AtuAo do fisioterApeutA nA Ateno BsicA sAde: umA reviso dA literAturA BrAsileirA

primary Health care performance of the physiotherapist: a review of the Brazilian literature
Leonardo Henriques Portes1, Maria Alice Junqueira Caldas2, Leandro Talma de Paula3, Marcos Souza Freitas4 RESUMO A atuao do fisioterapeuta na ateno bsica parece ter sido impulsionada pelas Diretrizes Curriculares dos cursos de graduao em fisioterapia a partir de 2002. Desde ento, diversos rgos representativos profissionais tm alavancado novos conhecimentos e divulgao de trabalhos, possibilitando, nesse momento, um aprofundamento e reflexo sobre sua prtica profissional neste cenrio de atuao. Sendo assim, este estudo objetivou analisar a atuao dos fisioterapeutas, por meio de uma reviso bibliogrfica, abrangendo textos brasileiros completos publicados em revistas cientficas e virtuais. Aps o estudo da literatura encontrada, foi elaborada uma anlise que apontou o perfil dos artigos e organizou em categorias as atuaes dos fisioterapeutas, facilitando sua apresentao e discusso. Foram encontrados vinte e um artigos, dos quais dezesseis descreveram atuaes especficas dos fisioterapeutas na ateno bsica sade. Notou-se que, do total dos artigos encontrados, catorze tinham seus autores vinculados a instituies pblicas. A maior parte (dezenove) das publicaes possui autores vinculados a instituies ligadas academia, comprovando a funo docente de produzir novos conhecimentos. Com relao fonte dos textos encontrados, sete artigos foram publicados em revistas especficas da fisioterapia. No que tange ao tipo de delineamento dos estudos, grande parte dos artigos (oito) apresenta-se em forma de relato de caso e experincia. Dos dezesseis artigos que tiveram suas atuaes analisadas, as aes evidenciadas, em ordem decrescente de apario, foram: educao em sade, atividade domiciliar, atividade de grupo, investigao epidemiolgica e planejamento das ABSTRACT The role of physiotherapists in primary health care (PHC) seems to have been driven by the curricular guidelines for physiotherapy undergraduate courses, which dates from 2002. Since then, several representative professional entities have produced new knowledge and spread research papers, allowing for a deeper reflection on the practice in this particular field. This study aimed to analyze the performance of physiotherapists, through a literature review, which included full Brazilian texts published in scientific journals, including virtual ones. The profiles of the articles were determined, and phyiotherapists` performance categories were defined, allowing for easier presentation and discussion. 21 articles were found, of which 16 specifically described performance in PHC. 14 articles were written by professionals working for public institutions. 19 articles were authored by academic professionals, pointing to the academic function of knowledge production. 7 articles were published by specific physiotherapy journals. 8 articles belonged to the case report and experience profile. Of the 16 articles analyzing performance categories, the following were found in decreasing order of frequency: health education, household activity, group activity, epidemiologic investigation and planning, interdisciplinary activities, academic performance, individual care at the Primary Health Care Unit (PHCU), the care of

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Leonardo Henriques Portes, Graduado em Fisioterapia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Mestrando em Sade Coletiva - UFJF. Bolsita - CAPES. E-mail: leo.portes@yahoo.com.br Maria Alice Junqueira Caldas, Doutora em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Professora Adjunta da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora Leandro Talma de Paula, Graduado em Fisioterapia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) Marcos Souza Freitas, Doutor em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Professor Adjunto da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora

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aes, atividades interdisciplinares, atuaes acadmicas, atendimentos individuais na Unidade Bsica de Sade (UBS), ateno aos cuidadores, atuaes intersetoriais e acolhimento. Apesar de reconhecer a importncia de todos os artigos avaliados, percebeu-se a reduzida diversificao e detalhamento dos mtodos e instrumentos utilizados nas atuaes do fisioterapeuta na Ateno Primria Sade (APS). Entretanto, foram apontadas algumas diretrizes para a atuao do fisioterapeuta neste nvel, com a inteno de que estas sejam ampliadas, discutidas e reformuladas. PAlAvRAS-ChAvE: Fisioterapia. Ateno Primria Sade. Programa Sade da Famlia.

