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Desinstitucionalizao

da Assistncia Psiquitrica:
Uma Perspectiva Crtica
MAURICIO LOUGON *
o propsito deste artigo tecer algumas consideraes crticas a res
peito do processo de mudana instaurado em hospitais psiquitricos pblicos
do Rio de Janeiro nos anos 80, voltado para a desinstitucionalizao da assis
tncia. Utilizarei como estudo de caso a experincia de mudana institucional
ocorrida na Colnia Juliano Moreira, no Rio de Janeiro, recorrendo para isto
ao material contido em um estudo por mim realizado anteriormente . 1
Minha anlise ir focalizar, tambm, as influncias exercidas nesse
processo pelo movimento conhecido como "psiquiatria democrtica italia
na", discutindo algumas dimenses de seu modelo terico e a sua apropria
o em nosso meio. Parto do discurso dos protagonistas dessa experincia
- os titulares da instituio - buscando analis-lo em suas dimenses
essenciais:
"No BrasiL a Colnia Juliano Moreira (CJM) o asilo tpico, fruto do modelo de
excluso social. Buscando encontrar uma soluo para os seus 2.600 pacientes, a nova
poltica assistencial da CJM se compromete com uma proposta de modificao do espao
*
Psiquiatra, mestre em Antropologia Social pelo Museu Nacional/UFRJ e pesquisador do
NUPES/ENSP/Fiocruz.
M. Lougon. Os Caminhos da Mudana: Alienados. Alienistas e a Desinstitucionalizao da
Assistncia Psiquitrica Pblica, Tese de Mestrado em Antropologia Social. PPGAS/Museu
NacionallUFRJ, 1987.
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asilar atravs de um trabalho alternativo que procura humanizar e democratizar a
instituio ... 2
Este fragmento de um texto institucional de carter programtico, pro
duzido por um dos principais mentores do projeto de mudana, me parece
bastante tpico e adequado para situar os principais elementos que o consti
tuem. Portanto, tratarei de analis-lo termo a termo, tomando-o como uma
pista inicial e tentando identificar em que realmente se constitui essa mudan
a, a forma como vista e proposta por seus protagonistas.
Nesta perspectiva, o hospital, tal como se encontrava previamente, ou
como algo que dever ser transformado, descrito como um "asilo tpico,
fruto do modelo de excluso social", primeiro elemento de nossa anlise; os
atores, por seu lado, propem-se a realizar uma "modificao do espao
asilar [procurando] humanizar e democratizar a instituio", proposta que se
constituir no segundo alvo de nossa ateno, juntamente com o instrumento
proposto para realizar a mudana, que apresentado como "trabalho alter
nativo".
A crtica ao modelo asilar
o asilo tpico, fruto do modelo de excluso social, pode ser entendido
aqui como includo no conceito de instituio total proposto por Goffman.
3
O modelo de excluso social refere-se ao isolamento de indivduos de con
duta desviante ou considerados indesejveis pela comunidade. Corresponde
ao padro descrito por Lvi-Strauss como tpico das "culturas antropomi
cas" - que, figuradamente, "vomitam" seus desviantes -, em oposio s
culturas antropofgicas, aquelas que os absorvem.
4
Essa concepo de asilo,
2 Ministrio da Sade, Poltica Assistencial da CJM para 1982, Rio de Janeiro, Colnia Juliano
Moreira. 1982, mimeo (grifos meus). A Colnia Juliano Moreira passar a ser referida even
tualmente, por comodidade, como CJM.
3 Para este autor "Uma instituio total pode ser definida como o lugar de residncia e trabalho
em que grande nmero de indivduos que se acham na mesma situao, separados da sociedade
mais ampla por considervel perodo de tempo, leva uma vida fechada e formalmente adminis
trada. As prises servem como exemplo disso claramente, desde que consideremos que o aspecto
caracterstico de prises pode ser encontrado em instituies cujos participantes no se compor
tam de forma ilegal" . E. Goffman, Manicmios, Prises e Conventos, So Paulo, Perspectiva,
1974. p. 11.
4 Cf. C. Lvi-Strauss, Tristes Trpicos, So Paulo, Anhembi , 1956.
Desinstitucionalizao da Assistncia Psiquitrica: Uma Perspectiva Crtica 139
expressa no discurso institucional focalizado, corresponde, ainda, a uma
abordagem de hospital psiquitrico com maior nfase em um de seus atribu
tos. Conforme Levinson, representante do scio-funcionalismo americano
- aqui citado apenas com a finalidade de uma demarcao contrastante, com
o pensamento psiquitrico que subjaz proposta de mudana no processo
estudado -, essas instituies atendem fundamentalmente a trs finalidades:
"Devem induzir a mudanas psicolgicas nos pacientes (teraputica), satis
fazer suas numerosas necessidades bio-psicossociais (ateno) e mant-los
legalmente confinados at que sejam considerados sos para retornarem
vida civil (recluso)".
No discurso institucional analisado, o hospital aparece identificado,
mais freqentemente, com a terceira finalidade descrita e, tambm, como
instrumento de controle social, aspecto este que tratarei mais adiante.
A proposta de modificao do espao asilar implica um processo de
transformao do hospital, at o momento caracterizado como asilo tpico.
Esse processo constitui, ele mesmo, um ndulo de importncia central no
presente artigo e necessita de uma explicao mais detalhada, pois que
tratarei de inclU-lo em um movimento mais abrangente, que ser definido
como desinstitucionalizao da assistncia mdico-psiquitrica aos. assim
chamados doentes mentais.
A proposta de transformao do hospital; como aparece nos textos que
propem mudanas na CJM, parte do questionamento de sua legitimidade
tica, eficcia tcnica e significado poltico enquanto interveno "terapu
tica" na sociedade. Assim, parece oportuno delinear o contexto mais geral
no qual aparece essa contestao especfica da CJM enquanto asilo tradicio
nal.
A crtica da instituio psiquitrica como fenmeno geral no fato
recente: ora se volta para os recursos teraputicos disponveis, ora para os
resultados obtidos, ora ainda para os aspectos ticos ou humanitrios envol
5 D. J. Levinson e C. B. Gallagher, Sociologia dei Enfermo Mental, Buenos Aires, Amorrortu,
1971.
6 "Contudo, por desinstitucionalizao, como todos os rtulos, tem-se as mais diversas verses e
sob esta denominao podemos assistir neste momento uma srie de experincias, que vo desde
medidas administrativas e tcnicas visando constituio de servios comunitrios at aborda
gens radicais onde a produo de enfermidade mental questionada de modo mais dramtico".
Cf. A. M. Pitta-Hoisel, Sobre uma Poltica de Sade Mental, Tese de Mestrado em Medicina .
Preventiva, Universidade de So Paulo, 1984, p. 3.
Vol. 3. Nmero 2. 19<)3
140 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva
vidos. J em fins do sculo passado, no Brasil, Teixeira Brando criticava
as condies de atendimento psiquitrico no Hospital Pedro II, onde a cura
pouco ocorrIa .
H um certo consenso entre os autores que tratam do desenvolvimento
histrico de alternativas ao modelo asilar, quando situam o perodo do ps
guerra como um momento em que os questionamentos se avolumaram,
determinando mudanas concretas e amplas.
Entre as razes do desenvolvimento de alternativas ao modelo asilar
existem alguns fatores que , embora atuando independentemente, no-rela
cionados entre si, tm em comum o perodo em que ocorreram - os anos
40 e 50 - e o fato de propiciarem transformaes no modelo de assistncia
psiquitrica, ou pelo menos apontarem a necessidade delas . Dentre esses
fatores poderamos assinalar o clima de "liberalismo" e "democracia" rei
nante aps a vitria dos aliados contra o totalitarismo nazi-fascista. incom
patvel com as caractersticas autoritrias do asilo tradicional; criao de
movimentos pr-direitos civis, associaes de parentes e amigos dos doentes
mentais, clamando por seus direitos; anlises provenientes das Cincias
Sociais que apontavam para as caractersticas repressoras e autoritrias da
instituio psiquitrica tradicional; e, finalmente, no incio dos anos 50, o
surgimento dos neurolpticos, que iro facilitar o tratamento extra-hospita
lar.
Dando continuidade a esse movimento, os anos 60 assistiram ao apare
cimento de uma srie de questionamentos instituio psiquitrica, alguns
mais radicais. contestando a legitimidade dos prprios objetivos e saberes da
especialidade, outros menos, originados em seu prprio interior , visando
recuper-la ou moderniz-la.
