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APNDICE I TRIAGEM CLNICA HEMATOLGICA INVESTIGAO DAS ANEMIAS CLASSIFICAO FERRIPRIVAS MICRO CTICAS NO- FERRIPRIVAS DEFICINCIA ALIMENTAR

R Carncia alimentar Absoro Inadequada Aumento de demanda Hemorragia ADC (Anemia das Doenas Crnicas) Talassemias Anemia Sideroblstica Vegetarianos Radicais Anemia Perniciosa Gastrectomia S. Zollinger-Ellinson S. da ala cega Iletes / Sprue Insuf. pancretica Medicamentos Lactao Crescimento Senilidade S. Immersulund Pobre em folhas Sprue S. Disabsortiva Alteraes intestinais Anemias Hemolticas Neoplasias Dermatite Exfoliativa lcool Cloreto de Potssio Anticonvulsivantes SMD Eritroleucemia

DEFICINCIA DE VIT B 1 2

ABSORO INADEQUADA

DEMANDA AUMENTADA ERROS CONGNITOS DEFICINCIA ALIMENTAR ABSORO DEFICIENTE DEFICINCIA DEMANDA AUMENTADA DE CIDO FLICO DROGAS OUTRAS CAUSAS ALGORTMO DE INVESTIGAO DAS ANEMIAS MICROCTICAS: VCM < 80 fl
BAIXA

MACRO CTICAS

FERRITINA SRICA

NORMAL OU ALTA TIBC NORMAL OU BAIXA

TIBC ALTA

ESTUDO DE HB e CURVA DE HEMLISE

ALGORTMO DE INVESTIGAO DAS ANEMIAS MACROCTICAS: Anemia Ferripriva Talassemia


exclusiva Microesferocitose

Anemia de Doena Crnica

VCM > 100 fl


BAIXO TESTE B12

RETICULOCITO

ALTO ESTUDO IMUNOHEMATOLGICO AHAI ESTUDO DE HEMOGLOBINA

DEFICINCIA VIT B12 Anemia perniciosa, Senilidade Absoro alterada


TESTE FLICO

DEFICINCIA FLICO carncia alimentar, demanda aumentada, alcoolismo


MO / CITOGENTICA

HEMOGLOBINOPATIA HEREDITRIA

CD 55 e CD 59
SMD HPN

INVESTIGAO DE LINFONODOMEGALIAS
LINFONODOMEGALIA LOCALIZADA Viroses, infec bacterianas, CERVICAL LA , paracoco, BK, DH neoplasias,sarcoidose, OCCIPITAL Infeces locais, sfilis, BK, RETRO AURICULAR rubola. Idem + neoplasias + LNH SUPRA CLAVICULAR Idem + infeces, DH, MEDIASTINAL LNH, abscesso pulmonar, RETRO Infec agudas, salmonelose, PERITONEAL BK, abscesso abd, LNH LINFONODOMEGALIA GENERALIZADA virais, (mononucleose, rubola, dengue, CMV, HIV), toxoplasmose, sfilis, calazar, brucelose,listeriose,histoplasmose, etc. DH, LNH, MF, LLC, imunoglobulinopatias Anticonvulsivante, c. PAS, isoniazida, fenilbutazona, doena do soro, vacina LES, AR, Doena mista do colgeno, Sndrome de Sgren Histiocitose X, D. de Wipple, mastocitose, dermatite exfoliativa, amiloidose

INFECES NEO PLASIA HIPERSENSI BILIDADE COLA GENOSES OUTRAS

INVESTIGAO DE LINFONODOMEGALIAS: CLNICA CASOS SUSPEITOS


CONDUTA

CASOS INSUSPEITOS CASOS DUVIDOSOS

1. Solicitar Hemograma + VHS, LDH 2. Sorologia Mononucleose, HIV, CMV, sfilis, toxoplasmose 3. PPD, RX trax (dispensvel na urgncia) 4. Bipsia ganglionar (dispensvel na urgncia) 5. Matricular/Internar 1. Encaminhar ao posto de origem, com relatrio (infeco ?) 2. Retornar caso permanea a suspeita 1. Solicitar Hemograma + VHS, LDH 2. Sorologia Mononucleose, HIV, CMV, sfilis, toxoplasmose, 3. Rubola, PPD, RX trax 4. Bipsia ganglionar

