Consolidaciones viciosas de las fracturas de radio distal

Resumen
Brandon D. Bushnell, MD Donald K. Bynum, MD

Las fracturas de radio distal son frecuentes. En ellas suelen obtenerse resultados aceptables tanto con el tratamiento conservador como con el quirrgico. Sin embargo, un pequeo porcentaje de fracturas pueden dar lugar a consolidaciones viciosas sintomticas. Estas tradicionalmente se han tratado mediante osteotomas de radio distal. Un buen conocimiento de la anatoma, biomecnica, indicaciones y contraindicaciones de estas lesiones puede ayudar a seleccionar adecuadamente a los pacientes que requieran tratamiento quirrgico. Para trazar un plan teraputico, se debern tener en cuenta algunas variables tcnicas, como son el tipo de osteotoma, el uso de injerto seo o sustituto del mismo y el modo de fijacin de la osteotoma. A veces puede ser necesario realizar intervenciones en el lado cubital, as como osteotomas intraarticulares o liberaciones de las partes blandas. En algunos casos, ser ms apropiado realizar una artrodesis de mueca u una tcnica de salvamento.

El Dr. Bushnell es Resident, Department of Orthopaedic Surgery, University of North Carolina Hospitals, Chapel Hill, NC. El Dr. Bynum es Professor, Department of Orthopaedic Surgery, University of North Carolina Hospitals. Ninguno de los siguientes autores ni los departamentos a los que estn afiliados han recibido ayudas ni poseen acciones de empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema del artculo: Dr. Bushnell y Dr. Bynum. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2007;6:105-118 J Am Acad Orthop Surg 2007;15:27-40 Copyright 2007 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.
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as fracturas de radio distal son frecuentes, representando entre el 8 y el 17% de todas las fracturas de las extremidades, y hasta un 72% de todas las fracturas del antebrazo.1-4 Dependiendo de la gravedad de la fractura, de la afectacin de las partes blandas y de las lesiones asociadas, las opciones teraputicas pueden ir desde una simple reduccin cerrada seguida de yeso hasta la intervencin quirrgica (como la estabilizacin con agujas percutneas, la fijacin externa, las placas internas o una combinacin de algunas de ellas).1 Sin embargo, cuando estas tcnicas fracasen o no se intente el tratamiento, se pueden producir problemas. Se han publicado tasas de complicaciones desde un 23 a un 31%.3,5 La consolidacin viciosa es la complicacin ms frecuente en las fracturas de radio distal, de modo que si es marcada, puede llegar a producir una gran discapacidad.3,4,6-9 Las tasas globales de consolidaciones viciosas pueden ascender hasta un 17%, y segn se ha documentado, son mayores tras un tratamiento conservador inicial que tras un tratamiento quirrgico primario.2,3,10,11 Los efectos biomecnicos de las deformidades ya fueron descritos en 1919 por De Rouen.12 Muchos estudios realizados desde entonces han
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demostrado que tanto los pacientes como la sociedad se ven perjudicados cuando la disfuncin resultante de una consolidacin viciosa afecta a la poblacin jven y activa (en edad laboral).9 Adems, el problema ir siendo cada vez mayor conforme crezca la edad de la poblacin y se incremente su expectativa de vida. Tambin porque los pacientes mayores quieren seguir participando en actividades de tipo laboral y recreativo.9,13,14 El tratamiento de las consolidaciones viciosas del radio distal fue descrito en la dcada de 1930 por Ghormley y Mroz15 y por Campbell.16 Estos autores usaron osteotomas biplanares e injerto de cabeza cubital. Desde entonces, la mayora de los abordajes teraputicos han sido de tipo quirrgico, y generalmente se han basado en alguna forma de osteotoma correctora. Avances recientes con respecto al conocimiento anatmico y biomecnico de la mueca han contribuido al desarrollo y perfeccionamiento de las tcnicas y tecnologas capaces de mejorar el tratamiento de las consolidaciones viciosas del radio distal. Anatoma Anatoma El extremo distal del radio forma una plataforma anatmica que so105

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Figura 1

IR LR VC+

DR

Volar

Dorsal

Clculo de los parmetros radiogrficos del radio distal. A. En una radiografa anteroposterior (AP), la inclinacin radial (IR) es el ngulo formado por una lnea perpendicular al eje principal del radio y otra lnea que refleja la superficie articular del mismo. B. La longitud radial (LR) es la distancia que hay entre las tangentes trazadas en la estiloides radial y en la cabeza cubital, perpendiculares a los ejes de sus difisis. C. La varianza cubital (VC) o longitud radiocubital, que tambin se mide en la radiografa AP, refleja la relacin axial que hay entre la cabeza cubital y la parte ms cubital (borde cubital de la fosa semilunar) del radio distal. En el dibujo de la izquierda, la longitud radiocubital es neutra. El dibujo de la derecha muestra un cbito prominente (varianza cubital positiva) a nivel de la articulacin radiocubital distal. D. En la radiografa lateral, la deriva radial (DR) o angulacin dorsal-volar es el ngulo formado por la superficie articular y una lnea perpendicular a la difisis radial. (Imgenes adaptadas de Graham TJ: Surgical correction of malunited fractures of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:270-281.)

porta las complejas demandas funcionales de la mueca y la mano.1,14 Para su movilidad multiplanar son fundamentales tres articulaciones: la radioescafoidea, la radiosemilunar y la radiocubital. En la parte distal del radio, un surco sagital divide a las carillas del escafoides y del semilunar, de modo que la escotadura sigmoidea de su cara medial constituye un asiento para el cbito distal. Las estructuras ligamentosas potentes de la parte medial del radio distal y el complejo fibrocartilaginoso triangular basado en la estiloides cubital tienen un papel fundamental en la estabilizacin de la articulacin radiocubital distal (ARCD) y de la parte cubital de la mueca. La anatoma sea tambin tiene una importancia fundamental en el tratamiento de las consolidaciones viciosas. Esta anatoma puede valorarse mediante cuatro parmetros radiogrficos bsicos: la inclinacin radial, la longitud radial, la varianza
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cubital (longitud radiocubital) y la deriva radial (angulacin dorsal-volar)14 (fig. 1). Estos parmetros ya se han descrito sobradamente por lo que la mayora de los cirujanos ortopdicos los conocen bien. Aunque existen variaciones individuales entre pacientes, los valores medios normales de estos parmetros son el punto de partida que debe ayudarnos a valorar la intensidad de una determinada deformidad (tabla 1).

