LAS PSICOTERAPIAS INTRODUCCION A LAS ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS PARA PROFESIONALES SANITARIOS

Juan Jos Ruiz Snchez y Justo Jos Cano Snchez

DESARROLLOS ACTUALES EN LAS DISTINTAS ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICA (I) 1. Los Modelos Psicodinmicos 2. Los Modelos Humansticos-Existenciales 3. Los Modelos Conductuales 4. Los Modelos Sistmicos 5. Los Modelos Cognitivos Esbozaremos algunas de las nuevas psicoterapias que estn suponiendo innovaciones importantes y "revolucionarias" en los modelos teraputicos referidos en otros apartados del texto.

1. Psicoterapia psicodinmica: La psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado de Strupp y Binder (1989). Tradicionalmente la terapia psicoanaltica y las psicoterapias breves dinmicas han considerado que las relaciones interpersonales podan ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizara por una rigidez en la construccin e interpretacin de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta terica y prctica de Stripper y Vender parte de re conceptualizar la transferencia ms bien como el efecto de una relacin interpersonal didica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsin en base a relaciones previas, sino ms bien la reproduccin de relaciones previas por los implicados en ellas en el aqu y ahora de la relacin. El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconforma el binomio transferencia/ contratransferencia que se da entre el cliente y l mismo. La psicoterapia dinmica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clnicos de distintas perspectivas psicodinmicas. El objetivo de ella no es tanto la modificacin de los sntomas sino la estructura del carcter del paciente que se expresa a travs de sus relaciones interpersonales inadaptadas crnicas. Las dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y auto derrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a travs de la relacin que ah se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales

que aparecen en la relacin paciente-terapeuta y a travs de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales. El enfoque de P.D.T.L pone nfasis en dos aspectos: las transacciones actuales entre paciente y terapeuta; y el aumento de la comprensin del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde usa como principales herramientas la escucha emptica, la compresin psicodinmica de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificacin de su carcter auto derrotista. Para lograr esto adems el terapeuta tendr en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta. Los fundamentos tericos de la P.D.T.L parten de los principios psicoanalticos referidos a la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Adems incorpora los conceptos de los tericos psicodinmicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teora de las relaciones objtales de Cerner; las aplicaciones de la teora del cambio sistmico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanaltica ms activa en la lnea de Alexander y French. La P.D.T.L tambin ha generado un cuerpo extenso de investigacin que ha comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva lnea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad. Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanaltica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinmico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann...). Sus principales rasgos son: (1) La seleccin de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatologa presentada sino ms bien por su capacidad para comprometerse en una relacin teraputica evaluada en las entrevistas inciales (pie "interpretaciones de prueba"). (2) Se busca un tema o foco dinmico sobre el que centrar el trabajo teraputico, que a diferencia de otras psicoterapias dinmicas centradas en temas como el foco idlico (Sifones), la separacin (Mann), la transferencia padre-otros (Mallan) o la resistencia (Davalo); aqu se centra en los patrones cclicos de relaciones interpersonales. (3) El principal rea de trabajo se centra en la transferencia teraputica; pero a diferencia de la orientacin de Mallan, se considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificacin. (4) Se establecen lmites inciales de duracin del tratamiento: de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duracin. (5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinmicas breves son seleccionados si presentan una formulacin de sus dificultades del tipo: "En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e

inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes proporcionan material histrico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, errneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e idiosincrticos, subjetivos y particulares. La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relacin teraputica. (6) La P.D.T.L rechaza la terminologa y conceptos metapsicolgicos cuya relevancia clnica es ms que cuestionable. Se trata de estar ms cercano a las observaciones clnicas, evitando en lo posible formulaciones tericas complejas que ms que acercar al terapeuta a la relacin transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante. (7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques teraputicos y ofrece un marco de trabajo de orientacin psicodinmica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria. Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del nio a travs de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que destacan: la nutricin, la estructuracin de la personalidad, la socializacin bsica, la culturizacin-que incluye la adquisicin del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificacin. Las deficiencias en cualquiera de las anteriores reas pueden dar lugar a trastornos neurticos o psicticos. El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinmica de relacin actual, posee unas expectativas irreales de s mismo y de los dems y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitacin de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras significativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen afectndole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpeta los conflictos previos sino que tambin le priva actualmente de las oportunidades de su modificacin. El nio, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera mecnica y automtica. Como apuntaba Freud, las fantasas del nio y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino tambin sus primeras teoras acerca del significado de dichas conductas. La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobre todo en la habilidad de escuchar. Bsicamente se trata de empalizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsin a actuar sin entender la dinmica relacional. El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluacin de cuatro aspectos de la transaccin interpersonal del paciente: 1. Problemas que presenta el paciente: Quejas (sntomas) y dificultades relacionales que presenta.

2. Actos de uno mismo: Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre s mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de consciencia. 3. Expectativas a las reacciones de otras personas: Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, pre conscientes o inconscientes. Se formulan de la manera: "Si hago tal. l/Ella har cual. 4. Actos de otras personas hacia uno mismo: Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo. 5. Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyeccin): Se trata a como uno se trata a s mismo (pie auto controlador, auto castigador, etc.). Van conectadas a los anteriores apartados. De esa manera la transaccin interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedara de la siguiente manera: Actos de s mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas--> Reacciones observadas en otras personas--->Introyeccin--->"Cierra el crculo" En relacin a la tcnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos: (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a travs de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos. El terapeuta contara para ello con tres aspectos tcnicos: (A) Una serie de guas para entender los conflictos del paciente, (B) Una lnea de gua para sus intervenciones y (C) La identificacin de las resistencias y su manejo. Con respecto a las guas para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a travs de la relacin con el terapeuta. Aqu se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que l/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relacin, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia" (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relacin teraputica, el humor del paciente, sus sueos y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratransferencia, el terapeuta est atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en l mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen tambin sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasas hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexin sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para as poder desengancharse del mismo.

