Simpsio:

Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 2 Captulo VI

Insuficincia renal aguda Insuficincia renal aguda

Acute renal failure
Tiago F. Nunes1,3, Denise M. Brunetta1,3, Christiane M. Leal2, Paula C. B. Pisi1, Jarbas S. Roriz-Filho2,4

RESUMO A Insuficincia Renal Aguda (IRA) pode estar associada a vrias etiologias no organismo humano, sendo este um dos motivos da importncia dispensada a esta doena. A preveno a principal ferramenta do mdico e quando esta no foi possvel, o tratamento visa afastar as principais causas, com investigao das demais e medidas de suporte para manter a viabilidade renal, muitas das vezes com xito. A taxa de mortalidade em pacientes com IRA no se alterou muito nos ltimos 30 anos. Os bitos podem ocorrer em consequncia da doena de base e no da prpria IRA, pois o rim um dos poucos rgos cuja funo pode ser substituda em parte por longos perodos (ex. dilise). Palavras-chave: Leso Renal Aguda. Dilise. Creatinina. Clearance de Creatinina, Hiperkalemia. Hiperpotassemia. Necrose Tubular Aguda.

Introduo
No incio do sculo XX, insuficincia renal aguda foi descrita em Willian Osler's Textbook for Medicine (1909) como "Bright's disease", mas o termo insuficincia renal aguda foi creditado a Homer W. Smith descrito no captulo "Acute Renal Failure related to traumatic injuries" no livro The Kidney-Structure and Funcional in Health and Disease (1951).1 Atualmente o termo Leso Renal Aguda tem sido proposto. Insuficincia renal aguda (IRA) definida como perda rpida da funo renal, com azotemia (elevao de uria e creatinina).1 Existem mais de 35 definies na literatura.2 Leso Renal Aguda tem sido proposta em substituio a IRA por ser mais amplo. Abrange desde pequenas alteraes na funo renal at mudanas que necessitam de terapia de substituio renal (TSR).2

Na tentativa de normatizao da definio e classificao da IRA a Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) desenvolveu o critrio de RIFLE (Tabela 1). Os trs estgios de gravidade so baseados nas alteraes da creatinina srica ou no volume urinrio, sendo considerado o pior resultado; j os dois critrios de evoluo so definidos pela durao da perda de funo renal.3 A creatinina srica o marcador mais usado para avaliao da funo renal, ela sofre influncia de fatores como massa muscular, hipercatabolismo e drogas, portanto pode superestimar ou subestimar a taxa de filtrao glomerular (TFG). Alm disso, h de se saber que pequenos aumentos no valor da creatinina correspondem a grandes perdas de TFG. Ferramentas como a frmula de Cockcroft-Gault so usadas para a estimativa do clearence de creatinina (ClCr).4

1 Mdico Assistente da rea de Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto. 2 Ex-Mdico Assistente da Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto. 3 Ps-graduando da rea de Clnica Mdica da FMRP-USP. 4 Professor Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade de Fortaleza (CE)

Correspondncia: Tiago Ferolla Nunes Hospital Estadual de Ribeiro Preto Avenida Independncia, 4750. 14026-160- Ribeiro Preto - SP Telefone: 16-3602-7100

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 272-82

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 272-82 http://www.fmrp.usp.br/revista

Nunes TF, Brunetta DM, Leal CM, Pisi PCB, Roriz-Filho JS. Insuficincia renal aguda

Tabela 1 Critrios de RIFLE para leso renal aguda, TFG, taxa de filtrao glomerular; Creat, creatinina srica; Vol, volume urinrio. Os critrios so preenchidos conforme mudana na creatinina srica em relao ao valor basal. Modificado de Kellum JA1.
Risco Leso Falha (Insuficincia) Perda (Loss) Rim terminal (ESKD) TFG Aumento da Creat 1,5x ou queda de 25% na TFG Aumento da Creat 2x ou queda >50% na TFG Aumento da Creat 3x ou queda >75% na TFG ou Creat >4 com aumento agudo >0,5mg/dl IRA persistente: perda completa da funo renal >4 semanas ESKD, rim em estado terminal Volume urinrio Vol <0,5ml/Kg/h por 6h Vol <0,5ml/Kg/h por 12h Vol <0,3ml/Kg/h por 24h ou anria por 12h

No futuro espera se que o uso de biomarcadores possa ser til no diagnstico da disfuno renal mesmo antes do desenvolvimento de alteraes clnicas e/ou laboratoriais.5 Um biomarcador promissor a Cistaina C srica, cuja dosagem no afetada pela idade, peso corporal, inflamao ou infeco.4 Epidemiologia A IRA uma complicao em cerca de 5% das hospitalizaes e at 30% das internaes em

Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Necrose Tubular Aguda (NTA) responsvel por mais de 50% da IRA em pacientes hospitalizados e mais de 76% dos casos nos pacientes em UTI, sendo sepse a condio mais comumente associada.4,6,7 A prevalncia de IRA varia de acordo com os valores de creatinina utilizados no diagnstico em cada estudo e tem importante impacto na mortalidade (Figura 1).8 A incidncia de IRA aumenta com a idade, sendo 3,5 vezes maior nos pacientes acima de 70 anos4,

leso renal aguda

Figura 1: Diferentes definies de leso renal aguda e efeito sobre a incidncia e mortalidade O mesmo grupo classificado como IRA por nove diferentes definies, indicado no eixo horizontal: aumento absoluto da creatinina srica de, respectivamente, 0,3 mg/dl, 0,5mg/dl, 0,5mg/dl. (quando creatinina basal srica de <2mg/dl) ou 1,0mg/dl (quando creatinina basal srica de 2,0mg/dl e 5,0mg/dl), 1,0mg/dl, e 2,0mg/dl, ou aumento relativo da creatinina srica de 25%, 50%, 100%, ou 50% para um pico mnimo de 2,0mg/dl OR, odds ratio. Modificado de Hoste EAJ. 8

Mortalidade
273

Nunes TF, Brunetta DM, Leal CM, Pisi PCB, Roriz-Filho JS. Insuficincia renal aguda

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 272-82 http://www.fmrp.usp.br/revista

justificada pela perda progressiva da TFG com a idade, (1ml/min/1,73m2 por ano aps os 30 anos), associada maior prevalncia de comorbidades como Diabetes mellitus, Hipertenso arterial e hiperlipemia.9,10 Pacientes que j possuem insuficincia renal crnica (IRC) tem chance maior de evoluir com rim terminal aps episdio de agudizao da insuficincia renal.11 IRA tem importantes implicaes em sade pblica. Estgios avanados de RIFLE correspondem a maior tempo de permanncia hospitalar11,12,13, necessidade de TSR e maior mortalidade (Figura 2).8

Insuficincia Renal Aguda - Pr-renal IRA pr-renal a etiologia (Quadro 1) mais comum e representa resposta fisiolgica hipoperfuso renal leve a moderada, no h defeito estrutural nos rins. A dilatao auto-reguladora das arterolas aferentes mxima quando a presso arterial sistmica media de 80mmHg, portanto quando esta se encontra abaixo desses nveis pode precipitar queda na taxa de filtrao glomerular (TFG)15, graus menores de queda da presso arterial sistmica mdia podem acometer indivduos idosos ou pessoas com algumas comorbidades. Outro fator que pode levar a esta situao o uso de frmacos como: AINEs e IECA. O diagnstico de suma importncia, pois h reversibilidade do caso em um a dois dias, mas se persistir pode levar NTA. Na tentativa de conservao hidrossalina a angiotensina II aumenta a reabsoro de gua e sdio pelo nfron proximal, a aldosterona aumenta a reabsoro de gua e sdio no nfron distal e a vassopressina aumenta a reabsoro de gua no nfron distal, tudo isso levando a oligria, urina concentrada, com mnima quantidade de sdio.14 Sndrome Hepatorrenal uma forma particular e agressiva de IRA que acomete pacientes com

Etiologia
A IRA pode fazer parte de diversas doenas. Para fins de diagnstico e tratamento costuma ser dividida em trs etiologias.14 Pr-renal: doenas que provocam hipoperfuso renal, sem comprometer a integridade do parnquima, cerca de 55% ; Renal: doenas que afetam diretamente o parnquima renal, cerca de 40%; Ps-renal: doenas associadas obstruo do trato urinrio, cerca de 5%;

Risco

Leso

Falha

Figura 2: Mortalidade conforme estgio no critrio de RIFLE em diferentes estudos. Modificado de Hoste EAJ8.

274

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 272-82 http://www.fmrp.usp.br/revista

Nunes TF, Brunetta DM, Leal CM, Pisi PCB, Roriz-Filho JS. Insuficincia renal aguda

cirrose heptica ou outras hepatopatias, ocorre vasoconstrico intra-renal e reteno acentuada de sdio. Pacientes com hepatopatia avanada apresentam aumento no volume plasmtico, mas reduo no volume circulante efetivo em consequncia da vasodilatao sistmica e reteno portal de lquido. No paciente cirrtico um sinal de mau prognstico, sendo necessrio recuperao da funo heptica para melhora.14 Insuficincia Renal Aguda - Renal IRA renal (Quadro 1) pode complicar diversas doenas que afetam o parnquima renal. A maioria dos casos (90%) desencadeada por isquemia ou nefrotoxinas que induzem NTA. Apenas 20 a 30% da IRA renal no apresentam evidncias clnicas ou morfolgicas de NTA. Pode cursar com oligria (NTA Quadro 1: Causas de IRA14
IRA pr-renal:

isqumica, rabdomilise, glomerulonefrites), anria (necrose cortical aguda, algumas glomerulonefrites) e no oligrica (NTA por aminoglicosdeos, fase de recuperao de NTA).14 Na NTA por hipoperfuso, h leso isqumica das clulas intraparenquimatosas renais, principalmente do epitlio tubular, podendo ocorrer recuperao em uma a duas semanas aps recuperao da perfuso renal. Caso no ocorra recuperao da perfuso renal pode haver evoluo para necrose cortical renal bilateral e insuficincia renal irreversvel.14 A IRA isqumica possui trs fases: incio, perodo inicial de hipoperfuso renal com durao de horas a dias; manuteno, tipicamente de uma a duas semanas onde ocorre leso das clulas renais com dbito urinrio e TFG mnimos e a recuperao quan-