Apesar de considerveis diferenas entre si, essas reflexes, surgidas
no interior da prpria psiquiatria ou das Cincias Sociais, tm em comum a
crtica aos efeitos prejudiciais acarretados pela permanncia prolongada em
7 Cf. P. D. C. Amarante. Psiquialria Social e Colnia de Alienados no Brasil (1830-1920). Tese
de Mestrado . Instituto de Medicina Social /UERJ. 1982.
8 Para uma abordagem mais sistemtica desse desenvolvimento histrico ver, sobretudo sobre o
caso alllericano. R. Castel. A Gesto dos Riscos . Rio de Janeiro. Francisco Alves. 1987 e R.
Castel et aUi. The Psychiatric Society. Nova Iorque. Columbia University Press. 1982. Entre
ns. ver A. T. A. Venncio, Sobre a Nova Psiquiatria no Brasil. Tese de Mestrado elll
Antropologia Social. PPGAS/Museu Nacional/UFRJ. 1990: 1. ]. Sampaio. Hospital Psiquitri
co Pblico no Brasil: A Sobrevivncia do Asilo e Outros Destinos Possveis. Tese de Mestrado.
Instituto de Medicina Social/UER], 1988; e A. M. Pitta-Hoisel. Sobre uma Poltica .... op. cit.
Desinstilucionalizao da Assistncia Psiquitrica: Uma Perspectiva Crtica 141
estabelecimentos psiqUlatncos. Os pontos fundamentais dessas crticas ao
modelo assistencial baseado na hospitalizao podem ser assim sumariados:
o carter segregador que conduz ao isolamento; dependncia crescente e
conseqncias da "sndrome do hospitalismo"; agravamento ou cronificao
da doena pela permanncia no hospital; caractersticas desumanas, "desper
sonalizantes" da instituio; e o estigma gerado pela estadia em um hospital
psiquitrico.
9
Um grupo que se tornou muito conhecido por enfatizar esses aspectos
o que denominamos, lato sensu, o dos "antipsiquiatras", no qual podera
mos incluir, juntos, e apenas no contexto a que nos referimos (da desinstitu
cionalizao), Laing, Cooper, Esterson e Basaglia, que elaboram algo como
uma rationale de contestao ao hospital psiquitrico tradicional bastante
alicerados no trabalho de Goffman.
lO
No caso analisado, da ClM, acredito poder identificar nos textos dos
projetos,documentos e nas falas dos tcnicos que propem a transformao,
uma certa "ideologia psiquitrica" influenciada sobretudo por Basaglia, mais
que pelos outros autores aqui citados. Sua abordagem da doena mental
como um tema fundamentalmente poltico, parece ter sido muito importante
para as formulaes da questo feitas pelos protagonistas do processo de
mudana estudado.
Os fatores histricos j mencionados, entre outros, conduziram a mu
danas substanciais na orientao da prestao de servios de sade mental
em diversos pases. Fundamentalmente, essas mudanas representaram um
deslocamento da base do modelo assistencial, o hospital psiquitrico, para a
comunidade, apoiado em recursos extra-hospitalares em uma tentativa de
desospitalizao da assistncia.
Dentre os pases onde esse processo de transformao ocorreu, os EUA
constituem um caso onde a mudana se instaurou h mais tempo e est mais
9 Uma cuidadosa anlise crtica da hiptese de Bart(Jn sobre os mecanismos institucionais de
cronificao tendo como referncia a Colnia Juliano Moreira pode ser vista em P. G. G.
Delgado , "Determinantes Institucionais de Cronificao", Jornal Brasileiro de PsiquiaTria, vol.
40, nO 3, abril de 1991.
10 Estamos nos referindo. entre outros, aos seguintes textos que nos parecem representativos dessa
contestao: R. D. Laing e A. Esterson, Sanity, Madness and the Fami/y, Londres . Penguim
Books. 1970; D. Coopero PsiquiaTria e Antipsiquiatria. So Paulo, Perspectiva. 1973: F.
Basaglia. La Instucin Negada: Informe de un Hospital Psiquitrico. Buenos Aires. BarraI.
1972; e E. Goffman. Manicmios, Prises .... op. cito
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fartamente documentada e analisada na literatura disponvel, razo por que
recorrerei a ela.
A categoria que se nos apresenta como mais abrangente para incluir os
aspectos do processo aludido, de desospitalizao, talvez a de desinstitu
cionalizao da assistncia. Para defini-la, podemos nos servir dos indicado
res fornecidos pelo diretor do Instituto Nacional de Sade Mental dos EUA,
que incluem:
"l. a preveno de internaes inadequadas em instituies psiquitricas, procurando
alternativas comunitrias para o seu tratamento;
2. o retorno para a comunidade de todos os pacientes institucionalizados que tiveram
preparo adequado para tal mudana;
3. o estabelecimento e manuteno de sistemas de suporte comunitrio para as .pessoas
no-institucionalizadas que estejam recebendo servios de sade mental na comunida
de. ,,11
Como j apontei, sob o conceito de desinstitucionalizao encontram-se
diferentes experincias histricas, em diferentes pases, s quais subjazem
concepes tericas distintas. O uso diferencial desse conceito aparece bem
explicitado na comparao entre as experincias italiana e americana. Neste
sentido, Rotteli afirma que:
"Chamvamos o modelo que levamos a efeito em Trieste de desinstitucionalizao, ou
seja, um modelo de desconstruo lenta e gradual de todos os preceitos dos hospitais
psiquitricos e de construo, fora do mesmo, de novos servios que tivessem uma
lgica inversa da excluso do internamento, da opresso p r p r i ~ dos hospitais psiqui
tricos.
Infelizmente, nos Estados Unidos, por exemplo, a palavra desinstitucionalizao trans
formou-se numa caricatura disso, ou seja, acabou significando uma 'desospitalizao',
o fechamento dos hospitais, um atirar as pessoas na rua".12
Para contextualizar esse processo em sua dimenso numrica, verifica
se nos EUA uma substancial diminuio no nmero de pacientes hospitali
zados por longo perodo - de cerca de 559 mil, em 1955, para cerca de 193
mil, em 1975, o que representa uma reduo de aproximadamente 65% -,
contrariando as expectativas de aumento dessa populao de internos, que
certamente ocorreria, acompanhando o crescimento vegetativo da populao
em geral, caso no houvesse mudana na poltica de sade mental. Entretan
11 B. S. Brown, Deinstitutionalization and Comunity Support Systems - Statement by the Direc
tor, Estados Unidos, National Institute of Mental Health, 1975.
12 F. Rotteli, mesa-redonda no Encontro ltalo-Brasileiro em Sade, Salvador, junho de 1989.
Desinstitucionalizao da Assistncia Psiquitrica: Uma Perspectiva Crtica 143
to. O nmero total de pacientes psiquitricos no se reduziu; eles foram
transferidos cemros sade mental e instituies similares,
Tentando analisar esse mesmo processo no nosso meio, em que pese a
existncia de reformulaes na assistncia proposta desde unificao dos
IAPs no INPS, em 1966, a mudana do modelo assistencial psiquitrico no
sentido de que tratamos da desinstitucionalizaao muito recente. Uma
indicao do descompasso entre a poltica de desinstitucionalizao nos EUA
no Brasil pode ser verificada no estudo epidemiolgico de Lucia Abelha
Lima, que apresenta os anos de 1974/75 como o perodo cm que a popu
lao de pacientes internos na CJM atingiu o seu nmero mximo, A mesma
autora aponta como um dos fatores para a reduo desse nmero,
em meados dos anos 70, a transferncia dos pacientes para instituies
asilares privadas sirnilares, caracterizando uma poltica de privatizao no
setor e de transinstitucionalizao mais do que desinstitucionalizao.
documento Manual de de Assistncia Psiquitrica,15 por
exemplo, so preconizados, sob a influncia preventivista, alguns princpios
da desinstitucionalizao, tais como a reduo de internaes e a criao de
recursos alternativos ao hospital. Entretanto, como aponta Resende, "que se
saiba o Manual de Servios jamais foi efetivamente implementado pelo
INPS" 16 O Plano Reorientao da Assistncia Psiquitrica ao Nvel
Previdencirio, elaborado pelo CONASP em 1982, prope pela primeira vez
instrumentao mudana poltica de sade mental no sentido da
desinstitucionalizao da assistncia, sugerindo:
"levitar] lmernaes desnecessrias motivadas fatores de prpnas
forma de remunerao por produo [oo.] A assistncia em Sade Mental deve [,..] ser
predominantemente extra-hospitalar. ,,17
13 Cf. E. L. Bassuk e S, Gerson, "Deinstitutionalization and Mental Health Services", Scientific
American, vol 138, 2, fevereiro de 978, 46-53,
14 L. A. Lima, O Estigma do Abandono: Estudo Epidemiolgico de uma Populao de Crianas e
Adolescentes Internadas na Colnia Juliano Moreira, Vindos Diretamente Funabem, Tese de
Mestrado, Programa Ps-Graduailo em Sade Pblica, ENSPFiocruz, 1993,
15 INPS, Manual de Servios de Assistncia Psiquitrica, INPS, 1973.
H, Resende, "Poltic,l Sade Mental Brasil: Uma VisoHistrica", A. Tundis e C:osta,
orgs., Cidadania e Loucura, Petrpols, Vozes, 1987.