Respecto a la gua de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta est atento a la relacin teraputica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transaccin) y hace conexiones interpretativas de la relacin del paciente con l, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Bsicamente la interpretacin es la herramienta tcnica ms importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinmica (envidia de pene, actitud masoquista...etc.) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relacin, siguiendo la transaccin de cuatro elementos. Los mayores obstculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aqu se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensacin de seguridad y la evitacin de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre s mismo y los dems. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboracin teraputica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesin. Esta suele presentarse como conducta observable a travs de un tema que se suele repetir en la relacin. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta. El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente har que este busque proteccin con conductas habituales (pie enfado, abandono). El terapeuta entonces seala estos modos como forma de evitacin y bsqueda de seguridad. Tambin las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empalizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (pie atacando, siendo impaciente...). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relacin teraputica, el terapeuta se hace blanco de las fantasas, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en l amenazas a su autoimagen y autoestima. Es comn que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizado como: (1) Decirle al paciente que necesita ms tiempo para establecer la relacin teraputica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretacin de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretacin de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente. Por ltimo es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analtica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transaccin paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques.

2. Psicoterapia humanista: La psicoterapia procesual y vivencial de Green erg, Rice y Eliot (1993). Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es ms activo y pone nfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a largo plazo (50 o ms sesiones) de problemas crnicos de la personalidad o de dificultades interpersonales se pone ms nfasis en la relacin interpersonal, aunque las tareas de intervencin se siguen usando en los momentos ms apropiados. Los referentes del enfoque procesual y vivencial son la terapia centrada en el cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestltica de Perl en cuanto a las tareas de intervencin. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas, va an ms all proponiendo un nuevo modelo de la psicopatologa y la psicoterapia que ana tambin elementos de la psicologa cognitiva y la teora de las emociones, todo ello con un enfoque cientfico de la psicologa. La tesis central es que facilitar el cambio teraputico es facilitar el cambio emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y, que por lo tanto su exploracin constituye el objetivo central de la terapia. Las teoras clsicas humanistas de Rogers y Perl se basan en entender la psicopatologa como una negacin o distorsin de la experiencia interna causada por la introyeccin de condiciones de vala externa. El enfoque vivencial ms actual parte de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfuncin y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperacin y codificacin en la memoria, y la simbolizacin lingstica del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos cognitivos de la atencin se relacionan con los niveles, calidad y tipo de concienciacin de la experiencia); (2) la distincin entre procesos cognitivos controlados y automticos (los procesos automticos e inconscientes pueden dirigir la atencin y experiencia consciente de la persona, sobre todo ante temas de fuerte afecto); (3) La distincin entre procesamiento en paralelo y procesamiento automtico (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos se percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperacin y decodificacin de la experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemtico (Las personas organizan la informacin de su experiencia en unidades molares, que se denominan "esquemas", que a su vez guan la direccin de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el cambio). Respecto a las teoras de la emocin, se considera que las emociones son importantes para comprender la accin o conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos atencin, en las metas o propsitos que las personas persiguen y en la relacin entre las personas. Tambin influyen en las tendencias a la accin mediante determinados circuitos cerebrales (sistema de bsqueda/ exploracin, sistema de ira-agresin-rabia, sistema de

ansiedad-miedo, sistema de separacin-pnico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La teora de las emociones aporta adems la existencia de afectos primarios pre cognitivos de base filogentica (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semntica, conceptual o lingstica, y que suelen tener un carcter adaptativo (pie los afectos implicados en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculacin primaria nio-progenitor). Las emociones secundarias ms complejas (pie amor, odio...) evolucionaran de estas primarias (Pascual-Leones, 1992). Por ltimo la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenolgicamente, provienen de la sntesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna: (1) El sistema expresivo-motor (basado filogenticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria episdica de eventos vividos y no conscientes) y (3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados semnticos no conscientes). Los tres sistemas anteriores se organizan por nivele experiencia les en los llamados "Esquemas emocionales". La disfuncin psicolgica no se entiende como producto de una motivacin inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Ms bien las personas presentan malestar por la falta de concienciacin adecuada de sus experiencias. La disfuncin proviene tanto de un fallo de la simbolizacin de las emociones (que hace que la informacin que conllevan no se utilice o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activacin de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los propios significados ms subjetivos, la persona presenta disfuncin (disfuncin 1: de significado emocional, proveniente de una inadecuada sntesis emocional). Otro tipo de disfuncin (disfuncin 2: disfuncin esquemtica) proviene de los esquemas generados en las experiencias traumticas crnicas o agudas, que contienen representaciones amenazantes del mundo, del s mismo o los otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusin y no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una mayor implicacin de la disfuncin de significado emocional (que lleva a un mayor nfasis en el trabajo centrado en tareas), mientras que en las disfunciones ms graves se suele presentar disfunciones a niveles esquemticos (que lleva a un mayor nfasis en la relacin teraputica para su des confirmacin). La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y es/puede ser tambin activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolizacin de determinadas experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia). El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo respecto al foco vivencial de la terapia: 1 La facilitacin de la relacin teraputica y 2 Las tareas de tratamiento. Respecto a la facilitacin de la relacin teraputica, el terapeuta trabaja con dos reas: la armona emptica y el vnculo teraputico. Con la armona emptica intenta como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita formulaciones o

ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no verbal de las acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando en l mismo. En los minutos inciales de la consulta, el terapeuta se permite unos minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar la apertura. Tambin suele utilizar preguntas inciales del estilo: "Sobre qu te gustara hablar?... Dnde te gustara comenzar?". Usa de manera adecuada la "seleccin emptica" centrndose en lo que el propio cliente presenta como ms vivo e importante en el aqu y ahora. La otra rea referida al vnculo teraputico tiene como objetivos el comunicar la paciente empata y consideracin positiva, as como el aprecio y valoracin por parte del terapeuta de la experiencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empata, el aprecio-aceptacin incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas). La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se simbolicen las emociones viven ciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja con 6 tipos de tareas o tcnicas teraputicas que son aplicadas en determinados momentos claves, en funcin de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del proceso teraputico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los indicadores, operaciones teraputicas y el estado final-objetivo de simbolizacin buscado con ellas: 1. Indicador de una reaccin problemtica y despliegue evocador sistemtico: El sujeto cuenta una reaccin tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su experiencia habitual (pie un estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliegue evocador sistemtico que bsicamente consiste en re experimentar la escena original, reviviendo la situacin estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se va repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visin del s-mismo y el mundo. 2. Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial: El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o aturdimiento (pie el relato de un sueo repetitivo o una sensacin referida inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqu). El terapeuta le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin). Bsicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajacin, pasando por un lugar visualizado de exploracin (pie un claro de un bosque), dejando venir en una especie de asociacin libre las preocupaciones actuales en formas de imgenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un auto dialogo con la experiencia simbolizada a fin de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un sentido o significado ms ajustado a las vivencias de las mismas.

3. Indicador de escisin auto evaluadora y dialogo de las dos sillas: El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo estn en oposicin conflictiva, expresndose una de ellas de manera coercitiva ("Debera/No debera") o en forma de autoevaluacin global negativa .El terapeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la "escisin". El procedimiento bsico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de modo que las va identificando y expresando, haciendo resonar a travs del dilogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posicin ms integrada suele favorecer una mejor resolucin del conflicto. 4. Indicador de escisin auto interruptor y representacin de las dos sillas: El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo est auto controlando a otra. (Ejemplos son la contencin de los deseos de llorar, gritar y decirse a s mismo que no se haga algo; en una especie de "represin"). El terapeuta trata de que el cliente se sienta autorizado y se d la oportunidad para expresar los sentimientos auto interrumpido. Bsicamente se presenta una representacin de las dos sillas, donde despus de percatarse de la actividad auto interruptora en una de las sillas, se va apoyando cada vez ms en expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida. 5. Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vaca: El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o resentimiento. El sentimiento no resuelto se relaciona con un otro significativo y presenta signos de interrupcin de expresin de sentimientos hacia esa persona. El terapeuta presenta la modalidad de la silla vaca como forma de llegar a perdonar o al menos entender al otro, conjuntamente con la afirmacin de s mismo como alguien distinto y separado. La silla vaca representa al otro significativo, y desde la silla que ocupa el sujeto se va estableciendo un dilogo con aqul expresando los sentimientos inicialmente reprimidos o auto interrumpidos. 6. Indicador de vulnerabilidad y afirmacin emptica: El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensacin de estar al lmite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta comprendido esperanzado y fortalecido. A travs de la afirmacin emptica se facilita que se expresen estos sentimientos tan intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aqu las condiciones rodesianas de la relacin teraputica son las funciones prioritarias. Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso teraputico, y las intervenciones se van adaptadas a ellos. Por ltimo es destacable que actualmente las intervenciones experiencia les sean reconsideradas desde otros enfoques teraputicos (como el cognitivo-conductual) como

procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez ms frecuentes (pie Golfried, 1996; Mahons, 1997

3. Psicoterapia sistmica: Psicoterapia breve centrada en la solucin de De Shazer (1993). Este modelo se construy a partir del supuesto bsico de que todos los pacientes cuentan con fuerza y recursos para cambiar, y que adems ningn problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada as trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones rpidas en las creencias y conductas de los pacientes. El modelo teraputico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996): 1. La resistencia no es un concepto til: Las excepciones constituyen una alternativa mucho ms til. 2. La cooperacin es inevitable: Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de cooperacin. Las conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos de solucin y adems, y sobre todo las excepciones. 3. El cambio es inevitable: Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusin. Todo cambio llegar de manera inevitable como una excepcin. 4. Slo se necesita un pequeo cambio: Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales estn interconectados, de modo que un pequeo cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema. 5. Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar: Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver es problemas dan ms resultados ms positivos que otras terapias. 6. Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos: Los problemas derivan de un tipo de solucin, o su combinacin, que implica: a-Se necesita actuar pero no se acta (negacin del problema), b-Se acta cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-Se acta a un nivel lgico equivocado (Se establece una paradoja del estilo! S espontneo!). 7. No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo: Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Serlo Holmes en la bsqueda y desarrollo de estas excepciones. 8. Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento: Es importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir como sern las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video.

