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Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Programa de formacin continua en Medicina General

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. DIAGNOSTICO. CONDUCTA


Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz
DEFINICION: Es el cuadro caracterizado por la presencia de contracciones uterinas con frecuencia e intensidad superiores a los patrones normales para cada edad gestacional, capaces de ocasionar modificaciones cervicales. Se considera anomala de la duracin del embarazo cuando el parto se produce fuera del lmite considerado fisiolgico para la duracin de la gestacin (37 a 41 semanas completas). La incidencia del parto Pretrmino en nuestro pas es de alrededor del 7%. Para el CLAP, en Latinoamrica, la incidencia supera el 10%. La frecuencia en EEUU, se ha mantenido estable en los ltimos 15 aos, en 10%. La prematurez, es el principal factor que contribuye al retraso de desarrollo, al deterioro visual y auditivo, neumopatas crnicas y parlisis cerebral. Ms del 50% de stos trastornos se ocasionan en nacimientos menores a 34 semanas. Las complicaciones de la prematurez, constituyen la causa del 70% de la mortalidad de recin nacidos y lactantes sin anomalas.El Parto Prematuro puede dividirse en: 1. Parto Prematuro Espontneo: 75% 2. Parto Prematuro Indicado: 20 a 30% ABORTO: Interrupcin del embarazo antes de las 21 semanas de gestacin. PARTO PREMATURO INMADURO CON FETO NO VIABLE: 22 a 27 semanas de gestac. EMBARAZO CRONOL. PROLONGADO: Ms de 42 semanas de gestacin. PARTO PREMATURO CON FETO VIABLE: 28 a 36 semanas de gestacin. ETIOLOGIA: Las principales causas de acortamiento de la duracin del embarazo, se encuentran fuertemente asociadas con los factores como: bajo nivel socioeconmico y educacional factores ambientales factores tnicos Existen variables asociadas, algunas preexistentes, y otras de instalacin reciente: 1) PREEXISTENTES: * Clase social baja * Analfabetismo o escolaridad insuficiente * Madre soltera * Edad menor de 18 y mayor de 35 aos * Largas jornadas laborales * Estrs psquico * Nulparas o gran multpara * Talla menor de 1,50 m * Peso anterior menor de 45 Kg * Partos anteriores de pretrmino o PEG * Intervalos intergensicos cortos * Anomalas uterinas 2) INTALADAS EN ESTE EMBARAZO: * Embarazo mltiple * HTA * Proteinuria * Acortamiento del crvix * Cervicovaginitis * Infeccin Urinaria * Otras infecciones * Hemorragias de la 2 mitad del embarazo * Hidramnios * RPM o corioamniontis * Tabaquismo * Iatrogenias * Contracciones uterinas aumentadas

DIAGNOSTICO: El diagnstico se basa en 3 pilares fundamentales: a) Identificar a las pacientes con riesgo de padecer amenaza de parto pretrmino. b) Deteccin precoz de la sintomatologa. c) Diagnstico clnico La identificacin de la paciente se relaciona directamente con los factores de riesgo descriptos en la etiologa; con respecto al diagnstico clnico, lo podemos dividir en Diagnstico presuntivo: se establece cuando la paciente presenta contracciones uterinas superiores a los patrones normales despus de un perodo de reposo de 1 hora en decbito lateral izquierdo, y despus del cual las condiciones del cuello son iguales a las del comienzo. Diagnstico de certeza: cuando junto con las contracciones se constate al ingreso o despus de la hora de reposo, modificaciones cervicales.

