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CIRUGIA CARDIOVASCULAR DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Cierre tardo del esternn en el manejo del sangrado mediastinal post-ciruga cardaca
ALEJANDRO ESCOBAR, MD.; NELSON GIRALDO, MD.; SERGIO FRANCO, MD.; HERNAN FERNANDEZ, MD.; CARLOS VALLEJO, MD.; CARLOS RAMIREZ, MD.; HERNAN CASTRO, MD.

Medelln, Colombia. Objetivo: evaluar la morbi-mortalidad y los resultados inmediatos del retraso del cierre esternal en pacientes con sangrado mediastinal post-ciruga cardaca. Comparar los resultados obtenidos con un grupo control de pacientes sometidos a ciruga cardaca con cierre convencional. Diseo: se realiz un estudio prospectivo, descriptivo, comparativo, longitudinal en pacientes con sangrado mediastinal luego de ciruga cardaca que cumplieran los criterios del estudio para realizar el manejo de trax abierto. Materiales y mtodos: durante un perodo de tres aos, comprendido entre julio de 1998 y julio de 2001, se tomaron de manera consecutiva los pacientes a quienes se les realiz manejo con tcnica de trax abierto, secundario a sangrado mediastinal masivo por coagulopata no controlable durante ciruga cardaca, por el riesgo de taponamiento cardaco durante el postoperatorio inmediato. Resultados: se incluyeron 19 pacientes de un total de 604 cirugas cardacas con circulacin extracorprea (3.1%), distribuidos en 11 hombres y 8 mujeres, con promedio de edad de 55 aos ( 12-72 aos). Seis pacientes requirieron ciruga emergente ( 31.57 % ), tres por infarto agudo de miocardio en shock cardiognico, dos por disfuncin valvular protsica aguda y uno por diseccin aguda de la aorta ascendente. Seis pacientes haban consumido cido acetl saliclico en los siete das previos a la ciruga y tres en un lapso de tres das previos al procedimiento. La media de horas con el trax abierto fue de 18.1 por paciente, con promedio de dos revisiones mediastinales/paciente en el postoperatorio, luego de las cuales fueron llevados a ciruga para el cierre definitivo. La estancia en unidad de cuidados intensivos fue de 5.4 y de hospitalizacin de 10.6
Clnica Medelln, Departamento de Ciruga Cardiotorcica, Medelln, Colombia. Correspondencia: Alejandro Escobar, Residente de Primer ao de Ciruga Cardiotorcica, Clnica Medelln, Instituto de Ciencias de la Salud CES, Calle 54 No. 46-27, Tel.: 5117378, Medelln, Colombia.

Objective: to evaluate the morbidity-mortality as well as the immediate results of delay closing the sternum in patients having mediastinal bleeding following cardiac surgery. To compare the results thus obtained with those of a control group of patients undergoing cardiac surgery with conventional closing. Design: a prospective, descriptive, comparative and longitudinal study was carried out among patients having mediastinal bleeding following surgery who fulfilled the studys criteria for the carrying out of open thorax treatment. Materials and methods: over a period of three years, from July of 1998 to July of 2001, patients who had received open thorax technique because of the risk of cardiac tamponade during the immediate post-operative period as a result of massive mediastinal bleeding due to uncontrollable coagulopathy during cardiac surgery were included in the study in a consecutive manner. Results: nineteen patients out of a total of 604 cardiac operations with extra-corporeal circulation (3.1%) were included, comprising 11 men and 8 women and having an average age of 55 (with a range of 12-72 years). Six patients required emergency surgery (31.57%), three of them due to acute infarction of the myocardium in cardiogenic shock, two because of acute prosthetic valve dysfunction and one due to acute dissection of the ascendant aorta. Six patients had taken acetyl salicylic acid in the 7 days prior to surgery and 3 had taken it within three days of the surgery. The average number of hours in which the thorax was open per patient was 18.1, with an average of two mediastinal revisions per patient during the postoperative period, after which they were taken to the operating room for final closure. The average stay in the intensive care unit was 5.4 days and 10.6 days in the hospital. One patient developed a superficial infection of the surgical wound while two developed dehiscence of the sternum. Three patients of the group studied, who had had emergency surgery, died in the intensive care unit. No