9. La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construccin del sistema teraputico: Nuestras teoras determinan lo que podemos observar. La visin del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado inslitas para el paciente-familia son las que ms posibilidades teraputicas presentan. 10.Existen muchas maneras de enfocar una situacin pero ninguna es ms "correcta" que otra: No hay una explicacin ltima de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos teraputicos. Cuando la propia terapia centrada en la solucin no parece adecuada! podemos cambiar de enfoque! Esta terapia no es una panacea. Celemn (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicmanos y sus familias ha presentado el proceso teraputico seguido: En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; ya inicia la sesin con el planteamiento de (1) "La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo: "Que han notado que va mejor desde la 1 vez que vinieron al centro?". Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejoras. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una pregunta hipottica sobre un cambio imaginado del estilo: "Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal.... qu cosas sern diferentes?... cmo lo habrn logrado?..Qu codas sern distintas entre ustedes...?". Si la familia imagina la hiptesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreda respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta: "Por qu las cosas no estn peor? Qu es lo que usted y otras personas estn haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece til, el terapeuta plantea una nueva opcin (4) "La secuencia pesimista" a travs de una pregunta del siguiente estilo: "Que creen ustedes que pasar si las cosas no mejoran?..Qu es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grado? Adems en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estrategias adicionales: A. Externalizar el problema: Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como un elemento extrao que oprime a la familia-paciente. B. Preguntar sobre el futuro: Empleando tambin el lenguaje del cliente se pregunta o siguieren cambios futuros y como podran notarlo. C. Rastrear el problema: Se abordan los intentos de solucin hasta el momento y como bloquearlos (en la lnea de Fisca, Weakland y Watzlawick). D. Preguntas conversacionales: til sobre todo con familias muy pesimistas por el cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejora. Se les pide que

detallen por qu creen que esas intervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias. En la primera sesin tambin el terapeuta cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar tambin para la prxima sesin la realizacin de una tarea vaga (pie "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguiente sesin y que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" de rifados por un agente de control social (pie un juez un mdico o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el milagro ya hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicndoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante, inslito o ridculo, y presentndolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero que refieren no saber cmo ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cuando ocurrir la prxima excepcin. Y con demandantes que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo ms de lo mismo. La segunda y siguiente consultas (mximo de 10) consiste en seguir seleccionando tareas segn la evolucin de los demandantes: (1) Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos as como seguirn sabiendo que sus objetivos se van consiguiendo; de modo que se va aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que estn confusos o no tiene claro si hay mejorar o no, tambin se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que refieren que estn igual reciben preguntas pidindoles por lo menos un evento de un da bueno o excepcin ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestacin es tambin negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema. (4) Los demandantes refieren que estn peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone tambin hacer algo distinto (internalizacin del problema, preguntas conversacionales, etc...) En resumen, se trata de generar el mximo de excepciones a los problemas de una manera estratgica y planificada. Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mnimas y un mximo de 10). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades ms que en la patologa o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoteraputicos. Es destacable que puede teraputicos: Respecto a los crecimiento" est ya ah a la indican de manera directa resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques planteamientos humanistas se considera que el "potencial de vista" como excepcin .Respecto a los enfoques conductuales "que alternativa hay que reforzar de manera diferencial".

Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinmicos centrado en lo efectuar o conflictivo se plantea la alternativa de la excepcin. Adems a los enfoques cognitivos en la lnea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad" frente a formulaciones distorsionadas"

4. Psicoterapia conductual: Psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Tsai (1987). La terapia de conducta cuenta con numerosos mritos que suponen a su vez una serie de limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el llamado anlisis funcional, cmo reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero ha obscurecido paralelamente patrones ms generales de funcionamiento. Se ha dedicado al desarrollo y refinamiento de las tcnicas teraputicas; pero ha prestado poca atencin a las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias conductuales, pero ha cado a veces en un modelo de "deficiencia" excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relacin teraputica. Ha estimulado la investigacin de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la investigacin del proceso de cambio. Y por ltimo, se ha centrado en el manejo de sintomatologas especficas, descuidando los problemas interpersonales y de personalidad ms complejos. La psicoterapia analtica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias. Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la tradicin conductista radical de Scanner. Su denominacin de "analtica funcional" apunta hacia el anlisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no sern las conductas especficas y moleculares, sino la "clase de conducta" (grupos ms molares de tipo o patrones de conducta), sobre todo aquellas que se presentan en la relacin teraputica. Esto implica en primer lugar considerar que la relacin teraputica es sobre todo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesin ocurren problemas importantes. Se retoma un tema olvidado, gravosamente, por los propios terapeutas conductuales, la conducta verbal. En este aspecto se sigue el planteamiento iniciado por Scanner en su obra de 1957 "Conducta verbal", dedicada al anlisis de las funciones del lenguaje. Este olvido ha generado, segn los autores de este enfoque, el surgimiento de planteamiento dualistas mentales-conductuales (terapia cognitiva-conductual") de tipo especulativo y a veces anticientfico. Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Foster, 1967) como contingencias implicada en las conductas generales de las personas, frente a los programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta tradicional. La denominacin de la PAF como "psicoterapia" pretende tambin establecer un puente de acercamiento con otros enfoques y orientaciones, aunque desde la perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta con la terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento nico en determinados problemas (pie trastornos de la personalidad e interpersonales). Se podra decir, siguiendo a Marino Prez (1996), que la PAF es una terapia de conducta interesada en los problemas clsicos de la psicoterapia.

Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido aplicando, hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia radica en la importancia para ambas de la relacin teraputica. En efecto, la terapia de conducta ha solido desconsiderar la relacin clnica, concediendo un nfasis a las tcnicas de intervencin, donde la propia relacin era tan solo un vehculo que permita aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la anttesis de tal posicin. Lo relevante para ella es precisamente la relacin teraputica como va de cambio .En este enfoque habra una equivalencia funcional entre la conducta del paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesin. Es decir en la relacin teraputica se presentan problemas similares aquellos que estn en la vida del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas habilidades a las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a veces de manera grfica "ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades pertenecen al mbito de la relacin clnica como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias reacciones en la relacin teraputica, el papel de las funciones del lenguaje, etc....habilidades que implican un rol bastante distinto del ingeniero conductal o tecncrata. Adems aunque las tcnicas conductuales se utilizan como tales ante determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relacin teraputica (grado de colaboracin, reactancia,etc). Tambin es interesante apuntar que la PAF retoma el rea de los trastornos de la personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso. Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es totalmente re conceptualizada desde una ptica conductista radical (el trmino radical hace alusin a la raz de las cosas y no a la intrasigencia,como errneamente se entiende). La PAF se articula mediante una serie de componentes que bsicamente son: (1) La nocin de "Conducta clnica relevante", (2) La "identificacin" de conductas clnicas relevantes y (3) Las "reglas para una actuacin teraputica relevante". A. Conductas clnicas relevantes (Cris): La PAF considera la importancia de 3 Cris que pueden y deben darse en la sesin. 1. CCR1: Los problemas del cliente durante la sesin : Se parte de que muchos problemas por lo que la gente solicita ayuda teraputica consiste en dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de conductas relacionadas con el control inversivo, la dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las relaciones sociales y temas similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aqu ante/con el terapeuta en la sesin. 2. CCR2: Las mejoras del cliente durante la sesin: A lo largo de las sesiones el paciente presenta en las mismas aspectos o mejoras de la clase de sus conductas en la misma sesin presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas.

3. CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta: Se trata de las atribuciones causales que el propio paciente da a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesin (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones ms precisas son aquellas que se ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines, propsitos, intenciones o consecuencias (re forzantes); as como las "relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones de la conducta in situ en la sesin y aquellas de las referidas a la vida cotidiana. B. La identificacin de las Cris: Las Cris no resultan nada fciles de identificar, al estar inmersa en la misma relacin teraputica. A pesar de esta gran dificultad, el terapeuta, cuenta con dos referentes importantes para afrontar este tema: 1. El anlisis funcional del lenguaje en la terapia: La relacin teraputica es ms que nada, una relacin verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante ser por lo tanto entender las funciones del lenguaje en esa relacin. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta especial atencin a dos de las funciones del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos". Los tactos se refieren a la conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares (depende de un control discriminativo) y est mantenida por reforzadores generalizados. Representa la clsica funcin "referencial" del lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno externo como interno al referir su propia experiencia tal como l la vive en ese contexto). Los tactos y auto tactos que ms interesan a la PAF son aquellos bajo "causacin mltiple" que implican referencias que conectan situaciones externas e internas a la sesin (pie cuando el cliente dice "me siento ahora tan tenso con usted como esta maana al hablar con mi padre"). Por otro lado el mando es un tipo de conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es seguida de reforzadores especficos. Por lo general se relaciona con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino su funcin. De esta manera los mando se pueden presentar en la sesin como "mandos disfrazados , es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia psicodinmica "alusiones a la transferencia"). Es importante sealar que la propia funcin de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este (se dira que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por "reforzadores sutiles" y "estmulos suplementarios". Dicho de manera ms directa suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede estar determinada de manera mltiple ("causacin mltiple"; que por cierto defienden tambin los tericos psicodinmicos). Parte de ese desconocimiento remite al control inversivo ejercido por el condicionamiento inversivo (aprendizaje de evitacin que hace referencia a la "represin" y los "mecanismos de defensa"). 2. Situaciones teraputicas que evocan CCRS: Junto a la aportacin del anlisis de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le siguiere un

retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno baconiano al psicoanlisis de Freud; al menos en la reconsideracin, aunque distinta claro est, del lenguaje en ambos enfoques); est la percepcin de otras causas "sutiles" que pueden evocar conductas clnicas relevantes. Entre estas situaciones estn: (1) La propia estructura temporal de la sesin (los problemas de horario, tardanzas, etc. pueden evocar problemas relacionados con los compromisos, el abandono, etc.); (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar tambin cuestiones de dependencia, ansiedad de separacin, etc.); (3) La terminacin del tratamiento (puede evocar aspectos relacionados con la terminacin de las relaciones afectivas); (4) Los honorarios en terapia privada (puede evocar aspectos de motivacin, saldar deudas, compra de relaciones, etc..clnicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el paciente acusaciones o evitaciones de expresin de malestar, etc.); (6) Los silencios en la conversacin (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes ,etc.); (7) La expresin de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridculo, sensacin de vulnerabilidad y exposicin, etc.); (8) Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la terminacin de la relacin y la salida de la terapia); (9) Reforzamiento positivo vivido como rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de aceptacin por parte del terapeuta, sobre todo si en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales infelices"); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus problemas); (11) Las propias caractersticas del terapeuta (estilo, edad, clase social..etc. puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ; (12) Eventos inusuales (pie el que el paciente vea al terapeuta por la calle con su cnyuge, el que este tenga que salir a atender una urgencia, etc..Podra evocar CCRS); (13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones "contra transferenciales" del terapeuta pueden conectarse a Cris del cliente. Ver en este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Stripper y Binder en este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia peticin de ayuda para tratamiento implica Cris relevantes como han apuntado insistentemente tanto los tericos sistmicos como psicodinmicos). C. Reglas para una actuacin teraputica relevante: Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias en que la conducta del terapeuta ser reforzada por efectos clnicamente relevantes. 1. Regla 1: Atienda a las CCrs: La situacin clnica es una oportunidad para que se presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de expresarlos en la misma sesin, formando parte de la relacin teraputica. El terapeuta est tambin atento a las posibles mejoras teraputicas presentadas tambin in situ en la misma sesin. Es importante sealar que las interpretaciones que se refieren a las conductas problemticas/de mejora presentadas en la misma sesin son ms efectivas que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesin. 2. Regla 2: Evoque la ocurrencia de Cris: Adems de atonden las Cris dadas en la misma sesin, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a

