INFECCIONES

DE TRASMISIN SEXUAL
Dr. E. Cuti

CONCEPTO Y CLASIFICACIN

La expresin infecciones de trasmisin sexual (ETS) que vino a sustituir al inicio de los aos 70, la clsica denominacin de enfermedades venreas incluye una serie de enfermedades de naturaleza infecciosa en las que la trasmisin sexual es de inters epidemiolgico, aunque en algunas de ellas no es el mecanismo de trasmisin ms importante. La relacin que se expone a continuacin no es exhaustiva, ya que en sentido estricto la mayora de las enfermedades infecciosas podran trasmitirse por este mecanismo, pero s quedan incluidas en ella aqullas en que, como definimos al principio, la trasmisin sexual tiene inters epidemiolgico. 1. Bacterias: a) Treponema pallidum (sfilis). b) Neisseria gonorrhoeae (gonococia). c) Haemophilus ducreyi (chancro blando). d) Calymatobacterium granulomatis (granuloma inguinal). e) Gardnerella vaginalis (vaginosis). f) Chlamydia trachomatis (uretritis, cervicitis y linfogranuloma). g) Ureaplasma urealyticum (uretritis, salpingitis?). h) Mycoplasma hominis (salpingitis?). 2. Hongos: Candida albicans. 3. Protozoos: Trichomonas vaginalis (vaginitis). 4. Virus: a) Virus del herpes simple 1 y 2 (herpes genital). b) Papiloma viral humano (condilomas acuminados). c) Virus de la hepatitis B. d) Citomegalovirus. e) Virus de Molluscum contagiosum. f) VIH-1 y VIH-2 (sida y complejo asociado). 5. Ectoparsitos (artrpodos): a) Sarcoptes scabiei (sarna). b) Phthirus pubis (ladilla).

Debemos incluir otros agentes que, con el incremento de cierto tipo de prcticas sexuales, han aumentado su frecuencia en cuanto a trasmisin sexual: 1. 2. 3. 4. 5. Salmonella. Shigella. Entamoeba histolytica. Giardia lamblia. Virus de la hepatitis A.

Despus de la introduccin de la penicilina en la prctica mdica (1944), se observ un notable descenso no slo en la mortalidad por ITS, sino tambin en su morbilidad. Pero a partir de los aos 60 y como consecuencia de profundos cambios socioculturales, se produjo un notable incremento de las ITS. Estadsticas actuales muestran que las poblaciones con mayor riesgo para enfermar de cualquiera de las ITS son adolescentes y jvenes adultos, heterosexuales, entre 14 y 24 aos. La OMS en 1989 report que 1de cada 20 adolescentes y jvenes adultos en el mundo contraera alguna de las ITS cada ao. Este incremento obliga a los mdicos a refamiliarizarse con estas enfermedades.
COSTOS BIOMDICOS DE LAS ITS

Las infecciones del tractos reproductor, en particular las ITS, comprometen desproporcionadamente la salud de las mujeres; ellas estn ms expuestas que los hombres a las ITS debido a la carencia de disponibilidad de mtodos de barrera controlados por la mujer y, adems, porque en la dinmica de la relacin sexual frecuentemente est limitada su capacidad de negociar las condiciones bajo las cuales sta ocurre. Por razones anatmicas y fisiolgicas, la trasmisin de una ITS que sigue a una exposicin, aparece con ms frecuencia del hombre a la mujer, que de la mujer al hombre. Por otra parte, cuando la infeccin
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aparece primero en la mujer lo hace de forma asintomtica y no demanda asistencia mdica; pero aun si la solicitara, el diagnstico de algunas ITS (N. gonorreae, C. trachomatis) es ms difcil en la mujer que en el hombre. Adems, la potencial extensin de la infeccin al aparato genital es tambin mayor en la mujer que en el hombre. Por tanto, debido a estos factores, la probabilidad de retardo en el tratamiento y la severidad de las complicaciones son mayores en la mujer. Infertilidad. Es una de las complicaciones, ms comunes, resultado del dao de las trompas uterinas por el ascenso hacia el tracto genital superior de los agentes causales de gonorrea, Chlamydia o posible vaginosis bacteriana, los cuales causan enfermedad plvica inflamatoria (EPI). Numerosos datos indican que 10 a 40 % de las mujeres con infeccin por gonococos o clamidias no tratadas evolucionan a EPI sintomtica y ms de 25 % de stas resultarn infrtiles. Embarazo ectpico (tubario). Esta complicacin de las ITS, potencialmente fatal, tambin est asociada con EPI anterior y la oclusin incompleta de la luz tubaria. Las mujeres que han padecido de EPI tienen entre 6 y 10 veces ms probabilidades de tener un embarazo ectpico que aqullas que nunca han padecido de infeccin del tracto genital superior. El primer embarazo despus de una EPI resulta un embarazo ectpico en alrededor de 6 % de las mujeres. Actualmente el embarazo ectpico representa una de las causas ms importantes de muerte materna. En los Estados Unidos de Norteamrica el embarazo ectpico ha aumentado de 1:208 partos en 1970 a 1:43 partos en 1987, y es una de las 2 primeras causas de mortalidad materna. En Cuba, en estudios realizados en el Hospital "Eusebio Hernndez" de Ciudad de La Habana en el perodo 1970-1973, la frecuencia del embarazo ectpico fue de 1:283 nacimientos, 1:136 en 1990 y 1:80 en 1994. Segn datos de la Direccin Nacional de Estadsticas durante el perodo 1985-1995 las muertes por embarazo ectpico en Cuba representan 11,8 % de todas las muertes maternas. Cncer cervical. Esta complicacin de las ITS, igual que el embarazo ectpico, casi siempre concluye con la muerte de la mujer. La evidencia disponible muestra que la infeccin por papiloma viral humano desempea el papel principal en la causa del cncer cervical. Resultados adversos del embarazo. Adems del embarazo ectpico, se sealan resultados desfavorables relacionados con las ITS que incluyen prdidas fetales (abortos o recin nacidos muertos), bajo peso al nacer (parto prematuro o crecimiento intrauterino retardado) e infeccin connatal (ceguera potencial, pneumona y retraso mental).
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El impacto de las ITS sobre el embarazo depende del agente involucrado, la cronicidad de la infeccin y la edad gestacional en la cual la mujer es infectada. En general es ms probable que la infeccin aguda influya ms que la crnica en los resultados desfavorables. Como es ms fcil estudiar las infecciones connatales que las prdidas fetales o el bajo peso al nacer, son ms confiables los datos en esa rea. La probabilidad de mayor peso en la causa infecciosa de la prematuridad parece recaer en la gonorrea; despus de sta, quizs sea la vaginosis bacteriana la causa ms probable de los resultados adversos del embarazo. Trasmisin del VIH. Los datos que presentan las enfermedades ulceradas genitales como factores de riesgo en la trasmisin del VIH son cada vez ms precisos; sin embargo, varios estudios prospectivos bien diseados, actualmente sugieren que las ITS no ulceradas tambin favorecen la trasmisin del VIH y que ambos tipos de ITS (ulceradas y no ulceradas) incrementan el riesgo de trasmisin por lo menos entre 3 y 5 veces.
COSTO SOCIO-ECONMICO DE LAS ITS