INVESTIGAO DE LEUCOPENIAS Nos casos de leucopenias ISOLADAS, s investigar neutropenias abaixo de 1.200/mm 3 Acima desse valor, encaminhar ao Clnico para afastar causas clnicas (leucopenia familiar, hepatite, LES, HIV, etc.) Investigar TODOS os casos de BI ou Pancitopenia

CAUSAS DE LEUCOPENIAS VIRAIS INFECCIOSAS ESPLENO MEGALIAS IMUNO LGICAS NO VIRAIS Gripe, Mononucleose, Hepatite, CMV, Sarampo Rubola, Dengue, HIV, Febre Amarela Tuberculose, Febre Tifide, Septicemia Brucelose, Tularemia, Histoplasmose, Sfilis, Ricketsioses, Psitacose Malria, Calazar

Veja em esplenomegalias LES, Artrite Reumatide, Periarterite Nodosa, Outras Colagenoses Choque Anafiltico, DHAI e Sarcoidose colchicina, irradiao, citostticos e benzeno analgsicos, antibiticos anticonvulsivantes, sais de ouro tranqilizantes, antitiroidianos, diurticos, hipoglicemiantes, antimalricos, anti histamnicos, tuberculostticos, sulfonamidas, barbitricos. Metstase, Linfoma, e Necrose MO Ferro, Vitamina B12, Vitamina B6 e cido Flico Leucemias, Sdr Mielodisplsica, Sdr de Fanconi, HPN,Aplasia , Neutropenia Cclica , Hipoplasia Crnica , Agranulocitose Infantil

REGULARES AGENTES LEUCO PENIZANTES OCASIONAIS INFILTRAO ALTERAES DA MEDULA DEFICINCIAS SSEA ALTERAO DO PARNQUIMA

INVESTIGAO LABORATORIAL DAS LEUCOPENIAS: INVESTIGAR Nos casos de neutrfilos < 1.200/mm 3 e/ou quando acompanhada de outra citopenia Confirmao da leucopenia Hemograma ps prandial (3) com intervalo de 15 dias Doenas Metablicas EXAMES OBRIGATRIOS Investigao Sorolgica Doenas Imunolgicas EVENTUAIS Provas Hepticas, Glicemia, Ferrocintica, T3,T4,TSH HIV, Hepatites, CMV, Toxoplasmose, Mononucleose FAN, Provas de Funo Reumtica, Fator Reumatide

BO / MO, Cariotipagem Cromossomial

INVESTIGAO DE ESPLENOMEGALIA: A investigao fundamentalmente clnica. As principais causas de esplenomegalia so: CONGESTIVA cirrose heptica ICC Budd-Chiari INFLAMATRIA - Vrus (hepatite, mononucleose infecciosa, HIV) - Bactria (endocardite bacteriana, febre tifide, brucelose) - Outras (malria, esquistossomose e leishmaniose) _ No infecciosa (LES e Artrite Reumatide) INFILTRATIVA Gaucher Niemannn-Pick HIPERPLSICA Anemia Hemoltica Carencial PTI NEOPLSICA LLC LMC LNH SMD

CAUSAS DE PLAQUETOPENIAS: - Anemia Perniciosa - Deficincia de folato ou Vit.B12 - Desnutrio - Alcoolismo - Infiltrao da MO (metstase, linfoma, leucoses, necrose de MO) - Aplasias / hipoplasias (HPN, Anemia Aplstica, - S. de Fanconi) Causa Primria - PTI Imunolgica Secundria a Colagenoses Hepatites A B e C, HIV, rubola, dengue, Virais Mononucleose, sarampo, CMV, Febre amarela no virais Sepse, malria, calazar, meningite meningoccica - Hiperesplenismo (hepatopatias, esquistosomose, Doena de Gaucher, etc.) - CIVD Seqestro - PTT,SHU e/ou perda - Trombocitopenia ps-transfusional Analgsicas (paracetamol, AAS,codena) Antimicrobianos (sulfa, ampicilina, tetraciclina, sulfonamida, tuberculostticos) DESTRUIO Diurticos tiazdicos AUMENTADA Heparina Antireoideanos (propiltiouracil) Hipoglicemiantes Drogas Anti-histamnicos Sedativos Anticonvulsivantes Antiinflamatrios Benzeno, sais de ouro Citostticos / Radiao lcool Gestacional Leve ligada gestao Moderada a grave (toxemia gravdica, S. HELLP) Sndrome de Bernard Soulier Anomalia de May-Hegglin OUTRAS Hereditrias Doena de Wiscott- Aldrich TAR trombocitopenia com ausncia de rdio Sndrome de Alport Trombocitopenia isolada constitucional Falsa Trombocitopenia pelo EDTA Alcoolismo PRODUO DEFICIENTE INVESTIGAO DAS PLAQUETOPENIAS NA TRIAGEM: Hemograma Lmina de SP hematoscopia e leucometria especfica Contagem de Plaquetas em citrato Provas de Funo Heptica Sorologias: hepatites A, B, C,HIV,CMV,mononucleose, sfilis, Toxoplasmose Provas de funo Reumtica, FAN 1. Em todos os casos de PLT < 100.000/mm 3 2. 3. 4. 5. Afasta Sdr de EDTA Sugere hepatopatia Afasta plaquetopenia 2 ARIA Afasta colagenose

