SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGA GINECOLGICA

S M U G
Actualizacin en Incontinencia Urinaria de Esfuerzo en Mujeres
Dr. Sergio Alberto Flores Rosas Servicio de Uroginecologa Hospital General Regional N 46 Instituto Mexicano del Seguro Social Delegacin Jalisco, Mxico.

Pblico al que va dirigido.

La audiencia a la que va dirigida esta actividad educacional incluye: Urogineclogos, Gineclogos, y otros profesionales de la salud interesados en permanecer actualizados sobre incontinencia urinaria de esfuerzo.

Objetivo general
Proporcionar informacin actualizada sobre epidemiologa, identificacin, y manejo de incontinencia urinaria de esfuerzo. Iniciaremos con la definicin y presentando datos epidemiolgicos. Se continuar con aspectos de fisiopatologa. Se concluir discutiendo aspectos actuales de tratamiento mdico y quirrgico, y cuando cada uno de ellos est indicado.

Objetivos de Aprendizaje
Al trmino de sta actividad, los participantes podrn: 1. 2. 3. 4. 5. Exponer datos epidemiolgicos actuales sobre incontinencia urinaria de esfuerzo. Diferenciar entre incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia por urgencia, e incontinencia mixta. Identificar las causas de incontinencia urinaria de esfuerzo. Definir el rol del sistema nervioso central y neurotransmisores en el control del tracto urinario bajo. Discutir el espectro completo de opciones de tratamiento actuales y candidatos apropiados para cada uno de ellos, incluyendo tratamientos conservador, farmacolgico y quirrgico.

Definicin de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Dr. Sergio Alberto Flores Rosas Servicio de Uroginecologa HGR # 46 IMSS, Guadalajara Jalisco, Mxico.

Diapositiva 1.- Introduccin al tema de IUE. La incontinencia urinaria es una condicin muy comn pero por mucho tiempo fue mal comprendida. Esta pobre comprensin, se debi en gran parte a la falta de estandarizacin de los trminos, situacin que motiv el surgimiento de los comits encargados de unificar criterios para la estandarizacin de la terminologa de la funcin del tracto urinario bajo.

Definicin
Incontinencia urinaria es la prdida involuntaria de orina que representa un problema higinico o social (SIC 1976). Incontinencia urinaria es la prdida involuntaria de orina objetivamente demostrable y que representa un problema higinico o social.
Abrams P, Blaiv as JG, Stanton SL, Andersen JT. The International Continence Society Committee on Standardi zation of Terminology: the standardization of terminology of lower urinary tract f unction. Scand J Urol Nephrol. 1988;114(suppl):5-19

SAFR

Diapositiva 2.- Definicin de incontinencia. En 1976 la sociedad internacional de la continencia (SIC) define a la incontinencia urinaria como: la prdida involuntaria de orina que representa un problema higinico o social. Posteriormente ha habido otras revisiones como la publicada en 1988 en donde algo de la terminologa cambio, agregndose que sea objetivamente demostrable.

Segunda Consulta Internacional Sobre Incontinencia 2001

Reporte publicado en el ao 2002

Diapositiva 3. Segunda consulta internacional sobre incontinencia 2001 Con el paso del tiempo se ha visto la necesidad de ampliar el panorama en el estudio del piso plvico. Por consecuencia en la segunda consulta internacional sobre incontinencia realizada en el ao 2001, se incluyen adems de la evaluacin de la incontinencia urinaria, la evaluacin del prolapso de los rganos plvicos y la incontinencia fecal. En congruencia con la evolucin histrica del estudio del piso plvico, es importante considerar y tener en mente la nueva terminologa publicada el ao 2002 en Neurourology and Urodynamics y en Urology.

Definicin de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo SIC 2002

Sntoma
Incontinencia urinaria de esfuerzo es referir padecer prdida involuntaria de orina al esfuerzo, al estornudar toser.

Signo
Incontinencia urinaria de esfuerzo es la observacin de prdida involuntaria de orina sincrnica con el esfuerzo, estornudo tosidura.

Condicin
Incontinencia urinaria de esfuerzo urodinmica notoria durante la cistometra de llenado. Se defnine como la prdida involuntaria de orina, durante incrementos de la presin abdominal en la ausencia de una contraccin del detrusor.
Abrams P. et al. Incontinence: 2nd International Consultation on Incontinence July 1-3, 2001; Paris 2002. SAFR

Diapositiva 4.-Definicin de la incontinencia urinaria de esfuerzo SIC 2002. En lo referente a incontinencia urinaria de esfuerzo se mantienen 3 niveles a considerar que son: el sntoma, el signo y la condicin. El sntoma es la queja de prdida involuntaria de orina en un esfuerzo esfuerzo excesivo, o con estornudar toser. El signo es que el clnico vea la perdida involuntaria de orina a travs de la uretra, la cual es sincrnica con el esfuerzo, estornudo tos. Si no es sincrnico, si ocurre unos pocos segundos ms tarde, pudo ser ocasionada por contraccin del detrusor provocada por ejemplo al toser. La condicin es el diagnstico urodinmico, cuando se percibe la perdida urinaria durante la cistometra de llenado, y es definida como la perdida involuntaria de orina durante incrementos de la presin abdominal, en ausencia de una contraccin del detrusor. Como pueden observar hubo pequeos cambios en la definicin. El comit de estandarizacin consider conveniente abandonar el trmino incontinencia genuina de esfuerzo, porque implicaba que haba algo as como incontinencia de esfuerzo no genuina, lo cual no tena ningn sentido. Les pareci ms claro utilizar el trmino de incontinencia urinaria de esfuerzo urodinmica cuando se corrobora la IUE durante una cistometra de llenado.

