Elisabetta Di Castro

coordinadora

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

Justicia, desigualdad y exclusin / coord. Elisabetta Di Castro. - Mxico: UNAM, Secretara de Desarrollo Institucional : Programa Transdisciplinario en Investigacin y Desarrollo para Facultades y Escuelas, 2009. 3 v.; 21 cm. Contenido: v. 1. De Platn a [ohn Stuart Mili - v. 2. Debates contemporneos - v. 3. Mxico. ISBN 978-607-02-0941-3 1. Justicia, Administracin de - Filosofa - Historia. 2. Discriminacin - Historia. 3. Desigualdad. 4. Pluralismo Cultural. I. Di Castro, Elisabetta. Ir. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Secretara de Desarrollo Institucional. III. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Programa Transdisciplinario en Investigacin y Desarrollo para Facultades y Escuelas. D340.l2-scdd20 Biblioteca Nacional de Mxico

l
Contenido Presentacin Prefacio Elisabetta Di Castro Introduccin Elisabetta Di Castro Crecimiento econmico y condiciones de vida Luis Miguel Galindo, Karina Caballero y Eduardo Alatorre El mbito de la salud Catalina Eibenschutz Hartman, Luis Ortiz Hernndez, Silvia Tamez Gonzlez e Iliana Camacho Cuapio El rezago educativo Teresa Yurn, [ulieta Espinosa 13
11

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Primera edicin: 5 de noviembre de 2009 D. R. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO Ciudad Universitaria. 04510. Mxico D. F. Este libro fue publicado con el apoyo de: Secretara de Desarrollo Institucional de la UNAM. Programa Transdisciplinario.en Investigacin y Desarrollo para Facultades y Escuelas; Unidad de apoyo a la investigacin en Facultades y Escuelas. a travs de su Macroproyecto 4: Diversidad. cultura nacional y democracia en los tiempos de la globalizacin: Las humanidades y las ciencias sociales frente a los desafos del siglo Lnea de investigacin 2: Diversidad. desigualdad y exclusin. Prohibida la reproduccin parcial o total por cualquier medio. sin autorizacin escrita del titular de los derechos patrimoniales. ISBN: 978-607-02-0941-3 (UNAM) (SDEI-PTID-04-1)
XXI.

y Miriam de la Cruz
No discriminacin, derechos sociales y acceso a la justicia Rodrigo Gutirrez, Aline Rivera, Mario Vela, Antonio Caballero

107

y Rodrigo Meneses
La construccin histrica de la discriminacin tnica Federico Navarrete Linares Medio ambiente, biodiversidad y desarrollo Arturo Argueta, Enrique LejJ, Eckart Boege, Carlos Walter Porto Goncalves y Cuauhtmoc Len

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Impreso en Mxico I Printed in Mexico

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CRECIMIENTO

ECONMICO

Y CONDICIONES

DE VIDA

Cociente de localizacin
El Cociente de Localizacin= permite identificar los sectores en que cada entidad federativa est especializada en relacin con el mbito nacional; es decir, ubica la especializacin de la regin, en funcin del tamao del sector en la regin comparndola con el peso del mismo sector en el resto de las regiones del pas. Este cociente se define como: CL=
'J

El mbito de la salud
Catalina Eibenschutz Hartrnan Luis Ortiz Hernndez Silvia Tamez Gonzlez Iliana Carnacho Cuapio"

[PIB ij]V[PIB PIB J PIB.

}

(6)

Donde:

CL IJ PIE IJ PIE J PIE PIB

1

=
=-

= = =

cociente de localizacin de la entidad federativa j de la actividad i, producto de la actividad i en la entidad j. producto total de la entidad j. producto total de la actividad i. producto total.

ndice de productividad
El ndice de Productividad
(IP)

se obtiene de la siguiente relacin:

(7)

Donde:

IP

= = = =

PIB IJ .. E..
IJ

PIB. E.
1

ndice de productividad de la entidad federativa j. PIB de la actividad i de la entidad federativa j. poblacin ocupada en la actividad i de la entidad federativa j. PIB total de la actividad i. poblacin ocupada total nacional en la actividad i.

a perspectiva terica en la que se bas este trabajo fue la de la medicina social, que plantea que la salud y la enfermedad son parte de un mismo proceso, cuya principal determinacin se encuentra en la estructura social y econmica. Esta visin tambin seala que tanto la salud-enfermedad como la atencin mdica son fenmenos que tienen que ser explicados a travs del anlisis histrico que los site en su contexto poltico, social y econmico. Al respecto, se puede decir que los primeros intentos de explicar la participacin de los aspectos sociales en la causalidad de la enfermedad fueron referidos hace alrededor de dos siglos. Sin embargo, en la actualidad, la explicacin dominante de "lo social" se enmarca dentro de una concepcin "biologicista y medicalizada" en la que en el mejor de los casos, "lo social" aparece como un factor ms sin ser analizado desde las ciencias sociales. La visin anterior se expresa en la denominada "trada ecolgiea" propuesta por Mclvlahon.' La epidemiologa tradicional, que se ocupa de este tipo de problemas a nivel colectivo, ha asumido esta explicacin haciendo nfasis en los efectos que algunas caractersticas de la conducta individual, tales como alimentacin, ejercicio fsico, ta-

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Ma.,

MIT

Cfr. W. Isard, Methods o/ regional analysis: an introduction Press, 1960; Sergio Boisier, op. cil.

to regional science, Cambridge

* Catalina Eibenschutz Hartman, Luis Ortiz Hernndez y Silvia Tamez Gonzlez pertenecen al Departamento de Atencin a la Salud, rea de investigacin Estado y Servicios de Salud, UAM-X. Iliana Camacho Cuapio pertenece a la Facultad de Filosofa y Letras de la UNAM, y es miembro del subproyecto de investigacin "Justicia, desigualdad y exclusin". 1 B. McMahon, Principios y mtodos de epidemiologa, 2a ed., Mxico, La Prensa Mdica Mexicana, 1975.

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baquismo, obesidad, etctera, producen en la salud, y poniendo poca atencin en la estructura y las relaciones sociales. Con la aparicin de la explicacin social del proceso salud-enfermedad, cuyo principal origen puede ser ubicado en Latinoamrica a inicios de los aos setenta, la explicacin causal de este proceso se inscrib~ en una ~on~rontacin de dos perspectivas. La individualista, que sostiene explicaciones de orden social. Como seala Lornas.i la salud ~~li~a y l~ epidemi?loga tradicionales funcionan dentro de la lgica m~lVlduahsta aS~~I~a recientemente por la economa de la salud, y existe un desequilibrio entre estas ciencias y la atencin puesta a los aspectos sociales. Por otro lado, Wilkinson? y otros sostienen que la combinacin de "factores s~ciales" tales como educacin, ingreso, vivienda y empleo no es suficiente para la explicacin de las diferencias en los niveles de salud de los diferentes estratos socioeconmicos. Esto ha llevado al reconocimiento de la necesidad de clarificar los mecanismos a travs de los cules los aspectos macroeconmicos y sociales actan en el pr~ceso espec~co de la salud y la enfermedad. En esta bsqueda, la de~I~ualda~ soc~al ha ocupado un lugar cada vez ms importante, y la medI~ma SOCIalSIgue reivindicando que la principal explicacin de la desigualdad y la exclusin deben ser buscadas a la luz de la distribucin del proceso salud-enfermedad por clase social. Desde esta perspectiva, el propsito fundamental de este captulo es dar cuenta de los puntos nodales de esta discusin a partir de tres secciones. En la primera se desarrolla una discusin conceptual sobre las nociones de desigualdad, inequidad y justicia social, para continuar con la segunda seccin en la que se presenta un ejercicio sobre la medicin de las desigualdades en salud. Por ltimo, en la tercera seccin, se parte de la premisa de que la poltica sanitaria es una de las principales formas en que las sociedades dan respuesta de manera organizada a la enfermedad, por lo cual se evalan los obstculos conceptuales y polticos para garantizar la equidad y justicia en atencin sanitaria.

Desigualdad

social en las condiciones

de salud y enfermedad

Desigualdad social e injusticia social

El concepto de desigualdad social en salud puede ser visto desde dos perspectivas: a) una perspectiva conceptual, en tanto que representa una forma de abordar la realidad sanitaria, y b) una perspectiva tica, cuando la discusin se centra en la evaluacin moral de las diferencias en condiciones de vida y de salud que existen entre los grupos sociales. Desde la ptica de la tica, la desigualdad social puede ser vista como un factor que limita el goce pleno de los derechos humanos de varios sectores de una sociedad." La salud es conceptualizada como una necesidad bsica de cualquier ser humano, en tanto que es un requisito para que los sujetos puedan alcanzar las metas que consideran vlidas, as como para tener una participacin exitosa en la vida social.' por ende, la desigualdad social en salud implica un acto inmoral e injusto ya que varios sectores de la sociedad no pueden cubrir esa necesidad bsica. En este campo la discusin se dirige, por tanto, a definir lo que se considera injusto o inmoral en trminos de la distribucin de la enfermedad dentro de una poblacin. De acuerdo con Whitehead.f las desigualdades o inequidades en salud son injustas cuando no son resultado de la libre eleccin de los individuos, sino que son producto de situaciones que estn fuera de su control. La misma autora seala que las diferencias en las condiciones de salud derivadas de desigualdades sociales son evitables ya que no son diferencias producidas por la biologa de los individuos. Despus de una revisin bibliogrfica de los autores ms representativos, se puede concluir que existen diferentes interpretaciones de este concepto, ya que fenmenos diversos son tratados como distintas dimensiones de la desigualdad. Esta confusin muy probablemente se debe a un problema planteado por Amartya Sen? relativo a la gran diversidad de indicadores que han sido empleados en la evaluacin de

"Socialcapital and health: implications forpublic health andepidemiolog " en Social Science and Medicine, vol. 47, nm. 9, 1998. y,
3 Richard Wilkinson, "Inco~e inequality, social cohesion, and health: clarifying the theory, a reply to Muntaner and Lynch, en lntemational lournal 01 Health Services vol. 29 n m 3 1999. ' , .,

2 jonathanLomas,

4 Nancy Krieger, "Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial perspectve', en lnternational [ournal of Epidemiology, vol. 30, nm. 42001. 5 Len Doyal, Jan Gough, A theory of human need, Londres, MacMillan, 1992. 6 Margaret Whitehead, "The concepts and principles of equity and health', en lnternational

lournal Health Services, vol. 22, nm. 3, 1992. 7 Amartya Sen, Inequality Reexamined, Boston, MA, Harvard University Press, 1995.

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las desigualdades sociales, cuyo cuestionamiento abri espacio a una pregunta elemental: desigualdad de qu? A esta pregunta el autor responde que las desigualdades sociales deben ser confrontadas desde dos perspectivas: la heterogeneidad bsica de los humanos y la multiplicidad de variables a partir de las cules la desigualdad es juzgada. Seala que bajo la premisa de que todos somos iguales; es decir, ignorando la heterogeneidad del ser humano se puede caer en posiciones que promueven grandes desigualdades. Indica tambin que la evaluacin de desigualdades depende totalmente de la eleccin de la variable para medirla (ingreso, riqueza, felicidad, etctera), denominada "variable foca!': Otro punto central establecido por el autor es la sugerencia de diferenciar entre objetivos de bienestar clsicamente involucrados en la medicin de las desigualdades y otros objetivos que las personas pueden tener, que son igualmente vlidos que los primeros, tales como participacin poltica, felicidad, etctera. Amartya Sen" tambin hace referencia a la justicia y a la equidad en salud, sostiene que tiene muchos aspectos y lo mejor es verla como un concepto multidimensional. Incluye aspectos relacionados con el logro de la salud y la posibilidad de lograr buena salud, y no solo con la distribucin de la atencin sanitaria. Pero tambin incluye la justicia de los procesos y, por lo tanto, debe prestar atencin a la ausencia de discriminacin en la prestacin de la asistencia sanitaria. Adems, un buen compromiso con la equidad en salud tambin necesita que las consideraciones sobre la salud se integren en los temas ms amplios de la justicia social y de la equidad global, prestando suficiente atencin a la versatilidad de los recursos y a las diferencias de alcance e impacto de los diferentes acuerdos sociales." Por otro lado, para P. Towsend'" el foco de inters de las desigualdades en salud son los procesos que han sido social o econmicamente determinados y se refieren a aspectos distributivos al interior de los

grupos sociales y en comparacin entre ellos. Es decir, las desigualdades no significan diferencias a secas, sino diferencias al interior de las clases y entre diferentes clases. En este mismo trabajo se propone como categora que explica las desigualdades en salud la "deprivacin material': considerada como uno de los principales conceptos para estudiar la relacin entre pobreza y salud. Sin embargo, algunos autores argumentan que aunque la desigualdad y la pobreza estn relacionadas, ninguno de estos fenmenos subsume al otro. Esta afirmacin se ejemplifica diciendo que el paso de personas de mayor ingreso a niveles intermedios puede implicar la disminucin de la desigualdad, pero dejando la pobreza intacta.'! Esta diversidad en el uso del concepto de las desigualdades sociales y en salud se relaciona tambin con la diversidad del tratamiento conceptual de clase social. Sin embargo, la aplicacin tan frecuente de esta visin a los estudios de las desigualdades sociales en salud obliga a hacer algunas reflexiones adicionales.

Los lmites de la epidemiologa tradicional

El significado de las desigualdades en salud depende de la concepcin sobre determinacin del proceso salud-enfermedad. Para los funcionalistas, las desigualdades son vistas como una categora descriptiva, relativa a los factores socioeconmicos del "husped': En cambio, para los estructuralistas se trata de una categora analtica central, que debe ser referida a las clases sociales, a algn aspecto econmico estructural y las relaciones sociales que determinan la desigualdad. McMahon, uno de los epidemilogos tradicionales ms conocidos, plantea que "la condicin socioeconmica es un concepto terico que todava est en espera de una clara defincn'l'? aseveracin con la que 'estamos de acuerdo. No obstante, en este tipo de investigaciones, la fuente de datos son los individuos, y lo social corresponde al agregado aritmtico de ellos, clasificados en intervalos que posteriormente conformarn los estratos de la escala socioeconmica. Esta visin implica que midiendo variables como ingreso o escolaridad, se pueden estudiar las desigualdades en cualquier sociedad, trtese de campesinos chia-

8 Amartya Sen, "Por qu la equidad en salud?", en Revista Panamericana vol. 11, nm. 5, 2002. 9 Ibid., p. 306.

de Salud Pblica,

10 Peter Townsend, Peter Phillimore y Alastair Beattie, Health and Deprivation. Inequality and the North. Introduction: Aims, Concepts and 1heories, Londres-Nueva York, Croom Helm, 1988.