1- Hipovolemia: hemorragias, perdas gastrointestinais, perdas para terceiro espao, queimaduras, excesso de diurticos, febre, desidratao. 2- Diminuio do dbito cardaco: insuficincia cardaca (IC), infarto agudo do miocrdio (IAM), tamponamento cardaco, arritmias, ventilao mecnica com presso positiva. 3- Alterao da relao entre resistncia vascular sistmica e renal: choque distributivo, uso abusivo de anti-hipertensivos, sepse, anafilaxia, noradrenalina, anfotericina B, ciclosporina, sndrome hepatorrenal. 4- Drogas: anti-inflamatrios no-esteroidais (AINEs), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), ciclosporina, contraste iodado. 5- Hiperviscosidade: mieloma mltiplo, macroglobulinemia, policitemia. IRA ps-renal: 1- Obstruo ureteral bilateral: neoplasia de prstata, neoplasia de colo uterino, fibrose retroperitoneal idioptica, iatrogenia, obstruo intraluminal (cristais, edema, cogulos). 2- Obstruo na bexiga: neoplasia de bexiga, infeco, neuropatia. 3- Obstruo uretral: vlvula congenital, hipertrofia prosttica benigna (HPB), funcional. IRA renal: 1- Obstruo vascular renal (bilateral ou unilateral com rim nico funcionante): obstruo de veia renal ( trombose, compresso), obstruo de artria renal ( aterosclerose, trombose, embolia, vasculite). 2- Doenas do glomrulo ou da microvasculatura renal: glomerulonefrite, vasculite, sndrome hemoltica urmica, prpura trombocitopnica trombtica, coagulao intravascular disseminada, esclerodermia, lupus eritematoso sistmico. 3- Necrose tubular aguda: isquemia (igual a IRA pr-renal), toxinas (meios de contraste, antibiticos, ciclosporina, quimioterpicos, acetaminofen, rabdomilise, hemlise, cido rico, oxalato, discrasia de leuccitos). 4- Nefrite intersticial: alrgica (antibiticos como betalactmicos, sulfonamidas, trimetropim, rifampicina, AINEs, diurticos, captopril), infeces (bacterianas, virais ou fngicas), infiltrao (linfoma, leucemia, sarcoidose) e idioptica. 5- Depsito e obstruo intratubular: protenas do mieloma, cido rico, oxalato, aciclovir, metotrexato, sulfonamidas. 6- Rejeio de aloenxerto renal.
275

Nunes TF, Brunetta DM, Leal CM, Pisi PCB, Roriz-Filho JS. Insuficincia renal aguda

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 272-82 http://www.fmrp.usp.br/revista

do ocorre o reparo e regenerao das clulas parenquimatosas renais, pode ocorrer acentuado perodo polirico.14 A IRA renal por nefrotoxinas aumentada nos idosos e nos pacientes com doena renal pr-existente4. Geralmente reversvel, previsvel e passvel de correo se identificada precocemente. As nefrotoxinas endgenas mais comuns so o clcio, a mioglobina, a hemoglobina, o urato, o oxalato e as cadeias leves do mieloma. A vasoconstrico renal o evento fundamental na IRA provocada por meios de contraste radiolgico e ciclosporina.14 Ver drogas associadas IRA na Tabela 2. As caractersticas patolgicas clssicas da IRA renal consistem em necrose focal do epitlio tubular com descolamento de sua membrana basal e ocluso da luz tubular por cilindros constitudos de clulas epiteliais ntegras ou em degenerao, restos celulares ou mucoprotenas.14 Preveno de leso mediada por contrastes radiolgicos iodados A administrao de contrastes para exames radiolgicos constituem importante causa reversvel e prevenvel de IRA, esta pode iniciar logo aps a admi-

nistrao do contraste (Quadro 2). Existem contrastes inicos, no inicos de baixa osmolaridade e noinicos com isoosmolaridade.16,17 No h tratamento especfico quando a IRA j est instalada e o manejo deve ser feito como em outras causas de necrose tubular aguda (NTA), visando manter o equilbrio hidroeletroltico e a volemia. O melhor tratamento a preveno. Manifesta se por elevao aguda (incio 24 a 48 horas), porm reversvel (mximo de trs a cinco dias com reverso no decorrer de uma semana) dos nveis sanguneos de uria e creatinina.17 O tipo de contraste iodado um fator importante na possibilidade de desenvolvimento de IRA, o principal benefcio do uso dos contrastes no-inicos nos pacientes de alto risco (p. ex. creatinina srica 1,5 mg/dl ou taxa de filtrao glomerular <60 ml/min/ 1,73m2), particularmente se diabticos.16 Hidratao a principal ferramenta de preveno, porm ainda no est bem estabelecida qual a melhor soluo, se salina isotnica ou bicarbonato de sdio. Salina isotnica mostrou-se melhor que salina 0,45%, e o principal benefcio foi visto em diabticos e naqueles que receberam mais de 250ml de contraste. Uso de bicarbonato de sdio tem sido estudado desde