Aspectos epidemiolgicos de IUE

Aspectos Epidemiolgicos
Incidencia:

Nmero de casos nuevos en un perodo determinado de tiempo (desarrollo dinmico)

Incidencia Incidencia

Fallecen Fallecen Curan

Prevalencia:

Olla de Olla de prev alencia prev alencia

Nmero de casos totales en cierto punto de tiempo (concepcin esttica)

Relacin entre incidencia y prevalencia

Relacin entre incidencia y prev alencia

SAFR
SAFR

Diapositiva 5.- Incidencia y Prevalencia de Incontinencia Urinaria. En nuestro medio no tenemos estudios sobre incidencia y prevalencia de incontinencia urinaria, por lo que utilizaremos datos publicados al respecto en otros pases para tener una idea del tema. Antes de entrar en materia y con el propsito de evitar la confusin, se precisa lo que significa incidencia y prevalencia. Incidencia: Nmero de casos nuevos en un perodo determinado de tiempo (desarrollo dinmico). Prevalencia: Nmero de casos totales en cierto punto de tiempo (concepcin esttica). Despus de precisar el significado de cada trmino, se debe entender la relacin que existe entre incidencia y prevalencia para formar lo que se llama en trminos epidemiolgicos olla de prevalencia. En el fondo de sta olla permanecen el nmero de casos que persisten en cierto punto del tiempo (prevalencia), en donde participan los casos nuevos en ese momento (incidencia) y los casos que se curan o fallecen.

Tipos de Incontinencia Urinaria

Mujeres
IUU 22% IUM 29% IUE 49%

Hombres
IUE 8% IUM 19% IUU 73%

C. Hampel, y col. Revisin de epidemiologa de la incontinencia urinaria Urology 50 (Suplemento 64); 4-14, 1997.

Diapositiva 6.-Tipos de incontinencia urinaria comparativo mujeres/hombres. Los porcentajes de prevalencia sobre incontinencia varan dependiendo del grupo de poblacin estudiado, metodologa de estudio, edad, tipo de incontinencia, sexo, etc. No obstante lo anterior, los estudios existentes muestran que la incontinencia urinaria es una condicin con una alta prevalencia en todo el mundo. El tipo ms comn de incontinencia como sntoma en mujeres esta en relacin al esfuerzo; en esta revisin de Hampel, la incontinencia de esfuerzo afecta a cerca de la mitad de las mujeres incontinentes, la incontinencia mixta al 29 % y la incontinencia por urgencia al 22 %. Esta Prevalencia contrasta con la distribucin como se presenta la incontinencia en los hombres en donde la incontinencia por urgencia es la ms frecuente, seguida por la mixta y por ltimo la de esfuerzo. A manera de recordatorio comentar que se presenta incontinencia urinaria de esfuerzo cuando la prdida urinaria ocurre durante alguna actividad que incrementa la presin abdominal, como por ejemplo al toser estornudar, y cuando se realizan los estudios clnicos adecuados para confirmarla, el diagnstico es incontinencia urinaria de esfuerzo urodinmica (anteriormente se conoca como incontinencia genuina de esfuerzo). Se presenta el sntoma de incontinencia urinaria

de urgencia cuando la prdida se presenta asociada a un deseo imperioso de miccin. Cuando se confirma el diagnstico urodinmico al observar las contracciones vesicales no inhibidas, entonces se hace el diagnstico de detrusor hiperactivo (anteriormente vejiga inestable) La incontinencia urinaria mixta combina estos dos tipos de incontinencia. La presencia de sntomas de incontinencia mixta no necesariamente indica que despus de un estudio urodinmico este presente la combinacin de incontinencia de esfuerzo y detrusor hiperactivo.

Prevalencia de IU en 4 Pases Europeos

Diapositiva 7.-Prevalencia de IU en cuatro Pases Europeos. En un estudio reciente realizado en mujeres de 4 Pases Europeos a travs de un cuestionario por Hunskaar, en donde se les pregunto si haban tenido prdida urinaria fuera de su control en los ltimos 30 das. Ellas la reportaron en un porcentaje de 32% en el Reino Unido y Alemania, 34% en Francia y cerca del 15%, en Espaa.

Prevalencia de IU en USA
Encuesta nacional, primera de dos etapas
45,000 familias Cuestionario de 14 preguntas por correo Contest el 66% (29,903/45,000) 82% de mujeres encuestadas (24,581/29,903) Prevalencia de IU en los ltimos 30 das 37%
Kinchen K, et al. Presentado en: EUA Anual Meeting; Feb 23-26, 2002, Birmingham, UK.

Diapositiva 8.-Prevalencia de IU en USA. En estados unidos la Nacional Family Opinin (NFO) realiz recientemente una encuesta patrocinada por Eli Lilly, de un estudio realizado en dos fases. En la primera fase del estudio, seleccionaron 45,000 familias y recolectaron datos suficientes as que la muestra fuera comparable al censo demogrfico de los US. Ellos enviaron un cuestionario con 14 preguntas sencillas, invitando al jefe de familia a responder. El 66% de aquellos que recibieron el cuestionario lo contestaron, siendo una tasa muy buena de respuesta. De los encuestados, el 82% fueron mujeres. La Prevalencia de incontinencia urinaria encontrada fue de 37 %. Muy Parecida a la tasa de Prevalencia identificada en Europa por Hunskaar.

Tipos de Incontinencia Urinaria USA

% en 9002 Mujeres
IUU 12% Otras 2% IUE 41%

IUM 45%

Kinchen K, et al. Presentado en: EUA Anual Meeting; Feb 23-26, 2002, Birmingham, UK.