11 Claudia Infante, Rafael Lozano, S. Loraine, Julio Frenk, "Desigualdad, Mxico", Mxico, El Nacional, !993. 12 McMahon, op. cit.

pobreza y salud en

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panecos O de obreros de Seattle y que adems, siempre obtendr los mismos estratos, variando los hallazgos en los matices numricos. 13 Esta perspectiva estratificacionista ha sido criticada por considerar que los fenmenos sociales son la suma de fenmenos individuales y, por tanto, las clases sociales son entendidas como sumatorias estratificadas de caractersticas individuales. As, los lmites del intervalo sustituyen los lmites de las clases sociales, las cuales aparecen como "agrupamientos discretos, jerarquizados en un sistema de estratificacin, crendose una falsa continuidad de estrato a estrato, lo que supuestamente implicara cierta movilidad social que es el mito clave de la corriente funcionalista" 14 Las implicaciones de esta concepcin concuerdan con el reduccionismo conceptual de la corriente funcionalista y del positivismo, que se expresa en una visin ahistrica de los procesos, ya que la estratificacin socioeconmica en sustitucin de las clases sociales "implica no percibir los grandes cambios estructurales que en momentos histricos producen transformaciones profundas en el carcter de las clases y reducir el horizonte de explicacin a la descripcin. Se pierde la esencia de los procesos de distribucin social, los cuales slo pueden estudiarse correctamente a partir de una teora general de la sociedad'I" La ya sealada influencia de la concepcin funcionalista en la epidemiologa es evidente en el trabajo de Liberatos," donde se revisan algunas investigaciones en las que se incorpora el concepto de clase social. En ste se seala que en 42 por ciento de las investigaciones analizadas, la clase social fue tratada como variable confusa, en 32 por ciento como factor de riesgo y en 26 por ciento como variable descriptiva. Estos datos reflejan un manejo conceptual parcial y limitado, en el que las clases sociales quedan reducidas, en el mejor de los casos a variables descriptivas o factores de riesgo, o como una variable que no slo no describe ni explica sino que, al no ser controlada, puede "confundir" los resultados.

El concepto de la posicin social weberiana, segn Liberatos, est basada en tres dimensiones: clase, estatus y poder; la clase entendida como resultado de lo econmico, se mide a travs del ingreso; el estatus es concebido como prestigio (acces to life chances), derivado de factores socioculturales tales como ambiente familiar, estilo de vida y redes sociales; y el poder se refiere al dominio poltico. Existen un gran nmero de indicadores derivados de esta concepcin pero los ms usados son ingreso, ocupacin y educacin. El primero se refiere a la esfera econmica y los dos ltimos resumen caractersticas econmicas y de estatus. Estos indicadores son interpretados de la siguiente manera: la ocupacin se relaciona con exposicin a diferentes riesgos laborales, con acceso a servicios mdicos y calidad de las condiciones de vida; la educacin se vincula con conductas, estilos de vida, capacidad de resolver problemas y valores frente a la salud; el ingreso representa tambin acceso a servicios mdicos, calidad de las condiciones de vida y de forma indirecta exposicin a ambientes txicos. Esta concepcin ha dado lugar al surgimiento de numerosas variables destinadas a medir cada uno de los aspectos sealados, que al manejarse de manera aislada ofrecen muchas dificultades de interpretacin como lo seala Liberatos. Los problemas se sintetizan en las siguientes preguntas: La clase social es un concepto unitario con todos los indicadores midiendo el mismo concepto o se trata de indicadores que al relacionarse miden mltiples aspectos de las clases sociales? Lasvariables deben ser medidas como discretas o cualitativas? Cmo medir las transformaciones que sufren las clases sociales a lo largo del tiempor" Adems, este abordaje implcitamente considera a

13 14

Jaime Brehil, Epidemiologa, economa, medicina y poltica, Mxico, Fontamara, 1986. Rodolfo Stavenhagen, Las clases sociales en las sociedades agrarias, Mxico, Siglo XXI,

1976. Cueva, La concepcin marxista de las clases sociales, Mxico, FCPYS, UNAM, 1976. Penny Liberatos, Link Bruce, Jennifer L. Kelsey, "The measure of social class in epidemiology", en Epidemiologic Review, vol. 10, 1988.
16

15 Agustn

17 Adems, al analizar los ndices ms utilizados en Estados Unidos para medir estatus social, el mismo autor ha sealado acertadamente las limitaciones tan serias de las escalas utilizadas, ya que estn hechas para hombres blancos, de edad media y por lo tanto presentan grandes sesgos para medir la situacin real de otras etnias, de mujeres, de ancianos, nios y adolescentes. Para el caso de las mujeres hace varios comentarios importantes. Por ejemplo, que tradicionalmente las mujeres han sido clasificadas de acuerdo con las caractersticas de sus esposos. Sin embargo, los cambios operados en su rol social hacen las mediciones menos precisas. El autor seala que el indicador ms afectado es el de ocupacin, e ilustra esta afirmacin a partir de los datos de un estudio en el que se encontr que slo 20% de los esposos que trabajan aparecen en el mismo nivel y que 40% de las mujeres trabajadoras tena un estatus ocupacional ms alto que el esposo. Observa que una mujer con bajo nivel de empleo no empuja la clase social del hombre hacia abajo pero una mujer con alto nivel ocupacional eleva el nivel social familiar. Ante esta problemtica, el autor concluye que existen muchas evidencias de que no hay respuesta al problema de qu papel juega la ocupacin de la mujer en el estatus de la familia y de ella misma, y que el papel del ingreso y de la educacin de la mujer en la posicin social familiar ha sido todava

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las clases sociales como entes abstractos sin tomar en cuenta las grandes variaciones que presentan de una sociedad a otra. La concepcin de la epidemiologa tradicional se traduce tambin en algunos problemas metodolgicos que sealaremos brevemente. Esta concepcin de la epidemiologa hace de los individuos la unidad bsica del anlisis, lo que favorece la predisposicin poltica conservadora de evitar las preguntas acerca de la estructura de la sociedad como un hecho dado y de la distribucin del bienestar y del poder." Las acciones se concentran en cuestiones relacionadas con las conductas de los individuos como es el caso de los "estilos de vida" entendidos como producto de una decisin de carcter individual. En este mismo sentido, Lomas plantea que en la mayora de los estudios denominados comunitarios las acciones estn dirigidas a los individuos. Como alternativa a esta posicin, indica que desde una perspectiva ms integradora, en la cual se rescate lo social, la intervencin comunitaria debiera ser pensada como una intervencin organizada para modificar la comunidad a travs de la organizacin de sus propias estructuras. Entre los autores que tienen una posicin crtica frente a la epidemiologa tradicional.!" existe consenso en que esta perspectiva terica est muy influenciada por la concepcin positivista de las ciencias sociales, olvidando con frecuencia estudiar la participacin de las relaciones sociales, incluso las ms cercanas representadas por la familia y la comunidad. En torno a las desigualdades sociales en salud, esta concepcin se expresa en nociones que sealan que las desigualdades son provocadas por las conductas de los individuos pertenecientes a las clases sociales bajas quienes beben, fuman y generalmente incurren en "conductas riesgosas" que los llevan a tener daos tempranos en el corazn.P

El enfoque de la epidemiologa social o epidemiologa crtica En la epidemiologa crtca," la nocin de desigualdad social tiene uno de sus ejes centrales en el estudio de las condiciones de vida y salud de los grupos y clases sociales. Las desigualdades e inequidades sociales en el campo de la salud han sido definidas como "disparidades de salud en un pas y entre diferentes pases que se consideran improcedentes, injustas, evitables e innecesarias (no inevitables ni irremediables) y que gravan sistemticamente a poblaciones que han sido hechas vulnerables por las estructuras sociales subyacentes y por las instituciones polticas, econmicas y legales'~22 como lo seala Tal Breilh: "En salud ha sido muy claro que los sistemas de diferencias y desigualdad en la calidad de vida y en el disfrute/padecimiento de procesos benficos/ destructivo s expresan siempre la operacin de un sistema de inequidad, es decir, de concentracin de poder y relaciones sociales de dominacin" 23 Las formas de desigualdad social que han sido ms estudiadas son las originadas por la estratificacin socioeconmica y/o clase social, la discriminacin por gnero y la discriminacin por raza o etnia; otra forma de desigualdad es la discriminacin por orientacin sexual." Considerando estas categoras, se pueden identificar por lo menos dos grupos sociales, siendo uno de ellos dominante y otro dominado: a partir de la clase social se distinguen dos grupos bsicos: la burguesa y el proletariado; en el caso del gnero se puede distinguir entre mujeres y varones; segn la orientacin sexual se distinguen heterosexuales versus otras orientaciones sexuales, etctera. En el Black Report, Townsend y colaboradores.P sealan que la incorporacin de la categora de clase social ha sido fundamental en el desarrollo de la investigacin de las desigualdades en salud. Este concepto social es definido por los autores como un "segmento de la

menos estudiado que el de la ocupacin; sin embargo, iguales niveles educacionales de la mujer frente al hombre no se traducen en el mismo estatus ocupacional y salarial. 18 Lomas, op. cit. 19 Asa Cristina Laurel!, "Impacto das polticas sociais e econmicas nos peds epdernologcos", en Eqidad e sade. Contribuciones da Epidemiologia, org. por R. Barradas, M. Lima, N.F. Almeida, R. Peixoto, Brasil, 1997; Jaime Brehil, op. cit.; Michael Marmot y Richard Wilkinson (ed.), Social Determinants of Health, Nueva York, Oxford University Press, 1999; Eric Brunner y Richard Wilkinson, Health and social organization. Toward a health po/icy for the 21st ceniury, Londres, Routledge, 1996: Peter Townsend, Peter Phillimore y Alastair Beattie, Health and Deprivation. Inequa/ity and the North. Introduction: Aims, Concepts and 1heories, Londres, Croom Helm LId., 1987. 20 Lomas, op. cit.

21 Luis Ortiz Hernndez, "Contribuciones de la epidemiologa social a la comprensin de las condiciones de salud de las poblaciones'; en Salud Problema, vol. 17, nm. 26,2003. 22 Nancy Krieger, "Glosario de epidemiologa social'; en Revista Panamericana de Salud Pblica, vol. 11, nm. 5/6, 2002. 23 Jaime Breilh, Epidemiologa crtica. Ciencia emancipadora e interculturalidad, Buenos Aires, Lugar Editorial, 2003. 24 Ortiz Hernndez, op. cit. 25 Peter Townsend, Nick Davidson y Whitehead Margaret, Inequa/ities in Health: the Black Report and the Health Divide, Revised edition, Londres, Penguin, 1992.

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poblacin que comparte ampliamente tipos muy similares de recursos, estilos de vida y la percepcin de su condicin colectiva': En este documento se advierte que la clase social no debe ser vista como otro indicador ms, como educacin o hacinamiento ya que es el principal concepto en la explicacin de la distribucin desigual en salud. Otra tendencia muy difundida en pases como Inglaterra es clasificar las clases sociales a partir de la clase ocupacional. Townsend y colaboradores comentan al respecto que se debe hacer un esfuerzo por construir una clasificacin de ocupaciones lo ms objetiva posible, con base fundamentalmente en condiciones materiales y ambientales, que dimensione en el tiempo la pertenencia a una u otra clase social. En segundo lugar, cuando la ocupacin sea la base de la clasificacin, se debe usar el trmino de clase ocupacional y no el de clase social. En algunos eventos como mortalidad infantil y escolar, se debe usar la combinacin ocupacin del esposo y de la esposa, y se considera deseable investigar las ocupaciones de los padres de los jefes de familia. Asimismo, dado que se ha considerado a las dos ltimas clases ocupacionales inglesas como los sectores que sufren deprivacin, se indica que aunque ambos conceptos son dos elementos de un mismo fenmeno, se recomienda manejarlos por separado, lo que permitir conocer diferentes facetas de la relacin entre salud, deprivacin y clase. Desde la perspectiva marxista, en el concepto leninista de clase social se establece que son "grandes grupos de hombres que se diferencian entre s por el lugar que ocupan en un sistema de produccin histricamente determinado, por las relaciones en que se encuentran frente a los medios de produccin, por el papel que desempean en la organizacin del trabajo y por el modo y la proporcin en que perciben la parte de la riqueza social de que disponen'I" Como se observa a partir de estos ejemplos, el concepto de clase social ha sido sujeto a diversos tratamientos conceptuales y metodolgicos, que no terminan de trascender la visin positivista o que partiendo de conceptos marxistas ofrecen una visin integral muy completa de clase social pero que corresponde a sociedades industrializadas de inicios del siglo pasado, en las que los lmites entre las clases sociales eran mucho ms claros que en la actualidad. A partir de

las reflexiones hechas en esta seccin queda claro que el desarrollo de propuestas terico-metodolgicas dirigidas a estudiar las desigualdades en salud sigue siendo un reto para los especialistas en el tema, independientemente de la interpretacin terica de la que se trate. Dentro de lo que se ha denominado corriente crtica, basada en teoras cuyo origen se encuentra en el marxismo, existe consenso en que el trabajo de investigacin debe buscar visiones ms comprensivas que traten de entender el problema de salud desde una perspectiva amplia que rebase, sobre todo, la concepcin estratificacionista y que se dirija a la bsqueda de propuestas que pongan como centro del trabajo el concepto de clase social. Sin embargo, esta tarea ofrece una gran complejidad y hasta la fecha los esfuerzos realizados en tal direccin, aunque han logrado avances, an no han cristalizado en una propuesta que de cuenta de dicha complejidad. Por otro lado, estos intentos se ven obstaculizados porque la mayora de las fuentes de datos con que se cuenta no estn diseadas con este propsito y desafortunadamente, como veremos en la siguiente seccin, los autores interesados en esta tarea, se ven obligados a hacer anlisis, que a la luz de una interpretacin crtica, proponen caminos metodolgicos que a partir de diferentes formas de estudiar e interpretar los datos existentes sobre la distribucin de los perfiles de salud-enfermedad, se aproximen a una visin ms comprehensiva de la desigualdad en la situacin de salud en Mxico. Medicin de las desigualdades en el proceso salud-enfermedad

Kawachr? plantea que se han realizado algunos estudios dirigidos a investigar el efecto de la desigualdad en el ingreso y la mortalidad, en los que se ha encontrado que tanto la mortalidad general como la causada por enfermedad coronaria, cncer y mortalidad infantil-" se relacionan estadsticamente con desigualdades sociales y econmicas. Por otro lado, se ha observado que los pases con grandes desigualdades sociales invierten muy poco en capital humano (educacin) y en

I
26 Mario Bronfman y Rodolfo Tuirn, La desigualdad ante la muerte: clases sociales y mortalidad, Cuadernos Mdico Sociales, nm. 29/30, Santiago, Chile, 1984.

27 lchiro Kawachi, P. Kennedy, K. Louchner y D. Prothrow-Stith, "Social Capital, Income inequality and mortality", en American lournal of Public Health, vol. 87, nm. 9,1997. 28 George A Kaplan, et al., "Inequalty in income and mortality in the United States: Analysis of mortality and potential pathways", en British Medical [ournal, vol. 312, nm. 7037,1996.