Tabela 2 Drogas associadas IRA. Modificado de Thadani R21. Mecanismo

Reduo da perfuso renal com alterao da hemodinmica intrarrenal Toxicidade tubular direta Droga AINEs, IECA, ciclosporina, tacrolimus, agentes de radiocontraste, afotericina B Aminoglicosdeos, agentes de radiocontraste, cisplatina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B, metotrexate, foscarnet, pentamidina, solventes orgnicos, metais pesados, imunoglobulina intravenosa Cocaina, etanol, lovastatina Aciclovir, sulfonamidas, etilenoglicol, metotrexate Penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, rifampicina, ciprofloxacina, AINEs, diurticos tiazdicos, furosemida, cimetidina, alopurinol Ciclosporina, tacrolimus, quinidina, estrognios conjugados

Toxicidade tubular induzida por heme pigmento (rabdomiise) Obstruo intratubular por precipitao de agentes ou metablitos Nefrite intersticial alrgica

Sndrome hemoltica urmica

276

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 272-82 http://www.fmrp.usp.br/revista

Nunes TF, Brunetta DM, Leal CM, Pisi PCB, Roriz-Filho JS. Insuficincia renal aguda

a demonstrao que a alcalinizao da urina pode proteger contra os radicais livres. O uso de 3ml/kg/hora uma hora antes do uso do contraste seguido de 1ml/kg nas prximas seis horas mostrou-se benfico na preveno da IRA. A hidratao oral no deve ser usada isoladamente.17,18,19 Acetilcistena considerada com propriedades antioxidantes e vasodilatadoras. Considerando ser bem tolerada, baixo custo pode ser usada em pacientes de alto risco, sempre acompanhada de outras medidas preventivas. A dose a ser usada questionvel atualmente, recomenda se uso de 600-1200mg via oral duas vezes ao dia no dia anterior e no dia do exame, o uso intravenoso no costuma ser recomendado.17

o do colo vesical a causa mais comum e em geral decorrente de doena prosttica, bexiga neurognica ou tratamento com anticolinrgicos. A obstruo aguda inicialmente produz vasodilatao arteriolar com aumento da TFG, em seguida, so produzidas substncias vasoconstrictoras reduzindo a TFG. Se a obstruo permanecer por mais de duas a quatro semanas pode ocorrer fibrose intersticial, atrofia tubular progressiva e nefropatia obstrutiva crnica.14 O diagnstico da obstruo usualmente feito pela ultrassonografia, com sensibilidade e especificidade de 98% e 78% respectivamente.20 Manifestaes clnicas Inicialmente importante estabelecer se a insuficincia renal estabelecida um processo agudo ou crnico, isso fcil de estabelecer caso os exames de laboratrio demonstrem elevao recente de uria e creatinina. Achados de insufucincia renal crnica (IRC) inclui, neuropatia, anemia, rins diminudos de tamanho ao exame ultrassonogrfico. Lembrando que podemos ter IRC com rins de tamanho normal na nefropatia diabtica, amiloidose e doena renal policstica.14 IRA pr-renal se manifesta com sede, hipotenso ortosttica, reduo de presso venosa jugular, sinais de desidratao. Considere sempre buscar a causa base, como insuficincia cardaca avanada, sepse, hepatopatia crnica com hipertenso portal ou causas de diminuio do volume sanguneo efetivo, lembrando de avaliar tambm uso de IECA e AINEs. 14,21

Uso de contraste de RNM

A maioria dos contrastes usados em RNM de gadolnio, cuja principal excreo renal. Nos pacientes com insuficincia renal moderada a grave existe o risco de fibrose sistmica nefrognica alm do risco de nefrotoxicidade semelhante ao ocorrido com os contrastes iodados. Estes fatos ocorrem principalmente quando os pacientes possuem TFG <30ml/min.14 Insuficincia Renal Aguda - Ps-renal Tem a menor prevalncia dentre os trs tipos (Figura 3) de IRA e exige a ocorrncia de obstruo com repercusso renal bilateral, ou unilateral com rim nico, como ocorre na obstruo uretral, do colo vesical, ureteral bilateral ou unilateral em rim nico. A obstru-

Quadro 2 Sumrio de recomendaes na preveno da nefropata por contraste17.

uso, quando possvel, de exame de ultrassonografia, ressonncia nuclear magntica (RNM) sem gadolinio ou tomografia computadorizada (CT), sem o uso de contraste; uso de baixas doses de contraste, evitar exames contrastados de repetio em espao de tempo curto, usar pequena quantidade de contraste; evitar contrastes de alta osmolaridade; se possvel, usar contrastes isoosmois; evitar depleo de volume e uso de anti-inflamatrios no-hormonais (AINE); se no h contraindicaes, realizar expanso volmica. Soluo salina isotnica antes e aps a realizao do exame; uso de bicarbonato de sdio 3ml/kg uma hora antes do exame e 1ml/kg nas prximas seis horas aps o procedimento. A soluo pode ser preparada com 150mEq de bicarbonato de sdio (1mEq/ml de bicarbonato de sdio) adicionada a 850ml de soluo glicosada ou gua; uso de acetilcistena; uso de contraste no-inico de baixa osmolaridade ou isosmol.
277

