Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braov Facultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC Bolile aparatului respirator Programul de studiu: Medicin studeni anul IV
Realizat: Prof.univ.dr.Mariana Rdoi coordonator program de studiu

Student: Coordonator de stagiu:

CUPRINS

Introducere

Noiuni teoretice pentru desfurarea practicii

Fia de autoevaluare

50

Fia de activitate zilnic

59

Introducere
Programa de practic pentru disciplina de medicin intern de la sfritul anului IV prevede un numar de 160 ore de practic: 8 ore/zi timp de 4 sptmni. Practica de la sfritul anului IV pentru studeni Facultii de medicin se va desfura n uniti spitaliceti sub ndrumarea coordonatorului de practic. Practica n domeniul medicinii interne are ca obiectiv completarea deprinderilor practice n paralel cu revizuirea noiunilor teoretice teoretice ale programei disciplinei de medicin intern anul IV. Studentul trebuie s tie s abordeze pacienii ce se prezint ca urgene majore ale patologiei cardiovasculare i respiratorii precum i pacienii cu boli cronice/acute cardiovasculare i respiratorii. Pentru pacienii ce se prezint cu manifestri clinice de urgen, studentul 30 trebuie s tie: s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferenial al bolilor cardiovasculare i respiratorii ce sunt urgene medicale majore: edemul pulmonar acut, infarctul miocardic acut i angina instabil, tromboembolismul pulmonar, disecia de aort, exacerbarea sever de astm, exacerbarea sever de BPOC, pneumonii i bronhopneumonii grave, pneumotoraxul s aprecieze prognosticul n urgenele majore cardiovasculare i respiratorii pe criterii clinice s acioneze n echip pentru stabilirea de urgen a diagnosticului s cunoasc i s fac planificarea investigaiilor paraclinice n urgenele majore din bolile cardiovasculare i respiratorii s cunoasc investigaiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului s ierarhizeze efectuarea investigaiilor paraclinice funcie de gravitatea cazului i sensibilitatea / specificitatea diagnostic a investigaiilor s interpereteze rezultatele investigaiilor paraclinice n sensul stabilirii diagnosticului pozitiv s foloseasc informaiile obinute din investigaiile paraclinice pentru diagnosticul diferenial s cunoasc strategia terapeutic n urgenele majore cardiovasculare i respiratorii s acioneze n echip pentru realizarea interveniilor terapeutice de urgen s monitorizeze parametrii clinici ai evoluiei sub terapie s planifice i s supravegheze monitorizarea prin parametrii investigaiilor paraclinice s recunoasc parametrii clinici i paraclinici ai prognosticului grav s cunoasc i s participe la alctuirea schemei tratamentului farmacologic i nonfarmacoligic pe termen mediu/lung care va fi predat pacientului la externare Bolile acute i cronice cu care studentul se ntlnete n timpul practicii includ n cadrul patologiei cardiovasculare: boala cardiac ischemic, hipertensiunea arterial, bolile valvulare aortice i mitrale, endocardita infecioas, cardiomiopatiile, bolile pericardului, insuficiena cardiac cronic i n cadrul bolilor respiratorii: astmul, boala pulmonar cronic obstructiv, pneumoniile, pleureziile, pneumopatiile de hipersensibilizare, pneumotoraxul. Pentru aceste boli studentul trebuie s tie: 1

s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferenial s planifice ierarhizat investigaiile paraclinice necesare diagnosticului pozitiv funcie de sensibilitate i specificitate s cunoasc investigaiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului s interpereteze rezultatele investigaiilor paraclinice n sensul stabilirii diagnosticului pozitiv s foloseasc informaiile obinute din investigaiile paraclinice pentru diagnosticul diferenial s cunoasc strategia terapeutic s poat stabili un plan de tratament farmacologic, nefarmacologic i de modificare a stilui de via, dac acesta este necesar s poat face indicaia tratamentului chirurgical pentru domeniile de patologie la care opiunea terapiei chirurgicale este aplicabil s cunoasc beneficile i riscurile tratamentelor chirurgicale s participe la intocmirea planului de ngrijire pe termen mediu/lung oferit pacientului la externare prin scrisoarea adresat[ medicului de familie s deprind tehnica de comunicare cu pacientul i cu familia acestuia s contribuie la creterea aderenei pacientului la planul de tratament pe termen lung

Caietul de stagiu permite monitorizarea activitii desfurate de student n timpul practicii. Pentru a crete operativitatea instruirii, caietul prezint schematic informaii teoretice n domeniile de patologie ntlnite prioritar n seciile de medicin intern. (Capitolul I) Studentul i poate automonitoriza activitatea i a cunotiinele prin completarea fielor Ce trebuie s tiu i s fac (Capitolul II) i va descrie activitatea din timpul practicii prin completarea fielor ce vor releva activitatea zilnic (Capitolul III) Evaluarea la sfritul practicii se face prin not i 4 credite.

Capitolul I
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracic
1. Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul durerii i contextul antecedentelor patologice n care aceasta apare: debutul acut i brusc sau cu intensificare progesiv caracterul de junghi toracic, opresiune precordial factori de decalanare: - efortul - stress-ul - frigul - tusea - poziia - alimentaia - traumatismele etc..

factori de ameliorare sau agravare - poziia - micrile respiratorii - repausul momentul de apariie - nocturn sau diurn - relaionat cu intervenii recente chirurgicale, ortopedice, repaus prelungit la pat etc.. durata (<20 min, ore, zile) simptome asociate - palpitaii - dispnee - anxietate - transpiraii - tuse, expectoraie (seroas, mucoas, mucopurulent, hemoptoic) - febr - vrstur antecedente personale patologice - boal cardiac [boal cardiac ischemic/ factori de risc (HTA, diabet, dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)] - astm, BPOC, pneumotorax - tromboz venoas, troboembolism pulmonar, factori de risc pentru TEP (intervenii chirurgicale, ortopecice, fracturi, cancer etc..) - esofagit de reflux, ulcer 2. Examenul fizic va fi complet, cu evaluare intit a modificrilor clinice patologice ce apar n bolile ce evoluaz cu durere toarcic: starea general: anxietate, agitaie, confuzie tegumente: palide, cianotice; umede sau uscate aparat respirator, se va nota dac exist: - dispnee cu polipnee/bradipnee, ortopneea (numr respiraii /min) - sindrom de condensare, sindrom lichidian pleural, hipersonoritate la nivelul hemitoarcelui unde exist durerea - raluri de staz, raluri crepitante, frecturi pleurale - aspect normal al plmnului la percuie i auscultaie aparat cardiovascular - cardiomegalie/cord de dimensiuni normale - frecvena i ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat sau neregulat) - galop ventricular stng sau drept; sufluri caracteristice bolilor valvulare /congenitale; frectur pericardic - valorile TA (crescute, normale, sczute) msurate la ambele brae - jugulare turgescente, hepatomegalie de staz, edeme - pulsul periferic egalitatea la ambele artere brahiale, radiale, femurale, poplitee, pedioase - sufluri la nivelul arterelor periferice (carotide, femurale)

aparat digestiv - sensibiltatea/durere la palpare n epigastru, hipocondrul drept sau n bar n etajul abdominal superior aprat urinar - oligurie/ diurez normal sistemul nervos - starea de contien, agitaie, somnolen, confuzie

Diagnosticul clinic Durerea toracic cu debut acut va ateniona i orienta culegerea datelor clinice obiective pentru diagnosticul urgenelor cardiovasculare i digestive majore, cu prognostic grav i risc vital: Sindroamele coronariene acute: infarctul miocardic (IM) acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) sau subdenivelare de segment ST (STEMI) i angina instabil Disecia de aorta Tromboembolismul pulmonar Pneumotoraxul n tensiune Pancretita Ulcerul perforat Durerea cu debut brusc i caracter acut poate fi semn de debut i n alte boli cu evoluie potenial grav: Pneumoniile, pleureziile, pneumotoraxul, pericardita Durerea toracic poate fi secundar bolilor cutiei toracice i a nervilor intercostali: Osteocondritei arcurilor anterioare costale (sindrom Tieze), osteoporozei i spondilozei vertebrale etc... Zonei zoster cu localizare toracal Durerea poate fi iradiat la nivelul toracelui: Esofagita de reflux Ulcerul Litiaza biliar, colecistite acute Infarctul miocardic acut sau angina instabil: - Durerea la baza gtului sau retrostrenal cu iradiere la baza gtului, uneori n braul sntng sau ambele brae; durere laterotoracic stng sau epigastric cu iradiere retrosternal. Durerea este nsoit frecvent de anxietate, transpiraii, dispnee, palpitaii. Poate aprea la un pacient cu boal coronarian cunoscut (antecedente de IM, sindrom coronarian acut (SCA), angin de efort) sau cu factori de risc cardiovascular (HTA, fumat, diabet, obezitate, sex masculin, vrsta >40 ani, antecedente heredocolaterale de boal cardiovascular). La examnul fizic: pacient anxios, transpiraii reci, palid/cianotic, cu tulburri de ritm sau conducere (tahicardie, bradicardie, fibrilaie atrial, flutter atrial, extrasistolie

ventricular, tahicardii ventriculare, tuburri de conducere AV); TA poate fi normal, sczut sau crescut. Pot fi prezente semne de IVS (ortopnee, galop, raluri de staz) sau i IVD (jugulare turgescente,hepatomegalie). Examinrile paraclinice diagnostice includ: ECG de repaus (efectuat n dinamic), markerii de necroz miocardic (nivel seric al troponinelor, CK/CKMB), explorri imagistice ce relev modificri ischemice (ecocardiografia, RMN). Diferenierea ntre STEMI, NSTEMI i angina instabil (AI) este fcut de modifcrile ECG n prezena creterii markerilor de necroz miocardic (troponine) pentru STEMI i NSTEMI i n absena markerilor de necroz miocardic pentru angina instabil. Dac ECG de repaus nu evideniaz modificri de ischemie/necroz diagnosticul IMA i a anginei instabile se va face n prezena modificrilor ischemice imagistice ce asociaz creterea nivelului seric al markerilor de necroz miocardic n IMA i respectiv valori normale ale markerilor de necroz miocardic n AI.

Disecia de aort - Durere toracic intens, retrosternal sau toracic posterioar, uneori la baza gtului (disecia proximal) sau la nivelul abdomenului (disecia distal), aprut brusc, intens ca lovitura de cuit, cu iradiere n toracele superior sau n abdomenul inferior i memebrele inferioare (diseciile distale). Durerea se poate asocia cu sincopa, insuficiena cardiac stng, semne de revrsat lichidian sau pericardic ce evolueaz frecvent spre tamponad (disecia aortic intrapericardic). La examenul fizic pot fi prezente: stetacustic de insuficien aortic (disecie la nivelul crosei cu interesarea inseriei sigmoidelor aortei), semne de ischemie n teritoriul arterelor implicate: a. carotide (accident vasculscular cerebral) a. coronare (angin, ischemie miocardic pe ECG), a. subclavie (inegalitate de puls i TA la nivelul a. brahiale) a. femurale (inegalitate de puls a. poplitee i a. pedioase) i semne de ischemie periferic (tegumente reci, iniial palide, apoi cianotice), a. mezenterice [sindrom de ischemie mezenteric: durere abdominal, permanent, rarori cu aspect de colic intestinal (durat de sub 1 minut), vrsturi]. - Disecia de aort este suspicionat la adulii cu factori de risc cardiovascular, creterea TA este factor major de risc i declanare, anevrisme aortice cunoscute, arterita Takayasu etc.. dar i la tinerii cu sindrom Marfan, Ehler-Danlos sau la pacienii cu intervenii diagnostice sau terapeutice intraaortice (disecia aortic iatrogen). - Examenle paraclinice ncep cu ECG de repaus i ecocardiografia 2D, care dac nu sunt diagnostice, n prezena unei mari suspiciuni clinice de disecie de aort, sunt completate cu informaii obinute prin examinarea angiografic computertomografic a aortei, ecografie transesofagian, sau RMN. Tromboembolismul pulmonar: - Durerea toracic este moderat/intens, uneori exacerbat de palparea toracic. Are caracter de durere pleural (accentuat de micrile respiratorii) fiind generat de reacia pleural prezent n infarctele pulmonare periferice. Durerea este nalt sugestiv pentru

tromboembolismul pulmonar (TEP) atunci cnd apare la un pacient cu semne de tromboz venoas profund (TVP) sau n prezena factorilor de risc ai TVP [intervenii ortopedice, fracturi, intervenii chirugicale, cancer, insuficien cardiac, obeziate, varice sau antecedente de TVP, boli neurologice cu repaus prelungit la pat, infecii acute etc..]. Durerea se nsoete de tuse iniial uscat, i uneori hemoptoic (la cteva zile de la debut, cnd se constituie infarctul pulmonar), dispnee cu polipnee, sincop. Examenul fizic la debut: numrul respiraiilor poate fi crescut/ normal, nu sunt modificri patologice la percuia i auscultaia plmnilor. Poate exista tahicardie i ntrirea Zg II la focarul pulmonarei. Semnele de gravitate includ: cianoza, tahicardia (insuficiena respiratorie), galopul ventricular drept, turgescena jugular, hepatomegalia (insuficiena de VD) i TA<90mmHg (instabilitatea hemodinamic). Examenele paraclinice utile diagnosticului sunt: D-dimeri (apar prin degradarea fibrinei) i explorrile imagistice neinvazive ale plmnului [computertomografia angiografic spiral a arterelor pulmonare (evideniaz emboliile n arterele pulmonare pn la nivelul arterelor subsegmenatle), scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie (precizez defecte de perfuzie datorate trombozei) n zone pulmonare normal ventilate] i venelor periferice [ultrasonografia Doppler a membrelor inferioare evideniaz trombusul n venele iliace i femurale i aduce dovezi indirecte pentru tromboza din venele subpoplitee (reducerea compresibilitii venei)]. Aceste investigaii se recomand ntr-un algoritm dependent de severitatea manifestrilor clinice ale emboliei pulmonare, disponibilitatea metodelor i credibilitatea interpretrii imagistice.

Pneumotoraxul - Durerea toracic de obicei intens cu modificri obiective dependente de mrimea/severitea pneumotoraxului, modificri de obicei dificil de sesizat la examenul fizic n pneumotoraxul mic/moderat. n pneumotoraxul mare apare hipersonoritate pulmonar, murmur respirator diminuat, polipnee, cianoz, tahicardie. Pancreatita - Durerea toracic n pancretit este irdiat din etajul abdominal superior unde are caracter de durere n bar, fiind nsoit de sensibilitate la palpare n etajul abdominal superior. Debutul durerii este uneori provocat de dieta excesiv n alcool sau grsimi. Ulcerul perforat - Durerea este intens, de obicei ncepe n epigastru i iradiaz n abdomenul posterior i toracele inferior i posterior, este accentuat de palparea n epigastru i hipocondrul derpt i se nsoete de semne de iritaie peritoneal (contractur i aprare muscular). Radiografia abdominl pe gol i ecografia abdominal relev retropneumoperitoneu. Diagnosticul este confirmat n echip cu chirurgul care va face decizia tratamentului chirurgical.