]7 Brasil, Programa de Reorientao da Assistncia Psiquitrica Previdenciria, Ministrio da
PreVIdncia Assistncia Social-CONASP, 1982.
Caletiva
VaI. 3, 1993
Observa-se que a instituio psiquitrica, construindo a categoria m
dica do doente mental a partir do louco no medicalizado (que se confundia
com mendigos, criminosos, prostitutas etc,), avocou a si os encargos de
mais assistenciais, doentes isolando-os da comunidade
inteno proteger a Agora, a instituio devolve o
louco que outrora seqestrou do convvio social, propondo que a comunidade
redefina suas representaes a respeito desse paciente psiquitrico e o aco
lha,
Estratgia e na prxis mudana
Alm dos pressupostos terico-ideolgicos que inspiraram a transfor
mao mencionada, houve atitudes de cunho prtico no mbito tcnico-ad
seu conjunto, marcaram exposta de
desativao quartos-fortes fechamento no
internaes), freqentemente apresentada para caracterizar processo,
como que sua reificao, Nesse sentido, tomando por base a estratgia
adotada para promover a mudana, podemos utilizar Majastre para identifi
car duas atitudes possveis para a transformao do hospital psiquitrico, que
chama tecnocrtica e as quais, acredito, so
caso estudado:
"A primeira atitude aquela que poderamos chamar de 'tecnocrtica'. A mudana
aparece como a substituio da ordem antiga por uma ordem nova; esta nova ordem
determinada, desejada pelo mdico-chefe ou pelo coletivo de mdicos, Fundamentando
se sobre exigncias racionais, tcnicas, a instncia mdica combate as estruturas ante
riores, impe o ela supe ser para os doentes, atitudes de n:lo so
analisadas Op'lSlao pe,soa ao desejo m:dlco,mas como
mudana.m: conservadorismo'", 18
A atitude de conduzir a mudana a partir da certeza de sua adequao
poltica aparece bem marcada no material coletado, embora os tcnicos
protagonistas do processo raramente a assumissem forma explcita, ado
pblico comunitria da qual tratarei poste
18 J. 0, Majastre, L '/ntroduction du Changement dans un Hpital Psvchiatrique Puhlique, Paris,
l\laspero. 1972,
Desinstitucionalizao da Assistncia Psiquitrica: Uma Perspectiva Crtica 145
Um dos primeiros indcios de que a mudana ocorreria, apareceu em
meados de 1980, sob a forma de denncias contra a precariedade das condi
es de vida e da assistncia dada aos internos, veiculadas nos jornais e na
televiso, pressionando o Ministrio da Sade a investir na transformao.
As medidas que se seguiram foram decididas e colocadas em prtica pelo
diretor da CJM e por um pequeno grupo de mdicos que o assessorava de
forma direta. Respaldavam-se, mais que em um consenso, na certeza poltica
de sua adequao e no poder da instnc mdica para garantir sua execuo
por meio de uma ordem de servio.
A suspenso dos tratamentos com eletrochoque, extensiva aos 2.600
pacientes, foi a primeira delas - a eletroconvulsoterapia era indicada e
aplicada com certa liberalidade em perodos anteriores, como registram os
pronturios dos pacientes. Esse tipo de tratamento, bastante temido pelos
internos, alm da assim chamada indicao mdica, tinha tambm uso disci
plinar, podendo ser aplicado naqueles que transgrediam as regras de condu
ta.
Outra deciso de impacto, no sentido de demonstrar de forma cabal a
mudana para uma nova ordem, consistiu na abertura dos "quartos-fortes".
Cada hospital dispunha de um conjunto de celas individuais -dotadas de um
catre, uma latrina de cimento e fechadas por uma porta gradeada de ferro ou
madeira espessa. A abertura dos quartos-fortes constituiu um momento im
portante, de grande significado simblico para o processo de mudana,
marcando uma fronteira entre a "colnia velha", autoritria e fechada, e a
"colnia nova", democrtica e aberta.
Este fato dividiu as opinies da equipe de funcionrios (escolaridade
elementar e mdia) e tcnicos (nvel superior): alguns, sobretudo os primei
ros, se mostraram temerosos, inconformados com a idia, considerando
mesmo que ela poderia acabar em tragdia; outros, francamente favorveis
medida, lamentavam que no tivesse sido tomada h mais tempo. As
reaes contrrias vieram principalmente dos enfermeiros, guardas e vigi
lantes, que perceberam estar perdendo um dos principais meios de controle
sobre os internos.
Como uma janla aberta para a viEla institucional, tais acontecimentos
permitem observar como os integrantes desse processo agiam e expressavam
suas opinies sobre a "mudana". Alianas foram criadas, grupos formados
a partir de identificaes quanto a assumidas, gerando, ao mesmo
tempo, oposio entre seus segmentos. O grupo dos tcnicos como um todo
aprovava e promovia as novas medidas, opondo-se ao dosjuncionfios, que
resistia a elas. Todavia, no interior dos grupos havia divergncias e conflitos.
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Este confronto era visto pelos atores envolvidos como de ordem poltico-
ideolgica . sendo definidos como de direita ou reacionrios aqueles
que menos se identificavam com algumas medidas postas em prtica pela
instncia mdica, embora aprovassem a mudana em seus termos mais ge
rais.
A diluio das identidades profissionais dos psiquiatras, dos psiclo
gos, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais em uma nica categoria de
t cnicos de sade mental um processo que Castel chama de desprofis-
sionalizao foi uma das medidas tomadas pela instncia mdica que
gerou reaes contrrias, definidas como de direita pelos que iriam im
plementar a mudana.
O impacto causado pela dinmica das relaes entre indivduos e grupos
pe em relevo diferentes conflitos, expondo aspectos da vida institucional
que, em outros momentos, ficaram menos aparentes, encobertos pela estru
tura mais rgida de relaes formalizadas entre papis, deveres e expectativas
definidos normativmente.
A repercusso dessas duas medidas a suspenso dos eletrochoques e
a desativao dos quartos-fortes foi bastante intensa sobre os integrantes
da CJM, talvez por seu cunho prtico, que as tornaram mais evidentes que
outras posteriores.
Uma terceira medida decidida pela direo foi a de fechar as portas do
hospital para novas internaes. Menos sensacional que as anteriores, rara
mente apareceu em depoimentos identificada como um elemento importante
da mudana. Entretanto, constituiu uma estratgia para a extino da CJM
enquanto modelo asilar de assistncia, limitando sua existncia futura ao
perodo de vida dos internos que l se encontram.
Uma segunda atitude possvel para empreender a transformao a que
pode ser chamada de abordagem comunitria . Sua dimenso central con
siste na negao das diferenas: as fronteiras hierrquicas e socioeconmicas
de saber e poder so minimizadas para afirmar-se a participao igual de
todos na comunidade em que o hospital se converte. Aqui o artfice da
mudana no o indivduo, uma vez que este diludo no coletivo composto
por todos os integrantes do hospital, que se torna o grande responsvel pela
reforma. Como assinala Majastre: Na abordagem comunitria, as diferen
as, as barreiras entre os diversos grupos que compem o hospital tendem a
19 R. Cas t el e t al l i . The Psychiatric Soci et y. . . . op. cit .. p. 301
Desinstitucionalizao da Assistncia Psiquitrica: Uma Perspectiva Crtica 147
ser negadas pela participao de todos na comunidade, que se apresenta
ento [ ... ] 'como um grande corpo mstico'. ,,20
N o caso que procuro descrever, essa atitude aparece de forma explcita
e de modo bastante uniforme no discurso dos atores desde o incio do
processo, tanto nos documentos institucionais como nas observaes feitas
em reunies e assemblias, ou ainda em depoimentos escritos e entrevistas
informais. Parece corresponder atitude assumida "oficialmente" pelos
protagonistas da mudana, no sentido de ser a estratgia apresentada e de
fendida em todas as esferas, interna e externa, para promover a transforma
o.