patients`carers, intersectorial activities and embracement. In spite of the relevance of all articles, there was a lack of diversification and a paucity of details concerning the methods and instruments used by the physiotherapists in PHC. Some guidelines for the physiotherapists` performance were proposed, with the intention that the former be enlarged, discussed and reviewed.

KEy wORdS: Physical Therapy. Primary Health Care. Family Health Program.

INTROdUO Com a Constituio Federal de 1988 e a regulamentao do Sistema nico de Sade (SUS), a partir da dcada de 90, instituies representativas e formadoras ligadas fisioterapia comearam a estimular a participao do fisioterapeuta na ateno bsica sade. Os objetivos iniciais eram acompanhar a tendncia das novas polticas pblicas de investimento e assegurar um espao nesse nvel de ateno, alm de propiciar a adaptao curricular s Diretrizes Curriculares e participao em residncias multiprofissionais.1 Mesmo com estas influncias e, ainda, tendo em seus regulamentos formativos a determinao de que o fisioterapeuta deve desenvolver atividades efetivas em todos os nveis de ateno sade2, percebe-se que a atuao no nvel primrio ainda pouco divulgada. Entretanto, algumas experincias da fisioterapia na Ateno Primria Sade (APS) j esto sendo divulgadas em eventos cientficos, como no Congresso Nacional da Fisioterapia na Sade Coletiva (CONAFISC) e nos organizados pela Associao Brasileira de Ensino em Fisioterapia (ABENFISIO) e pela Associao Brasileira de Sade Coletiva (ABRASCO). Neste sentido, este estudo se props a analisar a descrio das prticas do fisioterapeuta na APS, Ateno Bsica e Estratgia Sade da Famlia (ESF) por meio de reviso bibliogrfica narrativa. MTOdO Na perspectiva de obter uma ampla reviso bibliogrfica da literatura brasileira, esta pesquisa foi realizada a partir da busca dos termos Ateno Bsica, Ateno Primria
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Sade e Programa Sade da Famlia, que se correlacionassem com a atuao do fisioterapeuta, por meio das bases de dados cientficas LILACS e SCIELO. Como o nmero de artigos encontrados foi muito inferior ao esperado, buscaram-se outros, mesmo que no publicados em revistas indexadas pelas bases de dados citadas acima, atravs de comunicao por meio de contato pessoal de fisioterapeutas que atuam na APS, a partir do acesso da base de dados do Curriculum Lattes. A reviso foi realizada no perodo compreendido entre maro e setembro de 2009. Algumas dissertaes, teses e monografias de graduao foram utilizadas para compor a discusso deste trabalho.1-4 Aps o estudo da literatura encontrada, foi elaborada uma anlise que buscou apontar o perfil dos artigos e organizar em categorias as atuaes dos fisioterapeutas, facilitando a apresentao e discusso. RESUlTAdOS E dISCUSSO Perfil dos artigos analisados Foram encontrados vinte e um artigos.5-25 Quanto ao tipo de instituio a que os autores destes esto vinculados, ressalta-se que as pblicas aparecem em quatorze artigos.5-9,12,14,16-20,23,25 frente a sete de instituies privadas.10,11,13,15,21,22,24 Entre os de instituies pblicas, doze tm seus autores vinculados a Instituies de Ensino Superior (IES).5,6,8,9,12,14,16-20,23 J as instituies privadas a que sete artigos esto vinculados, so todas de Instituies de Ensino Superior (IES). Pode-se observar que a grande maioria (dezenove) das publicaes tinha seus autores vinculados a instituies ligadas academia, demonstrando a funo docente de gerar novos conhecimentos. No entanto, mesRev. APS; 2011; jan/mar; 14(1); 111-119

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mo que timidamente, percebe-se um iniciar da preocupao dos profissionais dos servios em divulgar tais prticas. As cinco publicaes do Nordeste (NE)15-19 tm seus autores vinculados a instituies de ensino superior, sendo que somente uma privada.15 O maior contingente populacional marginalizado e a consequente necessidade de implementao de aes de sade coletiva de impacto podem estar associados a uma maior preocupao com a integrao entre as instituies formadoras e os servios de sade. Com relao fonte, em maior frequncia, destaca-se a Revista de APS (Ateno Primria Sade) com quatro publicaes11,18,19,23, sendo que h um total de sete artigos publicados em revistas especficas da fisioterapia.5,6,9,10,13,14,17 Em relao ao tipo de delineamento de estudo utilizado, consideraram-se os seguintes critrios de classificao, concebidos de acordo com as normas de publicao de