Durerea toracic cu debut acut pune n discuie i urmtoarele boli pulmonare, cardiace i digestive: Pneumonia i pleurezia - Durerea are caracter de junghi, durez ore/zile, este intens i accentuat de micrile respiratorii, tuse, strnut, rs; se nsoete de tuse i expectoraie; apare n context febril. Examenul fizic relev sindrom de condensare (pneumonie) sau sindrom lichidian pleural (pleurezie). Pericardita - Durerea este retrosternal, permanent, moderat i rareori intens; poate varia cu micrile respiratorii (prin durerea pleural asociat). La examenul fizic pot fi prezente semne de revrsat lichidian pericardic (zgomote cardiace asurzite, frectura pericardic), tahicardie, febr. Ulcerul n perioada activ - durerea este predominant localizat n etajul abdominal superior, este frecvent provocat de alimente acide, condimente, are frecvent mic periodicitate (apare la 3-4 ore dup mas sau n timpul nopii) i uneori mare periodicitate (mai frecvent toamna i primvara), se calmeaz prin alimente (lapte etc..), medicamente alcaline. Esofagita de reflux - durerea este retrosternal are iradiere spre baza gtului, este perceput ca arsur i frecvent nsoit de eructaii sau regurgitaii acide; se ameloreaz sub medicaie alcalin i blocani ai receptorilor H2. Colica biliar - durerea toracic posterioar uneori cu iradiere n umrul drept, este debutat n hipocondrul drept, are caracter colicativ i se nsoete de grea, vrsturi biloase i sensibilitate la palpare n hipocondrul derpt. Durerea toracic impune i diferenierea unor boli ale peretelui toracic: nevralgia intercostal (iradiere pe traiectul nervilor intercostali i exacerbare cu micrile respiratorii), zona zoster (leziuni micriveziculare pe traiectele nervilor intercostali, de obicei pe mai multe spaii intercostale pot fi absente la debutul durerii), osteocondrita cartilagiilor costale (durere la palparea jonciunii condrocostale anterioare sindrom Tieze) 3. Examinrile paraclinice: ECG: n context clinic sugestiv este diagnostic, prin supradenivelare de segment ST sau BRS nou aprut, pentru IMA cu supradenivelare de segment ST (STEMI) i susine prin subdenivelarea de segment ST diagnosticul de IM

fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) n prezena nivelului seric crescut al troponinelor; evideniaz ischemie miocardic (subdenivelare ST, unde T negative, ascuite, simetrice) n angina instabil, cu mai mare sensibilitate diagnostic dac nregistrarea se face n timpul crizei de angin. Atenie ! modificrile ECG pot fi absente i ECG poate fi normal n primele ore de la debutul IMA sau al anginei instabile. evideniaz ischemie miocardic i n disecia de aort poate fi sugestiv pentru diagnosticul de TEP (aspect S1Q3T3 negativ,deviaie axial dreapt, subdenivelare de segment ST n V2-V4) sau poate fi normal n TEP. Atenie ! la diferenierea de IMA inferior (Q n D2, D3, aVF) i ischemia antero-septal. este sugestiv pentru pericardit: microvoltaj QRS, subpradenivelare discret de segment ST n concordant, fr subdenivelare reciproc de segment ST; alternan electric a complexului QRS. Troponinele (TnT i TnI) : cresc n inarctul acut miocardic (STEMI i NSTEMI) peste percentil 99 a valorilor de referin sau peste valoarea de 10% a CV (coeficient de variaia) (TnT >0,01ng/ml ) Atenie ! troponinele cresc n TEP i disecia de aorta, dar de obicei < percentila 99 CK-MB este diagnostic n STEMI prin aprecierea masei CKMB. Atenie ! CK-MB poate crete n traumatisme i tumori miocardice. Hemoleucograma: leucocitz uoar n IMA, pericardit, pneumonii, pleurezii bacteriene, pancreatit, ulcer perforat. Anemia uoar poate apare n pericarditele infecioase, disecia de aort. D-dimerii sunt indicai n algoritmul de diagnostic al TEP Atenie ! pot fi crescui i n trombozele arteriale (IMA, AVC etc..), coagularea intravascular diseminat (septicemii, cancere) etc... Examenle imagistice: Radiografia toracic la debutul durerii toarcice evideniaz: sindroamele coronariene acute: - cord normal i staz pulmonar n IMA aprut pe cord de dimensiuni normale - cardiomegalie i aspect de staz pulmonar n SCA aprute pe cord cu remodelare dilatativ anterioar

 pericardite exudative - cardiomegalie [cord cu aspect de caraf] n absena semnelor de staz pulmonar [plmn normal n pericarditele exudative disecia de aot - dilataia aortei (60-90% din cazuri) Atenie ! aorta poate avea dimensiuni normale la debutul diseciei tromboembolismul pulmonar: TEP masiv la debut: hipertransparen, ascensiune de diafragm i artera pulmonar de dimensiuni crescute Atenie ! radiografia pulmonar este normal la debutul TEP mic i poate fi normal n primele ore de la debutul EP de dimensiuni medii opacitatea triunghiular cu vrful pre hil, ce n context clinic sugereaz infarctul pulmonar, apare doar dup cteva zile de la debut.

pneumonii i bronhopneumonii: - opaciti pulmonare lobare, segmentare n pneumonii - opaciti nodulare de 1 - 2 cm intensitate subcostal, imprecis delimitate, uneori cu microabcedri (pneumatocele infeciile cu S. aureus) Atenie ! modiificrile raadiologice pot fi absente n primele ore de la debutul pneumoniei.

pleureziile marii caviti: - opacitate lichidian n marea cavitate pleural. pneumotorax: - hipertransparen fr desen interstiial, cu delimitare pleural n pneumotorax Atenie ! pneumotoraxul mic poate s nu determine modificri pe radiografia toracic. ulcerul perforat: - pneumoperitoneu n ulcarul perfoart Atenie ! modificarea apare numai dac este inclus n examinare i aria subdiafragmatic

Ecocardiografia 2D i Doppler transtoracic este diagnostic pentru: ischemia miocardic: - anomalii noi de contracie a pereilor ventriculari (hipokinezie, diskinezie) Atenie ! anomaliile de contracie nu difereaniaz ischemia de necroz miocardic; disecia de aort: - dilataia lumenului aortic (>45mm), faldul de disecie, precizeaz ntonderea diseciei, orificiul de intrare i ieire al diseciei, tromboza din lumenul fals. Atenie ! Ecocardiografia 2D transtoracic este mai sensibil n diagnosticul diseciei proximale fiind fals negativ n diseciile distale, n cele mici sau la pacienii cu fereastr de examinare dificil; Ecocardiografia transesofagian are sensibilitate i specificitate mai mare, dar poate contribui la destabilizarea hemodinamic a pacientului cu disecie de aort. pericardit - evideniaz lichidul pericardic, apreciaz cantitatea acestuia, grosimea pericardului (difer funcie de etiologia pericarditei) i ofer date pentru diagnosticul tamponadei pericardice. TEP: - ecocardiografia 2D sugereaz diagnosticul prin: dilataia acut de VD, micarea septului interventricular spre VS; hipertensiunea pulmonar msurat n prezena regurgitaiei tricuspidiene Atenie ! Ecocardiografia 2D este normal n embolismul pulmonar mic i nu exclude diagnosticul de TEP. pleurezie - revrsat lichidian n sinusurile costo-frenice. Examinarea computertomografic toracic[ fr substan de contrast este sensibil n diagnosticul pneumotoraxului mic Computertomografia pulmonar cu substan de contrast este diagnostic pentru: - TEP prin evidenierea trombozelor intraluminale pn la nivelul arterelor segmentale pe CT spiral multislice. Atenie ! exclud TEP doar examinrile prin CT spiral multislice. Computertomografia aortei cu substan de contrast (Aortografia neinvaziv cu substan de contrast) - este metaoda cea mai sensibil pentru diagnosticul diagnosticul diseciei de aort; localizeaz ruptura intimal i diferenaiz diseciile comunicante de cele noncomunicante, evideniaz ntinderea diseciei i implicarea arterelor emergente, existena insuficienei aortice i a extravazrilor pleurale, pericardice sau periaortice.

10

Cum stabilim diagnosticul pacientului cu dispnee

1. Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul acut sau cronic, caracteristicile, condiiile de declanare/agravare /ameliorare i contextul antecedentelor patologice n care apare dispneea: debutul acut sau prin agravarea dispneei cronice caracterul inspirator sau expirator momentul de apariie nocturn sau diurn factori de declanare/agravare - infecii - factori de mediu: frig, polen, mirosuri etc... - efort - clinostatism - medicamente (aspirina, AINS etc) factori de ameliorare - repaus - ortostatism istoric de fumtor durata suferinei dispneizante (ore, saptmni, luni, ani) simptome asociate - durerea toacic (angin pectoral, angin prelungit, durere toracic provocat de micrile respiratorii) - tuse, expectoraie (seroas, mucoas, mucopurulent, hemoptoic) - febr antecedente personale patologice - boal cardiac [boal cardiac ischemic/ factori de risc (HTA, diabet, dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)] - astm (se va aprecia frecvena, severitatea anterioar a atacurilor de dispnee i caracterul nocturn/diurn al crizelor); boal pulmonar cronic obstructiv; pneumotorax etc... - tromboz venoas, troboembolism pulmonar, factori de risc pentru TEP (intervenii chirurgicale, ortopedice, fracturi, cancer etc..) 2. Examenul fizic va fi complet, cu evaluare intit a modificrilor clinice patologice ce apar n bolile dispneizante: starea general: anxietate, agitaie, confuzie starea de nutriie apreciat prin BMI (obezitate / deficit ponderal) tegumente: palide, cianotice; umede sau uscate aparat respirator: - se va nota numrul respiraiilor/minut (dispneea cu polipnee sau bradipnee), ortopneea - sindrom de condensare, sindrom lichidian pleural, hipersonoritate - raluri sibilante, ronflante sau subcrepitante bazal bilateral, frecturi pleurale - aspect normal al plmnului la percuie i auscultaie

11

aparat cardiovascular - cardiomegalie/cord de dimensiuni normale - frecvena i ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat/ neregulat) - galop ventricular stng sau drept; sufluri caracteristice bolilor valvulre/congenitale; frectur pericardic - valorile TA (crescute, normale, sczute) - ralurile de staz pulmonar - jugulare turgescente, hepatomegalie de staz - edeme gambiere bilaterale sau edem unilateral; semn Homans; sindromul posttrobotic al membrelor inferioare aparat digestiv - hepatomegalie de staz aprat urinar - oligurie/ diurez normal sistemul nervos - starea de contien, agitaia

Diagnosticul clinic Examenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele dispneizante detreminate de boli pulmonare sau cardiovasculare, funcie de datele obinute la anamnez i examenul fizic i va estima prin criterii clinice severitatea sindromului dispneizant. Interpretarea dispneei n cadrul bolilor pulmonare este susinut de asocierea cu wheezing-ul, tusea i expectoraia. Antecedentele de boal pulmonar sunt importante n interpretarea unui episod acut (recurent) de dispnee ca manifestare a bolii cronice pulmonare (astm, boal pulmonar cronic obstructiv etc...) iar antecedentele de boal cardiac (infarctul miocardic vechi, bolile valvulare etc...) vor considera iniial dispneea ca manifestare n cadrul bolii cardiace, interpretare ce va fi ulterior susinut de prezena informaiile obinute prin investigaiile paraclinice. Dispneea acut la un pacient fr antecedente de boal pulmonar sau cardiac pune n discuie urmtoarele boli pulmonare i cardiace: Exacerbarea de astm: - Dispneea paroxistic expiratorie la un pacient tnr sau de vrst medie ca prim criz sugereaz astmul. Dispneea este asociat cu senzaia respiraiei scurte i dificile, tuse i senzaia de constricie toracic. Tusea poate fi uscat sau nsoit de expectoraie translucid albicioas, vscoas, aderent, perlat sau mucopurulent. Dispneea este cu bradipnee n astmul uor i polipnee n astmul moderat/sever i este nsoit de wheezing. Declanarea crizei de dispnee apare n relaie cu triggeri specifici (antigene inhalatorii etc..) sau nespecifici [infecii respiratorii, efort, poluare, aer rece, mirosuri, medicamente (aspirina, AINS, betablocante, inhibitori ai enzimei de conversie)]. n antecedentele patologice poate exista rinit alergic, urticarie, eczem.

12

Severitatea clinic a exacerbrii se apreciaz funcie de severitatea dispneei (dispnee la mers sau n repaus ce condiioneaz vorbirea n poziie seznd, n fraze scurte, propoziii sau cuvinte izolate), numrul de respiraii/minut, folosirea musculatorii respiratorii accesorii, epuizarea musculaturii respiratorii). La examenul fizic se constat wheezing, hipersonoritate pulmonar, raluri sibilante, ronflante, subcrepitante. - Pacientul cu astm diagnosticat anterior se prezint de obicei cu stare agravat (crize mai frecvente, cu apariie nocturn, durat mai lung i amelioare dificil sub 2-simpaticomimetice administrate inhalator). Se vor nota urmtoarele date privind crizele de dispnee: o frecvena o durata o stereotipia de loc sau timp o factorul trigger o rspunsul la medicaie o severitatea exacerbrii Elementele clinice ale severitii exacerbrii sunt: astenia fizic, polipneea cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii, cianoza. n astmul extrem de sever apare agitaie ce alterneaz cu somnolen, flapping tremor, semne de epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la tahipnee la bradipnee, linite respiratorie, tahicardie >120/min, puls paradoxal]. Tromboembolism pulmonar: - Dispnee cu polipnee aprut la un pacient cu semne de tromboz venoas profund (TVP) sau cu factori de risc pentru TVP: intervenii ortopedice, fracturi, intervenii chirugicale, cancer, insuficien cardiac, obeziate, varice sau antecedente de TVP etc..; dispnee la care se poate asocia sincop; tuse iniial uscat, dup cteva zile cu expectoraie hemoptoic. La debut numr de respiraii normal/crescut cu examenul fizic al aparatului respirator fr modificri la percuie i auscultaie. Examenul cordului poate pune n eviden: tahicardie, ntrirea zg II la focarul pulmonarei. - Examenul fizic va nota semnele de gravitate: cianoza, instabilitatea hemodinamic (TA<90mmHg) i manifestrile de insuficien acut de VD (galop ventricular drept, turgescen jugular, uneori hepatomegalie de staz). Pneumotorax - Dispneea sever apare n pneumotoraxul n tensiune i n cel masiv fiind nsoit sau precedat de durere toracic de obicei intens, cu iradiere n umr, uneori la baza gtului i exacerbare determinat de inspir (durere pleural), tuse sau clinostatism. Pneumotoraxul n tensiune (aerul intr n cavitatea pleural n inspir i nu este evacuat n ritm corespunztor n expir) apare mai frecvent posttraumatic [traumatisme toracice penetrante; pneumotorax iatrogen (puncie pleural, barotraum n ventilaia mecanic cu presiune end-expiratorie pozitiv, post biopsie transbronic efectuat prin bronhoscopie)]. Pneumotoraxul n tensiune este forma sever, amenintoare de via a pneumotoraxului. - Dispneea sever poate aprea i n pneumotoraxul mic/moderat secundar bolilor pulmonare acute sau cronice. Bolile pulmonare ce se pot complica 13

cu pneumotorax sunt acute: [(pneumonii cu S. aureus etc...) SARS (Severe Scut Respiratory Syndrome, tusea convulsiv, infecia pulmonar cu P. carinii) tuberculoza etc.. ] sau cronice (BPOC, astm, fibroz chistic). n aceste cazuri dispneea se nsoete frecvent de cianoz deoarece pneumotoraxul induce cu uurin insuficien respiratorie pe fondul unei difuncii ventilatorii generate de boala cronic pulmonar. Dispneea asociat cu durerea toracic sugereaz pneumotoraxul spontan la pacieni tineri, n prezena factorilor de risc: fumatul, talie nalte i supl, sindrom Marfan, istoricul familiar de pneumotorax, sarcin. Pneumotoraxul spontan are grade diferite de gravitate. Examenul fizic relev modificri funcie de severitatea pneumotoraxului. n pneumotoraxul mic nu apar modificri decelabile clinic. Pneumotoraxul moderat determin reducerea intensitii murmurului respirator frecvent dificil de sesizat la examenul fizic. n pneumotoraxul mare sunt prezente: polipneea hipersonoritatea pulmonar cu murmur respirator diminuat de partea leziunii, cianoz, tahicardie, puls paradoxal. n pneumotoraxul n tensiune severitatea evoluiei este anunat de trecerea de la tahipnee la bradipnee, apariia pulsului paradoxal i a hipotensiunii arteriale