Biomecnica Biomecnica
Cuando en las fracturas del radio distal el hueso consolida en mala posicin, las alteraciones de las relaciones anatmicas y biomecnicas producidas por ello pueden tener implicaciones importantes. Varios autores han investigado los efectos de diversos cambios anatmicos, lo que ha ayudado a cuantificar los lmites aceptables de las deformidades14,17 (tabla 1).

Un aumento de la angulacin dorsal puede aumentar considerablemente la concentracin de cargas y desplazar el rea de fuerzas de las articulaciones radioescafoidea, radiosemilunar y cubitocarpiana hacia una posicin ms dorsal.4,5 Aunque puede haber slo pequeas alteraciones de la concentracin o de la localizacin de estos cambios, el impacto relativo de ello podra llegar a ser importante (sobre todo porque el radio distal puede soportar cargas de hasta 4.000 N). 18 Un aumento de la angulacin dorsal tambin podra producir una incongruencia de la ARCD y poner en tensin a la membrana intersea. Ello producir una prdida de pronosupinacin y un aumento de los requisitos generadores de rotacin para la pronosupinacin del antebrazo.3,19 Los estudios biomecnicos y las observaciones clnicas han demostrado que la angulacin dorsal del ra46

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dio distal produce inestabilidad de mueca en un amplio rango situado entre dos patrones distintos: 1) la subluxacin radiocarpiana dorsal con mantenimiento de la alineacin mediocarpiana, y 2) la inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (ISID) mediocarpiana de tipo adaptativo8,12,20 (fig. 2). La laxitud ligamentosa podra ser el factor determinante del desarrollo de un patrn mediocarpiano de ISID frente a la subluxacin radiocarpiana. Adems, el patrn de ISID tiene ms probabilidades de producir sntomas que la subluxacin radiocarpiana.8,12,20 La angulacin dorsal tambin parece limitar la flexin volar de la mueca y la supinacin del antebrazo. Sin embargo, un aumento de la deriva volar del radio distal disminuye la dorsiflexin y la pronacin de la mueca.3,6,21 Otros parmetros de la consolidacin viciosa tambin afectan a la biomecnica. El acortamiento radial puede producir cambios significativos en el rea de contacto radiosemilunar, en la cinemtica de rotacin de la ARCD y en el arco de movilidad de la mueca y el antebrazo.4,22,23 Un aumento relativo de la varianza cubital puede producir un impacto cbito-carpiano y un rpido dao en el lado cubital del carpo. Un disminucin de la inclinacin radial transferir la carga desde la fosa escafoidea del radio distal hasta la fosa semilunar del mismo.4 Las consolidaciones viciosas de las fracturas de radio distal con una angulacin dorsal o volar aumentada, un acortamiento radial y/o una prdida de inclinacin radial podran afectar significativamente al comportamiento biomecnico de las articulaciones radiocubital distal, radioescafoidea, radiosemilunar, cubitocarpiana y mediocarpiana. Aunque todava existe un gran debate con respecto a qu parmetro de la deformidad tiene mayor importancia desde el punto de vista clnico y biomecnico, 3,10,12 los cambios resultantes de posicin, de relaciones de cargas de peso, de estabilidad y de cinemtica que pueden ocurrir como consecuencia individual o colectiva de estas deformidades, podran causar o acelerar sntomas y enfermedad degenerativa en alguna de las articulaciones indivi47

Tabla 1 Valoracin radiogrfica de las consolidaciones viciosas de radio distal: valores normales y lmites aceptables de la deformidad14,17 Parmetros Inclinacin radial Longitud radial Varianza cubital Angulacin dorsal-volar Congruencia articular Valor normal* 22 11 mm Neutra 11 volar Congruente Lmite aceptable de deformidad 15 de cambio (aumento o disminucin) 4 mm 4 mm 15 dorsal, 20 volar > 2 mm de escaln

* Todos los parmetros anatmicos son variables entre individuos. Los valores normales verdaderos de cada caso particular se determinan comparando con las radiografas del lado contralateral.

Figura 2

Anatoma normal (A) de dos tipos de inestabilidad causados por la consolidacin viciosa del radio distal en posicin dorsal: subluxacin radiocarpiana dorsal con mantenimiento de la alineacin mediocarpiana (B) y deformidad mediocarpiana adaptativa con inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (ISID) (C).

duales o en la mueca en general.4,5,8,12,20 Historia clnica Historiaclnica y exploracin fsica y exploracin fsica Los pacientes inicialmente pueden aquejar debilidad, dolor, dismiVol. 6, N. 2, Marzo 2007

nucin de la movilidad, hormigueo, calambres, inestabilidad o incluso problemas estticos en la mueca.8,12,24 Las quejas subjetivas de los pacientes y los hallazgos de la exploracin fsica deben aislarse y relacionarse con las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana, cubitocarpiana o con el complejo del fibro107

