Autonomie op de weegschaal

Factoren die de autonomie van psychiatrische patinten met een alcohol verslaving benvloeden

Opdracht 7 Marina Njamin GGZ VS10B Docent: Ria Radstake Aantal woorden: 2733

Autonomie op de weegschaal Factoren die de autonomie van psychiatrische patinten met een alcohol verslaving benvloeden

Centrale vraag: Welke factoren benvloeden de autonomie van psychiatrische patinten met een alcohol verslaving? Tijdens de overdrachten op de langerdurende psychiatrische afdeling High Care, wordt er vaak de vraag gesteld, om bij een patint met een alcoholverslaving, zijn keuzevrijheid te beperken of uit te breiden. Bij deze vraag wordt de autonomie van de patint op een weegschaal gelegd. Autonomie is in de psychiatrie een belangrijke thema. Het is een van de ethische dilemmas die boven komt drijven bij de zorg voor psychiatrische patinten met een alcoholverslaving. Om dit dilemma goed in kaart te kunnen brengen zal ik eerst onderzoeken wat autonomie is. Als aio GGZ Verpleegkundig specialist op deze afdeling wil ik graag weten, welke factoren de autonomie van psychiatrische patinten met een alcoholverslaving benvloeden. Autonomie is een abstract gegeven die in de praktijk verschillend wordt opgevat en ik wil daarom beschrijven wat autonomie daadwerkelijk voor deze categorie patinten betekent. Alcoholische dranken nuttigen is een sociaal geaccepteerd fenomeen. Wanneer gaat het om een verslaving, wat is al onderzocht. Dit zijn vragen die ik meeneem in mijn beschrijving over alcoholverslaving. Aansluitend hierop wil ik de zorg voor de chronische psychiatrische patint met een alcoholverslaving beschrijven. Als laatste wil ik de voorgaande onderwerpen analyseren om te komen tot de factoren die de autonomie benvloeden van psychiatrische patint met een alcohol verslaving. Autonomie Autonomie is een belangrijke thema in de psychiatrie. In de zorg voor de psychiatrische patint met een alcoholverslaving, buigt de verpleegkundige zich dagelijks over de autonomie van de patint. In mijn inleiding heb ik geschreven dat autonomie een abstract begrip is. Ik wil het begrip autonomie dan ook vanuit verschillende perspectieven beschrijven. Volgens de Winkler Prince online Encyclopedie (www.winklerprince.com) betekent autonomie, de psychologische mogelijkheid van de menselijke persoonlijkheid om zijn gedragingen zelf te bepalen, zonder daarbij volledig gedetermineerd te zijn door situationele of fysiologische factoren. Het gaat hier om het vermogen zelf te beslissen en de verantwoordelijkheid voor de gevolgen te dragen. In het Spectrum(2002), staat dat autonomie, een term is dat uit de ethiek komt. Deze term wordt sinds Kant, gebruikt voor het aanduiden van het vermogen van de rede. Het vermogen om de zedelijke wil te bepalen volgens morele opvattingen die een mens voorstaat. Als voorbeeld staat dan: men is voor- of tegenstander van anticonceptie en brengt zijn handelen daarmee in overeenstemming. Widdershoven(2003) verwees ook naar de filosoof Kant. Autonomie wordt hier als een uitgangspunt genomen. Mensen moeten zelf kunnen beslissen over hun leven. Er wordt extra benadrukt dat men mensen niet moet beschouwen als een object, maar als personen die respect verdienen. Mensen moeten de bevoegdheid bezitten om zelf vorm te kunnen geven aan hun leven, zolang ze niet treden in de vrijheid van anderen. In ethiek in de kliniek, (Widdershoven,2003) wordt autonomie bekeken vanuit verschillende benaderingen. In de principebenadering wordt autonomie gezien als n van de vier deugden in de gezondheidsethiek. Deze deugd wordt genoemd als respect voor autonomie. Hier wordt de liberale Mill genoemd, die ervan uitgaat

