econmico de otro
miembro de la familia SINO Qu integrante? ..
Sistema de salud: FonasaTramo Indigente Isapre
Otros..
Dependiente econmicamente de familiares u otros SI.NO..
Condiciones y ambiente hogar:
Propiedad (propia, arrendada, cedida, allegado)
Ubicacin vivienda (Urbana, suburbana, rural Sector)..
Tipo de vivienda (casa, depto. de emergencia, mediagua)
Material construccin (cemento, madera, mixta, otro).
Saneamiento bsico ( completo, incompleto)
Agua potable Electricidad alcantarillado Elim. Basuras.
N personas que la habitan..N habitaciones. N camas. Presencia Barreras
Animales domsticos dentro del hogar (cuantos, cuales)
Tipo de calefaccin utilizada
Prctica Religiosa
Religin
Estipulaciones especficas en relacin a salud
Requiere apoyo espiritual en su condicin actual
III. HISTORIA SALUD PRESENTE
Principal molestia y/o preocupacin.

Problema o enfermedad presente.( motivo de hospitalizacin , indicaciones y


exmenes , evolucin durante su hospitalizacin, etapa y condicin actual).

IV.-HISTORIA DE SALUD PASADA:


Antecedentes de salud familiar
Padre..
Madre:.
..
(Edad, estado de salud, antecedentes familiares de: HTA, diabetes, cncer, enf.
Cardiovasc. IAM. En caso de fallecimiento especificar causa

Antecedentes de salud personal.


Presencia de enfermedades agudas: Cul?infecciosas
Cul?..
-Enfermedades Crnica: Cul?....
-Medicamentos que utiliza : ( Nombre genrico, mecanismo de accin , dosis, horario,
fecha de inicio de tratamiento.
Adherencia a tratamiento y controles SINOcausa de no adherencia
(cognitiva, sensorial, fsicas, ruralidad)
..
-Medidas de salud que cumple: Vacunaciones al da segn edad autoexploraciones
EMPA
Programas ministeriales correspondientes SINO.causa
-Hospitalizaciones previas y antecedentes quirrgicos (describir con vocabulario tcnico)
nfasis en aquellas que se relacionan con la hospitalizacin actual
Diagnstico fecha ..
Observaciones( grado satisfaccin complicaciones y secuelas)
..

..
-Historia obsttrica (solo si corresponde)
Embarazospartosabortos..
MenarquiaMenopausia ..
Otros problemas..
Hbitos: (compararlos con los previo a su hospitalizacin)
-Patrn sueo antes de su hospitalizacin.
Alteraciones del sueo y reposo:

-Alimentacin.
Patrn de alimentacin anterior
Variedad en relacin pirmide alimentara.
N comidas al da
Alimentos prohibidos..
Adherencia al rgimen.
Patrn de alimentacin actual.
Alteracin del apetito (cual)..
Alteracin de la deglucin SINO atribuible a patologa previa o actual
Rgimen especialEstabilidad en el peso.
Tolerancia a alimentacin en hospitalizacin
Va de alimentacin (Oral, enteral, ostomias)..
Dependiente en acto de alimentacin SI ....NO. causa
-Hidratacin
4

Patrn de hidratacin anterior


Ingesta agua diaria...........................
Tipo de lquidos.Restricciones..
Hidratacin durante Hospitalizacin
Restriccionescantidad diariaVa de hidratacin..
Dependiente en acto de hidratacin SI NO.Causa
-Higiene
Previo a su hospitalizacin
Estado higiene actual
Dependencia SI NO..causa..
-Eliminacin vesical, intestinal
Patrn vesical previo hospitalizacin
Continente: SI..NO
Volumen Aspecto. Frecuencia..
Molestias... Uso medicamentos.
Patrn vesical durante hospitalizacin
Eliminacin actual, volumen, aspecto, frecuencia, molestias.
Patrn intestinal previo hospitalizacin
Continencia SI.NO.
Frecuencia..Consistencia... Caractersticas Necesidad
de laxantes . Molestias............................ Cules?...........................
Patrn intestinal en hospitalizacin:
Continente SINO. Causa.Uso de paalesFrecuencia.
Consistencia presencia de constituyentes externos (sangre, y otros)
Va de eliminacin (presencia de ostomias.)..permeabilidad
Uso de paales..defeca en chata.con molestias
Uso de laxantes.
N de das de ultima deposicin..
-Consumo de alcohol/tabaco/drogas.
Automedicacin: Tipo de medicamento?
Frecuencia de uso
Consume drogas SINO..Tipo de droga ..
Alcohol SI. NO Cuntas veces por semana?...................Bebe solo
Cantidad..
Habito tabquico SI. NO., N de aos, Ha solicitado ayuda?...............
-Hbitos sexuales
N de parejas actuales..................................................................................................
Mtodo de prevencin de ETS que utiliza .

V.- VALORACION DEL PACIENTE:


a.-Examen general
-Grado de dependencia y causa .
-Conciencia
Estado anmico y espiritual.
Facie
- Posicin y decbito:
Alteraciones postural: ..
Decbito:

Deambulacin y marcha
-Estado nutritivo:
-Piel, (oxigenacin, perfusin, hidratacin)

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Mucosas
Anexos y ganglios.
-Signos vitales

b.- Examen fsico segmentario. (Ordene su examen a la inspeccin, palpacin, percusin


y auscultacin)

VI.- Necesidades de Enfermera


NECESIDADES
1.Necesidad de circulacin
/oxigenacin

FUNDAMENTACION

2.Necesidad de nutricin/alimentacin /
hidratacin
3.Necesidad de eliminacin

4. Necesidad de actividad y ejercicio.

5. Necesidad de sueo, reposo y relajacin.


6. Necesidad de vestirse adecuadamente.
Acicalamiento
7.Necesidad temperatura corporal
8.Necesidad de higiene y confort
9.Necesidad de evitar peligros Fisicos y
sicologicos
10.Necesidad de comunicacin
11.Necesidad de vivir segn valores y
creencias
12.Necesidad de autoconcepto, apoyo
social y realizacin

13.Necesidad de recreacin

14.Necesidad de aprender

VII.-PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (con diagnstico, objetivo,


intervenciones y evaluacin prioritarios y jerarquizados)