MEDICINA DE FAMILIE Medicina de familie impus ca o cerinta fireasca a societatii moderne, care a generat o serie de neajunsuri : izolare a individului

i fata de societate, de proprii semeni si chiar de familia sa ; in aceasta societate timpul devine din ce in ce mai pretios ; evolutia medicinei spre latura centrifuga a supraspecializarii ce duce la o risipa de timp si de bani si fragmenteaza organismul care nu se mai regaseste ca intreg. Medicina de Familie revine ca o necesitate firesca : mult mai economica; mult mai eficienta; mai apropiata de cerintele individului si de familie; reprezinta modalitatea cea mai firesca de rezolvare a asistentei medicale primare ; medicul de familie este mult mai accesibil ; medicul de familie poate rezolva problemele globale de sanatate ale pacientului ; medicul de familie este capabil sa ingrijeasca si sa trateze toti membrii familiei (nou-nascut batran) ; medicul de familie se preocupa nu numai de omul bolnav ci si de cel sanatos ; medicul de familie este preocupat de latura preventiva a actului medical ; medicul de familie se ocupa de aspecte de planing familial si contraceptie ; medicul de familie acorda ingrijiri nou-nascutului si sugarului ca si celorlalte grupe de varsta ; medicul de familie se ocupa de ingrijirea batranului care are o patologie speciala ; medicul de familie se ocupa si de ingrijirea paleativa si terapia durerii in starile terminale, incluzand aspecte de ingrijire atat omului sanatos cat si bolnav, de orice varsta si de orice patologie. Medicina de Familie in contextul actual este o specialitate pe deplin justificata, cu continut propriu specific firesca si acesibila, eficienta si economica. Principalii factori care au contribuit la promovarea medicinei de familie sunt: 1.Factorii biologici: Sunt cei mai importanti si se refera la faptul ca desi organismul uman este constituit din aparate si sisteme cu o anumita autonomie, acesta reactioneaza unitar la diferite solicitari sau agresiuni. In acelasi timp omul face parte dint-un ecosistem care cuprinde ansamblul factorilor fizici, reprezentati de sol, apa, lumina, temperature si ansamblul vietuitoarelor adaptate ecosistemului; de asemenea el apartine unui mediu social si familial care are un impact major asupra starii lui de sanatate. Datorita faptului ca medical de familie are adesea de-a face cu efecte ale interactiunilor factorilor de mediu si a celor din interiorul familiilor, el are posibilitatea de a aborda integral pacientul, identificand anumite legaturi dintre modelele de imbolnavire. 2. Factorii medicali reprezentati de : Manifestari nespecifice la debutul majoritatii bolilor; perioada in care nu se prea stie la ce specialist trebuie indrumat pacientul; insa sigur el ar trebui sa mearga mai intai la medical sau de familie; in anumite tari exista aceasta obligativitate a prezentarii initiale la medical de familie. Aceasta implica ca medical de families a cunoasca si frecventa de aparitie a bolilor, conditie care contribuie la un diagnostic correct. Debuturi atipice ale unor boli, caz in care pacientul poate ajunge la un alt specialist decat cel care-I poate rezolva problema. Coexistenta mai multor boli; unul din exemple este reprezentat de pacientii cu diverse boli cornice, care trebuie ierarhizate si tratate astfel incat sa evitam polipragmazia, aparitia reactiilor adverse sau necomplianta pacientului. Frecventa problemelor medicale pasagere: majoritatea problemelor pe care le prezinta pacientii in mod current pot fi rezolvate corespunzator de catre medicul de familie. 3.Factori de ordin organizatoric: 1

compexitatea sistemului medical care datorita inmultirii specialitatilor si diversificarii unitatilor medicale, a devenit greu accesibil pantru pacienti; inaccesibilitatea specialistilor, pentru ca oricat de performant ar deveni un sistem de sanatate, el nu poate dispune de policlinica sau spital in toate satele sau comunele, in schimb aici exista aproape constant un dispensar in care isi desfasoara activitatea cel putin un medic de familie; discontinuitatea asistentei medicale de specialitate; in general pacientul este internat, in final el va fi trimis acasa si in continuare va trebui sa fie supravegheat de cineva, si acel cineva este tot medical de familie. 4. Factori de ordin economic: Nici o tara din lume nu este suficient de bogata pentru a putea oferi cetatenilor ei toate facilitatile de care dispune asistenta medicala. Acest fapt evidentiaza idea utilizarii eficiente a unor resurse limitate, ceea ce presupune un sistem eficient de asistenta medicala primara. Pentru a fi eficient , sistemul trebuie sa fie accesibil, sa raspunda nevoilor populatiei, sa fie integrat, sa fie eficient din punct de vedere al costurilor. Asistenta medicala moderna a devenit foarte scumpa, si singura rezolvare este ieftinirea ei pri rezolvarea directa de catre medical de familie a problemelor de sanatate ale pacientilor sai, eliminand in felul acesta investigatiile si tratamentele inutile si uneori prea costisitoare. 5. Factorii de ordin psihologic: medical care ingrijeste pacientul trebuie sa tina cont de factorii psihici si de personalitatea pacientului; pe langa faptul ca boala reprezinta o criza existentiala si un stress pentru pacient, trimiterea lui la specialist sau internarea in spital ii creaza pacientului o stare aditionala de teama, de cele mai multe ori in astfel de situatii starea sufleteasca a pacientului este ignorata, ceea ce conduce la accentuarea suferintei, la o stare de depresie, de resemnare care va intarsia vindecarea; deci in astfel de situatii ar trebui ca pacientul sa fie lamurit, sa I se arate compasiunea si intelegrea, sa i se ofere explicatii suplimentare daca acesta le solicita, cu alte cuvinte sa fie sustinut dpv psiho-social; acest aspect pare sa fie rezolvat destul de bine in asistenta medicala primara de catre medical de familie ajutat de membrii echipei de lucru. 6. Factorii ce tin de necesitatea aparitiei asigurarilor medicale de sanatate; medical de familie ocupa o pozitie centrala in sistemele de sanatate moderne, pentru ca el asigura ceea ce specialistii nu pot asigura, si anume principala cerinta a pacientului, aceea de a asigura accesabilitatea la asistenta medicala primara.

Medicul de familie functioneaza ca un neuron motor central interpus intre pacienti ce reprezinta stimuli ce celalalte verigi ale sistemului sanitary la care poate fi indrumat pacientul (numai dupa o procesare prealabila de catre MF). OBIECTUL SI METODOLOGIA IN MEDICINA DE FAMILIE Spre deosebire de celalalte specialitati care au ca obiectiv de activitate un anume organ sau o anumita patologie, medicina de familie are ca obiect specific de activitate: - pacientul in toata integritatea lui, integrat in mediul sau de viata si de munca, cu toate problemele si nevoile sale medicale deci omul bolnav. - probleme medicale ale omului sanatos asigurand in acest caz si preventia primara. - familia: deoarece omul se naste, traieste, se imbolnaveste, se vindeca sau moare intr-o familie, avand deci o influenta decisive asupra starii lui de sanatate. - patologia sociala: cuprinde oamenii neajutorati si fara speranta din cauza marilor flageluri ale timpului pe care-l traim: somaj, saracie, supraaglomerare, handicapul, familiile dezorganizate etc. si ca obiectiv nespecific de activitate (adica activitati care pot fi rezolvate si de medicii de alte specialitati): -diagnosticul precoce al bolilor, realizand in acest fel preventia secundara; - preventia tertiara; - asistenta medicala continua; 2

- ingrijirile medicale paleative din starile terminale; - probleme medicale ale comunitatii. Metodologia de studio in medicina de familie: aceasta specialitate este: predominant clinica predominant comunicationala predominant sintetica Aceasta inseana ca spre deosebire de celalalte specialitatii care au o metodologie predominant analitica, intrand in profunzima fenomenelor prin analiza lor, medicina de familie are o metodologie predominant sintetica, diagnosticul bazandu-se pe observarea, anamneza si examenul clinic al pacientului, realizand in final o sinteza a ceea ce am obtinut prin aceste metode. Urmeaza etapa paraclinica, care reprezinta principala metoda de stabilire a diagnosticului de cercitudine, afirmatie valabila mai ales pentru celalalte specialitati dar care nu poate fi ignorata nici de medicina de familie. FUNCIILE MEDICINEI DE FAMILIE 1. Asigirarea accesabilitatii la asistenta medicala a populatiei. Pentru a putea asigura accesabilitatea la asistenta medicala a pacientilor, cabinetele medicilor de familie se gasesc in teritoriu cat mai aproape de domiciliul pacientilor si numarul medicilor de familie este mai mare decat numarul celorlalti medici specialisti. 2. Supeavegherea starii de sanatate a populatiei. Inainte de a asigura asistenta medicala curenta sau intrareapacientului in sistemul sanitary, medical de familie are grija de omul sanatos si de starea de sanatate a familiei si a comunitatii. Pentru ca medical de familie are pe lista sa mai multi pacienti sanatosi decat bolnavi, se poate spune ca pentru medical de familie supravegherea sanatatii este daca nu mai importanta atunci cel putin la fel de importanta ca si functia de ingrijire a pacientilor. Prin diverse actiuni, indivizilor si familiilor acestora li se da posibilitatea sa contribuie la promovarea propriei sanatati, caci conform principiului din medicina de familie daca acestia nu actioneaza din proprie initiative pentru promovarea sanatatii, atunci nici un fel de ingrijire medicala nu-I va insanatosi; deci un numar cat mai mare de pacienti este implicat in dezvoltarea si educarea acestuia simt al initiativei de a-si promova propria sanatate. 3.Asigura preventia primara, secundara, tertiara. 4.Asigura preventia specifica pentru anumite grupe de boli acute cat si cronice. Aceasta se realizeaza prin: Vaccinarea sugarului inca din primele luni de viata pentru o serie de boli acute (tuberculoza, difterie, tuse convulsive, rujeola, rubeola, poliomelita, hepatita B, etc.); Administrarea de fier la gravide pentru prevenirea anemiei feriprive; Administrarea de iod pentru prevenirea gusei endemice; Administrarea vitaminei D si calciu inca din primle saptamani de viata pentru prevenirea rahitismului carential; Luarea anumitor masuri specifice pentru bolile care predomina intr-o anumita colectivitate. Din acest punct de vedere este necesar ca medical de families a gandeasca nu numai din punct de vedere curative, ci si din punct de vedere profilactic, pentru ca chiar daca preventia este dificila si mai putin spectaculoasa ea este absolute necesara. Astfel ca evaluarea eficientei asistentei medicale primare, este necesara nu numai evaluarea asistentei medicale, ci si analiza aspectelor de profilaxie, aspectelor sociale, politice si culturale. Ca medici de familie trebuie san e punem intrebari ca ex.:- Faciliteaza societatea alegerea de catre indivizi a unui mod de viata sanatos? Cum promoveaza societatea educatia sanitara? Asigura asistenta primara tratamentul de baza al starii de boala si al medicamentelor necesare? 3

5. Acordarea ingrijirilor medicale curente.Aceasta se realizeaza printr-o activitate zilnica de consultatii la cabinet si vizite la domiciliul pacientilor.Numarul de consultatii si timpul alocat fiecaruia depend de o multitudine de Factori printer care: marimea listei de pacienti, varsta pacientilor, existenta pacientilor noi, perioada din an (concedii, epidemii), deprivarea sociala si nuin ultimul rand de varsta si sexul medicului de familie.Durata consultatiei influenteaza gradul de satisfactie al pacientului si numarul de consultatii ulterioare. Este bine ca medical de families a-si puna urmatoareaintrebare legata de asigurarea unor ingrijirii medicale curente satisfacatoare.Sunt solicitarile mari cauza consultatiilor scurte, sau consultatiile scurte genereaza solicitari mari pentru ca nu satisface nevoile pacientilor? 6. Facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medicalDeoarece medical de familie nu poate rezolva singur toate problemele pacientilor sai, el este obligat sa trimita pacientul la specialist, sau in caz de necessitate sa-l interneze pe acesta in spital; in acest fel facilitand accesul pacientului in timp util la intreg sistemul sanitar.Ulterior el poate urmari traseul pacientului prin sistemul medical, ingrijirileAcordate in asistenta secundara, tratamentul prescris si rezultatele lui. Cu aceasta ocazie medical de familie isi poate verifica si corectitudinea diagnosticului de trimitere. 7. Sinteza diagnostica si terapeutica Tratand pacientul, medical de familie trebuie sa ia in considerare toata patologia pacientului. Din policlinica unde pacientul poate fi consultat de unul sau doi specialisti, sau din spitalul de unde pacientii pot fi transferati dintr-o sectie in alta, el se intoarce la medical de familie cu unul sau mai multe diagnostice sau tratamente; de asemenea bolnavi cronici, pot cumula cu timpul, mai multe boli care sepot influenta reciproc, si de asemenea medicamentele prescrise pot interactiona intre ele, astfel incat efectul poate fi altul decat cel astptat. De aceea in toate aceste cazuri medical de familie este obligat sa realizeze o sinteza mai ales a tratamentelor aplicate, dar si a tuturor factorilor biologici, psihologici si sociali ai pacientului. De asemenea medical de familie printr-o conceptie sistemica, trebuie sa aiba capacitatea de a realize in fiecare moment un inventar al tuturor bolilor de care sufera pacientul, de a sesiza legaturile dintre aceste boli si de a face o ierarhizare a bolilor si a medicamentelor necesare pacientului. 8. Coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului;adica medical de familie stabileste de fiecare data ce specialisti si ce servicii medicale se potrivesc intr-o situatie concreta in care se afla pacientul. 9. Supravegherea medicala continuamedical de familie asigura continuitatea ingrijirilor medicale mai ales in bolile cronice sau recurente.In acest sens el urmareste tratamentul prescris, complianta pacientului la tratament apreciaza periodic evolutia acestor boli cronice, daca au intervenit schimbari, complicatii sau agravari, si numai in ultima instanta acolo unde este nevoie face trimiteri si la specialistii din linia a doua sau interneaza pacientul. 10. Asistenta medicala a familieai. Membrii unei familii sunt in general supusi unor infuente multiple reciproce atat de ordin fizic cat si de ordin psihic, si adesea demonstreaza potriviri genetice, astfel incat familia infuenteaza starea de sanatate a menbrilor ei ain sens pozitiv cat si in sens negative, de aceea mediul familial in care traieste pacientul este essential in medicina de familie. 10. Asistenta medicala a comunitatii. In acest sens medical de familie trebuie sa tina seama de modul in care factorii sociali infuenteaza starea de sanatate a individului, sa evite influentele negative sis a cultive influentele positive ale mediului social. 10. Asigurarea reabilitatii si recuperarii pacientului Medical de familie trebuie sa urmareasca modul de integrare a pacientului in munca, in familie si in societate dupa o perioada de spitalizare sau dupa anumite boli care necesita recuperarea la domiciliu. 10. Acordarea ingrijirilor medicale treminale si paleative. In cazul bolilor care evolueaza inexorabil spre deces, medical de familie trebuie sa faca tot ce este posibil pentru a asigura o minima calitate a vietii bolnavului, incercand sa trateze symptomatic pacientul si evitand pe cat posibil durerea. 10. Cercetarea stiintifica. 4