Obstrucia acut de ci respiratorii superioare - Dispnee inspiratorie cu tiraj i cornaj - Context clinic: de obicei copii sau vrstnici; apariie n prezena febrei (inflamaii acute de ci respiratorii superioare) sau n afebrilitate (inhalare de corp strini, reacie alergic cu edem glotic) - Severitatea sindromului obstructiv se apreciaz n prezena: dispneei intense, cianozei, tahicardiei, hipotensiunii arteriale. Pneumonia sau bronhopneumonia - Dispneea cu polipnee ce apare n asocire cu febr i frisoane, durere toracic i tuse. Apariia dispneei n evoluia unei pneumonii semnific evoluie sever sau complicaii (pleurezie, piopneumotorax, sindrom de detress respiratorie a adultului). - Durerea toracic poate fi intens, amplificat de micrile respiratorii i durez ore sau zile. Tusea este iniial uscat apoi mucopurulent, uneori crmizie sau hemoptoic. Atenie ! Anamneza va nota contextul epidemiologic i va reine dac infecia a aprut n comunitate, sedii de reziden a vrsnicilor, cree, cmine, spital sau n relaie cu cltoriile n zone endemice. - La examenul fizic n pneumonia bacterian (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, etc...) iniial fr modificri patologice, ulterior poate aprea sindromul de condensare (matitate, suflu tubar, raluri crepitante). n pneumonia interstiial acut determinat de infecii virale (H. influaenze, H. parainfluaenzae etc..) sau patogeni oportuniti (C. pneumoniae, M. Pneumoniae, P. carinii) debutul poate include manifestri de infecie a cilor respiratorii superioare, examenul clinic pulmonar fiind normal. n brohopneumonie sunt prezente raluri subcrepitante n focare diseminate pe ambele cmpuri pulmonare.

14

Atenie ! Examenul fizic va evalua prezena/absena criteriilor de severitate: cianoza, polipneea (>30 respiraii/min), hipotensiunea arterial (TA<90mmHg), tahicardia (>120/min), confuzia. Pleurezia - Dispneea nsoete durerea toracic, i apare n revrsatele pleurale mari.

Pneumoniile de hipersensibilizare (alveolitele alergice extrinseci) etapa acut - Sunt boli rare. - Dispneea este de obicei intens, inspiratorie i acut, fr ortopnee; se nsoete de tuse, expectoraie mucoas i febr, uneori frisoane, constricie toracic i cefalee; simptomele apar de obicei la 12 ore de la expunerea la antigene diverse [fn, furaje, grne - n special cele mucegaite (plmnul fermierilor), penele psarilor de cas (plmnul cresctorilor de psri), pulberi de mucegai, antigene ale sistemelor de ncalzire, aer condiionat, umidifiere; substane chimice (izocianati, poliuretani) (plmnul lucrtorilor n industria materialelor plastice )]. - La examenul fizic: plmn cu raluri crepitante/subcrepitante n cmpurile pulmonare medii i la baz; tahicardie, cianoz n formele severe. Suspiciunea clinic este justificat de caracterul acut al dispneei aprut n contextul expunerii la antigene recunoscute n determinarea pnneumopatiilor interstiiale imunoalergice i este confirmat prin investigaii paraclinice. ntreruperea expunerii este urmat de remiterea manifestrilor clinice, iar persistena expunerii de evoluia cronic spre fibroz interstiial. Exacerbarea acut a fibrozei pulmonare idiopatice - Dispnee agravat la un pacient cu diagnostic de fibroz pulmonar idiopatic (FPI), nsoit de hipoxemie, dup excluderea cauzelor alternative de dispnee prin boli pulmonare [infecii pulmonare, boli granulomatoase pulmonare (sarcoidoza) sau alte cauze a pneumopatiilor interstiiale (excluderea se va face prin examinarea lavajului bronhoalveolar)] sau prin IVS acut sau TEP. n bolile cardiace dispneea acut poate aprea ca prim manifestare de boal [determinat de insuficiena acut de ventricul stng (VS) pentru care cauzele cele mai frecvente includ infarctul de miocard, criza hipertensiv, miocardita] sau prin agravarea decompensrii disfunciei /insuficenei cardiace prin intervenia unor factori precipitani. Interpreatrea dispneei ca determinat de bolile cardiace este susinut de manifestrile clinice de insuficien ventricular stng, stetacustica de boal valvular/congenital, prezena modificrilor ECG, diagnosticul ecocardiografic al disfunciei cardiace obinut prin examinarea ecocardiografic fcut n departamentul de urgen. Insuficiena ventricular stng acut

15

Dispnee cu polipnee i ortopnee; pacient cu cardiopatie cunoscut sau depistat cu ocazia prezentrii; tahicardie cu galop ventricular stng; cardiomegalie sau dimensiuni normale ale inimii; raluri subcrepitante bazal bilateral, uneori raluri sibilante, foarte rar raluri ronflante; tuse cu expectoraie seroas sau sero-rozat i hemoptoic n edemul pulmonar acut (EPA). Diagnosticul insuficienei acute ventriculare stngi va fi urmat de stabilirea cauzei acesteia (infarct miocardic acut, criza hipertensiv, miocardit etc..) sau a factorului precipitant al agravrii insuficienei cardiace cronice (nerespectarea dietei, infecii, anemie etc..) Argumentele clinice ale prognosticului garv includ instabilitatea hemodinamic (hipotensiunea arterial) i semenle de insuficien respiratorie (cianoza, confuzia).

Dispneea cu evoluie cronic eventual i cu agravare recent va pune n discuie urmtoarele boli pulmonare i cardiace: Boala pulmonar cronic obstructiv (BPOC) - Dispnee de peste 3 luni cu polipnee la un pacient cu vrsta >50 ani, fumtor sau cu expunere la triggeri (poluanii atmosferici i profesionali); antecedente bronitice cu tuse i expectoraie mucoas sau muco/purulent n episoade repetate n anotimpul rece. Se va aprecia scorul MRC (Medical Research Council Dyspneea) pentru dispnee. Le examenul fizic al aparatului respirator: dispnee expiratorie cu polipnee, sindrom de hiperinflaie pulmonar cronic (hipersonoritate, torace cu diametrul anteroposterior crescut, coaste orizontalizate); expir prelungit, raluri bronice (ronflante, sibilante, uneori subcrepitante) Cancerul bronhopulmonar - Dispneea agravat progresiv, ce apare de obicei la un fumtor; se nsoete de tuse mai frecvent, iniial uscat; expectoraia este mucoas i foarte frecvent hemoptoic; infecii bronice sau pneumonii recurente; astenie, pierdere ponderal; pleurezie; manifestri paraneoplazice. - Examenul radiologic sau/i computertomografic sunt investigai imagistice eseniale pentru diagnostic. Radiografia pulmonar/examen CT torcic sunt recomandate imediat la pacienii cu hemoptizie i la cei care timp de 3 sptmni au unul din urmtoarele simptome sau semne: tuse, durere toracic / umr, pierdere n greutate, modificri la examenul fizic al plmnilor (sindrom condensare, atelectazie, sindrom pleural), adenomegalie supraclavicular/cervical. Se indic examinare CT de urgen n prezena sindromului de compresie a venei cave superioare (edem al gtului i capului) i a stridorului. - n prezena suspiciunii de cancer bronhopulmonar pacientul va fi referit serviciilor de pneumologie sau chirurgie toracic unde acesta va fi evaluat ntr-o echip multidisciplinar. - Diagnosticul se confirm prin biopsie recoltat din tumor (bronhoscopie cu recoltare bioptic din leziunea intrabronic sau

16

peribronic prin puncie transbronic, biopsie intraoperatorie), biopsie pleural sau examen citologic al lichidului pleural. Managementul va fi decis conform ghidurilor dup consult n echip multidisciplinar (medic oncolog, chirurg toracic, pneumolog).

Pneumoniile de hipersensibilizare n etapa cronic - Dispneea inspiratorie este intens dar fr ortopnee; se nsoete de tuse, expectoraie mucoas uneori cu mici hemoptizii, astenie i pierdere ponderal progresiv. Exist hippocratism digital n 50% cazuri. nlturarea expunerii la alergeni nu influeneaz semnificativ evoluia. - La examenul fizic: plmn cu raluri crepitante/subcrepitante n inferioar a cmpurilor pulmonare; cianoz n formele severe. Fibroza pulmonar idiopatic - Dispneea este progresiv, apare iniial la efort, cu sau fr tuse productiv, n absena manifestrilor obiective de insuficen cardiac stng i a argumentelor ce s susin pneumopatii interstiiale cu cauze precizabile: pneumoconiozele, pneumonii de hipersensibilizare, sechelele fibrozante tuberculoase etc.. Insuficiena cardiac cronic - Dispneea apare n insuficiena cronic a VS i se caracterizeaz prin dispnee polipnee de efort, dispnee de decubit i paroxistic nocturn. Dispneea se nsoete de astenia fizic. - La examenul fizic: cardiomegalie [remodelare cardiac dilatativ (disfuncie predominant sistolic)] sau cord de dimensiuni normale (disfuncie predominant distolic); tahicardie cu galop ventricular; raluri subcrepitante la baza cmpurilor pulmonare. Manifestrile de IVS pot fi asociate cu cele ale insuficienei ventriculare drepte (IVD): pulsaii ale VD palpabile subxifoidian, jugulare turgescente, hepatomegalie de staz, edeme la membrele inferioare. - Funcie de gradul de dispnee se va stabili clasa NYHA a insuficienei cardiace. - Diagnosticul de insuficien cardiac va fi urmat de urmat de stabilirea: o cauzei insuficienei cardiace o factorului precipitant o prognosticulului o Examinarea ecocardiografic va furniza date privind: dimensiunile cavitilor i a pereilor tipul de disfuncie cardiac (sistolic/diastolic) etiologia insuficenei cardiace [kinetica pereilor (BCI),leziuni valvulare, congenitale, CMH etc..] Pericardita constrictiv - Dispnee de efort i de repaus (funcie de severitatea constriciei pericardice) asociat cu manifestri clinice de insuficien cardiac dreapt (jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme la membrele inferioare), cord clinic de dimensiuni normale. Diagnosticul este 17

sugerat de faptul c aceste manifestri clinice sunt asociate unui aspect radiologic ce confirm cord de dimensiuni normale. Subicterul (semn al stazei hepatice cronice) i evoluia cu anasarc apreciaz clinic constricie cronic, sever. Pericardita acut poate fi prezent n istoricul bolii, n timp ce alte cauze posibile ale afectrii cardiace (valvulopatiile, hipertensiunea arterial, infarctul de miocard etc...) sunt absente.

Abordarea pacientului cu astm

Diagnosticul de astm include obinerea datelor necesare stabilirii etiologiei, clasificrii severitii exacerbrii i a severitii astmului. Informaiile clinice pentru stabilirea etiologiei i severitii astmului se obin prin precizarea urmtoarelor date privitoare la crizele de dispnee: - frecvena - durata - stereotipia de loc sau timp - factorul trigger - infeciile de ci respiratorii superioare, sinuzita, bronita, pneumonia - expunerea la alergeni sau iritante inhalatorii - fumat activ sau pasiv - efort - boala de reflux gastroesofagian pattern-ul simptomelor: diurne, perene/sezoniere, continue/ intermitente - severitatea exacerbrii apreciat prin severiatea dispneei: - exacerbare uoar: dispnee efort, permite vorbirea n fraze - exacerbare medie: dispnee de repaus, permite vorbirea n propoziii - exacerbare sever: dispnee de repaus, permite vorbirea n cuvinte Elementele clinice obiective ale severitii exacerbrii astmatice includ: - astenia fizic - polipneea cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii - cianoza. Exacerbarea extrem de sever este caracterizat prin urmtoarele elemente clinice: - agitaie ce alterneaz cu somnolen - flapping tremor - semne de epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la tahipnee la bradipnee - linite respiratorie - tahicardie >120/min, - puls paradoxal. Pentru pacientul cu diagnostic anterior de astm se va aprecia: - dac semnele clinice i investigaiile paraclinice susin diagnosticul

18

care este gradul de severitate al astmului (stadializare GINA) i evoluia sub terapie aspencte privind terapia antiasmatic: aderena la: administarea de 2-agoniti, sau/i corticoterapie inhalatorie; de cte ori a fost necesar administrarea corticoterapiei per os i pentru ct timp ( 1an = astm necontrolat, 2 ani = astm greu controlabil)

Severitatea astmului (Criteriile GINA): consider numrul episoadelor/sptmn i numrul episoadelor nocturne/lun - astm intermitent: simptome < 2 zile/sptmn, treziri simptomatice nocturne >2/lun, folosirea medicaiei 2-agoniste pentru controlul simptomelor < 2 zile/sptmn - astm persistent uor: simptome > 2 zile/sptmn dar nu zilnic, treziri simptomatice nocturne 3-4 ori/lun, folosirea medicaiei 2-agoniste pentru controlul simptomelor > 2 zile/sptmn dar nu > odat/zi - astm persistent moderat: simptome zilnice, treziri nocturne simptomatice nocturne > 1/sptmn, dar nu n fiecare noapte, folosirea zilnic a medicaiei 2-agoniste pentru controlul simptomelor - astm persistent sever: simptome zilnice repetate, treziri nocturne simptomatice nocturne 7/sptmn, folosirea zilnic a medicaiei 2-agoniste de mai multe ori pe zi pentru controlul simptomelor. Examenle paraclinice confirm diferenial i prognostic prin: diagnosticul clinic, ofer date de diagnostic

Spirometria: prin determinarea volumelor pulmonare este util n diagnostic i este indicat pentru clasificarea severitii i supravegherea evoluiei astmului. Determinarea se va face dup stabilizarea pacientului la momentul iniial al prezentrii i n evoluie. Elementul paraclinic important n diagnosticul de astm este scderea FEV1 (VEMS) i a raportului FEV1/ FVC (capacitate vital forat); esenial pentru diagnostic este evidenierea reversibilitiei obstruciei bronice relevat de creterea FEV1 cu 12% sub 2-agoniti cu durat scurt de aciune; testele de provocare (bronhoconstricie) la aerosoli chimici sau la doze mici de histamin sau methacolin, evideniaz rspuns exagerat bronhoconstrictor cu scderea FEV1 >20%, dar sunt extrem de rar indicate. Supravegherea evoluiei se face prin determinrile FEV1 la 1-2 ani. Clasificarea GINA (Global Initiative for Asthma) a severitii asmului implic corelarea valorilor FEV1cu cele ale automonitorizrii PEF. Controlul sub medicaie al astmului implic corelarea valorilor FEV1cu cele ale automonitorizrii PEF.