Diapositiva 9.-Tipos de incontinencia urinaria en mujeres que reportaron el sntoma IU En este estudio ms reciente presentado por Kinchen, el tipo de IU ms frecuente fue la mixta con un 45%, seguida por la incontinencia de esfuerzo en el 41%, de urgencia en el 12% y otras el 2%. En este grfico si sumamos la incontinencia mixta ms la incontinencia de esfuerzo, el resultado es que el 86 % de estas mujeres de USA sufren algn tipo de incontinencia urinaria de esfuerzo. No esta por dems mencionar que durante el proceso de evaluacin se deber descartar otras condiciones que pueden ocasionar incontinencia urinaria por ejemplo: cistitis, fstulas, urter ectpico, rebosamiento, divertculo uretral, etc. As mismo hay causas funcionales de incontinencia, para lo cual es til recordar el trmino mnemotcnico en Ingles DIAPPERS= delirium; infection; atrophy [urethra or vagina]; pharmacologic agents; psychiatric disorders; excess urine output; restricted mobility or dexterity; stool impaction.

Sntomas Subyacente en Mujeres con IU en 4 Pases Europeos

Hunskaar S, et al. Presentado en: SIC Annual Meeting, August 28-30;2002 Heldelberg, Germany

Diapositiva 10.-Sntomas subyacentes de incontinencia en mujeres de 4 pases Europeos. Comparando la tasa de Prevalencia de los diferentes tipos de incontinencia en las encuestas de los 4 pases Europeos, es muy similar a la reportada en los USA. Tienen en comn que el cuestionario utilizado en Europa fue similar al utilizado en USA. As tambin, la incontinencia de esfuerzo y la mixta son los dos tipos ms frecuentes de incontinencia en Europa.

Edad Media Para C/Tipo de IU

Kinchen K, et al. Presentado en: EUA Anual Meeting; Feb 23-26, 2002, Birmingham, UK.

Diapositiva 11.- Edad media para el tipo de incontinencia urinaria, En trminos de la edad, la incontinencia urinaria de esfuerzo se presenta en promedio alrededor de los 48 aos, la incontinencia de urgencia cerca de los 61 aos, y la incontinencia mixta en promedio a los 55 aos. Esto es interesante, y esta acorde con lo que se considera como causa o causas de los diferentes tipos de incontinencia urinaria. La incontinencia de esfuerzo se presume es secundaria a relajacin plvica, problemas en el esfnter uretral y msculos plvicos; es por eso que en la mayora de los estudios se relaciona el embarazo y el trabajo de parto como un importante factor predisponerte. Esto contrasta con la incontinencia por urgencia, la cual es ms probable se deba a un disturbio neurolgico que ocasiona hiperactividad del msculo detrusor y produce incontinencia por urgencia. Lo anterior se manifiesta en la edad en que se presenta cada tipo de incontinencia como puede observarse en el grfico, en donde se muestra que la edad de las pacientes con IUU es mayor comparado con las que padecen IUE.

Incontinencia Urinaria
Economa
Costos directos:
Diagnstico Tratamiento Cuidados permanentes (incluye compra de productos para proteccin)

Costos indirectos:
Perdida de libertad y vida independiente

SAFR

Diapositiva 12. Costo econmico de la incontinencia urinaria. El costo econmico de la incontinencia urinaria puede dividirse en costos directos que son los aplicados en el diagnstico, tratamiento y cuidados permanentes, que incluyen la compra de productos para proteccin; y los costos indirectos relacionados con la perdida de libertad y vida independiente, que puede llevar a un profundo deterioro en la calidad de vida de las mujeres afectadas.

Incontinencia Urinaria
Costos directos en EUA $16.4 billones de dlares / ao
Overview: Urinary Incontinence in Adults, Clinical Practice Guideline Update. Rockville, Md: Agency for Health Care Policy and Research; March 1996. Wilson L, Brown JS, Shin GP, Luc KO, Subak LL. Annual direct cost of urinary incontinence. Obstet Gynecol. 2001;98:398-406.

Diapositiva 13.- Costo Econmico de la incontinencia urinaria en los USA. En los Estados Unidos los costos directos relacionados con incontinencia urinaria son substanciales, se calculan en $16.4 billones de dlares cada ao. Comparativamente los costos anuales para osteoporosis son de $14 billones y para cncer de mama $13 billones.

Servicio de Urologa Ginecolgica

Justificacin
La mujer con estas patologas, consulta preferentemente al gineclogo. El gineclogo es quien ms se ha interesado en el estudio de estas afecciones. El 80% de los estudios de investigacin clnica sobre incont inencia urinar ia de esfuerzo y fstulas urinarias, son elaborados por gineclogos. Esto ha dado lugar al reconocimiento de la Urologa Ginecolgica como una parte importante en el ejercicio de la Ginecologa y la Obstetricia a nivel internacional.

SAFR

Diapositiva 14. Justificacin de la formacin de los servicios de urologa ginecolgica. Los datos epidemiolgicos son el soporte para poder planificar los servicios de salud. La prevalencia de incontinencia urinaria con los costos directos e indirectos que origina, justifica la existencia de los servicios de urologa ginecolgica.

Fisiologa y fisiopatologa de la IUE

Mecanismos de Continencia Urinaria

Esfnter uretral interno

Msculo liso uretral Tejido elstico uretral Plexo vascular submucoso Urotelio

Esfnter estriado externo Sostn anatmico adecuado de la unin uretrovesical Inervacin intacta de estos elementos
De Lancey J: Anatomy of the Female Bladder an Urethra In Ostergard Dr, Bent AE: Urogynecology and Urodynamics. Theory and Practice 4th Ed. Williams & Wlkins, Baltimore MD USA, 1996.

SAFR

Diapositiva 15.-Mecanismos de continencia urinaria. Para los mecanismos de continencia urinaria funcionen de manera adecuada, es necesario que las estructuras del piso plvico involucradas en esta funcin mantengan su integridad anatmica y su inervacin este intacta. Cuando estos mecanismos de continencia se alteran el objetivo del tratamiento es recuperar en lo posible sus condiciones originales.

