EVALUACIN Y DIAGNSTICO DEL RETRASO MENTAL

Evaluacin y diagnstico del paciente con retraso del desarrollo: protocolos estandarizados desde el punto de vista del neuropediatra
M.L. Poch-Oliv
EVALUATION AND DIAGNOSIS OF PATIENTS WITH DEVELOPMENTAL DELAY: STANDARDISED PROTOCOLS FROM THE PAEDIATRIC POINT OF VIEW Summary. Introduction and aims. The identification of the causes of mental retardation (MR) is of great importance because of the consequences it has in the intervention, prognosis, knowledge of risk of recurrence and its prevention. The purpose of this review is to provide a global evaluation of the child with developmental delay or with MR in day-to-day clinical praxis of the neuropaediatrician who has to put aetiological diagnosis in practice. Development. To this end we conduct a review of the evidence-based guidelines published by the leading groups of experts that assess the weight of diagnostic tests in the initial evaluation of children with MR and propose an algorithm that helps the clinician to make decisions. Conclusions. A good patient record including the familial and personal history, the examination and observation of behaviour is essential before starting the laboratory and imaging tests in a rational manner. At the outset, cytogenetic and molecular genetic studies are indicated to study fragile X syndrome and neuroimaging, preferably magnetic resonance, should be employed above all when anomalies are observed in the examination. Ophthalmologic and auditory evaluation is recommended in all cases. Routine metabolic screening is not indicated at the outset; studies to investigate thyroid (T4 and TSH) and other metabolic pathologies can be considered when the child has not been subject to neonatal metabolic screening or when there is clinical evidence of it. Routine electroencephalogram studies are not recommended, but can be considered if suggested by the clinical history. Likewise, the clinician may consider a study for toxins, if the clinical history suggests it, and a genetic study of Rett syndrome, in the case of girls with MR that cannot be accounted for by other causes. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 1): S99-102] Key words. Developmental delay. Diagnosis guideline. Mental retardation.

INTRODUCCIN En las revisiones anteriores se han expuesto ampliamente los aspectos genticos como determinantes en muchos casos del retraso del desarrollo o del retraso mental (RM), pero es bien conocido que existen otros factores, tanto biolgicos como ambientales, que pueden causar trastornos. Estos factores pueden actuar de forma concomitante. No es raro encontrar factores biolgicos y sociales que actan en el desarrollo infantil, por lo que la evaluacin no debe dirigirse slo al nio, sino que tambin debe abarcar a la familia y el entorno en el que se desenvuelve. Para desarrollar los protocolos de evaluacin y diagnstico, en la literatura neurolgica se utiliza el trmino retraso mental, pero hay que tener en cuenta que, cuando nos referimos a nios en edades tempranas, el trastorno se denomina retraso del desarrollo, mientras que el RM se aplica a nios mayores que pueden evaluarse mediante cocientes de inteligencia (CI) [1,2]. Como se puede apreciar en la figura 1, los factores biolgicos pueden ser endgenos (muchos de ellos se han expuesto anteriormente), como la alteracin del material gentico que origina un sndrome concreto o que altera la funcin de molculas importantes para el desarrollo y la funcin del sistema nervioso; por otra parte, existen factores exgenos que actan sobre un organismo en desarrollo, como los txicos, los agentes infecciosos, los factores fsicos, etc.; por ltimo, se encuentran los factores llamados indeterminados, que todava se desconocen o que no sabemos cunto pueden incidir en el RM.
Aceptado: 22.11.05. Servicio de Pediatra. Complejo Hospitalario San Milln-San Pedro. Logroo, La Rioja, Espaa. Correspondencia: Dra. M.L. Poch Oliv. Servicio de Pediatra. Complejo Hospitalario San Milln-San Pedro. Avda. Autonoma de La Rioja, 3. E-26004 Logroo (La Rioja). E-mail: m.poch@reterioja.com 2006, REVISTA DE NEUROLOGA