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salud, y que el crecimiento de la brecha entre ricos y pobres ha implicado una disminucin en los niveles de cohesin social y confianza. A continuacin se incluye una propuesta sobre la utilizacin y/o construccin de variables para estudiar las desigualdades en salud en el caso de Mxico, con base en la informacin existente. Los aportes metodolgicos sobre cmo hacer evidentes las desigualdades requieren ser estudiados en trminos de perfiles epidemiolgicos diferenciales por clases y grupos sociales, es decir, que las estructuras de riesgos y oportunidades se expresan en perfiles de morbilidad y mortalidad especficos.29 Si para comprender los problemas colectivos de, salud se tiene co.mo

punto de partida el estudio de grupos soc~ales, no s~,lo se d~be~ an~l,lzar los promedios de indicadores de salud, sino tambin su distribucin o las diferencias entre individuos y grupos al interior de la poblacin.i'' Por ejemplo, el promedio de la esperanza de vida de un pas puede incrementarse en un periodo, pero dicho incremento puede concentrarse en los grupos ms privilegiados, mientras que la esperanza de vida de los grupos en desventaja puede mantenerse sin cambio, con lo cual las diferencias o desigualdades entre 1 grupos se amp 1 os ian. La posicin socioeconmica no slo define las condiciones materiales de existencia, tambin tienen un vnculo estrecho con las formas con que los sujetos perciben y significan su entorno, o sea con la subjetividad. Como seala Wright A localiza~iio de classe um determinante

31

bsico da matriz de possibilidades objetivas enfrentadas pelos indivduos, seja no horizonte das alternativas reais que a~pess~as c~nsideran:' a,o tomar decises sobre o que fazer e como fazer, seja no ambito da trajetoria global de possibilidades encaradas o de vida.3~ .,
La mayora de los autores que utilizan la nocion de poslClOn socioeconmica parten de la premisa de que la escolaridad determina el tipo de ocupacin en la que se emplean las personas y sta, a su vez,

==: =:

influye en el ingreso que obtienen; finalmente del ingreso depende principalmente la satisfaccin de necesidades bsicas." En apoyo a esa premisa, se ha observado que conforme aumenta la escolaridad se disminuye la probabilidad de ser pobre.I? Sin embargo, de acuerdo con Infante y Schlaepferv la relacin entre escolaridad, ocupacin e ingreso cambiar debido a la crisis econmica pues "ha provocado que haya menos puestos de trabajo en las ocupaciones a las que habitualmente se tena acceso mediante mayores niveles de escolaridad, adems de que ahora estos puestos estn menos rernunerados'P" La escolaridad del jefe de familia tiene la ventaja de que, en comparacin con otras variables socioeconmicas (v.gr. condiciones de la vivienda), se relaciona mejor con ndices compuestos o mediciones de pobreza." Es de esperarse que en una economa de mercado, las diferencias en el ingreso y la riqueza resulten en diferencias en aspectos como la dieta, las propiedades y la vivienda. Las condiciones de la vivienda son consideradas un indicador del estrato socioeconmico pues "representan una 'traduccin' del ingreso en las condiciones materiales de la existencia", lo cual ha sido demostrado en estudios que muestran que las condiciones de la vivienda se relacionan con indicadores complejos que miden la desigualdad social y pobreza." Se ha argumentado que la medicin del bienestar material (material wealth) o variables relacionadas con el consumo, debe complementar las mediciones tradicionales del estrato socio econmico basadas en la ocupacin, pues estas ltimas slo reflejan la posicin social y los "alcances" (achievements) educativos del padre.'? La riqueza (wealth) ha sido definida como bienes econmicos acumulados, se ha observado que la inequidad medida por riqueza es mayor que cuando se comparan ngresos.i" El bienestar material o

Liberatos, op. cit. Claudia Infante y Loraine Schlaepfer, "Las variables socioeconmicas en la investigacin en salud en Mxico'; en Revista Mexicana de Salud Pblica, vol. 36, nm. 4, 1994.
33 34 35 36

Asa Cristina Laurell, "Sobre la concepcin biolgica y social del proceso salud-enfer medad", en Lo biolgico y lo social, M. 1. Rodrguez (coord.), Washington D. c., Organizacin
29

Idem. Idem.

Panamericana de la Salud, Serie Desarrollo de Recursos Humanos, nm. 101, 1994. ){)Gwatkin Davidson R., "Health inequalities and the health of the poor: what do we know? What can we do?", en Bulietin World Health Organization, vol. 78, nm. 1,2000.
31 32

Idem.
Jos Alcides Figueiredo Santos, "A teoria e a tpologa de c\asse neomarxista de Erik Olin

Rght", en Dados, vol. 41, nm. 2, 1998.

11:
1

37 Infante y Schlaepfer, op. cit.; Mario Bronfman, H. Guiscafre, V. Castro y R. Castro, "11.La medicin de la desigualdad: una estrategia metodolgica, anlisis de las caractersticas socioeconmicas de la muestra'; en Archivos de Investigacin Mdica, nm. 19, 1988. 38 Infante Schlaepfer, op. cit. 39 Penny Liberatos, et al., op. cit. 40 Lloyd Rogler, "Increasing socioeconomic inequalities and the mental health of the poor'; en [ournal of Nervous and Mental Disease, nm. 184, 1996.

70

CATALINA EL MBITO DE LA SALUD

ElBENSCHUTZ

H. - LUIS ORTIZ

H. - SILVIA TAMEZ G. - ILIANA

CAMACHO

C.

71

consumo son medidos a travs de la tenencia o propiedad de artculos domsticos o bienes como carro o televisor." Con frecuencia se utiliza informacin socioeconmica de reas geogrfic~s (e.g. nivel de desempleo o analfabetismo de colonias o municipios) para definir las caractersticas socio econmicas de los individuos. Con este uso de las caractersticas socioeconmicas de las reas geogrficas subyace la premisa de que las caractersticas de los individuos son equivalentes a las de las reas geogrficas Y Recientemente, esta visin ha sido replanteada ya que se observa que las caractersticas de las reas geogrficas tienen un efecto sobre la salud independiente al de las caractersticas de los individuos.

Para comprender los resultados del cuadro se presentan las grficas 1 y 2, en las cuales se muestra la dispersin de la relacin entre variables socioeconmicas e indicadores de salud. En la grfica 1 se aprecia qu~ el au~ento en la proporcin de mujeres que saben leer y escribir esta ~elaclOnado con la disminucin de la frecuencia de desnutricin en nios escolares, esta relacin entre las dos variables se resume en un c~eficiente de correlacin de -0.91 (mostrado en el cuadro 1). En la grafica 2 se mues.tra q,u~ el incr~mento de la poblacin ocupada que gana hasta un salano rmmmo esta asociado con el aumento de la mortalidad infantil en mujeres, lo cual se sintetiza en un coeficiente de correlacin de +0.95 (cuadro 1).44 Tambin. en el cua?~o 1 puede apreciarse que los indicadores que denotan ~eJores condiciones de vida (mujeres que saben leer y escribir, producto interno bruto -PIB- estatal y poblacin que habita en viviendas con ciertos bienes) se relacionan negativamente con los indicadores de morbilidad y mortalidad (prevalencia de desnutricin, mortalidad infantil, mortalidad por diarrea, mortalidad materna y mortalidad por cirrosis heptica). As, tenem~s que Oaxaca es el estado con el menor PIB(6484 pesos en el 2004), mientras que el Distrito Federal fue la entidad con el PIB ms alto (37215 pesos en el 2004); con la mortalidad infantil en las nias, la relacin se invierte pues en el primero la frecuencia fue dos veces mayor al del ltimo (23.7 y 13.0 muertes por cada mil menores de un. ao en ~12003, respectivamente). El estado con la proporcin ms ba!a de mUjeres que saben leer y escribir es Chiapas (75.1 por ciento) mlen~ras que en el otro extremo se encuentra el Distrito Federal (95.6 por Ciento), cuando se revisan las frecuencias de desnutricin en escolares el orden se invierte: 44.1 y 7.2 por ciento, respectivamente. La razn para explicar estas diferencias es el grado de marginacin (una for~a de exclusin social) entre los diferentes estados de la Repblica ~exlCana. La~ ~elaciones con la frecuencia de desnutricin y mortahdad son positivas cuando se utilizan indicadores de condiciones de v~~a precarias. Por ejemplo, Chiapas es la entidad con mayor proporClan de ocup~dos que ganan hasta un salario mnimo (55.6 por ciento) y la frecuencia de muertes por diarrea fue de 44.6 casos por cien mil

Desigualdad socioeconmica y condiciones de salud en Mxico

En una primera aproximacin a la desigualdad socioeconmica en Mxico se pueden analizar las diferencias entre las entidades federativas, respecto a las condiciones de salud y enfermedad. En el cuadro 1 se presentan coeficientes de correlacin'? entre caractersticas socioeconmicas de los estados y algunos indicadores de frecuencia de enfermedad de los mismos. Antes de revisar los resultados conviene sealar que para realizar los anlisis presentados en los cuadros se recurri a fuentes secundarias, principalmente, estadsticas oficiales. Esta situacin hace que en algunas ocasiones se relacionen datos de diferentes aos. Por ejemplo, la informacin de mortalidad infantil es del 2003, mientras que los datos sobre ocupacin se refieren al ao 2000. Si bien, estas discrepancias en la temporalidad pueden limitar las inferencias que se hagan, debe tenerse presente que los indiciadores a nivel poblacional se modifican en periodos de tiempo prolongado, por ello, las diferencias de aos no pueden ser de importancia. Ms an, la desigualdad socio econmica es un rasgo estructural de Mxico; en ese sentido, las diferencias educativas, ocupacionales, salariales y en condiciones de vida difcilmente variarn de un ao a otro.

41 Currie Candace, R.A. Elton, J. Todd, S. Platt, "Indicator of status socioeconomic for adolescents: the WHO Health Behaviour in School-aged Children Survey'; en Health Education Re-

search, vol. 12, nm. 3,1997.

42 43

Ortiz Hernndez, op. cit. Los coeficientes de correlacin pueden adoptar valores de -1.0 a + 1.0, el primero indica

una relacin negativa, mientras que el ltimo implica un asociacin positiva.

. 44 La relacin mostrada en la grfica 1 es positiva pues ambas variables se modifican en el mismo sentido, mientras que la asociacin en la grfica 2 es negativa ya que el cambio de las vanables llene sentido opuesto (i.e. cuando una aumenta, la otra disminuye).

I
72
Cuadro 1 Correlaciones entre caractersticas socioeconmicas e indicadores de enfermedad a nivel de los estados de la Repblica mexicana
50
Desnutricin
I

73
Grfica 1 Relacin de la proporcin de mujeres que saben leer y escribir con la prevalencia de desnutricin en nios

Mortalidad

Mortalidad por diarrea en mujeres

3 2

infantil en
mujeres

Mortalidad materna

Mortalidad
4

Mortalidad por cirrosis heptica en varones 6

por cncer crvcouterino

5

40

PIB

estatal

-0.63

**

-0.81

-0.68 --0.64 ,-

-0.53 -0.57

-0.44 ' -0.58

-0.32 -0.59 "

Mujeres

de 6 aos

y ms -0.91 -0.94 ,-

?
;:>

que saberr leer escribir ('lb) Poblacin econmicamente activa ('lb) 8 Ocupados hasta un

30

-0.45

-0.76 -.

-0.32

-0.40

-0.08 0.58 -0.49 -0.44 ' -0.59" 0.52 "

-0.02

SM

que ganan ('lb) 9

0.88
-0.91 .

0.95" -0.83 -0.78 -0.92 0.63

0.58 ,. -0.70 ., -0.72

-0.52

0.53

0.49' -0.72 ,-0.67 " -0.42 ' M ujeres que saben leer y escribir (%) 0.56

Poblacin en viviendas con refrigerador ('lb) Poblacin en viviendas con lavadora (%)

-0.71 " -0.67 -0.50 .. **

-0.77

**
*""

> >

Poblacin en viviendas con omputadora (%) Poblacin indgenas en hogares (%) 10

-0.82

**

0.78

**

0.51

0.60

Poblacin que habla alguna lengua indgena ('lb) 11 Poblacin que habla alguna lengua indgena y no habla espaol ('lb) 11

Fuente: Luis Ortiz. Elaboracin

0.78

propia a partir de datos del II Conteo de Poblacin y Vivienda

**

0.67"

0.47 "

0.63

0.52"

0.51

2005, y del Censo de Talla.

0.74

**

0.71

0.46"

0.72 "

0.46

*"

0.46

Nota: Se reportan coeficientes de correlacin de Pearson ." p < 0.05, P <0.001. I Prevalencia de talla baja (- 2 desviaciones estndar en talla) en nios que cursaban e! primer grado de primaria en 1994. 2 Probabilidad de morir por cada mil menores de un ao en el 2003. 3 Tasa observada por cien mil menores de cinco aos. 4 Razn de mortalidad materna por cien mil nacidos vivos estimados en 2004. 5 Tasa de mortalidad estandarizada por cien mil mujeres de 25 aos y ms en 2004. 6 Tasa de mortalidad por cirrosis por cien mil habitantes. 7 PIB estatal (pesos por habitante). 8 Nmero de personas de 12 aos o ms que realizaron alguna actividad econmica o buscaron trabajo divididas por el total de la poblacin de 12 aos o ms. 9 Nmero de ocupados que ganan hasta un salario mnimo entre el total de ocupados. 10 Hogares indgenas: hogares donde e! jefe(a) y/o cnyuge habla(n) alguna lengua indgena. II Slo se considera a la poblacin de cinco aos o ms. Fuente: Luis Ortiz. Elaboracin propia a partir de datos de! 1I Conteo de Poblacin y Vivienda 2005, el Sistema Nacional de Cuentas Nacionales, las estadsticas de mortalidad de la Secretara de Salud y Censo de Talla.

Grfica 2 Relacin de la proporcin de ocupados que gana hasta un salario mnimo con la mortalidad infantil en mujeres
26 24 22

'"

'5' E
e

~ " "

20
18

nios menores de cinco aos; en el otro extremo se encuentra Baja California, que es el estado con menos ocupados que ganan hasta un salario mnimo (4.2 por ciento) y la mortalidad por diarrea fue de 5.77 casos por cien mil nios menores de cinco aos. Otra tendencia que se puede observar en el cuadro 1 es que la mayor proporcin de poblacin indgena se relaciona con el aumento en los indicadores de desnutricin y mortalidad. Por ejemplo, el porcen-

14

12

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Poblacin ocupada que gana hasta un Fuente: Luis Ortiz. Elaboracin

SM

(%)

propia a partir de datos del II Conteo de Poblacin y Vivienda de la Secretara de Salud.

2005, y de las estadsticas de mortalidad

74

EL MBITO

DE LA SALUD

75 Cuadro 2 Correlaciones entre indicadores de poblacin indgena y caractersticas socioeconmicas a nivel de los estados de la Repblica mexicana
Poblacin en hogares indgenas (%) Poblacin que habla alguna lengua indgena (%) Poblacin que habla alguna lengua indgena y no habla espaol (%)

taje de poblacin en hogares indgenas ms alto est en Yucatn (51.6) y el ms bajo en Guanajuato (0.4); en estos estados la frecuencia de desnutricin en escolares es de 36.6 y 14.2 por ciento respectivamente (coeficiente de correlacin de 0.78). En Guanajuato tambin existe el menor porcentaje de poblacin que habla alguna lengua indgena (0.2), mientras que en el otro extremo se encuentra Oaxaca (35.2); la mortalidad materna en estos estados fue respectivamente de 52.7 y 86.9 casos por cien mil nacidos vivos. En el cuadro 2 se puede apreciar que la mayor proporcin de poblacin indgena est asociada negativamente con los indicadores de desarrollo econmico. El estado con mayor poblacin que habla alguna lengua indgena es Oaxaca (35.2), mientras que en Guanajuato la proporcin es slo de 0.2 por ciento; en el primero, el PIB estatal fue de 6484 pesos por habitante, 78.2 por ciento de las mujeres no saben leer y escribir, y 48.0 por ciento de los ocupados ganaban hasta un SM; para el ltimo estado, las cifras fueron de 12531 pesos por habitante, 87.8 y 16.4 por ciento, respectivamente. Recordemos que la poblacin indgena de Mxico es la ms pobre y con menos recursos en el pas, es decir, es doblemente marginada, explotada y adems discriminada. Otro nivel en el que se puede examinar la desigualdad socioeconmica es el municipal. En un estudiot'' se analiz la relacin entre caractersticas socioeconmicas de los municipios de Mxico y la tasa de mortalidad infantil, para lo cual se clasific a los municipios en rurales (~41 por ciento de la poblacin econmicamente activa - PEA - ocupada en el sector primario) y urbanos (:::::40or ciento de la PEA ocupada en p el sector primario). La mortalidad infantil de 1990 en los municipios rurales se incrementaba con el aumento de: el porcentaje de poblacin sin i.n~truccin (r=0.49), proporcin de mujeres que no saban leer y escribir (r=0.47), porcentaje de viviendas con hacinamiento (r=0.42) y el ndice de marginacin del Conapo (r=0.46). En los municipios urbanos, entre los principales predictores de mortalidad infantil se encontraron: el ingreso promedio anual de las personas ocupadas (r=0.50), el porcentaje de analfabetismo (r=0.55), el ndice de mar~inacin del Conapo (r=0.57), el porcentaje de viviendas con piso de tierra (r=0.45), el PIB municipal per cpita (r=0.45) y la proporcin de ocupados que no reciban ingreso (r=0.42).