Medicina de familie trebuie sa desfasoare o activitate de cercetare legata de obiectul si metodele sale de studiu. CUNOSTINTELE SI DEPRINDERILE NECESARE INDEPLINIRII FUNCTIILOR MEDICINEI DE FAMILIE Cunostintele minime necesare medicului de familie/asistenta medicala: Cunoasterea etiopatogeniei celor mai frecvente boli, a bolilor cronice si a bolilor care pun in pericol viata individului. Cunoasterea metodelor de preventie, de doagnostic precoce si de management in asistenta medicala primara. Cunoasterea relatiilor familiale care pot genera probleme de sanatate si a modului in care bolile pot influenta viata familiala. Cunoasterea factorilor de mediu si sociali care pot influenta starea de sanatate a individului si familiei. Cunoasterea celor mai adecvate metode de rezolvare a problemelor de sanatate a pacientilor. Cunoasterea normelor etice in cadrul relatiilor medic-pacient. Cunoasterea legislatiei in vigoare cu implicatii in paractica medicala. Deprinderile necesare practicarii medicinei de familie: 1. De apune un diagnostic fizic, psihic si social in conditii de ambulatory. 2. De a avea cel putin cunostinte temeinice despre stadiile incipiente ale bolilor, asfel incat sa devina specialisti buni nu in boli, ci in pacientii lor. 3. De a utilize datele epidemiologice in activitatea curenta. 4. De a utilize factorul timp in diagnostic si tratament. 5. De identifica factorii de risc si modalitatile de a-I neutraliza. 6. De a lua o decizie initiala in orice problema de sanatate pe care pacientul o are. 7. De a coopera cu ceilalti specialisti, cadre medii si cu alti lucratori ai serviciilor de sanatate. 8. De a organiza si conduce serviciul de asistenta medicala primara. CONTINUTUL ACTIVITATII MEDICULUI DE FAMILIE/ASISTENTA MEDICALA Activitatea curativa 1. La cabinetul medical: De regula aici se prezinta pacienti care in proportie de 50% au o problema medicala pasagera, 40% care au o boala cronica, restul fiind reprezentate de urgente medicale sau probleme personale fara o legatura aparenta cu starea de sanatate. Cele mai frecvente simptome pe care le acuza pacientii sunt reprezentate de : febra, dureri abdominale, diaree, tuse, disfagie, eruptii cutanate, dispnee, palpitatii, artralgii, cefalee, anxietate si insomnie. La domiciliul pacientului: Medicul de familie / asistenta medicala este solicitat sa faca vizite la domiciliul pacientilor care nu se pot deplasa la cabinet din cauza unor boli acute care detrmina alterarea starii generale, fie in cazul unor urgente majore, sau a unor boli cronice debilitante sau a unor boli cronice. De asemenea medicul de familie/ asistenta medicala efectueaza vizite profilactice copiilor in perioada de nou nascut si sugar. Ca activitati efectuate de medical de familie la nivelul cabinetului se inscriu: examinarea bolnavilor de orice varsta; prescrierea unui tratament medicamentos; prescrierea unui regim igieno-dietetic; solicitarea unui anume examen paraclinic; efectuarea unui examen de bilant; 5

2.

solicitarea unui consult intr-o alta specialitate; acordarea avizelor epidemiologice de intrare in colectivitate si a altor adeverinte medicale, concedii, etc.; efectuarea catagrafiilor privind vaccinarea, precum si a vaccinarilor propriu-zise; organizarea unor sedinte de puericultura; dispensarizarea profilactica a gravidelor; dispensarizarea bolilor cronice.

Activitatea preventive: Pentru orice bola scopul este prevenirea. Theoretic ar trebui ca activitatea preventive sa se desfasoare in cadrul unor consultatii destinate special acestui scop, insa practice acest lucru este putin probabil din cauza timpului dedicate activitatii curative care il solicit ape medic aproape in totalitate, astfel ca in mod usual activitatea preventive se imbina cu cea curative intr-o consultatie obisniuta. Managementul cabinetului: Activitatea curativa si cea preventiva este completata cu activitatea manageriala a cabinetului care este obligatorie datorita raportarilor lunare catre casele de asigurari de sanatate. In activitatea de manager medicul de familie este ajutat de catre echipa lui de lucru, careia ii deleaga sarcini, si care este formata din asistenta de cabinet, asistenta de ocrotire, contabil, in anumite cabinete exista secretara, gestionar, etc.; acestia contribuie mai mult sau mai putin la rezolvarea a o serie intreaga de probleme medicale, administrative, de intretinere a cabinetului, de completare a actelor medicale, efectuarea de statistici si situatii lunare a gravidelor, lauzelor, bolilor cronice, etc. 1. Asistena medical primar n concepia OMS Asistena medical primar (AMP) a aprut ca o necesitate de asigurare a strii de sntate ca urmare a mutaiilor ce au avut loc la nceputul anilor 80 legate de costurile ridicate ale asistenei medicale ca rezultat al accenturii procesului de specializare i supraspecializare, precum i a creterii gradului de tehnologizare n sectorul medical. Devenise tot mai clar c nu toi bolnavii aveau nevoie de o asisten medical laborioas i foarte scump, ci dimpotriv, majoritatea puteau fi ngrijii la fel de bine cu mijloace mai simple i mai ieftine. Astfel a luat natere conceptul de AMP care avea scopul de a eficientiza i a ieftini asistena medical. Fr a reduce cu nimic din importana asistenei medicale secundare (AMS) i asistenei medicale teriare (AMT), trebuie recunoscut faptul c AMP are un rol deosebit n pstrarea strii de sntate a populaiei. AMP este cu att mai important, cu ct societatea respectiv are probleme economice i de sntate mai mari. De aceea, conceptul de AMP a intrat n centrul ateniei la nceputul anilor 80, o dat cu apariia noilor state, foste colonii, care impuneau asigurarea unor condiii optime de meninere a strii de sntate a populaiei. n acest context, OMS i UNESCO au organizat la Alma-Ata, n 1978, prima Conferin Internaional de Asisten Sanitar Primar, care a revoluionat conceptul de sntate, definind sntatea ca starea complet de bine bio-psiho-social, i nu numai absena bolii i a infirmitii. Conceptul de AMP a fost reactualizat n urm cu 15 ani, o dat cu schimbrile politice din Europa Central i de Est, OMS a organizat n 1996 la Conpenhaga Conferina asupra sistemelor de sntate european care a introdus conceptul de sntate pentru toi, lrgind conceptul de asisten medical primar. AMP are un rol deosebit nu numai n rile srace, ci i n rile bogate ale lumii. Astfel, este interesant de remarcat c n campania sa electoral de la nceputul anilor 90, Bill Clinton a propus dezvoltarea sistemului de asigurri medicale i a AMP, i astfel, dup 10 ani, procentul medicilor de familie din SUA a crescut de la 17% la 35%. 2. Definiie i coninut 6

Asistenta medicala primara defineste furnizarea ingrijirilor de sanatate cuprinzatoare, de prim-contact, indiferent de natura problemei de sanatate, in contextul unei relatii continue cu pacientii, in prezenta bolii sau in absenta acesteia. AMP reprezint locul de contact al populaiei cu sistemul de sntate, reprezint prima linie a sistemului sanitar. n aceast prim linie, activeaz att cabinetele de MF, ct i serviciile de ambulan, serviciile de gard ale spitalelor, poliia sanitar, medicina colar, medicina muncii, farmaciile i altele. Deasupra sau mai bine zis n spatele AMP se afl AMS reprezentat de spitale, policlinici, laboratoare i centre de recuperare, iar n spatele AMS se afl AMT format din spitale de specialitate, institute de cercetare i altele (fig. 1). Deoarece fiecare nivel al sistemului sanitar are funciile sale, ele trebuie s colaboreze ntre ele ntr-un mod armonios, orice disfuncionalitate aprut ntre aceste nivele genernd repercusiuni asupra strii de sntate a populaiei. Rolul AMP este acela de a rspunde n mod concret nevoilor medicale ale populaiei: asigurarea asistenei medicale de prim contact; asigurarea medical a urgenelor; acordarea primului ajutor medical pn la internarea n spital; selecionarea cazurilor pe care le poate ngriji singur; selecionarea cazurilor care trebuie trimise la specialitii de profil; asigurarea continuitii asistenei medicale; supravegherea strii de sntate a populaiei; efectuarea preveniei bolilor. ntre AMP i AMS exist o serie de deosebiri legate de orientarea AMP predominnd asupra strii de sntate, n timp ce AMS este orientat spre starea de boal, precum i de alte trsturi sau particulariti (tabelul nr. 1). Tabelul I Deosebirile dintre AMP i AMS AMP orientat spre sntate orientat spre prevenie orientat spre bolnav acord asisten de prim contact asigur continuitatea asistenei medicale nu solicit dotri speciale este mai ieftin AMS orientat spre bolnav orientat spre curativ orientat spre boal acord asisten secundar asigur asisten medical-episodic solicit dotri speciale este mai scump

Exist deosebiri ntre AMP i AMS i n ceea ce privete patologia. Astfel, n timp ce AMP ngrijete boli mai uoare, dar mai frecvente, exemplu IACRS, AMS, se ngrijete mai ales infeciile respiratorii inferioare, bolile maligne i alte afeciuni ce necesit investigaii i tratamente mai complexe .

n sens restrns, conceptul de AMP implic numai ngrijirile de sntate. n sens lrgit, acest concept include, pe lng ngrijirile de sntate, i prevenirea mbolnvirii i msuri de igienizare. AMP nu furnizeaz populaiei doar accesul iniial la serviciile medicale, ci funcioneaz ca baz pentru integrarea eforturilor individuale i comunitare n activitile instituiilor medicale, educaionale i economice. n concepia OMS, AMP se axeaz pe promovarea sntii pacientului, prevenirea mbolnvirii, adaptarea tehnologiei pentru a sprijini indivizii s i poat menine stilul obinuit de via n mediul lor obinuit ct mai mult posibil, i integrarea tuturor aspectelor legate de acestea. Deosebirea esenial dintre conceptul OMS al asistenei sanitare primare i conceptul de servicii sanitare de baz const n aceea c AMP este un proces ce implic echitate, interaciune ntre diverse sectoare, participare i implicare comunitar pentru meninerea sntii. AMP nu const doar n furnizarea de servicii medicale pe plan local. nseamn i implicarea la nivel individual i familial n asumarea responsabilitii pentru sntatea i bunstarea proprie i comunitar, i dezvoltarea capacitii de a contribui efectiv la prosperitatea lor i a comunitii. Conceptul OMS al AMP presupune c investiia n procesul de asisten sanitar primar la nivel comunitar local este mai eficient, mai acceptabil i mai larg susinut dect alte ci de promovare a meninerii sntii. 3. Asistena medical primar n Romnia n Romnia, serviciile de asisten sanitar primar cuprind servicii de asisten medical primar i servicii de asisten social comunitar. Cabinetul de medicina de familie furnizeaza servicii medicale catre pacienti: asigurati, inscrisi pe lista propie sau a altor cabinete; neasigurati; Cabinetul de medicina de familie poate desfasura urmatoarele activitatii: interventii de prima necesitate in urgentele medico-chirurghicale; activitati de medicina preventiva; activitati medico-curative; activitati de ingrijire la domiciliu; activitati de ingrijire paleativa; activitati de consiliere; alte activitati medicale, in conformitate cu atestatele de studii complementare; activitati de invatamant in specialitatea medicina de familie, in cabinetele medicilor de familie; activitati de cercetare stiintifica; activitati de suport. Activitatile medicale se pot desfasura la sediul cabinetului, la domiciliu pacientilor, in centrele de permanenta, in alte locatii special amenajate si autorizate sau la locul solicitarii, in cazul interventiilor de prima necesitate in urgente medico-chirutghicale ori in caz de risc epidemiologic. Cabinetul de medicina de familie poate oferi servicii esentiale, servicii medicale extinse si servicii medicale aditionale. Serviciile medicale esentiale sunt acele servicii, definitorii pentru domeniul de competenta al asistentei medicale primare, care sunt oferite de toti medicii de familie in cadrul consultatiilor medicale. Serviciile medicale esentiale sunt urmatoarele: interventii de prima necesitate in urgentele medico-chirurghicale; asistenta curenta a solicitarilor acute; monitorizarea bolilor cronice, care cuprind: supravegherea medicala activa pentru cele mai frecvente boli cronice, prescriptii de tratament medicamentos si / sau igieno-dietetic, coordonarea evaluarilor periodice efectuate de catre medici de alta specialitate decat cea de medicina de familie; servicii medicale preventive, precum: imunizari, monitorizarea evolutiei sarcinii si lauziei, depistarea activa a riscului de imbolnavire pentru afectiuni selectionate conform dovezilor stiintifice, 8

supravegherea medicala activa, la adulti si copii asimptomatici cu risc normal sau ridicat, pe grupe de varsta si sex. Serviciile medicale extinse sunt acele servicii care pot fi furnizate la nivelul asistentei medicale primare in mod optional si / sau in anumite conditii de organizare precum: servicii speciale de consiliere; planificare familiala; unele procedurii de mica chirugie; servicii medico-sociale: ingrijiri la domiciliu, ingrijiri terminale serviciile medicale aditionale reprezinta manopere si tehnici insusite de medicii practicieni, certificate prin atestate de studii complementare si / sau care necesita dotari speciale. Colectarea si transmiterea de date pentru supravgherea bolilor comunicabile se realizeaza prin sisteme informationale de rutina, care cuprind un set minimal de date, intr-un format unic, obligatoriu a fi transmise de catre toti furnizorii de srvicii medicale si al caror continut , metodologie si colectare si rapoarte se stabilesc prin hotarare de Guvern Supravegherea epidemiologica detaliate si colectarea de date privind utilizarea serviciilor medicale de catre pacienti reprezinta un serviciu distinct si se realizeaza prin cabinetele santinele. Acestea pot contracta servicii cu institutiile interesate. Cabinetele de medicina de familie in care isi desfasoara activitatea medici formatori de medicina de familie pot oferi prestatii de formare medicala, in cadrul colaborarii cu institutii de invatamant superior medical sau cu organizatii acreditate ca furnizori de educatie medicala continua, precum si activitati de cercetare. 4.Rolul si obligatiile asistentei medicale primare in sistemul sanitar In procesul de furnizare de servicii cabinetele medicilor de famile colaboreaza cu toate celalalte specialitati medicale, cu respectarea specificului specialitatii si asigurarea transmiterii reciproce a tuturor datelor relevante cu privire la starea pacientului. Obligatiile personalului si cabinetelor de medicina de familie se reglementeaza prin acte normative, dupa cum urmeaza: obligatiile de etica si deontologie profesionala prin legile si codurile de deontologie profesionala care guverneaza exercitarea profesiilor reglementate in sistemul sanitar; obligatiile privind sanatatea publica conform reglementarilor legale in vigoare si dispozitiilor autoritatilor de sanatate publica; obligatiile fata de sistemul asigurarilor sociale de sanatate prin contract cadru, normle anuale de apicare si contractele cu casele de asigurari; obligatiile privind relatiile de munca prin contractul de munca anual la nivel de ramura sanitara si contractele individuale / colective de munca ale angajatilor, precum si prin alte prevederi legale speciale; obligatiile fata de pacienti prin indeplinirea prevederilor specifice din actele normative, precum si din legislatia privind drepturile pacientului; obligatiile privind managementul evidentei medicale primare si a informatiei medicale gestionate prin reglementarile legale in vigoare; obligatiile privind protectia mediului si gestionarea deseurilor rezultate din activitatea medicala prin reglementarile legale in vigoare; obligatia de educatie/formare continua si de dezvoltare profesionala a resursei umane din asistenta medicala. Asistena medical primar este structurat pe activiti profilactice, diagnostice i curative, incluznd: servicii medicale ambulatorii de sntate public: medicin de familie, medicina muncii, medicin colar, servicii de ambulan i urgene medicale; servicii de epidemiologie sanitar (poliie sanitar i medicin preventiv); unele servicii medicale de spital: asistena medical de urgen pentru pacienii care se prezint sau sunt adui la camerele de gard, asistena medical obstetrical. 9

