ARTICULO N 1

+HERRERA C, Edgar. Vlez B, Jos Guillermo +TITULAR DE LA MATERIA DE KINESIOLOGA ALUMNO DE LA LICENCIATURA DE FISIOTERAPIA RESUMEN La fisioterapia reviste una importancia crucial en el tratamiento de los amputados de extremidades inferior es en la etapa protsica. Sin embargo, la experiencia de muestra que se ha descuidado o ni siquiera est disponible en muchos centros de rehabilitacin fsica que reciben asistencia del CICR y de otras organizaciones de asistencia. La finalidad de este articulo y plan de ejerciciod es afrontar el problema procurando ejemplos de ejercicios a los fisioterapeutas, a los asistentes en fisioterapia, a los ortoprotesistas y dems expertos que trabajan en el entrenamiento para la marcha de amputados de extremidades inferiores. Theo Verhoeff ejercicios para los amputados de extremidades inferiores1990 universidad don bosco EL SALVADOR Engstrom B., Van de Ven C.Therapy for Amputees, Churchill Livingstone, London, 1999. Fecha de elaboracin: noviembre del 2009 OBJETIVO Revisin de artculos sobre el manejo adecuado pre-protsico y discriminativo en pxs con amputacin bilateral transtibial por medio de un programa de ejercicios. MARCO TEORICO Definicin de Amputado. Procedimiento quirrgico que consiste en la remocin, extirpacin o reseccin de parte o la totalidad de una extremidad a travs de una o ms estructuras seas, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. Cuando se efecta a travs de una interlnea articular se denomina desarticulado.

AMPUTACION TRANSTIBIAL: ablacin de ambas tibias (infra-codillea) QURURGICO: en operacin COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIN

Degeneracin del mun. Contracturas musculares. Trastornos circulatorios. Trastornos Drmicos. Sndromes dolorosos: dolor del mun, dolor fantasma. Dehiscencia o apertura de la herida quirrgica. Infecciones. Hemorragias. lceras. Hiperestesias del mun.

CARACTERSTICAS DEL MUON IDEAL

Forma cnica o semicnica. Presentar un revestimiento cutneo bien nutrido, no estando la piel demasiado estirada ni demasiado laxa. Las extremidades seas deben estar suficientemente recubiertas de tejido celular o tendinoso. Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca. Conservar los arcos articulares de la articulacin proximal. Poseer suficiente irrigacin sangunea para que no exista cianosis, hiperemia ni edema. El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputacin para evitar neuromas superficiales y dolorosos. Mun no doloroso. Cicatriz correcta y en lugar adecuado.

Causas de Amputacin.

Enfermedades Vasculares Perifricas. Traumatismos y sus Secuelas. Infecciones. Deformidades y Parlisis. Malformaciones congnita

Bravo Martin tratamiento de paciente amputado 2005 http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/cirugia/doc/rehabilitacion/doc /rehabilitacion_amputacion.htm#Indice http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/rehabilitacion_del_amputado .Pdf

DEFINICION DE MIEMBRO FANTASMA Es la percepcin de sensaciones de que un miembro amputado todava est conectado al cuerpo y est funcionando con el resto de ste; se sola creer que esto se deba a que el cerebro segua recibiendo mensajes de los nervios que originalmente llevaban los impulsos desde el miembro perdido. Sin embargo, la explicacin ms plausible hoy en da consiste en que el cerebro sigue teniendo un rea dedicada al miembro amputado por lo que el paciente sigue sintindolo: ante la ausencia de estmulos de entrada que corrijan el estado del miembro, el rea genera por su cuenta las sensaciones que considera

coherentes. Esta rea sin funcin tras la amputacin puede ser invadida por reas vecinas con lo que utiliza sensaciones de otras partes del cuerpo para disparar las sensaciones del miembro amputado.

Tratamiento del dolor fantasma Existe evidencia para sugerir que estimular los nervios o regiones del cerebro involucradas en el dolor puede ayudar a algunos pacientes. Incluyen: Estimulacin Nerviosa Elctrica Trans-cutnea (TENS): se enva una pequea corriente elctrica a travs de la piel hacia puntos en el camino nervioso Estimulacin Magntica Trans-craneal: ste es un procedimiento experimental que involucra un fuerte impulso magntico a travs del cuero cabelludo hacia adentro del cerebro (proporciona slo alivio temporal) Estimulacin de la Mdula sea: se inserta un electrodo y se aplica una pequea corriente elctrica en la mdula espinal para aliviar el dolor TRATAMIENTO DE UN PACIENTE AMPUTADO

Reeducar al paciente en la marcha Fortalecer al mun Buena intervencin quirrgica

DESARROLLO En general se maneja los trminos de amputacin con diferentes tablas sea el autor Clasificacin anatmica de Oxford., topografa de la amputacin y la clasificacion topogrfica de SCHWARTZ.

CLASIFICACION ANATOMICA DE OXFORD MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES H : Segmento humeral H1 : Tercio superior del F : Segmento femoral hmero F1 : Tercio superior del fmur H2 : Tercio humero medio del F2 : Tercio medio del fmur

F3 : Tercio inferior del fmur H3 : Tercio inferior del humero T : Segmento tibial R : Segmento radial T1 : Tercio superior de tibia

R1 : Tercio superior del radio T2 : Tercio medio del tibia R2 : Tercio medio del radio R3 : Tercio inferior del radio PARAMETROS Categora I Grupo etreo Paciente Joven Etiologa Traumtica Condiciones del Optimas muon Riesgo I cardiovascular Enfermedad subyacente Prescripcin Ausente Prtesis Categora II Edad media No traumtica Suceptibles mejorar II Presente (compensada) Piln Categora III Paciente senil No traumtica de Inadecuadas T3 : Tercio inferior de tibia

III-IV (NYHA) /Arteriopata III-IV Descompensada o Terminal. Compromiso neurosensorial +++ de Andador / Silla de

entrenamiento Ruedas definitiva Prtesis definitiva Marcha funcional Entrenamiento en el Marcha funcional con piln o prtesis uso de SR con prtesis c/s y EAS (Intra/extradomiciliaria) Metas elementos de (intradomiciliario) o autosuficiencia SR (EAS) (extradomiciliario) Fuente: Dr. Carlos Arce Gonzlez - Comunicacin Personal (1990) Clasificacin topogrfica de Schwartz CLASIFICACION TOPOGRAFICA DE SCHWARTZ MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES Hemipelvectoma Interescapulotorxico Desarticulacin de cadera Desarticulacin de hombro Amputacin por encima de rodilla Amputacin por encima de codo (A.E.) (A.K.) Desarticulacin de codo Desarticulacin de rodilla

definitiva

Amputacin muy corta bajo codo (very Amputacin corta bajo rodilla short B.E.) (short B.K.) Amputacin por debajo de codo (B.E.) Desarticulacin de mueca Amputacin de Syme Amputaciones parciales de mano Amputaciones parciales del pie Dr. Carlos Arce Gonzlez Mdico Fisiatra. Lima-Per TRATAMIENTO GENERAL DE FISIOTERAPIA

Amputacin por debajo de rodilla (B.K.)

Tratamiento postural (para evitar retracciones).

La longitud de la extremidad amputada disminuye y tambin lo hace el control de la movilidad. El dolor favorece las posturas antilgicas (en flexin generalmente).

El dolor mantenido dificulta el resultado funcional de las articulaciones conservadas que tambin perder movilidad. Las posturas nocivas par la retraccin y que por tanto evitaremos son: Cadera: flexin y rotacin externa por el Psoas y abduccin por los abductores (no colocar almohadas que eleven el mun. Colocar una almohada en el trocnter para evitar la rotacin externa). Rodilla: flexin por los isquiotibiales (no almohadas en la parte posterior). Hombro: aduccin por el pectoral mayor (almohada para mantener la ABD). Codo: flexin por el bceps braquial (movilizacin temprana). Dr. Joaqun lvarez Hdez. Tratamiento del paciente post-quirrgico ltima revisin 2002 CONCLUSIONES Nosotros consideramos que este programa de ejercicios para el manejo preprotsico y de miembro fantasma en pxs amputados bilateralmente. Los resultados de nuestro programa ejercicios tendrn que ser valorados en su aplicacin ponindolo a su consideracin de investigadores futuros. Nosotros proponemos este programa de ejercicios que puede significar una opcin en el manejo del pre-protsico.

Articulo # 2 EJERCICIOS PARA UN AMPUTADO TRANSFEMORAL, TRANSTIBIAL Y BILATERAL Se debe quitar por completo lo que es el miembro fantasma y despus empezar con el fortalecimiento del miembro operado con ejercicios funcionales. 1.- Levantase de la silla

Ponga la pierna sana bajo la silla y flexione el tronco.

Levantarse 2.-Subir escaleras

Suba una escalera, empezando con la pierna sana.

Siga con la pierna que tiene la prtesis. 3.- bajar escaleras

Baje la escalera, empezando con la pierna que tiene la prtesis.

Siga con la pierna sana, y colquela junto a la pierna con la prtesis. 4,- sentarse en una silla (px con amputacin bilaterales)

Pngase de frente a la silla.

Coloque una mano en el asiento y la otra en el respaldo. Gire el cuerpo y flexione las piernas.

Sintese y haga el proceso inverso para levantarse. NOTA: Estas posiciones estn contra indicadas en pacientes amputados postquirrgicamente a debido a que se modifican la forma del muon as como .la (terminacin)

BIBLIOGAFIA FUNDAMENTOS NEUROBIOLIGICOS DEL DOLOR EN EL MIEMBRO FANTASMA Autores: Enrique San Norberto-Garca, Carlos Vaquero Puerta, Santiago CarreraDaz, Mara Lourdes del Ro Sola, Vicente M. Gutirrez Alonso, J. A. Gonzlez Fajardo Localizacin: Medicina clnica, ISSN 0025-7753, Vol. 126, N. 4, 2006 , pags. 129-131 Bach, S., Noreng, M.F. y Tjellden, N.U. (1988): "Phantom limb pain in amputees during the first twelve months following limb amputation". Pain, 33: 297-301. Baron, R. y Maier, C. (1995): "Phantom limb pain: are cutaneous nociceptoers and spin thalamic neurons involved in the signaling and maintenance of spontaneous and touch-evoked pain? A case report". Pain, 60: 223-228. Baron, R. y Saguer, M. (1993): "Postherpetic neuralgia: are c-nociceptors involved maintenance of tactile allodynia?". Brain, 116:1477-1496. Baumgartner, C. (1993): Clinical Electrophysiology of the Somatosensory Cortex. New York, SpringerVerlag. Birbaumer, N., Flor, H., Lutzenberger, W. y Elbert, T. (1995): "The corticalization of chronic pain". En B. Bromm y J. Desmedt (eds), From nociception to cognition (pp. 331-344). New York, Raven Press.

in

signalling

and

AUTOR; Dr. Pedro Montoya LUGAR: Departamento de Psicologa Bsica Universidad de las Islas Baleares Carretera de Valdemossa, km. 7,5

E-07071 - Palma de Mallorca Islas Baleares SPAIN

MUILEMBURG, Alvis L.; BENNETT WILSON JR., A.; "A Manual for Below-Knee (Trans-Tibial) Amputes", "A Manual for Above-Knee (Trans-Femoral) Amputees"; Rehabilitation Press, Topping, 1996. "Guia de uso y prescripcin de productos ortoprotsicos a medida", Instituto de Biomecnica de Valencia, Valencia, 1999. KOTTKE, F.; LEHMANN, J.; MALEC, S.; STILLWELL, K.; "Krussen Medicina fsica y Rehabilitacin", Editorial Panamericana, Buenos Aires, 1986 Comit Internacional de la Cruz Roja / 19, avenue de la Paix / 1202 Ginebra, Suiza / Tel.: + 41 22 734 60 01 Fax: + 41 22 733 20 57 / Correo electr.: shop.gva@icrc.org / www.cicr.org / CICR, septiembre de 2008 http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/cirugia/doc/rehabilitacion/doc /rehabilitacion_amputacion.htm#Indice Fecha de publicacin: Mayo 2001 Dr. Carlos Fernndez-Bravo Martn. Facultativo Especialista de Area de Rehabilitacin. Hospital La Mancha Centro. Alczar de San Juan. Ciudad Real. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/rehabilitacion_del_amputado .pdf AUTORA: Dra. Mara Julia Ramos Esp. 1er Grado Medicina Fsica y Rehabilitacin. CNOT Cuba-RDA http://www.amputados.com Potenciado por Joomla! Generado: 16 October, 2009, 05:18

ADAEPIS Asociacin de Amputados en Espaa por la Integracin Social

http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=441

ARTICULO N3

MDULO DE AMPUTADOS Autor Laura Jimena Osorio INTRODUCCIN El objetivo de ste es dar a conocer el concepto, la incidencia, las indicaciones, as como tambin los distintos tipos de tcnicas que se realizan en las amputaciones; haciendo una explicacin puntual de cada uno de los niveles de amputacin con sus respectivos procedimientos. OBJETIVOS GENERAL Conocer el concepto, importancia, clasificacin, indicaciones principales y tcnicas especificas para realizar el procedimiento de la amputacin. ESPECFICOS -Establecer el concepto de amputacin y sus diferencias con la desarticulacin Enumerar las indicaciones para la amputacin -Clasificar las amputaciones en abiertas y cerradas y explicar sus tcnicas -Determinar la tcnica de amputacin en miembros inferiores -Determinar la tcnica de amputacin en miembros superiores -Conocer el tratamiento post-operatorio -Enumerar las principales complicaciones

HISTORIA DE LAS AMPUTACIONES

A principios del siglo XVI, Ambroise Par, un cirujano francs, mejor mucho la ciruga de la amputacin y las prtesis. El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 Par cre muones ms funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la hemorragia tras la amputacin, tambin dise prtesis relativamente sofisticadas. La amputacin es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a travs de uno o ms huesos y debe distinguirse de la desarticulacin, que separa una parte a travs de una articulacin. Por orden cronolgico, la mayor incidencia de prdida de extremidades ocurre en el grupo de 50-75 aos de edad y relaciona sobre todo con la enfermedad vascular perifrica con o sin diabetes. En los adultos jvenes, la amputacin suele deberse a una lesin traumtica o a sus secuelas. En los nios el defecto de una extremidad suele ser congnito en el 60% de los casos. Las amputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales son ms frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores. Entre los aos 1500 a 800 AC se considera el primer informe de amputacin por motivos mdicos. El tratado de Hipcrates, se considera como una amputacin por gangrena vascular, el recomendaba cortar a travs del tejido isqumico a nivel de la articulacin. Durante los siglos 14 y 15 cirujanos como Clower y otros buscaron la forma de evitar la hemoragia y la sepsis, manteniendo la homeostasia y evitar la muerte del paciente. QU ES UNA AMPUTACIN? Una amputacin es una condicin adquirida cuyo resultado es la prdida de una extremidad y cuya causa suele ser una lesin, una enfermedad o una operacin quirrgica. Las deficiencias congnitas (presentes al nacer) se producen cuando un beb nace sin una extremidad o sin una parte de ella. En Estados Unidos, el 82 por ciento de las amputaciones se deben a enfermedades vascular, el 22 por ciento a traumatismos, el 4 por ciento son congnitas y otro 4 por ciento tienen su origen en un tumor. Aproximadamente, 1,6 millones de personas en Estados Unidos conviven con una amputacin. Segn la Agencia para la Investigacin y la Calidad del Cuidado de la Salud (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), cada ao se hacen alrededor de 113.000 amputaciones de extremidades inferiores. La amputacin es una entidad mdica de naturaleza especial porque la incapacidad es resultado; no de una forma de patologa; sino de una forma de tratamiento que ha eliminado la patologa.

Por lo regular la prdida de un miembro; causa gran trauma psicolgico al enfermo; ste puede temer que la amputacin disminuya la aceptacin por parte de otras personas; la prdida de una parte del cuerpo altera la imagen que el paciente tiene de su cuerpo y puede disminuir su autoestima. El paciente se enfrentar a la posibilidad de prdida de la locomocin; invalidez permanente; cambios en sus costumbres hogareas y quizs prdida del trabajo. Toda respuesta a la amputacin es altamente individual, pero, es afectada por factores como la edad; el pronstico relativo al estado subyacente; el estado emocional y nivel de desarrollo del paciente. La incidencia de amputaciones en nuestro medio es bastante elevada; siendo una de las causas ms frecuentes de consulta la muerte de tejido a consecuencia de patologa diabtica o vascular, as como traumtica. Este tipo de paciente amerita una adecuada valoracin desde su inicio para hacer un diagnstico temprano que facilite un tratamiento oportuno y le evite posteriores complicaciones. El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 EPIDEMIOLOGA -Las cifras corresponden a 1,5 amputados por 1.000 habitantes en EE.UU y Canad. -Existe una proporcin de 3:1 entre hombres y mujeres (73.6% v/s 26.4%). -Las amputaciones ocurren predominantemente en miembros inferiores con un 84% v/s miembros superiores con un 16%. -En miembros superiores la causa predominantemente es traumtica con un 70,4% le sigue la causa congnita con un 18%. -En miembros inferiores la causa predominante es vascular con un 69,5% seguido de las traumticas con un 22,5%. CLASIFICACIN Amputaciones cerradas La ciruga de las amputaciones tiene ciertos principios bsicos, los ms importantes son: -Manguito neumtico: Facilita la amputacin. Habitualmente la extremidad se vaca de sangre envolvindola con una venda antes de inflar el manguito. En las amputaciones por infecciones o neoplasias malignas no es aconsejable sacar la sangre de esta forma; la elevacin de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del manguito.