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cartlago triangular y del radiocubital distal. La valoracin debe comenzar con una detallada historia de la lesin inicial y de todos los tratamientos realizados, tanto quirrgicos como conservadores (as como de sus resultados). Aunque, como se ha mencionado, la mayora de las consolidaciones viciosas se deben a un tratamiento conservador fallido,2,3,10,11 cualquier ciruga previa podra alterar significativamente la planificacin de intervenciones quirrgicas futuras. La localizacin, calidad, gravedad y frecuencia del dolor y de los sntomas mecnicos, as como los factores que los mejoran o empeoran, deben registrarse meticulasamente. Hay que revisar las radiografas previas, incluidas las de la lesin inicial. Debe lleverse a cabo de forma sistemtica una evaluacin general del estado de salud, las demandas y expectativas funcionales del paciente, sus enfermedades mdicas asociadas y otros posibles problemas en las extremidades superiores. Se animar a los pacientes a evitar el uso de alcohol y tabaco.7 La exploracin debe centrarse en la extremidad afecta, desde los dedos hasta el hombro y se comparar con la del lado contrario. El cirujano debe medir y registrar la fuerza bilateral de prensin y el arco de movilidad de la mueca en flexoextensin, la desviacin radiocubital y la pronosupinacin del antebrazo. As se evaluar la relativa influencia de la deformidad sea y de la contractura de partes blandas sobre la limitacin de la movilidad. Cualquier lesin asociada a una prdida de movilidad de hombro o codo deber registrarse, incluyendo los signos de dolor o disfuncin en los miembros superiores. Las pruebas de provocacin de dolor pueden delimitar el impacto particular de la deformidad de mueca sobre su movilidad y fuerza. Las pruebas de estrs pueden identificar inestabilidades en las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana o radiocubital distal. Para valorar la vascularizacin de la mueca, se debe realizar la prueba de Allen. Una exploracin de la piel y neurolgica detalladas pueden ayudarnos a identificar signos de sndrome de tnel carpiano o de sndrome de dolor regional complejo, que pueden tener un gran efecto sobre la planificacin quirrgica. Habr
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que documentar las incisiones quirrgicas previas, puesto que podran influir en la eleccin de la intervencin quirrgica a realizar, y la presencia de cualquier dficit neurolgico previo.

Evaluacin radiogrfica Evaluacin radiogrfica

En el diagnstico de las consolidaciones viciosas del radio distal la valoracin radiogrfica es fundamental. La evaluacin comienza con las radiografas anteroposterior (AP), lateral y oblicua comparativas de ambas muecas. Estas imgenes permiten medir los parmetros radiogrficos bsicos, que constituyen uno de los componentes fundamentales de la toma de decisiones teraputicas (fig. 1, tabla 1). Es importante obtener ms imgenes de calidad con una tcnica adecuada. Todas las radiografas se harn con el antebrazo en posicin neutra estricta, puesto que cambios sutiles en esta posicin podran producir variaciones significativas en los valores medidos.25 En general, existe una relacin entre los hallazgos radiogrficos y los sntomas. Sin embargo, no en todos los casos esta correlacin directa es verdadera.6,10,12,24 De hecho, el estudio radiogrfico estndar podra infravalorar la verdadera gravedad de la deformidad. Park et al8 han observado en un estudio biomecnico que la cantidad real de angulacin dorsal directamente medida es superior a la cantidad medida en las radiografas laterales convencionales. La deformidad rotacional es difcil de valorar en la imgenes radiogrficas convencionales. Por ello, otras tcnicas avanzadas de imagen, como la tomografa computarizada con reconstruccin tridimensional, podran ser tiles para descubrir alteraciones anatmicas en el plano axial.2,6,26 Las imgenes tridimensionales tambin pueden ayudar a identificar cambios morfolgicos o anomalas sutiles en el carpo y en la ARCD que podran afectar al tratamiento.25

al tratamiento quirrgico, puesto que no existe ninguna indicacin absoluta para ello.12,14 La intensidad de la deformidad, el nivel y duracin de los sntomas, el nivel de afectacin funcional y el riesgo de progresin debern sopesarse con los riesgos propios de la ciruga. Al final, la decisin depender de cada paciente. El tratamiento conservador ser ms atractivo cuando haya contraindicaciones relativas a la ciruga (tabla 2). Muchos autores han destacado que la adaptacin de las partes blandas es un factor determinante para la presencia e intensidad de los sntomas. Es decir, el tiempo adecuado, la rehabilitacin, las frulas adaptativas y otras modalidades podran proporcionar una mejora sintomtica y funcional tal, que el paciente no necesitara ciruga.13

Consideraciones preoperatorias Consideraciones preoperatorias

En muchos casos una consolidacin viciosa sintomtica es un problema anatmico que puede resolverse bien mediante una solucin anatmica. Preoperatoriamente, para desarrollar un plan quirrgico apropiado, el cirujano deber tener en cuenta varios factores. Tendr que considerar las indicaciones y contraindicaciones relativas (tabla 2). El tratamiento quirrgico consta de cuatro componentes fundamentales: osteotoma, injerto seo, fijacin y tcnicas en el lado cubital. La comparacin preoperatoria de la deformidad con la del lado contrario mediante plantillas permite identificar la longitud adecuada de la osteotoma, su ngulo, extensin y tipo, as como el abordaje quirrgico a realizar. Se puede usar una plantilla de papel o un programa de ordenador para representar grficamente la osteotoma a llevar a cabo. En la planificacin preoperatoria de esta osteotoma, tambin se debe incluir la planificacin del injerto seo. El cirujano debe disponer de diversas posibilidades de injerto y planificar la colocacin y preparacin del paciente, pensando en otras posibles zonas dadoras de injerto seo. Los mtodos de fijacin dependern del tipo y localizacin (dorsal o volar) de la osteotoma y tambin del injerto utilizado. Se debe dispo48