PIB

estatal

-0.44 ** -0.67** 0.66 ** -0.82** -0.74** -0.60 **

-0.47 ** -0.70 ** 0.67 ** -0.82 ** -0.74** -0.63 **

-0.52 ** -0.74** 0.65 ** -0.78 ** -0.70 ** -0.61**

Mujeres de 6 aos y ms que saben leer Yescribir (%) Ocupados que ganan hasta un SM (%) Poblacin de viviendas con refrigerador (%) Poblacin de viviendas con lavadora (%) Poblacin de viviendas con computadora (%)

**Coeficiente de correlacin de Pearson P<O.OO 1 Fuente: Luis Ortiz. Elaboracin propia a partir de datos del II Conteo de Poblacin y Vivienda 2005, y el Sistema Nacional de Cuentas Nacionales.

Por otro lado Lozano et al.,46 estimaron las diferencias en tasas de mortalidad por diferentes causas de acuerdo con el grado de marginacin de los municipios (medida segn el Conapo). El anlisis se realiz estratificando a la poblacin en grupos de edad. Para las siguientes causas de muerte por edad, el grado de marginacin correlaciona positivamente con la mortalidad: a) en menores de un ao: infecciones y parasitosis, infecciones intestinales, neumonas, desnutricin, sarampin, infecciones respiratorias agudas y enfermedades mal definidas; b) en preescolares (1 a 4 aos): enfermedades endcrinas, enfermedades del corazn, anemia, enfermedades del sistema digestivo, enfermedades del sistema urinario y las causas enlistadas para menores de un ao; e) en escolares (5 a 14 aos): diarrea, tuberculosis, amibiasis, bronquitis crnicas y las enlistadas para preescolares; d) en jvenes (15 a 24 aos): enfermedades del sistema nervioso, enfermedades del corazn, tuberculosis, enfermedades cardiovasculares, anemias, cirrosis y las enlistadas en preescolares -exceptuando las infecciones respiratorias agudas-; e) en adultos (de 25 a 64 aos): infecciones y parasitosis, infecciones intestinales' neumonas, desnutricin, lesiones intencionales, lesiones accidentales, suicidios, homicidios, enfermedades del corazn, tuber-

45

Luis Ortiz Hernndez, op. cit.

46

Rafael Lozano, et al., op. cit.

76

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DE LA SALUD

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EIBENSCHUTZ

H. - LUIS ORTlZ

H. - SILVIA TAMEZ

G. - ILlANA

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culosis, enfermedades del sistema nervioso, anemias, neumonas, disritmias, cncer gstrico s y lcera gstrica; f) en mujeres en edad reproductiva: infecciones y parasitosis, enfermedades del corazn, causas relacionadas con el parto, tuberculosis, enfermedades del sistema nervioso, enfermedades isqumicas del corazn, infecciones intestinales, diarreas, anemias, desnutricin y enfermedades mal definidas; g) en ancianos (con 65 aos o ms): infecciones y parasitosis, infecciones intestinales, cncer de estmago, desnutricin, tuberculosis, diarreas, anemias y enfermedades mal definidas. Las comparaciones entre individuos son el tercer nivel en que se pueden analizar las diferencias socio econmicas en salud. Bronfman y Tuirn,47 a partir de los datos de la Encuesta Nacional Demogrfica de Mxico realizada en 1982, operacionalizaron el concepto marxista de clase social y evaluaron la relacin de sta con la mortalidad infantil. Los autores observaron que la probabilidad de muerte entre el nacimiento yel segundo ao de edad fue ms alta entre el proletariado agrcola (104.2 por mil nacidos), el proletariado tpico en establecimientos menores (71.2 por mil nacidos) y la fuerza de trabajo "libre" no asalariada (69.8 por mil nacidos); mientras que lo contrario ocurri con la burguesa (39.4 por mil nacidos) y la nueva pequea burguesa (31.3 por mil nacidos). Los datos descritos en el prrafo anterior documentan la relacin entre enfermedades carenciales e infecciosas con estratos sociales bajos. As, las relaciones negativas observadas en el cuadro 1 pueden explicarse en los siguientes trminos: los sujetos de los estratos ms bajos presentan ms dificultades para acceder a una alimentacin adecuada, lo que a la larga acarrea desnutricin crnica; a su vez, esta ltima (debido a su efecto deletreo en la inmunidad), junto con condiciones de vivienda insalubres, son las que provocan el incremento en la frecuencia de enfermedades infecciosas. A partir de este tipo de hallazgos empricos y explicaciones, se lleg a proponer equivocadamente que las infecciones y las deficiencias nutricionales eran "enfermedades de la pobreza" mientras que otras enfermedades como las crnicas eran "enfermedades de la riqueza",48 lo cual se contradice con los datos del

cuadro 1 donde se puede observar que la frecuencia de muertes por cncer crvico-uterino y cirrosis (que son enfermedades crnicas) est relacionada negativamente con indicadores de desarrollo econmico, es decir, que no son enfermedades de "la riqueza': El Distrito Federal es la entidad con ms personas que habitan en viviendas con computadoras (36.8 por ciento), mientras que Chiapas est en el otro extremo (6.3 por ciento); la mortalidad por cncer crvco-uterino es de 17.2 y 34.0 casos por cien mil mujeres de 25 aos y ms, respectivamente (coeficiente de correlacin de -0.59) lo cual constituye otro argumento en contra de que las enfermedades crnicas son caractersticas de la riqueza. Para la proporcin de personas que habitan viviendas donde hay refrigerador, el estado con valor ms alto fue Nuevo Len (99.3 por ciento) yel que tuvo el valor ms bajo fue Chiapas (44.3 por ciento); en esas entidades la mortalidad por cirrosis fue de 24.7 Y54.2 casos por cien mil varones, respectivamente (coeficiente de correlacin de -0.72). En el cuadro 3 se presenta la frecuencia de enfermedades crnicas (obesidad, hipertensin y diabetes) de acuerdo con la escolaridad. Se puede apreciar que para las cuatro patologas existe un claro gradiente: conforme disminuye el grado de escolaridad aumenta la frecuencia de las enfermedades. A diferencia de la mayora de las causas de muerte analizadas previamente, las enfermedades que se presentan en el cuadro 3, difcilmente pueden ser atribuidas a condiciones higinicas deficientes o a un consumo alimentario deficiente. En pases industrializados se ha documentado, tanto en adultos como en nios, que en comparacin con los sujetos de estratos socioeconmicos altos, aquellos de los estratos bajos tienen frecuencias ms altas de obesidad, hipercolesterolemia e hipertensin arteria!, as como de mortalidad por enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus.?" Para explicar estas diferencias socio econmicas en la distribucin de enfermedades crnicas se ha planteado que los sujetos de estratos bajos no pueden acceder a una alimentacin saludable (Le. con suficiente cantidad de frutas y verduras y una cantidad moderada de grasas) debido al precio de los alimentos; adems de que se enfrentan a ms obstculos para realizar

47

Bronfman y Tuirn, op. cit.

49

Ezzati Majid, Stephen Vander, C. M. Lawes, R. Leach, W P. T. [ames, Lpez Acua Daniel, A. Rodgers, C. J. 1. Murria, "Rethinkng the "Diseases of Affluence. Paradigm: Global Patterns of Nutritional Risks in Relation to Economic Developrnent', en PLOS Medicine, 2005.
48

lndependent

Inquiry into lnequalities

in Health

(IIIH),

London, The Stationery

Office,

1998.

CATALINA

EJBENSCHUTZ

H. - LUIS ORTlZ

H. - SILVIA TAMEZ

G. - JLIANA CAMACHO

78
Prevalencia (%) de enfermedades Cuadro 3 crnicas de acuerdo con la escolaridad
Escolaridad Ninguna Obesidad en mujeres en edad reproductiva en 1988 1 Hipertensin arterial en adultos en 1993 2 Diabetes mellitus en adultos en 19932 Microalbuminuria en adultos en 1993 Primaria Secundaria Preparatoria Licenciatura Posgrado

c.> 79

24.68

21.84

13.11

10.1

14.0

11.1

8.0

6.7

6.5

7.5

11.0

7.6

2.3

1.6

1.8

2.1

12.0
2

9.3

6.6

7.9

6.1

6.1

Hipertensin arterial en adultos en 2000 3 Diabetes mellitus en adultos en 2000 3

44.0

35.3

25.7

22.8

22.9

15.1

9.7

4.5

3.9

4.8

Fuentes: Luis Ortiz. Elaboracin propia a partir de datos de: 1 Hernndez, et al., Salud pblica de Mxico, 1996: 38: 178-88; 2 Secretara de Salud. Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas, 1993; 3 Instituto Nacional de Salud Pblica, Secretara de Salud. Encuesta Nacional de Salud,
2000.

actividad fsica recreativa. 50 Otra explicacin que se ha postulado es que las personas de estratos bajos tienen poco control sobre los procesos de trabajo en los que se ocupan; lo anterior, junto con la situacin de subordinacin en la que se encuentran genera en ellos respuestas sl neuro-endcrinas que han sido relacionadas con la aterognesis. En una revisin= de estudios realizados en Amrica Latina sobre la relacin entre posicin socioeconmica y salud mental en la mayora se encontr que, en los adultos y adolescentes, pertenecer a estratos socioeconmicos bajos se asocia con mayor riesgo de trastornos menta-

50 Luis Ortiz Hernndez, Guadalupe Delgado y Ana Hernndez, "Desigualdad social, alimentacin y obesidad en Mxico", en Dilogos entre Antropologa y Nutricin, Mxico, coord. por Pedro Arroyo, Miriam Bertram, Mxico, Funsalud/Fondo Nestl para la Nutricin/Universidad

Autnoma Metropolitana-Xochimilco, 2006. 51 Eric Brunner, "The social and biological basis of cardiovascular disease in office workers", en Health and social organization. Toward a health policy for the 21st century, David Blane, Erick Brunner y Richard Wilkinson (coords.), Londres, Routledge, 1996. 52 Luis Ortiz Hernndez, Lpez Moreno, S., Borges G., "Desigualdad socio econmica y salud mental. Una revisin de la literatura latinoamericana", en Cadernos de Sade Pblica, vol. 23, nm. 6, 2007.-

les (depresin y ansiedad). La mayor frecuencia de trastornos mentales y dependencia al alcohol en los sujetos de estratos bajos puede deberse a que estn expuestos a una mayor cantidad de factores estres~ntes (poco c?ntrol sobre el trabajo, desempleo, inseguridad financiera o carencia de redes sociales, entre otros), lo cual derivara en dive~~os grados de "distrs" psicolgico, como se seala en la primera seccion de este trabajo. La mayora de las investigaciones realizadas en Amrica Latina'? ind.ican que el consumo de alcohol es mayor entre las personas con mejores ~ondiciones socioeconmicas; en el caso del abuso y la depend.enCIa al alcohol se observa una tendencia opuesta, aunque la evidencia para las ltimas condiciones es menos contundente. El costo del alcohol, las normas socioculturales y el nivel de factores estresantes pueden ser factores que modifiquen la relacin del nivel socioeconmico con el consumo, el abuso y la dependencia a ste. Es posible que el consumo de alcohol sea ms frecuente entre los estratos altos porque es una norma socio cultural dentro de esos grupos, adems de que cuentan con los recursos para adquirido; mientras que el abuso y la dependencia son ms frecuentes entre los estratos bajos debido a que se enfrentan con mayor frecuencia a diferentes factores estresantes. En la revisin citada tambin se observ queS4 en los adolescentes el tabaquismo es ms frecuente entre los que provienen de hogares con mejores condiciones socio econmicas; sin embargo, entre los adultos la mayor probabilidad se encuentra entre los de peor situacin econmica. Esta discrepancia puede ser resultado de que los adolescentes de estratos altos, al tener mayor capacidad adquisitiva comienzan a adquirir tabaco ms tempranamente, pero al llegar a la vida adulta las personas de esos estratos buscan con mayor frecuencia abandonar ese hbito, al tiempo que cada vez ms adultos de los estratos bajos iniciarn o continuarn consumiendo tabaco. Los datos expuestos en esta seccin muestran que las peores condiciones socio econmicas estn correlacionadas negativamente con los problemas de salud ms frecuentes en la poblacin mexicana. Estas correlaciones pueden ser indicativos de procesos opuestos: causalidad social o seleccin social. Por un lado, en la explicacin de la causalidad social se establece que la mayor morbilidad en los sujetos de estra-

53 54

ldem. ldem.

80

EL MBITO DE LA SALUD CATALINA EIBENSCHUTZ H. - LUIS ORTIZ H. - SILVIA TAMEZ G. - ILIANA CAMACHO C.'