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das. Un paciente present infeccin superficial de la herida quirrgica y dos dehiscencia esternal. Del grupo de estudio, fallecieron tres pacientes en la unidad de cuidados intensivos, todos ellos sometidos a cirugas emergentes. No se demostraron complicaciones inherentes al manejo con la tcnica de trax abierto cuando se compar con el grupo control. Conclusin: en pacientes con sangrado mediastinal masivo no controlable en el momento del cierre esternal post ciruga cardaca, es benfico considerar la tcnica de manejo de trax abierto, tal como se propone en este trabajo, puesto que evita el colapso hemodinmico y el deterioro de la funcin cardaca secundaria a taponamiento cardaco, con lo que se disminuye la morbimortalidad debida a una reintervencin urgente en un paciente hemodinmicamente comprometido. No se demostraron complicaciones inherentes a la tcnica quirrgica propuesta. Se propone usar esta tcnica en aquellos pacientes que estn recibiendo antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes o inhibidores de las glicoprotenas IIb - IIIa, y que requieran de una ciruga cardaca urgente o emergente.

inherent complications were demonstrated in relation to open thorax technique when compared with the control group. Conclusion: among patients having uncontrollable massive mediastinal bleeding at the time of the closing of the sternum following cardiac surgery, it is worth considering the open thorax technique as proposed by this study, in that hemodynamic collapse is avoided along with the deterioration of cardiac function as a result of cardiac tamponade. In this manner, morbid-mortality due to emergency re-intervention in a hemodynamically affected patient is reduced. This study found no complications inherent to the use of the proposed surgical technique. The procedure is proposed for those patients receiving platelet antiaggregants, anticoagulants or glycoprotein IIb - IIIa inhibitors and who require urgent or emergent cardiac surgery.

(Rev. Col. Cardiol. 2002; 10: 95-99)

Introduccin
El cierre de la esternotoma mediana en ciruga cardaca, algunas veces es imposible debido a que la compresin producida por la pared torcica sobre un corazn disfuncionante en el postoperatorio inmediato, conduce a un bajo gasto cardaco y a hipotensin arterial sistmica. Existen trabajos descritos en la literatura en los que se recomienda dejar el trax abierto evitando que un sangrado mediastinal masivo y persistente en el momento del cierre esternal, pueda llevar al paciente a un taponamiento cardaco y a la muerte (1-3). Otras causas por las cuales se maneja el trax abierto son el shock cardiognico persistente a pesar de un soporte inotrpico adecuado, la dilatacin severa de las cmaras cardacas, el edema cardaco y la infeccin mediastinal (1-4). Hay numerosos trabajos que demuestran el beneficio del mtodo abierto en la infeccin mediastinal severa, asegurando de esta manera mejor limpieza de los tejidos comprometidos, control de la infeccin y cierre tardo satisfactorio (4-6). El aislamiento de la cavidad torcica mientras el esternn permanezca abierto, ha sido realizado con parches de dacrn, cintas plsticas adhesivas, bandas de

Esmarch, silicona, politetrafluoro etileno expandido o caucho impermeable, con el fin de evitar la contaminacin mediastinal desde el exterior, adems de la posibilidad de una herida ventricular derecha producida por el roce de las barras esternales durante la respiracin (6-10). Josa (8) y Mestres (2) han utilizado gasas humedecidas con yodo para empaquetar el mediastino en pacientes con sangrado post-operatorio no controlado, cubriendo las gasas con una membrana sinttica. Posteriormente, cuando el sangrado ha sido controlado, el paciente se traslada a la sala de ciruga para retirar las gasas y realizar el cierre diferido del esternn. El uso juicioso del retraso de cierre esternal ha sido propuesto por muchos autores como mtodo para evitar el shock cardiognico por taponamiento cardaco en aquellos pacientes con sangrado profuso secundario a coagulopata post-bomba; con este mtodo no se ha demostrado un incremento en el riesgo de infeccin secundaria a la persistencia del trax abierto. Se calcula que la necesidad de hacer manejo esternal abierto post-bomba en ciruga cardaca, oscila entre 1.2% y 2% (11, 12).