Por otro lado, estn los factores culturales, psicolgicos y sociales, que pueden actuar directamente en las posibilidades de desarrollo psicolgico y afectivo del nio y su educacin o indirectamente en algunos factores biolgicos [1-3]. Para encaminar correctamente el diagnstico y valorar cada uno de estos factores, es esencial realizar una historia clnica completa, con antecedentes familiares y personales; recoger datos que permitan conocer la situacin del nio en la familia, as como en el medio escolar y social; conocer su situacin familiar, las oportunidades de aprendizaje que ha tenido, cmo ha sido el curso de su desarrollo, la escolarizacin, las enfermedades que ha presentado, las hospitalizaciones, etc. Tras la anamnesis se debe realizar una exploracin clnica general y neurolgica y observar su conducta (fenotipos conductuales). De este primer paso esencial podremos obtener informacin acerca de la progresin o estabilidad del retraso del nio, podremos sospechar la transitoriedad del trastorno del desarrollo, poner en marcha los exmenes complementarios y, lo ms importante, iniciar cuanto antes la intervencin temprana por las posibilidades de mejora [4,5]. En ocasiones, tras la historia y la observacin clnica se puede llegar a un diagnstico sin necesidad de agobiar al nio con mltiples pruebas. Otras veces hay que realizar un estudio ms amplio, que plantea el reto de emplear los medios necesarios y el orden de realizacin de las pruebas de una forma racional: debe pensarse en el nio y su familia, en la informacin que van a reportar y en el gasto sanitario que originan. DESARROLLO Las asociaciones cientficas de neurologa, gentica y pediatra han realizado el esfuerzo de plantear recomendaciones y protocolos para la evaluacin del RM tras llegar a consensos de expertos y revisiones amplias de bibliografa [4,6-12]. Los pro-

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pios autores hacen una llamada de atencin sobre la utilidad de las guas y los algoritmos como ayuda para el clnico, que a pesar de ello nunca son sustitutos de la experiencia del mdico y del sentido comn. Despus de analizar el material publicado acerca de la prctica clnica cuando se evala un RM, se puede deducir que se utilizan medios de radiodiagnstico tomografa axial computarizada (TAC)], resonancia magntica, anlisis bioqumicos y citogenticos, gentica molecular, tcnicas de neurofisiologa, electroencefalograma (EEG), etc., de forma generalizada y que en ocasiones resultan de dudosa utilidad. El comit de la Child Neurology Society de la Academia Americana de Neurologa [6,7] realiza una amplia revisin en la que aplica criterios de evidencia en 160 trabajos publicados y clasifica las pruebas empleadas como tiles (nivel A), de probable utilidad (nivel B), de posible utilidad (nivel C) o no adecuadas (nivel U) en el momento inicial de diagnstico. Tras dicha evaluacin, el comit propone un algoritmo diagnstico y unas recomendaciones generales que coinciden con las que los comits de expertos de gentica y pediatra aconsejan [4,6-12]. No hay duda de que el primer paso es realizar una historia clnica que comprenda antecedentes familiares y personales completos, la exploracin detallada neurolgica y general y la observacin de fenotipos conductuales. Este primer paso es la base fundamental para seguir la secuencia de pruebas complementarias de forma razonada. En muchas ocasiones el diagnstico clnico se puede realizar Figura 1. Factores determinantes y concomitantes en la etiologa del retraso mental. en esta fase y plantear pruebas especficas para confirmar la sospecha. Cuando nos encontramos con datos inespecficos de- plejo del metabolismo; en estos casos la evidencia habla de probemos tener en cuenta las recomendaciones de los expertos. bable utilidad (nivel B). Es frecuente practicar una valoracin oftalmolgica y auditiPracticar un EEG de rutina al inicio del proceso tiene una va; la evidencia muestra que es de posible utilidad (nivel C) escasa utilidad (evidencia U); sin embargo, cuando la historia cuando iniciamos el estudio de un nio con RM, ya que muchos clnica sugiere la existencia de episodios convulsivos, el nivel nios con problemas del desarrollo tienen el riesgo de presentar de evidencia aumenta (evidencia C). Parece que el EEG no es alteraciones sensoriales. El hecho de conocer estas alteraciones de mucha ayuda para establecer el diagnstico causal, su valor sirve ms de ayuda al tratamiento global del nio afectado de es mayor a la hora de plantear el tratamiento del paciente. RM, con lo que disminuyen las dificultades, que a establecer una El empleo de tcnicas de neuroimagen contribuye al diagcausa concreta del retraso [4,6,13,14]. nstico en un tercio de los casos, la proporcin aumenta a dos Parece existir unanimidad en relacin con la indicacin de tercios si hay datos fsicos en la exploracin, como signos moun estudio citogentico, aun en ausencia de signos dismrficos tores focales, microcefalia, etc. La tcnica preferente es la resosugestivos de un determinado sndrome (nivel B). La misma nancia magntica. El nivel de evidencia es de tipo C. evidencia se obtiene al valorar el estudio gentico para descartar En algunos trabajos publicados, uno de los factores txicos sndrome X frgil, tanto en nios como en nias, sobre todo analizados es el ndice de plomo en sangre como causa de trasante la presencia de historia familiar de RM. En el caso de las tornos neurolgicos y del desarrollo cognitivo (no como causa nias, tambin hay que considerar el estudio gentico del sn- de RM). En nuestro medio cada da es ms frecuente la inmigradrome de Rett. Las nuevas tcnicas que permiten conocer las cin y la adopcin internacional, por lo que debemos tener en alteraciones subtelomricas abren la posibilidad de practicar es- cuenta las recomendaciones sobre la determinacin de valores te estudio con nivel de evidencia B [4,6-9]. de plomo en nios con riesgo de exposicin ambiental a ste. Otra de las prcticas comunes es realizar un estudio metab- Segn las guas de la Academia Americana de Pediatra, los nilico para conocer la posible existencia de una alteracin tiroidea os expuestos son los que viven en casas construidas antes de los o de un error congnito del metabolismo. Ambas pruebas no se aos cincuenta, en reas de alta contaminacin donde no se rearecomiendan en el estudio inicial del RM. Sin embargo, en el liza cribado, los que se han sometido a tratamientos tradiciocaso de nios nacidos en lugares donde no se hace el cribado nales de algunas etnias, los adoptados o emigrados de zonas con metablico neonatal o su realizacin es dudosa, se puede consi- gran prevalencia, los que presentan dficit de hierro, aquellos derar llevar a cabo estudios de T4 y TSH. En los casos en que cuyos padres estn expuestos, y los que han sufrido maltrato [4]. hay una historia con antecedentes familiares sospechosos, conEl algoritmo de la figura 2 est extrado de las recomendasanguinidad, abortos mltiples o muertes inexplicables y/o ex- ciones del Comit de Neuropediatra de la Academia Americana ploracin clnica compatible con un trastorno de metabolismo, de Neurologa [6,7]. Est sujeto a futuras modificaciones, ya que, puede iniciarse un estudio dirigido a descartar un trastorno com- como explican los autores, se necesitan ms estudios prospecti-