81

11I1

11

tos bajos se debe a que viven en condiciones o experimentan situaciones que incrementan el riesgo de enfermar, como ambientes insalubres, dietas de mala calidad o condiciones de trabajo estresantes.P Por otro lado, la hiptesis de seleccin social establece que las enfermedades provocan que los sujetos que las padecen tengan menores logros escolares, ya que presentan mayor ausentismo escolar y menor capacidad de aprendizaje; lo anterior resultar en que se ubiquen en ocupaciones con menor remuneracin; al final, esto trae como consecuencia que los enfermos se concentren en los estratos bajos." La explicacin de la seleccin social difcilmente puede aplicarse a eventos de salud que ocurren en la niez (e.g. morbilidad y mortalidad por infecciones o deficiencias alimentarias en las etapas infantil, preescolar y escolar), pues en esas edades las condiciones socioeconmicas estn definidas por las caractersticas de las unidades domsticas donde se crece; por ello, las diferencias socio econmicas en enfermedad y muerte que se observan en esas edades, pueden ser atribuidas a la causalidad social. Las diferencias en las condiciones de salud en la vida adulta s pueden deberse tanto a la seleccin social como a la causalidad social. En este caso, tiene que revisarse la contribucin de estos dos procesos a patologas especficas. En el caso de los trastornos mentales, la seleccin social es la que produce las diferencias en esquizofrenia, mientras que la hiptesis de la causalidad social explica la relacin de la estratificacin socioeconmica con la depresin en las mujeres y de la personalidad antisocial y los trastornos por abuso de sustancias en los hombres. 57 La causalidad social tambin tiene ms peso en enfermedades crnicas como cardiopata coronaria, diabetes, hipertensin y dislipdemias.P En el marco conceptual presentado en la seccin previa, se plantea que la estructura de desventajas que implica pertenecer a estratos socio econmicos bajos puede explicar por qu en estos estratos las tasas de morbilidad y mortalidad son ms altas. Guiados por estos planteamientos es que correlacionamos los indicadores de condicio-

nes socio econmicas con diferentes problemas de salud. En general, se observ que en las peores condiciones socioeconmicas se presentan con ms frecuencia los problemas de salud tanto carenciales como crnicos. Esta evidencia emprica junto con los hallazgos de estudios previos da validez al esquema conceptual que desarrollamos, de acuerdo con el cual las condiciones sociales son determinantes de la salud poblacional. En esta seccin se construyen evidencias que sustentan que la visin ms abarcativa de la epidemiologa social (crtica) es la que explica mejor las desigualdades sociales y de salud, en la siguiente seccin se analizar la poltica sanitaria y los sistemas de atencin a la salud, desde la creacin del sistema nacional de salud y se demostrar como la visin de la epidemiologa tradicional y las limitaciones estructurales y polticas de la sociedad son un obstculo para garantizar una respuesta equitativa frente a las desigualdades sociales y de salud. Poltica sanitaria, servicios de atencin a la salud, justicia e inequidad

Desigualdad social, inequidad y justicia en los servicios de salud

Justamente despus de la adopcin de las polticas de corte neoliberal en todo el mundo subdesarrollado, la inequidad y la desigualdad han sido motivo de una gran preocupacin en las instituciones multilaterales como la ONU, BM, FMI, OMS, OPS.59 Como se ha sealado en secciones anteriores, las medidas de ajuste estructural para Amrica Latina, que significaron el "adelgazamiento" del Estado y la disminucin del gasto social a partir de la dcada de los aos 80, contribuyeron sin duda alguna al aumento de las desigualdades en salud. A pesar de la preocupacin internacional y nacional, las desigualdades, la injusticia social y las in equidades no parecen haber disminuido en forma importante en el Mxico actual y en otros pases de Latinoamrica, sino ms bien todo lo contrario. Uno de los indicadores importantes de la desigualdad en salud est representado por el acceso diferencial a los servicios de salud. Al respec-

55 Bruce Dohrenwend, 1. Levav, S. Patrick, S. Schwartz, G. Naveh, B. Link, A. Skodol, S. Stueve, "Socioeconornic status and psychiatric disorders: the causation-selection issue", en Science, vol. 255, 1992. 56 SV Subramanian, Paolo Belli, !chiro Kawachi, "The macroeconomic determinants of health" en Annual Review Public Health, vol. 23, 2002. 57 Dohrenwend, et al; op. cit. 58 Michael Marmot, "Inequalites in health", en New England lournal of Medicine; vol. 345, nm. 2, 2001.

59 Organizacin de Naciones Unidas (ONU), Banco Mundial (BM), Fondo Monetario Internacional (FMI), Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Organizacin Panamericana de la Salud (oss).

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to, existen posiciones divergentes que se relacionan con la corriente terica de la que derivan. Sin embargo, aun desde la misma perspectiva terica, existen diferencias importantes en relacin con este tema, lo que est determinado por aspectos estructurales de cada pas y por el tipo y nivel de desarrollo de los sistemas de salud de cada uno de stos. As, tenemos que en Inglaterra se reconoce que hace quince aos las desigualdades en salud estaban ampliamente relacionadas con el acceso a los servicios de salud pero que en la actualidad, dado que existe un sistema universal de salud, las causas de las desigualdades se encuentran ms bien en la estructura social y poltica del pas. No obstante, se acepta que la existencia de un sistema de acceso universal promueve igualdad entre grupos sociales, especialmente entre reas geogrficas y que aunque la medicina no hace nada para prevenir las desigualdades en salud s puede aliviar sus consecuencias.P" Por otra parte, existe un consenso en torno a la idea de que hay que poner atencin al disear las polticas de salud, ya que el mejoramiento indiscriminado de recursos de salud en la poblacin suele propiciar aumento en las desigualdades en salud." Un ejemplo de lo anterior es que los grupos sociales ms beneficiados con polticas orientadas a disminuir los riesgos individuales en la poblacin por medio de acciones contra hbitos o conductas consideradas riesgosas como tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, etctera, habitualmente tienen mucho mayor efecto en las clases altas que en las bajas, lo que incrementa las desigualdades en salud. Existen claras evidencias de que el acceso al rgimen de seguridad social se encuentra asociado a una menor frecuencia de enfermedad y muerte en un gran nmero de padecimientos.f En casi todos los pases de Amrica Latina, la pertenencia a la seguridad social juega un papel ms importante en la determinacin del estado de salud que en los pases de economas consolidadas. En el caso de Mxico, estudios sobre la utilizacin efectiva de servicios, demuestran que hay diferencias entre la poblacin con seguro

social y la no asegurada ya que, en el caso de los primeros, la utilizacin de los servicios de salud est determinada por la percepcin de la gravedad del padecimiento y para los que no tienen seguridad social, las barreras para la utilizacin son econmicas y geogrficas.P Esto sustenta la apreciacin de que en sociedades en las que las desigualdades sociales son muy amplias, el acceso a la seguridad social puede ser considerado como una especie de trazador de la situacin socioeconrnica y como un indicador indirecto de acceso a mejores niveles de bienestar en generai/" En un estudio de determinantes del acceso a los servicios de salud en la ciudad de Mxco'v este aspecto se confirma, pues la pertenencia a esquemas de seguridad social muestra un fuerte poder explicativo, tanto de la situacin socioeconmica de las personas como en relacin con las diferencias del uso de servicios. Anlisis ms recientes realizados en el contexto latinoamericano, han explorado la desigualdad a partir del concepto de equidad y justicia social de Barr66 cuyo significado depende de los valores y las perspectivas sociales. Para el anlisis de la equidad en las polticas de salud, la diferencia ms relevante se encuentra entre el enfoque igualitarista o solidario que formula los objetivos de equidad en trminos de igualdad, y el enfoque neoliberal, que los expresa en trminos de niveles mnimos y de maximizacin del bienestar agregado. El enfoque igualitarista se apoya en el concepto de justicia social de la filosofa comunitaria, que considera la solidaridad y la unidad social como algo bueno en s msmo/" Las polticas de salud cuyos objetivos de equidad estn expresados en trminos igualitaristas se dirigen a la eliminacin de las desigualdades en los niveles de salud; en este caso, se tender hacia sistemas de salud financiados pblicamente en

60 Mildred Blaxter, "Medical care and the significance of socio-economic factors in health for medical care and National Health Service", en David Blane, Erick Brunner y Richar Wilkinson, Health and social organization. Toward a health policy for the 21st century, Londres, Rout-

ledge, 1996. 61 ldem. 62 Lozano, et al., op. cil.

63 Silvia Tamez Gonzlez, Irene R. Valle Arcos, "Desigualdad social y reforma neoliberal en salud", en Revista Mexicana de Sociologa, vol. 67, nm. 2,2005. 64 Lozano, et al., op. cit.; Silvia Tamez Gonzlez, Pedro Moreno, "Seguridad social en Amrica Latina", en Tratado Latinoamericano de Sociologa del Trabajo, editado por E. de la Garza, Mxico, Colmex, UAM, FLACSO, FCE, 2000. 65 Silvia Tamez Gonzlez, Nancy Molina, "The context and process of health care Reform in Mxico" en Reshaping Health Care in Latin America. A Comparative Analysis of Health care Reform in Argentina, Brazil and Mexico, editado por Sonia Fleury, Susana Belmartino, E. Baris, Ottawa, Canada, International Development Research Centre, 2000. 66 Nicholas Barr, 1he Economics of the Welfare Sta te, 2a ed, Oxford, Oxford University Press, 1993. 67 Barr, op. cil.; Eddy K.A. Van Doorslaer, Adam Wagstaff, "Equty in the delivery of health care: some international comparisons", en [ournal of Health Economics, vol. 11, nm. 4, 1992.

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los que la aportacin del ciudadano debe estar relacionada con lo que puede pagar de acuerdo con su situacin socioeconmica y no con su consumo de servicios de salud. Un ejemplo de este tipo son las polticas que persiguen la universalizacin de la cobertura del sistema de salud de un pas, con independencia de la capacidad de pago. Por otro lado, el enfoque de niveles mnimos implica que el nico acceso igual para todos los grupos poblacionales est siempre basado en estndares mnimos y cualquier otra necesidad tendr que satisfacerse en el mercado de acuerdo con la capacidad de pago de los individuos. Uno de los instrumentos para llevar a la prctica el objetivo utilitarista de equidad es el anlisis de costo-efectividad.68 Este enfoque subyace en la poltica del Banco Mundial (BM), de financiar con fondos pblicos un paquete mnimo de prestaciones, integrado por las intervenciones ms costo-efectivas, y dejar libertad al individuo para que se financie de forma privada el resto de las prestaciones entre las que se incluira la atencin curativa. En relacin al tema de la justicia en el acceso a los servicios, encontramos que esta nocin se concreta en la justa asignacin de los recursos para el sector salud. Desde la perspectiva de los juristas, Kelsen69 seala que todas las doctrinas que intentan definir la justicia como principio universal terminan siendo tautolgicas, por lo cual opta por la solucin de un orden jurdico y una ley acorde con los valores de una sociedad. Sin embargo, en esta concepcin subyace el problema de que pocas veces se puede llegar a un consenso de valores que comparta el conjunto de cualquier sociedad. Por otro lado, hay que reconocer que histricamente las leyes han sido en ocasiones absurdas, inhumanas e inmorales; pensemos como ejemplo en la esclavitud y el nazismo, ambos apoyados impecablemente en la legislacin vigente y, ms an, en las de sociedades conflictivas y polarizadas como la nuestra, donde las leyes no siempre resuelven los reclamos sociales y ticos de la poblacin pobre. Nozck," otro terico neoliberal, reconoce que la rectificacin de las injusticias requiere de un Estado "mayor" que el "adelgazado" para

resolver los problemas de la justicia distributiva y en especial en el caso de la atencin a la salud, cuyas injusticias se arrastran de muchos aos. De acuerdo con este autor, se puede afirmar que el Estado mnimo no puede garantizar la justicia en la atencin a la salud; este punto nos parece fundamental para el caso del Estado mexicano que ha sufrido un adelgazamiento muy significativo. Nozick y Engelhardr" reconocen que los pobres no pueden entrar en el mercado libre y por lo tanto quedan excluidos de la distribucin de bienes y derechos para vivir una vida digna y saludable, y la solucin "racional" para estos sectores es la ayuda filantrpica. Baumrn'? se refiere crudamente a que el derecho a la atencin a la salud tiene slo bases retricas y casi siempre carece de un sustento econmico para cumplirse. Para el caso de Mxico, esta aseveracin es muy adecuada para el seguro popular y la reciente poltica del presidente Caldern respecto a la atencin integral a los nios nacidos durante su sexenio, situacin que ser analizada ms adelante. Rawls." por su parte, seala que el objeto primario de la justicia es la estructura bsica de la sociedad y que el atributo ms importante en el reparto de la justicia es la imparcialidad sustentada en principios que seran aceptados por todas las personas libres e iguales que conforman una sociedad. Esta concepcin tiene el inconveniente de que, ni en Mxico ni en ningn otro pas, todas las personas son libres e iguales. Walzer,74introduce el concepto de igualdad compleja que en trminos formales significa "que ningn ciudadano ubicado en una esfera o en relacin con un bien social determinado puede ser coartado por otra esfera, con respecto a un bien distinto", es decir, que no se violen los principios de distribucin propios de cada esfera y evitar que el xito en una esfera implique la posibilidad de ejercer preponderancia sobre otras. En nuestra opinin este concepto reproducira permanentemente la desigualdad.

68

Banco Mundial, Informe sobre el Desarrollo Mundial

1993.

1993. Invertir en salud, Washington

o.e, Banco Mundial,

69
70

Hans Kelsen, Qu es la [usticial, Barcelona, Ariel, 1992. Robert Nozick, Anarqua, Estado y utopa, Mxico, FCE,

71 Hugo Tristram Engelhardt, Bioethics and secular humanismo 1he search for a Common morality, Londres, SCM Press, 1991. 72 Bernard H. Baumrin, "Why there is not right lo health care" en Margaret Rosamond Rhodes, Batin y Anita Silvers, Medicine and Social lustice, Oxford University Press, 2002. 73 Iohn Rawls, Teora de la justicia, Mxico, FCE, 2002. 74 Michael Walzer, Las esferas de la justicia. Una defensa del pluralismo y la igualdad, Mxico, FCE,2001.

1988.

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Sen75 a quien ya nos referimos en e! primer apartado, seala que es necesario hacer la diferencia entre los logros y la libertad de lograr (freedom to achieve) y que en este terreno, e! conflicto real se da entre los diferentes tipos de libertad de la que disfrutan las personas. En torno al concepto de "desigualdad de oportunidades" seala que debe ser referido a "desigualdad en las capacidades" y sostiene que la sociedad debe ofrecer a sus miembros la posibilidad de aumentar sus capacidades y no slo otorgarle los bienes que puedan hacerle falta. As, la idea tan extendida de que un programa es equitativo cuando brinda igual atencin, independientemente de la situacin econmica, tnica, racial o religiosa de las personas, no es suficiente si no se incluye e! aumento en las capacidades mencionadas por Seno Si no se toma en cuenta este punto de vista, la atencin igual tambin puede aumentar las desigualdades. En definitiva, no hay acuerdo en cuanto a los conceptos de justicia, equidad y desigualdad respecto a la atencin mdica y es necesario seguir investigando y polemizando al respecto. Poltica sanitaria y servicios de salud Es conveniente tambin para nuestro objetivo recordar las funciones explcitas y sobre todo las implcitas de la atencin a la salud, que resumimos a continuacin. En un anlisis de corte biologicista de la poltica sanitaria, se establece que su funcin principal es resolver los problemas de salud de toda la poblacin, pero si uno analiza ms profundamente la realidad social se da cuenta de que hay otras muchas funciones (no explcitas) que sta cumple en la sociedad, sin negar que la principal es resolver los problemas de salud de la poblacin. Desde la medicina social, hemos llamado prctica mdica -tal vez errneamente='" a la respuesta social organizada frente a los problemas de salud/enfermedad, a la prctica de todos los trabajadores de salud para prevenir, curar y rehabilitar a los enfermos; es decir, incluye a las instituciones encargadas de ello, al Estado como principal responsable de la salud, a los esquemas de seguridad social y a los de

atencin mdica o atencin a la salud. Desde esta perspectiva, la poltica sanitaria es visualizada como la voluntad expresa desde un centro de poder de la sociedad (principalmente e! Estado), dirigida a modificar o mantener e! funcionamiento de esta llamada prctica mdica. Para tener una interpretacin ms comprehensiva de la poltica sanitaria, es importante conocer sus funciones no explcitas, por lo cual, vistas dentro de! marco de la equidad, la justicia y la exclusin, sern un eje de anlisis de este trabajo. Las funciones no explcitas de la poltica sanitaria y la atencin a la salud son de carcter poltico, ideolgico y econmico. Entre las funciones ideolgico-polticas (imposibles de separar) se encuentran: Reproduccin de las relaciones de poder. Tanto en la prctica hospitalaria como en la relacin mdico-paciente se establece un ejercicio de poder vertical, basado en e! saber mdico -en trminos de Foucault-, reproduciendo as las relaciones de poder entre una ciudadana que "no sabe" y un gobierno y funcionarios que "s saben': donde la sumisin y la obediencia garantizan la vida. Construccin de hegemona. Si consideramos a la hegemona como la capacidad de una clase social para gobernar a todas las dems por consenso, es decir, con e! acuerdo de todas ellas, lo cual significa la capacidad de una clase (la dominante) para incorporar los intereses de las clases subalternas sin poner en cuestin el suyo propio, lo que significa que la hegemona est en permanente construccin. La atencin a la salud y la poltica sanitaria pueden contribuir de forma muy eficaz a la construccin permanente de esta hegemona ya que, partiendo de la concepcin falsa de la igualdad biolgica de todos los seres humanos, se ocultan las desigualdades sociales. As, la atencin a la salud y la enfermedad aparecen como una ddiva institucional y nunca como un derecho ciudadano; estos elementos junto con otros han permitido la reconstruccin permanente de la hegemona en diferentes momentos de la historia de nuestro pas." Entre las funciones econmicas es conveniente sealar la importancia de la atencin a la salud en el mantenimiento y reproduccin de la fuerza de trabajo y, adems, en la realizacin de las mercancas. Cuando

75 Amartya Sen, "Capacidad y bienestar", en La calidad de vida, Martha C. Nussbaum y Amartya Sen (comps.), Mxico, FCE, 1993. 76 La prctica mdica no es slo la prctica de los mdicos sino la de todos los trabajadores que actan sobre la salud de la poblacin y tal vez es ms tilllamarle "la atencin a la salud" porque el trmino no crea confusin.

