0873-9781/11/42-4/184 Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria

SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA CONSENSOS E RECOMENDAES

Roncopatia Recomendaes de Abordagem

Rosrio Ferreira1, Maria Helena Estevo2 Em representao da Seco de Pneumologia Peditrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria 1- Centro Peditrico de Estudos da Funo Respiratria, Sono e Ventilao, Departamento da Criana e da Famlia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte 2- Laboratrio de Sono e Ventilao, Hospital Peditrico de Coimbra, Centro Hospitalar de Coimbra

Introduo O ressonar o sintoma mais comum da perturbao respiratria do sono (PRS) e consiste num rudo inspiratrio produzido pela vibrao dos tecidos moles da orofaringe, que ocorre quando se pretende respirar contra um aumento da resistncia das vias areas durante o sono1,2. A obstruo da naso e da orofaringe, condicionada habitualmente pela hipertrofia adenoamigdalina, e a hipotonia dos msculos da via area superior que ocorrem durante o sono so os dois mecanismos bsicos na gnese deste rudo. As malformaes craniofaciais, as doenas neuromusculares, a obesidade, a laringomalcia e o refluxo gastroesofgico so os factores de risco mais frequentemente relacionados com esta patologia3.
RP SRVAS SHO SAOS

Figura 1 Perturbao respiratria do sono

RP ressonar primrio; SRVAS sndrome de resistncia das vias areas superiores; SHO sndrome de hipoventilao obstrutiva; SAOS sndrome apneia obstrutiva do sono

Epidemiologia A roncopatia tem uma prevalncia de 3 a 12% em idade peditrica e frequentemente no valorizada pelos pais, pelo que deve ser activamente pesquisada nas consultas de sade infantil4. Ocorre mais frequentemente na idade pr-escolar e escolar, altura em que se regista o maior crescimento de adenides e amgdalas - a causa mais frequente de obstruo da via area superior. No final da infncia torna-se menos frequente devido ao crescimento das vias areas e da estrutura ssea; no entanto, ultimamente esta diminuio da prevalncia com a idade no to notria, o que est relacionado com o aumento da obesidade que constitui um risco acrescido para a roncopatia tambm na criana.

O RP uma situao em que no se registam apneias, hipopneias ou dessaturao. Inicialmente considerada uma situao benigna tem vindo actualmente a ser mais valorizada, atendendo a que alteraes subtis da microestrutura do sono tm sido responsabilizadas por alteraes comportamentais5. Na SRVAS, anomalias respiratrias durante o sono, como um aumento do esforo respiratrio, determinam a ocorrncia de despertares e de sintomas diurnos, como sonolncia ou hiperactividade, por sua vez associados a perturbaes do neurodesenvolvimento2. A hipoventilao obstrutiva caracteriza-se por uma obstruo parcial do fluxo de ar, que pode estar associada a elevao do CO2 srico. Na AOS existem apneias, hipopneias, alteraes da SpO2 e perturbao do sono, com despertares frequentes3. Objectivamente, as crianas podem apresentar sudorese excessiva, agitao, posturas bizarras como hiperextenso do pescoo, esforo respiratrio (por vezes, respirao paradoxal) com respirao oral e/ou adejo nasal durante o sono. Nas crianas com PRS est ainda descrita uma maior frequncia de enurese nocturna e de parassnias (terrores nocturnos, sonambulismo e pesadelos)6.

Exame objectivo Clnica A PRS apresenta um espectro clnico que se estende desde o ressonar primrio (RP) num extremo, passando pela sndrome de resistncia das vias areas superiores (SRVAS) e hipoventilao obstrutiva (HO), at apneia obstrutiva do sono (AOS) no outro extremo (Figura 1). No exame objectivo frequente encontrar respirao oral associada ou no a uma face longa e palato alto, com hipertrofia adenoamigdalina. A presena de malformaes craniofaciais, incluindo micro/retrognatismo e hipoplasia do andar mdio da face devem ser valorizadas, bem como a existncia de deformaes torcicas (pectus escavatum, retraco das costelas inferiores). Podem ser evidentes sinais de patoloCorrespondncia: Rosrio Ferreira Departamento da Criana e da Famlia Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte Av. Professor Egas Moniz 1649-035 Lisboa rosariotferreira@sapo.pt

Recebido: Aceite:

29.08.2011 13.10.2011

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gia alrgica, como a prega nasal, hipertrofia dos cornetos nasais e pele seca. A avaliao do peso (incluindo ndice de massa corporal), tenso arterial e a oximetria de pulso (embora este valor seja habitualmente normal durante a viglia) devem ser registados. Um exame objectivo normal no exclui a existncia de PRS4.

Teraputica A hipertrofia de adenides e amgdalas a principal causa de PRS peditrica, pelo que a abordagem teraputica mais frequente a adenoamigdalectomia. A interveno cirrgica tambm pode estar indicada em situaes de malformaes craniofaciais. Os corticosteroides nasais demonstraram alguma eficcia na reduo do tecido linfide19,20, bem como os antagonistas dos leucotrienos21. A teraputica da rinite alrgica fundamental nos doentes atpicos. Nas situaes sem indicao cirrgica, naquelas em que esta no foi completamente eficaz ou enquanto aguardado o momento ptimo para cirurgia, a teraputica com ventilao por presso positiva tem demonstrado boa aceitabilidade e eficcia. A implementao de medidas de higiene de sono assim como o controlo de peso e programas de exerccio nos doentes obesos so medidas essenciais na abordagem inicial destes doentes.