En comparacin con los costos biomdicos, los costos socio-econmicos han sido mucho menos estudiados. Los costos directos de diagnstico y tratamiento de las ITS no complicadas son inferiores a los de sus secuelas. Es evidente que el costo mayor radica en las pruebas diagnsticas ms que en el tratamiento. Otros costos son difciles de cuantificar, como los relacionados con la infertilidad o resultados adversos del embarazo, cuando la autoestima de la mujer y el status dentro de la familia y la comunidad estn ligados a su papel como esposa y madre. Indudablemente en muchos casos va ms all del malestar fsico.

SFILIS
Aunque la incidencia de sfilis infecciosa disminuy con la introduccin de los antibiticos, est muy lejos de ser erradicada y sigue siendo una enfermedad de distribucin mundial. Durante las ltimas dcadas ha ocurrido un cambio de la presentacin clnica de la enfermedad, a causa de un nmero mayor de pacientes con chancros extragenitales. Los cambios de hbitos sexuales pueden ser los responsables. Asimismo, el mdico encuentra manifestaciones ms sutiles de la enfermedad. A partir de 1985 los Centers for Disease Control (CDC), comunicaron un incremento de las tasas de sfilis primaria y secundaria, seguido de un aumento de la morbilidad y mortalidad asociada con sfilis congnitas. En Cuba, el rea de Higiene y Epidemiologa del

Ministerio de Salud Pblica report una tasa de 84,3 por 100 000 habitantes durante 1987. Con un incremento de hasta 142,8 en 1997 y una tasa especfica de 397,8 en el grupo de edades entre 15 y 24 aos. El aumento de la incidencia de esta enfermedad es mucho ms marcada en las mujeres, y existe una alteracin de la relacin varones: hembras hasta quedar por debajo de 2:1. En Ciudad de La Habana (1996) el sexo femenino participa casi de igual forma que el masculino (0,9 mujer por 1 hombre), pero las mujeres adolescentes de 15 aos 19 aos duplican las tasas de los hombres (560,0 mujeres por 293,8 hombres).
MICROBIOLOGA Y PATOGENIA

El agente causal es Treponema pallidum identificado en 1905. El ser humano es el hospedero definitivo de este organismo, que responde con la formacin de anticuerpos que no confieren inmunidad. Tambin ocurre una respuesta celular (reaccin granulomatosa) a un pequeo aumento de antgeno. Esto sucede particularmente en las manifestaciones tardas de la enfermedad. Estas defensas del hospedero, humoral y celular, contribuyen a la enfermedad clnica observada en la sfilis congnita.
MODO DE TRASMISIN

en la latente. Si la primaria o secundaria no son tratadas, 40 % de estos embarazos pueden terminar en aborto espontneo, parto prematuro, recin nacido muerto o muerte perinatal y otro 40 % en un recin nacido con sfilis congnita; slo 20 % de tales embarazos concluyen con un recin nacido normal. Es probable que los sobrevivientes ms severamente afectados durante el nacimiento son los infectados a las 24 semanas de gestacin o despus de stas. El tratamiento durante el tercer trimestre puede no prevenir la sfilis congnita. La tasa de nacidos muertos de madres con sfilis tarda es equivalente a la de la poblacin general. Canad y los CDC reportan un incremento de la sfilis entre mujeres de edad reproductiva. Adems, el CDC reporta que hay un estimado de 2 a 5 casos de recin nacidos con sfilis congnita por cada 100 casos de sfilis primaria o secundaria en mujeres. En Cuba el rea de Higiene y Epidemiologa del Ministerio de Salud Pblica inform una tasa de morbilidad por sfilis congnita que va de 0,03 por 1 000 nacidos vivos en 1985 a 0,1 en 1995.
TRATAMIENTO