Materiales y mtodos
Se llev a cabo una investigacin prospectiva y descriptiva de casos y controles, durante un perodo de tiempo

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de tres aos, comprendido desde julio de 1998 hasta julio de 2001. Se tomaron como criterios de inclusin todos aquellos pacientes que debieron ser sometidos a reintervenciones por sangrado y permanecieron abiertos despus de sta, y quienes permanecieron abiertos en el post-quirrgico inmediato luego de ciruga cardaca con uso de circulacin extracorprea, debido a sangrado mediastinal masivo en el momento del cierre esternal, que no fue posible controlar quirrgicamente. Tcnica quirrgica El mtodo utilizado para el manejo de estos pacientes desde la salida de ciruga o posterior a su reintervencin, consiste en la exhaustiva revisin del mediastino en busca de un posible origen del sangrado. Ante la ausencia de un sitio evidente y corregible quirrgicamente que pueda producir el sangrado, se decide dejar el paciente con el esternn abierto, se realiza empaquetamiento mediastinal con gasas secas de manera que no tengan efecto compresivo sobre el corazn, y se coloca un plstico adherente sobre la piel, de manera que asle la cavidad torcica. El paciente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos en donde se monitorizan las presiones de llenado, los ndices de trabajo ventricular y de gasto cardaco para determinar el momento en el que las gasas hmedas realicen compresin directa y puedan tener un efecto de taponamiento sobre el corazn, adems, el plstico externo permite visualizar la cantidad de sangrado interior que est presentando el paciente. En el momento que se determine la presencia de signos de taponamiento cardaco o que las gasas estn demasiado hmedas por el sangrado, se decide el cambio de los apsitos en la unidad de cuidados intensivos con una adecuada tcnica asptica, que incluye el lavado de manos tradicional y el uso de ropa quirrgica estril. Una vez el paciente ingresa en el protocolo de manejo de trax abierto, se cambia el antibitico profilctico convencional (cefalosporina de primera generacin) por el uso de oxacilina parenteral, la cual se administra a razn de 2 gramos intravenosos, cada cuatro horas durante siete das. Luego de que el sangrado ha cesado y el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, con correccin completa de las pruebas de coagulacin y de los valores

de electrolitos y gases arteriales, se decide llevar de nuevo a ciruga para cierre definitivo del esternn, utilizando cerclaje esternal (tcnica de Robiseck) en los casos requeridos. De all en adelante se continua el manejo convencional del postoperatorio de pacientes de ciruga cardaca.

Anlisis estadstico
Los resultados quirrgicos tempranos se expresan en trminos de porcentajes y anlisis de proporciones.

Resultados
En total se realizaron en el servicio, en un perodo de tiempo de tres aos, 604 cirugas de corazn abierto con uso de circulacin extracorprea, y se ingresaron al protocolo de cierre esternal tardo 19 pacientes con sangrado mayor que cumplieron los criterios de inclusin. Estos 19 pacientes correspondieron al 3% del total de las cirugas cardacas realizadas con circulacin extracorprea durante el tiempo de estudio, distribuidos en 11 hombres (58%) y ocho mujeres (42%). El promedio de edad fue de 55 aos (12 -72 aos). Seis pacientes requirieron ciruga emergente, tres por enfermedad coronaria (infarto agudo de miocardio), dos por disfuncin valvular protsica aguda y uno por diseccin aguda de aorta ascendente. El procedimiento asociado ms frecuentemente realizado fue la revascularizacin miocrdica, 47.36% de los pacientes (n = 9), y de stos tres fueron procedimientos combinados con cambio valvular (Tabla 1).
Tabla 1 PROCEDIMIENTO QUIRURGICO REALIZADO Tipo de procedimiento n Porcentaje Cambio valvular mitral 1 (5.26%) Cambio valvular artico 3 (15.78%) Revascularizacin miocrdica 9 (47.36%) Recambio valvular mitral 1 (5.26%) Ciruga de Bentall 2 (10.52%) Correccin de tetraloga de Fallot 1 (5.26%) Cambio valvular artico + Bypass coronario 1 (5.26%) Doble cambio valvular + Bypass coronario 1 (5.26%)