-Nivel de amputacin: Lo determinan las consideraciones quirrgicas. Debe hacerse a travs de los tejidos que cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o anormal. -Colgajos cutneos: Es importante cubrir el mun con piel buena. La piel del extremo del mun debe ser mvil y tener una sensibilidad normal. Con los modernos encajes y prtesis de contacto total la localizacin de la cicatriz no suele ser importante. Pero la cicatriz no debe estar pegada al hueso subyacente porque dificulta el ajuste de la prtesis y porque este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prtesis por tiempo prolongado. -Msculos: Se seccionan justo por debajo del nivel deseado de seccin del hueso para que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar o contornear los msculos para obtener un mun adecuado y no demasiado voluminoso. -Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia la herida y cortndolos limpiamente con una hoja afilada para que el extremo cortado se retraiga hasta una posicin bien proximal al nivel de seccin del hueso. -Vasos sanguneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de forma individual con un hilo reabsorbible o no reabsorbible antes de cortarlos. Los ms grandes deben ligarse en duplicado y los pequeos suficientes con una ligadura. Antes de cerrar el mun debe aflojase el manguito de isquemia, coger pinzas y ligar o coagular todos los puntos sangrantes porque es importante conseguir hemostasia. -Hueso: se deben resecar las prominencias seas que no estn bien almohadilladas con tejidos blandos y deber rasparse el resto del hueso para formar un contorno liso, especialmente en la cara anterior de la tibia y en la amputacin estiloides del radial en la desarticulacin de la mueca. -Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubos de plstico son muy satisfactorios, se retiran de 48-72 horas despus de la ciruga. Amputaciones abiertas El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del mun. El propsito es evitar o eliminar la infeccin de manera que finalmente pueda cerrarse el mun sin comprometer la herida. Se indican en las infecciones y en las heridas traumticas graves con destruccin extensa de tejido y gran contaminacin por material extrao. Hasta que el mun cicatrice finalmente, se administrarn los antibiticos apropiados. Las amputaciones abiertas son de 2 tipos: con colgajos cutneos y las abiertas circulares. Las amputaciones con

colgajos cutneos invertidos son el mtodo de eleccin, se permite el drenaje libre de la herida y suele estar lista para el cierre secundario en 10-14 das sin acortar el mun. Por el contrario la cicatrizacin de una amputacin abierta circular es muy prolongada y depende del uso de traccin cutnea constante que tiende a tirar los tejidos blandos sobre el extremo del mun y adems suele producir una cicatriz estrellada o enrollada que puede dificultar la colocacin de una prtesis. Amputacin abierta con colgajos invertidos Tcnica Comenzando a un nivel proximal al de la reseccin sea deseada, preparar los colgajos cutneos ms largos de lo habitual, es deseable que los colgajos anterior y posterior sean de igual longitud pero es mejor utilizar colgajos atpicos que amputar a un nivel ms proximal. Elevar los colgajos en direccin proximal y cortar los msculos justo por encima del nivel de seccin sea deseado para que se retraigan hasta ese nivel. Identificar, ligar y cortar los vasos grandes. Identificar nervios grandes, tirar de ellos suavemente hacia la herida y cortar a un nivel alto con un bistur para que los extremos se retraigan hasta por encima del extremo del mun. Despus seccionar el hueso y redondear suavemente su extremo con una lima sea. Aplicar entonces presin con gasas sobre el extremo del mun, desinflar el manguito neumtico y hacer hemostasia. Despus pase hilos de sutura reabsorbibles independientes a travs de los bordes de los colgajos, tejidos subcutneos y fascias en la base de los colgajos. Despus anudar todos de una vez, invirtiendo los bordes cutneos y creando colgajos enrollados. Luego coloque una maya de gasas con vaselina sobre el extremo del mun. Colocar almohadillas de gasa algodonosa sobre el extremo del mun y aplicar venda tubular estril pegada a la piel mediante adhesivo liquido tambin estril. Despus que el paciente ha vuelto a la cama aplicar traccin longitudinal de 1.5 Kg. al vendaje. Mantenga durante todo el post-operatorio. Cierre el mun de forma secundaria a los 10-14 das si un tejido de granulacin de buena calidad ha cubierto el extremo del mun y no hay signos de infeccin. Con el paciente bajo anestesia general y con la adecuada preparacin desarrolle los colgajos cutneos con los dedos y quite las suturas. Despus desbride ligeramente los bordes de la piel y cierre los colgajos con puntos de sutura no reabsorbibles. Inserte dreno de Penrose, poner apsito y venda tubular limpios y colocar traccin como se hizo en la primera operacin.

Amputacin circular abierta Tcnica Inmediatamente distal al nivel deseado de seccin sea corte la piel en forma de crculo llegando hasta la fascia profunda y dejar que se retraiga. Entonces cortar los msculos en el borde de la piel retrada. Ligar y seccionar todos los vasos grandes que encuentre. Despus secciones el hueso a la altura de los extremos de los msculos contrados. Despus cerrar la amputacin de forma definitiva para obtener un mun adecuado para una prtesis. Se puede utilizar uno de estos procedimientos: -Una reamputacin y cerrar a un nivel superior -Revisin del mun -Reparacin plstica del mun El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 El equipo de rehabilitacin para las amputaciones: Los programas de rehabilitacin para los pacientes amputados se pueden llevar a cabo como paciente interno o externo. Muchos profesionales capacitados forman parte del equipo de rehabilitacin para las amputaciones, incluyendo algunos o todos de los siguientes: Ortopedas / cirujanos ortopdicos. Fisiatra. Internista. Enfermera o enfermero de rehabilitacin. Fisioterapeuta. Terapeuta ocupacional. Trabajador social. Psiclogo / psiquiatra. Terapeuta recreativo. Coordinadores de la atencin mdica. Capelln. Consejero vocacional.

INDICACIONES PARA LA AMPUTACIN La prdida irreparable del aporte sanguneo de un miembro enfermo o lesionado es la nica indicacin para la amputacin. Una parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutricin; no slo se vuelve intil sino una amenaza para la vida porque se diseminan por todo el cuerpo productos txicos procedentes de la destruccin tisular. CAUSAS DE AMPUTACIN -ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA La mayora de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular perifrica ya sea arteriosclertica, arteriosclertica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La gangrena de un miembro producida por arteriosclerosis suele ser ms difcil de tratar en presencia de Diabetes Mellitus porque los tejidos cicatrizan mal y son ms susceptibles a la infeccin. Se ha demostrado de forma repetida que tras la amputacin a travs de la extremidad inferior por una enfermedad perifrica, con o sin Diabetes Mellitus, el mun suele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputacin es inferior a la rodilla; pero se debe controlar la infeccin con cuidado antes de la ciruga, el estado nutritivo debe ser ptimo, la tcnica quirrgica meticulosa y el tratamiento post-operatorio adecuado. -LESIN La segunda indicacin ms frecuente de la amputacin es la presencia de una lesin de diferentes tipos. Una lesin aguda es una indicacin cuando el aporte de sangre est destruido de forma irreparable. En los casos donde la extensin del dao no puede determinarse hasta pasados algunos das, suele ser aconsejable desbridar primero y retrasar la amputacin hasta que la lesin pueda evaluarse de forma precisa. Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras trmicas, o por congelacin. La amputacin por quemadura elctrica requiere resecar los msculos o grupos musculares necrticos y conservar la piel y msculo que parezcan viables con el objetivo de construir un mun de amputacin de mayor longitud. -INFECCIN El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40

La infeccin aguda o crnica que no responde al tratamiento mdico o quirrgico puede ser indicacin para la amputacin. La gangrena gaseosa fulminante es la ms peligrosa y suele exigir una amputacin inmediata a nivel proximal, la herida se deja abierta. La amputacin en infecciones crnicas suele estar indicada porque la osteomielitis crnica o la fractura infectada han deteriorado ya la funcin.

-TUMORES Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminacin metastsica. El objetivo de la amputacin es resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice. Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patolgica. El nivel de amputacin debe ser lo suficiente proximal para la recidiva local del tumor.

LESIONES NERVIOSAS La indicacin tras una lesin nerviosa es la aparicin de lceras trficas en un miembro sin sensibilidad. En los parapljicos y tetrapljicos, la amputacin raramente est indicada incluso aunque los miembros inferiores no sirvan para permanecer de pie o caminar. Los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio cuando estn sentados en sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de apoyo en carga, evitando las lceras por presin. -TRATAMIENTO POST-OPERATORIO El tratamiento desde el momento en que se completa la amputacin hasta que se coloca la prtesis definitiva es muy importante si se quiere obtener un mun de amputacin resistente y funcional capaz de utilizar una prtesis al mximo. La practica actual emplea un programa de vendaje blando o el concepto rgido. -VENDAJE RGIDO Consiste en colocar en el quirfano una escayola en el mun al terminar la ciruga. La de ambulacin inmediata e incluso precoz no es esencial en este programa teraputico post-operatorio. Esta tcnica evita el edema en el lugar de la operacin, y esto fomenta la cicatrizacin de la herida y la rpida maduracin del mun. Reducen el dolor post-operatorio y permiten reanudar la postura erecta y de ambulacin con apoyo.

-AJUSTE DE LA PRTESIS TEMPORAL Tras la aplicacin de un vendaje rgido, la de ambulacin sobre un piln y pie protsico unido puede iniciarse: -Inmediatamente despus de la ciruga -Pronto cuando se observa una buena cicatrizacin del mun (7-10 das) -Temprano despus de cicatrizar el mun (2-3 semanas) -Tarde, cuando el mun es maduro. La eleccin del momento optimo de comenzar la de ambulacin con la prtesis depende de: la edad, fuerza y agilidad del El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrizacin de la herida tras una deambulacion inmediata o temprana, y en consecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la herida cierre. Independientemente del inicio de la de ambulacin el vendaje rgido debe quitarse a los 7-10 das y revisar la herida quirrgica. VENDAJE BLANDO Cuando el mun se trata de manera "convencional" tras la ciruga, se aplica un vendaje estril cmodo teniendo cuidado de que todas las prominencias seas estn bien almohadilladas. El mun se eleva levantando los pies de la cama. Habitualmente los drenajes se retiran alas 48 horas y las suturas a los 10-14 das. En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que no debe dejar colgando el mun sobre el borde de la cama ni descansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada. En las amputaciones por encima de la rodilla no colocar almohadas entre los muslos o mantener de cualquier otra forma el mun en abduccin, ni que descanse el mun sobre el mango de una maleta. Estas precauciones son necesarias para ayudar ha evitar contracturas de la rodilla o de la cadera. El vendaje del mun acelera su cicatrizacin, compresin y maduracin. COMPLICACIONES Hematomas Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose. Infecciones

Son mucho ms frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular perifrica, especialmente en los Pacientes diabticos. Necrosis Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las ms intensas exigen reseccion en cua o reamputacin a nivel proximal. Contracturas Deben evitarse mediante la colocacin adecuada del mun y ejercicios para fortalecer los msculos y movilizar articulaciones. Neuromas Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un neuroma suele deberse a la traccin ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de l. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales. Sensacin de miembro fantasma Despus de casi cualquier amputacin, el paciente tiene la sensacin de que la parte amputada todava existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben someterse a una valoracin psicolgica de paciente. El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 -AMPUTACION CONGENITA DEFINICIN Las amputaciones congnitas a su vez se clasifican en deficiencias transversales y longitudinales. Deficiencias transversales: son aquellas en que la extremidad aparece amputada en el sentido transversal a su eje. Se describen por el nombre del Ausencia de una extremidad, ya sea en forma parcial o total al momento de nacer o adquirida en alguna etapa de la vida. Segmento de la extremidad en que termina. Deficiencias longitudinales: son aquellas en las que se observa la ausencia de segmentos de la extremidad en sentido longitudinal. Se describen nombrando los huesos afectados desde proximal a distal secuencialmente, y describiendo si la ausencia del hueso es parcial o total. DIAGNSTICO

En las amputaciones congnitas el diagnstico es clnico al momento del nacimiento, pero siempre se debe acompaar de una placa radiogrfica para certificar el nivel de la amputacin y presencia de hipoplasia en huesos existentes u otros, especialmente es necesaria en las deficiencias longitudinales. Observar seales que orienten a una asociacin con un Sndrome de Bridas Amniticas. Es importante descartar algunos sndromes de carcter hereditario, en los cuales la amputacin congnita es slo un signo ms de las caractersticas del cuadro. Por esta razn se sugiere complementar el estudio con una ecografa renal y al corazn. En algunos casos es importante solicitar un hemograma con recuento plaquetario. En las amputaciones adquiridas, independiente de la causa, el diagnstico es clnico, pero siempre es necesario contar con una placa radiogrfica para evaluar el tipo de ciruga efectuada y para observar el comportamiento del mun en el tiempo y las posibles complicaciones que puedan aparecer como por ejemplo un sobre crecimiento seo. TRATAMIENTO La indicacin protsica es independiente de la causa de la amputacin. En los nios la indicacin se realiza en relacin a la edad y funcionalidad. Las prtesis deben ser confeccionadas con elementos resistentes, pero livianos y que tengan la posibilidad de reparacin o sustitucin de las partes. En amputados congnitos no se efecta tratamiento pre-protsico. Se recomienda a partir en miembros superiores a los 6 meses de edad con una pre-prtesis cuyo dispositivo distal es un mitn, el que se cambiar en promedio a los dos aos por un gancho. La articulacin de codo en aquellos casos en que sea necesaria se colocar a partir de los cuatro o cuatro aos y medio. En miembros inferiores se recomienda partir en promedio de los diez meses, agregar articulacin de rodilla si lo requiere entre los tres a cuatro aos. El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 Las edades pueden variar en relacin a la madurez y desarrollo psicomotor del nio. Una vez indicada la prtesis se justifica un adiestramiento en el uso tanto al nio como a la familia, adiestramiento que puede variar en el tiempo y nmero de sesiones, dependiendo de cada paciente. En amputaciones adquiridas es necesario partir con un tratamiento preprotsico precozmente, el cual ir enfocado a la mantencin de rangos y potencia muscular as como tambin, el manejo del mun y de la cicatriz si es necesario. Si la amputacin es de miembro inferior se debe entrenar adems en mejorar equilibrio y marcha con bastones o muletas.

La instalacin de una pre-prtesis, para algunas personas, debe ser precoz, idealmente en las primeras 24 horas, permitiendo as retomar la marcha lo antes posible y una maduracin ms rpida del mun. No todos los pacientes pueden ser incluidos en este grupo y lo ms comn es esperar un tiempo prudente hasta obtener una cicatriz sana y un tratamiento pre-protsico adecuado.La prtesis definitiva se confeccionar una vez terminado este proceso. En miembros superiores prcticamente, no es necesaria la realizacin de un tratamiento preprotsico. Los controles deben ser peridicos, cada tres o cuatro meses en nios, dado el crecimiento constante de este grupo hectreo y modificaciones propias del mun. En adultos los controles pueden ser mas espaciados ya que una vez estabilizado los permetros del mun, la prtesis prcticamente no requerir de modificaciones.

NIVELES DE AMPUTACIN Muslo: Longitud ideal del mun: 25 - 30 cm desde el trocnter mayor. Pierna: Longitud ideal 12 -15 cm desde el borde anterior de la meseta tibial. Brazo: Longitud ptima 20cm desde la punta del acromion. Antebrazo: Longitud ideal 18cm desde el olcranon. Miembro Superior: Miembro Inferior: El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Estas se consideran las amputaciones ms importantes debido a que su incidencia es del 85% de todas las amputaciones realizadas. En cuanto a su causa: 85% son debidas a enfermedad vascular perifrica con o sin Diabetes 10-12% son de origen traumtico y un 3-5% son de otra ndole Hablar de extremidad inferior al igual que en la superior, requiere tener en cuenta algunas consideraciones generales: En primer lugar hay que saber que sta se encuentra unida al tronco por una cintura sea, cuyas caractersticas

anatmicas permiten una gran maniobrabilidad de movimientos y desplazamientos en casi todas las direcciones. La extremidad inferior desempea mltiples funciones dentro de las cuales tres son las ms importantes: brindar soporte al resto del cuerpo a lo que se le ha llamado funcin de apoyo en carga, proporciona un control de la fuerza de gravedad y permite la bipedestacin y la deambulacion o locomocin. La extremidad inferior se divide en tres partes: el muslo, la pierna y el pie. Adems es importante tener en cuenta algunas consideraciones especiales para la realizacin de una amputacin en la extremidad inferior: Mientras ms distal se realice la amputacin habr mayor posibilidad de conseguir una rehabilitacin satisfactoria. Por lo cual siempre se preferir amputar al nivel ms distal posible. Se debe crear un mun fuerte y dinmico (mun terminal de carga) para que pueda adaptarse fcilmente a la prtesis. Es importante tratar de conservar la articulacin de la rodilla, puesto que brinda mayor estabilidad al paciente y a la prtesis y permite que la extremidad inferior desempee mejor sus funciones. El nivel de amputacin determinar el tamao y tipo de prtesis. Habr un mayor incremento energtico para deambular con una prtesis, mientras ms proximal se encuentre el nivel de amputacin. AMPUTACIONES EN LA REGIN DEL PIE El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 La amputacin de un nico dedo generalmente no produce alteraciones durante la marcha y la bipedestacin. Salvo en el caso de amputacin del dedo gordo, que en ocasiones aparece en el paciente una ligera cojera al correr o caminar rpidamente, producto de la prdida del empuje normal que ofrece ste dedo. La amputacin del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux valgus debida a que el dedo gordo tiende a desviarse hacia el tercero para rellenar el espacio dejado por la amputacin. La amputacin de todos los dedos produce una escasa alteracin en el paso lento ordinario, pero es incapacitante para la marcha rpida y cuando se requiere del pie una cierta aceleracin y elasticidad. Adems interfiere con la posicin en cuclillas y el acto de ponerse de puntillas. Habitualmente no se requiere ms prtesis que un relleno para el calzado. La amputacin transmetatarsiana ser incapacitante en relacin con el nivel de amputacin; cuanto ms proximal el nivel d amputacin, mayor la incapacidad.