19

Automonitorizarea ratei fluxului expirator de vrf -peak expiratory flow rate (PEFR) este util supravegherii, nu diagnosticului. Se fac 2 determinri/zi: dimineaa la sculare, nainte de medicaie i seara dup medicaie, pe o preioad de timp de 14 zile sub medicaie 2-agonist. Pentru fiecare determinare se nregistreaz 3 msurtori, lundu-se n calcul valoarea cea mai mare. Rata fluxului expirator de vrf se exprim n procente funcie de cel mai bun PEF personal sau ideal. Determinrile fcute n exacerbri sunt utile aprecierii severitii exacerbrii. Determinrile fcute n afara exacerbrilor sunt necesare stadializrii GINA a severitii astmului.
Exacerbarea astmatic este considerat - uoar (FEV1 i PEF >70% din valoarea prezis i respectiv cea mai bun valoare personal) - moderat (FEV1 i PEF 40 - 69 % din valoarea prezis i respectiv cea mai bun valoare personal) - sever (FEV1 i PEF <40 % din valoarea prezis i respectiv cea mai bun valoare personal) Clasificarea GINA consider: - astmul intermitent la valori normale ale FEV1 ntre exacerbri i FEV1/FVC normal, FEV1 i PEF de 80% din FEV1 prezis i cel din mai bun PEF personal); astm persistent uor FEV1 80% din prezis i FEV1/FVC normal; - astm persistent moderat pentru FEV1 60% - 80% din prezis sau PEF 60 - 80% din cel mai bun PEF personal, FEV1/FVC redus cu 5% astm persistent sever pentru FEV1 < 60% din prezis sau PEF < 60 % din cel mai bun PEF personal, FEV1/FVC redus cu > 5% Controlul sub medicaie este apreciaz asmul ca fiind: - astm bine controlat (FEV1 80% din prezis, FEV1/FVC >80%, PEFR 80% din cea mai bun valoare personal) - astm necontrolat (FEV1 60-80% din prezis, FEV1/FVC 75-80%, PEFR 80% din cea mai bun valoare personal) - astm forte greu controlat (FEV1 < 60% din prezis, FEV1/FVC 75%, PEFR < 60% din cea mai bun valoare personal)

Determinarea presiunii pariale a gazelor sanguine n sngele arterial se indic la PEF <40%. Apreciaz exacerbarea ca sever la saturaie O2 <90%, PaO2 <60mmHg, pCO2 >42mmHg). Alte investigaii: Radiografia pulmonar normal n astmul necomplicat, poate evidenia hipertransparen pulmonar. Este util n excluderea diagnosticelor alternative i n evidenierea complicaiilor. Electrocardiograma este normal n astm, este util excluderii cauzelor cardiace ale dispneei Radiografia sinusurilor sau CT sinusuri Hemoleucograma eozinofilie, uneori n astmul alergic. IgE totale.

20

Consult de specialitate cu medicul alergolog, pneumolog, specialist ORL Testarea alergologic - teste cutanate i IgE specifice pentru a stabili dac astmul este indus de alergeni i pentru a aprecia care sunt acetia. Sputa indus pentru stabilirea fenotipurilor inflamatorii al astmului NO n aerul expirat monitorizarea neinvaziv a inflamaiei Examen ORL: sinuzit, rinit sever, polipoz nazal Teste pentru refluxul gastro-esofagian

Tratamentul crizei de astm bronic presupune evaluarea severitii exacerbrii i a opiunii ca pacientul s fie tratat ambulator sau prin internare. Exacerbarea uoar: - pacientul este ngrijit ambulator dup elaborarea aciune: educaie, medicaie, supraveghere. planului de

Exacerbarea moderat i sever: o 2-agoniti n administrare inhalatorie MDA sau nebulizor cu testarea la 20 min a rspunsului la tratament prin supravegherea semnelor clinice, a PEFR, saturaiei n O2 i presiunii pariale a gazelor sanguine. Intervenia terapeutic ulterioar este determinat de tipul de rspuns. Rspunsul terapeutic este bun dac simptomele sunt minime, PEFR sau FEV1 >70%, saturaia O2 >90% iar pacientul va fi ngrijit ambulator dup elaborarea planului de aciune: educaie, medicaie, supraveghere. Atenie ! Rspunsul este incomplet dac simptomele sunt medii sau moderate, PEFR sau FEV1 40 - 69%, saturaia O2 >90% 2-agoniti prin MDA sau nebulizor pn la 3 doze/or o iniierea corticoterapiei sistemice per os sau iv o se vor lua n consideraie anticolinergicele n administare MDA sau prin nebulizor. Se va continua supravegherea la 20 min a rspunsului la tratament prin supravegherea semnelor clinice, a PEFR, saturaiei n O2 i presiunii pariale a gazelor sanguine. Dac rspunsul este incomplet se va continua terapia n spital cu externare dup obinerea unui rspuns bun. Atenie ! rspunsul terapeutic este slab dac simptomele sunt moderate sau severe, PEF sau FEV1 <40%, saturaia O2 <90% o administare continu sau intermitent prin nebulizare de 2-agoniti i anticolinergice o antibioticele nu sunt necesare n absena semnelor de infecie o heliox inhalator poate preveni nevoia ventilaiei mecanice.

21

Exacerbarea extrem de sever a astmului cu iminen de stop respirtor necesit ventilaie mecanic. Atenie ! este necesar consultul specialistului alergolog sau pneumolog pentru opinia privitoare la: terapia n exacerbrile foarte severe, amenintoare de via sau pentru managementul cronic al astmului ce a necesitat internare pentru exacerbare, necesit corticoterapie per os pentru contol, evolueaz ca astm necontrolat sau greu controlabil. Managementul pe termen lung se face dup aprecierea severitii astmului i elaborarea unui plan de aciune ce va implica i informa pacientul privitor la: elementele eseniale ale supravegherii evoluiei astmului cum se face automonitorizarea PEFR ce implic msurile de control a mediului nconjurtor completarea jurnalului zilnic al simptomelor mecanismul de aciune al medicamentelor (releaver sau controller) cnd i cum se folosete medicaia antiastmatic nevoia respectrii vizitelor de control ce definete agravarea astmului ce trebuie fcut n agravarea astmului cnd se indic prezentarea de urgen la spital

Tratamentul pe termen lung se prescrie n trepte conform stadializrii i indicaiilor GINA, cu aprecierea nivelul de control al astmului ce poate permite coborrea sau urcarea a cte o trept terapeutic dup obinerea versus neobinerea controlului terapeutic al bolii. - Treapta 1: 2-agoniti cu durat scurt de aciune, la nevoie - Treapta 2: corticoterapie inhalatorie (CI) n doze mici sau antagoniti de leucotriene (AL) - Treapta 3: corticoterapie inhalatorie (CI) n doze medii sau CI n doze mici + antagoniti de leucotriene (AL) sau CI n doze mici + 2agoniti cu durat lung de aciune - Treapta 4: CI n doze medii + 2-agoniti cu durat lung (BAL) de aciune sau CI n doze medii + AL - Treapta 5: CI n doze medii + BAL i eventual + AL sau + anti IgE (dac au indicaie) - Trepta 6: CI n doze mari + corticoizi per os + BAL i eventual + AL + anti IgE dac au indicaie. Atenie ! 2-agoniti cu durat lung de aciune nu se vor folosi ca medicaie unic. Bibliografie: The 9th edition of ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement) Guidelines: Diagnosis and Management of Asthma, june 2010

Abordarea pacientului cu boal pulmonar cronic obstructiv

22

Abordarea pacientului cu BPOC presupune diagnosticul de boal pulmonar cronic obstructiv (BPOC) i stadializarea severitii bolii. Examen clinic Ofer date de diagnostic n BPOC prin: Anamnez: statut de actual sau fost fumtor expunerea profesional la poluani (pulberi i substane iritante) vrsta 40 ani tusea cronic creterea produciei de sput; expectoraia este vscoas i aderent wheezing, ocazional dispneea cu grade de severitate estimat prin scala MRC (Medical Research Council): - dispnee grad 1 apare la alergat sau urcat pe deal - dispnee grad 2 - apare la mers pe plan plat i impune uneori oprirea mersului - dispnee grad 3 dispneea impune oprirea mersului pe plan plat la 100m sau la cteva minute - dispnee grad 4 - apare la mbrcat/dezbrcat sau care limiteaz prsirea locuinei antecedentele familiare de BPOC (BPOC prin deficien de 1antitripsin)

Examenul fizic: Ofer date diagnostice: - torace cu diametrele antero-posterioare mrite, spaii intercostale lrgite, - dispnee expiratorie, uneori wheezing - hipersonoritate pulmonar - intensitate redus a murmurului respirator - raluri bronice ronflante, uneori sibilante Ofer date de apreciere a prognosticul grav n prezena manifestrilor de: - insuficien respiratorie o cianoz o cefalee (matinal), somnolen/agitaie, confuzie - hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac dreapt: o zgomotul 2 ntrit la focarul pulmonarei o pulsaiile ventricolului drept (VD) n epigastru o tahicardie i galop ventricular derpt o jugulare turgescente, hepatomegalie de staz, edeme la membrele inferioare - manifestrilor sistemice pierdere ponderal /caexia (relaionat cu BPOC), miopatia

23

Va diagnostica exacerbarea n prezena: o febrei o exacerbrii tusei o creterii cantitii de expectoraie, aspectul purulent al sputei Atenie ! Se va aprecia contribuia exacerbrii n apariia insuficienei cardiace i respiratorii. Examene paraclinice Examenul de sput va preciza contribuia infeciei bacteriene n exacerbarea infecioas (infecia bacterian inclusiv cu bacterii atipice este responsabil de 50% din exacerbrile infecioase) Probele funcionale respiratorii - evideniaz scderea capacitii de difuziune (DLCO) sub 70% din valoarea ideal Spirometria - documenteaz caracterul ireversibil al obstrucei prin reversibilitate VEMS < 12% - este diagnostic pentru BPOC atunci cnd testarea postbronhodilataie cu alfa agoniti evideniaz: FEV1/FVC < 70% i FEV1 < 80% este util stadializrii (Tabel no 1)
Diagnositicul i severitatea BPOC bazat pe spirometrie Tabel no 1

Interpretare Rezultatele Rezultatele (Stadiu) FEV1/FVC post-bronchodilator FEV1 % din prezis Normal sau la risc* > 0.70 80 1 = uor 0.70 80 2 = moderat 0.70 5079.9 3 = sever 0.70 3049.9 4 = foarte severe 0.70 < 30 Pacienti la risc pentru COPD sunt fumtorii sau cei expui la polutani; tuesc, expectoreaz, sunt dispneici; i/sau au istoric familiar de boal respiratorie cronic

Teste adiionale: Hemoleucograma poate evidenia polglobulie secundar. Radiografia pulmonar nu este investigaie diagnostic n BPOC, dar este util excluderii altor acuze de dispnee, i elemente de diagnostic a hiperinflaiei alveolare (diametru anterio-posterior toracic crescut, spaii intercostale orizonltalizate, hipertransparen pulmonar) ECG poate evidenia microvoltaj, (unda P nalt, ascuit, de tip pulmonar) dilataie de atriu drept

Ecocardiografia: identific hipertensiunea pulmonar i dilataiile cavitilor cardiace drepte

24

Saturaia n oxigen la repaus va fi determinat n exacerbarea BPOC i n forma foarte sever a BPOC (FEV1<50% din prezis) fiind important n stabilairea nevoii de administrare de oxigen pe termen lung Presiunea parial a gazelor sanguine este indicat n forma foarte sever de BPOC (FEV1<30% din prezis), n prezena cianozei, insuficienei cardiace drepte, plicitemiei (Ht>55%), fiind important n diagnosticul hipercapniei i evalaurea severitii insuficienei respiratorii. Testarea cardiopulmonar la efort este indicat la pacienii la care dispneea este mai sever dect scderea FEV1, pentru stabilirea participrii cardiace n apariia dispneei. Testarea este practic util n indicaia chirurgiei de reducere a volumului pulmonar, cu beneficii la pacienii la care dispneea este determinat de boala pulmonar. Nivelul seric de 1antitripsin : va fi msurat la pacienii cu BPOC i care sunt tineri, nefumtori i au BPOC n antecedentele familiale. Msurile terapeutice recomandate includ: modificarea stilui de via prin oprirea fumatului i evitarea expunerii la polunai vaccinarea anual antiinfluenza i vaccinarea antipneumococcic la 5 ani medicaia va fi prescris funcie de severitatea bolii:
- stadiul 1: beta2-agoniti cu durata scurt de aciune (PRN) - stadiul 2: - beta2-agoniti cu durata scurt de aciune (PRN*) - de elecie anticolinergice cu durata scurt de aciune (oxitropium bromid) sau cu durat lung de aciune (ipratropium bromid) cu - alternativa: beta2-agoniti cu durata lung de aciune - stadiul 3: - beta2-agoniti cu durata scurt de aciune (PRN) - anticolinergice cu durata scurt sau lung de aciune - alternativ: beta2-agoniti cu durata lung de aciune i/sau - corticoizi inhalatori sau combinaie corticoizi inhalatori + beta2-agoniti cu durata lung de aciune - stadiul 4: - beta2-agoniti cu durata scurt de aciune (PRN) - anticolinergice cu durata scurt sau lung de aciune - alternativ: beta2-agoniti cu durata lung de aciune i/sau - combinaie corticoizi inhalatori + beta2-agoniti cu durata lung de aciune - oxigenoterapie pe termen lung n insuficiena respiratorie
* PRN= Pro re nata ( la nevoie)

25

Oxigenoterapia este recomandat pacienilor cu hipoxemie: - PaO2 55mmHg i/sau SaO2 80% - PaO2 56-59mmHg i/sau SaO2 89% i (Ht >55%, hipertensiune pulmonar, cord pulmonar cronic) - Hipoxemie la efort: SaO2 88% Eficiena tratamentului se va monitoriza prin supravegherea simptomelor i a testelor funcionale. Se refer pneumologului pacieni cu BPOC i: - stadiul 4 de boal - insuficien respiratorie - cord pulmonar cronic - indicaii de chirurgie de reducere a volumelor pulmonare sau de transplant pulmonar - deficien de 1-antitripsin. Bibliografie: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. (2008)

Abordarea pacientului cu broniectazii

Anamneza sugereaz broniectaziile atunci cnd pacientul se prezint cu asocierea urmtoarelor simptome: - tuse - expectoraie abundent (50-200ml/zi), ce poate fi seromucoas, mucopurulent, uneori mucopurulent i hemoptoic (broniectazii umede) - hemoptizii cu snge rou, de obicei n cantitate mic sau moderat (broniectazii uscate) - scderea toleranei la efort - dispnee de efort Cel mai sugestiv simptom este abundena expectoraiei. Broniectaziile pot evolua i asimptomatic sau cu perioade asimptomatice. Examenul fizic poate releva: - raluri subcrepitante,fixe n jurul ariei broniectatice - hippocratism digital - cianoz n prezena insufcienei respiratorii - semne de HP Zg2 ntrit i dedublat la focarul pulmonarei - semne de cord pulmonar cronic tahicardie, galop ventricular drept, jugulare turgescente, hepatomegale, edeme cronice (bilaterale la nivelul membrelor inferioare), rareori anasarc