algumas revistas indexadas, como, por exemplo, a Revista de APS e a Revista Brasileira de Fisioterapia: a) artigos de reviso sistemtica ou bibliogrfica; b) artigos de atualizao ou resenhas cientficas; c) relato de caso e experincia; d) pesquisa qualitativa; e) pesquisa quantitativa; e f) pesquisa quanti-qualitativa. A partir desta anlise, interessante observar que quase a metade dos artigos encontrados relato de casos e experincias6,7,9,11,16,21,23,25 o que mostra a expanso da atuao do fisioterapeuta na ateno bsica, gerando resultados relevantes para serem compartilhados. Sendo assim, para a consolidao do trabalho do fisioterapeuta na APS, sero necessrios estudos que comprovem epidemiologicamente melhorias nas condies de sade da comunidade. Categorias de atuao profissional Os resultados apresentados a seguir seguem a ordem de maior apario entre as atuaes do fisioterapeuta citadas nas literaturas analisadas. Para isso, utilizamos os dezesseis artigos que descreveram as atuaes.6-11,15-23,25 Educao em Sade Dos dezesseis artigos, onze apresentaram atividades relacionadas educao em sade7-10,15,18,20-23,25, sendo includas as orientaes para pacientes e seus familiares - relativas ao acometimento especfico do paciente - e as orientaes gerais comunidade - relativas promoo de sade e preveno de agravos. Apenas um artigo mencionou os dois tipos de abordagens simultaneamente10, sugerindo uma tendncia da adoo de atuaes focadas somente
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nos cuidados com as enfermidades ou estritamente na promoo da sade e refletindo a dificuldade de associao destas duas linhas de abordagem na educao em sade. Ainda em relao s limitaes, um artigo analisado cita que as atividades de orientao comunidade foram realizadas fora da carga horria de trabalho e sem remunerao.20 De acordo com os autores, este fato pode significar uma no valorizao das aes preventivas e educativas, possivelmente devido grande demanda por atendimento curativo/reabilitador e ao reduzido nmero de fisioterapeutas atuantes no Programa Sade da Famlia (PSF) do municpio de Londrina (PR), local de realizao do estudo. As orientaes aos pacientes e seus familiares foram observadas associadas s atividades domiciliares. Essa associao foi mencionada em trs artigos, sendo que as visitas domiciliares foram aproveitadas para a realizao do momento de educao em sade, envolvendo esclarecimentos e orientaes para pacientes e familiares.18,21,25 J em relao s orientaes gerais comunidade, destaca-se a citao do Projeto de Assistncia Interdisciplinar a Idosos (PAINP), da Universidade Estadual de Londrina. Ele aborda, de forma participativa, temas de sade e envelhecimento ligados s reas dos profissionais vinculados ao projeto. Os autores observaram a importncia da atividade devido integrao de toda a equipe - servio social, fisioterapia, medicina, enfermagem, nutrio e odontologia - e um maior envolvimento nas iniciativas j consolidadas pelos profissionais locais.23 Deste modo, pode-se perceber que, alm do envolvimento da comunidade, a educao em sade pode ser trabalhada como alternativa para o melhoramento das relaes dos processos de trabalho dos profissionais que atuam na ateno bsica. Gonzlez3 agrupa as tendncias educativas em duas categorias principais: a vertente hegemnica ou tradicional, que estaria centrada na concepo do homem destitudo de saberes ou possuidor de saberes equivocados, e a tendncia crtica ou dialgica, que possui nfase na ao coletiva e da participao popular. Considerando esta definio, observamos que, na maioria dos estudos supracitados, no h a meno do mtodo de educao em sade trabalhado. O nico artigo que sugere uma abordagem da prtica de educao em sade de acordo com a vertente dialgica foi referente ao municpio de Londrina (PR), em que as aes educativas para os idosos da comunidade envolviam uma metodologia participativa, abordando temas sobre sade e envelhecimento.23 Independentemente dos termos utilizados para a definio das aes em educao em sade (aula, palestra e cartilha), o mtodo dialgico de atuao deve ser conside113