Imunofenotipagem para HPN (CD 55 e CD 59) MO/BO (na extenso da Triagem) INVESTIGAO DAS SNDROMES HEMORRGICAS:
PLT TS PTT TAP TT FIB HIPTESES Traumatismo Prpura Simples Prpura Vascular D. V Willebrand Def FXIII Def 2 anti-plasmina D. V Willebrand LES D. V Willebrand T. Glanzmann S. Bernard Soulier SPD D. V Willebrand Hemofilia A / B Inibidor FVIII, FIX e FXI Anticoagulante lpico Deficincia de FXI Uso de Heparina Uso de ACO Hepatopatia Defic de Vit K (II, VII, IX, X) CIVD Hepatopatia Defic.Fat via comum (II,V,X) Hepatopatia Defic.vit K (II,VII, IX, X) Ac Lpico CIVD / Fibrinlise primrio Uso de ACO ou heparina Uso de heparina Alteraes do Fibrinognio (Hipo, Dis ou Afibrinogenemia)

6. Afasta HPN 7. Se Plt < 20.000/mm 3

FREQNCIA

CONDUTA - Alta do HEMORIO aps 3 confirmaes - Hemorragia em mais de um stio - Afastar LES

RARO RARO - Afastar LES - Matricular - Matricular

- Matricular

RARO - Matricular se afastar hepatopatia e deficincia de vitamina. K - Dosar D-Dmeros - Afastar hepatopatia - Matricular se afastar hepatopatia e deficincia de vitamina. K

RARO

N/

- Matricular RARO

OBSERVAES: EM TODOS OS CASOS AFASTAR USO DE MEDICAES QUE INTERFEREM COM A HEMOSTASIA. NO CABE TRIAGEM A SOLICITAO DE CURVA DE AGREGAO PLAQUETRIA, EM NENHUMA SITUAO. DISCUTIR OS CASOS DUVIDOSOS COM O RESPONSVEL DO SETOR DE HEMOSTASIA. DOENA DE VON WILLEBRAND D vW TIPOS TS F VIII:c FvW:Ag FvW:RCof RIPA baixa c I II-A N/ A / N /N A II II-B /N /N /N P PLAQUE TRIO OUTROS /N / N A /N /N / N P < 5% A III

INVESTIGAO DAS POLIGLOBULIAS: POLICITEMIA VERA (PV) - CRITRIOS DIAGNSTICOS (OMS) A1 - HCT > 60% em homens e > 56% em mulheres A2 - Ausncia de causas secundrias de eritrocitose (Saturao de O 2 > 92% + EPO normal) A3 - Esplenomegalia palpvel em exame fsico A4 - Marcador de clonalidade (mutao JAK2) B1 - PLTS > 450.000/mm 3 B2 - LEUC > 10.000 /mm 3 ou 12.000/mm 3 em tabagistas B3 - Esplenomegalia demonstrada por USG B4 - EPO baixa POLICITEMIA VERA = A1 + A2 + (A3 ou 2 critrios B) ALGORITMO DIAGNSTICO DE POLICITEMIA VERA ERITROCITOSE (HB > 18,5 ( M) > 16,5% (F) EPO srica

NORMAL / BAIXA Sat O2 - N COM Espleno COM Trombocitose COM Leucocitose Sat O2 - SEM Espleno SEM Trombocitose SEM Leucocitose

ELEVADA Poliglobulia Secundria ALTA DO HEMORIO

MO / BO PV (+) PV (-) Reavaliar em 3 m