26

Investigaiile paraclinice: Radiografia toracic: - desen interstiial accentuat realiznd aspectul de fagure de mierecu localizare dependent de localizarea broniectaziilor: hilo-bazal (frecvent), apical i perihilar (mai rar) sau extins la nivelul suprafeelor pulmonare (foarte rar) - AP de dimensiuni crescute (AP dreapt >15mm) n prezena hipertensiunii pulmonare - VD mrit (ocup spaiul retrosternal) n cordul pulmonar cronic. CT de nalt rezoluie (HRCT) este metoda diagnostic de elecie prin evidenierea: - dilataiilor broniectatice i a caracterului lor localizat (hilo-bazal, perihilar, apical) sau generalizat - aspectul sacciform, moniliform, ampular Bronhoscopia este indicat n broniectaziile ce evolueaz cu infecii trenate, pentru: - recoltarea de secreii bronice urmat de identificarea agenilor patogeni (Bacili gram negativi, S aureus, P.aeruginosa, Klebsiella, specii de Aspergillus, etc...) i a sensibilitii lor la antibiotice - identificarea unor sindroame rare ce asociaz prezena broniectaziilor (sindromul cililor imobili) Bronhografia cu substan de contrast: a fost metoda diagnostic de elecie, actualmente surclasat de HRCT ce ofer informaii diagnostice fr inconvenientele i riscurilor determinate de caracterul semiinvaziv al bronhografiei. Investigaii paraclinice pentru determinarea bolilor sistemice n contextul crora apar broniectaziile: - testul sudorii, nivelului seric al 1 antitripsinei (fibroza chistic) - endoscopia i pH esofagian (boala de reflux gastroesofagian) - teste cutanate pentru Aspergillus etc... Diagnosticul clinic i investigaiile paraclinice vor stabili dac broniectaziile apar asociate unor: Boli pulmonare: - BPOC - Infecii pulmonare n antecedente (tusea convulsiv, tuberculoza) - Traheobronhomalacia (sindromul Williams-Campbell) - Traheobronhomegalie Boli sistemice: - Sindromul Kartanger (sinuzit, cili imobili, situs inversus) - Fibroza chistic - Boli de esut conjunctiv sindrom Marfan 27

Boala de reflux gastro-esofagian Sindromul unghiilor galbene etc..

Evoluie i complicaii: pneumonii recidivante supuraie bronic cronic insuficien respiratorie cronic cord pulmonar cronic amiloidoz sistemic hemoptizii recurente, uneori cantitativ importante

Tratament medicamentos: - oprirea fumatului - oprirea expunerii la noxe - tratamentul infeciilor supraadugate - tratamentul hemoptiziei Tratament chirurgical: - rezecie segmentale sau lobare pentru nlturarea broniectaziilor localizate, indicat n - supuraiile bronice cronice ce nu sunt influenate de antibioterapie i drenaj - hemoptiziile masive - transplant pulmonar n broniectaziile generalizate

Abordarea pacientului cu pneumonie

Datele clinice argumenteaz diagnosticul de pneumonie i identific semne ale prognosticului grav. Investigaiile paraclinice susin diagnosticul, stabilesc etiologia i ofer informaii prognostice. Anamneza prin simptome va sugera diagnosticul de pneumonie pentru care se vor obine informaii privind condiiile de apariie ce pot sugera etiologia i factorii de risc ai evoluiei garve, ce indic spitalizarea. Simptomele ofer informaii pentru susinerea diagnosticului, aprecierea prognosticului grav, suspicionarea unei anumite etiologii (condiii de apariie, comorbiditi). Susin diagnosticul prin: - febr cu/fr frisoane, transpiraii - durere toracic ce poate avea caracter de junghi, uneori exacerbat de micrile respiratorii

28

tuse iniial uscat, apoi cu expectoraie seromucoas/ mucopurulent - rinoree, voce modificat, cefalee n pneumoniile interstiiale Ofer informaii asupra prognosticului grav cnd exist: - dispnee intens cu polipnee (semnific pneumonii extinse, bronhopneumonii sau pneumonii la pacienii cu boli cronice respiratorii sau cardiace, pneumonia fiind factor precipitant al decompensrii insuficienei respiratorii sau cardiace) - confuzie, somnolen - olgurie/anurie. Date clinice ce trebuiesc evaluate: comorbiditile/factorii de risc ai evoluiei severe: - consum excesiv de alcool - fumatul - aspiraia - comorbiditi [ boli respiratorii cronice (BPOC), insuficien cardiac, diabet, insuficien renal, neoplazii (limfoame), imunodepresie (posttransplant), imunoincompeten (infecia HIV etc)] - infecii respiratorii recente - antibioterapie recent condiii de apariie sugestive pentru anume etiologie: - comunitate [pneumonii comunitare], reziden instituional (spital, cmine de btrni) [pneumonii nosocomiale] - cltorii - risc profesional (spital, cersctori de animale, medicina veterinar etc...)

Examenul fizic fcut cu atenie are aport diagnostic important. Informaii diagnostice:

Pneumoniile bacteriene: - febr (se va consemna i supraveghea n evoluie) - dispnee cu polipnee (se va aprecia numrul de respiraii/minut) - sindrom de condensare (matitate, vibraii vocale accentuate) - respiraie suflant/suflu tubar, raluri crepitante - raluri localizate subcrepitante, crepitante; ralurile ronflante apar atunci cnd sputa este prezent n bronhiile mari - sindrom lichidian pleural poate nsoi pneumonia - cianoz - tahicardie - TA cu valori normale sau sczute Pneumoniile interstiiale: - febr - dispnee cu polipnee

29

examen fizic al plmnilor fr modificri de sonoritate, de obicei fr modificri stetacustice, uneori cu frecturi pleurale (evoluia cu pleurezie) semne de infecie de ci respiratorii superioare (rinit, faringit, laringit)

Informaii asupra prognosticului grav: - cianoza - agitaia, somnolena, confuzia - tahicardia (frecvena cardiac >120/min) - hipotensiunea arterial (TA sistolic <90mmHg) - polipneea >30 respiraii/min - olguria/anuria Manifestrile extrapulmonare ce pot uneori sugera etiologia: - modificri cutanate: miringita buloas sau ertitemul multiform apar n infeciile cu M. Pneumoniae; - encefalita n infeciile cu M. pneumoniae or Legionella pneumophila etc...

Investigaiile paraclinice au ca obiective: - confirmarea pneumoniei prin investigaii imagistice (radiografia i examinarea CT a toracelui) - stabilirea etiologiei - aprecierea prognosticului - supravegherea evoluiei [vindecare sau apariia complicaiilor (oc septic, insuficien renal (la pacieni cu boal renal cronic), insuficien cardiac (boli cardiace preexistente), extinderea infeciei, pleurezie, piopneumotorax, abces etc..] Radiografia toracic este util n stabilirea diagnosticului, urmrirea evoluiei i a apariiei complicaiilor pulmonare, diagnosticul comorbiditilor pulmonare. Radiografia toracic este de cele mai multe suficient pentru diagnosticul imagistic al pneumoniilor prin evidenierea modificrilor prezente n pneumoniile bacteriene, interstiiale i bronhopneumonii: Modificri diagnostice - pneumoniile bacteriene (S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae etc...) poate aprea: o opacitate lobar, delimitat la nivelul scizurilor o opaciti segmentare o opaciti bronhopneumonice ( S. Aureus etc...) - pneumonii interstiiale apare: o desen interstiial accentuat uneori i cu opaciti macronodulare [infecii virale (coronavirus) sau cu oportuniti (C. Pneumoniae, M. Pneumoniae, L. Pneumophila etc...)] - bronhopneumonii: o opaciti macronodulare, imprecis delimitate, de mrimi diferite n bronhopneumonia bacterian (S. aureus etc...) i n

30

infecii fungice (specii de Candida, Aspergillus, Criptococcus) - opaciti miliare n infeciile cu Mycobacterium tuberculosis, fungi Supravegherea evoluiei prin reexaminare radiologic se face funcie de evoluia clinic: - evoluia clinic favorabil n pneumoniile bacteriene nu determin modificri consistente radiologice dect dup 7-10 zile iar n pneumoniile interstiiale dup cel puin 30 zile - evoluia cu agravarea manifestrilor clinice impune reevaluarea modificrilor radiologice, ce poate evidenia extinderea leziunilor, apariia pleureziei, evoluia spre abces pulmonar. Atenie! examinarea radiologic nu poate face diagnostic etiologic. examinarea radiologic poate fi fals negativ n pneumonia cu P. carinii i poate sugera etiologia prin existena pneumatocelelor n infecia cu S. aureus, prin imaginile n semilun n infecia cu Aspergillus.

Computertomografia (CT) toracic este indicat atunci cnd: - manifestrile clinice sunt caracteristice pentru diagnosticul de pneumonie dar radiografia pulmonar este nediagnostic (localizrile retrocardiace pneumoniei) - exist suspiciunea apariiei pneumoniei pe leziuni pulmonare preexistente (cancerul bronhopulmonar, broniectazii etc...) - exist suspiciunea de TEP - evoluia clinic - nu este influenat de antibioterapie - sugereaz complicaii nesusinute de examinarea radiologic (microabcedare). CT de nalt rezoluie: imaginea de sticl mat n infeciile cu P. carinii. Analize de laborator: Hemoleucograma: funcie de etiologia pneumoniei poate evidenia leucocitoz cu neutrofilie (pneumonii bacteriene) sau numr normal/uor cerscut de leucocite cu limfocitoz (pneumonii virale),neutropenia este asociat infeciilor cu specii de Aspergillus VSH este cerscut n pneumoniile bacteriene i normal n cele virale Saturaia n O2 < 90% este asociat prognosticului sever Determinarea presiunii gazelor sanguine se indic n pneumoniile cu criterii de evoluie sever pentru diagnosticul insufucienei respiratorii i supravegherea evoluiei.

Examenele paraclinice pentru stabilirea etiologiei:

31

Examenul de sput cloraie Gram ( bacili sau coci gram pozitivi sau negativi), coloraie May Grunwald-Giemsa sau Gomory (P. carinii), Ziehl Neelson (M. tuberculosis) Culturile din sput, lichidul pleural i hemoculturile Hemocultura identific patogenul n 10 30% din cazuri, fiind rezervat cazurilor cu evoluie grav. Culturile secreiilor recoltate invaziv pe sonda prin bronhoscopie, pe sonda de intubaie oro-traheal sau din materialul obinut prin puncie pulmonar sau/i pleural apar indicate n: o pneumoniile nosocomiale grave, n particular cele aprute pe ventilator o pneumoniile la pacienii infectai HIV sau cu alte sindroame de imunodeficien, la care diagnosticul etiologic nu s-a putut face prin identificarea patogenului n produse recoltate neinvaziv. o pneumoniile ce nu rspund la antibioterapie, dup ce a fost epuizat investigaia etiologic pe produse recoltate neinvaziv i care au evoluie sever sau complicaii amenintoare de via. Antigenele bacteriene n urin: pot identifica infeciile cu L. pneumophila i S. pneumoniae (exclud infecia cu S. pneumoniae n 98% cazuri i o confirm n 77% cazuri). Determinrile sunt indicate n infeciile grave. Polymerase Chain Reaction (PCR) n sput, identific infecii virale sau cu bacterii atipice : C. pneumoniae, M. pneumoniae, Haemophilus influenzae tip b, P. carinii (pacienii infectai HIV) Titrul n dinamic al anticorpilor serici identific cu Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, coronavirus n SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), fungi etc.. Determinarea nivelului anticorpilor serici este indicat n pneumoniile grave, n cele ce apar la imunodeprimai sau n inters epidemiologic.

Criterii de severitate i prognostic grav n pneumonii Criterii clinice: - vrsta >65 ani - rezidena instituionalizat - comorbiditi (cancer, insuficien cardiac, ciroz, insuficien renal, diabet, obezitate, stri de imunodeficien sau imunoincompeten) - alterarea strii de contien - frecven respiratorie > 30/min - TAs < 90mmHg, TAd < 60mmHg - frecven cardiac >125/min - temperatura <350 sau >400 32

Modificri paraclinice: - paO2 <60mmHg - pH <7,35 - hematocrit <30% - Na-emie >130mmol/L - glicemie >250mg/dL - uree > 30mmol/L - revrsat lichidian pleural, extinderea radiologic a leziunilor

Abordarea terapeutic implic: Stabilirea locului n care se va face terapia. Tratamentul este indicat n spital pentru: - pacienii vrstnici - vrstnicii cu reziden instituional - pacienii cu comorbiditi (diabet, insuficien cardiac, ciroz, insuficien renal, cancer etc...) - apacienii cu antibioterapia efectuat la domiciliu, n absena rsunsului favorabil - pneumonia cu semne de prognostic grav - pneumoniile nosocomiale. Tratamentul se va face n uniti de terapie intensiv pentru pacienii cu: - frecven respiratorie >30/min sau pentru cei ce necesit ventilaie mecanic - TA < 90/60mmHg sub medicaia vasopresoare - insuficien renal acut - PaO2/FiO2 < 250mmHg Msurile terapeutice: oxigenoterapia pe masc sau prin ventilaie mecanic dup intubaie orotraheal (respiraii >38/min, vrsta > 40 ani, PaO2 < 60mmHg) suportul hemodinamic pentru pneumoniile grave (hidratare parenteral, amine simpaticomimetice dac hidratarea parenteral nu este urmat de creterea TA) antibioterapia este - esenial pentru vindecare - prescris nainte de identificarea patogenului i vor fi selectate funcie de criterii de probabilitate ale infeciei cu un anumit patogen (pneumonii comunitare, nosocomiale, dobndite n anumite medii profesionale, pneumonii de aspiraie), criteriile de severitate ale pneumoniei, informaiile privind rezistena la antibiotice n teritoriu - iniiat parenteral cu trecere la adminisrarea per os la pacientul stabil, dup ce vor fi prezente semne ale evoluiei favorabile. n formele de severitate medie vindecarea se obine n 10 - 14 zile. Recomandarea antibioticelor se va face dup consultatarea ghidurilor. Antibioterapia n peneumoniile comunitare apare astfel indicat:

33

pacienii fr factori de risc/comorbiditi, tratai n afara spitalului au indicaie de tratament cu macrolide (azitromicin sau claritromicin) sau fluorochinolone anti S. Pneumoniae (mofloxacina, levofloxacina ). n suspiciunea de pneumonie cu S. Pneumoniae se pot indica: amoxicilina sau amoxicilina + ac clavulanic (augmentin) sau cefalosporine de generaia a IIIa fluorochinolone antipneumococcice. - pacienii cu boli cardiace, renale, metabolice, alcoolici i cei dependeni de droguri, tratai n afara spitalului au indicaie de fluorochinolone sau betalactamine + macrolide - pacienii internai vor primi fluorochinolone sau betalactamine + macrolide - excepie de la aceste recomandri fac infeciile cu: L. pneumophila, P. aeruginosa, S. aureus rezistent la meticilin (MRSA) Atenie! S. pneumoniae este rezistent la fluorochinolonele de prim generaie (ciprofloxacin) dar este sensibil la cele de ultim generaie (mofloxacina, levofloxacina disponibil numai n administrare po, nu va fi indicat n pneumoniile severe) o pacienii ce nu expectorez sau au culturi negative ale sputei au indicaie de: cefalosporine de generaia II sau III + macrolide sau fluorochinolone antipneumococcice. o dac patogenul identificat este sensibil la penicilin (CMI < 1ng/ml) se indic: penicilin sau amoxicilin sau betalactamine (ceftriaxone sau cefotaxime sau cefuroxime). o dac patogenul identificat este rezistent la penicilin (CMI > 2ng/ml)se indic: fluorochinolone antipneumococcice sau vancomicin. o pneumoniile cu L. Pneumophilla: fluorochinolone +/rifampicin sau macrolide +/- rifampicin o pneumoniile cu M. pneumoniae sau C. Pneumoniae: doxicicli sau eritromicin sau ca alternativ claritromicin sau azitromicin sau fluorochinolone o pneumoniile cu S. aureus sensibil la metcicilin: oxacilin sau nafcilin iar ca alternativ cefayolin, clindamicin, vancomicin o pneumoniile cu S. aureus rezistent la metcicilin: vancomicin iar ca alternativ linezolid o pneumoniile cu E. Coli, Klebsiella, Proteus, enterobacter: cefalosporine de generaia II sau III; fluorochinolone iar ca alternativ carbapeneme, aztreonam, betalactamine/inhibitori de betalactamaze o pneumoniile cu P. aeruginosa: aminoglicozide + batalactamine antipseudomoniazice (piperacillina, ceftazidim, cefpiem, aztreonam carbapeneme)

34

Antibioterapia pneumoniilor cu criterii de evoluie sever atunci cnd: - pacienii necesit internare n servicii de terapie intensiv: betalactamine + quinolone sau betalactamine + azitromicin - exist suspiciunea infeciei cu flor bacterian multirezistent, ghidurile recomand 3 antibiotice: dou pentru patogenii gram negativi i unul pentru S. aureus rezistent la meticilin - pneumoniile sunt determinate de aspiraie, au indicaie de tratament cu clindamicin sau combinaia de betalactamine + metronidazol sau aminoglicozid. Pacienilor cu rspuns insuficient la terapia antibiotic vor fi evaluai pentru: - complian redus; - antibiorezistena patogenilor; - comorbiditi ce influeneaz negativ rspunsul la terapie; - alte boli febrile cu imagistic diagnostic similar cu cea a pneumoniilor. hidratarea per os sau parenteral; expectorante/fluidifiante ale sputei.

Pentru abordarea corect a unui pacient cu pneumonie ! testeaz severitatea (frecvena respiraiilor, saturaia n oxigen, TA, frecvena cardiac) stabilete dac tratamentul se va face acas sau n spital caut etiologia; nu uita tuberculoza, infecia cu Pneumocystis carinii asigur oxigenarea i suportul circuator iniiaz antibioterapia pe criterii de probabilitate etiologic i adapteaz ulterior antibioterapie funcie de informaiile obinute dup identificarea patogenului monitorizeaz severitatea dispneei i stabilitatea parametrilor hemodinamici monitorizeaz i trateaz comorbiditatea supravegheaz parametrii biologici i evoluia radiologic externeaz pacientul afebril, fr manifestri clinice sau paraclinice ale evoluiei grave i f indicaiile de terapie i supraveghere la domiciliu.

Bibliografie: 1. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults 2004 Update 2. Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27- S72

35

Pneumotoraxul
Datele clinice susin diagnosticul de pneumotorax, pot sugera etiologia i identific semne ale prognosticului grav. (vezi capitolul Cum abordm pacientul cu durere toracic ) Examenele paraclinice necesare stabilirii diagnosticului sunt: Radiografia pulmonar: pune diagnosticul de pneumotorax i poate estima mrimea acestuia. Tomografia computerizat toracic: indicat pentru diagnosticul pneumotoraxului mic, evideniereabulelor apicale pulmonare la pacienii cu pneumotorax spontan, diagnosticul bolilor pulmonare subiacente i al pneumotoraxului aprut la pacientul ventilat mecanic. Toracoscopia asistat video: necesar evidenierii bulelor apicale ce au favorizeat pneumotoraxul spontan. Ultrasonografia toracic: tehnic recent introdus, are nalt specificitate i sensibilitate n diagnosticul pneumotoarxului. Este folosit n diagnosticul iniial n unitile de urgen i la patul bolnavului. Diagnosticul este susinut de evidenierea pierderii micrii n sens opus a pleurei viscerale fa de cea parietal n timpul respiraiei (lung sliding). SO2 i presiunea gazelor sanguine (PaO2 i PaCO2) estimeaz insuficiena respiratorie asociat.

Principii de tratament Tratamentul se face funcie de prezena i intensitatea simptomelor. n pneumotoraxul asimptomatic observaia evoluiei este suficient i terapia va fi orientat spre reducerea riscului de recuren. n pneumotoraxul simptomatic, funcie de mrimea pmneumotoraxului, msurile terapeutice specifice vizeaz reexpansiunea pulmonar prin drenaj pleural i aspiraie simpl sau cu suciune continu. n pneumotoraxul simptomatic i stabil este recomnadat oxigenoterapia pe sond/masc 3L/min i aspiraia simpl prin cateter intrapleural. Pentru pacientul instabil i pentru pneumotoraxul n tensiune este recomandat toracostomia de urgen cu aspiraie continu (pneumotoraxul secundar bolilor pulmonare). Reducerea riscului de recuren al pneumotoraxului spontan pentru care a fost documentat prezena bulelor apicale se obine prin rezecia bulelor apicale prin abord toracoscopic asistat video sau prin pleurodez cu talc sau tetraciclin.

36

Abordarea pacientului cu tromboembolism pulmonar

Informaiile clinice pot suspiciona diagnosticul de embolie pulmonar (EP), pot aprecia prognosticul i pot diagnostica/suspiciona troboza venoas profund (TVP). Examenul clinic va suspiciona EP ntr-un context simptomatic sugestiv: - n prezena semnelor de TVP (clinic manifest n localizarea iliofemural i suprapoplitee a trombozei), sau - n prezena factorilor de risc trombotic, pentru TVP asimptomatice/ paucisimptomatice (trombozele cu localizare subpoplitee, troboza venelor pelvine etc..] Datele clinice vor conduce spre suspiciunea de EP dup obinerea urmtoarelor informaii: Simptome sugestive pentru EP: dipneea, cu debut acut i polipnee durere toracic tuse iniial uscat, dup cteva zile posibil cu expectoraie hemoptoic cianoza (EP cu insuficien respiratorie) sincopa (uneori)

Manifestrile clinice de TVP: durere spontan i la palpare n moletul gambei edem unilateral de gamb/coaps modificri de culoare a tegumentelor n TVP ocluzive iliofemurale (flegmatia cerulea sau flegmatia alba dolens)

Factorii de risc trombotic: intervenii ortopedice (col femural, genunchi etc) fracturi ale memebrelor inferioare intervenii chirurgicale (intervenii majore, timp operator prelungit, cancer, obezitate etc..) antecedente de TVP sau TEP politraumatisme boli medicale: cancer, insuficien cardiac congestiv, accident vascular cerebral cu repaus prelungit la pat, obezitate, infecii acute boli inflamatorii genitale la femeie etc..) trombofilii motenite sau dobndite

37

Examenul fizic va fi atent i intit spre culegerea informaiilor ce sugereaz EP, evideniaz TVP, evalueaz prognosticul grav. Semne sugestive pentru EP polipnee, la debut fr modificri la percuie i auscultaie ale plmnilor tahicardie zgomot 2 ntrit la focarul pulmonarei (n prezena hipertensiunii pulmonare) galop ventricular drept [n prezena insuficienei de ventricul drept (VD)] poat aprea sindromul de condensare (infarctul pulmonar) i sindromul lichidian pleural (pleurezia ce nsoete infarctul periferic) la > 5 - 7 zile de la debutul simptomelor. Semne diagnostice pentru TVP edem unilateral de gamb sau i de coaps (se va msura circumferina gambei); durerea la palparea moletului gambei; subfebrilitate. Informaii pentru prognosticul grav: deteriorare hemodinamic: hipotensiune arterial (hTA) (TA<90mmHg) semne de insuficien cardiac drept [tahicardie, galop ventricular derpt, jugulare turgescente, hepatomegalie de staz (uneori)] Investigaiile paraclinice se indic funcie de scorul de probabilitate clinic a EP (Scorul Wells sau Scorul Geneva modificat). Scorul Geneva modificat
Variabila Vrsta > 65 ani TEP/TVP n antecedente Chirurgia sub anestezie general sau fractura membrelor inferioare cu 1 luna n urm Boal malign activ Durere unilateral de gamb Durere spontan de gamb cu edem unilateral Hemoptizie Frecven cardiac 75-94/min >95/min Puncte 1 3 2 2 2 4 3 3 5

Probabilitatea de EP este mic, intermediar i mare pentru 0-3, 410 i respectiv 11- 22 puncte

38

Examenele paraclinice se realizeaz n practic funcie de disponibilitatea metodelor de investigaie. n cazurile n care: probabiliatea clinic este mic pentru EP sau TVP se indic iniial determinarea de D-dimeri Dac D-dimerii sunt: - negativi TVP/EP pot fi excluse - pozitivi, se indic tratament anticoagulant Atenie ! D-dimerii pot fi fals pozitivi n cancere, infarct miocardic, septicemie etc... probabiliatea clinic este mare pentru EP sau TVP se indic iniial investigaii imagistice:

CT spiral multislice cu substan de contrast (CT angiografic al arterelor pulmonare ) (CTA), care atunci cnd evideniaz tromboza n arterele pulmonare mari, medii sau arterele subsegmenatle, permite diagnosticul de EP. Dac CTA este negativ pentru EP se va reface probabilitatea clinic pretest i dac aceasta este mic/moderat se indic determinarea D-dimeri. Tratamentul anticoagulant nu este recomandat dac D-dimerii sunt negativi. Dac D-dimerii sunt pozitivi se va completa evaluarea cu ultrasonografie Doppler cu compresie pentru teritoriul venele profunde ale membrelor inferioare (UDV) . Dac UDV este diagnostic pentru TVP, n prezena simptomelor sugestive de EP, se confirm diagnosticul de EP. Dac UDV este negativ pentru TVP, EP este exclus. Dac reevaluarea probabilitii clinice pretest este mare se recomand UDV indiferente dac D-dimeri sunt pozitivi sau negativi, iar dac UDV este diagnostic pentru TVP se confirm diagnosticul de EP. Atenie ! CTA single slice nu exclude TEP. Scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie este puin folosit deoarece informaiile obinute, n afara executrii de ctre experi, sunt de cele mai multe ori formulate ca EP posibil. n practic, diagnosticul paraclinic ncepe adeseori prin informaii obinute de la investigaiile recomandate uzual unui pacient cu dispnee/durere toracic, investigaii ce ofer date ce sunt ns numai sugestive pentru diagnosticul EP. Sunt de reinut beneficiile i limitele acestor investigaii uzulale. Radiografia toracic - la debutul TEP este normal sau poate evidenia: diametrul APdrepte >1,5cm, rareori hipertransparen pulmonar olighemic - n evoluie pot aprea imagini de condensare prin infarctele pulmonare constituite, sau/i pleurezie n marea cavitate pleural sau interscizural

39

ECG poate prezenta modificri nalt sugestive - S1Q3T3negativ, deviaie axial dreapt, BRD, subdenivelare de segment ST n V1-V3 Ecocardiografia 2 D transtoracic ofer informaii diagnostice indirecte prin evidenierea modificrilor AD i VD ce apar secundar hipertensiunii pulmonare importante - AD diametre creccute - diametrul telediastolic VD > diametrul telediastolic VS - SIV bombeaz spre VS - presiunea sistolic n AP > Atenie ! Echocardiografie transtoracic 2D normal nu exclude diagnosticul de EP. Tratamentul se va iniia de urgen n EP ce evolueaz cu stabilitate hemodinamic, tratamentul include: - heparina cu greutate molecular mare (UFH) sau heparina cu greutate molecular mic (LMWH) pentru o perioad de 3 -10 zile, ce va fi urmat de administrarea de anticoagulante orale (ACO) [warfarina, acenocumarol (sintrom, trombostop). Este necesar suprapunerea ACO la terapia cu heparin pentru o perioad ce va asigura obinerea a 2 valori a INR de 2-3, ceea ce nseamn de obicei 4 -5 zile. - supravegherea eficienei tratamentului anticoagulant se face cu aPTT pentru UFH, indicele de protrombin (IP) pentru ACO i uneori cu nivelul seric al factorului Xa pentru LMWH. Anticoagularea eficient este apreciat pentru aPTT de 1,5-2,5 ori valoarea normal i INR = 2-3. - oxigenoterapia pe sond endonazal sau masc, n cazurile cu hipoxemie n EP cu instabilitate hemodinamic - tratament trombolitic (streptokinaz sau actylise) - embolectomia, atunci cnd este disponibil - ventilaia mecanic prin intubaiea orotraheal n insuficiena respiratorie sever cu confuzie i iminen de stop respirator ( paO2, 60mmHg i PaCO2 >45mmHg) - suport hemodinamic prin lichide administrate parenteral, dobutamin - /+ dopamin funcie de valorile TA, fiind rareori necesar supravegherea prin monitorizare hemodinamic invaziv.

Profilaxia secundar anticoagulante orale eficiena anticoagulrii la INR 2 3 durata tratamentului se va indica pentru o perioad conform cu riscul de recuren al TEP: 3 luni n TVP cu factori de risc circumstaniali, 6 luni n TVP idiopatic, 6 luni n TEP, pentru o periad extins n TVP/EP cu D-dimeri pozitivi la 3 luni de

40

anticoagulare, toat viaa n TEP din sindromul anticorpilor antifosfolipidici. Atenie ! riscul hemoragic este crescut la: vrstnicii >74 ani, insuficiena renal, ciroz, consum exagerat de alcool, prin interferen medicamentoas etc.. Pacientul va fi informat asupra monitorizrii eficienei anticoagulrii (ritm de monitorizare a INR, adaptarea dozelor medicaiei anticoagulante orale funcie de rezultatele INR) i asupra riscului de sngerare Filtrele n cav sunt indicate de experi n terapia TEP, atunci cnd TEP este recurent sub anticoagulare eficient.

Bibliografie: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. ESC guidelines 2008.