5. Posibiliti i limite n AMP Avnd rolul de a acorda asisten medical de prim contact, de a rezolva urgenele medicale, precum i celelalte activiti de ngrijire i de profilaxie menionate anterior, AMP este confruntat cu toate problemele medicale ale populaiei. AMP se confrunt att cu probleme pe care le poate rezolva, ct i cu probleme pe care nu le poate rezolva, pentru care are nevoie de ajutorul celorlali specialiti din sistemul de sntate. Astfel, AMP se confrunt n permanen cu posibilitile i limitele sale. 5.1. Posibiliti i limite n activitatea profilactic Activitatea profilactic n asistena medical primar implic profilaxia primar, secundar i teriar. Aceste activiti se realizeaz la nivelul medicinei de familie, medicinei colare, medicinei muncii i al serviciilor de epidemiologie sanitar (poliie sanitar i medicin preventiv). Reamintim cerinele Declaraiei de la Alma-Ata, n ceea ce privete msurile de profilaxie: educaia comunitar pe probleme de sntate i implementarea unor metode de prevenire sau control al bolilor; promovarea unei alimentaii adecvate, a consumului de ap potabil i a msurilor elementare de igien; ngrijiri referitoare la sntatea materno-infantil, inclusiv planificarea familial. imunizarea mpotriva principalelor boli infecioase; prevenirea i controlul bolilor endemice locale. furnizarea medicamentelor eseniale. I. POSIBILITI Activitatea profilactic n Romnia se realizeaz la 5 nivele de AMP: serviciile de neonatologie, medicina familiei, medicina colar, medicina muncii i serviciile de epidemiologie sanitar (tebelul 2) PROFILAXIA PRIMAR La nivelul serviciilor de neonatologie din materniti: Profilaxia bolilor transmisibile, prin: 1. imunizarea prin vaccinare a nou-nscuilor (vaccinrile obligatorii: BCG i antihepatitic B); 2. profilaxia oftalmiei gonococice la nou-nscui.

Profilaxia bolilor netransmisibile: 1. educaia pentru sntate a proaspetelor mmici; 2. promovarea alimentaiei la sn 3. prevenirea abandonului n materniti 4. iniierea msurilor terapeutice profilactice (de ex. profilaxia rahitismului). La nivelul medicinei de familie: Profilaxia bolilor transmisibile, prin: 1. imunizarea prin vaccinare (vaccinrile obligatorii din calendarul naional de vaccinri, la copiii pn la vrsta de colarizare i la aduli; vaccinrile specifice n zonele endemice; vaccinrile opionale); 2. msurile antiepidemice n focarele de boli transmisibile (izolarea bolnavilor, ancheta epidemiologic, urmrirea i investigarea contacilor, vaccinarea contacilor din focar sau asigurarea tratamentului medicamentos profilactic, acolo unde este cazul); 3. educaia pentru sntate (n ceea ce privete msurile de igien preventiv). Profilaxia bolilor netransmisibile, prin: 10

1. educaia pentru sntate, n scopul identificrii i eliminrii/limitrii factorilor de risc; 2. msuri terapeutice profilactice (cum sunt: profilaxia rahitismului i anemiei feriprive la copii, profilaxia anemiei feriprive la gravide, etc.); 3. activiti de planning familial(limitarea avorturilor i a sarcinilor nedorite); 4. supravegherea medical a gravidelor. La nivelul medicinei colare: Profilaxia bolilor transmisibile, prin: 1. imunizarea prin vaccinare a copiilor din colectivitile colare (vaccinrile obligatorii din calendarul naional de vaccinri); 2. msuri antiepidemice n focarele colare de boli transmisibile (triajul epidemiologic, izolarea bolnavilor, dezinfecia n focar, investigarea contacilor din colectivitatea respectiv, vaccinarea sau tratamentul medicamentos al contacilor, acolo unde este cazul); 3. supravegherea epidemiologic a cminelor i cantinelor colectivitilor colare; Profilaxia bolilor netransmisibile, prin: 1. educaia pentru sntate a copiilor din colectivitile colare. La nivelul medicinei muncii: Profilaxia bolilor transmisibile, prin: 1. imunizri sezoniere n unitile economice, acolo unde sunt asigurate de angajator (ex.: vaccinarea antigripal a angajailor) 2. msuri antiepidemice n focarele de boli transmisibile din unitile economice (izolarea bolnavilor, dezinfecia n focar, identificarea i trimiterea pentru investigare i eventual tratament a contacilor de la locul de munc) Profilaxia bolilor profesionale prin: 1. examenul medical la angajare; 2. urmrirea din punct de vedere medical i psihologic a adaptrii n munc; 3. prevenirea accidentelor de munc; 4. urmrirea aplicrii msurilor obligatorii de combatere a noxelor profesionale. La nivelul serviciilor de epidemiologie sanitar (poliie sanitar i medicin preventiv): 1. coordonarea programului naional de vaccinri obligatorii i controlul aplicrii acestuia; 2. aprovizionarea cu vaccinurile necesare i furnizarea lor ctre unitile sanitare; 3. alte msuri de epidemiologie preventiv (stabilirea msurilor obligatorii de igien preventiv la nivelul unitilor sanitare, economice, de nvmnt, alimentaie public, etc.; eliberarea autorizaiilor sanitare de funcionare, etc.); 4. activiti de poliie sanitar (control sanitar epidemiologic al unitilor sanitare, economice, unitilor de nvmnt, unitilor de alimentaie public, colectivitilor organizate, etc.;

PROFILAXIA SECUNDAR

La nivelul serviciilor de neonatologie din materniti: Activiti de screening: testarea pentru fenilcetonurie; testarea pentru hipotiroidism; screening pentru depistarea malformaiilor congenitale; depistarea i tratarea retinopatiei prematurului. La nivelul medicinei de familie: 1. Activiti de screening: examinrile medicale periodice (de bilan) 11

programe naionale de screening (pentru boli transmisibile, ca luesul i tuberculoza, i pentru boli netransmisibile, cum sunt cancerul de col uterin, cancerul mamar, cancerul de prostat etc., n colaborare cu serviciile de specialitate) 2. Aplicarea programelor naionale de prevenie (de ex. profilaxia rahitismului i anemiei feriprive la copii i a anemiei feriprive la gravide) 3. Colaborarea interdisciplinar 4. Dispensarizarea bolnavilor cronici 5. Educaia pentru sntate La nivelul medicinei colare: 1. Activiti de screening: examinrile medicale periodice (de bilan) aplicarea programelor naionale de screening (pentru tuberculoz: testarea IDR la ppd a colarilor din clasa a aptea) La nivelul serviciilor de epidemiologie sanitar (poliie sanitar i medicin preventiv): 1. Coordonarea programelor naionale de prevenie; 2. Stabilirea msurilor obligatorii de screening epidemiologic; 3. Activiti de poliie sanitar.

PROFILAXIA TERIAR se axeaz pe colaborarea cu ambulatoriul de specialitate i serviciile specializate spitaliceti, care dein rolul principal n acest tip de profilaxie; practic, const n monitorizarea pacientului prin planul de recuperare tabelul 2

Tabelul nr.2 POSIBILITATI IN ACTIVITATEA PROFILACTICA DIN ROMANIA Sevicii de assist. Profilaxie primara medicala Servici de neonatologie Imunizare(AHB, BCG) Profilaxia oftalmiei gonococice Promovarea alimentatiei la san Prevenirea abandonului Imunizarile obligatorii din calendarul national la grupa de varsta 2 luni- 5 ani Masuri antiepidemice in focarele de boli transmisibile Masuri de igiena preventiva Consiliere pentru alcool, fumat, edroguri, etc. Profilaxie secundara Profilaxie tertiara

Screening pentru -fenilcetonurie -hipotiroidism _____ -malformatii congenitale -retinopatia prematului Profilaxia rahitismului si anemiei feriprive la sugar Screening pentru : TBC Lues Cancere: col, san, prostat, colon, etc. Dispensarizarea bolilor cronice in colaborare cu serviciile de specialitate

Medicina de Familie

Medicina Scolara

Imunizarea copiilor scolari cu vaccinurile obligatorii Masuri antiepidemice in focarele scolare de boli transmisibile Supravegherea epidemiologica a caminelor si

Examinari periodice de bilant Screening pentru infectii ____ streptococice, TBC, etc. 12

cantinelor Educatia pentru sanatate Medicina Muncii Imunizari AHB, antigripale, etc. Examene periodice de bilant Dispensarizarea Masuri antiepidemice in focar bolilor cronice in Examen medical la angajare colaborare cu Profilaxia bolilor profesionale (noxe, strees) serviciile de Prevenirea accidentelor de munca specialitate Consiliere psihologica privind adaptarea la munca Coordonarea programelor de vaccinarii Masuri de epidemiologie preventiva Control epidemiologic al unitatilor publice, etc. Coordonarea programelor nationale de preventie stabilirea obligatoriu de screening epidemiologic

Servicii epidemiologie sanitara

II. LIMITELE SISTEMULUI DE PROFILAXIE N ASISTENA MEDICAL PRIMAR DIN ROMNIA Reamintim c Declaraia de la Alma-Ata, se refer n special la msurile de profilaxie( educaie comunitar pe probleme de sntate, imunizare, promovarea alimentaiei adecvate, ngrijirea mamei i copilului, controlul bolilor endemice etc.) n lumina acestor cerine de profilaxie primar n Romnia exist o serie de limite (tabelul nr. 3) 1. Limite privind imunizarea mpotriva principalelor boli infecioase: fragmentarea responsabilitii n ceea ce privete aplicarea programului naional de imunizri duce la omiterea de la vaccinrile obligatorii a copiilor de vrst colar care, din diverse motive, nu au fost colarizai de loc sau au abandonat coala pe parcurs. Soluii posibile ar putea fi: repartizarea acestei activiti doar ctre un singur nivel (de ex. medicina de familie, care realizeaz deja aceast activitate la celelalte categorii de vrst) sau crearea unui serviciu separat numai pentru imunizrile obligatorii (centre de vaccinare); existena copiilor fr acte de stare civil (externai din materniti fr certificat de natere de la starea civil, care, din acest motiv nu au cod numeric personal) poate duce la omiterea acestora de la vaccinare, deoarece, fr CNP, nu pot fi nscrii pe listele medicilor de familie i sunt omii de la catagrafiere. Soluii posibile ar putea fi: rmnerea n maternitate sau transferul copiilor ntr-o unitate de profil (centre de plasament), eventual mpreun cu mama, pn la obinerea actului de stare civil, msuri care ar proteja copiii i de alte eventuale abuzuri (cte nu i se pot ntmpla unui copil fr acte, care, oficial, nu exist); dificultatea aplicrii programului naional de vaccinri n zonele rurale izolate, unde nu exist personal medical calificat. O soluie posibil ar putea fi crearea unor centre mobile de vaccinare, n care s lucreze prin rotaie, n regim de gard, personal de la staiile oreneti de ambulan, de la cabinetele de medicin de familie i medicin colar din orae sau alte categorii de personal medical care ar putea fi cointeresate s desfoare acest tip activitate. 2. Limite privind educaia comunitar pe probleme de sntate i implementarea unor metode de prevenire sau control al bolilor nu exist condiii adecvate pentru realizarea efectiv a educaiei pe probleme de sntate: nu s-au elaborat standarde i nu exist un cadru organizat (de exemplu ore de educaie pe probleme de sntate 13

incluse n programa colar, care s fie susinute de personal medical abilitat), dei la toate nivelele sistemului de asisten medical primar este prevzut educaia pentru sntate; numrul foarte mare de asigurai pe care medicii de familie sunt constrni de criterii economice s i nscrie pe listele de pacieni, determin limitarea timpului pe care medicul de familie l poate acorda educaiei pe probleme de sntate la o consultaie; zonele rurale nu dispun de personal medical suficient pentru nevoile comunitii, deci nu are cine s asigure nici educaia sanitar a populaiei; 1. Limite privind promovarea alimentaiei adecvate, a folosirii apei potabile i a msurilor elementare de igien: n ceea ce privete promovarea alimentaiei adecvate, ne confruntm cu dou aspecte contradictorii, dificil de controlat la nivelul asistenei medicale primare: pe de o parte creterea procentului populaiei care triete la sau sub limita srciei, unde apar fenomene de subalimentaie din lipsa mijloacelor financiare. Pentru aceast categorie este necesar intervenia factorilor de decizie politic, pentru a limita fenomenul printr-o politic economico-social eficient; pe de alt parte extinderea fenomenului i a produselor hipercalorice de tip fast-food, a produselor care conin conservani, a consumului de alcool i tutun (susinute de o reclam agresiv n massmedia), acestea producnd dezechilibre alimentare de alt tip, ducnd la creterea incidenei obezitii, diabetului i a altor boli de nutriie i degenerative. Msurile de combatere eficient a acestor fenomene, care reprezint o problem la nivel mondial, in de decizia politic la nivel de stat, pentru a asigura fondurile necesare campaniilor susinute n mass-media, educaiei sistematice pentru sntate n coli, etc. Pentru a promova o alimentaie sntoas nu sunt suficiente doar eforturile personalului din asistena medical primar. o n ceea ce privete apa potabil, n majoritatea zonelor rurale i chiar n unele cartiere din orae, inclusiv din capital, nu exist sistem de canalizare i ap curent n locuine. - msurile elementare de igien sunt i ele dificil de aplicat n condiiile absenei apei curente, cu toate eforturile care se pot face la nivelul asistenei medicale primare pentru promovarea aplicrii lor. 1. Limite privind ngrijirile de sntate materno-infantile, inclusiv planificarea familial: Morbiditatea i mortalitatea infantil se menine nc foarte mare; Adreasabilitate sczut a femeii gravide la seviciile medicale, n anumite medii sociale impune eforturi susinute pentru creterea proporiei femeilor gravide care primesc precoce supraveghere i ngrijiri prenatale. n zonele rurale exist problema deficitului de personal medical calificat; asistena materno-infantil n aceste zone fiind deficitar. Serviciile de planning familial, se lovesc de bariere educaionale i religioase i de lipsa trainingului adecvat al personalului medical din asistena medical primar. Cu toate c se remarc o cretere a numrului de femei care folosesc metode contraceptive, cea mai frecvent utilizat metod de control al naterilor este avortul la cerere. Avortul la cerere se efectueaz cu prea mare uurin. O soluie ar putea fi consilerea gravidei de ctre medicul de familie i efectuarea avortului de ctre ginecolog numai cu bilet de trimitere de la medicul de familie. Invers, ca urmare a insuficienei serviciilor de planificare familial i a carenelor educaionale din anumite medii sociale, asistm nc la naterea unui numr ngrijortor de mare de copii provenii din sarcini nedorite, n afara familiei sau n familii fr posibiliti elementare de ntreinere, cretere i educare a unui copil.