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rado, atribuindo ao usurio uma participao ativa nesse processo. Considerando o exposto, as dificuldades relacionadas valorizao desta atuao e a sua metodologia de abordagem necessitam de maior aprofundamento e capacitao para uma melhor formao dos profissionais fisioterapeutas. Atividade domiciliar Dos dezesseis artigos que citaram as atuaes do fisioterapeuta na ateno bsica, nove abordaram a atividade domiciliar.7-11,18,20,21,25 A frequente presena dessa atividade nos artigos consultados pode estar relacionada ao contexto histrico da fisioterapia. Freitas1 aponta que o atendimento no domiclio est relacionado ao maior apelo para a justificativa da atuao do fisioterapeuta na ateno bsica. Ainda cita que o confronto direto com a realidade vivida pelo usurio permite uma melhor identificao das necessidades da pessoa a ser atendida e melhor formulao das aes a serem propostas pelo profissional. As atividades domiciliares descritas nos artigos esto relacionadas aos pacientes que apresentam impossibilidade de se deslocar at as unidades de sade. Como exemplo, a experincia de Campos dos Goytacases (RJ) aborda atendimentos a portadores de distrbios neurolgicos, traumato-ortopdicos funcionais e cardiopneumo funcionais.25 Apesar da importncia reconhecida do carter multidisciplinar da interveno em sade, a realizao de visitas domiciliares multiprofissionais foi citada apenas em uma experincia de Maca (RJ).7 Entretanto, no h uma descrio dos profissionais envolvidos e da metodologia da atividade. O servio de referncia para a ateno secundria tambm foi citado, no sentido de propiciar uma avaliao especializada, bem como encaminhar para tratamentos em ambulatrios. Em uma experincia de Londrina (PR), h citao do encaminhamento a outros servios pblicos dos pacientes que requerem atendimento mais especializado ou que necessitam de recursos no disponveis nas unidades.20 No entanto, no h meno da contrarreferncia. A prtica da visita domiciliar, como primeiro momento de contato com a moradia do usurio, sem necessariamente vincul-lo ao atendimento, foi trabalhada atravs de orientaes ou com o objetivo de identificar os problemas locais.11,18 A partir destas observaes, o tempo dedicado atividade domiciliar e a metodologia de eleio dos usurios que necessitam de atendimentos apresentam-se como um grande desafio a ser esclarecido no processo de trabalho
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do fisioterapeuta, juntamente com os demais profissionais da ateno bsica. Atividade de grupo As atividades em grupo tambm foram frequentemente citadas, estando presentes em nove7-10,15-17,23,25 dos dezesseis artigos que descreveram as atuaes do fisioterapeuta. Os grupos que abordaram a sade do adulto estiveram presentes em oito artigos.7-10,15,16,20,25 As frequentes aes profissionais relacionadas ao usurio em sua idade produtiva podem ser justificadas pelo maior foco dado sade do adulto na maioria dos currculos acadmicos. Todos os artigos que detalham suas atividades apontam aes voltadas para indivduos com doenas que envolvem o sistema cardiorrespiratrio ou msculo-esqueltico7,9,10,15,16,20,25 como, por exemplo, grupo de caminhada para hipertensos e o programa de ateno aos diabticos.9 De um total de sete, trs citam atividades para promoo da funcionalidade e preveno de incapacidades, sendo exemplificadas por Grupos e Escola de Postura.15,16,25 Em relao sade do idoso, seis artigos relatam atividades para grupos posturais e de exerccios, no enfocando nenhuma disfuno especfica do processo de envelhecimento.7,8,9,15,23,25 Neste sentido, parece que esta atividade est embasada no conceito de envelhecimento ativo, preconizado pela Organizao Mundial de Sade, que tambm no exclui os atendimentos focados em disfunes especficas como forma de atuao nesse grupo populacional.26 As atividades relacionadas sade da mulher abrangeram grupos de usurias mastectomizadas, gestantes, com incontinncia urinria e no climatrio. Alguns desses grupos foram citados em sete artigos.7-9,15,16,20,25 No grupo de gestantes, foram apontadas atuaes que envolviam alongamentos, relaxamentos, orientaes posturais, atividades respiratrias, preparao para o parto normal e exerccios de fortalecimento do perneo.16,25 As aes dos demais grupos no foram citadas. Seis artigos 7-9,15,16,25 relataram trabalhos em grupo com foco na sade da criana e de adolescentes. Trs artigos9,15,16 apresentaram como atividade de grupo a estimulao em crianas com quadros neurolgicos e respiratrios e o mesmo nmero9,15,25 de artigos apontou a realizao de grupos com mes de crianas com estes acometimentos, sendo que dois deles abordam as duas atividades simultaneamente, dentre as quais, atendimentos individuais s crianas asmticas e orientaes para as mes.9,15 Entretanto, dois artigos7,8 no detalham qual o objetivo dos grupos.