No mbito da comunidade intra-hospitalar, a criao de espaos coleti
vos de debates e discusses, mediante reunies em todos os nveis, poderia,
naturalmente, gerar tambm um espao para as interaes dos indivduos, no
qual apareceriam as diferenas. Em vez disso, o que ocorria era a identifi
cao de todos em torno da mudana, denominador comum que retirava a
importncia de quaisquer divergncias.
Aparentemente, a expresso "tcnico" atende a duas finalidades: de
encobrimento de diferenas nas relaes entre os profissionais de nvel su
perior e destes com os de nvel mdio .
No primeiro caso, ela possibilita escamotear as desigualdades de poder,
de status, entre as diversas especialidades profissionais. Assim, o mdico
no "mais" que a psicloga ou a assistente social, porque so todos
"tcnicos" de sade mental. A hierarquia, as disparidades de papis com
todas as suas atribuies seguem existindo de fato, mas so atenuadas e
negadas no plano do discurso, dentro da perspectiva "comunitria" de trans
formao.
A especificidade de cada especialidade profissional diminuiu ou mesmo
desapareceu, cedendo lugar identidade mais abrangente do "tcnico". Os
setores que reuniam os profissionais de cada rea foram extintos, sob o
argumento de que as atribuies eram muito semelhantes para todos no
trabalho de transformao do asilo e de ressocializao dos crnicos. Uma
ou outra pessoa denunciava o "poder mdico" que decidia sobre aquela
. extino, algo como se, embora na qualidade de tcnicos todos fossem
iguais, os mdicos fossem mais iguais que os outros.
20 J . O. Majastre, L'/ntroduction du Changement ... , op. cit., p. 79.
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A questo que se colocava era a de afirmar a identidade profissional e,
com ela, o indivduo, ou neg-la, atenu-la, ocultar as diferenas para afir
mar o espirit de corps, a comunidade de iguais, a communitas.
No segundo caso, entretanto, no confronto dos servidores de nvel
mdio e elementar com os de nvel superior, as barreiras a serem transpostas
eram bem maiores. Aqui, para efetivar a transformao a partir de uma
perspectiva comunitria, as diferenas a serem negadas eram de outra or
dem: a relao "superior" versus "subalterno" constitua-se em uma fron
teira hierrquica muito marcada; e o embate teoria versus prtica.
A realizao de reunies em todas as instncias e o fortalecimento dos
espaos coletivos eram estratgias centrais para a transformao do asilo,
como um eixo a perpassar todo o processo. Entretanto, isso ocorria mais no
plano de uma rationale concebida pelos mentores da proposta - os tcnicos
- e no muito compartilhada pelos funcionrios.
Assim, recorrentemente, as reunies eram vistas por funcionrios como
um momento ocioso que rompia a rotina diria das atividades, opondo-se a
esta, como algo que tomava o tempo que deveria ser destinado ao trabalho
com os pacientes. A prpria representao do que seja "trabalho com os
pacientes" registra diferenas importantes entre informantes dos grupos de
funcionrios e de tcnicos:
Tcnicos - "Tratar" visto ou expresso como algo mais abstrato: dar
a voz, devolver a cidadania, levar ao crescimento pessoal, devolver a liber
dade, desenvolver a conscincia dos direitos do paciente e sua percepo
esttica.
Funcionrios - "Tratar" visto ou expresso em termos mais concretos:
dar remdio, dar banho, cortar cabelos (higienizar), fazer curativos, ver
como esto passando (se esto "em crise"), vigiar, cuidar para que no
faam nada de errado, para que no fujam, examinar o corpo (medir a
presso, tirar a temperatura, auscultar).
possvel perceber aqui contrastes que indicam diferentes percepes
do que sejam as tarefas mais importantes a serem desenvolvidas junto aos
pacientes. Embora na abordagem comunitria da transformao essas discre
pncias tendam a ser negadas, elas continuam existindo no mbito das rep
resentaes dos atares, e podem ser explicitadas de forma bem aparente em
momentos de crise institucional.
Dcsinstitucionalizao da Assistncia Psiquitrica: Uma Perspectiva Crtica 149
Iderio do processo de mudana
Procurarei aqui delinear e analisar algo que poderamos chamar de
"iderio" do processo de mudana - conjunto de princpios, objetivos e
valores que presidem tal processo. Com este objetivo, reunimos os temas
mais recorrentes no discurso dos entrevistados - agentes sociais que suge
rem e executam as propostas de transformao do hospital -, lanando mo,
tambm, de textos e programas relacionados com o projeto de mudana
desenvolvidos na instituio.
Em um primeiro momento, aparece como bastante consensual entre os
diversos entrevistados que a CJM um "lugar de marginalizao" para onde
a sociedade envia pessoas, segregando-as de seu convvio, muito mais por
julg-las indesejveis do que para trat-las, recuperando-as para o retorno
sociedade de onde vieram.
Em uma segunda instncia, o hospital encarado como o grande res
ponsvel pelo estado de degradao em que os internos se encontram: em
funo do isolamento e privaes que impe a seus abrigados, ele dilui suas
identidades e os "cronifica" como doentes. A situao de miserabilidade
fsica e mental dos internos ento atribuda ao hospital em si, muito mais
que evoluo de qualquer tipo de "doena mental" que porventura apre
sentassem quando foram internados.
Uma terceira noo, em grande parte decorrente das duas anteriores,
apresenta a CJM como um espao tecnicamente anacrnico, eticamente in
justo e politicamente autoritrio e antidemocrtico, algo que o processo de
mudana deve, em ltima anlise, fazer desaparecer.
A negao do hospital-colnia como espao teraputico e a denncia de
suas finalidades implcitas de marginalizar e seqestrar a cidadania de pes
soas consideradas indesejveis ao convvio social, constituram, portanto,
temas centrais no iderio de mudana . Essas noes conduziram ao estabe
lecimento de um amplo projeto de ressocializao que visava, em ltima
anlise, fazer retornar sociedade aqueles que ela havia segregado no pas
sado. Levaram tambm ao fechamento das portas do hospital para novas
internaes, decretando desta forma seu fim como recurso de assistncia ou
custdia.
Cabe aqui analisar alguns pressupostos subjacentes s posies assumi
das pelos tcnicos e aos programas implantados, pressupostos estes que
foram adotados a priori, e que, apesar de sua grande importncia como
fundamentos tericos nos quais se respaldava o processo de mudana, acre
dito no terem sido suficientemente problematizados.
150 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva
Vol. 3, Nmero 2, 1993
Em primeiro lugar, vejamos a idia de que os "crnicos" sejam sempre
produzidos pelo hospital ou por tratamento inadequado: decretando o fim dos
estabelecimentos para crnicos, estes deixariam de existir. Esta idia (e a do
processo de mudana), assumida no incio dos anos 80 de forma mais ou
menos dogmtica, foi posteriormente relativizada. Neste sentido, Delgado,
um dos mentores tericos do processo em estudo, reavalia, em 1991, como
"temerria" a afirmao feita por ele em artigo publicado em 1982, no qual
sustentava a determinao institucional da "cronificao" como processo
universal e inexorvel para os asilados .
21
Esse pressuposto, que se origina na tese mais geral de uma construo
social da doena mental, oferece algumas dificuldades quando aplicado
questo especfica dos doentes crnicos, sobretudo para os tipos de doentes
encontrados em estabelecimentos como a CJM. A partir de um exame dos
pacientes dessa instituio, de seus pronturios e diagnsticos, possvel
observar que muitos deles apresentam doenas como oligofrenias, demn
cias, leses cerebrais e outras que, no sendo passveis de reverso, quais
quer que sejam os tratamentos empregados, tendem inexoravelmente "cro
nificao", quer estejam internados ou no.
Na verdade, existem doenas que evoluem para a "cronicidade" inde
pendentemente de qualquer tratamento ou hospital, e no parece provvel
que a simples extino dos hospitais para crnicos levaria a que estes no
mais surgissem. Quanto a este tpico, tornamos nossa a crtica de Bachrach
que assim coloca a questo:
"O movimento de desinstitucionalizao pode evitar as funes de custdia e asilo, mas
deve ainda reconhecer que estas tm sido funes do hospital psiquitrico e que a
demanda por elas no ir simplesmente desaparecer com o desmantelamento das insti
tuies de custdia. Este reconhecimento poder trazer a mudana no planejamento e na
ao."22
Em segundo lugar, consideremos a idia de que impedir a entrada de
novos pacientes no hospital de crnicos, visando em ltima anlise sua
extino, poderia levar a que eles conseguissem algum lugar mais adequado
na sociedade extramuros.