Hipertensiunea pulmonar
Hipertensiunea pulmonar (HP) este definit de creterea presiunii arteriale pulmonare medii >25mmHg n repaus i >30mmHg la efort. Este o stare cu evoluie progresiv ce se complic cu apariia insuficienei cardiace drepte [cordul pulmonar cronic(CPC)]. HP este generat de arteriopatia pulmonar (HP este arterial), boala venoocluziv pulmonar i hemangiomatoza capilar. HP poate fi secundar - bolilor cordului stng ce prin anomaliile hemodinamice cresc presiunea n circulaia venos pulmonar - bolilor pulmonare cronice i sindromului de apnee n somn ce prin hipoxemie induc modificri structurale arteriolare ce genereaz HP - bolii tromboembolice cronice ce prin reducerea patului vascular crete presiunea n circulaia pulmonar HP poate fi secundar bolilor pulmonare sau bolilor HP este primitiv aprea n absena unei etiologii cunoscute i identificabile Manifestrile clinice nu sunt patognomonice, dar sugereaz existena HP. Investigaiile paraclinice susin diagnosticul i precizeaz caracterul secundar sau primar al HP. Simptomele Simptome frecvert ntlnite: dispneea de efort astenia starea de slbiciune sincopa de efort durerea toracic

Simptome rare:

41

tusea seac hemoptizia vocea rguit prin compresia nervului recurent de artera pulmonar dilatat

Examenul fizic relev: La focarul pulmonarei: - Zg 2 ntrit prin componenta pulmonar - Dedublare fix sau paradoxal a Zg 2 - Suflu sistolic de ejecie Semne de insuficien cardiac dreapt - pulsaii ale VD n epigastru - tahicardie, galop ventricular drept - suflu sistolic de insuficien tricuspidian - jugulare turgescente - hepatomegalie de staz - edeme la membrele inferioare Investigaii paraclinice: Ecocardiografia 2D este investigaia neinvaziv care pune diagnosticul de HP i susine diagnosticul unor boli cardiace ce determin HP. Ecocardiografia 2D poate evidenia: - caviti drepte dilatate ( diametre VD i AD crescute) i eventual hipokinezia pereior VD - perete gros al VD - bombarea septului interventricular spre VS Ecocardiografia Doppler, n prezena insuficienei tricuspidiene - pune diagnosticul de HP (velocitate maxim >2,8m/sec) - estimeaz severitatea HP prin valoarea presiunii n AP (prin velocitatea maxim a jetului n insuficiena tricuspidian) u determinarea presiunii sistolice (PAPs), diastolice i medii o HP probabil la PAPs >50mmHg - este util supravegherii evoluiei HP Electrocardiograma nu are modificri constante, poate evidenia: - P de tip pulmonar prin dilataia AD - Deviaie axial dreapt - HVD - BRD complet sau parial Radiografia pulmonar prezint modificri sugestive pentru diagnostic la peste 90% din cazuri i indic tipul de HP HP arterial

42

dilatarea trubchiului AP i a ramurilor principale (AP dreapt i stng); amputarea AP i desen interstiial pulmonar srac HP venocapilar - hiluri de staz, desen interstiial accentuat pn la periferia cmpurilor pulmonare, linii Kerley Dilataia VD este evideniat pe incidena lateral a radiografiei pulmonare prin ocuparea spaiului retrosternal Radiografia pulmonar evideniaz modificri de dimensiuni i configuraie cardiac n - bolile cardiace ce evolueaz cu HP venoas (hiluri de staz, desen interstiial accentuat pn la periferia cmpurilor pulmonare) prin dilataia inimii stngi (VS i AS de dimensiuni crescute) - bolile cardiace congenitale cu unt stnga dreapta ce ncarc volumic Testarea capacitii de efort prin testul de mers de 6 minute obiectiveaz tolerana la efort i ofer informii de evaluare prognostic. Supravieuirea este mai mic pentru pacienii ce parcurg n 6 min <250m i care prezint reducerea saturaiei de oxigen >10% la sfritul testului de mers Testele funcionale pulmonare sunt indicate numai pentru diagnosticul diferenial al bolilor pulmonare obstructive i restrictive Scintigrafia ventilaie perfuzie susine diagnosticul de HP prin TEP n prezena deficitului de perfuzie n prezena scintigrafiei normale de ventilaie CT pulmonar n mod special cea de nalt rezoluie ofer infomaii asupra modificrilor structurilor pulmonare [parenchim pulmonar ( interstiiu, alveole)] bronhii, vase i este util identificrii cauzei HP secundare pneumopatiilor intrestiiale cronice, emfizemului pulmonar, bolii ocluzive venocapilare, hemangiomatozei capilare. CT pulmonar spiral cu substan de contrast este indicat pentru confirmarea/infirmarea HP prin boal tromboembolic pulmonar. Cateterizarea inimii drepte este indicat pentru: confirmarea diagnosticul HP atunci cnd msurtorile ecocardiografice nu pot fi estimate din cauza ferestrei deficitare de examinare, n mod particular la pacienii cu HPS i boli cardiace congenitale i pulmonare pentru care se indic tratamentul chirurgical la pacieni cu HPP primar pentru aprecierea severitii i a rspunsului la medicaia vasodilatatoare ( testul la prostaciclin) n vederea indicaiei tratamentului cu vasodilatatoare (antagonitii de calciu) Determinarea presiunii pariale a oxigenului i bioxidului de carbon este indicat la pacienii cu cianoz i SaO2 sczut

43

Alte teste sunt necesare stabilirii etiologiei n HP teste pentru diagnosticul bolilor de esut conjunctiv ce pot evolua cu HP teste funcionale hepatice n HP la pacienii cu boal hepatic cronic teste pentru trombofilii n HP tromboembolic teste pentru infecia HIV, dac exist aceast suspiciune

Examianrea histologic a esutului pulmonar recoltat bioptic evideniaz n HP modificri ce sunt influenate de vechimea HP i ofer numai n perioada iniial unele informaii prin modificri specifice n HP din vasculite, boala venoocluziv pulmonar, hemangiomatoza pulmonar. Biopsia pulmonar are risc crescut de complicaii i este extrem de rar necesar diagnosticului i terapiei. Diagnosticul HP urmeaz s stabileasc dac aceasta este HP secundar (HPS) sau HP primar HPP prin examen clinic atent al cauzelor potaniale ale HPS, cauze ce pot genera: HP arterial ce apare n HPP idiopatic (cazurile fr AHC de HP) (HPPI) i HPP familial (cazurile cu AHC de HP) (HPPF) HPS prin boli ale arteriolelor mici pulmonare: sclerodermie, boli cardiace congenitale cu unt stnga-dreapta, sindromul porto-pulmonar, HP asociat infeciei HIV, HP iatrogen (medicamnete anorexigene)

HP venocapilar determinat de boli cardiace cu creterea presiunii venocapilare pulmonare (boli cardiace ce determin insuficien ventricular stng) i rareori de compresii extrinseci ale venelor pulmonare (tumori benigne sau maligne) sau prin boal ocluziv veno-pulmonar. HP ce apare n bolile pulmonare i pleurale cronice (BPOC, pneumopatiile interstiiale cronice, pahipleurit), deformri severe ale cutiei toracice i cu hipoxemia cronic la pacienii ce locuiesc la altitudini mari (HP de altitudine) i la cei cu sindromul de apnee n somn. HP determinat de boala tromboembolic pulmonar cronic ce include embolismul pulmonar i trombozele in situ. 44

HP ce apare prin boala vaselor pulmonare (sarcoidoza, histiocitoza X etc...)

Diagnosticul HP include stadializarea funcional a HP

-

Clasa I: HP fr limitarea capacitii de efort (asimptomatic la efort) Clasa II: HP n care activitile fizice obinuite pot induce dispnee, astenie i stri lipotimice. Repausul este bine tolerat Clasa III: HP cu important limitare a capacitii de efort. Activiti de mai mic amploare dect cele obinuite pot determia dispnee, astenie i sincop Clasa IV: HP cu simptome ce apar n repaus fiind agravate la efort ; sunp prezente manifestri de insuficien ventricular dreapt.

Tratamentul n HPS, tratamentul profilctic vizeaz terapia bolilor pulmonare i cardiace ce determin HP. Apariia HP determin msuri terapeutice specifice. Oxigenoterapia pe termen lung descrete nivelul HP i crete supravieuirea pacienilor cu BPOC . Apre indicat pacienior cu HP: SaO2<88% i PaO2 < 55 mmHg n repaus PaO2 56-59 mm Hg sau SaO2 89%, n prezena cordului pulmonar, sau a poliglobuliei secundare (hematocrit >55%)

Medicamente vasodilatatoare: Blocante de calciu (diltiazem) au eficien mic n scderea HP apar indicate n HPPI la pacienii cu rspuns pozitiv la testarea vasoreactivitii pulmonare cu vasodilatatoare (1/2 din pacieni). n HP secundar (boli de esut conjunctiv, boli cardiace, boli pulmonare cronice, hipertensiunea porto+pulmonar) eficiena antagunitilor de calciu a fost mai puin evalut. Sildenafil, inhibitor de fosfodiesteraz 5 cu administrare po este indicat n HP arterial clasa II IV. Determin ameliorarea clasei funcionale a HP. Bosentan (inhibitor de receptori A 1 i A2 ai endotelinei) scade valoarea Hp la pacienii cu HP arterial pulmonar, amelioreaz funcia VD i debitul cardiac. Indicaie n HP arterial de clasa II -IV. Derivai prostaciclinici de sintez i analogi de prostaciclin o Eprostenol prostaciclin cu administrare iv, scade presiunea n artera pulmonar, crete tolerana la efort i supravieuirea la pacienii cu HPP. Indicat n HP arterial clasa III i IV. Rspunsul negativ indic prognostic grav i nevoia de transplant pulmonar. Contraindicaii: HP venoas i veno45

capilar, fibroza pulmonar HP tromboembolic sau de cauz neprecizat o Iloprost prostaciclin cu administrare po, iv i inhalatorie [eficace n HPPI, HP din bolile de esut conjunctiv, HP tromboembolic, HP iatrogen ( medicamente anorexigene)] o Treprostinil prostaciclin cu administrare iv , sc i inhalatorie Oxidul nitric administrare inhalatorie cu indicaie n HPPI sau secundar cu rspuns insuficient la medicaia vasodilatatoare Medicaia anticoagulant este indicat n HP din TEP, HPPI. n celelalte forme de HP beneficiul ne fiind nc evaluat.

Tratamentul insuficienei cardiace drepte include: Diureticele Digoxinul cnd exist fibrilaie/flutter atrial Atenie ! Hipoxemia i hiperK-emia cresc riscul de toxicitate digitalic.

Tratamentul chirurgical - tratamentul chirurgical al bolilor cardiace ce determin HP (stenoza mitral, bolile congenitale cu unt stnga-drepta) - trombendarterectomia n HP din TEP - septostomia atrial cu balon, intervenie paliativ ce reduce presiunea n inima dreapt i amelioraz hemodinamica i simptomele. Indicaie: o HP sever neinfluenat de terapia medicamentoas, evoluia cu sincope o HP secundar - bolile congenitale cardiace, bolile de esut conjunctiv, boala tromboembolic pulmonar. Contraindicaii: PAD >20mmHg. Transplantul pulmonar apare indicat n: - HP arterial i prognostic grav (clasa funcional IV, sincop, test de mers <300m, PAD>15mmHg). La pacienii cu disfuncie cardiac dreapt recupararea funcional nu este nc evaluat. - Beneficile transplantului pulmonar au fost evideniate n HPS din unele boli de esut conjunctiv, HP postmedicamentoas, HP prin obstrucii venoase. Transplantul cord-plmn - HPS din boli cardiace congenitale sau din boli cardiace ce asociaz i insuficien de VS.

46

Apneea n somn
Apneea n somn de tip obstructiv (ASO) Obstrucie parial/total a orofaringelui n timpul somnului cu oprirea respiraiei timp de >10sec Simptome: - somn nelinitit i neodihnitor - sforit Atenie ! Nu orice sforit nseamn ASO - treziri nocturne repetate - cefalee matinal - somnolen n timpul zilei cu reducerea capacitii de concentrare i a performanelor profesionale ASO se asociaz frecvent cu HTA, diabetul zaharat, insuficiena cardiac, aritmii Examenul fizic va evalua: - cauzele de obstrucie a cilor respiratorii superioare [obstrucii nazale (deviaie de sept, hipertrofie de cornete etc..), hipertrofie amigdalian ] - excluderea cauzelor obstructive ale cilor respiratorii superioare i prezena ASO indic ca mecanism patogenic reducerea tonusului limbii n timpul somnului cu obstrucie secundar a orofaringelui - dac sunt prezente o HTA ce este de obicei greu controlat de medicaia antihipertensiv o diabetul zaharat o obezitatea (BMI, circumferina taliei) o insuficiena cardiac Examenele paraclinice - ECG pentru riscul aritmogen - Polisomnografia investigaie diagnostic prin aprecierea o indicelui de apnee-hipopnee (numrul episoadelor de apneehipopnee din timpul somnului:numrul orelor de somn) (AHI) Indice AHI >5 este diagnostic pentru ASO o indicelui de perturbare respiratorie (numrul de episoade/or cu SaO2<3%) - EEG apreiaz numrul episoadelor de trezire Prognostic bun prin tratarea cauzelor obstructive a cilor respiratorii Tratamentul - Iniial: reducerea consumului de alcool, medicamente sedative, reducerea greutii la obezi 47

Tratamentul medicamentos cu viz de cretere a ventilaiei: miofilina, antidepresivele triciclice nu au dovedit eficien clar Tratamentul chirurgical al bolilor obstructive a cilor respiratorii superioare Tratamentul ASO la pacienii fr cauze obstructive ce pot avea corecie chirurgical include o respiraia pe masc nazal n condiii de presiune pozitiv continu o tratamentul chirurgical: uvulo-palato-faringoplastia

Apneea n somn de tip central apare n boli ce afecteaz controlul respiraiei de ctre centrii sistemului nervos central. Apneea n somn de tip central cu hipopnee i hipercapnie - apare n boli ale SNC (infarcte, encefalit, etc...), boli neuromusculare (scleroz lateral amiotrofic, postpoliomielit etc...) Apneea n somn de tip central cu hiperpnee i normocapnie sau hipocapnie. - apare n insuficiena cardiac, la altitudine nalt Manifestri clinice: este de obicei asimptomatic i este relat de partenerii de somn, persoane de ngrijire etc.. Prognostic agraveaz prognosticul bolilor n care apare Tratament: - tratamentul bolii de baz - oxigenoterapie pe ci neinvazive n administrare continu sau intermitent n timpul somnului - acetazolamid n ASC ce apare la altitudine nalt

Insuficiena respiratorie cronic

Este consecina evoluie bolilor cronice pulmonare ce determin n final insuficien furnizare de oxigen necesar nevoilor periferice tisulare i insuficient eliminare a bioxidului de carbon. Insuficiena respiratorie este consecina disfunciilor respirtaorii: Disfuncie ventilatorie obstructiv (boli pulmonare cronice cu creterea rezistenei la fluxulaerian: BPOC, astm) Disfuncie respirtaorie restrictiv [pneumopatii cronice interstiiale (pneumoconioze, laveolite alergice extrinseci, fibroza pulmonar idiopatic etc ... ) pahipleurite, deformri de cutie toracic] Hipoventilaie alveolar (sindromul de apnee n somn)

48

Insuficiena respiratorie este definit de scderea PaO2 <90mmHg i de creterea PCO2>45mmHg. Insuficiena respiratorie de tip 1 este definit prin hipoxemie (PaO2<60mmHg cu PA-a crescut) fr hipercapnie (PaCO2 normal sau sczut). Apare n boli pulmonare ce determin anomalii de ventilaie perfuzie, boli vasculare cu unt drepta stnga, boli interstiiale pulmonare. Insuicena respiratorie de tip 2 este definit prin hipoxemie (PaO2<60mmHg) ce asociaz hipercapnie (PaCO2>45mmHg) i scderea de pH arterial.Apare n bolile pulmonare cu creterea rezistenei la fluxul aerian (bola pulmonar cronic obstructiv, astmul bronic).