Nunes TF, Brunetta DM, Leal CM, Pisi PCB, Roriz-Filho JS. Insuficincia renal aguda

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 272-82 http://www.fmrp.usp.br/revista

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

Histria clnica Exame fsico

Investigaes - Urina: anlise e sedimento - Laboratrio: uria e creatinina - Imagem renal: excluir obstruo e ver tamanho do rim - Bipsia renal: deve ser avaliada pelo nefrologista

Pr-renal - Sedimento urinrio acelular - FENa <1% - UOsm >500mOsm/Kg

Renal (intrseca) - Sedimento urinrio ativo - FENa>1% - UOsm cerca de 300mOsm/Kg

Ps-renal - Histria clnica e exame fsico sugestivo - Exame de imagem diagnstico

Depleo de volume verdadeira: - Diminuio de ingesto - Hemorragia - Perda gastrointestinal - Diurticos Diminuio do volume circulante efetivo: - Diminuio da funo sistlica cardaca - Doena heptica descompensada - Vasodilatao sistmica Hemodinmica - AINEs - IECA - Estenose de artria renal

- Histria de leso isqumica ou txica - Cilindros granulares

- Hipertenso arterial, proteinria, hematria dismrfica

- Hipertenso arterial, proteinria, trombocitopenia

Exposio a drogas, infeco, eosinofilria, eosinofilia, febre

Obstruo: Trato superior - Clculos - Neoplasia Trato inferior: - HPB - Neoplasia (bexiga, prstata e estruturas plvicas)

Necrose tubular aguda Isqumica: sepse Nefrotxica: - Gentamicina, agentes de radiocontraste - Mioglobina, protenas de cadeia leve

Doena glomerular - Rapidamente progressiva - Glomerulonefrite - Vasculite - Glomerulonefrite ps-infecciosa

Vascular - Hipertenso maligna - Aterotrombose - Sndrome hemoltico urmica - Prpura

Nefrite intersticial aguda - Drogas - Infeco

Figura 3: Manejo da IRA.Modificado de Cheung CH4.

A IRA renal, quando isqumica costuma se manifestar como complicao de hipoperfuso grave, j a nefrotxica exige extensa reviso das medicaes em uso e dos procedimentos realizados pelo paciente. Apesar da IRA renal nefrotxica e isqumica corresponderem maioria dos casos, devemos pela histria e exame fsico buscar informaes que poderiam levar ao diagnstico de outras causas. Dentre estas informaes podemos encontrar: dor no flanco associado h fibrilao atrial ou IAM recente pensar em ocluso de veia ou artria renal; presena de ndulos subcutneos, placas retinianas, livedo reticularis, isquemia digital, manipulao recente da aorta pode ser indcio de ateroembolizao; sedimento urinrio
278

ativo, edema, hipertenso e oligria considerar hiptese de glomerulonefrite; hipertenso grave com cefalia, retinopatia, papiledema sugerem hipertenso maligna; ingesto recente de drogas, febre, exantema ou artragias sugerem nefrite intersticial aguda.14,21 A IRA ps-renal costuma apresentar-se com dor suprapbica ou em flanco associada bexiga palpvel, dor no flanco em clica que se irradia para a bexiga pode sugerir obstruo ureteral; nictria, polaciria e hesitao costumam ocorrer na sndrome prosttica. O diagnstico propriamente dito ocorre com a rpida melhora da funo renal aps a desobstruo e realizao de exames radiolgicos que comprovem essa obstruo.14,21

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 272-82 http://www.fmrp.usp.br/revista

Nunes TF, Brunetta DM, Leal CM, Pisi PCB, Roriz-Filho JS. Insuficincia renal aguda

Diagnstico diferencial A anlise bioqumica do plasma e urina pode contribuir para o diagnstico diferencial entre as duas principais causas de insuficincia renal14 (Tabela 3). Exame de urina Anria costuma acompanhar a IRA ps-renal, mas tambm pode ocorrer nos casos graves de IRA renal ou pr-renal.14 A IRA pode ser oligrica (diurese inferior a 400ml/24h), no oligrica ou anrica (menos de 100ml/24h).22 A anlise da urina considerada o teste noinvasivo mais importante na investigao etiolgica da IRA.22 O sedimento urinrio costuma ser sem clulas na IRA pr-renal, com formao de cilindros hialinos. Na IRA ps-renal o sedimento tambm costuma ser inativo, apesar de poder ocorrer hematria e/ou piria nos casos de obstruo intraluminal ou doena prosttica. Proteinria (<1g/dia), geralmente cilindros hemticos indicam leso glomerular, cilindros leucocitrios e granulosos no pigmentados sugerem nefrite intersticial e cilindros largos indicam doena renal crnica. Proteinria >1g/dia sugere leso da barreira de ultrafiltrao glomerular ou excreo de protenas de cadeia leve do mieloma.14 A presena de hemcias dismrficas no sedimento urinrio, principalmente na forma de acantcitos pode sugerir hematria de origem glomerular. Os ci-