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Rouquayrol et al.27 ressaltam que os acometimentos mais frequentes em crianas at os quatro anos de idade so as infeces respiratrias agudas, as doenas infecciosas e as deficincias nutricionais. J na faixa etria de cinco a nove anos, h grande destaque para a violncia domstica e uso de drogas. Desta forma, pode-se justificar a preocupao com a realizao de grupos de crianas com alteraes respiratrias, j que muito frequente este tipo de morbidade. Porm, no foram mencionados trabalhos envolvendo crianas com os outros acometimentos mais comuns nesse ciclo de vida, o que sugere uma possvel ausncia do levantamento das reais necessidades apresentadas. Apesar da importncia da atuao frente aos indivduos portadores de uma patologia j instalada, pode-se destacar a inexpressiva referncia a atividades com o objetivo principal de promoo da sade, envolvendo indivduos com enfermidades ou no, que no apontem a patologia como critrio de incluso. Deste modo, a marcante presena do modelo assistencial tradicional pde ser percebida devido citao de doenas como caracterizao e, at mesmo, denominao dos grupos. Investigao epidemiolgica e planejamento das aes A preocupao em relao ao planejamento das aes a partir de uma investigao epidemiolgica esteve presente em oito referncias.6,7,10,11,15,17,20,23 Em Maca (RJ), as atividades de investigao da comunidade foram consideradas como marco inicial para a trajetria da integrao do fisioterapeuta nas equipes de sade. A partir da anlise dos dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) e reunies com as equipes, foram traadas estratgias de atuao de acordo com o perfil de cada comunidade.7 A preocupao com a investigao antes da ao propriamente dita tambm foi observada por Muniz et al.23 A caracterizao de 250 idosos independentes e de 70 idosos restritos ao domiclio e seus cuidadores foi realizada por estudantes atravs de entrevistas. Foram abordadas questes referentes s condies socioeconmicas, condies de morbidade, estado nutricional, estado cognitivo e capacidade funcional. Ainda neste contexto, na experincia do estgio supervisionado de fisioterapia em sade coletiva do Centro Universitrio de Belo Horizonte (UNI-BH), o levantamento de prioridades para o atendimento domiciliar, a partir da demanda dos usurios, foi apontado como instrumento de capacitao para o gerenciamento das condies de funcionalidade de cada indivduo e de evidncia da necessidade do trabalho interdisciplinar.11
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Desse modo, deve-se ressaltar a importncia da realizao de estudos epidemiolgicos para o planejamento das aes do fisioterapeuta na APS. Assim, possvel conhecer a demanda inicial, o que possibilita melhor planejamento das aes e, consequentemente, maior eficcia nos servios prestados populao.17 Atividades interdisciplinares Embora a atuao interdisciplinar da sade se configure como uma das diretrizes do PSF28, somente sete artigos mencionaram experincias que envolveram a interdisciplinaridade e a discusso dos casos.6,7,10,11,22,23,25 A atividade interdisciplinar foi considerada quando havia meno de reunio ou encontro entre profissionais. A discusso dos casos clnicos, envolvendo diferentes profissionais da ateno bsica, foi apontada em cinco dos seis artigos.6,10,22,23,25 Pode-se destacar a experincia no Centro de Sade So Gabriel, no municpio de Belo Horizonte (MG), que consistiu na aplicao de um protocolo para cadastramento e monitoramento dos usurios impossibilitados de se dirigir ao centro de sade. Esta atividade envolveu uma posterior discusso em equipe da situao de cada dependente e sua famlia para o planejamento e a definio de estratgias e aes, tanto de carter individual quanto familiar e comunitrio. Segundo os autores, esta ao interdisciplinar ajudou a envolver e a responsabilizar todos os profissionais, aumentando a resolutividade das intervenes.6 Numa experincia de Maca (RJ), h o relato de reunies mensais dos fisioterapeutas para reflexo da prtica, na tentativa de apontar as dificuldades enfrentadas e solues para as mesmas. Apesar desta importante iniciativa, no h meno de reunies com os demais profissionais, sendo a atuao multiprofissional restrita s visitas domiciliares, participao em mutires e s campanhas de sade.7 Como pde ser observada, nas experincias mencionadas, a ao conjunta dos profissionais da sade nas aes na ateno bsica ainda no uma prtica comum. No entanto, quando ocorre, parece demonstrar uma preferncia pelas aes relacionadas aos usurios idosos e queles que apresentam limitaes fsico-funcionais. Atuaes acadmicas O envolvimento de acadmicos na graduao em fisioterapia no mbito das aes na ateno bsica, por meio de estgios e projetos de extenso, esteve presente em seis artigos analisados.6,9,11,19,20,23