21 P. G. G. Delgado, "Determinantes Institucionais de .. . ", op. cit., p.120.
22 L. L. Bachrach, "Deinstitutionalization: An Analytical Review and Sociological Perspective" ,
Series D, nO 4, Rockville, Maryland, National Institute of Mental Health, 1976.
Desinstitucionalizao da Assistncia Psiquitrica: Uma Perspectiva Crtica 151
Um fato que pde ser observado aps o fechamento das portas do
hospital-colnia para novas admisses foi que os pacientes crnicos passaram
a se acumular em hospitais de curta permanncia, ou de "agudos".
O projeto do Hospital Jurandyr Manfredini, criado em 1982, consubs
tanciava-se na crena de que pacientes crnicos se formam por causa de
tratamento inadequado, e previa fornecer atendimento de alta qualidade de
modo a no os gerar. Entretanto, apesar de todas as normas visando impedir
internaes longas, aps dois anos de funcionamento cerca de um sexto dos
leitos estava ocupado por pacientes que passaram a residir no hospital mais
por no terem para onde ir se recebessem alta do que pela necessidade de
tratamento.
Por ltimo, cabe comentar o tema bsico da ressocializao: de que
possvel levar a sociedade a reintegrar aqueles a quem baniu, prescindindo
desse tipo de espao de segregao. Aqui, a dificuldade fundamental est em
que muito pouco pode ser feito no mbito do hospital, pelos tcnicos, para
a reintegrao do paciente; a questo, eminentemente social, envolve, sobre
tudo, a disposio de suas famlias para receb-los de volta.
Alguns internos j haviam perdido o cantata com suas famlias mesmo
poca de sua internao, tendo sido trazidos ao hospital pela polcia que os
recolheu na via pblica como indigentes . Em outros casos, o longo perodo
de internao ocasionou o rompimento dos laos familiares .
De qualquer modo, os internos da CJM provm de segmentos socioe
conmicos muito baixos e suas famlias no dispem de recursos para abrigar
um membro economicamente improdutivo, sobretudo se este requer atenes
especiais como estar sempre acompanhado e precisar de assistncia mdica
peridica.
Por outro lado, a noo bastante difundida de que o hospital o lugar
mais adequado para se tentar a "cura", ou mesmo para a simples permann
cia dos doentes, cria uma resistncia inerciaI reintegrao dos internos
sociedade.
Uma caracterstica bastante comum nos depoimentos dos tcnicos pro
tagonistas do processo de transformao sua autodefinio como profissio
nais "de esquerda" na rea de sade mental, em confronto com posies de
outros que so vistos como "de direita": "[... ] porque ns estvamos lutando
contra todas as foras, as correntes psiquitricas que ainda hoje tm peso
muito grande, as correntes que representam a direita, isso eu no tenho a
menor dvida em dizer[ ... ]".23
Recorrendo ao discurso de um de nossos entrevistados, possvel
sintetizar a posio de "esquerda" como sendo a que questiona e contesta o
152 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva
Vol. 3, Nmero 2, 1993
papel encobridor de conflitos sociais que a psiquiatria tem tradicionalmente
representado. Nesta concepo, o psiquiatra aparece como um agente social
que justifica, com a chancela da cincia mdica, a segregao de indivduos
previamente marginalizados pelo sistema. Assim, o psiquiatra, com seus
"diagnsticos" e "tratamentos", legitimaria a marginalidade, oferecendo um
respaldo "cientfico" para um mecanismo de excluso social em que a doen
a no seria a causa primeira, A posio dos profissionais de "direita" seria
aquela que, sem questionar , endossa esse papel encobridor, Esse confronto
de posies e abordagens radicalizadas parece ser tpico das etapas iniciais
do processo de desinstitucionalizao da assistncia psiquitrica, como assi
nala Bachrach em sua anlise da questo:
"Em resumo, o movimento de desinstitucionalizao tem sido, desde seu incio, carac
terizado por uma polarizao de atitudes - um processo que no raro em circunstn
cias onde a mudana social envolve questes com matizes emocionais. Uma descrio
do processo de polarizao pode ser encontrada na literatura sociolgica: 'Necessaria
mente, as questes pblicas tendem a ser formuladas em termos dicotmicos, como
Guerra ou Paz, Protecionismo ou Livre Comrcio, [ .. . ] Isto no significa que cada
problema possua apenas duas facetas, mas simplesmente que a ao pblica possa ser
melhor mobilizada; um denominador pode ser mais facilmente atingido, quando existem
apenas dois lados. A frmula mais comum a colocao 'contra ou a favor'. ",24
Essa temtica se atualiza diante do Projeto de Lei nO 3657/89 do
deputado Paulo Delgado (PT-MG), que prope a extino gradual dos asilos
manicomiais pblicos, dividindo as opinies.
Conforme j assinalamos, a experincia da psiquiatria democrtica
italiana, ao ser considera<;la como principal modelo inspirador do processo
de mudana na Colnia Juliano Moreira, traz implicaes que merecem
ateno,
Para os pesquisadores que produziram anlises sistemticas sobre a
experincia italiana, esta tem especificidades tais que contra-indicam a re
produo simples do modelo, como aponta Ramon:
"A experincia italiana no pode ser imitada porque tem suas razes na especificidade
do contexto social italiano, Realmente, um dos pr-requisitos para obter sucesso em um
empreendimento de mudana social um alto grau de capacidade de tornar-se parte da
cultura vernacular. .. 25
23 Entrevista com um psiquiatra, diretor de hospital, em 20/3/1984.
24 K. Davis, Human Society, Nova Iorque, The MacMillan Company, 1949, apud L. Bachrach,
"Deinstitutionalization: An Analytical. .. ", op. cit . , p. 7.
25 Cf. S. Ramon, "Psichiatria Democrtica: A Case Study of an ltalian Community Mental Health
Desinstitucionalizao da Assistncia Psiquitrica: Uma Perspectiva Crtica 153
Uma outra anlise considera que a reforma empreendida pela "psiquia
tria democrtica" apenas foi possvel porque ocorreu sob a gide de um
governo especial e graas colaborao entre democrata-cristos e comunis
tas. A amplitude de fatores sociais envolvidos torna aquela experincia nica
e sem paralelo no mundo ocidental.
26
De fato, a ausncia/presena de fatores que condicionam a interface
entre sociedade e psiquiatria apontam para importantes diferenas entre a
experincia italiana e esta que analisamos. Naquele caso, a aliana entre
foras progressistas nos setores cientfico e sociopoltico propiciou um res
paldo expressivo para a mudana no mbito do governo, que no se observou
no caso brasileiro.
Neste, a democratizao do hospital constituiu, desde o incio, um dos
objetivos centrais do processo de mudana. Entretanto, uma certa relativiza
o se faz necessria aqui. Cabe apontar que a democratizao das instncias
de poder no hospital, um projeto essencialmente poltico, tinha importncia
bem maior para os tcnicos - que o idealizaram - que para os funcionrios
e pacientes. Para compreender essa questo preciso atentar para um aspecto
importante; o fato de que existem diferentes formas de participar profissio
nalmente da instituio: trabalhar no hospital como tcnico difere em alguns
aspectos da experincia de participar como funcionrio. Ao comparar a
insero profissional de enfermeiros e mdicos do hospital psiquitrico,
Majastre, baseando-se em Goffman, observa que: "eles [enfermeiros] tm
empregos, no carreiras. J os mdicos tm carreira, fazem carreira, e [ ... ]
esta distino capital. ,,27
Assim, democratizar, significando "a distribuio equilibrada e con
sensual do poder dentro da instituio", constitua um processo que envolvia
muito mais diretamente os profissionais de nvel superior, notadamente os
mdicos, para quem era possvel "fazer carreira", que funcionrios como os
auxiliares e atendentes de enfermagem que l apenas tinham "um emprego".
Durante cerca de seis dcadas a CJM funcionou segundo um pensamen
to psiquitrico "clssico", que a considerava como um espao necessrio
para tratar ou custodiar pessoas que, em conseqncia de sua enfermidade
Service", International Journal ofHealth Services. vol. 13, nO 2,1983, p. 307.