lindros encontrados na urina tm na sua composio a protena de Tamm-Horsfall. A classificao dos cilindros feita conforme sua composio e aparncia microscopia ptica sendo: hialinos: compostos apenas por protenas de TammHorsfall, ocorrem em desidratao, exerccios fsicos intensos, ou associados proteinria glomerular; hemticos: compostos de glbulos vermelhos, mostrando origem glomerular, como nas glomerulonefrites e vasculites; algodonosos: compostos de leuccitos, como nas inflamaes parenquimatosas; granulares: compostos por clulas epiteliais tubulares, restos celulares associados debris, caractersticos de pacientes com NTA; lipides: ocorrem em casos de proteinria macia, como nas sndromes nefrticas.22 ndices de insuficincia renal O sdio (Na) sofre intensa reabsoro do filtrado glomerular na IRA pr-renal, no intuito de restaurar o volume intravascular, j na IRA intrnseca (renal) isso no ocorre devido leso das clulas tubulares. A creatinina no reabsorvida em nenhuma das duas situaes. Portanto, o paciente com IRA prrenal possui frao de excreo de sdio (FENa) <1% exceto quando estes pacientes esto em uso de diur-

Tabela 3 Diagnstico diferencial na IRA renal x IRA pr-renal pelos ndices urinrios.
ndice diagnstico Frao de excreo de Na UNa x P Cr x 100 PNa x U Cr Concentrao urinria de Na mmol/l Razo entre creatinina urinria e plasmtica Densidade urinria Osmolalidade urinria mosmol/Kg H2O Razo uria/ creatinina plasmtica ndice de insuficincia renal UNa UCr/PCr Sedimento urinrio Cilindros hialinos Cilindros granulosos acastanhados
27

IRA pr-renal < 1 < 10 > 40 > 1020 > 500 > 40 < 1

IRA renal intrnseca > 1 > 20 < 20 Cerca de 1010 Cerca de 300 < 20 - 30 > 1

UCr - creatinina urinria, PCr - creatinina plasmtica, UNa - sdio urinrio, PNa - sdio plasmtico, Na - sdio, ndice mais sensvel

279

Nunes TF, Brunetta DM, Leal CM, Pisi PCB, Roriz-Filho JS. Insuficincia renal aguda

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 272-82 http://www.fmrp.usp.br/revista

ticos. A FENa tambm costuma ser <1% na IRA causada por obstruo do trato urinrio, glomerulonefrite e doenas vasculares.14,23 Bipsia renal considerada nos casos onde a IRA pr-renal e ps-renal foram excludas mas a avaliao clnica e laboratorial sugere diagnsticos que no leso isqumica ou nefrotxica, como por exemplo, glomerulonefrite, vasculite, sndrome hemoltico urmica, prpura trombocitopnica trombtica e nefrite intersticial alrgica.14 Exames radiolgicos So muito teis na excluso, principalmente na IRA ps-renal, a dilatao pelvicalicial tem sensibilidade de 98% na presena de obstruo do trato urinrio, mas pode no estar presente imediatamente aps a obstruo ou em pacientes com obstruo uretral.14 Radiografia simples de abdome e ultrassonografia (USG) de rins e vias urinrias devem ser realizados nos casos de IRA. A radiografia raramente til mas pode mostrar clculos. USG o exame de escolha para analisar inicialmente obstruo do trato urinrio, lembrando que pode ocorrer um prazo varivel de alguns dias at que se verifique dilatao pielocalicial na USG. A tomografia de rins e vias urinrias pode mostrar dados no visualizados na USG como alguns clculos e obstrues, e ainda na fase contrastada, a tomografia pode mostrar pielonefrites agudas ou tromboses venosas. Angioressonncia pode ser de grande auxlio no caso de leses vasculares.22 Preveno Como no existe tratamento especfico, a preveno assume importante papel. A restaurao do volume intravascular diminui significativamente a incidncia de IRA aps grandes cirurgias, traumatismos, queimaduras e diarria. A incidncia de IRA por nefrotoxinas pode reduzir significantemente quando se individualiza as medicaes, com o uso de doses dos antibiticos conforme a TFG, lembrando que o uso isolado da creatinina pode superestimar a TFG, portanto para fins posolgicos aconselha se o uso de frmula de CockcroftGault:
Clearence de Creatinina =

Diurticos, AINEs, IECA, e outros vasodilatadores devem ser usados com cautela.14,24