travs de la misma implicacin del terapeuta con el paciente, facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede adems modificar algn aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el paciente (pie en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo elija la fecha de la prxima cita). Tambin las mismas tcnicas conductuales y de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales: Por ejemplo la "asociacin libre" puede generar problemas en pacientes que demandan indicaciones tcnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de cumplimiento/reactancia..etc. 3. Regla 3: Refuerce las mejoras: Es mejor que el reforzamiento sea natural a la conducta del paciente y emplear al mnimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de reforzar una conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas con funciones similares) ms que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el "moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse al repertorio/ nivel del paciente actual), (3) "amplificar los sentimientos del paciente" (estar atento a seales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas), (4) Usar las "condiciones rodesianas" (empata, autenticidad y aceptacin ) que producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos artificiosos" pero de modo temporal y limitado (pie en una depresin grave), (6) "No usar el castigo, a no ser que se use la confrontacin" pero de modo limitado (pie la repeticin de una pregunta ante un tema evitado de modo frecuente), (7) "Auto observacin de las propias reacciones al paciente" que puede incluir grabaciones. Un enfoque "indirecto" del reforzamiento se centra ms bien en las condiciones del terapeuta que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que clases de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzarte en general" como estilo propio de las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejoras presentadas". 4. Regla 4: Observe su potencial reforzarte como terapeuta: Utilizar sondeos de como el paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las propias reacciones son puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo empleado en el caso especfico y como funciona en ese momento el proceso teraputico. 5. Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clnicas relevantes: Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta que relacione su conducta en la sesin con otros contextos de su vida. Para ello el terapeuta est especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesin, como se siente el paciente al venir y al final de la sesin, preguntas de cmo se siente viniendo hoy, preguntas de cmo se sinti despus de la ltima sesin, que le parece la terapia/terapeuta, etc. Tambin el terapeuta anima al cliente a preguntarle cualquier cuestin que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las referencias del paciente a eventos de su vida que pueden representar alusiones indirectas o demandas al terapeuta en forma de "metforas". Por ejemplo el

paciente que dice haber tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpata al terapeuta, o aquel que se refiere a un mdico determinado puede estar comunicando algo del mismo tema al terapeuta. Las metforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal llamado "mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o "tactos") . La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos de la personalidad y los problemas interpersonales. Guarda afinidad con otras orientaciones teraputicas: con la terapia centrada en el cliente se interesa en las condiciones que facilitan la relacin interpersonal; con el psicoanlisis la importancia capital de la transferencia (aunque aqu entendida como conducta operante discriminada y con funciones de equivalencia); con la psicoterapia breve psicodinmica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con la psicoterapia cognitiva interpersonal la importancia de la conducta en la sesin como manifestacin del problema interpersonal. Est en la lnea del conductismo radical de Scanner y en el anlisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones interpersonales. Por otro lado supone una terapia conductista bastante distinta a las terapias de conducta al uso, que siendo consideradas tiles desde el enfoque PAF para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas complejos; precisamente por no ser "radicales", conductistamente hablando. Ello conlleva replantear "las terapias dualistas" de tipo cognitivo-conductual, ponindolas en la lnea de los planteamientos skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y refinndolas desde este paradigma. Por ltimo es relevante sealar que en Espaa contamos con un autor prestigioso en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Prez lvarez que en su libro: "La psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996) presenta los desarrollos ms recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo nuevas terapias, sino tambin, y eso es lo ms importante, una nueva forma de hacer terapia de conducta.

5. Psicoterapia cognitiva: Psicoterapia cognitiva interpersonal de Sufran y Segal (1991). El enfoque cognitivo en psicologa y psicoterapia se ha convertido en uno de los enfoques actuales ms aceptados y populares. Parece gozar de una buena salud tanto en el mbito acadmico como clnico. En este contexto pareciera que la terapia cognitiva contina demostrando su eficacia y se cuestionan poco sus fundamentos. Nada ms lejos de la realidad. Algunos terapeutas cognitivos estn insatisfechos con el estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos tericos ampliamente aceptados. Podramos esbozar algunas de las nuevas reas emergentes en la terapia cognitiva que parecen comenzar a conectar tambin con inquietudes similares en el rea de la psicologa cognitiva: (1) Un mayor inters por experimentar con nuevas ideas y tcnicas de otras tradiciones psicoteraputicas (en especial con los abordajes humanistas experiencia les y las terapias interpersonales); (2) Un creciente inters por los procesos inconscientes (aunque reformulados desde la psicologa cognitiva); (3) Una crtica a los planteamientos filosficos objetivistas (que se manifiesta en la corriente constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la relacin teraputica como va de cambio teraputico. Es precisamente desde el ltimo punto reseado de donde parte el enfoque de terapia cognitiva de Sufran y Segal(1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck, Ellas..) haba separado la relacin teraputica de los ingredientes activos de la terapia, y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe ser considerado como parte del sistema interpersonal en el que est participando. De la misma manera que ocurra en la psicoterapia conductual, reseada en el punto anterior, el terapeuta cognitivo se vena presentando como un simple tcnico que aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en diversos trastornos. Para Sufran y Segal este enfoque representa solo los aspectos ms superficiales del cambio psicoteraputico, y como ocurra con la consideracin de Kohlenberg y Tsai (1987), pareca incapaz de adaptarse a los problemas ms complejos de la clnica (trastornos de personalidad, relaciones interpersonales problemticas crnicas..). Lo esencial aqu es hacer hincapi en el proceso subyacente a travs del cual se produce el cambio. La TCI se centra en tres mecanismos especficos de cambio: 1. El descentramiento: Experimentar el propio papel en la construccin de la realidad. 2. El desmentido experiencia: Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo y de otros, mediante nuevas experiencias. 3. El acceso a la informacin sobre disposiciones a la accin: Descubrir aspectos inconscientes de la propia experiencia interna. Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A)La exploracin de acontecimientos de la vida del paciente, sobre todo cuando se activa en la sesin sus componentes emocionales, o bien (B) La exploracin de eventos de la misma relacin teraputica misma.