La prdida de la fuerza de despegue debida a la falta de fulcro (punto de apoyo de palanca) en el extremo amputado del pie es la principal responsable de incapacidad de la marcha. De nuevo solo se requerir un relleno para el calzado. Las amputaciones a niveles ms proximales del nivel transmetatarsiano producen una considerable torpeza al caminar, debido a la prdida de soporte y del empuje. Las amputaciones del antepi y mediopi han sido descartadas a favor de otras ms funcionales de retropi y del tobillo. Ocasionalmente, sin embargo, estos procedimientos estn indicados, especialmente en el paciente diabtico y, con menor frecuencia, tras traumatismos severos. La amputacin de Lisfranc (a nivel de las articulaciones tarso metatarsianas) a menudo acaba con una deformidad residual en equino, debido a la prdida de las inserciones dorsiflexoras. La amputacin de Chopart (a travs de las articulaciones mediotarsianas) puede producir una severa deformidad en equino varo. AMPUTACIN PARCIAL DE UN DEDO Colgajos: Las incisiones en la piel se van a hacer de tal forma que se realice un colgajo cutneo plantar largo y otro dorsal corto. Msculos: Luego de disecar los colgajos cutneos se deben seccionar los tendones flexores y extensores para que se retraigan proximalmente al nivel de seccin del hueso. Nervios: es necesario aislar y seccionar los nervios digitales. Vasos sanguneos: ligar los vasos digitales, se puede cauterizar los de pequeo calibre. Hueso: seccionar al nivel elegido y regularizar sus extremos con una lima. Cierre: afrontar los colgajos y suturar con puntos sueltos no reabsorbibles. Tratamiento postoperatorio: Vendaje estril durante 12-16 das Retirar puntos: a los 7-14 das en pacientes sanos y en 21-23 das en pacientes con vasculopata. No es necesaria la prtesis Uso de zapato con puntera recortada o una zapatilla con suela de madera. AMPUTACIN DE LA BASE DE LA FALAGE PROXIMAL Variacin en los tipos de colgajo Posteromedial: Dedo gordo, Hallux o primer dedo del pie. El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 Dorsal en forma de raqueta: 2.,3.,4. Dedos del pie

Lateral largo: 5. Dedo del pie DESARTICULACIN METATARSOFALANGICA La desarticulacin metatarsofalngica del hallux es apremiante principalmente en pacientes con pie diabtico, isquemia u osteomielitis. Tcnica Esta se hace de igual forma que las amputaciones descritas anteriormente realizando nicamente los siguientes cambios: Colgajos: stos pueden ser variables, pero, se prefiere un colgajo plantar largo. Hueso: se va ha seccionar a nivel de la cpsula de la articulacin metatarsofalngica. Tratamiento postoperatorio: evitar cargas utilizando muletas de 5-10 das, utilizar zapato con puntera abierta por el edema, utilizar calzado acomodado con soporte y suela ancha. En las amputaciones parciales del pie o en las de mltiples radios se debe dejar un colgajo libre vascularizado tratando de conservar la mayor cantidad de estructura sea posible. Estas se realizan sobre todo en pacientes diabticos cuyo pie opuesto est tambin comprometido. La amputacin de 2-3 radios laterales a menudo permite un pie con un apoyo funcional. La amputacin de 2-3 radios mediales en circunstancias especiales puede permitir un pie con un apoyo razonable bueno y sensible. AMPUTACIN TRANSMETATARSAL Tcnica Colgajos: plantar largo y dorsal corto Msculos: seccionar para que se retraigan distal al nivel del hueso, con excepcin de la capa muscular oblicua plantar que se incluir junto con la grasa subcutnea en el colgajo plantar. Nervios y vasos: de igual forma que en otras amputaciones. Hueso: seccionar transversalmente los metatarsianos en la unin del tercio medio y el distal. Tratamiento postoperatorio: relleno para el calzado. AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE Existen tres tipos de amputaciones del medio pie: -Amputacin de Lisfranc (tarso metatarsiana) Casi no se utiliza porque causa deformidad equino del pie -Amputacin de Chopart (mediotarsianas) El Portal de la Salud

http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 Causa una severa deformidad equino varo -Amputacin de Pirogoff En ella se secciona el calcneo a la mitad y se rota hacia delante para fusionarlo con la tibia. Puede producir deformidad equino del calcneo. El tratamiento y profilaxis de stas deformidades a causa de dichas amputaciones se consigue de dos formas: seccionando el tendn calcneo e inmovilizando con un yeso el rea durante 4-6 semanas. AMPUTACIONES DEL RETROPIE Y TOBILLO -Amputacin de Syme Esta se realiza igual que el resto de amputaciones teniendo sus variaciones en los parmetros siguientes: Colgajos: se forma un nico colgajo posterior del taln. Hueso: el nivel diseccin sea se realiza en la tibia y peron dstales, a unos 0.6cms proximales a la articulacin del tobillo centralmente. Tratamiento postoperatorio: vendaje rgido de preferencia, no ser posible se puede utilizar un vendaje blando, la deambulacion se debe demorar hasta que la herida operatoria est bien cicatrizada. Las dos causas ms frecuentes de fracaso del mun en esta amputacin son debido a: el desplazamiento posterior de la almohadilla del taln y la necrosis cutnea debida al excesivo recorte de las "orejas de perro". Esta operacin no es muy recomendable en mujeres porque el mun que se forma es muy voluminoso y poco esttico. La prtesis utilizada en esta amputacin consiste en una calzoneta de plstico, con una ventana medial desmontable para permitir el paso del extremo distal del mun a travs de su estrecho tallo, y un pie con un tobillo slido almohadillado en el taln. -Amputacin de Syme modificada Esta se realiza de igual forma a la de Syme variando nicamente en que la amputacin del hueso se realiza a 1.3 CMS de la articulacin del tobillo. -Amputacin de Syme en dos tiempos Esta se realiza en pacientes con infeccin grave del antepi y en diabticos con gangrena o infeccin del antepi que no responde al tratamiento. -Amputacin de Boyd

En esta se realiza una astragalectomia con desplazamiento anterior del calcneo y una artrodesis tibio-calcnea. El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 AMPUTACIONES DE LA PIERNA Se dividen en dos tipos; las realizadas en miembros no isquemicos y las hechas en miembros isquemicos. Ambas varan nicamente en la construccin del colgajo cutneo y en la tcnica de estabilizacin de los msculos. AMPUTACIONES EN MIEMBROS NO ISQUEMICOS El nivel ideal de estas amputaciones es en la unin msculo-tendinosa del msculo gastrocnemio. El tercio distal de la pierna no es conveniente porque los tejidos estn poco vascularizados y la cubierta de tejido blando es escasa. La longitud ideal del nivel de seccin sea es de unos 2.5cms de hueso por cada 30cms de altura. En el adulto se recomienda una seccin entre 12.5-17.5cms de longitud del hueso; niveles de seccin inferiores a 8.8cms no son tan funcionales y en esos casos se recomienda extirpar todo el peron junto con la masa muscular para que el mun pueda ajustarse con ms facilidad en la prtesis. Tcnica Se realiza como toda amputacin siguiendo las siguientes variantes: Colgajos: se debe formar un colgajo anterior y uno posterior de igual longitud dstales al nivel de seccin sea. Msculos: se deben cortar unos 6cms dstales al nivel de seccin del hueso Vasos: se deben ligar doblemente Hueso: seccionar al nivel deseado y redondear Miodesis a tensin: proceso por el cual se suturan al hueso los msculos cortndolos transversalmente bajo una tensin fisiolgica. Miplastia: los msculos se suturan al tejido blando, como a los grupos musculares opuestos o la fascia. Cierre: se afrontan y cierran los colgajos con puntos sueltos no reabsorbibles. AMPUTACIN DE MIEMBROS ISQUEMICOS La tcnica es similar a la anterior con las siguientes diferencias: Colgajos cutneos: se realiza uno posterior grande y uno anterior pequeo. Los colgajos posteriores son amplios debido a que el riego sanguneo de la piel de esta regin es mejor que en la cara anterior y anterolateral de la misma Msculos: se seccionan distalmente en la cara posterior y proximal en la anterior.

Miodesis y miplastia: estn contraindicadas en ste tipo de amputaciones puesto que tienden ha comprometer el riego sanguneo que en estos pacientes ya es precario. DESARTICULACIN DE LA RODILLA Existen tres tcnicas para realizar ste procedimiento: -TCNICA DE BATCH, SPITTLER Y Mc FADDIN El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 Se hace un colgajo anterior largo y ancho y uno posterior corto -TCNICA DE MAZET Y HENNESSY Se realiza un colgajo anterior muy largo y uno posterior ms corto elaborando una incisin cutnea en boca de pez -TCNICA DE KJBLE Se elabora un colgajo medial y uno lateral. AMPUTACIONES DEL MUSLO Se dividen al igual que las de la pierna en amputaciones de miembros no isquemicos y en miembros isquemicos. Las tcnicas se realizan en la misma forma que la s descritas en la seccin de amputaciones de la pierna. MIEMBRO SUPERIOR El miembro superior se articula con el tronco a travs de una cintura escapular y se divide en tres segmentos: brazo, antebrazo, y mano. El miembro superior se caracteriza por su considerable movilidad. AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR En las amputaciones de la extremidad superior por encima de la mano, debe conservarse la mayor parte posible de miembro que sea compatible con el buen juicio clnico y con la naturaleza del trastorno que exige la amputacin. La mano es de manera incuestionable el segmento ms importante de la extremidad superior. La funcin de los muones de amputacin se reduce de forma progresiva al subir el nivel de la amputacin. AMPUTACIN DE LA MUECA Amputacin transcarpiana Desarticulacin de la mano

Estos dos tipos de amputacin son preferibles a la amputacin a travs del antebrazo, porque, debido a que no se modifica la articulacin radiocubital, se conserva la pronacin y la supinacin; estos movimientos son valiosos para el paciente y debe hacerse todo lo posible por conservarlos. AMPUTACIN TRANSMETACARPIANA -Formar un colgajo cutneo palmar largo y dorsal corto en proporcin 2-1. -Disecar los colgajos en direccin proximal hasta el nivel de seccin sea. -Traccionar los tendones de flexores y extensores de los dedos en direccin distal, cortarlos y dejarlos retraerse al antebrazo. El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 -Identificar los tendones de flexores y extensores de la mueca, liberar sus inserciones y separarlos en posicin proximal al nivel de seccin sea. -Identificar los nervios mediano y cubital y los finos filamentos del nervio radial, tirar de ellos y cortarlos bastante proximal. -Proximal al nivel deseado ligar y cortar las arterias radial y cubital. -Cortar los huesos con una sierra. -Limar los bordes rugosos. -Anclar los tendones de flexores y extensores a los huesos carpianos, a manera de conservar el movimiento activo de la mueca. -Cerrar el tejido subcutneo y la piel del extremo del mun con puntos sueltos de material no reabsorbible. -Colocar un drenaje para drenaje por aspiracin. DESARTICULACIN TRANSCARPIANA -Formar un colgajo cutneo palmar largo y dorsal corto, pueden formarse tambin colgajos atpicos. -Levantar los colgajos cutneos, tejido subcutneo y fascia en direccin proximal a la articulacin radiocarpiana. -Identificar los nervios mediano, cubital y radial, tirar de ellos suavemente en forma distal y cortarlos. -Un nivel proximal cortar los tendones y permitir que se retraigan hasta el antebrazo. -Se hace una incisin circunferencial en la cpsula articular d la mueca para completar la desarticulacin. -Resecar la apfisis estiloides radial y cubital y limar los extremos cruentos de los huesos.

-Cerrar los colgajos cutneos sobre los extremos de los huesos con puntos sueltos no reabsorbibles.

AMPUTACIONES DEL ANTEBRAZO (Por debajo del codo) En las amputaciones a ste nivel es deseable conservar la mayor longitud de extremidad posible. Cuando la articulacin de la extremidad superior est muy afectada, es menos probable que curen bien las amputaciones a travs del tercio distal, que las realizadas a un nivel ms proximal, debido a que la piel ms distal suele ser ms delgada y tiene menos tejido subcutneo; tambin los tejidos blandos a nivel ms distal se componen bsicamente de estructuras poco vascularizadas como fascia y tendones. Por esta razn en estas circunstancias excepcionales es preferible la amputacin en la unin de los tercios medio y distal del antebrazo. En las amputaciones a travs del tercio proximal del antebrazo es preferible dejar un mun muy pequeo por debajo del codo de 3.8-5Cms de largo a una amputacin a travs del codo. Es muy importante conservar la articulacin del codo. AMPUTACIN DEL ANTEBRAZO DISTAL -Formar dos colgajos cutneos anterior y posterior iguales (la longitud de cada uno debe ser mas o menos igual a la mitad del dimetro del antebrazo a nivel de la amputacin) -Retirar los colgajos cutneos junto al tejido subcutneo y fascia profunda proximal al nivel de seccin del hueso. -Pinzar, ligar dos veces y cortar las arterias radial y cubital proximal al nivel de seccin sea. -Identificar los nervios radial, cubital y mediano, tirar de ellos suavemente y cortarlos para que se retraigan bastante proximales al extremo del mun. -Cortar transversalmente los msculos distal al nivel de seccin del hueso. -Cortar el radio y el cbito tambin de forma transversal y limar todos los bordes agudos de sus extremos. -Cerrar la fascia profunda con suturas reabsorbibles finas. -Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma. AMPUTACIN DEL TERCIO PROXIMAL DEL ANTEBRAZO -Formar colgajos cutneos anterior y posterior de igual longitud. Rechazar proximalmente la fascia profunda y colgajos

cutneos -Ligar dos veces y cortar los vasos principales. -Identificar los nervios mediano, cubital, y radial; Tirar de ellos y cortarlos proximal al nivel de seccin sea. -Cortar los msculos de forma transversal y alisar los bordes cortados. -Seccionar el radio y el cbito de forma transversal y alisar los bordes cortados -Cerrar con puntos sueltos de sutura reabsorbibles la fascia profunda y con sutura no reabsorbible los bordes de la piel. -Colocar por debajo de la fascia un drenaje. DESARTICULACIN DEL CODO Esta articulacin es un nivel excelente de amputacin porque el encaje de la prtesis puede agarrarse con fuerza a los cndilos humerales. Se realiza de la siguiente manera: -Formar colgajos cutneos anterior y posterior iguales. Comenzando proximalmente a nivel de los epicndilos humerales, extienda el colgajo posterior distal a un punto situado 2.5cms distal a la articulacin del olcranon y el colgajo anterior hasta un punto justo distal a la insercin del tendn del bceps. -Levantar los colgajos proximalmente hasta el nivel de los epicndilos humerales y comenzar la diseccin de las estructuras profundas sobre la cara medial del codo. Identificar y cortar aponeurosis bicipital Liberar el origen de la musculatura flexora desde el epicndilo humeral medial (epitrclea) Separa la masa muscular distalmente para exponer el paquete neurovascular que descansa sobre la cara medial del tendn del bceps. -ligar dos veces y cortar la arteria braquial -Tirar distalmente el nervio mediano y seccionarlo con un bistur para que se retraiga 2.5 CMS proximal a la lnea articular. -Identificar el nervio cubital y tratarlo de forma similar. -Identificar el nervio radial, aislarlo y cortarlo bien proximal. -Cortar de forma transversal la musculatura extensora, 6.3 CMS distal a la lnea articular. Cortar la fascia posterior a lo Largo del tendn del trceps. -Seccionar la cpsula anterior de la articulacin hasta completar la desarticulacin y extirpar el brazo. (dejar intacta la Superficie articular del humero) -Llevar el tendn del trceps anteriormente y suturarlo a los tendones de los msculos braquial y bceps.

-Formar un colgajo delgado a partir de la misma masa muscular extensora unida al epicndilo, llvelo a la parte medial y suturar los restos de los msculos flexores en el epicndilo medial. -Cubrir las prominencias seas y los tendones expuestos en el extremo del hmero pasando suturas adicionales a Travs del periostio y del colgajo muscular. -Regularizar los colgajos cutneos para un cierre ajustado y sin tensin, y aproximar los bordes con puntos sueltos de material no reabsorbible. -Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma. AMPUTACIONES DEL BRAZO (Por encima del codo) Este tipo de amputacin se define como aquella realizada a cualquier nivel deseado entre la regin supracondlea del hmero y el nivel del pliegue axilar. Como en todas las dems amputaciones debe conservarse la mayor longitud del miembro. AMPUTACONES DEL REA SUPRACONDILEA -Proximal al nivel deseado, formar los colgajos cutneos anterior y posterior iguales, de une longitud igual a la mitad del dimetro del brazo a este nivel. -Ligar por duplicado y seccionar la arteria braquial proximal al nivel de seccin sea. -Seccionar los nervios mediano, cubital y radial a un nivel ms proximal, de forma que sus extremos se retraigan por encima del extremo del mun. -Cortar los msculos del compartimiento anterior del bazo 1.3cms distal a un nivel deseado de seccin sea para que puedan retraerse a este nivel. -Liberar la insercin del tendn del trceps del olcranon conservando la fascia y el msculo trceps como un colgajo. -Rechazar este colgajo hacia arriba y cortar el periostio del hmero de forma circular al menos a 3.8cms proximal a la articulacin -Seccione el hueso a este nivel y redondee suavemente su extremo con una lima. -Recortar el tendn del trceps para formar un colgajo largo, llevarlo cruzando el extremo del hueso y suturar a la fascia que cubre los msculos anteriores. -Colocar por debajo de este colgajo un drenaje de Penrose. -Cerrar la fascia con sutura reabsorbible fina, y los colgajos cutneos con puntos sueltos de sutura no reabsorbible. AMPUTACIONES PROXIMALES AL REA SUPRACONDILEA -Formar los colgajos cutneos anterior y posterior iguales, con una longitud algo superior a la mitad del dimetro del brazo a este nivel -Identificar, ligar por duplicado y seccionar la arteria y venas braquiales.