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24/02/2007

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En la clnica pueden estar presentes los siguientes sntomas: dolores abdominales difusos (continuos o espordicos) dolores en regin suprapbicos (constantes o no) dolores en regin sacrolumbar contracciones uterinas en 10 min. (dolorosas o no) sensacin de presin fetal perdida de lquido por vagina (claro o sanguneo) aumento del flujo vaginal (mucoso, espeso o acuoso) El diagnstico precoz se basa en 3 factores a saber: a) Edad gestacional (entre 22 y 36 semanas completas) b) Caracterstica de la contraccin uterina: dolorosas, detectables por palpacin abdominal, y cuya frecuencia exceden las normales para la edad del embarazo. c) Estado del cuello uterino: Posicin (intermedio o posterior, 1-2 del Score de Bischop); Borramiento (entre 50 y 80% E= 2, L=2, del Score de Bischop); Dilatacin (hasta 2 cm., ms igual a 4 cm. ya se considera trabajo de parto); Apoyo de la presentacin; Estado de las membranas. La longitud cervical mediante ecografa transvaginal se necesaria. Una longitud cervical menor de 3 cm., tiene un valor predictivo positivo (30 a 50%). d) Puede realizarse especuloscopa para descartar bolsa rota (mediante la maniobra de Tarnier), y visualizacin del cuello. CONDUCTA: Una vez realizado el diagnstico se deben tomar conductas generales y establecer un tratamiento. 1) Conductas generales: Internacin : reposo absoluto Control de signos vitales maternos Control de vitalidad fetal (Pinard, Doppler, ecografa, NST) Control de dinmica uterina: al iniciarse la uteroinhibicin parenteral se realizan controles cada 15 30 minutos, hasta uteroinhibir, luego se controla cada 2 horas, hasta las 12 24 horas, segn el tiempo que se tard en uteroinhibir, para retirar el plan y pasar a va oral. Evaluacin del tamao, edad gestacional clnica y ecogrficamente. Exmen clnico general tendiente a pesquisar patologas causantes. Laboratorios: Hemograma completo; Grupo y factor (si no lo tuviera); Orina completa; Urocultivo; Exudado vaginal 2) Tratamiento: Las pacientes seleccionadas para un tratamiento tocoltico son aquellas que no presentan un cuadro infeccioso materno o fetal, no se encuentran en franco trabajo de parto ni existe madurez pulmonar fetal comprobada. Un dato a tener en cuenta para el pronstico y para que el tratamiento tenga xito, es el seguimiento ecogrfico de los movimientos respiratorios fetales; cuando hay movimientos respiratorios fetales, suelen responder satisfactoriamente al tratamiento, en ausencia de los mismos, no suelen responder. Los agentes tocolticos son sustancias farmacolgicas destinadas a inhibir las contracciones uterinas. Los ms usados son los adrenrgicos (Isoxuprina, Ritodrine, Orciprenalina, Fenoterol, Terbutalina), actan modificando la concentracin de Ca intracelular del miometrio, fundamentalmente sobre los receptores 2, produciendo la relajacin del tero grvido. Por va endovenosa comienzan a tener efecto a los 5 y 20 min. ; una vez suspendido el tratamiento, desaparece la accin entre los 30 y 90 min. Las acciones colaterales que pueden producir son: taquicardia, vasodilatacin, hipotensin arterial, liplisis, glucogenlisis, nuseas, vmitos, escalofros. El factor de riesgo ms frecuente es la enfermedad cardaca materna, que por el efecto cronotrpico puede derivar en una insuficiencia cardaca. La ms importante complicacin es el edema agudo de pulmn. Generalmente, en pacientes con tratamientos endovenosos, por excesiva expansin del volmen plasmtico. Mayor riesgo fetal: taquicardia. Madre no ms de 120 lat por min. , o suspender. Feto no ms de 160 lat por min. o suspender. TA: no menor de 80/60 Frecuencia respiratoria: no ms de 40/min.

OJO!!