Tabelul nr.3 LIMITELE ACTIVITATI DE PROFILAXIE PRIMARA IN ROMANIA 14

Tipri de activitate profilactica

Limite

Solutii posibile Repartizarea acestei responsabilitati catre un singur nivel: fieMF, fie creearea unor centre de vaccinarii Ocrotirea acestora fie in maternitate fie intr-un centru de plasament. (ex. Programul Spitalul Prietenul copilului) Creearea unor centre mobile de vaccinare Elaborarea unor standarde de educatie pentru sanatate la nivel national Realizarea unui echilibru intre plata per capita si per servicii care sa stimuleze aceasta activitate

Imunizarea impotriva Fragmentarea responasbilitatii privin programul pricipalelor boli de vaccinare duce la omiterea copiilor infectioase necolarizati Existenta copiilor fara acte de stare civila (fara CNP) ce nu pot fi inscrisi pe listele MF Dificultati de aplicare a programului national de vaccinare in zonele rurale izolate Educatia comunitara pe probleme de sanatate Lipsa unor standarde si a unui cadru organizat Lipsa timpului necesar acordat de MF educatiei pentru sanatate datorita numarului mare de inscrisi Promovarea alimentatiei adecvate si a folosirii apei potabile si a masurilor elementare de igiena Numarul mare de persoane subnutrite Cresterea numarului de persoane obeze n datorita unei alimentatii dezechilibrate hipercalorice, consum de alcool, etc. Lipsa apei potabile si a sistemului de canalizare n mediul rural si la periferia oraselor mari

Interventia factorilor de decizie politicoadministativi

Ingrijiri de sanatate materno-infantile incusiv planificarea familiala

Adresabilitate scazuta a femeii gravide la seviciile de sanatate Bariere educationale si religioase in realizarea planingului familial

Stimularea eforturilor MF de dispensarizare precoce a gravidei Training adecvat al personalului medical din AMP

Avortul la cerere se efectueaza cu prea mare usurintaObligativitatea ca avortul la cerere sa se efectueze numai cu bilet de trimitere de la MF pentru a permite o consiliere prealabila Numar mare de copii proveniti din nasteri nedorite Popularizarea mijloacelor contraceptive in medile sociale cu carente 15

educationale

4.2. Posibiliti i limite ale AMP n domeniul curativ Dup cum arat foarte muli autori, la nivel AMP se rezolv peste 80-90% din problemele medicale curente ale populaiei. Deoarece AMP este orientat spre colectivitate, este important de remarcat faptul c medicul de familie are de-a face nu numai cu oameni bolnaviolectivitate, smele medicale curen de sntate. are nu le poate rezolva, prentru i gradului d, ci i cu oameni sntoi, sau cu pacieni care se afl ntr-o faz asimptomatic a unei boli (de exemplu ateroscleroz, HTA, diabet zaharat, cancer, osteoporoz) sau cu bolnavi care au o simptomatologie minor pe care o ignor sau pe care o trateaz singuri. De remarcat faptul c doar o mic parte dintre pacieni se prezint la medicul de familie care va rezolva aproximativ 80-90% din cazuri, restul de 10-20% din cazuri i va trimite la specialiti, iar dintre acetia, doar 1% necesit internarea n spital (fig. 3). Dup cum arat unii autori, aproximativ 75% dintre bolnavii cu o simptomatologie minor se trateaz singuri, doar 25% dintre ei se prezint la medicul de familie i doar 2,5% dintre ei sunt internai n spital (fig. 4). n concluzie, doar 1/10 din bolnavii care se prezint la medicul de familie sunt internai n spital. Fig. 4 adresabilitatea pacienilor in AMP De aceea, n condiiile n care la noi n ar se interneaz aproximativ 5 milioane de bolnavi pe an (25% din populaia rii), se pune problema n ce msur sunt folosite posibilitile AMP i care sunt factorii profesionali, economici, administrativi i culturali care determin acest lucru. La o prim analiz s-ar prea c medicul de familie de la noi din ar ar fi suficient de bine pregtit din punct de vedere profesional pentru a putea rezolva problemele cu care sunt confruntai la fel de bine ca i colegii lor din celelalte ri europene. Evident c un rol important n limitarea posibilitilor AMP l-a avut i managementul sistemului de sntate, care a ngrdit prin msuri administrative medicul de familie, precum i factorii culturali din ar unde persist nc ideea c toi bolnavii trebuie internai n spital. Aceeai percepie exist i n nvmntul medical care este axat aproape n exclusivitate pe spital. nvmntul medical se desfoar aproape exclusiv la patul bolnavului i absolvenii se mir cnd vd bolnavii umblnd pe strad. Astfel, cei peste 50% din absolvenii care vor lucra n ambulatoriu, vor constata, de exemplu, o alt etiologie a durerii precordiale, n timp ce n spital peste 50% dintre bolnavi au o durere toracic de etiologie cardiac n ambulatoriu mai puin de 25% au o durere toracic de etiologie cardiac (fig. 5). Fig. 5 Etiologia durerii toracice din spital versus ambulator

16

Dup cum arat unii autori, n condiiile n care AMP ar beneficia de 15% din bugetul de sntate, ea ar putea rezolva aproximativ 90% din problemele medicale curente, ale populaiei, restul de 10% din problemele medicale ale populaiei pentru care sunt alocate 85% din fondurile destinate bugetului de sntate, fiind destinate AMS i AMT (fig. 6). Fig. 6 Bugetul de sanatate alocate celor trei ealoane ale A.M. Dac, ns, resursele economice n AMP scad, piramida asistenei medicale se ngusteaz, starea de sntate a populaiei scade i tot greul asistenei medicale cade pe AMS (fig. 7). De aceea, una dintre preocuprile fundamentale ale sistemelor de sntate este acela de a echilibra din punct de vedere economic cele trei nivele ale asistenei medicale. Fig. 7 Repartizarea deficitar a resurselor economice la nivelul AMP CONCLUZII 1. AMP reprezint o activitatea complex care solicit att factorii medicali ct i cei economico-sociali i politico-administrativi n efortul comun de promovare a strii de sntate i de prevenire a mbolnvirilor. 2. Investiia n procesul AMP la nivel comunitar este mai eficient, mai acceptabil i mai larg susinut dect celelalte ci de promovare a sntii. 3. Necesitatea armonizarii permanente a celor trei nivele de asisten medical pentru a evita generarea de repercursiuni negative asupra strii de sntate. 4. Un individ sntos nu poate exista fr o societate sntoas, n acest context AMP fiind permanent supus provocrilor legate de evoluia societii, care ntr-o etap iniial se constituie n limite i ulterior n posibiliti. 5. n perspectiv, posibilitile i limitele AMP nregistreaz o evoluie dinamic n raport cu standardele i exigenele societilor viitoare Asistenta medicala comunitara Asistenta medicala comunitara cuprinde ansamblul de activitati si servicii de sanatate organizate la nivelul comunitatii pentru solutionarea problemelor medico-sociale ale individului, in vederea mentinerii acestuia in propriul mediu de viata si care se acorda in sistem integrat cu serviciile sociale. Asistenta medicala comunitara cuprinde un ansamblu integrat de programe si servicii de sanatate centrate pe nevoile individuale ale omului sanatos si bolnav, acordate in sistem integrat cu serviciile sociale, in concordanta cu politiciile organelor administrative de stat si locale. BENEFICIARII SI OBIECTIVELE SERVICIILOR DE ASISTENTA MEDICALA COMUNITARA Beneficiarul serviciilor si activitatilor de asistenta medicala comunitara este comunitatea dintr-o arie geografica definita, in mod deosebit, categoriile de persoane vulnerabile. Categoriile de persoane vulnerabile sunt persoanele care se gasesc in urmatoarele situatii: nivel economic sub pragul saraciei; somaj; nivel educational scazut; diferite dizabilitati, boli cronice; boli aflate in faze terminale care necesita tratamente paleative; 17

graviditatea; varsta a treia; varsta sub 5 ani; fac parte din familii monoparentale. Serviciile si activitatile de asistenta medicala comunitara sunt derulate de urmatoarele categorii profesionale: asistent social, asistent medical comunitar, mediator sanitar, asistent medical cuomunitar de psihiatrie, asistent medical de ingrijiri la domiciliu, care colaboreaza cu autoritatile locale si cu serviciile de asistenta medicala si sociala. Aceste categorii profesionale sunt incluse in Clasificarea Ocupatiilor din Romania (C.O.R.). Obiectivele generale ale serviciilor si activitatilor de asistenta medicala comunitara sunt: 1. implicarea comunitatii in identificarea problemelor medico-sociale ale acesteia; 2. definirea si caracterizarea problemelor medico-sociale ale comunitatii; 3. dezvoltarea programelor de interventie, privind asistenta medicala comunitara, adaptate nevoilor comunitatii; 4. monitorizarea si evaluarea serviciilor si activitatilor de asistenta medicala comunitara; 5. asigurarea eficatatii actiunilor si a eficientei utilizarii resurselor. Obiectivele generale ale asistentei medicale comunitare sunt: 1. educarea comunitatii pentru sanatate; 2. promovarea sanatatii reproducerii si a planificarii familiale; 3. promovarea unor atitudini si comportamente favorabile unui stil de viata sanatos; 4. educatie si actiuni directionate pentru asigurarea unui mediu de viata sanatos; 5. activitati de prevenire si profilaxie primara, secundara si tertiara; 6. activitati medicale curative, la domiciliu, complementare asistentei medicale primare, secundare si tertiare; 7. activitati de consiliere medicala si sociala; 8. dezvoltarea serviciilor de ingrijire medicala la domiciliu a gravidei, nou nascutului si mamei, a bolnavului cronic, a bolnavului mintal si a varstnicului; 9. activitati de recuperare medicala.

Particularitatile diagnosticului si tratamentului in medicina de familie Deoarece medicul de familie este primul medic la care se prezinta pacientul, este medicul care asigura asistenta medicala continua, care lucreaza in conditii de dotare cu mijloace de investigare redusa, procesele informational- decizionale pe care le desfasoara medicul de familie pentru a ajunge la diagnostic, au anumite particularitati. Particularitatile de diagnostic rezulta din particularitatile activitatii medicului de familie: 1.necesitatea de a acoperi intreaga patologie umana 2.necesitatea de a stabili un diagnostic precoce 3.necesitatea de a interveni in toate urgentele medico-chirurgicale 4.necesitatea recunoasterii debuturile atipice 5.necesitatea supravegherii bolnavilor cronici, sesizand in timp util modificarile patologice, complicatiile aparute 6.necesitatea stabilirii diagnosticului clinic, importanta deosebita fiind acordata obsrvatiei directe, anamnezei si al examenului fizic 7.necesitatea confirmarii diagnosticului clinic prin examinari paraclinice, si prin colaborarea cu ceilalati medici specialisti 8.necesitatea de a stabili un diagnostic integral, de a face o sinteza diagnostica prin luarea in cosiderare a tuturor bolilor, a factorilor psihici, familiali, sociali si profesionali 18

9.necesitatea ierarhizarii bolilor existente (in functie de evolutie, de durata, de influenta asupra functiilor vitale, de raspunsul la tratament).Aceasta ierarhizare se face in mod continuu, la fiecare modificare in starea bolnavului. Avand in vedere aceste particularitati ale diagnosticului in practica medicului de familie, cele mai folosite tipuri de diagnostic cu care lucreaza medicul de familie sunt diagnosticul clinic si cel de sindrom; urmarindu-se precocitatea acestor diagnostice, intotdeauna sinteza diagnostica se incheie cu diagnosticul diferial. Dificultatile cu care se confrunta medicul de familie in stabilirea unui diagnostic corect si precoce sunt: -evolutia asimptomatica a unor boli in stadiile incipiente -difilcultatile de obtinere a informatiilor -dotarile tehnice insuficiente -debutul atipic al unor afectiuni -existenta unor boli asociate sau concomitente. Particularitati tratamentului in practica medicului de familie sunt legate de 1.medicul de familie cunoaste si ia in considerare factorii care pot influenta evolutia unor boli 2.existenta bolilor care necesita internare in spital 3.tratamentul trebuie sa fie bine corelat cu posibiltatile socio-economice ale pacientului.(trebuie evitat tratamentul la domiciliul pacientilor singuri, care nu pot fi deplasabili, de asemenea trebuie evitat de administrat medicamente scumpe pacientilor care nu au posibilitati materiale deosebite, existand posibilitatea ca pacientul sa nu urmeze tratamentul, in defavoarea unor medicamente acceptabile ca pret, chiar cu eficienta mai mica) 4.combaterea deprinderilor necorespunzatoare, accentuarea tratamentului nefarmacologic 5.consilierea pacientului si cointeresarea familiei 6.evitarea incompatibilitatii diferitelor tratamente pentru bolile asociate. Medicul de familie este cel care urmareste evolutia si eficacitatea tratamentului, atat pentru bolile acute cat si pentru afectiunile cronice.Medicul de familie este cel care sesiseaza, in tinp util, cand trebuie reevaluat tratamentul unui bolnav cronic de catre medicul specialist.In vederea acestui lucru trebuie sa existe o relatie de incredere intre medicul de familie si pacient.Sarcina cea mai importanta a medicului de familie in afectiunile cronice este aceea de a supraveghea, de a monitoriza, de a aprecia periodic, cu ritmicitatea care depinde atat de particularitatiile bolii dar si ale pacientului, rezultatele tratamentului.In acest sens medicul de familie apreciaza pentru fiecare pacient in parte ritmul cu care trebuie urmarit, fie la cabinet, fie acasa. De asemenea medicul de familie este cel care insista pentru respectarea masurilor nefarmacologice.Lui i se adreseaza pacientii pentru lamuri in privinta dietei.Impreuna cu medicul de familie, pacientul poate decide momentul in care sa introduca o schimbare in stilul de viata (renuntarea la fumat, scadere ponderala), actiuni deosebit de eficace in bolile cardiovasculare sau diabet zaharat.Medicul de familie consilieaza pe toata aceasta perioada pacientul, in intentia lui de modificare a stilului de viata.Acest lucru presupune ca medicul de familie, pe langa cunostiile sale profesionale, trebuie sa fie o persoana cu empatie, un bun psiholog, care sa ajute pacientii in dorinta lor de a-si schimba modul de viata. ACTIVITATEA PREVENTIVA IN MEDICINA DE FAMILIE Activitatea preventiva este necesara nu numai pentru ca in unele boli nu dispunem inca de un tratament eficace, sau pentru ca unele boli pot lasa sechele sau infirmitati, ci si pentru ca prevenirea reprezinta cel mai bun mjloc de imbunatatire a starii de sanatate si de reducere a costurilor. Prevenirea poate fi de mai multe feluri: 1. Preventia primara, care presupune prevenirea imbolnavirilor; 19