Tratamiento no quirrgico Tratamiento no quirrgico

La presencia de una consolidacin viciosa de radio distal no obliga

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ner de todo el equipo necesario, as como de cualquier instrumental que podamos requerir en mtodos alternativos de fijacin. La decisin de realizar intervenciones en el lado cubital (acortamiento cubital, reseccin del cbito distal) se tomar durante la intervencin, dependiendo de los resultados de la osteotoma radial. Sin embargo, a veces pueden preveerse preoperatoriamente de acuerdo con los estudios clnicos y radiogrficos previos. En resumen, cada paso debe apoyarse en pasos previos, de modo que el impacto de la planificacin de una tcnica apropiada (o inapropiada) deber ir amplindose cada vez ms. Jupiter et al26 y Athwal et al2 han usado con xito tcnicas asistidas por ordenador en la valoracin, previsin de la deformidad, planificacin preoperatoria y ejecucin intraoperatoria de las osteotomas. Un desarrollo continuo de estas tcnicas podr aumentar la disponibilidad y posibilidad de usarlas, aunque su necesidad y aplicabilidad particular debern basarse en anlisis individualizados de los costes-beneficios. Tambin es importante el momento de realizar la intervencin quirrgica. Ring13 y Jupiter y Ring28 compararon las reconstrucciones precoces de consolidaciones viciosas (8 semanas de media tras la lesin) con las reconstrucciones tardas (40 semanas de media tras la lesin), encontrando resultados favorables comparables. Tambin llegaron a la conclusin de que la reconstruccin precoz era tcnicamente ms fcil, y que reduca el perodo global de discapacidad.28 Las consolidaciones viciosas maduras, caracterizadas por una sintomatologa y una prdida funcional persistentes, pueden tratarse de forma relativamente directa. Sin embargo, las consolidaciones viciosas precoces implican una eleccin teraputica difcil: la de ofrecer al paciente un cierto tiempo de tratamiento conservador o la de realizar ya la intervencin quirrgica. Varios autores han mencionado que cualquier deformidad con parmetros bsicos superiores a los lmites aceptables (tabla1) probablemente dar problemas, por lo que en este caso ser importante realizar una correccin quirrgica precoz.13,14,28 Sin embargo, algunos cirujanos cre49

Tabla 2 Indicaciones y contraindicaciones de las osteotomas de radio distal10,13,14,20,24,27 Indicaciones* Dolor a la movilidad o actividad Debilidad con la actividad Sntomas mecnicos Limitaciones funcionales que afectan al trabajo o al estilo de vida Disminucin de la fuerza de prensin Disminucin del arco de movilidad Contraindicaciones Degeneracin radiocarpiana avanzada Degeneracin intercarpiana avanzada Mala alineacin intercarpiana fija Osteoporosis severa

Sndrome de dolor regional complejo Imposibilidad de realizar la terapia postoperatoria Inestabilidad en las pruebas de estrs Enfermedades mdicas asociadas serias Evidencia radiogrfica de consolidacin Demandas fsicas muy bajas viciosa (tabla 1)
*Ninguna indicacin es absoluta puesto que la decisin de operar esencialmente es electiva y multifactorial. Factores que no son indicaciones: consolidacin viciosa radiogrfica asintomtica, problema esttico aislado. Factores que no son contraindicaciones: edad avanzada, cambios degenerativos en articulacn radiocubital distal.

en que los posibles beneficios de la ciruga precoz no justifican intervenciones innecesarias en pacientes que podran tener resultados aceptables sin la ciruga. 13,14 Una consideracin final a tener en cuenta es el uso de un retraso intencionado en casos con gran conminucin. Este retraso implica que el cirujano decide esperar a que los mltiples fragmentos consoliden en forma de masa nica. De ese modo, la osteotoma ser tcnicamente ms fcil, y posiblemente se reducirn las posibles complicaciones. Por ltimo, el cirujano debe considerar los factores relevantes de cada caso y permitir que un paciente adecuadamente informado tome la decisin final que crea mejor para l.

pender del tipo de fractura, de la presencia de sintomatologa correspondiente al nervio mediano y de las preferencias de cada cirujano. Osteotoma Lo fundamental para el tratamiento de las consolidaciones viciosas es la osteotoma correctora del radio distal, cuyo objetivo es la reconstruccin de la anatoma de la zona. Se han descrito varios tipos de osteotoma, todos ellos con resultados relativamente buenos. El tipo de osteotoma a elegir depende de la preferencia y experiencia de cada cirujano, y de la deformidad especfica del radio distal (angulacin volar o dorsal excesiva, prdida de longitud o inclinacin radial, desplazamiento intraarticular). De cua cerrada Las osteotomas de cua cerrada de radio distal tienen la ventaja de un contacto directo hueso-hueso y tambin de ser un montaje ms estable, incluso antes de su fijacin. Posner y Ambrose12 han descrito una tcnica en la que se realizan cortes biplanares en cua cerrada, tanto en el plano frontal como en el sagital para corregir las consolidaciones viciosas (fig. 3). Estos autores han obtenido resultados clnicos y radiogrficos muy satisfactorios.12 Wada et al33 han presentado unos resulta109

Tratamiento quirrgico Tratamiento quirrgico

Abordaje La eleccin del abordaje quirrgico depende de los pasos que hayan sido planificados posteriormente. Las osteotomas dorsales normalmente se hacen por un abordaje a travs de los compartimentos extensores segundo y cuarto o entre ellos.14,20,21 Las osteotomas volares pueden hacerse por un abordaje estndar, por uno ampliado del flexor carpi radialis,29-32o por un abordaje del tnel carpiano. La eleccin deVol. 6, N. 2, Marzo 2007

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Figura 3

Contacto estable hueso-hueso

Cua extrada A B C

Osteotoma biplanar de cua cerrada, con cortes en los planos frontal (A) y sagital (B). C. Ntese la cua extirpada y el contacto hueso-hueso estable que se consigue con ella. (Imgenes reproducidas con autorizacin de Posner MA, Ambrose L: Malunited Colles fractures: Correction with a biplanar closing wedge osteotomy. J Hand Surg (Am) 1991;16:1017-1026. Copyright 1991, con autorizacin de la American Society for Surgery of the Hand.)