Control Neurolgico de la Miccin

Diapositiva 16.-Control neurolgico de la miccin. El control neurolgico de la miccin es muy complejo, involucra al cerebro, la medula espinal, y al sistema nervioso perifrico (en su componente autnomo con el parasimptico, simptico y en su componente somtico principalmente a travs del nervio pudendo). Esta coordinacin invoca a 35 reflejos diferentes con los que la mujer aprende a controlar voluntariamente ste rgano involuntario, que quiz junto con el canal ano rectal sean los dos nicos rganos involuntarios que estn bajo control voluntario. Puesto que al nacer todos los humanos somos incontinentes y nuestros padres nos ensean a activar todos los reflejos neurolgicos requeridos para controlar estos rganos y poder realizar nuestras necesidades en sitios socialmente aceptados. El ncleo de Onuf en el cordn espinal sacro es el sitio de origen del nervio pudendo. Estimulacin de ste nervio con los neurotransmisores norepinefrina (NE) y serotonina (5HT) resulta en contraccin del componente estriado del esfnter uretral. cido Gamma-amino butrico (GABA) y dopamina (DA) son otros neurotransmisores involucrados en el control de tracto urinario bajo.

Ciclo de la Miccin Grfica Presin/Volumen

1. Acomodacin; 2. Primer deseo de miccin; 3. diferimiento: 4. Inicio de miccin; 5. Contraccin is omtrica del Detrusor; 6. Contraccin Sostenida del Detrusor; 7. Fase de relajacin. Torrens, Michael J., Clinical Gynecologic Urology, Stuart L. Stanton. 2,13-21, 1984

Diapositiva 17.-Ciclo normal de la miccin representado por una grfica de presin/volumen. El ciclo normal de la miccin esta compuesto de dos fases, una de almacenaje y otra de vaciamiento. Se representan de manera esquemtica sus diferentes componentes en sta grfica de presin/volumen: 1. Acomodacin, 2. primer deseo de miccin, 3. diferimiento, 4. inicio de miccin, 5. contraccin isomtrica del detrusor, 6. contraccin sostenida del detrusor, 7. fase de relajacin.

Ciclo Normal de la Miccin

Diapositiva 18.- Ciclo normal de la miccin. Durante la fase de almacenamiento la vejiga se llena sin incrementos de presin, estando el msculo detrusor relajado con el esfnter uretral y msculos del piso plvico contrados. Cuando el primer deseo de miccin ocurre (cerca de los 150 ml) la contraccin uretral se incrementa para lograr la posposicin. Al presentarse el deseo normal de miccin (en cerca de 400 a 500 ml de llenado), la mujer desea vaciar su vejiga, es cuando el msculo detrusor se contrae, provocando un incremento de presin dentro de la vejiga, la uretra y los msculos del piso plvico se relajan para permitir la miccin. Al completarse el vaciamiento, el ciclo de la miccin retorna a la fase de almacenamiento. Reprinted with permission from Optima Educational Solutions, Inc., Arlington Heights, Illinois.

Fisiologa de la Continencia
Normal IUE

SAFR

Diapositiva 19.- Fisiologa de la continencia. En la paciente normal la uretra proximal es un rgano intra-abdominal capaz de recibir transmisin de la presin intraabdominal. Con el incremento de presin intra-abdominal, ambas la vejiga y la uretra estn sujetas a iguales presiones. Puesto que las presiones son iguales, se mantiene la continencia. Cualquier situacin que interfiera con la transmisin de la presin intra-abdominal a la uretra proximal tiene el potencial de ocasionar incontinencia de esfuerzo. En la paciente con incontinencia de esfuerzo e hipermovilidad uretral, la uretra proximal desciende fuera del abdomen y no puede recibir transmisin de la presin abdominal lo que permite que el mecanismo de esfnter uretral se venza, y la orina se pierda con el esfuerzo. Una variable de confusin es la existencia de deficiencia intrnseca del esfnter uretral. En esta condicin, el dao a la uretra por un evento previo impide su habilidad para contraerse eficientemente, por esa razn permite la prdida de orina con el esfuerzo. Hipermovilidad uretral y deficiencia intrnseca del esfnter pueden existir individualmente o en combinacin. En casos severos de IUE por deficiencia intrnseca del esfnter, el proceso de cicatrizacin es suficiente para impedir la transmisin de la presin intra-abdominal aun en ausencia de hipermovilidad uretral. La eleccin del procedimiento quirrgico para su tratamiento depender de definir estas variables en lo individual. Reprinted with permission from Optima Educational Solutions, Inc., Arlington Heights, Illinois.

Factores de Riesgo Para IUE

Richard C, Bump. Discucin epidemiologa de la incontinencia urinaria. Urology 50 (Suplemento 64); 4-14, 1997. SAFR

Diapositiva 20.-Factores de riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo. La etiologa de la incontinencia urinaria es multifactorial. En esta diapositiva Richard Bump ordena los factores de riesgo de IUE, en factores que predisponen, desencadenan y promueven, pudiendo combinarse entre ellos y agregarse otros factores que descompensan e intervienen para dar lugar a la incontinencia de esfuerzo. Con mucho el ms importante es el parto, el cual no slo daa las estructuras de suspensin y soporte del piso plvico, sino que puede ocasionar neuropata del pudendo, por elongacin de ste nervio, ocasionada por el pujo constante durante una segunda etapa del trabajo de parto prolongada (esta es, cualquier tiempo mayor de 2 horas), o por aplicacin de frceps en una parto distcico.

Revolucin Tecnolgica

Diapositiva 21.- Repercusin de la revolucin tecnolgica en el desarrollo de la medicina. En la segunda mitad del siglo XX los avances tecnolgicos provocaron una revolucin comparable tal vez en su repercusin social, con los efectos que tuvo sobre el desarrollo de la humanidad la revolucin industrial del siglo XIX. Estos avances actuales han sobrepasado la capacidad de asombro; estamos en una poca de acontecimientos inslitos que transformarn la prctica mdica, desde los transplantes hasta la inefable clonacin. Esta influencia de la tecnologa, aunado a la gran demanda de nuevos conocimientos, etc., puede llevarnos a expresar nuestras debilidades neurticas, que se acentan con las exigencias de la vida actual, para lo cual debemos tomar nuestras precauciones.