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Si hay historia de complicaciones perinatales o hallazgos en la exploracin, como microcefalia, espasticidad, signos focales, etc., o en el caso de convulsiones (situacin B), est indicado realizar una prueba de neuroimagen (la resonancia magntica es la prueba de preferencia). Si existe riesgo de exposicin a txicos ambientales, se puede pasar a realizar la determinacin de plomo (situacin C). La situacin D se plantea cuando hay sospecha o evidencia de regresin del desarrollo, consanguinidad, abortos mltiples, etc.; en ese caso se realiza un estudio completo con tcnicas de imagen, citogentica, estudios metablicos complejos, EEG, y se aconseFigura 2. Evaluacin del nio con retraso mental. Algoritmo propuesto por el Comit de Neurologa Peditrica de la ja consultar a genetistas. Academia Americana de Neurologa [6,7]. EEG: electroencefalograma; RM: resonancia magntica; TAC: tomografa axial Cuando estamos ante computarizada. una situacin no contemplada en las anteriores, se vos para valorar los tests diagnsticos empleados hasta ahora y propone la realizacin de un estudio citogentico y gentica las nuevas tcnicas que se van desarrollando; incluso sera inte- molecular para evaluar la fragilidad del cromosoma X, consideresante realizar este tipo de estudios con sujetos de control. rar tests metablicos e investigar si hay sndrome de Rett o alteEl primer paso consiste en la historia y la exploracin deta- raciones subtelomricas. lladas, la valoracin sensorial y considerar la posibilidad de realizar una analtica para el estudio tiroideo, si no se ha realizado el cribado neonatal. Si hay sospecha de convulsiones por la his- CONCLUSIONES toria clnica se puede considerar la posiblidad de realizar un Las recomendaciones se pueden resumir del modo siguiente: EEG. Hay que valorar si nos encontramos ante un trastorno del Realizar estudio citogentico y gentica molecular para eslenguaje o del espectro autista. tudiar sndrome X frgil. El siguiente paso importante para dirigir las pruebas en un Realizar estudio de neuroimagen, TAC o resonancia magnsentido especfico o general es averiguar si hay antecedentes tica (preferentemente sta ltima). familiares de RM, si se conocen las causas de ese retraso y, en Realizar valoracin oftalmolgica y auditiva. ese caso, focalizar nuestra bsqueda hacia ese trastorno. Si no Se puede considerar realizar estudio de tiroides (T4 y TSH) hay antecedentes o las pruebas son negativas, se propone un y otras metabolopatas cuando el nio no ha tenido oportuestudio ms global: nos encontramos con las situaciones descrinidad de cribado metablico neonatal o cuando hay evidentas en el algoritmo (A a D). La positividad o negatividad de los cia clnica de ello. resultados determina las pruebas siguientes. Se puede considerar realizar estudio de EEG si la historia En la situacin A, debemos preguntarnos si hay historia o clnica lo sugiere. hallazgos de signos dismrficos que sugieran una alteracin Se puede considerar realizar estudio de txicos si la historia concreta (p. ej., sndrome de Down, sndrome X frgil, sndroclnica lo sugiere. me de Rett, otro trastorno gentico, etc.); en ese caso, en primer Se puede considerar practicar gentica de sndrome de Rett lugar hay que practicar el test especfico de sospecha. en el caso de nias con RM inexplicable por otras causas.