dat personen zelf in staat zijn, te weten wat goed voor hen is. Voor Mill (Widdershoven, 2003) is autonomie primair het kunnen nemen van beslissingen zonder inmenging van derden. In de fenomenologie, de volgende benadering die Widdershoven beschreef, wordt autonomie gezien als positieve vrijheid. In deze benadering gaan ze ervan uit, dat mensen betekenis geven aan de situatie, wat gebaseerd is op de praktische vertrouwdheid met de wereld. Tegenover de positieve vrijheid staat de negatieve vrijheid. De liberale opvatting van Mill, het kunnen inrichten van het eigen leven zonder inmenging van derden, wordt hier gezien als negatieve vrijheid. In de fenomenologie wordt autonomie niet gezien als vast gegeven, maar moet het voortdurend opnieuw worden ingevuld. Het zoeken naar nieuwe vormen van betekenisgeving en nieuwe manieren van praktisch omgaan met de situatie, staat in de fenomenologie centraal. Volgens Dworkin (1988), een bekende aanhanger van de autonomie als positieve vrijheid, zijn beslissingen alleen dan autonoom, wanneer ze in overeenstemming zijn met de fundamentele waarden van de persoon. Hij stelt dat voorkeuren van de eerste orde minder belangrijk zijn dan dieperliggende (tweede orde) preferenties. Wanneer voorkeuren van de eerste en tweede orde met elkaar in strijd zijn, dient de voorkeur gegeven te worden aan de tweede orde preferentie. Een voorbeeld is, als iemand moeite heeft met stoppen met roken. Hij wil stoppen omdat hij zijn gezondheid belangrijk vind. Hij wil stoppen, maar koopt toch weer sigaretten als zijn pakje leeg is. Vanuit het gezichtspunt van Mill (Widdershoven, 2003) zit hier geen verschil tussen de beslissing om te stoppen en de beslissing om weer sigaretten te kopen. Beide beslissingen zijn vrij indien ze onafhankelijk zijn van derden. Dworkin (1988) heeft een andere visie op deze situatie. Voor hem is de wens om te stoppen met roken van een andere orde dan de wens om een sigaret op te steken. De eerste wens vindt hij een uiting van een fundamentele waarde, een waarde waarmee de persoon zich identificeert. De tweede wens is dat niet, ze is een eerste orde preferentie. Vanuit het perspectief van Dworkin betekent respect voor autonomie, dat men de tweede orde preferentie ondersteunt en zo nodig ingrijpt om deze te beschermen tegen de gevolgen van eerste orde preferenties. Spriggs (2003) stelt dat een persoon die geen weerstand meer kan bieden aan het verslavende stof, wordt gezien als een niet-zelfstandige persoon. Zij stelt dat personen met een verslaving moeite hebben om autonome beslissingen te maken, doordat zij hun keuze niet goed kunnen beredeneren. Vooral het ontbreken van een kritische reflectie, maakt dat zij geen doordachte beslissing kunnen nemen. Redenen om geen doordachte beslissing te kunnen nemen zijn volgens Spriggs (2003), als personen cognitief ernstig gestoord zijn, als ze worden gehersenspoeld, gedwongen worden, misleid en gestoord zijn, als personen angstig of depressief zijn. Daarnaast wordt er verschillend gedacht hoe de ontwenningsverschijnselen invloed heeft op de autonomie van een verslaafde patint. Als de patint een wens heeft om te stoppen met drinken omdat hij zijn leven weer op de rails wil hebben, hoort deze keus volgens Dworkin (1988) bij de tweede orde preferentie. Dan zou je deze patint hierin moeten ondersteunen. De psychiatrische patint met een alcoholverslaving heeft zoals Spriggs (2003) stelt, niet de mogelijkheden om gefundeerde beslissingen te kunnen nemen. Om de patint te helpen gefundeerde beslissingen te kunnen nemen, moet de patint eerst geholpen worden om helder na te denken. Dworkin (1998) stelt dat op het

moment dat de patint kritisch kunnen reflecteren en gefundeerde beslissingen maakt, er rekening gehouden moet worden dat de patint niet bewust is van de invloed van zijn verslaving op zichzelf. Alcoholverslaving Alcoholische dranken nuttigen is een sociaal geaccepteerd fenomeen. Wanneer praat men over alcoholverslaving. Er blijkt een onderscheid te bestaan in de term alcoholverslaving. De Winkler Prince (www.winklerprince.com) onderscheidt alcoholisme van de alcohol gerelateerde problemen. Iemand heeft een alcohol gerelateerd probleem, wanneer hij lichamelijk, psychisch of sociaal niet meer goed functioneert, mede veroorzaakt door het gebruik van alcohol. Men maakt dit onderscheid, omdat niet iedereen met drankproblemen direct hoeft te lijden aan een alcoholafhankelijkheidssyndroom. Een voorbeeld van een alcohol gerelateerd drankprobleem is het opgeven of verwaarlozen van belangrijke sociale, werk- of recreatieve activiteiten door overmatig drankgebruik. Alcoholisme of alcoholafhankelijkheidssyndroom staat voor iemand met een stereotype drinkgedrag. Hij heeft een verminderde controle over zijn eigen drinken(impairment of control) en craving (zucht of hunkering).Hij heeft een sterke gerichtheid op het drinken (preoccupatie) en ervaart symptomen van onthouding bij het stoppen met of verminderen van alcoholgebruik. Het wegdrinken van onthoudingsverschijnselen en toename van tolerantie ten aanzien van alcohol hoort daar ook bij. Deze verschijnselen hoeven niet altijd gelijktijdig aanwezig te zijn en ze hoeven niet altijd in dezelfde mate op te treden. In de DSM IV wordt onderscheid gemaakt tussen alcoholafhankelijkheid en alcoholmisbruik. Hier wordt niet gesproken over verslaving, daar verslaving alleen afhankelijkheid van de stof mee wordt bedoeld. Met alcoholafhankelijkheid wordt hier verstaan (Brink van den, e.a. 2006), een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, volgens minimaal drie van de volgende criteria, die zich op een willekeurig moment in dezelfde periode van twaalf maanden voordoen. En behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van het middel om een intoxicatie of de gewenste werking te bereiken, een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel, het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom, hetzelfde middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden, het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan de patint van plan was, er bestaat een aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden, een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten nodig om aan het middel te komen, het gebruik van het middel of aan het herstel van de effecten er van, belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel en het gebruik van het middel wordt voortgezet ondanks negatieve effecten op sociaal, psychische en lichamelijke gebieden. Met alcoholmisbruik wordt in de DSM IV bedoeld, een patroon van het onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit n van de volgende criteria. Herhaaldelijk gebruik van een middel met als gevolg dat het niet meer lukt om in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op het werk,