-Identificar y tirar con suavidad y seccionar a un nivel ms proximal los nervios principales -Cortar los msculos del compartimiento anterior del brazo 1.3 CMS distal al nivel de seccin sea para que los extremos seccionados se retraigan a este nivel. -Seccione el trceps 3.8-5 CMS distal al nivel de seccin sea y separe su extremo proximalmente. -Cortar el periostio en forma circular y seccionar el hmero. -Alisar y aplanar el extremo seo. -Bisele el msculo trceps para formar un colgajo delgado, llvelo sobre el extremo del hueso y sutrelo a la fascia muscular anterior. -Por debajo del colgajo, coloque un drenaje de goma o un tubo plstico -Cerrar fascia con puntos sueltos de sutura reabsorbible. -Recortar los colgajos cutneos para permitir un cierre ajustado y aproximar sus bordes con puntos sueltos de sutura no reabsorbible. CAPACIDADES FUNCIONALES La amputacin del miembro inferior interfiere las funciones de apoyo cuando est de pie y con las de propulsin y elevacin del cuerpo, andando, corriendo y en las actividades necesarias para subir y bajar escaleras, cuestas, obstculos, en terreno irregular y en elevar y transportar objetos. Las limitaciones de estas funciones estn en relacin con el nivel de amputacin, del tipo de prtesis que se pueda adaptar y el estado del miembro sano. Como el nivel de amputacin lo dicta la naturaleza del accidente traumtico o la gravedad del desorden vascular y otras circunstancias, la eleccin de la longitud del mun es relativa. La utilidad que puede obtenerse de la prtesis puede estar favorablemente influida por la adecuada prescripcin protsica de la revisin, de la correcta adaptacin, de la habilidad del protsico y de la calidad y extensin del entrenamiento en el uso de la prtesis. El estado del miembro sano es una consideracin especialmente importante para evaluar la capacidad funcional del amputado, pues los desrdenes vasculares que lleva consigo la amputacin de la extremidad inferior afectan, a menudo, al otro miembro. Cuando se amputa un miembro inferior, el que queda est sujeto a un trabajo mayor del normal, particularmente en las actividades de elevacin. Sin embargo, si se quiere intentar la deambulacin, la prtesis puede reducir el gasto de energa total en muchos casos. Amputaciones por debajo del tobillo Las amputaciones de los dedos pequeos afectan muy poco a la capacidad funcional, mientras que la amputacin del dedo gordo o a travs de los metatarsianos, da como resultado una disminucin de la

fuerza de empuje al final de la fase de apoyo. La amputacin en la regin media deja un pie residual que tiende a la posicin equino y a producir rozaduras. Sin embargo una cuidada adaptacin de la prtesis permite a muchos individuos estar de pie, andar y moverse sin grandes limitaciones de la funcin, a pesar de la prdida de fuerza para el despegue del pie. Amputaciones por debajo de la rodilla Todas las amputaciones entre las articulaciones del tobillo y rodilla dan como resultado la prdida de la accin normal del pie. Esto causa una disminucin del equilibrio, aunque la sustitucin funcional que proporciona el pie y tobillo protsico es casi siempre buena y la mayorza de los amputados pueden desarrollar un gran nmero de ocupaciones que requieren estar de pie, andar y subir y bajar escaleras o cuestas. Las limitaciones funcionales estn ms relacionadas con la incomodidad que con la disminucin del movimiento 0 la fuerza. Al levantar un cierto peso y al empujar o tirar de l, el amputado normalmente apoya la mayor parte del peso en la pierna sana. El llevar pesos ligeros no causa ningn problema, pero hay una disminucin de la capacidad de llevar grandes pesos por la presin que causa en las superficies de apoyo en el miembro amputado y el gran esfuerzo muscular que se necesita para mantener el equilibrio y la estabilidad. En algunos casos puede haber dificultades para estar arrodillado un cierto tiempo a causa de la presin sobre la cara posterior de la rodilla. Si el mun por debajo de la rodilla es ms corto de lo normal ( 6cm. o menos desde la plataforma tibial media), hay una tendencia del mun a salirse del encaje, por ejemplo cuando el amputado flexiona la rodilla al sentarse o arrodillarse, y la accin de pistn tambin puede ser mayor. Como con un mun corto hay tambin un aumento de la fuerza de palanca mucho menor, aumenta la presin en la cara antero-dista1 del mun cuando actan los extensores de la rodilla para extenderla o para evitar la flexin. Todos estos factores dan como resultado una disminucin de la capacidad para elevar, empujar o tirar, y para andar en terreno irregular y sobre obstculos. Tambin se reduce la distancia que el amputado puede andar sin incomodidad y sin cansarse. Amputaciones Dar encima de la rodilla Las capacidades funcionales del amputado por encima de la rodilla estn determinadas en gran parte, por la potencia con la que el amputado puede controlar la rodilla protsica. La estabilidad de la rodilla se lleva a cabo a travs del alineamiento mecnico y por la accin de los extensores de la cadera, que pueden oponerse a la flexin y fuerzan la rodilla hacia atrs, hacia la extensin. En algunos casos, se pueden utilizar los mecanismos de rodilla para evitar las flexiones inadvertidas de la misma durante la fase de apoyo.

Consecuentemente, los amputados con muones largos y fuertes pueden controlar mejor la rodilla y el movimiento de la prtesis. Los que tienen muones cortos dependen en mayor grado de la alineacin y de los mecanismos para estabilizar la rodilla. Un amputado por encima de la rodilla unilateral, con un buen estado fsico, puede andar normalmente x Km. 0 ms sin excesivo esfuerzo e incomodidad, y tolera estar de pie gran parte del da en un trabajo normal; sin embargo, para levantar, empujar o arrastrar un peso, el amputado por encima de la rodilla depende en gran parte, del miembro sano para que produzca la mayor parte de la fuerza. El mantenimiento de la estabilidad antero-posterior y lateral es ms difcil cuando se transportan objetos. Aunque el amputado por encima de la rodilla puede llevar objetos de poco o mediano peso, su capacidad es substancialmente menor que la del no amputado por debajo de la rodilla, y debe tener cierto cuidado cuando lleva algn peso. La mayora de los amputados unilaterales por encima de la rodilla pueden bajar y subir escaleras sin gran dificultad si hay una barandilla, pero deben tener cuidado si no la hay. Sin embargo, subir y bajar escaleras requiere ms tiempo y esfuerzo al amputado por encima de la rodilla que al no amputado, y cualquier ocupacin o actividad que requiera subir muchas escaleras ser muy cansada y puede gravar seriamente la capacidad del individuo. En las cuestas y en los terrenos difciles tambin se requiere ms esfuerzo por parte de los amputados por encima de la rodilla. El amputado por encima de la rodilla con un mun corto andar ms despacio y se cansar antes que el amputado por encima de la rodilla con un mun largo. Tambin estarn afectadas la estabilidad y las actividades que supongan elevacin de peso. En cualquier actividad, los muones cortos estn sujetos a mayores presiones que los muones largos, y estos amputados tienden a reducir la ejecucin y extensin de sus actividades para evitar incmodas presiones entre el encaje y el mun. Amputaciones por desarticulacin de la cadera A este nivel de amputacin, la estabilidad de la cadera protsica se obtiene por medio del alineamiento o de cierres mecnicos. Estos amputados toleran estar de pie tanto como un amputado por encima de la rodilla. Ya que el movimiento de la prtesis de desarticulacin de la cadera en la fase de balanceo se activa por el movimiento de la pelvis, la velocidad y distancia que el amputado puede andar es menor que en el amputado por encima de la rodilla, a causa del

alineamiento del movimiento del tronco para mover la prtesis. Las escaleras y rampas las pueden bajar y subir bastante bien si es ocasional y si hay barandilla. La capacidad de empuje, arrastre y elevacin de peso se reduce substancialmente por el problema de mantener la estabilidad en dos articulaciones, cadera y rodilla, y el control limitado que tiene el amputado para mover la prtesis. Amputaciones bilaterales Al disminuir la sensacin del suelo, hay una disminucin considerable del equilibrio y estabilidad en los amputados bilaterales. El amputado bilateral por debajo de la rodilla puede andar 6 u 8 bloques sin demasiada fatiga o incomodidad. Puede subir o bajar bordillos y escaleras satisfactoriamente, de forma ocasional. Tiene limitaciones en la elevacin, transporte, empuje y arrastre de peso por las presiones que se generan en el encaje y por el problema de equilibrio. El amputado bilateral por encima de la rodilla puede andar varios bloques con uno o dos bastones corrientes, o con apoyo en el antebrazo. Puede aprender a subir y bajar bordillos bajos, pero tiene muchas dificultades en subir y bajar escaleras y pendientes. Muchos amputados no son capaces de ejecutar estas actividades de elevacin sin fuerte musculatura de hombros y brazos. Cuando no hay barandillas y otras estructuras a las que puedan agarrarse, el amputado no podr realizar estas actividades. PRTESIS PARCIALES DE PIE, SYME, DESARTICULACIN DE LA RODILLA Y BILATERALES Los principios biomecnicos que se aplican en el diseo, la fabricacin y la adaptacin de las prtesis por debajo y por encima de la rodilla se aplican tambin a otros niveles de amputacin. En todos los casos, la prtesis debe contener al mun en un encaje que permita distribuir las fuerzas de carga del peso sobre estructuras anatmicas que puedan tolerar la presin, como sobre un hueso plano. Los mecanismos de las articulaciones simularn la marcha normal, tanto como sea posible. La prtesis debe ser ligera de peso y resistente, permitiendo que el paciente ande, se sienta y ejecute otras actividades de la vida cotidiana con cierta facilidad. Prtesis parciales del Pie Las amputaciones parciales del pie pueden ser causadas por heridas por aplastamiento u otros traumas, por insuficiencia vascular que conduce a una gangrena localizada y por deformidades graves que pueden causar dolor o invalidez. Aunque todos los niveles de amputacin del pie producen deficiencias en la carga y en la marcha, la necesidad y el diseo de la restauracin protsica vara con la extensin de la prdida.

En la amputacin de uno o ms de los dedos pequeos del pie, la prdida cosmtica y funcional es mnima, y no se necesita ninguna restauracin o tal vez se puede usar un material suave y resistente como relleno de los dedos. Sin embargo, si no hay dedos gordos o hay una desarticulacin metatarsofalngica completa, la prdida funcional es mayor, ya que disminuye la fuerza de empuje durante la ltima parte de la fase de apoyo. Estos pacientes necesitan una plantilla construida sobre el molde del pie, con un arco plantar de apoyo y rellenar el espacio que ocupaban los dedos. Se debe usar un muelle flexible de acero para mantener la forma de la parte anterior del zapato. Las amputaciones transmetatarsales y tarsometatarsales (Lisfranc) dan como resultado deficiencias funcionales ms graves, ya que pierden las estructuras que descargan el peso del cuerpo en las cabezas metatarsales. La parte restante del pie tiende a colocarse en posicin equino, el extremo del mun es ms sensible, al quedar el pie muy acortado no es capaz de empujar el cuerpo hacia adelante, en la fase de despegue. Para superar estas dificultades, el aparato lleva una suela rgida Y plana, que se extiende hasta lo que sera la articulacin tarsometatarsiana normal, con una almohadilla dista1 para proteger el mun, y una ranura transversal para que doble la punta del pie formada por un relleno de los dedos. En algunos casos se necesita colocar unos tirantes de suspensin sujetos sobre el tobillo y/o una barra metatarsal en la suela del zapato. Si el calcneo tiende a desviarse en varo o valgo, la suela debe extenderse por detrs para envolver y estabilizar el taln. Las amputaciones transmetatarsales presentan adems el problema de conexin. Esto puede controlarse un poco moldeando la porcin anterolateral de la suela plana para que envuelva ms rea metatarsal. En la amputacin mediotarsiana, llamada de Chopart, queda solo el calcneo y el astrgalo. Por ello, para estabilizar el tobillo, la prtesis debe extenderse considerablemente sobre los maleolos en forma de encaje, de plstico, que envuelva el mun y la pantorrilla. Se deja una abertura posterior que permite la entrada del mun en el encaje y la prtesis se mantiene firme en el mun cuando est cerrada. El pie protsico debe poder flexionar la parte anterior del mismo y el taln del zapato requiere modificaciones para proporcionar un aumento de compresin, al apoyar el taln para simular la flexin plantar. Ya que la sensibilidad del extremo dista1 prevalece en todas las amputaciones parciales del pie, los zapatos se llevarn con tacones lo suficientemente bajos como para prevenir que el mun se deslice hacia adelante.

Desde un punto de vista mdico-quirrgico, los pacientes con un mun adecuado son capaces de conseguir una funcin bastante satisfactoria. Prtesis de Syme En el ao 1840, el Dr. James Syme de Edimburgo, desarroll una amputacin de desarticulacin del tobillo, en la cual cort transversalmente la tibia y el peron inmediatamente por encima a sus superficies articulares, y fij distalmente los tejidos del taln para que el extremo del mun fuera capaz de descargar la mayor parte o todo el peso del cuerpo. Este procedimiento se usa para mejorar los traumatismos graves, las infecciones o las deformidades del pie, as como El amputado se beneficia de una mayor capacidad de carga en el extremo del mun, y al ser ste ms largo controla mejor la prtesis. Las desventajas son el peligro de tener mala cicatrizacin y la formacin de espolones, as como la forma bulbosa del extremo del mun, que es poco esttica. La prtesis original de Syme consista en un encaje de cuero, con barras de acero a los lados, Y un pie protsico de eje sencillo. La primera modificacin que se hizo de este diseo se desarroll en Toronto. El diseo canadiense tiene una pared posterior mvil (sujeta por un tirante) para permitir la entrada del mun (figura 2). En otro diseo del Centro Protsico de la Administracin de Veteranos, se hace una ventana en la parte medial, con el objeto de aumentar la resistencia de plstico, y una vez colocado el mun se sujeta con dos correas. El extremo dista1 bulboso est encerrado completamente en el encaje, y la prtesis se mantiene sin ninguna suspensin (figura 3). Recientemente, los protsicos han intentado aumentar la resistencia y mejorar la apariencia de la prtesis de Syme con el encaje, sin ventana mvil, en aquellos pacientes cuyo extremo del mun no es excesivamente bulboso. La prtesis tiene una pantorrilla en la cual todas las circunferencias son iguales a la del extremo dista1 del mun. Para llenar el espacio que queda entre la pantorrilla de plstico y el mun, se emplea material colocado en el interior del encaje, o para que el paciente lo coloque en el mun antes de ponerse la Prtesis de Syme canadiense es necesariamente ms voluminosa de parte media de la pantorrilla, la apariencia externa es bastante esttica. Adems, la laminacin en una pieza produce una prtesis ms fuerte, aunque no ms pesada que los tipos canadiense y VAPC, con ventanas mviles. El amputado adaptado a una prtesis de Syme es capaz de realizar todas las funciones, tan bien 0 mejor que un amputado por debajo de la rodilla, sentarse, ponerse de pie, andar y subir cuestas. Estos pacientes disfrutan adems de las ventajas, de una prtesis que tiene suspensin propia y una transmisin del peso del cuerpo a travs del esqueleto de una forma normal.

Prtesis de desarticulacin de la rodilla: Se usan tres tipos de procedimientos quirrgicos para las amputaciones, en la proximidad de la articulacin de la rodilla. Son las amputaciones tenoplsticas (Kirk, Callender, etc.) en las cuales el extremo seccionado del fmur se cubre con el tendn del cuadriceps; la amputacin osteoplstica (Gritti-Stokes) que lleva consigo la artrodesis de la rtula al extremo seccionado del fmur, y la verdadera desarticulacin o amputacin a travs de la rodilla, que es la ms simple y menos traumtica de las tres y la nica que conserva la epzfisis femoral distal. Con estos procedimientos quirrgicos, el paciente queda con un largo segmento de muslo, con capacidad de apoyo en el extremo, y una forma dista1 bulbosa que sirve para la suspensin y control rotatorio de la prtesis. Adems de la importante ventaja de la transmisin del peso a travs del fmur, que elimina la necesidad del apoyo isquio-glteo, las consideraciones biomecnicas relativas a las prtesis para amputaciones a travs de la rodilla, son similares a las de por encima de la rodilla. Durante la primera parte de la fase de apoyo, la estabilidad de la rodilla se obtiene por la accin de los extensores de la cadera y el alineamiento de la prtesis con el eje de la rodilla posterior a la vertical, mientras que en la fase de apoyo medio, la estabilidad mediolateral la proporcionan los abductores de la cadera y la pared lateral del encaje. En ambos casos, hay una reduccin de las presiones de contacto entre el encaje y el mun, debido a la longitud del hueso y la mayor rea de presiones. La fase de balanceo necesita una buena suspensin de la prtesis y el control del movimiento de la pantorrilla. En contraste con el amputado por encima de la rodilla, tiene muy poca necesidad de un aparato de suspensin, como succin, vendaje Silesiano o cinturn plvico. Ms bien, la retencin del encaje en el muslo se lleva a adaptacin y fijacin alrededor del extremo del mun. De todas formas, esto resulta una tesis. En las prtesis antiguas, este problema se solucionaba haciendo un encaje de cuero con una abertura anterior con cordones o cierres (figura 5). Sin embargo al ponerse y quitarse el encaje, era incmodo y se tardaba mucho tiempo, el cuero no era higinico y duraba menos que el plstico o la madera. Recientemente, se han construido algunos encajes de polister laminado. Para los pacientes que tienen muy bulboso el extremo del mun, se construye una ventana en el encaje de plstico que permita el paso del extremo voluminoso Prtesis con desarticulaciones de la rodilla del mun por la zona ms estrecha con cuero moldeado. Ya sea la prtesis con ventana 0 no, el encaje debe tener una forma cuadrilateral en la parte proximal para dificultar la rotacin. Ya que el amputado por

desarticulacin de la rodilla puede transmitir el peso a travs del fmur, el encaje no necesita llegar al isquin ni tampoco tanta flexin inicial como el amputado por encima de la rodilla. Para controlar el movimiento de la pantorrilla durante la fase de balanceo, las prtesis antiguas llevaban barras a los lados, con articulacin de la rodilla de eje sencillo y ayuda a la extensin, o una pieza de rodilla convencional debajo del encaje. Con la primera solucin se nota la falta de un mecanismo de control de friccin para suavizar el balanceo de la pantorrilla protsica, mientras que con la ltima hay la desventaja de un desplazamiento dista1 del centro de la rodilla que produce una marcha asimtrica. Adems, al sentarse sobresale demasiado la rodilla, y siendo la pantorrilla ms corta, no permite que el pie llegue al suelo. Para resolver estos problemas, se utilizan mecanismos de control hidrulico o neumticos, por medio de un pequeo cilindro que consigue un control excelente de la fase de balanceo y una variacin de la cadencia, y que sin interferir en la posicin del eje de la rodilla, se aloja dentro de la pantorrilla y, se sujeta por el otro extremo al encaje (figura 6a). Uno de estos modelos lleva incorporado un juego de cuatro barras policntricas para mejorar la estabilidad de la rodilla, montado en una pantorrilla endoesqueltica con todo el sistema metido en una cubierta cosmtica blanda (figura 6b). Con estos nuevos componentes y las tcnicas de adaptacin del encaje, las capacidades funcionales, comodidad, cosmtica y gasto de energa del amputado con una desarticulacin de rodilla, son considerablemente superiores a las de un amputado por encima de la rodilla de similares condiciones fsicas y edad. Prtesis bilaterales El amputado bilateral ms frecuente es una persona de edad avanzada, que sufre una amputacin por enfermedad vascular y despus de un perodo de tiempo variable, necesita la amputacin del otro miembro opuesto. Si el individuo se adapta y usa la prtesis antes de la segunda amputacin, la adaptacin a la amputacin bilateral ser mucho ms fcil que la de un paciente sin experiencia protsica previa. El diseo de la prtesis es esencialmente el mismo que para los amputados unilaterales. Sin embargo, como el uso de los miembros artificiales supone un gran gasto de energa, las prtesis deben ser lo ms ligeras que sea posible, sin comprometer la integridad estructural. Se debe tener especial cuidado en evitar que las superficies mediales golpeen una contra la otra durante la marcha, ya que esto producira inestabilidad y un desgaste excesivo de la ropa y las prtesis. Muchos amputados bilaterales usan uno o dos bastones o muletas, para ampliar la base de apoyo y para aumentar la fuerza en el despegue del taln. Cualquiera que sea la etiologa de la amputacin, el principal problema protsico es la