Estudio Clnico
Interrogatorio

Exploracin Fsica y estudios de consultorio

Sentido Comn

Estudios de Laboratorio y Gabinete

Evaluacin Urodinmica Especial

Diapositiva 22.-Estudio clnico de la paciente incontinente. No obstante los avances cientficos y tecnolgicos, todos reconocen la necesidad imperiosa de proseguir con la disciplina de efectuar una historia clnica minuciosa y un examen fsico completo como la piedra angular y la esencia fundamental de una buena prctica mdica. Utilizando los recursos tecnolgicos de una manera razonada y racional como auxiliares clnico-teraputicos, y ubicarlos en su justa dimensin. Es decir utilizarlos cultivando el sentido comn.

Hoja de Captura de Datos

Diapositiva 23.- Registrar hallazgos en una hoja de captura de datos. La funcin del mdico ser integrar de una manera ordenada los hallazgos encontrados durante el estudio de la paciente. Todo ello con el fin de poder analizarlos de manera integral y objetiva, para llegar al diagnstico ms certero posible y tomar una decisin teraputica bien fundamentada.

Valor Predictivo del Sntoma IUE

Sntomas
Otras 4% IUM 51%

Diagnstico Urodinmico
Otras 13%

IUE 33%

IUM 12%

IUU 12%

IUU 13%

IUE 62%

Weidner AC, et al. Am J Obstet Gynecol 2001;184:20-27

Diapositiva 24. Valor predictivo del sntoma incontinencia. Se dice que la vejiga es un testigo poco confiable. Es por eso que en incontinencia urinaria para un diagnstico correcto en ocasiones no es suficiente la historia clnica y debemos complementarla con estudio urodinmico. Weidner et al, corroboran este hecho, en su estudio compararon el valor diagnstico predictivo del sntoma incontinencia con el diagnstico urodinmico final; ellos encontraron que la incontinencia de esfuerzo por urodinmia representa el 62 %, incontinencia por urgencia en el 13%, mixta 12%, y otros tipos 13%. Muy diferente a las frecuencias encontradas con el sntoma slo. Si el clnico confa slo en el sntoma asociado a incontinencia sin estudio urodinmico, la posibilidad de estar equivocado sera del 50% en incontinencia de urgencia, y del 25 % en incontinencia de esfuerzo. Esto confirma el bajo valor predictivo del sntoma comparado con el diagnstico urodinmico final. Mayor evaluacin ser necesaria cuando el diagnstico es incierto, no podemos determinar un plan de tratamiento con el estudio clnico inicial, la paciente no responde a la terapia mdica, IUE recidivante.

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Opciones Actuales de Tratamiento

Como seleccionar el tratamiento? Basado en evidencia Emprico Centrado en la paciente

SAFR

Diapositiva 25.- Eleccin de tratamiento La primera pregunta es, como seleccionamos el tratamiento? Esto puede no ser tan obvio como parece. Podemos utilizar un sistema de medicina basado en la evidencia en el cual despus de revisar la literatura, seleccionamos el tratamiento que ha demostrado la mayor eficacia. Esa es una estrategia. Otra sera con un mtodo emprico, en el cual simplemente elegimos el tratamiento que hemos utilizado en el pasado, con el cual nos sentimos ms confortables y que nos aportaba buenos resultados. Sin embargo, pensamos que es de suma importancia, considerar una estrategia centrada en el paciente en donde la seleccin del tratamiento tome en cuenta adems de las caractersticas particulares de cada caso, los deseos y preocupaciones de la paciente. En conclusin individualizar cada caso y actuar en consecuencia. Por ejemplo, hay pacientes que estn en contra del tratamiento con drogas o estas estn contraindicadas, hay quienes estn en contra de la ciruga o esta contraindicada, hay quienes estn en contra del los estrgenos, as como pacientes que tiene alguna otra patologa quirrgica que se debe tomar en cuenta para decidir el abordaje quirrgico. Tambin hay que considerar la edad y actividades de la paciente, etc.

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Opciones Actuales de Tratamiento

Conductual (Educacin/entrenamiento) Farmacolgico Inyectables Quirrgico

Diapositiva 26.- Incontinencia urinaria de esfuerzo: opciones de tratamiento. Cuando la incontinencia de esfuerzo es componente de una incontinencia mixta el tratamiento se debe enfocar a la sintomatologa ms predominante. Dentro de las opciones de tratamiento, la terapia conductual en base a la educacin y entrenamiento est muy bien documentada, es muy efectiva y aplicable a la mayora de las pacientes. Involucra dieta (sin irritantes vesicales, control en la ingesta de lquidos, con fibra para evitar estreimiento y para control de peso), fisioterapia del piso plvico (ejercicios de Kegel) y la re-educacin vesical (aprendiendo a orinar por horario). Tenemos algunas terapias farmacolgicas que se comentaran ms delante, tambin a los inyectables con implantes periuretrales que incrementen la presin uretral que se colocan como una opcin entre la ciruga y las terapias ms conservadoras, y por ltimo tenemos al tratamiento quirrgico con varas modalidades.

Ejercicios del Dr. Kegel

Nmero de contracciones recomendado
20 minutos 3 veces al da total de 300 contracciones diariamente Seis semanas de tratamiento Tasa de respuesta cerca del 90%

Arnold Kegel 1948

SAFR SAFR

Diapositiva27.- Fisioterapia de piso plvico El recomend que las pacientes realizaran estos ejercicios por 20 minutos, 3 veces al da, para un total de 300 contracciones. La mayora de los folletos que he visto recomiendan realizar estos ejercicios 4 veces al da de 10 a 20 contracciones, lo cual nos lleva de 40 a 80 de tales contracciones durante el da. Hay que mencionar que Kegel enfatizaba como necesario para poder ver resultados favorables, realizar 300 contracciones por da y 6 semanas de tratamiento. En el trabajo original, l describe una tasa de respuesta muy alta cerca del 90%. La mayora de la literatura actual no corrobora lo anterior, pero aparentemente se obtienen buenos resultados cuando la paciente esta motivada para ste tipo de tratamiento.