La sfilis es diseminada por contacto directo, con lesiones ulceradas de la piel y las mucosas. Tambin puede ser vista como una infeccin prenatal (intrauterina). Puede ser trasmitida durante cualquier tiempo del embarazo por espiroquetas maternas por medio de la circulacin placentaria o por contacto fetal directo con lesiones maternas abiertas durante el nacimiento.

SFILIS Y EMBARAZO
La gestante con sfilis no tratada tiene altas tasas de resultados desfavorables de su embarazo. La sfilis temprana puede afectar seriamente el embarazo, ya que la espiroqueta puede atravesar la barrera placentaria aun en el primer trimestre, pero presumiblemente la inmunoincompetencia fetal protege al feto de las secuelas de la infeccin hasta alrededor de las 18 semanas de gestacin. El riesgo fetal es proporcional al grado de espiroquetemia materna y duracin de la infeccin antes del parto. Es ms probable que ocurra la infeccin fetal si la madre tiene sfilis primaria, secundaria o latente temprana, porque los estadios tempranos estn asociados con un elevado nmero de espiroquetas circulantes. El riesgo de trasmisin al feto es estimado en 70 % en la sfilis primaria no tratada y aproximadamente en 30 %

La sfilis durante el embarazo debe ser tratada con dosis de penicilina apropiadas al estadio de la enfermedad. Debido a la baja tasa de multiplicacin de la espiroqueta, es necesaria una exposicin prolongada al agente antimicrobiano. Por estas razones la penicilina G parenteral es la droga de eleccin para todos los estadios. Se considera 100 % efectiva para prevenir la sfilis congnita cuando la madre es tratada en las primeras etapas durante el embarazo. El efecto treponemicida de una inyeccin persiste durante 28 das. Para la mujer no gestante, el tratamiento de la sfilis precoz consiste en una dosis nica de penicilina G benzatnica, en dosis de 2,4 000 000/U por va intramuscular. La sfilis de ms de 1 ao de duracin es tratada con penicilina G benzatnica, en dosis de 2,4 000 000 U semanales durante 3 semanas sucesivas para un total de 7,2 000 000 U. La eritromicina es la droga de segunda lnea o alternativa en las pacientes con alergia a la penicilina. Se utiliza en dosis de 500 mg oral, 4 veces al da durante 14 das; es menos efectiva en la prevencin de la infeccin fetal intrauterina. Con el tratamiento adecuado durante el primer trimestre, la sfilis congnita puede ser evitada. Existe 14 % de fracasos en la prevencin para aquellas pacientes tratadas despus del primer trimestre. Las mujeres atendidas en la segunda mitad del embarazo tienen gran riesgo de parto prematuro y sufrimiento fetal debido a la reaccin de Jarisch-Herxheimer.
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Actualmente no hay rgimen teraputico que prevenga todos los casos de sfilis congnita. El informe de los CDC sobre la sfilis congnita pone de manifiesto que 70 % de los fracasos teraputicos tenan lugar en pacientes tratadas con una sola dosis de 2,4 000 000 U de penicilina G benzatnica. El centro de la atencin no es el tratamiento de las mujeres con infeccin treponmica, sino el tratamiento del paciente intrauterino, por lo que es recomendable repetir esta dosis durante 3 semanas consecutivas. Para la gestante la eritromicina no es un agente teraputico fiable en el tratamiento de las infecciones treponmicas, ya que se absorbe mal en las grvidas y la dosis recomendada en las no grvidas origina niveles sricos maternos reducidos, con marcadas variaciones sricas de una paciente a otra. En consecuencia, las ltimas pautas de los CDC no recomiendan la eritromicina para el tratamiento de la sfilis prenatal. Hay algunos informes de investigadores que plantean que la ceftriaxona es eficaz en el tratamiento de la sfilis reciente. Estos investigadores observaron que una dosis diaria de 250 mg de ceftriaxona durante 10 das o 500 mg en das alternos hasta 5 dosis resultaron eficaces, as como tambin 2 g durante 2 a 5 das. Estos estudios parecen indicar que el tratamiento de dosis mltiples de ceftriaxona podra ser una alternativa satisfactoria de la penicilina G benzatnica.