estabilidad. El amputado bilateral por encima de la rodilla desarrolla a menudo contracturas de las caderas en flexin y abduccin, agravadas por una prolongada posicin de sentado, que disminuyen la estabilidad. La mayora de estos amputados van mejor con dos unidades de eje sencillo de friccin constante, con ayudas a la extensin. Estas prtesis fuertes, pero ligeras de peso, dan una buena estabilidad, estando bien alineadas con los ejes de la rodilla posteriores a la lnea trocnter-tobillo, disminuyendo la flexin inadvertida de la rodilla. Los pacientes ms dbiles, en lugar de un mecanismo convencional, pueden llevar una pieza de rodilla con cierre manual, de freno activado por carga del peso. Sin embargo, la adaptacin de estas unidades en amputados bilaterales, hace que la marcha se haga ms difcil, tanto a nivel como en superficies inclinadas. Generalmente, no estn indicadas las piezas de rodilla de control fluido, pues los amputados bilaterales mantienen una cadencia de marcha relativamente constante. Sin embargo, un nmero limitado de amputados suficientemente giles, consiguen una mejora del control de la fase de balanceo con estas unidades, y se benefician tambin de la estabilidad de la fase de apoyo controlada hidrulicamente. Los pacientes pueden llevar cualquiera de los dos tipos de pies, SACH o eje sencillo de pie-tobillo. Este ltimo ofrece la importante ventaja de su ajuste y con ello puede obtener un grado ms preciso del movimiento del tobillo. A los pacientes dbiles, una base un poco ms ancha les ayuda a evitar la prdida del equilibrio mediolateral durante la marcha, permitiendo al amputado caer sobre el miembro opuesto y proporcionando as una oportunidad para recuperar el equilibrio. Para los pacientes que usan prtesis slo para estar de pie y para moverse dentro de la casa es todava ms til que tengan una base de apoyo ms ancha. Tambin se construyen prtesis 5-7 cm. ms cortas que la longitud del miembro antes de la amputacin con objeto de bajar el centro de gravedad del paciente, haciendo que sea ms fcil mantener el equilibrio. Las prtesis de pilones, que consisten en encajes cuadrilaterales de contacto total, sujetos por pletinas a bases metlicas en arco ligero, que sobresalen posteriormente para prevenir la cada hacia atrs. Sean las prtesis con toda la longitud o pilones, los encajes normalmente estn suspendidos por succin parcial y un cinturn plvico con articulacin de cadera. La marcada reduccin de altura que proporcionan los pilones (un adulto puede disminuir alrededor de 30 cm.) y la ausencia de articulacin de rodilla, hacen que tengan mucha estabilidad, pero la apariencia externa no es buena.

El amputado anda como un pato, girando el tronco al avanzar cada pierna. Algunos amputados llevan pilones en casa, dado el gran esfuerzo que exigen las prtesis ms largas. El uso de pilones durante el entrenamiento permite estudiar la conveniencia de prescribir prtesis ms largas, cm. Lejas y articuladas. Se pueden usar con el mismo propsito prtesis temporales, con pantorrillas endoesquelticas y ajustables en altura. La longitud de la pantorrilla se aumenta gradualmente a medida que el paciente gana estabilidad. Estas prtesis son ms cosmticas que los pilones convencionales, pero carecen de la estabilidad antero-posterior que proporciona la base metlica en forma de arco. Los amputados por encima de la rodilla bilaterales, estn bastante limitados en las actividades funcionales, en particular subiendo cuestas, a causa de la falta de su rodilla anatmica para alzar el cuerpo y controlar el descenso. Algunos de estos amputados adaptados a rodillas articuladas, son capaces de sujetarse con fuerza suficiente a una barandilla y trasladarse de un escaln a otro. En los casos en que no se puede practicar una marcha continua, el mejor medio para moverse es una silla de ruedas con las posteriores desplazadas para evitar la cada hacia atrs. Amputados bilaterales por encima y por debajo de la rodilla Los componentes protsicos y las formas de suspensin de estos amputados estn determinados por la longitud y condiciones generales de cada amputacin. A estos pacientes se les pueden poner pantorrillas hasta 5 cm. Al bajar y subir escaleras y en los bordillos y cuestas, el amputado usa la pierna con rodilla intacta para elevar y descender el peso del cuerpo* Esto lo lleva a cabo con la prtesis por debajo de la rodilla durante la subida, y con la prtesis por encima de la rodilla durante el descenso. Amputados bilaterales por debajo de la rodilla Los amputados de este tipo deben adaptarse a la prtesis PTB usando un sistema de suspensin apropiado a la longitud y caractersticas de cada mun de amputacin. Las prtesis deben hacerse 2,5 cm. ms cortas que la longitud de la pierna antes de amputar, para que tengan mayor estabilidad. El pie SACH que se usa normalmente, debe tener el taln ligeramente ms duro, para protegerlo de las cadas hacia atrs. Si se usan montajes pietobillo con eje sencillo, la goma que limita la flexin plantar debe tener cierta mayor resistencia por la misma razn. Los amputados bilaterales por debajo de la rodilla, normalmente pueden andar, subir y bajar escaleras y bordillos satisfactoriamente, pero un poco ms despacio que los no amputados. Estos pacientes pueden tener contracturas en flexin de la rodilla, as como de la cadera, que compromete su estabilidad. Por ello se deben tomar medidas preventivas para evitar el desarrollo de tales contracturas.

ASPECTOS PSICOLGICOS DE LA AMPUTACIN A. Capacidades Fsicas El Portal de la Salud http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 21 May, 2012, 19:40 1. Limitaciones funcionales Aunque las satisfacciones psicolgicas que acompaan a la actividad fsica no han sido estudiadas muy a fondo, est claro que hay una inclinacin congnita a usar los recursos propios. Esto se hace evidente en la determinacin de los nios para andar, gatear y manipular objetos sin aprendizaje. La participacin espontnea de los nios y adultos en una variedad de actividades fsicas, es el ejemplo ms claro de esta necesidad. Aunque tenemos alguna dificultad en definir con precisin la naturaleza de esta inclinacin a una actividad fsica, est perfectamente claro que hay necesidades psicolgicas y satisfacciones asociadas con ella, y que con la amputacin estas satisfacciones se limitan. Adems de los placeres que estn directamente relacionados con el uso de las facultades fsicas propias, como andar, bailar o nadar, hay otras satisfacciones que slo se pueden realizar a travs del uso de la funcin ambulatoria o prensil como un escaln previo. En este ltimo caso, estos placeres no crecen con la actividad fsica sino por los resultados de esta aplicacin, como subir al palco de un teatro, agarrar una bebida o hacer una excursin a un sitio deseado pero algunas veces inaccesible. En relacin con los trabajos fsicos, tanto la satisfaccin directa que llevan consigo y de los placeres ya comentados, las alternativas abiertas al amputado son: a) evitar la ejecucin de la tarea b) compensar la prdida con el uso de la extremidad restante c) ejecutar la funcin reemplazando el miembro perdido por otro artificial. Dependiendo de la tarea y situacin a la cual se ha enfrentado, el amputado puede utilizar las tres alternativas como solucin en algunos casos. Pero sin que importe la alternativa que elija el amputado, su necesidad de ejecutar una gran variedad de actos fsicos sin restriccin ni limitacin, podr ejecutarlos slo parcialmente. Es importante notar que, por lo general, la prtesis del miembro inferior reemplaza mejor el miembro perdido que la prtesis de la extremidad superior. Esto es consecuencia del hecho de que la ambulacin es esencialmente una

actividad cclica y repetitiva en dos planos, la cual puede duplicarse por medio de una pierna artificial con relativa efectividad. La funcin de la extremidad superior es considerablemente ms variada y compleja, y casi siempre lleva consigo un movimiento en tres planos, lo cual hace que el problema de la duplicidad sea mucho ms complicado. Por esto, se puede considerar fortuito que las amputaciones del brazo ocurran con ms frecuencia en gente joven que tiene la adaptabilidad fsica y psicolgica necesaria para aprender el uso de una prtesis de extremidad superior. 2. Fracasos funcionales Normalmente, nuestra sociedad presenta actitudes relativamente negativas hacia la gente que fracasa en diversas actividades, ya sea en el trabajo, en la escuela o en asuntos sociales. El fracaso como estudiante, un error jugando a la pelota o el fracaso en el trabajo o los negocios son objeto de crtica por parte de la sociedad. De todas formas, el uso de un aparato protsico implica inevitablemente un mayor nmero de fracasos en la funcin fsica, as como el desarrollo de tres hechos que estn fuera del control consciente del amputado. Pensando que la prtesis es una simple mquina, a) cualquier fallo en el diseo y construccin de sus partes y/o en la adaptacin en el amputado pueden causar fallos en la funcin b) aunque el miembro artificial est perfectamente controlado por el amputado, puede fallar en proporcionar una adecuada funcin c) el nuevo amputado no ha desarrollado un nivel suficiente de coordinacin muscular para mantener un control consistente del miembro. A la vista de estas consideraciones, el amputado, especialmente el nuevo, debe aceptar que en un nmero razonable de veces se caiga mientras est andando o falle en el simple acto de agarrar algo con la mano artificial y que se le caiga. Estos fallos en las funciones elementales y esenciales son fuente de inquietud y confusin para el individuo a causa de las consecuencias sociales y fsicas. Aunque el individuo est muy experimentado en el uso del aparato artificial, siempre existe la posibilidad de fallo. Dependiendo de la necesidad del individuo en presentar una apariencia de perfeccin a otras personas y a s mismo, la ansiedad que acarrea un fallo en pblico tiende a inhibir el uso del aparato. B. Comodidad 1. Dolor relacionado con la prtesis 2. Sensaciones fantasma y dolor

3. Cansancio c. Apariencia 1. Consideraciones visuales 2. Consideraciones auditivas D. Factores vocacionales y econmicos E. Consideraciones sociales AUTOR Laura Jimena Osorio

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ARTICULO N4 LA FISIOTERAPIA EN PACIENTES AMPUTADOS DE MIEMBRO INFERIOR

Vonjiniaina Domohina Malala Universidad de Ciencias Mdicas Cienfuegos- Cuba Soy estudiante de Madagascar pero estoy estudiando en Cuba, en la filial de la Universidad de Ciencias Mdicas - Cienfuegos. INTRODUCCIN La amputacin es un tipo de intervencin que se realiza hace siglos con el objetivo de reducir la invalidez, eliminar extremidades intiles y salvar vidas. Se reconoce actualmente que el tratamiento de la persona amputada abarca no solo la ciruga, sino tambin la restauracin de la funcin y el ajuste de un miembro artificial. El tratamiento global del amputado debe considerarse como un proceso dinmico continuo, que comienza en el momento de la lesin y continua hasta que el paciente ha alcanzado la mxima utilidad de su prtesis y es capaz de realizar las actividades esenciales de la vida diaria y de ocupar un empleo-

Se sabe que las amputaciones de miembros inferiores son 7 u 8 veces mas frecuentes que las de miembro superior. La fisioterapia interviene de manera

activa durante el entrenamiento de estos pacientes amputados de extremidades inferiores para su rehabilitacin. El trabajo siguiente se enfocar sobre el tratamiento rehabilitador de las personas amputadas, especialmente los que han subido amputacin miembros inferiores, a travs de los ejercicios fsicos. La Kinesioterapia y la rehabilitacin ambulatoria son elementos que sern analizados en todo el desarrollo y ulterior discusin de este trabajo. DESARROLLO CONCEPTOS Amputacin: La palabra amputacin viene del latn amputatio que significa separacin de un miembro o parte del mismo, de una parte saliente del cuerno Es el corte y separacin de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (tambin llamado avulsin) o ciruga. Se distingue entre:

1. Amputacin de partes blandas (p. ej., amputacin de mamas)2. Amputacin de extremidades (p. ej., muslo). La amputacin de miembro inferior puede ser unilateral o bilateral. Si la amputacin se realiza en una articulacin, se denomina exarticulacin o desarticulacin.

Despus de una amputacin, prcticamente el 100% de las personas experimenta la sensacin de miembro fantasma, que suele describir como la percepcin de que el miembro amputado todava est presente.

Mun:Porcin de un miembro amputado, comprendida entre la superficie de seccin y la articulacin prxima. La forma ideal del mun es cnica. Prtesis: Es una extensin artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que falta, el principal objetivo de una prtesis es sustituir una parte del cuerpo que haya sido perdida por una amputacin, adems se suele utilizar con fines estticos. LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA AMPUTACION DE MIEMBRO INFERIOR: - Trastornos de la circulacin sangunea p. ej., arteriosclerosis, diabetes mellitus, ulcus cruris (ulcera indolente varicosa de la pierna), obstruccin de las arterias (p. ej., pierna de fumador)- Traumatismos (p. ej., avulsin, seccin, explosin, aplastamiento)- Herida causada por arma de fuego- Pseudoartrosis infectada- Quemaduras- Congelaciones- Enfermedades cancerosas- Infecciones (p. ej., gangrena gaseosa, tuberculosis)- Inflamaciones (p. ej., osteomielitis)- Deformidades congnitas graves TIPOS DE AMPUTACION DE MIEMBRO INFERIOR Se reconocen los siguientes tipos de amputacin en los miembros inferiores:
o o o o o o

Amputacin de dedos Amputacin parcial de pie (Chopart, Lisfranc) Desarticulacin del tobillo (Syme, Pyrogoff) Amputacin debajo de la rodilla (transtibial) Amputacin en la rodilla (desarticulacin de la rodilla) Amputacin arriba de la rodilla (transfemoral)

o o o

Rotacin de Van-ness (Rotacin del pie y reimplantacin de forma que la articulacin del tobillo se utiliza como rodilla.) Desarticulacin de la cadera Amputacin en la pelvis

EVALUACION DEL PACIENTE AMPUTADO La evaluacin de las personas con amputaciones supone mucho ms que limitarse a elegir un sustituto para la parte del cuerpo perdida, es preciso valorar el estado de salud general del paciente. 1-Como llega el paciente al departamento2-Sntomas a) Tipo de cicatriz: el tipo de cicatriz ideal es transversa mediaobjetivos

b) Forma del mun: Cnico, .Puntiagudo, Globuloso, Deforme, Rectangularc) Niveles de Amputacin: -1/3 superior -1/3 medio -1/3 inferior Desarticulado 3- Sntomas sujetivos: Son todos aquellos que el paciente refiere (Puntos dolorosos, sensaciones fantasmas, calambre, Hormigueo) 4) Sensibilidad: Respuesta fisiolgica del organismo a los diferentes estmulos5) Valoracin Articular: Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta su mximo desplazamiento del arco articular6) Valoracin Muscular: Veremos si el paciente realiza los movimientos venciendo mxima, moderada o mnima resistencia, o si lo realiza libremente7) Examen pre-protsico: Se le realiza al paciente unilateral. Observamos lo que es capaz de realizar sin su prtesis rehabilitadota dentro de las paralelas8) Examen Protsico o Ambulatorio: El paciente ya posee su prtesis y es llevado a las paralelas, observamos si presenta buena postura, estabilidad y equilibrio. 9) Pautas de tratamientoEsta se determinara segn lo que arroje el examen fsico-

TRATAMIENTO REHABILITADOR En la prctica diaria, ha resultado til dividir el programa de rehabilitacin de los pacientes amputados en cuatros fases: 1-Fase prequirrgica o pre-operatorio 2-Fase quirrgica3-Tratamiento pre-protsico 4-Tratamiento protsico 1Fase prequirrgica o pre-operatorio En condiciones ideales, el tratamiento de rehabilitacin comienza antes de la amputacin real. Profilaxis de Neumona Terapia respiratoria - Frecuentes cambios de Postura Profilaxis de Vendaje de las piernas - Series de movimiento de forma intermitente Estimulacin de la circulacin sangunea

la /

medias

trombosis antiembolia Isometra

Series de movimiento de forma intermitente

Movilizacin Tratamiento de las contracturas - Estiramientos musculares: flexores de la cadera, aductores de la cadera Movimiento activo Movimiento asistido - Movimiento pasivo Estabilizacin Fortalecimiento de la Fortalecimiento - Fortalecimiento de la extremidad superior

extremidad del

inferior tronco

Preparacin para la reeducacion de la marcha - Aprender a andar con prtesis preamputacin (medio de ayuda: espejo)

Aprendizaje Ejercicios - Conocimiento de la prtesis 2 -Fase quirrgica

del de

uso cada

Es importante tener en cuenta por parte del cirujano, que el nivel de amputacin sea el adecuado para cada tipo de paciente y que ese mun quede con las condiciones para que se pueda realizar una correcta rehabilitacin. 3 -Tratamiento rehabilitador en la etapa pre-protsica:

Si el entrenamiento no se inicia antes de la ciruga, debe realizarse tan pronto como sea posible despus de la operacin. Los objetivos en esta etapa son conseguir una independencia funcional respecto a los autocuidados y la movilidad sin una prtesis, as como preparar al paciente y a su miembro residual para el uso de la prtesis.

Esta preparacin se logra mediante: - Aprendizaje de la realizacin del vendaje del miembro residual para conseguir y dar la forma deseada al mun. - Ejercicios fortalecedores del mun- Ejercicios para ampliar y conservar arco articularGolpeteo del mun en saco de arena

- Mecanoterapia: Mesa de poleoterapia- Ejercicios en el colchn para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores; desarrollo del equilibrio y de independizacin- Ambulacin: Correccin postural frente al espejo, training de marcha entre paralelas, entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y fuera de paralelas, cuclillas con miembro indemne y entrenamiento del equilibrio-Medicina fsica si lo requiere -Se puede dar masaje suave en el miembro residual distal para evitar adherencias cicatriciales y proporcionar aferencias tctiles y desensibilizacin ante el dolor. 4-Desarrollo de la etapa protsica: Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuracin del mun y no presenta complicaciones pasamos a la etapa protsica-

Una vez que el paciente ha recibido la prtesis, necesitar nuevo entrenamiento para aprender a funcionar adecuadamente con el aparato.