Entrenamiento de los Msculos del Piso Plvico

Ventajas
Incrementan la resistencia uretral Reduccin del 62% de episodios de incontinencia en mujeres entre 35-75 aos 1

Desventajas
Apego ms bajo que terapia con drogas2
1. Dougherty M. et al. J. Reprod Med. 1993, 38(9):684-691. 2. Wells TJ,et al. J. Am Geriatr Soc. 1991;39(8):785-791.

Diapositiva 28.- Ventajas y desventajas de la fisioterapia de piso plvico. En conjunto, algunas de las revisiones en la literatura, muestran que el entrenamiento de los msculos del piso plvico producir un incremento en la resistencia uretral. Proporcionaron un 62% de reduccin de los episodios de incontinencia en 65 mujeres de este estudio en particular que tenan edades que fluctuaban entre 35 y 75 aos. Su desventaja es la dificultad de obtener estos resultados a largo plazo, 6 semanas de tratamiento es un periodo largo de tiempo, meses es aun ms largo tiempo, y la mayora de las pacientes, cuando menos en nuestra sociedad quieren algo rpido y fcil, por lo cual la terapia con drogas les es tan atractiva. A pesar de todo, este tipo de ejercicios hacen su trabajo cuando se realizan adecuadamente.

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Terapia Farmacolgica

adrenrgicos Estrgenos Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina (imipramina, duloxetina)

Diapositiva 29.- Terapia farmacolgica en IUE. Los estimulantes alfa-adrenrgicos se utilizaron desde la dcada de 1960, cuando fue descrita la fenilpropanolamina. En ese tiempo, era componente de algunos de los medicamentos utilizados para reduccin de peso y tambin de otros que fueron comercializados para sntomas de infeccin del tracto respiratorio alto. Los estrgenos se han descrito por mucho tiempo como tiles en la incontinencia urinaria de esfuerzo, especialmente en mujeres con atrofia vaginal y uretral Finalmente, arribamos a una nueva rea, que son los inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina. Hay algunos ya disponibles, tales como imipramina pero la imipramina tiene otras acciones que son problemticas y hay la pregunta de cuanta imipramina la paciente puede tolerar y existe un nuevo agente, la duloxetina.

Alfa Estimulantes
Fenilpropanolamina (retirado del mercado) Efedrina, fenilefrina, midrodine Imipramina, amitriptilina Eficacia pobre; limitados por hipertensin y taquicardia.
Fantl JA, et al. Obstet Gynecol. 1994;83(1):12-18.

Diapositiva 30.-Terapia farmacolgica el rol de los alfa-adrenrgicos. En relacin con los agentes alfa-adrenrgicos, la fenilpropanolamina ha sido retirada del mercado., pero tenemos otros agentes alfa-adrenrgicos; entre ellos estn la fenilefrina, efedrina, y midrodina; pueden ser utilizados en algunos casos en donde la paciente no tiene alguna contraindicacin. Recientemente se menciona la muerte de un beisbolista que tomo una droga parecida a la efedrina con el fin de bajar de peso y falleci de una arritmia. A tal grado que estas drogas deben ser utilizadas con precaucin. Cuando no se tienen estas drogas como tales, o su uso tiene factores de riesgo contamos con la imipramina. El mayor problema con los agentes alfa-adrenrgicos es que solos, su eficacia es bastante pobre, y por sus efectos colaterales su uso esta contraindicado en pacientes que tienen hipertensin y taquicardia. La dosis no puede ser continua porque estos agentes pueden ser muy peligrosos, todos ellos tienen algunas desventajas.

Estrgenos
Atrofia estructural : disminucin de colgena disminucin de vascularidad atrofia de vagina y uretra posibilidad de prolapso genital Se eleva el pH vaginal: disminucin de los lactobacilos pobre contenido de glucgeno Disfuncin urinaria: pobre tono uretrovesic al probable aumento de orina residual riesgo de infeccin urinaria recurrente desarrollo de incontinencia urinaria
5. Cardozo L, et al. Meta-anal ysis of estrogen ther apy in the management of urogenital atrophy in postmenopaus al women: second report of the Hor mones and Urogenital T herapy Commit tee. Obstet Gy necol 1998; 92(4 Pt 2):722-7.

Diapositiva 31.-Efectos de la disminucin de estrgenos. La reduccin de estrgenos lleva a varios cambios en el tracto genitourinario: atrofia estructural, disfuncin urinaria, y reduccin de la colonizacin vaginal por lacto bacilos. La uretra, el trgono vesical, y la vagina todos se originan embriolgicamente en el seno urogenital, los cuales tienen altas concentraciones de receptores estrognicos. La terapia de reemplazo estrognico, por lo tanto, tiene un rol a jugar en la prevencin y tratamiento en mujeres posmenopusicas. Estudios han demostrado que dando terapia de reemplazo hormonal con estrgenos intravaginales existe una disminucin en los niveles del pH vaginal. Algunos estudios han mostrado mejora de la incontinencia urinaria en mujeres posmenopusicas despus de la administracin de estrgenos, pero otros no. La inconsistencia en los resultados entre esos estudios puede ser debido a diferencias en la metodologa utilizada para evaluar los efectos del tratamiento

Estrgenos
166 artculos revisados Solamente 23 tuvieron suficientes datos objetivos. Mejora subjetiva pero no cambios en la prdida de fluido a pesar de presin uretral incrementada Combinados con adrenrgicos ?
Fantl JA, et al. Obstet Gynecol. 1994;83(1):12-18.