26 Cf. P. Crepet e G. De Plato, "Psychiatry without Asylums: Origins and Prospects in Italy",
International Journal of Health Services, vol. 13, nO 1, 1983, p. 119.
27 J. O. Majastre, L'lntroduction du ... , op. cit., p. 31.
154 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva Vol. 3. Nmero 2.1993
mental, no poderiam viver fora dele. Recebia ento pacientes "seleciona
dos" de outros hospitais psiquitricos, enviados por serem considerados
"incurveis", "crnicos" ou por necessitarem de "hospitalizao de longa
durao" - um eufemismo que significava, na realidade, "pelo resto da
vida". Esse funcionamento correspondia a uma certa matriz terica, a uma
atitude dos tcnicos que geriam o hospital e que o consideravam como o lugar
mais adequado para abrigar pessoas que no lograram encontrar outro espao
na sociedade, ou por deficincia psquica e/ou por falta de suporte socio-fa
miliar. Em resumo, essa atitude significava legitimar o asilo como o lugar
inevitvel dos pacientes "crnicos".
A postura de nossos entrevistados - orientadores da mudana - ori
gina-se de uma viso frontalmente oposta anterior, muito inspirada no
pensamento basagliano. Segundo eles, a condio de crnico gerada muito
mais pelo prprio asilo e pela origem socioeconmica do interno que pelas
doenas. Esta lgica decreta a inadequao e a extino do asilo.
As divergncias entre essas duas perspectivas podem ser melhor perce
bidas no cotejamento de duas grandes correntes do pensamento psiquitrico
no que tange considerao das origens das doenas mentais. A primeira
localiza a base dos distrbios nos prprios indivduos que os apresentam: a
segunda situa a fonte dos problemas no ambiente social e nas relaes
mantidas entre este e os indivduos. Hersch, estudando as bases ideolgicas
do movimento de desinstitucionalizao da assistncia psiquitrica, aponta
correlaes entre "os tempos" e as tendncias do pensamento psiquitrico.
Assim, em um perodo de conservadorismo sociopoltico, a inclinao pre
ponderante seria de situar no indivduo a origem dos problemas, enquanto
em um perodo de reformismo seria mais freqente prevalecer a vocao
para procurar no meio social a origem dos distrbios. 28
Coincidentemente com o que afirma Hersch, o processo de mudana
que analisei - que tende a atribuir ao meio mais que ao indivduo a causa
da cronicidade - se instaura no incio dos anos 80, perodo considerado
como o da "abertura", aps duas dcadas de conservadorismo poltico con
soante com a ditadura militar.
Conquanto o projeto de democratizao tenha sido assumido mais sig
nificativamente pelos tcnicos que pelos pacientes, ele teve grande importn
28 Cf. C. Hersch, "Social History. Mental Health and Community Control" , American Psych%
gist, nO 27. agosto de 1972. pp. 749-54.
Desinstitucionalizao da Assistncia Psiquitrica: Uma Perspectiva Crtica i55
cia como catalisador do processo de mudana, fornecendo motivao e coe
so em torno de um objetivocomum que dificilmente seria atingido de outra
forma. 29
Da mesma maneira, possvel observar que no caso analisado alguns
dos programas centrais, tanto para o processo de desospitalizao como para
o de ressocializao dos internos, no lograram na prtica efetivar suas
metas.
30
Entretanto, a partir dessa constatao, consider-los apenas como
lip service corresponderia a uma viso reducionista que deixaria fora do foco
de anlise a importncia simblica que desempenharam, mobilizando tcni
cos, funcionrios e pacientes na direo de um ideal comum de mudana,
contribuindo para vencer a inrcia institucional.
Como assinala um pesquisador ao analisar o processo americano, solu
es demasiado singelas podem ser apresentadas para questes complexas.
muito mais como estratgia de mobilizao poltica, no sentido de "bandeiras
de luta" ou "palavras de ordem", do que como respostas tecnicamente
efetivas:
" da natureza do processo poltico promover a supersimplificao de questes comple
xas deforma que uma soluo nica possa ser advogada para superar a inrcia que inibe
mudanas maiores na poltica ou prtica governamentais. A desinstitucionalizao foi a
soluo poltica proposta nos anos 60 como resposta a reivindicaes profissionais por
melhorias substanciais na assistncia prestada por hospitais pblicos e pela criao de
um sistema assistencial de sade mental baseado na comunidade."'3l
Apropriao do pensamento basagliano
Os tcnicos demonstram em seus depoimentos acreditar que, em sua
maioria, os determinantes das internaes na CJM so de ordem social e
econmica, mais do que fruto de doenas no sentido estrito. Esta abordagem.
29 Para uma anlise do projeto de democratizao do hospital. considerado como um "mito
institucional", ver M. S. Andrade, Democratizao no Hospital Psiquitrico: Um Estudo da
Colnia Juliano Moreira nos Anos Oitenta, Tese de Mestrado em Sade Coletiva, Instituto de
Medicina Social/UERJ, 1992.
30 Ver, neste sentido, M. Lougon, M. S. Andrade e R. Catharino. Avaliao de um Programa de
Ressocializao para Crnicos: A Etapa I. Rio de Janeiro. Colnia Juliano Moreira. 1985.
mimeo.
31 J. F. Borus, "Deinstitutionalization of the Chronically Mentally III", The New England Journal
of Medicine, agosto de 1981. p. 339.
156 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva Vol 3. Nmero 2. 1993
como j sugeri, se inspira nas formulaes da psiquiatria democrtica italia
na. Caberia alguns comentrios sobre o modelo terico aportado por esta
corrente, assim como sobre as caractersticas de sua apropriao em nosso
meio.
Castel, ao abordar as transformaes do campo mdico-psicolgico
atual, que considera no mais dominado pela psiquiatria clssica e pela
psicanlise, analisa sociologicamente o novo modelo no qual acredito possa
se incluir a proposta da psiquiatria democrtica italiana:
"- a dissoluo da vontade de se encarregar totalmente da tradio da medicina mental
que, autorizando a dissociao do diagnstico e do tratamento, tende a substituir a
prtica de tratamento por uma prtica de expertise generalizada, base de estratgias
inditas de gesto das populaes. ,32
A psiquiatria democrtica italiana, conforme comenta Pitta-Hoisel,
"tem um carter abertamente poltico, que a distingue nitidamente dos outros
movimentos europeus".33 Neste sentido, acredito que ela tenha privilegiado
uma estratgia de interveno poltica na instituio psiquitrica, e sobretudo
em suas relaes com a sociedade, vendo na desinstitucionalizao uma
perspectiva de recuperao do legado de seqelas cvicas produzido pelo
modelo manicomial.
A nfase na proteo dos direitos de cidadania dos "psiquiatrizados"
foi concretizada, na Itlia, por meio de uma mudana no cdigo de regula
mentao jurdica daqueles direitos, a Lei nO 180, de 1978. Esta se afigura
como uma das maiores conquistas no sentido da desconstruo do asilo como
instituio negada e nos revela uma face mais poltica que clnica do movi
mento.
Ao privilegiar a abordagem poltica do problema das internaes psi
quitricas a corrente italiana deslocou o foco de ateno antes centrado na
doena mental e seu tratamento. Assim, negou a necessidade de construo
de um modelo terico-explicativo da doena (diagnstico, prognstico, tera
putica) no sentido em que o fizeram, por exemplo, as escolas de tradio
biolgica e psicanaltica.
Este enfoque, que descarta a importncia de uma teoria sobre a doena
aparece, por exemplo, no seguinte comentrio de Basaglia:
32 R. Castel. A Gesto dos Riscos .... op. cit ,. p. 68.
33 A. M. Pitta-Hoisel. Sobre uma Poltica .... op. cit .. p. 25.
DcsinstitucIll\lalizan Assistncia Psiquitrica: Uma PfSpGCVa 157
"' [... ] vez que doena o elemento determinante daquela condio doente
mental revelada em nossos asilos de alienados, devemos examinar agora os elementos
que, por estranhos que sejam a esta condio, nela tm um papel de grande importn
cia. ,,34
Tratando desses elementos, ele afirma que a excluso que a sade
mental faz se relaciona mais falta de poder contratual (socioeconmico) do
doente do doena em E exemplifica dizendo um esquizofrnico
rico internado em uma clnica privada no ter o mesmo diagnstico que um
esquizofrnico pobre internado em hospital psiquitrico phlico. Refere
se efeitos "deshslorizantcs", destrutivas institucionalizados presentes
no segundo caso.