2. Preventia secundara, care presupune depistarea cat mai precoce a bolilor; 3. Preventia tertiara, care presupune prevenirea complicatiilor si a agravarii boliilor; 4. Preventia specifica, care presupune prevenirea unor boli cu ajutorul unor mijloace specifice, asa cum ar fi prevenirea unor boli infectioase cu ajutorul vaccinarilor. 1.Preventia primara. Este specifica MF deoarece numai medical de familie vine in contact cu omul sanatos. Preventia primara se poate face prin: A. Actiuni asupra mediului; B. Actiuni asupra individului. A. Actiunile asupra mediului vor privi: a. Mediul de familie; b. Mediul profesional; c. Mediul social; d. Mediul ecologic sau ecosistemul; e. Conditiile epimiologice. a. In cazul mediului familial, medical de familie va trebui sa acorde importanta cuvenita: 1. Conditiilor de locuit; 2. Suprafetei locuintei; 3. Conditiilor igienico-sanitare, iluminatului, alimentarii cu apa, indepartarilor reziduale, incalzirii locuintei; 4.Alimentatiei in familie; 5. Respectarii normelor de igiena a alimentatiei; 6. Procurarea si pastrarea alimentelor; 7. Asigurarea nevoilor alimentare; 8. Evitarea carentelor si a exceselor; 9. Conditiile epidemiologice; 10. Existenta unor boli infectioase; 11. Obiceiurile familiale; 12. Privind alimentatia; 13. Petrecerea timpului liber; 14. Consumul de alcool sau droguri; 15. Relatiile dintre membrii familiei; 16. Stari tensionate; 17. Stresuri familiala; 18. Familii dezorganizate; 19. Familii violente; 20. Familii abandonate. b. In cazul conditiilor de munca, medical de familie va trebui sa acorde importanta cuvenita: 1. Noxelor; 2. Fizice, termice, sonore radiatii; 3. Chimice; 4. Substante toxice, substante alergizante; 5. Solicitarilor neuropsihice; 6. Programului de lucru; 7. Relatiilor cu sefii si colegii; 8. Stresurilor de la locul de munca. c. In cazul mediului social, medical de familie va trebui sa acorde importanta cuvenita: 20

1. Factorilor sociali; 2. Implicarii sociale a individului; 3. Pozitiei sociale a individului; 4. Factorilor economici; 5. Stresurilor psihosociale; 6. Patologiei sociale; 7.Starii de sanatate a colctivitatii respective. d. In ceea ce priveste ecosistemul in care traieste colectivitatea respectiva, medical de familie va trebui sa acorde importanta cuvenita: 1.Poluarii chimice si fizice; 2. Modificarilor intervenite in habitat; 3. Modificarilor intervenite in biocenoza; 4. Influentei asupra starii de sanatate a colectivitatii respective. e. In ceea ce priveste situatia epidemiologica, medical de familie va trebui sa acorde importanta cuvenita: 1. Incidentei si prevalentei bolilor; 2. Prezentei unor focare de boli infectioase; 3. Prezentei unor rezervoare de virus; 4. Cailor de transmitere; 5. Prezentei unor boli parazitare; 6. Starii de receptivitate a populatiei. B. Actiunile asupra individului vor privi: 1. Supravegherea starii de sanatate a individului; 2. Examenele clinice de bilant; 3. Identificarea si combaterea factorilor de risc; 4. Asigurarea optima a nevoilor; 5. Evitarea exceselor; 6. Respectarea normelor de igiena; 7. Respectarea unui stil de viata corespunzator; 8. Cultivarea factorilor sanogenetici; 9. Educatia sanitara. 1.1 Importanta identificarii si combaterii factorilor de risc. In foarte multe boli asa cum ar fi HTA, cardiopatia ischemica, diabetul zaharat si cancerul, sunt implicate o serie intreaga de factori de risc. Asa spre exemplu, in etiopatogenia cardiopatiei ischemice sunt implicate o serie de factori de risc, asa cum ar fi: a. Antecedentele cardiovasculare; b. Fumatul; c. Consumul excesiv de alcool; d. Obezitatea; e. Hipercolesterolemia; f. HTA; g. Diabetul zaharat; h. Sexul (predominant la barbate); i. Varsta inaintata. Prin identificarea si combaterea acestor factori se poate realiza o reducere considerabila a cardiopatiei ischemice. 21

1.2. Importanta stilului de viata. Dupa cum arata unii autori sanatatea individului depinde in proportie de : a. 30% de factorii genetici; b. 30% de factorii de mediu; c. 40% de stilul de viata al individului. De aceea medical de familie va trebui sa acorde o importanta deosebita stilului de viata a pacientilor sai in sensul evitarii factorilor patogeni si a factorilor de risc si a cultivarii factorilor sanogenetici privind: 1. Alimentatia; 2. Evitarea consumului de alcool si tutun; 3. Evitarea sedentarismului; 4. Respectarea programului de lucru; 5. Respectarea perioadelor de odihna; 6. Evitarea unor obiceiuri daunatoare; 7. O viata familiala corespunzatoare; 8. O viata spirituala corespunzatoare. 1.3. Importanta educatiei sanitare. Pentru a putea respecta normele igienico-sanitare, pentru a evita factorii de risc si pentru a adopta un stil de viata sanogenetic individul trebuie sa aiba anumite cunostinte medicale, care se obtin prin intermediul unei educatii sanitare, la care trebuie sa contribuie medical de familie, dar si scoala si mass-media. Educatia sanitara va depinde de varsta individului, de profesie, de grupa de risc si de nivelul cultural al individului. Educatia sanitara se va referi in primul rand la respectarea masurilor de igiena personala, la respectarea masurilor de igiena alimentatiei, la stilul de viata, la pericolul fumatului si al consumului excesiv de alcool, la pericolul drogurilor, la masurile de igiena sexuala, la prevenirea bolilor cu transmitere sexuala, la cunoasterea sedentarismului la practicarea exercitiilor fizice la cultivarea factorilor sanogenetici si asa mai departe. 2. Preventia secundara. Desi nu este specifica MF, depistarea precoce putand fi facuta si de specialistii de profil, ea este mai accesibila medicului de familie, care este medical de prim contact si vine primul in contact cu bolnavul respective. Depistarea precoce a bolilor se poate face in cadrul: a. Consultatiilor curente; b. Examenelor clinice de bilant; c. Actiunilor de screening Cu ocazia consultatiilor curente si examenelor clinice de bilant se pot descoperi o serie intreaga de boli care evolueaza asimptomatic sau cu o simptomatologie minima asa cum ar fi: 1. HTA; 2. Diabetul zaharat; 3. Anemia; 4. Un nodul tiroidian; 5. Unele forme de cancer, asa cum ar fi cancerele de piele, cancerul de san, cancerul de col uterin, cancerul de prostate si altele. Screening-ul reprezinta o modalitate de depistare activa a unor boli care au o prevalenta mai mare de 1% si care dispune de un tratament eficace. Pentru descoperirea unor boli latente se apeleaza la anumite teste care trebuie sa aiba o anumita sensibilitate si specificacitate. Depistarea precoce a bolilor are o importanta deosebita deoarece previne aparitia complicatiilor si mareste posibilitatile de vindecare. 3. Preventia tertiara. Deoarece bolile cornice au de obicei o evolutie progresiva si extensive, atragand in procesul patologic tot mai multe aparate si organe, dup ace bolile respective au fost depistate, este necesara tratarea corecta in vederea prevenirii si combaterii complicatiilor. Acest lucru este evident in 22

HTA si a diabetului zaharat in care tratamentyul correct poate duce la prevenirea complicatiilor si la prelungirea vietii bolnavilor respective. 4 Preventia specifica. Reprezinta prevenirea unor boli cu ajutorul unor mijloace specifice asa cum ar fi prevenirea unor boli infectioase cu ajutorul vaccinarilor, prevenirea rahitismului cu ajutorul vitaminei D, prevenirea gusei endemice triopate prin administrarea de iod, sau prevenirea anemiei feriprive prin administrarea de fier. 4.1. Calendarul vaccinarilor obligatorii; 4.2. Prevenirea rahitismului; 4.3. Prevenirea anemiei feriprive. 5. Promovarea sanatatii. Spre deosebire de preventia primara, care urmareste prevenirea imbolnavirilor, promovarea sanatatii urmareste imbunatatirea starii de sanatate. De aceea in promovarea sanatatii pe langa identificarea si combaterea factorilor de risc, se recurge si la promovarea factorilor sanogenetici si la educatia pentru sanatate a individului. Printre factorii sanogenetici trebuie reamintite unele alimente, asa cum ar fi lactatele si mai ales iaurturile, pestele oceanic, fructele si legumele si fibrele alimentare, apoi exercitiile fizice, care pot contribui nu numai la prevenirea bolilor cardiovasculare si a obezitatii, ci si la cresterea performantelor aparatului cardiovascular si a aparatului respirator. Apoi calirea organismului prin folosirea factorilor naturali si asa mai departe. De remarcat ca preventia primara se suprapune in mare masura cu asistenta medicala a omului sanatos, iar preventia secundara si preventia tertiara se suprapune cu activitatea medicala curenta. Astfel activitatea preventive se interpatrunde cu activitatea medicala curative a medicului de familie.

IMPORTANA DEPISTRII I COMBATERII FACTORILOR DE RISC N MF Introducere. Activitatea preventiv Asistenta medical primar desfurat de medicii de familie include activitatea preventiv ca principala msur de meninere a strii de sntate a populaiei. Medicina preventiva se adreseaza in primul rand pacienilor asimptomaticii, aparent sntoi, care aparin ns unor grupe de risc de a dezvolta o anumit boal. Prin folosirea unor metode de prevenie care stau la ndemna medicilor de familie sesizarea i combaterea factorilor de risc, consilierea, testele screening, imunoprofilaxia i chimioprofilaxia se pot preveni peste 80 de boli. n cadrul activitii preventive, medicului de familie i revine sarcina de a efectua prevenie primar, care presupune sesizarea factorilor de risc, intuirea impactului pe care acetia l au asupra sntii pacientului i contientizarea acestuia n cadrul activitii de consiliere asupra importanei evitrii acestora pentru sntatea lui. Impactul bolilor cronice (BC) asupra sntii i morbiditii populaiei BC i cancerele au scpat de sub control. BC reprezint o cauz major de morbiditate i mortalitate n lume. BC i cancerele reprezint una din marile provocri ale secolului XXI, ameninnd viaa a milioane de oameni. n 1998-2000, BC au contribuit la 60% din decesele prin boli netransmisibile au crescut de la 31,7 milioane la 52,8 milioane. n perioada 2002-2004 decesele prin boli cronice au continuat s creasc cu cca 3% pe an. n rile n curs de dezvoltare, BC genereaz 80% din decesele prin boli netransmisibile. 23

Bolile cronice n Romnia BC au crescut la inciden i prevalen n ultimii ani datorit nivelului socio-economic sczut, mbtrnirii populaiei i lipsei unor msuri energice de stvilire a acestora printr-o activitate preventiv coerent i susinut. Care sunt principalele boli cronice ? Cele mai frecvente BC care afecteaz populaia sunt: - bolile cardiovasculare, cancerul, obezitatea, diabetul zaharat i BPOC. Studiile arat c aceste boli au n comun 7 factori majori de risc: fumatul, HTA, consumul de grsimi saturate, consumul de alcool, valorile crescute ale colesterolului, obezitatea i sedentarismul. I. ABORDAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR Prevenirea bolilor cardiovasculare (CV) reprezinta unul din principalele obiective ale medicinii preventive, intrucat: 1. 2. 3. 4. Bolile CV reprezint o cauz major de deces; Bolile CV antreneaz costuri mari de ngrijire; Ateroscleroza poate debuta direct cu accident CV major, mult vreme fiind silenioas, dar prezent; Infarctul miocardic i accidentele vasculare cerebrale antreneaz costuri mari i de cele mai multe ori interveniile terapeutice doar amelioreaza calitatea vietii; 5. Frecvena crescut a bolilor CV este strns legat de stilul de via; 6. Intervenia asupra factorilor de risc CV duce la scderea morbiditii i mortalitii prin boli CV. Riscul CV n Romnia Studiul SEPHAR de prevalen a HTA i evaluare a riscului CV n Romnia, iniiat i coordonat de Societatea Romn de Cardiologie mpreun cu Ministerul Sntii n 2005, cuprinznd un eantion statistic semnificativ de persoane peste 18 ani a evideniat riscul CV prin determinarea unor parametri clinici i de laborator (tensiune arterial, greutate, nlime, circumferina taliei, glicemie, profil lipidic i proteina C reactiv). Studiul SEPHAR a aratat urmatoarele: 86% dintre subieci prezint risc CV prevalena HTA este de 40% (adic 4 din 10 aduli sufer de HTA) numai 42,5% dintre hipertensivi tiau c sunt bolnavi doar 13% din bolnavi respectau tratamentul antihipertensiv prescris HTA este ntlnit la persoanele peste 50 ani Obezitatea afecteaz 37% dintre aduli, fiind mai frecvent la femei dect la brbai Diabetul zaharat este ntlnit la 5% dintre subiecii aduli, dar starea de prediabet, de toleranta scazuta la insulina, (glicemie ntre 100-125 mg/ dl) se ntlnete la nc 14% dintre subiecii aduli Dislipidemia se ntlnete la 46% dintre aduli 29% dintre cei examinai erau fumtori. Toate aceste date sugereaz c populaia adult a Romniei are un mare risc CV i intervenia corectoare asupra acestora este absolut necesar. Care sunt factorii de risc CV ? 24