La mayora de las infecciones gonoccicas afectan predominantemente el tracto genital, la uretra en el varn y el endocrvix en la mujer; puede permanecer localizado en el lugar primario, lo cual significa que 75 % de las cervicitis pueden ser asintomticas, as como 10 % de las uretritis. El perodo de incubacin es de 2 a 5 das, tanto en mujeres como en hombres. El 60 % de las mujeres se infecta con el diplococo despus de una exposicin nica. Para el hombre dicho porcentaje es de 30 %. La infeccin es mucho ms frecuente despus de exposiciones mltiples.
TRASMISIN

GONORREA
La gonorrea es una enfermedad infecciosa que casi siempre se trasmite por contacto sexual. Se encuentra en todas las partes del mundo. En los Estados Unidos los clculos sitan la incidencia de la infeccin en aproximadamente 2 000 000 de casos al ao y mundialmente en 66 000 000, adems la tasa reportada en 1994 fue 180 por 100 000 habitantes. En Cuba, el Ministerio de Salud Pblica report una tasa de 403,2 por 100 000 habitantes en 1995, y una tasa especfica para el grupo de edades entre 15 y 24 aos de 1 283,2.
MICROBIOLOGA Y PATOGENIA

La gonorrea se contrae casi siempre por contacto sexual, salvo la conjuntivitis del neonato y la vulvovaginitis de las nias preadolescentes. El crvix uterino es generalmente el lugar primario de infeccin en la mujer, pero tambin se pueden afectar la uretra, las glndulas de Skene y las glndulas de Bartholin. Pocas mujeres tienen disuria asociada o polaquiuria. En realidad las mujeres infectadas pueden presentar slo flujo vaginal, que con demasiada frecuencia se debe a otra infeccin concomitante, por lo que no se piensa en el diagnstico de endocervicitis gonoccica. La infeccin rectal ocurre en menos de un tercio de los pacientes por propagacin directa de la leucorrea o exposicin genitorrectal. El sexo oral parece generalizarse cada vez ms y es la causa que se preste atencin a la gonorrea farngea. Algunos investigadores consideran que es ms frecuente en la mujer grvida. Estas infecciones farngeas son habitualmente asintomticas. La infeccin gonoccica puede ascender a las trompas uterinas y provocar salpingitis y salpingitisperitonitis, as como periapendicitis y perihepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). En ocasiones existen formas diseminadas de la infeccin gonoccica (artritis, lesiones cutneas, endomiocarditis y meningitis).

GONORREA Y EMBARAZO
La gonorrea de las mujeres embarazadas suele ser asintomtica y si stas no se tratan tienen tendencia a contaminar a sus hijos durante el parto y ms riesgo de desarrollar infecciones diseminadas, especialmente en el segundo y tercer trimestres. Se considera que la prevalencia de gonorrea entre las gestantes vara de 1 a 7,5 %. En un estudio realizado en el Hospital Eusebio Hernndez de Ciudad de La Habana se report una prevalencia de 1,8 %. Los efectos de la gonorrea sobre el embarazo temprano no se han estudiado bien. Se ha reportado

Neisseria gonorrho es un coco aerobio gramnegativo e inmvil, con forma de haba, generalmente se dispone en parejas (diplococo), y es intracelular, ya que generalmente se ve el patgeno ingerido por leucocitos polimorfonucleares. Muestra una clara predileccin por el epitelio cilndrico y de transicin. Los epitelios estratificados de la vulva y la vagina son resistentes a su invasin. Los seres humanos son los hospederos definitivos. El germen es sensible a la desecacin y sobrevive en un ambiente hmedo.
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incremento de la salpingitis gonoccica posabortiva y se recomienda no practicar un aborto sin descartar o tratar una infeccin gonoccica. En el primer trimestre puede producirse una infeccin ascendente y en los trimestres segundo y tercero complicaciones perinatales adversas: corioamnionitis, rotura prematura de las membranas ovulares, contracciones pretrmino, parto pretrmino y crecimiento intrauterino retardado. Estas complicaciones son ms frecuentes en las mujeres con cultivos positivos en el momento del parto y se asocian con infeccin perinatal del feto, pirexia materna y sepsis puerperal. La oftalma gonoccica del recin nacido es responsable de aproximadamente 50 % de los casos de conjuntivitis neonatal. Cred en 1881 dio a conocer que la instilacin de gotas de una solucin dbil de nitrato de plata en cada ojo despus del nacimiento prevena la oftalma gonoccica. El nitrato de plata sigue siendo eficaz y una solucin acuosa a 1 % es uno de los regmenes recomendados por los CDC: debe instilarse en los ojos del neonato al nacimiento y lo ms tarde 1 hora despus.
TRATAMIENTO

INFECCIN POR CLAMIDIAS

Es una de las ITS ms comunes. La cervicitis clamidial se caracteriza por su evolucin indolente en las mujeres, con 70 % de pacientes asintomticas o con sntomas subclnicos. La cervicitis clamidial no tratada puede conducir a la enfermedad plvica inflamatoria y sus secuelas, as como al sndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Afecta en particular a mujeres de 25 aos, solteras, que no utilizan condn, con mltiples parejas sexuales y una nueva pareja sexual en los ltimos 3 meses. Hasta 60 % de las mujeres con infeccin gonoccica, albergan C. trachomatis simultneamente.
MICROBIOLOGA Y PATOGENIA