El promedio de tiempo de perfusin fue de 163 minutos (104 min - 280 min). Todos los pacientes ingresaron a ciruga con pruebas de coagulacin dentro de lmites normales. La dosis usual de heparina oscil entre 2 y 3 mg/kg de peso. Dosis promedio de 206 mg de

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heparina. Seis pacientes haban recibido cido acetil saliclico en los siete das previos al procedimiento, tres pacientes warfarina sdica y un paciente, clopidogrel. De los seis pacientes que haban recibido cido acetil saliclico, tres lo hicieron en las 72 horas previas al procedimiento (Tabla 2).
Tabla 2 RESULTADOS PERIOPERATORIOS Variable Tiempo de circulacin extracorprea 163 min. (104-280 min) 206 mg 6 pacientes 18.1 horas 12 horas 24 horas 36 horas 2 (1 - 8)

El promedio de das estancia en la unidad de cuidados intensivos fue de 5.4 y el de hospitalizacin de 10.6. Un paciente present infeccin superficial de la herida quirrgica y dos pacientes presentaron dehiscencia esternal que requirieron cerclaje esternal con buena evolucin posterior. Los dos pacientes que requirieron cerclaje esternal tenan como antecedentes importantes osteoporosis y enfermedad pulmonar obstructiva crnica, respectivamente (Tabla 3) (Figura 1). Los tres pacientes que fallecieron fueron sometidos a cirugas emergentes, uno por diseccin de aorta ascendente, uno para revascularizacin miocrdica por infarto agudo y shock cardiognico y otro por retrombosis de una vlvula mecnica en posicin mitral (Tabla 3).
Tabla 3 RESULTADOS POSTQUIRURGICOS Variable Das estancia en unidad de cuidados intensivos Das estancia hospitalaria Complicaciones Mayores Dehiscencia esternal Muertes Menores Infeccin de herida quirrgica 5.4 das 10.6 (26.3%) 2 pacientes (10.5 %) 3 pacientes (15.7%) 1 paciente (5.2%)

Dosis promedio de heparina Consumo de cido acetl saliclico Promedio de horas con trax abierto 7 pacientes 7 pacientes 5 pacientes Promedio de intervenciones por paciente Requerimientos promedio de productos sanguneos Unidades glbulos rojos 9 por paciente (3-23) Unidades plaquetas 16 por paciente (6-36) Unidades de crioprecipitado 4.6 por paciente (3-15) Unidades de plasma fresco congelado 16 por paciente (6-33)

Tres de los 19 pacientes del grupo de estudio (18%), inicialmente fueron cerrados de manera convencional (cierre primario) y debieron ser llevados a ciruga dentro de las primeras seis horas post-quirrgicas por sangrado persistente a travs del drenaje mediastinal, a stos se les encontr alguna causa mecnica que ocasion el sangrado. Un paciente present trauma en el ventrculo derecho debido a la sonda de drenaje mediastinal y dos pacientes presentaron sangrado en los sitios de canulacin, sin embargo, debido a un estado de coagulopata ya establecido, se decidi realizar manejo con el trax abierto. El promedio de horas con el trax abierto fue de 18.1 por paciente. Se logr cerrar el esternn de siete pacientes en las primeras 12 horas, siete pacientes entre las 12 y 24 horas y cinco pacientes requirieron permanecer con el esternn abierto hasta las 36 horas post-quirrgicas (Tabla 2). La media de intervenciones para recambio de gasas en la unidad de cuidados intensivos fue de dos por paciente (1-8). Los productos sanguneos utilizados se distribuyeron por unidades de la siguiente manera: promedio de nueve unidades de glbulos rojos / paciente (3 - 23), 16 unidades de plaquetas/paciente (6-36), 4.6 unidades de crioprecipitado (3-15 ) y 16 unidades de plasma fresco congelado (6-33) (Tabla 2).

Figura 1. Manejo con trax abierto vs. mtodo convencional.