school of thuis, herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is, herhaaldelijk in samenhang met het middel in aanraking komen met justitie en voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijk terrein. Alcoholverslaving heeft Van Dijk ( www.alcoholhulp.be) laten zien als op elkaar werkende cirkels, met de verslavende stof in het midden. In zijn model laat hij zien dat er hele ingrijpende dingen gebeuren bij iemand die verslaafd begint te raken. De cirkels met verschillende levensgebieden beginnen elkaar te benvloeden. In het midden staat een cirkel(0) met het verslavende middel, ernaast staat een cirkel(1) die lichamelijke klachten geeft als je een middel gebruikt. Bij een stof als alcohol krijg je ook maagklachten als duizeligheid. Cirkel(2)zijn de reacties van het lichaam door de verslaving, je lichaam gaat steeds meer van het verslavende middel verwachten. Cirkel(3) gaat over psychische klachten die je krijgt van de verslavende stof. Naarmate je langer gebruikt, raken ze op gegeven moment niet meer gewend aan normale emoties. Cirkel(4) gaat over de invloed op het sociaal gebeuren. Door de drang om aan het middel te komen ontstaan er allerlei problemen op sociaal gebied. Als iemand elke dag onder invloed is, ontstaat er stilstand in de emotionele groei. Als je op jonge leeftijd verslaafd raakt, blijf je ook steken op emotioneel niveau. De cirkels laten zien hoe ingewikkeld een verslaving inwerkt op een mens. Een van de belangrijkste kenmerken dat hoort bij verslaving zijn de ontwenningsverschijnselen, wanneer je stopt of minder gebruikt. Sommige onderzoekers stellen dat je door de ontwenningsverschijnselen geen keus hebt en gedoemd ben tot het innemen van de verslavende stof. Er is dan ook een manier om de ontwenningsverschijnselen tot een minimum te beperken. De hoeveelheid verslavende stof zou dagelijks verminderd moeten worden totdat je weinig tot niets meer gebruikt. Farmacologische aanvulling om de ontwenningsverschijnselen tot een minimum te beperken zou ook kunnen helpen. De zorg voor de psychiatrische patint met een alcoholverslaving De zorg voor de psychiatrische patint met een alcoholverslaving is een ingewikkeld proces. Voor het welslagen van de behandeling van de alcoholverslaving verwacht je van de patint, dat hij gemotiveerd is tot onthouding van alcohol, zelfinzicht en zelfcontrole heeft, gebruik kan maken van cognitieve en gedragsmatige vaardigheden, sociale druk ervaart en dat er een ondersteunend sociaal netwerk aanwezig is. Een verslaafde patint met een psychiatrisch ziektebeeld heeft ernstige beperkingen op al deze gebieden. Hoe richten wij de zorg in voor deze patinten? Zorgverlening is een proces van zoeken naar wegen, om de situatie leefbaar te maken en te houden, in het besef dat die altijd voorlopig zijn en dat het definitieve antwoord niet bestaat. Dat zoekproces (Widdershoven, 2003) is geen individuele zoektocht maar een gezamenlijk inbreng van alle betrokkenen. De bereidheid en de inzet van alle betrokkenen om open te staan voor elkanders inbreng maakt de zorg compleet. Tronto (Widdershoven, 2003) definieert zorg als een praktische activiteit, van voortdurend onderhoud en betrokken zijn in de praktijk. Tronto onderscheidt hierin, vier fasen van zorg, de eerste fase is zich zorgen maken, de tweede fase is de zorg op zich nemen, de derde fase betreft de daadwerkelijke uitvoering van de zorg en de vierde fase is het ontvangen van zorg. De fasen zijn overigens alleen analytisch te