Diapositiva 32.- Terapia farmacolgica el rol de los estrgenos. Fantl reviso en 1994 el papel de los estrgenos en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Encontr en 166 artculos que haban sido publicados en literatura inglesa; que solamente 23 tenan suficientes datos objetivos y solamente 6 fueron estudios clnicos controlados. Por lo tanto, hubo falta de estudios realizados adecuadamente utilizando estrgenos en el tratamiento de IUE. En est revisin, encontr que la mejora subjetiva con estrgenos, era mucho ms notable que cualquier cambio objetivo. Aun cuando los estudios mostraron un incremento en la presin uretral, no hubo cambios objetivos en la severidad de la incontinencia medida por la prueba de la toalla. Por lo tanto parece que los resultados con estrgenos son ms mejora subjetiva que una mejora objetiva, pero la mejora subjetiva es importante. Ellas pudieron estar mejor cuando combinaron el tratamiento con alfa-adrenergicos, y no hay estudios que nos provean sobre cual de los dos caminos condicion la mejora.

Inervacin del Tracto Urinario Bajo

Nervio Plvico (Parasimptico) Nervio Hipog stri co (Simptico) Nervio Pudendo (Somtico) ACh

NE

ACh

Diapositiva 33.-Inervacin del tracto urinario y terapia farmacolgica. La inervacin del tracto urinario bajo nos muestra que la acetilcolina es un agente importante para estimular la contraccin del detrusor a travs de los receptores M (muscarnicos). Que hay preponderancia de receptores alfaadrenrgicos en el cuello de la vejiga, los cuales son muy importantes en la disfuncin del tracto urinario. Tambin muestra como a travs el nervio pudendo los receptores nicotnicos estimulan la contraccin del msculo estriado.

Efectos en el Ncleo de Onuf de Norepinefrina y Serotonina

Thor KB, Katofiasc MA. J Pharmacol Exp Ther. 1995;274(2)2.1014-1024.

Diapositiva 34.- Efectos de norepinefrina y serotonina en el ncleo de Onuf La nueva clase de agentes tales como la duloxetina, se basan en la informacin que tenemos sobre la inervacin del tracto urinario bajo. El ncleo de Onuf es un rea especializada de neurona motora, localizada en el cuerno anterior de la medula espinal y constituye el principal control motor del piso plvico a travs del nervio pudendo y sus receptores nicotnicos. Hay fibras descendentes que impactan sobre estas neuronas; y que secretan norepinefrina y serotonina. Estos neurotransmisores son estimuladores para esas neuronas, que luego estimulan al piso plvico para contraerse. Por lo tanto, si nosotros conseguimos incrementar la concentracin de norepinefrina y serotonina alrededor de estas neuronas, podemos llevar a ms actividad. Lo anterior ha sido demostrado por electromiografa (EMG) en estudios que fueron realizados en gatos, demostraron que la norepinefrina y la serotonina tienen un efecto exhaustivo en el control de la actividad de stas neuronas motoras y, por lo tanto, ellas tienen un efecto dominante en la actividad del piso plvico. Eso es lo que mostramos aqu.

Resultados con Duloxetina : Cambios en la Frecuencia de Episodios de Incontinencia

P<.001 para todas las comparaciones placebo/duloxetina Zinner n, et al. Neurol Urodyn. 2002;21(4):383-384

Diapositiva 35.- Resultados de la terapia con duloxetina cambios en la frecuencia de episodios de incontinencia. La duloxetina es un inhibidor de la recaptura de serotonina y norepinefrina, por lo tanto, se puede esperar acrecentar la concentracin de ambos neurotransmisores a nivel del ncleo de Onuf. Un estudio que fue recientemente publicado muestra que la duloxetina reduce la frecuencia de episodios de incontinencia en pacientes quienes tienen incontinencia urinaria de esfuerzo hasta cerca del 50% comparado con 27% para el grupo placebo. Esto fue estadsticamente significativo (P menos de 00.1). En pacientes con incontinencia ms severa, que tenan ms de 14 episodios de incontinencia semanalmente (o cerca de 2 por da), fue igual de eficaz; hubo sobre un 52% de reduccin en la frecuencia de los episodios de incontinencia vs. el 25% en el grupo placebo. Algo que sorprende es la tasa bastante alta de respuesta al placebo, del 25% al 30%, lo cual hay que tener en mente cuando estamos evaluando cualquier tratamiento para incontinencia urinaria de esfuerzo. Ciertamente, la duloxetina fue capaz de reducir el nmero de episodios de prdida urinaria, para muchas pacientes, esto es ms que suficientemente para que estn satisfechas. Aunque no han estado secas, lo que necesitan es estar lo suficientemente mejoradas para llevar a cabo ciertas actividades que son importantes para ellas. La duloxetina no ha sido aun aprobada por la FDA. Se han realizado ya estudios de fase III, apoyados por Eli Lilly, para conseguir la aprobacin de la FDA, pero estos resultados no han sido aprobados aun por la FDA, por lo tanto esta droga no esta disponible, se espera que a principios del ao entrante (2004) lo este.

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Opciones de Tratamiento

Agentes periuretrales
Tefln(1973): Nunca aprobado por FDA Colgeno Gax (1989): requiere pruebas de sensibilidad en piel Grasa autloga: tasa baja de xito; embolismo graso Perlas de carbn revestido: no alergnicas; pueden migrar Perlas de silicn: no disponibles actualmente en US

Diapositiva 36.-IUE opciones de tratamiento, agentes peri uretrales. Pasando a otros agentes y otras estrategias que podemos tomar en nuestras pacientes, han estado presentes por algn tiempo; uno de los primeros fue el Tefln (politetrafluoroetileno [PTFE]), el cual fue el primero que se describi para este tipo de terapia en 1973. Nunca fue aprobado por la FDA para esta indicacin, pero fue utilizado hasta que otros se desarrollaron y tuvo muchos problemas asociados con su uso.