77 Catalina Eibenschutz, "Hegemona y salud'; en Revista Mexicana nm. 106, ao 27, 1981.

de Ciencias Polticas,

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aumenta la cobertura de salud para la poblacin, se incrementa el consumo de productos como jabn para la higiene, medicamentos para la curacin, quirfanos para las cirugas, consultorios y camas hospitalarias, entonces es frecuente que sean las necesidades econmicas de apertura de mercados o la dinamizacin de la economa las que determinan la poltica sanitaria y no las necesidades propias de la salud/enfermedad, lo cual se hace ms claro con los cambios neoliberales de la poltica sanitaria. Esto nos lleva a plantear la siguiente pregunta: En el caso de Mxico, caracterizado por una enorme polarizacin econmica, social y poltica, es posible generar polticas de salud ms equitativas mediante la aplicacin ortodoxa de los lineamientos econmicos del Banco Mundial? Para dar respuesta es necesario revisar las transformaciones neoliberales que ha sufrido el pas respecto a la atencin a la salud.

c. que esa misma Ley establecer la concurrencia de la federacin y de las entidades federativas en materia de salubridad general. Al respecto, Laurell'" afirma que la ley define la atencin a la salud como un bien privado. La ejecucin de estas garantas sociales se instrumenta a travs de la Ley General de Salud que crea el Sistema Nacional de Salud (SMS), cuyos componentes son: Entidades del Sector Salud, para las cuales aplica la obligatoriedad. Gobierno de las entidades federativas que se vinculan a travs de la coordinacin con el gobierno federal. Sector social y privado que se incorporan mediante la concertacin e induccin con apoyo en la consulta popular. El sector se integra con las instituciones que brindaban atencin a la salud en ese momento." encabezado por la Secretara de Salubridad y Asistencia, que cambia su nombre por el de Secretara de Salud (SSA). Las estrategias explcitas para consolidar el SNS en Mxico fueron: sectorizacin, descentralizacin, modernizacin administrativa, coordinacin intersectorial y participacin comunitara.t" Estas estrategias encubren las siguientes realidades: incorporacin del sector privado mediante la concertacin, privatizacin progresiva de la atencin mdica y la seguridad social, aumento en la inequidad, transferencia de costos a la poblacin y a las entidades federativas, incapacidad poltica y administrativa de la mayora de los gobiernos regionales para asumir la descentralizacin, reinterpretacin de la prevencin de la salud hacia un modelo culpabilizador del enfermo, y brutal disminucin de la inversin fiscal en el sector salud.

Transformacin neoliberal del Estado (1982-2007)

Hasta los inicios de la dcada de los aos 80, la atencin a la enfermedad en Mxico era brindada por una variedad de instituciones y modelos que ocasionaron traslapes en la asistencia y una cobertura que histricamente dej sin atencin a 10 o 15 por ciento de la poblacin y con poca participacin de las instituciones privadas que se mantenan con el esquema de pago directo de bolsillo.
REFORMA SANITARIA: EL PROYECTO MEXICANO SANITARIO

DEL NEOLIBERALISMO

En la dcada de los aos ochenta la OMS y la OPS fueron prcticamente sustituidas, en cuanto a su funcin de orientacin de la poltica sanitaria, por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. Simultneamente, la mayora de los pases de Amrica Latina reconstituyeron sus sistemas nacionales de salud bajo las indicaciones de estas instituciones multilaterales. En 1983, en Mxico se llev a cabo la llamada Reforma Sanitaria, caracterizada por modificaciones en 1984 al artculo 4 Constitucional, en el sentido de garantizar el "Derecho a la Proteccin a la Salud", en el cual se establece: a. que toda persona tiene derecho a la proteccin de su salud; b. que una Ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud;

78 Asa Cristina Laurell, "Health system reform in Mexico: a critical review" en lnternational lournal ofHealth Services, vol. 37, nm. 3, 2007. 79 Entre las principales se encuentran: de seguridad social, Instituto Mexicano del Seguro Social (MSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE),Secretara de Defensa Nacional (Sedena), Petrleos Mexicanos (Pemex), Secretara de Marina (SM) y los de atencin mdica: Secretara de Salubridad y Asistencia (SSA) que cambiar su nombre a Secretara de Salud (ssa), los Servicios Mdicos del Departamento del Distrito Federal (SMDDF), Servicios Coordinados de la Secretara de Salud, Secretaras Estatales de Salud (en los casos descentralizados), e IMss-Coplamar que se transforma en IMss-Solidaridad (IMSS-SOL). 80 Cuauhtmoc Valds Olmedo y cols., "Sistema Nacional de Salud. Avances y perspectivas': en Cuadernos de la SSA, nm. 7, junio de 1984; Guillermo Sobern, Jess Kumate y Jos Laguna (comps.), La salud en Mxico: testimonio 1988. Desarrollo institucional: IMSS, ISSSTE, tomo III, vols. 1, 2, 3 Y 4, Mxico, FCE, 1988.

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91 Cuadro 4 Fondos de financiamiento en los servicios de salud en Mxico, 2003

SECTOR
PBLICO

Se encubre tambin que la corriente de pensamiento que contribuy en forma importante a la creacin del SNS fue la del "mix pblico/privado" que sostiene la separacin entre la financiacin y la prestacin de los servicios de salud, lo que abri elmercado para la prestacin de servicios principalmente a travs de la oferta de seguros mdicos privados.
IMPACTO DE LA POLTICA DE AJUSTE EN LA EVOLUCIN

- Secretara - Seguridad
PRIVADO

de salud social

45 13 32 55 3 52

- Seguros privados - Medicina individual

DEL GASTO EN SALUD

La propuesta de una verdadera reforma sanitaria tendiente a garantizar justicia social, aumento en la equidad y disminucin en las desigualdades de atencin, era inviable desde el primer momento frente al ajuste estructural que oblig al adelgazamiento del Estado." La respuesta que instrument la Secretara de Salud fue privatizar progresivamente las instituciones de atencin a la salud y estimular la creacin de nuevas instalaciones sanitarias privadas. Nunca se seal explcitamente que la privatizacin era elemento nodal de la reforma. As encontramos que la evolucin del gasto pblico en salud en Mxico sufri una cada importante a partir de 1982 cuando el gasto en salud era 2.37 por ciento del PIB y lleg a 1.72por ciento en 1988.82 A partir de entonces ha tenido una mejora que no ha alcanzado los niveles de 1980. En los aos siguientes, el gasto pblico en salud como porcentaje del PIB ha alcanzado un mximo de aproximadamente tres por ciento en el ao 2005.83 Como se aprecia en el cuadro 4, en el ao 2003 el gasto pblico en salud era de 45 por ciento, mientras que el privado fue de 55 por ciento .84 La asignacin del gasto entre las diferentes instituciones del SNS, muestra desde entonces una gran inequidad entre las que brindan servicios a poblacin aberta'" y las de seguridad social. As tenemos que en 1980, de cada mil pesos gastados, 287 se destinaban a la poblacin abierta y el resto a las instituciones de seguridad social; en 1988, esta

Fuente: Sistema de cuentas en salud a nivel federal y estatal. Direccin General de Informacin en Salud. Secretara de Salud. Ral Molina, 2007.

cifra descendi a 255 pesos, aumentando el grado de inequidad entre la poblacin abierta y la asegurada. Relacionando la evolucin del gasto per cpita en atencin mdica, de poblacin asegurada y poblacin abierta entre 1982 y 1989, encontramos que ste era -en 1982- de 231.2 uso para la poblacin asegurada y slo 126.7 uso para la poblacin abierta. La situacin empeor para ambos porque en 1988 fue de 175.7 uso para asegurados y slo 68.7 uso para la poblacin abierta. Esto demuestra la tendencia hacia el aumento de la inequidad en la distribucin del gasto en salud. Respecto a la cobertura (potencial y/o legal'"), tenemos que la institucin de mayor cobertura en la dcada de los aos 80 fue el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), a pesar de que entre 1982 y 1990 disminuy su cobertura de 52.1 por ciento de la poblacin total a 46.7 por ciento, mientras que la Secretara de Salud elev su cobertura de 22.3 a 28 por ciento y el Instituto de Seguridad Social y Servicio a los Trabajadores del Estado (ISSSTE) se mantuvo constante entre 10.6y 10 por ciento." Segn informacin oficial reciente/" en Mxico el gasto total en salud representaba para 2005 el 5.7 por ciento del PIB, poco menos de

Nozick, op. cit. Cuauhtmoc Valds Olmedo, "Polticas de Salud en Mxico. Una visin global", en Unidad de apoyo para facultades y escuelas, tabla 5, mimeo, Mxico, UNAM, 1990. 83 Secretara de Salud, Informe Salud Mxico 2001-2005, Secretara de Salud. 84 Juan Molinar Horcasitas, Comparecencia del Director General del IMSS, ante la Comisin de Seguridad Social de la Cmara de Diputados, Mxico, 24 de abril de 2007. 85 Poblacin abierta es la que no tiene ningn tipo de afiliacin a la seguridad social.
81 82

86 Poblacin potencial tal como la define el SNS "".aquel segmento de la poblacin abierta a la cual puede brindarse atencin mdica de acuerdo con los recursos humanos y/o materiales disponibles. Representa la capacidad de oferta de servicios" y la poblacin legal "".es el conjunto de personas con derecho a recibir prestaciones en especie o en dinero conforme a lo establecido por la Ley. Este grupo incluye a los asegurados directos o cotizantes, a los pensionados y a los familiares o beneficiarios de ambos". Se denomina poblacin usuaria a la que realmente hace uso de los servicios de salud a los que tiene derecho. SNS, Boletn de Informacin Estadstica, nm. 10, 1990. 87 Cuauhtmoc Valds Olmedo, "Polticas de Salud en Mxico. Una visin global", op. cit. 88 Secretara de Salud, Salud: Mxico 2001-2005. Informacin para la rendicin de cuentas, Mxico, 2006. Recuperado de internet: www.salud.gob.rnx.

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la mitad de este gasto es pblico. Mientras que en los pases de Europa occidental este porcentaje vara entre siete y diez por ciento. En Canad asciende a 9.1 por ciento. En Estados Unidos el gasto en salud representa ms de 13 por ciento del PIE. En Amrica Latina el promedio de gasto en salud como porcentaje del PIE es de 6.1 por ciento. De lo que se puede concluir que el gasto total en salud es muy bajo en el caso de nuestro pas y que ms de 50 por ciento es de carcter privado. Mientras que en otra publicacin de la misma SSA aparece que el gasto en salud como porcentaje del PIE es de 6.4 por ciento; esta diferencia de 12 por ciento en los datos de la misma fuente es uno de los problemas centrales para estudiar datos de financiamiento con cierta confiabilidad.'? A pesar de la diferencia en las diversas fuentes, los datos anteriores demuestran la insuficiencia del gasto en salud para Mxico. En la primera publicacin se sostiene que el gasto pblico en salud como porcentaje del PIE ha tenido un crecimiento constante a partir de 1996, y que entre 2001 y 2005 el crecimiento de este indicador fue de 0.2 por ciento, incluyendo un ligero descenso en el ltimo ao. Si bien, este crecimiento del gasto representa un esfuerzo, por otro lado demuestra que la salud no figura con la prioridad necesaria en el presupuesto pblico en la actualidad. Si analizamos el gasto de las diferentes instituciones que constituyen el SNS, se encuentra que la poblacin amparada por Pemex sigue siendo la que recibe el mayor gasto, con ms de once mil pesos per cpita en 2005. Las dos grandes instituciones de seguridad social del pas, el IMSS y el ISSSTE, recibiendo ambos cantidades superiores a los tres mil pesos, con una diferencia de ms de 500 pesos a favor de los derechohabientes del IMSS. Por otro lado, dentro de la poblacin cuya atencin es responsabilidad de la Secretara de Salud o de los Servicios Estatales (SESA), hay 11.4 millones de personas que se encuentran afiliados al Seguro Popular y que, por tanto, pueden exigir el cumplimiento de los servicios contenidos en el Catlogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES). El gasto per cpita disponible en 2005 para los beneficiarios de este sistema de aseguramiento fue de 2156 pesos. Finalmente, a la poblacin sin seguridad social

que acude a resolver sus problemas de salud a las unidades de los SESA se le destinaron 1266 pesos per cpita en el ltimo ao, mientras que las personas que atienden los servicios de salud del programa IMSSOportunidades recibieron slo 795 pesos. Aunque, segn la SSA las diferencias en la magnitud del gasto entre las instituciones de seguridad social y las instituciones que atienden a poblacin sin seguridad social son notables, se puede afirmar que la puesta en marcha y consolidacin del Seguro Popular ha disminuido en gran medida la brecha entre estos dos subsistemas. En el ltimo ao, la diferencia en el gasto per cpita entre el ISSSTE y el Seguro Popular fue de 42 por ciento, mientras que la diferencia entre el ISSSTE y los servicios que otorgan los SESA para poblacin sin Seguro Popular fue de 142 por ciento.?? Este es el ltimo informe disponible del sexenio de Fax; actualmente el gobierno de Caldern ha cuestionado la disponibilidad econmica para seguir cubriendo lo sealado anteriormente respecto al Seguro Popular. Con estos datos podemos deducir que los aumentos en la inversin en salud y en especial el Seguro Popular provinieron de excedentes por venta de petrleo y tambin de ahorros "no deseados" provenientes de los cambios de la Ley del IMSS que analizaremos ms adelante. A pesar de estas cifras y de la gran desigualdad que venimos arrastrando desde los aos ochenta, es difcil reconocer la prioridad de la salud ms all del eje de ahorro econmico que representa la poltica sanitaria de los aos recientes. Como se ve en los datos anteriores en lo referente al gasto, no se puede hablar de aumento de la equidad ni disminucin de la desigualdad.
PRIVATIZACIN DE LA ATENCIN A LA SALUD

Como se mencion, la poltica de privatizacin del sector salud existe y existi desde la creacin del SNS (1986), pero hasta ahora, no ha formado parte del discurso oficial." Es un hecho que hasta la fecha la privatizacin de los servicios de salud se ha realizado por va "indirecta"; es decir, no ha habido venta de la infraestructura de salud al sector privado, sino formas indirectas como las siguientes:

Secretara de Salud, Salud: Mxico 2001-2005, op. cit.; Secretara de Salud, Las cuentas en salud en Mxico 2001-2005, Mxico, 2006.
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Secretara de Salud, Salud: Mxico 2001-2005, op. cit. Guillermo Sobern, Jess Kumate y Jos Laguna (comps.), La salud en Mxico: testimonio 1988. Desarrollo institucional: IMSS, ISSSTE, Mxico, D.F., Serie Testimonios, SSA, 1988.
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Privatizacin de algunos servicios parciales al interior de las instituciones, como por ejemplo, limpieza y lavandera. Subrogacin de la atencin mdica de segundo y tercer nivel a hospitales privados, mecanismo que siempre existi en el pas pero que ha crecido de manera muy significativa a partir de 1986. Fomento a la iniciativa privada para invertir en la construccin de hospitales, a travs de seguros mdicos privados." Privatizacin de algunos rubros de la seguridad social que se inici en 1992 mediante el Sistema complementario de Ahorro para el Retiro (SAR) en bancos privatizados, y que describiremos con detalle ms adelante. Las modificaciones recientes al IMSS, que tambin analizaremos ms adelante. Si analizamos la composicin del gasto en salud entre pblico y privado, los datos oficiales sealan que el gasto privado en salud para 2002 fue de 234.6 miles de millones de pesos, que represent 3.3 por ciento del PIB. Adicionalmente encontramos importantes diferencias entre entidades federativas. El 55 por ciento del total se concentraba en seis entidades: Distrito Federal (19.7), Estado de Mxico (11.1), Jalisco (9.7), Nuevo Len (5.8), Michoacn (4.5) y Veracruz (4.0). El gasto privado mostr un predominio en el gasto total-ms de 55 por ciento-, las entidades con mayor proporcin de gasto privado fueron Baja California, Jalisco y Michoacn. Mientras que slo seis estados presentaron gasto pblico mayor al gasto privado; estas entidades fueron Hidalgo, Veracruz, Coahuila, Yucatn, Tabasco y Campeche.P Estos datos demuestran una vez ms desigualdad en las posibilidades de gasto privado que no se corresponde necesariamente con mayor gasto pblico en las entidades ms pobres. Ante esta situacin, el gobierno dise estrategias para contrarrestar a los actores sociales que se oponen a la privatizacin, entre las cuales podemos mencionar:

Eliminar del discurso oficial la mencin del proceso de privatizacin y hacerla por la va de los hechos. Tolerar y fomentar el desprestigio de las instituciones pblicas y sociales de atencin mdica, a travs de un severo recorte presupuestal y salarial, as como de campaas de difusin masiva. Ofrecer plizas de seguros mdicos privados sin costo directo para el trabajador a algunos sectores de trabajadores del Estado, entre ellos los universitarios, para garantizar la efectiva utilizacin de la atencin mdica privada.
SEGUROS MDICOS PRIVADOS

El crecimiento de los .seguros mdicos privados en nuestro pas ha sido muy significativo y constituye la forma ms importante de privatizacin de la atencin mdica. Al inicio de la aparicin de los seguros privados encontramos un crecimiento rpido de las primas, como demuestran los siguientes datos: Al comparar el primer cuatrimestre de 1992 con el de 1991 se observa un incremento de 119 por ciento en las primas y 79 por ciento en la siniestralidad cubierta por la aseguradora. Los incrementos ms importantes, tanto en primas como en siniestros, se registraron en Monterrey, Herrnosillo, Ciudad [urez y Guadalajara, ciudades en las que se reportan l3 241 millones de pesos en primas y 9300 millones de pesos en siniestros al mes de abril de 1992. Lo anterior signific un incremento de 349 y 169 por ciento en primas y siniestros, respectivamente. En particular en la ciudad de Monterrey, el nmero de primas se cuadruplic (de 1859 en abril de 1991 a 7480 en el mismo mes de 1992);por su parte, en 1991en Ciudad Iurez y en Reynosa no existan seguros mdicos registrados por compaas privadas y para abril de 1992 se registraron 2968 Y1473 respectivamente. Aunado a los datos anteriores, el incremento de 250 por ciento de primas por gastos mdicos mayores registrado en Herrnosillo, expresan una selectividad en la poblacin cubierta, ya que las ciudades mencionadas son polos dinmicos de la economa nacional, donde resulta necesario mantener en buenas condiciones de salud a los empleados."

92 Vctor Soria, "Estrategia de largo para un desarrollo incluyente de la seguridad social", en Agenda para el desarrollo. Derechos y polticas sociales, coordinado por Jos Luis Calva, vol. 12, Mxico, UNAM/Porra, 2007. 93 Secretara de Salud, Las cuentas en salud en Mxico 2001-2005, op. cit.

94 Silvia Tamez Gonzlez, Claudia Bodek, Catalina Ebenschutz, "Evolucin de los Seguros Mdicos Privados en Mxico 1986-1992", en Revista Salud Problema, nm. 3, 1997.

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Recientemente, segn datos de la AMIS (2006, p. 4), la evolucin en las primas de los seguros de gastos mdicos mayores (SGMM), accidentes personales y de salud'" entre 2000 y septiembre de 2006 ha sido la siguiente a nivel nacional: Los accidentes personales crecieron 143.67 por ciento, los SGMM 76.58 por ciento y los de salud disminuyeron -20.26 por ciento. Si comparamos con el crecimiento de la dcada de los aos noventa aparece con claridad la disminucin de la velocidad del crecimiento y dara la impresin de que el mercado de seguros mdicos privados se est saturando debido a la estructura del ingreso en el pas. Es probable que la disminucin en el caso de seguro de salud se deba a que este tipo de seguro es fundamentalmente de promocin y prevencin, y el gasto de este tipo de procedimientos es menor que el de accidentes y hospitalizacin. Por otra parte, si se compara el crecimiento de primas privadas con el crecimiento de asegurados del IMSS, AMIS reporta: entre 2000 y septiembre de 2006 los asegurados en gastos mdicos mayores de grupo y colectivo aumentaron 77.2 por ciento, en cambio en el mismo lapso en el IMSS hubo un de cremento real de -7.7 por ciento. La explicacin a estos datos se encuentra en los objetivos del prstamo del Banco Mundial, como se ver ms adelante. El espacio cedido a las compaas de seguros privadas, aunado al recorte del gasto presupuestal y el empeoramiento de la calidad en los servicios pblicos y sociales, constituyen la garanta para el crecimiento de la inversin en hospitales y complejos mdicos privados, pero slo para un mnimo porcentaje de la poblacin con ingresos ms altos. Para el ao 2002, los seguros de afiliacin voluntaria -en los cuales se incluyen los seguros privados, el Seguro Popular de Salud, la afiliacin voluntaria al IMSS- cubren a 2.4 por ciento de la poblacin."

REORGANIZACIN

INSTITUCIONAL

DE LOS SERVICIOS

DE SALUD DEL IMSS

La privatizacin del IMSS es uno de los ejes de la llamada modernizacin del SNS. A partir de las modificaciones a la Ley general del IMSS en 1995, se ve claramente la injerencia directa de las polticas de salud del Banco Mundial en la nueva estructura. Al respecto, las principales recomendaciones del Banco Mundial en el IMSS. l. Eliminacin gradual de las subvenciones pblicas a los grupos en mejor situacin econmica, lo que fomentar el autofinanciamento y permitir la eliminacin de las subvenciones pblicas al Seguro Social. 2. Otorgar a los consumidores la posibilidad de escoger la institucin que les preste el servicio, con la finalidad de generar una mayor competencia y as fomentar la eficiencia. 3. Diversificar las formas de pago en la provisin de servicios." En un nivel ms concreto, las transformaciones se expresan en cambios en la cotizacin (establecimiento de una cuota uniforme en lugar de una aportacin proporcional al salario) lo que significa la prdida de un esquema de solidaridad caracterstico del IMSS en pocas anteriores, el establecimiento de un seguro para la familia y el sistema de reversin de cuotas que permite la salida de los cotizantes de mayores ingresos hacia los servicios privados, quedando los asegurados con menos capacidad de pago dentro de la institucin. Estas medidas han contribuido a aumentar la inequidad y la desigualdad de los asegurados dentro del IMSS. "La entrega de la atencin mdica a las administradoras privadas de salud se limitar durante un tiempo a los que pueden pagar el seguro privado yel IMSS dejar de percibir las cotizaciones de los que ms ganan y, depauperado, tendr que seguir dando servicios de salud al 72 por ciento restante de los trabajadores en mayor detrimento de la calidad de la atencn'l'" Mencionamos la injerencia directa del BM en el IMSS, porque se basa en el anlisis del acuerdo de prstamo IMSS- Banco Mundial, que

95 El seguro de accidentes personales garantiza el pago de una determinada suma en caso de defuncin, prdidas de rganos del cuerpo o incapacidad total o parcial del asegurado como consecuencia de un accidente. Seguro de Gastos Mdicos Mayores est diseado para cubrir los gastos mdicos originados por un accidente y/o enfermedad cubierto en la pliza, una vez que el monto rebasa el deducible. Seguro de Salud est enfocado a prevenir, conservar, restaurar y rehabilitar la salud del Asegurado. 96 Esteban Puentes-Rosas, Sergio Sesma, Octavio Gmez-Dants, "Estimacin de la poblacin con seguro de salud en Mxico mediante una encuesta nacional", en Revista Salud Pblica, vol. 47, supo 1,2005.

Banco Mundial, Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertir en salud, op. cit. Horacio Garca Romero, La atencin a la salud y la justicia distributiva, tesis de doctorado en biotica, FFYL, UNA M, noviembre, 2005.
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pas de su funcin "recomendadora" a la de gestin directa, proceso que resumimos a continuacin. En 1998, por gestin del IMSS, el gobierno federal tramit un prstamo por 700 millones de dlares con el BM para aplicar el programa de Reformas al Sistema de Salud recomendado por este organismo y, adems, se tramit el prstamo para Asistencia Tcnica por un monto de 25 millones de dlares. El prstamo incluy las siguientes condiciones a cumplir por el IMSS: La separacin de las reas de financiamiento y las de atencin mdica. Esto es, el "mix pblico/privado". Alentar el financiamiento y la oferta privada de seguros. Alentar la prestacin de servicios clnicos por el sector privado. Lo sorprendente es que el cumplimiento de estas condiciones fuera a satisfaccin del propio BM, y que el 1M SS y el gobierno federal obedecieran a pie juntillas, generando las acciones necesarias para cumplir con stas condiciones. El proceso empez por crear los mecanismos que permitieran que en un mediano plazo una parte de la poblacin trabajadora fuera asegurada por compaas privadas, mediante la reversin de cuotas. Tambin se inici la instauracin de nuevas formas de control de gasto basadas en los sistemas de "capitacin' y de "grupos relacionados por diagnsticos" que ya se aplican en otros pases, sistemas que permitirn fijar las primas y co-pagos que han de establecerse en todo el pas. Este esquema privatizador presenta una serie de consecuencias negativas entre las que se encuentran: Inequidad y elitismo en la atencin. Atencin mdica limitada a una lista restringida de padecimientos con reduccin de exmenes de diagnstico y tratamiento. Aumento en la morbilidad y mortalidad de la poblacin protegida actualmente por el IMSS. Limitacin cada vez mayor del derecho a la proteccin de la salud como un Derecho Humano. Para cumplir con las condiciones del BM, en 1997 el IMSS entreg a las empresas privadas afores (Administradoras de Fondos para el Retiro) el capital proveniente del rubro de pensiones que ya manejaba el

Sistema de Ahorro para el Retiro (SAR),99 lo cual provoc la quiebra del IMSS y oblig al Estado a aumentar la inversin en el Instituto. Ms an, el IMSS disminuy de manera incomprensible el aporte de los empresarios y de los trabajadores en el rubro de la salud'P? con el consecuente impacto negativo en la calidad de la atencin mdica, constituyndose en un claro ejemplo de traspaso de dinero pblico para capitalizar el privado. Pblicamente, nunca se ha aceptado que la verdadera causa de la quiebra institucional del 1M SS fuera el manejo discrecional de los fondos de las pensiones y la corrupcin, pero el factor econmico ms importante fue la brutal contencin salarial de los trabajadores a partir de 1980 que an no se recupera y que constituye la base de cotizacin sobre la cual se calcula el aporte de los empleadores y del Estado, adems de la disminucin de la tasa de empleo formal y el aumento incontrolado del empleo informal en el pas. Mientras que durante los ltimos 25 aos la inflacin creci, en general y de manera muy significativa, en el precio de los medicamentos.l'" La apertura de condiciones para el mercado privado dentro del IMSS y la transferencia de capital pblico al privado queda claro en el clculo realizado por Horacio Garca Romero donde se demuestra que el gasto del IMSS, en el rubro de enfermedades y maternidad para el ao 2000, fue cuatro veces menor que el que hubiera tenido que pagarse a las aseguradoras privadas en su lnea ms austera.P? Estas modificaciones en el SNS acentan la desigualdad social a travs de la ponderacin del factor econmico como determinante fundamental en el acceso a los servicios en una poblacin altamente polarizada desde el punto de vista econmico. 103

99 Los cambios legislativos de febrero de 1992, dentro de las modificaciones a la Ley del IMSS y del ISSSTE, consisti en la creacin del SAR. La versin oficial plantea que se trata de un programa q~e es "complementario" a las condiciones actuales de jubilacin en beneficio de la capacidad econormca de los trabajadores, Este, de hecho y hasta ahora, slo ha implicado la obtencin de fuertes sumas de dinero por parte de los bancos, as como el inmenso incremento de su "clientela': y una promesa de capital a largo plazo para el retiro de los trabajadores. Esta medida se inscribe dentro de la tendencia liberal del Estado mexicano en el sentido de transferir al sector privado la mayora de las actividades rentables en trminos financieros. roo Garca Romero, op. cit. 101 Para mayores datos sobre medicamentos, sugerimos consultar a Ral Molina Salazar, et al., 2003. 102 Horacio Garca Romero, La atencin a la salud y la justicia distributiva. 103 S'I . T ame~, G onza '1ez, Rosa Irene Valle Arcos, Catalina Eibenschutz, , I"vla Ignacio Mndez Ramrez. Adaptacin del modelo de Andersen al contexto mexicano: acceso a la atencin prenata!", en Revista Salud Pblica de Mxico, vol. 48, nm. 5, 2006.

