TERAPIA DERMATOLOGICA

Dr. Fredy Mostajo Q. 1. LA BARRERA CUTNEA La piel acta como barrera selectiva, evitando la prdida e impidiendo el ingreso de agua, electrolitos, protenas y otras molculas. La funcin barrera est localizada fundamentalmente en el estrato crneo; las alteraciones de esta capa, alteran la permeabilidad de la piel. La capa crnea ha sido comparada con una pared de ladrillos, en las que estos son los corneocitos y el cemento son los componentes del espacio intercelular, formados por lpidos fuertemente hidrfobos y otro relacionado a las clulas cornificadas hidrfilas formadas por el complejo queratina-filagrina (complejo ms importante a nivel de la capa cornea); la combinacin de estos 2 compartimientos resulta una barrera contra sustancias hidrfilas e hidrfobas. La superficie cutnea se comporta como una capa impermeable; sin embargo presenta territorios de fase fluida que permiten la penetracin de agua en los corneocitos. La barrera cutnea se hace ms permeable por causas como la hidratacin, trauma, enfermedad, disolventes grasos, vehculos de medicamentos, uso de detergentes o jabones que alteran su constitucin. ABSORCIN CUTNEA DE MEDICAMENTOS En la absorcin de frmacos a travs de la piel debe considerarse lo siguiente: La absorcin cutnea esta en relacin directa a la extensin de la piel a tratar. Esta relacin inversa al grosor de la piel. La piel erosionada o daada permite una mayor absorcin. La eleccin del vehculo es fundamental en la penetracin de un frmaco.

El medicamento elegido, la concentracin, el coeficiente de particin, el coeficiente de difusin, la liposolubilidad, el tamao de la molcula, forma de aplicacin, son factores importantes en la absorcin. FACTORES QUE FAVORECEN LA ABSORCIN Eliminacin del manto lipdico mediante el uso de solventes que retiran los lpidos. jabones Desnaturalizacin de los corneocitos o eliminacin de la capa crnea, mediante queratolticos, jabones, detergentes. Queratolticos como el ac. Saliclico 5 al 20%, acetona. Metabolismo enzimtico del medicamento. Oclusin con plsticos que favorecen la humectacin. Cura-oclusiva. Vasodilatacin cutnea. PARMETROS GENERALES DEL TRATAMIENTO TPICO En el logro del xito teraputico tpico debe considerarse: Dosis.- Debe adecuarse a la enfermedad y al paciente al tratar, las concentraciones muy altas o muy bajas, las aplicaciones frecuentes o insuficientes pueden llevar al fracaso. La aplicacin del medicamento tpico debe de ser 2 veces al da, la capa cornea sirve de depsito, el frmaco se absorbe lentamente. Barrera cutnea.- Muy importante las enfermedades pueden alterarla en forma variable, algunas aumentan el grado de queratinizacin (Psoriasis) y en otras la quitan o disminuyen. Variacin anatmica.- La piel ofrece gran variacin regional existiendo areas donde es muy delgada y en otras muy hiperqueratsica. Hidratacin.- Favorece la penetracin de los medicamentos; se puede recurrir al uso de materiales oclusivos o vehculos oclusivos lipoflicos como los ungentos o humedecer la piel ante de usar los tpicos. Vehculo.- Estn importante como la sustancia activa a utilizar; su eleccin depender del medicamento a usar y de la lesin a tratar. La diferencia de efectividad entre las diversas preparaciones de un mismo frmaco dependen del vehculo que lo contienen; es conveniente tratar las lesiones agudas y las secretantes con soluciones; los procesos crnicos descamativos y secos con sustancias como cremas o ungentos. (en caso de eczema supurativo se trata con lociones o soluciones, psoriasis con cremas o ungentos)

Frecuencia.- Es variable, estar en relacin con el frmaco concentracin, micronizacin, vehculo, tipo de lesin y extensin de la misma. La frecuencia vara de una a varias veces al da; aumentar la frecuencia puede llevar a taquifilaxia (acostumbramiento al medicamento, perdida del efecto) sobre todo si se usa corticoides. El estrato crneo acta como reservorio y permite el paso gradual del medicamento por tiempo prolongado. Tcnica de aplicacin.- Muy importante, se puede aplicar productos en forma de toques, masajeando, frotando para que pueda penetrar mejor el producto; lo que va de acuerdo a la lesin a tratar, en algunos se recomienda hidratar previamente la piel ante de la aplicacin del tpico.

TERAPIA DERMATOLGICA El tratamiento en las enfermedades no slo demanda de conocimientos tericos; sino que requiere del sentido comn y experiencia del mdico. El xito de una terapia descansa fundamentalmente en tres pilares : o o o DIAGNOSTICO ELECCIN DE LA TERAPIA INDICACIONES

El diagnstico debe considerar: o La etiologa o Estado evolutivo (agudo, subagudo, crnico) - la indicacin depende del estado evolutivo. o Localizacin, extensin y nmero de lesiones - topografa o Complicaciones pacientes que se automedican y acuden al mdico cuando su estado es complicado. o Tratamiento recibidos o Tcnicas de aplicacin utilizados o Horarios, frecuencia, edad del paciente, tipo de piel. La eleccin de la terapia se basa en los efectos qumicos, fsicos y farmacolgicos de un medicamento. Diagnostico dermatolgico e integral del paciente; las enfermedades cardiacas, renales, infecciosas, gastroentricas, psiquitricas, etc. pueden ser impedimento para el uso de algunos medicamentos sobre todo los de uso sistmico. Las indicaciones juegan un rol importante; una mala tcnica de aplicacin, una exageracin de la frecuencia un horario inadecuado, etc. nos puede llevar a una respuesta no deseada. El fracaso teraputico resulta de un mal diagnostico o una eleccin equivocada del producto o de indicaciones inadecuadas. La terapia dermatolgica comprende: o Rgimen higinico diettico. gran % de los problemas se encuentra a nivel de este rgimen. o Terapia tpica o Terapia sistmica o Tratamiento Quirrgico

RGIMEN HIGINICO DIETTICO Las indicaciones higinicas implican medidas relacionadas a : o Tipo de jabones o champs dependiendo del tipo de piel; grasa/glicerina (jabn neutro que no altera el pH de la piel: 5 -5.5), mixta, seca/avena (por sus propiedades hidratantes, antiinflamatorias). No se deben usar jabones germicidas porque alteran la flora microbiana de la piel, primera lnea de defensa de la piel (Staphylococcus epidermidis) y resecan la piel, contienen sustancia antisptica, clorhexidina (10 veces ms fuerte que el alcohol) Tipo de ropa adecuada al clima Proteccin y fotoproteccin Limpieza de la habitacin Descanso fsico y calidad de sueo

o o o o

Los alimentos pueden desencadenar o agravar procesos mrbidos de la piel; pueden ser causa directa de diferentes tipos de reacciones cutneas como tanto por mecanismos alrgicos como no alrgicos. Los regmenes dietticos variarn segn la patologa cutnea, enfermedades concomitantes y edad del paciente. Las sustancias mas alergizantes son las protenas, se debe de investigar al paciente, primero se debe de indicar una dieta de supresin, quitar los alimentos sospechosos e indicar una dieta de prueba, el paciente debe de probar uno a uno los alimentos sospechosos y esperar a ver si alguno de ellos hace reaccin. El tiempo de reaccin es de 2 a 3 horas. Tipos de dietas: *Dietas de restriccin.- Consiste en la suspensin de algunos componentes de la dieta diaria. Ej. Dieta hipocolesterolmica (xantoma, xantelasma), hipograsa (psoriasis, seborrea), hipoproteica (tofos) hiposdica (urticaria, dermatitis secretante, edemas). *Dieta de adiccin.- Indicadas en pacientes que tienen alguna patologa que implica desnutricin o prdida de nutrientes como: caquexia, tuberculosis, pnfigos, eritrodermias, hipovitaminosis, etc. por lo que se adicionan suplementos dietticos como protenas, carbohidratos, vitaminas y minerales. *Dietas de eliminacin,- Las dietas de exclusin deben utilizarse en caso en que se detecten claramente que un alimento es causante de un proceso mrbido. Con frecuencia el dermatlogo recurre a la restriccin de algunos alimentos como en casos de alergia alimentara o enfermedades agudas alrgicas. (Urticaria, dermatitis atpica, toxicodermias).

TERAPIA TPICA Cundo se decide la utilizacin de una terapia tpica? 1. En caso de lesiones pequeas. 2. Cuando en un rea circunscrita se precisa una terapia intensiva y con drogas potentes. En caso del liquen simple crnico, en el cual se usa el clobetasol. 3. Cuando la sustancia activa posee efectos sistmicos txicos. 4. Si el rea que se va tratar es pequea y una sustancia tpica costosa permite la curacin con poca cantidad de droga (costos relativos bajos). En el imptigo antes se indicaban antibiticos por 5 o 7 das, ahora se usa la mupirocina (antibitico tpico); 3 veces/das durante 5 das. CLASIFICACIN DE LAS MEDICACIONES TPICAS Medicaciones liquidas: Soluciones, lociones (emulsiones, suspensiones), tinturas, solventes orgnicos. Medicacin Semislidas: Cremas, geles, pomadas (ungentos), pastas. Medicacin Solidas: Polvos minerales (talco), polvos vegetales (maz) TERAPIA SISTMICA Cundo se decide la utilizacin de una terapia sistmica? 1. Si las lesiones son muy extensas y ms, si tienen una fuerte tendencia a la diseminacin. En la psoriasis; cuando es menor al 20 o 30% se usa terapia tpica, cuando se disemina por el costo es mejor usar terapia sistmica (metotrexato, acitretin) 2. Si los costos de la droga implicada tpicamente son muy grandes y puede utilizarse en forma sistmica. 3. Por consideraciones estticas, si la sustancia activa colorea la piel o deja un aspecto cosmtico poco aceptable, especialmente en reas expuestas. 4. Si por razones diversas tales como peligro de sensibilizacin o imposibilidad de actuar tpicamente, la droga debe usarse slo por dicha va. La gentamicina por va tpica puede sensibilizar al paciente, el mejor antibitico tpico que no sensibiliza al paciente es la mupirocina. 5. Cuando con la terapia tpica los resultados no sean satisfactorios o slo se consigan muy lentamente y es necesario frenar la enfermedad lo ms pronto posible (ausentismo laboral, tareas de responsabilidad)