Tratamento
O tratamento da IRA multifatorial, visando aperfeioar a recuperao da funo renal e preveno de novas leses, mesmo antes da definio da causa da IRA, inicia se com a correo da volemia, restabelecimento do equilbrio eletroltico e controle das manifestaes de uremia.4 Sempre se tenta afastar IRA renal e ps-renal, pois simples medidas podem ter grande impacto sobre a evoluo do paciente. Deve-se logo proceder a coleta de sangue e urina visando o diagnstico etiolgico, pois procedimentos seguintes como o uso de diurticos podem comprometer essa avaliao.22 A nutrio fundamental, os idosos so particularmente susceptveis, pois estima se que 1% dos idosos da comunidade, 20% dos hospitalizados e 37% dos institucionalizados esto subnutridos.25 Pacientes com IRA so de alto risco nutricional, pois so frequentemente hipercatablicos e com baixa ingesto de nutrientes.26 A ingesto de lquidos e eletrlitos deve ser monitorada e a orientao diettica deve controlar tambm algumas consequncias da uremia. Nutrio enteral ou parenteral deve ser instituda assim que possvel. A infuso de grandes quantidades de aminocidos e glicose, na fase inicial da IRA, pode aumentar o consumo renal de oxignio, agravando a leso tubular e a disfuno renal.27 Tratamento das complicaes Evitar iatrogenia: todas as medicaes em uso pelo paciente devem ser revisadas, a dosagem e frequncia de administrao devem ser corrigidas pela funo renal caso seja necessrio. Evitar uso de agentes nefrotxicos como AINEs, meios de contraste radiolgicos e aminoglicosdeos.4,14 Hipercalemia uma emergncia mdica pelo risco aumentado de arritmias e quando as medidas clnicas no so suficientes o paciente pode ser encaminhado hemodilise (Quadro 3). Otimizar fluidos e hemodinmica: quando detectada a hipovolemia, o volume intravascular deve

(140-idade) x Peso(kg) x 0,85 (para mulheres) 72 x creatinina srica

280

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 272-82 http://www.fmrp.usp.br/revista

Nunes TF, Brunetta DM, Leal CM, Pisi PCB, Roriz-Filho JS. Insuficincia renal aguda

Quadro 3 Tratamento da hipercalemia30,31.

1. Confirmar a hipercalemia (coleta de sangue sem torniquete); 2. Interromper a administrao de potssio; 3. Realizar eletrocardiograma (ECG); 4. Se tiver alterao eletrocardiogrfica, realizar infuso endovenosa (EV) de clcio: gluconato de clcio 10%, 10ml, EV, em dois a trs minutos, pode ser repetido se permanecerem as alteraes; 5. Glicose + Insulina: insulina regular 10UI em Glicose 50%, 100 ml em cinco a 10 minutos, EV. Incio de ao com 30min, pico em 60min; 6. Beta 2 agonista: inalao de salbutamol; 7. Bicarbonato de sdio: se tiver acidose, deve calcular o dficit ( formula de Ash: Peso x BE x 0,3) e infundir metade do dficit, quando no existe acidose pode se usar doses menores. A infuso deve ser Bicarbonato de sdio 8,4% EV em 15 a 20 minutos; 8. Diurtico de ala: furosemida 40 a 80 mg EV em bolus; 9. Resina de troca inica: a mais usada em nosso meio o poliestirenosulfato de clcio (Sorcal ), elimina o potssio nas fezes. Posologia habitual de 15 a 30 gramas via oral a cada 6 a 8 horas, tambm pode ser feito via retal. 10. Dilise.

ser restitudo com soluo salina, no havendo indcicarbonato a ser administrado, se necessrio calcuos que o uso de colides ou outros expansores sinttilada pela equao de dficit de bicarbonato: cos de plasma acrescentem qualquer benefcio. Caso no seja possvel atingir a presso arterial mdia adequada mesmo Dficit de HCO3 (mEq/L) = 0,5 x peso (kg) x (24 HCO3 srico atual) com a volemia otimizada, deve considerar o uso de drogas vasoativas, sendo a noradrenalina preferencial em relao a Dilise dopamina.22,28 Oligria: no h indcios que a converso de Deve ser indicada de urgncia quando: hiperIRA oligrica para no oligrica com uso de diurtivolemia sem resposta com terapia diurtica; hipercacos (furosemida o mais usado em nosso meio) molemia ou acidose metablica refratria ao tratamento difique a evoluo ou a mortalidade dos pacientes. clnico; intoxicao por drogas ou toxinas dialisveis Porm o manejo do paciente melhor quando o mesquando indicado; uremia (encefalopatia, pericardite, mo tem bom volume urinrio, alm de diminuir as com22 distase hemorrgica); e azotemia persistente sem plicaes advindas da hipervolemia. causa especfica.29 O prognstico dos pacientes com Acidose metablica pode acarretar em vasodiIRA necessitando de dilise continua sombrio, com latao sistmica, aumentar o risco de arritmia e hi4 Geralmente a acidose metablica secuntaxas de mortalidade altas. O momento ideal para o percalemia. incio da dilise e o mtodo dialtico de escolha dependria a IRA no grave, no necessrio o tratade de cada paciente29 e no pertence ao escopo desse mento caso o bicarbonato srico seja superior a artigo. 15mEq/L ou o pH superior a 7,2. A quantidade de bi-

281

Nunes TF, Brunetta DM, Leal CM, Pisi PCB, Roriz-Filho JS. Insuficincia renal aguda

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 272-82 http://www.fmrp.usp.br/revista

ABSTRACT The Acute Renal Failure (ARF) can be related to several etiologies in the human organism, being one of the reasons of the importance given to this disease. The prevention is the doctor's main tool and, when it is not possible, the treatment looks forward repelling the main causes, also investigating the others and keeping supportive care to maintain the renal viability, most of the times, successfully. The mortality rate in patients with ARF did not change much in the last 30 years. The deaths can occur as a result of the underlying disease and not of ARF, because the kidney is one of the few organs which function can be substituted, in part, for long periods (ex. dialysis). Key words: Acute Kidney Injury. Dialysis. Creatinine. Creatinine Clearance. Hyperkalemia. Kidney Tubular Necrosis, Acute.