Ao caracteriza inutilidade nocividade da nosologia psiquitrica,
Basaglia considera quc ela apenas substitui a pcrda dc identidade do docnte,
acarretada pela psicose, por um rtulo ou uma identidade deteriorada cor
respondente diagnstico
Mais recentemente, essa mesma postura se verifica em Franco Rotelli,
que afirma:
"Pouco pode com doena a o modelo clnico com sintoma
e o contlito como o queria o modelo psicolgico, porque mudaram o objeto, o paradigma
e, com eles, os sensatos programas.
doena (diagnstico, prognstico, terapia) e consubstancial relao de causa e
efeito correspondlalll instituOes coerentes. ,,3S
O mesmo autor segue observando que a doena, objeto de tratamento
e da psiquiatria tradicional, substituda, na verdadeira desins
titucionalizao, pela "'existncia-sofrimento' do paciente em sua relao
com o corpo socia!" 36
A psiquiatria democrtica italiana assemelha-se aqui movimento
antipsiquitrico de Laing e Cooper, que tambm criticavam a tendncia da
psiquiatria clnica dc tradio acadmica por ter construdo uma psicopato
logia e nosologia psiquitricas mais preocupadas em analisar os sintomas e
a doena do que a pessoa do doente.
Entretamo, a amipsiquiatria construiu um modelo terico expli
cativo da doena mental, tendo a esquizofrenia como paradigma, e de sua
34 Rasaglia. 'lnstitutioll en Nega/tOn, Paris. Seuil. p. 112.
35 F. Rotteli, "A Instituio Inventada", in Fernanda Niccio. org., Desinstitucionalizao, So
Paulo, Hucitcc, 1990. 91.
36 !/;idem.
158 PHYSIS - Revista de Sade Colellva Vol. 3. Nmero 2. 1993
abordagem teraputica. Acredito, neste sentido. que a explicitao de um
modelo terico seja conveniente, pois, como h muito tempo nos mostrou
Bachelard, a noo de corte epistemolgico que instaura um novo saber
rompendo com o pr-saber supe a emergncia de um quadro terico mais
heurstico com maior alcance e poder explicativo .
. A perspectiva poltica que prope a mudana de objeto de doena
mental para "existncia-sofrimento" do paciente em sua relao com o corpo
social no parece oferecer um desvendamento maior para as questes ante
riormente propostas tendo a doena como objeto, simplesmente por desqua
lific-las.
Conquanto seja inegvel o avano trazido pelo aporte poltico da psi
quiatria democrtica italiana, consubstanciado nas mudanas introduzidas
pelo otimismo da prtica, caberia formular novas propostas no mbito do
pessimismo da razo. Ou seja, produzir um modelo terico original - no
um mosaico ecltico - explicativo da doena (ou do objeto que a substitui)
e de sua teraputica (ou da abordagem que a substitui).
A atitude de consagrar um certo desprezo por modelos tericos e ques
tes deles emanadas, como caracterstica da psiquiatria democrtica italiana,
foi assinalada por Ramon:
"A postura antiterica assumida pela maioria dos trabalhadores [de sade mental da
psiquiatria democrtica italiana] [ .. . ] envolve uma negao do que tem sido visto como
'tipico' de instituies acadmicas e mdicas. Esta postura contradiz crenas essenciais
da psiquiatria democrtica sobre a necessidade de compreender a interface entre socie
dade e psiquiatria" . 37
Quanto apropriao do pensamento basagliano feita em nosso meio.
acredito que uma parte dele foi mais absorvida e utilizada instrumentalmente
por profissionais de sade mental engajados na transformao de hospitais
psiquitricos pblicos . Trata-se de um approach poltico das formulaes de
uma estratgia de desconstruo do asilo com todas as suas conquistas para
o direito de cidadania dos internos. A parte desse pensamento que prope o
abandono da noo de doena mental e seu tratamento, oriunda do modelo
clnico de tradio acadmica legitimado nas faculdades de medicina, no foi
objeto de uma abordagem terica cuidadosa, sendo menos absorvida que
aquela perspectiva e estratgia polticas.
37 S. Ramon. "Psichiatria Democrtica ... " , op. cit .. p. 322.
Desinstitucionalizao da Assistncia Psiquitrica: Uma Perspectiva Crtica 159
Assim, as prticas psiquitricas desenvolvidas sob a inspirao do mo
delo basagliano no Rio de Janeiro, nos anos 80, no reproduzem aquela
frao do modelo que abandona a noo clnica da doena mental e seu
tratamento. Evidncia dessa atitude pode ser verificada no caso do Hospital
Jurandyr Manfredini, concebido e inaugurado, em 1982, como alternativa
ao hospital psiquitrico convencional, em meio ao processo de mudana
institucional na Colnia Juliano Moreira, fortemente inspirado na psiquiatria
democrtica italiana.
Um dos protagonistas daquele processo assim analisa, criticamente, o
modelo terico efetivamente acionado em suas prticas teraputicas:
"As condies de reprodutibilidade do ethos asilar no Hospital Jurandyr Manfredini so
notrias. [ ... ] '0 Manfredini um hospital clssIco como um outro qualquer'. costumam
dizer seus mdicos e psiclogos, onde o 'clssico' remete diretamente psiquiatria
biolgica haurida da matriz kraepeliniana . .. 38
Alcance e limites do processo de mudana:
consideraes crticas
Tratarei agora de sintetizar e relacionar entre si alguns tpicos expostos
ao longo do texto, apontando para questes que me parecem relevantes para
a compreenso do contexto institucional como uma totalidade.
Uma das principais limitaes do processo de mudana prende-se ao
fato de que o "modelo de excluso social" se localiza dispersamente nos
domnios do social, de cada cidado, de cada famlia que rejeita o desviante,
e no apenas dentro do asilo. O processo de excluso , portanto, anterior e
exterior aos muros do asilo, que apenas representa um ponto final na traje
tria ou "carreira" do desviante. O alienista tem, com seu mandato, delega
o de poder e autoridade para legitimar a excluso e exercer a custdia ou
"tratamento" dos excludos; , entretanto, impotente se utiliza apenas o
instrumental terico-clnico de seu ofcio de psiquiatra para mudar o modelo
que se origina e opera na sociedade exterior ao asilo.
Para resolver esse impasse, a psiquiatria democrtica italiana, despri
vilegiando o modelo clnico, prope a estratgia poltica de interveno no
social. como afirma Basaglia: "A soluo tcnico-psiquitrica que preconiza
38 P. G. G. Delgado, "Determinantes Institucionais ... ". op. cir.. p. 124.
160 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva
Vol. 3, Nmero 2, 1993
a reabilitao do doente mental simultnea sua excluso social [.,.] que
um problema tecnicamente insolvel, tratando-se de uma questo poltica
e social". 39
Um ponto de partida para superar as ambigidades que tm, historica
mente, marcado a CJM, seria talvez a explicitao de suas finalidades efeti
vas, ou atividades-fim, do tipo de clientela que recebe e de suas relaes com
a estrutura social mais ampla na qual se insere,
Em primeiro lugar, cabe tentar definir a composio bsica da clientela
que era encaminhada CJM e ainda o para instituies similares. Para tal,
podemos recorrer a Diva Moreira, que formula a questo de forma bastante
abrangente e em sintonia com o pensamento dos tcnicos que entrevistei, e
que acredito esteja a sintetizado:
"A instituio psiquitrica desempenha funo custodiai para indivduos que, marcados
por alguma forma de incapacitao - como idade (os muitos jovens ou velhos), doena,
deficincia mental, defeito fsico, ou de inadaptao aos sistemas de produo e consumo
(mendigos e vagabundos, incluindo em grande parte tambm os primeiros) -, foram
sancionados com a invalidao social e, conseqentemente, com a rejeio por parte da
famlia. ,,40
A demanda , portanto, por servios de natureza antes custodiai que
teraputica, originada na rejeio da comunidade pelos seus membros deslo
cados das relaes de produo e consumo, e/ou que apresentem hbitos
considerados como anti-sociais.
Diante dessa evidncia, estudiosos americanos do movimento de de
sinstitucionalizao, com a tendncia que lhes peculiar de operacionalizar
o problema, classificando de forma precisa a clientela que constitui a deman
da, colocam as seguintes questes: precisamente quais pacientes devem ser
desinstitucionalizados? Estamos nos referindo a todos os internos em asilos
psiquitricos? Ou queles que por caractersticas demogrficas ou de seu
diagnstico devem receber tratamento na comunidade? Trata-se daqueles que
foram inadequadamente hospitalizados por no terem outro lugar para ir?