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Em um artigo referente cidade de Londrina (PR), foi citado o envolvimento dos fisioterapeutas da UBS na superviso de estagirios, auxiliando os docentes.20 No mesmo municpio, o Projeto de Assistncia Interdisciplinar a Idosos em Nvel Primrio (PAINP) conta com um grupo de docentes de diferentes reas da Universidade Estadual de Londrina (enfermagem, fisioterapia, medicina, odontologia e servio social) desde 2001.23 Trs artigos6,9,11 abordam este tipo de atividade no municpio de Belo Horizonte (MG). Destaca-se o Centro Universitrio de Belo Horizonte (UNI-BH) que, juntamente com as equipes do PSF de um centro de sade, promove o estgio de fisioterapia em sade coletiva desde janeiro de 2005, cuja superviso realizada por uma fisioterapeuta, professora da instituio de ensino, presente na unidade juntamente com um grupo composto, em mdia, por cinco alunos do 9 perodo, durante 25 horas semanais. Busca-se integrar a fisioterapia com os profissionais de sade da unidade (agentes comunitrios de sade, enfermeiro e mdico) para o desenvolvimento de trabalhos interdisciplinares, os quais tm apresentado resultados positivos no que se refere melhora da qualidade de vida dos familiares dos pacientes dependentes.11 Uma experincia em Joo Pessoa (PB) aponta o Projeto Fisioterapia na Comunidade como articulador entre profissionais de sade e estudantes de fisioterapia. Na pesquisa citada nesse artigo, relacionada investigao sobre as prticas de Educao Popular em Sade, estiveram envolvidas pessoas com deficincia, seus familiares, profissionais das equipes de sade da famlia, estudantes de Fisioterapia e lideranas da comunidade.19 Observamos que, geralmente, o envolvimento acadmico dos cursos de fisioterapia, nos centros de sade, se deu exclusivamente sob a superviso de docentes. Exceto na primeira experincia apontada referente cidade de Londrina (PR)20, na qual no fica claro se ocorre ou no o envolvimento dos acadmicos com fisioterapeutas dos servios mencionados, seja por no pertencerem s equipes de sade, seja por no participarem destas atividades acadmicas. Atendimentos individuais na UBS Esta atuao no foi comum, tendo sido citada em apenas trs referncias.10,15,25 Foram referidas aes envolvendo a reeducao postural global e o tratamento de sequelas de pacientes acometidos pela hansenase.15 Houve ainda meno a atendimentos a portadores de distrbios neurolgicos, traumato-ortopdicos e cardiorrespiratrios.25
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Barana et al.10 apontaram a presena de atendimentos individuais nas unidades de sade referentes ao PSF de Belo Horizonte (MG). Porm remetem essa atuao apenas s aes de promoo e recuperao da sade. Em relao a esses trs artigos, pode-se discutir sobre o conceito de promoo da sade e atendimento individual. A definio mais recente de promoo da sade est presente na Carta de Ottawa (1986), que afirma ser o nome dado ao processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo.29 Os atendimentos individuais na ateno bsica, explicitados pelos artigos abordados nesta reviso, no mencionam o tipo de abordagem adotada. Nesse sentido, importante salientar que o atendimento individual, para garantir a promoo da sade, deve ser norteado por um mtodo de trabalho que traga autonomia e formao de cidadania participativa e democrtica ao usurio. Ateno aos cuidadores Os cuidadores poderiam ter aparecido nos artigos como um grupo especfico de usurios merecedores de intervenes na tica da proteo peculiar - enfatizando os riscos inerentes a sua tarefa de cuidar - como tambm na perspectiva de um