Durante muchos aos el tratamiento habitual de la gonorrea no complicada ha sido la administracin intramuscular de 4,8 000 000 U de penicilina G procana acuosa en 2 sitios distintos, junto con la administracin oral de probenecid para reducir la rpida eliminacin tubular del antibitico. Pero en los ltimos aos ha ocurrido una disminucin notable de la sensibilidad del gonococo a la penicilina. En una investigacin realizada en el Hospital Eusebio Hernndez de Ciudad de La Habana en 1989, el 23,8 % de cepas de gonococos resultaron resistentes a la penicilina. Desde 1982 algunos autores sugirieron que en las regiones con una prevalencia de dichas cepas superior a 5 % se deba utilizar como tratamiento de primera lnea la espectinomicina o una cefalosporina. Los CDC ya no recomiendan la penicilina, la ampicillina ni la amoxicillina para el tratamiento de las infecciones gonoccicas. Actualmente se recomienda una dosis nica de 250 mg de ceftriaxona por va intramuscular, y seguida de un ciclo de 500 mg de eritromicina base 4 veces al da durante 7 das debido a la posible coexistencia de infeccin por C. trachomatis. Las pacientes alrgicas a los betalactmicos deben recibir una inyeccin de 2 g de espectinomicina seguida de eritromicina. La doxiciclina y las quinolonas no se prescriben en el embarazo por sus potenciales efectos adversos sobre el feto.

C. trachomatis es fundamentalmente un patgeno humano, se pueden diferenciar 15 serotipos: D-E-F-GH-I-J-K son cepas urogenitales y de trasmisin sexual, cuya expresin clnica fundamental es la uretritis del varn y la cervicitis de la mujer; los serotipos L1, L2 y L3 son los causantes del linfogranuloma venreo, y el A, B, Ba y C se asocian con el tracoma de la ceguera epidmica. Los serotipos D a K tambin son responsables de la conjuntivitis de inclusin e infecciones perinatales. Las clamidias son organismos intracelulares obligados, gramnegativos que poseen ADN y ARN. Por su capacidad metablica limitada precisan de clulas columnares o pseudoestratificadas para sobrevivir. El perodo de incubacin vara de 1 a 3 semanas. El diagnstico de laboratorio requiere pruebas no disponibles universalmente. La prueba ptima es el cultivo; pero lamentablemente la tcnica es larga, tediosa y costosa y el frotis de Papanicolaou no es recomendable; las pruebas serolgicas sirven para valorar la exposicin previa, pero no la infeccin activa. Actualmente se utilizan pruebas de tincin de anticuerpo monoclonal fluorescente y la reaccin en cadena por el ADN polimerasa.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS Y EMBARAZO

En los Estados Unidos de Amrica se estiman en 5 % las gestantes infectadas. Varios investigadores encuentran fuertemente asociados la infeccin materna por clamidias con el aborto espontneo, muerte fetal, rotura prematura de membranas ovulares, parto pretrmino y crecimiento intrauterino retardado, aunque las pruebas no son concluyentes. El riesgo de trasmisin vertical al neonato est bien demostrado, mientras las tasas de trasmisin vertical
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en las mujeres infectadas no tratadas puede llegar a 70 %. Los sntomas de conjuntivitis de inclusin se desarrollan en las 2 semanas siguientes al nacimiento en aproximadamente 20 a 50 % de los lactantes expuestos. Otro 10 a 20 % desarrollan neumona en los primeros 4 meses de vida.
TRATAMIENTO

El medicamento de eleccin es la doxiciclina en dosis de 100 mg oral 2 veces al da durante 7 das. Le sigue la eritromicina en dosis de 2 g/da por 7 das y la ofloxacina en dosis de 300 mg, 2 veces al da por 7 das. La azitromicina oral en dosis nica de 1 g pudiera llegar a ser el tratamiento de eleccin. Sin embargo, estos medicamentos estn contraindicados en el embarazo. Los CDC recomiendan eritromicina base a 500 mg por va oral 4 veces al da durante 7 a 14 das.

38,3 % de las pacientes tenan PVH. Un reporte de American Journal of Diseases of Children concluy que 38 % de mujeres sexualmente activas entre 13 y 21 aos estaban infectadas con PVH. En 1991 Pediatric Annals reporta una tasa de 38 a 46 % en adolescentes y jvenes adultas. La mayor parte de las mujeres infectadas son asintomticas. La infeccin se puede manifestar de forma inaparente o provocar la formacin de mltiples lesiones verrucosas o planas.
TRATAMIENTO

INFECCIN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (PVH)