En los pacientes que han sido sometidos a una amputacin de la extremidad inferior, el enfoque se dirige a conseguir un patrn de marcha suave y simtrica, para lograr el mximo rendimiento energtico y el mejor aspecto esttico. Una vez conseguida la adaptacin de la prtesis y realizado el entrenamiento del paciente, el resultado funcional suele ser buenoPrimera fase:

Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prtesis con instrucciones para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso.

 Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prtesis antes de intentar cualquier tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prtesis y mantener el equilibrio) Patrones estticos de la marcha y postura (utilizar el mun para mover la prtesis y establecer un patrn de marcha) Correccin postural frente al espejo Balanceo laterales y antero posteriores Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores. Segunda fase:

Patrones dinmicos de la marcha y posturas entre paralelas-

 Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prtesis rehabilitadora Corregir postura frente al espejo Adiestrar en el uso de ayuda ortopdica para la marcha. (Utilizacin y destreza en el manejo de bastones) Corregir fases de la marcha. Tercera fase:

Patrones dinmicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares. (Marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas...) Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopdica para la marcha.

Cuarta fase: Patrones dinmicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares. Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con obstculos, elevacin y descenso de escaleras.) Subir y bajar escalones y planos inclinados-

 Adiestrar en la incorporacin desde el piso (cadas) primero en colchn y despus en csped. EJEMPLOS DE EJERCICIOS PARA EL ADIESTRAMIENTO PROTSICO Tanto en amputados unilaterales, como dobles, y aparte de las actividades especficas que cada caso dicte, pueden desarrollarse estos ejercicios, la mayora se ejecutan entre las paralelas, frente al espejo.

1. Entre las paralelas. Apoyo alternado en cada extremidad. Ir reduciendo la ayuda de las manos hasta anularlas. 2. Entre las paralelas. Flexiones de tronco hacia adelante y extensiones lentas del mismo. 3. Sentarse y levantarse de una silla. 4. Elevar la pelvis de uno y otro lado, despegando el pie correspondiente del suelo. 5. De pie. Flexionar alternativamente la prtesis y el lado sano por la cadera y rodilla. 6. De pie, brazos a los lados. Flexoextensin de cuello al mximo mientras el resto del cuerpo permanece en descanso. 7. De pie. Pies separados 5 cm., inclinarse hacia delante sobre el eje de los tobillos. 8. De pie, pie sano adelantado, peso descargado sobre prtesis atrasada. Hacer que la prtesis se flexione suavemente por la rodilla y se adelante con el mnimo esfuerzo del mun.

9. De pie. Prtesis adelantada, peso descargado sobre la extremidad indemne. Transferir el peso sobre la prtesis y adelantar el pie sano (si es necesario, podr asistirse con las manos sobre las paralelas). 10. De pie. Apoyo total sobre la prtesis. Elevar la pelvis indemne. 11. Andar de lado con pequeos pasos flexionando ligeramente la prtesis.

12. De pie, pies separados 5 cm. Peso sobre el lado indemne. Elevar la prtesis flexionando la cadera: hacer lo mismo con la pierna sana, mientras el peso corporal se descarga sobre la prtesis. 13. Marcha de espaldas. Cuando el pie protsico se coloca detrs de la rodilla sta queda bien bloqueada, pero cuando el pie retrasado es el sano, la rodilla protsica puede claudicar.

14. Agacharse y elevarse (sobre la extremidad indemne).

15. Aprender a tirarse sobre la colchoneta, de frente, de lado y de espaldas. 16. De pie. Oscilar hacia los lados hasta perder el equilibrio, apoyndose sobre la prtesis..., girar entonces el cuerpo 90 y adelantar el pie sano (el giro se hace sobre la prtesis). 17. De pie. Separacin de los pies dos pulgadas. Elevar el pie protsico y cruzarlo por delante de la pierna sana. Hacer lo mismo con la extremidad indemne por delante de la prtesis. 18. Seguir una lnea sobre el suelo. 19. Pasar obstculos sobre el suelo (tirando con rapidez de la prtesis hacia atrs inmediatamente antes de flexionar la cadera, se obtiene una flexin ms intensa que sirve para salvar los obstculos). 20. Andar sobre un plano inclinado (de lado, con la prtesis sobre la parte baja del plano). DEFECTOS DE MARCHA DURANTE EL EMPLEO DE PRTESIS DE EXTREMIDAD INFERIOR El amputado de extremidades inferiores viene a presentar ciertas dificultades en su marcha que el rehabilitador no debe olvidar desde el momento en que le van a plantear problemas rehabilitativos con bastante frecuencia. En general, entres otras dichas dificultades suelen ser ordinariamente las siguientes:

1.

Falta

de

la

musculatura

del

tobillo.

2. Falta de gastronemio. 3. Falta de transmisin de peso por la tibia en amputados por debajo de la rodilla4. Cuando el peso cae sobre la prtesis, los abductores de cadera de ese lado entran en accin paca equilibrar la pelvis. 5. Extensores de cadera. 6. Miedo a la cada lateral 7. Marcha rpida 1. PIE a. Rotacin del pie. Interna o externa. Si la amputacin es por encima de la rodilla, puede deberse a tensin muscular por un eje mal adaptado. En otro caso, se deber a un mal alineamiento protsico. b. Falta de simetra en la longitud de los pasos. Por mal desarrollo del equilibrio y sensacin de inestabilidad, escaso entrenamiento fisioterpico, debilidad muscular dolor, mal alineamiento de la prtesis, contracturas en flexin del mun. c. Aumento de la base de sustentacin. Suele ser natural en nios y amputados dobles. En otro caso se deber a un mal alineamiento protsico. d. Elevacin excesiva del taln sobre el suelo por poca resistencia en la articulacin de la rodilla. (Por debilidad de los flexoextensores de rodilla) e. Marcha de puntillas sobre la pierna indemnecomo resultado de: prtesis muy larga, excesiva accin de pistn en la fase de pendulacin, miedo a tropezar la prtesis e intento de aumento de la velocidad de marcha. 2. RODILLA a. Hiperextensin brusca de rodilladurante la fase de balanceo y antes de llegar el taln al suelo como resultado de un eje de rodilla demasiado libre. 3. CADERA a. Marcha en abduccin. La prtesis se coloca en abduccin durante la fase de apoyo por molestia o dolor. La abduccin de la prtesis durante la fase de avance puede ser debido a: inseguridad en la marcha por miedo a un fallo de la articulacin de la rodilla, por debilidad del glteo medio del lado sano, por lo que

la pelvis desciende en el lado de la amputacin y la prtesis parece ms larga, por contractura intensa de abductores de cadera en el lado de la amputacin. b. Marcha en circunduccincomo resultado de una debilidad de flexores de cadera o molestia en parte anterior de cadera en amputaciones por encima de la rodilla. 4. TRONCO a. Inclinacin lateral de troncohacia el lado de la prtesis al apoyarse en la misma. Puede ser debido a una contractura de abductores de cadera, por dolor, por escaso desarrollo muscular del mun, por mal alineamiento o defecto en la longitud de la prtesis. b. Flexin de tronco excesiva durante la bipedestacin o lordosisdebido a contractura de flexores de cadera. 5. BRAZOS a. Braceo desigual. El brazo del lado sano permanece muy cerca de la cadera y el del lado de la amputacin bracea demasiado. Este fenmeno es natural en amputaciones por encima de la rodilla y desarticulaciones de cadera (salvo si es muy exagerado). Puede producirse por un mun doloroso, en cuyo caso tambin se acompaa de inclinacin lateral del tronco. 6. Accin de pistn exagerada del mun, cuando el encaje es demasiado holgado o inadecuada suspensin de la prtesis.

CONCLUSIN

Una de las metas principales para los amputados de miembros inferiores ser aprender a caminar de nuevo. Este depender de muchos factores, como su edad, y su nivel de energa, pero probablemente volver a aprender esta destreza poco despus de la ciruga a travs de los entrenamientos rehabilitadores. Durante este perodo, el paciente va a tener que trabajar con muchos fisioterapeutas. Sus esfuerzos y los de sus terapeutas le ayudarn a aprender a andar de nuevo. Sus terapeutas tambin le ayudarn a fijarse metas y a preparar un plan de rehabilitacin basado en sus necesidades. BIBLIOGRAFA

Lic. Carlos E. P. Rodrguez; Tec I. G. Snchez. Rehabilitacin del Paciente del Amputado de Miembro Inferior en la Comunidad. Webmaster Infomed-Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, Cuba. Dr. Heriberto M. Artaza Sanz. La Biotica En El Manejo Del Paciente Amputado de los Miembro Inferiores y sus Familiares. Capdevila, J. Ma. Temas a debates sobre Ciruga Vascular. Espaa: Instituto Cataln de Salud; 1995, p. 61-62 Ribera Caso J ; M Cruz Jentoft A J . Patologia Vascular Perifrica em Geriatria. Masson AS.1998,p.207-210
http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=545

G. Boger ; Kerstin H.; F.Moller . Physiotherapie in der Orthopadie und Rheumatologie .Primera edicin , Barcelona.Editorial Paidotribo, 2000. p.48, 49 Amputacin. http://es.wikipedia.org/wiki/Amputaci%C3%B3n

Protesis . http://es.wikipedia.org/wiki/Pr%C3%B3tesis Susan J. Garrison . Manual de Medicina Fsica y Rehabilitacin. 2da edicion, Editorial Ciencias Medicas , LaHabana Cuba, 2008. p.24-36 Dr. Raidel La O Ramos y Lic. Alfredo D. Baryolo Cardoso. Rehabilitacin del Amputado de Miembro Inferior. Disponible en Sitio: Medicina de Rehabilitacin Cubana http://rehabilitacion.sld.cu

ARTICULO N 5 THE TRANSFEMORAL AMPUTATION LEVEL; PART 1 This is Part 1 of a three-part look at the transfemoral (aboveknee, or AK) amputation level, one of the more frequently performed amputation procedures. This article examines the prevalence of this amputation level, the nomenclature, and the various challenges facing the transfemoral amputee. Part 2 will examine surgical and postoperative issues, and Part 3 will focus on prostheses. Though the transfemoral amputation can be a challenging amputation level for the amputee, the surgeon, prosthetists, therapists, and every member of the healthcare team, it is still required fairly often, despite the tremendous emphasis in recent decades on preserving amputation levels in the foot and below the knee. Thirty years ago, people with foot infections that required amputation would quite frequently have those amputations in the thigh. At that time, doctors didn't fully understand the impact of different amputation levels on rehabilitation and function. They also strongly believed that the chance of healing a thigh-level amputation was significantly better than amputations in the calf or foot, which historically had a very poor healing rate. To counter this thinking, one of my mentors, Dr. Ernest Burgess, helped spearhead a huge effort to educate healthcare professionals that healing in longer amputation levels was indeed possible and, for many individuals, preferable.

Still, more transfemoral amputations are required than many people realize. Of the more than 1.2 million people in the United States living with limb loss, 18.5 percent are transfemoral amputees, according to the latest figures provided by the National Center for Health Statistics. A study by Dr. Timothy R. Dillingham and colleagues titledLimb Amputation and Limb Deficiency: Epidemiology and Recent Trends in the United States, which was published in the Southern Medical Journal (2002), offers more statistics. The study, provided to us by the National Limb Loss Information Center (NLLIC), shows that there were 266,465 transfemoral amputations performed in the United States from 1988 through 1996 (the most recent years available). That's an average of 29,607 annually. Statistically, almost one of every five people living with limb loss in this country has a transfemoral amputation. In the United States, this amputation level is most commonly known as an above-knee amputation, or AK. Internationally, it's referred to as a transfemoral amputation because the amputation occurs in the thigh, through the femoral bone (femur). Today, the international terminology is gaining favor as a more definitive description of the amputation level involved. Plus, using international nomenclature puts us more in line with the rest of the world. While the transfemoral amputation level is fairly common, there's nothing simple about adjusting to life after surgery. The person living with transfemoral limb loss faces distinct challenges, such as increased energy requirements, balance and stability problems, the need for a more complicated prosthetic device, difficulty rising from a seated position, and, unlike with amputation levels in the tibia and the foot, prosthetic comfort while sitting. Energy and Speed No amputation is easy to adapt to, but the transfemoral certainly offers more challenges than amputations in the calf or foot. Studies show that the higher the amputation level, the more energy needed for walking. A study by Dr. Robert L. Waters and co-workers titledEnergy Cost of Walking of Amputees: The Influence of Level of Amputation, which was published in The Journal of Bone and Joint Surgery (1976), looked at gait and energy use among 70 people with lower-limb amputations. Transfemoral, transtibial and Syme amputations resulting from vascular disease and trauma were compared among the participants with limb loss and to a control group of individuals without amputations. As Graph 1 illustrates, the chosen velocity of walking for vascular amputees was 66 percent of that for nonamputees at the Syme level, 59 percent

at the transtibial level and 44 percent at the transfemoral level. Among trauma amputees, velocity was 87 percent for the transtibial level and 63 percent for the transfemoral level. In short, the higher the amputation level, the slower the walking speed. Trauma amputees walked faster than vascular amputees primarily because of age differences and overall health status. By the time blood vessels in the legs are diseased to the point where amputation is needed, individuals with vascular disease also have significant disease of the blood vessels in the heart and lungs. Gait improved and the energy required for prosthetic walking significantly decreased as amputation levels moved toward the foot. Measuring energy required for walking is tricky. We're not counting just the energy needed for each step; we're also looking at the energy used over a particular distance. In some circumstances, each step for a transfemoral amputee requires more energy than it does for a transtibial amputee, but in other circumstances, the energy per step can be the same or even a little less. Because the stride length for a transfemoral amputee is shorter, however, it takes many more steps to cover the distance. Therefore, when the total energy used by a transfemoral amputee to get from point A to point B is added up, it will probably have taken him or her much more energy than it would have for a transtibial amputee to go the same distance, even though the transfemoral amputee's energy expenditure per step may be less because of the shorter stride. To measure energy, subjects are outfitted with a mask and a backpack containing an oxygen tank. As the person breathes in and out, sensitive monitoring equipment measures the amount of oxygen being inhaled and exhaled through the mask over a set distance. This oxygen use is then converted to the amount of energy that's required to cover that distance. If your energy requirements increase, you breathe faster and use more oxygen. Graph 2 shows that the higher the amputation level, the more energy expended per meter traveled. It's not uncommon to slow down to the point where your energy use per minute approximates normal, but your energy use per distance walked whether it is measured per meter, per 10 yards or per mile increases substantially. But you may not feel fatigued because you're burning that energy over a longer period of time. A person with a transfemoral amputation usually walks more slowly than before but expends more energy over a longer time because it takes a greater effort to

walk with an amputation in the thigh. To illustrate this, think of how you feel when you run a short distance as fast as you can and when you walk the same distance. Sprinting 100 yards will likely leave you out of breath, while walking will take you longer but will not leave you winded. A person with a transfemoral amputation walking 100 yards will, of course, take longer to cover that distance. But he or she will need to expend more energy to go that distance than does a person with a lower amputation level or no amputation. The factor that leaves you out of breath isn't the total energy you expend; it's how fast you expend it. Another factor to consider is how energy expenditure will leave you feeling by the end of the day. We generally recover quickly from short, fast bursts of energy use and go about the rest of the day without feeling unusually tired. But if you walk more slowly for several hours, you'll probably feel quite tired at the end of the day. You've expended less energy per second, but you've expended more energy over a longer period of time. For a person with a transfemoral amputation, it takes more energy to walk, even though he or she isn't using as much energy per second. Steps, Stairs and Other Ups & Downs Inclines and stairs also become more challenging. Most people with transfemoral limb loss do not go step over step as they walk up or down stairs. Rather, they tend to go step by step, one stair at a time. Typically, an individual with transfemoral limb loss will first step up with the sound leg, then bring the prosthetic side up to the same step. This is because the prosthetic knee does not provide the power necessary to take the person up to the next higher step. The prosthetic knee would buckle as body weight was transferred to it in pushing up to the next stair, and the person would collapse. Newer, more advanced prostheses, such as the microprocessorcontrolled C-Leg, do allow some people to walk step over step, especially going down stairs. This is because it's designed not to collapse. But even the most advanced, currently available knee units do not have a motor that provides lifting power. Loss of knee power is one of the factors that make it very challenging to adjust to a new way of walking after a transfemoral amputation. The knee is an amazingly strong joint, and its power is vital for walking, rising, going from sitting to standing and vice versa, and transfers, such as getting in and out of the bathtub or on and off the toilet. After a transfemoral amputation, the muscles around the hip still move the thigh forward and back, but the prosthetic knee, contrary to a common misconception, cannot actively extend the lower leg out straight or bend it back into flexion. Prosthetic knee units are not run by muscles

so they function, in a sense, like well-controlled passive hinges. Even with technological advancements, a prosthetic knee that can provide motor activity to take a person from standing to sitting the way a real knee does has not yet been made. It Ain't Easy With all of these factors in mind, it's no wonder that a patient of mine who had a transtibial amputation that was later, because of infection, revised to a transfemoral amputation, told me, Doc, it's not twice as difficult going from a BK (below-knee amputation) to an AK (above-knee amputation), it's 10 times more difficult! The biggest factor is the missing knee joint. He had to go from a prosthesis that essentially replaced one joint the ankle to one that replaced two the ankle and the knee. This means that problems with stumbling and falling increase, and much greater concentration is needed for walking. While traditional research such as Dr. Waters' work looked at the physical energy required for walking, newer research is trying to measure the mental energy involved. Problems like stumbling and falling, while difficult to measure, are probably related to both physical and mental energy and balance. As a researcher and a transfemoral amputee, Laura Willingham has led the rest of our team at Prosthetics Research Study (PRS) in our investigations of stumbling, falling and the increased concentration required for walking by people who use a lower-limb prosthesis. Through work in focus groups, we have identified the following issues that are of particular concern to people with lower-limb amputations:

Mental Energy: This refers to the conscious effort of thinking about walking, concentrating and moving with a prosthesis. The Stumble: This happens while walking or moving when the rhythm of the walk or movement is suddenly stopped or changed. A stumble does not mean actually falling down; instead, it can be thought of as a near miss. Recovery from a stumble often happens with a stutter step, a hop or a shift in weight balance. The Semi-Controlled Fall: This occurs when you lose your balance and start to fall. You recognize the fall as it is occurring and brace for it or grab onto something to either break the fall or help you land in a protected fashion. The semi-controlled fall may evoke feelings of embarrassment or frustration. The Uncontrolled Fall: This occurs during a sudden loss of balance when there's insufficient time to protect yourself from the impact of the fall. This

type of fall is more likely to produce injury and can make you feel angry, anxious and confused. While stumbling and falling clearly are issues for all lowerlimb amputees, the higher the amputation level is above the knee, the greater the risks of falling. Walking is automatic for most individuals, with almost no conscious thought. A person with a transfemoral amputation, on the other hand, must really focus on walking, especially on uneven surfaces, stairs and inclines, and in unfamiliar areas. Different environments can bring different and sometimes hazardous challenges. It's one thing to take a leisurely walk on an even, smooth pathway. It's something else altogether to navigate an area such as an airport concourse where people are walking at many speeds, stopping and starting, and coming in and out of your space from all directions. You have to make countless adjustments to your gait as you walk to or from your gate. I continue to be impressed by the number of people with this amputation level who master the skills needed to walk confidently with a transfemoral prosthesis. It's a credit to the human spirit of perseverance that they're able to face the many challenges brought by the loss of knee power and overcome them. Success consists of getting up just one more time than you fall. Oliver Goldsmith, Irish playwright

Articulo N 6 SURGERY The transfemoral amputation level teaches surgeons the great importance of muscle reconstruction. A person with a transfemoral amputation can support very little, if any, weight directly on the end of the limb. In addition, the thigh muscles are out of balance after the femur is transected (cut). Therefore, during surgery, two of our goals are to try to regain muscle balance and to better position the femur so that it can take some weight on the side of the thigh. The term for the surgical technique to reattach muscles to bone following amputation is myodesis. There are two main methods for performing this surgery: 1. The surgeon can drill holes through the bone and suture (attach) the muscle directly to the bone.

