ANDI LATIN AMERICA Declaracin Mdica para participar en Actividades de Buceo Rcord del participante (Informacin Confidencial)

Esta es una declaracin en donde usted es informado de algunos riesgos potenciales involucrados en el buceo, y de la conducta que se le requerir usted tenga durante su programa de entrenamiento de buceo. Su firma en esta declaracin es requerida para que usted pueda participar en el curso de entrenamiento de buceo ofrecido por __________________________________ (Instructor) y _________________ (Centro de Buceo) localizado en la ciudad de ____________________________ del estado _________________. Lea y discuta esta declaracin antes de firmarla. Usted debe completar esta Declaracin Mdica, la cual incluye la seccin de historial mdico, para registrarse en el programa de entrenamiento de buceo. Si usted es un menor de edad, su padre o madre debe firmar esta declaracin. El buceo es una actividad emocionante y demandante. Cuando se ejecuta de la forma correcta, aplicando las tcnicas correctas, es muy seguro. Sin embargo, cuando no se siguen los procedimientos de seguridad hay peligros. Para bucear de forma segura, usted no debe tener un sobrepeso extremo o estar demasiado fuera de forma. Sus sistemas respiratorios y circulatorios deben estar en buena condicin. Todos los espacios de aire del cuerpo deben estar normales y sanos. Una persona con problemas cardacos, con gripe o congestin, epilepsia, asma, problemas mdicos severos o alguien que est bajo la influencia del alcohol o drogas no debe bucear. Si se est tomando algn medicamento, consulte a su mdico e instructor antes de participar en este programa. Tambin deber saber las importantes reglas de seguridad relacionadas a la respiracin y ecualizacin durante el buceo; el instructor debe ofrecerle esta informacin. El uso inapropiado del equipo de buceo podra resultar en lesiones serias. Usted debe recibir una instruccin completa de cmo usar el equipo bajo una supervisin directa por parte de un instructor calificado para saber aprender a usarlo de forma segura. Si usted tiene alguna pregunta adicional en cuanto a esta Declaracin Mdica o de la Seccin de Historial Mdico, hable y revselo con su instructor antes de firmar.

Historial Mdico
Para el Participante: La intensin de este cuestionario mdico es el de determinar si usted debe ser examinado por su doctor antes de participar en un entrenamiento de buceo recreativo. Una respuesta positiva a una de las preguntas no necesariamente lo descalifica para bucear. Una respuesta positiva significa que hay una condicin pre-existente que podra afectar su seguridad mientras bucea y que debe pedir el consejo de su mdico. Por favor responda las siguientes preguntas referentes a su historial mdico pasado y presente con un SI o NO. Si no est seguro, responda SI. Si alguno de estos puntos aplica a su caso, debemos solicitar que consulte a su mdico antes de participar en alguna actividad de buceo. ____ Podra estar usted embarazada o est tratando de quedar embarazada? ____ Toma regular o irregularmente medicaciones con y sin prescripcin mdica? (Con la posible excepcin de pastilla para el control natal). ____ Tiene usted ms de 45 aos de edad y tiene algunas de las siguientes condiciones? Fuma actualmente pipa, cigarros o cigarrillos Tiene un nivel alto de colesterol Tiene un historial familiar de ataques al corazn o derrame cerebral Alguna vez ha tenido o tiene actualmente ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Asma, resoplido cuando respira, o resoplido al hacer ejercicios Ataques frecuentes o severos de fiebre del heno o asma Resfriados, sinusitis o bronquitis frecuente Alguna forma de enfermedad de los pulmones Historial de operacin de pecho Neumotrax (colapso del corazn) Problemas de salud conductual Inhabilidad de ejecutar ejercicios moderados (Ej. Caminar una milla en 12 minutos) Claustrofobia o agorafobia (miedo a espacios cerrados o abiertos) Epilepsia, ataques, convulsiones o toma algn medicamento para prevenirlos Migraas recurrentes o toma medicinas para prevenirlas Historial de desmayos (perdida de la inconsciencia total/parcial) Historial de operacin en los odos o senos nasales Sufre frecuentemente mareos (en el mar, en el automvil, etc.) Historial de VIH Historial de colostoma Historial de problemas para ecualizar los odos durante viajes en avin o en las montaas. ___ Historial de accidentes de buceo o de enfermedades de descompresin ___ Historial de problemas recurrentes con la espalda ___ Historial de operacin de la espalda ___ Historial diabtico ___ Historial de cualquier enfermedad del corazn ___ Historial de problemas con al espalda, brazos o piernas despus de una operacin, lesin o fractura ___ Historial de ataques al corazn ___ Historial de operacin del corazn u operacin de vasos sanguneos ___ Historial de presin sangunea alta o toma alguna medicina para controlar la presin sangunea ___ Historial de hemorragias o de cualquier otra enfermedad de sangrado ___ Historial de cualquier tipo de hernia ___ Historial de enfermedades de los odos, prdida de audicin o problemas de balance ___ Historial de lceras o de operacin de una lcera ___ Historial de abuso de drogas o alcohol ___ Cualquier problema mdico no listado ___________________

La informacin que he suministrado referente a mi Historial Mdico es precisa de acuerdo a mis mejores conocimientos: Firma: _______________________________________________________________________ Fecha: _____________

Firma de los Padres o Guardianes (Donde Aplique): _____________________________________ Fecha: ___________