Referncias Bibliogrficas
1. Kellum JA. Acute Kidney Injury. Crit Care 2008;36:141-5. 2. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Developing a consensus classification system for acute renal failure. Curr Opin Crit Care 2002;8:509-14. 3. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204-12. 4. Cheung M, Ponnusamy A, Anderton JG. Management of acute renal filure in the elderly patitent. Drugs Aging 2008; 25:45576. 5. Venkataraman R, Kellum JA. Defining acute renal failure: The RIFLE criteria. J Intensive Care Med 2007;22:187-93. 6. Bagshaw, SM, Langenberg C, Wan L, May CN, Bellomo R. A systematic review of urinary findings in experimental septic acute renal failure. Crit Care Med 2007;36:1592-8. 7. Bagshaw SM, Langenberg C, Bellomo R. Urinary biochemistry and microscopy inseptic acute renal failure: A systematic review. Am J Kidney Dis 2006;48:695-705. 8. Hoste EAJ, Shurgers M. Epidemiology of acute kidney injury: How big is this problem? Crit Care 2008;36:146-51. 9. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003;41:112. 10. Bleyer AJ, Shemanski LR, Burke GL, Hansen KJ, Appel RG. Tobacco, hypertension, and vascular disease: risk factors for renal functional decline in an older population. Kidney Int 2000;57: 2072-9. 11. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D, Kellum JA. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: A cohort analysis. Crit Care 2006;10:R73. 12. Prescott GJ, Metcalfe W, Baharani J, Khan IH, Simpson K, Smith WC, MacLeod AM. A prospective national study of acute renal failure treated with RRT: Incidence, aetiology and outcomes. Nephrol Dial Transplant 2007;22:2513-9. 13. Bagshaw SM, George C, Bellomo R. Changes in the incidence and outcome for early acute kidney injury in a cohort of Australian intensive care units. Crit Care 2007;11:R68.

14. Hugh RB, Barry M, Brenner BM, Insuficincia renal aguda em Harrison Medicina Interna. 15 ed. So Paulo: McGrawHill, 2002 15. Abuelo JG. Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. N Engl J Med 2007;357:797-805. 16. Parfrey PS, Griffiths SM, Barret BJ. Contrast material inducetrenal failure in pacients with diabetes mellitus, renal insufficiency, or both. N Engl J Med 1989;320:143-8. 17. Barret BJ, Parfrey PS. Prevent Nephopathy induced by contrast medium. N Engl J Med 2006;354:379-86. 18. Solomon R. Contrast imedium induced acute renal failure. Kidney Int 1998;53:230-242. 19. Murphy SW, Barret BJ, Parfrey PS. Contrast Nephropaty. J Am Soc Nephrol 2000;11:177-82. 20. Cronan JJ. Contemporany concepts in imaging urinary tract obstruction. Radiol Clin North Am 1991;29:527-42. 21. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute Renal Failure. N Engl J Med 1996;334(22):1448-57. 22. Martins HS, Scalabrini Neto A, Velasco IT. Emergncias clnicas baseadas em evidncias. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006. 23. Costa JA, Vieira Neto OM, Moyses Neto M. Insuficincia renal aguda. Medicina Ribeiro Preto 2003;36:307-24. 24. Venkataraman R. Can we prevent acute kidney injury? Crit Care Med 2008;36:S166-71. 25. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition: the Mini Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med 2002;18:737-57. 26. Wolfson M, Kopple JD. Nutritional management of acute renal failure. In LAZARUS, JM E BRENNER BM. Acute Renal Failure, 3 ed. Churchill, New York, 1993. p 467-85 27. Mith WE, Wilmore DW. Nutritional consideration in the treatment of acute renal failure. In LAZARUS JM E BRENNER BM. Acute Renal Failure, 2 ed Churchill, New York, p 743-65, 1988. 28. Martin C, Papazian L, Perrin G, Saux P, Gouin F. Norepinephrine or dopamine for treatment of hiperdinamic shock? Chest 1993;103:1826-31. 29. Palevsky PM. Indication and timing of renal replacement therapy in acute kidney injury. Crit Care Med 2008;36(4):224-8. 30. Vieira Neto OM, Moyss Neto M. Distrbios do Equilbrio Hidroeletroltico. Medicina Ribeiro Preto 2003;36:325-7. 31. Mieko E, Nagibe A. Medicina de Urgncia. So Paulo. Ed. Manole, 2004

282