Introduccin: El ntrax o carbunco es una enfermedad infecciosa que afecta primariamente a los animales herbvoros.

Su nombre significa carbn en griego y hace referencia a la scara negra tpica de la forma cutnea. Se conoces desde la antigua Grecia donde fue descrito por primera vez por Hipcrates en el 300 A.C. y existen menciones de la enfermedad en el Viejo Testamento y en textos de lo egipcios y del poeta latino Virgilio. Koch, en 1876, fue el primero en poder cultivar el agente y Pasteur en 1881 logr desarrollar una vacuna para la inmunizacin animal. La enfermedad tpicamente se denomina carbunco en nuestro medio. El trmino ntrax per se vincula mucho mas a la entidad conocida como proceso flemonoso a estafilococo topografiado en regin cervical dorsal y asentando preferentemente e diabticos, y que no tiene ninguno vinculacin con B. Anthracis. El ntrax es ms comn en regiones agrcolas donde los animales tienen la enfermedad. Estas regiones incluyen Sudamrica, Centroamrica, Europa del sur y del este, Asia, frica, el Caribe y el Oriente Medio. Cuando el ntrax afecta a los seres humanos, es normalmente por causa de exposicin ocupacional a lo animales infectados, principalmente cabras, ovejas, vacas, caballos..o sus productos. (ej: Veterinarios, trabajadores de curtiembres o tareas rurales.) Los trabajadores que estn expuestos a los animales muertos y a los productos de otros pases donde el ntrax es ms comn, podran resultar contaminados con B. Anthracis (ntrax industrial). El ntrax por inhalacin no se puede propagar de persona a persona. Incluso si alguien desarrolla sntomas del ntrax por inhalacin, no puede ser contagioso para otras personas. En el caso de que alguien contraiga ntrax cutneo, los fluidos que drenan de una llaga abierta presentan un riesgo bajo de infeccin para otros. La nica manera en que el ntrax cutneo pueda ser transmitido es por contacto directo con el fluido que drena de una llaga abierta. El ntrax no se transmite de persona a persona por contactos casuales, por compartir el espacio de una oficina o a travs de la tos o el estornudo. Agente: El agente es el Bacillus anthracis, un bacilo Gram positivo, aerobio, formador de endoesporas. Es capaz de eludir la fagocitosis , invadir la corriente sanguinea, multiplicarse rpidamente hasta alcanzar una gran masa de microorganismos y provocar en poco tiempo la muerte. El polipptido capsular y la toxina carbuncosa son los principales factores de virulencia del Bacillus anthracis.La clula vegetativa es grande (18m de longitud, el tamao de la espora es de aproximadamente de 1 m).Su cpsula est formada por cido poliDglutmico y confiere resistencia frente a la fagocitosis. La toxina carbuncosa consta de tres protenas llamadas: antgeno protecto (AP), factor de edema (FE) y factor letal (FL) cuyo mecanismo de accin no es todavia muy conocido aunque se supone que podra inhibir la fagocitosis y liberar TNF e interleukina 1 a travs de una metaloproteasa de zinc. El AP se fija a las membranas de las clulas diana y es escindido por una proteasa celular en dos fragmentos. El mayor permanece sobre la superficie celular y muestra un lugar de unin para un dominio presente tanto en el FE como en el FL, pero el fragmento menor se libera. El fragmento mayor AP, situado sobre la superficie celular acta como receptor especifico que media la entrada de FE o FL en las clulas diana por endocitosis mediada por receptor. El FE es una adenilatociclasa dependiente de calmodulina y su actividad se expresa en clulas humanas o animales que proporcionen tanto la calmodulina activadora como el sustrato de ATP del factor del edema. Los efectos biolgicos del FE, que consiste en la formacin de edema en las lesiones de carbunco y la inhibicin de los leucocitos polimorfonucleares, son mediados por el AMP cclico que se forma en el interior de la clula por la accin enzimtica del FE. La entrada del FL (mediada por el AP), en las clulas diana susceptibles conduce a la muerte celular por un mecanismo desconocido.