Brody, estudando causas de internaes psiquitricas no Rio de Janeiro,
destaca a pobreza como fator relevante:
"O denominador comum a incapacidade da tmlia de cuidar de um membro no
produtivo, que pode ser associada com um ressentimento dirigido a este fardo adicional.
39 F. Basaglia apud D. P. D. Barros, A Desinstitucionalizao Italiana: A Experincia de Trieste,
Tese de Mestrado em Cincias Sociais, PUCISP, 1990, p. 48.
40 D. Moreira, Psiquiatria: Controle e Represso Social. Belo Horizonte, Vozes, 1983.
Desinstitucionalizao da Assistncia Psiquitrica: Uma Perspectiva Crtica 161
A ameaa real. para a qual o cuidado psiquitrico a cura sugerida, a sobrevivncia
econmica da unidade familiar.',41
Efetivamente, a clientela que busca os servios da CJM e estabeleci
mentos congneres tem sua extrao social bsica no lmpen, e sua demanda
primeira por abrigo, alimentao, vestes e custdia, mais do que por
tratamento psiquitrico propriamente dito.
Um risco imediato do processo de desinstitucionalizao no caso estu
dado, o de extinguir o espao asilar sem ter antes criado alternativas a ele.
Em uma reflexo sobre a experincia americana do processo de desinstitu
cionalizao ocorrido entre 1955-75, Bassouk observa criticamente que:
"A populao de pacientes que residiam em grandes hospitais psiquitricos foi reduzida
de dois teros num perodo de vinte anos , mas pacientes crnicos esto sendo lanados
em comunidades hostis e condenados a uma existncia solitria sem tratamento adequa
do.,,42
De forma anloga, podemos considerar que o fechamento das portas de
instituies como a CJM para novas internaes, acarretando a cessao da
oferta de suporte psiquitrico para crnicos, cria uma lacuna que no parece ter
sido preenchida. A questo da decorrente pode ser assim formulada: para onde
vo agora os pacientes que eram antes encaminhados a essas instituies?
Algumas evidncias sugerem que alguns estejam longamente internados
em hospitais de "agudos", prprios para curta permanncia; outros, em
estabelecimentos policiais; outros, simplesmente aumentando a assim cha
mada "populao de rua".
A situao criada pode ser vista como um problema de demanda repri
mida, em que a reao da clientela "surda" ou inaparente, pois os segmen
tos da populao afetados - que fazem parte do mais baixo escalo socioe
conmico - no dispem de organizao ou canais que possibilitem sua
manifestao a esse respeito.
Curiosamente, a histria mostra-se cclica e ocorre como que um retor
no no-planejado ao nosso perodo pr-asilar quando, pela inexistncia de
hospcios, cabia polcia lidar com essa clientela e dar-lhe um destino. Se o
psiquiatra se recusa a continuar a exercer seu tradicional papel de "polcia
41 E. Brody, The Lost Ones: Social Forces and Mental lllness in Rio de Janeiro , Nova Iorque,
Internalional University Press, 1973.
42 E. L. Bassuk e S. Gerson, " Deinstitutionalization and Menthal. .. ", op. cit., p. 46.
162 PHYSIS - Revista de ColetlVa Vol NrnclO o 1993
das famlias", a polca comum substitu-lo tarefa cuidar dos
excludos.
Caracteriza-se assim um srio impasse: por um lado, manter a atual
situao de demanda reprimida e da clientela. conservando
fechadas as portas da CJM, o que significa tambm decretar o seu fim a curto
ou mdio prazo. Por outro abrir as portas para novas internaes pode
significar a manuteno de modelo asilar obsoleto rejeitado por todos.
A inexistncia de estabelecimentos especializados (albergues, asilos
para velhos. abrigos para deficientes fsicos etc.) para hospital de
crnicos esta demanda por custdia e hotelaria, "psiquiatrizando-a". En
quanto essas instituies no forem criadas, improvvel que ocorram trans
formaes substanciais nos hospitais existentes
A utilizao do hospital por segrnentos da populao de baixa renda, os
"despossudos", apresenta-se de forma bastante crua no s com o fenmeno
de invaso lerras instimio por pessoas que apenas desejam um espao
para construir seus barracos, mas tambm com a ocupao de hospitais
desativados. Aqui, a relao do hospital com a estrutura social mais ampla
onde se insere apresenta-o corno um espao fronteiras flexveis diante das
presses do processo de urbanizao.
Da mesma forma como no incio do sculo, quando as necessidades
geradas pelo processo de urbanizao do Rio Janeiro causaram a transfe
rncia da Colnia para Jacarepagu nos anos 20, novamente as mesmas
exigncias expanso urbana voltarn a "atropelar" instituio nos anos
80
A desinstitucionalizao, conquanto um processo inexorvel e necess
rio, implica uma contrapartida de investimentos em outros recursos mode
los de assislncia. O simples fechamento das portas de instituies como a
CJM no oferece nenhuma alternativa para a clientela que necessita dos
assim chamados "cuidados longa durao" ou mais simplesmente, cust
dia. T"omando um exemplo bastante conhecido, no considerando as questes
conceituais envolvidas no processo de desinstitucionalizao americano. nos
EUA o fechamento dos SUite Hospilals se acompanhar de
Centros Comunitrios de Sade Mental, penses protegidas, abrigos geri
tricos etc. No nosso caso, em que pese algumas experincias pioneiras e
isoladas, no parece haver de modo mais sistemtico, um planeJamento
efetivo para a implantao destes ou outros recursos alternativos na comuni
dade.
Desinstitucionali zao da Assistncia Psiquitrica: Uma Perspectiva Crtica 163
RESUMO
Desinstitucionalizao da Assistncia Psiquitrica:
Uma Perspectiva Crtica
o artigo tematiza a experincia de desinstitucionalizao da assistncia
psiquitrica vigente em hospitais pblicos do Rio de Janeiro nos anos 80, a
partir do processo de mudana institucional ocorrido na Colnia Juliano
Moreira, tendo por base a crtica ao modelo asilar tpico e a excluso social
nele implicada. Analisa a estratgia e as atitudes de mudana presentes no
caso estudado, que objetivavam a humanizao e democratizao do hospi
tal. Decorre sobre o iderio dos agentes institucionais que propem a trans
formao e examina a apropriao feita em nosso meio de formulaes da
psiquiatria democrtica italiana. Finalmente, aponta para o alcance e impas
ses do caso abordadQ em face das caractersticas socioeconmicas do Pas
que requer cuidados crticos na formulao de uma poltica de desinstitucio
nalizao.
ABSTRACT
De-institutionalization of Psychiatric Care:
A Criticai Perspective
The article addresses the de-institutionalization of psychiatric care in
Rio de Janeiro's public hospitais during the 1980s. It takes as its case study
the process of institutional change that took place at the Colnia Juliano
Moreira psychiatric facility, prompted by criticisms of the typical asylum
model and the social exclusion implied in it. The article analyzes the strategy
0[, and attitudes towards, this change, which sought to humanize and demo
cratize the hospital. It describes the set of ideas displayed by the institutional
agents proposing the transformation and examines how formulation have
been adopted from Italy's democratic psychiatry. Lastly, the article points to
the scope and impasses of the case in question from the perspective of
13razil's socioeconomic characteristics, which make necessary utmost cau
tion when devising a de-institutionalization policy.
164 PHYSIS Revista de Sade Coletiva
VaI. ), Nmero 2, ](9)
RESUME
La Desinstitutionnalisation de L'assisance Psychiatrique:
une Perspective Critique
Cet article fait un relev des themes ayant trait l' exprience de d
sinstitutionnalisation de l'assistance psychiatrique ralise dans Jes hpitaux
publics Rio de Janeiro cours des annes Cette exprience
comme point de dpart le processus de changement institutionnel survenu
la Colnia Juliano Moreira partir des critiques faites au modele asilaire et
l'exclusion sociale qu'il engendre. L'auteur la slratgie et
attitudes novatrices observes dans le cas tude ElIes avaent pour but
permettre I 'humanisation et la dmocratisation de l'hpital. II dcrit les
idaux des agents instituionnels qui furent l' origines des transformations
proposes et tudie faon certains postulats la psychiatrie dmo
cratique .italiennc appropris nous. signale en conclusion
porte et les impasses du cas analys face aux caractristiqUes socio-cono
miques du Brsil qui requierent notamment prcautions et esprit critique lors
de la formulation loute politique visant la dsinstitutionnalisation.

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