Factorii de risc CV se impart in doua mari categorii: 1. Factori de risc ce nu pot fi schimbai: 1. creterea vrstei peste 83% din persoanele decedate de boli coronariene au peste 65 ani 2. sexul masculin brbaii au un risc mai mare de a dezvolta boli CV dect femeile 3. factorii genetici (rasial) negrii americani au valori mai mari ale TA dect populaia caucazian americanii mexicani, indieni i asiaticii au o rat mai mare de obezitate, diabet i un risc mai mare pentru boli CV 4. istoricul familial puternic asociat cu boli CV reprezint un alt factor de risc neinfluenabil. Prin urmare, chiar dac aceti factori de risc sunt importani, ei nu pot fi influenai dect cunoscnd i tratnd ceilalti factori de risc. 2. Factorii de risc CV influentabili 1. fumatul fumatorii au risc de 2-4 ori mai mare pentru boli coronariene i stop cardiac 2. dislipidemia nivelul crescut al colesterolului reprezint un factor de risc pentru boli coronariene c) HTA crete rata de activitate a cordului, crete riscul de stroke, accident coronarian, insuficien renal i insuficien cardiac congestiv Cnd HTA coexist cu fumatul, diabetul zaharat, obezitatea i hipercolesterolemia, riscul de accident vascular coronarian sau cerebral crete de 3-4 ori. d) diabetul zaharat (DZ) crete serios riscul de a dezvolta boal CV.Prezenta diabetului zaharat este echivalenta cu existenta unui infarct miocardic. Chiar dac nivelul glicemiei este inut sub control, DZ tot crete riscul de boli coronariene sau de stroke, ns acesta este mult mai mare la cei cu valori necontrolate ale glicemiei. Aproximativ 3 din 4 oameni cu DZ decedeaz prin boli CV sau hemoragie. Pentru sacderea riscului CV la un pacient diabetic este foarte important reducerea celorlati factori de risc asociati. e) obezitatea i excesul ponderal persoanele cu exces ponderal fac mult mai frecvent infarct sau stroke. Excesul ponderal suprasolicit inima, crete valorile TA i se asociaza frecvent cu nivele crescute de colesterol. Dei obezii foarte greu reuesc s slbeasc, este important o scadere in greutate de 4-5 kg pentru a scdea riscul de boal coronarian. f) sedentarismul un stil de via fr activitate fizic reprezint un factor de risc pentru boli coronariene. O activitate fizic moderat sau intens, regulat i pe termen lung aduce mari beneficii. Exerciiile fizice pot aciona asupra colesterolului seric, asupra DZ, asupra obezitii i chiar a TA. g) ali factori de risc pentru bolile CV rspunsul individual la stres: oamenii de tiin au dovedit existena unei relaii strnse ntre stres, tipul psiho-constitutional i riscul de boal CV. Stresul atrage i ali factori de risc. De exemplu, o persoan supus stresului ncepe s fumeze sau dac este fumtor s creasc numrul de igri fumate consumul de alcool in cantitati necontrolate: poate duce la HTA i ulterior la insuficien cardiac i AVC. Alcoolul contribuie la creterea TG, cancerului i altor boli cum ar fi obezitatea, suicidul i accidentele. Riscul de boli cardiace la cei ce consum cantiti moderate de alcool este mai mic dect la nebutori. Consumul de 200-300 ml vin sau 80 ml trie (whiski, gin, votc) au efect cardioprotector. Nu se recomand ca nebutorii s nceap s bea sau ca butorii s-i creasc consumul de alcool. 25

Mecanismul de aciune al factorilor de risc n etiopatologia aterosclerozei TABEL 1 FACTORUL Fumatul MECANISMUL DE ACTIUNE Mobilizarea lipidelor Cresterea acizilor grasi liberi Scaderea LDL Cresterea secretiei de catecolamine Scaderea LDL Cresterea secretiei de catecolamine Perturbarea coagularii Scaderea LDL Obezitatea Diabet zaharat Scaderea HDL Diabet zaharat Perturbarea coagularii Stres hemodinamic Leziuni endoteliale Proliferarea celulelor muscularenetede Scaderea HDL Trombogenoza HTA Cresterea secretiei catecolamine Mobilizeaza lipidele Favorizeaza HTA

Alcoolul

Sedentarismul

Obezitatea

HTA

Anticonceptionale

Stresul

Obiectivele managementului factorilor de risc n bolile CV Progresele semnificative din ultimele 3 decenii n privina recunoaterii i combaterii factorilor de risc CV au dus la diminuarea drastic a morbiditii i mortalitii prin boli CV n Europa Occidental. Etape n prevenirea bolilor CV 1. Evaluarea factorilor de risc prin riscogram i calcularea riscului de BCV la 10 ani (Diagrama SCORE) 2. Modificarea stilului de via 26

Medicul de familie are obligaia s consilieze familiile cu risc privind necesitatea adoptrii unui stil de via ct mai sntos. Managementul factorilor de risc CV are ca obiectiv corectarea celor 6 factori de risc majori: fumat, HTA, dislipidemie, obezitate, sedentarism, DZ: 1. fumat trebuie intrerupt complet.Studiile au aratat ca singura modalitate eficienta in timp este renuntare definita la fumat, nu trebuie incurajata practica de reduce numarul de tigarete fumate.Este de evitat chiar si fumatul pasiv.Renuntarea la fumat, la orice varsta, are beneficii majore asupra sanatatii.Toti fumatorii trebuie incurajati in vederea renuntarii la fumat. STRATEGII DE CONSILIERE IN RENUNTAREA LA FUMAT CEI 5 A: -A: ASK-interogarea sistematica asupra statusului de fumator -A: ASSESS- determinarea gradului de dependenta si a dorintei de renuntare la fumat -A: ADVISE- consilierea permanenta -A: ASSIST- acord asupra planului de renuntare la fumat -A: ARRANGE- organizarea procesului de monitorizare. Pacientul trebuie informat pacientul despre beneficiile asupra sanatatii a renuntarii la fumat:mai putine zile de imbolnavire,mai putine simptome,cresterea tolerantei la efort fizic,scaderea riscului de IMA din prima zi de renuntare la fumat, mortalitatea coronariana se reduce la jumatate dupa primul an de renuntare la fumat,morbiditate coronariana devine egala cu a nefumatorilor la 5 ani, la cei cu boala coronariana manifesta renuntarea la fumat reduce la jumatate riscul de mortalitate si de accidente cardiovasculare,reducerea valorii TA, a colesterolului,a LDL-colesterol, a TG. TERAPIA DEPENDENTEI DE NICOTINA -prima linie terapeutica: terapia de substitutie cu nicotina -a doua linie terapeutica: buproprion si nortryptilina In timpul procesului de renuntare la fumat medicul de familie trebuie sa aiba in vedere consilierea si monitorizarea permanenta. 1. HTA Valorile TA trebuie sa ramana sub 140/90 mm Hg sau sub 130/80 mm Hg la cei cu DZ sau boal renal prezenta.Se insista asupra diete hiposodate si a administrarii zilnice a medicamentelor antihipertensive.De asemenea se insista si asupra efectului de scadere a TA prin actiunea supra celorlalti factori de risc cardiovascular (obezitate, sedetarism, dislipidemie, intensificarea efortului fizic). 2. dislipidemie Nivele considerate ca risc CV minim sunt urmatoarele CT < 200 mg %, LDL < 100 mg %(la cei care si alti factori de risc Cv asociati70 mg %), HDL > 40 mg % (50mg %), trigliceride <150mg %. 3. activitatea fizic: Se recomanda efectuarea a 30-60 min. de 7 ori/ spt. (minim 5 zile/ spt.) de exercitii fizice de intensitate moderata.Se accepta ca durata minima sa fie adaptata la activitatea zilnica. 4. Obezitatea. Se recomanda scderea ponderal pana la obtinerea unui IMC de 18,5-24,9 kg/m2 . Se ia in considerare si repartitia tesutului adipos, prin masuarea circumferintei abdominale :la barbati: peste 94 cm reprezinta factor de risc cardiovascular, peste 102cm reprezinta factor de risc cardiovascular crescut la femei: peste 79 cm reprezinta factor de risc cardiovascular,
peste 87 cm reprezinta factor de risc cardiovascular crescut

6. diabet zaharat: Un control optim al glicemiei se realizeaza prin monitorizarea trimestriala a Hb A1C < 7%. 3. Chimioprofilaxia n prevenirea accidentelor CV 1. aspirina: 75-162 mg/ zi sau 325 mg la 2 zile pentru terapie cronic, se indica la brbai de la 40 ani i la femei de la 50 ani. 2. Clopidrogel pentru cel puin 12 luni in doza zilnica de 75 mg/ zi la cei cu AVC sau intervenie pe cord. 27

3. prescrierea inhibitorilor de EC pentru pacienii cu insuficien ventricular stng cu fracie de ejecie mai mic de 40% 4. vaccinarea antigripal se recomand la persoanele cu risc CV Riscul de boal CV estimat la 10 ani Se aplic la persoanele peste 20 ani, folosind un scor introdus n calculator, prin inregistrarea urmatoarelor date: Vrsta ani Sex F M Total colesterol (CT) mg/ dl HDL mg/ dl Fumat DA NU TA mm Hg IC n prezent cu tratament pt. HTA DA NU CT un nivel de < 200 mg/ dl = risc mic de BCV - 200-239 mg/ dl nivel de grani - > 240 mg/ dl risc de 2 ori mai mare de a dezvolta o boal coronarian dect cei cu valori < 200 mg/ dl HDL colesterol - < 40 mg/ dl risc major - 40-50 mg/ dl este bine - > 60 mg/ dl se consider un factor protector de boal coronarian Fumatul - selectat DA dac a fumat n ultima sptmn HTA 120/ 80 II. ABORDAREA RISCULUI DE CANCER Cancerul reprezint un factor din ce n ce mai important n morbiditatea global a bolilor cronice. Cancerele reprezint a doua cauz de deces n rile dezvoltate dup bolile cardiovasculare. n prezent, n lume exist peste 20 milioane de oameni cu cancer i n 2020 se apreciaza existenta a 30 milioane de cazuri. Impactul cancerelor asupra sistemelor de sntate este de neimaginat, iar percepia pacienilor asupra diagnosticului este cea a unei boli incurabile. Cele mai frecvente 7 tipuri de cancer n incidena i mortalitatea cea mai mare n 2002 au fost: Cancerul pulmonar 50/ 100 000 locuitori Cancerul de sn 45/ 100 000 locuitori Cancerul colorectal 23/ 100 000 locuitori Cancerul de stomac 18/ 100 000 locuitori Cancerul cervical 16/ 100 000 locuitori Cancerul de vezic 15/ 100 000 locuitori Cancerul de prostat 14,7/ 100 000 locuitori Tabel 1. Cancere i metode de screening (European Against Cancer 2003) SCREENING DE MASA DOVEDIT EFICIENT 28

SAN Mamografie Col uterin Citologia cervicala Colon/rect Sangerare oculta in scaun VALOAREA SCREENINGULUI NECUNOSCUT ( IN LUCRU), Prostata Antigen specific prostatic (PSA) Stomac Testare H Pylori. Radiografie / endoscopie Colon / rect Sigmoidoscopie flexibila Ovar CA 125 sau ultrasonografie San Mamografia la femei < 50, mutatiile BRCA1 si 2 Col uterin Testare pentru HPV Plaman Tomografie computerizata (CT) Cancer de piele Examinarea nevilor ( Melanom) Cancerul cavitatii bucale Examinarea cavitatii orale SCREENING (DE MASA) DOVEDIT INEFICIENT Neurosblastoma acid homovanilic (HVA) si acid vanilmandelic Plaman Rx pulmonar San Autoexaminarea sanilor 1. Riscul pentru cancerul mamar Factorii de risc pentru cancerul mamar Sex Vrsta Factori genetici Agregare familial Factori hormonali menarha precoce menopauz tardiv Patologii antecedente carcinom mamar hiperplazie atipic Obezitatea n menopauz Radiaii ionizante Factorii genetici corelai cu riscul de cancer mamar Exist dou mutaii cu transmitere AD mutaia BRCA 1 ce intereseaz o gen de pe cromozomul 17 i mutaia BRCA 2 ce afecteaz o gen situat pe cromozomul 13. 29 Femei/ brbai = 135/ 1 ++ ++ ++ + + ++ + + +

Mutaia BRCA 1 se transmitere AD la nivelul cromozomului 17; are prevalen 5%;87% din pacientele ce prezinta aceasta mutatie dezvolt cancer mamar pn la 70 de ani. 2. Riscul pentru cancerul de col uterin Factorii de risc pentru cancerul de col Debut precoce al activitii sexuale Multiplicitatea partenerilor Infecii cervico-vaginale Multiparitatea Mediul socio-economic Fumatul Utilizarea ndelungat de contraceptive orale Imunosupresia Szut Crete de 2 ori riscul de cancer de col > 10 ani Provocat/ spontan < 17 ani risc crescut de 2 ori > 6 parteneri Papiloma virus/ Herpes genital

Intervenii adresate riscului de cancer de col uterin Testul screening consta in examen citologic la toate femeile active sexual dup 18 ani (n Romnia dup 25 ani).Vrsta optim de ncepere a screening-ului nu este clar stabilit. Se accept c screening-ul poate fi temporizat pn la 3 ani dup debutul vieii sexuale (datele sunt n funcie de evoluia infeciei cu HPV i a leziunilor cu grad nalt).n general, conform datelor din literatur, nceperea screening-ului se recomand de la 18-21 ani, iar ntreruperea lui la 65 ani, dac ultimul screening a fost normal.Frecvena testrii este situat ntre 1 i 3 ani, n medie la 2 ani. Trebuie s se in seama c sensibilitatea testului Papanicolau este de 6080%. 3. Riscul pentru cancer colorectal Factorii de risc pentru cancerul colorectal 1. Factori genetici 20% din cancerele de colon au determinism genetic - exist asocieri familiale (risc de gradul I au risc de 2-3 ori mai mare) - cancere ereditare cu transmitere AD ca polipoz rectal purttorii de BRCA 1 (Cr 17) 2. Boal inflamatorie intestinal (rectocolit ulcero-hemoragic i B. Crohn) riscul de cancer la pacienii cu BII creste de 20 de ori dup 10 ani de evoluie; 3. Polipii intestinali riscul crete proporional cu numrul polipilor, volumul i tipul lor (polipii viloi cu atipii) 4. Cancerul colonic n antecedentele personale riscul apariiei unui al doilea cancer este de 3 ori mai mare dect la un individ fr antecedente de cancer colic. Dac primul cancer a survenit pe un polip, 30

riscul este de 6 ori mai mare. Riscul de a dezvolta un al doilea cancer la pacienii diagnosticai este de 10% n urmtorii 3 - 5 ani. 5. Cancerele ginecologice sau mamare cresc riscul de cancer de colon 6. Ali factori de risc: - factori dietetici - dietele bogate n grsimi - consumul de alcool - ocupaia muncitorii din industria textil (acrilati), sedentarismul etc. Intervenii adresate riscului de cancer colorectal Screening-ul pentru cancerul colorectal se recomand tuturor persoanelor peste 50 ani, datorit incidenei crescute dup aceast vrst.Opiunile de screening pentru cancerul colorectal includ: o Testul hemoragiei oculte (Hemocult) o Sigmoidoscopia flexibil (colonoscopia) o Irigoscopia cu dublu contrast. Alegerea uneie dintre aceste metode trebuie s se bazeze pe compliana pacienilor i pe resursele disponibile.Intervalul optim pentru screening depinde de test: o Testul Hemocult bianual o Colonoscopie la 10 ani concordant cu istoria natural a polipozei adenomatoase o La 5 ani pentru sigmoidoscopie i examenul cu bariu cu dublu contrast Vrsta potrivit la care screening-ul trebuie ntrerupt este neclar (unele studii recomand ntreruperea acestora dup 50 ani). 4. Riscul pentru cancerul de prostat Factorii de risc incriminati sunt vrsta peste 65 ani (80% din cancerele de prostat), rasa african, antecedentele familiale, consumul crescut de grsimi. Intervenii adresate cancerului de prostat 1. Testarea antigenului specific prostatic (PSA) i tueul rectal - nu exist dovezi asupra screening-ului de rutin - populaia cea mai potrivit o reprezint brbaii cu vrsta ntre 50-70 ani (> 45 ani la cei cu risc crescut) - testul PSA este mai sensibil dect TR pentru detectarea cancerului de prostat - screening-ul prin PSA n limita convenional de 0,4 ng/ ml detecteaz marea majoritate a cancerului de prostat. Alte situaii de risc oncologic