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El mismo mecanismo de accin lo tienen la Indometacina, aparte de ser un antiprostaglandnico; el Sulfato de Mg tambin desplaza el Ca, y por ltimo los bloqueantes de canales de Ca. Las drogas antagonistas de los adrenrgicos, como el Propanolol, controlaran la hipotensin materna y la taquicardia sin interferir sobre el tero relajado. El Etiladrianol, estimulara los receptores uteroinhibidores y los alfa receptores del sistema vascular provocando un aumento de la tensin arterial. TRATAMIENTO DE ATAQUE: 1) CLORHIDRATO DE ISOXUPRINA: Dosis de ataque: 50 mg (1 ampolla = 10 mg) en 500 cc de dextrosa al 5%. , a 10 gotas por min. Dosis de mantenimiento: 1 comprimido de 10 mg cada 6 horas 20 mg cada 6 12 horas. 2) RITODRINE: Dosis de ataque: 100 mg (1 ampolla = 50 mg) en 500 cc de dextrosa al 5%, a 15 35 gotas por minuto. Dosis de mantenimiento: 1 cpsula de 10 mg cada 2 a 6 horas. 3) HEXOPRENALINA: Dosis de ataque: 10 ampollas en 500 cc de dextrosa al 5%, a 10 gotas por minuto. Dosis de mantenimiento: a 1 comprimido de 5 mg cada 6 a 12 horas. 4) SO4 MG: Es una alternativa en el caso de contraindicacin de las drogas anteriores. La dosis a utilizar ser de 5 gr en 250 cc de dextrosa al 5% a 18 gotas por minuto (1 gr hora). Se deber controlar: signos vitales, diuresis sin sonda, reflejos y es necesario contar con gluconato de Ca para caso de intoxicacin. 5) INDOMETACINA: Se puede utilizar en forma concomitante o como opcin en caso de contraindicacin de los beta mimticos, en forma de supositorios a razn de 100 mg cada 12 horas, por no ms de 48 a 72 horas. De requerirse su uso por tiempo mayor se puede utilizar por va oral debiendo tener presente que deber suspenderse su administracin con una semana de anticipacin al parto, en caso de embarazos de menos de 34 semanas; en embarazos de ms de 34 semanas se proscriben, por los efectos indeseables fetales (oligoamnios, cierre precoz del ductus, hipertensin pulmonar, etc.). En todos los casos de APP entre las 28 y 34 semanas se deber iniciar al ingreso maduracin pulmonar fetal optando por alguno de los siguientes esquemas: 1)ESQUEMA 1: Betametasona 24 mg en 24 horas 2)ESQUEMA 2: Acetato de betametasona 3 mg + fosfato de betametasona 3 mg (Celestone Cronodoce) 2 ml cada 12 hs, durante 24 hs. 3)ESQUEMA 3: Fosfato de dexametasona 4 mg (Decadrn) 2 cm3 cada 8 hs por 48 hs. 4)En embarazos menores de 28 semanas se utilizar TRH 200 g cada 12 hs total dos dosis. Es de aceptacin general realizar repique madurativo 1 vez por semana hasta alcanzar las 34 semanas. EL TRATAMIENTO UTEROINHIBIDOR SE ABANDONARA CUANDO: Se alcancen las 37 semanas Test de Clemens + los 3 tubos Cambien las condiciones cervicales (ms de 4 cm) Amniorrexis prematura o signos de infeccin Signos de sufrimiento fetal agudo o crnico Mala respuesta materna o taquicardia fetal SE CONTRAINDICA EL USO DE UTEROINHIBIDORES CUANDO: RPM con sospecha o evidencia de infeccin ovular Cardiopatas congnitas maternas o fetales (arritmias) Desprendimiento placentario (Hemorragias) Malformaciones congnitas fetales graves (letales) Franco trabajo de parto con dilatacin mayor de 4 cm Madurez pulmonar comprobada RCIU comprobado con detencin del crecimiento Eritroblastosis fetal Feto muerto

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CONDUCTA ANTE EL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO: 1) En lo posible NST intraparto 2) Limitar al mximo los tactos 3) Mantener las membranas ovulares integras hasta dilatacin completa 4) Ajustar al mximo la administracin de opiceos, antiespasmdicos o analgsicos. 5) Control estricto de dinmica uterina por mayor frecuencia de distocias dinmicas 6) Se debe tener en cuenta que existen mayores posibilidades de alteraciones en la progresin del trabajo de parto por: insuficiente preparacin de partes blandas; mayor frecuencia de procidencias de cordn o de miembros; mayor incidencia de anomalas de presentacin 7) Realizacin de episiotoma amplia 8) Aspiracin bucal de secreciones sobre todo si hay meconio 9) Pinzar el condn a los 45 a 60 segundos.

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