cuidado mais ampliado e integral a todas as suas necessidades como sujeito. Contudo trs artigos destacaram a ateno aos cuidadores como uma atuao fisioteraputica na ateno bsica11,15,23, sendo que, em um deles, no fica evidente qual a tica do trabalho adotada.15 Uma experincia de Belo Horizonte (MG) relata a ateno ao cuidador no sentido de prevenir ou minimizar a sobrecarga e o impacto emocional negativo gerado com a tarefa do cuidar. Dentre outros pontos, os cuidadores recebiam esclarecimentos sobre a patologia, prognstico e suas implicaes fsicas, orientaes quanto ao manuseio adequado do paciente para diminuir a sobrecarga osteomuscular e quanto a possveis adaptaes ambientais no domiclio. A nica atividade que sugere a noo de uma ateno mais ampliada ao cuidador est descrita como o incentivo e valorizao do seu trabalho, contribuindo para uma melhor compreenso do seu papel sem abdicar de sua vida pessoal.11 Da mesma forma, uma experincia de Londrina (PR), com o Projeto de Assistncia Interdisciplinar a Idosos em Nvel Primrio (PAINP), refere o acompanhamento e a orientao de cuidadores e familiares dos idosos atendidos. Para isso, foi formado um grupo de cuidadoRev. APS; 2011; jan/mar; 14(1); 111-119

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res com o intuito de possibilitar a troca de experincias entre estudantes de diversos cursos da rea da sade, professores, profissionais de sade da UBS e cuidadores. Os temas trabalhados em forma de palestras envolviam a tarefa de cuidar e as outras atividades, como exerccios de alongamento e relaxamento, e estavam mais voltados para a integrao dos cuidadores.23 Oliveira e Leite4, por meio de um grupo focal de cuidadoras de familiares com dependncia fsico-funcional, conseguiram obter relato dos sentimentos deles, percepes, atitudes, necessidades e anseios em relao tarefa do cuidar. Tambm perceberam que uma grande parte dos profissionais de sade seria necessria para o integral atendimento ao cuidador e pessoa dependente. Atuaes intersetoriais Giovanella et al.30 consideram a atuao intersetorial como artifcio para que a APS no se limite ao primeiro nvel de ateno, abrangendo aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais e incidindo sobre problemas coletivos nos diversos nveis de determinao dos processos sade-enfermidade. Desta forma, permitido que a APS sirva como base para toda a ateno, garantindo uma real promoo da sade. Neste sentido, apesar de fundamental para a maior resolutividade das aes na ateno bsica, a participao do fisioterapeuta na articulao entre diferentes setores foi apontada em apenas dois artigos analisados.15,19 Um destes exemplos se refere a uma experincia de Sobral (CE), em que foi relatada a atuao de fisioterapeutas da Estratgia Sade da Famlia em creches.15 Outra experincia, realizada por meio do projeto de extenso Fisioterapia na Comunidade de Joo Pessoa (PB), evidencia uma diferente forma de abordagem do trabalho intersetorial na ateno aos deficientes e seus familiares. considerada a importncia das redes sociais, no nvel microssocial, sendo representadas pelas redes sociais pessoais, as quais so formadas pelas relaes religiosas, comunitrias, de vizinhana e de amizade. Aps a identificao das pessoas que faziam parte da rede social dos deficientes e seus familiares, foram proporcionados momentos de discusso entre eles, baseados na Educao Popular em Sade. Ao fim, foi concludo que a rede social estabelecida foi fundamental nas atividades propostas, pois orientou quanto importncia de intervir articulando as diversas iniciativas de apoio disponveis na rede, como forma de potencializar as aes de sade.19