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DEL PACIENTE CON RETRASO DEL DESARROLLO: PROTOCOLOS ESTANDARIZADOS DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL NEUROPEDIATRA Resumen. Introduccin y objetivo. La identificacin de las causas de retraso mental (RM) es de gran importancia por sus consecuencias en la intervencin, el pronstico, el conocimiento del riesgo de recurrencia y su prevencin. El objetivo de esta revisin es aportar una evaluacin global del nio con retraso del desarrollo o con RM en la prctica clnica diaria del neuropediatra que tenga que poner en marcha el diagnstico etiolgico. Desarrollo. Para ello se realiza una revisin de las recomendaciones publicadas por los principales grupos de expertos basadas en la evidencia que evalan el peso de las pruebas diagnsticas en la valoracin inicial del nio con RM y proponen un algoritmo que ayude a tomar decisiones al clnico. Conclusiones. Es esencial una buena historia clnica con antecedentes familiares y personales, la exploracin y observacin de la conducta antes de iniciar pruebas de laboratorio y de imagen de forma razonada. Al inicio los estudios citogentico y gentica molecular estn indicados para estudiar sndrome X frgil y realizar neuroimagen, resonancia magntica preferentemente, sobre todo cuando se observa anomalas en la exploracin. En todos los casos se recomienda la valoracin oftalmolgica y auditiva. El cribado metablico de rutina no est indicado al inicio, se puede considerar realizar estudio de tiroides (T4 y TSH) y otras metabolopatas cuando el nio no ha tenido oportunidad de cribado metablico neonatal o cuando hay evidencia clnica de ello. El electroencefalograma tampoco est indicado de rutina, se puede considerar si la historia clnica lo sugiere. Asimismo, se puede considerar el estudio de txicos, si la historia clnica lo sugiere, y gentica de sndrome de Rett, en el caso de nias con RM inexplicable por otras causas. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 1): S99-102] Palabras clave. Protocolo diagnstico. Retraso del desarrollo. Retraso mental.

AVALIAO E DIAGNSTICO DO DOENTE COM ATRASO DO DESENVOLVIMENTO: PROTOCOLOS PADRONIZADOS SOB O PONTO DE VISTA DO NEUROPEDIATRA Resumo. Introduo e objectivo. A identificao das causas de atraso mental (AM) de grande importncia pelas suas consequncias na interveno, no prognstico, no conhecimento do risco de recorrncia e na sua preveno. O objectivo desta reviso fornecer uma avaliao global da criana com atraso do desenvolvimento ou com AM na prtica clnica diria do neuropediatra que tenha que pr em acto o diagnstico etiolgico. Desenvolvimento. Para tal realiza-se uma reviso das recomendaes publicadas pelos principais grupos de peritos baseadas na evidncia que avaliam o peso das provas de diagnstico na avaliao inicial da criana com AM e propem um algoritmo que ajude o clnico a tomar decises. Concluses. essencial uma boa histria clnica com antecedentes familiares e pessoais, o exame e observao do comportamento antes de iniciar provas laboratoriais e de imagem de uma forma racional. No princpio, os estudos citogenticos e de gentica molecular esto indicados para estudar o sndroma X frgil e realizao de neuroimagem, ressonncia magntica preferencialmente, sobretudo quando se observam anomalias no exame. Em todo o caso recomenda-se a verificao oftalmolgica e auditiva. O estudo metablico de rotina no est indicado no incio, podendo-se considerar a realizao do estudo da funo tiride (T4 e TSH) e outras metabolopatias quando a criana no tenha tido a oportunidade de exame metablico neonatal ou quando h evidncia clnica. O electroencefalograma tambm no est indicado como rotina, podendo-se considerar se a histria clnica assim sugerir. Da mesma forma, pode-se considerar o estudo de txicos, se a histria clnica assim sugerir, e gentica do sndroma de Rett, no caso de meninas com AM inexplicvel por outras causas. [REV NEUROL 2006; 42 (Supl 1): S99-102] Palavras chave. Atraso do desenvolvimento. Atraso mental. Protocolo diagnstico.

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