Discusin
En los primeros aos de desarrollo de la ciruga cardaca el cierre esternal primario era mandatorio para evitar las infecciones mediastinales, en esta poca no se conceba el uso de cierre tardo como una conducta quirrgica viable. En los ltimos aos se ha descrito el manejo de los pacientes con el mtodo abierto porque se ha demostrado que no aumenta el riesgo de infeccin y hace susceptibles de manejo a pacientes con contraindicaciones absolutas para cierre primario (6, 13).

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Durante el estudio es llamativo que al momento de la ciruga el 50% de los pacientes estaban bajo tratamiento con algn tipo de medicamento antiagregante o anticoagulante, este hecho debe ser tenido en cuenta como factor de riesgo de sangrado masivo en el postoperatorio inmediato y, si no es posible postponer la ciruga, se debera considerar la tcnica propuesta como una alternativa en el manejo postoperatorio inmediato. ste, as como otros trabajos, demostr que la incidencia de sangrado masivo postoperatorio fue mayor en pacientes que consumieron cido acetil saliclico dentro de los siete das previos a la ciruga, cabe resaltar que los tres pacientes que fallecieron consumieron el medicamento antiagregante dentro de las 72 horas previas al procedimiento quirrgico. En este grupo de pacientes el tiempo promedio de perfusin, 163 minutos, fue significativamente mayor que el tiempo promedio observado en 50 pacientes sometidos a diferentes cirugas cardacas, tomados de manera aleatoria del mismo servicio, donde el promedio fue de 110 minutos (Tabla 4).
Tabla 4 COMPARACION ENTRE PACIENTES MANEJADOS CON TORAX ABIERTO Y GRUPO CONTROL Trax abierto Grupo control n=19 n=50 Horas estancia UCI 120 24 Das hospitalizacin 10.4 7.3 Tiempo perfusin (min) 164 110 Consumo ASA prequirrgico 50% 0 Promedio requerimientos sanguneos Glbulos rojos empacados 9 3 Plasma fresco congelado 16 4 Plaquetas 16 5 Crioprecipitado 4.6 1 Infeccin esternal 0 0 Infeccin superficial 1 0
ASA= cido acetil saliclico; UCI= unidad de cuidados intensivos.

protocolos de manejo intra y post-operatorios como el descrito en el estudio actual, que permitan un abordaje teraputico confiable y seguro a sus pacientes. Se realiz comparacin con la incidencia de infeccin en 50 pacientes sometidos a otros procedimientos cardacos que no requirieron manejo abierto y que recibieron profilaxis antibitica prequirrgica con cefalosporinas de primera generacin, sin lograr evidenciar mayor incidencia de infeccin en el manejo abierto (1 vs. 0) (Tabla 4).

Conclusiones
En pacientes con sangrado mediastinal masivo no controlable en el momento del cierre esternal post-ciruga cardaca, es benfico considerar la tcnica de manejo de trax abierto, tal como se propone en este trabajo, puesto que evita el colapso hemodinmico y el deterioro de la funcin miocrdica secundaria a taponamiento cardaco, con lo que se disminuye la morbimortalidad debida a una reintervencin urgente en un paciente hemodinmicamente comprometido. En este trabajo no se demostraron complicaciones inherentes a la tcnica quirrgica propuesta. Se propone esta tcnica para ser usada en aquellos pacientes que estn recibiendo antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes o inhibidores de las glicoprotenas IIb - IIIa, y que requieran de una ciruga cardaca urgente o emergente.

Bibliografa
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El grupo de estudio pertenece a una categora especial de pacientes que sobrepasan la mayora de los promedios estadsticos bsicos aceptados en ciruga cardaca, usualmente son pacientes con mayor nmero de factores de riesgo en los cuales se incluyen como determinantes la ciruga emergente, el compromiso hemodinmico preoperatorio y el uso prequirrgico de medicamentos que de una u otra forma afectan el sistema de coagulacin, razn por la cual, los tiempos de estancia en la unidad de cuidados intensivos, estancia hospitalaria, consumo de derivados sanguneos y porcentajes de morbi-mortalidad son mayores que en la poblacin quirrgica convencional. Estos elementos motivan a los diferentes grupos quirrgicos a establecer

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