En 1956 Koss y Durfee acuaron el trmino de atipia koiloctica para describir clulas epiteliales escamosas detectadas en citologas vaginales de pacientes con displasia y carcinoma invasor. A finales de los aos 70, Hausen sugiere que debe haber una asociacin entre PVH y cncer cervical uterino. En 1976 Meisels y Purola publican sus investigaciones donde sugieren que las clulas en condilomas acuminados que contienen partculas virales compatibles con PVH en la microscopia electrnica eran citolgicamente idnticas a los koilocitos descritos por Koss y Durfee. A mediados de los aos 1980, aplicando tcnicas moleculares se realizaron grandes progresos en la comprensin de la relacin entre PVH y cncer cervical. Hoy da, ms de 60 tipos de PVH han sido aislados y ms de 20 de ellos son capaces de infectar el tracto anogenital, los que han sido aislados, y caracterizados. Basado en su asociacin con tipos especficos de lesin anogenital, han sido divididos en 3 grupos segn su riesgo oncognico: 1. Bajo riesgo: tipo 6; 11; 42; 43 y 44. 2. Riesgo intermedio: tipo 31; 33; 35; 51 y 52. 3. Alto riesgo: tipo 16; 18; 45 y 56. La infeccin debida a PVH es una de las ITS ms frecuentes y alcanza de 15 a 30 % de la poblacin adulta. En un estudio realizado en el Hospital "Eusebio Hernndez" de Ciudad de La Habana, en colaboracin con el Instituto de Medicina Tropical, se encontr que en una consulta especializada en patologa cervical,
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El tratamiento puede eliminar las lesiones aparentes, pero no reduce los riesgos de cncer. Los riesgos de recurrencia de lesiones verrucosas son altos, cualquiera que sea el tratamiento. El tratamiento tpico es preferible. Se utiliza mucho la crioterapia combinada con la administracin de podofilina 2 veces al da durante 4 a 7 das. Si la aplicacin se debe hacer sobre las mucosas o la paciente est embarazada, se optar por el cido bicloro o tricloroactico. El 5-fluoracilo es teratognico y no debe ser utilizado en una paciente con posibilidades de estar embarazada. Se deber reservar la electrodesecacin, electrocoagulacin, laserterapia y ciruga para las lesiones extensas o resistentes. En todos los casos de lesiones dudosas se realizar Biopsia, as como la prueba de Papanicolaou en todas las mujeres infectadas por VPH. En caso de gestante en trabajo de parto con lesiones verrucosas, se proceder a realizar operacin cesrea, slo cuando el volumen de stas o la posibilidad de complicaciones impidan el parto transpelviano.

INFECCIN POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE (VHS)

Las infecciones por VHS en los adultos suelen presentarse como lesiones orales o genitales en su fase aguda y pueden recurrir clnicamente. La trasmisin perinatal del VHS causante del herpes neonatal se adquiere comnmente a partir de una mujer embarazada con infeccin del tracto genital en el momento del parto.
BIOLOGA Y PATOGENIA

El VHS pertenece al grupo de Herpesvirus. En los seres humanos hay 2 serotipos: VHS-1 y VHS-2. El primero es responsable de gingivoestomatitis y faringitis; el segundo se asocia principalmente con el herpes genital. El VHS es neurotrpico, o sea, infecta los ganglios nerviosos en donde est protegido de los mecanismos

inmunolgicos de la clula hospedera y puede reactivarse con manifestaciones clnicas a travs de lceras genitales recurrentes. El perodo de incubacin es de 3 a 7 das y la infeccin primaria se presenta en forma de lesiones vesiculares mltiples, como ppulas que se pueden ulcerar y son extremadamente dolorosas. La ulceracin tiene una base eritematosa indurada y desaparece de 4 a 6 semanas sin dejar cicatriz. Puede acompaarse de sntomas constitucionales como malestar y fiebre. Las infecciones primarias son grandes excretoras de virus y pueden ocurrir lesiones extragenitales por autoinoculacin. Las recurrencias ocurren de 38 a 56 % de los pacientes y se presentan con lesiones similares a la infeccin primaria, aunque tienen una duracin menor de la eliminacin vrica y de los sntomas, con escasos sntomas sistmicos o ninguno.

frecuencia de recurrencias es mayor que 6 por ao, la paciente debe recibir 400 mg de aciclovir 2 veces/da. Tambin pueden administrarse 200 mg 5 veces/da al inicio de los prdromos de recurrencia. El uso del aciclovir no est aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) durante el embarazo; pero se ha utilizado en casos graves de infeccin materna. Actualmente no hay datos definitivos respecto al efecto teratognico del aciclovir en nios nacidos de madres que tomaron aciclovir.