El colgeno apareci en 1989; tuvo una sealada mejora sobre el PTFE en trminos de su biocompatibilidad; no obstante, se requirieren pruebas de sensibilidad en piel para determinar si la paciente es alrgica puesto que son protenas bovinas. La grasa antloga tiene una baja tasa de xito y algunos episodios de embolismo graso se han descrito, pero es segura debido a que es grasa de la propia paciente, por lo tanto se ha defendido. Y ahora tenemos perlas revestidas de carbn. Estas son no alergnicas y no requiere pruebas de sensibilidad en piel, as esta es su principal ventaja sobre el colgeno. Sin embargo, pueden migrar y no son biodegradables, as que pueden ser un problema potencial. Las perlas de silicn no estn disponibles en US, pero sus resultados son similares a los de otros mtodos.

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Tratamiento Quirrgico

Abdominal Vaginal Abdominovaginal Laparoscpico

Diapositiva 37.- Incontinencia urinaria de esfuerzo tratamiento quirrgico. La terapia quirrgica puede dividirse en abordaje abdominal, vaginal, combinado y laparoscpico.

Incidencia de Ciruga para Incontinencia o Prolapso

Incidencia acumulada

Edad (aos) Olsen AL, et al. Obstet Gynecol. 1997;89(4):501-506

Diapositiva 38.-Incidencia de ciruga como tratamiento de incontinencia o prolapso genital Con el incremento de edad de la poblacin, la posibilidad de una mujer a los 70 aos de tener una ciruga de ste tipo es cerca del 11%. Obviamente esto depende de la edad de la paciente.

Ciruga para Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Procedimiento Colposuspensin (Burch) Suspensin Vaginal (Pereyra, Stamey, Raz) Cabestrillo Suburetral Objetivo Elevar y estabilizar la uretra por suspensin de la pared vaginal anterior al ligamento de Cooper. Estabilizar la uretra por medio de un soporte con tejido parauretral y la pared vaginal Estabilizar la uretra colocando un cabestrillo suburetral que se fija a la fascia del recto o al hueso pbico

Diapositiva 39.-Objetivos de la ciruga anti-incontinencia. El viejo aforismo de que si existen ms de 100 tcnicas quirrgicas para un mismo problema, lo ms probable es que ninguna sirva ya no es aplicable, cuando menos en el tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Si bien se han descrito mltiples procedimientos quirrgicos para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, estos han servido para seleccionar los ms adecuados y podernos ubicar en el objetivo fundamental de fortalecer el sistema de suspensin y soporte del piso plvico, para estabilizar la uretra y lograr la continencia urinaria. Todas las tcnicas y sus variantes las podemos ubicar en tres tipos esenciales: Un abordaje abdominal, representado tpicamente por la colposuspensin de Burch, aunque en la actualidad la realizamos con la variante de Tanagho. Su objetivo elevar y estabilizar la uretra se logra utilizando la fascia endoplvica y pared vaginal anterior que se suspende al ligamento leo pectneo. Un abordaje vaginal, representado por la operacin de Pereyra y sus variantes como la de Stamey, Gittes, y Raz, con el mismo propsito de estabilizar la uretra tomando los tejidos peri uretrales y la pared vaginal anterior, y pasando las suturas hacia arriba para lograr mejorar el sistema de soporte y suspensin; su desventaja la falta de consistencia a largo plazo por no ser tejidos lo suficientemente resistentes. Un abordaje abdominovaginal, representado por el cabestrillo suburetral que recientemente ha recuperado su popularidad. Logra estabilizar la uretra colocando una hamaca de tejido autlogo, heterlogo o sinttico debajo de la uretra, el cual es despus unido a la fascia del recto o al pubis.

Resultados de la Ciruga

Diapositiva 40.- Resultados de la ciruga anti-incontinencia

Aqu se resumen los resultados quirrgicos. El procedimiento de Burch es considerado a la fecha el estndar de oro, con el se reportan una tasa de xito del 75% al 90%. Los resultados del cabestrillo son comparables a los de la ciruga de Burch, el TVT tambin es comparable, al menos con la experiencia reportada inicialmente y los procedimientos de inyeccin producen una tasa baja de xito, pero con un riesgo ms bajo para la paciente. La tasa de complicaciones vara con las series.

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Opciones de Tratamiento

Cmo definir xito? Cura/mejora Riesgos/beneficios Corto plazo/largo plazo Objetivo/subjetivo Calidad de vida
SAFR

Diapositiva 41.- Los criterios de xito en el tratamiento de IUE. No es necesario curar o tener a las pacientes completamente secas para hablar de xito. Lo que necesitan es que estn lo suficientemente mejoradas para que puedan llevar a cabo ciertas actividades que son importantes para ellas, y hacerlas que se sientan bien con ellas mismas y con sus semejantes. Para lograr nuestro objetivo debemos adaptar la terapia a lo que la paciente necesita, sin olvidar hacer un balance riesgo/beneficio. Debemos de preguntarnos si queremos resultados a corto o largo plazo? Que nos interesa ms obtener, cura objetiva o mejora subjetiva de acuerdo a la paciente como en el caso de los estrgenos? Finalmente quiero enfatizar como un concepto extremadamente importante, que la definicin de xito en el tratamiento de la IUE, esta en relacin sobre todo en mejorar la calidad de vida de las pacientes.

AGENCY FOR HEALTH POLICY AND RESEARCH

Excepto en casos muy especficos, habr que considerar una operacin slo despus de haber probado tratamiento conductual y farmacolgico

SAFR

Diapositiva 42.- En relacin a la tica quirrgica Las medidas mdicas conservadoras se deben proporcionar de primera eleccin desde la consulta inicial. Estarn indicadas en pacientes que estn en espera de ciruga, cuando hay contraindicacin para ciruga, en incontinencia urinaria de esfuerzo leve o de corta duracin, en falla del tratamiento quirrgico. Considerando un buen paradigma a seguir, la recomendacin de la Agency for health policy and reserach Excepto en casos muy especficos, habr que considerar una operacin slo despus de haber probado tratamiento conductual y farmacolgico.

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