dos igualmente esperanzadores mediante una osteotoma radial de cua cerrada, cuyo objetivo fundamental fue corregir la deformidad y la deriva dorsal (angulacin dorsal del radio distal). En las consolidaciones viciosas con aumento aislado de la inclinacin radial, la osteotoma lateral (radial) de cua cerrada ser adecuada. Fernndez et al25 han descrito mejoras en diversas medidas tras usar una osteotoma lateral de cua cerrada, en casos de radios distales sintomticos con deriva cubital aumentada (incremento de la inclinacin radial). La mayor desventaja de las osteotomas de cua cerrada es el acortamiento del radio con respecto al cbito y, por tanto, la necesidad de una nueva intervencin en el lado cubital. De hecho, la tcnica de Posner y Ambrose12 suele necesitar una reseccin de la cabeza cubital, mientras que la de Wada et al33 incluye una osteotoma de acortamiento cubital. Los riesgos asociados de esta segunda intervencin pueden disuadir de realizarla. De cua abierta Por su propio diseo, las osteotomas de cua abierta producen una longitud radial adicional. Teniendo en cuenta que la mayora de las consolidaciones viciosas implican diver110

sos grados de acortamiento radial, este aumento de longitud ayuda a corregir la longitud radial y la varianza cubital. Una osteotoma diseada adecuadamente tambin puede corregir la deformidad angular en los planos frontal y sagital. Las osteotomas de cua abierta pueden producir un fragmento distal libre (una situacin de fractura), permitiendo que la geometra del injerto interpuesto y el ngulo de la placa de fijacin influyan en la posicin final del montaje21 (fig. 4). Estas ventajas hacen que las osteotomas de cua abierta sean las ms populares en el tratamiento de las consolidaciones viciosas de radio distal. Muchos autores han descrito buenos resultados con esta tcnica.7,10-12,24,28,34-39 Las mayores desventajas de las osteotomas de cua abierta son el posible aumento de inestabilidad del montaje antes de su consolidacin y el mayor riesgo de pseudoartrosis o fallo del montaje o del material de osteosntesis, por las cargas axiales y las fuerzas de cizallamiento asociadas a la movilidad precoz de la mueca. Variaciones Thivaios y McKee27 han descrito una osteotoma por deslizamiento para las consolidaciones viciosas con angulacin y desplazamiento volar. Esta tcnica implica un corte oblicuo

que va desde volar proximal a dorsal distal, seguido de una traslacin del fragmento de la osteotoma hacia distal y dorsal (fig. 5). Watson y Castle20 han descrito una osteotoma trapezoidal en la que un bloque seo donante de la metfisis distal del radio dorsal se rota 90 para rellenar una zona receptora en forma de cua abierta (fig. 6). Arslan et al40 han descrito una osteotoma de distraccin tipo Ilizarov cuya finalidad es restaurar la longitud radial. Algunos casos pueden requerir osteotomas combinadas o el uso simultneo de cuas abiertas y cerradas. El objetivo es asociar las ventajas y minimizar las desventajas de cada una de las tcnicas cuando se usan de forma aislada. Injerto seo Con excepcin de la tcnicas de cua cerrada, la mayora de las osteotomas correctoras producen un vaco que debe rellenarse con injerto seo o un sustituto de l. El fracaso de la incorporacin del injerto puede producir pseudoartrosis, inestabilidades y fallos de los montajes. Sigue siendo un tema de gran controversia la adecuada eleccin de la composicin del injerto, la zona dadora ms adecuada y el papel de los sustitutos del injerto seo.41 La mayora de las series de osteotomas de radio distal han utilizado
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Figura 4
Cua de injerto seo

Cua de injerto seo

Osteotoma de cua abierta estndar habitualmente usada para corregir las consolidaciones viciosas. Ntese la recuperacin de la longitud radial. A. Consolidacin viciosa del radio distal con contorno anatmico normal (........) y lnea de osteotoma (). B. Osteotoma de cua abierta y colocacin del injerto seo. En esta ocasin se us una cua de cresta ilaca. (Imgenes adaptadas con autorizacin de Fernndez DL: Correction of post-traumatic wrist deformity in adults by osteotomy, bone grafting, and internal fixation. J Bone Joint Surg Am 1982;64:1164-1178.)

Figura 5
15 mm 0 mm

Figura 6

30

12 Injerto seo local

Zona de osteotoma

B Osteotoma trapezoidal de radio distal dorsal, en la que se realiza una rotacin de 90 del fragmento corticoesponjoso osteotomizado dentro de una zona receptora transversa con forma de cua abierta. (Imagen reproducida con autorizacin de Watson HK, Castle TH Jr: Trapezoidal osteotomy of the distal radius for unacceptable articular angulation after Colles fractures. J Hand Surg [Am] 1988;13:837-843. Copyright 1998, con autorizacin de la American Society for Surgery of the Hand.)

Osteotoma por deslizamiento para corregir una consolidacin viciosa tras una fractura de Smith. A. Angulacin volar de aproximadamente 30 y deformacin por traslacin de 15 mm. B. La angulacin y la deformidad pueden corregirse mediante una osteotoma realizada a travs de la lnea original de fractura y una reposicin anatmica del fragmento distal. Hay que realizar una ligera impactacin dorsal y usar injerto seo local en la cara volar. (Imgenes reproducidas con autorizacin de Thivaios GC, McKee MD: Sliding osteotomy for deformity correction following malunion of volarlly displaced distal radial fractures. J Orthop Trauma 2003;17:326-333.)

injerto seo estructural obtenido de la cresta ilaca o de otras zonas dadoras, como el olcranon, la porcin resecada del cbito distal o el injerto
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local del propio radio.6,10,12,21,24,35,37,38 Las mayores ventajas del injerto corticoesponjoso estructural son su capacidad de carga de peso y la estabiVol. 6, N. 2, Marzo 2007

lidad que proporciona al montaje. En algunas descripciones precoces de la tcnica, antes del uso extensivo de la fijacin interna con placa, el pro111