VIH/SIDA
El nmero de mujeres infectadas por el VIH aumenta a escala mundial. En Cuba la tasa de infectados por VIH vari de 7,29 por 1 000 000 de habitantes en 1987 a 22,0 en 2000 y a 21,0 en el 2001. Hasta febrero de 1996 los seropositivos asintomticos fueron 735 (60 %), casos de SIDA 153 (13 %) y fallecidos 324 (27 %). Por grupos de edades, los seropositivos de 15 a 24 aos presentan una tasa de 17,3 por 1 000 000 de habitantes de 15 a 24 aos. Los servicios de salud deben ofrecer pruebas de pesquisa de VIH y consejos sobre las prcticas sexuales seguras, especialmente dirigidos a los adolescentes y adultos jvenes, ya que constituyen el grupo donde el nmero de personas infectadas aumenta con ms rapidez. La mayor responsabilidad del gineclogo-obstetra es la de reducir el riesgo de trasmisin sexual vertical. Actualmente se demostr la posibilidad de disminuir el riesgo mediante un rgimen teraputico basado en tres elementos: 1. Zidovudina (ZDV) desde las 14 semanas de gestacin hasta el final de la gestacin. 2. ZDV endovenosa durante el parto. 3. ZDV oral al recin nacido durante las primeras 6 semanas de vida. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa toma en cuenta la carga vrica y ha elegido el valor de 1000 copias/mL como el umbral por encima del cual recomienda la operacin cesrea para la prevencin de la trasmisin vertical. Si se toma la decisin de realizar una cesrea programada, aconseja sea a las 38 semanas de gestacin. El tratamiento con ZDV endovenoso debe comenzar 3 horas antes de la operacin. Se puede administrar profilaxis antimicrobiana perioperatoria. Si la carga vrica es menor que 1000 copias/mL a las 36 semanas, el riesgo de trasmisin perinatal es igual a 2 % o menor, aunque el parto sea transvaginal; si la
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VHS Y EMBARAZO
El hecho que una mujer elimine virus durante el tercer trimestre no significa que lo har durante el parto. Una investigacin realizada en el Hospital "Eusebio Hernndez" en colaboracin con el Instituto de Medicina Tropical encontr que en 300 gestantes a trmino, 2 % eliminaba asintomticamente VHS tipo 2 y en ninguno de los nios se detect la presencia de IgM especfica. Algunos autores reportan la asociacin entre prematuridad, crecimiento intrauterino retardado e infeccin primaria por VHS de la madre antes de la semana 20 de gestacin. Los riesgos para el feto son mayores en el momento del nacimiento, aunque la infeccin intrauterina puede ocurrir en cualquier momento del embarazo. Los recin nacidos de madres afectadas de primoinfeccin son los de ms riesgos, ya que la infeccin intrauterina es rara en caso de infeccin recurrente.
TRATAMIENTO

La paciente deber ser informada de que padece una ETS y que debe evitar todo contacto con las lesiones desde los prdromos de la enfermedad hasta la curacin de las lesiones. Debe ser advertida que si bien es posible prevenir y tratar las recurrencias sintomticas, no existe cura para la infeccin por VHS. Debe conocer que en caso de parir, el parto deber ser por operacin cesrea cuando presente lesiones activas por VHS o sntomas sugerentes de reactivacin. El tratamiento de las lesiones genitales dolorosas es principalmente sintomtico. En general, se recomienda el uso del aciclovir oral (200 mg 5 veces/da durante 7 a 10 das) en caso de primoinfeccin. Cuando la

mujer opta por la operacin cesrea debe respetarse su decisin. En caso de no poderse determinar la carga vrica, el parto debe ser mediante operacin cesrea. No es aconsejable la lactancia natural, porque se han demostrado casos de infeccin por la leche materna. Hasta ahora no se ha documentado una influencia significativa del embarazo sobre la evolucin de la enfermedad por VIH. La transferencia pasiva de anticuerpos maternos al feto y su persistencia en la sangre del recin nacido durante 18 meses significa que, en ausencia de sntomas y de pruebas ms especficas, puede ser imposible determinar si el nio se ha infectado hasta los 18 meses.

El diagnstico clnico se hace si estn presentes al menos 3 de las siguientes 4 caractersticas: aspecto acuoso y homogneo de las secreciones; pH superior a 4,5; olor a pescado tras la alcalinizacin de las secreciones con hidrxido de potasio (KOH) a 10 % y presencia de ms de 20 % de clulas guas en el extendido hmedo, que son clulas del epitelio vaginal recubiertas de bacterias.

VAGINOSIS BACTERIANA Y EMBARAZO

Es una de las infecciones ms frecuentes durante el embarazo (15 a 20 % de las gestantes). Se ha descrito la existencia de cierta relacin entre la VB y los resultados adversos del embarazo como parto prematuro y rotura prematura de membranas ovulares. La mitad de los microorganismos aislados en el lquido amnitico se relacionan con vaginosis bacteriana, lo que sugiere que esta infeccin puede desempear un papel fundamental en la infeccin del lquido amnitico en las mujeres con parto pretrmino y membranas intactas. La mayora de las bacterias aisladas a partir del estudio de las membranas pertenecen al grupo de las que se asocian con VB. Algunos autores consideran la vaginosis bacteriana como uno de los factores de riesgo ms importantes en el desarrollo de endometritis posparto, especialmente tras cesrea. Tambin se ha relacionado con el aumento del ndice de infeccin de la herida abdominal.
TRATAMIENTO

VAGINOSIS BACTERIANA (VB)