onderscheiden, in de praktijk lopen ze in elkaar over. Op basis van deze vier fasen onderscheidt Tronto vier deugden. De eerste deugd is aandacht. Zorg vereist dat men aandacht heeft voor de behoeftigheid van de ander. De tweede deugd is verantwoordelijkheid. Men kan alleen zorgen, als men zich verantwoordelijk maakt voor het verbeteren van degene die zorg behoeft. De derde deugd is competentie. Zonder specifieke deskundigheid op het terrein waar zorg verleend moet worden, kan men geen zorg bieden. De vierde deugd is responsiviteit. Degene die zorg ontvangt moet, letterlijk ontvankelijk zijn voor die zorg. Zorg is gebaseerd op een wederzijdse betrokkenheid, een erkenning dat het zonder de inbreng van de ander niet kan. Om de zorg voor de psychiatrische patint met een verslaving goed in kaart te kunnen brengen (Spriggs, 2003), moet bekeken worden hoe deze patinten hun verslaving zelf ervaren. De psychiatrische patint met een alcoholverslaving, heeft zoals ik eerder beschreef een beperkt zelfinzicht. Door zijn beperkte zelfinzicht heeft hij problemen om gefundeerde overwegingen te maken en zodoende richting te geven aan zijn leven. Door zijn verslaving heeft de patint een verminderde zelfcontrole, omdat zijn keuze bepaalt wordt door de hang naar het verslavende stof. Daarnaast zijn de cognitieve en gedragsmatige vaardigheden van de psychiatrische patint aangetast door zijn jarenlange gebruik van alcohol.

Factoren die de autonomie van psychiatrische patint met een alcohol verslaving benvloeden Zoals ik eerder heb beschreven, moet het begrip autonomie, in elke situatie genuanceerd worden. Wat benvloed de autonomie van de psychiatrische patint met een alcoholverslaving. Hoe worden de cognitieve en gedragsmatige vaardigheden van de psychiatrische patint met een verslaving gewaardeerd. Hoe wordt zijn zelfinzicht gewaardeerd. Wat is bekend over zijn innerlijke waarden, hoe geeft hij richting in zijn leven. Waar identificeert hij zichzelf mee. Hoe worden zijn beslissingen gefundeerd. Wat is de mate van de ontwenningsverschijnselen. Hoe ervaart hij de sociale druk. Is er een ondersteunend sociaal netwerk aanwezig? Dit zijn allemaal factoren die de autonomie van de psychiatrische patint met een alcoholverslaving benvloed. De zorg zoals Tronto heeft beschreven, bestaat uit vier fasen. Deze fasen zijn onontbeerlijk bij de zorg van de psychiatrische patint met een alcoholverslaving. Aandacht, verantwoordelijkheid, competentie en responsiviteit zijn de vier deugden die Tronto heeft genoemd (Widdershoven, 2003) om de zorg voor de psychiatrische patint met een alcoholverslaving in kaart te brengen. Samengevat Autonomie is nog steeds een abstract begrip, dat telkens opnieuw moet worden bekeken en worden toegesneden op de individuele patint. Er is nog veel onbekend, het roept nog steeds vragen op, zoals wat autonomie betekent voor de psychiatrische patint met alcoholverslaving. Verslaving zelf is ook een fenomeen dat nog heel veel vragen oproept. De zorg die nu wordt gegeven aan

psychiatrische patinten met een alcoholverslaving vind ik marginaal. Dit zou in de toekomst een onderwerp voor een kwalitatief onderzoek kunnen zijn voor Verpleegkundig Specialisten. Literatuur Brink, J. H. van den, Jong, J. M. de, Mensink, S., Slooff, C.J, Withaar, F.K.(z.j.) Handleiding bij de richtlijn voor verpleegkundige behandeling van mensen met schizofrenie en een stoornis in middelen gebruik (ongepubliceerd) Dijk van, de vicieuze cirkels van van Dijk, Geraadpleegd op 1 december 2010 via: http://www.alcoholhulp.be/probleemgebruik-cirkels.html Dworkin, G. (1988) The theory and Practice of Autonomy. Cambridge. Cambridge University Press:18 Spectrum (2002). Filosofie, personen en begrippen van A tot Z. Utrecht: Het spectrum b.v. Spriggs, M. (2003).Can we help addicts become more autonomous? Inside the mind of an addict. Bioethics Volume 17 numbers 5-6 Widdershoven, G.(2003). Ethiek in de kliniek. Maastricht: Boom. Winkler Prince online. Geraadpleegd op 1 december 2010 via: http://www.winklerprins.com/online/?id=-1021501128&sid=51710&fromsearch=true&fromsearch=true&#N51710 Winkler Prince online. Geraadpleegd op 1 december 2010 via: http://www.winklerprins.com/online/?id=-1021551780&sid=-225226&#N225226