Ciencia Psicolgica Vol.

1, N 2, 2007 Universidad Central de Chile

Escuela de Psicologa, Facultad de Ciencias Sociales ISSN 0718-4166

LA EFECTIVIDAD DEL PROCESO TERAPUTICO EN RELACIN A LA RETROALIMENTACIN Y LA ALIANZA TERAPUTICA

Marcela Arratia Marzolo Universidad Central de Chile
1

RESUMEN
Este artculo analiza las ltimas investigaciones consideradas relevantes acerca de la efectividad de la psicoterapia y que han sido publicadas en libros y revistas desde el ao 2006 a la fecha. Se exponen los factores cruciales que intervienen en el proceso teraputico: alianza teraputica, retroalimentacin y enfoque/modelo terico utilizado por el psicoterapeuta. La evidencia emprica permite concluir que la retroalimentacin y la alianza teraputica tienen una mayor influencia sobre la efectividad de la terapia independiente del enfoque/modelo utilizado por el terapeuta. Palabras Claves: Alianza teraputica, eficacia teraputica, retroalimentacin, resultados en psicoterapia. Recibido: 19 de noviembre de 2007 Aceptado: 22 de diciembre de 2007

THE EFFECTIVENESS OF THE THERAPEUTIC PROCESS IN RELATION TO THE FEEDBACK AND THE THERAPEUTIC ALLIANCE
ABSTRACT
This article analyses the latest research considered relevant about the effectiveness of psychotherapy that has been published in books and magazines since 2006 to date. It outlines the crucial factors involved in the therapeutic process: therapeutic alliance, feedback and the theoretical model used by the psychotherapist. The empirical evidence suggests that feedback and therapeutic alliance have greater influence on the effectiveness of therapy independent of the model used by the therapist. Key words: Therapeutic psychotherapy. Alliance, therapeutic effectiveness, feedback, results in

INTRODUCCION
Desde que comenz el desarrollo de la psicoterapia derivado de la medicina, han surgido ms de 400 tipos diferentes de terapias, las cuales requieren distinguirlas de los tratamientos psicosociales (Kazdin, 1986). Aun cuando existan distintos tipos de psicoterapia hay que tener una definicin de ella, Strupp, (1978, en Roth y Fonagy, 2005) la define como un proceso interpersonal designado para brindar modificaciones en sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas, las cuales presentan algn problema a las personas que buscan ayuda de un profesional entrenado (p.3). La definicin presta atencin a tres caractersticas: la presencia de la relacin paciente terapeuta, el contexto interpersonal de la psicoterapia y la nocin de entrenamiento profesional.

Psicloga, docente Universidad Central de Chile. E-mail: marratiam@gmail.com

Marcela Arratia Marzolo

A travs del tiempo se ha buscado mejorar este proceso teraputico, ya que, en un principio, los resultados en psicoterapia no parecan ser relevantes (Roth y Fonagy, 2005). El presente artculo muestra una mirada amplia a lo que es eficaz en psicoterapia, haciendo alusin a lo que Lambert, Whiple, Smart, Vermeersch, Nielsen y Hawkins (2001) plantean, dejando fuera la vieja discusin, insostenible a estas alturas, en cuanto a que es lo que funciona en terapia, observando el componente al que se le adscribe ms del 75% del cambio en terapia esta es: la alianza. Recientemente, se ha aplicado la metodologa cientfica en Psicoterapia, presentando una enorme complejidad, debido a la gran cantidad de controles experimentales requeridos para validarse dentro de las ciencias exactas, lo que finalmente provee dificultades al ser aplicados en el terreno de la accin en psicoterapia (Safran y Muran, 2000 en Corbella y Botella, 2003).

EVOLUCION DE LA INVESTIGACION EN PSICOTERAPIA

Desde Eysenck, en 1952, hasta Western Morrison (en Lambert, et al., 2001), se ha cuestionado la eficacia de la psicoterapia, sin embargo hoy en da estn claros sus beneficios y se conoce con evidencia cientfica qu es lo que funciona en terapia (Roth y Fonagy, 2005). La terapia estratgica ha analizado esta situacin, formulando teoras acerca de los beneficios o factores que aseguran la eficacia psicoteraputica, distinguiendo el trabajo informado por el cliente y la teora de cambio del paciente (Lambert y Bergin, 1994; Hubble, Duncan y Miller, 1999). Para proteger a las terapias psicolgicas de un sistema mental dominado por una combinacin de psiquiatra, biologa y tambin de las compaas farmacuticas, la divisin de psicologa clnica de la A.P.A., instaura la tarea de promocin y diseminacin de los procesos psicolgicos (American Psychological Association, 1997 en Hubble, et al., 1999; Chambless, Sanderson, Shoham, Johnson, Pyne y Pope, 1996). Diferentes formas de terapia para diferentes diagnsticos de problemas de salud mental fueron revisados por Roth y Fonagy (2005), en su libro What Works For Whom?, determinando la efectividad de cada terapia en cada uno de los diagnsticos revisados. Esto gener una lista de terapias con soportes empricos (Chambless et al., 1996). Al trmino de su trabajo, el comit entreg a la A.P.A. un sello de aprobacin a 22 enfoques para 21 trastornos del DSM. Esta iniciativa ha causado gran controversia con respecto a cules de estas terapias son ms eficaces, destacndose el mtodo de terapia cognitiva breve (Messer, 2001 en Roth y Fonagy, 2005) que llevara adems la delantera en trminos de mayor cantidad de investigacin disponible (Parry, 2000 en Roth y Fonagy ,2005). Investigaciones posteriores establecieron que un 15% de la proporcin de mejora del paciente sera explicada por las tcnicas empleadas, mientras que la proporcin explicada por la relacin teraputica llegara al 30% (Lambert, Oggles, y Masters 1992 en Hubble et. al., 1999). Despus de 40 aos y centenares de estudios realizados, se puede afirmar que la totalidad de la efectividad de la psicoterapia estara bien establecida (Asay y Lambert, 1999 en Hubble et. al, 1999). La reflexin respecto al gran nmero de esos estudios llev a Lebow (1997, en Hubble et. al., 1999) a observar que la psicoterapia est entre las intervenciones en salud ms sometidas a pruebas y validaciones empricas (p. 85). En 1992, el investigador Michael J. Lambert (1992, en Miller, Duncan, Jonson y Hubble, en prensa) revis la literatura emprica y propuso cuatro elementos principales que dan cuenta de la mejora en psicoterapia, estos seran: (1) factores extraterapeticos, (2) factores comunes, (3) expectativa o placebo, y (4) modelos y tcnicas. Aunque su investigacin no deriv de un anlisis estadstico estricto, describi cuales eran los factores implicados en la eficacia de los resultados en psicoterapia. Adicionalmente, advirti que la base de la investigacin para interpretacin era extensiva a los diversos estudios de desrdenes psicolgicos en adultos y a una variedad de diseos de investigacin, incluyendo la observacin naturalista, estudios epidemiolgicos, pruebas clnicas comprobadas y sus anlogos experimentales. El primer proyecto llevado a cabo por el Instituto para el Estudio del Cambio Teraputico (I. S. T. C.) (Millar, Duncan, Brown, Sparks y Claud, 2003), consisti en una revisin de la literatura con el propsito de seleccionar los ingredientes principales de la psicoterapia que suministraban el mejor puente entre las diversas escuelas y disciplinas. El resultado del esfuerzo inicial, basado en el trabajo de Lambert (1992 en Hubble et al., 1999), ampli en forma significativa la definicin de lo que tradicionalmente ha sido denominado factores comunes, que corresponde al segundo de los cuatro elementos principales que segn Lambert (Op.cit.) dan cuenta del 2
Ciencia Psicolgica Vol. 1, N 2, 2007

LA EFECTIVIDAD DEL PROCESO TERAPUTICO EN RELACIN A LA RETROALIMENTACIN Y LA ALIANZA TERAPUTICA

xito psicoteraputico (Miller, Duncan y Hubble, 1997). Mientras que antes el trmino haba sido usado para referirse a las variables que mediaban la relacin y que se crea estaba presente en todas las formas de terapia (v.g., empata, respeto, calidez no posesiva), esta revisin sugiri que los cuatro factores (extraterapeticos, comunes, placebo y modelo) deberan ser considerados factores comunes. Otra investigacin posterior, realizada por Whipple, Lambert, Vermeersch, Smart, Nielsen, y Hawkins (2003), enfocada en el paciente, ha sido desarrollada para monitorear y proveer informacin de retroalimentacin sobre el progreso de los pacientes en psicoterapia, como un mtodo de incrementar el resultado para los tratamientos psicoteraputicos en que es predecible su abandono. En este estudio, el autor examin si la entrega de retroalimentacin sobre el progreso del paciente y el uso de herramientas de soporte clnico (C.S.T.S) afecta el resultado de la psicoterapia y el nmero de sesiones atendidas. Los resultados muestran que pacientes con retroalimentacin, sumada al uso de herramientas de soporte clnico, provocan un aumento clnicamente significativo de los resultados de la terapia, posibilitando cambios. Apoyando estos resultados, investigadores han advertido la importancia de solicitar al paciente informacin respecto al proceso de tratamiento (Norcross, 2001 en Roth y Fonagy, 2005). Como mtodo para mejorar los resultados en investigaciones centradas en el paciente, Lambert, et al. (2001) intentan proveer informacin que responda a la pregunta beneficia este tratamiento a este paciente? Si bien se han desarrollado varios sistemas para monitorear y devolver informacin acerca de la respuesta del paciente a la psicoterapia, han sido pocos los que han sido probados empricamente. Este estudio dividi 609 pacientes en cuatro grupos (dos experimentales y dos control) para determinar si la informacin al terapeuta del progreso del paciente afectaba el desempeo de este ltimo y modificaba el nmero de sesiones a las que concurra. Los resultados mostraron que la retroalimentacin aumentaba la duracin del tratamiento y mejoraba el resultado en caso de los pacientes del grupo control, de quienes se haba pronosticado fracaso del tratamiento. En el grupo de retroalimentacin, el nmero de pacientes que logr un cambio clnico significativo o confiable se duplic y un tercio de ellos se clasific como sin xito al final del tratamiento. Para aquellos pacientes de los que se esperaba una respuesta positiva, la informacin a los terapeutas provoc una disminucin del nmero de sesiones teraputicas, sin por ello disminuir los resultados positivos. En este mismo sentido, Hawkins, Lambert, Vermeersh, Slate y Tuttle (2004) desarrollaron sistemas de investigacin que permitieron monitorear e informar a los terapeutas del progreso del paciente en el proceso psicoteraputico. Este estudio examin los efectos de proveer tal informacin slo a los terapeutas, por un lado, y a pacientes y terapeutas, por otro, durante el curso de la psicoterapia. Se asignaron a uno de tres grupos al azar, pacientes externos (n= 201) de una clnica de psicoterapia con sede en un hospital, los grupos fueron: a) tratamiento habitual; b) con informacin al terapeuta; c) con informacin al paciente y al terapeuta. Los pacientes de estos dos ltimos grupos mostraron al finalizar, mayor progreso que los del primero sin aumentar las sesiones a las que asistieron. Estos hallazgos sugieren que la provisin de retroalimentacin a los pacientes y a los terapeutas puede ser un enfoque til para mejorar los resultados. En la mayora de las historias de campo, el entrenamiento y la investigacin ha sido llevada a cabo como si los modelos de tratamiento fueran la mejor gua para organizar y dirigir el trabajo clnico (Duncan y Miller, 2000). Esto puede explicar, en parte, la histrica divisin entre los investigadores y los acadmicos por un lado, y los clnicos por otro (Hubble et al., 1999) En forma simple, los terapeutas an tienen un nico modelo o paquete de tcnicas que capturan adecuadamente las realidades da-a-da de la prctica clnica. El resultado es que la mayora son forzados a practicar un eclecticismo occidental, ensamblado por ensayo y error en base a la diversidad de enfoques encontrados en los talleres y en el trabajo. Un segundo estudio conocido como el proyecto casos imposibles, realizado por el I.S.T.C. suministr la primera respuesta a la interrogante qu funciona para quin. Resumiendo, esta investigacin de cinco aos fue diseada originalmente para aprender como los casos se estancaban en el tratamiento y cmo usar en forma intencional los cuatro factores curativos para resolver esos impasses (Duncan, Hubble, y Miller, 1997 en Hubble et. al., 1999). Se encontr que todos los modelos teraputicos usados en el proyecto casos imposibles tenan aplicabilidad limitada y que la relacin teraputica era lejos ms importante en trminos de los resultados que cualquier tcnica o intervencin particular. Ms importante, sin embargo, fue el hallazgo sobre la probabilidad de un resultado exitoso, incluso en los casos ms desafiantes, los cuales podan mejorar sustantivamente al acomodar el tratamiento a las percepciones del paciente sobre el problema presente, sus causas y soluciones potenciales y las ideas y experiencias con el proceso de cambio en general.

3
Ciencia Psicolgica Vol. 1, N 2, 2007

Marcela Arratia Marzolo

El proyecto casos imposibles sugiri que acomodarse a las cualidades y la informacin disponible iba ms all de las caractersticas del paciente. La teora del paciente acerca del problema presente, las soluciones potenciales y el proceso de cambio, formaban una teora del cambio, como se denomin posteriormente. Unificar estos tres enfoques para la integracin, poda ser usada como base para determinar qu enfoque, a quin, con que problema especfico, bajo que conjunto de circunstancias particulares sera el ms efectivo para la persona (Duncan, et. al., 1997 en Hubble et. al., 1999, p. 67). La premisa que establece que las percepciones del paciente sobre la formacin y resolucin del problema tiene implicaciones importantes en el proceso y el resultado del tratamiento, tiene una rica herencia, pero largamente pasada por alto en la literatura de la terapia. Esta es mejor comprendida como una realidad emergente que se desarrolla a travs de conversaciones estructuradas por la curiosidad del terapeuta acerca de las percepciones del paciente del problema presente, sus causas y soluciones potenciales, y las ideas y experiencias con el proceso de cambio en general. El proceso para averiguar la teora del cambio del paciente comienza simplemente escuchando y amplificando las historias, experiencias e interpretaciones que los pacientes ofrecen respecto a sus problemas, as como tambin, sus pensamientos, sentimientos e ideas acerca de cmo esos problemas podan ser tratados. El tratamiento ofrecido es complementario con las creencias preexistentes del paciente acerca de su problema y el proceso de cambio. Los estudios en los cuales se uso intencionalmente las preferencias del paciente en la seleccin e integracin de enfoques de tratamiento, aument la participacin del paciente y tuvo mejores resultados (Duncan y Miller, 2000). La clave es asegurar que, el contenido de las conversaciones teraputicas, cualquier sugerencia que haga el terapeuta, incluso el grado de participacin de este ltimo, sean aceptables para el paciente. Honrar la teora de cambio del paciente puede ser un desafo. Por ejemplo, el terapeuta puede no creer que la teora funcionar o encontrar que es objetable. Sin embargo, en la mayora de las veces no es la teora concreta el problema, sino la forma en como es operacionalizada (Duncan, et. al., 1997 en Hubble et al., 1999). Los resultados del proyecto casos imposibles indican que privilegiar la teora de cambio del paciente a pesar de dichas reservas, a menudo sirve para abrir la puerta para explorar otros medios para lograr el mismo fin (Duncan, Op. cit). Quizs debido a los hallazgos del proyecto casos imposibles, los resultados del proyecto corazn y espritu, donde se juntaron los investigadores cuyos trabajos haban destacado en el primer proyecto (casos imposibles), con el objeto de efectuar un anlisis profundo a los ltimos hallazgos de los factores comunes en psicoterapia para los distintos tratamientos efectivos, tambin indicaron la primaca del paciente en los resultados positivos del tratamiento, es decir, las percepciones del paciente del proceso y la experiencia del resultado del tratamiento (Hubble, et al., 1999). Por ejemplo, con respecto a esto ltimo, la evidencia de una variedad de fuentes seala a la experiencia subjetiva del cambio del paciente en las primeras fases del tratamiento como uno de los mejores predictores de resultados positivos (Brown, Dreis, y Nace, 1999 en Hubble, et al., 1999; Garfield, 1994 en Bergin y Garfield, 2005; Howard, Moras, Brill, Mortinovich, y Lutz, 1996; Lebow, 1997 en Hubble et al., 1999). En un intento por dar nfasis a la centralidad del paciente en todos los aspectos del tratamiento, as como tambin prestar atencin al uso formal de las percepciones del paciente para guiar el proceso de tratamiento, el equipo del I.S.T.C denomin a esta forma en evolucin de pensar y organizar el tratamiento, trabajo clnico dirigido por el paciente e informado por los resultados (Miller Duncan, Jonson y Hubble, en prensa). Esta manera de organizar el tratamiento es nuevamente, una forma estratgica de lograr resultados ptimos, construyendo la terapia de acuerdo a los reportes del paciente, centrndose por tanto, en el sistema teraputico como un sistema interaccional de construccin de soluciones posibles de acuerdo a la visin del paciente. En cuanto a la eficacia y efectividad, Howard, et al. (1996) introducen un nuevo paradigma para la investigacin de la evaluacin de la psicoterapia, la investigacin focalizada en el paciente, la cual considera el monitoreo y progreso individual a travs de la terapia y retroalimenta esta informacin al practicante supervisor, o al encargado del caso. Este paradigma de investigacin sostiene un contraste entre las investigaciones en eficacia, las cuales examinan un promedio de respuestas del paciente al tratamiento en condiciones altamente controladas experimentalmente, y la investigacin en efectividad, la cual enfatiza el significado de las respuestas del paciente en contextos naturales. La investigacin focalizada en el paciente tiende a responder la pregunta: funciona este tratamiento para este paciente? El estudio sobre eficacia en psicoterapia es el mtodo ms frecuentemente investigado. En un estudio de eficacia ideal, debieran encontrarse las siguientes caractersticas (Seligman, 1995): 4
Ciencia Psicolgica Vol. 1, N 2, 2007

LA EFECTIVIDAD DEL PROCESO TERAPUTICO EN RELACIN A LA RETROALIMENTACIN Y LA ALIANZA TERAPUTICA

1. Los pacientes son asignados al azar a las condiciones de tratamiento o control. 2. Los controles son rigurosos. No solamente son incluidos los pacientes que no reciben tratamientos, sino que son usados los placebos que contienen ingredientes teraputicos crebles para el paciente y el terapeuta, para controlar la influencia del rapport, las expectativas de ganancia y atencin simptica (factores no especficos). 3. Hay un manual de tratamientos, con descripciones muy explcitas y detalladas de la terapia. La fidelidad al manual es evaluada a travs del uso de grabaciones en video, corrigiendo la implementacin basada en el manual. 4. Los pacientes son vistos en un nmero fijo de sesiones. 5. Los resultados esperados estn bien operacionalizados. 6. Los jueces y quienes diagnostican no saben de cul grupo proviene el paciente. 7. Los pacientes concuerdan con el criterio diagnstico de un solo trastorno y los pacientes con trastornos mltiples son excluidos. 8. Se hace un seguimiento de los pacientes durante un perodo fijo despus del trmino de la terapia, usndose una batera de evaluacin. Cuando el estudio de eficacia demuestra que hay una diferencia entre una forma de psicoterapia y los controles, los clnicos, acadmicos y los investigadores toman esta modalidad de psicoterapia en forma seria. A pesar de lo largo o costoso que son estas investigaciones, ahora existen centenares de estudios de eficacia de la psicoterapia. (Miller et al., 2003; Bergin y Grafield, 2005; Lambert et al., 2001; Chambless, 2001). Las investigaciones en psicoterapia desarrolladas en Chile en los ltimos 21 aos, corresponden a cerca de 22 investigaciones (Cceres y Durney, 2000; Valds, 2004; Echevarri, 2004; Vilches, 2005; Reyes, 2005; Santibez, 2002). A dems de stas, parece ser que no existen investigaciones que aborden explcitamente la influencia de la alianza teraputica en la eficacia de resultados en nuestro pas.

ALIANZA TERAPUTICA
El concepto de Alianza Teraputica, ha sido ampliamente abordado e incorporado por la mayora de las escuelas psicoteraputicas. No es posible concebir la psicoterapia al margen del establecimiento de una relacin interpersonal entre paciente y terapeuta. La calidad emocional y relacional del vnculo entre ambos es una parte imprescindible del xito del proceso psicoteraputico y, de hecho, la investigacin en psicoterapia indica que resulta ser un aspecto determinante de la eficacia en psicoterapia. De los componentes de la relacin teraputica, la alianza es el que ha recibido ms atencin por parte de la investigacin (Garb, 1989 en Roth y Fonagy, 2005). Alrededor del 30% de la varianza en los resultados de la psicoterapia es atribuible a los factores de la relacin (Bachelor y Horvath, 1999 en Duncan y Miller, 2000). Slo como un ejemplo, considrese algunos estudios de seguimiento basados en el seero Treatment of Depression Collaborative Research Study (Elkin, et al., 1989 en Roth y Fonagy, 2005). Brevemente este estudio comparativo de terapia cognitiva, terapia interpersonal y de tratamiento con antidepresivos, encontr que el vigor de la alianza teraputica era un mejor predictor de los resultados que el tipo de tratamiento recibido o la severidad del problema presente (Blatt, et al., 1996 en Duncan, Miller, Reynolds, Sparks, Claud, Brown y Jonson, 2004; Krupnick, et al., 1996 en Duncan et al., 2004). La investigacin del poder de la alianza teraputica se refleja ahora en ms de 1000 hallazgos (Orlinsky, Grawe y Parks, 1994 en Bergin y Garfield, 2005) y provee de algunas guas concretas para aumentar la contribucin de los factores de la relacin al resultado del tratamiento. Entre las guas ms importantes, de acuerdo a los resultados, estn: (1) acomodarse a la visin que tiene el paciente de la alianza teraputica y (2) acomodarse al nivel de la motivacin para el cambio que tiene el paciente. Bachelor y Horvath (1999 en Hubble et al., 1999) reportaron que los pacientes variaban ampliamente en su experiencia de las condiciones que distinguan a las relaciones teraputicas tiles. Dicha investigacin indica que los terapeutas pueden aumentar las oportunidades para formar una relacin teraputica exitosa al hacer que las metas del paciente sean el foco del tratamiento, logrando una alianza para que concuerde con la experiencia singular del paciente.

5
Ciencia Psicolgica Vol. 1, N 2, 2007

Marcela Arratia Marzolo

Por otro lado, la existencia de un paciente no motivado es un mito clnico. Las revisiones recientes de la literatura demuestran que la motivacin para el cambio no es un rasgo estable o una caracterstica de personalidad con la que se etiqueta a los pacientes (Prochaska, 1997 en Hubble et al., 1999). Por el contrario, es un proceso dinmico que est fuertemente influenciado por otros contribuyentes a la interaccin (el terapeuta y los otros significativos). Un cuerpo creciente de investigaciones indica, por ejemplo, que la experiencia subjetiva del paciente del cambio temprano en el proceso de tratamiento es uno de los mejores predictores del resultado del tratamiento (Bergin y Garfield, 2005; Duncan y Miller, 2000; Lambert y Bergin, 1994; Howard, et al., 1996). En diferentes estudios Lambert y sus colegas (Lambert, et al., 2001; Whipple, et al., 2003; Hawkins, et al., 2004) encontraron que la incorporacin de la retroalimentacin de los resultados en la terapia result en un 65% de mejora de los casos. En otro estudio de ms de 3000, el uso de la informacin del resultado en un ao calendario dio como resultado un aumento del 150% en la efectividad psicoteraputica (Miller, et al., 2004). Algunas investigaciones intentaron explorar los efectos de las dimensiones consideradas como suficientes por C. Rogers (empata, comprensin y compromiso del terapeuta). Los resultados obtenidos apoyan la hiptesis general, que seala que los terapeutas que presentaron altos niveles de desarrollo de estas dimensiones fueron ms exitosos que aquellos que las han desarrollado menos (Horvath y Luborsky, 1993 en Luborsky, 2000). Salvio, Beutler, Wood y Engle (1992 en Corbella y Botella, 2003), investigaron la relacin entre la alianza teraputica y las condiciones rogerianas (mencionadas anteriormente), concluyndo que existe cercana entre los componentes de la alianza planteados por Bordin (1979) (tarea, vnculo y metas) y las dimensiones rogerianas (Horvath y Luborsky, 1993 en Luborsky 2000). Por su parte, Bordin (1979) define alianza como el encaje y colaboracin entre el paciente y el terapeuta (Corbella y Botella, 2003, p. 208) e identific tres componentes que la configuran. Estos componentes teraputicos identificados son: tareas, metas y vnculos (Safran y Murran, 2000 en Corbella y Botella, 2003). Las tareas de la alianza son las responsabilidades asumidas por el terapeuta y el paciente. El terapeuta y el paciente llegan a un acuerdo sobre sus roles respectivos con el convencimiento de que estos son importantes.(p. 208) Las metas son los objetivos acordados de antemano y resultados de la terapia.(p. 208) El vnculo teraputico representa la cercana de la relacin existente entre terapeuta y paciente e incluye aspectos como la confianza, aceptacin y confidencia mutua (p. 208).

Aunque las definiciones de la alianza continan desarrollndose, existe al parecer acuerdo en que el constructo incluye aquellos aspectos de la relacin que facilitan el trabajo colaborador del terapeuta y el paciente contra un enemigo comn: el dolor y el sufrimiento del paciente (Bordin, 1979 en Corbella y Botella, 2003). Sin embargo, distintos enfoques, han hecho hincapi en componentes diferentes, como la relacin afectiva entre los participantes (calidez y apoyo), actividades especficas del paciente y del terapeuta (auto-observacin, exploracin), contribuciones negativas (hostilidad), el sentido de compaerismo o colaboracin, etc. (Bachelor y Horvath, 1999 en Duncan y Miller, 2000, p.4).

ESTUDIO DE LA ALIANZA TERAPUTICA Y EFICACIA DE RESULTADOS EN TERAPIA

Un estudio de 17 metaanlisis (Luborsky, 2002), que compara tratamientos activos entre s, en contraste a la ms usual de las comparaciones de tratamiento activo con grupos pequeos, el tamao del efecto confirma la suposicin de Rosenzweig`s en 1936 sobre la fragilidad de los resultados en tal comparacin. Cuando tales diferencias son correctas tienden a ser ms que reducidas en tamao y significancia (Luborsky, Diguer, Seligman, Rosenthal, Krause, Johnson, Halperin, Bishop, Berman y Schweizer, 1999). En otro amplio estudio, de diversas terapias para el alcoholismo, la alianza tambin predijo significativamente el xito (sobriedad), incluso al ao de seguimiento (Connors, DiClemente, Carroll, Longabaugh y Donovan, 1997 en Duncan, et al., 2004), donde ninguno de los modelos del estudio pudo diferenciarse el uno del otro en sus resultados. Adems, un metaanlisis de la investigacin atribuy el 54% de la varianza del impacto de la

6
Ciencia Psicolgica Vol. 1, N 2, 2007

LA EFECTIVIDAD DEL PROCESO TERAPUTICO EN RELACIN A LA RETROALIMENTACIN Y LA ALIANZA TERAPUTICA

terapia a la alianza. Colocando esto en perspectiva, el monto de cambio atribuible a la alianza es alrededor de siete veces ms que el modelo o la tcnica especfica. La relacin entre alianza y resultado de la terapia obtiene ms fuerza cuando es evaluada en la fase inicial del proceso (segunda a sexta sesin), pues en las primeras sesiones es un mejor predictor del resultado final de la terapia que la alianza evaluada en la fase intermedia o cuando se han realizado muchas sesiones (DeRubeis y Feeley, 1990 en Corbella y Botella, 2003; Piper, Azim, Joyce y McCallum, 1991 en Bergin y Garfield, 2005; Saunders, Howard y Orlinsky, 1989 en Bergin y Garfield, 2005; Horvath y Luborsky, 1993 en Luborsky 2000; Horvath y Symonds, 1991 en Horvath 2005). El primer metanlisis de Horvath y Symonds (1991 en Horvath, 2005) incluy 24 estudios, identificando ms de 55 ensayos publicados y no publicados con una correlacin r de 0,22 confirmando una asociacin moderada pero consistente entre la alianza y los resultados. La revisin de estos autores sugiere que el resultado que mejor predice, es la evaluacin de la alianza realizada por el paciente y no por el terapeuta u otros observadores, y que el tamao del efecto estimado que vincula alianza con los resultados era ms alto si la alianza era medida tempranamente en terapia, en oposicin a las mediciones basadas en el rango de alianza promedio a travs de las sesiones. Martin, Garske, Davis (2002, en Bergin y Garfield, 2005) en una revisin sustantiva no da soporte a estas observaciones. No encuentra variacin para el tipo de puntuador (paciente, ms otros observadores), tiempo o rango de la alianza (temprano, medio, tardo o promedio a travs las sesiones), y tipo de terapia o cualidad metodolgica. As mimo, los pacientes puntan alianza estable a travs de la sesin, en cambio los terapeutas u observadores puntan la alianza como ms variable. Comparando la percepcin del terapeuta y la del paciente respecto a la relacin teraputica parece ser que la valoracin del paciente tiene ms peso para la prediccin del resultado final de la psicoterapia (Barber, 1999 en Bergin y Garfield, 2005; Henry y Strupp, 1994 en Bergin y Garfield, 2005; Horvath y Symond, 1991 en Horvarth 2005; Lambert y Bergin, 1994), aunque algunos estudios no hayan encontrado una mayor correlacin entre la percepcin del paciente de la alianza y el resultado final, que la ofrecida por la percepcin del terapeuta con el resultado final (Stiles, Leach, Barkham, Lucock, Iverson y Shapiro, 2003 en Bergin y Garfield, 2005). Por lo tanto, para Watson y Greenberg (1996 en Bergin y Garfield, 2005,) las estrategias para trabajar sobre la alianza estn dirigidas a reflexionar sobre las interacciones entre ambos, adems de clarificar las metas y las tareas teraputicas especficas con el objetivo que los pacientes desarrollen un mejor conocimiento acerca del proceso de cambio. Para lograr este objetivo se requiere la metacomunicacin, la cual es uno de los recursos imprescindibles segn Safran y Muran (2000 en Corbella y Botella, 2003). El control relacional del terapeuta y del paciente no result ser un factor significativo en la evaluacin de la calidad de la relacin teraputica y de las mejoras sintomticas en un estudio de siete pacientes de sexo femenino con problemas de autoestima (Lichtenberg, 1998 en Bergin y Garfield, 2005). Eames y Roth (2000 en Bergin y Garfield, 2005), por su parte estudiaron la relacin entre el tipo de apego de pacientes adultos y la alianza teraputica en la fase inicial y encontraron que los pacientes con apego ansioso puntuaban una menor alianza, mientras que los pacientes con apego confiado se asociaron con puntuaciones altas en la evaluacin de la alianza. Dentro de los perfiles de relacin, encontraron una relacin significativa positiva entre el patrn de vinculacin dependiente y la alianza teraputica. Stiles, Agnew-Davies, Ard, Barkman, Shapiro (1998 en Bergin y Garfield, 2005) usaron la medicin de la relacin Agnew para asignar niveles de alianza en terapia de 79 participantes del proyecto Sheffield Psychotherapy contrastando terapia cognitivo conductual y terapia psicodinmica, Los niveles de alianza fueron positivos y equivalentes en las dos formas de terapia y estaban significativamente correlacionados con los resultados post terapia. La asociacin entre resultados y alianza fue similar cuando la alianza era medida de forma temprana o tarde en terapia, o cuando era puntuada por el paciente o el terapeuta. Joyce y Piper, 1998 (en Roth y Fonagy, 2005) y Meyer, Pilkonis, Krupnick, Egan, Simmers y Sotsky (2002, en Roth y Fonagy, 2005), encontraron que el vnculo entre expectativas y resultados est mediado por la alianza teraputica. En 8 revisiones pasadas, realizadas por Luborsky, et al. (1999) apareci una asociacin significativa entre la alianza y los resultados del tratamiento. En una nueva revisin de 29 estudios comparativos de tratamientos, 7
Ciencia Psicolgica Vol. 1, N 2, 2007

Marcela Arratia Marzolo

fue encontrada una tendencia similar. La evaluacin de la alianza estaba basada no slo en el mtodo de comprensin usual, sino tambin en dos nuevos mtodos: puntuaciones hechas por colegas que conocan bien la investigacin y auto puntuaciones hechas por los mismos investigadores. Los dos nuevos mtodos de alianza se correlacionan slo moderadamente, pero cada medicin de la alianza correlaciona significativamente con las comparaciones de resultados del tratamiento y cuando se combinan las 3 mediciones explicaban el 69% de la varianza de resultados.

RELACIN ENTRE ALIANZA TERAPUTICA Y LOS CAMBIOS SINTOMTICOS

Puede ser que las mejoras tempranas en terapia sean resultado de la percepcin positiva de los pacientes con respecto a sus terapeutas y sus terapias. Esa temprana mejora tambin predice la mejora continua; en otras palabras, el vnculo entre alianza y resultados, puede reflejarse en mejoras sintomticas o puede ocurrir un intercambio entre mejoras y alianza (Roth y Fonagy, 2005). Un anlisis post-hoc de los datos provenientes de estudios comparativos de tratamientos alternativos para la depresin, encontr que la congruencia entre las creencias de una persona acerca de las causas de su problema y el enfoque de tratamiento ofrecido dio como resultado una alianza teraputica fuerte, aument la duracin y mejor los resultados de tratamiento (Elkin, 1999 en Roth y Fonagy, 2005). La severidad de los sntomas del paciente tiene poco impacto en el desarrollo del establecimiento de la alianza teraputica (Horvarth y Symonds, 1991), aunque algunos estudios como el de Eaton, Abeles y Gutfreund (1988 en Corbella y Botella, 2003) han encontrado que la sintomatologa del paciente contribuye negativamente a la alianza. En cuanto a la relacin entre el diagnstico y la alianza, Hersoug, Monsen, Havik y Hoglend (2002 en Corbella y Botella, 2003) han observado que las variables diagnsticas del paciente no predicen la calidad de la alianza teraputica. En contraste con el estudio de Hersoug et al., (2002 en Corbella y Botella, 2003), Barber (2000 en Bergin y Garfield, 2005) establecen que los niveles de alianza si predicen el cambio subsecuente en los sntomas. Dichos autores extrajeron datos de sesiones de terapias expresivas en las cuales 88 pacientes estaban diagnosticados de formas diversas (depresin, desrdenes distmicos, desrdenes de ansiedad generalizada, fobia y desorden obsesivo compulsivo). Las mediciones de la alianza fueron en la sesin 2, 5, y 10, recibiendo sesiones de terapia de la sesin 16 a la 52. Con excepcin de la sesin 2, se observan grandes cambios en la sintomatologa depresiva asociados con los ms altos niveles de alianza. Por su parte, Klein (2003, citado en Roth y Fonagy, 2005) analizo los datos de largas sesiones de sistemas de anlisis de terapia cognitivo conductual en 445 individuos depresivos, los cuales recibieron terapia slo o en combinacin farmacolgica sobre 12 sesiones. Las mediciones de los sntomas se midieron semanalmente y las mediciones de la alianza en la semana 2, 6 y 12. Los resultados indicaron que altos niveles de alianza son un predictor de la mejora, permitiendo tambin control de las variables del paciente, tales como niveles de sintomatologa, co-morbilidad y rango de factores relevantes (por ejemplo: desordenes de personalidad, historia de abuso, etc.). En funcin de los estudios anteriores, parece apropiado preguntarse si la alianza es una variable homognea. Puede ser ms til pensar en la alianza como un complejo set de procesos que vara a travs de los estados de la terapia. En cuanto a la relacin temporal se sugiere tambin una diferencia en distintos momentos de la terapia y en el vnculo creado (Roth y Fonagy, 2005). En estos estudios, tal vez falle la definicin de estados de la terapia referidos al tiempo ms que al contexto teraputico, observando como la alianza opera de diferentes maneras a travs de las terapias, lo que puede iluminar este punto. A manera de ilustracin, el procedimiento usado para enganchar al paciente en fases iniciales de la terapia es muy distinto a los desplegados en la direccin de la ruptura de la alianza teraputica (Roth y Fonagy, 2005).

8
Ciencia Psicolgica Vol. 1, N 2, 2007

LA EFECTIVIDAD DEL PROCESO TERAPUTICO EN RELACIN A LA RETROALIMENTACIN Y LA ALIANZA TERAPUTICA

INSTRUMENTOS DE MEDICIN DE LA TERAPIA

Los instrumentos de medicin de la terapia pueden clasificarse de acuerdo al objeto de medicin: a) Medicin de la concordancia: la medicin del proceso evala el grado en el cual la sesin contiene los elementos que se sabe estimulan los resultados deseados por el paciente y el terapeuta. Para aquellos terapeutas que trabajan primariamente orientados a la terapia de parejas y familia, la Predoct Therapy y la Family Therapy Alliance Scales son dos excelentes herramientas diseadas especficamente para proveer retroalimentacin respecto a las mltiples relaciones implicadas. a) Medicin del progreso: los cambios en el nivel de sufrimiento del individuo, el funcionamiento en las relaciones interpersonales cercanas y el desempeo en el trabajo, la escuela y ambientes fuera de la casa, son indicaciones razonables, as como tambin, poderosos predictores de trabajo teraputico exitoso (Hubble, et al., 1999; Orlinsky, et al., 1994 en Bergin y Garfield, 2005). Los hallazgos de mltiples estudios han encontrado que explicar el proceso y la racionalidad del tratamiento antes de la iniciacin formal de la psicoterapia disminuye la probabilidad de abandono prematuro o la terminacin unilateral de la misma (Garfield, 1994 en Bergin y Garfield, 2005). En cuanto a los instrumentos, actualmente existen diversos instrumentos para medir la alianza, entre estos se encuentran: 1. Working Alliance Inventory, que tradujo directamente la descripcin de Bordin (1979) de la alianza. En nuestro pas ha sido traducida y adaptada para su uso por Santibez (2002) en la Pontificia Universidad Catlica de Chile. 2. Session Evaluation Questionnaire (Stiles y Snow, 1984 en Duncan et al., 2004), que evala la profundidad y la fluidez de la sesin. 3. Empathy Scale (Duncan et al., 2004), que considera especficamente la relacin y cuyo propsito es el uso clnico regular. 4. Escala de Evaluacin de la Sesin (SRS). Es un instrumento visual anlogo de cuatro tems diseado de acuerdo a las influencias de Bordin (1979).

COMENTARIOS FINALES
El aporte de esta revisin es hacia el quehacer clnico avalado por evidencia emprica, activando el puente entre el quehacer diario por una parte, y la validacin y evaluacin de nuestro quehacer profesional, por otra, de manera de poder responder con mediciones de calidad y de soporte a nuestras terapias. Es un hecho conocido que el factor que explica los cambios en terapia es la alianza psicoteraputica, por tanto nuestros esfuerzos en el entrenamiento de terapeutas novatos debera estar orientado a la interaccin y la forma de entregar la terapia, tanto o ms que el modelo terico utilizado, que es de ms fcil acceso. Se espera que el psiclogo se desarrolle profesionalmente de manera continua, actualizando sus habilidades y conocimientos teraputicos de acuerdo a los resultados de lo que funciona en terapia. La llamada terapia basada en la evidencia, donde se hace necesario constantes avances y conocimientos de los resultados de eficacia en terapia, se basa en dicho precepto de perfeccionamiento continuo a la luz de evidencia emprica. Continuamente en nuestro pas y en el mundo entero, los criterios de calidad y la exigencia en la acreditacin y validacin de los conocimientos logrados, lleva a que cada da ms profesionales busquen entrenamientos en diversas intervenciones y herramientas teraputicas; haciendo necesario que dicho entrenamiento sea validado empricamente, mostrando los resultados psicoteraputicos para los diversos problemas de salud mental. La evidencia emprica es necesaria para basar y estructurar programas de entrenamiento. En Chile, la investigacin en este contexto necesita continuar avanzando hacia programas que validen las intervenciones realizadas, tanto en el sector de la salud pblica como privada, ya que si disponemos de un sistema de salud que propicia intervenciones breves, se podra potenciar el trabajo realizado en sectores donde 9
Ciencia Psicolgica Vol. 1, N 2, 2007

Marcela Arratia Marzolo

se requiere eficacia a corto plazo, lo mismo ocurre con el sistema de Isapres quienes slo permiten un nmero acotado de intervenciones, sin conocer la evidencia que respalda resultados positivos en terapia. Del mismo modo, la acreditacin y actualizacin del conocimiento de los profesionales psiclogos clnicos requiere de evidencia emprica validada en nuestro medio y programas de entrenamiento que se basen en lo arrojado por la investigacin en psicoterapia. Tambin el rol del supervisor por tanto, debe ir encaminada a apoyar su labor a travs del conocimiento de la evidencia emprica que valida la psicoterapia. Acercarse a la forma de hacer terapia utilizando las conversaciones teraputicas como mtodo para llegar a realizar intervenciones que se sincronicen con la forma en que el consultante trae a la terapia, conociendo sus posibilidades de cambio y visin del proceso y del terapeuta, es lo que la evidencia a mostrado (Bergin y Garfield, 2005). Esta revisin concuerda con Safran y Muran (2000 en Roth y Fonagy, 2005) en que la metacomunicacin es el mejor vehculo para lograr una adecuada alianza, la cual es posible conocer a travs de instrumentos de medicin de la terapia. La retroalimentacin sobre el desempeo del terapeuta genera un acercamiento en el vnculo y logran optimizar por parte del cliente su papel en la terapia, existiendo un aumento significativo en la eficacia psicoteraputica, producto de conocer de manera rigurosa nuestro quehacer. Es as como, el utilizar instrumentos de medicin, tanto de la eficacia teraputica como de la alianza, pueden ayudar a aumentar nuestras posibilidades de mejorar el rendimiento y disminuir la sintomatologa del paciente. Otro de los aportes de esta revisin, es que busca un acercamiento entre el paciente y el terapeuta, lo que permite crear habilidades en estos ltimos respecto de formas posibles de intervencin, tiles y eficaces para ambos. Varios autores han planteado la importancia de solicitar al paciente informacin respecto al proceso de tratamiento (Norcross, 2001, en Roth & Fonagy, 2005). La teora del paciente acerca del problema presente, las soluciones potenciales y el proceso de cambio, forman la teora del cambio, como se denomin posteriormente. La unificacin de enfoques para la integracin, puede ser usada como base para determinar que enfoque sera el ms efectivo para la persona y su problema especfico, bajo un conjunto de circunstancias particulares (Duncan, Hubble, y Miller, 1997 en Hubble, 1999). La premisa de que las percepciones del paciente sobre la formacin y resolucin del problema tienen implicaciones importantes en el proceso y el resultado del tratamiento tiene una rica historia, pero largamente pasada por alto, en la literatura de la terapia. As, la psicoterapia es mejor comprendida como una realidad emergente que se desarrolla a travs de conversaciones estructuradas por la curiosidad del terapeuta acerca de las percepciones del paciente del problema presente, sus causas y soluciones potenciales, adems de las ideas y experiencias con el proceso de cambio en general. As, es necesario por tanto, mantenernos actualizados como terapeutas con respecto a la evidencia emprica, validando constante y continuamente nuestras prcticas, de manera que, por ejemplo, las decisiones de duracin de las terapias sean basadas en la evidencia y no en criterios econmicos del sistema de salud provisional, el sentido comn o la simple intuicin.

REFERENCIAS
Bergin, A. y Garfield, S. (2005). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Hamilton Printing U.S.A. Bordin, E. S. (1979). The Generalizability of the Psychoanalytic concept of the Working Alliance. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 16, 252-260. Cceres, C. y Durney, D. (2000). Nmero Especial dedicado a la Investigacin en Psicologa Clnica. Revista de Terapia Psicolgica, 7 (5). Chambless, D. L., Sanderson, W. C., Shoham, V., Johnson, S. B., Pyne, J. y Pope, K. S. (1996). An update on empirically validated therapies. Clinical Psychologist, 49, 5 18.

10
Ciencia Psicolgica Vol. 1, N 2, 2007

LA EFECTIVIDAD DEL PROCESO TERAPUTICO EN RELACIN A LA RETROALIMENTACIN Y LA ALIANZA TERAPUTICA

Chambless, D. (2001). Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annual Review of Psychology. Vol. 52: 685-716. Con acceso el 20 de diciembre de 2007 en la Word Wide Web: http://www.nd.edu/~ghaeffel/Chambless&Ollendick(2002).pdf Corbella, S. y Botella, L. (2003). La alianza teraputica: historia, investigacin y evaluacin. Servicio de publicaciones de la Universidad de Murcia: Espaa. Duncan, B. L. y Millar, S. D. (2000). The clients theory of change. Journal of Psychotherapy Integration 24:4556. Duncan, B. L., Miller, S. D., Reynolds L. R., Sparks, J.A., Claud, D.A., Brown, J., Johnson. L. D. (2004). Escala de evaluacin de la sesin Propiedades psicomtricas de una Medicin de la Alianza de Trabajo. Journal of Brief Therapy 21, 62-78 Echevarri, M. O. (2004). Proceso psicoteraputico: anlisis de episodios relevantes al cambio en una psicoterapia de apoyo. Tesis para optar al grado de Magster en Psicologa Clnica, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Hawkins, E., Lambert, M., Vermeersh, D., Slate, K. y Tuttle, K. (2004). The therapeutic effects of providing patient progress information to therapists and patient .Psychotherapy Research. Vol 14 (3) 308-327. Horvath, A. O. y Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 38, 139-149. Horvath, A. O. (2005). The therapeutic relationship: Research and theory. An introduction to the special Issue. Psychotherapy Research, 15 (1-2):3-7. Howard, K., Moras, K., Brill, P., Martinovich, Z., y Lutz, W. (1996). Evaluation of psychotherapy: Efficacy, effectiveness, and patient progress. American Psychologist, 51 (10), 1059-1064 Hubble, M. A., Duncan, B. L. y Miller, S. D. (1999). The Heart and Soul of Change. Washington, DC: American Psychologycal Association. Kazdin, A. E. (1986). Comparative outcome studies of psychoterapy: methodological issues and strategies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 95 105. Lambert, M. J. y Bergin, A., E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. En Bergin, A. E. y Gardfield, S. L. th (Eds.), Handbook of psychotherapy and behaviour Change (4 ed., pp. 143 189). New York: Wiley. Lambert, M. J., Whiple, J. L., Smart, D. W., Vermeersch, D. A., Nielsen, S. L., Hawkins, E. J. (2001). The Effects of Providing Therapist With Feedback on Patient Progress During Psychoterapy: Are Outcomes Enhanced? Psychoterapy Research, 11 (1) 49 68. Brigham Young University. Luborsky, L., Diguer, L., Seligman, D.A., Rosenthal, R., Krause, E.D., Johnson, S., Halperin, G., Bishop, M., Berman, J. y Schweizer, E. (1999). The researchers own therapy allegiances: a wild card in comparisons of treatment efficacy. Clinical Psychology: Science and Practice. Vol. 6. Iss. 1; pg. 95. Luborsky, L. (2000). A Pattern-Setting Therapeutic alliance study revisited. Psychoterapy Research 10 (1), 1729. Luborsky, L. (2002). The Dodo Bird Veredict Is Alive and Well Mostly. Clinical Psychology: Science and Practice. Vol. 9 Iss.1; pg.2. Miller, S. D., Duncan, B. L. y Hubble, M. A. (1997). Escape from Babel: Toward a Unifyin Languaje for Psychoterapy Practice. New York: Norton. Miller, S. D., Duncan, B. L., Johnson, L. y Hubble, M. (2004). Jurassic practice: Why the field of therapy is on the verge of Extinction and What we can do to save it. (In press). Con acceso el 20 de diciembre de 2007 en la Word Wide Web: wwww.talkingcure.com 11
Ciencia Psicolgica Vol. 1, N 2, 2007

Marcela Arratia Marzolo

Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sparks, J. y Claud, D. (2003). The Outcome Rating Scale: A preliminary study of the reliability, validity, and feasibility of a brief visual analog measure. Journal of Brief Therapy. 86, 45-61. Reyes, L. (2005). Lenguaje y cambio teraputico: un anlisis desde los actos de habla. Tesis para optar al grado de Magster en Psicologa Clnica, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415. Roth, A. y Fonagy, P. (2005). What Works For Whom? (2th ed.). New York: The Guildford Press. Santibez, P. (2002) La alianza teraputica en psicoterapia: traduccin, adaptacin y examen inicial de las propiedades psicomtricas del Working Alliance Inventory en Chile. Tesis para optar al grado de Magster en Psicologa Clnica, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Seligman, M. (1995). The effectiveness of psychotherapy. The Costumer reports. American Psychologist Vol. 50, N 12. 965-974. Valds, N. (2004). Proceso de cambio psicoteraputico: anlisis de episodios relevantes en una Terapia Grupal con pacientes adictos. Tesis para optar al grado de Magster en Psicologa Clnica, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Vilches, O. A. (2005). Proceso de cambio psicoteraputico: momentos de cambio y acciones comunicacionales en una terapia familiar, construccionista social. Tesis para optar al grado de Magster en Psicologa Clnica, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Whiple, J. L., Lambert, M. J., Vermeersch, D. A., Smart, D. W., Nielsen, S. L. y Hawkins, E. J. (2003). Improving the effects of psychotherapy: The use of early identification of treatment failure and problem-solving strategies in routine practice. Journal of Counseling Psychology, 50, 59-68. Con acceso el 10 de enero de 2006, en la Word Wide Web: http://proquest.umi.com/pqdweb?did=278518421&sid=2&Fmt=2&clientId=16259&RQT=309&VName=P QD

12
Ciencia Psicolgica Vol. 1, N 2, 2007