Cancerul tegumentelor: o Precursori melanocitici o Numr mare de nevi pigmentari o Imunosupresie o Antecedente de cancer de piele o Expunere solar cumulat mare o Expunere intermitent intens/ arsuri severe n copilrie o Pr i piele de culoare deschis. Cancerul ovarian: 31

Nuliparitate dup 40 ani Vrst naintat la prima sarcin APP de cancer al snului sau endometrial Cancerul de pancreas: o Brbai cu vrsta peste 65 ani o Fumatul o Diabetul zaharat o Rasa african. Cancerul pulmonar: o Fumatul risc de 3 ori mai mare o Expunere la azbest i hidrocarburi. Cancerul tiroidian: o Persoane iradiate n copilrie n regiunea capului o Sexul feminin o Antecedente neoplazice Cancerul testicular: o Brbai peste 70 ani o Rasa alb o Fumatul o Expunerea la colorani sintetici i substane folosite n industria cauciucului Concluzii: Trebuie promovat adoptarea unui stil de via sntos, prin educatia si consilierea populatiei. 1. Nu fuma sau renun la fumat. Nu fuma n prezena nefumtorilor 2. Evit obezitatea 3. F sport susinut, zilnic 4. Accent pe consumul de legume i fructe. Evit consumul de grsimi animale. Mnnc de 5-6 ori pe zi 5. Limiteaz consumul de alcool 6. Evit expunerea excesiv la soare 7. Aplic strict regulile privind expunerea la substane cancerigene cunoscute 8. Participarea activ a femeilor la programele de screening pentru cancerul de col uterin 9. Femeile peste 50 ani s participe activ la screening-ul pentru cancerul de sn 10. Participarea activ a ntregii populaii peste 50 ani la screening-ul pentru cancerul colorectal 11. Participarea la programele de vaccinare mpotriva hepatitei B
o o o

Dup: European Code Against Cancer and Scientific Justification: third version (2003) ACTUALITATI IN IMUNOPROFILAXIE Activitatea de preventie sustinuta de catre medicul de familie se bazeaza, intr-un procent important si pe imunoprofolaxie, atat la copii cat si la adult. Scderea mortalitii prin boli infecioase este rezultatul nu numai a imunoprofilaxiei, ci si a progreselor realizate n domeniul medical prin:mbuntirea mijloacelor de asisten prenatal; descoperirea antibioticelor;diversificarea instrumentelor i tehnicilor de diagnostic i tratament;realizarea unor mijloace eficiente de sntate public (filtrarea i clorinarea apei, igiena manipulrii alimentelor n special a laptelui); controlul asupra vectorilor de transmitere ai unor boli; izolarea indivizilor cu boli transmisibile.

32

Vaccinurile sunt preparate biologice dotate cu proprieti antigenice, care declaneaz apariia rspunsului imun la organismele supuse vaccinrii. Vaccinurile convenionale constau n: microorganisme vii atenuate, microorganisme inactivate componente microbiene purificate, proteice ori polizaharidice conjugate proteic proteine recombinate Vaccinoprofilaxia se realizeaz fie n cadru organizat, cu ocazia campaniilor de vaccinare nscrise n programele obligatorii de imunizare din fiecare ar, fie cu ocazia declanrii anumitor focare infectocontagioase ale cror boli beneficiaz de un vaccin corespunztor. Schema de imunizare n Romnia, n 2007 Vaccinrile obligatorii, n anul 2007, includ: vaccinare BCG, vaccinare DTP, vaccinare DT, vaccinare antipolio, vaccinare antihepatitic B, vaccinare antirujeolic, antirubeolic, antiurlian. Vaccinri obligatorii n situaii epidemiologice speciale, n teritorii cu risc mare de mbolnvire, sau n caz de necesitate: vaccinul antitifoidic, vaccinul antidizenteric, vaccinul antiamaril, vaccinul antirabic. Vaccinri opionale: vaccinare anti-Haemophilus influenzae tip b (Hib), vaccinare antivariceloas, vaccinare antihepatitic A, vaccinare antigripal, vaccinare antimeningococic, vaccinare antipneumococic. Schema obligatorie de vaccinare este urmatoarea: BCG: Se administreaz o prim doz la externarea din maternitate. Ulterior se poate administra nc o doz, n funcie de rezultatul testrii IDR la PPD, n clasa a VIII-a. DTP: Se administreaz, ca primo-vaccinare, la 2, 4, 6 luni, cu rapelul I la 12 luni i rapelul II la 2,5-3 ani. DT: Se administreaz la 6-7 ani (clasa I) i la 13-14 ani (clasa a VIII-a) dT: La gravide, n luna a 8-a de sarcin i, periodic, la adulii de ambele sexe, ca rapel (la intervale de 10 ani). ANTIPOLIO: Se administreaz ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni, urmat de doze de rapel la 1 an i la 9 ani (clasa a III-a). antihepatita B: Se administreaz la natere, la 2 luni i la 6 luni, urmat de un rapel la vrsta de 9 ani (n clasa a III-a). ROR: Se administreaz n locul vaccinului antirujeolic, o prim doz ntre 12-15 luni i o doz de rapel n clasa I. III-a). Vaccinri efectuate n situaii speciale, unde exist risc de apariie al epidemiilor: vaccinare antitifoidic, antidizenteric (vezi exemplul regiunilor inundate din ara noastr), sau vaccinri de necesitate, ca n cazul rabiei. Vaccinri de interes regional, necesare doar pentru cei ce cltoresc n zone endemice pentru bolile respective : vaccinarea antiamarilic (mpotriva febrei galbene), antipestoas, antiholeric. Se efectueaz n centre speciale de vaccinare. Vaccinri efectuate la grupele de risc (categorii de vrst sau bolnavi cronici): vaccinarea antigripala. antipneumococica, anti stafilococica. Vaccinri de interes profesional, pentru personalul care, prin natura profesiei, este expus riscului de a contacta diverse boli (vaccinare antileptospirotic, anticarbunoas, antirabic). Se efectueaz n centre speciale. Vaccinari optionale Anti H influenzae tip b (Hib): Se administreaz ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni cu un rapel la 12 luni de la ultima doz. ntre 6-11 luni, la cei nevaccinai anterior, se administreaz 2 doze, la interval de 4-8 sptmni. La copiii de peste 12 luni, nevaccinai, i la adulii care prezint factori de risc se administreaz o singur doz de vaccin. Vaccin antivaricelos: Se recomand vaccinarea ncepnd de la vrsta de 1 an, astfel: o doz unic la cei ntre 1-12 ani i 2 doze la interval de cel puin 6 sptmni, la cei peste 12 ani. Antihepatitic A: ncepnd cu vrsta de 1 an i 9 luni, o doz iniial urmat de un rapel peste 6 luni. Antigripal: Dup vrsta de 6 luni, anual, naintea sezonului gripal (luna octombrie). 33

Vaccin antipneumococic: La categoriile de risc i la persoanele de peste 60 de ani. Vaccinul heptavalent se administreaz copiilor ntre 2 luni i 2 ani. Vaccinul 23-valent se administreaz de la vrsta de 2 ani. Vaccin antimeningococic: La sugari i copii mici, cu vrsta ntre 2 luni-2 ani, se recomand administrarea vaccinului antimeningococic C conjugat. Dup vrsta de 2 ani, se indic vaccinarea cu vaccin antimeningococic A+C. Vaccinarea anti tuberculoasa Profilaxia primar a tuberculozei (TBC) se face cu bacilul Calmette Guerin (BCG), Mycobacterium bovis viu, atenuat, reducnd cu 50% riscul de tuberculoz. Rata de protecie n diferite ri ale lumii, variaz de la 0 la 80 %, n funcie de prevalena bolii i de eficacitatea vaccinrii.In SUA, nu se mai folosete vaccinarea BCG de rutin, datorit scderii numrului cazurilor de tuberculoz. Vaccinul BCG se administreaz intradermic, n regiunea deltoidian, nou nscuilor cu greutatea la natere mai mare de 2500 grame, din zilele 4-7 de via pn la 2 luni. Copiilor de 13-14 ani (clasa a 8-a) li se administreaz o nou doz de vaccin BCG, dac rezultatul testrii prealabile la tuberculin este mai mic de 9 mm.S-a ncercat producerea unui nou vaccin mpotriva tuberculozei folosind ADN recombinat (fragmente foarte apropiate de ADN-ul nativ sau chiar micobacterii atenuate) ns la testarea pe modelele animale rezultatele obinute s-au dovedit inferioare celor obinute cu vaccinul BCG. Vaccinarea DTP Vaccinarea DTP este obligatorie la vrsta de 2, 4, 6 luni, cu rapelul 1 la vrsta de 12 luni i rapelul 2 ntre 30-36 de luni.Seroconversia este maxim dup minim 3 doze vaccinale, iar riscul de mbolnvire scade cu 96-97% ntre 1 i 4 ani.Vaccinul furnizat n cadrul programului naional de imunizri este un trivaccin ce conine anatoxin difteric purificat de bordetella pertusis inactivat (vaccin pertusis celular). Dintre complicatii amintim ;convulsiile- apar la aproximativ 57 / 100.000 doze de vaccin pertusis celular, riscul fiind mai mare la copii cu istoric familial de convulsii,encefalopatia acut- este semnalat la 6,8 / 1 milion de doze de vaccin pertusis celular, cu risc de deces maxim n primele 7 zile. Exist posibilitatea de a opta pentru variante de vaccinuri cu component pertusis acelular. Aceste vaccinuri se pot procura, contra cost, din farmacii. Se administreaz dup aceeai schem de vaccinare.La formele acelulare de vaccin pertusis (DTaP) reaciile adverse locale i sistemice sunt semnificativ sczute, comparativ cu vaccinurile DTP celulare.Rezultatele preliminare a 2 studii randomizate, dublu orb, arat c administrarea la 2, 4 i 6 luni a vaccinului DTaP are efecte secundare mult mai reduse dect vaccinul DTP celular clasic. Vaccinarea DT La copilul mare corect imunizat anterior, se administreaz o doz de DT la vrsta de 6-7 ani (clasa I) i la 13-14 ani (clasa a VIII-a).La copiii mari i adulii nevaccinai sau cu antecedente incerte de vaccinare, se efectueaz primovaccinarea DT cu acelai nr. de doze i aceleai intervale de administrare ca la vaccinarea DTP.La adulii corect imunizai anterior, se administreaz doze de rapel la interval de 10 ani cu vaccin dT.La gravide, se administreaz o doz de vaccin DT n luna a 8-a de sarcin. Nu este necesar revaccinarea la sarcinile ulterioare, ci conform schemei pentru aduli (rapeluri cu DT la intervale de 10 ani). Vaccinarea antipolio se face dupa schema : primovaccinarea la vrsta de 2, 4, 6 luni, urmat de rapelul 1 la vrsta de 12 luni i rapelul 2 la vrsta de 9 ani (clasa a 3-a).Pentru programul naional de imunizri se folosete VPO (vaccin polio oral, cu virusuri polio vii atenuate), preparatul VPOT.Trei doze vaccinale de VPO ofer o protecie de 95-100% mpotriva celor 3 tipuri de virus polio.Deoarece vaccinarea se face pe cale oral, nu se administreaz copiilor cu tulburri digestive importante (diaree), dect dup remisia acestora. Pentru VPO, riscul de paralizie poliomielitic postvaccinal este estimat la 1 / 2,5 milioane doze vaccinale (circa 8 cazuri / an n SUA, iar n Romnia aprox. 15 cazuri / an). n afar de poliomielita paralitic postvaccinal VPO poate fi responsabil i de apariia sdr. Guillain Barr. Vaccinul VPO a fost incriminat ca fiind fatal n multe cazuri de imunodeficien. VPO prezint risc de apariie a altor poliovirusuri, datorit excreiei n mediu i circulaiei de poliovirus derivat din vaccin. S-au raportat cazuri de poliomielit cu poliovirus derivat din vaccin la subiecii neimunizai. 34