Manifestrile clinice sunt secundare hipoxemiei i hipercapniei. Hipoxemia determin: - Intoleran la efort - Cianoz periferic - Dispnee cu polipnee - Tahicardie Hipercapnia determin - Cefalee matinal - Somnolen - Fasciculaii musculare, convulsii - Com hipercapnic Diagnosticul este suspicionat clinic i afirmat prin determinarea saturaiei n oxigen i a presiunii gazelor sanguine n sngele arterial i a pH arterial Tratament Profilactic: msuri terapeutice de reducere a progresiei bolilor pulmonare cronice. Oxigenoterapia pe termen lung n boala pulmonar cronic obstructiv (vezi indicaiile la capitolul BPOC) Tratamentul factorului precipitant al agravrii IRC - antibioterapia infeciilor pulmonare - oprirea expunerii la poluani - oxigenoterapia intermitent pe masc cu supravegherea coreciei hipoxemiei, ce este urmat i de corenia hipercapniei Atenie ! La pacienii cu IRC administrarea continu de oxigen poate suprima efectul hipoxemiei de stimulare a respiraiei i poate fi urmat de stop respirator - hidratare oral sau parenteral - corecia dezechilibrelor electrolitice, uneori induse prin terapia cordului pulmonar cronic cu diuretice Atenie ! 49

 hipoK-emia favorizeaz aritmii ventriculare grave facilitate i de hipoxemie.

50

AUTOEVALUARE LA FINALUL PRACTICII BOLILE APARATULUI RESPIRATOR Studeni la Facultatea de medicin an IV

Rspunde prin: DA sau NU Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu durere toracic

Anamneza Examenul fizic Bolile ce determin durere toracic Diagnosticul clinic pozitiv n bolile ce determin durere toracic Diagnosticul clinic diferenial al bolilor ce determin durere toracic Programarea investigaiilor paraclinice Beneficiul diagnostic al investigaiilor paraclinice Diagnostic fals negativ ECG a sindroamelor coronariene acute Diagnostic fals negativ al pneumoniei prin examenul radiologic pulmonar Diagnostic fals negativ al pneumotoraxului prin examenul radiologic pulmonar Diagnostic etiologic fals negativ al TEP prin examenul radiologic pulmonar Supravegherea clinic a pacientului Supravegherea prin examene paraclinice Principiile tratamentului de urgen n bolile ce determin durere toracic Argumentele de internare n spital

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu dispnee
Anamneza unui pacient cu dispnee Examenul fizic al unui pacient cu dispnee Bolile ce determin dispnee Diagnosticul clinic pozitiv n bolile dispneizante Diagnosticul clinic diferenial n bolile dispneizante Programarea investigaiilor paraclinice Parametrii de supravegherea clinic Criterii de prognostic grav pentru un pacient cu boal dispneizant Principiile tratamentului de urgen n bolile dispneizante Argumente de internare pentru un pacient cu dispnee

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde prin Da sau Nu

Pacientul cu pneumotorax
Diagnosticul clinic pozitiv Diagnosticul clinic diferenial Date clinice pentru precizarea diagnosticului etipologic Criterii clinice de apreciere a severitii Aportul diagnostic al examneului radiologic pulmonar Diagnosticul fals negativ prin examenul radiologic Diagnosticul diferenial radiologic al sindroamelor de hipertransparen pulmonar CT toracic: indicaiile, beneficiul diagnostic Criteriile prognosticului grav Toracoscopia asistat video: aport diagnostic, indicaii, complicaii Tratament curativ funcie de gravitate Drenajul pleural: tehnici, indicaii, complicaii Tratament profilactic n pneumotoraxul primar

Cunosc Am vzut

Am fcut

Rspunde prin Da sau Nu

Pacientul cu pneumonie comunitar

Argumentele diagnosticului clinic pozitiv pentru pneumoniile bacteriene i interstiiale Etiologia pneumoniilor comunitare Criterii clinice de severitate Recunoaterea insuficienei respiratorii acute asociate Recunoaterea ocului septic asociat Ce pacieni cu pneumonie pot fi tratai ambulator Criteriile de internare inclusiv cele de intreare n unitatea de terapie intensiv Programarea investigaiilor paraclinice diagnostice Examenul radiologic: informaii diagnostice, supravegherea evoluiei Diagnostic fals negativ n pneumonie prin ex.radiologic Examenul de sput: recoltare, transport, valoarea frotiului i a culturilor n diagnosticul etiologic Antigene bacteriene determinate prin PCR n sput i ser: pentru ce patogeni, cu ce valoare diagnostic Diagnostic etiologic fals pozitiv n pneumonie prin examenul de sput Examenul lichidului pleural: valoare diagnostic Hemocultura: indicaii, aport n diagnosticul etiologic Complicaiile pneumoniilor Criterii clinice i paraclinice de prognostic grav Supravegherea evoluiei: parametrii clinici i paraclinici Antibioterapia pentru un pacient cu pneumonie comunitar nainte de identificarea Antibioterapia n pneumonia cu S. pneumoniae Antibioterapia n pneumonia cu S. aureus Antibioterapia n pneumonia cu Klebsiella pneumoniae Antibioterapia n pneumonia cu L pneumophila Antibioterapia n pneumonia cu C.Pneumoniae, M pneumoniae, P. carinii Antibioterapia n pneumoniile virale Tratamentul unui pacient cu pneumonie i oc septic Tratamentul unui pacient cu pneumonie i insuficien respiratorie acut: indicaii de ventilaia mecanic Profilaxia prin vaccinare: antipneumococcic Rspunde prin: DA sau NU

Cunosc Am vzut

Am fcut

Pacientul cu pneumonie nosocomial

Argumentele diagnosticului pozitiv n pneumoniile nosocomiale Etiologia pneumoniilor nosocomiale Prognosticul unui pacient cu pneumonie nosocomial Programarea investigaiilor paraclinice diagnostice Profilaxie Tratament Rspunde prin: DA sau NU

Cunosc Am vzut

Am fcut

Pacientul cu pleurezie
Diagnosticul clinic Datele clinice ce pot orienta asupra etiologiei Elemente clinice de diagnostic a pleureziei tuberculase Elemente clinice de diagnostic a pleureziilor n infecii bacteriene i virale Elemente clinice de diagnostic a pleurezi neoplazice Criterii clinice de apreciere a severitii Programarea investigaiilor paraclinice Aportul diagnostic al examneului radiologic pulmonar Puncia pleural indicaii, tehnic, complicaii Examenul lichidului pleural: criterii de diferecniere a exudatului de transudat Examenul lichidului pleural: valoarea diagnostic a examenelor biochimice i imunologice Examenul lichidului pleural: valoarea diagnostic a examenului bacteriologic i citologic Examenul lichidului pleural: valoarea diagnostic a examenului citologic n mezoteliomul pleural CT toracic n pleurezii: indicaii, beneficii n diagnostic Biopsia pleural: indicaii, tehnici, complicaii Biopsia pleural: beneficiu i limite n diagnostic Toracoscopia asistat video: indicaii, beneficiu diagnostic, complicaii Determinarea SO2, PaO2 i PaCO2 : indicaii Tratament funcie de etiologie Toracenteza i pleurodeza: indicaii, tehnic, complicaii Rspunde cu DA sau NU

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu BPOC
Diagnosticul clinic al BPOC

Cunosc Am vzut

Am fcut

Evaluarea factorilor etiologici Criterii clinice de apreciere a severitii Criterii clinice de apreciere a prognosticului grav Aportul diagnostic al spirometriei: criterii de diagnostic Aportul diagnostic al spirometriei: criterii de stadializare Aportul diagnostic al examenului radiologic pulmonar Aportul diagnostic al ECG Evoluie i complicaii Diagnosticul clinic al exacerbrii n BPOC Criterii clinice de apreciere a severitii exacerbrii Criterii de internare Programerea investigaiilor paraclinice n exacerbare Aportul diagnostic examneului de sput n exacerbare Determinarea SO2 Determinarea PaO2 i PaCO2 Stablilirea schemei de tratament pentru un pacient aflat n exacerbare Antibioterapia : indicaii Medicaia inhalatorie : agoniitii simpatici i medicaia anticolinergic preparate, beneficii, efecte secundare Administrarea oxigenului la un pacient cu exacerbare Cnd externezi un pacient dup exacerbarea BPOC Criterii de apreiere a severitii exacerbrii Recomandrile de tratament la externare Profilaxia exacerbrilor n BPOC Oxigenoterapia pe termen lung : indicaii, beneficii Tratamentul chirurgical: indicaii, beneficii Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu broniectazii
Argumentele suspiciunii clinice Modificrile la examenul fizic Bolile pulmonare i sistemice n care apar broniectazii Investigaii paraclinice de diagnostic al broniectaziilor Evoluia i complicaiile Tratamentul medicamentos Tratamentul chirurgical

Cunosc Am vzut

Am fcut

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu astm
Diagnosticul clinic pozitiv Diagnosticul clinic diferenial Anamneza pentru identificarea factorilor etiolopatogenici Programarea investigaiilor paraclinice pentru diagnostic Spirometria: criterii de diagnostic i stadializare Evaluarea i supravegherea prin automonitorizarea PEF Evaluarea hiperreactivitii bronice: indicaii, teste Evaluarea neinvaziv a inflamaiei: examneul sputei induse indicaii, beneficii Programarea investigaiilor paraclinice pentru diagnosticul etiologic Valoarea investigaiilor paraclinice n diferenierea astmului alergic de cel nonalergic Clasificarea GINA Strategia de tratament cronic conform clasificrii GINA Beta2simpaticomimetice: mecanism de actiune, efecte secundare, contraindicaii Beta2simpaticomimetice inhalatorii de tip reliver i controller: doze Anticolinergicele inhalatorii: mecanism de aciune, preparate, indicaii, efecte secundare, contraindicaii Corticoterapia inhalatorie: mecanism de aciune, indicaii Corticoterapia inhalatorie: doze, efecte secundare Metilxantinele: mecanism de aciune ,indicaii, beneficiu, efecte secundare, contraindicaii Antagonitii de leucotriene: mecanism de aciune, preparate, indicaii, contraindicaii Tratamentul de desensibilizare: indicaii, beneficii Principii n educaia pacientului cu astm Instruirea pacientului pentru utilizeara corect a device- urilor de administrare a medicaiei inhalatorii Instruirea pacientului privind importana complianei la tratament Instruirea pacientului pentru a nota evoluia n jurnalul zilnic Instruirea pacientului asupra criteriilor de evoluie sever i asupra momentului n care se solicit consult medical

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde cu DA sau NU

Exacerbarea astmului
Diagnosticul clinic pozitiv al exacerbrii Diagnposticul diferenial al exacerbrii Criterii clinice de apreciere a severitii exacerbrii Criterii de internare Programerea investigaiilor paraclinice n exacerbare Determinarea SO2, PaO2 i PaCO2 Valoarea examenelor paraclinice n exacerbare: examenul de sput, ex. radiologic Oxigenoterapia n exacerbarea astmatic: mod de administrare, indicaii Indicaii de ventilaie mecanic n astm Medicaia inhalatorie n exacerbare: algoritm de administrare, metode de administrare, preparate, doze Supravegherea evoluiei sub medicaia inhalatorie Corticoterapia parentereal i per os n exacerbare: prepararte, doze Teofilina n exacerbare: doze, cale de administrare, beneficiu, efecte secundare Antagonitii leucotrienelor n exacerbare: cale de administare, indicaii Antibioterapia n exacerbare: indicaii Expectorante i fluidifiante ale sputei: preparate, indicaii, beneficii Cnd externezi un pacient dup exacerbarea astmatic ntocmirea planului de terapie la externarea pacientului

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu embolie pulmonar (EP)

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Argumentele clinice pentru diagnosticul pozitiv Diagnosticul difereanial Diagnosticul TEP cu instabilitate hemodinamic Programerea investigaiilor paraclinice n diagnosticul TEP funcie de severitatea clinic Aportul diagnostic al nivelului seric al D-dimerilor Aportul diagnostic al ECG Aportul diagnostic al radiografiei toracice Diagnosticul fals negativ al TEP prin examenul radiologic pulmonar Diagnostic fals pozitiv al TEP prin determinarea D-dimerilor Aportul diagnostic al ecocardiografiei transtoracice 2D Indicaii i aport diagnostic al CT toracic single slice cu substan de contrast Indicaii i aport diagnostic al CT toracic spiral multislice cu substan de contrast Criterii clinice i paraclinice ale prognosticului grav Strategia de tratament Tratament trombolitic Tratament anticoagulant cu heparin cu greutate molecular mare cale de administrare, doze, controlul eficienei Tratament anticoagulant cu LMWH - preparate, cale de administrare, doze Tratament anticoagulant cu heparin cu greutate molecular mare sau cu heparine cu greutate cu greutate molecular mic - efecte secundare, durata tratamentului Tratamentul cu anticoagulante orale: preparate, doze, controlul eficienei Tratamentul cu anticoagulante orale: durat de tratament Tratamentul cu anticoagulante orale: evaluarea riscului de sngerare, tratamentul hemoragliei prin supradozaj cumarinic Filtrele inserate n cav: indicaii, beneficii Profilaxia secundar a TEP: grupele de risc; medicamente indicate, durata terapiei pentru pacientul ortopedic, chirurgical, pentru cel cu cancer sau boli neurologice Profilaxia secundar a TEP n boli medicale Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu pneumopatii interstiiale

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Alveolita pulmonar extrinsec Diagnosticul clinic Criterii etiologic Aportul examneului radiologic pulmonar CT i HRCT toracic: indicaii Lavajul bronhoalveolar:indicaii, informaii diagnostice Diagnosticul diferencial cu alte pneumopatii interstiiale Determinarea SO2, PaO2 i PaCO2 Tratament n formele acute i cronice Fibroza pulmonar idiopatic Manifestri clinice Diagnostic paraclinic Prognostic Tratament Raspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu apnee n somn

Manifestrile clinice sugestive Elemente clinice de difereniere a apneei obstructive de cea de tip central Diagnosticul paraclinic Prognosticul Tratamentul apneei obstructive n somn Tratamentul apneei de tip central Raspunde prin: DA sau NU

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu insuficien respiratorie cronic

Manifestrile clinice sugestive Diagnosticul paraclinic Tipurile de IRC Prognosticul Msurile terapeutice profilactice Tratamentul IRC n prezena interveniei factorilor precipitani Oxigenoterapia intermitent n IRC Oxigenoterapia pe termen lung n IRC

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedura / Implicare Tehnica / Asistat / Manopera Efectuat procedura

Unitate sanitar Secie

Semntur / ndrumtor

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare Asistat / Efectuat procedura

Unitate sanitar: Secie:

Semntur ndrumtor

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare Asistat / Efectuat procedura

Unitate sanitar: Secie:

Data (zi.luna.an)

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare Asistat / Efectuat procedura

Unitate sanitar: Secie:

Semntur ndrumtor

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare Asistat / Efectuat procedura

Unitate sanitar: Secie:

Procedur Tehnic Manoper

Data (zi.luna.an)

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare Asistat / Efectuat procedura

Unitate sanitar: Secie:

Semntur ndrumtor

Proiectul De la teorie la practica in medicina, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013, Axa prioritara:2 Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii ; Domeniul major de interventie: 2.1 Tranzitia de la scoala la viata activa, in baza contractului de finantare nr. POSDRU/22/2.1/G/36443. Continutul acestui material nu reprezinta n mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei