Manual Tecnico en Emergencias San It Arias

Tcnico en emergencias
Tema 1 Los primeros auxilios Concepto de Urgencia y emergencia Una urgencia es una situacin por la cual una persona cree, que precisa asistencia sanitaria, tanto si hay o no peligro vital para la persona. En la urgencia el paciente piensa que su situacin reviste mayor gravedad, pero en realidad sta no empeorar si se produce un demora en su asistencia. Urgencia subjetiva Est fundada desde la ptica de la vctima y del gran pblico, surgiendo de criterios que tienen carcter de impresin, tales como el dolor agudo o la hemorragia externa, sin que esos signos pongan necesariamente en peligro la vida o la salud de la persona. Urgencia objetiva Sera POR tanto aquella situacin que compromete la vida o la salud de la persona, y que puede ser apreciado por personal sanitario o no sanitario entrenado. Urgencia vital Forma parte de la urgencia objetiva y es definida como la situacin en que, por fallo o compromiso de las funciones vitales respiratorias, circulatorias o cerebrales, existe a corto plazo riesgo de fallecimiento; este concepto hace referencia al trmino Emergencia. La emergencia mdica, tambin denominada urgencia mdica vital, describe el estado de una vctima en la que las funciones vitales respiratorias, circulatorias o cerebrales estn abolidas, con grave disfuncin o riesgo de fracasar a corto plazo. Una emergencia es una circunstancia en la que la vida de una persona corre peligro o puede resultar con secuelas irremediables si no es asistido sanitariamente con precocidad. Podra llevar a la persona a la muerte en un tiempo corto (menos de una hora). Segn la OMS, es un caso en el que la falta de asistencia conducir a la muerte en minutos y en el que la aplicacin de primeros auxilios por cualquier persona es de importancia primordial.
Oscar Fernndez Moreno
Con el trmino emergencia sanitaria nos referimos a aquellas situaciones que renen las siguientes caractersticas: Hacen peligrar la vida del enfermo, algn rgano o parte esencial de su organismo, a no ser que se instauren medidas teraputicas con prontitud. Siempre comprota un elevado riesgo vital. El problema desencadenante de la emergencia aparece casi siempre de un modo sbito. Requieren de respuesta especializada inmediata, entre unos minutos y una hora. Le emergencia requiere hospitalizacin, salvo raras excepciones, y sta se produce prcticamente siempre ocupando camas de enfermos crticos o agudos. Precisa, por lo general, de asistencia in situ y un transporte asistido o especializado hasta el hospital. La solicitud de atencin ante situaciones de emergencia procede de la familia o del entorno donde se ha desencadenado el problema. Generalmente, no es solicitada por el propio paciente. Hasta la plena instauracin de los servicios de urgencia extrahospitalarios, necesita con frecuencia la concurrencia de instituciones no sanitarias para su resolucin, como son la polica, bomberos, etc. El personal que atienda situaciones de emergencia requiere formacin especfica. En resumen, las diferencias entre lo que consideramos urgencia y emergencia son: Emergencia Riesgo vital inminente Respuesta inmediata (minutos) Siempre objetivo Demandada por entidades o testimonios presenciales Hospitalizacin del 100% en unidades de crticos Formacin especfica del personal Participacin de equipos no sanitarios Coordinacin indispensable Urgencia No. Admite una demora en el tiempo sin gravar su vida. Respuesta rpida (horas) Siempre subjetivo Demandada por el propio herido o el entorno habitual Hospitalizacin de <10% en unidades de agudos No No No
Los Primeros Auxilios, como su nombre indica, son aquellos gestos o medidas que se adoptan inicialmente con un accidentado o enfermo repentino, en el mismo lugar de los hechos, hasta que se pueda obtener una asistencia especializada. Un accidente es un hecho fortuito del que se puede derivar un dao tanto fsico como psicolgico a las personas. Hemos de colaborar en la disminucin del dao individual y social, efectuando el oportuno y eficaz auxilio.
Consiste en prestar los primeros cuidados a un accidentado o enfermo repentino en el lugar de los hechos hasta la llegada de personal especializado que complete la asistencia. Los objetivos son asegurar el mantenimiento de las constantes vitales. No agravar el estado general de la vctima o las lesiones que pueda presentar. Y en caso necesario asegurar su traslado a un Centro Sanitario en las condiciones adecuadas. Hay que tener en cuenta los siguientes puntos: Tranquilidad: hay que dominar la situacin y evitar el pnico. Esto simplemente nos ayudar a ser ms eficaces en nuestra intervencin. Composicin de lugar. Supone delimitar la realidad del suceso y sus posibles consecuencias para prevenirlas. Muy importante es la identificacin exhaustiva y correcta del lugar del suceso. Mover al herido con gran precaucin y slo lo imprescindible. El riesgo de producir graves lesiones medulares o complicar la gravedad de otras ya existentes nos debe hacer extremar la prudencia. No hacer ms que lo indispensable para no interferir con futuros tratamientos del paciente (no administrar medicacin, enmascarar heridas, ...). Hacer slo aquello de lo que estamos seguros.
Principios generales de la asistencia urgente La ayuda sanitaria urgente debe ser considerada como el conjunto de las acciones que, partiendo de las funciones y competencias de los intervinientes, concurren en la prestacin de servicios de urgencia apropiados e inmediatos a toda pe3rsona que presente una patologa aguda, en cualquier lugar donde se encuentre, all y hasta su llegada al hospital. Debera ser parte integrante de la poltica nacional de salud; las autoridades sanitarias tendran que: Definir su organizacin. Definir, regulas y controlar la formacin de los intervinientes. Controlar (evaluar) las intervenciones. Los servicios de ayuda sanitaria urgente deberan estar organizados sobre una base local. Los recursos de todas las instituciones participantes habran de estar coordinados bajo aspectos operacionales.
La organizacin de la ayuda sanitaria urgente tendra que permitir prestar una asistencia apropiada e inmediata, cualquiera que sea el sitio donde se produce, as como las circunstancias, naturaleza y gravedad de la patologa aguda. Es necesario que todo el personal sanitario ejerza responsabilidades tcnicas en todos los niveles de la ayuda mdica urgente. En el conjunto de la ayuda sanitaria urgente, sera deseable favorecer la cooperacin de los niveles hospitalarios (secundarios o especializados) y los niveles generalistas (de Atencin Primaria de salud). El problema de salud que requiera la intervencin de los servicios de ayuda sanitaria urgente debe ser garantizado por el secreto profesional y salvaguardar en todo caso la dignidad del paciente. Gestin y coordinacin de la ayuda sanitaria urgente. Deber disponer de un nmero de llamada telefnico nico, simple y fcilmente memorizable (se ha propuesto para toda Europa el nmero 112) que permita la identificacin automtica del lugar de procedencia de la llamada. Esta mimas llamada conectar con centros especficos establecidos bajo la responsabilidad de personal sanitario, frecuentemente un profesional de enfermera o mdico, teniendo estos centros la misin de asegurar la regulacin-coordinacin sanitaria, consistente en: Recibir las llamadas. Determinar en cada caso la respuesta ms adecuada. Activar los medios. Coordinar, en caso necesario, la intervencin de otras instituciones. Dirigir al paciente al centro sanitario ms adecuado. Preparar la llegada y acogida en el hospital.
Estos centros de regulacin-coordinacin sanitaria deberan estar situados en centros hospitalarios o estar ntimamente ligados a un hospital, teniendo carcter regional o autonmico.
Principios estructurales de la asistencia urgente. La situacin de urgencia sanitaria, as como las de emergencia, junto con los sistemas de atencin a las mismas, son objeto de estudio y anlisis dado el inters derivado tanto por el elevado coste humano, social y econmico que general estas situaciones como por la complejidad de su resolucin. La atencin a las situaciones urgentes es un proceso dinmico en el que interviniente cuatro factores: Notificacin de la urgencia sanitaria. Recepcin de la llamada en el centro coordinador. Puesta en marcha del dispositivo de atencin.
Recepcin de la vctima en el hospital de referencia. La notificacin de la urgencia sanitaria puede surgir de las siguiente fuentes: La vctima o el pblico. Instituciones no sanitarias (bomberos, polica, ...). Servicios sanitarios. En la interconexin de los distintos factores y en el hecho mismo de la notificacin de la emergencia y de las respuesta de los servicios de atencin a la misma, aparece como una pieza fundamental el sistema de comunicaciones. Cada uno de los factores mencionados tiene un papel definido dentro del proceso de atencin a la emergencia.
La vctima o el pblico:
Realiza los primeros actos de proteccin y salvamento. Pone en marcha el sistema y facilita la accin de los servicios de socorro. Centro de coordinacin: Recibe la llamada solicitando atencin sanitaria. Moviliza los recursos necesarios, sanitarios y no sanitarios. Coordina la asistencia sanitaria urgente. Distribuye las vctimas a los centros hospitalarios. Avisa a los hospitales receptores. Servicios de socorro. Dentro de stos se incluyen los siguientes: No sanitarios. Fuerzas del orden pblico. Bomberos. Proteccin civil. Sanitarios. Voluntarios. Profesionales. Transporte sanitario. Es tarea de cada uno de ellos lo siguiente: o No sanitarios: proteccin de la zona donde se ha producido la emergencia, sealizacin del accidente, vigilancia y control del trfico, facilitar el acceso de los servicios sanitarios a la vctima y supervisin y control del cumplimiento de las normas legales establecidas. o Sanitarios: estabilizacin de las vctimas, diagnstico y tratamiento in situ, preparacin para el traslado al centro sanitario asignado. o Transporte sanitario: transferencia del accidentado al centro sanitario afectado y estabilizacin y mantenimiento vital durante el traslado. o Hospital receptor: acogida del paciente, diagnstico, tratamiento y cuidados mdicoquirrgicos.
Organizacin del sistema de emergencia (pre-hospitalario) en la Comunidad de Madrid La asistencia a la emergencia extrahospitalaria en nuestra comunidad ha sido tradicionalmente realizada por servicios de voluntariado (Cruz Roja Espaola, Proteccin Civil) durante prcticamente la totalidad del siglo pasado. En el ao 1989 el INSALUD crea el primer servicio 061 En Madrid sobre la base del antiguo Servicio Especial de Urgencias, dotando a este servicio de UVIs mviles que comenzaron a utilizarse en la capital. esta actividad fue aumentando y expandiendo su asistencia al resto de la comunidad hasta la actualidad donde se une al Servicio de Emergencias y Rescate de la CAM formando el SUMMA 112, contando con 24 UMEs o Unidades Mviles de Emergencia (UVIs mviles) y 17 VIR (Vehculos de Intervencin Rpida). Paralelamente en el ao 1991 el Ayuntamiento de Madrid crea el Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate que acta exclusivamente dentro del rea metropolitana de Madrid y al que posteriormente se adscribi Proteccin Civil Villa de Madrid, formando el actual SAMUR-PC. En el ao 1997, la Comunidad de Madrid tambin crea su propio servicio de Emergencias de la Comunidad Autnoma de Madrid, dependientes en ese momento del cuerpo de bomberos, para proporcionar asistencia alas zonas extrametropolitanas de la comunidad a las que el entonces 061 no alcanzaba con suficiente rapidez. Con posterioridad este servicio se transfiri a la Conserjera de Sanidad , dejando de pertenecer al cuerpo de Bomberos, aunque permanecan utilizando sus parques como bases operativas. Ms tarde, la presencia de tres servicios de emergencia coincidiendo en las mismas zonas geogrficas, tuvo como consecuencia la duplicidad de los mviles y recurfsos en una misma actividad y por tanto lugar a una mala gestin de los recursos. Esta situacin se alivi mediante la realizacin del Convenio de colaboracin entre 061, SAMUR, SERCAM y Cruz Roja en el ao1998, segn el cual la asistencia dentro de la comunidad de Madrid se divida. Otros aspectos de este acuerdo, determinaban la capacidad de peticin de ayuda de un servicio a otro en caso de saturacin o de catstrofe, as como permitir la asistencia de accidentes o enfermos cercanos a las bases de actuacin de cada servicio aunque no entrara en el mbito especfico de su competencia dentro del acuerdo. Por tanto en la CAM hasta el ao 2003 existen tres servicios permanentemente medicalizados (061, SAMUR, SERCAM) de asistencia a emergencias y dos de apoyo con posibilidades de medicalizacin (Cruz Roja Espaola y Proteccin Civil). La transferencia de las competencias sanitarias a la CAM en el ao 2003, determina una situacin paradjica en la que dentro de la misma conserjera aparecen dos servicios de emergencia diferentes (061 y SERCAM). Ambos servicios con competencias muy parejas y asistencias prcticamente idnticas son unificados ese mismo ao, formando el Servicio de Urgencias Mdicas de la Comunidad de Madrid (SUMMA 112), que actualmente es quien realiza la cobertura de emergencias fuera de la capital, helitransporte y el transporte interhospitalario de pacientes crticos, as como la asistencias domiciliaria a las emergencias y urgencias dentro del
mbito de la ciudad de Madrid, y adems, ofrece el consejo mdico a todas las llamadas recibidas en su telfono. El 29 de abril de 1998 se firma un convenio para la coordinacin de la atencin de urgencias extrahospitalarias y emergencias sanitarias en la Comunidad Autnoma de Madrid, cuyo objetivo es establecer un marco de cooperacin que permita ordenar y coordinar la asistencia mediante la organizacin y aprovechamiento de los recursos de las distintas instituciones. Instituciones: SUMMA 112. SAMUR-PROTECCIN CIVIL. CRUZ ROJA ESPAOLA. Organizacin por zonas segn competencias 1. Madrid capital (Municipio de Madrid). Samur-PC. Actuar en va pblica, si bien en ocasiones puede prestar apoyo a atenciones domiciliarias cuando no exista otro recurso disponible en un tiempo de respuesta adecuado (15 minutos) y fundamentalmente a peticin del Centro Coordinador de SUMMA 112. Igualmente cuando por necesidades y disponibilidad de recursos sea preciso, podr ser solicitado para intervenir fuera de su mbito de competencia. Se encargar adems de la atencin en va pblica del Municipio de Madrid de los siguientes servicios: Atencin en suelo, subsuelo, transporte pblico y privado. Cobertura programada con dispositivo de emergencia actos pblicos. Servicios preventivos no programados. Direccin e intervencin del grupo sanitario de los planes de emergencia de PC. Soporte medicalizado en intervenciones de rescate de especial dificultad. SUMMA 112. Urgencias y emergencias sanitarias a domicilio. Actuar en va pblica a peticin de SAMUR-PC o si el incidente se produce en la estricta proximidad de sus recursos. Cruz Roja Espaola. Urgencias y emergencias sanitarias tanto a domicilio como en va pblica que sean requeridas por SAMUR-PC o SUMMA 112 o cuando se produzca en la estricta proximidad de sus recursos. 2. Corona metropolitana y resto de la Comunidad Autnoma de Madrid. SUMMA 112 y Cruz Roja Espaola. Coordinarn sus actividades y recursos para la asistencia a las emergencias sanitarias segn los criterios generales de distribucin territorial, activacin del recurso ms prximo, coordinacin, informacin mutua y plena capacidad asistencial en las respectivas zonas, segn una distribucin territorial programada.
Pautas generales de actuacin Estas pautas de actuacin se resumen bsicamente en tres:
roteger el lugar de los hechos: no debemos olvidar que despus de haberse producido un accidente, puede persistir el peligro que lo origin, por tanto, hay que hacer seguro el lugar del accidente, debiendo cuidar nuestra propia seguridad y la de los accidentados.
Si hubiera algn peligro debemos alejarlo de nosotros y del accidentado y slo si esto no fuera posible, debemos alejar al accidentado del peligro. Pensar en qu riesgos potenciales pueden amenazar nuestra integridad, la de los que nos rodean o agravar el estado de la vctima. No desplazar al herido, slo lo haremos si existiese el peligro de sobreaccidente y siempre manteniendo fijo el eje cabeza-cuello tronco.
lertar a los servicios de socorro. Implica establecer los contactos adecuados por telfono o por medio de terceras personas para conseguir la ayuda necesaria lo antes posible. En Madrid esto est centralizado en el 112. Debemos permanecer con el accidentado y enviar a alguien a pedir ayuda al telfono ms cercano. La persona que da la alarma, tiene que indicar siempre: El lugar exacto del accidente. El tipo de accidente y las circunstancias que puedan agravar la situacin. El nmero de heridos y su estado aparente. Autoidentificarse.
ocorrer estableciendo un orden de prioridades a travs de la valoracin de la situacin. Hemos de extremar las medidas de precaucin en el manejo del accidentado.
En muchas ocasiones, podemos contar con la colaboracin de los curiosos que estn presentes en el lugar de los hechos. Tambin cabe destacar que es muy til evitar las aglomeraciones de gente en torno al accidentado. Se atender en primer lugar al herido que ms riesgo o gravedad presente y/o que ms se beneficie de nuestra intervencin. Es necesario recabar datos sobre los heridos y las tcnicas empleadas o sobre su evolucin para transmitrselas al Servicio de Urgencias que acude al lugar. Hay que vigilar peridicamente el estado de los heridos, nivel de consciencia, dificultad o ausencia de la respiracin, hemorragias y shock. Extremar las medidas de precaucin en el manejo de los pacientes.
La actuacin del socorriste se fundamenta en: Percibir: identificar las caractersticas propias de la persona. Explorar: identificar la presencia de lesiones, valorar su estado y cualquier hallazgo que nos ayude en la intervencin. Actuar: dar los pasos necesarios para evitar el agravamiento del accidente y atender las lesiones que presenta el herido. Evacuar. Trasladar a los heridos, activando los medios necesarios. La cadena asistencial Una vez que ha ocurrido un suceso se ponen en funcionamiento una serie de etapas sucesivas que abarcan desde la intervencin primaria por parte del sujeto hasta la recuperacin y rehabilitacin de las lesiones del herido. Estas etapas o eslabones es lo que conforma la cadena asistencial. Primer eslabn. Cualquier persona que se encuentre con el accidentado dar la alarma. Al mismo tiempo se hace una evaluacin del lugar del suceso (proteger) y de las condiciones en las que se encuentran las diferentes personas implicadas. Se ponen en marcha las medidas inmediatas que preparan, protegen, estabilizan y favorecen el posterior traslado del herido. Segundo eslabn. Cuando los servicios de socorro llegan al lugar de la intervencin se realizar nuevamente una valoracin y control de la situacin. Se procede al traslado hacia el centro de evacuacin correspondiente (hospital, centro de salud, dispensario, ...). Se ponen en funcionamiento medidas de soporte vital bsico y/o avanzado. Tercer eslabn. El herido entra a travs del servicio de urgencias al centro sanitario donde comienza el proceso de diagnosis, tratamiento y en muchos casos de rehabilitacin del herido. Incluimos en esta etapa la atencin especializada tanto a nivel profesional como referente a los recursos con los que se cuentan para ello (quirfanos, aparataje, formacin especializada del personal, ...). Cuarto eslabn. Los pacientes realizarn una recuperacin tanto fsico como psicolgica y social. Para ello se ponen en marcha o continan los procesos de rehabilitacin, reinsercin y adaptacin a su vida normal.
Evaluacin inicial de pacientes La evaluacin inicial de un accidentado consiste en realizar una valoracin global de su estado, al objeto de determinar el alcance de sus lesiones. Esto a su vez, nos permitir establecer las prioridades de actuacin y adoptar las medidas necesarias en cada caso. Se realiza in situ, siendo un proceso continuo que se ha de realizar de forma peridica. Consiste en realizar una valoracin global del estado de la vctima para: Determinar el alcance de sus lesiones. Establecer las prioridades de actuacin. Adoptar las medidas necesarias en cada caso. Asegurar el correcto traslado de la vctima a un centro sanitario. Se ha de efectuar en el lugar de los hechos y consta de 4 fases: Valoracin primaria del paciente. Resucitacin y/o mantenimiento de las constantes vitales. Valoracin secundaria. Tratamiento definitivo. Valoracin primaria El objetivo de este primer paso es determinar si el paciente tiene lesiones que amenacen la vida, lesiones entre las que se incluyen hemorragias intensas, respiracin y circulacin inadecuadas. Debe consistir en un rpido reconocimiento de las constantes vitales. Es muy importante obtener informacin tanto de la familia como del propio herido. As como de los espectadores que hayan podido presenciar lo ocurrido para hacernos una composicin de la situacin. Plan de prioridades: Valoracin de la consciencia. Mantenimiento de la permeabilidad de la va area, con control de la columna cervical. Vigilar la posible obstruccin de la va area limpiando la boca de cuerpos extraos si los hubiese. Vigilar la posible cada de la lengua. Valoracin de la respiracin. Ver, or y sentir. Valoracin de la circulacin y control de hemorragias severas. Comprobacin del pulso y bsqueda de hemorragias. Buscamos pulso carotdeo, en caso de ausencia se comenzar a realizar RCP. Dficit neurolgico Exposicin del paciente a. Va area Tenemos que asegurarnos de que la va area est permeable y que la lengua, en caso de inconsciencia al relajarse, no nos est obstruyendo la va. Esto ocurre por la relajacin muscular que genera la cada de la lengua hacia atrs.
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La apertura de la va area se realizar de distintas formas dependiendo del tipo de paciente, la patologa que padezca y el material de que dispongamos: Maniobra frente-mentn: de esta forma y usando como puntos de apoyo la frente y el mentn del paciente, realizaremos la hiperextensin del cuello. Nunca la utilizaremos cuando nos encontremos ante un lesionado medular. Traccin mandibular: consiste en tracionar, en sentido vertical (con el paciente en decbito supino) la mandbula, de forma que sta tire de la lengua. Se produce as una subluxacin mandibular. Esta maniobra ser la indicada para realizarla ante lesionados medulares. Adems de abrir la va area, debemos valorar la existencia de cuerpos extraos que estn obstruyendo o puedan llegar a obstruir el paso del aire. Slo extraeremos aquellos cuerpos que realmente observemos y, de los cuales, tengamos verdadera certeza de poder alcanzar. Cuando nos encontramos ante un paciente con posible lesin medular, daremos prioridad a la estabilizacin y control cervical. b. Ventilacin Consiste en valorar si el paciente respira o no, y el tipo de respiracin que posee. Ver: si se eleva su pecho. Or o escuchar: la salida y entrada del aire por su boca y nariz al chocar contra nuestro odo y pabelln auricular. Sentir: el aire que el paciente expulsa sobre nuestra oreja y pmulo. Para hacer esto nos colocaremos lateralmente al paciente y pondremos nuestra mejilla cerca de su boca. Las caractersticas de esta posicin nos facilitan poder seguir el VOS (Ver, Oir, Sentir) simultneamente. Al mismo tiempo la piel de la mejilla est muy vascularizada y tiene multitud de terminaciones nerviosas por lo que tiene una alta sensibilidad para denotar aire exhalado. c. Circulacin Debemos valorar la existencia o no de pulsos centrales y/o perifricos. Manualmente podemos tomar el pulso en diferentes zonas del cuerpo: carotdeo, femoral y radial entre otros. Estos puntos son fciles de localizar y son muy buenos indicadores de la situacin hemodinmica del herido. Los pasos a seguir para tomar el pulso son: Utilizaremos la yema de los dedos ndice y corazn (nunca nuestro pulgar, pues la arteria que pasa por l puede hacernos sentir nuestro propio pulso) y con ellos oprimiremos suavemente la arteria seleccionada. Contaremos el nmero de latidos que sentimos en 1 minuto. Otra tcnica es contar los latidos en 30 segundos y multiplicar por dos. No se recomienda contar pulsaciones durante menos tiempo de los 30 segundos ya que no es posible apreciar las variaciones del ritmo pudiendo ser la frecuencia errnea. 11
Cualquier maniobra teraputica se debe realizar en el momento de identificar el problema y no al final de la valoracin inicial. Valoracin secundaria Cuando hemos asegurado el mantenimiento de las funciones vitales, podemos ocuparnos de otras lesiones que presente la vctima. Ello se llevar a cabo a travs de la exploracin detallada de la vctima, ordenadamente, de la cabeza a los pies. As, descubriremos los problemas que, aunque no supongan una amenaza inmediata para la vida, si pueden llegar a serlo en caso de no atenderse de forma adecuada. Puede ser muy til conocer las circunstancias en las que se ha producido el suceso. Para ello preguntaremos tanto a los testigos directos como al propio sujeto siempre que sea posible. Ante un paciente aquejado de dolor indagaremos acerca de las caractersticas del dolor o enfermedad, desde cundo conoce el problema, qu lo provoca o agrava, intensidad, irradiacin, tiempo de evolucin, ... Si es posible, buscar cualquier indicacin de tipo mdica: chapas, informes, notas de medicacin o patologa, ... Esta valoracin secundaria se basa en la entrevista, en la que el paciente o el pblico sern nuestra fuente de informacin, y un examen, durante el que se revisa cada parte dl cuerpo del paciente con el propsito de encontrar lesiones o sntomas de enfermedad que en principio pueden pasar inadvertidos. Durante la entrevista preguntaremos el nombre del herido, qu es lo que ocurre, intentaremos conocer las circunstancias de lo sucedido, preguntaremos acerca de antecedentes personales, determinaremos el estado de salud previo, la ltima comida realizada, as como de la medicacin que toma, si es que tomase alguna y por ltimo la presencia de algn tipo de alergia. La segunda parte de la evaluacin secundaria comienza con la determinacin de los signos vitales. 1. Examen neurolgico bsico El examen neurolgico comprende 3 puntos diferentes: Nivel de consciencia. Pupilas. Sensibilidad y motricidad de las extremidades.
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Nivel de consciencia. A: el paciente est alerta, consciente. Un paciente en alerta es aquel que responde con prontitud y adecuadamente a nuestras preguntas. Preguntaremos su nombre, dnde se encuentra, qu hora es y qu ha ocurrido. V: el herido responde a estmulos verbales. Algunas personas parecen inconscientes y, sin embargo, responden cuando nos dirigimos a ellos directamente, nos encontramos con que el paciente tiene respuesta verbal. D: slo responde a estmulos dolorosos. N: est inconsciente. No responde a ningn tipo de estmulo. Pupilas Tamao: Miosis (contradas menos de 2 mm). Midriasis (dilatadas ms de 5 mm). Medias (entre 2-5 mm). Reactivas (reaccionan a la luz). Arreactivas (no reaccionan a la luz). Perezosas (miosis tarda). Isocoria (iguales de tamao). Anisocricas (asimtricas). Discricas (amorfas)
Reactividad:
Simetra:
Se utiliza una escala de valoracin neurolgica, la Escala de Glasgow en la cual se concentra la valoracin ocular, la respuesta motora y la verbal. El paciente con alteracin del nivel de conciencia es un paciente muy dinmico y que nos puede dar grandes sorpresas ya que su situacin puede cambiar e un momento a otro, por la que o nos conformaremos con realizar una nica valoracin de la escala de Glasgow sino que la aremos repetidamente para poder conocer la evolucin del enfermo.
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Escala Apertura ocular
Respuesta Espontnea Ante orden verbal Ante estmulo doloroso No hay respuesta Obedece Localiza el dolor Retirada de flexin. Flexin de decortizacin Extensin de descerebracin No hay respuesta Orientado Desorientado Palabras inapropiadas Ruidos incomprensibles No hay respuesta
Puntuacin 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Respuesta motora
Respuesta verbal
Escala de Glasgow en adultos Escala Apertura ocular Respuesta Espontnea Ante orden verbal Ante estmulo doloroso No hay respuesta Obedece Localiza el dolor Retirada en flexin Flexin de descortizacin Extensin de descerebrazin No hay respuesta Orientado Palabras o balbuceos Sonidos vocales Llanto o gemido No hay respuesta Puntuacin 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Respuesta motora
Respuesta verbal
Escala de Glasgow en lactantes
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Un Glasgow menor o igual a 8 puntos indica gravedad del paciente, entre 9 y 12 pntos indica una gravedad moderada y entre 14 y 15 puntos paciente leve. Una exploracin neurolgica ms selectiva invita a valorar la funcin de los pares craneales (agudez y campos visuales, funcin vestibular y audicin , ...) la funcin cerebelar (llevar el dedo a la punta de la nariz, la marcha, ...) la funcin sensitiva (dolor, tacto ligero, vibracin, ...) valoracin de reflejos (tendinosos profundos, superficiales, ...) pero esto lo realizarn en el hospital el servicio de neurologa.
II. Valoracin de la respiracin. Frecuencia, ritmo y profundidad. Pusioximetra: Sat. Oxgeno normal: 96-100% Disnea leve: 93-95% Disnea moderada: 90-92% Disnea grave: < 90% Intubacin: <85% El pulsioxmetro es un aparato que informa sobre la saturacin de oxgeno en sangre perifrica: normal entre 90 y 100%. No se considera insuficiencia respiratoria a menos que baje de 80%. Tambin informan sobre la frecuencia del pulso. Pueden ser fijos o porttiles. Constan de una pinza digital (la luz tiene que atravesar la ua) conectada con un cable al monitor donde se da la informacin. Los valores de saturacin no siempre son correctos a niveles altos (pero tampoco es relevante). Situaciones como movimiento, fro intenso (con vasoconstriccin perifrica), uas pintadas, hemorragia intensa o en el miembro donde tomamos la informacin pueden alterar o dar datos errneos. Valorar en cada caso las medidas a tomar (utilizar la otra mano, pie o lbulo de la oreja; masajear para reactivar la circulacin). Actuacin segn % de Saturacin % Saturacin > 95 % Actuacin No actuacin inmediata. Tratamiento inmediato y monitorizacin de la respuesta al mismo, segn sta, valorar derivacin al hospital. Los pacientes con enfermedad respiratoria crnica toleran bien saturaciones en torno a estos valores. Enfermo grave. Hipoxia severa. Oxigenoterapia + tratamiento y traslado al hospital.
95-90 %
< 90 %
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< 80 %
Valorar intubacin y ventilacin mecnica.
En nios con < 92%: Remitir al hospital aunque presenten mejora con maniobras iniciales, por ser ms incierta su respuesta al tratamiento. El pulsioxmetro mide la saturacin de oxgeno en los tejidos, tiene un transductor con dos piezas, un emisor de luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza y que se suele colocar en el dedo, despus se espera recibir la informacin en la pantalla: la saturacin de oxgeno, frecuencia cardaca y curva de pulso. III. Valoracin del pulso. IV. Glicemia: valores normales de 80 a 120 mg/dl en estado basal. V. Temperatura corporal o de la piel. VI. Reconocimiento de la cabeza a los pies
Cabeza Heridas y/o contusiones en el cuero cabelludo y cara. Salida de sangre por nariz y/o odos. Y estructura de los mismos. Lesiones en ojos o alrededores. Aspecto de la cara. Fractura de crneo: hemorragia y/o salida de lquido acuoso por el odo o nariz; hematoma alrededor de los ojos y orejas. Cuello Cabeza-cuello-tronco para el movimiento. Pulso carotdeo. Desviacin de trquea Palparemos la regin cervical de la columna vertebral para determinar algn punto sensible o alguna deformidad (un punto sensible en el cuerpo equivale a una respuesta de dolor a la presin suave que se ejerce con el dedo). Si encontramos un punto sensible o una deformidad en la columna cervical, es recomendable que se suspenda el reconocimiento e inmovilicemos temporalmente la cabeza del paciente. La sensibilidad extrema al dolor y la deformidad indican la posibilidad de que la columna vertebral se encuentre afectada. Debe inmovilizarse el cuello hasta que los estudios que se realicen sean todos normales. Evitar movimientos de flexin, extensin o rotacin cervical. Evitar la traccin cervical, por la posibilidad de luxacin cervical. En todo momento la cabeza y el cuello deben estar alineados, inmovilizados y en posicin neutra.
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La exploracin debe ser cuidadosa y exhaustiva en todo paciente con trauma por encima de la clavcula, la lesin cervical traumtica es infrecuente en nios. Trax Heridas y/o deformidades. Signos de fractura. Examinamos la parte posterior del trax del paciente y presionamos suavemente los costados de la caja torcica. Si existe dolor, es sntoma de fracturas costales. Movimientos respiratorios y disnea. Observar normalidad en la expansin del trax. Dolor. Buscaremos objetos clavados o alguna herida que haga pensar que algo ha penetrado en la pared torcica. Abdomen Heridas Dolor Caractersticas generales: dureza, amplitud, signos de alarma, ... Examinaremos el abdomen en busca de algn objeto clavado o alguna herida penetrante en l. Palpar el abdomen buscando puntos sensibles al dolor. El dolor puede ser local (localizado en un punto) o difuso (extendindose por una zona amplia). Palpar la pelvis y la zona baja de la espalda buscando puntos sensibles o deformidades. Extremidades Examinaremos cada una de las piernas buscando indicio de lesin o de parlisis. Hay que tener en cuenta la respuesta al dolor producido. Heridas, puntos sangrantes. Huesos salientes e hinchazones. Palpar el pulso pedio en la parte posterior del tobillo o bien por detrs de donde se unen el primer y segundo dedos para comprobar el buen funcionamiento de la circulacin. Pediremos al paciente que extienda y flexione el pie en forma alterna para descartar posible lesin nerviosa. Deberemos explorar la existencia de rotura de nervios. Para ello tocaremos un dedo del pie del paciente y le pediremos que indique cual es el que hemos tocado. Probaremos la capacidad de movimiento de la pierna pidiendo que presione la planta del pie contra la palma de nuestra mano, si muestra incapacidad para hacerlo, podremos pensar que las funciones motoras estn afectadas debido a una lesin medular. En los brazos buscaremos la presencia de deformidades, hemorragias, huesos salientes e hinchazones. Palparemos ligeramente el lugar donde sospechamos que puede haber una fractura e indagaremos asimismo si hay puntos sensibles al dolor. Palpar el pulso radial para comprobar si hay circulacin normal. Pediremos al paciente que flexione y extienda la mano. Si puede hacerlo es que sus nervios motores estn intactos. Para confirmar que los nervios sensitivos no han sido afectados, pediremos al paciente que indique cul es el dedo que tocamos. Por ltimo, le pediremos que tome nuestra mano entre la suya y nos la apriete para valorar la fuerza con que lo hace.
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Movilizacin de urgencia del herido Como se dijo anteriormente, todo herido no ha de ser movilizado hasta que nos hayamos asegurado de que se va a hacer en las mejores condiciones posibles. Esto la mayor parte de las veces suele ocurrir cuando llega un vehculo de transporte con personal entrenado y material adecuado para ello. Puede ocurrir que por las caractersticas del suceso, el lugar donde se ha producido, una fuente de peligro inminente, ... nos veamos en la obligacin de movilizar al herido para protegerle y/o asegurarle el bienestar. Por ello es necesario aprender una serie de tcnicas bsicas que nos permitan dar prioridad a la seguridad y bienestar del herido. Es decir, la movilizacin se convierte en una forma de prevencin de un sobreaccidente. Traccin por los tobillos Si el terreno est relativamente plano y sin riesgo de golpear la cabeza contra el suelo, lo cogeremos por los tobillos y elevando las piernas, tiraremos de l manteniendo el eje cabezacuello.tronco. Puede sernos til sujetar los brazos de la vctima con la cinturilla del pantaln. Traccin desde las axilas Si el terreno no permite la traccin por los pies y el peligro obliga a trasladar a un accidentado, nos situaremos por detrs y evitando las movilizaciones bruscas del cuello, cruzaremos los brazos del accidentado sobre su pecho. Pasaremos los nuestros por debajo de las axilas y le agarraremos los brazos (puo derecho de la vctima-mano izquierda del socorrista). Arrastraremos cuidadosamente al accidentado hacia atrs, manteniendo su cuerpo erguido. Vctima dentro de un vehculo Lo primero que tenemos que hacer es verificar que los pies del accidentad no estn atrapados con los pedales del vehculo. Liberarlo del cinturn de seguridad. El socorriste se aproxima a la vctima desde un costado, deslizar sus brazos por debajo de las axilas sujetando un brazo de la vctima por la mueca con una mano y con la otra, se sujetar el mentn, moveremos lentamente al accidentado, extrayndolo desde el interior del vehculo y manteniendo la cabeza-cuello-tronco en bloque. Esto se conoce como maniobra de Rautech.
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Medios para la movilizacin y el transporte del paciente Desde que un paciente genera una demanda de asistencia sanitaria urgente hasta que ste se encuentra en el Centro Sanitario donde recibe el tratamiento definitivo se constituye un espacio que ha venido llamndose tradicionalmente atencin prehospitalaria o asistencia en campo. Si bien la fase hospitalaria ha tenido un gran desarrollo en los ltimos aos con la aparicin de nuevas tecnologas y un mayor grado de especializacin, el mayor desarrollo esta teniendo lugar en la fase prehospitalaria, en todo aquello que ocurre desde que alguien llama a ese nmero nico de Emergencias y es que esta fase es de una importancia capital, no solo por lo que todos entendemos en cuanto a proporcionar una asistencia-evacuacin rpidas, sino para el pronstico a medio y largo plazo all en la planta de hospitalizacin o en la unidad de cuidados intensivos. El buen hacer prehospitalario va a consistir en el saber contextualizar cada fase de la atencin prehospitalaria en su justa medida evitando hipotecar otras acciones en el futuro necesarias para la propia viabilidad del enfermo. Subdividimos la fase prehospitalaria en tres acciones: Inmovilizacin, recogida y transporte, no como tres actuaciones rgidas e invariables aplicables a todos los casos sino exponiendo una serie de medidas y tcnicas en cada apartado a ejecutar una u otra dependiendo de cada situacin concreta. 1. Camillas Dentro de los rescates sanitarios son muy importantes las camillas: stas pueden ser definidas como camas estrechas y porttiles, utilizadas para el traslado de los pacientes. Las camillas ms utilizadas son: Camillas rgidas: suelen fabricarse de aluminio y consisten en dos barras rgidas unidas por un soporte. Encima de este soporte se coloca un colchn de unos 2 cm de grosor de material gomoso cubierto de un material plstico para su mejor lavado. Sobre este colchn se suele colocar una sbana. Disponen adems de soportes o sujeciones para los heridos constituidos, generalmente, por dos cinturones que se sitan a nivel de piernas y tronco. Camillas flexibles o plegables. Estn constituidas por dos barras rgidas unidas por un soporte donde va a descansar el paciente. Son plegables, tanto en sentido longitudinal como horizontal. Camilla de rescate: son camillas especiales, diseadas y fabricadas teniendo en cuenta las condiciones en las que van a ser utilizadas. Las de un uso ms frecuente son las llamadas NIDO. Se trata de unas camillas rgidas y ligeras en forma de barca, porttiles y que lateralmente disponen de unas anillas por donde se pasan los cabos y cuerdas precisas para su movilizacin. Estn pensadas para el rescate de heridos en lugares de difcil acceso: zanjas profundas, barrancos, Son suficientemente amplias como para acoger a un herido al que previamente se le ha colocado elemento de inmovilizacin: frulas,
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Camilla rodante o camilla principal: es la camilla que lleva normalmente la ambulancia en el compartimento asistencial y, aunque hay de todos los tipos inimaginables, debe de reunir una serie de caractersticas generales, que son: Altura ajustable, de fcil manejo y suave en los movimientos. Soporte para botellas de suero intravenoso. Posibilidad de elevar la cabecera 60: pacientes semisentado. Posibilidad de posicin de Trendelemburg y antitrendelemburg. Posibilidad de inclinar la cabeza hacia abajo (10). Medidas mnimas deseables; 1,75 por 0,50 m. Est situada normalmente en uno de los lados de la ambulancia, pero debe ser posible su desplazamiento hacia el centro para ciertos casos que son necesarios. o Coreas sujetadoras para atar al paciente durante el trayecto y evitar su cada o movimiento. o Camilla fuertemente sujeta a la ambulancia. Este es un punto importante que debemos de revisar antes de iniciar la marcha. o Accesorio para sostener la botella de oxgeno que se conectara al respirador del tipo mochila. o o o o o o o
Camillas de cuchara: son generalmente de aluminio, con dos piezas desmontables lateralmente. Permiten la carga de un paciente con gran seguridad sin variar el eje longitudinal del cuerpo. Estn indicadas siempre para movilizar a un accidentado desde el suelo hasta otra camilla, o para pasarlo de una camilla a otra.
Es ideal para recoger a pacientes desde una superficie lisa al colchn de vaco, o simplemente, a la camilla de la ambulancia o del centro mdico. Importante sus uso en aquellos pacientes en los que preveamos una posible lesin medular. Consiste en una camilla que se puede separar en dos partes longitudinales para poder colocarlas una a cada lado del paciente, adosarlas por debajo y una vez puestas, unirlas por sus extremos. Queda pues, una camilla completa. Esto se hace con una movilizacin mnima del paciente, lo que la convierte en una herramienta muy til y tan usada, que se ha convertido en algo que se debe llevar obligatoriamente en toda ambulancia. Deben ser telescpicas, o sea, que se puedan variar en longitud para adaptarse a las diferentes tallas de las vctimas. La forma ms frecuente de utilizacin, sera la de servir para recoger a la vctima desde el suelo y llevarla hasta la camilla de la ambulancia. Una vez en la ambulancia, es conveniente quitarla y dejar al paciente sobre la camilla principal solamente. Antes de nada, lo primero que hay que hacer es medir la longitud de la camilla para adaptarla a la altura del enfermo. Esto se consigue colocndola adosada a la vctima y alargando o acortando segn convenga. Normalmente, la parte ancha, se pone en la cabeza, para soportar los hombros. A continuacin se abren las dos partes y se colocan una a cada lado de la vctima, muy cerca de su cuerpo, intentando hacer una ligera cua con la parte fina de las tijeras.
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2. Silla de transporte Silla especial, plegable que est presente en todas las ambulancias. Con ellas podemos desplazar al paciente e incluso bajarle por escaleras de forma ms cmoda que con la camilla. Hay que tener en cuenta: Cuando movilicemos al paciente en este medio y, sobre todo, cuando bajemos desniveles o escaleras deberemos colocar correas de sujecin. Al bajar y subir al paciente por unas escaleras, ste deber ir en direccin a la marcha y en sentido de la pendiente. Es importante tambin, indicarle que no tenga miedo y explicarle el procedimiento, para que de esa forma se de cuenta de que no va a sufrir ninguna cada. Es por proteccin. Es aconsejable que uno de los socorristas que est libre, asegure al compaero que se encuentra en la zona ms baja (el que est mirando al paciente). Su forma de actuar ser sujetndole la espalda o cintura e indicndole dnde tiene los escalones, ... 3. Frula de Kendrick Tambin llamado ferno o ferno-ked en base a una de las principales marcas comerciales que comercializan este producto. Se trata de un recurso mixto de inmovilizacin pero tambin de extraccin bien de coche, de una cueva etc. Su colocacin est indicada en la estabilizacin del eje cabeza-cuello-tronco en supuestas lesiones primarias de columna cervical con o sin lesin medular y para evitar lesiones secundarias. Su colocacin requiere tiempo que puede ser necesario en el tratamiento definitivo de lesiones no solucionables en campo y que ponen en peligro la vida del paciente como por ejemplo un hematoma epidural. Existen controversias sobre su colocacin en pacientes con traumatismos torcicos con o sin insuficiencia respiratoria por la accin sobre la misma de los anclajes toraco-abdominales. En todo caso debe colocarse en un contexto determinado, teniendo en cuenta el tiempo que nos ocupar, y las lesiones que suponen una amenaza para la vida del traumatizado y que debern ser resueltos previamente. Consiste en un dispositivo en forma de chaleco, reforzado con barras de acero o plstico (unidas por una lona que le da al conjunto su rigidez) y con cintas para la sujecin del paciente. Dispone de unas asas para poder agarrar al paciente y sacarlo del sitio donde est, tanto si es de un coche como si lo colgamos del cable de un helicptero. Es aconsejable que se utilice siempre con un collarn cervical.
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Se utiliza para extraccin de la vctima de un vehculo, inmovilizndole lo mximo posible. De esta forma evitamos tener que hacer la maniobra de Rautek. Tambin sirve para descolgamientos de heridos. Para nios se usa la frula M.E.I (como el ferno-ked pero en versin infantil). El mtodo de utilizacin sera de la siguiente forma: Se supone que el paciente est con un collarn cervical colocado. Hay un sanitario por detrs del paciente manteniendo la cabeza y facilitando la entrada del chaleco con un mnimo desplazamiento de la vctima hacia delante. Se desliza el chaleco desde fuera entre la espalda y el respaldo del asiento con el mnimo movimiento posible. Si entra de forma oblicua con la parte inferior hacia abajo, mejor. Debe entrar con las cintas de los arneses hacia arriba y las cintas del tronco liadas en zig-zag. La parte inferior del chaleco debe de entrar hasta el fondo del asiento, evitando que choque contra la cintura del pantaln o de la falda. Procuraremos alinear bien todo el conjunto para que las alas de la cabeza queden correctamente centradas. A continuacin, se abrochan las correas del tronco empezando por la de abajo y siguiendo por la de en medio. La superior se debe de dejar sin abrochar hasta el final. Aqu debemos asegurarnos que las aletas laterales ajustan perfectamente debajo de las axilas. El paso siguiente es ajustar los arneses. Para ello bajamos las correas y se deslizan por debajo de cada una de las piernas, procurando hacer el mnimo movimiento posible. Se abrochan con la hebilla del lado contrario o del mismo lado, segn convenga. Una vez ajustado todo lo anterior pasamos a rellenar el hueco que existe entre la cabeza y el chaleco, si ste fuese muy grande. Luego se ajustan las aletas de la cabecera con los refuerzos de la frente y del mentn. El refuerzo de la frente es obligado. El del mentn es recomendable, pues aumenta la inmovilizacin, se ajustan mediante el belcro y de forma cruzada. Para terminar, se abrocha la correa superior del pecho. Se revisan todos los ajustes y se comprueba que el chaleco est bien puesto y bien ajustado. Para la extraccin, se lateraliza a la vctima de modo que la espalda quede hacia fuera del coche, al mismo tiempo que se coloca la tabla de rescate debajo de la trasera del paciente a modo de cua y se acuesta sobre ella. Una vez que el paciente est colocado en el lugar definitivo para el transporte, es conveniente soltar los arneses que rodean las ingles, para evitar compresiones vasculonerviosas o de rganos genitales. Si el paciente presentara dificultad respiratoria por la causa que fuere, deberamos de soltar las correas del tronco para no empeorar la disnea. Situaciones especiales: Paciente embarazada: Las solapas del Ferno-ked pueden enrollarse por dentro, quedando libre el abdomen del paciente. Tener cuidado en colocar y ajustar los cinturones.
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Paciente entablillado: Para una fractura de cadera se pone el Ferno-Ked al revs, permitiendo que haya el mismo espacio tanto por encima como por debajo de la cadera, se usan las sujeciones que hay para fijar el Ferno-Ked al cuerpo y a la pierna. Paciente con monitor y/ desfibrilador: Doble las solapas del pecho hacia dentro, para as proporcionar una mayor exposicin del pecho para usar los electrodos. Para el desfibrilador se pueden desabrochar los dos cinturones ms anchos del pecho. 4. Colchn de vaco Colchn de caucho, relleno de bolas de poliuretano (bolitas de poliespn), al que se aplica una bomba de vaco. Al realizar este vaco, el colchn adopta la forma de molde, rellenando todos los huecos, tanto anatmicos como posturales del cuerpo del herido. As pues, es ideal ante un posible lesionado medular tras su extraccin con los materiales anteriores para el transporte por la gran inmovilizacin que permite. Antes de colocar al herido, es necesario expandir uniformemente las bolitas por todo el colchn. Es conveniente ahuecar de forma adecuada el colchn dependiendo del tipo de enfermo y de lo que queramos hacer con l. Pondremos ms material en la parte superior del colchn para que sea ms moldeable en la zona corporal que ms nos interesa, la cabeza y la zona dorsolumbar. El colchn de vaco debe ser el doble de ancho que una camilla para que permita envolver al enfermo que quedar empotrado en l. Aparte debe poseer unas correas para atar al paciente una vez colocado. Permite no slo el traslado normal del herido en posicin horizontal, sino tambin su desplazamiento vertical. O tambin, podemos colocar en posicin lateral, con la ayuda de almohadones u otro material, para la prevencin del sndrome de aspiracin en caso de vmitos. El material del interior, al ser aislante, protege muy bien al enfermo de las vibraciones que se puedan producir durante el transporte. 5. Tablero espinal Consiste en un tablero (como su nombre indica) con una relativa forma anatmica de madera o materiales plsticos o fibra de vidrio. Supone una estructura rgida con una serie de asas laterales que facilitan tanto la inmovilizacin del herido con correas o cinchas as como el traslado del herido sobre l. Es una buena alternativa de traslado y de posterior trabajo en el hospital por no ser radiopaco, con lo que la visualizacin de las radiografas permite no tener que movilizar al herido a su entrada en el servicio de Urgencias para cambiar de dispositivo. La tabla corta o tabla de rescate se utiliza para la extraccin de una vctima de un vehculo accidentado o de cualquier otro lugar que permita el deslizamiento de la tabla para adosarla a su espalda. Van provistas de unas correas para atar al paciente, manera que forme 23
un solo bloque con la tabla. Su correcta utilizacin requiere una entrenamiento previo. Se puede poner despus en la camilla o bien se puede poner sobre la tabla larga. Actualmente y debido a la aparicin en el mercado del chaleco espinal, su uso es cada vez menor. La tabla larga o tablero espinal, se utiliza igual que la anterior pero para deslizarla por todo el cuerpo. Es una excelente herramienta que, bien utilizada, nos puede sacar de muchas situaciones difciles. Consiste en un tablero de material plstico rgido, radiotrasparente, provisto de un accesorio para la inmovilizacin de la cabeza y el cuello; (Dama de Elche) adems de un arns o un kit de tres correas con la misma misin que en la camilla tijera. Ser utilizado este tipo de tablero para la extricacin que consiste en la extraccin de accidentados desde un vehculo, al presentar una superficie lisa y ms deslizante. El tablero espinal largo requiere una mayor manipulacin del accidentado en labores de recogida desde el suelo. 6. Inmovilizadores de cabeza Son un sistema de inmovilizacin consistente en una base rectangular donde se apoya la cabeza y dos soportes laterales con orificios para la valoracin e insercin de los odos (esto permite una valoracin permanente de la presencia o ausencia de otorragias as como de cambios de color u otras anomalas). Estas se unen a la base mediante belcros. La cabeza es totalmente inmovilizada a travs de la colocacin de unas correas o cinchas que unen ambas partes laterales. Una se coloca a nivel de la frente y la otra a nivel de la mandbula. 7. Frulas Las deformidades producidas por la fracturas deben ser corregidas lo antes posible para reducir en todo lo posible el dao producido en estructuras vecinas como venas, arterias, nervios y tejidos blandos. Actualmente se cuentan con diversos tipos de frulas. stas suponen una inmovilizacin de las diferentes partes de las extremidades, es decir, existen frulas de brazo o pierna completas, de codo y antebrazo, de pierna-tobillo y pie, ... stas pueden ser de materiales ms o menos rgidos, neumticas (se hinchan a travs de una bomba de aire), ... Tambin cabe destacar que existen frulas opacas o transparentes. Las que se recomiendan son las transparentes por la posibilidad de valoracin permanente de la extremidad inmovilizada. Tipos: Neumticas hinchables: bien de material plstico o de tela de diferentes tamaos y formas, bien sea para extremidades superiores o inferiores. Generalmente son bicamerales, tricamerales , o tetracamerales de forma que no hacen una compresin circunferencial y evitan as isquemias dstales. Se abren o cierran con cierres tipo velcro o cremalleras. Neumticas de vacio: similares a las anteriores pero adquieren consistencia al extraer aire de las mismas en lugar de introducirlo como las anteriores. Quizs ms adecuado en luxaciones y grandes deformidades. 24
Frulas rgidas: de diferentes materiales rgidos y acolchados. Deben abarcar las articulaciones proximal y dista a la fractura; de fcil y rpida colocacin. Frulas de traccin: para fracturas de fmur o piernas mediante una serie de anclajes. Una vez colocados mantienen una traccin en eje sobre la extremidad donde se aplica. Tcnicas de colocacin 1. Retirar la ropa y objetos del miembro afectado. Examinar el aspecto y coloracin, as como el pulso del miembro previo a cualquier manipulacin. 2. Limpiar heridas y cubrir con apsitos estriles. 3. Caractersticas de la lesin y situacin clnica del paciente. 4. Colocar la frula adecuada haciendo sobre el miembro una discreta traccin en eje. Su objetivo es conseguir una alineacin en el sentido del eje mayor del miembro, pero sin buscar una reduccin anatmica perfecta. Siempre despus de esta maniobra, volver a comprobar pulsos, si desaparecen volver al principio. 5. La frula debe abarcar una articulacin por debajo y otra por encima de la fractura. Por esta razn en una lesin de cadera o fmur y fractura de hombro o hmero, no encontramos indicado la colocacin de estas frulas. 6. Se deben evitar la arrugas. 7. Colocar la frula aprovechando este momento para inspeccionar la cara posterior de la extremidad. 8. Reevaluar perfusin y pulsos dstales. 9. Recordar que los cambios bruscos de temperaturas o de presin (traslado en helicptero) influyen en la presin de las frulas. 8. Collarines cervicales En el politraumatizado SIEMPRE es una prioridad la colocacin del collarn cervical, y se realiza simultneamente al manejo de la va area por las consecuencias que puede tener una lesin vertebral primaria que origine una lesin medular secundaria por una incorrecta manipulacin. Pretenden inmovilizar y mantener la traccin axial de la columna cervical. Los hay de muy diferentes formas y colores. Trataremos a todos los politraumatizados como si tuviesen lesin cervical hasta que no se demuestre lo contrario. La inmovilizacin de la columna la retiraremos cuando el estudio radiolgico nos evidencie si existe lesin o no.
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Tiene un mayor riesgo de lesiones en columna: Intoxicados. Lesiones por encima de las clavculas. Cadas desde alturas. Accidentes a alta velocidad. Heridas de bala. Algunos apuntes a tener en cuenta: No se flexiona ni se gira ninguna parte de la columna. Se mantiene al paciente sobre una superficie rgida y posicin supina. Inmovilizacin inmediata del cuello. Puede ocurrir que al intentar colocar la cabeza en posicin neutra se incremente el dolor o notemos un aumento de resistencia, puede tratarse de una luxacin de columna cervical que deberemos inmovilizar en la posicin en la que se encuentra. Existen unos collarines cervicales llamados alertadores que son de color rojo y muy flexibles. Ms que para inmovilizar sirven para alertar, por lo que nos indican que tenemos que llevar sumo cuidado con el paciente que lo lleve pues permite mucha movilidad. Los rgidos o inmovilizadotes, como su nombre indica sirven para inmovilizar la columna cervical y dentro de este grupo hay multitud de tipos, formas, marcas y materiales. Dentro de este grupo, se encuentran los collarines simples que todos conocemos por la frecuencia de uso. Son de color blanco y muy sencillos de poner. Posteriormente se les introdujeron una serie de mejoras como el apoyo mentoniano y una rendija para la posible puncin cricotiroidea. Hay que tener en cuenta que el mejor de los collarines cervicales no impide totalmente todos los movimientos del cuello. Para completar la inmovilizacin se utilizan sistemas de relleno lateral. Antes se utilizaban saquetes de arena, ahora, hay otros sistemas como el inmovilizador de cabeza. Cuando el collarn est correctamente colocado, la cabeza debe estar en posicin neutra y esto lo podemos ver comprobando que la lnea de la mirada de los ojos, es perpendicular a la columna cervical. Si no es as, estar o muy flexionada o muy extendida. Deberemos entonces corregir la posicin. Una vez colocado el collarn debemos comprobar que el paciente puede abrir la boca por si tuviera ganas de vomitar. Por supuesto que mientras se pone el collarn, un socorrista debe de mantener la traccin ligera del cuello y la posicin neutra de la cabeza durante toda la maniobra. Slo cuando el collarn est correctamente colocado, fijado y en su sitio, se podr abandonar la traccin de forma lenta y siempre con las debidas precauciones.
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Movilizacin en bloque Recordemos que al prever que nuestro paciente tiene una posible afectacin vrtebramedular, debemos movilizar al paciente de forma que quede fija la lnea cabeza-cuellotronco y as asegurar el no agravamiento de las lesiones potenciales. Procederemos alineando su cuerpo (cabeza, cuello, tronco y extremidades) para proceder a movilizarle en bloque. Es decir, intentaremos movilizar al herido, como si fuera un solo elemento rgido, tratando de evitar, de ese modo, posibles flexiones, extensiones o rotaciones de la columna vertebral. Puente simple con cuatro socorristas (procedimiento bsico) La camilla se coloca a los pies del herido. Tres socorristas se colocan con las piernas abiertas sobre el herido, el socorrista situado en la cabeza del paciente ser quin de la voz de mando, y se situar de frente a los otros socorristas. Introduciendo todos a continuacin las manos por debajo del herido. La voz de mando es: "atencin" o contar hasta tres; los tres socorristas se enderezan manteniendo recta la espalda y levantando ligeramente al herido, respetando el bloque cabeza-cuello-tronco-piernas. El cuarto socorrista desliza la camilla entre sus piernas suficientemente separados y atendiendo a la voz de mando, los socorristas flexionan las rodillas manteniendo recta la espalda y depositan suavemente en bloque al herido. Mtodo del puente holands Tres personas se situarn encima del paciente, con una pierna a cada lado de su cuerpo (el paciente quedar entre las piernas de los socorristas). Se colocarn a la altura de las axilas, pelvis y de las rodillas. Un cuarto socorriste se colocar en sentido contrario a los anteriores y sujetar la cabeza, cuello y parte de los hombros. Este ltimo ser quien dirigir la operacin. Los cuatro realizarn una mnima y cuidadosa elevacin para que una quinta persona introduzca la camilla o una superficie dura, lisa y rgida en la que podamos trasladar al herido.
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Mtodo de la cuchara Tres socorristas se situarn en el mismo lateral, introduciendo sus manos por los huecos anatmicos de las pantorrillas, muslos, cintura, espalda y nuca. Un cuarto socorriste mantendr la cabeza y el cuello. Al unsono, siempre siguiendo las rdenes del tcnico situado a la cabeza, levantarn y trasladarn al herido.
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Volteo lateral Tres socorristas se colocarn en un lateral del herido, tirando de l en bloque, desde el lateral opuesto. Mientras, un cuarto socorriste, mantendr alineada la cabeza y el cuello, dirigiendo toda la operacin. De esta manera podremos introducir cualquier dispositivo necesario o examinar la espalda del herido.
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Vendajes Los vendajes en la urgencia prcticamente se hallan en desuso a no ser que les demos una funcin de sujecin de apsitos en grandes heridas. Los vendajes pueden servir para: Sujetar apsitos. Proteger heridas contra infecciones. Para compresiones. Para inmovilizaciones relativas o absolutas. Existen varias clases de vendas. De gasa orillada y sin orillar . De gasa elstica. Cohesivas elsticas-autoadhesivas. Tubulares elsticas. Movimientos bsicos de los vendajes:
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Normas para la aplicacin de vendajes Preparar el material, eligiendo las vendas adecuadas en cuanto al tipo y medida, as como tijeras, algodn y gasas y esparadrapo segn indicaciones. Procurar que la regin a vendar se encuentre relajada y en posicin funcional. Se deber empezar a vendar siempre de la parte ms distal hacia el centro y zona proximal, para evitar la estasis venosa y favorecer el retorno sanguneo. Cada vuelta del vendaje debe cubrir la mitad o dos terceras partes del ancho anterior, evitando las vueltas innecesarias. El vendaje debe ser cmodo e indoloro, permitiendo la libre movilidad de los segmentos no implicados. En el vendaje compresivo la compresin debe ser uniforme en toda su extensin.
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Complicaciones de un vendaje incorrecto Lesiones nerviosas por presin excesiva . - Signos de sindrome Compartimental. - Falta de pulsos - Palidez - Parestesias - Dolor progresivo y anormal al realizar movimientos pasivos. Lesin vascular - Signos de deficit circulatorio. - Piel fria - Palidez - Ausencia de pulsos - Relleno capilar pobre - Presencia de edemas Adquisicin de posturas viciosas. Vendajes de diferentes partes
A) Segmento de un miembro. El vendaje se hace desde las extremidades hacia el cuerpo. Se va remontando a cada vuelta un tercio de la anchura de la venda y se continua en espiral o en espiga.
B) Vendaje de pie Hacer dos circulares alrededor de la base de los dedos, colocando el tobillo en ngulo recto y se va subiendo en ocho, se terminar el vendaje hacia la mitad de la pierna, con dos vueltas circulares.
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C) Vendaje de rodilla y codo Se fijar el vendaje por debajo de la articulacin con un par de vueltas circulares, con la articulacin ligeramente flexionada, y haciendo un vendaje en ocho.
D) Vendaje de cabeza Se empieza por dos vueltas circulares horizontales. Se hace un inverso desde los ojos hacia la nuca, sosteniendo la venda con un dedo dirigido oblicuamente hacia arriba. Se hacen
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circulares verticales hasta quedar cubierto todo el cuero cabelludo y se termina con dos circulares horizontales.
E) Vendaje de clavcula Se pide al paciente que se coloque con las manos en jarra. Se pasar la venda tubular debidamente almohadillada, por delante de los hombros, y por la lnea de la espalda. En el momento de atar el nudo a la espalda se realiza una extensin de los hombros.
F) Vendaje de mun Se empieza por dos circulares horizontales algo alejadas del miembro amputado y se va bajando hacia el mismo, se comienza a dar vueltas inversas en vertical, sosteniendo la venda con un dedo, una vez cubierto el mun, volvemos a dar vueltas horizontales y vamos cubriendo hacia el cuerpo y terminamos con dos vueltas circulares.
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Las posiciones corporales 1. Decbito supino La persona se encuentra acostada sobre su espalda, con los brazos y las piernas extendidas. Las rodillas han de estar ligeramente flexionadas, los pies en ngulo recto con respecto al cuerpo y los talones sin contactar con la ropa de la cama para evitar las lceras por presin. 2. Decbito lateral La persona se encuentra acostada de lado, con la cabeza apoyada sobre la almohada. El brazo inferior, flexionado a la altura del codo y paralelo a la cabeza. El brazo superior, flexionado ya poyado sobre el cuerpo, sobre la cama o sobre una almohada para facilitar la expansin torcica. La pierna inferior, con la rodilla ligeramente doblada, y la pierna superior, flexionada a la altura de la cadera y la rodilla. Los pies en ngulo recto para evitar la flexin plantar. 3. Decbito prono La persona se encuentra acostada sobre su abdomen, con la cabeza girada hacia uno de los lados y los brazos flexionados a ambos lados de la cabeza para lograr la expansin torcica. Los brazos tambin pueden estar alineados a lo largo del cuerpo.
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4. Posicin de Fowler La cabecera de la cama est elevada hasta formar un ngulo de 45. Las rodillas estn flexionadas y los pies en ngulo recto. Se utiliza cuando el paciente presenta problemas respiratorios o cardacos. 5. Posicin ginecolgica La persona est en decbito supino, las rodillas separadas y flexionadas y los pies apoyados sobre la cama. 6. Posicin de Sims o semiprona. El paciente est en decbito lateral izquierdo. El brazo izquierdo est entendido detrs de la espalda. El brazo derecho, flexionado y cercano a la cabeza. Una rodilla se encuentra flexionada y la otra estirada. La pierna derecha se encuentra adelantada sobre la izquierda. Se utiliza con pacientes inconscientes. Es conocida como posicin de espera. 7. Posicin de trendelenburg. El paciente est en decbito supino. Los pies de la cama estn elevados sobre la cabecera, de modo que la cabeza y el tronco de la persona se encuentran en una posicin ms baja que las piernas. Si esta postura se invierte y se coloca la cabeza y el tronco en un plano superior con respecto a las piernas, se le denomina Trendelemburg invertida o Morestn. Est indicada en situaciones de dificultad respiratoria.
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Tcnico en emergencias Tema 2 Autoproteccin Es un sistema de prevencin de accidentes y un conjunto de mtodos y tcnicas para hacer frente a las consecuencias de los mismos. Para poder atender bien a los pacientes que requieran nuestros servicios, debemos, ante todo, protegernos a nosotros mismos, si no sufriremos lesiones que pueden llegar a convertirnos en el socorriste que necesita ser socorrido. Bajo el concepto de riesgo incluimos todas aquellas actuaciones que ponen en peligro nuestra integridad como consecuencia de una agresin, aquellas que pueden producir enfermedades por contagio y las que las producen por estrs. La utilizacin de un material idneo es la principal medida de seguridad, pues adems de evitarnos lesiones confortar nuestro trabajo. Tambin hay que tener en cuenta que como primeras medidas de autoproteccin encontramos las siguientes: Cubrirse pequeas heridas que podamos tener, con apsitos impermeables que impidan el paso de otros fluidos. Despojarnos de anillos, pulseras y otros, que adems de poderse perder pueden producir lesiones tanto a los heridos que atendemos como a nosotros mismos incluso llegar a romper los guantes con los que trabajamos. Mantener especial atencin durante la utilizacin de materiales cortantes y utilizar contenedores especiales para depositarlos. Profilaxis de los equipos asistenciales, entre las que podemos destacar la vacunacin antitetnica y la vacunacin de la hepatitis B. Los factores que pueden dificultar que los pacientes tomen precauciones ante los accidentes, pueden ser: El mal estado de los pacientes. Edad de los enfermos: los ancianos y los nios tienen una mayor tendencia a padecer accidentes. Los ancianos tienen una menor capacidad de reaccin y disminucin de los reflejos; mientras que los nios tienen un sentido limitado del peligro lo que les impide prever los riesgos a los que se exponen. Deficiencias sensoriales: la disminucin en la percepcin por fallo de vista u odo hace que estos enfermos no conozcan completamente la situacin con la que se enfrentan lo que les impide evitar los peligros. Deficiencias en su movilidad y motilidad: caso de parapljicos, o enyesados que no pueden desplazarse y alejarse del peligro fcilmente o que pueden sufrir accidentes al tener alterada suy capacidad de movimiento.
Tcnico en emergencias Pacientes agitados u obnubilados: resulta fcil que estos pacientes se golpeen o se lesionen dado su bajo nivel de consciencia. Pacientes en perodo preoperatorio y postoperatorio, o bajo el efecto de anestsicos o sedantes.
Siniestros NBQ y mercancas peligrosas Principios generales Movilizacin de todos los recursos disponibles. Bomberos, polica, proteccin civil, servicios de emergencia extrahospitalaria, centros de informacin toxicolgica, servicios de urgencia hospitalarios, medios de comunicacin, ... Operativizar un centro de coordinacin. Recibe la informacin del suceso, dirige y coordina las acciones, realiza la coordinacin institucional, ... Valorar la situacin inicial. En el lugar del siniestro actan bomberos, polica nacional, guardia civil, ... siempre con trajes de nivel A y nunca entran sanitarios. Hay que determinar Naturaleza y magnitud del siniestro. N de vctimas y su situacin. Riesgos para las zonas cercanas. Necesidad de solicitar recursos adicionales. Triage inicial de vctimas. Identificacin de las sustancias contaminantes. Equipos de proteccin Los agentes qumicos, pueden ser gases, lquidos o aerosoles. Se deben utilizar equipos de proteccin individual o EPIs. 1. EPI nivel A. Mxima proteccin frente a agresivos qumicos y biolgicos, Se utiliza para trabajar en zona caliente. Cuenta con equipos autnomos de respiracin., Estn totalmente sellados. Precisan de lavado de descontaminacin tras su uso. 2. EPI nivel B. Se emplean cuando se precisa proteccin respiratoria con equipos autnomos y menor proteccin de la zona cutnea. Traje resistente a agresivos qumicos, aunque en menor medida que los del nivel A. Precisa de lavado de descontaminacin tras su uso. 3. EPI nivel C. Se utiliza cuando las concentraciones de txico son bajas y existe poco riesgo de contaminacin cutnea. Fundamentalmente se usa para personal sanitario. Incorpora mscaras de pantalla con filtro para gases. Es resistente a agresivos qumicos de menor nivel que el B, con guantes de proteccin qumica y calzas resistentes. De un solo uso. Acceso a las zonas contaminadas La zona principalmente contaminada se llama Zona Caliente. A las vctimas de esta zona se las clasifica inicialmente y se procede a su rpida evacuacin y a una descontaminacin. 2
Tras la zona caliente se establecer una zona templada o de descontaminacin que tendr un nico punto de entrada y salida. Aqu se corta y retira la ropa, lavando a las vctimas con agua y jabn a chorro. La zona ms alejadas es la zona fra. Es un rea limpia a la que acuden los intervinientes y las vctimas previamente descontaminadas. Se inicia un tratamiento convencional de soporte y manejo de la intoxicacin aguda. Identificacin del tipo de producto. El panel Un panel sin nmeros hace referencia a que el vehculo transporta bombonas, productos explosivos o varios productos en la misma cisterna (paneles laterales). Si el panel tiene nmeros veremos la existencia de dos cifras. La superior que hace referencia al cdigo de peligro y el inferior al cdigo de la materia. Cdigo de identificacin de peligro La primera cifra indica el peligro inicial: 2 3 4 5 6 7 gas. Lquido inflamable. Slido inflamable. Materia oxidante (comburente) o perxido orgnico. Materia txica. Materia corrosiva.
La segunda y tercera cifra indican los peligros secundarios 0. 1. 2. 3. 5. 6. 8. 9. Carece de significacin. Explosin. Emanacin de gas. Inflamable. Propiedades oxidantes. Toxicidad. Corrosividad. Peligro de reaccin violenta resultante de la descomposicin espontnea o de polimerizacin.
Tcnico en emergencias Autoproteccin ante enfermedades transmisibles El respeto de las normas de higiene y las medidas de proteccin deben ser recprocas; el socorriste debe considerar no slo el riesgo que corre, sino el peligro que suponen las prcticas antihiginicas para la persona que recibe la asistencia. Las vas de contaminacin de una persona a otra pueden ser por inhalacin, por ingestin, a travs de heridas o por absorcin. Medidas de proteccin son: Evitar el contacto con lquidos corporales. Colocar barreras como guantes, mascarillas, telas, gafas protectoras. Lavarnos las manos con agua y jabn inmediatamente despus de atender a las vctimas. No tocar sin proteccin objetos manchados con sangre. Especial atencin tiene la eliminacin de todos aquellos materiales, restos y contenedores de material orgnico (no slo de sangre), hacer esto siempre con las mximas medidas de higiene, proteccin y eliminacin. Vestuario La ropa limpia reduce al mnimo la contaminacin tanto del socorriste como del paciente. La ropa sucia puede infectar las heridas abiertas por ser un foco de contaminacin. La ropa nos debe proteger del fro o de la lluvia. Un calzado adecuado evitar que nos lesionemos con objetos que puedan hallarse en el suelo. Adecuar el calzado a las circunstancias en las cuales prevemos que vamos a desarrollar nuestra intervencin (montaa, medio acutico, agreste, ...). El uso de los reflectantes nos identificar en circunstancias de poca visibilidad. Lavado de manos El lavado debe ser vigoroso, con jabn y enjuague con agua abundante. Debe durar alrededor de 1-2 minutos. Nos lavaremos las manos: Cuando nos incorporamos al servicio. Siempre que haya un requerimiento de auxilio. Siempre antes y despus de realizar cualquier tcnica. Siempre antes y despus de ponerse y quitarse los guantes. Siempre antes y despus de comer. Siempre al salir del aseo.
Tcnico en emergencias Sustancias El tratamiento del agua as como la realizacin de diferentes procedimientos y tcnicas supone el mantener un contacto directo con diferentes sustancias (cloro, lejas, detergentes, sustancias desinfectantes, aldehidos, ...). Esto supone una agresin directa tanto para nuestra piel como una exposicin a vapores, vahos, gotas o directamente contacto con la propia sustancia. Por las caractersticas propias de cada una, y a excepcin de muy pocas sustancias, es conveniente extremar las precauciones as como en caso de contacto las complicaciones que se puedan producir. Actualmente, todos los envases llevan identificados los componentes perjudiciales para la salud as como el telfono del Centro Nacional de Toxicologa. Este centro posee una base de datos con todos los productos que actualmente existen en el mercado (algunos ya desaparecidos), en la cual se recogen tanto los nombres comerciales de los diferentes productos como sus composiciones, efectos, antdotos y recomendaciones sanitarias en caso de intoxicacin. Recuerda que constantemente tu piel est siendo sometida a agresiones de todo tipo. Por ello es conveniente que uses cremas hidratantes que favorezcan la no deshidratacin, elasticidad y turgencia de la piel. En caso de heridas protgetelas antes, durante y despus de cada una de las actividades que lleves a cabo, principalmente, si supone continuar con agresiones externas. Limpieza de material La limpieza del material se debe iniciar inmediatamente despus de usado; en general, se realizar con agua fra y jabn (siempre con guantes), frotando con un cepillo adecuado para eliminar los restos de material orgnico. Se aclara bien con agua caliente para eliminar los restos de jabn y grasa y se introduce en una solucin desinfectante. Tras secarlo, se esteriliza en un autoclave, si es posible. En el caso se suelos y superficies, la limpieza se puede realizar con leja diluida al 10 por 100, preparados de formaldehdo al 2 por ciento u otro tipo de desinfectante apropiado.
Tcnico en emergencias Mecnica corporal Definimos la mecnica corporal como el uso coordinado y eficaz de las diferentes partes del cuerpo con el fin de lograr el movimiento y mantener el equilibrio, de modo que la fatiga sea mnima y se prevengan posibles lesiones para la persona. Todos nuestros actos entraan un cierto grado de coordinacin de varios sistemas corporales para poder ser realizados.
Reglas elementales de la mecnica corporal

Cuanto ms pesado es un objeto, mayor esfuerzo hay que realizar para desplazarlo. Tambin influye en el esfuerzo la forma que presente el objeto. Cuanto ms dura un esfuerzo, ms llega a cansar. Sita los pies lo ms cerca posible del peso a levantar, con el fin de acercar los puntos de gravedad (el tuyo y el del peso). Aproxima la carga al cuerpo para que el esfuerzo a realizar sea menor. Si las piernas estn flexionadas, incorprate cargando tu esfuerzo en la musculatura de las piernas. Para realizar un esfuerzo, utiliza la mayor cantidad posible de msculos, especialmente los que son ms fuertes. Siempre que puedas, busca apoyos. Como norma general, entraa menos riesgo tirar, girar, empujar o mover un objeto, que intentar levantarlo. No gires o tuerzas el tronco cuando realices el movimiento de un peso. Mueve los pies. Utiliza calzado adecuado, con suela de goma para evitar deslizamientos. Usa el peso de tu cuerpo a favor del movimiento que pretendas realizar. Agchate, en lugar de doblarte, para levantar objetos pesados o voluminosos. No levantes los objetos con brusquedad ni dando tirones. Si el objeto es pesado o de difcil sujecin, solicita ayuda.
Tabla. Reglas elementales de la mecnica corporal
Tcnico en emergencias Prevencin de enfermedades Ttanos El ttanos es una enfermedad infecciosa especfica producida por el bacilo Clostridium tetani y caracterizada por un estado de contraccin tnica permanente (contraccin muscular sin movimiento), trismos (dificultad para abrir la boca), contractura de los msculos de la nuca, generalizndose posteriormente al tronco con frecuentes accesos convulsivos clnicos. Factores que favorecen la infeccin por ttanos: heridas penetrantes, profundas y complicadas; suciedad en la herida y tejidos, presencia de la herida de otros grmenes aerobios; contacto con tierras, metales (hierro), ... Existe vacunacin contra el ttanos. Esta vacunacin consiste en la inoculacin de 3 dosis de vacuna de la siguiente forma: primera inoculacin, segunda inoculacin al mes de la primera y tercera inoculacin al ao de la primera. Estas tres dosis protegen de manera activa durante un perodo de 10 aos, por lo que al cabo de los mismos es necesario realizar una nueva inoculacin de una dosis exclusiva que proteger durante 10 aos ms. Ante heridas sucias, con objetos metlicos, ... con un alto riesgo de contagio existen tambin gammaglobulinas antitetnicas cuya finalidad es la de proteger al organismo de manera directa (al ser globulinas). Esta inoculacin dura exclusivamente unos das. Hepatitis B En este caso el recurso idneo para la prevencin del contagio es la vacunacin ante la inexistencia de un tratamiento idneo. An as el contagio es posible. La vacunacin consiste en la inoculacin de 3 dosis: una primera inoculacin, la segunda inoculacin al mes de la primera y la tercera a los 6 meses de la primera. Tras estas tres inoculaciones se suele realizar una analtica de anticuerpos para comprobar el grado de proteccin conseguida con la vacunacin, en caso de ser bajo se pondra una nueva dosis. No es necesaria ninguna nueva vacunacin a lo largo del tiempo. Las medidas generales de prevencin son: Extremar las medidas de higiene personal. Evitar inyecciones o extracciones de sangre que no sean realizadas con material desechable. Evitar tatuajes, sobre todo si las condiciones de realizarlos no son las adecuadas. Evitar toxicomanas. Usar guantes para evitar el contacto de la piel con sangre, objetos manchados de sangre, fluidos corporales, excreciones y secreciones. Lavarse las manos al acabar el trabajo.
Tcnico en emergencias SIDA El VIH ataca a los linfocitos que son los glbulos blancos encargados de defender al organismo, principalmente. El virus no se transmite por picaduras de insectos, por los contactos familiares no sexuales, tos o estornudos, donacin de sangre, saliva, sudor, alimentos, agua, aire, retretes, ropa de vestir y ropa de cama, lgrimas, etc. El nico riesgo digno de consideracin se planteara en los casos en que el enfermo sangre por la boca y el socorriste tenga en la suya heridas abiertas. Se puede contagiar por una inoculacin, por un objeto manchado, punzante o cortante, a travs de las heridas de boca o manos (o cualquier otra parte del cuerpo), .... en una actividad de auxilio a vctimas. Por ello es necesario tener en cuenta: Recoger el material de puncin e inyeccin y eliminarlo en recipientes adecuados. Llevar guantes de proteccin. Lavar de inmediato todo contacto de sangre sobre la piel, los ojos o la boca. En caso de herida con material contaminado: Dejar sangrar o mantener el sangrado de la herida. Limpiar con agua y jabn. Desinfectar localmente la herida con alcohol de 70 y Betadine posteriormente. Obtener la mxima informacin sobre antecedentes e historia clnica del paciente. Consultar con un mdico lo antes posible.
Tema 3 El cuerpo humano El cuerpo humano est formado por millones de clulas independientes. La clula es la unidad de vida ms pequea. Cuando se agrupan clulas del mismo tipo, que realizan unas funciones especficas constituyen un tejido. As nos encontramos seis tipos diferentes de tejidos: Tejido de revestimiento: piel y mucosas. Tejido conjuntivo: cpsulas articulares y sostn de diferentes rganos. Tejido sanguneo. Tejido muscular. Tejido nervioso. Tejido seo. Grupos diferentes de tejidos organizados para realizar un trabajo especfico constituyen un rgano. Grupos de rganos que trabajan conjuntamente para realizar una funcin constituyen un sistema o aparato. El cuerpo humano es muy variable en cuanto a peso, volumen y superficie. Adems de las variaciones que la edad y el sexo imponen, sobre l influyen multitud de factores tanto genticos como adquiridos, haciendo de cada individuo un caso nico. La constitucin de la persona resulta de todas las caractersticas permanentes de tipo anatmico y funcional, tanto adquiridas como heredadas. Para facilitar el estudio del cuerpo humano ste se debe realizar desde la llamada posicin anatmica, que corresponde a la habitual de descanso: tumbado sobre la espalda con las manos abiertas hacia arriba (decbito supino con extremidades superiores en pronacin) En esta postura el cuerpo se divide segn planos para facilitar su estudio, y son: - Plano coronal: es un plano que corta el cuerpo longitudinalmente pasando por ambos hombros. Los elementos o estructuras que quedan delante de este plano son anteriores y los de detrs posteriores. - Plano sagital: es un plano que corta el cuerpo longitudinalmente pasando de atrs a adelante por la lnea media. Los elementos o estructuras que quedan a cada lado sern derechas o izquierdas segn queden a la derecha o izquierda del plano. - Plano horizontal: es un plano que corta el cuerpo de adelante a atrs. Los elementos o estructuras sern superiores o inferiores, segn queden encima o debajo de este plano.
Las posturas que puede adoptar el cuerpo pueden ser escogidas o voluntarias y pasivas u obligadas. Entre las voluntarias podemos distiguir: Ortostatismo o bipedestacin. Es la posicin de pi. Sedestacin. Es la posicin de sentado. Decbito. Es la posicin horizontal (tumbado) y puede ser: - Decbito lateral derecho o izquierdo. - Decbito supino (mirando hacia arriba). - Decbito prono (mirando hacia el suelo). Las posturas obligadas vienen determinadas por situaciones patolgicas que por s mismas provocan directamente la postura (ttanos) o indirectamente por encontrar la persona afectada de una patologa alivio con ella (genupectoral). Otras posturas del cuerpo pueden ser buscadas con un fin determinado. Es el caso de la Trendelemburg (decbito supino con las extremidades inferiores ms altas que la cabeza) y su posicin opuesta llamada Anti-Trendelemburg. Sistema msculo-esqueltico La posicin anatmica se define como la posicin erecta, con los miembros superiores colgando a lo largo del cuerpo y con las palmas de las manos y al vista dirigidas hacia delante. Partiendo de ella surgirn todos los dems trminos de direccin y posicin. Sin embargo, el individuo puede adoptar otras posiciones cuya frecuencia hace imprescindible conocer su denominacin. Adems de sentarse, agacharse, arrodillarse, ... una persona puede acostarse en un plazo horizontal. Esta ltima postura se conoce como decbito y puede ser: dorsal o supino si se apoya sobre su espaldad, ventral o prono si lo hace sobre su parte anterior y lateral cuando se apoya sobre el lado de su cuerpo. En sentido estricto podramos definir al aparato locomotor como el conjunto de rganos o partes orgnicas que realizan la funcin de la locomocin, que es la facultad que tienen los seres vivientes de poder trasladarse de un lugar a otro bien andando, bien mediante la carrera o el salto. Sin embargo, las estructuras que integran el aparato locomotor incluyen a los miembros superiores que permitirn al hombre la capacidad de prensin de las cosas y, por lo tanto, su manipulacin, as como aquellas que se encargan de una funcin tan vital para el hombre como es la masticacin que le permitir trituracin de los alimentos y los elementos msculoesquelticos que se encargarn de los movimientos respiratorios. Los cuatro aparatos constituyen el llamado genricamente aparato locomotor: son el aparato locomotor propiamente dicho, el aparato prensil, el aparato de la masticacin y el aparato motor de la respiracin, estn constituidos por unas formaciones que tienen un origen embriolgico comn y que son: huesos, articulaciones y msculos.
La cabeza se divide en crneo y cara. Los huesos que conforman el crneo se articulan entre s mediante una serie de suturas y son los siguientes: Frontal: situado en la parte anterior formando la frente. Occipital: situado en la parte posterior contiene en agujero magno dentro del que se encuentra la mdula espinal. Parietal (2): forman las paredes latero-superiores del crneo. Temporal (2): se encuentra o da lugar a las sienes. Etmoides y esferoides: sustentan las estructuras internas del crneo y forman su base.
Los huesos que forman la estructura de la cara son: Maxilar superior: hueso par, que forma el macizo facial. Maxilar inferior: hueso impar nico que da forma al mentn y que se articula con el anterior. Malar: hueso par que da forma a los pmulos. Nasal o huesos propios de la nariz. Vmer: hueso nico que constituye el tabique nasal. Dientes: un total de 32 estructuras seas dispuestas en dos arcadas, cada una de ellas formadas por las siguientes piezas dentarias: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares. Huesos de la columna vertebral La columna vertebral est formada por unidades seas denominadas vrtebras que cambian anatmicamente segn su funcin y posicin en el cuerpo. Se articulan entre s por discos cartilaginosos y ligamentos. Transportan en su interior la mdula espinal. Las vrtebras se clasifican en : 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 4 vrtebras sacras y 5 coxgeas atrofiadas que unidas forman el coxis. En cada vrtebra distinguimos las siguientes estructuras: Cuerpo vertebral. Agujero vertebral. 3 apfisis: articular, transversa y espinosa. Huesos de la caja torcica En la caja torcica encontramos los pulmones, corazn y grandes vasos que sales y llegan al corazn. Se compone de dos estructuras seas: las costillas y el esternn. Poseemos 12 pares de costillas que podemos dividir en 7 pares de costillas verdaderas que se articulan con el esternn a travs de un cartlago costal y, por otro lado, 3 pares de costillas falsas que se articulan con el esternn a travs de un cartlago comn; por ltimo, tenemos 2 pares de costillas flotantes que no se articulan con el exterior. El esternn es un hueso con forma de pual en el que se diferencian el mango, el cuerpo y el apfisis xifoides. Huesos de la extremidad superior La extremidad superior anatmicamente se divide en : Cintura escapular, compuesta por la clavcula y escpula. Brazo: compuesto por el hmero. Antebrazo: que contiene dos estructuras seas el cbito y el radio. Mano: carpo, 5 metacarpos y 14 falanges que conforman los dedos.
Huesos de la extremidad inferior Al igual que la superior se divide anatmicamente en: Cintura pelviana: compuesta por la pelvis. Muslo: con una sola estructura sea, el fmur que es el hueso de todo el cuerpo. Pierna: compuesta por tibia y peron. Pie: que a su vez se divide en tarso, 5 metatarsos y falanges.
Principales msculos del cuerpo humano Msculos de la cabeza De entre todos los msculos de la cabeza destacamos: Frontal: sobre el hueso frontal. Permite fruncir el ceo. Orbital: orbital de los prpados y de los labios. Abren y cierran las estructuras. Msculos del cuello Esternocleidomastoideo: insertado en el esternn, la clavcula y el mastoides. Ejerce la funcin de mover la cabeza lateralmente, flexionarla y producir su rotacin. Trapecios: se insertan en el hueso occipital, apfisis espinosas de las vrtebras, clavcula y omplato. Ejerce la funcin de elevar y llevar hacia atrs los hombros. Msculos del trax Pectoral mayor: insertado en el hmero, esternn, clavcula y costillas verdaderas. Produce el movimiento del brazo. Intercostales: se insertan en los bordes de las costillas y se utilizan en la respiracin. Diafragma: msculo con forma de cpula de doble bveda, separa la cavidad torcica de la abdominal. Este msculo tiene una de las funciones ms importantes en la respiracin. Msculos del abdomen Rectos mayores: insertados de ambos lados de la lnea media del abdomen, van de las costillas a la pelvis. Tienen dos funciones principales: flexin del abdomen y realizar la prensa abdominal durante la defecacin o el ejercicio del parto.
Msculos de miembros superiores Deltoides: msculo de forma triangular que cubre el hombro. Se inserta en el omplato, clavcula y hmero. Bceps braquial: se encuentra en la cara anterior del brazo sirviendo para flexionar el antebrazo sobre el brazo. Triceps braquial: se encuentra en la cara posterior del brazo sirviendo para extender el antebrazo. Msculos de los miembros inferiores En la regin gltea encontramos el glteo mayor, mediano y menor Cuadriceps: grupo de la musculatura del muslo formado por cuatro msculos: recto, vasto externo, vasto interno y crural. Sartorio: msculo oblicuo que abarca el cuadriceps.
En la pierna encontramos el soleo y los gemelos, que se encuentran junto al tendn de aquiles. Movimientos de las articulaciones Flexin es el movimiento realizado en el plano sagital que acerca dos huesos lagos entre s. Extensin es el movimiento que se practica en sentido inverso al precedente. Abduccin es el movimiento que separa, por ejemplo, los miembros inferiores o superiores con relacin al tronco o al eje medio del cuerpo, segn un plano frontal. Aduccin es el movimiento inverso al precedente. Elevacin es el movimiento que aleja un segmento o un miembro entero del plano horizontal del suelo. Descenso es el movimiento inverso al precedente. Rotacin lateral o externa (supinacin) es el movimiento que orienta lateralmente (hacia fuera) la cara anterior del hueso. Rotacin medial o interna (pronacin) es el movimiento inverso al anterior. Circunduccin. Este movimiento resulta de la combinacin de los movimientos precedentes. Sistema cardiovascular El organismo tiene un sistema que se encarga del transporte e intercambio de sustancias. Dicho sistema es lo que denominamos aparato cardiovascular. Est constituido por el corazn, los vasos sanguneos y la sangre como elementos importantes. El corazn es el msculo ms potente del organismo situado en el hemitrax izquierdo cuya funcin es generar el movimiento de la sangre dentro de los vasos sanguneos. El interior est formado por cuatro cavidades: 2 aurculas (derecha e izquierda): Cavidades del corazn receptoras de la sangre de las venas. 2 ventrculos (derecho e izquierdo): cavidades que se comunican con las aurculas a travs de las vlvulas. Su funcin es expulsar la sangre a travs de las arterias del organismo. Las vlvulas tienen la misin de impedir que la sangre retorne en su recorrido. Destacamos la tricspide (entre la aurcula y el ventrculo derecho); vlvula mitral (entre la aurcula y el ventrculo izquierdo); vlvula artica y vlvula pulmonar. El corazn es un msculo hueco dividido en dos capas: endocardio y miocardio. Rodeadas ambas por una capa serosa (pericardio) que da lugar a un espacio virtual. El miocardio es un msculo autnomo, es decir, que funciona por l mismo a travs de unas clulas que emiten pequeas corrientes elctricas. Gracias al sistema autnomo del corazn, ste se contrae y se relaja generando el bombeo de la sangre. A estas contracciones y relajaciones del corazn las denominamos sstoles y distoles cardiacas respectivamente. Dicho bombeo cardiaco es provocado gracias a que el corazn posee un tipo de clulas caractersticas que generan un estmulo elctrico (nodo
Oscar Fernndez Moreno 7
sinusal), el cual viaja a travs del msculo cardiaco hacia otro conjunto de clulas (nodo aurcula-ventricular) recorriendo toda su estructura a travs de un rbol nervioso que conduce este impulso hasta la zona inferior de los ventrculos (Haz de Hiss y Sistema de Purkinge). El sistema vascular est compuesto de vasos a travs de los cuales, y gracias al bombeo del corazn, la sangre viaja por todo el organismo. Existen dos tipos de circulacin: Circulacin menor o pulmonar. Lleva la sangre a los pulmones para realizar el intercambio gaseoso. La sangre sale del ventrculo derecho por medio de la arteria pulmonar, impidiendo su retorno la vlvula pulmonar. Una vez oxigenada, la sangre regresa a la aurcula izquierda por medio de las venas pulmonares. En esa circulacin las arterias llevan sangre venosa, es decir, no oxigenada hasta los pulmones. Sin embargo, las venas pulmonares retornan con sangre pulmonar oxigenada. Circulacin mayor o sistmica. Transporta la sangre desde el ventrculo izquierdo a travs de la arteria aorta hasta el resto de los rganos, para regresar posteriormente por las venas cavas superior e inferior. La arteria aorta posee la vlvula artica que impide el retorno de la sangre. Principales vasos del cuerpo Vasos de la cabeza y cuello: Arterias cartidas interna y externa. Venas yugulares externa e interna. Vasos del trax: Arteria aorta que al salir del corazn forma el cayado artico. Arterias y venas subclavias derechas e izquierdas. Venas cavas inferior y superior. Vasos del abdomen y pelvis Arterias y venas renales Arterias y venas ilacas derecha e izquierda Vasos de la extremidad superior Arterias y venas axilares. Arterias braquiales Arterias cubitales Arterias radiales Venas ceflicas Venas baslicas
Vasos de la extremidad inferior Arterias y venas femorales Arterias poplteas Arterias tibiales posterior y anterior Arterias pedias Venas safenas La sangre La sangre es el contenido del sistema de canalizacin cardiovascular. Transporta oxgeno y otros nutrientes para las clulas y recoge los productos de deshecho evitando su toxicidad para los tejidos. La composicin de la sangre es: Plasma Clulas sanguneas: hemates, leucocitos y plaquetas. La sangre tiene como funcin: Transporte: el oxgeno, el dixido de carbono y nutrientes. Termorreguladora: mantiene la temperatura del cuerpo. Defensa: ante las infecciones internas y externas. Coagulacin. Sistema linftico Este sistema cumple una doble funcin: 1. Como pertenece al sistema vascular absorbe las grandes protenas y grasas, as como equilibrar el agua existente en el resto del sistema circulatorio. Los vasos linfticos nacen, como las venas, de los capilares. Convergen los unos hacia los otros para formar conductos cada vez ms voluminosos y finalmente desembocar en las venas del cuello reintegrando su contenido, llamado linfa, en el torrente circulatorio. 2. Como perteneciente al sistema de defensa o inmunitario, el sistema linftico presenta intercalados en los vasos linfticos los ganglios linfticos. En ellos son atrapados y neutralizados los grmenes por medio de unas clulas llamados linfocitos que producen grandes cantidades de anticuerpos para ser vertidos a la sangre.
Sistema respiratorio La respiracin tiene por objeto el cambio de gases entre la sangre venosa y el aire atmosfrico. El aire cede parte de su oxgeno, y a su vez cede al aire el anhdrido carbnico producido en el metabolismo celular. As, la sangre venosa se ha vuelto a convertir en sangre arterial rica en oxgeno. El aparato respiratorio se divide en vas respiratorias altas: Fosas nasales: proporcionan el paso del aire al interior. Tiene varias funciones como calentar, filtrar y humidificar el aire inspirado. Adems de las funciones que aportan a los rganos de los sentidos como son la fonacin y la funcin olfativa. Faringe: va de paso que comparte tanto el sistema respiratorio como el digestivo. Tiene una funcin inmunolgica a travs de las amgdalas y tambin ayuda a la fonacin. Laringe: participa en la respiracin dando paso al aire y acta de puerta de entrada a la trquea impidiendo el paso de sustancias durante la deglucin gracias a la epiglotis. Adems produce la voz por la vibracin de las cuerdas vocales. Vas respiratorias bajas: Trquea: deja paso al aire. Al estar recubierta de epitelios expulsa moco. Pulmones: depura las vas respiratorias mediante los cirios de los bronquios y bronquolos. Tambin, distribuye el aire bien hasta los alveolos o bien hacia el exterior (dependiendo de la fase respiratoria en que nos encontremos). Alveolos: son una delgada membrana que permite el intercambio gaseoso, cediendo el oxgeno al capilar y cogiendo de l el anhdrido carbnico. En la respiracin podemos encontrar dos fases. 1. Inspiracin. Fenmeno activo por el que el trax se expande permitiendo la entrada del aire. 2. Expiracin. Fenmeno pasivo por el cual el trax expulsa el aire tras realizar el intercambio gaseoso. Sistema nervioso El sistema nervioso, junto con el sistema endocrino, se encarga de la mayor parte de las funciones de control del organismo. En general, el sistema nervioso controla las actividades rpidas del cuerpo, como las contracciones musculares, el funcionamiento de las vsceras e incluso la secrecin de algunas glndulas endocrinas. El sistema endocrino regula principalmente las funciones metablicas del organismo. El sistema nervioso es el sistema de percepcin, pensamiento y control de nuestro organismo. Para realizar estas funciones recoge informacin procedente de todo el organismo por medio de innumerables terminaciones nerviosas sensitivas en la piel, tejidos profundos, ojos,
odos, aparato del equilibrio, etc. Esta informacin se transmite a travs de los nervios hacia la mdula y el encfalo, que pueden reaccionar inmediatamente y enviar seales hacia los msculos u rganos para provocar una respuesta, la respuesta motora o pueden ocurrir que la informaciones se almacene en la memoria, en donde se procesa comparndola o combinndola con otras informaciones almacenadas y dar lugar a una respuesta motora despus de un tiempo variable de minutos a aos. La activacin nerviosa de los rganos internos, como el aumento de la frecuencia cardiaca o del peristaltismo puede ser parte de una respuesta motora. El sistema nervioso realiza tres funciones principales: funcin sensitiva, funcin integradota (incluye la memoria y los procesos del pensamiento) y una funcin motora. Los receptores sensitivos, con la informacin recogida elaboran una experiencia sensitiva. La informacin entra en el sistema nervioso central a travs de los nervios espinales y es conducida a mltiples reas sensitivas. La experiencia sensitiva puede desencadenar una reaccin inmediata o su recuerdo puede ser almacenado en el cerebro, incluso muchos aos, y de esta forma ayudar a determinar las reacciones corporales futuras ante una experiencia similar. El papel final ms importante del sistema nervioso es controlar las actividades corporales. Esto se consigue controlando la contraccin de los msculos esquelticos de todo el cuerpo. La contraccin del msculo liso en los rganos internos y la secrecin tanto de las glndulas endocrinas como de las exocrinas. Estas actividades son denominadas colectivamente funciones motoras del sistema nervioso y los msculos y glndulas son llamados efectores, porque llevan a cabo las funciones dictadas por las seales nerviosas. El sistema nervioso no sera efectivo en el control de las funciones corporales si cada uno de las informaciones sensitivas ocasionara una reaccin motora. Teniendo esto en cuenta, una de las funciones principales del sistema nervioso es procesar la informacin que recibe, de tal manera que slo se produzcan las respuestas motoras apropiadas. Solamente una pequea fraccin de la informacin sensitiva importante origina una respuesta motora inmediata. Gran parte del resto de la informacin es almacenada para el control futuro de actividades motoras y para ser utilizada en los procesos del pensamiento. Una neurona se encarga de transmitir informacin generando impulsos nerviosos, conducindolos de un extremo a otro y estimulando o inhibiendo la actividad de las clulas que inervan mediante la secrecin de neurotransmisores. La acetilcolina y la noradrenalina son los principales neurotransmisores a nivel perifrico. El sistema nervioso empleo muchos ms neurotransmisores. Las respuestas del sistema nervioso central a los estmulos sensitivos son fundamentalmente de dos tipos. El primer tipo (los reflejos) consiste en respuestas involuntarias, estereotipadas, siempre las mismas para un determinado estmulo. Estn preprogramadas y son
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generadas por circuitos neuronales fijos de la mdula espinal y regiones cerebrales ms complejas. El segundo tipo de respuestas es el resultado del razonamiento, son respuestas voluntarias e impredecibles. Son planeadas por el cerebro y no estn preprogramadas. Sin embargo, se ven afectadas por la interpretacin y el recuerdo de experiencias anteriores del propio cerebro y pueden aprenderse mediante repeticin. La mdula espinal es un cilindro oval que est situado en el conducto vertebral desde la primera vrtebra cervical hasta la primera lumbar. Aunque la propia mdula se interrumpe a nivel de la primera vrtebra lumbar, los nervios lumbares y sacros forman la cola de caballo y siguen el conducto vertebral hasta salir al nivel adecuado de la comuna vertebral. La mdula est protegida por las meninges, tejido adiposo y los vasos sanguneos. Tiene dos funciones importantes, la primera es el transporte de informacin sensorial al cerebro y de informacin motora desde el cerebro. La segunda consiste en proporcionar la red de neuronas y sinopsis para generar las respuestas involuntarias estereotipadas (reflejos) a los estmulos sensitivos, y controlar la facilidad con que los estmulos dolorosos aferentes atraviesan la puerta del dolor medular para alcanzar el cerebro. El tronco del encfalo, el cerebelo y el diencfalo son las zonas ms primitivas del cerebro. El tronco del encfalo, que comprende el bulbo raqudeo, la protuberancia y el mesencfalo, comienza en el agujero magno y conecta con el cerebro y el diencfalo. El cerebelo est situado en la parte posterior del tronco del encfalo, por debajo del cerebro. El diencfalo comprende el hipotlamo y el tlamo y conecta con el cerebro. Las funciones cerebrales corren a cargo de grupos de neuronas y sinopsis que se denominan ncleos cuando se encuentran en la profundidad del tejido cerebral y corteza cuando se localizan en la superficie. El bulbo raqudeo controla el equilibrio, la frecuencia y la intensidad de los latidos cardacos, la frecuencia y profundidad de las respiraciones, el dimetro de los vasos sanguneos, los estornudos, la tos, la deglucin y el vmito. El mesencfalo controla los reflejos pupilares y los movimientos oculares. El hipotlamo se encarga principalmente de las emociones, de la secrecin hormonal as como la homeostasis de la temperatura corporal. La valoracin del sistema neurolgico comprende un examen del estado mental del paciente, sus patrones de habla, la funcin de los nervios craneales, propiocepcin (sentido de la posicin y el movimiento), el equilibrio y la coordinacin, los reflejos y la percepcin sensorial. Una parte inseparable de la valoracin neurolgica es la revisin del sistema musculoesqueltico. La masa, el tono y las fuerzas musculares y el rango de movilidad son aspectos fundamentales en los pacientes que presentan alteraciones neurolgicas.
Sistema digestivo Mediante los procesos de masticacin, deglucin y digestin de los alimentos, el sistema digestivo proporciona a todas las clulas del organismo los nutrientes necesarios para su mantenimiento y funcionamiento. Esto se realiza mediante la mezcla del alimento con las secreciones producidas en las diferentes partes del sistema: saliva, cido clorhdrico, jugo pancretico e intestinal, bilis, ...
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Como producto de la mezcla citada, el alimento se descompone en sustancias ms simples: glucosa, aminocidos, cidos grasos, vitaminas, ... que son absorbidas, principalmente, por las clulas intestinales. Los residuos de los nutrientes no utilizados ni absorbidos, junto con sustancias eliminadas por las clulas digestivas forman las heces que, almacenadas en la ampolla rectal son expulsadas al exterior mediante el acto de la defecacin. El sistema digestivo se compone de: Tubo digestivo: largo tubo irregularmente cilndrico que se extiende desde la boca hasta el ano. En l distinguimos la boca, faringe, esfago, estmago, intestino delgado, intestino grueso y recto. Anexos del tubo digestivo: son una serie de formaciones glandulares que se desarrollan alrededor del tubo digestivo y que son las glndulas salivales, hgado y pncreas.
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Sistema neuroendocrino Las clulas nerviosas o neuronas y las clulas endocrinas forman parte de un sistema encargado de detectar los cambios internos y externos, y elaborar la respuesta idnea para mantener la homeostasis o equilibrio interno en armona con el exterior. Son distintos los tiempos y modos de realizar esta funcin: 1. las neuronas actan con rapidez y fugazmente. 2. las clulas endocrinas tienen menor rapidez y sostenidamente. Toda respuesta a un estmulo tendr un componente motor, un componente emocional y afectivo y un componente racional. Componentes todos ellos que conforman el acto corporal. Sistema renal Constituido por los rganos responsables de la formacin y eliminacin de la orina. Es un sistema bsico para el mantenimiento de la homeostasis o equilibrio interno del organismo. Su funcin principal es el filtrado de toda la sangre, incluyendo en este filtrado tanto la eliminacin de lquidos y sustancias nocivas de la sangre como la retencin del agua y sustancias necesarias para el organismo. Est formado por los riones, urteres, uretra y anejos como la prstata.
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Tema 4 Signos vitales Tradicionalmente la temperatura, el pulso arterial, la respiracin y la presin arterial se denominan signos o constantes vitales debido a que revelan las funciones bsicas del organismo. Reflejan los cambios que se producen, especialmente en el sistema circulatorio y respiratorio, aunque la alteracin de uno o ms de ellos, puede significar alteraciones de otro tipo. La observacin y valoracin, de los signos vitales es importante precisamente por ser datos que aportan informacin vlida para la identificacin de problemas. Tanto unos como otros pueden sufrir variaciones de una persona a otra y segn determinadas condiciones y circunstancias. De aqu la importancia de valorar estos signos cuando se obtienen los datos. Respiracin Supone la primera necesidad de supervivencia del ser humano. La respiracin es la accin y efecto de respirar, siendo la funcin que asegura los intercambios gaseosos entre la clula y el medio externo. En la respiracin se distinguen cuatro aspectos: Los movimientos respiratorios son regulados por el centro respiratorio situado en el bulbo raqudeo. Estos movimientos son automticos y de dos tipos: torxicos que ocurren por la accin de los msculos intercostales y abdominales que se llevan a efecto a costa de los msculos del abdomen. La frecuencia respiratoria. Es el nmero de respiraciones por minuto. La profundidad respiratoria mide el volumen de aire inhalado y expulsado en cada movimiento respiratorio. Se suele distinguir entre profunda y superficial, la primera suele corresponder a un volumen respiratorio pulmonar grande. El ritmo de la respiracin se refiere a la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios. Decimos que existen ritmos regulares e irregulares. Variaciones fisiolgicas de la respiracin En el recin nacido y en el nio pequeo la frecuencia respiratoria es muy elevada, de 50 a 60 respiraciones por minuto (r/m). Esta frecuencia va disminuyendo, de manera que al final del primer ao de vida es de 30-356 r/m. En cuanto al tipo de respiracin es diafragmtica, pero a partir del primer ao de vida comienzan a entrar en funcin los msculos intercostales.
En el nio escolar hasta los 7-8 aos, la frecuencia es de 20-25 r/m. A medida que va creciendo, va disminuyendo el nmero. En el adulto sano y normal es de 16 a 20 r/m aunque en la mujer es algo ms elevada y superficial. En el anciano, la respiracin tiende a disminuir siendo el nmero de respiraciones de 14 a 16 r/m. Siempre que el organismo se encuentre en situacin de demanda de oxgeno en mayor cantidad de lo habitual, aumenta el nmero de respiraciones or minuto, con el fin de aportar el oxgeno necesario a las clulas. Estas situaciones no son patolgicas. La modificacin es el resultado de un mecanismo compensatorio como ocurre en los casos de mayor actividad fsica, emociones fuertes, dolores intensos, digestiones, estados febriles, etc. Alteraciones patolgicas de la respiracin La respiracin se puede ver alterada por causas que proceden del propio sistema respiratorio o por otras que no afectan a este sistema. El problema ms importante de la alteracin de la respiracin es la dificultad respiratoria o disnea. Se trata de una respiracin trabajosa y difcil. Al paciente le da la sensacin de que le falta el aire. La respiracin puede verse afectada en el nmero por minuto, por defecto o por exceso. Una disminucin del nmero de respiraciones por minuto se denomina bradipnea. Se puede considerar que existe si el nmero es inferior a 12 por minuto en el adulto. La polipnea es el aumento de las respiraciones por minuto con amplitud normal. Se considera si es superior a 30 respiraciones por minuto. El aumento de la frecuencia por encima de 30 por minuto, con respiraciones breves y superficiales se considera taquipnea. La apnea es la supresin transitoria de la respiracin. Puede ser voluntario o involuntario. La voluntaria es controlada por la persona, como ocurre en los sumergimientos, juegos de nios, pruebas respiratorias, etc. En la apnea involuntaria, la persona deja de respirar sbitamente de forma espontnea. La supresin es provocada por un factor patolgico originado en el sistema respiratorio o en el centro de la respiracin. Esta situacin es muy grave,pues si no se instaura rpidamente la respiracin, puede sobrevenir la muerte. Pulso arterial Es el latido rtmico que se produce al ser bombeada la sangre hacia una arteria por la contraccin del ventrculo izquierdo del corazn, generando una onda lquida pulstil. Se palpa al presionar una arteria sobre un plano seo, ya que se bombea sangre a todo el cuerpo. Hay tantas pulsaciones como latidos cardacos. El nmero de latidos por minuto expresa la frecuencia cardiaca, la cual vara segn una serie de factores como son:
Edad. En el recin nacido el pulso arterial es, como media, de 120 latidos/minuto. Pero a medida que el nio va creciendo la frecuencia disminuye hasta llega al perodo adulto de la vida en la que el pulso se estabiliza en 60-80 pulsaciones por minuto. Ejercicio fsico. Al realizar un esfuerzo la necesidad de oxgeno de los msculos aumenta por lo que se produce un incremento de la frecuencia cardiaca para transportar el oxgeno demandado a travs del torrente sanguneo. Sin embargo, en los atletas profesionales el aumento es mnimo, incluso nulo, ya que estas personas tienen el corazn ms grande, y la fuerza y la eficacia cardiacas son mayores. Emociones. El pulso aumenta como respuesta a los cambios de los sistemas nerviosos simptico y parasimptico. Fiebre. El corazn se acelera al igual que la respiracin por el aumento del metabolismo que se requiere para mantener la demanda de oxgeno que necesita la temperatura corporal elevada. Caractersticas del pulso Hay que observar. La frecuencia. Es el nmero de pulsaciones por minuto. En un adulto, la cifra normal es de 60 a 80 pulsaciones por minuto. El ritmo. Es el intervalo de tiempo que transcurre entre un latido y otro. Si estn separados por intervalos iguales, el pulso es regular o rtmico; en caso contrario, decimos que es irregular o arrtmico. La intensidad. Es la fuerza con que es bombeada la sangre en cada latido. Alteraciones de la frecuencia. La taquicardia es el aumento de latidos por encima de 100 por minuto. La bradicardia es la disminucin de la frecuencia por debajo de los 60 por minuto. Alteraciones del ritmo. Cuando el tiempo que transcurre entre dos latidos es igual, se dice que el pulso es regular o rtmico. Si esta caracterstica se pierde, aparecen las arritmias. En el pulso arrtmico el espacio de tiempo entre un latido y otro es totalmente diferente, sin coincidir o coincidiendo escasamente estos espacios. El pulso alorrtmico es una arritmia rtmica. El pulso es irregular pero segn un tipo de constante de arritmia. Zonas donde se toma el pulso El pulso se toma por palpacin en una serie de puntos donde las arterias son accesibles.
Arteria radial. Se halla en la cara anterior de la mueca, en el lado del dedo pulgar, comprimiendo la arteria sobre el hueso radio. Es el punto ms usado. Arteria temporal. Se toma por encima del hueso temporal, por la parte lateral del ojo y delante de la oreja. Es ms utilizado en los nios pequeos. Arteria cartida. Situada a ambos lados de la laringe, en la cara anterior del cuello. Su toma es ms frecuente cuando hay una parada cardiaca. Arteria humeral. Se palpa en la cara anterior del brazo, a la altura de la flexura del codo. Se presiona sobre el hueso hmero. En esta arteria, tambin se toma la tensin arterial. Arteria popltea. Est situada detrs de la rodilla. Arteria pedia. Se percibe en el dorso del pie. Arteria femoral. Se palpa, aproximadamente, en la lnea media de la ingle, presionando la arteria sobre el hueso coxal. Se toma ms frecuentemente en los nios y en los pacientes que se encuentran en coma o inconscientes. Pulso central o apical. Se realiza por auscultacin directa sobre el corazn. Se coloca el fonendoscopio en la punta (pice) del corazn. Se toma cuando se aprecia alguna irregularidad en el pulso o ste es demasiado dbil para que la onda pulstil se note perifricamente.
Temperatura Es el grado de calor interno del cuerpo humano como consecuencia del equilibrio entre el calor producido y el que pierde el organismo. La produccin de calor o termognesis se deriva de unos mecanismo que son: Accin metablica de los nutrientes. Actividad muscular. Produccin hormonal. Influencia de fuentes externas (ropas, luz solar, lquidos calientes, etc). La temperatura est controlada por el centro termorregulador que est en el hipotlamo. Debido a esta regulacin constante, nos comportamos como seres homeotermos.
En el ser humano se considera como temperatura normal la que oscila entre 36 y 37C. Factores que influyen en la temperatura Edad. Los neonatos no regulan bien la temperatura, por este motivo les afectan las variaciones de la temperatura ambiental. Se les debe proteger de los cambios externos. En los ancianos la regulacin est disminuida por razones diversas relacionadas con el proceso de envejecimiento del organismo (ausencia de actividad, enlentecimiento de la circulacin sangunea, disminucin de mecanismos para compensar las variaciones de temperatura externa). La hora del da. Se observa un ligero descenso de temperatura en las primeras horas de la maana, elevndose la cifra algunas dcimas en las primeras horas de la tarde. Sexo. Afecta segn se trate de mujer u hombre por la accin hormonal. Ejercicio. La actividad muscular intensa puede elevar considerablemente la temperatura. Emociones. Los estados emocionales extremos pueden afectar a la temperatura aumentndola o, por el contrario, disminuyndola. Alteraciones de la temperatura La elevacin de la temperatura corporal por encima de los valores normales se denomina fiebre, pirexia o hipertermia si el valor es de 38C o superior. Se llama febrcula si obtenemos cifras entre 37,1C y 37,9C; son las llamadas dcimas de fiebre. La fiebre es un sntoma que se debe, en la mayora de los casos, a infecciones por bacterias o virus, y tambin a los procesos inflamatorios. Cuando la temperatura es inferior a 35C se denomina hipotermia. Este signo no es slo consecuencia de una exposicin al fro, sino de ciertas enfermedades que producen una disminucin de los mecanismos de regulacin trmica, como la desnutricin, el hipotiroidismo y las quemaduras de gran extensin. Presin arterial La presin arterial es la medida de la tensin producida por la sangre cuando pasa a travs de las arterias. Debido a que se mueve por ondas hay dos tipos de parmetros: la presin sistlica o mxima, resultante de la contraccin de los ventrculos y la presin diastlica o mnima que aparece cuando los ventrculos estn en reposo. Por tanto, esta ltima es la mnima presente dentro de los vasos arteriales. Una serie de factores, relacionados con los mecanismos descritos, varan los parmetros de la presin arterial:
Edad: En la persona joven, la mxima o sistlica oscila entre110-130 mmHg y la mnima o diastlica de 60-80 mmHg. A medida que la persona va hacindose mayor, los valores van aumentando, debido a la disminucin de las elasticidad arterial. Ejercicio fsico. Al incrementarse el gasto cardiaco con el esfuerzo la presin arterial aumente. En cambio, al permanecer en reposo suele descender. Emociones. Como la ansiedad, el miedo, el estrs, ... pueden elevarla. Esto ocurre por estimulacin del sistema nervioso simptico que aumenta el gasto cardiaco y produce vasoconstriccin de las arteriolas. Dolor agudo y severo puede causar cada de la presin arterial, por el estado de shock que puede producir el dolor intenso. Cmo tomamos la PA? Debemos colocar el manguito del esfigmomanmetro en el brazo, dos dedos por encima del pliegue del codo y colocaremos el fonendoscopio sobre la fosa antecubital, por donde pasa la arteria braquial. Al comenzar a expulsar el aire oiremos un ruido cardiaco que se identificar como PA sistlica, se seguir expulsando aire y llegar un momento que no oiremos los latidos, es la PA diastlica. Alteraciones de la tensin arterial La tensin puede estar aumentada y se denomina hipertensin. Esta se define como una presin sistlica igual o superior a 150 mm Hg y adems, o independientemente, una presin diastlica igual o superior a 90 mm Hg. Es un signo frecuente en nuestros das. Se considera un factor de riesgo que predispone a la aparicin de enfermedades cerebrales, cardacas y renales. Cuando hay una disminucin de los valores de la presin a 100-70 mm Hg en la sistlica y a 40-20 en la diastlica, se llama hipotensin. Esta alteracin es un sntoma causado por distintas situaciones patolgicas. Entre las enfermedades generales, tenemos las infecciones febriles, estados de desnutricin, estados de shock, hemorragias masivas, quemaduras extensas y deshidratacin (diarreas y vmitos).
Tema 5 Shock El shock es un sndrome que resulta de una falta hemodinmica grave, con percusin inadecuada de los tejidos y anoxia celular, a pesar de los mecanismos compensadores. Es un estado patolgico que se caracteriza por la alteracin del metabolismo tisular como resultado de la hipoperfusin de los tejidos. Hay una situacin de desequilibrio entre el aporte de oxgeno y la demanda de oxgeno por las clulas y tejidos produciendo alteraciones funcionales de la clula que afectan a los tejidos, rganos y sistemas. Para que la sangre circule necesitamos que haya cambios de presin dentro de los vasos. El gradiente de presin se mantiene por el volumen de sangre, la capacidad de bombear del corazn y la capacidad de contraccin y relajacin de los vasos. La mortalidad del shock est alrededor del 40-80%, aunque sta depende directamente de la etiologa y la severidad del shock. Durante el shock se determinan una serie de respuestas proinflamatorias que pronostican al paciente, por lo que el tiempo que el paciente permanece es vital en su evolucin posterior lo que conlleva a la precocidad de diagnstico y tratamiento. Valoracin de la perfusin tisular: a) Nivel de conciencia: En caso de hipovolemia pueden presentar bajo nivel de conciencia por disminucin de la perfusin cerebral. b) Color de la piel y temperatura, la palidez y frialdad son sugestivas de hipoperfusin. Evitar y tratar la hipotermia ser un objetivo prioritario. En los nios es ms frecuente la hipotermia moderada y grave, por una relativa mayor superficie corporal expuesta. c) Pulso, amplitud, frecuencia y regularidad. Si presenta pulso carotdeo (TA> 50 mmHg), femoral (TA> 70) y radial (TA>80). d) Relleno capilar: normal menor de 2 segundos. e) Tensin arterial (TA): puede no estar alterada en fases iniciales del shock, siendo con frecuencia normal en hipovolemia moderada. Ante un enfermo en shock debemos valorar las venas yugulares: Si estn colapsadas : Hipovolmico agudo. Si presentan ingurgitacin: a) Neumotrax a tensin. b) Taponamiento cardiaco. c) Contusin miocrdica. Infarto de miocardio o d) Embolismo areo.
Estados del shock a. Estadio temprano o inicial Se producen cambios a nivel celular insignificante. Hay una disminucin muy ligera de la PA (5-10 mm Hg) detectada por los barorreceptores que transmiten la informacin a los centros superiores restableciendo el equilibrio. Hay vasoconstriccin y aumento del ritmo cardaco. b. Estadio compensatorio Nos encontramos una disminucin de la PA mayor de 10 mm Hd. Hay mecanismos compensadotes qumicos, hormonales y neurolgicos. Las clulas trabajan de forma anaerobia lo que provoca un aumento del cido lctico. Hay un aumento del volumen vascular central. Retencin de sodio y agua. Aumenta la PA por aumento del volumen sanguneo por la vasoconstriccin. Disminuye la diresis. Se produce acidosis e hiperpotasemia. c. Estadio intermedio o progresivo Hay una disminucin de PA mayor de 20 mm Hg. Los mecanismos de compensacin son insuficientes. Requiere intervencin inmediata. El paciente puede salvarse si se corrige la situacin dentro de la primera hora. Hay acidosis metablica, fallo dela bomba de sodio-potasio, aumento de la presin hidrosttica capilar que fuerza cambios en las membranas capilares con un aumento de la permeabilidad capilar. Se producen alteraciones de la conduccin y contractibilidad miocrdicas. Hay hipoxia y destruccin celular. d. Estadio irreversible Se produce un fracaso multiorgnico irreversible, que llega a producir la muerte del paciente a travs de diversos procesos como la CID y modificaciones circulatorias. Clnica general del shock Cuando una persona est en shock, su presin sangunea es muy baja y, dependiendo de la causa especfica y el tipo de shock, los sntomas pueden incluir uno o ms de los siguientes: Ansiedad o agitacin. Piel plida, fra y pegajosa. Labios y uas azulados. Dolor en el pecho. Disminucin o ausencia del gasto urinario.
Mareos, vrtigos o desmayos. Sudoracin profusa, piel hmeda. Pulso rpido pero dbil. Respiracin superficial. Prdida de conocimiento Confusin. Taquipnea e hipoxia. Sensacin de sed Tratamiento general del shock Control de las va area, atendiendo al control cervical si se trata de un paciente traumtico. Examinar la respiracin y la circulacin de la vctima y dar respiracin asistida y RCP de ser necesario. Llamar al telfono de emergencias lo antes posible (112). Incluso si la vctima es capaz de respirar por s sola y presenta pulso al examinarlo por primera vez, se debe seguir verificando el pulso de la persona, su frecuencia respiratoria y, si es posible, la presin sangunea al menos cada 5 minutos mientras llega la ayuda. Si la persona est consciente y no presenta una lesin en la columna, cabeza, pierna, cuello se la debe de colocar en posicin trendelemburg, acostndola en decbito y elevndole las extremidades inferiores por encima del corazn pero sin elevar la cabeza. No obstante, si el hecho de levantarle las piernas le causa dolor o dao potencial, se la debe dejar en posicin lateral de seguridad. Se debe mantener a la persona caliente y cmoda y aflojarle la ropa estrecha. Se deben administrar los primeros auxilios apropiados para cualquier herida, lesin o enfermedad que se presente. Intentar neutralizar la causa que produce el shock (taponamiento de una herida importante por ejemplo). Controlar va area y valorar ventilacin, aplicando O2 siempre y al flujo mximo si es posible (15 lit/min al 50%). Canalizar dos vas venosas gruesas (14 G) e iniciar la infusin de lquidos. En principio se usan cristaloides (Ringer Lactato) a chorro. Se puede valorar el uso de coloides (Hemoc), si la tensin es muy marcada e incluso, de disponer, de suero hipertnico. Vigilancia en todo momento de las constantes vitales (tomas de TA frecuentes, monitorizacin, pulsiosimetra, valoracin de pulsos y perfusin...). Tratamiento farmacolgico y/o quirrgico adecuado. Observacin: En cualquier caso y para el tratamiento de todo tipo de shock, hay que ajustarse lo ms posible al ABC. Si la persona vomita o est babeando: Se le debe voltear la cabeza hacia un lado para que no se ahogue. Esto se puede hacer siempre y cuando no se sospeche que la persona tiene una lesin de columna. Si se sospecha de una lesin de columna, se debe voltear a la vctima con la tcnica del tronco, manteniendo el cuello, la cabeza y la espalda alineados y hacindola rodar como una unidad.
No se debe: Dar nada a la vctima por va oral, ni siquiera de comer o beber. Mover a la vctima si se sabe o se sospecha de una lesin en la columna. Esperar a que los sntomas del shock ms leves empeoren antes de solicitar ayuda mdica de emergencia. Tipos de shock a. Shock hipovolmico Shock producido porque el corazn es incapaz de suministrar suficiente sangre al cuerpo a causa de prdida de sangre o volumen sanguneo inadecuado. La prdida de aproximadamente una quinta parte del volumen normal de sangre por cualquier causa puede producir shock hipovolmico, lo cual puede originarse por un sangrado externo (de heridas o lesiones), sangrado del tracto gastrointestinal, otros sangrados internos o prdida del volumen sanguneo a causa de la prdida excesiva de lquidos del cuerpo (como puede ocurrir con diarrea, vmitos y quemaduras, etc) En general, la prdida mayor y ms rpida del volumen sanguneo ocasiona sntomas de shock ms severos. Manifestaciones Pulso rpido y dbil. Respiracin rpida. Ansiedad, nerviosismo. Piel fra y pegajosa. Debilidad. Palidez Sudoracin, piel hmeda. Disminucin o ausencia del gasto urinario. Presin sangunea baja. Confusin. Prdida de conocimiento.
Para valorar el grado de shock ante el que nos encontramos segn la prdida de volumen sanguneo, nos basaremos en la siguiente tabla: Clase I Prdida sangre (ml) % prdida de sangre FC TA Presin del pulso Relleno capilar FR Nivel de consciencia <750 <15% <100 Normal Normal Normal Normal Normal o ansioso Clase II 750-1500 15-30% >100 Normal o elevada Ligeramente disminuido Ligeramente retardado Ligeramente aumentada Ansioso, intranquilo Clase III 1500-2000 30-40% >120 Disminuida Disminuido Retardado Taquipnico Confuso, somnoliento Clase IV >2000 >40% >140 Disminuida o ausente Muy dbil Ausente Taquipnico Estuporoso, coma
Tratamiento El tratamiento especfico de este shock hipovolmico es la reposicin de lquidos, teniendo que acudir a la reposicin de sangre mediante transfusiones. Puede tambin incluir la determinacin de la causa de la prdida de sangre y el control del sangrado para prenir la recurrencia del shock. a) Coger dos vas perifricas de grueso calibre (14G) antecubitales en ambos brazos.En pacientes estables basta con una va. Si no es posible coger vas en brazos se colocar va femoral o central. En nios menores de 6 aos, la cnula intrasea tibial proximal o en fmur distal es una buena alternativa. b) Si existe hipo perfusin procederemos a la infusin de Suero Fisiolgico a chorro de 2 a 3 litros ( 50ml/Kg. en nios) en 10-20 minutos, valorando la respuesta hemodinmica del paciente. La elevacin de la TA, normalizacin de la frecuencia cardaca, incremento de la presin de pulso, la mejora del nivel de conciencia y la perfusin perifrica, con la consecucin de una diuresis adecuada (50ml/h ) es indicativo de una buena respuesta a la sobrecarga de lquidos. Si no hay respuesta o sta es transitoria, precisar transfusin sangunea y localizar el lugar de sangrado. Si persiste baja perfusin conviene combinar coloides (Hemoc, Expafusn) y sangre lo antes posible. Otros autores aconsejan empezar con los coloides, ya que se mantienen ms tiempo en la circulacin sangunea, pero pueden presentar reacciones alrgicas, alteraciones de la coagulacin y mayor coste. No est indicada la administracin de suero Glucosado hipotnico.
(Glucosado 5% y/o Glucosalino) en la hipovolemia. El suero salino hipertnico al 7,5% en dosis de 200ml asociado a Dextrano permanece ms tiempo en el espacio intravascular .Actualmente se estn realizando estudios a nivel extrahospitalario y estara indicado sobre todo en politraumatizados con TCE. Produce complicaciones como hiperosmolaridad, vasodilatacin perifrica y alteraciones de la coagulacin. El problema potencial de la administracin de sueros es que aumenten el espacio vascular y la TA con lo que el sangrado aumentar. En la hipovolemia la vasoconstriccin detiene el sangrado. sdico. El shock hipovolmico NO debe de tratarse con vasopresores, esteroides o bicarbonato Peligros a tener en cuenta por hipovolemia debido a: 1) Lesin intratorcica o intraabdominal 2) Fractura de pelvis y/o fmur. 3) Lesiones penetrantes con afectacin arterial o venosa. 4) Hemorragia externa de cualquier origen. c) En caso de TCE aislado, coger una va perifrica y administrar suero fisiolgico en infusin no rpida. En el TCE e hipotensin primero coger dos vas, corregir la hipovolemia y despus solucionar el problema cerebral. Nunca sueros hipotnicos (Glucosado). d) Extraer muestras de sangre: analtica de rutina y pruebas cruzadas. e) Frulas neumticas (pantaln anti- shock), aunque su empleo est controvertido. f) Monitorizacin ECG a todo politrauma. Las arritmias pueden aparecer en casos de: contusin miocrdica hipoxia, hipo perfusin e hipotermia. Monitorizacin de frecuencia respiratoria, TA, pulsioximetra. g) Colocar sondas: SNG, se colocar por boca en lesin facial con sospecha de fractura de la lmina cribosa, nasorragia, otorragia y fractura de huesos propios de nariz, por la posibilidad de que se desvie hacia craneo. Sonda vesical, evitarla si existe sangre en meato, hematoma en escroto o prstata flotante en el examen rectal. En caso de fractura de pelvis, puede presentar rotura de uretra y/o rotura vesical extraperitoneal o intraperitoneal. h) Prevenir la hipotermia. b. Shock distributivo Nos encontramos una alteracin del mecanismo motor de los vasos, produciendo el estancamiento venoso excesivo. Se destacan dos clases de shock distributivo.
b.1 Shock sptico: Es una alteracin grave causada por una abrumadora infeccin del torrente sanguneo por parte de bacterias productoras de toxina, virus y hongos. El sistema inmune es incapaz de controlar la infeccin. Manifestaciones: fiebre o hipotermia, hiperventilacin, escalofros, temblor, erupcin en la piel, taquicardia, confusin o deliro, disminucin del gasto urinario. Tratamiento: se basa principalmente en combatir la infeccin con la administracin de antibiticos. As como en la reposicin de lquidos en caso de disminucin brusca de la PA. b.2. Shock neurognico o medular: Se produce por lesin de medular aguda o traumatismo craneoenceflico grave. En l aparece la combinacin de hipotensin y bradicardia, Su tratamiento consistir en el traslado inmediato a un centro hospitalario, valorando la necesidad de SVA. b.3. Shock anafilctico: Se presenta como una reaccin alrgica que es sistmica aguda (en todo el cuerpo) y que se presenta cuando la persona se ha sensibilizado a cierta sustancia o alrgeno (es decir, el sistema inmune se ha desencadenado de manera anormal para reconocer ese alergeno como una amenaza para el cuerpo). La anafilaxia puede ocurrir como respuesta a cualquier alergeno y sus causas ms comunes son picaduras de insectos, suero equino (usado en algunas vacunas), alergia alimenticia y alergia a los medicamentos. El polen y otros alergenos que se inhalan, may rara vez producen anafilaxia, sin embargo, algunas personas tienen una reaccin anafilctica sin que se pueda identificar la causa. Sntomas: Urticaria y prurito generalizado. Dificultad para respirar. Piel azulada. Mareo, vrtigo Ansiedad. Mala articulacin del lenguaje. Pulso rpido o dbil Palpitaciones Sibilancias. Tos Congestin nasal Enrojecimiento de la piel Hinchazn.
Tratamiento:
Es la situacin de emergencia que necesita atencin profesional mdica inmediata. Se debe efectuar la evaluacin de la va area, la respiracin y brindar soporte vital en todos los casos de sospecha de reaccin anafilctica. Eliminar inmediatamente la causa.
c. Shock cardiognico Producido por el mal funcionamiento del corazn al fallar su mecanismo de sstole y distole, haciendo que n pueda bombear suficiente sangre para cubrir las necesidades orgnicas. Puede ser la consecuencia de trastornos del msculo cardiaco, de las vlvulas o del sistema de conduccin elctrica del corazn. Es la forma ms letal y su casua principal es el infarto de miocardio, seguida de hemoneumo mediastino, la contusin cardiaca o el taponamiento cardiaco. Manifestaciones: Pulso acelerado, dbil. Respiracin acelerada. Ansiedad, nerviosismo. Piel fra al tacto. Debilidad, letargo, fatiga. Deterioro del estado mental: prdida del estado de alerta y de la capacidad para concentrarse. Agitacin, confusin. Coma Piel de color plido o moteada. Sudoracin profusa, piel hmeda. Disminucin de la produccin de orina o ninguna produccin. Mal relleno capilar. Tratamiento Es una emergencia mdica cuyo tratamiento requiere la hospitalizacin del paciente y tiene como objetivo salvarle la vida, adems de tratar la causa del shock. El tratamiento se realiza mediante la utilizacin de frmacos que actan sobre el corazn y los vasos sanguneos.
Tema 6 Urgencias traumatolgicas Las lesiones que afectan al sistema msculo-esqueltico pueden provocar alteraciones en las estructuras adyacentes. Una fractura puede causar lesiones musculares, vasculares y nerviosas en las proximidades de la zona fracturada; un esguince o una luxacin producen la prdida de la funcin articular, adems de una inadecuada funcin muscular. Las lesiones musculares, con gran facilidad para su curacin son, sin embargo, las que producen un mayor nmero de recadas con el consiguiente tiempo de inmovilizacin. Los tratamientos de las lesiones del sistema msculo esqueltico buscan la inmovilizacin y el apoyo sustitutito de la zona lesionada, hasta su curacin. Se recurre a diversos vendajes inmovilizadotes, fijaciones internas en forma de clavos o placas; ocasionalmente, se hace necesario el empleo de tracciones para corregir deformidades y acortamientos. Una vez pasado el episodio agudo, la prevencin e posibles rigideces y fibrosis de los msculos y estructuras articulares afectadas constituyen el objetivo; el momento de comenzar la actividad depender en gran medida del tipo de tratamiento aplicado. Lesiones musculares Segn el tiempo de instauracin aparecen instantneamente o al cabo de nas horas tras el mecanismo lesional. Agudas: Contusin muscular: lesin producida por un traumatismo directo que comprime al msculo contra los planos profundos. En los casos benignos, son un simple aplastamiento de las fibras musculares, con edema. En los ms graves, puede ocasionar una importante rotura de fibras. Elongacin: se produce cuando se sobrepasa el lmite de elasticidad de un msculo, sin que exista dao anatmico. Rotura fibrilar: lesin por mecanismo indirecto que, tras una brusca contraccin muscular, origina una solucin de continuidad de un nmero variable de fibras al sobrepasarse su lmite de elasticidad. Se acompaa de hemorragia. Rotura parcial o total: es la solucin de continuidad que va desde una procin de un haz muscular hasta todo el msculo.
Contusiones Lesin producida por un golpe, que no afecta a la integridad de la piel. Puede ocultar importantes lesiones internas. Clasificacin a. Contusin mnima o de grado de 0 a 1. No se produce ninguna alteracin o desgarro enrojecimiento. b. Contusin grado 1. Presentan pequeos hematomas y petequias. del planos profundos. Presentan
c. Contusin grado 2. Presenta grandes hematomas. Al ser ms intenso el traumatismo o golpe recibido, se lesionan vasos mayores y la contusin se caracteriza por una coleccin lquida que produce relieve, y lo que conocemos con el nombre de chichn. d. contusin grado 3. Presentan lesiones de tejidos con muerte celular, es decir, necrosis. Una contusin se caracteriza por la aparicin de enrojecimiento, hematomas, tumefaccin y dolor de una parte de la superficie corporal sobre la que se ha recibido el golpe. Tratamiento Aplicacin de fro local, no de forma directa. No pinchar hematomas ni comprimir la zona de inflamacin. Inmovilizar con vendaje compresivo y elevacin del miembro si se trata de una extremidad. Valoracin mdica, en caso necesario. Es necesario dirigirse al mdico ante contusiones en la cabeza, articulaciones, trax o abdomen. Hay lesiones internas que no se manifiestan inmediatamente. Una contusin si se acompaa de impotencia funcional puede ocultar una lesin osteo-articular por lo que se recomienda la valoracin por especialista.
Esguince Hace referencia al conjunto de lesiones (con o sin rotura de ligamentos) producidos por un movimiento forzado de produccin brusca que lesiona los ligamentos de una articulacin. Los ligamentos son fibras fuertes y flexibles que sostienen los huesos y cuando estos se estiran demasiado o presentan rupturas, la articulacin duele y se inflama. Tambin pueden quedar afectadas otras estructuras adyacentes como los tejidos blandos y huesos. Los ligamentos son estructuras fibrosas, dispuestas en haces y orientados en el sentido de la traccin, que unen os extremos seos articulares impidiendo unos determinados movimientos y permitiendo otros. Pueden ser intraarticulares o extraarticulares y segn la estructura de las fibras, cordonales y acintados. Entre sus funciones est la mecnica, que mantiene la congruencia articular, dirige los movimientos articulare y limta la amplitud de los mismos; a la vez, informa de la tensin ligamentosa y de la direccin y velocidad del movimiento articular. Podemos encontrarnos con diversos grados dependiendo de la existencia o no de rotura de ligamentos. Segn esto nos podemos encontrar : Grado 1. Existe desde un simple estiramiento de las fibras ligamentosas hasta mnimas roturas de fibras a diferentes niveles, sin que se incremente la longitud del ligamento. Grado 2. Se produce una rotura parcial o incompleta del ligamento que causa aumento de su longitud. Grado 3. La solucin de continuidad del ligamento es completa. Los extremos ligamentosos estarn ms o menos prximos dependiendo de la magnitud de la fuerza tensional y del tipo de ligamento.
En funcin a la estabilidad articular nos encontramos otra clasificacin. Benignos: evolucionan favorablemente al no presentar inestabilidad articular, cursando nicamente con sntomas inflamatorios locales moderados. Graves: se caracterizan por inestabilidad articular, que se objetiva en la exploracin. Manifestaciones Dolor en la articulacin, o muscular. Tumefaccin. Decoloracin de la piel hacia el morado. Impotencia funcional. De mayor o menor intensidad en funcin del grado. Siempre aparece asociada al dolor y a la impotencia funcional. Rigidez articular. Inflamacin. Tratamiento Valoracin de la coloracin, pulso y sensibilidad de la extremidad afectada. En caso de ausencia de pulso y/o hipotermia acudir al centro mdico ms cercano. Aplicacin de fro para reducir la inflamacin no de forma directa sobre la zona afectada. Colocacin de vendaje compresivo para la inmovilizacin.
Mantener la extremidad afectada elevada. Mantener en reposo. Acudir al mdico en caso necesario. No fuerce al accidentado a mover una articulacin que puede haberse lesionado. Si observa una deformidad evidente en una articulacin, no intente volver a encajar los huesos en su sitio. Esto ha de hacerse en un centro sanitario. No aplique pomadas antiinflamatorias ni d analgsicos a la vctima antes de acudir a un centro mdico: los sntomas quedaran enmascarados y el mdico no podra apreciarlos.
Luxaciones Se definen como la prdida de contacto entre dos superficies articulares, es decir, se desplazan de su lugar de emplazamiento. Esto puede estar asociado a una lesin de la cpsula articular o de los ligamentos. Toda luxacin comporta un riesgo de lesin nerviosa. Las luxaciones pueden ser de dos tipos: Parcial: tambin conocida como incompleta o subluxacin. Denominada as por ser incompleta la prdida de contacto entre las superficies articulares. Completa: la prdida de relacin entre las superficies articulares es total. Sntomas Dolor intenso y agudo. El herido refiere que algo se le ha salido de su sitio. Contractura muscular, reflejada por el dolor. Impotencia funcional por el dolor y la contractura del msculo. Cambios morfolgicos externos de la articulacin afectada. Gran deformidad. Acortamiento. Se puede presentar cuando la luxacin afecta a una extremidad, evidente a simple vista. Tratamiento o Valoracin del pulso, coloracin y sensibilidad del miembro afectado. o Reduccin de la luxacin con una inmovilizacin. o Aplicacin de fro local no directo sobre la articulacin. Para disminucin de inflamacin y, como consecuencia, el dolor. o Nunca debemos tratar de reducirla.
Codo dislocado Es una dislocacin parcial de la articulacin del codo que provoca dificultad y dolor al moverlo. Es una condicin comn en nios pequeos y usualmente afecta a los menores de 5 aos. Se presenta cuando se le tira a un nio del brazo o de la mueca con demasiada fuerza. Se observa a menudo despus de que un padre levanta al nio de un brazo, el nio comienza a llorar de inmediato, rehsa utilizar ese brazo, mantiene el brazo en posicin ligeramente flexionada y el antebrazo contra el abdomen, moviendo el hombro pero no el codo.
Manifestaciones Llanto inmediato Dolor de codo Negativa a usar el brazo afectado Ligera flexin de codo Apoyo del brazo sobre el abdomen El nio mueve el brazo slo a nivel del hombro. El nio es incapaz de rotar el brazo en el codo de tal manera que la palma de la mano queda hacia arriba o no puede flexionar el codo completamente. Tratamiento El doctor reduce la dislocacin rotando el antebrazo de manera que la palma de la mano quede hacia arriba y flexionando el codo completamente. No se recomienda hacer esto por si mismo ya que puede complicar las cosas an ms. Hay que buscar asistencia mdica. Si el codo dislocado se deja sin tratamiento puede causar incapacidad permanente para extender el codo de forma completa. Pero si se trata normalmente no se presenta dicho dao. Se recomienda no alzar al nio de un solo brazo, mueca u hombro. Levantarlo por debajo del brazo (axilas), de la parte superior del brazo o de ambos brazos a la vez. Retirada del casco a un motorista El casco no debe retirarse cuando ello represente ms peligro, que el no quitarlo. Por lo que no debe retirarse: Si los socorristas no estn entrenados en esta tcnica. Si es un nico socorrista el que se encuentra en el lugar del accidente. Si el casco no se retira fcilmente con el mtodo descrito. Si el accidentado est consciente, no tiene dificultades para respirar y no existe una sospecha razonable de que tenga una lesin en la columna cervical. En este caso, el casco no se retirar hasta que en el hospital le hayan realizado una radiografa. En un accidentado con casco debe sospecharse la posibilidad de que exista una lesin de columna cervical sobre todo: Si el accidentado se queja de dolor de nuca o cuello. Si tiene falta de sensibilidad. Si tiene falta de movilidad. Si el casco est roto o presenta importantes rozaduras. PUEDE EXISTIR UNA LESIN DE COLUMNA CERVICAL SIN PRESENTAR SIGNOS ANTES RESEADOS. LOS
El casco slo debe quitarse cuando sepamos hacerlo y existan problemas de manejo del paciente en cuanto a: No respira o lo hace con dificultad. No est consciente, y por tanto no habla o no responde a ordenes sencillas. Vomita o ha vomitado. Imposibilidad de manejar adecuadamente la va area. Imposibilidad de controlar una hemorragia. Para aspirar secreciones y prevenir aspiraciones de vmito. Para iniciar la retirada es preciso que la vctima est situada en el suelo boca arriba y con la cabeza-cuello-tronco alineados. Si para lograr esta posicin es necesario inmovilizarlo, se deber fijar manualmente la columna cervical, para as moverlo en un solo bloque. Aunque se conozca la tcnica para la extraccin del casco por un solo socorrista, es aconsejable que se haga siempre entre dos. El momento del accidente no es lugar par lucirse. En plan ensayo, podra servir para adquirir pericia y habilidad. Puede hacerse de dos maneras diferentes y las vemos a continuacin. Un socorrista se pone a la cabeza del motorista e inmoviliza la cabeza y el casco del accidentado manteniendo en todo momento la traccin cervical ligera. El otro socorrista se dedica a soltar el barboquejo. Muchas veces hay que cortarlo con tijeras pues no se suelta con facilidad, y no se puede perder mucho tiempo. Una vez soltado el barboquejo, el socorriste 2, coloca una mano debajo de la nuca del motorista y la otra en el mentn de forma que sigue haciendo la traccin cervical ligera. Y entonces, y slo entonces, el primer socorriste, suelta la cabeza, pero no el casco. A continuacin el socorriste que estaba a la cabeza, empieza a sacar el casco teniendo cuidado del paso por la nariz. Para ello puede vascular ligeramente el casco pero en todo momento el casco debe tocar el suelo. El momento en el que el casco sale de la cabeza es muy peligroso, pues si el segundo socorriste no est preparado, se le caer la cabeza y se producir una extensin brusca del cuello que puede ser funesta para el paciente. Una vez el casco est fuera y la cabeza mantenida por el socorriste lateral, el de la cabeza, lo releva y continua con la traccin, hasta que se le coloca un collarn cervical o se comienza con las maniobras asistenciales necesarias. A continuacin se colocara un collarn cervical o cualquier otro sistema de inmovilizacin. Si la distancia que queda entre la nuca y el suelo es muy larga, es conveniente poner algn tipo de apoyo para evitar la hiperextensin. Tener en cuenta que la lnea de la mirada debe ser perpendicular al eje del cuello.
Fracturas Es la prdida de continuidad de un hueso o la alteracin de la forma original en un hueso corto. Se produce cuando el hueso se ve sometido a esfuerzos mayores de los que puede soportar. Puede producirse por golpes directos, fuerzas aplastantes, movimientos de torsin bruscos, ... Otro tipo de fractura es la de estrs o sobrecarga, es una fisura delgada en el hueso que se desarrolla por la aplicacin prolongada o repetitiva de fuerza sobre l mismo. Tipos de fracturas Segn el grado: Completas: se observa una lnea de fractura en el hueso de lado a lado. Incompletas: la lnea de fractura no cubre toda la superficie del hueso. Es lo que se conoce como fisura. Segn la lnea de fractura Transversal: lnea de fractura de un lado a otro del hueso respecto a su eje transversal. Generalmente provocadas por traumatismos directos. Oblicuas: la lnea de fractura es de forma oblicua respecto al hueso. Longitudinales: la lnea de fractura sigue la longitud del hueso. Espiroideas: la lnea de fractura se curva en forma de espiral alrededor del hueso. Es el resultado de un traumatismo indirecto o por fuerzas de torsin. Conminuta: existen ms de dos fragmentos en la fractura. Impactada: un fragmento entra dentro de otro. Normalmente suele ocurrir en accidentes de trfico y armas de fuego. En tallo verde: fracturas longitudinales en nios. En trazo capilar, fisuras: provocadas por un traumatismo mnimo pero lo suficientemente importante como para provocar una lnea importante, pero no tanto como para producir desplazamiento significativo de los fragmentos. Estas fracturas pueden ser completas o incompletas. Segn la localizacin Diafisarias: se producen en la diafisis o tallo del hueso. Epifisarias: se producen en la epfisis o extremo del hueso. Segn la lesin que produzca a otros tejidos. Cerrada: no producen solucin de continuidad en la piel, no hay heridas visibles. Abiertas: producen solucin de continuidad en la piel apareciendo comunicacin entre el hueso y el exterior por medio de una herida.
Manifestaciones Dolor, que aumenta al mover o intentar mover la zona junto con chasquido o crujido evidente. Deformidad o acortamiento de la extremidad (no siempre est presente). Inflamacin y hematoma. Impotencia funcional. Calor y edema en la zona lesionada y otras superficies adyacentes. Crepitacin al intentar movilizar o palpar la zona afectada. Signos de trastornos circulatorios motores o sensoriales en la zona afectada. Indicadores de aprehensin o miedo. Debemos vigilar la palidez del miembro o la falta de sensibilidad, esto nos indicar afectacin vascular y nerviosa. En las fracturas abiertas, adems de lo ya dicho, existir falta de continuidad de la piel (herida) e incluso hemorragias si existe afectacin de grandes vasos. Tratamiento No movilizar al accidentado si no resulta indispensable. Es especialmente importante evitar cualquier movimiento innecesario de la zona lesionada, ya que los fragmentos seos resultantes de la fractura, estn rodeados por vasos sanguneos, nervios y otros rganos que podran resultar lesionados, originndose nuevos daos Retirar anillos, relojes, pulseras, ... en caso de afectacin de miembro superior y aflojar calzado en caso de afectacin del miembro inferior. Valoracin de pulso, coloracin y sensibilidad de la zona afectada. Inmovilizacin del miembro. Una inmovilizacin se hace con el objeto de impedir cualquier movimiento a nivel de la zona lesionada y evitar as, agravar las lesiones ya existentes. Al inmovilizar, conseguiremos calmar el dolor, reducir el riesgo de shock y disminuir la posibilidad de que se produzcan nuevas lesiones. En caso de fracturas abiertas, no se intentar recolocar el hueso. Se almohadillar lateral y superficialmente con el fin de no aumentar el desgarro de la piel y se colocar una frula u otro dispositivo de inmovilizacin que mantenga fija tanto el miembro como el paquete herido. Cabe destacar la importancia de la cobertura de la herida y la compresin de la hemorragia que seguramente se est produciendo antes de la inmovilizacin. Revalorar de forma peridica la afectacin de los paquetes vasculares y nerviosos afectados (presencia de hematomas, falta de sensibilidad, pulsos, ...) as como vigilar los signos de shock y prevenirlos. El traslado al hospital debe ser inmediato. Si se realiza en coche particular debe hacerse a baja velocidad para disminuir los efectos de la conduccin sobre los fragmentos seos. Se colaborar con los equipos de emergencias en la inmovilizacin y el traslado hasta el vehculo de transporte en la colocacin de los materiales e inmovilizaciones instrumentales. En primeros auxilios, se utilizan bsicamente dos tcnicas para inmovilizar una supuesta fractura: a. Una, ms sencilla, es la utilizacin del propio cuerpo de la vctima que sirve como soporte de la inmovilizacin, con la ayuda de pauelos en forma de vendas, pauelos triangulares, ... b. Otra tcnica ms compleja, requiere la utilizacin de elementos rgidos o frulas como soporte de la inmovilizacin; pueden servir tablillas, peridicos o revistas enrolladas,
tubos de cartn, palos de escoba, paraguas, o cualquier soporte rgido que seamos capaces de improvisar. Tcnica de colocacin de un cabestrillo Pida al accidentado que se sostenga el brazo lesionado, de manera que la mueca se encuentre ligeramente ms alta que el codo; aydenle en caso necesario. Introduzca el pauelo por el hueco que queda debajo del codo, entre ste y el cuerpo; deslcelo hacia arriba y extindalo con cuidado de manera que la punta del pauelo quede a la altura del codo del brazo lesionado y su base llegue a la altura de los nudillos de la mano. Doble el extremo inferior del pauelo hacia arriba y ate con un nudo los extremos del pauelo a un lado del cuello. La vctima ha de sostener el brazo lesionado hasta que el cabestrillo est atado. Con el pauelo que sobrea a la altura del codo, haga un nudo sencillo o sujtelo con un imperdible al cabestrillo, con el objeto de evitar que el brazo lesionado se deslice hacia atrs y se salga del cabestrillo. En caso de no disponer ni tan siquiera de un pauelo triangular, se puede improvisar un cabestrillo, utilizando para ello la propia ropa del accidentado, un jersey, una chaqueta o una camisa, nos pueden servir para improvisar un cabestrillo, doblndolos sobre s mismos y abotonndolos o sujetndolos con un imperdible despus. Amputaciones La amputacin es el arrancamiento brusco y traumtico de una extremidad, segmento del mismo o de cualquier parte que sobresalga del cuerpo. Clasificacin Segn el tipo de lesin: - Aplastamiento: Si hay hemorragia taponar con un fuerte vendaje compresivo. - Guillotina: Tiene mejor pronstico, ya que el corte es limpio y en ocasiones los miembros se pueden reimplantar; adems se va a producir una vasoconstriccin severa. - Arrancamiento: Recoger el miembro seccionado, posiblemente tambin se produzca una vasoconstriccin severa. B) Segn extensin de la lesin: - Parcial - Completa
Manifestaciones La sintomatologa del paciente puede variar, existiendo o no: Dolor. Inconsciencia del paciente. Shock hipovolmico. Es importante destacar la presencia de hemorragia. Estas pueden existir o no porque las arterias y venas afectadas al entrar en contacto con la temperatura ambiental pueden reaccionar vasoconstrindose. Alteraciones de los signos vitales. PCR Tratamiento Torniquete. Si se debe realizar, slo se har si la hemorragia es abundante e incontrolable. Es la nica recomendacin de esta tcnica. Si existe hemorragia se controlar mediante la presin directa haciendo vasopresin. Si la amputacin no ha sido total, es decir el miembro continua unido al cuerpo, se debe inmovilizar el miembro como si de una fractura abierta se tratara. Limpiar las heridas. Reducir la hemorragia. Si existe miembro amputado, se limpiar con suero fisiolgico y se cubrir con apsitos y gasas estriles, introducindolo en una bolsa o recipiente y este a su vez en otra con hielo. Evitar sumergir directamente el miembro en agua fra o en contacto directo con el hielo por la posibilidad de la produccin de quemaduras y la imposibilidad del posterior reemplante. Ambas dos partes de la amputacin deben ser cubiertas lo ms rpidamente posible con material estril humedecido con suero fisiolgico para mantener la turgencia y limpieza de las superficies. As mismo se irn empapando dichas partes con suero fisiolgico de forma continua. Traslado inmediato a un centro hospitalario efectuando preaviso hospitalario y acompaando al herido del miembro amputado.
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Heridas Entendemos por herida toda lesin traumtica de la piel y/o mucosas con solucin de continuidad de la misma y afectacin variable de estructuras adyacentes. Adems del dolor con un importante componente subjetivo (su percepcin vara en funcin del individuo y las circunstancias) y que puede, incluso, conducir a shock, los dos riesgos principales de una herida son la hemorragia y la infeccin. Etiologa Son mltiples las causas que pueden ocasionar una herida. Pero podemos hablar de: Accidentales: aquellas heridas que se producen en el trabajo, hogar, picaduras, mordeduras o traumatismos. Quirrgicas: aquellas causadas durante un acto quirrgico. Son heridas producidas en condiciones limpias y conocidas. Clasificacin Segn la profundidad: Araazo. Slo se ve afectada la epidermis. Desolladura. Existe prdida de sustancia. Penetrante. En profundidad, afecta a una cavidad. Perforante. Rompe la pared de las vsceras huecas de cavidad. Empalamiento. Se lesiona la mucosa vaginal o anal. Segn su complejidad Simple o superficial. Profunda o compleja Segn el mecanismo de produccin y presentacin Incisas: de bordes limpios y sangrantes. Generalmente suelen ser producidos por cuchillos, cristales o algn objeto de filo cortante. Contusas. De bordes aplastados. Menos sangrantes y con mayor riesgo de infeccin. Suelen ser producidas por piedras, palos, traumatismos, ... Punzantes. Predominan en ellas la profundidad sobre la superficies. Suelen ser producidas por clavos, varillas, etc. Arrancamiento o amputaciones. Se produce la separacin traumtica de algn sector de nuestro organismo. Suelen ser producidas por tracciones violentas. Segn forma Lineales. Con forma de linea, ya sea recta o curva. En colgajo. Cuando la piel queda cortada como una rebanada unida por una sola parte. Con prdida de sustancia. Cuando la separacin es total.
Erosivas. Cuando se producen por roce o erosin. Estrelladas. Con bordes irregulares en forma de estrella. Segn el riesgo de infeccin No infectada: incisa, de bordes ntidos y simples que cicatriza por primera intencin. Infectadas: no cierran por primera intencin, su evolucin es variable y lenta. Heridas limpias: Son las que exteriormente no se visualizan cuerpos extraos, tienen un fondo sangrante y el periodo entre la produccin de la lesin y la visin de un experto es entre 6 -8 horas. Heridas contaminadas: Con presencia de grmenes (que aunque no se vean, a veces se suponen) que puedan causar infeccin de la herida, heridas producidas en el campo, herida por asta de toro, heridas producidas en accidentes laborales y heridas producidas por mordedura de un animal. Manifestaciones Falta de continuidad de la piel Sangrado e, incluso, hemorragia: Puede ser venosa, capilar o arterial. Los sangrados de origen venoso son, en sbana, mientras que las de origen arterial son pulstiles. Puede existir inflamacin, hematomas o edema en las proximidades de la herida. Dolor: Debido a la irritacin de las terminaciones nerviosas que existen en el lugar de la lesin. Complicaciones de las heridas Hemorragia Infeccin Afectacin de rganos internos Valoracin Cuerpos extraos. Sangrado. Riesgos de infeccin. Movilidad. Coloracin Sensibilidad de los tejidos prximos. Tratamiento segn gravedad a. Herida leve Limpieza de la herida con suero salino y solucin desinfectante intentando extraer los cuerpos extraos si existiesen (arena, cristales, hojas, ...) pero que no estn clavados en la superficies profundas. La limpieza de la herida se hace siempre de dentro de la herida
hacia el exterior para disminuir las posibilidades de infeccin. Nunca usaremos algodn porque deja restos, ni alcohol, ni antispticos que coloreen e impermeabilicen la herida. Es preferible dejar la herida al descubierto, pero si esto no fuese posible se cubrir con un apsito estril. Informaremos al herido de que debe acudir al Centro de Salud si no tuviese la adecuada vacunacin antitetnica o bien presentase modificaciones en cuanto a coloracin, dolor o aparicin de nuevos sntomas. b. Herida grave Se considera grave una herida en funcin de su profundidad, extensin, localizacin y otros factores. En la prctica consideraremos una herida grave si observamos msculos o hueso; si es en cara, mano u orificios naturales los bordes quedan muy separados; si permanece sucia tras el lavado; si le hemorragia es considerable; si se trata de una mordedura; si hay prdida de sustancia; si hay objetos clavados en la misma, ... En cualquiera de estas circunstancias: Valoracin del herido. Si no se aprecian fracturas en las extremidades inferiores tumbar con las piernas elevadas en posicin antishock. Control de la hemorragia. Cubrir la herida con material estril y no manipularla. No explorarla. Si existen cuerpos extraos, no extraerlos evitando que se muevan y produzcan nuevos daos. c. Heridas especiales Llamaremos heridas especiales a aquellas que consideramos infectadas desde el primer momento del tratamiento o que requieran tratamientos especiales y/o especficos como consecuencia del lugar en el que se han producido o por el mecanismo que las ha causado. d. Heridas en la cabeza Debemos vigilar si existen alguno de estos sntoma; vmitos, nuseas, visin borrosa o doble, dificultad para fijar la vista, estado de consciencia diferente al normal (obnubilado, desorientado, euforia, ...), dificultad en la coordinacin de movimientos, deformidad del crneo, salida de sangre por odo y/o la nariz (adems de por la herida), salida de masa enceflica. En cualquiera de estos casos se debe manejar al paciente como un paciente traumtico manteniendo inmovilizado el eje cabeza-cuello-tronco. Traslado inmediato a un centro hospitalario. Cuero cabelludo: la herida ms frecuente es el scalp, que la actuacin debe ser lavado con suero fisiolgico, apsito de gasas estriles sujetadas con vendaje compresivo. Son heridas que sangran mucho, pudiendo producir shock hipovolmico. Huesos craneales: Si hay evidente lesin que afecte al hueso, no manipular. Tapar con apsito estril. Evidente prdida de masa enceflica: No manipular, tapar con gasa estril.
Heridas en cara y ojos: Si hay algn cuerpo extrao no extraerlo, acostar al herido y cubrir los dos ojos para evitar movimientos que puedan agravar la lesin. e. Herida en trax Debemos comprobar si la herida del trax es penetrante, es decir, si pone en contacto el pulmn con el exterior. En ese caso, la dificultad respiratoria va a ser progresiva y muy grande al verse ocupada la pleura por aire y por consiguiente ocupar el espacio que precisa el pulmn que se colapsar. Esto se llama neumotrax (hablaremos despus de l). Si se trata de herida contusa: - Se puede producir fractura costal, indicaremos poner en posicin semifowler. - Se puede producir fractura de esternn. f. Herida en abdomen Se dice que es perforante si pone en contacto con el exterior las vsceras. Se identificar fcilmente por estos sntomas: vientre en tabla (la musculatura abdominal se tensa por completo presentando un tacto extremadamente duro), salida de asas intestinales. La actuacin del socorrista consistir en tumbar al paciente con las piernas flexionadas, cubrir la herida con apsitos estriles grandes y hmedos, no intentar reintroducir ninguna vscera y fijar los objetos clavados para evitar que se muevan. g. Heridas en ojos. No manipularlas especialmente si hay o se sospecha la existencia de algn objeto clavado. Usar exclusivamente suero fisiolgico a chorro y cubrir ambos ojos con apsitos estriles para evitar que se muevan. Acudir urgentemente a cualquier centro hospitalario. h. Heridas por arma de fuego El proyectil puede incidir sobre el organismo en forma de contusin o herida; las heridas por arma de fuego pueden tener orificio de entrada y salida o bien orificio de entrada pero no de salida pudiendo quedar el proyectil alojado en alguna cavidad virtual, despus de ocasionar potenciales destrozos. Manifestaciones: hemorragia, shock, dolor, quemadura. Complicaciones: toxemia, infeccin y dolor. Tratamiento: mantenimiento de la va area, contencin de la hemorragia, analgesia, profilaxis antitetnica, profilaxis antibitica, apsito estril, evacuacin y reposicin de volemia. En caso de PCR comenzar las tcnicas de soporte vital bsico hasta la llegada de los equipos de emergencias.
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Mordeduras y picaduras Frecuentemente, se producen picaduras o mordeduras de animales que pueden inocular distintos tipos de veneno. Es importante hacer hincapi en el concepto de alergia. Hay personas que son alrgicas a uno de estos venenos y reaccionan de forma grave frente a una picadura de un insecto cuyo veneno es de escasa importancia, como la abeja, la avispa o el abejorro. . Debemos estar alerta, y si la picadura se hincha ms de lo normal, salen ronchas, la piel se pone roja o el dolor es exagerado, no dudar en acudir a un Centro sanitario ya que puede tratarse de una reaccin alrgica. 1. Por mordedura humana Han de ser consideradas como una herida infectada ms, ya que los humanos portamos gran cantidad de grmenes en la boca. As debemos realizar limpieza con solucin estril, antisptico tipo povidona yodada, sutura primaria hasta el traslado al centro sanitario. Control posterior de fiebre. Se le informar de la profilaxis antitetnica. 2. Por mordedura de animales Las lesiones producidas por perros, gatos, araas, ratas, ... pueden haber sido causadas por distintos mecanismos; por tanto, han de ser tratadas no slo como heridas infectadas sino como lesiones complicadas. Nos ocuparemos primero de las heridas causadas por animales que pueden o transmiten la rabia, enfermedad viral cuyo perodo de incubacin vara entre tres y seis semanas, que afecta al SNC, produciendo crisis convulsivas y pudiendo llegar a la parlisis. Ante este cuadro la medida fundamental ha de ser la prevencin vacunando a los animales. En caso de mordedura por animal presumiblemente no vacunado hemos de actuar de la siguiente manera: Localizacin y captura del animal agresor para su estudio. Respecto a la herida causada hay que realizar la limpieza con rapidez, esterilidad, excisin de la herida, aplicacin de antispticos y profilaxis antitetnica. 3. Por mordedura de rata Se tratan de forma similar a las producidas por otros animales que pueden transmitir la rabia pero con un control y vigilancia mayor ya que el perodo de incubacin de la infeccin, llamado sodocu, es mayor (unos 15 das). 4. Picaduras de arcnidos Ms difcil de descubrir y tratar ya que producen sintomatologa compatible con un cuadro txico: nuseas, vmitos, cefalea, edema, cierta dificultad para respirar, ... NO debemos olvidar, como en todos los casos de picaduras, que pueden provocar la muerte en pacientes susceptibles.
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Recibirn tratamiento general sintomtico y limpieza de la herida. Si no se ha identificado el animal que ha producido la picadura se ha de identificar y, en caso de existir contraveneno, administrarlo sobre todo, en caso de gravedad del paciente y siempre en nios. Escorpin La inoculacin produce una fuerte reaccin local, con dolor agudo en la zona de la picadura, inflamacin y gran edema en el miembro afectado, calambres musculares, temblores y hormigueo. Esta inflamacin cursa con enrojecimeinto y amoratamiento; excepcionalmente puede provocar agitacin, desorientacin y convulsiones. Araas El dolor suele aparecer pocos momentos despus de la picadura, acompandose de una reaccin inflamatoria local, alrededor de una zona amoratada. Rara vez provocan ms sntomas, como hinchazn del miembro afectado, dolor de cabeza, nuseas o dolores articulares. 5. Serpientes y vboras Al morder dejan dos incisiones paralelas separadas entre s por unos 6 mm. La gravedad de la mordedura est en relacin con la potencia del veneno, la cantidad del mismo, el peso, patologa previa y zona de la inoculacin de la persona afectada, siendo ms grave en nios y an ms en lactantes, puede ser peligrosa en ancianos y personas inmunodeprimidas. Existe un dolor intenso en la zona mordida en la que se muestran los orificios producidos por los dientes, edema con manchas cianticas y palidez en el miembro ( al cabo de una hora puede llegar a la raz del miembro); Se producen tambin vmitos, dolor abdominal, diarrea, sed intensa y tendencia al shock. Primeros auxilios Se recomienda reposo del miembro afectado, tranquilizarle e inmovilizarle la parte afectada en una postura cmoda. Desinfeccin de la herida. Quitar al herido todo lo que pueda presionarle en caso de que se inflamase la herida. Colocacin de una ligadura que comprima ligeramente el miembro afectado, por encima del lugar de la inoculacin de veneno. No debe suprimir el pulso distal de la extremidad y se retirar en caso de que dicha extremidad se hinche o amorate en exceso. La aplicacin de fro sobre la zona es aconsejable ya que disminuye la difusin del veneno e inactiva a las sustancias responsables de la inflamacin local. NO aplicar sobre la herida directamente por la vasoconstriccin que produce. Valorar constantes vitales. Traslado inmediato a un Centro Sanitario. No usar torniquetes.
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No hacer incisiones en la herida. No succionar el veneno de la herida por el riesgo de ser absorbido por lesiones existentes en cavidad bucal, adems de considerarse que extrae poca cantidad de veneno. 6. Picaduras de insectos. La sintomatologa que producen es leve, limitndose a una afectacin local con dolor, hinchazn y enrojecimiento de la zona de la picadura. Slo existe peligro cuando alguien sea picado de manera mltiple o si es alrgico al veneno inoculado. Primeros auxilios Limpiar y desinfectar la zona de la picadura. Extraer el aguijn cuando ste se haya introducido en la piel y permanezca en la misma. Se har con sumo cuidado y con unas pinzas previamente desinfectadas. Aplicar fro local. En caso de picadura en la boca, con la posibilidad de dificultad respiratoria, hacer chupar un hielo durante el traslado urgente al centro sanitario. Mantener al zona en reposo. No aplicar remedios caseros, tales como barro, saliva, amoniaco y otros productos difundidos entre la poblacin en general. 7. Picaduras de animales marinos Dentro de este grupo y considerando los ms frecuentes en nuestro medio, destacaremos a las medusas, anmonas, actinias, erizos de mar, pulpos y araas de mar. La picadura de estos animales raramente suele revestir gravedad, aunque si que producen una gran sensacin de dolor y picor, seguida de una inflamacin de la zona afectada,. Con enrojecimiento e hinchazn del lugar en el que se produjo. Posteriormente, pueden aparecer vesculas similares a las producidas por una quemadura. Aparece con cierta frecuencia un cuadro de angustia, agitacin, conjuntivitis y, en ocasiones, dolor de cabeza. Primeros auxilios Inmovilizar la zona afectada. En caso de pas clavadas, realizar la extraccin d stas. Las secreciones emitidas por estos animales son destruidas por el calor, introducir la zona afectada en agua caliente aliviar el dolor. Es aconsejable no rascarse ni frotar la zona afectada, lo cual aumentara las molestias. Lavar la zona con agua salada y limpia (en el caso de picadura de medusa); hacerlo con agua dulce provocar un cambio en la densidad y se producir la descarga de ms cantidad de veneno. Aplicar amoniaco rebajado o vinagre. Traslado a un Centro Sanitario.
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Peces: Fanega, raya, etc .... Generalmente localizados en fondos arenosos cercanos a la orilla y semienterrados en a arena, presentan algn tipo de espina dorsal fuerte y mvil que est recubierta de una sustancia ponzoosa. Esta espina la utilizan como arma de caza y de defensa, clavndola en sus vctimas y dejando en la herida parte de la sustancia ponzoosa. En el caso de accidente humano, suele deberse a que el animal es pisado y reacciona clavando sus espinas para defenderse. Medusas, anmonas, ... Se encuentran recubiertas de una sustancia paralizantes que en el ser humano da lugar a una reaccin alrgica local, con mucho picor. Son arrastradas por las corrientes marinas y la lesin se produce por contacto. Erizos de mar: Frecuentes en superficies rocosas, nos clavaremos sus pas al resionarlos con fuerza, con el gran inconveniente de que sus pas se rompen muy fcilamente y se quedan incrustadas en la piel. Su extraccin es muy laboriosa. Extraccin de un anzuelo A excepcin de los casos en que un anzuelo se incruste en un ojo o cerca una arteria la principal ventaja de obtener asistencia mdica es que el anzuelo puede ser extrado bajo anestesia local. Manifestaciones. Dolor Inflamacin localizada junto con edema Hemorragia Primeros auxilios Si la punta del anzuelo no ha penetrado en la piel, halar la punta del anzuelo en direccin contraria a la que entr. De no ser posible seguir uno de los mtodos que se describen a continuacin: Para extraer un anzuelo que se ha incrustado superficialmente justo por debajo de la piel. Mtodo de cortar el alambre: Lavarse las manos con jabn y lavar el rea de alrededor del anzuelo incrustado. Despus de lavar la piel se debe ejercer presin a lo largo de la curva del anzuelo mientras se lo hala. Si la punta del anzuelo est cerca de la superficie de la piel, empujar el anzuelo a travs de la piel, cortar justo detrs de la punta con un alicate y extraerlo halando hacia atrs por donde entr. Lavar la herida con suero fisiolgico y jabn antisptico y aplicar apsito estril. No use estos mtodos ni intente remover un anzuelo que est incrustado profundamente, alojado en una articulacin o tendn o localizado cerca del ojo o arteria. En caso de no estar completamente seguro, es mejor buscar atencin mdica oportuna.
Un anzuelo incrustado en un ojo es una emergencia y debe buscar asistencia mdica de inmediato. Se debe cubrir el anzuelo o asegurarlo para evitar movimientos posteriores. Al paciente se le debe pedir que se acueste con la cabeza ligeramente levantada e impedir que mueva el ojo hasta que llegue la asistencia mdica. Mtodo con naylon de pescar Lavarse las manos con jabn. Hacer una lazada con el naylon de pescar y colocarla en la curva del anzuelo de manera que al halar rpido el anzuelo salga alineado con su vstago. Sostener el vstago, empujar el anzuelo ligeramente hacia debajo de manera que se pueda desenganchar la punta. Manteniendo una presin constante para que no se enganche la punta, halar rpidamente el naylon y el anzuelo saldr. Lavar la herida con suero fisiolgico y solucin antisptica y colocar apsito estril. No se deben cerrar las punciones de anzuelo con puntos ni cinta adhesiva, ni aplicar pomada antibitica. Pues el sellar la herida aumenta el riesgo de infeccin. Informar sobre la conveniencia de la profilaxis antitetnica.
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Tema 7 Urgencias cardiovasculares Quemaduras Es toda lesin local por el calor o el fro en cualquiera de sus formas. Son heridas tridimensionales que en principio se manifiestan por su efecto sobre la piel y tejidos provocando su destruccin y que transcurridas unas horas, y segn la intensidad trmica, tiempo de exposicin, edad y nivel de salud previa, se manifestarn con una serie de trastornos generales que pueden afectar a los rganos y sistemas y a su funcin determinando el curso evolutivo del suceso. Como resultado de las quemaduras, disminuye el funcionamiento normal de la piel, lo que produce alteraciones fisiolgicas que incluyen: Prdida de barreras protectores contra las infecciones. Prdida de lquidos corporales. Falta de control de la temperatura. Destruccin de las glndulas sudorparas y sebceas. Disminucin del nmero de receptores sensoriales. Clasificacin Segn su agente causal distinguimos los siguientes tipos de quemaduras 1. Fsicas 1.1.Trmicas a. Calor. a.1. Escaldaduras. Normalmente no son muy graves, pero esto depender del lquido y su densidad. Se producen por derramamientos lquidos. a.2. Llamas. Suelen ser lesiones profundas. Existe una prdida total de dermis y coagulacin intravascular debido al calor. b. Fro b.1. Congelaciones. Se produce necrosis tisular por la accin del fro y se dan generalmente en dedos de pies y manos, orejas y punta de nariz. b.2. Elctricas. Atmosfricas, industriales y teraputico-mdicas. Se producen por el paso de la corriente elctrica a travs de los tejidos orgnicos. En su recorrido encontraremos un punto de entrada y otro de salida, este recorrido es el ms corto y el que menos resistencia le opone (la resistencia que presentan al paso de la electricidad los tejidos en sentido de mayor a menor es hueso, grasa, tendones, piel, msculo, vaso y sangre, tejido nervioso). b.3. Energa radiante. Energa natural (sol) y radiaciones ionizantes (rx, r ultravioletas, escapes nucleares, ...). La radiacin va a interactuar con la clula de modo que ante altas dosis de
radiacin se produce muerte celular; y a dosis menores, mutacin (alteraciones del ADN). Estas alteraciones no aparecen en el mismo instante en el que se absorbe la radiacin. b.4 Rozamiento. Se trata de una quemadura de tercer grado producida por un fuerte roce en la zona, por ejemplo, en el caso de una persona arrastrada por un vehculo. Precisan en algunos casos, para su resolucin definitiva un injerto de la propia piel. 2. Qumicas o causticaciones. Producidas por contacto de la piel y mucosas con agentes qumicos de tipo corrosivo, ya sean cidos o lcalis. Tienen gran penetrabilidad, y mientras la sustancia siga en contacto con el organismo, siguen producindose sus efectos. Factores de los que depende la gravedad de una quemadura Profundidad: condiciona la cicatrizacin posterior y la afectacin de estructuras internas. Su apreciacin, a veces, es difcil. Extensin. El peligro de muerte es directamente proporcional a la superficie quemada por la gran prdida de lquidos que conlleva. Localizacin. Son ms graves en cara, manos, pies, orificios nasales y genitales. Riesgo de infeccin. Edad. Las edades extremas (nios y ancianos) son factores de peor pronstico. A mayor nmero de aos mayor profundidad y mayor tiempo de cicatrizacin y tratamiento. Compromiso de la funcin respiratoria. Inhalacin de humos, holln o gases txicos (monxido de carbono, cloruro de hidrgeno, dixido de azufre, ...) Patologas previas. Enfermedades cardiovasculares, alcoholismo, ... Profundidad Segn su grado de profundidad se clasifican en tres grados. a. Primer grado. Afecta a la epidermis, la capa ms superficial de la piel. Siendo la lesin caracterstica el eritema o enrojecimiento de la zona afectada debido a la vasodilatacin capilar. El eritema cura espontneamente en unos das, originando una descamacin pasajera del estracto crneo de la dermis y dejando una pigmentacin mecnica temporal. Son dolorosas, la piel est intacta y algo inflamada. No existen ampollas. Curan en 48 horas aproximadamente. b. Segundo grado. Se dividen en: Drmicas superficial. Afecta a la epidermis y tercio superior de la dermis. Se caracteriza por la aparicin de ampollas (flictenas) o vesculas. En caso de romperse dejarn al descubierto la dermis, enrojecida, exudante y muy sensible. Curan espontneamente por reepitelizacin. La evolucin depender de que exista o no infeccin sobreaadida. Son muy dolorosas. Drmica profunda. Afecta a la totalidad de la dermis. Se caracteriza por la aparicin de flictenas que tendrn el lecho ms plido y con exudado, al estar comprometida la irrigacin sangunea. Son poco dolorosas, al haber sido destruidas parte de las terminaciones nerviosas.
c. Tercer grado. Afectan a todas las capas de la piel (epidermis, dermis e hipodermis) e incluso pueden llegar a afectar a estructuras subyacentes (msculos, nervios, vasos sanguneos, ...) Su aspecto ir desde una escara blanca y seca hasta el color negruzco, donde se ven vasos sanguneos trombosados. No son dolorosas ya que se han destruido las terminaciones nerviosas del dolor (la zona afectada suele estar como anestesiada). Curan con cicatriz en el transcurso de los meses. Por extensin Para valorar la extensin de una quemadura de forma rpida y precisa en situacin de urgencia, la superficie corporal se expresa en porcentajes que calculamos gracias a la regla de los 9: Cabeza y cuello ......................................................................... 9% Miembro superior derecho ......................................................... 9% Miembro superior izquierdo ....................................................... 9% Cara anterior (trax y abdomen) .............................................. 18% Cara posterior (espalda y lumbar) ............................................. 18% Miembro inferior derecho ........................................................... 18% Miembro inferior izquierdo ......................................................... 18% Genitales .................................................................................... 1% Esta regla es vlida nicamente en adultos pues en nios las porciones corporales
varan.
Para valorar la superficie corporal afectada no se computan las quemaduras de primer grado, en el caso de que existan grados distintos de profundidad. Por ejemplo, la palma de la mano del herido representa el 1% de su superficie corporal.
Ante una quemadura Evaluar el estado de la vctima. Enfriar la quemadura poniendo la zona afectada bajo un chorro de agua fra o sumergida en agua, al menos durante 30 minutos. Si se trata de una quemadura qumica el lavado ser a chorro fuerte y durante veinte minutos al menos ya que el calor acumulado continua destruyendo las protenas, esto evita la aparicin de flictenas y alivia el dolor. En quemaduras extensas no se recomienda el enfriamiento con agua, por el cuadro de hipotermia que puede producir. Si sta producida por lquidos calientes, quitar la ropa y poner debajo del agua. Si es una quemadura elctrica, apartar de la corriente con material aislantes. Es de vital importancia mantener la mxima asepsia posible, dado el gran riesgo de infeccin. Cubrir la zona afectada con apsitos estriles o telas limpias. No quitar la ropa de la vctima, especialmente si ha quedado adherida a la piel. Slo se quitar si est impregnada del producto causante de la quemadura. No pinchar las ampollas. Las que se revienten, tratarlas como una herida. Retirar anillos, relojes, .. salvo si se encuentran adheridos. Si la persona est envuelta en llamas, evitar que corra y apagarla con una manta o hacindola rodar por el suelo. No rociarla con un extintor ni con agua a presin intensa. Si la quemadura es extensa, posicin antishock, no mojar, (si es por producto qumico primero se har un lavado abundante y luego se secar y abrigar). Cubrir la zona quemada con gasas estriles o en su defecto telas muy limpias (sbanas, fundas de almohada, etc., al objeto de absorber el exudado para evitar su infeccin. Cubrir a la vctima con una manta, para evitar que pierda calor en exceso; debe mantenerse en ambiente caldeado. Situar al paciente en la postura ms indicada compatible con sus lesiones: trauma o politrauma, la que requiera; inconsciente no traumtico: posicin lateral de seguridad; consciente: posicin antishock; si la quemadura es el cuello, tumbado y con el cuello hiperextendido. Si es posible, miembro afectado elevado. Los pacientes con quemaduras en la cara ( ronquera, tos, esputos negruzcos, pelos o pestaas quemados, ...)presentan rpidamente edema, pueden manifestarse complicaciones respiratorias debido a los humos aspirados. Tenerlo siempre en cuenta: mantener abiertas las vas areas y administrar oxgeno en caso de dificultad respiratoria, trasladndolos en posicin semi-sentado. NO vendar superficies quemadas juntas ( por ejemplo, dedos de las manos), por el peligro de que al cicatrizar esas superficies se queden pegadas. Vendaje compresivo: si los afectados son los miembros inferiores o superiores, mantenerlos elevados. A todo paciente con quemaduras extensas o que se sospeche que ha inhalado "humos" se le administrar oxigeno humidificado a 10 litros con una FiO2 del 50%. Las superficies quemadas son muy fcilmente contaminables por lo que ser apropiado envolver al paciente en una sabana limpia si no disponemos de paos estriles. En grandes quemados va a ser prioritario que personal sanitario coloque una percusin endovenosa de suero Fisiolgico y/o suero Ringer lactato. Adems puede que sea necesario una intubacin orotraqueal para una ventilacin mecnica. Tambin precisar analgesia y quizs sedacin. Nunca debemos olvidar que si el paciente est consciente deberemos hablarle tranquilizndolo, y explicndole en todo momento lo que le vamos a hacer.
Valoracin de la gravedad de una quemadura Son quemaduras graves: Todas las de tercer grado, independientemente de su extensin. Las de seguno grado, cuando la superficie del cuerpo afectada supera el 10% en adultos, o el 5% en nios y ancianos. Las de primer grado que afectan a ms del 50-60% de la superficie corporal. Las que se localizan en zonas del organismo con pliegues, debido a la dificultad de su cicatrizacin. Quemaduras de localizacin especial: crneo, cara, cuello, axilas, mano y rea genital. Todas las lesiones por inhalacin. Quemaduras alrededor de la boca. Todas las quemaduras elctricas. Todas las quemaduras con lesiones asociadas. Trasladar urgentemente a un centro hospitalario si: Adultos con 25% de superficie quemada. Nios y mayores de 60 aos con 20% Quemaduras de 2 grado con ms del 20% Toda lesin por inhalacin y elctrica. Existencia de patologa previa conocida. Quemaduras de localizacin especial (cara, cuello, perin, manos y pies).
Quemaduras qumicas Son las quemaduras producidas por productos qumicos o de tipo corrosivo. Se producen cuando la piel entra en contacto con sustancias qumicas u otras sustancias corrosivas. Las lesiones producidas varan desde el enrojecimiento o eritema, hasta la destruccin de lso tejidos, segn la naturaleza del custico y su concentracin. Producen lesiones que, en general, tienen tendencia a la formacin de costras secas de color amarillo o negro. Estas costras protegen a los tejidos de la accin ulterior del cido. NO forman costras los lcalis fuertes como la potas, la sosa y cal viva, que producen quemaduras de aspecto blanquecino, blandas y hmedas y son especialmente dolorosas. Primeros auxilios Debemos retirar el producto qumico del contacto ton la piel tan rpidamente como sea posible; no hay que perder el tiempo. Es preciso iniciar cuanto antes el lavado con agua abundante pero a presin (ducha suave, manguera de jardn, regadera, ...) Retirar objetos y ropas que estn en contacto con la piel Mantenerlo bajo el agua entre 15 y 20 minutos, bajo un chorro abundante controlando la direccin del chorro para evitar nuevas lesiones. Los hidruros no se pueden lavar con agua
porque reaccionan de forma violenta con ella, son mercancas peligrosas que se etiquetan con una X. Tratar despus como el resto de las quemaduras: cubrir y trasladar. Si la causticacin se produce en los ojos: No retrasar el lavado con agua, intentando averiguar la naturaleza del producto qumico a fin de buscar el neutralizante adecuado. Las causticaciones oculares se deben lavar con agua al menos durante 30 minutos, incluso durante todo el tiempo que dure el traslado. Esta accin es el factor ms importante para determinar el pronstico visual final. Est contraindicado el uso de cidos o lcalis como neutralizantes ya que casi todas las reacciones qumicas producen calor. Peridicamente, se limpiarn las partculas residuales. Traslado urgente a un centro con servicio de oftalmologa. Quemaduras elctricas Es la quemadura producida en nuestro organismo por el paso de la corriente desde el cable hasta la tierra. Cuando alguien se electrocuta, la corriente entra en el cuerpo en el punto de contacto y viaja a lo largo del camino de menor resistencia (los nervios y los vasos sanguneos) quemndolos y destruyndolos. Normalmente, la corriente sale por donde el cuerpo toca el suelo o por una superficie metlica.
Su gravedad depender de:

Las lesiones que se producen tras la descarga elctrica depende de varios factores: A) El tipo de corriente: Existe corriente continua y alterna. La primera es de uso industrial y de gran voltaje. La segunda es de uso domstico y de bajo voltaje a pesar de lo cual es ms peligrosa que la continua, ya que produce espasmos musculares y tetanizacin que adhieren a la vctima a la fuente elctrica, produciendo parada cardiaca. B) Voltaje: Es lo que realmente produce la quemadura. - Bajo voltaje: La lesin que se produce es menor porque genera menos calor. Pero pueden producir fibrilacin ventricular. - Alto voltaje: Son ms graves y se suelen producir por contacto con fuentes de 1000 voltios o ms. Producen destruccin masiva de tejidos y una alteracin de los centros respiratorios.
En este tipo de accidentes es frecuente la aparicin de lesiones traumticas asociadas (fracturas, heridas, ...) secundarias a la cada o al lanzamiento de la vctima por accin de la descarga. C) Resistencia: Cada tejido del cuerpo tiene una resistencia distinta al paso de la corriente. Esta depende del contenido en agua de los tejidos de esta forma los tejidos de mayor a menor resistencia sern: hueso, tejido graso, tendones, piel, msculos, vasos y nervios. La corriente para distribuirse busca los tejidos con menor resistencia, por tanto los ms afectados sern los nervios y los vasos. D) Duracin del contacto: La cantidad de energa recibida y los efectos de la misma son proporcionales al tiempo de contacto. E) Trayecto de la corriente La corriente entrar en el cuerpo por un punto y saldr por otro. Las direcciones ms comnmente seguidas son: mano-mano, mano-pie, cabeza-mano y cabeza-pie. Cuando la corriente pase por el corazn va a producir fibrilacin ventricular o asistolia.
Lesiones producidas
A) Piel: A primera vista no son importantes. Pero esto es engaoso, ya que a nivel profundo la agresin es muy importante. La lesin puede prolongarse en profundidad y extensin hasta unos 30 cm. de la lesin drmica original. Marca de entrada: Tiene aspecto amarillo oscuro, deprimida cuarteada, circunscrita y poco dolorosa. Marca de salida: Es irregular, elevada y de mayor tamao y con aspecto explosivo. Son importantes las lesiones secundarias a la combustin de las ropas tras la electrocucin. B) Cardiopulmonares:
Se puede producir inicialmente una parlisis de los msculos respiratorios y del diafragma dndonos apneas que si no se solucionan pueden llevar a la muerte de la vctima por parada cardiaca. Tambin es habitual que se produzcan arritmias cardiacas: fibrilacin ventricular y asistolia. Primeros auxilios Desconectaremos la corriente antes de tocar a la vctima. Si no es posible, nos aislaremos con palos, cuerdas, etc ( objetos aislantes), sin tocar a la vctima directamente. Comprobar las constantes vitales y actuar conforme a esa valoracin. Cubrir la zona afectada (orificios de entrada y salida). Trasladar al hospital aunque las lesiones sean mnimas; pueden aparecer alteraciones tardas u rganos internos afectados. Quemaduras por rayo La quemadura por rayo, o fulguracin, est producida por una descarga elctrica de muy alto voltaje (aproximadamente un milln de voltios). Sin embargo, la corriente es de tipo continuo y su efecto dura un tiempo mnimo (microsegundos). El rayo produce una herida de entrada, generalmente a nivel de cabeza, y una de salida, generalmente en los pies. Estas heridas tienen aspecto inflamado y ampuloso. Puede causar la muerte, generalmente por destruccin cerebral extensa o por fibrilacin ventricular o asistolia. Gran quemado En el gran quemado hay que hacer primeramente una buen evaluacin respiratoria y hemodinmica, observando la permeabilidad de la va area, los sntomas de inhalacin, edemas larngeos, cuello, ... vigilancia del ritmo cardiaco, color de la piel y mucosas, relleno capilar, etc. Durante la evaluacin secundaria se proceder a quitar ropajes, lavar quemaduras si procediera y evitar la infeccin, manipulando al paciente de la forma ms asptica posible. Igualmente hay que controlar la hipotermia, tapando de inmediato al herido con mantas existentes para su uso (manta de quemados).
Inhalacin de humos Una situacin muy grave que puede presentarse en el entorno de un gran quemado es la lesin por inhalacin de humo. Este tipo de lesin se va a producir principalmente cuando la vctima se encuentre involucrada en incendios producidos en lugares cerrados.
La evidencia o sospecha de lesin por inhalacin en un quemado va a empeorar su pronstico, de tal modo que se preconiza que ante la mnima sospecha de lesin por inhalacin se traslade al paciente a un centro hospitalario para su ingreso debido a que la mortalidad, tanto precoz como tarda, es muy elevada. En pacientes quemados debemos sospechar que ha existido inhalacin de humos ante la presencia de signos como son: quemaduras alrededor de la boca, vello nasal chamuscado, tos, dificultad para respirar, cianosis, ronquera, esputo carbonaceo..... Diferentes gases txicos En los gases contenidos en el humo procedente de una combustin. El ms frecuentemente implicado en las intoxicaciones es el monxido de carbono (CO). Es un gas incoloro, sin apenas olor y con una densidad similar al aire. El CO aparece cuando se produce combustin incompleta de material orgnico en lugares cerrados, pasando a pulmones y difundiendo a sangre donde se une a la hemoglobina desplazando al oxgeno. Esto nos dar una hipoxemia severa (falta de oxigeno en todos los tejidos del organismo). Si aplicamos oxgeno al 50% a 10 litros mediante macarilla tipo venturi conseguiremos desplazar el CO de la hemoglobina y que esta vuelva a unirse al oxgeno. En intoxicaciones por monxido la lectura que nos da el pulsioxmetro (de la saturacin de la sangre por oxigeno) no es real. Por lo tanto ante una intoxicacin por CO colocaremos oxigeno por mascarilla aunque los valores que nos de el pulsioxmetro sean altos. Los sntomas de la intoxicacin pueden tardar en aparecer hasta 24-48 horas. Estos sntomas en intoxicaciones leves son: dolor de cabeza, fatiga, nauseas y vmitos. En intoxicaciones ms graves aparecen facies enrojecida, alteraciones de la visin y la conciencia hasta llegar a un coma. Otro gas comnmente implicado es el cianuro, procedente de la combustin de poliuretano de tapizados. Este gas produce hipoxia cerebral. En el caso de inhalacin de gases hidrosolubles (amoniaco, cloro, azufre...) generalmente procedentes de la combustin de plsticos y cauchos, se produce una reaccin de los mismos con el agua de la mucosa respiratoria, convirtindose en cidos o lcalis fuertes, dando lugar a irritacin lceras edemas, broncoespasmo.....
Hemorragias Una hemorragia es la salida de la sangre por rotura ms o menos extensa de los vasos sanguneos, ya sea hacia el interior o hacia el exterior del cuerpo. Es la salida de sangre de los vasos sanguneos por rotura de los mismos. En toda hemorragia hay que valorar: La cantidad de sangre perdida. La velocidad de perdida sangunea. Hay que tener en cuenta que una persona puede donar 500 ml. de sangre durante 15 -20 minutos sin que el organismo se resienta ya que la medula sea roja dispone de tiempo para regenerarla. Sin embargo si se pierde esa misma cantidad en uno o dos minutos el organismo comienza a presentar sntomas de shock. El color de la sangre para saber su procedencia. El mecanismo de sangrado (a chorro, lentamente. ..), que tambin nos orienta sobre su origen. La gravedad de una hemorragia depender principalmente de la velocidad con la que se pierde la sangre, del volumen sanguneo perdido, y del estado fsico y edad de la persona afectada. Debemos tener en consideracin el vaso daado y as las dividiremos en: Hemorragia arterial: el vaso daado es una arteria. La sangre saldr de forma pulstil y de color rojo intenso.
Hemorragia venosa: el vaso daado es una vena. La sangre saldr en forma de sbana y ser de color ms oscura.
Hemorragia capilar: son daados los capilares y la sangre saldr en forma de puntos. Pequeos puntos hemorrgicos de color rojo oscuro que sangran lenta aunque continuamente. Dan lugar a la hemorragia, en sabana. El sangrado suele ceder espontneamente (hemostasia fisiolgica). Clnica de la hemorragia Pulso: Ser dbil y rpido. El pulso nos puede informar de la tensin arterial sistlica (TAS): Si palpamos pulso radial, como mnimo tendr, una TAS de 80mmHg Si palpamos pulso femoral, como mnimo tendr, una TAS de 70mmHg Si palpamos pulso carotdeo, como mnimo tendr una TAS de 60mmHg
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Palidez y frialdad de piel y mucosa: Palidez: es debido ala vaso constriccin perifrica. Frialdad de piel y mucosa: es la expresin de la disminucin del flujo sanguneo hacia zonas ms vitales. Tensin arterial: Para objetivar una cada de tensin arterial es necesario que haya existido una prdida de sangre superior al 20% del volumen circulante (aproximadamente se pierde 1litro en un adulto de 70kg). Taquipnea: Pacientes que presentan hiperventilacin como respuesta al metabolismo anaerobio celular. Hipoperfusin de rganos: - Cerebro: agitacin, intranquilidad, estupor y coma. - Rin: .Orina concentrada - Oliguria: disminucin de la diuresis. - Anuria: disminucin total de la diuresis. - Piel: palidez, frialdad y sudoracin. - Corazn: Taquicardia, arritmia e isquemia. Dependiendo de la direccin que tome la sangre, es decir, si sale hacia el exterior o no nos encontramos con:
1. Hemorragia externa
La sangre sale al exterior a travs de una herida. Las manifestaciones son falta de continuidad de la piel, sangrado excesivo, palidez de piel y mucosas, sudoracin fra, taquicardia, disnea y shock cuando el sangrado es masivo. Qu hacer ante una hemorragia externa? a. Limpieza de la herida con suero salino a chorro. Trataremos de ver las dimensiones de la herida. b. Presin directa sobre la herida durante al menos 10 minutos con la ayuda de apsitos estriles. Se realiza con gasas estriles y cubriendo luego stas con un vendaje elstico que quede autoadhesivo. Si continua sangrando se coloca un nuevo vendaje por encima de la anterior con mayor presin. Este mtodo controla la mayora de las hemorragias. El vendaje debe cubrir completamente las gasas se deben comprimir suficientemente por debajo y por encima de la herida aunque sin afectar a pulsos distales, sensibilidad o motilidad de la extremidad. Tambin puede aplicarse presin con la mano en la herida durante unos minutos.
c. Si no se sospecha fractura, elevar la zona afectada. d. Aplicar vendaje compresivo controlando que no se interrumpa por completo la circulacin sangunea. Comprobar pulso y color en la zona distal. Si la hemorragia no cesa, presionar con uno o varios dedos, o la mano sobre los puntos de presin arterial. En el brazo la arteria numeral. En la pierna, la arteria femoral a la altura de la ingle. Este mtodo slo se utiliza si fracasan los anteriores para ello hay que comprimir la Arteria correspondiente en una zona que est lo ms cerca posible de la piel y ms cerca del corazn que la herida. De esta forma, no tiene sentido intenta comprimir la arteria humeral sobre biceps o triceps o la femoral comprimiendo cuadriceps, bceps crural o adductores, puesto que la masa muscular impedir el colapso arterial que pretendemos. Esta tcnica no suele detener la hemorragia completamente ya que es frecuente la implicacin de otras arterias en el sangrado. No obstante, la hemorragia disminuye si la compresin es correcta.
e. Nunca se har un torniquete por definicin. Esta medida slo se utilizar en casos especiales. A continuacin, se har una breve presentacin sobre esta tcnica y su forma de realizacin. Es importante, que tengas claro que slo se realizar en los tres casos que se plantean a continuacin, en otras situaciones no ha lugar para su realizacin.
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El torniquete
Se considera el ltimo recurso ya que suele ocasionar ms problemas que beneficios. Esta tcnica deja sin irrigacin al tejido durante un tiempo que, si es considerable, origina una posterior necrosis que hace al miembro irrecuperable. Sus indicaciones son: Amputacin de un miembro, para el sangrado posterior. Aplastamiento importante de un miembro, en este caso se coloca antes de desatrapar para evitar el sangrado posterior que tarde o temprano desaparecer si no se toman medidas. Cualquier hemorragia considerable de extremidades que no pueda ser controlada con los mtodo ordinarios o compresin arterial.
Tcnicas de aplicacin de un torniquete: Utilizar un objeto blando y ancho como un pauelo, corbata. .., o bien un vendaje triangular como el de la figura, enrollando seis o siente veces. Dar dos vueltas al vendaje alrededor de la extremidad. Elegir el punto de aplicacin lo ms cerca posible de la herida, pero lgicamente entre sta y el corazn. Hacer un nudo al pauelo y colocar un palo o barra por encima, haciendo un fuerte nudo cuadrado de sujecin. Utilizar el palo como si fuera una manivela y girar hasta que cese el sangrado. A partir de ese punto no se debe girar ms. Asegurar el palo y alisar u ordenar un poco el vendaje del torniquete. Colocar al herido una cinta adhesiva o esparadrapo u otro material en su frente, anotando TK o torniquete, el lugar de colocacin y la hora de colocacin con exactitud en los minutos.
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Tcnica para aplicar el torniquete mediante el esfigmomanmetro. Tambin se puede utilizar un manguito de presin sangunea como torniquete. Para ello inflamaremos el manguito hasta que deje de sangrar, nos fijaremos en la presin que marca despus de cerrar el manguito y pinzaremos el tubo de inflado con unas pinzas de hemostasia para evitar la prdida de presin. Cada cierto tiempo habr que vigilar si aparece resangrado o si disminuye la presin del manguito. El traslado del paciente se har en Trendelemburg (posicin anti-shock). El torniquete jams se aplicar en tronco, cuello o cabeza. En cualquier caso habr que vigilar la zona distal de la extremidad, valorando pulso, coloracin, sensibilidad y movilidad. En caso de alteracin de estos factores habr que descomprimir. Si sospechamos que la causa son los huesos astillados de la propia fractura, habr que realinear cuidadosamente hasta que aparezca pulso distal, coloracin rosada, sensibilidad y motilidad e inmovilizar de nuevo.
2. Hemorragias internas.
Estas hemorragias no se ven aunque las podemos sospechar en algunos tipos de pacientes bien por su sintomatologa bien por la posibilidad de que se produzcan en funcin de la patologa que presentan (ej. politraumatizado). - A nivel torcico producido por lesiones traumticas torcicas: a) Directas : Herida por arma blanca o fuego. b) Indirectas: Lesiones vasculares de grandes vasos o parenquima pulmonar. - A nivel abdominal lesiones traumticas de abdomen: a) Directas: Como los anteriores. b) Indirectas : Lesin de vsceras macizas (bazo) o vasos mesentricos. - A nivel plvico o femoral fracturas seas: a) Grandes huesos esponjosos: Pelvis (puede perder 1000-3000 ml de sangre) b) Huesos largos con paquete vascular prximo: Fmur (1000 ml de sangre), Hmero (500 ml de sangre). Se producen dentro de nuestro organismo. La sangre sale de los vasos y queda depositada en las cavidades o tejidos. Sospecharemos la existencia de una hemorragia interna si el herido, tras un fuerte traumatismo (cada, golpe, accidente de trfico, ...) presenta piel fra y sudorosa, palidez, pulso rpido y dbil, respiracin rpida, alteraciones de la consciencia, ...
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Medidas a tomar: Traslado en posicin anti-shock o trendelemburg. No darle bebidas de ningn tipo. Taparle con una manta. Traslado urgente. Pantaln antishock Esta tcnica puede ser efectiva en casos muy especficos, como son: - Estabilizacin de fracturas de pelvis y fmur proximal. - Control de hemorragias internas importantes asociadas con fracturas de pelvis y fmur proximal. - Control de la TAS cuando est ms baja de 100mmHg, despus de un traumatismo, aunque el origen del sangrado no sea evidente. El pantaln neumtico anti-shock comprime el abdomen y las EEII del paciente aumentando las resistencias perifricas del sistema circulatorio. Esto incrementa el flujo de sangre en la mitad superior del cuerpo cuando no se puede iniciar la reposicin de volumen o cuando ste no es adecuado. No utilizar el pantaln neumtico anti-shock en esto casos: Embarazo. Edema pulmonar crnico, secundario a enfermedad cardiaca prolongada. Fallo cardiaco agudo. Heridas en trax penetrantes o rotura diafragmtica. Traumatismos craneal es con peligro de aumento de la presin intracraneal. Heridas en ingle. Tiempo de transporte relativamente corto (menos de 30 min ). Tampoco es recomendable utilizarlo ms de dos horas. Para aplicar el pantaln neumtico anti-shock hay que ir inflndolo gradualmente. Como norma general se infla primero la parte de las piernas antes que la parte abdominal. As mismo, se debe controlar constantemente la TA, al menos 5 minutos antes, durante y despus de la aplicacin. Se debe tener el inflado cuando la presin sistlica exceda de 100mmHg . De igual forma, si los pantalones tienen indicador de presin hay que evitar que esta sobrepase los 30mmHg en EEII, ya que cifras ms altas pueden daar los tejidos. En caso que no haya monitor de tensin en los pantalones, habr que valorar el estado neuro-muscular de la extremidad, asegurndonos de que se mantienen pulsos distales de sensibilidad y motilidad. Una vez colocado el pantaln slo podr ser desinflado por personal experto y bajo monitorizacin adecuada, as como con perfusin de soluciones intravenosas en marcha. Al llegar al hospital informaremos sobre la ltima toma de TA, as como del tiempo que lleva colocado el pantaln y la evolucin del paciente.
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3.
Hemorragia exteriorizada por orificios naturales.
La sangre sale al exterior del organismo a travs de un orificio natural. Dependiendo del orificio de salida podemos denominarlas como: Otorragia: Sangrado por odos. Si la sangre tiene un color ms claro de lo habitual o si se acompaa de lquido transparente es seal de alarma por un probable traumatismo de la base del crneo. En caso de otorragia con sospecha de fractura de base de crneo, no hay que taponar intensamente ya que podemos complicar una posible hipertensin intracraneal. Epstaxis: Sangrado por fosas nasales. En cuanto a la calidad del fluido puede ocurrir lo mismo que en el caso anterior. Hay que tener igualmente en cuenta que una buena parte del sangrado se puede deglutir pasando a estomago con lo que la cantidad ser mayor de lo que aparenta. No obstante, las causas ms frecuentes de epstaxis son el traumatismo nasal y la hipertensin arterial. Colocar al paciente sentado con la cabeza normal. Comprimir el ala de la nariz durante 3 o 4 min . Tambin se puede tapar el lado sano y respirar por la fosa nasal sangrante, expulsando el aire por la boca ( es debido a que el 02es vaso constrictor ). Otro mtodo es aplicar una gasa entre el labio superior y la enca, empujando ligeramente hacia la nariz. Tambin se puede colocar hielo sobre la nariz Si contina la hemorragia, taponar con gasa estrecha y larga, y a ser posible con hemostsico y vaselina. Hemoptisis: Sangrado por boca procedente del aparato respiratorio. La sangre es de un color rosado y habitualmente con burbujas de aire. Suele salir con la tos y puede acompaarse de cosquilleo en el interior del trax. Son causa de hemoptisis el edema agudo de pulmn, la tuberculosis o la rotura arterial a causa de un carcinoma broncopulmonar. En caso de hemoptisis se colocar al paciente semisentado o bien en decbito supino con la cabeza ladeada si se encuetra mareado o chocado. Esto ltimo se practica para evitar que aspire de nuevo o regurgite lo expulsado, as mismo haremos uso del aspirador. La dieta ser absoluta. Hematemesis: Sangrado por boca de origen digestivo. La sangre es oscura, con un olor desagradable pudiendo aparecer una especie de grumos por lo que se le denomina posos de caf. Son la causa de hematemesis la ulcera gastroduodenal as como el tumor gstrico sangrante. Melenas: Sangrado por ano de un color negro con heces de aspecto pastoso y olor desagradable, pegajosas y brillantes llamadas focos de pez Son causa de melenas la lcera gastroduodenal y los procesos infecciosos o tumorales del intestino.
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Rectorragia: Sangrado por el ano que proviene del tramo final del intestino. La sangre es fresca y roja. Las causas ms probables son las hemorroides (en personas jvenes sedentarias y estreidas) y el cncer colorrectal (en ancianos). Hematuria: Presencia de sangre en orina. Si se ve a simple vista (orina oscura), se habla de hematuria macroscpica y si se detecta por otros mtodos hematuria microscpica. Causas de hematuria son los clculos, los procesos infecciosos o tumorales del intestino. Diversos alimentos o medicamentos pueden teir la orina. Hemorragias ginecolgicas: Se habla de menorragia cuando hay una alteracin en el sangrado durante los das de menstruacin y de metrorragia cuando la alteracin se presenta en el periodo intermenstrual, en el que ya no se sangra o despus de la menopausia. Metrorragia: hemorragia procedente de vagina o tero y no se debe al ciclo menstrual normal. Telorragia: Hemorragia por el pezn.
Clasificacin de las hemorragias segn la clase de sangre extravasada Clase I leve Hasta 750 cc Hasta 15% Ansioso 12-20 rpm < 100 ppm Clase II grave 750-1500 cc 15-30% Intranquilo 20-30 rpm 100-120 ppm Clase III grave 1500-200 cc 30-40% Confuso 30-40 rpm 120-140 ppm Clase IV muy grave + 2000 cc + 40% Obnubilado > 40 rpm >140 ppm
Volumen de sangre perdido Estado de consciencia Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca
Tabla. Clasificacin de las hemorragias segn la clase de sangre extravasada
Rpm: respiraciones por minuto Ppm: pulsaciones por minuto Clase I. Prdida de sangre de hasta 750 ml (15%). El organismo reacciona ante esta prdida compensando las carencias con los depsitos de reserva que tiene (bazo, hgado y piel). Clase II. Prdida de sangre entre 750-1500 ml (15-30%), El organismo responde con una frecuencia cardiaca mayor y una funcin respiratoria ms fuerte para recuperarse mejor de la prdida sangunea. Clase III. Prdida de sangre entre 1500-2000 ml (30-40%). El herido se encontrar con sudor fro, plido, obnubilado y confuso. Clase IV. Prdida de ms de 2000 ml ( + 40%). El herido estar en un estado de shock hipovolmico. Normalmente estar obnubilado o en estado de coma.
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Sncope y Lipotimia Es la prdida de consciencia de aparicin brusca (prdida pasajera del conocimiento por el flujo sanguneo cerebral inadecuado). Entendemos por lipotimia, un cuadro similar en el que no se llega a perder la consciencia. Normalmente, se debe a una disminucin ms o menos brusca del flujo sanguneo que llega al cerebro (y por tanto, tambin del oxgeno, lo que provoca la isquemia cerebral). Es un problema comn, de corta duracin, segundos a pocos minutos que conserva la respiracin espontnea. En ocasiones, el paciente nota unos prdromos antes de sufrir el sncope en s que se manifiestan por la sensacin de mareo, debilidad, sudacin, acfenos, visin borrosa, nuseas y sensacin de prdida inminente de la consciencia. Algunas veces, el cuadro se queda en estos sntomas conocindose por tanto como presncope. El enfermo se queda plido, hipotnico, sudoroso, hipotenso con pulso dbil. En casos excepcionales, pueden aparecer relajacin de esfnteres y debido a la hipoxia cerebral grave pueden aparecer movimientos clnicos. Una vez recuperada la consciencia pueden aparecer sntomas como malestar general y debilidad. Este cuadro puede tender a repetirse si existe una incorporacin muy brusca del individuo. Sncope vasovagal Se da principalmente en jvenes, secundario por lo general a un estado de ansiedad, miedo, estado emotivo, ambientes cerrados, clidos y con aglomeraciones, as como tras una defecacin o miccin o bipedestacin prolongada. Se suele producir en posicin erecta, sentado o en bipedestacin. Sncope ortosttico o postural Ocurre al incorporarse de forma brusca o incluso puede suceder tras una bipedestacin prolongada. Exite una alteracin de la tensin arterial. Durante la crisis es conveniente la elevacin de los miembros inferiores, igualmente si el cuadro se queda en una lipotimia (favorece la llegada de sangre al cerebro). Aflojar las ropas de la persona. Hay que proporcionar un ambiente aireado y privado. Valorar la PA y FC, se deben medir con el paciente tumbado, recin incorporado y tras un tiempo en bipedestacin. Es conveniente administrar oxgeno de forma leve. Si no se recupera o hay alteraciones posteriores traslado a un centro sanitario.
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Paciente en coma
Coma: toda aquella situacin clnica que lleva al paciente a la ausencia total de respuesta frente a cualquier tipo de estmulos externos, actuando slo una actividad residual.
Causas de alteracin de la conciencia Traumatismos craneoenceflicos Intoxicaciones: Drogas Alcohol Gases Monoxido de carbono Frmacos Accidentes cerebro-vasculares: Trombosis y embolias Hemorragias cerebrales AIT: ataque isqumico transitorio Shock hipovolmico: A medida que aumenta la intensidad de un sangrado se va alterando el nivel e conciencia, udiendo llegar incluso al coma. Pensaremos en ello ante la resencia de palidez, taquicardia, frialdad, relleno capilar alargado, etc. Sncopes: Vasovagal. Postural u ortosttico. Reflejo: tos, miccin, dolor. Convulsiones: Epilepsia. Convulsiones febriles. Causas metablicas: Hipo e hiperglucemia. Uremia. Encefalopatia heptica. Insuficiencia renal.
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Psiquitricas: Simulacin. Crisis de ansiedad Estados catatnicos. El grado de alteracin de consciencia se puede clasificar en cuatro niveles Somnolencia: el paciente tiende al sueo dando respuesta adecuada a las rdenes verbales y complejas y tambin a los estmulos dolorosos. Obnubilacin: el paciente responde a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos, sin embargo no hay respuesta a rdenes verbales complejas. Estupor. Hay ausencia de respuesta a todo tipo de rdenes verbales pero existe reaccin adecuada a estmulos dolorosos. Coma profundo. Se da la ausencia de respuesta tanto a rdenes verbales como a estmulos dolorosos. Ante un paciente en coma hay que asegura la estabilidad de la funcin respiratoria, manteniendo permeable la va area, ventilacin y oxigenacin. Igualmente debe estabilizarse la funcin hemodinmica: comprobar el pulso carotdeo y monitorizacin de la PA y ritmo cardiaco.
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Definicin
Causas
Lipotimia Prdida de conocimiento breve, superficial y transitoria. Se produce por la disminucin del flujo sanguneo cerebral. La persona ve lo que la va a pasar. Calor. Agotamiento. Miedo. Ansiedad. Estrs. Mareo. Piel de shock. Aumento del pulso (aunque es dbil). Hipotensin arterial PAS. Decbito supino con piernas flexionadas. Aflojar ropa. Lugar aireado. Si vomita, PLS
Sncope Prdida de conocimiento total ms duradera. Hay una interrupcin brusca del flujo sanguneo cerebral. Emociones fuertes. Patologas cardiacas neurolgicas.
Coma Inconsciente. Ausencia de reflejos internos y externos.
Signos
Actuacin.
Mareo. Piel de shock. Aumento del pulso (aunque dbil). Hipotensin arterial. PAS. Decbito supino con piernas flexionadas. Aflojar ropa. Lugar aireado. Si vomita. PLS.
Traumatismos. Intoxicaciones. Alteraciones metablicas. Alteraciones neurolgicas.
Cefalea Se denomina cefalea a toda sensacin dolorosa localizada entre la regin orbitaria y suboccipital. Requiere de valoracin de urgencia cuando: Se observe un cambio brusco o reciente en las caractersticas o frecuencia de una cefalea crnica. Se coincide con el inicio brusco de dficit neurolgico o coma. Si aparece das o meses despus del traumatismo craneal. Si el paciente refiere que no la ha experimentado nunca con tal intensidad. Migraa cabeza. Se produce por una vasoconstriccin seguida de una vasodilatacin de las arterias de la
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El dolor de cabeza de la jaqueca es muy caracterstico. Se instaura gradualmente, en un perodo que puede oscilar entre media hora y varias horas. Se localiza habitualmente en un solo lado de la cabeza, su intensidad es variables, y puede ser pulstil o continuo. Puede durar slo una horas o prolongarse das. Se acompaa de nuseas y vmitos, fotofobia y empeora con la actividad fsica diaria. Cefalea tensional Su nombre se explica porque a veces se asocia a una tensin excesiva en los msculos que rodean el crneo. El dolor es opresivo, sordo y profundo. Algunas personas lo describen como una sensacin parecida a la que produce el llevar una gorra apretada en la cabeza. Afecta especialmente a la nuca, las sienes y la frente; aunque puede extenderse a toda la cabeza, rara vez se limita slo a un lado. Cefalea en racimos El dolor aparece en la regin de alrededor o detrs de uno de los ojos, nunca de los dos a la vez. Es intenssimo, no pulstil y se acompaa de sntomas visibles en esa zona de la cara: lagrimeo del ojo, congestin de la conjuntivo de ese lado, taponamiento de la nariz tambin de ese lado, rinorrea, y enrojecimiento de esa zona de la cara, de la frente o de sien. El comienzo siempre es brusco. Cada tipo de cefalea tiene su tratamiento especfico, pero como norma hay que evitar un ambiente cargado de estmulos (luces, ruidos, calor, ...) postura cmoda, en algunos casos oxigenoterapia. Accidentes cerebro-vasculares Pueden ser de 3 tipos: Trombticos, emblicos o hemorrgicos. Trombo: cogulo de sangre formado en el torrente sanguneo. Embolo: cogulo formado en el corazn o en una vena y que se desplaza por el torrente sanguneo hasta obstruir una determinada zona generalmente en pulmn, cerebro o extremidades. La clnica va a ser similar independientemente del tipo de ACV. Es variable segn la zona afectada, pudiendo ocasionar alteracin de conciencia, incluso llegar a coma, alteraciones del lenguaje, parlisis de extremidades, desviacin de la comisura bucal, alteraciones de la sensibilidad etc.
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Dolor torcico Definimos el dolor torcico como cualquier molestia o sensacin anmala localizada en el trax y por encima del diafragma. La sensacin dolorosa de la pared torcica es transmitida ala medula, irradindose el dolor a estructuras adyacentes como mandbula, hombros, brazos, espalda y abdomen. Siempre que al corazn se le solicita un mayor aporte de energa, ste responde adecuadamente aumentando su trabajo, pero a base de aumentar tambin su propio consumo de oxgeno, lo que implica el que a tras de su red arterial propia le debe llegar una mayor cantidad de sangre. Debemos valorar el tipo de dolor que presenta el paciente, cmo se inici, donde se localiza, si se irradia a otra parte del cuerpo, a qu se asemeja, qu intensidad tiene, cunto ha durado o dura, si ha habido algn factor que lo haya desencadenado, si el dolor se clama con alguna actividad, si aumenta con alguna actividad, si se acompaa de otros sntomas, constantes vitales, ... La cardiopata isqumica es la enfermedad producida por insuficiente aporte de sangre al corazn a travs de las arterias coronarias para que el msculo cardiaco funcione bien. La principal causa es la arteriosclerosis coronaria (estrechez de la luz de las arterias coronarias por placas de ateroma). Los principales factores de riesgo para arteriosclerosis son la edad, el sexo masculino, el tabaco, la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia y la diabetes. La isquemia miocrdica se manifiesta como dolor torcico. Este dolor es opresivo, retroestemal, y a veces se irradia a hombros, brazos, hemitrax izquierdo, cuello o mandbula. Se suele acompaar de palidez, sudor fro, nuseas y vmitos, o disnea. Ocasionalmente, puede no haber dolor torcico y haber nicamente dolor en las muecas, mandbula, o epigastrio (atencin a los "cortes de digestin" en personas con factores de riesgo). La angina es una situacin de isquemia (falta de riego sanguneo) reversible, en la que no se producen daos permanentes. El dolor suele durar entre 5 y 30 minutos y a veces se desencadena por esfuerzos. Angina de pecho Es una patologa coronaria producida por una isquemia miocrdica transitoria sin necrosis Localizacin: subesternal o retroesternal, irradindose al pecho, brazos, cuello o mandbula. Caractersticas: opresivo y con sensacin de quemazn, intenso, sbito que remite en 10 minutos. Factores desencadenantes: ejercicio fsico, emociones fuertes, comidas y tiempo clido y hmedo. Factores atenuantes: no ejercicio, nitrato sublingual, reposo.
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Sntomas asociados: nuseas, vmitos, sudoracin, disnea, palidez, piel fra, taquicardia, hipotensin, ... Traslado urgente al hospital, y valoracin permanente de constantes vitales. IAM (Infarto Agudo de Miocardio) Se define como la necrosis aguda de origen isqumico localizada en el msculo cardaco, como consecuencia de la ausencia de aporte de oxgeno al miocardio. Cuando esto ocurre durante ms de 20 minutos se producen lesiones irreversibles en el miocardio. Localizacin: subesternal o precordial, sbito, irradindose al pecho, brazos y mandbula. Caractersticas: opresivo, penetrante, sbito, ms intenso y duradero que el angor. El paciente siente que se muere. No cede con el reposo. Puede que comience en la espalda, epigastrio, hemitrax izquierdo, hombros o brazos. Suele ser un dolor que se irradia a los brazos y que produce adormecimiento de manos y dedos, tambin puede irradiarse a cuello, espalda, abdomen o mandbula. Puede acompaarse de mareo, sncope, nuseas, vmitos, sudoracin. Factores desencadenantes: aparece espontneamente y a veces en reposo. Factores atenuantes: oxigenoterapia y mrficos. En un 25% de los casos no hay dolor precordial y el infarto se presenta con sintomatologa tal como disnea, arritmias, dolor abdominal con vmitos y diarrea. Lo primero hacer que la vctima deje de inmediato el trabajo o actividad fsica que realizaba y permanezca en situacin de reposo. Poner en posicin semi-fowler, vigilar constantes vitales, oxigenoterapia y no traslado rpido al hospital. Las complicaciones agudas ms frecuentes del IAM son las arritmias y en particular la fibrilacin ventricular, que es mortal si no se realiza desfibrilacin inmediata. Otras arritmias peligrosas que pueden producirse en el curso del IAM son la taquicardia ventricular (que puede desembocar en fibrilacin ventricular), y el bloqueo auriculo-ventricular (que puede dar lugar a frecuencias cardacas peligrosamente bajas). Otra complicacin de los infartos extensos es la insuficiencia cardaca (debida a que el msculo infartado es incapaz de bombear la sangre), que, cuando es severa, puede dar lugar a edema agudo de pulmn y shock cardiognico. Tratamiento: oxgeno, nitroglicerina (sublingual o intravenosa), aspirina, heparina, cloruro mrfico. Rotura de aneurisma de aorta. El aneurisma de aorta es una dilatacin de la arteria aorta. En un momento dado puede romperse, ocasionando dolor y signos variables de shock debido a la hemorragia. Esto puede ocurrir en cualquier punto dando lugar a dolor torcico, dolor abdominal o ambos.
Tratamiento: quirrgico. En ambulancia: oxgeno y sueroterapia para remontar el shock. Diseccin de aorta. Es el desgarro de la capa interna de la aorta, que permite que la sangre se introduzca entre las capas de la pared arterial y cree una luz falsa. Es una situacin muy grave por el riesgo de rotura, la cual lleva a la muerte en minutos. Tratamiento: quirrgico. Tromboembolismo pulmonar (TEP). Es la oclusin de parte de la circulacin arterial pulmonar por uno o varios mbolos (cogulos) de sangre que casi siempre proceden de las venas de las piernas. Los principales factores de riesgo son el encamamiento, la ciruga enlos das anteriores, los tumores, y la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores. La clnica tpica es disnea brusca adems de dolor torcico, aunque puede oscilar entre signos y sntomas leves que pasan inadvertidos hasta la muerte sbita. Tratamiento: oxgeno, heparina iv. Pericarditis. Es la inflamacin del pericardio. Produce habitualmente dolor en el centro de pecho, que aumenta con la inspiracin y mejora al sentarse con el trax hacia delante. Puede comprometer la vida del enfermo nicamente cuando se acumula mucho lquido entre las 2 hojas del pericardio, dando lugar al taponamiento cardiaco. Tratamiento: antiinflamatorios. Dolor torcico parietal. Es frecuente y a veces intenso, aunque no grave. Se origina en las estructuras que forman la pared torcica (msculos, ligamentos, cartlagos, etc.). Puede estar localizado en cualquier punto de la pared torcica y aumenta claramente con los movimientos, aunque tambin con la inspiracin y la tos. Tratamiento: antiinflamatorios e higiene postural. Reposo Dolor de origen gastrointestinal: Espasmo esofgico, lcera pptica, clico biliar, pancreatitis, etc.
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Valoracin del enfermo con dolor torcico: -Aspecto general. La palidez, la frialdad y el sudor fro son signos de alarma. Asimismo, la inquietud, la angustia intensa (sensacin de muerte) y la dificultad respiratoria suelen ser signos de gravedad. -Pulso. La frecuencia normal es entre 60 y 100 latidos por minuto. La taquicardia (frecuencia mayor de l00), la bradicardia (frecuencia menor de 60) o la arritmia (pulso irregular) son signos de alarma. El pulso dbil refleja hipotensin y es, por tanto, un signo de alarma. La ausencia de pulsos perifricos (radiales, pedios) implica hipotensin severa (menor de 80-90 de TA sistlica) y, por tanto, gravedad. Actitud general ante el enfermo con dolor torcico 1-Enfermo en decbito supino- (con la cabeza levantada si tiene disnea), en ambiente confortable (ni fro ni calor) y tranquilo 2- Monitorizacin del ritmo cardiaco 3- Electrocardiograma (ECG), si hay posibibidad 4- Pulsioximetra 5- Oxigenoterapia 6- Ayudar a coger va y/o preparar medicacin 7- Atentos a posible situacin de parada cardiaca por fibrilacin ventricular
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Crisis epilptica y estatus convulsivo Se considera estatus convulsivo cuando se produce una crisis convulsiva que dura ms de 30 minutos o cuando se dan tres o ms ataques seguidos sin que haya recuperacin de la consciencia entre ellos. Se siguen las mismas pautas que si se tratara de una crisis convulsiva. Las crisis convulsivas son manifestaciones clnicas paroxsticas y generalmente breves, de una actividad anormal de las neuronas cerebrales, consiste en una modificacin brusca del nivel de consciencia, fenmenos motores, sensitivos, sensoriales, afectivos o de respuesta del individuo a su entorno (segn el tipo de neuronas activadas). La repeticin de estos eventos de forma aparentemente espontnea, constituye una enfermedad crnica denominada epilepsia. En la edad infantil, un ataque convulsivo puede ser una manifestacin clnica de un sndrome febril, una prdida de lquidos, una enfermedad inflamatoria (meningitis, encefalitis, ...), un traumatismo o una epilepsia. La forma ms frecuente es la convulsin febril. La fiebre con frecuencia provoca convulsiones, fundamentalmente en nios entre 6 meses y 5 aos de edad. Son convulsiones breves, generalizadas y nunca duran ms de 20 minutos. Podemos dividir las crisis en: Crisis parciales o focales. La activacin neuronal es limitada y generalmente las neuronas afectadas permanecen en un nico hemisferio cerebral. A su vez pueden ser: Crisis motoras. Caracterizadas por contracciones involuntarias en extremidades y zonas musculares concretas. Crisis sensitivas. Se pueden sentir, or, ver, percibir sensaciones extraas, ... Mixtas. Aparecen manifestaciones de las dos formas anteriores. Complejas con manifestaciones de amnesia, emociones, incoherencias, ... Crisis generalizadas. Conllevan una alteracin de la consciencia. Son grandes masas neuronales las que se activan. Pueden ser: Ausencias (pequeo mal). Son prdidas de poca duracin en la actividad consciente (ausencia). Slo dura unos pocos segundos, con recuperacin total y sin confusin. Se manifiestan como episodio de mirada fija o crisis de ausencia durante los cuales se presenta un cese en la actividad o en el discurso del nio. Es posible que el nio pare de hablar en medio de una frase o que deja de caminar y uno o dos segundos ms tarde retome la actividad y el lenguaje. Si durante uno de estos episodios el nio est de pie o caminando, rara vez se cae. Las crisis pueden ser pocas o muy frecuentes, y se presentan repetidas veces en una hora. Se debe acudir a una centro de urgencias si una convulsin dura ms de 2 3 minutos o si no hay antecedentes de convulsiones previas, si hay cambios en el estado mental prolongados como confusin o bajo grado de reaccin, actividad prolongada de las convulsiones o de inconsciencia y comportamientos automticos (las personas pueden comer o moverse sin darse cuenta de dnde estn o de qu estn haciendo). Se trata de una situacin de emergencia. Ausencias con alteraciones motoras.
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Espasmos infantiles. Crisis clnicas. Crisis tnicas. Crisis tnico-clnicas (gran mal). Crisis atnicas. Las crisis tnico-clnicas son las ms complejas y las que normalmente se ponen como ejemplo. La sintomatologa que podemos encontrarnos en una crisis convulsiva es la siguiente. Cuando la crisis comienza. Si el paciente est de pie caer al suelo. Aparece una rigidez muscular generalizada. Suele haber prdida de control del esfnter uretral. Aparecen fuertes convulsiones. Aparece cianosis por perodos apneicos. La cara ofrece un aspecto impactante: la saliva puede agitarse en la boca y aparecer en forma espumosa, las rbitas quedan orientadas hacia arriba y slo se ve el blando de la esclertica, ...
En la postcrisis, el paciente se encuentra. Muy cansado Aturdido Con dolores musculares Cefalea Dolor en las zonas donde se golpe con los espasmos. Amnesia sobre lo ocurrido y desconocimientos del tiempo transcurrido. Despus de una convulsin, las mayora de las vctimas caen en un sueo profundo. No se debe evitar que se duerman. Es posible que al despertar continen desorientadas por cierto tiempo.
Ante una crisis convulsiva hay que: Se debe proteger a la persona contra lesiones. Se debe despejar el rea de muebles u objetos que puedan causar lesiones por cadas durante la convulsin. Garantizar la apertura de la va area. Evitar que el paciente se golpee, retirar objetos peligroso y proteger la cabeza. Asegurar un ambiente tranquilo y privado. Evitar la mordedura de la lengua introduciendo en la boca una cnula o tubo de guedell o en su defecto un objeto que sea elstico y no muy duro y que permita la entrada de aire. Si hay convulsiones nunca introducir los dedos en la boca, ya que la potencia de sta puede hacer que suframos graves daos. Nunca se debe intentar abrazar o hacer fuerza para evitar las convulsiones, ya que podemos causar fracturas. Si la persona que est presentando una convulsin se pone ciantica o deja de respirar, se debe tratar de acomodar la cabeza para evitar que la lengua obstruya las vas respiratorios. Por lo general , la respiracin comienza espontneamente una vez terminada la convulsin.
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No se debe administrar nada por va oral a la vctima hasta que hayan cesado las convulsiones y sta se encuentre totalmente consciente y alerta Al terminar las crisis, se debe orientar y explicar lo que ha pasado y el tiempo que duraron las convulsiones. Se debe proteger a la persona contra la aspiracin (introduccin de lquido a los pulmones) de vmito o moco, girar a la persona hacia un lado si se presenta vmito y mantener a la personas sobre su costado, mientras duerme, despus de que termine la convulsin Estado epilptico Se trata de un cuadro de suma gravedad y urgencia. Consideramos al estado epilptico: Crisis repetidas con la frecuencia suficiente para no permitir el estado de consciencia entre 2 o ms de ellas. Crisis epilptica de mas de 10 minutos de duracin. Reproduccin de 2 3 crisis en una hora sin recuperacin entre ellas. Convulsiones febriles Ocurren en nios pequeos coincidiendo con elevacin de la temperatura corporal, y debido a su pequea superficie corporal, existen dificultades por parte del centro termorregulador para adaptarse a esta situacin. Son situaciones muy alarmantes para los padres, por lo que tranquilizaremos a la familia y trataremos de disminuir la temperatura con antitrmicos, y manteniendo al nio con poca ropa. Las convulsiones febriles son ms frecuentes cuando hay antecedentes de epilepsia en padres o hermanos o si hay antecedentes de convulsiones febriles en la familia.
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Tcnico en emergencias Tema 8 Urgencias respiratorias Dificultad respiratoria Es el estado en que la persona experimenta la necesidad de realizar un mayor y molesto esfuerzo durante los actos de inspiracin y espiracin. Es una respiracin difcil, trabajosa e incmoda, sensacin de falta de aire, e dificultad respiratoria de ahogo, ... Disnea: sensacin subjetiva (que puede ser objetiva) de falta de aire acompaada de aumento de la percepcin del trabajo respiratorio. En un enfermo con disea la conversacin se observa entrecortada cada pocas palabras (3 4 hasta 10 12) para que pueda tomar aire. Esto no ocurre en la taquipnea. La insuficiencia respiratoria se define como una presin de oxgeno en sangre arterial menor de 60 mm Hg (pO2 < 60 mm Hg). Es, por tanto, un concepto gasomtrico, no clnico, para el que se requiere la realizacin de una gasometra arterial. En la ambulancia podemos tener una idea muy aproximada con la pulsioximetra, ya que una pO2 = 60 se corresponde con una saturacin de 90 %. Principales causas de disnea: Obstruccin de la va area alta. Puede estar causada por cuerpos extraos, infecciones, tumores, etc. Se caracteriza por disnea y estridor (ruido semejante aun ronquido). Tratamiento: segn la causa. EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Es la inflamacin crnica de los bronquios que llega a producir obstruccin al paso del aire. La principal causa es el tabaco. Es una enfermedad crnica aunque con agudizaciones, que suelen deberse a infecciones respiratorias. Tratamiento: oxgeno, broncodilatadores en aerosol (Ventoln y Atrovent), Urbasn iv. o im., Eufilina iv. Asma bronquial. Es la constriccin de la va area (bronquios), que disminuye su calibre produciendo grados variables de obstruccin al paso del aire. Suele ser debida a problemas alrgicos. Inicialmente cursa en forma de episodios agudos, aunque a veces con el paso del tiempo se cronifica. Los signos y sntomas principales son: disnea, tos y sibilancias ("pitidos").
Tcnico en emergencias Tratamiento: oxgeno, Ventoln (aerosol, sc., iv.), Urbasn iv.. Edema agudo de pulmn (EAP). Es la congestin pulmonar (acumulo de lquido en los pulmones), consecuencia del fallo de funcionamiento de la parte izquierda del corazn. Es, pues, el grado mximo de insuficiencia. cardaca izquierda. Se manifiesta como disnea, que tpicamente despierta al enfermo tras varias horas de sueo, y estertores gruesos (ruidos semejantes al que hace un puchero de agua hirviendo). Tratamiento: oxgeno, seguril v., cloruro mrfico iv., nitroglicerina sl., iv.. Neumotrax. Es el acmulo de aire entre las 2 capas de la pleura. Produce dolor adems de disnea.Puede ser espontneo o post-traumtico. Puede ser a tensin (si desplaza el corazn y el pulmn hacia el otro lado) o no a tensin. Tratamiento: dependiendo del tamao, abstencin terapetica o drenaje pleural. Si precisa, oxgeno y analgsicos. Hemotrax. Es el acmulo de sangre entre las 2 capas de la pleura. Casi siempre es posttraumtico. Tratamiento: drenaje pleural. Si precisa, oxgeno y analgsicos. Hemoptisis. Es una hemorragia pulmonar , que puede ser producida por distintas enfermedades (infecciones, tumores, etc.). El principal problema suele ser la asfixia producida por acmulo de sangre en los pulmones, que dificulta el intercambio gaseoso. Tratamiento: oxgeno, antitusgenos. Tratamiento de fa causa. Neumona. Es la infeccin de uno o ms segmentos de los pulmones. Suele cursar con fiebre, tos y expectoracin, y slo algunas veces, con disnea y/o dolor torcico. Tratamiento: antibiticos, y si precisa, oxgeno. Enfermedades intersticiales. Son un grupo de enfermedades en las que se produce una inflamacin que aumenta el grosor de las paredes alveolares, dificultando el intercambio gaseoso. Tratamiento: oxgeno, tratamiento de la causa.
Tcnico en emergencias Crisis de ansiedad. Se produce uria sensacin subjetiva de falta de aire, o sea, disnea, sin que haya ninguna causa objetiva que la produzca, ya que la ventilacin y la oxigenacin son correctas. La causa es psicolgica (nerviosismo importante, estrs emocional, histeria). Tratamiento: ansioliticos (a veces no es necesario). La sintomatologa vara dependiendo del grado de dificultad respiratoria : Movimientos torcicos irregulares o difciles. En enfermo manifiesta falta de aire. Sonidos respiratorios anormales. Frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales. Inquietud Cianosis Aleteo nasal Primeros auxilios Tranquilizar al paciente. Actuar en todo momento con seguridad, pero con celeridad. A pesar de la brusquedad del cuadro tranquilizar al enfermo, explicndole la situacin brevemente. La informacin sobre su estado antes de comenzar nuestras actuaciones y realizar la teraputica relajar en gran medida el miedo y la ansiedad del paciente. Acostar al paciente en posicin de Fowler alta, administrar oxigenoterapia (en la EPOC hay que disminuir el flujo de oxgeno). Vigilar constantes vitales de forma continua. Oxigenoterapia; en general, oxgeno en mascarilla al 50 % y a 15 l/min. Hay 2 excepciones: el EPOC conocido (oxgeno al 24 % a 3 l/min) y la crisis de ansiedad (mascarilla sin conectar al oxgeno). Pulsioximetra. Monitorizacin de la frecuencia cardaca. Ayudar a coger va y/o preparar medicacin. Posibilidad de IOT. El paciente no debe realizar esfuerzos ni movimientos bruscos que le supongan un aumento de la fatiga. Obstruccin de la va area en adultos La obstruccin de la va area en un paciente inconsciente se produce principalmente por la cada de la lengua al relajarse. Esto se puede solucionar realizando las maniobras adecuadas que nos permitan mantener una buena apertura de la va area. La existencia de cuerpos extraos en la va area genera una dificultad o una imposibilidad en el paso del aire hacia los pulmones. Las manifestaciones dependern del tipo de obstruccin. Cuanto ms grave sea la obstruccin, ms severa ser la clnica: Oscar Fernndez Moreno 3
Las manifestaciones pueden ir desde tos, disnea, cianosis, hasta llegar a la parada respiratoria. Un gesto tpico de estos pacientes es llevarse las manos al cuello. Si el paciente habla, grita o llora quiere decir que existe paso de aire y que por tanto la obstruccin ha sido parcial. Obstruccin total consciente 1. Intentaremos cogerle por detrs, le sujetaremos e intentaremos inclinarle un poco hacia delante. Daremos cinco golpes interescapulares secos con una direccin hacia dentro y hacia arriba. 2. Valoraremos si el objeto ha sido expulsado. 3. Si el objeto no ha salido colocaremos el puo tres dedos por debajo del apndice xifoides (lo que normalmente denominamos boca del estmago). Realizaremos 5 compresiones secas en el abdomen hacia dentro y hacia arriba (maniobra de Heimlich). 4. Valoraremos de nuevo la expulsin del objeto y si no ha sido expulsado comenzaremos con el ciclo. Obstruccin total inconsciente 1. Si el paciente quedara inconsciente en el suelo realizaremos compresiones torcicas siguiendo el protocolo de la RCP. 2. Cuando el paciente expulse el objeto debemos valorar la necesidad del aporte de oxgeno. 3. Se trasladar a un centro sanitario para verificar la expulsin total del objeto y tratar el motivo y posibles consecuencias de la prdida de consciencia. Paciente con obstruccin peditrico 1. En menores de 1 ao: colocarlo cabeza abajo en nuestro antebrazo, en un ngulo aproximado de 60. a. Con los dedos de la mano que le sujeta abriremos su boca. b. Dar cinco compresiones en la regin interescapular con el taln de nuestra mano libre. c. Ponerle en decbito supino sobre el antebrazo. d. Dar cinco compresiones sobre su esternn a nivel intermamilar. e. Abrir su boca y mirar si existe algn cuerpo extrao. f. Ventilar dos insuflaciones con respiracin boca a boca-nariz. g. Repetir el ciclo. h. Traslado inmediato al hospital. 2. En nios mayores de 1 ao a. Si el nio es lo suficientemente pequeo como para sujetarlo boca abajo se proceder como los nios menores de 1 ao. b. En caso contrario, se proceder como en el adulto, valorando la necesidad de realizar compresiones abdominales en lugar de torcicas.
Tcnico en emergencias Aspiracin de cuerpos extraos La aspiracin de cuerpos extraos en vas respiratorias es bastante comn y constituye un problema urgente y grave. La mayor incidencia se da en los primeros aos de vida. Los cuerpos extraos son de diversa naturaleza: vegetal, mineral y animal. Siendo los primeros los ms peligrosos porque en razn de su naturaleza se hinchan por las secreciones y, al aumentar su volumen, la obstruccin es mayor; determinan intensos fenmenos inflamatorios que no se visualizan en los estudios radiolgicos. Los objetos comnmente encontrados son muy variados: cacahuetes, huesos de frutas, botones, monedas, ... La aspiracin de alimentos se produce principalmente en lactantes en los 2 o 3 primeros meses de vida, sobre todo en el caso de vmitos en decbito dorsal. La mayor parte de los cuerpos extraos aspirados no llegan al rbol bronquial. No obstante del 10 al 15% permanecen en la zona laringe-traqueal y pueden revestir gravedad. Manifestaciones Tos brusca Sensacin de ahogo Respiracin jadeante Disnea Cianosis. Estridor. Ausencia o disminucin del murmullo respiratorio en el lado afecto. El signo universal de la asfixia es la cianosis ms la falta de habla o tos (los adultos adems se llevan la mano al cuello) con sensacin de mxima gravedad. Debemos sospechar la posibilidad de aspiracin de cuerpo extrao ante toda manifestacin de asfixia de comienzo sbito aunque la historia que nos cuente no sea demostrativa.
Tema 9 Traumatismos Politraumatizado Se define como politraumatizado a todo herido con ms de una lesin traumtica, dentro de las cuales alguna de ellas comporta un riesgo, aunque slo sea potencial, para la vida del mismo. El politraumatismo no es la suma de una serie de lesiones, sino la respuesta que se genera en el organismo ante esta agresin. NO existe diferencia en cuanto a la valoracin que debe realizarse: PAS, valoracin inicial y valoracin secundaria; pero si debe tenerse en cuenta que debe tratarse en cuenta que debe tratarse a este tipo de heridos como si siempre hubiese lesin medular, manteniendo siempre inmovilizado al paciente y realizando los movimientos precisos y necesarios. La mortalidad de un paciente politraumatizado puede se instantnea, asociada a hemorragia masiva, obstruccin de la va area, destruccin irreparable del cerebro, traumatismo torcico y/o quemaduras. En los 10 primeros minutos se produce 10% de la mortalidad global. En las dos horas siguientes al impacto (hora de oro) se producen el 87% de la mortalidad por hemorragias y alteraciones de la funcin respiratoria. sepsis. Entre la 2 y 4 semana se produce el 15% de la mortalidad por fallo multiorgnico y
Es necesario efectuar de una manera rigurosa la evaluacin inicial de la vctima (exploracin primaria y secundaria), al objeto de: Determinar el alcance de las lesiones. Establecer las prioridades de actuacin. Adoptar las medidas necesarias en cada caso. Asegurar el adecuado traslado de la vctima a un centro sanitario. Fases de asistencia prehospitalaria a. b. c. d. Fase de preparacin o alerta. Fase de respuesta o alarma. Fase de aproximacin: acceso al lugar y valoracin de la escena. Valoracin inicial: i. Va area permeable y control de columna cervical. Todo paciente con lesiones por encima de la clavcula tiene una lesin de columna cervical. ii. Ventilacin correcta-oxigenacin-respiracin. La permeabilidad de la va area no garantiza una correcta respiracin. Desnudar el trax del paciente.
1. Causas de insuficiencia respiratoria: neumotrax a tensin, neumotrax abierto o trax inestable con contusiones pulmonares. iii. Mantener buen control hemodinmico. e. Resucitacin o soporte vital bsico o avanzado. i. Mantener la permeabilidad de las vas areas con control cervical. ii. El 14% de los traumatismos tienen lesin de columna asociada, la normalidad de la exploracin no asegura la normalidad sea. iii. Control de la respiracin, intubacin si es necesaria. iv. Control de la circulacin. f. Fase de inmovilizacin y extraccin. No aumentar la lesin inicial y no ocasionar nuevas lesiones. g. Valoracin secundaria: i. Si choque frontal: lesiones cervicales; trax inestable; contusin miocrdica, neumotrax, ruptura de bazo o hgado; fractura-luxacin posterior de cadera; fractura de fmur. ii. Si impacto lateral: fractura cervical, trax inestable, neumotrax, lesiones de la aorta, lesiones de hgado o bazo y fractura de pelvis. iii. Si impacto posterior: lesiones cervicales por hiperextensin. iv. Si eyeccin del vehculo: aumento 300% riesgo de lesin cervical. h. Estabilizacin. i. Acceso con vas venosas. ii. Hincar aporte de liquidos IV. iii. Colchn de vaco. iv. Inmovilizadotes de cabeza, frulas, correas. v. Dispositivos de extricacin y transporte (frula de kendrik, camilla de cuchara, vi. Oxigenoterapia de alto flujo a todos estos pacientes. vii. Sondajes urinario y nasogstrico opcionales, en general no se realizan fuera del hospital. viii. i. Transporte: i. Iniciar transporte cuando el paciente se encuentre estabilizado. ii. Va area permeable y asegurada con control cervical. iii. Oxigenoterapia y ventilacin adecuada. iv. Vas venosas tiles con perfusin adecuada. v. Situacin hemodinmica valorada. vi. Situacin neurolgica valorada. vii. Fracturas inmovilizadas y estables. viii. Prdidas de calor controladas. ix. Control de la diuresis y contenido gstrico si se han realizado sondajes. x. El paciente deber ir bien inmovilizado y sujeto. xi. Fisiopatologa del transporte sanitario. xii. Seguir la ruta ms accesible, segura y confortable. xiii. Contacto permanente con el centro coordinador. xiv. Avisar al hospital de nuestra llegada. j. Transferencia. Recomendacin lo que no est escrito, no existe.
Reglas de oro ante un paciente politraumatizado 1. Va area. Retirar cuerpos extraos de la boca. No permitir que la lengua obstruya la va area superior si hay bajo nivel de consciencia. A veces, es necesario colocar un tubo de guedel, respiracin boca a boca o intubacin por personal especializado. 2. Correcta ventilacin-oxigenacin. Administracin de oxgeno a alto flujo y descartar o tratar neumotrax a tensin. 3. Circulacin hemodinmica, tratamiento precoz, intenso y sostenido el shock. 4. Adecuado control y movilizacin de columna, sobre todo a nivel del cuello, collarn cervical, movilizacin del paciente en bloque. 5. Examen neurolgico rpido y somero, escala de Glasgow, pupilas. 6. Valoracin permanente de los puntos anteriores. 7. Auscultacin torcica y palpacin abdominal, as como repeticin de la escala de Glasgow. La hemorragia interna o externa, el compromiso respiratorio y las lesiones graves intracraneales es la causa principal de muerte. 8. Buscar fractura de pelvis que puede desangrar a un paciente y da poca sintomatologa. 9. Correcto tratamiento inicial de fracturas de huesos largos: traccin en eje + inmovilizacin en extensin. Palpacin antes y despus de ello de los pulsos arteriales distales. 10. Correcto tratamiento de la luxacin e inmovilizacin en la postura encontrada. 11. Recordar los tipos de lesiones seas encontradas para el traslado urgente al centro de referencia. 12. Valoracin permanente sobre el reconocimiento primario. 13. No por mucho madrugar amanece ms temprano, es decir, mejor retrasar unos minutos el traslado pero hacerlo en las mejores condiciones. 14. Los pacientes politraumatizados precisan atencin y vigilancia mdica en todo momento. Traslado bajo atencin y cuidados medicalizados.
El nio politraumatizado
Es la principal causa de muerte en PEDIATRA, (1-15 aos). El Trauma multisistmico es responsable del 50% de las muertes en la edad peditrica y 15% en el adulto. Por cada nio muerto en accidentes, quedan 4 permanentemente lesionados y limitados. El nmero de AVPP (aos de vida perdidos) por accidentes es 3 veces ms que los tumores malignos, 4 veces ms que las enf. del corazn, 3,5 veces ms que la cirrosis heptica y aprox. 5 veces ms que enf.cerebrovasc. ,IRA- neum., y ciertas enf. infecc. INE 1993-1994. El trauma abdominal est en el 20-30% de los pacientes con trauma grave. El trauma abdominal es la segunda causa de muerte por accidentes despus del TEC en el paciente peditrico. Caractersticas anatmicas propias del paciente peditrico La energa la recibe el nio en una superficie corporal menor, por lo que a igual energa es mayor la intensidad en el nio. Las vsceras slidas son de mayor tamao proporcional y estn en mayor proximidad por estar en una cavidad ms pequea, lo que permite lesiones mltiples.
Musculatura con menor desarrollo y huesos no completamente calcificados, permiten una gran deformacin sin mayor absorcin de energa, la que se trasmite a los rganos internos, sin evidencia de lesin exterior. Menor contenido de grasa y tejido conectivo, lo que disminuye la absorcin de energa, aumentando el impacto interior. La mayor superficie con relacin al volumen corporal hace a los nios especialmente RNLactantes ms susceptibles a hipotermia, aspecto importante a considerar en el paciente con trauma. La Energa no se crea ni destruye solo cambia de forma. Es importante la anamnesis, ya que si hubo una gran energa involucrada y no hay lesiones evidentes, esa energa debi transformarse en algn nivel y puede haber una lesin oculta. En Espaa los tipos de accidentes ms frecuentes en la infancia son: 1. Cada o precipitacin. 2. Accidentes de trfico. 3. Quemados. 4. Intoxicados. 5. Ahogados. Manejo de la va area Los nios hasta los 6 meses de edad son respiradores nasales obligados, por lo que la obstruccin nasal en esta edad, causa un serio problema. A) Anatoma: Algunas diferencias anatmicas en el paciente peditrico pueden causar problemas en el manejo de la va area. Cavidad oral y estructuras prximas: la boca es pequea en relacin con el tamao de la lengua, que es proporcionalmente ms grande. La laringe del nio se situa en una posicin ms ceflica que la del adulto. Las cuerdas vocales del recin nacido solamente contienen cartlago en un 50%, por lo que son muy distensibles. La trquea es corta, lo que ocasiona intubaciones bronquiales accidentales. B) Manejo: En el nio que respira la permeabilidad de la va area se obtiene por traccin de la mandbula hacia delante. Tras la limpieza de las secreciones de la boca, se administra oxgeno. En el paciente inconsciente habr que utilizar mtodos mecnicos para garantizar la permeabilidad.
1. La colocacin de cnulas orofarngeas (Guedel) no es aconsejable, por el riesgo de traumas en dientes y paladar. Se introducen directamente en la posicin en que van a quedar, no realizndose el giro de 180 que se hace en el adulto. 2. Los tubos endotraqueales usados en los nios no llevan neumobaln para evitar dao en la regin subgltica (hasta los 10 aos, tubos n 6-6,5). 3. Para calcular el tamao del tubo que hay que poner se puede usar la siguiente frmula: N tubo = 16 + edad en aos / 4. En general el prematuro va a requerir un tubo del 2,5 y el recin nacido generalmente un 3,5. La posicin de la cabeza del nio al intubar debe ser en posicin neutra, pensando siempre en la posibilidad de lesin cervical. 4. La cricotiroidotoma raramente est indicada en los nios, por problemas de estenosis.
Shock En el nio con traumatismo, el shock se reconoce por la presencia de taquicardia, frialdad de miembros y tensin sistlica menor de 70 mm. Hg. Conviene recordar las constantes para las diferentes edades:
Lactantes Preescolar Adolescente
FC 160 140 120
TAS 80 90 100
FR 40 30 20
La TAS debe ser 80 ms 2 veces la edad en aos. La TA Diastlica, debe ser 2/3 de la sistlica. Estos valores solo son aplicables a los nios que no lloran.
El volumen de orina normal en los lactantes es de 1-2 ml/Kg./h. Y en los adolescentes de 0,5 ml./kg./h. En lo referente a la reposicin de fludos, la regla para calcular las prdidas sanguneas es la misma que en el adulto. La reposicin de cristaloides se hace con la regla de "3 x 1", es decir 3 partes por cada parte de sangre perdida. En general se debe hacer una reposicin de 20 ml./Kg. de peso durante 10 minutos y valorando a continuacin la respuesta a la misma. En los nios el volumen sanguneo es de aproximadamente el 8-9% del peso corporal. La infusin de sangre debe ser lo suficientemente rpida como para mantener y restablecer las constantes vitales. Si la infusin de sangre va a ser muy rpida debe calentarse previamente, para evitar la hipotermia. Las vas venosa utilizadas en los nios, deben ser las de extremidades a ser posible, en brazos o piernas. En casos urgentes es muy util en los nios la va intrasea, pinchando con una agujas especiales a nivel del extremo superior de la tibia. Vamos a ir viendo a continuacin algunas peculiaridades de los diferentes traumatismo en los nios, comparando con lo visto para los adultos:
1. Trax En los adultos se ven con frecuencia lesiones penetrantes y directas sobre el trax, siendo raras en los nios. El trauma torcico directo es ms frecuente y requiere una correccin inmediata para establecer una ventilacin adecuada. La pared torcica del nio es muy deformable y permite la transferencia de energa a las estructuras intratorcicas, con frecuencia sin evidencia de dao en la pared externa. Los problemas especficos causados por el traumatismo torcico en el nio no son diferentes de los encontrados en el adulto y como en este pueden ser tratados sin toracotoma. Los neumotrax a tensin y hemoneumotrax no son bien tolerados por los nios debido a la movilidad de las estructuras del mediastino. La pared elstica torcica aumenta la frecuencia de las contusiones pulmonares y hemorragias intrapulmonares, a menudo sin fracturas costales asociadas. Las lesiones bronquiales y diafragmticas no son raras, por el contrario las vasculares son muy infrecuentes. El diagnstico y las medidas terapeticas en el nio son las mismas que en el adulto. El traumatismo aislado de trax es raro y generalmente aparece asociado a otros traumas. 2. Abdomen Como ocurre con el trax, la mayora de traumatismos abdominales en el nio son cerrados. El examen que debemos hacer no vara con la edad del paciente. Debemos tener en cuenta que en un nio consciente el temor hace que la exploracin sea dificultosa. Debemos iniciar la exploracin con suavidad, evitando la palpacin profunda en el lugar doloroso. Cuando los nios lloran, tragan gran cantidad de aire que pasa al estmago, distendindolo. A veces es necesario colocar una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago. En los nios se intenta manejar el trauma abdominal sin recurrir a la ciruga, en los traumatismos cerrados. Los traumatismos de hgado y bazo, a menudo se tratan conservadoramente. 3. Extremidades Las prioridades a este nivel son las mismas que en los adultos excepto en las fracturas que afectan a las zonas de crecimiento, por las consecuencias que pueden tener. El diagnstico de fracturas a nicel de los cartlagos de crecimiento es difcil por lo que se requieren estudios radiolgicos comparativos. Las prdidas sanguneas por fracturas de huesos largos y pelvis, son proporcionalmente mayores en los nios que en los adultos.
- Fracturas en tallo verde: son frecuentes en los nios. El hueso no llega a romperse en ambas corticales como es lo corriente. - Fracturas en bucle: tpicas de los lactantes. Existe deformidad del hueso, sin llegar a fracturarse. 4. Trauma de craneo Es ms frecuente en los nios que en los adultos. Su manejo es similar al de los adultos. Generalmente se producen lesiones difusas. Los nios tienen una mejor tolerancia a estas lesiones que los adultos. En los nios debido a la mayor relacin cabeza/cuerpo pueden presentar shock hipovolmico que es raro en el traumatismo craneoenceflico puro de los adultos. En nios pequeos para la valoracin del nivel de conciencia se utiliza la escala de coma de Glasgow modificada. El llanto se interpreta como mejor respuesta verbal. Mejor respuesta verbal Palabras apropiadas, sonrisas, fija mirada y sigue objetos Llanto, pero consolable Persistentemente irritable Agitado Sin respuesta Puntuacin 5 4 3 2 1
Traumatismo craneoenceflico (TCE) No todo golpe en la cabeza se considera un TCE, sino que utilizaremos esta denominacin para aquellos traumas craneales que originen algn trastorno de la consciencia, o que produzca repercusin neurolgica. Entendemos por TCE cuando existe participacin no slo de las partes blandas (cuero cabelludo y msculos) y estructuras seas, sino tambin del encfalo. En la poblacin menor de 40 aos, los traumatismos son la primera causa de muerte, siendo los TCE el 70% de estas muertes ya sea en el acto o por complicaciones tardas dentro del hospital. Las consecuencias inmediatas de un TCE grave son: alteraciones de la autorregulacin cerebral, afeccin funcin respiratoria; aumento PIC, y disfuncin metablica cerebral. Antes de comenzar con la clasificacin de TCE existen una serie de lesiones producidas en el cuero cabelludo que son comunes y deben valorarse cuidadosamente: Abrasin o contusin: responde bien a medidas locales: lavado, fro local, .. Cefalohematoma, lo que denominamos comnmente chichn. En nios puede tener bastante importancia, deben valorarse detenidamente. Scalp: requiere lavado, desinfeccin y dependiendo de la lesin bien sutura y/o drenaje. Clasificacin La clasificacin ms bsica es: Cerrados: cuando la duramadre permanece intacta. Abiertos: cuando la duramadre est lesionada y existe comunicacin entre el espacio subdural, subaracnoideo y el mundo exterior. Puede haber salida de LCR o entrada de aire en la cavidad craneal. Estos traumatismos siempre hay que considerarlos graves por el riesgo de posible infecciones del SNC. Segn el grado de afectacin cerebral: TCE grado I o conmocin cerebral: se caracteriza por prdida de consciencia corta (< 5 minutos), que cursa con amnesia anterior y retrgrada y puede acompaarse de cefalea y vmitos. No se objetivan lesiones del parnquima cerebral. TCE grado II o contusin cerebral leve: cursa con prdida de consciencia de hasta 30 minutos, y se puede acompaar de shock traumtico, con trastornos respiratorios, cefaleas y vmitos. Se objetivan lesiones del parnquima cerebral. TCE grado III o TCE grave: cursa con prdida de consciencia superior a los 30 minutos, pudiendo durar meses. Existe afectacin del tronco-encfalo y pueden quedar secuelas irreversibles. Se objetivan lesiones del parnquima cerebral.
Segn el riesgo: Bajo riesgo: son asintomticos, puede aparecer cefalea, mareos, hematoma, aceleracin o scalp. Riesgo moderado: cefalea progresiva, prdida transitoria de consciencia, vmitos persistentes, amnesia postraumtica, politraumatizado, trauma facial severo, nios menores de 2 aos, ... Alto riesgo: disminucin del nivel de consciencia, signos neurolgicos de localidad, hundimiento o herida penetrante causal, sospecha de fractura de base de crneo (otorrea, rinorrea, hematoma en anteojos, hematoma retroauricular, ...), convulsiones postraumticas, patrn respiratorio especfico (Cheyne-Stokes (perodos alternantes de hiperventilacin y apnea), ataxia, apnea, ...) La evaluacin que conste de escala Glasgow y reactividad pupilar (dilatacin de la pupila y una respuesta deficiente a la luz (anisocoria) homolateral a la lesin) es suficiente para diagnosticar la presencia de una lesin craneoenceflica. Independientemente de otras valoraciones, un individuo padece una lesin craneoenceflica grave si presenta cualquiera de los siguientes signos: anisocoria, dficit motor generalizado, lesin abierta de crneo, dficit neurolgico y/o fractura deprimida de la bveda craneal. Ante un TCE debemos: Asegurar una adecuada ventilacin, oxigenacin y estado circulatorio. Realizando las maniobras adecuadas si esto est comprometido. Obstruccin de la va area es la causa ms frecuente de muerte. Es importante considerar que una lesin cerebral en un 30% de los TCEs graves encontramos hipotensin arterial y aumento de la PIC. Mantner una oxigenacin adecuada. Vigilar FC, FR y TA. Vigilar signos de aumento de PIC. o HTA. o Alteracin de la consciencia. o Tamao pupilar. o Evitar nuevos aumentos de PIC: Aumento del flujo sanguneo cerebral por hipertensin, estmulos ambientales y tos. Disminucin del retorno venoso cerebral por la flexin extrema de las caderas y la hiperextensin, flexin o rotacin de la cabeza. o Elevar 30 la cabeza. o Revaloracin del Glasgow de forma peridica. En ocasiones, lesiones como una laceracin del cuero cabelludo puede ocasionar un shock hemorrgico, sobre todo en nios pequeos. Hasta que se demuestre lo contrario, ante un TCE siempre consideraremos que existe lesin cervical, y por tanto el manejo del enfermo comprender la inmovilizacin de la columna cervical y maniobras que prevengan dao a ese nivel. Permeabilidad de la va area: no hiperextender cabeza (13% de posibilidades de lesin raquimedular).
Trasladaremos al paciente de inmediato, a poder ser en posicin antitrendelemburg para disminuir la presin en el interior del crneo. En caso de tener otorragia, el paciente ir echado sobre el lado de la hemorragia. En Glasgow 8 se procede a la intubacin orotraqueal. Fracturas de la base del crneo Las fracturas que afectan a la fosa anterior, generalmente se acompaan de epxtasis y licuorrea (salida de lquido cefalorraqudeo) siendo sta ms difcil de apreciar. Aparecen tambin hematomas periorbitarios en ambos ojos. Las que afectan a la fosa media, cursan con otorragia, que se acompaa de lquido cefalorraqudeo y hematomas alrededor de las apfisis mastoides (detrs de las orejas). Generalmente, el individuo tiene afectado el nivel de consciencia. A la hora de movilizar a una vctima con fractura de crneo, respetaremos el eje cabezacuello-tronco y una vez en la camilla le colocaremos en posicin antitrendelemburg. Vigilar el mantenimiento de sus constantes vitales y asegurar su traslado a un centro Sanitario en condiciones adecuadas.
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Traumatismos medulares En el mecanismo de la lesin medular no slo interviene la agresin directa de las estructuras seas sobre la mdula, sino tambin la lesin directa y tarda de la vascularizacin. A los 30 minutos aparecen focos hemorrgicos en la sustancia gris central; a las dos horas hay un aumento de petequias y extravasacin sangunea; a las 4 horas se produce necrosis del 40% y a las 24 horas hay necrosis de 100%. Los niveles ms frecuentes de traumatismo raquimedulares son los cervicales inferiores y la unin dorsolumbar. Se estima que del 3 al 25% de las lesiones medulares ocurren despus del accidente inicial, en el transporte o en el tratamiento. Si el paciente est consciente, con respuesta espontnea y dolor en el cuello procederemos a colocarle en posicin neutra, alineando su posicin y en decbito supino, inmovilizaremos con el collarn. Administracin de oxgeno en traslado al hospital. Si encontramos respiracin diafragmtica (ausencia de movimientos torcicos y movimientos pasivos abdominales) deberemos plantearnos la existencia de lesin por debajo de la C5. Si se produjera por encima de esta zona, IOT. Circulacin: control de las constantes vitales (monitorizacin de la TA) y control de los pulsos. Se produce un shock neurognico cuando hay una lesin por encima de T4. Se produce una prdida de control del SN Simptico que produce una vasodilatacin vascular sistemtica y acmulo de sangre en las extremidades (disminucin del retorno venoso central). Otros signos que podemos encontrarnos son: a. b. c. d. Prdida de reflejos tendinosos profundos. Incontinencia o retencin urinaria. Prdida del tono del esfnter anal. Aumento de la temperatura y sudoracin dela piel secundaria a prdida del tono vascular por debajo del nivel de la lesin.
Sospecharemos que puede haber lesin craneal o de la columna vertebral cuando encontremos a un paciente que ha sufrido o presenta: Cada desde una altura mayor que su estatura. Cualquier accidente en una zambullida. Lesiones causadas por golpes en la cabeza o el tronco. Accidentes de automvil o motocicletas. Roturas de casco, ya sea deportivo, industrial o de conduccin.
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Signos y sntomas de una lesin en la mdula espinal Cambios en el estado de consciencia. Dolor importante en cabeza, cuello o espalda. Hormigueo o prdida de sensibilidad en las manos y dedos. Prdida total o parcial del movimiento en cualquier parte del cuerpo. Chichones o deformidades en cabeza/ y/o columna vertebral. Hemorragia o salida de lquido cefalorraqudeo por odo o nariz. Hemorragia externa severa en cabeza, cuello o espalda. Convulsiones. Respiracin o vista disminuidas como consecuencia del traumatismo. Nuseas y vmitos. Prdida de equilibrio. Hematomas alrededor de orejas y ojos.
Tratamiento Ante la sospecha de lesin craneal o de columna vertebral, habr que solicitar inmediatamente una ambulancia. Estabilizacin cardiorrespiratoria. Valoracin de la situacin pulmonar y respiratoria, para evitar situaciones de hipoxia. Garantizar la permeabilidad de las vas areas, la respiracin y el pulso. Valoracin neurolgica de la lesin y determinacin del nivel de la misma Si la vctima est consciente, le pediremos que no se mueva. Muchas lesiones son producidas por los propios accidentados. En el lugar del accidente, inmovilizacin del paciente, con movimientos en bloque y ms si se trata de un paciente inconsciente. Traccin continua en posicin neutra (mirada hacia el frente) que no se deber retirar aunque se ponga el collarn cervical para evitar movimientos de lateralidad. Si sentimos resistencia por parte de la vctima para colocarla en esta posicin, o si se queja de dolor, no continuar. La traccin se debe hacer porque, a veces, hay lesin medular originada por falta de riego sanguneo originado por la propia compresin de las arterias espinales; esta traccin deja ms espacio en el canal vertebral para que no haya compromiso de la vascularizacin y la inflamacin medular pueda producirse sin que sta se estrangule y dae.
En las lesiones medulares, es frecuente, la respiracin abdominal por incapacidad de los movimientos de la musculatura torcica. Conviene saber que toda persona que haya perdido el conocimiento transitoriamente despus de haber sufrido un traumatismo craneal, debe ser llevada a un centro sanitario para ser reconocida, por muy insignificante que haya sido el tiempo de incosnciencia.
Latigazo cervical
Debido generalmente extensin o flexin forzada de la columna. No se encuentra ningn tipo de dficit neurolgico y a la exploracin se aprecia rigidez cervical y dolor. El estudio radiolgico es normal o aparece una rectificacin de la lordosis cervical. El tratamiento es inicialmente mdico con antiinflarnatorios y relajantes musculares, y ortopdico (collarn cervical).
Traumatismos enceflicos Clasificacin: 1. Trauma craneal banal: no existe prdida de conciencia y si la hay es de escasos minutos, no se acompaa de otra sintomatologa. Tratamiento: reposo relativo para evitar posteriores cefaleas o mareos. 2. Conmocin cerebral: prdida de conciencia > de 5 minutos, nuseas con o sin vmitos, cefalea, amnesia antergrada o retrgrada. La lesin cerebral es reversible. No necesita tratamiento especfico. 3. Contusin cerebral: hay una prdida irreversible de neuronas, casi siempre se acompaa de prdida de conciencia. Hay que hacer una valoracin inicial, observando la situacin neurolgica con la escala de Glasgow, y buscando signos de focalidad neurolgica que nos permita conocer lo antes posible la localizacin de la lesin.
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4. Lesin de tallo cerebral: cuando se lesiona esta estructura al chocar contra el borde libre de la tienda. Dependiendo del nivel de lesin: Decorticacin Descerebracin Hematoma subdural Clasificacin 1. Hematoma subdural agudo: es prcticamente lo mismo que la contusin cerebral, aunque conlleva la existencia de una coleccin de sangre en el espacio subdural. 2. Hematoma subdural crnico: lesin tpica de edad avanzada o con atrofia cerebral. Pequeos traumatismos pueden causar la rotura de venas puente, y lentamente producir un hematoma que progresivamente comprima el cerebro. La clnica es de deterioro psicomotor y una focalidad dependiendo de la zona. El tratamiento puede tener dos vertientes: Mdico: corticoides, hiperhidratacin Quirrgico: drenaje. Complicaciones tardas de los traumatismos craneales Sindrome posttraumtico Hematoma subdural crnico Fstulas de LCR Hodrocefalia arreabsortiva Epilepsia postraumtica
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Traumatismos torcicos En el 25% de los casos de muerte en paciente politraumatizado se encuentra afectacin hemodinmica y respiratoria por lesin torcica. El compromiso vital se produce por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. en: Obstruccin de la va area. neumotrax a tensin. neumotrax abierto. hemotrax masivo. volet costal. taponamiento cardiaco. Sus consecuencias pueden ser muy dispares, pudindose clasificar segn su gravedad
Lesiones con amenaza de muerte: Obstruccin de la va area. Neumotrax a tensin o abierto. Volet torxico. Hemotrax masivo Taponamiento cardiaco. Lesiones con posible amenaza de muerte: Contusin pulmonar. Contusin miocrdica. Rotura de la aorta. Rotura traqueo-bronquial. Rotura esofgica. Rotura diafragmtica. Lesiones sin riesgo de muerte: Fractura costal. Neumotrax Laceracin pulmonar Aspiracin pulmonar Enfisema subcutneo. Fractura costal Supone la rotura de una costilla. Se puee observar con una palpacin, no es recomendable abusar de esta tcnica pues podra lesionar la pleura con los extremos fracturados y provocar un neumotrax.
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Aparece dolor intenso directamente en la zona afectada. Puede provocar al final una insuficiencia respiratoria y atelectasia. Traslado del paciente en la posicin en la cual se encuentre ms cmodo (menos dolor). Indicar la realizacin, dentro de las posibilidades, de respiraciones profundas. Es conveniente estimular al paciente para que realice expectoraciones y tosa de forma efectiva. En el caso de fracturas costales superiores hay que sospechar lesiones en la aorta, rbol traqueobronquial o lesiones seas de columna cervical o dorsal. Si las fracturas costales se producen en la zona media se pueden producir, en casos graves, shock hipovolmico. En las fracturas costales inferiores presuponer lesiones en la zona abdominal. Si se produjeran en la zona izquierda, posible lesin de bazo; en zona derecha, de hgado. Fractura de esternn Si ocurre hay que sospechar contusiones cardiacas, rotura de grandes vasos (aorta) y roturas traqueobronquiales. Trax inestable Supone un trax con varias fracturas costales. Se le conoce como volet costal. La porcin flotante oscila hacia dentro y afuera con la respiracin, de forma inversa al movimiento de la caja torcica. Denominamos con el trmino trax inestable a varias fracturas costales de al menos dos puntos distintos de la caja torcica por lo que queda una superficie que no participa en la rigidez necesaria para la ventilacin eficaz. La posicin de decbito contribuye a inmovilizar la zona torcica. Aparece tras las fracturas costales con ms de un foco de fractura en cada arco costal. Se caracteriza por un movimiento paradjico del trax (con la inspiracin se deprime y con la espiracin sale hacia afuera) y es especialmente grave si es anterior y/o existe fractura transversal del esternn. Presenta hipoventilacin severa por dolor e hipoxemia por contusin pulmonar, provocando insuficiencia
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respiratoria progresiva. Puede ser anterior, central o lateral. Manifestaciones: insuficiencia respiratoria, dolor, inestabilidad de la pared torcica, alteracin de los movimientos ventilatorios, ... El dolor es muy grande y la insuficiencia respiratoria casi segura. Es posible una infeccin. Es probable que haya que intubar al paciente con ventilacin asistida. Ser un paciente con dificultad respiratoria, movimientos respiratorios paradjicos, dolor costal, .. Nuestra funcin es colocarlo en una posicin cmoda y que facilite la respiracin y poner oxgeno suplementario, en ocasiones ser preciso intubar. Tratamiento: traslado con oxigenoterapia en decbito vigilando el grado de insuficiencia respiratoria, analgesia, sueroterapia, control del dolor, fisioterapia respiratoria, bloqueo del nervio intercostal o anestesia epidural, hidratacin adecuada (evitar tanto la sobrehidratacin como la deshidratacin), y si todas estas maniobras fracasan porque el "volet" es importante y la insuficiencia respiratoria severa, se debe proceder a la ventilacin mecnica y posteriormente, posible reparacin quirrgica si persiste o es muy inestable. Neumotrax Definimos el neumotrax como una ocupacin por aire del espacio virtual que existe entre la pleura y el pulmn. Si lo que ocupa ese espacio es sangre, entonces lo denominamos hemotrax. Esta ocupacin provoca un colapso del pulmn afectado que puede ser leve o grave. El neumotrax puede ser abierto o cerrad (ocupacin por aire del espacio virtual que existe entre la pleura y el pulmn cerrado). El abierto se caracteriza por una herida donde se observa salida de aire por el burbujeo que se produce en la sangre, as como tambin se escucha un sonido caracterstico producido por la entrada y salida libre del aire en el trax. Las heridas penetrantes en el trax lesionan el pulmn y la pleura, provocando una grave dificultad respiratoria, al verse disminuida de forma importante, como consecuencia de la ocupacin por aire del espacio existente entre la pleura y el pulmn que se colapsa. de ambas lesiones Los sntomas
incluyen: dolor torxico, disnea y cianosis, alteraciones hemodinmicas, hipoventilacin, disminucin de la movilidad del hemotrax afectado, taquicardia, color azulado de la piel causado por la falta de oxgeno, ingurgitacin yugular y desviacin de la traquea hacia el lado contrario.
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Tratamiento: Irn encaminados a evitar que siga penetrando aire mediante la aplicacin de un vendaje oclusivo. Evaluacin inicial del herido y tratamiento de las alteraciones observadas (va area, respiracin, pulso, hemorragia intensa, ...). Vendaje oclusivo parcial (taponamiento oclusivo parcial): colocar un apsito cubierto con plstico, papel de aluminio, ... dejando un lateral sin sellar con esparadrapo. Con este tipo de oclusin, durante la inspiracin, cuando el aire intenta penetrar por la herida, el apsito se pega a ella impidindole el paso; durante la espiracin, el aire que hay en la cavidad pleural puede salir libremente por el lado no sellado. No extraer cuerpos extraos enclavados. Traslado urgente en posicin semisentado, si la vctima est consciente. No dar nada de comer o beber al accidentado. Vigilar las constantes vitales con frecuencia. Una complicacin del neumotrax simple es el denominado neumotrax a tensin, donde la presin intrapleural va aumentando poco a poco, los pulmones se colapsan y el espacio que va ocupando el aire va comprimiendo y desviando el mediastino (lugar donde se localiza corazn y grandes vasos), apareciendo taquicardia, hipotensin y sudoracin, pudiendo desembocarse en una muerte sbita. Clnicamente se observa, disnea, dolor torcico, cianosis e inestabilidad hemodinmica, hipoventilacin e hipomotilidad en uno de los hemotrax, tambin puede observarse desviacin traqueal por la compresin del aire. Requiere una descompresin inmediata. Neumotrax a tensin El cuadro se agrava porque la tensin del aire provoca una desviacin del miocardio hacia el lado contralateral lo que orina la compresin del otro pulmn ocasionando compromiso hemodinmico por dificultad del retorno venoso y compromiso ventilatorio. Manifestaciones: Severa insuficiencia respiratoria. Signos de shock. Enfisema subcutneo (posible). Abolicin de murmullo vesicular. Ingurgitacin yugular. Desviacin de la traquea. Tratamiento: 1. Colocacin de un angiocatter (n 14) en zona anterior del 2 espacio intercostal lnea media clavicular para descompresin del neumotrax. Lo convertimos en neumotrax abierto. 2. Colocacin de un tubo de drenaje torcico. 3. Posicin semi-Fowler.
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4. Oxigenoterapia. 5. Sueroterapia y analgesia. Neumotrax abierto Durante la inspiracin hay una entrada de aire y salida de ste durante la expiracin. La consecuencia final es el colapso del pulmn afectado, la desviacin mediastnica y la compresin del otro pulmn que tambin ver comprometida su capacidad ventilatoria. Tratamiento: colocar un apsito vaselinizado cuadrangular sujeto a la piel por tres de sus cuatro lados.
Hemotrax Es la ocupacin por sangre del espacio pleural. Frecuentemente, se asocia con el neumotrax (hemoneumotrax). Masivo Hay una gran prdida de sangre con compromiso vital para el paciente. Su origen suele ser la rotura de un gran vaso. Manifestaciones: shock, hipotensin, oliguria, disminucin del relleno capilar, taquicardia, insuficiencia respiratoria, colapso venas del cuello, ... Tratamiento: drenaje torcico en lnea medio-axilar en 5 o 6 espacio intercostal. Oxigenoterapia, posicin de semi-fowler, sueroterapia y analgesia.
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Objetos enclavados Si nos encontramos con heridas en el trax producidas por objetos punzantes cuyo objeto todava est enclavado, no se debe retirar el objeto, hay que inmovilizarlo en la posicin en la que lo encontremos, de manera que no se mueva de dicha posicin. Una herida penetrante en el trax tiene una posibilidad bastante elevada de haber afectado a la pleura e incluso al pulmn, de manera que deberemos utilizar una tcnica que evite que la pleura se llene aire con el movimiento respiratorio. En los primeros auxilios lo que tenemos que hacer es inmovilizar el objeto clavado y mantenerlo fijo para evitar las posibles lesiones por movilizacin. Tenemos que tener en cuenta que mientras exista un objeto clavado, ste, adems de ser el objeto causante de la lesin, es un taponamiento de la misma. Si lo desprendiramos correramos el riesgo de producir un neumotrax o un hemotrax, o bien un agravamiento de las lesiones por continuacin del desgarro.
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Traumatismos abdominales La vscera con mayor frecuencia de lesin es el bazo. La clnica de un traumatismo abdominal es dolor, abdomen agudo e incluso puede existir shock hipovolmico si hay hemorragia o rotura de vsceras. Si el traumatismo va acompaado de prdida de continuidad de la piel y sta a su vez se acompaa de la salida de vsceras al exterior, nunca debemos intentar reintroducirlas debido al riesgo de infeccin que ello conlleva. Nuestra actuacin ir encaminada a mantener las vsceras hmedas con gasas o paos empapados en suero fisiolgico. Las lesiones de vsceras se caracterizan fundamentalmente por un cuadro de sepis generalizado. Si no hubiese vsceras en el exterior actuaremos como en una herida grave, siendo de gran importancia que el paciente sea examinado por un mdico. Si nos encontrsemos un objeto enclavado actuaramos de la misma forma que se ha explicado en el traumatismo torcico, inmovilizamos el objeto, nunca intentamos sacarlo, e inmediatamente debe ser examinado por un mdico. Hay traumatismos abdominales que pueden ser asintomticos y no excluyen una lesin, por ello en la inspeccin del abdomen buscaremos: equimosis, hematomas, abrasiones, heridas penetrantes, distensin abdominal, puntos dolorosos, dureza en abdomen, ... Si la vctima est consicente, trasladar urgentemente en posicin de decbito supino con las piernas flexionadas, cubrindole con una manta para evitar la prdida de calor. NO dar de comer ni beber al herido. Vigilar constantes vitales con frecuencia. Regiones abdominales Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo Hgado. Estmago Estmago. Vescula biliar Duodeno Bazo. Angulo heptico del Pncreas Cola pancretica. colon. Hgado Rin izquierdo. Rin derecho. Glndula suprarrenal Glndula suprarrenal Flanco derecho Mesogastrio Flanco izquierdo Colon ascendente Epiplon. Colon descendente. Rin derecho Mesenterio. Rin izquierdo. Duodeno Duodeno. Yeyuno e ileon Yeyuno Yeyuno e ileon Fosa ilaca derecha Hipogastrio Fosa ilaca izquierda Ciego-apndice.ileon Ileon Colon sigmoideo. Urter derecho. Vejiga Urter izquierdo. Cordn espermtico derecho. tero Cordn espermtico izquierdo. Ovario derecho Ovario izquierdo
Identificacin de los casos ms urgentes Qu buscaremos en un dolor abdominal para identificar las situaciones ms agudas? 1- Abdomen en tabla: el paciente, sobre todo al tocarle el abdomen, tiene los msculos de la pared abdominal contrados de tal forma que el abdomen es duro, como si fuera una tabla. 2- Situaciones de shock o preshock: nos fijaremos en sus constantes. La tensin arterial bajar estar taquicrdico , fro etc. Definir siempre las caractersticas del dolor abdominal A) Localizarlo: definir el lugar de origen del dolor y las variaciones topogrficas que hayan existido. B) Etiologa del dolor: a) Visceral: suele ser un dolor mal definido, de localizacin imprecisa. De tipo clico. Con frecuencia tienen nuseas, vmitos, etc. b) De origen en peritoneo parietal: la intensidad del dolor es variable (sangre y orina producen poca irritacin y por tanto poco dolor, secreciones pancreticas y cidas de origen gstrico producen lo contrario) y que se incrementa con los movimientos. Es un dolor que se incrementa mucho con la presin en la pared abdominal. Suele localizarse en la zona afecta(en las primeras fases). c) Dolor referido: dolor de procedencia extraabdorninal pero que el paciente lo siente en alguna regin del abdomen. Ejemplos: infarto de miocardio, neumona, alteraciones metablicas, etc. d) Dolor de la pared abdominal: constante, punzante y que aumenta a la presin.
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C) Tipo de dolor: a) Dolor clico: dolor que flucta desde intensidades muy fuertes hasta momentos sin su presencia o muy atenuado. b) Continuo: es un dolor persistente. sin excesivas fluctuaciones. c) Dolor irradiado: zonas hacia las que el dolor se extiende desde su origen(clicos, etc). D) Cmo aparece el dolor?: a) Bruscamente: aparicin del dolor en toda su intensidad desde los primeros momentos(peritonitis, isquemia intestinal, etc. ). b) De inicio intermedio: es aquel dolor que aparece de forma menos brusca pero que en pocos minutos alcanza su intensidad y caractersticas definitorias. Suele ser muy localizado. c) Insidioso: progreso muy lento. Comienza con sensaciones imprecisas de malestar: colecistitis, etc. E) Sntomas que acompaan al dolor: nuseas, vmitos, melenas, hematemesis, etc. Hemorragia digestiva Vamos a hacer una muy somera referencia a las hemorragias digestivas. En primer lugar, veremos su clasificacin: 1 -Hemorragia digestiva alta. 2 -Hemorragia digestiva baja. La diferencia entre ellas est en la zona de tubo digestivo de la que procede el sangrado. Si ste es por encima del ligamento de Treitz (duodeno distal) se considera hemorragia digestiva alta. Si es por debajo de ste ligamento se denomina hemorragia digestiva baja. 1- Hemorragia digestiva alta: puede producir hematemesis (vmito hemtico ), vmitos en posos de caf (si ya ha pasado cierto tiempo y la sangre ha sido digerida en tubo digestivo), melenas ( heces alquitranadas, pegajosas y malolientes). 2- Hemorragia digestiva baja: puede producir rectorragias (salida de sangre por ano alguna vez pasa en las hemorragias altas, pero es ms raro ). Lgicamente no suele haber hematemesis. Las dos, dependiendo de la intensidad y la rapidez de la prdida, darn en distintos grados: relleno capilar enlentecido, taquicardia, frialdad, disminucin de la tensin arterial, desorientacin, estupor, etc.
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Qu hacer: 1- Poner oxigeno al paciente. 2- Monitorizar ritmo (registre ritmo inicial y cambios). 3- Controlar constantes (tensin si puede frecuencia cardiaca, temperatura, relleno capilar etc ). 4- Elevar las extremidades (si taquicardia, frialdad cutnea, relleno capilar enlentecido, hipotensin, etc). 5- Reevaluar constantemente durante el traslado. 6- Antecedentes personales (ulcus duodenal, divertculos etc). Dolor abdominal en el paciente con traumatismo abdominal Este cuadro merece una consideracin aparte dentro del dolor abdominal. Es tremendamente frecuente en el paciente politraurnatizado. En este tipo de paciente es relativamente frecuente que haya lesiones asociadas (traumatismos craneoenceflicos, etc) o que haya tomado drogas o alcohol. Todo esto hace que se enmascare el cuadro y el paciente no refleje su dolor abdominal. A) Tipos de traumatismos abdominales: 1) Abierto: se produce solucin de continuidad en la pared abdominal. a) Por arma de fuego (tendr mltiples afectaciones ya que la trayectoria es variable ). b) Por arma blanca (afectacin de los rganos adyacentes al orificio de apertura ya una trayectoria ms o menos fija). c) Por asta de toro (mltiples trayectorias con un solo orificio de entrada). d) Heridas por otros cuerpos extraos que permanecen en ellas o no. 2- Cerrado: en general suelen considerarse originados por desaceleraciones bruscas. En ellos los rganos ms frecuentemente afectados son el bazo, el hgado y los riones. Qu hacer: Siempre deber, de entrada optar por el ABC. a) Traumatismos cerrados: tras el ABC - Posicione al paciente sobre su espalda y eleve sus extremidades (si hipotensin, taquicardia, enlentecimiento del relleno capilar etc.), siempre con las inmovilizaciones que sean pertinentes. - Controle las constantes vitales del paciente (frecuencia cardaca, relleno capilar y si puede tensin arterial). - Monitorice ritmo (registre el inicial y los cambios que surjan).
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- Ponga siempre oxgeno. - Traslade, haciendo reevaluaciones durante el traslado. b) Traumatismos abiertos: tras el ABC podemos encontramos ante diversas situaciones. 1- Pacientes con evisceraciones (salida al exterior de vsceras abdominales): - Nunca las reintroduzca en cavidad abdominal. - Siempre manipule todo con la mayor asepsia posible (incluyendo el uso de guantes estriles). - Empape gasas en suero fisiolgico, situndolas sobre el contenido eviscerado (mejor compresas grandes de gasa) cuntelas , ya que ser muy conveniente que se sepa el nmero exacto a la hora de retirarlas. Ahora cbralo con paos estriles. - Pngale siempre oxgeno. - Controle constantes durante el traslado. - Monitorice al paciente (registro inicial ms cambios). - Si el paciente est taquicrdico, plido y con hipotensin trasldelo con las extremidades elevadas. 2- Paciente con cuerpo extrao introducido en abdomen y sobresaliendo a travs de la piel: - Siempre la primera medida ser el ABC. - Mediante vendas y gasas fije el cuerpo extrao al paciente (sin modificar su situacin para nada). - Ponga oxgeno. - Monitorice al paciente (si hay cambios regstrelos, tambien registre el ritmo inicial). - Controle las constantes del paciente y regstrelas (pulsaciones, temperatura, relleno capilar y si puede tensin arterial). - No le d nada de comer ni beber. - Movilice con sumo cuidado para que el cuerpo extrao no produzca ms lesiones.
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Tema 10 Urgencias medioambientales Hipotermia La hipotermia se define como el descenso de la temperatura corporal por debajo de los 35 C. El origen puede estar en una enfermedad o la exposicin a aun medio fro con prdida del calor corporal con mayor rapidez de la que el cuerpo es capaz de producirlo. Los factores que predisponen a una hipotermia son la edad, nios recin nacidos, lactantes y personas mayores, enfermedades mentales, TCE, hipoglucemia, alcohol, frmacos, malnutricin..... Por debajo de esta temperatura el cuerpo pierde la capacidad de mantener sus funciones vitales. A) Fases y sistema 1 Fase 37-35 C: Se producen temblores violentos e incontrolados, cansancio, torpeza, dificultad para utilizar los dedos y las manos. 2 Fase 34.9-33 C: Temblores, entumecimiento de las extremidades, dificultad para hablar, aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensin, apata. 3 Fase 32.9-28 c: Temblor fino, rigidez muscular, desorientacin, disminucin del nivel de conciencia, disminucin de la frecuencia cardiaca y de la tensin, puede llegar hasta el coma. 4 Fase inferior a 28 C: Coma profundo, piel totalmente violcea, tensin no detectable, muerte. Es importante saber que la hipotermia hace disminuir el metabolismo y por tanto las necesidades de oxigeno y nutrientes y aumenta la tolerancia al shock. Esto nos indica que el fro protege al cerebro de la hipoxia. Todos estos cambios son reversibles y por eso no hay que declarar muerto a un paciente sospechoso de hipotermia, hasta que no se haya restablecido una temperatura corporal de al menos 32 c y no presente signos vitales. Existen tres tipos Hipotermia leve: hay un descenso de la temperatura entre 35 y 32 C. Se conservan los mecanismos de produccin de calor y se tirita. Existe consciencia. Hay palidez por la vasoconstriccin cutnea. Aumenta la TA y la FC. Hipotermia moderada. Hay descenso de la temperatura entre 32 y 28C. Fallan los mecanismos de produccin del calor, por lo que no se tirita. Se est consciente. Descenso de la TA y FC. Hipotermia grave. La temperatura central es inferior a los 28C. Hay alteraciones de la consciencia. Existe un riesgo vital por alteraciones cardiacas.
B) Tratamiento Consiste en detener la perdida de calor y recuperar la temperatura normal. Para ello: Trasladaremos a la vctima a un lugar protegido del fro y lo ms clido posible. Retiraremos las ropas hmedas por otras secas. Retiraremos las joyas y prendas ajustadas. Daremos calor con mantas, botella de agua caliente, manta elctrica.... Seremos nosotros quien controlemos la temperatura de dichos utensilios, ya que la victima puede haber perdido la sensibilidad y producirse quemaduras. Por esto mismo controlaremos el acercamiento del paciente a hogueras, chimeneas... En casos leves aumentar la produccin de calor mediante el ejercicio y la ingesta de lquidos calientes. En casos graves, no dar de beber al herido por el riesgo de prdida de consciencia y broncoaspiracin. Si el herido est consciente y no existe riesgo de aspiracin podemos ofrecerle bebidas calientes (caco, sopas...) evitando el caf y el te. Tambin podemos animar al herido a que realice ejercicios, flexione msculos.. Nunca dar alcohol, que proporciona la sensacin de calor pero genera su prdida de una forma mucho ms rpida. Evacuaremos al hospital, solicitando la presencia de SVA. Si el paciente se encuentra en la tercera, cuarta fase de la hipotermia no calentaremos rpidamente si no que el recalentamiento se realizar de forma paulatina y controlado por personal mdico. En dicho caso, trasladarlo rpidamente. En caso de que sea necesario maniobras de RCP no las abandonaremos hasta que el paciente pueda ser visto en un hospital o por personal mdico cualificado, aunque con ello superemos los 30-40 minutos de RCP. Congelaciones Se producen cuando los tejidos corporales se congelan y se forman cristales de hielo en su interior, lo cual provoca la muerte de la clula. Grados de congelacin y tratamiento: Enfriamiento o aterimiento: suele producirse en la punta de las orejas, nariz, dedos, manos y mejillas. La piel se empalidece y pierde la sensibilidad. Esta perdida repentina de la percepcin del fro es un signo de congelacin incipiente. El tratamiento consiste en calentar la zona dando un ligero masaje y abrigando la zona con ropa. Al recuperar la circulacin normal se suele notar un hormigueo desagradable. Congelacin superficial: la zona afectada tiene un aspecto blanquecino y ceroso pero la piel es blanda y flexible. Puede existir dolor o escozor debido al dao causado en los nervios.
El tratamiento consiste en recalentar la zona abrigndola, y dando un ligero masaje y controlando su evolucin. Congelacin profunda: es una lesin muy grave. Grandes zonas de tejido se han congelado y por lo tanto han muerto. En algunos casos estas congelaciones llegan a afectar msculos, tendones y huesos. La zona congelada toma un color prpura oscuro o rojo y est fra al tacto y dura. El tratamiento consiste en recalentar la zona congelada mediante inmersin en agua caliente (entre 30 y 41 C) durante 10-15 minutos. Se debe evitar el contacto directo con agua hirviendo, fuego y calor seco por el riesgo de quemaduras debido a la falta de sensibilidad. Si la congelacin es en una extremidad mantenerla elevada para evitar la formacin de edemas. Tras el recalentamiento protegeremos la zona afectada con vendajes suaves bien acolchados y estriles. Tener en cuenta que el proceso de recalentamiento suele producir mucho dolor. Quemaduras solares La exposicin de la piel a las radiaciones ultravioletas del sol, de forma aguda y prolongada, da lugar a un progresivo enrojecimiento y deshidratacin cutneas, producindose quemaduras sobre la zona expuesta, que pueden ir desde un leve eritema solar (quemadura de primer grado), hasta una quemadura de segundo grado profunda. Estos problemas suelen ser agudos en los primeros das de exposicin al sol. Primeros auxilios Poner a la persona en lugar fresco y sombreado. Sedacin cutnea mediante la aplicacin de paos mojados con agua fra. Rehidratacin mediante la administracin de lquidos. No dar estimulantes. No dar lquidos muy fros o muy calientes. Si aparecen alteraciones neurolgicas o ampollas, traslado a un centro sanitario para evaluacin. Agotamiento y golpe o sncope por calor Aparece cuando una sobrecarga interna o externa de calor excede la capacidad de los mecanismos de enfriamiento y la temperatura corporal sube a 41 C o ms. Entonces, se inician una serie de trastornos que daan principalmente el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular. Este proceso puede llevarnos a la muerte. Se sospechara en todo paciente que tras exposicin a temperaturas elevadas presenta hipertermia y transtornos en el nivel de conciencia.
Sntomas El cuadro suele comenzar con cefalea, debilidad muscular, confusin, agitacin. Las principales manifestaciones son: - Temperatura superior a 41 c (rectal) - Piel seca , caliente. - Hipotensin, arritmias - Hiperventilacin - Hemorragias cutaneas - Obnubilacin, estupor, coma, convulsiones, alteraciones pupilares. Esta patologa constituye una urgencia mdica con una mortalidad elevada (entre el 17 y el 70%). Tanto el agotamiento por calor como el golpe de calor son situaciones similares, ambas causadas por la exposicin prolongada al sol o lugares con elevada temperatura. Las diferencias se encuentran en: Agotamiento por calor Puede ser producido por ejercicio excesivo. Es generado por la evaporacin de los lquidos corporales. El estado mental ser normal. Existir diaforesis severa con temperatura corporal no mayor de 40C Puede existir tetania y calambres. Golpe de calor Es generado por la disminucin del tono vascular ocasionada por la vasodilatacin perifrica. Existir disminucin o prdida de conocimiento No existir sudor o ste ser escaso. La temperatura corporal puede exceder de los 40C Puede existir tetania y calambres. Primeros auxilios Retirar al herido de la fuente de calor. Asegurar la va area, por el riesgo de perdida de consciencia que existe. Aplicaremos compresas fras sobre las ingles y axilas. Le trasladaremos a un centro sanitario No daremos de beber al paciente, por las posibles alteraciones de conocimiento y el posible riesgo de broncoaspiracin. El cambio de temperatura caliente a fra debe ser progresivo.
Insolacin Es un proceso que se produce tras una sudoracin profusa perdiendo excesivo agua corporal y electrolitos. Los sntomas son: debilidad muscular, cefalea, nauseas, vmitos, mareos, malestar, taquicardia, calambres, hipotensin, ansiedad delirio. Para distinguirla del golpe de calor en este cuadro si se produce hipertermia no suele ser superior a los 39 C. La insolacin se debe a la accin directa de los rayos solares sobre la cabeza de la vctima, que suele estar descubierta. Manifestaciones Dolor de cabeza y cara congestionada. Sensacin de fatiga Nuseas y vmitos. Sed intensa. Sudoracin abundante, que cesa en el golpe de calor. Primeros auxilios Colocar al paciente en un lugar fresco y ventilado, a la sombra, en posicin ligeramente incorporada. Aflojarle la ropa. Poner paos hmedos y fros en la frente de la vctima. Darle a beber agua a pequeos sobros. Evitar las bebidas alcohlicas. Calambres por calor Estos calambres acompaan a la actividad fsica agotadora, y se caracteriza por espasmos dolorosos de los msculos , incluso de extremidades y abdomen. La produccin de sudor abundante (con alto contenido en sodio), mas la reposicin inadecuada de este mineral, ocasionan hiponatremia, generando calambres. En este cuadro la temperatura corporal es normal y por lo general no hay signos de deshidratacin. El tratamiento ser reposo y reposicin de electrolitos por va oral o endovenosa. Deshidratacin Es una afeccin que se presenta cuando el cuerpo no tiene tanta agua y lquidos como debiera y puede ser causada por la prdida excesiva de lquidos, el consumo insuficiente de agua o lquidos o una combinacin de ambos. El vmitos y la diarrea son las causas ms comunes.
Debido a su peso corporal pequeo y altas tasas de metabolismo para el agua y los electrolitos, los bebs y los nios son ms susceptibles a la deshidratacin que los adultos. Asimismo, los ancianos y las personas con enfermedades estn en un riesgo mayor de sufrir esta condicin. Manifestaciones Ojos hundidos Fontaneras (puntos blandos en la parte superior de la cabeza) bastante hundidas en el lactante. Boca pegajosa o reseca. Disminucin o ausencia de produccin de orina; la orina concentrada aparece de color amarillo oscuro. Estado letrgico o comatoso (con deshidratacin severa) Ausencia de produccin de lgrimas. En caso de exposicin al sol: piel roja (posible quemadura solar), dolor de cabeza, sudor fro, o piel fra sin sudor, posiblemente fiebre, ... Primeros auxilios Extraer de la zona donde se encuentre, en caso de exposicin prolongada al sol. Tomar lquidos, generalmente es suficiente en casos de una deshidratacin leve. Es mejor suministrar con frecuencia pequeas cantidades de lquidos, utilizando una cuchara o una jeringa, en vez de forzar al beb o al nio a beber una cantidad grande lquido de una sola vez, esto le puede provocar el vmito. Fiebre Es una manifestacin de muchsimos procesos. La etiologa es amplsima. Manifestaciones Sudoracin. Escalofros Astenia Artromialgias. Anorexia. Primeros auxilios Desnudar al herido o ponerlo fresco, crear un ambiente de clima fresco y aplicar medios fsicos, como pasarle paos empapados en agua tibia o aplicar fro en ingles y axilas. Estas medidas puede ser suficientes en casos moderados. Mantener hidratacin adecuada. En caso de que con medicacin tampoco descienda la temperatura, se est ante una hipertermia grave, que conlleva cuadros convulsivos, hay que hacer bajar la temperatura rpidamente para evitar daos cerebrales. Acudir al centro sanitario.
Tema 11 Lesiones del medio acutico Ahogamiento por inmersin El ser humano slo puede permanecer consciente en el agua en inmersin completa durante un corto perodo de tiempo (30 a 90 segundos). Cuando el tiempo de inmersin se prolonga anormalmente, o cuando no existe control voluntario de la respiracin por estado de incosciencia, la consecuencia fatal es la muerte en un breve tiempo. Sobre un 35% de accidentes acuticos con ahogamientos se producen en nios menores de 3 aos. El ahogamiento es una situacin crtica que pone en grave peligro la vida de una persona hallndose sta en el agua, que le ocasionara la muerte en breves minutos de no recibir asistencia inmediata y eficaz. El casi-ahogamiento hace referencia a la persona que sobrevive, al menos temporalmente, despus de un accidente por inmersin. El ahogamiento seco se produce por un espasmo de la glotis, por lo que el agua no llega al interior del rbol bronquial, perdiendo la consciencia debido a la hipoxia, secundaria a la apnea. Debe equipararse a un sncope con paro respiratorio; tambin se denomina ahogamiento blanco, por el aspecto plido de la vctima. Si se restablece la ventilacin antes de que sufran un dao anxico cerebral irreversible, hay una probabilidad elevada de que la recuperacin sea rpida y completa. El paciente no respira, no tiene pulso, est plido, con pupilas dilatadas y prdida del tono muscular. El ahogamiento hmedo se produce porque hay aspiracin de lquido a los pulmones tras la fase inicial de laringoespasmo, por estmulos de la hipoxia y la hipercapnia en el centro respiratorio de la inspiracin, se produce un edema agudo de pulmn. Se denomina ahogamiento azul y representa el autntico cuadro de asfixia por inmersin. Segn el medio en el que se produzca, puede ser: Agua de mar. Su osmolaridad cuadruplica la del suero humano y desplaza lquidos hacia los alvolos pulmonares y bronquios, dificultando el intercambio gaseoso, llegando a la muerte por asfixia, hipoxia, acidosis, hipovolemia y edema pulmonar. Es decir, el agua invade el pulmn y dada la diferencia de presin osmtica, el plasma de la sangre atraviesa la pared del alveolo, para fijarse en las sales del agua. Se dice que hay secuestro de lquidos del espacio vascular hacia los pulmones, aumentando el encharcamiento de stos. Se produce hipovolemia y hemoconcentracin. Agua dulce. Es hipotnica. Pasa rpidamente desde el alveolo al torrente circulatorio, provoca hemodilucin por hipervolemia, con hiponatremia y posible hemlisis. Hay riesgo de fibrilacin ventricular, hipoxia y edema pulmonar. Ahogamiento en piscinas. Igual al del agua dulce. El cloro produce accin txica en la pared alveolar.
Ahogamiento en aguas contaminadas. Presenta dos problemas aadidos: la contaminacin bacteriana y la qumica. El sndrome de inmersin es aquel que provoca la muerte de una manera sbita por parada cardiaca, tras la inmersin en agua fra, observada ocasionalmente en adultos jvenes. Se atribuye a un cuadro vaso-vagal desencadenado por el impacto del agua en la nuca o en la faringe Mecanismos de produccin Por inhalacin de agua a travs de las vas respiratorias, proceso que origina la muerte por asfixia. El individuo inmerso en el agua lucha por emerger hasta que, exhausto, acaba por respirar agua. La cada al agua tras un traumatismo, una crisis epilptica, un sncope o cualquier situacin que cursa con prdida del conocimiento. Introducirse de forma sbita en el agua fra. Fases del ahogamiento Fase de defensa. Es una fase consciente en la que el individuo trata de ponerse a salvo; su estado de agitacin y violencia, supone un peligro para el socorriste, quien deber extremar sus cuidados para evitar sufrir presas o agarres por la vctima. Fase de impotencia. Ha cesado la actividad del sujeto, le restan escasos segundos de vida. El socorriste puede extraerlo con seguridad y sin problemas, poniendo su mayor inters en el restablecimiento de las funciones vitales. Manifestaciones del ahogamiento inmediato Distensin abdominal. Piel azulada en la cara, especialmente en los labios. Piel fra y de apariencia plida. Confusin. Tos con un esputo rosado y espumoso. Irritabilidad Letargo Ausencia de respiracin Agitacin Respiraciones poco profundas o jadeos. Dolor en el pecho. Prdida de consciencia. Vmitos.
Tratamiento A nivel genrico haremos lo siguiente: Sacar a la vctima del agua. Comprobar respiracin. Aislar la va area. Iniciar ventilacin/oxigenacin. Comprobar circulacin. Maniobras de RCP. Se aconseja iniciar la reanimacin, si la duracin de la inmersin ha sido inferior a 1 hora, sobre todo si se trata de agua fra. La proporcin se supervivientes disminuye rpidamente en agua tibia, a menos que la vctima se extraiga del agua en el plazo de 4 a 6 minutos. Traslado a un centro hospitalario. Administracin oxgeno. Evitar la hipotermia. Proteccin de columna cervical. Tratamiento del shock. El rescatista debe evitar ponerse a s mismo en una situacin de peligro y no se debe meter al agua o hielo a menos que no ponga en riesgo su vida. En primer lugar hemos de limpiar la boca y la faringe del ahogado, la cual puede estar obstruida por algas, arena o prtesis. Rescate del agua. Iniciar prontamente las medidas de reanimacin Siempre debe intentarse la reanimacin de todo ahogado. Si est en aguas profundas, efecte una insuflacin ocasional de aire durante el remolque del accidentado a la orilla. Si el paciente comienza a toser o a escupir agua por su nariz y boca, pngalo de lado (PLS). Esto ayuda a evacuar el agua de los pulmones y mantiene la cabeza ms baja que el resto del cuerpo se reduce el riesgo de que el agua retorne a los pulmones. Permite que el agua tragada salga de forma natural. Si comienza a respirar colquelo en posicin de recuperacin que en presencia de problemas respiratorios es semisentado.
Siempre se debe tener precaucin cuando se movas a una persona que se est ahogando. Se debe resumir que la vctima tiene una lesin en el cuello o la columna y no se debe voltear o doblar el cuello. Es imprescindible una rpida evacuacin del lesionado, ya que en un centro hospitalario es posible recuperar al 90% de los preahogados. Es preciso establecer respiracin asistida. NO hay necesidad de eliminar el agua aspirada de la va respiratoria. No debe perderse tiempo intentando extraer agua de los pulmones. Las vctimas semiahogadas en agua dulce o salada aspiran como mucho una cantidad pequea de agua que es absorbida con rapidez por los pulmones hacia la circulacin. Adems, alrededor del 10% de las vctimas no aspiran agua debido al laringoespasmo. El intento de extraer agua de las vas respiratorias, puede ser peligros porque puede extraer contenido gstrico y provocar aspiracin. La compresin abdominal subdiafragmtica (maniobra de Heimlich) retrasa el inicio de la ventilacin y la respiracin. La utilidad de estas maniobras en las vctimas de ahogamiento no ha sido probada de manera cientfica. La complicacin ms importante asociada a la ventilacin de rescate es la distensin gstrica y posterior regurgitacin y aspiracin del contenido del estmago. Las compresiones torcicas no deben intentarse en el agua a no ser que se disponga de equipo especial para apoyar la espalda y el reanimador tenga entrenamiento especial en estas tcnicas de RCP dentro del agua. Hipotermia concomitante. Casi todas las vctimas de ahogamiento tienen algn grado de hipotermia y/o hidrocucin. Habr que retirar al paciente lo antes posible del agua y retirarle las ropas hmedas. Cuando la hipotermia es moderada, por encima de los 32 C favorecer el pronstico neurolgico sin dificultar la respuesta a la RCP. En presencia de hipotermia , el tiempo convencional de lmite de resucitacin (30 minutos) debe sr ignorado hasta que la temperatura central supere los 30 C. Si se realiza una RCP eficaz, la recuperacin de los semiahogados muy hipodrmicos puede ser completa, incuso tras perodos de inmersin de 60 minutos y de la existencia de paro circulatorio en el momento del rescate. Por ello, nunca debe diagnosticarse la muerte de un ahogado ni interrumpir las maniobras de reanimacin si est fro. Hidrocucin Es lo que comnmente se denomina corte de digestin por un mayor consumo sanguneo requerido por las vsceras abdominales durante la digestin, situacin que contribuye a dismiuir el aporte sanguneo cerebral cuando el individuo se sumerge en agua fra sbitamente. Suele haber una disociacin brusca de temperatura entre el cuerpo y el medio acutico. El fro, sin lugar a dudas, desempea un papel claro en los mecanismos que conduce al ahogamiento por hidrocucin. Factores predisponentes Introduccin sbita en agua fra. Descenso brusco de la temperatura del agua, por ejemplo, en una zona de corrientes. Permanencia prolongada en agua fra. Contacto con agua fra con fiebre. Introduccin sbita en agua fra en estado sudoroso. Introducirse en agua en pleno proceso de digestin.
Introducirse en agua padeciendo enfermedad cardiaca. Fatigarse excesivamente. Golpearse al caer al agua. El socorrista acutico tendr presente siempre en sus intervenciones la posibilidad de que la vctima que atiende en ese momento se encuentre bajo los efectos de la hipotermia, por lo que, la no percepcin de signos vitales an transcurrido un intervalo de tiempo considerable, no es sinnimo de muerte. Barotraumas Son traumatismos sufridos por efecto de la presin atmosfrica y concretamente por las variaciones a que puede estar sometida una persona, al pasar del medio areo (terrestre) al medio acutico. Son todas las lesiones provocadas en nuestro organismo por las variaciones volumtricas de los gases que contienen. Cuando nos sumergimos en el medio acutico y descendemos en el mismo, nuestro cuerpo soporta brutales incrementos de presin. Esas variaciones de presin se realizan con enorme rapidez, pensar que para que en nuestro entorno (ambiente areo) podamos pasar de una atmsfera de presin a nivel del mar, a media atmsfera, tendremos que ascender 5000 metros; mientras que con solo descender 10 metros en el agua, nos exponemos al doble de presin ambiente que en superficie. Efecto implosivo: es el efecto de succin o vaco, igual a una ventosa. El aumento de presin exterior incide sobre las paredes del espacio areo, empujndolas hacia dentro. Se produce en el descenso. Efecto explosivo. Es el efecto de explosin o salida hacia el exterior. Es consecuencia de la disminucin de la presin exterior, la cual ocasiona una expansin del volumen del espacio areo que, de no encontrar salida el aire contenido, ejercer presin hacia el exterior. Se produce durante el ascenso. Sobrepresin interior o exterior en los odos Observaremos como un globo lleno de aire ir reduciendo su volumen, segn lo hacemos descender dentro del agua. Al descender, el odo, con el agua aumenta la presin y, a consecuencia de ello, el volumen de aire contenido en el odo medio disminuye, generando una implosin que afectar a la parte ms blanda de la cavidad, el tmpano. El aspecto contrario, explosivo, se producir durante el ascenso, puesto que el desequilibrio de presiones se establece a la inversa. En ambas circunstancias, antes de que se produzca la deformacin del tmpano equilibraremos las diferencias de presiones entre la cavidad y la presin del medio; para ello, abriremos la trompa de Eustaquio, permitiendo la comunicacin del aire contenido en las vas areas, que est sometido a la presin exterior del ambiente. Maniobras en la compensacin de presiones. Deglucin de saliva, acompaada de movimiento masticatorio.
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Maniobra de Valsalva. No recomendado porque puede perjudicar la circulacin sangunea hacia el cerebro por la compresin de los vasos sanguneos. Es el mtodo ms utilizado por los buceadores. Con la boca cerrada,. Pinzar la nariz con los dedos ndice y pulgar y soplar con moderacin para no causar el efecto de explosin en el odo medio. Con la boca cerrada, imitamos el bostezo
Cuando se va a producir la lesin, el odo nos avisa a travs de un dolor muy agudo en el interior del odo, posiblemente acompaado de zumbidos y mareos. Prevenir la descompensacin Debemos desistir de la inmersin en caso de estar acatarrados, padecer sinusitis, infeccin de odos, ... Procuraremos hacer una higiene que contemple la limpieza del odo externo. En los primeros metros de inmersin afectan en mayor grado las diferencias de presiones, por lo que tendremos precaucin, adelantando, si cabe la compensacin y repitindola, an sin sntomas de alarma. En caso de no compensar fcilmente a cierta profundidad, ascenderemos hasta que desaparezcan las molestias y en esta posicin volveremos a intentarlo; de no conseguirlo, daremos por terminada la inmersin. Los tapones de goma estn totalmente contraindicados para el buceo; su uso da lugar a una segunda cmara de aire sin conductos que permitan equilibrar las presiones. Odo lleno o dolor: la sensacin de odo lleno o de odo taponado ocurre por la oclusin del canal auditivo externo, o por una diferencia de presin existente entre el odo medio y la presin ambiente. Algunas personas se refieren a este problema explicando que despus de la inmersin sienten el odo como si estuviese lleno de agua. Cuando esta diferencia de presin aumenta, se desencadena proporcionalmente la sensacin de dolor. Zumbido. Consiste en la audicin espontnea y permanente de un ruido que no existe, como si este ruido se formase en el interior del odo. Normalmente se relaciona con una lesin del odo medio. Otitis externa. Es el segundo problema ms frecuente de los odos de los buceadores. No es un barotrauma. Se trata de una infeccin del odo externo, que puede ser provocada por bacterias o por hongos. Las condiciones de humedad y calor de esta parte del cuerpo, as como la facilidad de contacto con agentes patgenos en suspensin en el agua, crea las condiciones ideales para este tipo de infecciones. Es una situacin muy dolorosa. La prevencin pasa por mantener secos, libres de cera y sin heridas los canales auditivos externos. Vrtigo alternobrico. Es un vrtigo ocasionado por una diferencia de presiones entre el odo derecho y el izquierdo, aparece cuando uno de los odos tiene ms dificultad para compensar. Puede aparecer en el descenso, pero es ms frecuente en el ascenso. Se puede evitar el problema no buceando siempre que en superficie tengamos la mnima dificultad para compensar uno de los odos. Si an as nos ocurre debemos parar el ascenso o el descenso, descender o subir un metro, fijar la vista en un punto definido
Sobrepresin en los senos paranasales El mismo efecto que en los odos aparece en los senos, espacios huecos del crneo, comunicados con las cavidades nasales a travs de conductos amplios. En cuanto al buceo, interesan especialmente los senos frontales y maxilares, su compensacin es automtica. Cuando se presentan problemas , son muy dolorosos debido a la cantidad de tejido nervioso; las molestias son agudas y se localizan en la frente encima de los ojos y pmulos. Los senos ms afectados acostumbran a ser lo frontales, siendo sus sntomas la aparicin de dolor violento al descender, o la aparicin, despus del buceo de pequeas cantidades de sangre en las gafas, consecuencia del desgarramiento en el tejido y vasos sanguneos que recubren la cavidad interna de los senos. Para evitar esta situacin, evitaremos toda inmersin cuando notemos dolor de cabeza, cierta congestin o dolores en frente y pmulos al tacto, ya que el bloqueo de estos senos no puede librarse a travs de ninguna maniobra voluntaria. Sobrepresin en los dientes Es un barotrauma muy infrecuente. El aire contenido en las vas respiratorias reduce el volumen durante el descenso; en caso de existir alguna caries, es normal que el hueco dental est repleto de aire comprimido, que al ascender y no evacuarse con rapidez, aumenta su volumen de forma acelerada, causando grandes dolores incluso notando la extraa sensacin de que el diente o muela fueran a estallar. Toxicidad de los gases por la profundidad En el buceo con botellas, la mezcla de aire que respiramos puede convertirse en txica, en especial, en el caso del nitrgeno. El efecto que causa es conocido como Borrachera de las profundidades; no siempre se produce, pero las cotas entre las que puede darse estn entre los treinta y cuarenta y cinco metros de profundidad. Los sntomas son variables: euforia, alegra, irresponsabilidad, prdidas de memoria, no coordinacin de movimientos, comportamiento histrico y angustia. Prdida de actos reflejos involuntarios como la respiracin. Como prevencin, para evitar estas situaciones, en el momento de notar cualquier falta de coordinacin motriz o mental, iniciar el ascenso. Las inmersiones por debajo de los cuarenta metros debern ser lo ms cortas posibles.
Tema 12 Urgencias materno-infantiles Las prioridades de atencin a una embarazada que sufre traumatismo son las mismas que en la paciente no embarazada, pero debemos recordar en este punto algunas cosas. Que estamos ante dos pacientes: madre y feto. La prioridad como luego veremos se centra en la madre. Necesidad de consulta obsttrica urgente. No debe demorarse en ningn caso el aviso al especialista. La respuesta de la madre y del feto al trauma dependen de: La edad de la gestacin, adelantamos aqu que las lesiones en estadios ms precoces de gestacin son lesiones en principio menos graves que en trimestres ms avanzados. Severidad de la lesin (traumatismos ms importantes causarn en principio mayores daos que los traumatismos ms banales. Y de la presencia y del grado de hipovolemia.
La embarazada que haya sufrido un traumatismo deber explorarse en decbito laterial, siendo independiente si ste es izquierdo o derecho. Ante una hipovolemia severa por el traumatismo o por otra causa, el tero es tratado por el organismo como un rgano no vital y, por tanto, se producir una reduccin drstica de aporte sanguneo con peligro importante de hipoxia fetal (primera causa de muerte fetal) que se manifiesta por bradicardia fetal. De este hecho podemos deducir la importancia de la monitorizacin fetal en los traumatismos de la embarazada. La primera causa de muerte fetal cuando la madre sufre un traumatismo es la hipoxia, secundaria al desprendimiento de la placenta. Valoracin inicial de la mujer gestante con traumatismo. El principal objetivo debe ser reanimar a la madre, pues es la mejor garanta para la posterior supervivencia fetal. Debemos tener en cuenta lo anteriormente expuesto referente a la hipoxia fetal por vasoconstriccin uterina. Tras la valoracin inicial del estado de la va area, del estado circulatorio, ... procederemos a colocar a la paciente en decbito lateral para evitar la compresin de la vena cava inferior y tendremos presente que su volemia puede estar sensiblemente reducida (30-40%) sin clnica aparente. Con esta maniobra evitaremos la dificultad del retorno venoso a cavidades derechas cardiacas. Tras traumatismos muy severos puede producirse un rotura uterina; se trata de una complicacin gravsima e infrecuente que puede originar shock hipovolmico, precisando ciruga inmediata para extirpar el tero sangrante. Ante esta situacin, no debemos tener en cuenta la edad gestacional, que en algunas ocasiones nos puede limitar la supervivencia
posterior del nio, ya que constituye una urgencia. Si no se extrae el tero la mujer puede fallecer y, por tanto, tambin el feto. El desprendimiento de la placenta es la causa fundamental de muerte fetal tras traumatismo. La presencia de sangrado vaginal e inicio de contracciones uterinas nos deben hacer sospechar esta situacin y avisar urgentemente al obstetra. El sangrado que se produce en el desprendimiento prematuro de placenta es de sangre oscura y escaso. Se produce una contraccin uterina intensa y dolorosa que deja al feto en hipoxia. Dependiendo del rea de placenta desprendida el pronstico fetal ser mejor o mortal (casi siempre en casos de ms de un 50% de placenta desprendida). El manejo de un desprendimiento de placenta ser casi siempre cesrea.
Hemorragias durante el embarazo Las hemorragias que se producen en el transcurso de un embarazo las vamos a dividir en dos grandes grupos: Aquellas que se producenen la primera mitad del embarazo (aborto y embarazo ectpico) y las que se producen durante las segunda mitad (placenta previa y desprendimiento prematuro de la placenta). Hemorragias de la primera mitad Aborto espontneo Se denomina aborto a la interrupcin del embarazo antes de la 20 semana de gestacin o cuando el feto todava no es viable. Signos clnicos En general nos encontraremos con una mujer que sabe que est embarazada y que comienza con prdidas y dolor abdominal ms o menos intenso de caractersticas similares a las de una regla o descrito como contracciones. En ocasiones puede cursar casi sin dolor. Si la prdida es muy abundante la mujer se puede encontrar en estado de shock. El signo de alarma es la aparicin de metrorragia y contracciones uterinas en una etapa de embarazo en que no deben existir. Durante las fases tempranas del embarazo, el sangrado puede ser signo de aborto. En las etapas finales de la gestacin, suele indicar problemas placentarios.
Tras el parto es normal que exista una metrorragia moderada; sern signos de alerta el que el sangrado sea persistente (en sbana), que manche ms de 6 compresas a la hora y que aparezcan signos y sntomas de hipovolemia (taquicardia, palidez, sudoracin,...). Toda metrorragia en la embarazada o en el puerperio inmediato debe tratarse en el Hospital inmediatamente.
Actuacin: Mantener a la madre en reposo absoluto. Inducir tranquilidad, ya que a ansiedad aumenta las contracciones. Recostar a la madre en decbito lateral izquierdo (evita la compresin de las venas cavas y, por tanto, facilita el retorno venoso). Colocar un apsito o toalla sobre la vagina, sin introducir nada en ella, cambindolo cuando sea necesario. Controlar peridicamente las constantes vitales. Trasladar a un centro sanitario para exploracin y tratamiento.
Embarazo ectpico El embarazo ectpico consiste en la implantacin del producto de la concepcin fuera del tero, generalmente en la trompa de falopio. Es una urgencia vital que precisa de tratamiento quirrgico inmediato. En general est provocado por procesos que retrasan la progresin del huevo a travs de la trompa: infecciones, tumores o malformaciones congnitas. Signos clnicos Habitualmente es una hemorragia negruzca que cursa con dolor abdominal y plvico habitualmente intenso. Es muy frecuente que la paciente se encuentre en shock por lo que nos encontraremos con los signos clnicos derivados de ste: palidez, sudoracin pulso filiforme, etc. Actuacin: Similar. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo Placenta previa La placenta es un rgano que durante la gestacin permite el intercambio entre la madre y el feto. Por un lado se adhiere a la superficie interna del tero y por el otro nace el cordn umbilical que la une con el feto. Hablamos de placenta previa cuando, en lugar de implantarse en cuerpo uterino dejando libre el orificio de salida del tero, est recubriendo dicho orificio de forma parcial o total. Signos clnicos Suele tratarse de una hemorragia vaginal que aparece en el ltimo trimestre del embarazo, generalmente indolora. La hemorragia puede aparecer sin preaviso en una mujer que hasta ese momento se encontraba bien. El tero suele encontrarse blando. Si ya hemos establecido que nunca debemos ralizar un tacto vaginal para evaluar a una mujer de parto, en el caso de una sospecha de placenta previa el tacto vaginal podra provocar una hemorragia cataclsmica.
Desprendimiento prematuro de placenta Se trata de la separacin de la placenta de su insercin en el tero antes de que se produzca el parto. Esto, y dependiendo del grado de separacin, traer consecuencias para la madre, en forma de hemorragia, y para el feto que podra llegar a morir. Signos clnicos Hemorragia ms o menos intensa, dependiendo del grado de separacin que presenta la placenta del tero y donde se produce sta. En algunos casos, incluso, puede faltar la hemorragia. El tero se encuentra hipertnico (duro) con dolor localizado o general. Es muy frecuente la situacin de shock y alteraciones de la coagulacin (coagulacin intravascular diseminada). Actuacin ante la hemorragias durante el embarazo - Valoracin del estado general de la mujer: Tensin arterial, pulso, calidad del pulso. - Valoracin de la hemorragia: Cantidad (cantidad de compresas que mancha), color, presencia de cogulos. - En el caso de un aborto si el sangrado es escaso se trasladar en decbito para ser valorada en centro obsttrico. Siempre guardaremos los restos que puedan aparecer por vagina para que puedan ser valorados en el centro de referencia. - Si el sangrado es abundante: Control peridico de constantes, oxgeno por mascarilla, Preparacin de material para instaurar una venoclisis (purgar suero con llave de tres vas, catter (16G-14G), preparar material para extraccin de sangre (vacutainer y 4 tubos con pruebas de coagulacin y sangre cruzada). Pre-eclampsia Es una alteracin de la TA. Se dan HTA (si TA> 140/90 mm Hg) + proteinuria + edemas. Eclampsia Es la preeclampsia junto con la presencia de convulsiones tnico-clnicas.
Se trata de un cuadro de convulsiones en la embarazada como consecuencia de una hipertensin severa. Un 50% de las eclampsias ocurren en el anteparto y el otro 50% durante el intraparto o en las primeras 24-48 horas post-parto.
Manifestaciones Nuseas y vmitos. Cefalea intensa. Vrtigo. Trastornos visuales: prdida de visin o visin borrosa. Seguidamente se producir la convulsin con riesgo de mordedura de la lengua, golpes con objetos cercanos, cada de la cama, paro respiratorio, ...
Actuacin: Recostar a la madre en decbito lateral izquierdo (evita la compresin de las venas cavas y, por tanto, facilita el retorno venoso). Vigilar la permeabilidad de la va area. Trasladar a un centro sanitario para exploracin y tratamiento. Asistencia al parto inminente Es aquella situacin de parto que aparece de forma rpido y/o debe sr atendido de forma inmediata, sin que podamos esperar al traslado de la embarazada. El parto siempre tiene una serie de signos que nos hacen sospechar de su inminencia, son los considerados prdromos del parto, y consisten en una sensacin de aligeramiento (descenso de la cabeza detal hacia el canal del parto), aumento del flujo vaginal, inicio de contracciones uterinas que la mujer va a referir como endurecimiento del vientre, expulsin del tapn mucoso por el ablandamiento del cuello uterino que ya no puede sujetarlo y rotura de membrana (bolsa de aguas). La hora del comienzo de la prdida de lquido es importante y es un signo de ingreso hospitalario, al igual que cambios en el color de ste como pueden ser amarillo verdoso o marrn. Los bebs normalmente nacen sacando primero la cabeza, boca abajo y, una vez que el beb ha salido, la placenta se desprende del tero y sale tambin. Son signos de ingreso hospitalario Rotura de membranas. Prdida de lquido amnitico. Contracciones regulares uterinas, cada 5 minutos durante una hora en la primparas y cada 10 minutos durante una hora en las multparas. Signos de traslado urgente Sangrado vaginal Lquido amnitico teido (amarillo, marrn o verdoso). Cualquier distocia diagnosticada (prolapso de cordn, parto de nalgas o transverso, abruptio placentario, ...). Ante cualquier signo de parto debemos hacer que la mujer no tome ningn alimento slido ni lquido, por la posible inminencia del parto.
Perodo de dilatacin El cuello uterino comienza a dilatar hasta borrarse, consiguiendo un dimetro superior a 7 cm (9-10 cm aproximadamente). Contracciones cada vez ms frecuentes (1 cada 2-3 minutos). Rotura de la bolsa de lquido amnitico. Nuestra actitud Es necesario mantener la calma y tranquilizar a la madre. Se deben lavar las manos con agua y jabn y, de ser posible, utilizar guantes de goma estriles. El rea del parto debe ser una superficie plana y grande, como una cama o una mesa, con buena iluminacin y temperatura clida. Cubrir esta rea con una sbana o con toallas limpias. Quitar cualquier prenda de vestir de la madre que sea incmoda y apoyarle la cabeza y la espalda sobre almohadas. La madre deber acostarse de lado hasta que el beb est casi listo para nacer, momento en el cual se acostar de espaldas con las rodillas dobladas y las piernas separadas. De ser posible, colocar una toalla o manta doblada por debajo de la cadera derecha de la madre para evitar que quede totalmente plana sobre la espalda. Pedir a la madre que respire despacio y profundo, sobre todo durante las contracciones. Una vez que el beb asome la cabeza durante cada contraccin, pedir a la madre que respire profundo, aguante la respiracin y que puje contando hasta 10, exhalar y repetir esta respiracin durante cada contraccin. No debe empujar entre las contracciones. Vigilar su estado, nivel de dilatacin y nmero de contracciones por minuto. Mantendremos a la paciente en reposo. Trasladaremos rpidamente a un hospital que posea urgencia ginecolgicas, evitando alteraciones y deceleraciones bruscas. Solicitaremos la ayuda de SVA si nos encontramos en una fase avanzada de este perodo. En este momento, no trataremos de realizar el traslado. Perodo de expulsin Finalizacin de la fase de dilatacin, con aumento de las contracciones hasta 1 cada 2-3 minutos y nivel completo de dilatacin. Se observa la cabeza del nio que trata de salir. La mujer debe permanecer en decbito supino con las piernas sobre el vientre para mejorar su prensa abdominal, que utilizar en cada contraccin, para ello al comienzo de la contraccin tomar aire y realizar prensa abdominal, evitando prdidas de aire con gritos, cambiar el aire en medio de la contraccin y observaremos la eficacia del pujo viendo la progresin de la presentacin fetal. No se deben realizar pujos fuera de la contraccin uterina.
Nuestra actitud Vigilar que el perin no se desgarre, cogiendo un pellizco. Colocar una mano contra el rea que est debajo de la apertura vaginal y aplicar una presin sube durante cada contraccin para ayudar a que el beb no salga demasiado rpido. La otra mano, colocada contra la apertura vaginal y sobre la cabeza del beb, ayuda a controlar la velocidad de salida de la cabeza por dicha apertura. Ayudaremos al nio a salir, sin tirar de l. Tan solo seguiremos sus movimientos y vigilaremos posibles alteraciones del cordn umbilical. Segn vaya saliendo el recin nacido, iremos limpiando sus fosas nasales, cara, boca para eliminar restos de membranas y permeabilizar va area, al mismo tiempo se valora tocando la base del cuello si hay o no vueltas de cordn, que si existiera se intentar deslizar sobre la cabeza del feto para quietar sin realizar tirones que pudieran interrumpir la circulacin maternofetal. Una vez que la cabeza rota espontneamente hacia uno de los muslos maternos cuando la rotacin termina, se recomienda sujetarla firmemente por los lados con ambas manos y realizar una traccin hacia abajo para ayudar al parto del hombro anterior. Sin soltar la cabeza se hace la misma traccin de manera anterior con lo que lograremos el parto del hombro posterior. Una vez nacido el beb, sostenerlo con la cabeza hacia abajo y los pies por arriba del nivel de la cabeza para drenar los lquidos. Despus de que el beb comience a llorar, limpiar de nuevo la boca y la nariz con un trozo limpio de tela. Es posible que ste se ponga morado, pero el color rosado vuelve a los pocos minutos si su respiracin es normal. Si el beb no respira o no llora, se debe colocar la cabeza por debajo de los pies y darle unos golpecitos en las plantas de los pies. Se debe estimular rpidamente al beb, frotndole suavemente la espalda. Si el beb no comienza a respirar, se le deben dar dos respiraciones rpidas, soplando aire muy suave sobre su nariz y boca sin dejar de estimularlo y secndole la piel para evitar que se enfre. No se debe lavar la cara ni el cuerpo del beb. Si la expulsin se demora ms de 30 minutos en una primpara y de 60 minutos en una multpara, se considera necesario un expulsito instrumentalizado. Apuntar la hora del nacimiento. Se secciona cuando ha dejado de latir. No apuro en cortar el cordn umbilical, por lo que es preferible anudarlo y dejarlo, que cortarlo con instrumentos que no estn limpios. No hay peligro si el beb contina pegado a la placenta, siempre y cuando madre e hijo reciban asistencia mdica rpidamente. Colocamos al nio sobre la madre y procedemos a cortar el cordn cuando ste haya dejado de latir. Primero ligamos, con el hilo o las pinzas del cordn, a unos 4 dedos del ombligo del nio. A una distancia similar de la primera colocamos una segunda ligadura y cortamos entre ambas. Si no se puede conseguir asistencia mdica, se tiene que atar y cortar el cordn despus de que el beb haya nacido, para lo cual se recomienda seguir los siguientes pasos: o Se ata un nudo a no menos de 10 cm del ombligo del beb. Atamos un segundo nudo firme a unos 20 cm del ombligo. o Cubrir los extremos cortados del cordn con un trozo de tela limpia o una gasa estril. Abrigaremos al nios y lo colocaremos sobre el pecho de la madre. Valoraremos la existencia de un embarazo gemelar. Trasladaremos rpidamente a un hospital que posea urgencia ginecolgicas.
Perodo de alumbramiento Finalizacin total del perodo de expulsin. Expulsin de la placenta mediante contracciones similares a las de la fase anterior. Nuestra actitud Ayudar a la salida de la placenta, sin forzarla. Nunca debemos tirar del cordn para desprender la placenta, sta debe desprenderse sola y entonces ayudaremos a la salida con una leve traccin rotatoria del cordn. Una vez expulsada la placenta, se debe masajear el abdomen de la madre para estimular las contracciones uterinas a fin de controlar el sangrado del tero durante las primeras dos horas despus del parto con intervalos frecuentes. Muchas veces, el tero se relaja tanto que las contracciones se detienen totalmente, por lo que le masaje ayuda a que continen. Valorar que est completa. Trasladarla al hospital para que sea examinada por el servicio mdico. Traslado Valorar la necesidad de SVA: Posicin de traslado: decbito supino con las piernas cruzadas. Es importante abrigar al nio por la existencia de fro externo.
NO se debe ... No se debe tratar de retrasar el parto de forma alguna, cruzando las piernas de la madre o empujando la cabeza del beb dentro de la vagina, pues se podra lesionar al beb gravemente. No se debe permitir que la madre vaya al bao, se le debe explicar que la sensacin de ir al bao es indicativa de que viene el beb. No se debe dejar que la madre puje con fuerza hasta ver que la vagina se abulte por la cabeza del beb. Si la madre puja antes de que el cuello uterino est completamente dilatado, ste puede rasgarse. No se debe cortar el cordn umbilical a menos que se lo indique un mdico, o que no se disponga de ayuda mdica. No se debe permitir que tosan o estornuden sobre el beb ni la madre. Las personas que tengan resfriados, las manos sin lavar o heridas abiertas deben mantenerse a distancia. No se deben utilizar productos qumicos ni antispticos alrededor de la madre o del beb; lo mejor es agua y jabn.
Valoracin y reanimacin del recien nacido

Cuando atendemos un parto en un domicilio o en una ambulancia nos vamos a encontrar con dos personas a nuestro cargo por un lado la parturienta y por otro el recin nacido de los que tenemos que hacer cargo. En el momento del nacimiento se producen una serie de cambios fisiolgicos que van a permitir que el nio viva en un ambiente muy diferente a el que se encontraba hasta entonces. El sistema respiratorio se debe de poner en marcha y el sistema circulatorio debe adaptarse a la circulacin postparto. En la mayor parte de los casos, los recin nacidos, van a adaptarse sin problemas a esta nueva situacin, en otros, los menos, deberemos ayudarle. En todos los casos deberemos adoptar las ms elementales normas de higiene: lavado de manos, uso de guantes y, de ser posible, mascarilla y bata. Es importante que anotemos si el nio ha emitido meconio y a que hora. A) Puntuacin de APGAR Se trata de una puntuacin que teniendo en cuenta unos determinados signos nos va a permitir valorar el estado general del nio. Habitualmente se valora al minuto y a los cinco minutos del nacimiento, pero el realizar el test de APGAR no debe retrasar el inicio de maniobras de reanimacin si stas son necesarias. La puntuacin total se obtiene sumando las puntuaciones parciales de cada uno de los apartados y oscila entre un mnimo de 0 hasta un mximo de 10. Puntuaciones de apgar por debajo de 8 se requerirn maniobras de reanimacin.
B) Temperatura Uno de los mayores riesgos de los recin nacido es la hipotermia. Este riesgo es aun mayor en el parto extrahospitalario ya que es muy probable que la temperatura ambiete no sea la adecuada y adems careceremos de las fuentes de calor apropiadas para el mantenimiento de
la temperatura del neonato. Por tanto la lucha contra la hipotermia debe ser un objetivo prioritario. - Debemos secar rpidamente el lquido que envuelve al nio. - Envolverlo en ropa a ser posible caliente. - Con un compresa le fabricaremos un "gorrito" para evitar la prdida de calor a travs de la cabeza. - Si el nio no precisara maniobras de reanimacin lo pondremos junto al cuerpo de la madre y cubriremos a ambos con manta trmica. C) Va area Una vez se haya producido el nacimiento debemos valorar la efectividad de las respiracin del neonato. La mayor parte de las veces una pequea estimulacin, el propio secado del lquido amnitico, va a producir una buena respuesta respiratoria. En el momento de nacer es probable que tengamos que aspirar lquido amnitico de la nariz y la boca. Esto se puede hacer con una "pera" de las que se utlizan para irrigacin de los odos, siempre suavemente. En los casos en los que al nacer las aguas estn teidas o "sucias" indica que el nio ha sufrido durante el proceso del nacimiento. En estas circunstancias, es frecuente que el nio inhale meconio que ser importante aspirar antes de iniciar cualquier maniobra de reanimacin. La aspiracin de meconio debe hacerse con sondas de 8F o 10F pero siempre la har un profesional ya que el momento de la aspiracin, la estimulacin de la faringe y la glotis, pueden producir una respuesta vagal refleja que cause bradicardia y apnea en el neonato. Nunca debern ser un aspiracin excesivamente fuerte, sino suave por lo que disminuiremos la fuerza del aspirador. Si una vez realizada la aspiracin las respiraciones son superficiales 0 lentas (normal entre 30 y 60 respiraciones por minuto), comenzaremos a administrarle suplemento de oxgeno. Esto lo podemos hacer acercndole un terminal de la conexin de oxgeno a la nariz o aproximndole la mascarilla del amb previamente conectado ste a una fuente de oxgeno (sin ocluir completamente la boca y la nariz). En pocos segundos observaremos una mejora. Si no hay respuesta probablemente habr que iniciar las ventilaciones con mascarilla y amb. Al colocar el nio en decbito deberemos evitar que la cabeza est excesivamente extendida o flexionada. La hiperflexin o hiperextensin provocan obstruccin de la va area. Utilizaremos un tubo de guedel del N 0. D) Circulacin Debemos valorarla inmediatamente despus de la valoracin de la respiracin. Para ello utilizaremos el pulso braquial. Otras alternativas es el latido de la base del cordn umbilical y la auscultacin. En los recin nacidos es difcil la palpacin del pulso carotdeo y el radial. La frecuencia cardaca normal es mayor de 100 (100-180). Si la frecuencia es menor de 100/minuto deberemos iniciar la ventilacin con mascarilla y amb. E) Color Ya hemos visto que la coloracin del nio es uno de los signos a valorar en el test de Apgar. No es raro que en los primeros momentos desde el nacimiento exista cianosis de extremidades, frecuentemente debido a la temperatura inadecuada. Pero si la cianosis se
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extiende al cuerpo y labios es necesario la administracin de oxgeno complementario incluso aunque las ventilaciones y la frecuencia cardiaca sean las adecuadas. Valoracin del recin nacido normal (Resumen) Apgar 10. Peso: 2700-4000 g. Longitud: 48-53 cm. Circunferencia ceflica-torcica. T axilar: 36.5-37C FC: 120-140 lpm. Fr : 30-60 rpm, TA : 75/50 mm Hg. Parto distcico Es todo aquel parto que se desva de la normalidad fisiolgica. So necesarias maniobras o intervenciones (instrumentacin obsttrica) para finalizar el parto. Las distocias pueden ser debidas al motor del parto, las contracciones uterinas, denominndose distocias dinmicas, o al canal del parto, por desproporcin entre la pelvis materna y la presentacin del feto, y que se denominan distocias pelvifetales. Las distocias dinmicas pueden presentarse por hiperdinamia que se caracteriza por la excesiva contractilidad uterina: Taquisistolia. El nmero de contracciones es superior a 5 en 10 minutos. Hipersistolia. La intensidad de las contracciones est aumentada en relacin a lo que ocurre en el parto normal. Pero sta no es l nica causa de las distocias dinmicas, que tambin pueden estar originadas por hipodinamia, situacin en la que existe un dficit de la contractilidad: Bradisistolia. El nmero de contracciones es menor de 2 cada 10 minutos. Hiposistolia. Las contracciones son de poca intensidad, an siendo normales en frecuencia. Las distocias pueden ser de causa materna (pelvis estrecha) o de causa fetal (por la presentacin y la situacin fetal).
Complicaciones que pueden presentarse durante el parto:

Rotura prematura de membranas La manifestacin ms clara es la salida de lquido amnitico por la vagina. Nuestra actuacin se basa en el manejo de forma asptica de la situacin. Recogida de contenido si se puede. Anotar la cantidad, color, consistencia, ... Vigilar las constantes vitales cada 15 minutos. Cuando no se rompe el saco amnitico Una posible complicacin que podra presentarse en un parto que, de otra manera sera normal, es que el saco amnitico no se rompa durante el trabajo del parto. Si la bolsa de aguas no se rompe, el nio nace encerrado en la membrana. Esto naturalmente afecta su capacidad de respirar espontneamente. Utilice unas tijeras estriles para cortar la membrana y enseguida desprndala con cuidado de la boca y de la nariz del nio. Cuando el nio no respira: Si el recin nacido no respira espontneamente despus de haber transcurrido aproximadamente 30 segundos de haber limpiado la sangre y la mucosidad de la boca y la nariz, o si nace flcido y aparentemente sin vida, inicie de inmediato la aplicacin de las medidas indicadas para la resucitacin neonatal. Ponga en prctica, para ello, el siguiente procedimiento: Succiones una vez ms la boca y la nariz del nio para asegurarse de que en ellas no existe ninguna obstruccin debida a la presencia de sangre o mucosidad. Coloque al nio de costado y con la cabeza a un nivel inferior al tronco, para realizar dicha operacin. Inicie la resucitacin de boca a boca-nariz. Exhale rpidamente varias pequeas bocanadas de aire en la boca y la nariz del nio. Mantngase alerta para descubrir signos de respiracin. Si al llegar a este punto el nio empieza a respirar, proporcinele oxgeno frente a la cara del nio a corta distancia. Si sus intentos de resucitacin respiratoria no dan buen resultado y no consigue sentir el pulso del nio al cabo de dos minutos, inicie las tcnicas de RCP. Parto de nalgas El parto distcico ms frecuente es la presentacin de nalgas. Se trata del parto en que el nio presenta primero las nalgas (o los pies) y no la cabeza. Cuando los signos normales que anuncian la proximidad del parto (contracciones frecuentes, esfuerzo y una sensacin que se confunde con la necesidad de evacuar) estn presentes, un rpido examen le permitir determinar si la parte que se presenta son las nalgas y no la cabeza; si se tratase del primer caso, preprese para asistir a la madre. Colquela y
cbrala de la manera acostumbrada y permita la expulsin espontnea de las nalgas y del tronco. Es muy importante que no toque al nio y que ste tampoco lo haga ni con la camilla ni con ningn otro objeto. Si esto ocurriera, activaramos ciertas reacciones en el nio que podran hacer que respirara, lo cual sera imposible al tener la cabeza en el cuello uterino. Dejaremos ue el nio salga y cuelgue. La salida del nio resulta ms fcil ya que los brazos vienen pegados al cuerpo y los hombros salen sin encajarse en la cadera. Otro motivo por el que no hay que tocar al nio es porque si intentara respirar cuando los brazos estn en el cuello uterino, podra moverlos de forma que los separara del cuerpo, lo que le hara quedarse encajados. Es muy importante que el nio no toque en ningn lado hasta que al menos la cara interna de ambos codos estn fuera. Una vez que la cara interna de los codos est fuera, podemos colocar la palma de la mano de forma que sirva de apoyo al cuerpo del nio y que las piernas de ste cuelguen a los lados de nuestro brazo. Un dedo de la otra mano lo introduciremos en la cara interna del codo a fin de tirar suavemente hacia fuera de cada uno de los brazos del nio. Normalmente, la cabeza del nio sale de manera espontnea y el parto termina sin ninguna dificultad. Sin embargo, si la cabeza no aparece al cabo de unos 10 minutos desde que empez a salir, deber actuar con rapidez, a fin de evitar que el nio sufra de sofocacin por falta de oxgeno. En un parto con presentacin de nalgas se presentan dos problemas peligrosos: en primer lugar, la cabeza del nio comprime el cordn umbilical contra la pared de la vagina, lo cual reduce el flujo sanguneo que pasa por el cordn; en segundo lugar, puede ser muy fuerte la presin de la cara del nio contra las pareces carnosas de la vagina lo que hace imposible el intercambio de aire en los pulmones del nio en caso de que la respiracin espontnea se inicie antes de la expulsin de su cabeza. Cuando la cabeza del nio no sale espontneamente, levantaremos el cuerpo del nio, hacia arriba varias veces a fin de conseguir que la cabeza del nio sea expulsada. Controle la expulsin de la cabeza del nio como si se tratara de un parto. No intente tirar de las piernas o del tronco del nio para sacarlo de la vagina. Despus de terminada la expulsin, hgase cargo del nio, del cordn umbilical, de la placenta y de la madre exactamente de la misma manera en que lo hara en un parto normal. Parto mltiple Cuando la madre se encuentra bajo vigilancia mdica es muy probable que est ya al corriente de que va a ser madre de gemelos; pero si usted carece de esta informacin, le ser posible advertir la probabilidad deque se trata de un parto mltiple si el vientre de la paciente aparece desacostumbradamente grandes antes del parto o si permanece an muy grande despus de nacer el primer nio. Cuando el parto es mltiple, las contracciones del parto continan y el segundo nio nace poco tiempo despus del primero, por lo general, al cabo de unos minutos. La expulsin de la placenta o de la s placentas se realiza de una manera normal.
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Si resulta evidente que va a nacer un segundo nio, pince el cordn umbilical del primero a fin de evitar una hemorragia del segundo a travs del propio cordn. Aparte de ello, el cuidado que debe prestarse al cordn y a la placenta es el mismo que se acostumbra en uno normal. Puesto que los gemelos, con frecuencia nacen de menor tamao que los nios nicos, habrn de tomarse precauciones para mantener su calor corporal durante el tiempo que dure el trayecto al hospital. Recuerde que puede haber una o dos placentas, por lo tanto, podemos tener uno o dos perodos de alumbramiento. Esto lo sabremos observando si la primera placenta que sale tiene uno o dos cordones umbilicales. Partos prematuros Por definicin, un nio prematuro es el que al nacer pesa menos de 2,5 kg o el que nace antes del sptimo mes de embarazo. Mantenga la temperatura del nio. Tan pronto como empiece a respirar normalmente, envulvalo bien en una manta aluminizada y mantenga una buena temperatura en el interior de la cabina sanitaria. Durante el verano, las ventanillas del compartimento debern estar cerradas y desconectado el aire acondicionado. Recuerde que el nio no debe ser expuesto a corrientes de aire fro. La cara del nio deber quedar descubierta y la boca y la nariz limpias de lquidos. Como ya se ha sealado oportunamente, succione cuidadosamente tanto la boca como la nariz. Evite que se produzca una hemorragia por el cordn umbilical cortado, porque el nio cuando es prematuro, no puede tolerar ni la ms mnima prdida de sangre. Administre oxgeno al nio, pero hgalo cuidadosamente y en forma ligera. No aplique la corriente de oxgeno directamente a la cara del nio. Evite la contaminacin. Un nio prematuro es muy fcil de contaminar y la infeccin resultante representa un serio peligro para su supervivencia. Por consiguiente, mantngalo apartado de otras personas y cudese de no respirar directamente delante de su cara. Recin nacido de alto riesgo Consideraremos un recin nacido como de alto riesgo por: Edad gestacional: Prematuro: < 38 semanas. Post-maduro: > 42 semanas. Por peso: Microsmico: < 2,5 Kg. Macrosmico: > 4,5 kg. Por problemas maternos: Madre diabtica (vigilar glicemias). Madre consumidora de drogas. Madre alcohlica.
Por traumatismo en el parto: TCE. Rotura de huesos largos. Parlisis diversas. Hemorragias viscerales. Test de Apgar Puntuacin 0 Pulsaciones/minuto 0 Respiracin Ausente Tono muscular Reflejos Color Tabla. Test de Apgar Flcido Nulos Azul o muy plido 1 Menos de 100 Jadeante o irregular Disminuido o normal sin movimiento Reaccin discreta Algo rosado, extremidades cianticas 2 Ms de 100 Regular Normal con movimientos activos. Llanto vigoroso Rosado
RCP peditrica RN Pulso FRENCUENCIA Pto. Presin Agente Insuflacin Tabla. RCP peditrica Umbilical 1-3 (120-140) Lnea intermamilar 2 dedos pulgares Boca-nariz Lactante Braquial 1-5 (100-120) 1 dedo por debajo 2 dedos (indicecorazn-anular) Boca-nariz Infantil CAROTDEO 1-5 (80-100) 1/3 inferior del trax Taln de la mano boca
Claves para la deteccin del maltrato y/o la agresin sexual en menores
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Los malos tratos a menores constituyen un problema de profundas repercusiones psicolgicas, sociales, ticas, jurdicas y mdicas. El inters va ms all del alcance social y se convierte en demanda asistencial, ya que muchos de los menores que sufren malos tratos por parte de sus padres, tutores u otras personas, acuden a centros sanitarios en busca de ayuda y apoyo. El personal sanitario tiene un papel destacado en relacin con su cometido profesional con especial responsabilidad en la deteccin y prevencin de los casos. Tambin es competencia educativa detectar los presuntos malos tratos y/o abusos sexuales desde los Centros Escolares, a travs del profesorado, que realiza un seguimiento a los alumnos vinculado con su salud (sospecha de malos tratos y/o abusos sexuales) y debe trabajar conjuntamente con los dems recursos responsabilizados en la sociedad de esta misin. CONCEPTOS:
Maltrato: Cualquier accin u omisin no accidental, por parte de padres, cuidadores y aquellos que convivan o estn relacionados con el menor y que lo sometan a agresiones fsicas, psquicas o sexuales, impidiendo la satisfaccin y las necesidades bsicas del menor. Riesgo: La presencia o ausencia de una caracterstica o factor que aumenta las probabilidades de aparicin de consecuencias adversas. Sera la medida de la probabilidad estadstica de que en el futuro se produzca un acontecimiento Factores de riesgo: Son las caractersticas o circunstancias que posee una persona o grupo de personas a las cuales se le asocia una probabilidad mayor de sufrir un proceso o verse afectado desfavorablemente por el mismo. Infancia en situacin de riesgo: Las y los nios que se encuentran en una situacin que aumenta las probabilidades de que sus necesidades no sean atendidas o que sus derechos se vean mermados.
TIPOS DE MALTRATO: Por omisin:
Negligencia en el cuidado fsico, o en el cuidado psicoafectivo o en ambos, en cuyo caso se denomina abandono: Se produce cuando por parte de su familia y/o grupo conviviente no se asegura la satisfaccin de las siguientes necesidades a que todo nio o nia tiene derecho. Necesidades fisiolgicas: o Estar bien alimentado. o Vivir en condiciones de temperatura e higiene adecuadas. o Estar protegido de los peligros reales que puedan atentar contra su salud y su integridad fsica. o Disponer de asistencia social y sanitaria. Vivir en un ambiente que le permita la actividad fsica rica y variada. Necesidades cognitivas: o Vivir en un ambiente fsico y social que le ofrezca condiciones de interaccin que le permitan desarrollar adecuadamente capacidades mentales; sus sentidos, la atencin, la percepcin, la memoria, el lenguaje emocional, gestual y verbal, sus capacidades lgico-matemticas y de razonamiento en general.
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Disponer de la ayuda de los adultos que le permita comprender el significado de las cosas y de la realidad, sin adoctrinamientos fundamentalistas, sectarios o racistas, sino transmitiendo los valores ms universales y la tolerancia hacia las diferencias culturales, religiosas, tnicas y personales. En todo caso, transmitindole un sentido positivo de las posibilidades del hombre y de los grupos sociales. Necesidades emocionales, sociales y de autoestima: o Derecho a sentirse emocionalmente seguro, disponiendo para ello de vnculos afectivos con personas incondicionales que, estando disponibles y siendo accesibles y capaces de ofrecer ayuda, le acepten, expresen su afecto y ayuden tal y como es. o Derecho a disponer de una amplia red de relaciones de amistad con los iguales, formar parte de asociaciones sociales y sentirse en comunidad. o Derecho a que sean reconocidos los intereses y las manifestaciones de la conducta sexual propias de su edad; as como ser respetado por los adultos de forma que stos no los conviertan en objeto sexual, abusando de una u otra forma de su condicin de menor. o Derecho a sentirse protegido de los peligros imaginarios siendo escuchado, comprendido y adecuadamente apoyado. o Derecho a ser participante activo de acuerdo a su edad, en la familia, la escuela y la sociedad en general.
o
Por accin:

Maltrato fsico: cualquier accin, no accidental, por parte de los adultos que provoque o pueda provocar dao fsico o enfermedad en el menor. Maltrato emocional: acto de naturaleza intencionada o cualquier esfuerzo que trata de socavar la valoracin que tiene el menor de s mismo. Se produce por la imposibilidad de aceptar al nio/a tal y como es, y se manifiesta a travs de insultos verbales, rechazo activo, aislamiento, culpabilizaciones, crticas, aterrorizar, ignorar al menor y su corrupcin. Abusos sexuales: es cualquier clase de gratificacin sexual, con un menor realizado por un adulto desde una posicin de poder o autoridad sobre l. Pueden ser intra (incesto) o extra familiares, siendo ms frecuentes los primeros. Se incluye el tocamiento intencionado de los genitales o partes intimas (pechos, rea genital, parte interna de los muslos y nalgas, o las ropas que cubren estas partes) por parte del adulto hacia el menor. Estos pueden ser ocasionales o permanentes a lo largo de la vida infantil. Maltrato prenatal: son todas aquellas condiciones de vida de la madre gestante que pudindolas evitar, se mantienen y tienen consecuencias negativas para el feto. Los hijos de madres drogodependientes representan una variante muy especial y bastante frecuente. Maltrato institucional: aquellos actos de comisin o de omisin y condiciones o acciones permitidas en el contexto de organizaciones, sistemas de proteccin del menor y programas o protocolos llevados en centros que violan los objetivos del cuidado institucional del menor, con amenaza para su correcto desarrollo. Se debe considerar maltrato institucional ese mal ejercicio desde la institucin sanitaria, educativa, jurdica, o de los servicios sociales. Mendicidad: el menor es utilizado habitual o espordicamente para mendigar, o bien, el nio ejerce la mendicidad por iniciativa propia.
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Corrupcin: aquellas conductas en los adultos que promueven en el menor pautas de conductas antisocial o desviada, particularmente en las reas de la agresividad, la apropiacin indebida, la sexualidad y el trfico o consumo de drogas. Explotacin laboral : el menor es obligado a realizar trabajos (sean domsticos o no) que exceden los limites de lo habitual y deberan ser realizados por adultos, interfiriendo de manera clara en las actividades y necesidades escolares del nio.
FACTORES DE RIESGO: Los factores de riesgo, son circunstancias que pueden favorecer que se produzcan agresiones sobre el menor. Su produccin hay que verla como consecuencia de la disfuncin en el contexto padres-nio-ambiente, y no como resultado de unos rasgos patolgicos de personalidad parental, stress ambiental o caractersticas del menor. Se entienden como situaciones de riesgo las siguientes: a) Sociales:

Dificultades para establecer el vnculo padre - madre - hijo/a. Actitud hacia el castigo en la infancia. Precariedad econmica. Problemas laborales: desempleo, insatisfaccin o tensin laboral. Marginacin. Hacinamiento. Prostitucin y/o delincuencia de los padres. Falta de soporte social en situaciones difciles.
b) Familiares:

Antecedentes de malos tratos infantil en los padres. Padres con excesiva vida social, o profesional que dificulta el establecimiento de relaciones afectivas con sus hijos/as. Familias con historia de violencia familiar. Enfermedades de los padres/tutores que conlleva a la desatencin del menor. Figura monoparental. Madre soltera (especialmente adolescente), divorciados, separados. Ausencia de padres (abandono del hogar, prisin, fallecimiento). Padres con actitud intolerante, indiferente o con excesiva ansiedad ante las responsabilidades de crianza de los hijos/as.
c) Psicolgicas parentales:

Insatisfaccin personal. Problemas psicopatolgicos. Depresin, alcoholismo, drogadiccin. Ausencia de capacidad emptica y dificultad para la comunicacin. Rechazo emocional o falta de afecto hacia el menor. Baja tolerancia al stress.
d) Derivados del nio:
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Prematuro y/o bajo de peso al nacer. Enfermizo. Handicaps fsicos o psquicos. Fruto de embarazos no deseados o de relaciones extramatrimoniales. Temperamento difcil, pautas extremas de conducta: aptico/ hiperactivo.
La presencia de varios factores de riesgo (sociales, familiares, psquicos) hacen que exista un riesgo elevado en la aparicin del maltrato. No obstante, hay muchas familias que a pesar de coexistir con varios factores de riesgo mantienen una buena relacin con sus hijos. INDICADORES DEL MALTRATO Y ABANDONO INFANTIL: La mayora de las situaciones de maltrato infantil tienen lugar en un entorno familiar privado, y en el mbito del domicilio; por lo que generalmente no es posible observarlas directamente. Aunque hay excepciones, como la mendicidad y la explotacin laboral, que suelen tener lugar en pblico. Los indicadores son aquellos que se derivan de la anamnesis (historia clnica), de las exploraciones (sntomas, lesiones en el/la nio/a) y de la historia social que sealan la posible presencia de maltrato, abandono y/o abuso sexual. La constatacin de un nico indicador no prueba que exista maltrato. Sin embargo, la presencia reiterada de uno de ellos, la de diversos indicadores combinados, o la aparicin de lesiones serias, han de alertar a cualquier profesional ante una situacin de maltrato. INDICADORES DE MALTRATO EN EL NIO: Categoras Abuso sexual
Indicadores fsicos Dificultad para y andar sentarse. Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada Se queja de dolor o picor en la zona genital Tiene una enfermedad venrea. Contusiones o sangrado en los genitales externos, zona vaginal o anal. Tiene la cervix o
Indicadores comportamentales
Conducta del cuidador
Parece reservado, rechazante, con fantasas o conductas infantiles, incluso puede parecer retrasado. Tiene escasa relacin con sus compaeros. Comete acciones delictivas o se fuga. Manifiesta conductas o conocimientos sexuales extraas, sofisticadas o inusuales. Dice que ha sido atacado/a por su padre, madre o cuidador.
Extremadamente protector o celoso con el nio. Alienta al nio a implicarse en actos sexuales o prostitucin en presencia del cuidador. Sufri abuso sexual en su infancia. Experimenta dificultades en su matrimonio. Abuso de drogas o alcohol. Est frecuentemente ausente del hogar.
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la vulva hinchadas o rojas. Tiene semen en la boca, genitales, o en la ropa. Embarazo (especialmente al inicio de la adolescencia). maltrato Maltrato y El emocional es abandono menos emocional perceptible que otras formas de abuso, puede ser indicado por las conductas del nio o cuidador. Parece excesivamente complaciente, pasivo, nada exigente. Es extremadamente agresivo, exigente o rabioso. Muestra conductas extremadamente adaptativas, que son demasiado "de adultos"(ej.: hacer el papel de padre de otros nios) o demasiado infantiles (ej.: mecerse constantemente, chuparse el pulgar, eneuresis). Retraso en el desarrollo fsico, emocional o intelectual. Intento de suicidios. Trastornos psicosomticos. Fingimiento de sntomas. Agravamiento de enfermedades.

Culpa o desprecia al nio. Es fro o rechazante. Niega amor. Trata de manera desigual a los hermanos. Parece no preocupado por los problemas del nio. Exige al nio muy por encima de sus capacidades fsicas, intelectuales o psquicas. Tolera absolutamente todos los comportamientos del nio sin ponerle limite alguno.
Maltrato fsico
Magulladuras o moretones. Quemaduras por o cigarrillos puros; quemaduras que cubren toda la superficie de la mano como un
Cauteloso con respecto al contacto fsico con adultos. Se muestra aprensivo cuando otros nios lloran. Muestra conductas extremas (ej.: agresividad o rechazo).
Ha sido objeto de maltrato en su infancia Utiliza una disciplina severa inapropiada para la edad, falta cometida y condicin del nio. No da ninguna
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guante o de los pies como un calcetn, en forma de buuelos en nalgas, genitales. Las indicativas de inmersin en lquidos calientes; las provocadas por haber estado atado fuertemente con cuerdas y con objetos que seal dejan claramente definidas (planchas, parrillas...) Fracturas. En forma espiral de los huesos largos, en diversas fases de cicatrizacin; fracturas mltiples y cualquier fractura en un nio menor de dos aos. Heridas o raspaduras. Lesiones abdominales. Seales de mordeduras humanas. Lesiones con localizacin o morfologa que no encaja con el mecanismo de produccin relatado.
agresividad o rechazo).
explicacin con respecto a la lesin del nio, o stas son ilgicas, no convincentes o contradictorias. Percibe al nio de manera significativamente negativa (ej.: le ve como malo, perverso, un monstruo, etc.) Psictico o psicpata. Abusa del alcohol o de otras drogas. Intenta ocultar la lesin del nio o proteger la identidad de la persona responsable de sta.
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Negligencia
Constantemente sucio, escasa higiene, hambriento e "inapropiadamen te" vestido. Constante falta de supervisin, especialmente cuando el nio est realizando acciones o peligrosas durante largos perodos de tiempo. Cansancio o apata permanentes. Problemas fsicos o necesidades mdicas no atendidas (ej.: heridas sin curar o infectadas) o ausencia de los cuidados mdicos rutinarios necesarios. Es explotado, se le hace trabajar en exceso, o no va a la escuela . Ha sido abandonado.
Participa en acciones (ej.: delictivas vandalismo, prostitucin, drogas y alcohol, etc.). Pide o roba comida Absentismo escolar. Dice que no hay nadie que lo cuide.
Abuso de drogas o acohol. La vida en el hogar es catica. Muestra evidencias de apata o inutilidad. Est mentalmente enfermo o tienen un bajo nivel intelectual. Tiene una enfermedad crnica. Fue objeto de negligencia en su infancia.
MALOS TRATOS: LESIONES MS FRECUENTES:
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Cutneo mucosas
Equimosis. Petequias. Hematomas. Quemaduras: liquido hirviendo, objeto incandescente, cigarros... Mordeduras. Alopecias. Heridas: contusa, incisa, punzante. Fractura: fragmentacin epifisaria, fractura nica o mltiple, diversos grados evolutivos, localizacin de la fractura... Luxacin Engrosamiento - hematoma peristico Reaccin peristica Fractura craneal simple o hematoma subdural Obnubilacin + coma + hemorragias retinianas (sacudida de la cabeza). Hematoma subdural + fracturas mltiples. Hemorragias Hematomas Hemorragias Erosiones. Equimosis. Desgarros. Hemorragias. Intoxicacin provocada: sedantes, otros... Hipoglucemia: hipoglucemicos orales, insulina. Enfermedades simuladas (Sndrome de Munchhausen).
seas
Neurolgicas centrales
pticas Oculares Genitales (varn mujer) Lesiones generales
Lesiones cutneas: enfermedad hemorrgica, eritema mltiple, alergias, Diagnstico prcticas rituales. Lesiones seas: escorbuto, osteognesis imperfecta, enfermedad de diferencial Caffe. Trastornos metablicos.
Sospechas:
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Fracturas en distinto grado evolutivo. Fracturas mltiples solas o con hematoma subdural. Malnutricin inexplicable. Equimosis mltiples. Fractura costal o femoral. Retraso en solicitar asistencia mdica.
Ingresos hospitalarios repetidos. Mejora en el hospital y recidivas al volver al domicilio. Discrepancias entre la explicacin de los padres y las lesiones. Actitud temerosa o silenciosa del nio. Fracturas contralaterales y/o inexplicables por un solo traumatismo.
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Tema 13 Transporte sanitario Denominamos transporte sanitario, al traslado de un paciente de un lugar a otro, tomando las medidas necesarias para que su estado mejore o, por lo menos, no empeore. Tambin podemos definirlo como el traslado asistido de un enfermo o herido con fines sanitarios, bajo la oportuna asistencia que permita mantener o incluso mejorar el estado del mismo, hasta la llegada al centro mdico adecuado o centro til. Segn el Decreto 128/1996, del 29 de Agosto de la Conserjera de Sanidad y Servicios Sociales, en su artculo 2 podemos ver una clasificacin sobre tipos de ambulancias. Objetivos del transporte sanitario Dirigir al lugar del suceso, en la mayor brevedad posible, el personal y el material adecuados para la asistencia al paciente o accidentado. Aplicar tcnicas in situ para tratar y estabilizar al paciente. Trasladar con la mayor rapidez y efectividad posible al centro hospitalario ms adecuado para la patologa del paciente, alertando a los servicios que sean necesarios. No agravar el estado del paciente. Clasificacin En funcin de la finalidad Transporte sanitario primario que es el traslado desde el lugar en que la persona ve alterada su salud hasta el primer centro en que recibe la asistencia. Transporte secundario es el realizado entre centros asistenciales e implica siempre haber recibido una asistencia previa; se traslada por agotamiento de las posibilidades de orden asistencial o teraputico. En funcin del medio en el que se realiza Terrestre: ambulancias. Martimo: embarcaciones rpidas o de medio tonelaje. Areo: helicpteros y aviones. En funcin del grado de cobertura Colectivo. Individual De intervencin o urgente. Centrndonos en el transporte terrestre, hemos de clasificar las ambulancias en funcin de los servicios que prestan:
Ambulancias de traslado. Vehculos identificados como ambulancias y equipadas para el transporte en de enfermos, que no requieran asistencia sanitaria en su traslado. As podrn ser destinadas para el transporte colectivo o individual. Para el transporte de pacientes sin riesgo, que se clasifican a su vez en: o Individuales. o Colectivas: permiten transportar varios pacientes tumbados y/o sentados, pero tienen ni equipamiento ni espacio para ofrecer asistencia al paciente. Su utilizacin est reservada al transporte interhospitalario del paciente o a desplazarlo desde su domicilio a rehabilitacin, dilisis, etc. Ambulancias asistenciales. Vehculos destinados la transporte de enfermos que necesiten asistencia durante el traslado. Atendiendo al equipamiento tanto tcnico como profesional podemos clasificarlas en: 2.1. Asistencia urgente: cuya caracterstica es el transporte y manejo bsico de pacientes estables. Este tipo de ambulancias podrn prestar servicios de UVI mvil, cuando se doten del personal y materiales adecuados siendo por tanto unidades medicalizables. 2.2. Asistencia intensiva (UVI mvil). Ambulancias identificadas como UVI mvil y destinadas al manejo y transporte de pacientes en situacin crtica y que precisen tratamiento y monitorizacin continua. Este tipo de ambulancias pueden realizar dos tipos de transporte: Primario: el recurso de traslada hasta el lugar de la intervencin, realizando valoracin, medidas de estabilizacin y traslado asistido a un centro til. Secundario: transporte de enfermos interhospitalarios, habitualmente a un hospital de mayor nivel con el objeto de realizar pruebas diagnsticas o bien actos teraputicos en pacientes crticos. Su caracterstica principal es que el comportamiento asistencial rene las siguientes condiciones: o Amplitud suficiente para el despliegue del material necesario. o Accesibilidad al paciente una vez instalado, con fines de control y asistencia. o Altura suficiente para que el paciente pueda mantener una infusin intravenosa por gravedad y que permita trabajar al personal sanitario de pie. A su vez, se clasifican en funcin de la capacidad asistencial en: Ambulancias medicalizables. Ambulancias medicalizadas: requieren la presencia de personal especializado. Se estima que debe existir una ambulancia medicalizable por cada 20.000 personas y una medicalizada por cada 200.000 personas
El TS se encuentra ntimamente relacionado con la aplicacin de las tcnicas asistenciales imprescindibles para valorar y estabilizar al paciente previo a su decisin de traslado (asistencia in situ), aquellas que se aplican durante el mismo (TS propiamente dicho) y las necesarias para la correcta transferencia de paciente y documentacin en su centro sanitario destino. De esta forma el TS constituye un eslabn crucial en la cadena asistencial entre la AIS y la TPD. Criterios para un transporte sanitario de calidad. Encuadrado en un Servicio de Emergencia Mdica Prehospitalaria. Odo medicalizado permanente (telfono 24h). Capacidad de seleccin de casos (alguna forma de Regulacin Mdica de la Demanda). Inventario actualizado de recursos en cada momento (gestin y coordinacin en tiempo real). Catlogo de hospitales y especialidades disponibles (categorizacin de hospitales). Coordinacin con recursos no sanitarios (integracin de recursos). Capacidad de acceso precoz al paciente y asistencia in situ (AIS). Cuidadosa estabilizacin del paciente. Capacidad de realizar cuidados continuos durante el traslado (TS asistido). Personal asistencial con experiencia adecuada. Adecuado vehculo y equipamiento. Correcta transferencia de paciente y documentacin en el centro receptor. Sistema de control (auditora) peridico. Todo transporte sanitario implica una situacin de riesgo adicional, tan slo superada por el beneficio buscado para el paciente, lo que obliga a una valoracin cuidadosa e individual en cada caso. Transporte primario Forma parte del Sistema Integral de Emergencias. Mientras los segundos cuentan, la informacin es el eje alrededor del que giran el resto de procesos. Tras la llegada y acceso al paciente, la unidad asistencial toma las medidas necesarias para evaluar la situacin y realizar las maniobras necesarias, de acuerdo con un esquema preestablecido. Manejo in situ previo al transporte sanitario 1. Asegure el entorno. 2. Valore la escena de forma global. 3. Establezca un plan de actuacin de acuerdo con: a. Las prioridades asistenciales. b. El resto de las tareas de rescate. 4. Estabilice al paciente: a. Soporte vital avanzado en el lugar donde est atrapado. b. Soporte vital avanzado in situ. c. Inmovilice al paciente para movilizar respetando alineamientos.
5. Decida el medio de transporte sanitario de acuerdo con el Centro Coordinador de Urgencias segn: a. El grado de urgencia. b. El estado del paciente y su grado de estabilizacin. c. Las condiciones especficas de cada tipo de transporte sanitario. d. La distancia a recorrer, as como los obstculos orogrficos. e. Elementos como infraestructuras, condiciones metereolgicas, .... 6. Inicie el traslado. a. Verifique el listado de chequeo previo al traslado. b. D indicaciones correctas al conductor. La consideracin de traslado inmediato de los pacientes no estabilizables, descritos como aquellos que necesitan medios de los que no se dispone en el vehculo (quirfano, diagnstico avanzado, escner, ...). Es de especial inters proporcionar una informacin adecuada a familiares y/o allegados, asegurndose de que conocen el hospital al que el paciente va a ser evacuado. Durante el traslado, el paciente es vigilado de forma intensiva y continua, a lo que ayudan los elementos de monitorizacin: pulsioxmetro, ritmo elctrico y presin arterial no invasiva, as como el control de sondas y drenajes. El nivel de monitorizacin es esencial para descubrir las complicaciones durante el transporte sanitario, y debe acercarse al mximo deseable y posible. Una deteccin precoz permite una correccin ms rpida y eficaz. La ventilacin debe recibir una atencin especial, tanto en los parmetros como en su comportamiento. Salvo complicacin, el movimiento del traslado obliga a limitar al mnimo la aplicacin de tcnicas in itinere que, en caso de ser necesarias, obligan a detener la ambulancia en el arcn adoptando las correspondientes medidas de seguridad. Transporte secundario La eleccin del vehculo depende de las opciones disponibles, el estado del paciente y las condiciones metereolgicas. Los traslados inferiores a 100 km pueden realizarse de forma rutinaria mediante ambulancias terrestres con niveles de equipamiento adecuados a la patologa, pudiendo disponer de aeronaves para traslados ms largos: helicpteros hasta 250 km., y aviones de ala fija para mayores distancias. Transporte terciario Por lo que respecta al transporte terciario (cama-tcnica-cama), se describe como el enlace para la realizacin de maniobras diagnsticas (TAC, RMN, ...) o teraputicas (quirfano, sala de hemodinmica, unidades de mayor nivel, ...). El factor principal a la hora de prevenir y evitar la aparicin de complicaciones pasa, igualmente, por una adecuada planificacin, basada en este caso en: a. b. c. d. e. Estabilizacin previa del paciente. Valoracin de los riesgos potenciales y necesidades individuales. Necesidad de monitorizacin durante el transporte secundario. Preparacin del material. Mantenimiento de la vigilancia clnica y tratamiento de la UCI.
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Por otro lado, su frecuente necesidad obliga a desarrollar protocolos de transporte sanitario especficos para cada medio y patologa. Fisiologa y fisiopatologa del transporte sanitario El transporte sanitario somete al paciente a incidencias fsicas capaces de generar alteraciones en sus sistemas orgnicos, siendo de especial importancia las que afectan al circulatorio, respiratorio y nervioso. De modo adicional tambin repercuten en los sistemas de monitorizacin y perfusin de frmacos, as como en el personal sanitario. Sobre el paciente aparecern fuerzas de inercia, que son proporcionales a su masa y de un sentido contrario a las de desplazamiento del mvil, que se experimentarn como cambios en la velocidad y en la direccin y que provocarn modificaciones en los compartimentos internos, y que estimularn diferentes receptores produciendo cambios fisiolgicos proporcionales a: La intensidad. La duracin La direccin de la aceleracin/desaceleracin. Si un paciente es sometido a una aceleracin longitudinal de cabeza a pies, la sangre tender a acumularse en la parte distal del cuerpo; ocurrir lo contrario con la desaceleracin. La presentacin de efectos adversos oscila entre el 15 y 20%. Las reacciones observadas en el paciente son consecuencia de la interaccin entre su patologa y las alteraciones derivadas del transporte, siendo de especial importancia las debidas a las aceleraciones/desaceleraciones, vibraciones, ruidos, temperatura, humedad y cinetosis. 1. Fuerzas de aceleracin y desaceleracin. Los cambios de velocidad durante el transporte sanitario ocasionan cambios fisiolgicos en el paciente de acuerdo con la segunda ley de Newton, originando fuerzas de inercia proporcionales a la masa desplazada. La tolerancia del organismo depende de la intensidad, duracin y orientacin con relacin al eje corporal de las mismas. De forma directa, generan fuerzas sobre las estructuras internas con peso y consistencia heterogneas, lo que puede originar fuerzas de cizalladura, distensin y rotura sobre los mesos y las estructuras que los sujetan agravando, por ejemplo, lesiones preexistentes. Por otro lado, provocan desplazamiento de sangre dentro del sistema circulatorio y redistribucin transitoria de lquidos, as como reflejos compensatorios variables de acuerdo con su mayor o menor conservacin. Todas estas alteraciones alcanzan su mximo efecto en pacientes inestables, especialmente cardipatas y aquellos con presin intracraneal aumentada. Durante el arranque y los cambios de marcha se pueden alcanzar entre 0,5 y 0,8 g, lo que puede dar lugar a un desplazamiento de la masa sangunea con cada de la TA, taquicardia refleja y la consiguiente descompensacin hemodinmica del paciente.
Las deceleraciones bruscas o frenadas originan fuerzas negativas de similar intensidad, con aumentos de la TA, bradicardia refleja y, ocasionalmente, PCR con asistolia. Entre las medidas para reducir las aceleraciones, podemos sealar: 1.- En el transporte sanitario terrestre, el paciente se colocar acostado con la cabeza en sentido de la marcha. 2.- La conduccin ser prudente y regular ( a velocidad constante, procurando minimizar las aceleraciones), para lo que ayuda el uso experto de marchas largas. 3.- El paciente se fijar de forma slida a la camilla del vehculo, utilizando los medios adecuados. 4.- Algunos pacientes pueden beneficiarse de la proteccin adicional que proporciona el molde del colchn de vaco. 2.- Vibraciones Las ambulancias terrestres producen o transmiten vibraciones debidas al motor, suspensin y chasis, as como al estado de la carretera. La repercusin fisiolgica ser tanto ms intensa cuanto mayor sea su amplitud (energa transportada): traspasado un umbral, resulta posible la destruccin tisular, en especial de capilares sanguneos, lo que puede producir hemorragias en pacientes graves. Entre los efectos producidos cabe destacar cambios en las funciones vegetativas, TA, FC, FR, as como dolor en los puntos de apoyo durante la ventilacin, dolor torcico y abdominal, tenesmo vesical y rectal, cefalea, dificultad para el habla, dolor al ventilar, dolor lumbosacro, dolor mandibular, tenesmo rectal, cefalea, ... 3.- Ruidos La sensacin de ruido aparece cuando el sonido percibido es de gran intensidad, desagradable o indeseado. El ruido producido durante el transporte sanitario tiene su origen en el trfico y otras circunstancias ambientales, el material de la ambulancia, el personal y, en especial, las sirenas. El nivel habitual impide actividades como la auscultacin del paciente o la toma de TA y, en ocasiones, interfiere con el habla. Entre los efectos del ruido se detallan molestias y fatiga y, de forma mantenida (sobre el personal asistencial), prdida de audicin transitoria y/o permanente. Las sirenas utilizadas por las ambulancias son uno de sus principales sistemas de seguridad activa, que permiten ser vistos y odos. Para ser efectivas, deben competir en frecuencia e intensidad con los sonidos que pueden enmascararla (el rodar de los vehculos, sus aparatos de radio y msica, aire acondicionado, ...), as como ser capaces de sobrepasar los modernos sistemas de aislamiento acstico. Entre sus efectos nocivos, las sirenas producen molestias y trastornos del sueo a la poblacin. En el personal de emergencias provocan prdidas de audicin, que se pueden reducir colocando los altavoces en la parte frontal del vehculo y cerrando las ventanillas.
En los pacientes, las sirenas generan ansiedad, miedo y sensacin de gravedad, responsables de diferentes alteraciones vegetativas y de las constantes vitales, que pueden reducirse mediante un adecuado manejo psicolgico y la correspondiente proteccin. 4. Temperatura, humedad y fenmenos atmosfricos. El paciente primario raras veces no tiene fro, lo que produce escalofros, tiritona y colapso vascular que puede dificultar la obtencin de accesos venosos. En casos extremos puede producir un importante deterioro hemodinmico del paciente. Las modernas ambulancias disponen de sistemas de aire acondicionado regulado por termostato. Un truco consiste en precalentar el habitculo asistencial antes de introducir al paciente en el mismo. Por el contrario, un aumento de la temperatura puede ser responsable de vasodilatacin perifrica, sudoracin profusa y alteraciones metablicas. El traslado del paciente con alguna de las formas de patologa por calor puede requerir el traslado con bao de agua y ventanillas abiertas. 5. Cinetosis. La sensacin de inestabilidad y/o giro de objetos durante el transporte sanitario por los movimientos del vehculo puede aparecer tanto en el paciente consciente como en el equipo asistencial. Ocurre con facilidad durante la conduccin por curvas y/o carreteras en mal estado. Tiene su origen en un estmulo aumentado de los receptores del odo interno junto con el estmulo en dos o ms direcciones, y puede verse aumentado por hipoxia, tensin emocional, olores, calor, ... Conduccin de una UVI mvil El conductor de una UVI mvil de be ser una persona que rena las siguientes cualidades: Tranquilidad. Conocimiento de la zona, calles y carreteras a tomar. Tener en ocasiones sangre fra. Seguridad y confianza en s mismo como conductor. Funciones del TTS 1. Preparacin del equipo: el vehculo ha de estar en buenas condiciones y dispone del material correspondiente. 2. Activacin del sistema. Debemos tomar datos suficientes para localizar el lugar con precisin, identificar al paciente y conocer ante qu tipo de urgencia nos vamos a enfrentar. 3. De camino al lugar emplearemos luces y sirenas simultneamente, si es necesario. Respetaremos las normas de circulacin. 4. Llegada al lugar. Proteger, tanto el lugar como a nosotros mismos: iluminaremos la zona y sealizaremos a 150 metros en cada sentido de la circulacin, entre
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otras medidas. Nosotros vestiremos prendas reflectantes y no nos expondremos a riesgos innecesarios. Alertar, pondremos en conocimiento del centro coordinador las caractersticas del siniestro, el nmero de victimas y su estado aparente, comunicaremos tambin si las vctimas o alguna de ellas se encuentra atrapada dentro de algn vehculo con el fin de que el centro coordinador se ponga en contacto con el cuerpo de bomberos. Socorrer, ser el ltimo paso que demos. Encuentro con el paciente. Deberemos identificarnos ante el paciente y los familiares o testigos, tomando toda la informacin posible de lo sucedido, examinando el lugar, ... Determinacin del tipo de urgencia. Actuacin segn protocolos. Traslado hasta la ambulancia. De camino al hospital. Guiaremos al vehculo acomodando la conduccin al estado del paciente, sin excesiva velocidad. Transferencia del paciente.
Tema 14 Reanimacin cardiopulmonar del adulto Entendemos como Parada Cardiorrespiratoria (PCR) la interrupcin brusca inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y de la circulacin espontneas, pudiendo ser provocadas por muy diversos factores. Definimos Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) como la integracin del tratamiento de parada cardiorrespiratoria en un conjunto de pautas estandarizadas de desarrollo secuencial, cuyo fin es sustituir y reinstaurar despus la respiracin y la circulacin espontneas. Podemos distinguir tres clases de RCP segn empleemos unos u otros materiales en la realizacin de las maniobras: 1. RCP bsica Para la realizacin de las maniobras de este tipo de RCO slo son necesarios una serie de conocimientos sobre reanimacin que debera conocer toda la poblacin. No se utilizar ningn tipo de material, todo sern tcnicas manuales. El objetivo bsico de este tipo de RCP es la oxigenacin de emergencia para proteger el sistema nervioso central y otros rganos vitales. La RCP bsica es el pilar para el resto de los tipos de reanimacin. 2. RCP instrumental En este tipo de RCP se utilizan bien dispositivos de barrera (aunque algunos autores clasifican como bsica la utilizacin de stos dispositivos) o bien la ventilacin es realizada con bolsa autoinflable y mascarilla facial. La oxigenacin se lleva a cabo con cnula orofarngea. El material para dicha reanimacin deber existir en todas las unidades sanitarias, en todas las ambulancias independientemente del tipo de homologacin que posean, en servicios que atiendan urgencias, etc. 3. RCP avanzada En este ltimo tipo se realizan tcnicas de Soporte Vital Avanzado, para las que son entrenados mdicos y enfermera. Se utiliza soporte tecnolgico y tcnicas especficas, as como drogas.
A (Alerta), V (Estmulos verbales), D (Estmulos dolorosos), N (No respuesta) Aislamiento de la va Frente-mentn area mediante IOT Cnula de Guedell Apertura va area Traccin mandibular (intubacin Triple maniobra orotraqueal) Boca-boca Bolsa autoinflable y Bolsa autoinfable y Boca-bocanariz mascarilla facial mascarilla facial. Ventilacin Boca-nariz Oxigenoterapia Oxigenoterapia Boca-estoma Masaje cardiaco externo. Masaje cardiaco Masaje cardiaco Monitor.-desfibriliz. externo externo Circulacin Drogas Otros
Tabla. Tipos de reanimacin cardiopulmonar Silvia Garrido Esteban
Tipos Nivel de consciencia
Reanimacin cardiopulmonar Bsica Instrumental
Avanzada
Soporte Vital Bsico (SVB) La RCP bsica persigue el mantenimiento de la va area permeable, la ventilacin y la circulacin sin el empleo de ningn material, excepto los dispositivos de proteccin, ni de medicacin. Una paro circulatorio que vaya ms de los 3-4 minutos, sin la palicacin de medidas de SVB, provocar una lesin cerebral irreversible, de ah la necesidad de aplicar estas maniobras lo antes posibles. Secuencia a seguir Proteger Examinar a la vctima y ver si responde. Si responde o se mueve dejaremos a la vctima en la posicin en la que se encontraba, siempre y cuando no suponga un peligro. En caso necesario avisar. Si no responde, Pedir ayuda. o Colocar a la persona en decbito supino y abrir va area (maniobras frente-mentn o, en caso de posible lesin medular, subluxacin mandibular). o Retire cualquier obstruccin visible de la boca de la vctima, incluyendo las dentaduras postizas mal colocadas, no as las que estn bien encajadas, introduciendo uno o dos dedos en cavidad oral. No se puede realizar una ventilacin eficaz sin asegurarnos que la boca, faringe, trquea estn libres de cuerpos extraos.
o Manteniendo esta posicin de apertura de la va area, aplique el VOS (Ver, Or, Sentir) de la manera explicada anteriormente. Esta tcnica no se puede demorar ms de 10 segundos. Si respira con normalidad ponga a la vctima en posicin lateral de seguridad (PLS). Compruebe peridicamente que mantiene la respiracin. Si no respira o slo realiza dbiles intentos de respirar o boquea espordicamente. o Comenzar con la respiracin boca a boca. Dar 2 insuflaciones boca a boca efectivas. Debe asegurarse de que la va area se encuentra libre manteniendo la extensin de la cabeza de la vctima y la elevacin de la barbilla. Apriete la parte blanda de la nariz con los dedos pulgar e ndice de la mano que tiene puesta sobre la frente de la vctima, entreabra la boca de la vctima manteniendo la barbilla elevada. Realice una respiracin profunda, para llenarse los pulmones de oxgeno, coloque sus labios alrededor de la boca de la vctima de manera que no se escape el aire y sople a un ritmo constante dentro de su boca, unos 2 segundos como en una respiracin normal, mientras observa que el trax de la vctima se alza normalmente. Manteniendo la extensin de la cabeza y la elevacin de la barbilla, retire su boca y compruebe que el pecho baja al salir el aire. Si tiene dificultades para conseguir realizar respiraciones efectivas: Compruebe otra vez la boca de la vctima en busca de cualquier obstruccin. Compruebe otra vez que la cabeza se encuentra adecuadamente extendida y la barbilla elevada. Realice hasta 5 intentos en total para obtener dos respiraciones efectivas. An sin haber tenido xito, pase a comprobar la circulacin. Examinar a la vctima en busca de signos de que hay circulacin o Slo si es un reanimador adiestrado, compruebe el pulso en la cartida, sin emplear ms de 10 segundos en ello. Si est seguro de haber detectado signos de circulacin contine con la respiracin boca a boca. Repita estas insuflaciones hasta un total de 10 veces en un minuto aproximadamente, detngase y vuelva a comprobar los signos de que hay circulacin. No emplee ms de 10 segundos cada vez. o Si la vctima comienza a respirar normalmente, pero contina inconsciente, pngala en PLS. Si no hay signos de que hay circulacin o no est seguro, comience las compresiones torcicas. o Para realizar las compresiones torcicas sitese de rodillas a un lado de la vctima, que permanecer boca arriba y sobre una superficie dura. Localice con la mano que est ms cercana a los pies de la vctima la mitad inferior del esternn, utilice los dedos ndice y medio para identificar la costilla inferior ms prxima a usted. Deslice los dedos hacia arriba y siguiendo el borde de la costilla, hasta la unin de esta con el esternn, deje el dedo medio en este punto y el ndice sobre el esternn. Deslice la otra mano sobre el esternn hacia abajo, hasta que contacte con nuestro dedo ndice (deber ser el punto medio de la mitad inferior del esternn) apoyndola en el punto en el que la palma se una a la mueca. Coloque la otra mano sobre la primera con la misma posicin, entrelazando los dedos de ambas manos y levantndolos, para evitar ejercer presin sobre las costillas de la vctima. Con los brazos rectos y situados verticalmente sobre el pecho de la vctima, comprima el esternn utilizando su propio peso, hasta hacerlo descender unos 4 5 cm. Despus, y sin perder el contacto de nuestras manos con la vctima, deje de ejercer esta presin.
Repetiremos esta secuencia a un ritmo de 100 veces por minuto. Las fases de compresin/relajacin deben durar aproximadamente lo mismo. o Despus de 15 compresiones torcicas extienda la cabeza de la vctima hacia atrs, levntele la barbilla y de 2 respiraciones efectivas. o Vuelva a colocar sin demora las manos en la posicin correcta sobre el esternn y realice otras 15 compresiones ms, continuando las compresiones/respiraciones en una relacin 15:2. Continuaremos con la reanimacin cardiopulmonar hasta que llegue ayuda especializada, , detenindonos solo para comprobar estos signos de que hay circulacin o se encuentre exhausto. Cuando se deben suspender las maniobras de reanimacin Cuando se comprueba la indicacin errnea de RCP. Cuando se comprueba la existencia de actividad elctrica cardiaca acompaada de la presencia de pulso. Cuando la vctima haga movimientos o inhale espontneamente Cuando se produzca fatiga extrema del reanimador, sin la esperanza de ayuda o colaboracin inmediata.
RCP bsica peditrica Edades peditricas Recin nacido. En trminos de reanimacin se considera recin nacido al nio en el perodo inmediato tras el nacimiento. Lactante. Nio con edad entre los 0 meses (despus del perodo inmediato tras el nacimiento) y los 12 meses. Preescolar. Nio con edad comprendida entre 1 y 4 aos. Escolar. Nio con edad comprendida entre 5 y 12 aos. Adolescente. Nio desde los 13 a los 21 aos que es considerado adulto. Resucitacin cardiopulmonar bsica en lactantes y nios 1. Asegurar la proteccin del reanimador y del nio. 2. Comprobar el nivel de consciencia. Se estimular al paciente peditrico en busca de respuesta a travs de estmulos tctiles (pequeas sacudidas, pellizcos, etc.) y hablndole en voz alta. En caso de evidencia o sospecha de traumatismo cervical, hay que evitar que la cabeza y el cuello se muevan durante la estimulacin. Si el nio responde debemos mantenerlo en una posicin que se pueda vigilar, explorarlo, pedir ayuda si fuera necesario y evaluarlo peridicamente. Si el nio no responde deberemos pedir ayuda y abrir va area con la maniobra frentementn: extensin del cuello moderada en nios pequeos y neutra en lactantes. Para ello se coloca una mano sobre la frente y la punta de los dedos de la otra mano debajo del mentn y efectuamos un levantamiento del mismo. Con esta maniobra hay que evitar cerrar la boca o empujar los tejidos blandos del cuello, ya que ello podra obstruir la va area, sobre todo en lactantes. En caso de traumatismo craneal, en que la maniobra frente-mentn est contraindicada, se tira hacia arriba de la mandbula, cogindola con el pulgar (dentro de la boca) y el ndice (por fuera), formando una pinza y manteniendo fija la cabeza en una posicin estable, con la otra mano sobre la frente. 3. Comprobar si el nio respira. Observaremos si el paciente realiza movimientos toracoabdominales y aproximaremos nuestro odo y mejilla a la boca-nariz del paciente. Aplicar el VOS Si el nio respira deberemos colocarlo en PLS. Si el nio no respira comprobaremos la existencia de una obstruccin de la va area pudiendo eliminarlo si es evidente con cuidado. Daremos a continuacin cinco ventilaciones de rescate, comprobando que en cada una de ellas se eleva y desciende el trax.
Tcnica de ventilacin en el lactante Apertura de la va area con la maniobra frente-mentn. Extensin neutra del cuello. El reanimador toma una respiracin y cubre la boca-nariz del lactante con su boca, manteniendo un buen sellado con los labios. Sopla suavemente a travs de la boca y nariz del lactante durante 1 a 1,5s. Lo suficiente para comprobar que el pecho se eleva. Manteniendo la apertura de la va area el reanimador se retira comprobando cmo el pecho desciende y el aire sale. Repetir esta secuencia cinco veces, procurando que a menos dos ventilaciones sean eficaces. Tcnica de ventilacin en el nio Asegurar la apertura de la va area con la maniobra frente-mentn. Con el pulgar y el ndice de la mano del reanimador que est en la frente se cierra la nariz del nio, pinzndola en sus tejidos blandos. Abrir ligeramente la boca del nio manteniendo la elevacin del mentn. El reanimador toma una respiracin y cubre la boca del nio rodendola con sus labios, manteniendo un buen sellado. Soplar suavemente a travs de la boca del nio durante 1 a 1,5 sg. lo suficiente para comprobar que el pecho se eleva. Continuar don los dos ltimos apartados descritos en la tcnica de ventilacin en el lactante. 4. Comprobar la circulacin Mediante la palpacin del pulso durante un tiempo no mayor de 10 s. En el lactante se toma el pulso braquial, que se localizar en el lado interno del brazo, poniendo un dedo en forma de gancho sobre esta zona, con el brazo del nio en abduccin y rotacin externa. La palpacin del pulso femoral es una alternativa. Observar tambin cualquier movimiento como tragar o respirar que pueda indicar la persistencia de actividad circulatoria. En el nio se toma el pulso carotdeo. Para palparlo pondremos suavemente los dedos ndice y medio sobre la laringe, efectuaremos un barrido desde la lnea media hasta la cartida, oprimiendo con las yemas de los dedos. Si hay seguridad de detectar pulso en 10s. continuar con las ventilacin si fuera necesario hasta que el nio respire de manera eficaz. Poner en PLS. Si no hay pulso, o no hay seguridad de detectarlo o ste es muy lento (en lactantes menos de una pulsacin por segundo) iniciar las compresiones torcicas coordinando la ventilacin y el masaje.
Tcnica de masaje cardiaco en el lactante. Colocarlo sobre un plano duro y en decbito supino. Poner los dedos (medio y anular( de forma perpendicular sobre el esternn, un travs de dedo por debajo de la lnea intermamilar. Producir una depresin de aproximadamente 1/3 del dimetro anteroposterior del trax. Retirar la presin y repetir la maniobra unas 100 veces por minuto (aproximadamente 2 compresiones-descompresiones por segundo). Tras efectuar 5 compresiones abrir la va area y dar una ventilacin eficaz. Continuar con una relacin compresiones y ventilaciones de 5:1. Tcnica de masaje cardiaco en el nio Colocarlo sobre un plano duro y en decbito supino. Poner el taln de una mano encima de la mitad inferior del esternn, estando seguros de no comprimir el apndice xifoides. Situar verticalmente el cuerpo del reanimador sobre el pecho de la vctima, y con el brazo completamente extendido producir una depresin de aproximadamente 1/3 de la profundidad del trax del nio. Continuar con los tres ltimos apartados descritos en la tcnica del masaje cardiaco en el lactante. Tcnica de masaje cardiaco en el nio mayor de 8 aos Colocarlo sobre un plano duro y en decbito supino. Poner el taln de una mano en la mitad inferior del esternn y encima el taln de la otra, estando seguros de no comprimir el apndice xifoides. Entrelazar y elevar los dedos de ambas manos para evitar comprimir las costillas del nio. Situar verticalmente el cuerpo del reanimador sobre el pecho de la vctima y con los brazos completamente extendidos producir una depresin de aproximadamente 1/3 de la profundidad del trax del nio. Retirar la presin y repetir la maniobra unas 100 veces por minuto. Tras efectuar 15 compresiones abrir la va area y dar 2 ventilaciones eficaces. Volver a colocar inmediatamente el taln de una mano sobre el esternn en la posicin correcta y dar otras 15 compresiones. Continuar con una relacin compresiones y ventilaciones de 15:2. Solicitar ayuda cuando: Se dispone de ms de un reanimador, uno iniciar las maniobras de RCP mientras el otro alerta a los servicios de emergencia. Se dispone slo de un reanimador tras 1 minuto de RCP se solicitar ayuda a los Servicios de emergencia, abandonando de manera momentnea la RCP si estamos solos. Si no es posible alertar a nadie, se debe proseguir ininterrumpidamente la RCP hasta que sea imposible continuar por agotamiento del reanimador o hasta que llegue alguien.
En el caso de un lactante pequeo, no interrumpir la RCP para solicitar ayuda, ya que apoyando al lactante sobre el antebrazo, se puede practicar el soporte vital y efectuar el transporte. Asfixia por cuerpo extrao Si hay dificultad para conseguir una ventilacin eficaz se proceder a: Revisar la boca del nio y si hay un cuerpo extrao evidente tratar de retirarlo. Revisar que la maniobra frente-mentn sea correcta y que el cuello no est en hiperextensin. Efectuar 5 intentos de ventilar al nio, de los que al menos 2 deben ser eficaces. Si no se consigue esto, iniciar la secuencia de desobstruccin de la va area por cuerpo extrao. Secuencia de desobstruccin de la va area por cuerpo extrao Si el nio est respirando se le debe animar a que despeje su va area espontneamente (tos, inspiraciones profundas, etc.). No se debe efectuar un barrido digital a ciegas de la boca y va area superior, por el peligro de empujar el cuerpo extrao hacia el interior, causando lesin de los tejidos blandos y mayor obstruccin. Se emplearn maniobras que intentan originar un aumento brusco de la presin intratorcica, como si generase una tos artificial. El procedimiento en trminos generales es el siguiente: Dar cinco golpes en la espalda. Colocar al nio en decbito prono manteniendo la cabeza ms baja que el trax. Dar 5 golpes moderadamente fuertes, con el taln de una mano en la mitad de la espalda, entre ambas escpulas. Si no hay expulsin del cuerpo extrao pasar a efectuar compresiones torcicas. Dar cinco compresiones en el trax. Colocar al nio en decbito supino. Dar 5 compresiones en el pecho sobre el esternn, moderadamente fuertes, en la misma zona del masaje cardiaco, aunque ms bruscas y vigorosas, y a una velocidad de aproximadamente 20 compresiones por minuto (una cada 3 sg). Examinar la boca. Tras 5 golpes en la espalda y 5 compresiones torcicas examinar la boca. Extraer cuidadosamente cualquier cuerpo extrao visible y accesible.
Abrir la va area. Con la maniobra frente-mentn o de elevacin de la mandbula. Comprobar si hay respiracin espontnea (VOS). Si el nio respira. Colocacin en posicin de seguridad. Observar el mantenimiento de la respiracin espontnea. Si el nio no respira. Dar 5 ventilaciones de rescate y comprobar en cada una de ellas si el pecho se eleva y desciende. El nio puede estar en apnea o la va area parcialmente despejada, en cualquier caso el reanimador debe poder ventilarlo eficazmente. Si la va area permanece obstruida repetir la secuencia.
Desobstruccin de la va area por cuerpo extrao en el lactante Realizar ciclos de 5 golpes en la espalda y 5 compresiones torcicas hasta que la va area quede despejada o hasta que recupere la ventilacin espontnea eficaz. No se recomiendan compresiones abdominales por la posibilidad de rotura de vsceras abdominales. Desobstruccin de la va area por cuerpo extrao en el nio. Repetir el ciclo (cinco primeros pasos), sustituyendo 5 compresiones torcicas por 5 compresiones abdominales bruscas, dirigidas hacia el diafragma, para ello: Si el nio est consciente sentado o de pie el reanimador se coloca detrs, rodea su cintura con ambas manos, hasta situar un puo en el epigastrio de la vctima (lnea media algo por encima del ombligo, lejos del apndice xifoides y del reborde costal), con la parte del pulgar hacia dentro; con la otra mano se agarra el puo y se presiona 5 veces sobre el epigastrio con movimientos rpidos dirigidos de abajo arriba. Si el nio est inconsciente se pone en decbito supino, el reanimador se coloca sobre l, con el taln de una mano sobre el epigastrio de la vctima y la otra mano encima de la primera, se entrelazan los dedos y se realizan 5 compresiones bruscas en direccin hacia el suelo y el trax del paciente, ayudndose con el propio peso del reanimador. Repetir los ciclos alternando compresiones torcicas con compresiones abdominales, hasta que la va area quede despejada o el nio respire espontnea y eficazmente.
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La cadena de supervivencia Cada una de las acciones que se pueden llevar a cabo en situaciones de emergencia, tienen, por separado, una eficacia limitada. Slo el conjunto de ellas, realizadas de manera ordenada y en el momento adecuado, han demostrado aumentar el nmero de vidas salvadas. Este conjunto de actuaciones se conoce como la cadena de supervivencia. En toda cadena su fuerza radica en la fuerza del eslabn ms dbil y, por lo tanto, para que las posibilidades de xito sean las mximas, la organizacin de la atencin a las emergencias ha de tener en cuenta la importancia de todos y cada uno de los componentes que la integran. La cadena consta de cuatro eslabones: 1. Activacin precoz del servicio de emergencias mdicas. Es el primer eslabn de la cadena y se suele representar grficamente por un telfono como smbolo de los elementos que lo componen: Identificacin del paro cardiaco por parte de un testigo. Conocimiento por parte de los ciudadanos de cmo puede activarse el servicio de emergencias. Para lograr su participacin el procedimiento debe simplificarse al mximo. La mejor manera es mediante nmero de telfono nico y suficientemente divulgado. 2. RCP bsica. El segundo eslabn es el inicio, de manera inmediata, de las maniobras de RCP bsica para mantener un flujo coronario y cerebral capaces de mantener la viabilidad de los rganos vitales hasta que llegue el personal cualificado para aplicar la atencin avanzada. La nica excepcin a su aplicacin es que pueda realizarse la desfibrilacin de manera inmediata. 3. Desfibrilacin precoz. Es la accin ms eficaz para revertir algunas arritmias y restaurar un ritmo espontneo. El buen pronstico que tiene la desfibrilacin precoz en estas circunstancias ha hecho que cada bez se intente facilitar ms su prctica. El uso de desfibriladores automticos externos por personal no sanitario y la implantacin de desfibriladores internos en personas de riesgo intentan acortar todo lo posible el tiempo de fibrilacin-desfibrilacin. 4. Soporte vital avanzado y servicios de medicina intensiva. Es el ltimo eslabn como expresin de la necesidad de estabilizar primero y actuar sobre las causas que han desencadenado la situacin de emergencia vital, mediante el cuidado avanzado de la va area, la ventilacin mecnica, la percusin de lquidos, medicacin, ... La importancia del cuarto eslabn es mayor en los casos en los que el paro cardiaco no se asocia a arritmias.
Desfibrilacin semiautomtica
El concepto de desfibrilacin precoz deber ir acompaado por los dems eslabones de la cadena de supervivencia. El pronstico final de la PCR depender de la existencia y de la interaccin entre todos los eslabones (Reconocimiento precoz de la PCR- Activacin precoz del Sistema de Emergencias- Reanimacin Cardiopulmonar Bsica precoz- Desfibrilacin precozReanimacin Cardiopulmonar Avanzada precoz). Siendo mayores los porcentajes de supervivencia segn existan mayor nmero de eslabones y se establezcan en el menor tiempo posible tras el inicio de la FV. Se considera que un 50% de las FV podran ser revertidas si en el transcurso de 2-4 minutos se estableciera la primera desfibrilacin. Se ha demostrado que muchos pacientes adultos en FV pueden sobrevivir neurolgicamente intactos incluso si la desfibrilacin se prolonga hasta los 6-10 minutos. 1.- Fisiologa del corazn El corazn funciona como dos estructuras independientes que actan de forma sincronizada. Los procesos que sigue son: a. Protodiastoles: momento previo a la distole en el que todas las vlvulas son cerradas. b. Distole: es el perodo de dilatacin para su llenado, sobre todo ventricular. c. Sstole: es el perodo de contraccin de la musculatura con la funcin de expulsar la sangre hacia el resto del organismo. De este modo, en la auscultacin cardiaca con un fonendoscopio, es posible distinguir dos tipos de ruidos: un primero ms profundo y prolongado o tono sistlico que corresponde a la contraccin ventricular, y un segundo ms rpido y sonoro o tono diastlico que corresponde a la dilatacin (por el cierre de las vlvulas artica y pulmonar) 2.- Fisiologa elctrica del corazn Como ya hemos mencionado, el corazn es una bomba que se contrae y relaja continuamente. Esto es posible gracias al automatismo elctrico que generan y transmiten las clulas cardionectoras. Las clulas estriadas, en su perodo de relajacin, tienen una carga interior negativa y una carga exterior positiva. Hablamos de una fase de reposo o relajacin donde las clulas estn polarizadas. Cuando las clulas cardiacas se contraen, cambian de polarizad (positivas en su interior y negativas en su exterior) hacemos referencia a una fase de contraccin o despolarizacin. Para que este cambio de cargas sea posible, tiene que haber algo que genere el comienzo del estmulo. ste es el ndulo sinusal (SN), constituido por un conjunto de clulas cardionectoras ubicadas en la cara posterior de la aurcula derecha, junto a la desembocadura de la vena cava superior. Genera impulsos elctricos que oscilan entre 60 y 100 por minuto. De aqu parte el impulso elctrico, en forma de onda despolarizando ambas aurculas y produciendo su contraccin (aunque en realidad la despolarizacin precede a la contraccin).
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El estmulo elctrico llega al ndulo auriculoventricular (AN) donde es retenido una dcima de segundo, para despus, continuar su camino. Este ndulo se encuentra en la aurcula derecha, sobre la vlvula tricspide. Es la frontera excitoconductora entre las aurculas y los ventrculos. El ritmo de este ndulo es de 40 a 70 impulsos por minuto. Del ndulo AV, el impulso es transmitido a los ventrculos por el haz de Hiss a travs de sus ramas derecha e izquierda, localizados en el tabique interventricular. La rama izquierda, a su vez, se bifurca en un fascculo anterior delgado y otro posterior ms grueso. El haz de Hiss se termina bifurcando en finsimas fibras denominadas red o fibras de Purkinje, que atraviesan el miocardio desde el endocardio hasta la capa visceral del pericardio. La frecuencia del impuso en esta zona es de 20 a 40 pulsaciones por minuto. De este modo se produce la despolarizacin completa del corazn, contraccin o sstole. Por lo tanto, la repolarizacin, es la vuelta a la normalidad de la polarizad de las clulas cardiacas, que genera su relajacin, dilatacin o distole. En condiciones normales, el ndulo sinusal es el marcapasos fisiolgico del corazn. Como hemos visto, la frecuencia de excitacin va disminuyendo a medida que bajamos al ndulo AV o al Haz de Hiss. Esto le permite al corazn protegerse, logrando que el estmulo alcance las zonas ms bajas (por lo tanto ms lentas) antes de que stas se estimulen por si mismas. En el corazn todas las clulas tienen la propiedad de generar corrientes elctricas de bajo voltaje causadas por los desplazamientos, fundamentalmente del sodio y el potasio. Estas corrientes generan un flujo continuo bidireccional a travs de la membrana celular generando potenciales elctricos, los cuales a travs del registro en la superficie corporal van a conformar el electrocardiograma.
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3.- El EKG
Est formado por un conjunto de trazados, cada uno de los cuales representa una fase de la contraccin miocrdica. En un EKG normal podemos observar distintos trazados producidos por el paso del estmulo elctrico miocrdico. Onda P. Es el primer trazado con el que nos vamos a encontrar. Representa la despolarizacin de ambas aurculas. Tiene una amplitud entre 0,5 y 2,5 mm y una duracin de 0,11 sg. El voltaje no excede de 2,5 mV. Lo normal es que esta onda sea positiva en las derivaciones II, III y aVF y negativa en AVR. Intervalo PR. Este intervalo corresponde al perodo de inactividad elctrica que corresponde al retraso que sufre el estmulo en el nodo auriculoventricular. La duracin normal oscila entre 0,12 y 0,20 sg.. La duracin mayor de 0.22 sg. indica trastornos en la conduccin auriculoventricular (bloqueos). Complejo QRS. Este complejo representa la despolarizacin e ambos ventrculos. La duracin normal debe ser inferior a 0.1-0.12 sg. Los aumentos de duracin son tpicos de los trastornos de conduccin interventricular (bloqueos de rama).
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Segmento ST. Va desde el final del QRS hasta el comienzo de la onda T. Su duracin es de 0.005 a 0.15 sg. Las elevaciones o descensos con respecto a la lnea isoelctrica que sean superiores a 1 2 mm, pueden indicar trastornos isqumicos del miocardio. Onda T. Representa la repolarizacin ventricular. Aparece al final del segmento ST. Su polarizad puede ser positiva en todas las derivaciones, excepto en aVR y V1. Intervalo QT. Comprende desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. Representa la despolarizacin y repolarizacin ventricular. La duracin normal oscila entre los 0.35 y 0.40 sg. Los alargamientos de este segmento son posibles en isquemias miocrdicas, trastornos electrolticos (hiperpotasemias), intoxicacin por drogas como la digoxina, ...
El registro del EKG se realiza normalmente en un papel milimetrado que se mueve a una velocidad constante de 25 mm/sg, de manera que se recorren 25 mm en un segundo. Igualmente sabemos que 1mm va a corresponder a un voltaje de 0.1 mV, por tanto 10 mm correspondern a 1mV. Cada cuadradito pequeo equivale a un milmetro de anchura, que corresponde a 0.4 sg.
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Para poder obtener un EKG tenemos que colocar en el paciente unos detectores de electricidad (electrodos) en diferentes partes del cuerpo para que capten el recorrido que tiene el estmulo elctrico en el corazn. A esto se le denomina monitorizacin. Existen dos tcnicas de monitorizacin: mediante tres o cinco derivaciones (electrodos) y mediante 12 derivaciones . En situaciones de urgencia, normalmente, se emplea la monitorizacin de tres o cinco derivaciones. Los electrodos los colocaremos en el trax del paciente. Estos electrodos estn identificados con colores y nmeros para facilitar su colocacin. En la monitorizacin de tres derivaciones el electrodo de color rojo se coloca debajo de la clavcula derecha, el electrodo de color amarillo debajo de la clavcula izquierda y el electrodo de color verde por debajo del msculo pectoral izquierdo. En la de cinco, el electrodo de color negro se coloca debajo del pectoral derecho, y el quinto electrodo de color blanco se coloca en el centro de los cinco tirando hacia el lado izquierdo. En la monitorizacin de 12 derivaciones colocaremos 6 electrodos en el trax y cuatro en las extremidades. Podemos hacer una clasificacin de las derivaciones en funcin de donde estn colocadas, as tenemos: Derivaciones precordiales. Situadas en la cara anterior del trax y se denominan V1-V6. Derivaciones de los miembros. Situadas en las extremidades y se denominan aVR, aVL, aVF, I, II, III. Derivaciones septales: recogen el estmulo cuando pasa por el tabique interventricular, son V1 y V2. Derivaciones anteriores. Recogen lo que sucede en la cara anterior del ventrculo izquierdo, son V3 y V4 Derivaciones laterales. Recogen lo que ocurre en la cara lateral del ventrculo izquierdo, son V5 y V6.
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Las derivaciones de los miembros tambin podemos dividirlas en: Derivaciones unipolares. Slo tienen un poco, son tres: aVR (brazo derecho), aVL (brazo izquierdo) y aVF (pie izquierdo). Derivaciones bipolares. Tienen un polo positivo y uno negativo. Son tres. La derivacin I tiene el polo positivo situado en el brazo derecho y el negativo en el izquierdo. La derivacin II tiene el polo positivo situado en la pierna izquierda y el negativo en el brazo derecho. La derivacin III tiene el polo positivo en la pierna izquierda y el negativo en el brazo izquierdo. Si unimos las lneas de derivacin de las tres derivaciones bipolares se obtiene un tringulo equiltero (tringulo de Einthoven), siendo los vrtices del mismo las derivaciones monopolares.
Cuando analizamos un EKG es preciso seguir un orden en su lectura para no pasar por alto ningn tipo de alteracin. Ritmo. Es sinusal, caracterizado por ondas P positivas en I, II, III y en aVF y negativas en aVR; ondas P a intervalos regulares; cada onda P es seguida por un complejo QRS. La duracin del intervalo PR est entre 0.12 y 0.20 sg. Frecuencia. La frecuencia normal en una adulto est entre 60-80 latidos por minuto. Dividir 300 entre el nmero de espacios de 0.20 sg. (espacios grandes de la tira del EKG), que existe entre dos complejos QRS. Onda P. La onda P normal es redondeada y siempre est presente en el ritmo sinusal. Hay que observar si hay ondas P, su morfologa, si son positivas o negativas, la altura y la anchura. Complejo QRS. Valorar su morfologa. Segmento ST. Hay que valorar si est elevado o deprimido con respecto a la lnea isoelctrica.
Onda T. Valorar su morfologa: si est invertida, si est muy plana o por el contrario est elevada. 4.- Taquiarritmias ventriculares Dentro de las taquiarritmias ventriculares nos encontramos con los dos tipos que nos interesan y que son las dos nicas arritmias en las cuales, de forma general y protocolizada, se requiere la desfibrilacin inmediata. Taquicardia ventricular. Frecuencia entre 140 y 250 latidos por minuto. Ritmo regular o ligeramente irregular. Ondas P no visibles, QRS ancho y diferente al habitual. Cuando cursa sin pulso requiere desfibrilacin inmediata.
Fibrilacin ventricular. Ondas P y complejos QRS no identificables, la actividad elctrica es variable e irregular. No genera actividad cardiaca, implica riesgo de muerte. Requiere desfibrilacin inmediata.
5.- Desfibrilacin semiatomtica En Espaa se estima que se producen unas 20.000 muertes al ao de origen cardiaco, de entre ellas, alrededor de un 80% son debidas a fibrilacin ventricular, un tipo de arritmia que produce un ritmo catico del corazn en el que existen mltiples focos ventriculares que se contraen descoordinadamente, produciendo una incapacidad de ste para impulsar la sangre (Parada Cardiaca). La nica terapia, por s sola de xito, para revertir una FV es la desfibrilacin cardiaca, es decir, la aplicacin de una corriente elctrica sobre el trax dirigida hacia el corazn del paciente, que sea capaz de paralizar su actividad desorganizada y permitir que ste, de nuevo, pueda comenzar su trabajo de forma coordinada. Las posibilidades de recuperacin de esta arritmia dependen fundamentalmente del tiempo que se tarde en aplicar la desfibrilacin, cuanto menor sea el intervalo que transcurra desde el inicio de la FV hasta la aplicacin de la primera desfibrilacin, mejor ser el pronstico del paciente, de lo contrario, en unos minutos (se considera que las posibilidades de
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recuperacin decrecen entre un 7-10% por cada minuto de retraso en aplicar la desfibrilacin) esta arritmia sin tratamiento degenerar en asistolia (ningn tipo de actividad cardiaca), mucho ms difcil de recuperar. En presencia de FV, la desfibrilacin temprana es vital porque: La FV es el ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiaco sbito. La desfibrilacin es el nico tratamiento efectivo para la FV. La probabilidad de desfibrilacin exitosa disminuye rpidamente conforme el tiempo pasa, una vez iniciada la FV. As, mas del 90% de los casos de FV en algunas series han sido resucitados exitosamente con desfibrilacin cuando sta se ha aplicado en el primer minuto de haberse presentado la FV. Un anlisis de tasa de xito/tiempo empleado en aplicar la desfibrilacin permite predecir que dicha tasa de xito disminuye en 7-10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilacin una vez que la FV ha iniciado. La ERC (European Resucitation Council) recomienda que toda ambulancia en Europa, que pudiera dar respuesta ante una PCR, debe llevar un desfibrilador con personal entrenado y permitido en su uso. Es esencial que existan buenas comunicaciones mviles para el personal que aseguren el contacto con los dems eslabones de la cadena de supervivencia. Las maniobras de RCP pocas veces consiguen la reversin del paciente por s solas. Realmente son tcnicas que tratan de mantener a los rganos nutridos de oxgeno hasta la llegada del soporte vital avanzado. Con la desfibrilacin tratamos de general un impulso extrnseco, que atraviese el corazn (y, en especial, los ventrculos) para conseguir la despolarizacin de la mayor parte de las clulas, de forma que el ndulo sinusal recobre el control. 5.1. Desfibriladores La aplicacin de la desfibrilacin se realiza mediante unos aparatos denominados desfibriladores, existiendo diversos tipos: Externos: manuales, semiatomticos, automticos. Internos implantados. Manuales. Utilizados por personal facultativo, quien analiza el ritmo del paciente y decide la necesidad de generar una descarga, as como la cantidad de energa a suministrar. DEAs o desfibriladores externos automatizados. Permiten la desfibrilacin por parte de personal no facultativo pues son ellos los que interpretan el ritmo del paciente y seleccionan la energa a suministrar. Semiautomticos. Una vez conectado al paciente, si el ritmo detectado necesita ser desfibrilado, este dispositivo aconseja la desfibrialcin, cargando automticamente sus acumuladores y quedando en situacin de espera hasta que el reanimador pulse el botn para proporcionar la desfibrilacin al paciente. Automticos estrictos. Una vez conectado el paciente, si el ritmo detectado necesita ser desfibrilado, el aparato carga automticamente sus acumuladores y, avisando
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que va a realizar una descarga, desfibrila al paciente sin la intervencin del reanimador. Todos los DEAs utilizan un sistema computerizado de anlisis del ritmo cardiaco de alta fiabilidad, disponiendo de filtros para detectar interferencias, desconexiones de electrodos y movimientos. 5.2. Palas o electrodos de desfibrilacin. Para transmitir la energa al paciente podemos utilizar palas manuales externas, palas manuales internas o vulgarmente conocidas como cucharas y electrodos autoadhesivos de desfibrilacin. Estos ltimos fueron diseados para la utilizacin con equipos DEA, aunque en la actualidad, hasta los equipos manuales permiten su uso. Sus ventajas son: Disminucin del tiempo para generar los choques, al no tener que aplicar gel transmisor. Evita la variacin de presin de las palas. Aumenta la seguridad del reanimador al no tener que estar sobre el paciente en el momento de la descarga. Los electrodos deben colocarse de tal forma que la corriente atraviese el corazn y fundamentalmente los ventrculos, teniendo en cuenta que los huesos no son buenos transmisores de la energa. Existen dos posiciones para su correcta colocacin: antero-lateral y antero-posterior. La posicin antero-lateral, recomendada por los protocolos actuales de reanimacin, consiste en colocar la pala esternal en la parte superior derecha del pecho, junto al estern y bajo la clavcula, mientras la otra pala se coloca en la parte inferior izquierda del pecho, sobre el pex del corazn, a la izquierda del pezn.
La posicin antero-posterior, consiste en colocar la pala anterior sobre el pex del paciente a la izquierda del borde izquierdo del esternn. La pala posterior ser colocada en el lado izquierdo de la parte posterior del pecho del paciente, debajo de la escpula y lateral a la columna.
Posicin antero-lateral
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6.- Procedimiento de desfibrilacin.. Algoritmo de actuacin con desfribiladores externos automticos 1. Llegada de los rescatadores. Verificacin de la PCR. En caso de ser dos los reanimadores, uno de ellos debera aproximarse rpidamente al paciente para comenzar la secuencia de desfibrilacin mientras que el otro ir a solicitar ayuda (activando el SEM), trayendo el equipamiento adicional necesario para la realizacin de la RCP. Cuando se trate de una Unidad de Soporte Vital Bsico dentro de un Servicio de Emergencias de doble escaln es esencial disponer de comunicaciones mviles para poder solicitar rpidamente una Unidad de Soporte Vital Avanzado. 2. Valorar consciencia, abrir va area y valorar ventilacin, valorar circulacin. Cuando est inmediatamente accesible un desfibrilador externo automtico, no se debera perder tiempo en dar las dos ventilaciones tras la valoracin de la ventilacin. 3. Si el reanimador est entrenado en Soporte Vital Avanzado, y la PCR ha sido presenciada o est monitorizada, se puede realizar puopercusin precordial antes de conectar el desfibrilador automtico. 4. Conectar los electrodos al paciente, activar el DEA y pulsar para analizar el ritmo (cuando exista dicho botn).
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5. Choque aconsejado. NO se debe valorar el pulso en el ciclo de las primeras tres desfibrilaciones. Cuando se aconseja, choque, la prioridad es la desfibrilacin. Valorar el pulso entre las tres desfibrilaciones podra interferir con el anlisis del ritmo. 6. Despus de los tres primeros choques ininterrumpidos (200 J, 200 J, 360 J), se debe realizar un minuto de RCP. Este intervalo ser contado por el DEA. 7. Choque no aconsejado. Se tratar, por tanto, de ritmos no desfibrilables (asistolia o disociacin electromecnica). En este caso, despus del primer anlisis y cuando se trata de un ritmo no desfibrilable, se deber realizar RCP de forma ininterrumpida durante 3 minutos. Despus de 3 minutos, una orden oral debera indicar que se interrumpa la RCP y se verifique si existe pulso, en caso negativo se deber presionar el botn de anlisis (en caso de tratarse de DEAs anteriores a las recomendaciones, el tiempo de 3 minutos de RCP tras el primer anlisis de ritmo no desfibrilable, no podr programarse y slo ser posible la programacin de 1 minuto). 8. Cuando se trata de un choque no aconsejado tras la primera vez despus de un ritmo desfibrilable, el periodo de RCP despus del siguiente anlisis ser slo de 1 minuto. Si el paciente retorna a un ritmo cardiaco con pulso se debern chequear los signos vitales, prestar el soporte que sea pertinente para el manejo de la va area y la ventilacin. La FV en nios es poco comn y rara en infantes. El paro cardiaco en pacientes peditricos en cualquiera de sus formas (FV, asistolia, ...) frecuentemente se encuentra asociado o es secundario a paro o insuficiencia respiratoria grave. Cuando un nio infante es encontrado sin pulso, las maniobras teraputicas iniciales no contemplan como el adulto la desfibrilacin rpida y secuenciada, sino ms bien se dirigen a un adecuado soporte ventilatorio y oxigenacin y soporte circulatorio con compresiones cardiacas externas. Si se documenta FV, se recomienda desfibrilacin a razn de 2 Julios por kg de peso. Si este choque no es exitoso, los choques subsecuentes debern ser del doble de la energa programada para el primer choque. Debe haber una distancia mnima de 3 a 5 cm entre ambas palas del desfibrilador. En el caso de recin nacidos y neonatos, la desfibrilacin ser ms fcil si se coloca al paciente en decbito lateral y se sitan las palas en posicin antero-posterior. 7.- Precauciones a tomar La utilizacin de equipos DEA es segura tanto para el paciente como para el reanimador. An as se deben tomar ciertas medidas de precaucin: Valorar que el paciente est realmente en un ritmo de FV, pues existen situaciones que pueden simularlo: movimientos o habla del paciente, movimientos del vehculo, cables o electrodos sueltos, ... Durante el anlisis se debe suspender cualquier maniobra sobre el paciente. Existen aparatos que pueden artefactar equipos desfibriladores y electrocardiogrficos, como transmisores o telfonos mviles.
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Durante la desfibrilacin debemos asegurarnos que de los reanimadores, nadie est tocando al paciente o algn elemento conductor que est en contacto con l. Adems, desconectaremos aquellos aparatos auxiliares que puedan deteriorarse. El oxgeno es un buen combustible y comburente. Ambientes cargados de oxgeno o equipos de oxigenoterapia prximos aumentan el riesgo de explosin, sobre todo si existe un arco elctrico.
8.- Complicaciones de la desfibrilacin Pueden darse en el paciente o en el personal sanitario encargado de ejecutarla. En el paciente podemos encontrarnos con: Hipoventilacin o hipoxia secundaria a la sedacin en caso CV. Quemaduras superficiales (raramente profundas) si no se aplica gel conductor o si se aplica de forma no apropiada Dao miocrdico en forma de arritmias cardacas: Arritmias inducidas tras la descarga elctrica: como bradicardia, bloqueo AV, asistolia, TV o FV. En este caso la FV responde bien habitualmente a una descarga asincrnica En el personal sanitario el riego de descarga accidental se produce si se contacta directamente con el paciente o con superficies conductoras cercanas a ste como la cama, electrodos, monitor y otras piezas metlicas conectadas al enfermo, y su incidencia se estima entorno a 1/1700 procedimientos. Tendremos quemaduras y arritmias cardacas inducidas.
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9.- Situaciones especiales. 9.1. Desfibrilacin en pacientes con marcapasos implantados. Cuando actuemos sobre un paciente con marcapasos implantado, debemos colocar los electrodos lo ms alejado posible del generador de impulsos. En este caso, podra estar indicada la colocacin de los electrodos de forma antero-posterior, para transmitir la energa de forma perpendicular y reducir los daos al marcapasos. 9.2 Desfibrilacin en pacientes con desfibriladores implantados. Existen paciente que, por riesgo de sufrir una PCR por una FV se les implantan desfibriladores internos, aunque stos a veces no consiguen revertir el ritmo y nos vemos obligados a utilizar un equipo externo. El procedimiento es el mismo que si estamos ante un paciente sin este dispositivo, pero ocasiones, los electrodos colocados internamente en la musculatura cardiaca, aslan al corazn. Por ello, si no obtenemos resultados debemos cambiar la posicin de los electrodos (de la posicin antero-lateral a la posicin antero-posterior o viceversa). Adems, cabe la posibilidad de que el reanimador, durante las maniobras de RCP, note las pequeas descargas que genera el equipo implantado. En pacientes con marcapasos o desfibriladores implantados deben hacer una revisin posterior para verificar su buen funcionamiento y descartar daos producidos por el tratamiento elctrico. 9.3. Utilizacin de parches de medicacin transcutnea. Realizar descargas con estos parches podra producir quemaduras o derivaciones de la descarga. Se retirarn y se limpiar la zona previa a la descarga del desfibrilador. 9.4. Desfibrilacin en la lluvia. Ene estos casos hay que usar dispositivos DEA protegidos. Hay que intentar refugiarse de la lluvia, y previa a la descarga secar el pecho del paciente. Por lo dems, se realiza el proceso de forma normal. 9.5. Desfibrilacin en superficies metlicas. Lo primero es proteger tanto al reanimador como a la persona atendida atendiendo a las normas de seguridad en cuanto al aislamiento. Evita lateralizar mucho los electrodos para evitar que un posible arco de corriente interaccione con la superficie metlica.
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9.6. Pacientes que estn recibiendo oxgeno. La tcnica inadecuada de desfibrilacin y el descuido en evitar que se acumulen altas concentraciones de oxgeno cerca del paciente antes de la desfibrilacin, aumentando el riesgo de incendio y explosin. Para reducir este riesgo, aplique firmemente las palas del desfibrilador (para evitar arqueo) y evite que se formen las bolsas de alta concentracin de oxgeno en las ropas y sbanas. Mientras que no es prctico apagar la fuente de oxgeno durante la desfibrilacin, el instrumento que suministra el oxgeno debe alejarse de la cama o camilla. 9.7. Paciente hipotrmico en fibrilacin ventricular. La fibrilacin ventricular puede ocurrir espontneamente cuando la temperatura central del cuerpo desciende por debajo de los 28C. Las medidas teraputicas tales como RCP, colocacin de los cables del marcapasos y calentamiento del paciente algunas veces pueden causar FV en un paciente hipotrmico que no est en paro cardiaco. Los intentos de desfibrilacin probablemente fracasarn mientras la temperatura central se mantenga por debajo de los 28-30C. Se debe administrar RCP para mantener la perfusin coronaria en el paciente en parada. El paciente debe ser calentado con mantas calientes, oxgeno calentado humedecido, fluidos calientes intravenosos, ... Cuando la temperatura del paciente est por encima de los 3830C es ms probable que la desfibrilacin sea efectiva.
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Tema 15 Accidentes con mltiples vctimas Las emergencias pueden ser individuales o colectivas. Las emergencias colectivas pueden ser a su vez: 1. Mltiples vctimas: cuando pueden ser fcilmente controlables por el sistema sanitario local. 2. Vctimas en masa o situaciones cuasicatastrficas: cuando el sistema sanitario tarda ms de quince minutos en controlar la situacin. 3. Catstrofe: todo suceso extraordinario y grave que afecta o amenaza a la salud de la colectividad. La OMS utiliza el trmino catstrofe para hacer referencia a toda situacin imprevista, importante e inmediata que amenaza la Salud Pblica. Las actuaciones de la cadena de socorro darn prioridad al mantenimiento de la vida sobre el de la funcin o la esttica y evitarn el agravar el dao ya producido por el accidente, con lo que se puede salvar la vida y evitar lesiones de los accidentados. Triage es una palabra francesa que significa elegir o clasificar. Procedimiento sanitario destinado a obtener una clasificacin de las vctimas en categoras, de acuerdo con su pronstico vital, para obtener un orden de prioridades en su tratamiento: clasificacin de las vctimas en funcin de: su gravedad su posible pronstico. priorizacin del tratamiento en funcin del plazo teraputico o tiempo mximo que puede diferirse el tratamiento sin que la situacin del lesionado sufra agravamiento irreparable o se ponga en peligro su vida. Catstrofe: es aquella situacin de emergencia colectiva que altera notablemente el orden normal de las cosas y provoca una trgica desproporcin entre las necesidades y los medios. El objetivo que se persigue en la asistencia sanitaria de urgencias ordinaria es el de preservar la vida al paciente que asistimos, utilizando todos nuestros recursos sin escatimarlos, en cambio, en las situaciones de catstrofes o de mltiples vctimas nuestro objetivo es salvar al mayor nmero posible de vctimas, para ello debemos concentrar nuestros escasos recursos en aquellos pacientes que pueden sobrevivir. Esta asistencia selectiva requiere de un modelo de actuacin distinto. En las situaciones de catstrofe o de mltiples vctimas, son numerosas las estructuras que participan en el rescate, asistencia, evacuacin, mantenimiento del orden, rehabilitacin de estructuras, logstica, etc. El trabajo coordinado de todas estas organizaciones se convierte en uno de los problemas para conseguir un resultado satisfactorio.
Funciones sanitarias propiamente dichas: 1) Clasificacin de los pacientes. 2) Estabilizacin. 3) Transporte priorizado o evacuacin. La inconsciencia debe ser considerada como un signo de gravedad de los accidentados, tanto si se debe al propio accidente como a la coincidencia de enfermedades. En estos pacientes deber aplicarse tcnicas de resucitacin y/o mantenimiento de las funciones vitales mediante la identificacin ordenada de tres subgrupos: 1. Inconsciencia aislada: conservando la ventilacin y la circulacin de manera espontnea. 2. Dificultad o parada respiratoria: conservando slo la circulacin espontnea. 3. Parada cardiorrespiratoria completa: con ausencia de cualquier signo vital. La primera intervencin sanitaria sobre los accidentados se debe basar en la deteccin de las posibles situaciones de emergencia y la realizacin de tcnicas para mejorar la oxigenacin, la permeabilidad de la va area y la mejora o sustitucin de la ventilacin y la circulacin mediante el empleo de una instrumentacin mnima no invasiva. El objetivo de estas tcnicas es garantizar la oxigenacin de emergencia permitiendo una espera ms segura hasta la llegada de los equipos La asistencia sanitaria a mltiples vctimas, es el conjunto de esfuerzos organizativos necesarios para atender un gran nmero de vctimas en el menor tiempo posible limitando los procedimientos diagnsticos y teraputicos a las disponibilidades. La asistencia inmediata en el lugar tiene como prioridades la bsqueda y salvamento de los supervivientes, la clasificacin o triage, el tratamiento inicial a los heridos y la organizacin de la evacuacin hasta los centros de atencin definitiva. Las emergencias pueden ser individuales o colectivas. Las emergencias colectivas pueden ser a su vez: 1. Mltiples vctimas: cuando pueden ser fcilmente controlables por el sistema sanitario local. 2. Vctimas en masa o situaciones cuasicatastrficas: cuando el sistema sanitario tarda ms de quince minutos en controlar la situacin. 3. Catstrofe: todo suceso extraordinario y grave que afecta o amenaza a la salud de la colectividad. La OMS utiliza el trmino catstrofe para hacer referencia a toda situacin imprevista, importante e inmediata que amenaza la Salud Pblica. Las actuaciones de la cadena de socorro darn prioridad al mantenimiento de la vida sobre el de la funcin o la esttica y evitarn el agravar el dao ya producido por el accidente, con lo que se puede salvar la vida y evitar lesiones de los accidentados. La inconsciencia debe ser considerada como un signo de gravedad de los accidentados, tanto si se debe al propio accidente como a la coincidencia de enfermedades. En estos pacientes deber aplicarse tcnicas de resucitacin y/o mantenimiento de las funciones vitales mediante la identificacin ordenada de tres subgrupos:
Inconsciencia aislada: conservando la ventilacin y la circulacin de manera espontnea. Dificultad o parada respiratoria: conservando slo la circulacin espontnea. Parada cardiorrespiratoria completa: con ausencia de cualquier signo vital. La primera intervencin sanitaria sobre los accidentados se debe basar en la deteccin de las posibles situaciones de emergencia y la realizacin de tcnicas para mejorar la oxigenacin, la permeabilidad de la va area y la mejora o sustitucin de la ventilacin y la circulacin mediante el empleo de una instrumentacin mnima no invasiva. El objetivo de estas tcnicas es garantizar la oxigenacin de emergencia permitiendo una espera ms segura hasta la llegada de los equipos de atencin urgente especializada. La primera accin a realizar es la evaluacin rpida de la forma en que se ha producido el accidente y del estado de consciencia y las funciones vitales de los accidentados. En los casos de inconsciencia, los primeros intervinientes deben optimizar la desobstruccin de la va area. En los pacientes conscientes se deben detectar sntomas sugerentes de lesiones graves. Declogo de la asistencia prehospitalaria 1. Preparacin. Cada equipo mvil mantiene el equipamiento, entrenamiento y emplazamiento adecuados para realizar la asistencia en cualquier medio. Los equipos se emplazan en bases logsticas y en posicionamientos estratgicos. 2. Activacin: Comienza al llegar llamada de socorro al centro de coordinacin. En esta llamada se tratar de obtener el mximo de informacin posible en relacin a: Lugar. Tipo de accidente. Nmero de accidentados. Gravedad de los mismos. Presencia en la zona de los servicios de seguridad y rescate. Posible presencia de otros equipos sanitarios.
3. Aproximacin. Se realiza mediante el desplazamiento al lugar, el acceso y la valoracin del escenario, la adopcin de medidas de seguridad y el acceso a los pacientes. Se deben adoptar medidas de seguridad individual, activas y pasivas; tanto para el paciente como para cada uno de los miembros.
4. Valoracin primaria. Se debe realizar una valoracin primaria mediante acciones simultneas de evaluacin de los pacientes y del mecanismo lesional. Se debe realizar un triage o clasificacin inicial de los accidentados en funcin de la gravedad de sus lesiones y sus posibilidades de supervivencia, mediante el empleo especfico de colores o grupos: Rojo: muy graves. Amarillo: graves. Verde: leves. Azul/gris: moribundos. Negro: fallecidos.
Dando prioridad en todo momento a los accidentados ms graves, pero con mayor probabilidad de supervivencia. 5. Resucitacin. Tras la valoracin primaria se comenzar inmediatamente la resucitacin de los pacientes, con medidas de soporte vital, dejando para fases posteriores las medidas encaminadas a la preservacin de la funcin y de la esttica. 6. Movilizacin. El inicio de las medidas de resucitacin en los accidentados graves es prioritario a la movilizacin, salvo que la permanencia en el lugar del accidentado sea un peligro para la vida del paciente o del equipo asistencial. La movilizacin no es equivalente al rescate, si bien, a veces, lleva implcita esta actividad. Su definicin es la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colocacin en un medio ms favorable (vehculo asistencial), utilizando para ello el instrumental preciso, cuidando en todo momento de la continuacin de las medidas de resucitacin y de los cuidados adecuados de inmovilizacin de columna y miembros. 7. Valoracin secundaria. Tras colocar a los pacientes en un lugar seguro, se proceder a su valoracin secundaria que consiste en una revisin ms precisa del mecanismo lesional y evaluacin secundaria del paciente. Esta consiste en: Obtener y mantener constantes. Exponer completamente el cuerpo. Explorar completamente. Cuantificar el nivel de consciencia (Glasgow). Valorar la forma y reactividad pupilar.
Esta fase permite asignar a los pacientes un nivel de gravedad que, en la evaluacin primaria no presentaban un compromiso evidente.
8. Estabilizacin: Se consigue asegurando un aporte de fluidos y frmacos: sedacin, analgesia, completando las medidas de inmovilizacin de columna y miembros, iniciando el tratamiento definitivo. 9. Transporte: Deber elegirse un hospital destinatario, que no siempre ser el ms prximo, sino el ms adecuado para el tratamiento integral de los pacientes. El tipo de transporte podr ser: terrestre o areo en funcin de la gravedad, distancia, Se realizar extremando las medidas de seguridad y siempre bajo una minuciosa supervisin de los pacientes; mantenindose los cuidados y manteniendo una comunicacin permanente con el hospital. 10. Transferencia. Una vez en el hospital se realizar la transferencia del accidentado al equipo del hospital receptor, proporcionando informacin documentada y verbal de la actuacin prehospitalaria. La asistencia hospitalaria inicial de los accidentados debe ser sistemtica y rpida, detectando y tratando las lesiones que pueden comprometer la vida. Podemos establecer que no existen dos situaciones idnticas provocadas en los accidentes, pero en todas ellas tenemos que tener presentes los principios bsicos en rescate y extricacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Evaluacin rpida de la situacin. Localizacin de todas las vctimas. Medidas estrictas de seguridad para personal asistencial y pacientes. Medidas de seguridad para el escenario de la actuacin. Acceso a las vctimas. Valoracin. Estabilizacin del paciente. Primeras medidas de salvamento. Librar al paciente, si es preciso de todo aquello que impide su movilizacin adecuada del mismo: obstculos materiales, prendas atrapadas, 8. Movilizacin adecuada del paciente. Nueva valoracin. Maniobras estabilizadoras. 9. Transporte asistido si procede.
Catstrofes y triage Resulta imposible dar unas normas fijas para la prctica del triage puesto que variarn en funcin del tipo de y magnitud de la catstrofe, del nmero y calidad de las vctimas, de los elementos asistenciales puestos en juego y de las caractersticas del terreno. Errores a evitar: Ninguna vctima debe ser evacuada sin antes sufrir su correspondiente triage o valoracin. No se debe retener nunca una vctima ya clasificada y estabilizada demorando su evacuacin, bajo el pretexto de un tratamiento ms completo. La evacuacin nunca se realizar en sentido retrgrado (volver al puesto de origen). El triage se realizar en cada uno de los puntos de la cadena sanitaria: A) rea de rescate. B) rea de socorro: puesto mdico avanzado o centro mdico de evacuacin. C) Hospitales receptores. En la prctica sanitaria, la prioridad de la asistencia se basa en la urgencia de los casos; en las situaciones de catstrofes las prioridades se alteran al disponer de recursos de asistencia y transporte limitados. Adems, se aade un nuevo factor, la posibilidad de sobrevivir a la lesin, dndose prioridad a casos de mejor pronstico de vida. Esto no quiere decir que los casos con pocas posibilidades de sobrevivir no se asistan. Reciben asistencia, pero en segundo lugar.
Cdigo de catalogacin 1. Negro 2. Rojo 3. Amarillo 4. Verde Muerto Urgencia mxima Menos urgente No urgente Primera prioridad. Segunda prioridad. Tercera prioridad
El incumplimiento de esta normativa hace que se pierdan vidas que hubieran sido salvadas si no hubiramos centrado nuestras fuerzas en los casos ms graves pero con un mal pronstico de vida. El esquema de Catalogacin Internacional se base en un cdigo de colores, que agrupa a los pacientes en cuatro categoras de prioridad. El inicio del proceso de Catalogacin comienza al decidir si el paciente es urgente o no urgente. Para identificar los pacientes una vez catalogados, se utiliza algn tipo de etiqueta del color que corresponda a la vctima. La clasificacin de pacientes es un proceso dinmico de tal forma que la clasificacin inicial puede verse variada por cambios en la situacin de las vctimas. Pacientes catalogados con Negro: en este grupo se incluyen aquellos pacientes con ausencia de pulso, sin detenernos a establecer si se trata de una muerte biolgica o clnica. Las tcnicas de RCP no tienen indicacin en catstrofes a no ser que se trate de casos muy especiales.
Pacientes catalogados con Rojo: son el grupo de pacientes que presentan problemas ventilatorios o circulatorios que requieren una actuacin inmediata y que las lesiones que padecen tienen un buen pronstico; su estabilizacin no requiere medidas extraordinarias, como: shock por hemorragia abdominal. Este ser el primer grupo de pacientes en ser asistidos en el lugar del accidente y transportados al Centro Hospitalario tras su estabilizacin. Son personas con elevadas posibilidades de supervivencia si reciben un tratamiento inmediato y se transporta rpidamente y que no necesitan una atencin tan grande, en tiempo, en medios y en personas, como para no poder atender las necesidades de los dems implicados en el accidente. Pacientes con problemas respiratorios, circulatorios, alteraciones de conciencia, pacientes con hemorragias, traumas craneales, pacientes con riesgo de perder un miembro, intoxicaciones severas que van a requerir atencin inmediata. Obstruccin de va area. Neumotrax a tensin. Pacientes en shock o amenazados. Hemorragias severas, difciles de controlar ( interna/externa ). Heridas abiertas de trax. Traumatismo craneo-enceflicos severos. Intoxicaciones severas. Quemaduras superiores al 20% de la superficie corporal. Partos anormales. Pacientes catalogados con Amarillo: Asistencia urgente pero que puede ser demorada una hora. Son pacientes con lesiones importantes que requieren cuidados especiales, pero que pueden esperar hasta alrededor de una hora en el lugar del accidente sin riesgo vital. Pacientes con estabilidad respiratoria, circulatoria y conscientes, con traumatismos en extremidades o sangrados externos, quemaduras extensas, heridas abdominales abiertas, pacientes con tarjeta roja que ha sido resuelta su urgencia y han mejorado. Dentro de este grupo existen dos subgrupos: 1. Amarillos I: son los casos con lesiones sistmicas que no producen una situacin urgente, no requiriendo asistencia hospitalaria en un perodo inferior a 2 horas. Por ejemplo, fracturas mltiples con buena perfusin perifrica y sin compromisos ventilatorios. Todos los pacientes de este grupo tienen un excelente pronstico de vida. 2. Amarillos II. En este grupo se encuentran los pacientes que requieren una asistencia inmediata para resolver problemas respiratorios o hemodinmicas, pero que tienen lesiones sistmicas mltiples lo suficientemente graves como para tener un pronstico malo an con las medidas teraputicas adecuadas. Estos pacientes sern asistidos y trasladados tras finalizar la asistencia y evacuacin del grupo de los rojos.
Pacientes catalogados con Verde Dentro de este grupo que constituye la ltima prioridad se encuentran los que no les compromete ninguna funcin vital ni el miembro afectado. Son pacientes que pueden esperar a recibir asistencia ms de 2 horas. Frecuentemente son capaces de valerse por si mismos. Por ejemplo, fractura de mueca o tibia sin compromisos vasculares. Pacientes con fracturas cerradas, heridas que precisan sutura, contusiones y quemaduras poco extensas o leves, reacciones emocionales e ilesos. Planificacin de la asistencia en el rea del siniestro. Independientemente de que se trate de un siniestro abierto o cerrado, se requiere una organizacin de la zona. Se establecer un rea en un lugar seguro, prximo al punto por donde acceden las ambulancias donde se recogern a las vctimas y se realizar su estabilizacin (rea asistencial, hospital de campaa). En dicha zona quedar claramente delimitado el lugar donde se encuentran los pacientes catalogados como rojos y como amarillos. Los pacientes verdes que en su mayora pueden manejarse independientemente sern desplazados del rea asistencial y se les localizar en las proximidades. Los pacientes negros se depositarn en otro lugar lejano al rea asistencial. El transporte de las vctimas desde el punto donde se encuentran al rea asistencial se realizar en camillas, o a ser posible en las mismas tablas para evitar el traslado innecesario de pacientes politraumatizados. Las reas en las que se divide la actuacin en el siniestro son: Triage. Zona de clasificacin sectorizada por colores PMA SVB. PMA SVA. Tratamiento y espera. Zona/s de embarque y transferencia rea de descanso para el equipo.
Los pacientes sern de nuevo evaluados y se comienza a realizar las tcnicas necesarias para su estabilizacin: Infusin de lquidos. Pantalones antixhock. Colocacin de oxgeno. Inmovilizacin.
Los pacientes son transportados a las ambulancias desde el rea asistencial una vez estabilizados.
Actuacin en el rea del siniestro. Catalogacin y asistencia en el punto del accidente slo a urgencias visibles, detencin de hemorragia, permeabilizacin de la va area. Transporte a la zona asistencial correspondiente. Recatalogacin y asistencia hasta estabilizacin. De forma urgente: fluidos, pantalones, frulas, inmovilizaciones, oxgeno, tubos torcicos. Transporte de los pacientes una vez estabilizados por orden de prioridad.
Este resumen de actividades utiliza todos los recursos disponibles, pero requiere coordinacin y formacin en las prcticas de catalogacin y estabilizacin. Una actuacin ordenada permite que al centro hospitalario lleguen los enfermos estabilizados por orden de gravedad y que se conozca de antemano la gravedad de la situacin para poder planificar y utilizar los recursos disponibles. Se podra decir que en un caso de catstrofe se debe hacer con cada paciente: Lo menos posible. Lo ms simple posible. En el menor tiempo posible. Al mayor nmero posible.
Mtodo START En los mtodos funcionales, nos fijamos en el estado del paciente, ms que en las lesiones concretas. Uno de ellos es el mtodo START (Simple Triage and Rapid Treatment) es un mtodo validado y reconocido internacionalmente como til y es el que vamos a aprender. Es especialmente til como primer triage. DEBEMOS APRENDERLO TODOS: tcnicos, enfermera y mdicos. El mtodo se fija en cuatro cosas: -Deambula? -Respiracin -Perfusin -Mental Solo se permiten 2 tratamientos durante el triage: abrir va area, cohibir hemorragias (gestos que salvan vidas) con canulas orofarngeas o de Mayo y vendajes o con traccin mandibular y compresin por otros intervinientes distintos del encargado de triage. Para abrir vas areas sera aceptable, la posicin lateral de segurida an en pacientes traumatolgicos.
Durante el triage no se sugieren ni ordenan otros tratamientos. 1. Pueden andar?, si el paciente entiende y es capaz de cumplir la orden entonces es verde, puede esperar y le ordenamos siga a este seor de cruz roja y no se separe de l, los verdes deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario por si se complican, y deberan ser evaluados nuevamente en cuanto esto sea posible. La funcin del seor de la cruz roja, o quien quiera que hayamos elegido, es acompaarlos y cuidar de ellos hasta que sean evacuados, previa filiacin, por ambulancia colectiva, furgoneta o bus. Con esta sencilla operacin ya hemos aclarado la escena. Algn ileso puede, no obstante, incluso convertirse en voluntario de las norias de camilleo. O ayudar a cohibir una hemorragia. 2.Contamos las Respiraciones: si son 0, se hace un intento por abrir la va area (traccin mandibular). 2.1. Si comienza la respiracin el paciente es rojo, se le pone cnula orofarngea o se deja en posicin de seguridad (esto es nada ortodoxo, pero si el nmero de victimas es elevado y an no hay suficiente personal es lo nico que podemos hacer que nos pernita abrir via area, prevenir aspiraciones y continuar el triage). No se contina la evaluacin, ya est triado ya s que es rojo, no contino la evaluacin de este paciente. 2.2. Si no respira a pesar de abrir Va Area es negro. No se contina evaluacin, ya est triado. Este paciente no se mover del lugar, a no ser que estorbe. Es un cadver judicial. 2.3. Si las ventilaciones son >30 es rojo. No se contina la evaluacin, ya est triado. 2.4. Si son <30 pasamos al siguiente punto. 3. Recordemos: Aqu llegamos si no puede andar y tiene menos de 30 respiraciones por minuto. Evaluamos la Perfusin: tiene pulso radial? Si no lo tiene es rojo. No se contina la evaluacin, ya est triado. Si tiene pulso radial continuamos. El mtodo START original considera la valoracin del relleno capilar, pero este es poco fiable en condiciones de escasa luz y en bajas temperaturas. de modo que preferimos el pulso radial como indicador de la tensin arterial sistlica. 4. Evaluamos estado mental con dos preguntas simples (p.e. cmo se llama? tquese la nariz: si no responde o est confuso es rojo. Si responde es amarillo. A cada paciente triado le ponemos su tarjeta y seguimos avanzando. No nos paramos en ninguno ms que para efectuar las maniobras salvadoras. El movimiento entre los heridos debe ser fluido, continuo y ordenado.
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Estabilizacin de los pacientes En el lugar de los hechos se suele establecer un rea de asistencia, ubicada en un lugar seguro y prximo al accidente, as como de fcil acceso para los vehculos que vayan a realizar el transporte, donde se van situando los pacientes para continuar el tratamiento y esperar su transporte al centro hospitalario ms adecuado. En esta zona se diferenciaran dos apartados: una para los de cdigo rojo y otra para los de cdigo amarillo. Las maniobras de estabilizacin seguirn las indicaciones mdicas y se limitarn a maniobras elementales como pueden ser: Permeabilizar la va area: retirar cuerpos extraos, colocacin de cnulas orofarngeas, posicin lateral de seguridad (si procede).
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Inmovilizacin de columna cervical cervical. Resolucin de los neumotrax a tensin y cierre de los neumotrax abiertos. Administracin de oxgeno si se dispone: - hipoxia, - ahogados, - asfixia por gases, - lesiones por irritantes inhalados, - grandes traumas torcicos. Control de las hemorragias externas mediante compresin directa o vendajes. Cuidado de amputaciones o evisceraciones. Tratamiento del shock, sobre todo hipovolmico, con la administracin de sueros. Inmovilizacin de la columna vertebral (toraco-lumbar) y de las extremidades.
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Organizacin del entorno en incidentes de mltiples vctimas (Paco Palomino et al.) El principio fundamental cuando se acude a un siniestro es evitar efectos diferidos del mismo, controlando la situacin en las mejores condiciones de seguridad. Autoproteccin La premisa inicial es que ya hay bastantes heridos como para que un miembro de la dotacin se aada al grupo de vctimas. La integridad del personal de ambulancia es prioritaria sobre cualquier otra consideracin. Se deben seguir una serie de pautas de actuacin: El personal, antes de bajar de la ambulancia, comprobar la presencia o no de otros profesionales intervinientes (Fuerzas del Orden Pblico, bomberos, sanitarios de otros cuerpos, ...). Se realizar una estimacin visual de las condiciones del suelo y los posibles riesgos (fragmentos esparcidos por el suelo, material deslizantes, entorno hostil, ...). No se debe bajar de la ambulancia hasta que el vehculo est completamente detenido y el conductor d permiso para ello. Inspeccin, evaluacin y valoracin de riesgos. El responsable del equipo realizar una inspeccin visual en el momento de bajarse de la ambulancia evaluando: Naturaleza del evento principal (trfico, incendio, derrumbe, ...). Contorno del incidente. Los focos principales del siniestro. Permetro del escenario. Peligros potenciales. El nmero aproximado de vctimas. Necesidad de recursos adicionales, tanto sanitarios como de otros cuerpos. Necesidades previsibles (helicptero, maquinaria pesada, preaviso hospitalario, ...). Situaciones especiales que puedan modificar la respuesta del centro coordinador (carreteras colapsadas o cortadas por derrumbe, derrame de sustancias peligrosas/txicas, afectacin del tendido elctrico, ...). En el caso de encontrar ya en el escenario personal de otros cuerpos, el equipo recabar informacin de ellos si es posible, dependiendo de la accesibilidad a ellos, magnitud del evento u otros factores. Estacionamiento, balizamiento y sealizacin. El conductor estacionar la ambulancia en el lugar y del modo que sea ms seguro tanto para el personal sanitario como para los heridos, y para el propio vehculo, manteniendo activadas todas las seales luminosas, hacindose visible desde lejos para quien vaya a llegar al escenario. En caso de niebla o de condiciones de dificultad para la discriminacin de tales luces
optar por mantener en funcionamiento las seales acsticas, dirigiendo el haz sonoro hacia donde puede venir el peligro.. En trminos generales, se establecen los siguientes consejos. La ambulancia permanecer con toda la sealizacin luminosa de emergencia hasta el momento en que se retiren del escenario. La ambulancia se estacionar en lugar seguro, a resguardo de posibles daos en lugar donde cualquier efecto diferido del suceso no le afecte. Con el viento a nuestra espalda cuando nos dirijamos al escenario. Cuesta arriba del siniestro, si es en cuesta. Al comienzo de una curva con mala visibilidad tras la cual se desarrolle nuestra actividad, invadiendo parte de la calzada, por ejemplo, en el caso de un accidente de trfico y a una distancia considerable, desde 25 hasta 500 metros dependiendo del caso. Permitiendo que, si es posible, puedan seguir circulando coches para evitar atascar ambos sentidos. Balizamiento Es la labor de delimitacin o acotamiento de un rea. La realizar el conductor (utilizando linternas con capucha de color en caso necesario) hasta la llegada de las Fuerzas de Orden Pblico. Se establecern en caso necesario tres permetros:
Permetro interno, de intervencin o de rescate. Es el rea en la que ocurre el

accidente y los alrededores que se consideren peligrosos por las circunstancias del mismo y en la que hay o puede haber vctimas. A este permetro slo pueden acceder los especialistas en rescate y el personal sanitario si es requerido por ellos para hacer una valoracin inicial rpida y sencilla. Se intentar una clasificacin por prioridades que nos ayuden a decidir el orden en que van a ser atendidos (triaje). Aqu llegan los camilleros en una primera noria de camilleo para evacuar a las vctimas que hayan sido clasificadas y trasladarlas al rea base, donde se establecer el puesto mdico avanzado para ser tratadas. Obviamente, debe ser un permetro impermeable a espectadores. La evacuacin indiscriminada de heridos de esta zona debe evitarse a toda costa, excepto en el caso de grave peligro o riesgo inmediato.
Permetro medio, de base, de socorro o asistencia. Rodea al anterior y est a

distancia de seguridad de ste. Debera de ser de fcil acceso desde el lugar del siniestro y permitir cierto grado de comodidad para la atencin de los pacientes. En l se establecen las bases de asistencia sanitaria (puesto mdico avanzado). Est atendida slo por personal sanitario. Aqu llegan las camillas con las vctimas etiquetadas, a las que se realizar valoracin y tratamiento de sostn con el protocolo adecuado. Se recogern datos, se priorizar su transporte y se proceder a su traslado ordenado cuando lo considere oportuno el responsable sanitario del puesto mdico avanzado.
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En el permetro medio se sealizar un punto bajo vigilancia constante por parte del personal de Orden Pblico o sanitario para los etiquetados como negro y un lugar al abrigo que hayan estado involucrados en el suceso. Desde el puesto mdico avanzado, habr una segunda noria de camilleo hasta la Estacin Mdica de Evacuacin o hasta las ambulancias. Tambin es impermeable al pblico en general.
Permetro externo, o de seguridad. Se crea cuando la magnitud del siniestro permite

esperar un nmero elevado de vctimas o la zona de actuacin presente riesgos importantes. Su finalidad es que ah se ubiquen los medios de transporte y es donde son trasladados los pacientes en el momento que su situacin lo permita. Es aqu donde se debe instalar la Estacin Mdica de Evacuacin, a donde una segunda noria de camilleo har llegar los pacientes que ya hayan sido atendidos en primera instancia y preparados para transporte, y se estacionan las ambulancias en espera de trasladar pacientes. No es un rea de permanencia de enfermos, sino de espera de ambulancias. Adems deber tener una comunicacin fcil con las vas de evacuacin. Tambin es impermeable impermeable al pblico en general; sin embargo, el responsable del despliegue puede valorar la posibilidad de acceso de los medios de comunicacin o de pblico que ayude en ciertas labores como camilleo o alguna otra labor de apoyo. Situaciones especiales de alto riesgo Las situaciones de alto riesgo se caracterizan por la presencia de condicionantes que pueden provocar el aumento del nmero de vctimas o el agravamiento de las ya existentes en cualquier momento. En el caso de los incendios, en los que la asuncin de riesgos la ha de permitir el cuerpo de bomberos, que habr de evaluar las posibilidades de una asistencia con riesgo controlado. Las distancias de seguridad y de estacionamiento de la ambulancia se incrementan de forma proporcional a la magnitud del siniestro, y puede ser necesario equipamiento especial. La asistencia a vctimas involucradas en incendio es una de las situaciones en las que el rescate se impone a la asistencia. La afectacin de tendidos elctricos es otro foco de riesgo aadido. Se informar a la central de esta peculiaridad para que se pongan en marcha los recursos necesarios para cortar la corriente. La distancia de seguridad aumenta hasta que los cables cortados no puedan, en ningn caso, alcanzar la ambulancia. En el caso de vctimas cercanas a un cable elctrico que chisporrotea o se mueve por accin del viento, la eventualidad del rescate debe descartarse. Los elementos inestables, ya sean vehculos de dudoso equilibrio o escombro que se pueda deslizar o desprender, pueden sorprender a los equipos de asistencia o rescate. Las condiciones meteorolgicas adversas, tales como niebla, avalanchas, .... pueden dar lugar a valorar traslado inmediato a zona segura sin proporcionar tratamiento previo ni efectuar triaje.
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El entorno hostil requiere para su buena resolucin la presencia de la polica, la cual se ha de solicitar siempre que se sospeche una situacin anmala al recibir el aviso o al llegar al lugar. En el caso de que, a la llegada del equipo, no est presente la polica y se presuma riesgo para la integridad fsica del equipo, se optar por esperar in situ o alejarse de la escena comunicando este proceder a la central y esperando nueva llamada cuando haya control policial. Las situaciones derivadas de aglomeraciones (conciertos, corridas de toros, partidos de ftbol, ...) requieren por parte del personal un nfasis en su labor organizadora y de bloqueo de evacuaciones indiscriminadas ms que de asistencia, de forma que el primer equipo sanitario que acceda al siniestro centrar su labor en la organizacin y el triaje.
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Tema 16 Urgencias Mdicas