2. The surgeon can secure the muscle over the bone and suture it to the periosteum (the thick tissue covering the bone). There are four major muscle movements in the thigh: 1. 2. 3. 4. Forward, which is called flexion Back, which is called extension In toward the middle, which is called adduction Out to the side, which is called abduction.

The abductors and flexors are attached up near the hip. They are above the surgical division in a transfemoral amputation so they usually are not affected by the transection. However, the adductor and extensor muscles are divided because they are attached at the lower end of the thigh. Therefore, in this type of amputation surgery, you lose those muscle attachments that allow you to move your leg inward, such as when you cross one thigh over the other, and to bring your leg back behind you. Without the adductor and extensor muscles and without myodesis, there's a natural tendency for the leg to simultaneously go forward into flexion and out to the side in abduction. The surgeon, therefore, needs to reattach muscles to the femoral bone or its periosteum as a counterbalance to the forces of flexion and abduction. Myodesis makes the residual limb stronger, more balanced, and keeps the femur centered in the muscle mass. You might be asking, What about the big muscle in the front of the thigh? That's called the quadriceps, and it is actually primarily a knee muscle. It plays a small part in hip movement, but chiefly is involved in knee movement. Unlike individuals with a knee disarticulation, a person with a transfemoral amputation can no longer take the body's weight directly on the transected end of the limb. As noted, one of the surgical goals is to balance the muscles so that some weight can be borne on the side of the thigh. The adductor muscles are tied down to prevent the femur from drifting out. If the femur drifts out, weight cannot be loaded as easily onto the side, and the bone end can press painfully against the socket. By

surgically balancing the muscles, we make it easier to position the leg somewhat in adduction (tipped inward a bit) to help with weight loading and to maximize socket fit later. In the socket, the leg is positioned so the weight can go on the side of the thigh, not at the end of the limb. To get the weight more onto the side, the leg must be adducted. Myodesis may also be beneficial in reducing a collection of tissue called the adductor roll, which can form high on the inner thigh above the socket line and can be quite bothersome for some people. Many believe that the adductor roll is caused, in part, by the retraction of muscles that are no longer held in place. The tissue spills out over the top of the socket, and before long a significant roll of soft tissue has accumulated in that area. The socket may dig painfully into this extra tissue. Myodesis helps secure that tissue and seems to reduce the adductor roll for some individuals. Now that we understand the goals of myodesis, here's the downside: Muscle doesn't hold sutures very well, and the transfemoral amputation occurs in an area of muscle that isn't ideal for holding surgical attachments. Many people don't realize just how difficult it is to sew into muscle. You may look at a solidly built person, say a bodybuilder, and think, That's a lot of strong material to work with. But appearances from the outside are deceiving. Think of the tissues of the muscles like a mop. The strings of the mop are encased in a plastic wrapper when you buy it. That plastic wrapper is like the fascia, which is the tissue that covers the muscle. Suturing muscle is like sewing through the plastic bag and the strings of the mop. Fascia, like the plastic wrapper, provides some reinforcement, but the individual strands of muscle don't hold sutures well. And like the strings of a mop, there's not much between the muscle strands to use as reinforcement. When a suture is inserted in mid-thigh, it drifts downward in the muscle tissue because it can't be securely attached to anything. If the surgeon tries to go across the strands and loop them together, blood flow is cut off to the end of the muscle. The fascia is the best available tissue for holding sutures in a transfemoral amputation, but it's not especially thick around most of the muscles in midthigh. In fact, it's quite thin and can tear easily. Tendon and skin hold sutures well, muscle does not, and fascia at mid-thigh is just so-so. So while myodesis is important, it can be difficult to do securely at this level. In the postoperative period, occasionally there are patients who feel the myodesis stretching out or even pulling free. Doc, I think I felt something give is the way they usually describe it.

Transfemoral Amputation and Children The growth plate located at the bottom of the femur is lost in a transfemoral amputation. This plate provides for 60 to 70 percent of thigh growth. In children, that means the residual limb won't grow equally with the upper part of the other limb, which becomes increasingly important as the person grows up and enters adulthood. By then, the differences between the two thighs can be significant. What appeared to be a very long transfemoral amputation in a young child turns out to be a very short transfemoral amputation level that's difficult to fit with a prosthesis when the youngster becomes an adult. When dealing with osteosarcoma (a type of cancer) in children, one challenge concerns the difficult decision between amputation and limb salvage. Most cases of this cancer happen in children between the ages of 8 and 15, and the disease frequently occurs in the knee area. A knee disarticulation often is not possible, however, because part of the tumor may be located at or near the far (distal) end of the femur. So, by necessity, an amputation must be at the transfemoral level, even though it means the growth plate near the knee will be lost and the residual limb will become shorter as the person grows. Growth issues can also be a major concern with limb salvage. More often than not, salvage involves removing the end of the femur and replacing it with bone or metal, which does not grow. For young children, salvage can mean a number of surgeries over several years, each designed to add a bit of length to the limb because it's no longer growing at its proper pace. When facing the difficult choice between limb salvage or amputation, issues concerning rehabilitation and quality of life afterward must be examined closely before proceeding. We hear exciting news about limbs that are salvaged or even reattached. The typical person often believes this means, It will be normal again. Unfortunately, this usually is not the case. These salvaged limbs still have severe limitations. The procedures are complex and frequently there are complications. Even after the person has gone through extensive surgery and rehabilitation, it can be daunting to manage all of the issues of living with a fragile limb one that is often without normal sensation. Limb salvage, like amputation, can still mean real restrictions, with issues such as functional limitations, durability and pain. Postoperative Management

In general, for those who have had lower-limb amputations, healthcare professionals have tried to encourage aggressive and active rehabilitation in tandem with wound healing. My mentor, Dr. Ernest Burgess, used to say: There is no excuse for delay or procrastination waiting for amputations to mature. Maturation will take place concurrent with active return of function. In other words, push ahead with the rehab. Dr. Burgess urged others to overcome the misconception that rehabilitation should come only after the wound heals. He spent much of his professional career designing protocols to safely move forward with rehabilitation while the amputation is still healing. Many of the immediate postoperative casting protocols for partial foot amputations, transtibial amputations and knee disarticulations do include early weight-bearing by allowing some limited walking. Protocols for very aggressive rehabilitation after transfemoral amputations certainly have been offered; unfortunately, these are less successful than those for lower levels. Many rehabilitation programs that use aggressive casting protocols for transtibial amputations have drifted away from them for individuals with transfemoral amputations, primarily because of patient comfort. The end of the femur just cannot support the body's weight so any immediate postoperative prosthetic device must include the pelvic area. When amputations are performed at or below the knee, the cast comes up no higher than near the top of the thigh. For a casting protocol to work after a transfemoral amputation, it must come all the way up to incorporate part of the pelvis. Traditionally, casting rings, called brims, are used to help mold the cast in the region at the top of the thigh and buttock. The cast is then extended up around the hip and waist in a spica fashion. Spica means a cast that incorporates the waist. A hip spica is an extremity cast that incorporates the torso. While the top part is a little softer than the full rigid cast, it still comes high up into the groin and around the waist. These casts are designed to keep weight off of the surgical incision and to spread the weight higher up the residual limb. They're also designed to stay on as the limb volume changes in the postoperative period. When I first moved my surgical practice to Seattle, I worked with Mr. Joe Zettl, the prosthetist who teamed with Dr. Burgess to pioneer many of these casting techniques. We found that these protocols work well for the hour or two a day when the patient is upright during therapy, but that they are very uncomfortable when the person is lying in bed or sitting in a chair. For the transfemoral amputee, these immediate postoperative prosthesis (IPOP) casts are not designed to be removable. There are hygiene factors to take into account because the cast incorporates the waist and groin. We found that while patients

appreciated having this system for the short time they were upright in therapy, they were miserable with it the other 22 hours of the day. Some literally begged us to remove it. What's the solution? We found simple techniques that wrap both the amputation site and waist with soft bandages to be effective. In the operating room, plaster splints are initially incorporated in the bandage over the amputation site as a rigid dressing to protect against bumps and bangs. Softer wrapping material comes up over the hip and around the waist. The hip can move more freely, and this also allows for exercises, leg lifts and stretching. It's not rigid enough to support a foot attachment and allow the person to put weight on it, but it's much more comfortable. This bandage typically is changed sometime between three and five days after surgery. The person is then fit with a shrinker sock that includes a waist belt. The shrinker sock is an elastic garment measured specifically to fit the length and shape of the amputated limb and to apply gentle compression more at the end of the limb than at the top of the limb. To further control swelling and decrease pain, the person learns massage and towel-pulling exercises. In towel pulling, a towel is draped over the end of the amputation site, and the person holds the ends with each hand and pulls the towel against the end of the amputated limb. This pumps out some of the edema to reduce swelling, and many people say it also lessens pain. They tell me, It's a good hurt. It's sore when I'm doing the towel pull, but it feels so much better when I'm done. Another major focus of our immediate postoperative care is to prevent contractures, which are the loss of range of motion at one or more joints. Specifically with a transfemoral amputation, people have trouble with hip contractures from the shortening and wasting away of muscle fibers. For some transfemoral amputees, the hip becomes locked forward in a flexed position. This can make it difficult, sometimes even impossible, to fit the leg with a prosthesis. A helpful exercise to prevent contractures is to stretch the hip backward into extension. The best way to stretch the hip is to lie on your stomach for five to 10 minutes, staying flat at first and later using your hands and arms to push your shoulders, chest and torso up so that your back is arched. Those of you who practice yoga will recognize this as The Cobra position. This sounds simple enough, but it's not that easy for some people, especially those who've developed a little extra in the belly. Some people haven't lain on their stomachs in years, and this exercise can be a real challenge for them. At times like this, they don't think of their therapist as Mr. Wonderful or Ms. Fabulous, to put it mildly. It's tough. But hip flexibility really counts so we focus on stretching and encourage folks to do this two or three times every day.

A Note From the Doctor I had intended this series on transfemoral amputations to be presented in three parts. But as this project has moved forward, it has become increasingly apparent that there are so many aspects to this amputation level both during surgery and afterward that it would be a disservice to limit the scope of this discussion in any way. Therefore, it has been expanded to four parts to include discussion of other important issues. The next article will discuss the sometimesdifficult choice of when, or even if, to use a transfemoral prosthesis and other personal, family and ethical concerns. The final article on the transfemoral level will look in-depth at various socket designs, suspension systems and the wide range of new and older prosthetic components. Technology presumes there is just one right way to do things and there never is. - Robert M. Pirsig, author

Articulo N 7 MASTERING THE VITAL SKILLS

Part 2 of this series on the transfemoral (above-knee, or AK) amputation level examined surgery and postoperative care. This article will look at the importance of mastering a set of vital skills before a prosthesis is prescribed. It will also look at whether life without a prosthesis might be the right choice for certain individuals. Part 4 of this series will examine high-tech and low-tech sockets, suspension systems and parts. Before the Prosthesis Amputations in the thigh and hip place much more challenging demands on a person than do those in the calf or foot. For an individual with a transtibial (below-knee, or BK) amputation who retains good use of the knee, a prosthesis can make it easier to transfer and to get from a sitting to a standing position. Having a natural knee joint with all of its wonderful power makes a

prosthetic device helpful even for someone who never remasters walking. The prosthesis can provide a point of contact with the ground for balance and support, and the person still retains the knee power needed for transfer activities. In the lower amputation levels, the person often starts working with a prosthesis very soon after surgery. But it just doesn't work that way for transfemoral amputees. A prosthesis for an amputation in the thigh or hip does not really help with transfers or in rising from a sitting to a standing position because the leg no longer has knee strength. Since the prosthesis doesn't help with lifting power, we ask that people demonstrate or develop sufficient strength in their other limb, torso, pelvis and arms. That strength is needed to get the body up and over the prosthetic device, and added strength in the thigh and pelvis are fundamental to making a transfemoral prosthesis work safely. Because people with high-level amputations in the thigh and hip areas are at greater risk of falls and injury, they should safely master a set of vital skills before a prosthesis is ordered. They should be able to do the following:

Transfer independently, both in and out of bed and on and off of the toilet Go from a sitting to a standing position independently Walk in parallel bars or with a walker for at least 25 feet. To illustrate how difficult it is to lift yourself using only one knee, try this: Sit in a chair. Now, raise one foot off of the floor and try to lift yourself out of the chair using the other leg. Hard, isn't it? Most people can't accomplish this without using their arms to push themselves up out of the chair. Can you see how important it is to have the power of both knees to push yourself up? People with transfemoral amputations have not only lost their knee with its marvelous lifting power, but they are faced with learning to use a prosthesis that works very differently than the leg that they lost. Because there are no muscles or motors inside the prosthesis, body weight can go through the prosthesis to the floor only when the knee is fully straight or, for some knee units, within

5 to 10 degrees of full extension. When rising to a standing position, people with a transfemoral amputation must bear all of their weight on the sound leg, which greatly affects their balance. If they try to put weight onto their amputated limb while their prosthetic knee is still bent, the prosthesis may buckle and collapse. Once they are fully upright with their knees extended, however, weight can then be transferred through the amputated limb. We never say that these people absolutely cannot obtain or use a prosthesis. But we do ask that they demonstrate the strength and skills necessary to use one safely. Some people have asked me whether having a prosthetic leg will help them accomplish the vital skills. "Actually, a prosthesis will not make it easier to perform these skills, I have to tell them. If you can't do them without your prosthetic leg, you won't be able to do them with it. I sometimes call a transfemoral prosthesis a bit of an anchor because its weight, bulk and long lever actually make it tougher to master these skills. Amputees shouldn't simply be given a transfemoral prosthesis and sent off with it. The training is much more demanding than it is for lower-level amputations. The time frame for meeting the vital preprosthetic goals can vary tremendously, depending on the individual and his or her general health and physical fitness. Young, healthy people who lose a limb to trauma or tumors often master these skills within one or two days. Most elderly people also master these skills in a very short time. Patients who have severe multiple trauma or major medical problems, especially those who've had strokes, heart attacks or are limited by other medical conditions, might need much more time to heal and rehabilitate. Unfortunately, some people are just not capable of accomplishing these goals because of disease or infirmity. When Can Grandpa Get His Leg? Deciding precisely when to prescribe a prosthesis for a person with a transfemoral amputation can be difficult. Usually, the person and his or her family are eager to get a prosthetic leg to help the new amputee move forward with his or her life. They don't understand why the prosthetic fitting should wait until the person has mastered the vital skills independent transfers, going from a sitting to a standing position, and walking in the parallel bars for 25 feet. I clearly remember two very loving and caring young women who pleaded with me to prescribe a prosthesis for their grandfather, a transfemoral amputee

who'd previously had a stroke and was confined to a wheelchair. They were convinced that a prosthetic leg would enable him to transfer and walk, allowing him to leave the nursing facility. If you'd only give him a leg, then he can walk and come home, they told me. I talked with them about the three steps, and then we tried to see how safely their grandfather could do a simple transfer from his wheelchair to a low examination table. He was unable to do it without all three of us helping him. So, I emphasized the three-skills set. If he mastered them, then we could talk about prescribing a prosthesis. But when they returned six weeks later, they fully realized that their grandfather just wasn't going to be able to do it. And after talking with other amputees and watching people use a transfemoral prosthesis, they finally understood why it would not be wise for their grandfather to have a prosthetic leg. For him, it would be an anchor. Attempts at walking would likely result in falls and possible fractures. And because he spends so much of his time in a wheelchair, the top of the socket would press uncomfortably into his groin and buttock, increasing the risk that he'd develop pressure sores. The lesson they learned is that the prosthesis does not make it easier for transfemoral amputees to transfer or go from a sitting to a standing position. They need a significant amount of strength in their arms, their other leg, their pelvis and their trunk to rise to a standing position and to use a transfemoral prosthesis effectively and safely. And that's why the three preprosthetic goals were developed. They establish criteria for when it will be safe for a person to begin working with a prosthesis. Inaccurate Assumptions and Unclear Expectations Another unfortunate misconception may occur if amputees or their family members believe that the doctor or the insurance company is preventing them from obtaining a transfemoral prosthesis because of cost. I'm not saying that this doesn't happen at times, but it is not automatically the reason why. Usually, the reason the doctor hasn't prescribed a prosthesis for them is that they have not yet mastered the preprosthetic skills. When people think the doctor and healthcare system are just being mean, it creates an adversarial mindset. They know what I need; they just won't give it