Entre las mal llamadas anteriormente vaginitis inespecficas se han agregado hoy da los cuadros en cuya causa est implicado un complejo infeccioso, que muestra de manera constante un aumento en la incidencia de Gardnerella vaginalis, bacterias anaerobias (fundamentalmente Bacteroides y Mobiluncus) y Mycoplasma hominis, junto con una disminucin del nmero de lactobacilos y del que G. vaginalis se convierte en el principal marcador diagnstico. Se ha eliminado, asimismo, el trmino vaginitis para los cuadros de esta causa, y se ha acuado el de vaginosis, cuya patognesis correspondera a un efecto simbitico entre G. vaginalis, productora de aminocidos y los grmenes anaerobios que producen aminas (putrescina y cadaverina) a partir de los aminocidos, lo que elevara consecuentemente el pH, y, a su vez, favorecera el crecimiento de G. vaginalis, y establecera un crculo vicioso. Las pacientes sintomticas, refieren un aumento de las secreciones o la aparicin de un olor similar al del pescado en sus genitales. En la mitad o ms del total de las pacientes que presentan esta infeccin, los sntomas son mnimos o ausentes. Las pacientes asintomticas presentan una concentracin bacteriana en la vagina similar al de las pacientes sintomticas. Se admite que las parejas sexuales de mujeres con VB poseen por lo regular G. vaginalis en la uretra, as como el componente anaerobio de la infeccin, y, aunque no se ha demostrado que provoque uretritis en el varn, algunos autores lo involucran en la patognesis de algunos cuadros de prostatitis.
DIAGNSTICO

El metronidazol puede ser administrado en dosis nica de 2 g oral o 500 mg, 2 veces al da durante 7 das. Los CDC recomiendan que el metronidazol no se administre durante el primer trimestre del embarazo. En cualquier fase del embarazo puede utilizarse clindamicina en dosis de 300 mg por va oral, 2 veces al da durante 7 das. El tratamiento de las parejas sexuales no previene las recurrencias de la VB, por lo que no se recomienda. Est demostrado que el tratamiento de las mujeres asintomticas antes de someterse a ciruga pelviana o durante el embarazo, reduce las complicaciones de origen infeccioso.

TRICHOMONAS VAGINALIS (TV)

La infeccin por T. vaginalis es frecuente y responsable de aproximadamente 25 % de las vaginitis sintomticas. Es un parsito de trasmisin sexual presente entre 12 y 30 % de las embarazadas, en ocasio-

Puede establecerse clnicamente o mediante tincin de Gram de las secreciones vaginales.

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nes asintomticas (10 %). En el hombre la infeccin de la uretra es por lo general asintomtica (90 %). Muchos de los hallazgos clnicos son idnticos a los encontrados en las pacientes con vaginosis bacteriana y algunas de las complicaciones del embarazo son iguales. La presencia de T. vaginalis se asocia frecuentemente con otras ITS, en especial N. gonorrhoeae, ya que pueden favorecer su crecimiento y trasmisin. El efecto de T. vaginalis sobre el embarazo no se conoce bien, ya que no se ha separado suficientemente de la vaginosis bacteriana como para saber si tiene un efecto independiente sobre el embarazo.
TRATAMIENTO

afectadas de vulvovaginitis, aunque no se debe olvidar que un porcentaje elevado de mujeres sin sntomas son portadoras de Candida, as como los varones en los cuales hay manifestaciones clnicas. En los varones cuya pareja sufre de candidiasis vulvovaginal la colonizacin por Candida es 4 veces ms frecuente. La incidencia de candidiasis sintomtica aumenta durante el embarazo (30 a 40 %), quizs debido al aumento de los niveles de esteroides. Las pacientes con diabetes mellitus, inmunodeprimidas o sometidas a tratamiento antibitico presentan ndices altos de candidiasis. El tipo recurrente es ms frecuente durante el embarazo. Candida albicans en la vagina no se ha relacionado con el embarazo.
TRATAMIENTO

Durante el embarazo slo se justifica en infecciones sintomticas. El tratamiento debe evitarse durante el primer trimestre. Puede considerarse ante la presencia de sntomas moderados o severos durante el segundo y tercer trimestres de embarazo. El tratamiento recomendado consiste en metronidazol en dosis nica de 2 g por va oral. El ndice de curacin es superior a 95 % en las mujeres no gestantes, especialmente cuando se trata a los compaeros sexuales. Los ndices de curacin femeninos aumentan en 10 a 25 % cuando tambin se trata al varn.

CANDIDIASIS
Candida albicans es responsable de 80 a 90 % de las infecciones por hongos. Las gestantes asintomticas tienen una incidencia de Candida similar a las no gestantes (15 a 20 %). El reservorio y fuente de infeccin del gnero Candida, considerando las infecciones cruzadas de trasmisin sexual, son las mujeres

La absorcin sistmica de azoles o de nistatina en la vagina es tan limitada que ambos pueden utilizarse durante los 3 trimestres del embarazo. No deben emplearse durante la gestacin el cido brico ni el ketoconazol. Slo deben ser tratadas las parejas masculinas sintomticas. La candidiasis en las mujeres gestantes es ms resistente al tratamiento, recurre con ms frecuencia y por ello responde mejor a tratamientos ms prolongados de 7 a 14 das que a los regmenes teraputicos de 1 a 3 das. Con la nistatina, aunque es bien tolerada, los ndices de curacin son inferiores a los de los azoles, especialmente durante el embarazo o en casos de recurrencia, por lo que la nistatina se considera de segunda eleccin. El tratamiento con violeta de genciana resulta eficaz. Las cpsulas de cido brico, el ketoconazol y el fluoconazol por va oral no deben ser administrados durante el embarazo.

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