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Acolhimento O acolhimento considerado por Malta e Merhy31 como uma das estratgias de mudana do processo de trabalho em sade que visam modificar as relaes entre profissionais de sade e usurios e entre os prprios trabalhadores. Com isso, h a possibilidade do estabelecimento de vnculo e a humanizao do atendimento, o que acarreta uma maior responsabilizao do profissional e do usurio com os cuidados em sade. Carvalho et al.32 alertam que a implementao do acolhimento no deve se restringir ateno bsica, mas sim envolver uma postura de receber e resolver as necessidades dos usurios num campo mais ampliado, respeitando as diretrizes de universalidade, integralidade e equidade. Apesar de sua importncia nos servios e aes em sade, apenas dois artigos9,10 referentes ao municpio de Belo Horizonte (MG) abordam o acolhimento. Somente uma destas experincias detalhou melhor esta atuao, citando que, a partir desta atividade, os usurios tinham a oportunidade de explicitar a razo pela qual procuravam o servio de sade, representando uma tentativa de soluo da necessidade de sade apresentada no primeiro atendimento.9 CONSIdERAES FINAIS Apesar de ter notado uma identificao do fisioterapeuta na APS, percebeu-se uma carncia na diversificao das atuaes num mesmo artigo e a falta de um melhor detalhamento das mesmas. Considerando as discusses apresentadas neste trabalho, so propostas algumas diretrizes para o trabalho do fisioterapeuta na APS, com a inteno de que estas sejam ampliadas, discutidas e reformuladas: 1) As atividades domiciliares devem apresentar um perfil mais interdisciplinar; 2) Nas atividades de grupo, devem ser priorizadas as aes de promoo de sade, no focalizando as patologias como forma de identificao dos grupos; 3) Na formao profissional do fisioterapeuta, importante que haja uma maior capacitao nas aes de educao em sade; 4) A investigao epidemiolgica para o planejamento das aes deve estar contida em todo o processo de trabalho; 5) As aes interdisciplinares devem ser priorizadas em todas as atividades; 6) Uma articulao permanente deve ser estabelecida com a formao profissional atravs de atividades acadmicas; 7) O acolhimento integrado e qualificado deve ser uma prtica que corresponda s aes em sade de todos os profissionais da sade; 8) Os atendimentos individuais na unidade bsica de sade devem levar em considerao
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a singularidade de cada usurio e podem ser trabalhados para o encaminhamento ao setor secundrio, para as orientaes de autocuidado, para o acolhimento integrado ou no sentido de preparar o indivduo para as atividades em grupo; 9) As aes de promoo da sade devem atender s necessidades que o usurio apresenta como sujeito nico e portador do direito sade; e 10) A intersetorialidade e o sistema de referncia e contrarreferncia devem ser adotados nas prticas da APS. Por fim, este trabalho objetivou demonstrar a importncia, complexidade e subjetividade da atuao do fisioterapeuta na APS, alm de servir de fomento para futuras publicaes referentes a este tema, que ainda carece de um maior rigor terico-metodolgico acerca dos resultados de suas prticas. REFERNCIAS 1. Freitas MS. A ateno bsica como campo de atuao da Fisioterapia no Brasil: as diretrizes curriculares ressignificando a prtica profissional [tese]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Estado Rio de Janeiro; 2006. 138f. 2. Brasil. Ministrio da Educao. Conselho Nacional de Educao. Cmara de Educao Superior. Resoluo CNE/CES 4, de 19 de fevereiro de 2002. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Fisioterapia. [Citado em 2009 jun. 5] Disponvel em: http:// portal.mec. gov.br/cne/arquivos/pdf/CES042002.pdf. 3. Gonzlez CRA. A promoo da sade como caminho para o envelhecimento ativo: o cuidado ao hipertenso em um centro de sade escola [dissertao]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz; 2008. 124f. 4. Oliveira DMC, Leite JBB. Cuidadores familiares: uma anlise dos seus discursos a partir de um grupo focal [trabalho de concluso de curso]. Juiz de Fora: Universidade Federal de Juiz de Fora, Faculdade de Medicina, Departamento de Fisioterapia; 2009. 47f. 5. Castro SS, Cipriano Junior G, Martinho A. Fisioterapia no programa de sade da famlia: uma reviso e discusses sobre a incluso. Fisioter Mov. 2006 out/dez; 19(4):55-62. 6. Maciel Rv, Silva PTG, Sampaio RF, Drummond AF. Teoria, prtica e realidade social: uma perspectiva integrada
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ATUAO DO FISIOTERAPEUTA NA ATENO BSICA SADE: UMA REvISO DA LITERATURA BRASILEIRA

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Submisso: maro de 2010 Aprovao: agosto de 2010

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