Complicaes Foram identificadas complicaes da PRS em idade peditrica ao nvel comportamental, neurocognitivo, metablico e cardiovascular4. A sonolncia diurna no to frequente como no adulto, mas pode tornar-se evidente no final da infncia e na adolescncia. Na criana mais pequena, a hiperactividade e dfice de ateno so mais frequentes, registando-se melhoria aps resoluo do quadro respiratrio8,9. A ocorrncia de sndrome metablica na PRS peditrica ainda alvo de controvrsia: nas crianas mais pequenas, a resistncia insulina e a dislipidmia parecem depender da obesidade e no da perturbao respiratria do sono10, enquanto que nos adolescentes a associao de AOS obesidade aumenta consideravelmente a incidncia das alteraes metablicas11. Em algumas crianas com AOS existe um atraso na progresso ponderal, explicado por alteraes na secreo do insulin-like growth factor (IGF-1), por diminuio do apetite relacionado com a respirao oral e por aumento do consumo energtico, condicionado pelo esforo respiratrio1. Tal como no adulto, tem sido descrita a ocorrncia de hipertenso arterial (HTA) em crianas com PRS, parecendo correlacionar-se com a gravidade da doena12-14.

Fluxograma de Abordagem de Roncopatia

Ressonar Habitual 3 vezes por semana Se factores de agravamento, tratar (Quadro I)

Outra clnica associada (Quadro II) No Sim No

Factores de risco (Quadro III)

Diagnstico A histria e o exame objectivo so fundamentais na avaliao de crianas com roncopatia mas no discriminam a gravidade da doena15. A radiografia lateral do pescoo pode ajudar no diagnstico de hipertrofia do tecido linfide da orofaringe. Estudos mais sofisticados, incluindo tomografia computorizada e ressonncia magntica nuclear, so apenas utilizados em situaes complexas de malformao craniofacial. Os questionrios de sono podem ser utilizados mas no distinguem com rigor o RP da AOS16. Os registos vdeo e audio podem ajudar no diagnstico, mas tm baixa especificidade. A oximetria de pulso nocturna tem sido usada como mtodo de rastreio mas a ocorrncia de artefactos e a incapacidade de registar eventos de SRVAS limita a sua utilizao, devendo ser avaliada criteriosamente. Perante um resultado negativo com uma histria sugestiva, deve ser utilizado outro meio de diagnstico17. Os estudos poligrficos no domiclio tm sido crescentemente utilizados no adulto, mas a sua aplicabilidade na criana, na prtica clnica, ainda no est definida18. O estudo poligrfico do sono no laboratrio o mtodo de eleio para o diagnstico de PRS4 mas a escassez de laboratrios de sono peditricos implica a referenciao criteriosa de doentes. Para alm do registo de eventos respiratrios, este exame permite o estadiamento neurofisiolgico do sono e a sua relao com aqueles, aumentando a acuidade diagnstica em situaes mais subtis.

V i g i l n c i a Sim

HAA

Consulta especialidade Pneumologia /Sono

Sim EPS* alterado No Melhoria Sim No

ORL AAT

HAA Sim V i g i l n c i a

No

ORL AAT

VNI e/ou outro tratamento (ortodntico, maxilofacial, diettico)

Oximetria / EPS 3 meses depois Sim Melhoria

No

* Se EPS indisponvel, realizar oximetria. Se oximetria negativa ou duvidosa deve fazer EPS HAA: hipertrofia adenoides e/ou amgdalas; ORL: otorrinolaringologia; AAT: adenoamigdalectomia; EPS: estudo poligrfico do sono; VNI: ventilao no invasiva

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Quadro I Factores de agravamento de roncopatia Factores de Agravamento Rinite alrgica Antihistamnicos, corticides tpicos, antagonistas dos leucotrienos Medidas antirrefluxo, procinticos Tratamento

Ferreira R et al. Roncopatia - abordagem

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Excesso de peso Refluxo gastro-esofgico Fumo de tabaco

Exerccio fsico, hbitos alimentares saudveis

Evico de fumo tabaco no ambiente

Quadro II Outra clnica associada Apneias com estertor Postura anmala durante o sono / sono agitado

Esforo respiratrio Hipersonolncia Hiperactividade

Sudorese excessiva durante o sono

Respirao de predomnio oral

Dificuldade de aprendizagem

Quadro III Factores de risco Malformaes craniofaciais (incluindo microretrognatia) Doenas sindromticas Idade <1ano Doenas neuromusculares Malcia das vias areas Obesidade

Doena pulmonar crnica

Doena de clulas falciformes

Aprovado em 16 de Agosto de 2011 Rosrio Ferreira Centro Peditrico de Estudos da Funo Respiratria, Sono e Ventilao, Departamento da Criana e da Famlia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte Maria Helena Estevo Laboratrio de Sono e Ventilao, Hospital Peditrico de Coimbra, Centro Hospitalar de Coimbra Servio de Pediatria Em representao da Seco de Pneumologia Peditrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria

Referncias
1. Ng D, Chow PY, Chan CH, Kwok KL, Cheung JM, Kong FY. An update on childhood snoring. Acta Pdiatr 2006;95:1029-35. 2. Mindell JA, Owens JA. Sleep-Disordered Breathing and Obstructive Sleep Apnea Syndrome. In: A Clinical Guide to Pediatric Sleep -

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