to me. Everyone benefits when amputees and their families know about the need to master the vital skills. Even for individuals who master these skills in the first few days following surgery, understanding these concepts is important. Everyone has a better understanding of what ought to be accomplished to safely undertake a prosthetic fitting. Providing a prosthesis too soon for an individual with a high-level amputation can backfire with devastating results. It can be emotionally shattering for a person to get a prosthesis and be unable to use it. It's also very hard on the person's loved ones. The common misconception is that the device will solve all of the problems. But when the device arrives and the problems still persist, they look at each other in confusion, asking, Who failed? In reality, nobody failed. Inaccurate assumptions can lead to unclear expectations. There is perhaps a misunderstanding over whether the amputee must do something to make the device work or whether the device will do the work for the amputee. The person makes the device work; the prosthesis doesn't make the person walk. Unfortunately, it has become increasingly common for physicians who don't fully understand amputation rehabilitation and prosthetic devices to write a prescription that simply says artificial leg. They may write that prescription for a transfemoral patient who hasn't mastered the preprosthetic skills or they may write an inappropriate prescription for a device that is either too simple or too complex. Then the prosthetist and therapist are faced with the ethical dilemma of attempting to build and fit a limb and to train a person who is physically unprepared to meet the challenges of using this new device. Or, it's left to the prosthetist and therapist to explain to the disappointed patient and his or her family why it isn't the right time to begin using a prosthesis. Or, worse, the person ends up in a frustrating situation of failure. When people realize that prosthetic devices for amputations at the transfemoral and hip areas demand more of their users, they understand that it's not simply a matter of get up and go. Much more training and physical therapy are required than for amputations below the knee. Remember the person in Part 1 whose amputation was revised upward from transtibial to transfemoral? He said it was 10 times more difficult being a transfemoral amputee. When it comes to physical therapy and training, it can take 10 times longer to make the transition and really learn to use a transfemoral prosthesis. Prosthetic devices for people with amputations in the thigh are fascinating engineering models. They replace two joints the knee and the ankle. But they demand a lot more of their users. Only through very open discussions can people realize that the most ethical, the

safest, and the most helpful course is to be absolutely clear about the need for mastering the vital skills. Matching People With Technology and Societal Obligations Appropriately matching the right person with the right prosthetic technology is quite complex. It's probably one of the biggest challenges we're going to have to face in the next decade as technology advances by leaps and bounds along with its costs. Figuring out who can really benefit from new technology and how society wants to pay for it is not easy. Some people can get a lot of use out of it. Others don't need a lot of technology and prefer simpler mechanics and reliable function. Similarly, we've struggled for decades over the question of when to prescribe power wheelchairs vs. manual chairs. Recent headlines have emphasized the rising costs of power chairs. Medicare payments for power wheelchairs skyrocketed from $289 million in 1999 to more than $1.2 billion in 2003 (Reference 1). And this leap doesn't even include a new technology called the iBOT, which is a wheelchair that can go over inclines and up and down stairs. An iBOT costs $29,000 (Reference 2), and some say Medicare's obligation for total iBOT costs could reach as much as $30 billion (Reference 3). So while many people might benefit from technological advances, not all wheelchair users need it, and the costs are significant. As with wheelchairs, choices about transfemoral prostheses involve matching people with the right device. An analogy I like to use is the VCR. Are you going to use it to record, rewind, fast forward, adjust the TV's settings, set the clock, etc., or are you happy to just push Play? Does the person need a prosthesis for a variety of functions or for simple things? Some people love the newest models and can't wait to try out every setting and function. For others, though, there is nothing like the reliability and durability of simpler, tried-and-true systems. They know they can count on old faithful to do the job. As you will see in Part 4 of this series, knee units have made a great technological leap with microprocessors. We're already struggling to match knee unit technology with each person. Imagine the next leap when we add not just microprocessors but motor control and the power to go from a sitting to a standing position. What if the price goes up another tenfold? How are we going to manage that? We want to help everybody, but economic factors can't be ignored. As William F. Buckley Jr. has noted: Idealism is fine, but as it approaches reality the costs become prohibitive.

Rehabilitate Without a Prosthesis? We also should understand that it's okay if some people choose to rehabilitate without a prosthesis. Sometimes, people feel influenced by others or pressure from within themselves to use an artificial leg when they don't want to. It's not mandatory. The prosthesis is there to be used when it makes life easier. But there shouldn't be pressure to use one if you don't want to or aren't quite ready for it. A person has the right to say, It's not for me. I'm often fascinated by patients who tell me that they choose not to use a prosthetic leg when they're home alone but use it when they're out with family or friends. For some, it's not that they want or need to use it; instead, they're trying to make everyone around them feel more emotionally comfortable! They feel social pressure to wear a prosthesis. Others tell me that they do not feel comfortable in public without a prosthesis because it makes them feel self-conscious and different. Also, it's not unusual for people with limb loss to experience times when they can't wear a prosthesis because their residual limb is swollen or bruised or there's a blister. For those who would never dream of leaving home without a prosthesis, a blister or soreness that prevents them from wearing a prosthetic leg can be a jail sentence. Each time they cannot wear their leg, they sentence themselves to lockup in their own homes. Peer pressure and social forces truly can be intimidating. Some think that prosthetic rehabilitation follows amputation surgery just as surely as summer follows spring. But we should not make someone feel like a failure simply because he or she chooses not to use a prosthesis. In an ideal world, rehabilitation should address comprehensive functional living both with and without prosthetics. Prosthetics can be overemphasized, while other important information falls through the cracks. I get the impression that many people really want the freedom to use a prosthesis when it's helpful and not feel that they have to use it when they don't want to. Many people, through choice or circumstance, can benefit from learning to manage their lives with and without a prosthesis. We want to encourage everyone to wear a prosthesis that might be useful. But if you choose not to use one, that's okay too. Man never made any material as resilient as the human spirit. - Bern Williams, author

ARTICULO N8 WALKING:HOW CAN SOMETHING SO SIMPLE BE SO COMPLICATED?

In the fifth and final part of our series on the transfemoral (above-knee) amputation level, we discuss some of the challenges and complexities of walking. We then examine the functions of the prosthetic knees and feet for transfemoral amputees and some new technological advances. Finally, we outline some thoughts on deciding whether you're a high-tech, lowtech or no-tech type of person. Swing and Stance When we walk, one foot or the other is always in contact with the ground. Each leg is constantly transitioning, going from standing and supporting our weight to swinging through from behind to in front of us to get ready for the next step. The legs are always transitioning from stance to swing, which is why our walking motion is divided into what we call the swing phase and the stance phase. The stance phase begins with heel strike, when your heel initially contacts the ground out in front of you. The foot then transitions into foot flat, when your weight comes over your foot. The knee is almost straight. As your body passes over the foot, your heel starts to rise behind you, and then your knee starts to bend. When just the tips of your toes are touching the ground behind you, you've reached the end of the stance phase. Now you're transitioning into the swing phase. Your knee continues to bend, your toes come off the ground, and your heel keeps rising behind you. As you move your pelvis and thigh forward, your prosthesis swings from behind you to underneath your body, all in a bent position. Finally, your leg swings out in front of you and your knee straightens so that when your heel touches the ground, your leg is straight and ready to accept your weight. You've reached the end of the swing phase and are transitioning into the stance phase again when your heel hits the ground. There also are brief periods of time when both feet are on the ground and both legs are accepting some weight. Looking closely at this brief phase of our stride, we see that the toe of one foot is touching the ground while the heel of the

other foot is also on the ground. That brief period of time is called double limb support. Conversely, when we run, there are short intervals when both feet are off the ground. The definition of going from walking to running is that our gait changes from a pattern with a moment of double limb support to a pattern where both feet are briefly off the ground and we're literally up in the air for a split second. In running, there's no longer any double limb support. In fact, there's just the opposite; there's aperiod of no leg support. We're actually airborne. Examine your own stance and swing phases. You may be surprised at the intricacies involved in each step we take. Walking is something most of us do without much thought; it's virtually automatic. But when you examine each phase of the stride, you will see what small, but complicated, interconnected motions are involved in getting one foot in front of the other. Our bodies really are biomechanical marvels. Many patients have told me that one of their major frustrations following a transfemoral amputation is the difficulty they have in learning to walk again. They've lost the physical parts that make these complex and intertwined motions automatic and subconscious. Bringing this complicated process back to the conscious level of thought requires a lot of work, but don't get discouraged if progress comes more slowly than you'd like. As the philosopher Stanislaw J. Lee noted, He who limps is still walking. Prosthetic Knees and Feet The major differences between prostheses for a person with a transfemoral amputation and those for a person with a transtibial (below-knee) amputation are the knee unit and the foot. First, we'll examine the knee unit and how it functions. At the end of this section, we'll discuss feet and the erroneous concept that a prosthetic foot designed for a person with a transtibial amputation would also be optimal for a personwith a transfemoral amputation. The simplest prosthetic knee joint is a basic hinge. Adjustable friction can be added to this hinge with the friction tuned so that swing phase occurs very smoothly at one walking speed. Next, weight-activated brakes can help prevent the leg from buckling when in stance phase. Knees with weightactivated brakes

used to be referred to as safety knees. Now, they're called stance-control knees. While these friction knee systems work well for people who walk at a single speed, big problems can occur for individuals who walk at different speeds. When you're walking slowly or if the friction is set too tight, your knee unit doesn't bend enough when your toes come off the ground behind you, and your prosthetic foot will trip against the floor as your prosthesis swings under you. There simply is not adequate distance between the ground and your foot to complete the stride without tripping. Also, if the friction is too tight, your knee won't straighten out in time at the end of the swing phase, your leg won't get into position in front of you quickly enough for proper heel strike, and your knee will buckle because it cannot support weight while bent. You can spot those people whose knee friction is too tight. To avoid dragging their toes, they bring the prosthetic leg out to the side in a kind of half circle to keep from tripping. This is called circumduction. A single setting can also be a problem when you're walking faster or if the friction setting is too loose. Then your foot comes up a little higher than it should behind you during heel rise, and your leg snaps forward too strongly in front of you during follow-through. The leg reaches an exaggerated extended position too soon in the swing phase, and that makes it awkward to complete the stride comfortably. The prosthetic side appears to be bending far too much behind and snapping straight much too early in front. It looks very awkward. To control these unwanted occurrences, prosthetic limbs were fit with hydraulic or pneumatic regulators. Hydraulic systems use liquid while pneumatic systems use air to control friction by speed. The faster a person brings the thigh forward, the more friction there is to control the lower leg. Friction prevents the leg from snapping forward too quickly. Conversely, the more slowly you move the same knee unit, the easier the motion. Think of a bicycle pump. If you push down on the handle very slowly, it moves smoothly and easily. But if you try to shove it down quickly, air resistance kicks in, and it takes a lot more exertion to move it. If a person with a prosthetic knee tries to walk really fast, it's like pushing the bicycle pump down quickly. It will go, but it takes a lot more oomph to get it to move. It's more resistant so the leg will slow down. When the person walks slowly, there's less friction so the unit moves smoothly and the leg is where it is supposed to be throughout the stride. Hydraulic and pneumatic control units allow smooth gait at very different walking speeds.

Stability is very important during the stance phase and has improved over the years, thanks to slightly different technological advances. The initial advances involved a friction brake mechanism inside the unit. The more weight you put on it, the more resistant it was to buckling. With the weight unloaded, it became free to flex again. If your knee did not give freely after a certain point, you could not sit down without your leg sticking straight out in front of you. Then some units were designed so that the knees won't buckle even when the loading happens with the knee bent between 5 and 15 degrees of flexion. This established an added range of stability and safety against buckling. The next evolution has been to control the knee functions withmicroprocessor and computer control. Instead of having a setting only for speed, microprocessors can also instantly interpret the knee position and the loading forces so that the friction is constantly adjusting throughout the swing and stance phases. The older knee was in swing phase unless there was weight on it. Then as the little brakes were applied, it would go into stance phase. The newer knees are mostly in stance phase to prevent the person from falling and convert to swing phase just when the person loads weight onto the toe and also starts putting a bending force on the lower leg. The microprocessors sense all of these forces and allow the knee to then swing freely. The newer microprocessor knees are much more resistant to buckling, and my patients tell me they have fewer incidents of stumbling and falling with them. I believe that these microprocessor knees are a great advance and have helped many individuals, young and old alike. While the current microprocessor knees certainly add improved control, another advance in knee units is still needed a motor that provides lifting power. We're headed in that direction, but we're not there just yet. A tremendous variety of prosthetic feet are available. With so many models, I wonder why people automatically assume that the type of foot that works best for a transtibial amputee would also be the best for a transfemoral amputee? It's often not the case. Jacquelin Perry is a renowned researcher from Southern California who was a physical therapist before she became one of the first women orthopedic surgeons in the United States. As she points out, many people with a transfemoral amputation prefer a prosthetic foot with enough ankle motion to get to foot flat quickly. Transfemoral amputees can have a greater sense of stability when the foot is flat against the ground. Elastic response feet preferred by many transtibial amputees don't have the bending characteristic necessary to

get to foot flat quickly. They're just too stiff. Not only could a more flexible foot help some individuals with a transfemoral amputation have a better sense of contact with the ground, it could also allow a smoother transition from heel strike to toe off during the stance phase of gait. Conversely, Dr. Perry points out that the increased ankle motion that helps many transfemoral amputees often seems too soft or too mobile for many transtibial amputees. Their needs and desires can be different. Technology: The Expected and the Unexpected It can be quite difficult for a person with transfemoral limb loss to walk on uneven surfaces and up or down slopes, ramps or stairs. Transfemoral amputees have to spend more time thinking about walking and scanning the terrain than do people with most other lowerlimb amputations. They are always onthe lookout for dangerous situations that might make them stumble or fall. The newer microprocessor knees overcome some of the difficulties in walking on nonlevel surfaces, especially down hills and down stairs. And while these technological changes are improvements, measuring the impact of technology can be difficult. Physically, it's clear to see when someone is walking more symmetrically than not. In a gait lab, we can measure the forces at work while walking. But, interestingly, we're finding that having to consciously think about walking and issues such as stumbling and falling is more important than we had ever realized. For many of us, walking is automatic without any real conscious thought. But as we've discussed, a person with a transfemoral amputation must think more about walking, especially on uneven surfaces or in unfamiliar areas. Different environments can bring different and sometimes hazardous challenges. It's one thing to take a walk alone on an even, smooth path. It is quite another to navigate an area like an airport concourse, where people are walking at a great variety of speeds, stopping and starting, and coming at you from all directions. You have to make countless adjustments to your gait as you're headed to or from your plane. Technological advances have made it possible to better meander through situations like this. I know a female executive with a transfemoral amputation who does a lot of work-related travel. She says that airports used to be full of possible pitfalls because of crowds, turns and changing speeds. She says she really had to focus on walking when she got off the plane and headed for baggage claim. After she switched to a new knee unit with microprocessors,

however, she found herself free to think about other things where to find ground transportation, which hotel she was going to, reading signs and notes. She could concentrate on other things, unlike before when most of her mental energy was focused only on walking. Technology can also free a person for the unexpected. Many transfemoral amputees do very little talking while walking because they must concentrate on both the mechanics of walking and the environment. Interestingly, one person who converted to a microprocessor knee told me that before she made the change she and her husband rarely talked while walking because she had to concentrate on walking. She says her husband really enjoyed those silent, contemplative strolls. Now that she's converted to one of the new microprocessor knees, her bubbling personality comes out while they're walking. Though her husband appreciates her newfound freedom, she says that he sometimes wonders what happened to the peace and quiet he used to enjoy on their walks. These last two scenarios illustrate that the new technological advantages are not always obvious or easy to measure. When thinking about walking, most of us tend to focus on energy, the number of steps a person takes during a typical day, and other things of this nature. But the real value might be in minimizing stumbling and falling and freeing people to think about other things while walking like listening to what your spouse is saying, for instance. The difference between a good walker and a bad one is that one walks with his heart, the other with his feet. - William Henry Davies, poet High-Tech, Low-Tech and No-Tech Solutions The recent decades have brought tremendous technological advances aimed at improving quality of life and ease of motion. Therefore, many people assume that the latest and greatest technology is always the best. Though technology offers solutions for problems, however, it's important to keep in mind that there isn't a single answer for everything. One knee system is not right for everybody. One socket system isn't perfect for everyone. There isn't a single suspension system that does the job for all. When it comes to people, there are high-tech,

low-tech and no-tech kinds of folks. Remember our earlier analogy of the VCR. It can come with a wide array of options, but many of us are content to just push play, stop and rewind. High-tech products are developed to solve problems, but they generally come with several costs. While cost is usually measured in dollars, the biggest impact on a person can be the emotional cost: the anxiety and fear that something will go wrong with the new technology, for example. Then there's the fiddle factor how often do I have to mess with this thing to make it work right? Circuits may go bad. What if the electronics get soaked in the rain? Batteries have to be plugged inand replaced so what happens when it runs out of juice? Is this new technology convenient for me? There's a learning curve. You can't just plug it in, push a button and go. Many new microprocessor legs are adjusted early in training, but later the software settings need to be readjusted as the person becomes more proficient and uses the device in different ways. It's kind of like computer software upgrades. As you learn to use more and more of your computer, you have to keep changing the settings. Something that's high-tech and fancy can require more work than something that's simple but reliable. Computers are magnificent tools for the realization of our dreams, but no machine can replace the human spark of spirit, compassion, love and understanding. - Louis Gerstner, retired CEO, IBM Other solutions might seem less glamorous because they're not high-tech, but they're stable and durable. There's less gadgetry, fewer maintenance problems, and you can count on them to work when you need them. Some individuals simply love to rely on old faithful. Ideally, each of us would have just the right amount of technology so that it helps us with our needs but doesn't overwhelm us with its demands. Technology should be tailored to each person, and there's a real art to finding the right balance. Some people even prefer not to use any technology at all. One of the challenges in this next decade will be coming up with suggestions and protocols to appropriately match the right technology and right prosthetic design to the right person. We need to figure out who's going to do better with a quad socket than with a narrow ML socket. Who will do best with which knee unit? As for feet, there currently are more kinds of prosthetic feet on the market than you can count. Unfortunately, there are very few guidelines that actually

say which foot is the best match for a specific person's needs. One size does not fit all. There's a vast spectrum of high-tech, low-tech and notech solutions and products, and each person is unique. I'm a big believer in technology. I think it does make our lives better, but I also realize that there can be practical reasons for doing things one way versus another. What Bob likes doesn't work as well for Joe. And Mary's preferences are different from Betty's. One of the secrets to success following a transfemoral amputation is matching each person with the right technology or understanding a person's desire to go forward with no technology at all. It's your body.

OTROS ARTCULOS EN INGLES Y ESPAOL: http://www.amputee-coalition.org/inmotion/sep_oct_04/transfemoral4.pdf

http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=545

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bio/manual_de_amputados.pdf http://www.amputee-coalition.org/limb-loss-resourcecenter/spanish/topic.asp?topic=3&offset=20