Ficha de identificacin Nombre: Zamora Hernndez Alejandro Sexo: masculino No: 6708932305 1ford Edad: 19 aos Peso: 84.

300 Religin: Catlica Fecha de ingreso: 11 04 12 Servicio: Cuarto piso, ciruga oriente Cama: 459 Caso clnico: Dx.: Mdico: Apendicetoma 08:30 hrs. ingresa el usuario Alejandro Cabrera Hernndez acompaado por su madre la Sra. Estela Cruz Zamora a consulta mdica del servicio de urgencias, presentando marcha festiante sin apoyo de su familiar, con aduccin del miembro superior derecho hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen, presenta adems facies dolorosa, se encuentra alerta y orientado en sus tres esferas, no parece presentar dificultad o compromiso para hablar. El paciente refiere que desde la noche de ayer (11 04 12) alrededor 20:00 hrs., comenz a sentir una molestia en la boca del estomago de caracterstica dolorosa y dispersa, conforme el transcurso de la noche el dolor fue acrecentando hasta lograrse intensamente doloroso, de tipo clico, y continuo; entonces el dolor comenz a caminar hasta el lado derecho de mi abdomen (fosa ilaca derecha) hacindose de tipo punzante, no irradiado, por ello no logro conciliar el sueo. Refiere la madre que horas antes de que su hijo comenzara a sentirse mal, mantuvo con l una fuerte discusin. Comenta que desde inicio de esta maana hasta el presente momento, comenz a sentir nauseas, por este motivo el paciente se encuentra en ayuno, pues la ltima comida fue la cena del da anterior, alrededor de las 19 hrs. Refiere la madre no haberle ministrado medicamento alguno, niega evento traumtico o clnico relevante reciente, desde hace 7 aos aprox. la familia no acude a consultas peridicas de rutina en ningn servicio mdico, pero refiere tener historial familiar hipertenso, as como inmunizacin incompleta, ni desparasitacin alguna a la familia. Refiere la madre que el estilo de vida del joven Alejandro no es sedentario pues practica deporte regularmente, no realiza labores fsicas extenuantes, dentro de la casa maneja una dieta rica el lcteos, verduras, carnes rojas, cereales y leguminosas, adems informa que el joven ingiere diariamente refrescos alrededor de 1 l. por da y aade demasiados condimentos e irritantes a su comida. La radiografa de abdomen simple muestra cierta disminucin del aire en el tracto intestinal, as como en la apndice, adems de asa dilatada (centinela) en el cuadrante inferior derecho. El joven se presenta ansioso, irritable, angustiado y temeroso. El abdomen se presenta suave, deprimible, excepto en F.I.D. donde se encuentra ligeramente edematizado, presenta reaccin de defensa, dolor que aumenta con la tosy signo de irritacin peritoneal, Blumberg y Mc Burney positivo. Es transferido de urgencias a ciruga ambulatoria, para ser ingresado a quirfano para apendicectoma,

de la cual egresa satisfactoriamente, sin novedad. Por lo cual posteriormente, es transferido al servicio de ciruga hombres.

A.H.F. Familia materna con historial activo hipertenso, abuelo paterno portador de VIH

A.N.P.P. Originario de Crdova Veracruz, actualmente reside en el mismo lugar de su nacimiento, profesa la religin catlica, cursa el tercer ao de la escuela secundaria, su familia cuenta con vivienda propia: casa habitacin de 6 habitaciones, con paredes de mampostera, piso de mosaico y techo de lamina, planta baja y primer piso, con todos los servicios, buena iluminacin y circulacin de aire; no tiene mascotas, cocina con estufa de gas. Ubicada en zona urbana, con calles pavimentadas y alumbradas, con servicio de recoleccin municipal y privado, servicio de transporte pblico. A.P.P. No refiere A.G.O. No procede

Indicaciones Mdicas: Clindamicina iv 600 C/12 Metronidazol i.v 500 mg c/08 hr . Ranitidina iv C/12 Ketorolaco PRN Diclofenaco IV 75 mg C/12 Signos vitales Vigilar por fiebre o aumento del dolor Retiro de sonda vesical Solucin NaCl I.V. de 1,000 ml. p/8hrs. Mantener reposo Ayuno hasta nueva orden