S-au creat vaccinuri cu virusuri polio inactivate (IPV), cu imunogenitate similar i efecte secundare minime. n cazul IPV, administrate injectabil, este evitat pasajul digestiv al virusurilor din vaccin, iar acestea nu mai sunt excretate n mediu. De aceea nu prezint risc de apariie a altor poliovirusuri datorit circulaiei de poliovirus vaccinal.VPI limiteaz transmiterea poliovirusurilor slbatice parial inactivate (derivate din VPO) la persoanele susceptibile. Pe plan mondial exist tendina nlocuirii vaccinului VPO cu VPI. n Romnia exist posibilitatea de a opta pentru variante de vaccinuri cu component VPI. Aceste vaccinuri se pot procura, contra cost, din farmacii. Se administreaz conform calendarului naional de vaccinri, dup aceeai schem de vaccinare ca i VPO. Vaccinarea antihepatita B este introdusa in schema de vaccinare obligatorie de 12-13 ani. Dac n SUA se accept c riscul de infecie este ridicat doar la copiii nscui din mame cu AgHBs pozitiv, pentru ceilali copii riscul rmnnd sczut pn la adolescen, n Romnia CDC Atlanta a stabilit c infecia cu virus hepatic B este practic endemic, fiind prezent la toate grupele de vrst. n Romnia, studiile au demonstrat c vaccinarea universal a nou-nscuilor, copiilor i / sau adolescenilor n regim de 3-4 doze are o eficacitate de peste 84% n prevenirea infeciei cu VHB i peste 80% n prevenirea apariiei hepatitei cronice B.Numeroase studii au demonstrat c vaccinul anti-HB, administrat copiilor cu mame AgHBs pozitive, are o eficacitate de 62-92% n funcie de doz, interval de administrare, tip de vaccin i starea antigenului matern. Eficacitatea imunizrii folosind vaccinul combinat cu imunoglobulin anti-HB (IGHB) este mai ridicat dect la vaccinul simplu.Eficacitatea vaccinului se pstreaz pe o perioad ce variaz ntre 3 i 11-12 ani, n ciuda scderii nivelului anticorpilor. n Romnia, vaccinul anti-HB se administreaz la natere, la 2 luni i la 6 luni, urmat de un rapel la vrsta de 9 ani (n clasa a III-a). Vaccinarea anti rujeola-oreion-rubeola a fost introdus n schema de imunizare din Romnia din 2004, cu o prim doz administrat la vrsta de 12-15 luni, urmat de un rapel la vrsta de 6-7 ani ( n clasa I).Se folosesc vaccinuri cu virusuri vii atenuate.O singur doz de vaccin este foarte eficient mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei, folosirea sa ducnd la scderea semnificativ a celor 3 boli. Revaccinarea previne apariia rujeolei, chiar i la cei la care nu s-a realizat seroconversia la prima vaccinare. Dintre efectele secundare amintim trombocitopenie, urticarie sau anafilaxie (0,1-5 per 100.000 din cazuri). La copiii cu sistem imunitar compromis s-au nregistrat decese cauzate de infecia viral asociat vaccinului. Eecuri de imunizare s-au nregistrat la circa 5% din copiii vaccinai dup vrsta de 15 luni. Vaccinarea anti-HIB este eficient n prevenirea infeciilor cu Haemophilus influenzae tip b, care, alturi de meningococ i pneumococ, este una din principalele bacterii ce produc infecii invazive cu potenial letal, la vrsta copilriei.n Romnia, pentru moment, face parte din vaccinrile opionale.n unele ri din Europa, n Statele Unite i n Canada, este inclus n schemele naionale de imunizare. Vaccinul Hib conine fraciuni polizaharidice capsulare (FPR), cu eficacitate demonstrat iniial n prevenirea infeciei n Finlanda, n 1984, la copiii mai mari de 2 ani. Din anul 1990 au intrat n uz vaccinurile obinute prin conjugarea FPR cu antigene proteice (vrsta ntre 15-18 luni), cu eficacitate demonstrat.Teste controlate au demonstrat eficacitatea diverselor vaccinuri combinate FPR-OMP, HbOC sau FPR-T.n prezent, n Romnia, vaccinul Hib exist sub form de vaccin monovalent sau inclus n vaccinuri plurivalente (vaccinuri pentavalente DTP+IPV+Hib sau DTaP+IPV+Hib, vaccinuri hexavalente DTaP+AP+AHB+Hib). Primovaccinarea Hib se face cu trei doze administrate la vrsta de 2, 4 i 6 luni, simultan cu vaccinrile incluse n schema naional de imunizare. Se administreaz un rapel n al doilea an de via, la vrsta de 15-18 luni. La sugarii ntre 6-11 luni neimunizai anterior, se recomand administrarea a 2 doze de vaccin Hib, la interval de 4-8 sptmni, cu o rat a seroconversiei de 93-100%. i n acest caz este necesar un rapel n al doilea an de via.La copiii nevaccinai anterior care au depit vrsta de 1 an i la adulii din grupele de risc, este suficient administrarea unei doze unice de vaccin. 35

Vaccinarea antivariceloasa,atat in Romnia cat i n majoritatea rilor europene face parte din vaccinrile opionale. n Statele Unite este inclus n schemele naionale de imunizare. Vaccinul varicelo-zosterian cu tulpin vie atenuat Oka are o eficacitate de 98% n prevenirea varicelei. Dei riscul de infecie la cei vaccinai este de 1-2% pe an, boala este atenuat, cu mai puine leziuni i incidena febrei mai redus.Durata proteciei postvaccinale este de 7-10 ani, dup 17-20 de ani numai 2 din 96 de aduli vaccinai n copilrie au prezentat infecie clinic ns cu forme mult atenuate.Vaccinarea n copilrie n primii ani (12 luni-13 ani) este mai eficient, fiind necesar o singur doz de vaccin; adolescenii de peste 13 ani i adulii au o reacie imunitar mai sczut, de aceea sunt necesare 2 doze pentru a obine o rat optim de seroconversie. Vaccinarea antihepatita A in Romnia face parte dintre vaccinrile opionale.Ca vaccin monovalent, se administreaz ncepnd de la vrsta de 1an i 9 luni. Vaccinarea const n 1 doz administrat iniial, urmat de un rapel la interval de 6 12 luni.Ca vaccin bivalent (vaccin combinat HepA-HepB) se folosesc 3 doze la 0, 1 i 6 luni.Un studiu randomizat controlat efectuat pe 30.000 de copii thailandezi cu vrst cuprins ntre 116 ani a evideniat faptul c vaccinul antihepatitic A, administrat n 2 doze la diferen de 1 lun, ofer protecie mpotriva bolii cel puin 1 an. Vaccinarea antimeningococica in Romnia face parte tot dintre vaccinrile opionale. Neisseria meningitidis este un diplococ Gram negativ asociat, n general, unui portaj nazo-faringian asimptomatic, dar care poate provoca uneori conjunctivit, meningit, septicemie, artrit septic i pneumonie. Gravitatea cazurilor se situeaz ntre bacteriemia ocult i boala fulminant i fatal. Majoritatea infeciilor sunt produse de cinci serogrupuri (A, B, C, Y, W-135), clasificate dup polizaharidul capsular.Serogrupurile B i C sunt predominante.Boala cu serogrupul B apare n mod endemic, nregistrnd un vrf la copiii sub 5 ani.Boala cu serogrupul C se manifest frecvent epidemic, cu vrfuri la copiii sub 5 ani i la adolescenii ntre 15-19 ani.Indicele de mortalitate n cazul bolii invazive, este, n medie, de 10%, fiind mai ridicat n caz de septicemie ( meningococemie).Boala provocat de serotipul C se asociaz cu un indice mai ridicat de septicemie i mortalitate, n special la adolesceni.Incidena bolii invazive variaz mult n lume. De exemplu, n Canada, incidena bolii meningococice invazive este inferioara incidenei altor infecii bacteriene invazive, cum ar fi bolile pneumococice, n timp ce n Marea Britanie incidena bolii meningococice invazive este de patru ori mai mare.Pn recent, vaccinurile meningococice erau compuse din polizaharide capsulare purificate adresate cel puin unui serogrup (vaccinuri monovalente, bivalente i tetravalente, dar nu i pentru serogrupul B, prea puin imunogen). Vaccinurile cele mai utilizate n lume erau vaccinul tetravalent A, C, Y, W-135 i vaccinul bivalent A+C.Dei imunogene i eficace la copilul mare i la adult, aceste vaccinuri sunt puin imunogene la sugari, crora nu le asigur protecie ndelungat, din cauza incapacitii lor de a suscita memoria imunologic la aceast grup de vrst. Pn recent, vaccinarea antimeningococic se recomanda n cazuri speciale: la contaci, la cei cu risc crescut, n epidemii, celor care cltoreau n zonele cu risc crescut (Africa, India, Arabia), peste vrsta de 2 ani. Vaccinul tetravalent se recomand copiilor cu asplenie funcional sau anatomic, cu deficite imunologice congenitale sau dobndite. n prezent, sunt omologate vaccinuri meningococice de grup C conjugate, de data aceasta sigure i imunogene pentru sugar, copilul mic i adult.Aceste vaccinuri au fost recent adugate n programele naionale de imunizare din unele ri europene, cum ar fi Marea Britanie i Spania. Introducerea lor a favorizat o scdere imediat i remarcabil a bolii meningococice invazive n rndul cohortelor imunizate.Dat fiind gravitatea bolii, inocuitatea, imunogenitatea i eficiena vaccinului, dar i a ngrijorrii crescnde a populaiei fa de riscul bolii meningococice grave, este de dorit ca toi copiii s fie imunizai cu un vaccin antimeningococic C conjugat, nu numai cei din grupele de risc. Vaccinarea cu un vaccin antimeningococic C conjugat, se realizeaz astfel: -la sugari, vaccinul se administreaz la vrsta de 2, 4 i 6 luni. -la sugari ntre 4 i 11 luni neimunizai anterior, li se recomand 2 doze de vaccin la interval de cel puin 4 sptmni. 36

-la copii ntre 14 ani, adolesceni i aduli tineri neimunizai anterior se administreaz o doz unic de vaccin. -la copii peste 5 ani pn la adolescen, se indic administrarea unei doze unice de vaccin. Sunt disponibile pentru vaccinare opional vaccinuri meningococice bivalente A+C. Imunizarea n context epidemiologic de focar se poate face ncepnd de la vrsta de 4 luni. (Pentru imunizare de lung durat se recomand un rapel la vrsta de 2 ani).Rata seroconversiei la copiii vaccinai sub vrsta de 2 ani este mai sczut pentru serogrupul C, dar este bun fa de serogrupul A, chiar i la sugarii vaccinai de la vrsta de 6 luni Imunizarea n context general ne-epidemic se poate face de la vrsta de 2 ani, cnd se obine o rat optim a seroconversiei cu o doz unic de vaccin.Efecte secundare: reaciile sistemice sunt rare, iar cele locale apar n 10% din cazuri, cel mai frecvent fiind descris eritemul local care dureaz 1-2 zile. Vaccinarea antipneumococica se realizeaza la anumite categori de persoane cu risc crescut, face parte dintre vaccinarile optionale. Streptococus pneumoniae (pneumococul) este unul din principalii ageni patogeni infecioi la vrsta copilriei, precum i la persoanele vrstnice i/sau care au boli cronice.Pneumococul colonizeaz tractul respirator superior i poate provoca urmtoarele tipuri de mbolnvire: infecii respiratorii superioare, incluznd otita medie i sinuzita pneumonie i alte infecii ale tractului respirator inferior, infecie diseminat invaziv, care include bacteriemia, septicemia i meningita.Scopul vaccinrii antipneumococice este de a preveni boala pneumococic invaziv cu ajutorul vaccinurilor pneumococice. Grupele de risc la care este indicat vaccinarea antipneumococic sunt: -persoane imunocompetente ( vrstnicii de 65 de ani i peste, bolnavii cu boli cardiovasculare cronice, boli pulmonare cronice sau diabet zaharat, bolnavii cu alcoolism, boli hepatice cronice sau pierderi de LCR, persoane care triesc n medii sociale defavorizate sau n condiii de mediu speciale, persoane cu asplenie anatomic sau funcional) -persoane imunocompromise (bolnavii cu infecie HIV, leucemie, limfom, boal Hodgkin, mielom multiplu, maligniti generalizate, insuficien renal cronic, sindrom nefrotic, chimioterapie imunosupresiv, transplant de mduv sau organe). Pn n anul 2000 s-a folosit vaccinul care conine 23 de componente polizaharidice capsulare, cu o eficacitate de aproximativ 63% la copii cu vrste cuprinse ntre 2 i 5 ani. Vaccinul polizaharidic pneumococic 23-valent se administreaz ncepnd de la vrsta de 2 ani, n doz unic, la categoriile de risc. Este eficace pentru o perioad de 4-5 ani. Sunt necesare doze de rapel la interval de 5 ani. n februarie 2000, s-a aprobat administrarea unui nou vaccin pneumococic heptavalent (7 antigene pneumococice polizaharidice) conjugat cu CRM197 (o toxin difteric modificata), cu o eficacitate de 94% mpotriva bolilor pneumococice invazive cauzate de tulpini acoperite de vaccin. Vaccinul pneumococic conjugat heptavalent este indicat pentru imunizarea activ a sugarilor i copiilor ntre 2 luni i 2 ani mpotriva bolii pneumococice invazive determinate de serotipurile incluse n vaccin: La sugarul sub 6 luni vaccinarea se face cu 3 doze de vaccin, care se administreaz ncepnd de la vrsta de 2 luni, cu intervale de 1 lun ntre doze. Se recomand o doz de rapel n al 2-lea an de via. La sugarii ntre 6-11 luni se administreaz 2 doze de vaccin la interval de minim 1 lun ntre doze. Se recomand o doz de rapel n al 2-lea an de via. La copii de 12-23 de luni se administreaz 2 doze la un interval de cel puin 2 luni ntre ele. Nu a fost stabilit necesitatea unui rapel. Vaccinare antitifoidica se efectueaz n situaii speciale, acolo unde exist risc de apariie al izbucnirilor epidemice (vezi situaia inundaiilor recente din ara noastr). n Romnia sunt disponibile 2 tipuri de vaccin tifoidic, care protejeaz strict mpotriva febrei tifoide cauzate de Salmonella Typhi: -vaccin tifoidic subcutanat, ce conine bacili tifici inactivai (produs de Institutul Cantacuzino); -vaccin tifoidic polizaharidic, ce conine polizaharidul Vi (S), preparatul Typherix. Doza recomandat pentru vaccinul tifoidic subcutanat ce conine bacili tifici inactivai.este de 0,5ml vaccin pentru aduli i 0,25ml vaccin pentru copii, strict subcutanat, n regiunea extern a braului.Pentru 37

imunizarea primar se administreaz 2 doze de vaccin la interval de 1 lun, urmate de rapeluri anuale cu o singur doz de vaccin, timp de 3 ani consecutiv. Dup o pauz de 5 ani, dac se menin condiiile epidemiologice, vaccinarea plus cele 3 rapeluri anuale se pot repeta. Dintre contraindicaii amintim: sarcin, boli infecioase acute i convalescena lor, formele active de TBC, formele active de reumatism, cardiopatii decompensate, angin pectoral sau IMA n antecedente, HTA, ulcer gastroduodenal, nefrit acut i cronic, insuficien hepatic, diabet, stri alergice (astmul bronic, eczeme, etc.), boli nsoite de caexie, afeciuni ale SNC (scleroza multipl, etc.), boli autoimune. Vaccinarea impotriva virusului papiloma uman ( HPV) Incepand cu luna martie 2007, in Romania, este disponibil pe piata farmaceutica vaccinul recombinat, tetravelent impotriva HPV.Acest vaccin previne cancerul de col uterin, leziunile precanceroase genitale si verucile genitale produse de tipurile 6, 11,16, si 18 de HPV. Tipurile de HPV 16, si 18 sunt responsabile pentru 70% dintre cazurile de cancer de col uterin.Tipurile 6 si 11 produc 90% dintre verucile genitale. Se recomanda administrarea acestui vaccin tuturor fetitelor cu varsta intre 9 si 15 ani, dar si femeilor avand intre 16-26 de ani. Schema de vaccinare cuprinde 3 doze administrate pe parcursul a 6 luni astfel : 0, 2, 6 luni. In prezent se studiaza posibilitatea producerii unui vaccin si impotriva tipurilor 31 si 45 de HPV, responsabile si ele de aparitia cancerului de col uterin.

38