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pio injerto estructural se consider la principal fuente de estabilidad del montaje.15,16 En un estudio sobre opciones de injerto seo autlogo en las consolidaciones viciosas de radio distal, Ring et al35 revisaron la prctica estndar de utilizar injerto corticoesponjoso. Compararon dos grupos similares de pacientes con consolidaciones viciosas dorsales tratadas mediante osteotoma de cua abierta, estabilizacin con placa dorsal e injerto esponjoso estructural (injerto en cua de cresta ilaca) o no estructural. Los resultados funcionales y radiogrficos fueron similares en ambos grupos.35 Otros autores han descrito el uso satisfactorio de sustitutos de injerto seo en las osteotomas de radio distal. Luchetti34 ha publicado buenos resultados en una serie de pacientes tratados con carbonato de hidroxiapatita en lugar de con injerto seo autlogo, en los vacos de las osteotomas. Yasuda et al42 han publicado un caso en el que se us cemento seo de fosfato clcico junto a osteotoma y placa volar, y se obtuvo una consolidacin radiogrfica completa y una mejora de los sntomas. Tambin se han diseado especficamente cuas compuestas de tantalio para las osteotomas de radio distal. El tantalio es un material de alta porosidad, osteoconductivo y estructural que se utiliza en las artroplastias articulares totales.43 Fijacin Las osteotomas pueden estabilizarse con diversos mtodos. Se han publicado casos clnicos relativos al uso de agujas de Kirschner, tornillos sin placas y agujas reabsorbibles.12,20,21,24 La fijacin externa para estabilizar osteotomas ha dado resultados variables.24,37,40,44 En una serie de nueve pacientes, Arslan et al40 usaron fijadores externos, encontrando un 67% de desplazamientos inaceptables de los fragmentos de la osteotoma. Pennig et al37 usaron fijadores radioradiales para estabilizar con xito osteotomas en 14 pacientes. McQueen44 tambin ha descrito el uso satisfactorio de estos fijadores. La fijacin externa con dispositivos como el Agee WristJack (Hand Biomechanics, Sacramento, CA) o el pequeo distractor AO puede pro112

porcionar una buena forma intraoperatoria y mantener la longitud y la orientacin (mientras se completa la colocacin del injerto seo y la fijacin interna).10,35,45 Sin embargo, la placa interna es el mtodo ms popular de fijacin de las osteotomas. Tradicionalmente, las consolidaciones viciosas con angulacin dorsal se trataban mediante placas dorsales, mientras que las consolidaciones viciosas con angulacin volar se trataban con placas volares.7,10,12,14,21,38,42 Las placas en T estndar con tornillos se utilizaban habitualmente en ambas situaciones.10,12,18,20,27 Sin embargo, las placas de ngulo fijo y su aplicacin volar en las deformidades volares y dorsales han revolucionado las placas de radio distal. El principio del diseo de ngulo fijo ha sido ya bien establecido en ciruga ortopdica. Gesensway et al18 han proporcionado un anlisis biomecnico definitivo sobre la utilidad de este concepto en el radio distal, demostrando que una placa dorsal de ngulo fijo es mucho ms fuerte (p = 0,009), ms rgida (p = 0,001) y ms eficaz en la transmisin de cargas desde la superficie articular a la difisis radial que las placas en T estndar. Por la mayor prevalencia de consolidaciones viciosas dorsales, tradicionalmente la mayora de las intervenciones para tratar las consolidaciones viciosas se han realizado con placas dorsales.7,10,12,14,21,38,42 Por ello, esta tcnica resultaba atractiva. Sin embargo, existen complicaciones en las partes blandas asociadas a las placas dorsales.18,20,30-32,38,46 Debido a esto, Fernndez21 ha recomendado la extraccin sistemtica de las placas dorsales tras la consolidacin de las osteotomas. La preocupacin respecto a posibles complicaciones de las partes blandas dorsales han impulsado al desarrollo de una nueva tecnologa y de nuevas tcnicas de las placas volares.1,29-32,46 Han aparecido diversas versiones de una misma idea: una placa de bajo perfil con tornillos y/o tetones modulares que se bloquean dentro de la placa para formar un montaje rgido de ngulo fijo1 (fig. 7). La aplicacin de esta placa a la cara volar del radio distal disminuye mucho la irritacin y el riesgo de rotura tendinosa. Ello se debe al mayor espacio existente en el lado volar y a la presencia del

pronador cuadrado como cobertura muscular de la placa30,32,38,46 (fig. 8). Estudios recientes han mencionado el uso con xito de este concepto en el tratamiento de fracturas agudas de radio distal con deformidades volares y dorsales.7,29-32,46 La tecnologa de las placas volares de ngulo fijo se ha usado en la ciruga de las consolidaciones viciosas.29 Independientemente de que la direccin de la deformidad de la consolidacin viciosa sea volar o dorsal, la tecnologa de ngulo fijo permite lograr una fijacin rgida de la osteotoma mediante una placa colocada en la cortical volar a travs de un abordaje palmar1,29 (fig. 9). Los datos de los estudios referentes a fracturas indican que esta tcnica minimiza las complicaciones en las partes blandas dorsales y ofrece una suficiente estabilidad como para permitir una movilidad postoperatoria precoz.1,29-32,46 Aunque la estabilidad biomecnica se logre en las consolidaciones viciosas dorsales mediante la placa volar, las osteotomas que producen un defecto seo en el lado dorsal pueden requerir medidas adicionales para la adecuada colocacin del injerto seo. Cuando se use injerto autlogo de cresta ilaca, injerto trapezoidal radial u otro injerto estructural, deber colocarse en su posicin dorsal antes de fijar finalmente la placa. En algunos casos para completar el abordaje, puede hacer falta realizar una liberacin o alargamiento en Z del tendn del brachioradialis e incluso del primer compartimento dorsal.30-32 Tambin pueden ayudar a la colocacin del injerto los distractores de lmina, la fijacin mediante agujas de Kirschner temporales o la fijacin externa temporal. Sin embargo, cuando se use aloinjerto esponjoso, sustitutos de injerto seo u otras opciones no estructurales, el injerto generalmente podr colocarse con poca dificultad alrededor de la placa volar, entre las superficies de la osteotoma (tras la fijacin final de la placa, en vez de fijarla antes). Algunos cirujanos prefieren usar placas dorsales en ciertos casos, sobre todo desde la aparicin de diseos de bajo perfil que disminuyen el riesgo de problemas en las partes blandas. Sin embargo, la efectividad biomec52

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Figura 7

A. Esquema de la tecnologa de las placas bloqueadas de ngulo fijo. En el radio distal, la principal ventaja de una placa con tornillos o tetones bloqueados es la estabilidad del montaje, incluso en presencia de defectos seos segmentarios o de conminucin de la cortical opuesta a la placa. Teniendo en cuenta que los tornillos se bloquean dentro de la placa, las fuerzas axiales se transmiten a travs de ellos a la placa y despus a la difisis radial, haciendo que la placa acte como una prtesis metafisaria. F = Fuerza axial en la direccin de la flecha. (Imagen por cortesa de Synthes, USA, Paoli, PA). B. Placa de radio distal de bajo perfil y ngulo fijo, con tetones bloqueados.