Sus endoesporas son capaces de sobrevivir en el suelo, lo que se facilita cuando este presenta altos contenidos de nitrgeno y materia otgnica, PH mayor de 6 y temperaturas ambientes mayores a los 15. En general es en regiones ridas donde se dan las condiciones ideales para sobrevidas prolongadas de las formas esporuladas. Estas formas son resistentes a la desecacin, el calor, la luz ultravioleta, las radiaciones gamma y muchos desinfectantes. Crece en cultivos a 37 en placas de agar formando colonias blanco grisceas, no productoras de hemlisis. Patogenia Existen tres puertas de entrada del bacilo: cutnea, inhalatoria y gastrointestinal. Forma cutnea Se produce una ppula pruriginosa que progrea rpidamente a la formacin vescula. Aproximadamente una semana despues se llega a la ulceracin seguida de un rea necrtica de extension variable. El edema perilesional es importante, a predominio perilesional y siempre desmedido en relacin a la dimensin de lesin papulosa inicial. Forma Inhalatoria Sigue a la inhalacin de esporas que luego de atravesar faringe, laringe y trquea llegan a los alvolos y desde all, contenidos en macrfagos pulmonares son transportados a los ganglios linfticos hiliares y mediastinales. Se produce una mediastinites hemorrgica como evento predominante y caracterstico. La presentacin clnica puede ser bifsica con un comienzo de fiebre, astenia, tos seca y mialgias. Este periodo es seguido de una mejora transitoria de los sntomas y luego de 24 horas, comienza la segunda fase de inicio brusco, con distress respiratorio, hipoxemia, cianosis. Es frecuente el derrame pleural bilateral. Puede haber compromiso menngeo en el 50% de los casos, y obedece a hemorragia subaracnoidea. En la radiografa de trax suele observarse ensanchamiento mediastinal. En ausencia de tratamiento la mortalidad es del 95%, y an con tratamiento efectivo es frecuentemente fatal. Forma gastrointestinal En el carbunco GI, la toxina liberada induce necrosis hemorrgica que se extiende hasta los ganglios linfticos mesentricos de drenaje. Aparece septicemia con toxicidad potencialmente letal. Ocurre por digestin de alimentos infectados no bien cocinados. Empieza con sntomas no especficos de nausea, vmito, y fiebre seguido de dolor abdominal severo que puede estar asociado con hematemesis ascitis y diarrea. Mientras las esporas que invaden la mucosa gastrointestinal son transportadas a los ndulos linfticos mesentricos, comienza la replicacin bacteriana. El fluido peritoneal es turbio en presencia de leucocitos y eritrocitos de la adenitis hemorrgica. El estmago y el intestino se vuelven edematosos. En algunos casos se produce una necrosis y ulceracin en el sitio de la infeccin que alcanza un 50% de posiblidades de matar al paciente. El carbunco orofarngeo es una forma comn de carbunco gastrointestinal y ha ocurrido en reas epidmicas. Como resultado de la ingestin de agua infectada con carne de bistonte, ocurri una epidemia de 24 casos concurrentemente con 54 casos de carbunco cutneo en Tailandia en 1982. De los 24 pacientes, murieron 3. La mortalidad alcanzaba el 50% con un periodo de incubacin oscilante entre los 2 y 5 dias. Sus principales manifestaciones con: Fiebre alta, dolor de garganta, disfagia, adenopata linftica regional dolorosa y toxemia. Inflamacin en el cuello debido a linfadenitis cervical o submandibular y edema. La lesin empieza con un area edematosa que necrosa y forma una pseudomembrana en dos semanas. La recuperacin lleva unas 3 semanas con antibiticos. Forma meningeal

Es una complicacin poco frecuente. La puerta de entrada es la piel y desde all el bacilo llega al SNC por va linftica o hemtica. Tambin se puede ver asociada a las formas inhalatorias o gastrointestinales. Es mortal entre el primer y el sexto da de inicio de la enfermedad, an bajo tratamiento antibitico. Cuadro resumen mostrando los diferentes tipos de ntrax, con sus caractersticas, y causas correspondientes. ntrax Diagnstico En las formas cutneas, el estudio directo permite la identificacin de bacilos Gram positivos y permite un diagnstico rpido y fcil, que se confirma con el cultivo. El cultivo es la tcnica considerada el patrn oro para confirmacin diagnstica. Los hemocultivos tienen especial relevancia en las formas sistemticas. Hay otra serie de tcnicas sobre las que no existe aun consenso sobre su rentabilidad y valor en las distintas etapas diagnsticas: 1.En Estados Unidos se cuenta con la posibilidad de diagnstico serolgico empleando pruebas especficas de microhemaglutinacin para el componente AP de la toxina 2.La determinacin de anticuerpos en suero es positiva pero no permite diferenciar enfermedad aguda de inmunizacin por vacunacin. 3.Estn en desarrollo tcnicas de PCR que permitan un diagnstico rpido y seguro. El planteo de una enfermedad por inhalacin, que es lo que ms preocupa hoy a los clnicos, se da por la conjuncin de: Antecedente de un corto cuadro seudogripal Rpida agravacin Ensanchamiento mediastinal radiolgico frecuentemente con derrame pleural El CDC ha definido caso confirmado de ntrax como: 1.Un caso clnicamente compatible de enfermedad cutnea, inhalatoria o gastrointestinal que ha sido confirmada por el laboratorio mediante el aislamiento de B. Anthracis de un tejido o sitio afectado. 2.Otra evidencia de laboratorio de una infeccin de B. Anthracis basada en por lo menos dos pruebas de apoyo en el laboratorio. Caso posible o sospechoso se define como: 1. Caso clnicamente compatible de enfermedad sin aislamiento de B. Anthracis y sin otro diagnstico alternativo, pero con evidencia de B. Anthracis en el laboratorio mediante una prueba de apoye esta conclusin, o caso clnicamente compatible de ntrax relacionado epidemiolgicamente con una exposicin ambiental confirmada, pero son la evidencia de pruebas de laboratorio que confirmen infeccin por B. Anthracis Tratamiento y profilaxis 3