Intoxicaciones Se define como intoxicacin toda aquella alteracin funcional del organismo producida por la entrada de un txico en el mismo, ya sea por va respiratoria, digestiva, cutnea o transcutnea.
Intoxicacin por alcohol Se caracteriza por embriaguez, vmitos, obnubilacin (modificaciones del estado de consciencia, pudiendo llegar al coma), alteraciones de temperatura, ... Conlleva una serie de riesgos, entre los que destacamos: Riesgo de prdida de consciencia, aumento del riesgo de vmito y broncoaspiracin. Hipotermia. Hipoglucemia. Pueden producirse vmitos y diarrea que hacen que se pierda mucho lquido. Cadas y lesiones traumticas. Accidentes varios. Primeros auxilios Valoracin completa del paciente, sin descartar posibles lesiones medulares o traumatismos crneo-enceflicos. Control de constantes vitales. Abrigar y retirar las prendas mojas, si las tuviese, para evitar hipotermias. Le mantendremos despierto y bajo vigilancia continua, mientras existan nuseas y vmitos. Colocaremos a la persona en PLS, en casos leves dejaremos que descanse. En casos moderados y graves debe ser visto por un mdico lo antes posible. Intoxicacin por drogas y frmacos Pueden aparecer Cambios en el comportamiento: irritabilidad, agresividad, ... Alteraciones neurolgicas, inconsciencia, ... Miosis o midriasis. Alteraciones en la regulacin de la temperatura corporal: hipotermias e hipertermias severas. Alteraciones respiratorias y cardacas. En los opiceos aparece coma, depresin respiratoria y miosis.
Primeros auxilios Control de constantes vitales, del nivel de consciencia y de la glicemia. Aseguraremos la permeabilidad de la va area. Control de la escena para evitar pinchazos con jeringuillas. No provocar el vmito como norma general, solamente, cuando se hayan ingerido medicamentos inmediatamente antes de llegar nosotros y siempre que la persona est consciente. o Colocarlo en PLS y abrigar. o Debe ser valorado por un mdico inmediatamente. o Si es posible, conocer qu tipo de sustancia ha ingerido la persona y durante cuanto tiempo. o o o o
Intoxicaciones por va respiratoria La intoxicacin ms comn dentro de este tipo es la producida por monxido de carbono (incendios, escapes de coches, ...), aunque tambin podemos encontrarnos con intoxicaciones producidas pro dixido de carbono, gases combustibles (metano, etano, butano, propano, ...), gases irritantes, gases lacrimales, ... La inhalacin de gases pueden producir diferentes tipos de lesiones, destacando: Alteraciones de la estructura de las vas respiratorias: por abrasin o irritacin que pueden estar acompaados de quemaduras producidas por el aumento de calor en la atmsfera. Alteraciones del intercambio gaseoso. Alteraciones neurolgicas. Manifestaciones Irritacin de las mucosas de los ojos, boca y nariz. Alteraciones de consciencia. Alteraciones respiratorias: tos, disnea, cianosis, tiraje, ruidos respiratorios, ... Quemaduras labiales. Nuseas y vmitos. Relajacin de esfnteres. Dolor de cabeza Alteraciones cardiacas como palpitaciones y arritmias cardiacas. Primeros auxilios Separar a la vctima de la zona txica, si es posible sacarlo al aire libre, sino airear la zona. El socorriste debe protegerse para poder realizar un salvamento eficaz: taparse la boca y la nariz con un pao o tela mojado en agua, no encender llama ni ningn interruptor o aparato elctrico, si el humo es muy denso, asegurarse de usar una cuerda gua para poder salir de nuevo al exterior sin extraviarse.
Control de las constantes vitales y del nivel de consciencia. Colocar en PLS si est inconsciente, si est consciente colocarle semisentado. Debe ser valorado por un mdico inmediatamente. Intoxicaciones por va cutnea El contacto con sustancias qumicas pueden generar intoxicaciones trmicas que producen, generalmente, quemaduras. Ante cualquier vertido de una sustancia txica, que entre en contacto con nuestra piel o mucosas, en alguna parte de nuestro organismo debemos tener en cuenta que: Debemos retirar toda la ropa que est impregnada de la sustancia, para que no traspase y tome contacto con la piel. Lavar con abundante agua durante 15-20 minutos a chorro. No administrar ninguna sustancia para intentar contrarrestar el txico. Vigilar las constantes vitales de la persona as como su estado de consciencia. Si el txico cayera en uno de los ojos: tras el lavado, taparemos ambos ojos para evitar el movimiento de los globos oculares. Debe ser valorado por un mdico Intoxicaciones alimenticias Manifestaciones Fiebre, Diarrea Nuseas y vmitos Dolor abdominal Dolor de cabeza Deshidratacin. Sepis Alteraciones de la consciencia. Primeros auxilios Debemos mantener al paciente en reposo Proporcionaremos las medidas adecuadas ante la diarrea y los vmitos. Valorar la necesidad de avisar a un servicio mdico Consideraciones generales respecto a las intoxicaciones Nunca induciremos el vmito a un paciente si se encuentra estuporoso o inconsciente. Tampoco es adecuado inducirlo ante todo tipo de intoxicaciones. No utilizaremos sustancias tampn para contrarrestar otras. No es adecuada la aplicacin d leche para neutralizar todas las sustancias, pues la grasa que la compone puede aumentar la absorcin del txico.
El pan quemado se utiliza habitualmente en lugar del carbn activado, pero es preferible usar ste ltimo. Valoraremos la posibilidad de que se trate de un intento de suicidio.
Urgencias oftalmolgicas Es importante buscar atencin mdica para todas las lesiones y problemas oculares. Manifestaciones Hemorragias Hematomas Cortaduras o heridas Disminucin de la visin Dolor de cabeza. Visin doble, Picazn de en los ojos. Prdida de la visin. Dolor en el ojo Pupilas de distintos tamaos Enrojecimiento o apariencia sanguinolenta Sensibilidad a la luz Picazn y ardor. Sensacin de tener algo en el ojo Objeto pequeo clavado en el ojo o el prpado Decirle a la persona que no se frote el ojo y lavarse las manos antes de examinarlo. Examinar el ojo afectado en un rea con buena iluminacin. Para encontrar el cuerpo extrao, se le pide a la vctima que mire hacia arriba y hacia abajo y luego de un lado a otro. Si no se puede encontrar el objeto, se debe agarrar el prpado inferior y halarlo hacia abajo con suavidad para mirar debajo de dicho prpado. Si el objeto est en el prpado, se debe intentar lavarlo con suavidad usando agua o suero fisiolgico. Si no se elimina, acudir a centro sanitario. Objeto clavado o incrustado en el ojo Dejar el objeto en el mismo sitio, sin tratar de retirarlo ni tocarlo, ni aplicar presin alguna. Lavarse las manos. Calmar y dar seguridad al herido Vendar ambos ojos. Si el objeto es grande, se debe colocar un apsito sobre el ojo lesionado asegurndolo para que no se caiga y cubrir el ojo ileso con gasa o un trozo de tela limpio. Buscar ayuda mdica de inmediato.
Qumicos en el ojo Se debe irrigar el rea con agua corriente de inmediato o suero fisiolgico; luego voltear la cabeza de la vctima, de manera que el ojo lesionado quede hacia abajo y hacia un lado. Sosteniendo el prpado abierto, se vierte agua en el ojo durante 15 minutos. Cubrir ambos ojos, incluso si slo uno est afectado, con un vendaje limpio y evitar que la vctima se frote el ojo. Ambos ojos deben cubrirse para evitar el movimiento del ojo afectado. Acudir a un centro sanitario.
Urgencias del odo Manifestaciones Mareos. Prdida de la audicin Nuseas y vmitos Ruidos en el odo Dolor de odo Sangrado del odo Hematoma o enrojecimeinto Hinchazn Objeto extrao visible en el odo Sensacin de tener un objeto extrao en el odo Lquido claro que sale del odo Objeto en el odo Calmar y animar a la persona Retirar suavemente el objeto con la mano o con pinzas si ste sobresale y es fcil de sacar y luego se debe buscar ayuda mdica para asegurarse de que todo el objeto haya sido retirado. Si se cree que un objeto pequeo puede estar alojado dentro del odo, pero no se puede ver, no se debe intentar llegar al interior del canal auditivo con pinzas, ya que es ms el dao que se puede causar. Si el objeto no sale se debe buscar asistencia mdica. Insecto en el odo No dejar que la persona ponga un dedo en el odo, ya que esto podra hacer que el insecto le pique. Se debe girar la cabeza de la persona de tal manera que el lado afectado quede arriba y esperar para ver si el insecto vuela o avanza hacia fuera. Si esto no funciona, se puede verter aceite mineral, aceite de oliva o aceite para bebs en el odo. A medida que se vierte el aceite, se debe halar suavemente del lbulo de la oreja hacia atrs y hacia arriba para un adulto o hacia atrs y hacia abajo si se trata de un nio. El insecto debe sofocarse y puede salir flotando en el aceite.
Urgencias de la nariz Manifestaciones Sangrado por una o ambas fosas nasales Hemorragia hacia la parte de atrs de la garganta. Tragar con frecuencia Toser con sangre Tratar de vomitar Sensacin de llenura en los odos Sensacin de tener algo en la fosa nasal. Dolor Deformidad Hinchazn Objeto alojado en la nariz No se debe hurgar la nariz con un hisopo ni nada similar, pues se puede empujar el objeto ms adentro de l nariz. Hacer que la vctima respire por la boca, evitando respiraciones fuertes que pueden hacer que el objeto se adentre ms. Una vez determinada la fosa afectada, presionar con suavidad para cerrar la otra fosa nasal y hacer que la vctima respire con fuerza hacia fuera a travs de la fosa nasal afectada Evitar sonarse la nariz demasiado fuerte o repetidamente Si esto falla, buscar asistencia mdica. Fractura de nariz Calmar y dar seguridad al herido Hacer que el herido respire por la boca y se siente inclinado hacia delante para evitar que la sangre baje por la parte de atrs de la garganta. Aplicar compresas fras en la nariz para disminuir la inflamacin. De ser posible, pedir a la vctima que sostenga la compresa fra para evitar ejercer demasiada presin. Acudir a un centro sanitario. Hemorragias nasales Tratar de clamar y dar seguridad al herido, hacer que respire por la boca. Hacer que la vctima se siente o se pare derecho inclinndose levemente hacia delante para evitar que la sangre baje por la parte de atrs de la garganta, lo que disminuira el flujo sanguneo por las venas de la nariz. Pedir a la vctima que se presione la nariz con los dedos ndice y pulgar mientras respira por la boca, durante unos 5 a 10 minutos, para tratar de detener el flujo sanguneo. Si no se detiene la hemorragia, acudir a un centro sanitario.
Monitorizacin cardiaca Con tres electrodos El electrocardiograma es un registro til de la actividad elctrica conducida por las fibras cardiacas causante de la contraccin da la misma. Colocacin de los electrodos: - El electrodo negativo o de color rojo se coloca en la parte anterior del hombro derecho. - El electrodo neutro o color amarillo se coloca ella parte anterior del hombro izquierdo. - El electrodo positivo o color verde se coloca aproximadamente en el 6 espacio izquierdo lnea media clavicular. Con tres electrodos podemos leer las derivaciones bipolares ( I, II, III ) y las monopolares ( a VR, a VL, a VF ). Con aparatos de 12 derivaciones Lavarse las manos y colocar al paciente en decbito supino con trax, brazos y piernas descubiertas. Limpiar con alcohol las zonas donde se van a colocar los electrodos. Si es necesario aplicar pasta conductora y/o rasurar las zonas con vello. Colocacin: Asegurar las placas metlicas a las extremidades del paciente y conectar los cables de manera que el "rojo" o RA sea en el brazo derecho, el "amarillo" o LA en el brazo izquierdo, el "negro" o RL en la pierna derecha y el "verde" o LL en la pierna izquierda. Los seis electrodos que disponemos los distriburemos de la siguiente manera: - V1: 4 espacio intercostal derecho lnea media clavicular. - V2: 4 espacio intercostal izquierdo lnea media clavicular. - V3: entre V2 y V4. - V4: 5 espacio intercostal izquierdo lnea media clavicular. - V5: 5 espacio intercostal izquierdo anterior axilar. - V6: 5 segundo espacio intercostal izquierdo media axilar. VI, V2, V3, V4, V5, V6 son las derivaciones precordiales. Con cinco electrodos Tenemos cinco cables unidos a cinco colores: rojo, amarillo, negro, verde y blanco. La manera de colocar los tres primeros es igual que con tres electrodos. El cuarto electrodo de color verde se coloca aproximadamente en el 6 espacio intercostal derecho lnea media clavicular. y el quinto, el blanco, hay que ir cambindolo por las posiciones de las precordiales.
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Pulsioximetro Es un mtodo no invasivo que mide de manera continua la saturacin de oxgeno de la sangre arterial. Requiere perfusin perifrica intacta. Sat. Oxgeno normal: 96-100% Disnea leve: 93-95% Disnea moderada: 90-92% Disnea grave: < 90% Intubacin: <85% El pulsioxmetro es un aparato que informa sobre la saturacin de oxgeno en sangre perifrica: normal entre 90 y 100%. No se considera insuficiencia respiratoria a menos que baje de 80%. Tambin informa sobre la frecuencia del pulso. Pueden ser fijos o porttiles. Constan de una pinza digital (la luz tiene que atravesar la ua) conectada con un cable al monitor donde se da la informacin. Los valores de saturacin no siempre son correctos a niveles altos (pero tampoco es relevante). Situaciones como movimiento, fro intenso (con vasoconstriccin perifrica), uas pintadas, hemorragia intensa o en el miembro donde tomamos la informacin pueden alterar o dar datos errneos. Valorar en cada caso las medidas a tomar (utilizar la otra mano, pie o lbulo de la oreja; masajear para reactivar la circulacin). El pulsioxmetro mide la saturacin de oxgeno en los tejidos, tiene un transductor con dos piezas, un emisor de luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza y que se suele colocar en el dedo, despus se espera recibir la informacin en la pantalla: la saturacin de oxgeno, frecuencia cardaca y curva de pulso. Puede darnos alterada en: Hipotermia Anemia No reconoce la oxihemoglobina de la carboxihemoglobina, con lo cual en un paciente intoxicado con monxido de carbono est invalidada. Podemos establecer una relacin entre la Saturacin de oxgeno y la presin arterial de la persona. Sat. O2 100% 90% Corresponde con PaO2 90 mmHg 60 mmHg
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Oxigenoterapia
La disnea La disnea es la sensacin subjetiva de dificultad para respirar, de falta de aire. La insuficiencia respiratoria se define como una presin de oxgeno en sangre arterial menor de 60 mm Hg (pO2 < 60 mm Hg). Es, por tanto, un concepto gasomtrico, no clnico, para el que se requiere la realizacin de una gasometra arterial. En la ambulancia podemos tener una idea muy aproximada con la pulsioximetra, ya que una pO2 = 60 se corresponde con una saturacin de 90 %. La oxigenoterapia es un mtodo para la administracin de oxgeno y su uso debe ser prudente y secundario a los esfuerzos encaminados a corregir la causa principal. Procedimientos de la oxigenoterapia: El oxgeno es un gas inodoro, incoloro e inspido, un poco ms pesado que el aire. Se encuentra en la atmsfera en una proporcin del 21 %. El oxgeno comprimido es combustible y se convierte en un potente explosivo, por este motivo durante su empleo se deben tomar unas precauciones particulares. Seca e irrita las mucosas por eso se debe administrar con humidificador. Administracin de oxgeno: El oxigeno se surte en tanques individuales o a travs de un sistema de tuberas que vienen de una fuente central y desembocan en tomas situadas en la pared del hospital. En la atencin extrahospitalaria, se utilizan tanques o botellas de diferentes tamaos que bien de manera directa (oxigenoterapia porttil) o bien mediante un circuito de tuberas insertadas en las paredes de la ambulancia se encargan de la administracin del oxgeno a la persona. Indicaciones 1. Hipoxemia: PaO2 < 50 mmHg. 2. Shock cardiognico o hemodinmico.
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3. Resucitacin cardiopulmonar. 4. Insuficiencia respiratoria secundaria a: neumona, aspiracin de meconio, distress tipos I y II, displasia broncopulmonar, etc. Tanques de oxgeno: por cc. Son cilindros de acero en los que se almacena este gas a una presin mayor de 150 kg Hay diferentes tamaos de tanques y cada uno contiene: - una vlvula de reduccin que permite que el oxgeno salga a menor presin que la que tiene dentro el tanque. - un capuchn de acero con rosca, que se pone en la parte superior para proteger la vlvula cuando esta no se usa. - dos manmetros: a) Medida de presin que indica la cantidad de oxgeno que hay dentro del tanque. b) Medida de flujo que indica la cantidad de oxgeno que sale del mismo en la administracin al paciente. Hay varios indicadores de salida de flujo graduados en litros por minuto: el de cartula de reloj y el de esfera flotante son los ms comunes.
Mtodos de administracin de oxgeno El oxgeno suministrado directamente del tanque es seco y fro por lo que es necesario en algunas ocasiones calentarlo; como es el caso de traqueotomizados, intubacin traqueal y en los nios con tendencia a la hipotermia, recin nacidos de bajo peso y recin nacidos cardipatas. La humidificacin la llevamos a cabo por medio de diferentes dispositivos dependiendo de la tcnica de oxigenoterapia. El ms comn consiste en un recipiente que tiene un capuchn con conexiones para el oxgeno. Del capuchn sale un tubo que penetra en el recipiente por donde entra el oxgeno formando burbujas de agua. Hay que tener en cuenta que este recipiente siempre contenga agua. Tambin es necesaria la renovacin peridica de esta agua
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ya que en condiciones idneas de temperatura, luz y estancamiento se convierte en un caldo de cultivo para la proliferacin de microorganismos que posteriormente generan en la persona infecciones respiratorias graves. Tambin, cabe hacer referencia que segn algunos estudios sobre la necesidad de humidificacin del oxgeno para su administracin, se ha demostrado que no es necesaria sta cuando la cantidad de oxgeno administrada es menor de 3lpm. Dependen fundamentalmente de: -las concentraciones de oxgeno que se quieran alcanzar . -la enfermedad causante de la hipoxemia. -la edad. Tambin intervienen otros como la simplicidad y el costo del mtodo, comodidad y estado anmico del paciente. A) Mascarilla de Venturi: Emplea el principio de penetracin de aire con gran rapidez de flujo, enriquecido con oxgeno lo cual permite una concentracin fija y baja de oxgeno. Otra ventaja es que permite inhalar una concentracin constante de oxgeno sea cual sea la profundidad o la rapidez de la respiracin. Las perforaciones en ambos lados de la mascarilla sirven para expulsar el aire espirado. B) Cnula nasal: Se consiguen concentraciones del 35% aproximadamente. Es un conducto de plstico con dos pequeos tubos de salida blandos y acampanados que encajan en la nariz en una longitud de medio a un centmetro. Es desechable. Para que este mtodo sea til el paciente debe respirar por la nariz. Existen ms mtodos para administrar oxgeno pero que ahora no nos son de inters. Cuidados del paciente con oxgeno 1.- Toma peridica de constantes vitales. 2.- Valorar frecuentemente al paciente para descubrir signos de oxigenacin inadecuada. 3.- Aumento de la ingesta de lquidos, siempre que no estn contraindicados. 4.- Se privar al paciente de cremas faciales, perfumes... con base alcohlica. 5.- Restriccin del empleo de equipos elctricos. 6.- Mantener el agua de los humidificadores. 7.- Evitar acodamientos en el sistema. 8.- No fumar.
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Hipoglucemia Es la disminucin de los niveles de glucosa en sangre por debajo de 50-60 mg/dl. Aunque no siempre vaya acompaada de sntomas. En condiciones normales la glucemia es de 80-100 mg/dl. Constituye una de las complicaciones agudas ms frecuentes de los pacientes diabticos, aunque puede ocurrir en pacientes que no sean diabticos y en alcohlicos. Las manifestaciones clinicas no siempre aparecen aun con cifras bajas de glucemia. Depender de cada persona y de cmo tolere el descenso de glucosa. Un descenso gradual es mejor tolerado que uno brusco. Las causas desencadenantes son: Exceso de insulina o antidiabticos orales. Disminucin de la ingesta o cambio en el horario de comidas. Excesiva actividad fsica. . Vmitos. La hipoglucemia se caracteriza por un comienzo brusco con mareo, sudoracin, temblor, taquicardia y palpitaciones, ansiedad, sensacin de hambre y debilidad. Con la aparicin de estos sntomas muchas veces el propio paciente reconoce la situacin y recurre inmediatamente ala ingesta de azcar (terrones, zumos etc.).En diabticos de larga evolucin no suele reconocerse esto como hipoglucemia, por lo que el mantenimiento de la hipoglucemia lleva a la aparicin de sntomas neurolgicos como: confusin, alteraciones del comportamiento, agresividad, cefalea, alteraciones de la visin, calambres, convulsiones y coma. En todo paciente con alteracin del nivel de conciencia, sea diabtico o no, se debe realizar una determinacin urgente de glucemia mediante tira reactiva. Esto se realiza con unos pequeos aparatos que por medio de una tira reactiva impregnada de una gota de sangre capilar (pinchazo en dedo o lbulo de la oreja), nos da el nivel de glucosa en sangre con bastante fiabilidad y rapidez. Hiperglucemia Es la elevacin del nivel de glucosa en sangre. Puede ser el sntoma inicial de una diabetes. Cuando la hiperglucemia es muy importante puede llegar a haber alteracin del nivel de conciencia que puede llegar hasta el coma. Generalmente se trata de pacientes diabticos o diabticos no conocidos que por la interaccin de diversos factores se descompensan, entrando en poco tiempo en situacin de coma, y deshidratacin. Estos factores desencadenantes son: infecciones, intervenciones quirrgicas, traumatismos, estrs , infarto de miocardio, etc.
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Funciones del Tcnico en Emergencias Mdicas Avanzado en la UVI mvil1, 2, 3 Funciones sobre el vehculo Funciones sobre el desplazamiento Funciones asistenciales o Actuaciones comunes Conocimiento y dominio de los protocolos de actuacin Conocimiento y dominio del material y equipamiento sanitario y su ubicacin en el vehculo Participacin en el proceso diagnstico-teraputico y en especial en la movilizacin del paciente, con apoyo del resto del equipo Ayuda en la asistencia, con labores auxiliares dirigidas por el mdico, incluyendo tcnicas de Soporte Vital Bsico (SVB) Apoyo en el Soporte Vital Avanzado (SVA) Apoyo en la RCP avanzada Apoyo en el SVA del paciente traumtico Apoyo en el SVA del paciente clnico Tcnicas de apoyo en el SVA o o o o Actuacin en el domicilio Actuacin en accidentes de trfico Actuacin en la catstrofe Actuacin durante la transferencia del paciente
Papeles del mdico y del DUE en los protocolos de reanimacin4 De acuerdo con los principios de valoracin del paciente, se distinguen dos fases: 1. Valoracin primaria a. b. c. d. e. f. Valorar nivel de conciencia Asegurar permeabilidad de la va area y control cervical Asegurar correcta ventilacin y oxigenacin Control circulatorio y de hemorragias Valoracin neurolgica Desvestir y colocacin de sondas
2. Valoracin secundaria En general, el esquema de actuacin es el siguiente:
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MDICO Va area y ventilacin + breve valoracin neurolgica - Comprobar la existencia de cuerpos extraos; aspirar secreciones y colocar cnula orofarngea - Estabilizar el cuello, si fuese necesario - Asegurar ventilacin correcta: ventilar con mascarilla amb y O2. Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica si procede - Drenaje torcico, si procede - Breve valoracin neurolgica: Nivel de conciencia, tamao y reaccin pupilar DUE Control circulatorio y de la hemorragia, colocacin de sondas - Canalizacin de vas venosas perifricas (preferible dos) - Administracin de fluidos y medicacin prescrita - Monitorizacin: frecuencia cardiaca, presin arterial, saturacin arterial de oxgeno - Si existe hemorragia externa: control de hemorragia - Control de pulsos perifricos - Desvestir al paciente - Sonda vesical y/o nasogstrica
Pulsioximetra La pulsoximetra es un mtodo no invasivo que mide la saturacin arterial de O2 (el porcentaje de glbulos rojos que estn transportando oxgeno) y permite la monitorizacin continua de sta. Tiene como objetivo detectar una oxigenacin incorrecta difcilmente detectable por la clnica, ya que la cianosis (color azulado de la piel) no aparece hasta hipoxemias graves (SatO2% por debajo del 80%). Actuacin segn % de Saturacin % Saturacin Actuacin > 95 % No actuacin inmediata. Tratamiento inmediato y monitorizacin de la respuesta al mismo, segn sta, valorar 95-90 % derivacin al hospital. Los pacientes con enfermedad respiratoria crnica toleran bien saturaciones en torno a estos valores. Enfermo grave. Hipoxia severa. < 90 % Oxigenoterapia + tratamiento y traslado al hospital. < 80 % Valorar intubacin y ventilacin mecnica. En nios con < 92%: Remitir al hospital aunque presenten mejora con maniobras iniciales, por ser ms incierta su respuesta al tratamiento. El pulsoxmetro mide la absorcin de una luz de dos longitudes de onda (luz roja y casi infrarroja) que emite a travs de una muestra de tejido vivo por el que pasa la sangre en capilares superficiales, como el dedo o el lbulo de la oreja. Esta luz se absorbe en funcin de la
hemoglobina cargada de oxgeno y la no cargada, y los valores de intensidad de la luz recibida son convertidos a valores de SatO2%. La pulsacin de la sangre arterial modula la luz que detecta el sensor. Tiene una precisin de 2% encima del 70%; a valores ms bajos aumenta la imprecisin. Por tanto, el pulsoxmetro mide: a) el grado de oxigenacin de la sangre arterial b) la presencia de pulso arterial Hay modelos que indican la frecuencia digitalmente (nmero), otros que reflejan su amplitud mediante un indicador de barras que se iluminan, y otros ms sofisticados que reflejan la onda de presin del pulso. Generalmente los pulsoxmetros porttiles que estn en las ambulancias tienen las primeras dos opciones. La observacin de pulsoxmetro junto con el ECG nos manifiesta la concordancia de la actividad elctrica del corazn con el pulso arterial, que puede o no coincidir (si hay arritmias, por ejemplo). Limitaciones: ARTEFACTOS: Algunos factores pueden condicionar la lectura, como los movimientos del sensor o del paciente, la luz ambiental intensa, la mala colocacin de la sonda, o la inadecuada limpieza de la zona de medicin. PIGMENTACIN DE PIEL O COLORANTES: Sobre todo en el caso de lacas de ua, que debe quitarse previamente con acetona. DISHEMOGLOBINEMIAS: Son estados en los que la hemoglobina lleva sustancias que no son O2. Las ms frecuentes son la carboxihemoglobina (en fumadores importantes, por CO2) y la metahemoglobina (en quemados e intoxicados por monxido de carbono, por CO), en cuyo caso por interferencia de suele sobreestimar la SatO2% BAJA PERFUSIN PERIFRICA: La hipotermia, el shock, etc.
Capnmetro Registra la concentracin del CO2 en el aire espirado, lo que es til para confirmar la intubacin traqueal y para registrar cambios en la produccin tisular, el transporte y la eliminacin pulmonar de CO2. Tambin detecta precozmente una desconexin accidental del ventilador artificial. Normalmente funciona de un modo similar a la pulsoximetra acoplando una pinza al tubo del respirador endotraqueal. Medicin manual de la tensin arterial Consiste en medir manualmente la presin arterial en el miembro superior. Para que pueda interpretarse adecuadamente, el brazo en el que se va a medir la presin debe encontrarse a la altura del corazn. Para medir la presin arterial, necesitamos: a) Un tensimetro manual (= esfigmomanmetro), cuyo manguito debe ser adaptado a nuestro paciente (ojo con nios o con gente obesa, porque el registro no es fiable si se
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usa el mismo manguito); colocaremos el manguito en el tercio medio del brazo, con la flecha (que ponga artery) apuntando al tercio medio de la flexura del codo. No se colocar el manguito si el brazo tiene una va venos perifrica o si tiene lesiones como fracturas, quemaduras o heridas. b) Un fonendoscopio para auscultar la circulacin en la arteria humeral (los ruidos de Korotkoff), que colocaremos en el tercio medio de la flexura del codo, adonde apunta la flecha; tambin sirve la palpacin del pulso radial (mediante este sistema slo conoceremos la presin arterial mxima o sistlica) Al inflarse el manguito de presin, se ocluir momentneamente la arteria humeral; desinflaremos progesivamente el manguito. Cuando coincida la presin del manguito con la presin arterial sistlica, es el primer momento en el que comienza a pasar sangre por la arteria, aunque lo hace con turbulencias, generando con cada latido un ruido. Tambin palparemos el primer latido en la arteria radial. Esta turbulencia se mantendr hasta que la sangre pueda pasar libremente durante todo el latido (lo que auscultaremos como el ltimo ruido), lo que equivale a la presin arterial mnima. Este sistema exige un silencio ambiental para auscultar el latido, y implica que el tcnico o el DUE ocupen un tiempo peridico en la medicin de la presin. Los sistemas de medicin de la presin arterial automtica y peridica permiten su determinacin en ambientes ruidosos y liberan de una sobrecarga de trabajo al equipo asistencial. Monitor de presin tipo Dinamap 8100 de Criticon El sistema consta de un doble manguito envuelto en la misma tela en la que el proximal ocluye la arteria mientras que el distal percibe el comienzo de la presin arterial. Una bomba elctrica infla peridicamente el manguito, y un microprocesador controla la secuencia de inflado y desinflado. Cada medicin tarda unos 30 45 segundos. Se colocar el manguito en el brazo, igual que en el mtodo manual. En ocasiones las lesiones del paciente nos pueden obligar a tener que colocar el manguito en el tobillo o bajo la rodilla, o caso extremos en la parte baja del muslo, segn se ha mencionado arriba (fracturas, vas venosas...). Los cables deben quedar sin acodaduras. La mayora de los sistemas miden:
a) b) c) d)
la TA sistlica, diastlica y media la frecuencia cardiaca en el momento de medicin de la TA alarmas de lmites altos y bajos de TA intervalo programable de medicin (1, 3, 5, 10 minutos)
Limitaciones: Las vibraciones, los impactos, la mala colocacin del manguito o un tamao inadecuado de ste y la acodadura de los cables pueden dar errores de medicin. Hay que tener en cuenta que si el manguito est por encima del nivel del corazn, da lecturas falsamente bajas, y si est
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por debajo, falsamente elevadas. Su fiabilidad se estima en 10 mmHg respecto a la medicin invasiva, que se hara colocando un catter especial dentro de una arteria. Glucemia capilar Mide mediante una tira reactiva la cantidad de glucosa en sangre capilar. Al impregnarse la tira con una gota de sangre del paciente, se produce una reaccin qumica cuyo alcance se mide electrnicamente por el glucmetro. Debe hacerse en todo paciente con disminucin del nivel de conciencia, aunque no sepamos que es diabtico; tambin debe hacerse en todo diabtico con patologa. Previamente a la medicin, debemos limpiar la zona de medicin con un poco de solucin antisptica. Para obtener una muestra de sangre, pincharemos la punta de un dedo o el lbulo de la oreja con una lanceta desechable aportada por el fabricante o en su defecto con una aguja hipodrmica. Impregnaremos la tira reactiva con una gota de sangre y la insertamos en la ranura de lectura del glucmetro segn las instrucciones del fabricante. La mayora de los aparatos facilitan una lectura al cabo de aproximadamente 45 60 segundos. Cnula orofarngea
Indicaciones: Mantenimiento de la va area permeable en el paciente inconsciente
Contraindicaciones: Paciente consciente, ya que puede desencadenar el reflejo nauseoso, el vmito o la broncoaspiracin.
Material necesario: Cnula orofarngea Aspirador de secreciones Cinta o venda de gasa para sujecin
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Tcnica: Seleccionar la cnula del tamao adecuado para el paciente colocando la placa plana en los labios del paciente; el otro extremo debe quedar en el ngulo mandibular. Abrir la boca mediante elevacin del mentn; debe usarse control cervical si fuese preciso Inspeccionar la cavidad bucal para descartar la presencia de cuerpos extraos. Aspirar las secreciones orofarngeas, si las hay. Introducir la cnula con la concavidad hacia arriba o a 90 hasta que toque el paladar blando, girar la cnula hasta que la curvatura quede hacia abajo y el tope contacte con los labios. Hay que tener cuidado sobre todo en nios por la posible movilizacin de dientes; algunos mdicos usan tcnicas alternativas en estos casos. Fijar la cnula con una cinta
Intubacin orotraqueal
El tubo orotraqueal consta de un tubo reforzado que dispone de un baln de neumotaponamiento en el extremo distal para asegurar su posicin y aislar la traquea externa al tubo, que se infla una vez colocado el tubo con una jeringa de 10 ml. En el extremo proximal tiene una boquilla para conexin con el baln amb o tubos de ventilacin. El tubo viene marcado en centmetros para orientar al facultativo sobre el grado de insercin del tubo. Se dispone de varios grosores en milmetros de tubo (generalmente, la ambulancia incluye tubos de 5,0 a 8,5 9,0 mm). En general es ms fcil insertar un tubo ms fino, pero un tubo demasiado fino puede obligar a sobreinflar el baln de taponamiento o que ste ni siquiera pueda adaptarse a la traquea, y un tubo ms grueso es ms difcil de insertar pero ofrece menos resistencia a la ventilacin y facilita la aspiracin. En general el mdico suele pedir un tubo de 7 8 mm para una mujer adulta y un tubo de 8 9 mm para un varn adulto (en funcin del tamao y la facilidad de intubacin de stos). Debe disponerse de un tubo de reserva inmediatamente menor al que ha pedido el mdico.
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Anatoma La laringe tiene como finalidad la fonacin, as como la separacin controlada de las vas respiratorias de la digestiva. La epiglotis se encuentra justo debajo de la base de la lengua y funciona como un tapn para cerrar la laringe con la deglucin. Varios cartlagos forman una caja que aloja las membranas de la laringe. La base sera el cartlago cricoides, que tiene forma de anillo y se encuentra justo encima del inicio de la trquea. Encima del cartlago cricoides se encuentra el cartlago tiroides, que forma la nuez a modo de escudo en la parte delantera de la laringe. Detrs se encuentran los cartlagos aritenoideos, que se articulan con el cricoides y son el sitio donde se anclan los msculos que controlan las cuerdas vocales. Unos pliegues de tejido llamados pliegues ariteno-epiglticos forman las paredes laterales de entrada a la caja, en cuyo centro estn las cuerdas vocales. Objetivos: Mantener la permeabilidad de las vas areas Prevenir la broncoaspiracin al sellar la traquea no ocupada por el tubo endotraqueal
Material necesario: Laringoscopio con pilas y palas de varios tamaos Pinza acodada de Magill Guas o fiadores Guantes Tubos endotraqueales Lubricante anestsico Jeringa de 10 ml Cinta de esparadrapo o venda para fijacin del tubo Sondas de aspiracin y aspirador de secreciones Bolsa de ventilacin tipo amb con mascarilla y reservorio Equipo de oxigenoterapia Cnula orofarngea Fonendoscopio Medicacin para inducir: sedantes, relajantes musculares y analgsicos (a decidir por el mdico; no necesario en parada cardiorrespiratoria).
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Secuencia de actuacin: Bajar la cama dejndola completamente horizontal. Retirar el cabecero si es posible. Retirar la almohada, dejando al paciente tumbado boca arriba con la cabeza en hiperextensin, si es posible. Si el paciente es traumtico, asegurar manualmente la columna cervical. Aspirar secreciones. Si el paciente est consciente, el mdico administrar frmacos para inducir la anestesia. Facilitar al mdico el material de ventilacin (amb), laringoscopio, tubo endotraqueal revisado y lubrificado (habremos comprobado que el baln de taponamiento del tubo se infla y desinfla correctamente) y pinza de Magill. Maniobra de SHELLICK: a peticin del facultativo, se presiona suavemente el cricoides (justo debajo de la nuez) hacia abajo; esta maniobra facilita la visin de las cuerdas vocales para el mdico y dificulta el reflujo del contenido del estmago por el esfago. Una vez introducido el tubo, se infla el globo de taponamiento de su extremo distal con la jeringa. Marcar el tubo a la altura de la comisura labial con un rotulador para poder detectar cualquier movilizacin accidental. Colocar cnula de Guedel. Fiar el tubo rodendolo con vueltas de esparadrapo a modo de corbata. Anudar con una vuelta de gasa detrs de la cabeza. El mdico comprobar la adecuada ventilacin de los dos pulmones.
Precauciones: Comprobar que el paciente no lleva prtesis dental. La pala del laringoscopio puede romper dientes. Comprobar el globo de neumotaponamiento del tubo endotraqueal antes de insertarlo para detectar posibles fugas o adherencias Vigilar la posibilidad de desinflado del baln El aumento de presin en el globo de taponamiento puede lesionar la pared de la traquea
Puncin cricotiroidea Est indicada para permitir el acceso a la va area si no es posible la intubacin orotraqueal por dificultad de intubacin del paciente, bien por traumatismo facial grave, bien por presencia de cuerpos extraos o estrechez que imposibilitan el paso del tubo traqueal. Es una tcnica agresiva que puede tener ms
complicaciones que la intubacin orotraqueal.
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Previamente a la realizacin de la tcnica, ha de crearse un campo estril lavando la regin del cuello con abundante solucin desinfectante y colocando paos estriles. El facultativo insertar la aguja gua en el espacio entre tiroides y cricoides (justo debajo de la nuez) y aspirar la jeringa (llena de suero) hasta aparecer una burbuja, que sugiere que est en va area. Retirar la jeringa e ir pasando sobre la gua los dilatadores, para lo que se podr ayudar con el bistur para incidir la piel. Finalmente, se pasa la cnula, que a veces tambin tiene baln de taponamiento y ha de ser fiado con gasas. Ventilacin con baln mascarilla tipo Amb Indicacin: Incapacidad para mantener una adecuada oxigenacin a pesar de respirar aire enriquecido con oxgeno a alto flujo hasta que se proporcione un medio mecnico de ventilacin asistida. Deber aplicarse siempre a los pacientes intubados para evitar hipoxia en los momentos de desconexin del ventilador. Material necesario: Dispositivo tipo amb de baln mascarilla Fuente de oxgeno Aspirador de secreciones Cnula orofarngea
Complicaciones: La complicacin principal es la broncoaspiracin por regurgitacin del contenido gstrico, provocada por la insuflacin de aire en el estmago. Esta complicacin puede prevenirse con la maniobra de Shellick (compresin manual del cartlago cricoides contra las vrtebras cervicales, que comprimira el esfago) Tcnica: Comprobar el funcionamiento del equipo Seleccionar la mascarilla adecuada para el tamao del paciente. Debe cubrirle desde el puente nasal hasta el surco del mentn. Conectar el dispositivo a fuente de oxgeno de alto flujo Comprobar y abrir la va area Aplicar la mascarilla sobre la nariz y la boca del paciente asegurando un sellado adecuado Comprimir el baln cada 5 6 segundos en el paciente adulto; en el nio, aumentar la frecuencia de insuflacin. Vigilar la ventilacin observando que se eleve el trax.
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Ventilador mecnico Existen dos tipos bsicos de ventilacin mecnica: a) Programados por volumen: proporcionan un volumen determinado, independientemente de la presin generada. Son los ms usados en ambulancias b) Programados por presin: insuflan un volumen hasta alcanzar la presin decidida. Los parmetros que programar el facultativo sern: Frecuencia respiratoria: En adultos, ser de aprox 14 20 respiraciones/minuto. En nios ser mayor, hasta 25 30 en lactantes. Volumen corriente: el volumen que se insufla en cada respiracin. Los nuevos protocolos de RCP aconsejan 8 12 ml/kg, independientemente de si es un nio o un adulto. Esto crea un volumen de unos 700 1000 ml en un adulto Volumen/minuto: El producto de los dos anteriores Fraccin inspirada de oxgeno: Intentar mantener una SatO2% de al menos 90%. Generalmente se aconseja una FiO2 del 100%
1. Circulacin 2. Monitor cardaco desfibrilador
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Alarma frecuencia cardiaca
Derivacin
Monitorizacin SpO2% Marcar evento Energa AC Carga de batera Imprimir resumen Imprimir tira ECG
Seleccin de energa de descarga
Volumen Tamao registro ECG
Altavoz
Botones de funcin marcapasos
Desfibrilacin manual vs Cable conexin paciente

Tarjeta de datos
Batera
1 Encendido 2 Botn de anlisis 3 Botn de descarga
Impresora
Conexin cable ECG Conexin pulsoxmetro
Entrada cable AC
Monitor desfibrilador Heartstart XL de Philips Canalizacin de una va venosa perifrica Cdigo de colores de catteres venosos tipo Abbocath: 14G Naranja 16G Gris 18G Verde 20G Rosa 22G Azul 24G Amarillo ( 2,1 mm) ( 1,6 mm) ( 1,3 mm) ( 1,0 mm) ( 0,8 mm) ( 0,6 mm)
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Objetivo: Canalizar una va venosa perifrica con fines teraputicos y/o diagnsticos
Palomilla
Llave de 3 pasos
Sistema de goteo
Material: - Batea - Tira de goma - Guantes - Solucin antisptica - Gasas - Catter venoso perifrico - Sistema de perfusin - Llave de 3 pasos - Solucin intravenosa - Jeringa - Ampolla de suero fisiolgico - Esparadrapo - En nios ayuda tener una tablilla para sujetar el brazo Secuencia de actuacin: Una vez puesta la tira de goma, el DUE elegir la vena a puncionar y la dilatar. Se aplicar una solucin desinfectante a la zona. Una vez que el enfermero constata que el mandril se llena de sangre, retirar rte suavemente a la vez que inserta el catter. Se conecta el catter al sistema de perfusin con la llave de 3 pasos, una vez purgado el sistema, tras comprobarse que la vena est bien canalizada. Se fija el catter con un apsito y se fija el sistema de perfusin a distancia para evitar tirones. Si fuese necesario, se inmovilizar el miembro con una tablilla (til en nios).
Precauciones: Deben usarse siempre guantes Evitar canalizar venas en miembros con disfuncin neurolgica, problemas de circulacin, lesiones, etc.
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Cmo purgar de un sistema de goteo: Inicialmente: Se conectar el sistema de goteo al suero y se dejar pasar suero por el sistema hasta salir por el otro extremo. Cerrar el sistema bajando la rueda del dispositivo de regulacin y conectar. Debe comprobarse que no quedan burbujas en el sistema antes de abrirlo. Si se detectan burbujas en el sistema o se ha vaciado el suero: A veces, nada ms vaciarse el suero, se puede cambiar el suero sin desconectar el catter. Exige que la columna de aire est encima del dispositivo de regulacin, y hay que controlar la tcnica cerrando del dispositivo de regulacin del flujo. Es ms segura la tcnica segn la cual se aprovecha la llave de tres pasos: se cierra la conexin con el catter, y se inyecta suero en el sistema por la conexin libre hasta que las burbujas de aire asciendan a la zona de goteo.
Tipos de sueros 1. Cristaloides a. Glucosados: Su funcin es aportar agua y caloras. Slo el 20% permanece en el espacio vascular Soluciones: Glucosado al 5%; Glucosado al 10%; Glucosado al 20%; Levulosado al 10%; Maltosa 10% b. Salinos: Aportan agua, sodio y cloro Soluciones: Salino fisiolgico (0,9%); Salino al 0,45; Salino al 3%; Salino al 5%; Salino hipertnico al 7,5%. Salino fisiolgico: El ms usado; 145 mEq/l de Cl y Na; indicado en la reposicin de lquidos por prdidas y en depleccin hidrosalina, de 2 eleccin en shock hipovolmico (tras Ringer L.) Salino hipertnico al 7,5%: indicado en traumatismo craneoenceflico (TCE). c. Soluciones polielectrolticas: Isotnicas, aportan agua y electrolitos, entre los que est el sodio, el cloro y algunos ms Soluciones: Ringer; Ringer Lactato; Bicarbonato; Bicarbonato 1/6M d. Soluciones mixtas (glucosa/electrolitos): Agua + glucosa + electolitos Soluciones: S. glucosalino; S. glucosalino 1/5; S.glucopotsico; S. Poliinico 2. Coloides: Mayor expansin del volumen circulante con menor cantidad de perfusin a. b. c. d. Albmina: Coloide natural Dextranos: (Macrodex) Gelatinas: (Hemoce, Gelafundina). Almidones: (Elohes 6%, Hesteril 6%, Expafusn)
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Canalizacin de una va central
Bistur
Aguja Jeringa estril
Dilatador Alambre gua con punta en J, enrollado
Objetivo: Administrar soluciones y/o frmacos que resulten muy irritantes para venas perifricas pequeas Monitorizacin de la presin venosa central mediante un transductor especial.
Material: Material estril: Paos, gasas, guantes, dos jeringas y dos agujas (IM e ID) Solucin antisptica Ampolla de 10cc de suero salino Anestsico local Catter especfico para vas centrales Material de fijacin (esparadrapo, apsito) Sistema de perfusin y llave de tres pasos Solucin IV prescrita Sutura con aguja Hoja de bistur
Secuencia de actuacin: Colocar el paciente en decbito supino y segn las rdenes del facultativo Desinfectar la zona de puncin con solucin antisptica. Colocar el campo estril. Confirmar la permeabilidad de ambas luces del catter infundiendo suero. Colaborar con el facultativo en la canalizacin de la va central.
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Tcnica d SELDINGER: El mdico canalizar la vena con la aguja y cuando confirma que el catter est dentro de la vena, introducir el alambre gua. Sobre ste se pasarn los dilatadores, para lo que podr ser necesario usar el bistur para la piel. Despus, el mdico pasar sobre el alambre gua el catter de va central y retirar el alambre. El catter ha de ser fijado a la piel con sutura, para los que es conveniente anestesiar la zona.
Dilucin de frmacos Objetivos: Administracin de dosis exactas de frmaco. Administracin del frmaco diluido para evitar su toxicidad local.
Material necesario: Ampolla de frmaco parenteral. Aguja para extraer el frmaco de la ampolla. Suero salino de dilucin.
Procedimiento: Romper la ampolla con cuidado, o lavar su tapa de goma con solucin antisptica (segn el tipo de frmaco); si es un frmaco en polvo, inyectar suero de dilucin para conseguir una solucin homognea (que no se vea polvo) Extraer el frmaco con la aguja Usar suero de dilucin hasta llegar a la concentracin deseada
Ejemplos -
En la ambulancia llevas Lidocana al 5% (500 mg en 10 ml), que se usa para las arritmias del corazn. Pero tambin se usa como anestsico local a menor concentracin, y el mdico quiere que le des 10 ml de Lidocana al 1%. Explicar cmo se hara la disolucin. El diacepam (VALIUM) es un sedante suave. En la ambulancia lo tienes en ampollas de 10 mg en 2 ml. Ests atendiendo una crisis de ansiedad con un mdico en un concierto, que te pide 5 mg de diacepam para administrar intramuscularmente, pero slo tienes jeringas de 10ml. Cmo facilitaras al mdico inyectar la cantidad exacta?
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Drenaje torcico (toracocentesis) Indicaciones: Neumotrax a tensin; convierte ste en un neumotrax abierto, como medida de urgencia antes de colocar un tubo torcico, que suele ocurrir en el medio hospitalario.
Material necesario: Solucin antisptica Gasas, paos estriles, guantes estriles Anestsico local, aguja y jeringa para infiltracin Catter tipo Abbocath 14G Jeringa de 10 ml Suero salino Esparadrapo
Procedimiento: Limpiar la zona con solucin antisptica. Aislarla con paos estriles. El mdico anestesiar la zona si el paciente est consciente y la urgencia lo permite Conectar el catter a una jeringa de 10ml con suero salino. El mdico introducir el catter en el trax mientras aspira la jeringa hasta aparecer una burbuja de aire. Despus, retirar la aguja y fijar el catter.
Sondaje vesical Objetivos: Es una tcnica que consiste en introducir a travs de la uretra un catter (sonda uretral) que alcanza la vejiga urinaria: para favorecer la eliminacin de su contenido . para estudio diagnstico (ver si hay sangre en la orina, obtener muestras, cuantificar cunta orina se produce,...).
Material necesario: Agua y jabn Suero fisiolgico Jeringa de 5 cc 10 cc Gasas Esparadrapo Guantes (un par desechable y otro estril) Lubricante urolgico Bolsa colectora de orina
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Pinza
Procedimiento: En las mujeres, colocar a la paciente en posicin supina, con las rodillas flexionadas En los varones, colocar al paciente en decbito dorsal con las piernas estiradas. Lavarse las manos y colocarse guantes no estriles. Realizar una higiene exhaustiva de la paciente La DUE se pone los guantes estriles y comprueba el baln de la sonda. Aplicar lubricante urolgico en el extremo distal de la sonda. La DUE introducir el catter en la uretra suavemente. En el momento aparezca orina por el extremo de la sonda significa que est alojada en vejiga, conectaremos la sonda a la bolsa colectora, introduciremos un poco ms la sonda e hincharemos el baln con 5 cc-10 cc de suero fisiolgico o agua destilada. Fijar con esparadrapo el catter al muslo o sobre el abdomen del paciente.
Precauciones Lavarse siempre las manos antes y despus de manipular la sonda. Evitar el reflujo de orina a la vejiga manteniendo la bolsa de orina por debajo del nivel de la vejiga y pinzndola si vamos a movilizar al paciente.
Sondaje nasogstrico Objetivo: - Introducir una sonda en el estmago o duodeno con fines teraputicos (administracin de nutricin artificial, lavado gstrico) o diagnsticos (valorar el material que refluye de la sonda). Material necesario: Sonda nasogstrica Jeringa de 50 cc de cono adecuado al extremo de la sonda Pao o toalla Gasa Esparadrapo Bolsa colectora de contenido gstrico vs sistema de alimentacin (segn el objetivo) Tapn o pinza Lubricante hidrosoluble anestsico Guantes
Procedimiento: Colocar al paciente sentado o semisentado; si est inconsciente, se colocar en decbito lateral izquierdo porque esta posicin hace que el contenido del estmago se cumule en la curvatura que est ms cerca del esfago.
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Colocar un pao o una toalla sobre el pecho del paciente. Lubricar el extremo de la sonda. La DUE introducir el extremo de la sonda por un de los orificios nasales. A veces ayuda si el paciente es capaz de deglutir para facilitar el paso de faringe a esfago, para lo que si est consciente podr tomar un sorbo de agua. Para comprobar que la sonda est en el estmago, la DUE aspirar con una jeringa para verificar la salida de contenido gstrico. Otro truco es inyectar 10 30 cc de aire con una jeringa mientras se ausculta el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Para descartar que la sonda est en vas respiratorias, se introduce el extremo libre en una batea con agua; si se observa la salida de burbujas, debe retirarse la sonda. Se fijar la sonda con un esparadrapo procurando que no existan zonas de presin sobre las mucosas nasales. Se conectar a la bolsa colectora o al sistema de alimentacin. Para cualquier manipulacin de la sonda, debe pinzarse previamente.
Tcnica de colocacin de guantes estriles Los guantes estriles tienen un dobladillo en el puo para facilitar su colocacin. El primer guante debe tocarse slo por la cara evertida hacia fuera del puo y el segundo slo con el primer guante. Si alguno de los guantes se contamina o se rompe durante este procedimiento, se desecharn y se empezar de nuevo. Para quitarse los guantes, nos quitaremos el primer guante cogiendo el puo para la cara exterior y el segundo por la cara interior. Preparar una superficie grande, seca y limpia para abrir el paquete de guantes. Abrir el paquete exterior y lavarse las manos. Abrir el sobre interior, exponiendo los guantes con las palmas hacia arriba. El sobre interior se abrir tocando slo la superficie de fuera. Levantar el primer guante por el puo, tocando slo la cara del puo que estar evertida (la que estar en contacto con nuestra piel cuando el guante est puesto)
Mientras sujetamos el puo con una mano, metemos la otra en el guante. Si apuntamos los dedos hacia el suelo ser ms fcil. Si los dedos del primer guante no se colocan bien del todo, debemos esperar hasta tener el otro guante puesto para hacer cualquier ajuste sobre los dedos.
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Coger el segundo guante deslizando los dedos de la mano enguantada debajo del puo. Procurar no contaminar el primer guante con la segunda mano mientras nos ponemos el segundo guante.
Ponerse el segundo guante manteniendo una traccin firme travs del puo. Ajustar los dedos hasta que estemos cmodos. Con el segundo guante puesto, podemos colocar el puo del primer guante.
Colocacin de un campo estril Se limpia la zona con abundante solucin antisptica. Se coloca un pao estril sobre una superficie dura y lisa, sujetndolo slo de las puntas. Se vertir el material que pide el facultativo sobre el pao abriendo el sobre y volcndolo de modo que el contenido caiga libremente sobre el pao.
Hilos de sutura Natural Catgut Seda trenzada Sinttico Nailon (Prolene...) Poligliclico (Vicryl, Dexon)
Monofilamento Polifilamento -
A su vez, los hilos pueden tener varios grosores; de mayor a menor grosor: - 2 1 0 00 (2/0) 000 (3/0) 0000 (4/0) 00000 (5/0), as sucesivamente Tambin pueden tener varios tipos de aguja: - Recta vs. curva (1/2, 2/3) - Punta redonda vs. Punta triangular.
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Caja de curas
Pinza hemosttica Bibliografa
Porta agujas
Pinzas de disecccin
Tijeras
1. Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias (SEMES): Certificado de Tcnicos en Urgencias y Emergencias Sanitarias (CTES) Cuerpo Doctrinal. (2003) http://www.semes.org/ctes03/cdoctrinal.pdf 2. Urbano Heredero, J; Corts Fernndez, JD; Del Pozo Prez, C; Lpez Blanco, JC: Actividad del Tcnico de Emergencias Mdicas en una ambulancia medicalizada tipo UVI-mvil. Emergencias Vol.9 (5): 43 45 (1997) http://www.semes.org/semes_revista_html/revista/vol09_5/43-45.pdf 3. Prez Fernndez, M; Castillo Arjona, P; Roquero Prez, E: Funciones del auxiliar asistencial bsico en los equipos de emergencias sanitarias. Emergencias Vol.9 (4): 41 44 (1997) http://www.semes.org/semes_revista_html/revista/vol09_4/41-44.pdf 4. Grupo de Asistencia Inicial al paciente traumatizado: Recomendaciones asistenciales en trauma grave. Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias (SEMES), Ed Edicomplet (1999) 5. AHA & ILCOR International Guidelines 2000 for CPR and ECC; A Consensus on Science. Resuscitation Vol 46 1 447 (2000) 6. Discoll P; Skinner D: ABC of Major Trauma; Initial Asessment and Management I: Primary Survey. Br Med J Vol 300: 1265 1267 (1990) 7. Discoll P; Skinner D: ABC of Major Trauma; Initial Asessment and Management II: Secondary Survey. Br Med J Vol 300: 1329 1333 (1990) 8. Philips Heartstart XP Instruction Manual (2003) 9. Drger Medical Oxylog Broschre (2003) 10. Moratal Margarit, R: Manual de Protocolos de Emeregencias Extrahospitalarias (2 Ed) Ed. Arn (2002) 11. Divisin de Enfermera del Hospital Universitario La Paz: Manual de Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid (2003)
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Tcnico en emergencias

Oscar Fernndez Moreno

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Pautas generales de actuacin Estas pautas de actuacin se resumen bsicamente en tres:

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Escala Apertura ocular

Escala de Glasgow en lactantes

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Valorar intubacin y ventilacin mecnica.

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Reglas elementales de la mecnica corporal

Tabla. Reglas elementales de la mecnica corporal

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