Es notable que la propuesta de estos autores de cmo se conforman las disfunciones psicolgicas guarde nexos destacables con los planteamientos de Stripper y Binder (1989) en su enfoque psicodinmico de la psicoterapia, y los planteamientos conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987). De modo sucinto, la disfuncin se genera en un contexto interpersonal temprano de vinculacin afectiva con las figuras de apego de modo que el sujeto genera un "Esquema interpersonal" que vendra a ser una estructura de representacin mental que contiene informacin sobre lo que el estilo subjetivo de que espera de los dems, como se valora a si-mismo y a otros en las interacciones. Tambin estos esquemas contienen el estilo o capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo, de modo que determinadas informaciones-experiencias-significados, se pueden sesgar y apartar de su conciencia, aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o somticamente, de manera inconsciente (las llamadas tendencias a la accin inconscientes). El esquema interpersonal se conecta a determinados patrones de conducta interpersonal (verbal y no verbal) que tienden a ser complementado por las conductas, tambin interpersonales de los otros, formando una especie de ciclo circular de auto mantenimiento: Esquema interpersonal <---------->conducta interpersonal de otros. El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al Esquema interpersonal. Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal. La interaccin teraputica le va a proporcionar los indicadores de esas muestras (que por lo general sern ms fiables cuanto mayor sea el trastorno de personalidad del paciente y su repercusin relacional). El terapeuta utiliza la interaccin teraputica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la posicin de "observador participante "(Sullivan, 1953). Esto consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la accin mientras participa en la interaccin con el paciente; y en sustraerse a esa interaccin para no confirmar el esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse del influjo interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese influjo y despus en interrumpir las respuestas complementarias "meta comunicando" sus efectos. El problema se lleva entonces a como detectar l conducta del paciente que produce ese influjo. Aqu entran una serie de indicadores denominados "marcadores interpersonales", que se refieren a acciones del paciente que se vinculan a determinados sentimientos-disposiciones a la accin del terapeuta. En todo este proceso lo ms destacable es como el terapeuta mismo se convierte en fuente de evaluacin. Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo teraputico. En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una ruptura en la alianza teraputica o problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y comunicaciones del paciente: (1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escpticas hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia. (2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.

(3) El paciente insatisfactorias.

refiere

relaciones

teraputicas

anteriores

problemticas

(4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia. (5) El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el planteamiento del terapeuta (6) El paciente no responde a una intervencin o tarea teraputica (7) El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivas-emocionalesconductuales, o "defensas" o "resistencias"). La TCI trabaja con tres focos teraputicos: El foco de problemas fuera de la sesin, el foco de problemas presentados en la misma sesin, segn estas dificultades se vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la informacin sobre la disposicin a la accin. A) El foco fuera de la sesin: Las intervenciones teraputicas, son bsicamente verbales, ya que en este enfoque no se utilizan los autores registros y tareas para casa de la terapia cognitiva clsica. Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesin el terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un lado si el paciente est relatando una experiencia extra sesin y presenta un "marcador de inmersin plena" (plantea pensamientos automticos, cuando el terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crtica a los mismos) el terapeuta utiliza una intervencin de tipo "cuestionadora" (plantendole preguntas sobre su evidencia, otras posibles explicaciones, etc.. Al estilo de la terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extra sesin y presenta un "marcador de conciencia dividida" (plantea pensamientos automticos, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticndolos al mismo tiempo como absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrtica y continuar con la cadena de significados hasta llegar a supuestos o creencias ms centrales (mtodo de la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser protegido por la autocrtica. En esa fase no se emplea ningn cuestionamiento cognitivo (seria ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto). Ms adelante cuando emergen los significados ms profundos, pueden ser cuestionados (quizs tras varias sesiones). Con respecto a los hechos del foco extra sesin el terapeuta utiliza la concrecin y especificidad, pidiendo al paciente que proporcione ejemplos especficos y concretos de sus experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones atravesndolas lentamente, parando en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese contexto suele ser til preguntar alternativamente por los sentimientos y pensamientos generados. Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situacin problemtica es importante que el terapeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la presencia de vergenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situacin de lugar ana sensacin de

amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o ridculo interpretar las cosas como lo hace). Si se da este caso el terapeuta se centra en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos automticos, ya que podra decremento la alianza teraputica a travs de la sensacin de culpa. En cambio es mucho ms productivo en estas fases inciales fomentar la toma de conciencia de los pensamientos automticos y los sentimientos asociados. Es uta aqu encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que el paciente refiera que "ya sabe que piensa mal"; plantendole entonces que es diferente saber que uno es autocrtico a re experimentar los pensamientos automticos cuando estn teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se puede plantear al paciente que todos tenemos una parte racional y otra emocional, y que la primera puede impedir captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (pie el terapeuta dice al paciente: "Eso me suena a su parte racional, que hay de la otra parte?). Si el paciente no logra acceder a pensamientos automticos a problemas externos se les pide del aqu y ahora de la sesin.(p.e "Qu siente respecto a lo que est sucediendo en este mismo momento?, Que est pensando al sentir as?"). Puede tambin que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos automticos al terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga conciencia de ellos mientras experimenta determinados sentimientos, permitindole que se los reserve. Tambin mientras se le da la opcin a la reserva se explora su temor a esto (pie "Se imagina que podra ocurrir si me contara lo que est pasando por su mente?"). Si a pesar de todo esto, el paciente mantiene su actitud de reserva, el terapeuta le comunica que respeta su decisin personal, distinguiendo el concienciarse de esto del hecho de comunicarlo. Los sondeos de exploracin cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez emocional", cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces los esquemas emocionales se codifican, al menos parcialmente en indicadores no verbalesmotrices, el terapeuta har bien en estar atento al lenguaje postural-corporal y a signos sensomotrices (pie sonrojo), y sondear a partir de ellos los sentimientos-pensamientos automticos asociados (pie el paciente cambia bruscamente de postura y cruza los brazos delante de su pecho al hablar de un problema con su pareja, aunque no aparecen signos ms visibles de emocin). B) El foco en la sesin: El rol del terapeuta en este punto es detectar cules de sus respuestas estn siendo complementarias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de deteccin y percatacin de los propios sentimientos y tendencias a la accin resulta esencial en este aspecto; as como su relacin con los marcadores interpersonales del paciente. Sin embargo, este trabajo no est exento de importantes obstculos. El propio terapeuta puede tener creencias rgidas sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la relacin teraputica (pie un terapeuta que crea que experimentar atraccin hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de atraccin en la relacin, tendr problemas con los mismos si aparecen en la interaccin). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada hiptesis sin haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relacin.

Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones de la sesin, o supervisndose con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando el terapeuta est atascado en una relacin problemtica, su supervisor puede sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente sus propios sentimientos en la sesin, as como los pensamientos automticos asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratar de buscar que marcadores interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de "observacin participante"). Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede comenzar a "meta comunicarse " con el paciente: Hablar con el paciente sobre lo que sucede en la relacin de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva experiencia emergente. La TCI propone 4 tipos de comunicacin: 1. El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente a tomar conciencia de sus efectos sobre otras personas: La forma que suele adoptar tales comunicaciones suele ser: "En este momento siento tal cosa". Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice: "En este momento me siento deseos de protegerle". 2. El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto : El mensaje adopta una forma general del estilo : "En este momento siento tal cosa, Se corresponde esto con algo que usted est sintiendo?". 3. El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de conducta del paciente: Estos mensajes adoptan una forma del estilo: "En este momento siento que estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la impresin que esto tiene que ver con su conducta tal". Es importante que estos mensajes se transmitan como posibilidades e impresiones, no como afirmaciones categricas. 4. El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-afectivo del estado de aquel: El mensaje adopta la forma de: "Tengo la impresin de tal, cuando observo en usted tal, Qu siente usted por dentro al respecto de esto?". La meta comunicacin se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando el terapeuta/ paciente estn experimentando en el aqu-ahora de la sesin determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (as como en momentos de ruptura de la alianza teraputica). Sin embargo la meta comunicacin tambin est sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de seguridad del paciente. Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas llaman "alusiones a la transferencia" (pie un paciente que se siente atrado por su terapeuta puede hablar del gran afecto que siente por otro mdico o psiclogo). Las conexiones con el pasado de los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez emocional, pueden ser sondeadas. Mucho ms productivo es si adems se si conectan y meta comunican con el aqu-ahora de la relacin.

C) La exploracin de las disposiciones inconscientes a la accin: Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a expresar sentimientos y disposiciones a la accin de su experiencia interior, de las que antes se haba mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta emptico conectara con tales expresiones, evitando apresuradamente disipar los sentimientos generados al respecto. Esto en si mismo va reformular uno de los aspectos del esquema interpersonal disfuncional. El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como determinadas actitudes bloquean su expresin. Por ejemplo un paciente que est relatando una relacin de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le meta comunica con empata esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo del mismo, a veces dicindose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos de s mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el cmo se bloquea". Por ejemplo le dice al paciente: "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustara saber Cmo lo hace?, Cmo deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos automticos del paciente asociados a la estrategia de auto bloqueo de sentimientos. Ms adelante estos pueden ser cuestionados. Como algunas de las disposiciones a la accin estn codificadas de manera no verbal en forma de acciones motoras, gestos, etc... El terapeuta TCI puede explorar estos eventos usando las tcnicas experiencia les (vase terapia vivencial y procesual de Green erg y col). Estas proporcionan reactivacin de los componentes no verbales del esquema interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados cognitivamente. La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia breve de tiempo limitado de Stripper y Binder, la psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Green erg y cols. Los nuevos enfoques psicoteraputicos giran en torno al anlisis de la relacin teraputica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.