Figura 8

Imgenes axiales (A) y sagitales (B) de RM que muestran en un radio distal normal la razn anatmica para usar las placas volares. Las lneas discontinuas representan posibles zonas de colocacin de las placas. Los tendones dorsales (*) estn en contacto directo con la placa dorsal, mientras que los tendones volares (puntas de flechas) estn separados de la placa volar por el pronador cuadrado. (Imgenes reproducidas con autorizacin de Orbay JL, Fernndez DL: Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: A preliminary report. J Hand Surg (Am) 2002;27:205-215. Copyright 2002, con autorizacin de la American Society for Surgery of the Hand.)
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Figura 9

Radiografas anteroposterior (A) y lateral (B) preoperatorias (a las 26 semanas de la fractura) de una consolidacin viciosa dorsal sintomtica, tras una fractura extraarticular de radio distal en una mujer de 46 aos que fue tratada inicialmente de forma conservadora. En (C) y (D) pueden verse las radiografas postoperatorias anteroposterior y lateral de la misma paciente a los 3 meses de haberle realizado por va volar una osteotoma de cua cerrada, fijada con placa volar, en la que tambin se utiliz aloinjerto esponjoso. No hizo falta realizar ninguna intervencin en el lado cubital, puesto que la articulacin radiocubital distal fue estable tras corregir la deformidad radial. Aunque no se ha logrado todava un completo puente seo en la zona de la osteotoma, la paciente se encuentra asintomtica.

nica y el menor riesgo de las placas volares de ngulo fijo hacen que sea una atractiva opcin de fijacin. Intervenciones en el lado cubital Una osteotoma de radio distal adecuadamente planificada y realizada, con su injerto y su fijacin, puede dar buenos resultados clnicos solamente cuando prestemos una adecuada atencin a la cara cubital de la mueca y a la presentacin clnica global del caso. En pacientes con deformidad aislada en forma de acortamiento radial puro con inclinacin radial y deriva radial aceptables, el cirujano tal vez prefiera realizar una intervencin sobre el lado cubital (osteotoma de acortamiento diafisario cubital), para despus centrarse en la deformidad radial cuando sea necesario. Si tratamos primero el radio, tras la realizacin de la osteotoma radial, tenemos que valorar intraoperatoriamente la ARCD y la longitud cubital distal por visin directa y mediante imagen radioscpica antero114

posterior en rotacin neutra de mueca (puesto que la restauracin anatmica del radio distal muchas veces estabilizar la ARCD).14 Sin embargo, cuando la osteotoma radial no estabilice adecuadamente la ARCD, en pacientes con artrosis importante o con incongruencia irreductible de la ARCD, podra estar indicada una intervencin adicional en el lado cubital14,47 (tabla 3). Otras intervenciones Los cuatro mayores componentes del tratamiento (osteotoma, injerto seo, fijacin interna o externa e intervenciones sobre el lado cubital) suelen realizarse en el orden mencionado, aunque muchas intervenciones pueden implicar alteraciones en la secuencia de los acontecimientos. Como se ha mencionado previamente, algunas operaciones pueden implicar la colocacin del injerto seo tras haber realizado la fijacin o llevar a cabo una simple intervencin en el lado cubital antes de intentar

una ciruga ms compleja en el lado radial. Los avances en la tecnologa de las placas nos permiten realizar ajustes en la colocacin de las mismas, incluso tras haber realizado una fijacin parcial de ellas; es decir, se puede cortar el injerto estructural o incluso la propia osteotoma tras haber realizado su fijacin. Nosotros hemos observado que la fijacin distal de la placa antes de la osteotoma permite colocar el material de osteosntesis en el fragmento distal de forma ms precisa, rpida y fcil que cuando la osteotoma ha creado una situacin similar a una fractura (fig. 10). Esta tcnica tambin nos permite usar la maniobra de elevacin descrita por Smith y Henry29 (para ayudar a la reduccin). Aunque el orden de osteotoma, injerto seo, fijacin e intervencin en el lado cubital puede variar segn las preferencias de cada cirujano y las demandas de cada paciente, cada uno de estos gestos deber valorarse de forma individual
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Tabla 3 Intervenciones sobre el lado cubital14,47 Intervencin Bowers Milch Feldon Sauve-Kapandji Darrach Artroplastia Descripcin Hemirreseccin-interposicin Osteotoma de acortamiento diafisaria cubital Reseccin de cpula cubital en lmina con preservacin ligamentosa Fusin ARCD con pseudoartrosis proximal Excisin completa de cbito distal Sustitucin protsica de la cabeza cubital o de toda la ARCD Notas Requiere un CFCT intacto Mejor en las deformidades angulares Contraindicada en artrosis de la ARCD Puede resolver el impacto cbito carpiano Ideal para los acortamiento radiales aislados Requiere un CFCT intacto Mejor en las deformidades angulares Pacientes jvenes con incongruencia y cambios degenerativos Puede restaurar la libre rotacin del antebrazo Intervencin de salvamento Evita una reseccin demasiado agresiva Intervencin de salvamento

ARCD = articulacin radiocubital distal, CFCT = complejo fibrocartilaginosos triangular.

y completa, siempre considerando la influencia de cada uno de ellos en los otros.