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Por otra parte, la injerencia directa del BM en el IMSS, se expres en la creacin, dentro de la estructura del Instituto, de una Unidad de Coordinacin del proyecto, cuyo personal pertenece al Banco Mundial, aunque el IMSS les paga con dinero del mismo prstamo. Es decir, el IMSS pidi un prstamo de 15 millones de dlares para pagar a los funcionarios del BM en Mxico, curioso sentido de justicia. Las funciones primordiales de dicha coordinacin son las siguientes: "Ayudar" a la coordinacin y desarrollo de la Reforma, incluyendo un sistema de seguimiento y de evaluacin. Observar el cumplimiento de las condiciones impuestas por el BM para el Acuerdo de prstamo de 1998. Lo cual lo transforma en juez y parte. En el ao 2000, el BM present su primera evaluacin sobre el cumplimiento de sus recomendaciones para el IMSS en Mxico, a travs del libro Mexico: A comprehensive developmente Agend for the New Era. \04 En este documento se reconoce que el Instituto ha impulsado acciones para el mejoramiento de su eficiencia, su descentralizacin, su reversin de cuotas; sin embargo, el BM deja claro que an falta por hacer y por ello los prximos avances se tienen que enfocar en cuatro reas de acciones prioritarias: Sub rogar los servicios complementarios. Contar con mayor nmero de servicios de atencin a la salud del sector privado. Derivar la administracin de los seguros de salud a las instituciones de seguros especializados en salud (ISES). Considerar la participacin y cooperacin directa de la institucin con hospitales privados. Todos estos cambios en la seguridad social han producido un desmantelamiento del IMSS favoreciendo el crecimiento del sector privado y por eso se habla de una verdadera privatizacin en el Instituto, adems de abrir un espacio para el conflicto social.I'" En reciente compare-

cencia (abril 23, 2007) del director del IMSS, Juan Molinar Horcasitas, ante la Cmara de Diputados, inform sobre la situacin financiera del Instituto y sobre algunos riesgos que se derivan de sta. Seal algunos puntos sobre los que sustenta la actual crisis financiera del IMSS, culpando fundamentalmente al uso que se hizo de los fondos para el retiro y las jubilaciones de los trabajadores mexicanos para ampliar la infraestructura indispensable y considera que fue una decisin positiva y que el nico error fue que no se devolvi. Esta situacin es parcialmente cierta, pero es necesario sealar que evit mencionar el acuerdo con el BM y las implicaciones que ha tenido sobre la salud financiera y la infraestructura del IMSS. En relacin con las deficiencias en los servicios, seal un indicador relevante: la cifra de camas por derechohabiente. Hace 25 aos existan l.86 camas por mil derechohabientes, en la actualidad han disminuido a 0.82 camas por mil derechohabientes, lo que es del todo insuficiente, pero abre el espacio para la subrogacin de camas privadas que es una condicin del BM, como ya se seal. Podemos asegurar que la punta de lanza de la transformacin del sector salud a un modelo no solidario, neoliberal que limita el acceso y abre el espacio para el sector privado son las transformaciones impulsadas en el 1M SS, aun cuando en el Informe del Banco Mundial se reconoce que estos cambios pueden ser de muy difcil aplicacin en sociedades pobres o polarizadas como es el caso de Mxico.
EL SEGURO POPULAR DE SALUD (SPS)

104 Banco Mundial, Mxico: A comprehensive development agenda, World Bank. Reform of the Mexican health care system, 2000. 105 Silvia Tamez Gonzlez, et al., "Adaptacin del modelo de Andersen al contexto mexicano: acceso a la atencin prenatal', op. cit.

En apariencia, la ausencia de cobertura mnima al creciente porcentaje de la poblacin pobre del pas oblig al gobierno a darse cuenta del valor legitimador que tiene para el Estado la atencin sanitaria, y en 2001 establece el plan piloto de aseguramiento voluntario conocido como Seguro Popular de Salud, creando un modelo de atencin que mantiene la adhesin a los principios fundamentales de las recomendaciones del BM. Sobre este seguro se anunciaba -con mucha publicidadque cubre a la poblacin de ms bajos ingresos y no asegurada. La reforma a la Ley General de Salud y su Reglamento, publicados en el Diario Oficial de la Federacin en mayo de 2003 y abril de 2004, respectivamente, reforman y adicionan el Sistema de Proteccin Social en Salud mediante el cual el Seguro Popular se convierte en Ley. Una vez ms el uso de la palabra "seguro" es ambivalente porque no se trata de una seguridad social sino slo de la atencin mdica. El discurso oficial de la Secretara de Salud plantea que al concluir el ao

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2005, la cifra de beneficiarios aument a 3 555 977 familias en todo el pas, esto es, en los 31 estados y el Distrito Federal (lo cual significa 15

millones ms de afiliados). Los tres grandes objetivos fundamentales del Seguro Popular son:
1. Brindar proteccin financiera a la poblacin que carece de seguri-

dad social a travs de la opcin de aseguramiento pblico en materia de salud. 2. Crear una cultura de prepago en los beneficiarios del SPS. 3. Disminuir el nmero de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos de salud. Aqu aparece explcitamente que la intencin del gobierno es crear una cultura de pago por los servicios de salud, lo cual pretende integrar a las familias pobres al mercado libre y competitivo de la salud como una mercanca. La operacin del SPS incorpor a las familias de bajos ingresos ubicadas en los primeros seis deciles de la distribucin del ingreso. Como todo esquema de aseguramiento, ofreci una serie de beneficios explcitos a los cuales el asegurado tuvo acceso en caso de padecer algn evento que lesionara su salud, siempre y cuando dicho evento est comprendido en la cobertura otorgada y sus derechos estuvieran vigentes. La operacin y estimacin de costos del SPS fue regulada en un inicio por el Catlogo de Beneficios Mdicos (Cabeme) que estableca el servicio para 78 intervenciones diferentes, seleccionadas con base en su importancia epderniolgica, la demanda de atencin y la capacidad instalada para proporcionar estos servicios. En el ao 2006, se regul por el Catlogo Universal de Servicios de Salud (Causes) que cubre 249 intervenciones mdicas y 307 claves de medicamentos. 106 En trminos generales, Julio Frenk (ex Secretario de Salud) considera que la reforma en salud, cuyo objetivo es lograr que para 2010 toda la poblacin est afiliada al Seguro Popular, ha sido un xito;107 mientras que en declaraciones del personal de servicio se quejan de

que la infraestructura existente es insuficiente para responder a las necesidades planteadas. Por ejemplo, el gobernador de Aguascalientes seal que en el hospital de especialidades haba una saturacin de 125 por ciento, el Sindicato Nacional de Trabajadores de la SSA advirti que para evitar el fracaso del SPS se requieren 50 mil plazas, 10 hospitales de especialidades y 10 clnicas generales. Por su parte, la directora del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud (Centes), dependiente del SNS, seal que los hospitales para el Seguro Popular se incorporaron en malas condiciones por falta de equipo. 108 Adems significa un problema tico para los mdicos que cuentan con medicamentos para la atencin de los asegurados y tienen estrictamente prohibido su uso para la poblacin abierta (aquella que no tiene seguro) que se atienden en la misma instalacin sanitaria. Desde la toma de posesin del presidente Caldern, las crticas al SPS y a la carencia de infraestructura por parte del mismo gobierno, han aumentado. Este SPS en realidad fragmenta an ms el Sistema Nacional de Salud y cubre fundamentalmente la atencin en el primer nivel, en algunas ocasiones segundo nivel y nunca el tercer nivel de atencin, es decir, no se garantiza la igualdad ni la equidad en la atencin mdica. El nico dato optimista al respecto es que en algunas zonas del estado de Chiapas los asegurados del SPS estn reclamando atencin y medicamentos con ms fuerza que antes; esto podra ser un indicador del aumento en la conciencia ciudadana de estos asegurados que han empezado a exigir sus derechos.
SEGURO MDICO PARA UNA NUEVA GENERACIN

El 8 de enero de 2007, en Yautepec, Morelos, comenz a operar de manera oficial el "Seguro Mdico para una Nueva Generacin" que ofreci el presidente Felipe Caldern a los nios que hayan nacido a partir del 1 de diciembre de 2006. As, todos los nios que nazcan durante su gobierno y que no cuenten con acceso a los servicios de salud del IMSS o del ISSSTE, quedarn protegidos en materia de salud a travs del Seguro Popular. A cinco meses de la "implernentacin" de este programa, el pasado 11 de mayo (2008) se llev a cabo la primera Reunin Nacional de

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Sinais, Seguro Popular de Salud, en pgina de la Secretara de Salud, http://sinais.salud.

108 Gustavo Leal F., "Seguro popular: nunca tan pocos han daado a tantos", en La Jornada, 4 de noviembre de 2006.

gob.mx, 2007 107 Julio Frenk, "Bridging the divide: globallessons from evidence-based health policy in Mxico", en The Lancet, vol. 368, nm. 9539, 2006.

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Evaluacin del Seguro Mdico para una Nueva Generacin. El titular de la Secretara de Salud, Jos ngel Crdova Villalobos, ante 13 secretarios de salud y directores de los regmenes estatales de proteccin social en salud de las 32 entidades federativas seal que alrededor de cien mil nios que nacieron de diciembre de 2006 a la fecha, aprovechan los beneficios del Seguro Mdico para una Nueva Generacin y, sin mencionar las fuentes, destac la reduccin de la mortalidad infantil; la disminucin de la incidencia de enfermedades, as como el crecimiento y desarrollo durante los primeros aos de vida con la aplicacin del programa.l'" Es innecesario volver a insistir en el carcter retrico y poco factible de esta formulacin de poltica legitimador a por parte del presidente Caldern, ya que representa diversas problemticas entre las cuales podemos mencionar las siguientes: este programa es otro elemento de fragmentacin en la atencin de la poblacin y, principalmente, no cuenta ni con el financiamiento ni la infraestructura necesarios. I ID Vale la pena sealar que el presidente prometi que si el nio enfermo nacido durante su periodo presidencial no encuentra atencin en el sector pblico, utilizar el sector privado para asegurarle la atencin necesaria, cmo se va a lograr en la realidad? Aun cuando desde el gobierno ya iniciaron su evaluacin, en realidad todava no existen datos que permitan hacer una evaluacin cuantitativa de la operacin de este seguro.
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CIUDADANA Y ATENCIN MDICA

civil desde la poca del Estado revolucionario, o como lo seala Escalante 111 despus de la independencia en el siglo XIX. 112 Es en este contexto que se puede entender que el derecho a la salud no forme parte de la conciencia ciudadana, sino que la atencin mdica se perciba como ddiva y no como un derecho laboral o ciudadano. La actitud del gobierno en estos aos ha consistido en suprimir la gratuidad en la atencin mdica pblica porque, dicen, "la poblacin no aprecia el servicio, si no le cuesta",aunque la cuota sea baja. La movilizacin ciudadana en torno a demandas propias de salud es escasa y no ha conseguido, por ahora, alcanzar niveles importantes. Esta caracterstica "incompleta" de la ciudadana mexicana ha favorecido que los principales actores en esta reforma hayan sido el Estado, los empresarios a travs de sus cmaras y organizaciones y el Sindicato del IMSS, lo cual la ha convertido en una reforma vertical para responder a los lineamientos neoliberales. En el momento de finalizar este artculo (mayo 2007) se aprobaron las modificaciones a la Ley del ISSSTE, de corte muy similar a las reformas al IMSS, y todo parece indicar que la respuesta ciudadana de los asegurados va en aumento. Conclusiones A lo largo del presente trabajo hemos demostrado que las modificaciones al Sistema Nacional de Salud, no han solucionado los problemas de desigualdad, inequidad y justicia del Sistema Nacional de Salud. La discusin terica sobre desigualdad, justicia y exclusin, no est terminada, es necesario avanzar en sta. El concepto de desigualdad en salud ms aceptable a nuestro juicio es el que la define como: "disparidades de salud en un pas y entre diferentes pases que se consideran improcedentes, injustas, evitables e innecesarias (no inevitables ni irremediables) y que gravan sistemticamente a poblaciones que han sido hechas vulnerables

No deja de sorprender la poca movilizacin ciudadana frente a la gravedad de las medidas impuestas, lo que supone un desconcierto generalizado ante la velocidad del proceso llamado de "modernizacin" y privatizacin. Esto se explica, en parte, si tomamos en consideracin que la historia de la construccin de la conciencia ciudadana en Mxico es resultado de la hegemona que el Estado ha mantenido sobre la sociedad

Secretara de Salud, Salud: Mxico 2001-2005, Informacin para la rendicin de cuentas. Es importante recordar que aunque en el discurso inaugural de este programa, Caldern seal que "la puesta en marcha de este seguro es posible gracias a que contamos hoy con un presupuesto que privilegia el gasto social'; en el Congreso de la Unin no se aprob ningn tipo de presupuesto para este programa.
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Fernando Escalante, Ciudadanos imaginarios, Mxico, El Colegio de Mxico, 1998. Catalina Eibenschutz, Mxico: gobierno autoritario, ciudadana incompleta, Congreso Internacional LASA XXI, Miami, EUA, 16-18 Marzo 2000.
111 112

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EL MBITO

DE LA SALUD

por las estructuras sociales subyacentes y por las instituciones polticas, econmicas y legales': Como la discusin terica no est terminada, los datos oficiales no estn pensados en funcin de la desigualdad, la justicia y la exclusin. Los datos que presentamos constituyen una aproximacin a su medicin. La desigualdad socioeconmica se expresa en diferenciales de morbilidad y mortalidad. Estas diferencias pueden ser verificadas al comparar estados, municipios o grupos de personas. Para comprender la accin de las diferencias socioeconmicas en patologas crnicas, se requieren marcos explicativos que consideren cmo las condiciones de vida, de trabajo y los "estilos de vida" pueden estar vinculados con ciertos cambios en la biologa y la subjetividad de los individuos. En Mxico, a partir de la dcada de los ochenta, ha habido un continuo debilitamiento de las instituciones pblicas a travs de su desfinanciamiento, fragmentacin y reduccin de funciones. Se ha privilegiado la participacin del privado y los mercados de salud se han fortalecido como nichos de acumulacin de capital en este sector. En la actualidad, la poltica de salud se caracteriza por un mosaico de esquemas que van desde la mercantilizacin de la salud hasta la neobeneficencia. Se transita de derechos sociales a derechos individuales; de universalidad a propuestas creciente mente selectivas; de solidaridad a individualizacin de costos y de integralidad a fragmentacin. Este modelo fragmentado de poltica de salud, es incapaz de enfrentar el panorama de profunda polarizacin de la salud de los mexicanos. Por lo tanto, no contribuye a mejorar la desigualdad ni a aumentar la justicia si no por el contrario se transforma cada vez ms en un modelo de atencin excluyente e injusto.

El rezago educativo"
Teresa Yurn Julieta Espinosa Miriam de la Cruz":

n este captulo analizaremos las desigualdades en el campo educativo con la finalidad de sacar a la luz cmo y por qu resultan injustas y en qu sentido son excluyentes..El campo de la educacin es sin duda propicio para un anlisis de este tipo, pero puesto que se trata de un campo vasto, hemos elegido dos ejes en torno a los cuales se estructura el argumento: en el nivel terico, trabajaremos el concepto de igualdad, mientras que en el nivel emprico tomaremos como eje el tema del rezago educativo. Cuando hablamos de igualdad en el campo de lo social nos estamos refiriendo a una similitud de algn tipo, a una igual consideracin para todos en "algn nivel considerado crtico",' La igualdad no es un valor per se sino una relacin entre individuos, o grupos, o individuos y grupos que puede resultar valiosa en la medida en que -como dice Bobbio-resulta ser una condicin necesaria, aunque no suficiente, del equilibrio de un sistema social que, conforme a ciertos criterios, consideramos justo.? Entendida as, las realizaciones especficas de la igualdad resultan valiosas en tanto que contribuyen a la justicia, pero no en tanto que ocasionan injusticia. Ya Aristteles haca ver la ne-

* Las autoras agradecen la informacin aportada por Alicia Valencia y a [os A. Arnaz, ** Teresa Yurn y julieta Espinosa pertenecen a la Universidad Autnoma del Estado de
Morelos, Miriam de la Cruz es miembro del Subproyecto "justicia, desigualdad y exclusin': 1 A. Sen, Nuevo examen de la desigualdad, Madrid, Alianza Editorial, 1999, pp. 29-30.
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N. Bobbio, Igualdad y libertad, Buenos Aires, Paids, 1993.

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