El tratamiento de eleccin para todas las formas de la enfermedad fue convencionalmente la penicilina a la dosis de 4 millones de unidades intravenosas cada 4 horas por 7 das. Es tambin efectiva la ciprofloxacina 400 mg intravensa cada 12 horas y la doxiciclina 100 mg via oral cada 12 horas. En el contexto de la situacin actual en los Estados Unidos en lo que respecta a tratamiento y profilaxis postexposicin, comienzan a generarse controversias sobre el o los frmacos ms apropiados a indicar en esas situaciones, fundamentalmente luego del uso casi masivo de la ciprofloxacina Convencionalmente B. Anthracis es sensible a mltiples atibiticos, e incluso la resistencia a penicilina no es un fenmeno comn. No deben usarse cefalosporinas de tercera generacin ni trimetoprim sulfametoxasol, para quienes si se comprob resistencia. El 22 de octubre el CDC Health Advisory inform acerca de la susceptibilidad de las cepas de B. Anthracis que fueron identificadas en el estado de Florida en el marco de las acciones bioterroristas. Se analizaron los patrones de sensibilidad de 11 aislamientos del bacilo, contando todos con patrones de susceptibilidad similares, destacndose: Ciprofloxacina <0,06 microgr/ml (susceptible) Doxiciclina <0,03 microgr/ml (susceptible) Tetraciclina 0,06 microgr/ml (susceptible) Penicilina <0,060,12 microgr/ml (susceptible) Amoxicilina <0,03 microgr/ml (susceptible) Ceftriaxone 1632 microgr/ml (sensibilidad intermedia a resistente) Las cepas de B.Anthracis estudiadas son susceptibles a las dos drogas actualmente aprobadas para la profilaxis postexposicin o para el tratamiento de las formas cutneas e inhalatorias: ciprofloxacina y doxiciclina. Por qu no se prioriza el uso de penicilina en el tratamiento? En aquellas infecciones en las que hay una elevada cantidad de bacilos, tal como las que ocurren en estos casos de induccin intencional, la probabilidad de que aumenten las CIM de penicilina para el B. Anthracis son crecientes. Por otra parte, el bacilo puede presentar una betalactamasa inductible y no existe certeza que las cepas utilizadas con fines terroristas o blicos no hayan sido modificadas genticamente. En consecuencia, el tratamiento de una infeccin por B. Anthracis en ese contexto solo con un betalactamico (Penicilina, amplicina u otros) no sera completamente adecuada y se prefiere el uso de doxiciclina o ciprofloxacina. Vacunacin Susceptibilidad Existe una variacin considerable en la susceptibilidad gentica al ntrax entre especies animales. Los animales resistentes entran en 2 grupos: (1) resistentes al establecimiento de ntrax pero sensible a la toxina y (2) resistente a la toxina pero susceptible al establecimiento de enfermedad. Composicin 4

Vacunas compuestas del bacilo muerto y/o los antgenos capsulares no producen inmunidad. La cadena externa de B. Anthracis produce cantidades subletales e induce la formacin del anticuerpo proteccionista . La vacuna del ntrax para humanos que se usa en EEU, es una preparacin proteccionista recuperada del filtrado de un cultivo avirulento. El producto final ms de 2,4 mg de hidrxido de aluminio. Actualmente la vacuna del ntrax se fabrica y es distribuida en cantidades pequeas disponibles para individuos que estn expuestos al ntrax en ambiente de trabajo. La vacuna est indicada para individuos que entran en contacto en el lugar de pieles de animales importadas, deshuese, carne, lana, pelo animal (sobre todo de cabra) y cerdas; y para individuos comprometidos en diagnstico o actividades de investigacin que pueden entrar en contacto con esporas del ntrax, como veterinarios, empleados de laboratorios y a el personal militar destinado a reas de alto riesgo de exposicin al organismo (como cuando se usa como una arma de guerra biolgica). Protocolo La vacuna slo debe administrarse a los individuos saludables de 18 a 65 aos. No se sabe si la vacuna den ntrax puede causar dao fetal, y no deben vacunarse embarazadas. La inmunizacin consiste en tres inyecciones hipodrmicas cada dos horas seguidas por tres inyecciones hipodrmicas adicionales cada 6, 12 y 18 meses. Inyecciones de recuerdo anuales de la vacuna para mantener la inmunidad.