Consolidaciones Consolidaciones viciosas intraviciosas articulares intraarticulares

Las consolidaciones viciosas de las fracturas de radio distal con importante componente intraarticular son mucho ms difciles de tratar que las que solamente tienen una deformidad a nivel extraarticular. Las tcnicas avanzadas de imagen, como la TC con reconstruccin tridimensional, nos permiten planificar bien estas intervenciones.17 Las osteotomas intraarticulares pueden dar resultados similares a los de las consolidaciones viciosas extraarticulares, sobre todo cuando se realizan de forma precoz.17,28 Las consolidaciones viciosas de los rebordes anterior y posterior del radio distal o las de la carilla escafoidea pueden tratarse mediante reseccin sea o estiloidectoma.14 Sin embargo, la presencia de cambios degenerativos locales o globales en la mueca podra hacer que fueran ms apropiadas las intervenciones de salvamento.14

mueca puede hacer que disminuyan las adherencias tendinosas y los problemas postoperatorios de la herida. Las contracturas de partes blandas pueden acompaar a las consolidaciones viciosas maduras de larga evolucin, y requerir un tratamiento especial o incluso una intervencin quirrgica adicional.6,12,21,23 La prdida residual de rotacin del antebrazo puede ser el resultado de una contractura de la ARCD. Esta podr tratarse mediante capsulectoma dorsal para restablecer la pronacin o capsulectoma volar para restablecer la supinacin.14 Las contracturas graves pueden necesitar la liberacin del msculo pronador cuadrado y la liberacin o alargamiento de los tendones extensores y del brachioradialis.14,30-32

una rehabilitacin funcional especficas agresivas tras lograr la consolidacin radiogrfica, lo que normalmente ocurre a las 6-8 semanas de la intervencin.10,14,27 Hay que prestar especial atencin a la recuperacin de la rotacin del antebrazo, sobre todo de la supinacin.3,10,14,38 La posibilidad de realizar actividades completas suele ocurrir a los 3-4 meses de la ciruga.10 Complicaciones Complicaciones Las complicaciones descritas incluyen edema, hematomas, rigidez, infeccin, lesiones vsculo-nerviosas, prdida de fijacin, consolidacin viciosa recidivante, pseudoartrosis o retardo de consolidacin, inestabilidad, irritacin o rotura tendinosa, artrosis, dolor residual en el lado cubital, neuropata del mediano, sndrome de dolor regional complejo y problemas de la zona dadora del injerto seo.2,7,10,14,20,21,24,27

Tratamiento y Tratamiento y rehabilitacin posrehabilitacin postoperatorios toperatorios

El tratamiento postoperatorio para todos estos pacientes incluye la inmovilizacin con frula durante 10-14 das, para permitir la cicatrizacin de las partes blandas y la desaparicin del edema postoperatorio.14 Dependiendo de la estabilidad de cada montaje, se realizarn ejercicios precoces en el arco de movilidad de la mueca, con o sin ortesis de soporte.10,21,27,35,37 Los pacientes pueden realizar una potenciacin y
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Otras opciones quirrgicas quirrgicas Otras opciones

En pacientes con contraindicaciones importantes para la osteotoma o en aquellos en los que hayan fallado varias osteotomas previas, podrn realizarse intervenciones de salvamento. La reseccin de la pri115

Manejo de las partes blandas las partes blandas Manejo de

Durante la ciruga, el manejo adecuado de las partes blandas de la
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Figura 10

mera fila del carpo, la artrodesis radioescafoidea y la fusin radioescafosemilunar pueden ser necesarias para aliviar el dolor de la artrosis radiocarpiana, aunque estas intervenciones sacrifican el arco de movilidad.14 En pacientes con una reserva sea adecuada, puede realizarse una artroplastia total de mueca.21 La ltima intervencin de salvamento para estas deformidades o para los casos de artrosis es la artrodesis de mueca, que debe usarse siempre como ltima solucin.14

Conclusiones Resumen
El cirujano que evala y trata las consolidaciones viciosas del radio distal debe tener un buen conocimiento de la anatoma y la biomecnica de la mueca. El cirujano debe desarrollar un protocolo que contemple todos los problemas clnicos y radiogrficos del paciente, teniendo en cuenta el dolor y/o la debilidad tras la fractura de radio distal, con el fin de identificar los candidatos adecuados para la ciruga. Es fundamental realizar una planificacin preoperatoria que tenga en cuenta detalles sobre el tipo de osteotoma, las opciones de injerto seo y los mtodos de fijacin, para crear un montaje anatmico estable y lograr unos resultados satisfactorios. La placa volar de ngulo fijo parece representar actualmente la mejor opcin para la fijacin de las osteotomas de radio distal, pudiendo lograrse la consolidacin con xito tanto con injerto esponjoso como con injerto corticoesponjoso. Las intervenciones que actan sobre el dolor y/o la inestabilidad del lado cubital y sobre las contracturas de las partes blandas tambin pueden ser necesarias para optimizar los resultados. Si se mantienen las tendencias actuales con respecto a la demografa y las demandas de los pacientes, las fracturas de radio distal consolidadas en posicin viciosa probablemente representarn un reto cada vez mayor para los cirujanos ortopdicos. Sin embargo, aquellos pacientes adecuadamente seleccionados que tengan una afectacin funcional y unos sntomas importantes podrn beneficiarse de un tratamiento quirrgico adecuado.
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Tcnica de fijacin preliminar distal antes de la osteotoma. A. Caso 1: Usando una placa volar con un orificio gua de aguja de Kirschner que dirija la aguja paralela a la lnea de los tetones de bloqueo modulares de ngulo fijo, se coloca la aguja a travs de la placa y paralela a la superficie articular. Cuando la placa se fije a la difisis radial, la curvatura conocida de ngulo fijo de la placa finalmente proporcionar la correccin anatmica necesaria. El ngulo de la aguja de Kirschner puede aumentarse si se desea para lograr una mayor correccin. B. Caso 2: Los tetones de bloqueo modulares de la placa son prefresados e insertados dentro del fragmento distal. Despus, para llevar a cabo la osteotoma, se retiran la placa y los tetones. C (Caso 1) y D (Caso 2): Se coloca de nuevo el material de osteosntesis en su posicin previa a la osteotoma, de modo que la placa distalmente fijada se usa como mando que ayude a realizar la adecuada restauracin anatmica antes de ser finalmente fijada proximalmente en la difisis. Tras fijar la placa se colocar injerto esponjoso autlogo a su alrededor, para rellenar el defecto dorsal.

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