Valoracin: MATRIZ S.O.H.A. Datos subjetivos Dolor intenso y continuo, no irradiado en fosa iliaca derecha Debilidad Cansancio Malestar general Incomodidad Mareo Nuseas Temor Angustia Datos objetivos Marcha festinante Facies Dolorosa Ansiedad F.R. 24 x' F.C. 98 x' SaO2 98 % Temp.: 38.4 C Tensin arterial: 130/80 mm Hg 15 pts. escala de Glasgow Llenado capilar normal: 2 seg. Talla: 1.71 mt. Peso: 84.300 kg. Datos histricos Desde hace 7 aos aprox. no acude a consultas peridicas de rutina en ningn servicio mdico, debido a los horarios de trabajo y estudio, y a que nunca se haba encontrado enfermo refiere su madre-. Datos actuales

11 04 12, 20:00 hrs. comienza la molestia en el epigastrio hasta el presente momento-, en el transcurso de la noche el dolor fue acrecentndose hasta lograrse intensamente doloroso, de tipo clico, y continuo, localizado en F.I.D. Facies dolorosa F.R. 26 x' F.C. 98 x' SaO2 99 % Presenta historial Tensin arterial: 130/90 de hipertensin mm Hg arterial por parte de 15 pts. escala de Glasgow la familia materna. Llenado capilar normal: Y abuelo paterno 2 seg. con VIH Talla: 1.65 mt. Peso: 65 kg. Dolor intenso y continuo, no irradiado en fosa iliaca derecha Debilidad Cansancio. Malestar general. Incomodidad Irritabilidad Ansiedad

Exploracin fsica, cfalo-caudal: Aspecto/impresin general (4to piso ciruga, hombres) Paciente masculino de 19 aos de edad, de complexin media, tez morena clara, cabello negro, blondo, corto, con sin facies dolorosa, 1.71 cm. de talla y 84.300 Kg. de peso; alerta y orientado en sus tres esferas, sin dificultad anatmica o fisiolgica para hablar, ambos pares de extremidades completas y funcionales; sin lesiones traumticas o deformidades visibles. Se encuentra en posicin de decbito dorsal, sobre la cama respectiva del servicio; se presenta dbil, cansando, refiere sentirse incomodo con el ambiente y situacin, adems de presentar dolor localizado en el sitio de la incisin quirrgica. Cabeza y cara Cabeza: meso cfalo, simtrico, sin amputaciones o deformidades, sensibilidad normal sin puntos dolorosos al tacto, sin heridas ni lesiones aparentes ni al tacto (deformacin, contusin, abrasin, penetracin, quemaduras, laceracin, edema, hematomas, puntos inestables y crepitacin). Cuero cabelludo de color negro, blondo, no hay evidencia de infestaciones parasitarias. Facies: simtrica, con movilidad y sensibilidad normal sin puntos dolorosos al tacto, sin heridas ni lesiones (deformacin, contusin, abrasin, penetracin, quemaduras, laceracin, edema, hematomas, puntos inestables y crepitacin), movimientos articulares normales, mucosas hidratadas. Ojos simtricos, hundidos, coloracin e irrigacin de conjuntiva, esclertica, mucosa y tegumentos normales e deshidratados; pupilas isocoricas, redondas, midriticas y normo reactivas, sin dificultad o restriccin de movimiento; sin heridas, lesiones, prtesis, estrabismo, o cataratas (dficits o patologas oftlmicas), iris caf oscuro. Odos (lbulo y pabelln): simtricos, higienizados, sin presencia de heridas, cicatrices, lesiones o infestaciones, aparentemente buena agudeza auditiva, sin presencia de perforaciones. Nariz gibosa, corta, simtrica, sensibilidad normal sin puntos dolorosos, sin heridas ni lesiones (deformacin, contusin, abrasin, penetracin, quemaduras, laceracin, edema, hematomas, puntos inestables y crepitacin). Boca: labios simtricos, de tez morena, bien hidratados, sensibilidad normal sin puntos dolorosos, heridas o lesiones (deformacin, contusin, abrasin, penetracin, quemaduras, laceracin, edema, hematomas), movilidad y articularidad normal sin restricciones de algn tipo o dolor; sin presencia de prtesis, trabajos dentales y caries, numero de piezas dentales completo, sin presencia de infestaciones. Lengua rosada, poco hidratada, de tamao normal, sin heridas o lesiones visibles. Reflejo nauseoso presente, halitosis, sin dificultad para hablar, morder, tragar; voz grave normal.

Cuello Simtrico, sin desviacin traqueal, ni edema subcutneo, distensin venosa, o masas extraas a la vista o palpacin, pulsos centrales presentes (F.C. 78 x'), movilidad y sensibilidad normal sin puntos dolorosos al tacto, heridas o lesiones (deformacin, contusin, abrasin, penetracin, quemaduras, laceracin, edema, hematomas). Trax Tamao y forma acorde a la edad y sexo, simtrico, sin patologas mal formativas (trax excavatum, trax carinatum), movimientos ventilatorios normales, no existen segmentos inestables, crepitantes o movimientos paradjicos, sin uso de msculos accesorios, ni tiraje intercostal, movilidad y sensibilidad normal sin puntos dolorosos al tacto, a la auscultacin de los ruidos ventilatorios en ambos hemitorax se escuchan las pices y bases normoventiladas, sin ruidos ventilatorios extraos; a la percusin se escucha resonancia excepto en la silueta cardiaca que se escucha mate; a la auscultacin de la bomba cardiaca se escuchan los ruidos vesiculares rtmicos, con frecuencia e intervalos normales, sin hallazgos anormales. Piel de color morena, con poco vello, sin cicatrices, lesiones o heridas visibles (deformacin, contusin, abrasin, penetracin, quemaduras, laceracin, edema, hematomas), sin presencia de tatuajes o perforaciones; mamas y pezones simtricos de forma, tamao y coloracin acorde a la edad y sexo, con poco vello corporal, sin secreciones, ulceraciones o masas extraas, ni heridas o lesiones de algn tipo, presenta turgencia normal. Abdomen Suave, deprimible, excepto en F.I.D. donde se encuentra ligeramente edematizado, con dolor localizado en el sitio de incisin quirrgica, misma que se presenta sin mal olor, enrojecimiento, o comezn. Con poco tono muscular, sin vello corporal, piel de color morena, sin tatuajes o perforaciones, sin uso de msculos abdominales para ayudar en la ventilacin; sin cicatrices, lesiones o heridas visibles (erupciones, deformacin, contusin, abrasin, penetracin, quemaduras, laceracin, edema, hematomas), sin estras. Adems de la F.I.D. no existen otros puntos dolorosos al tacto o masas extraas palpables, o distensin vesical, turgencia normal; a la auscultacin se escuchan ruidos peristlticos ausentes, no se percute. Genitales Tamao y forma acorde a la edad y sexo, simtricos, sin patologas mal formativas, higienizados, sin malos olores, secreciones, ni lesiones o heridas, no se avanza con la valoracin pues el paciente no lo permite. Recto: No valorado Extremidades

Ambos pares completos (sin amputaciones o prtesis), tamao, forma y simetra normal, sin compromiso de la movilidad o funcin, piel de color morena; movilidad y sensibilidad normal sin puntos dolorosos al tacto, sin heridas ni lesiones (deformacin, contusin, abrasin, penetracin, quemaduras, laceracin, edema, hematomas, puntos inestables y crepitacin). Pulsos distales presentes (F.C. 78 x'). Espalda: Tamao y forma acorde a la edad, simtrico, aun sin patologas mal formativas (lordosis o sifosis), sin problemas de movilidad, sensibilidad normal sin puntos dolorosos al tacto, sin heridas ni lesiones (deformacin, contusin, abrasin, penetracin, quemaduras, laceracin, edema, hematomas, puntos inestables y crepitacin).

Seguimiento: 15:30 se encuentra al joven Alejandro C. en su respectiva cama despus de haberse sometido a la intervencin quirurgica, se encuentra canalizado con la solucin y medicamento I.V respectivos, refiere que el dolor ha disminuido considerablemente, sin embargo aun expresa en sentir incomodidad; se encuentra alerta y orientado en sus 3 esferas, refiere sentirse muy cansado y con mucho sueo.