TRATAMIENTO DEL TEC EN PACIENTES PEDITRICOS

PACIENTE CON CONTUSIN DE CRANEO

Los signos de alerta incluyen: Deterioro de conciencia. Signos de focalidad neurolgica. Cefalea holocrnea (no dolor de cuero cabelludo) Aparicin de vmito. Aparicin psicomotora o cambio conductual. Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo. Convulsiones. Sospecha de hematoma subgaleal o subperistico

PACIENTE CON GCS=15

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PACIENTE CON GCS<15

MANEJO INICIAL

Adecuada reanimacin y estabilizacin

Derivacin a un centro con capacidad de atencin integral del trauma.

No debe exceder de 1 hora

Evitar traslados mltiples

Centro de atencin dotado de neurocirujano

ATENCION PREHOSPITALARIA

RECOGER COMPLETA HC.

GRADO DE COMPROMISO NEUROLGICO

CONDICIONES DE LA ESCALA DE GLASGOW

SI HUBO SEDACIN, PA ,FC , CONVULSIONES , INTUBACIN O USO DE DROGAS.

El registro debe incluir adems: El mecanismo del trauma Signos de sospecha de lesin medular Presencia de signos precoces de shock: -llene capilar lento (>2seg) -frecuencia cardiaca -pulsos centrales dbiles
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GCS segn edad Pupilas: tamao, simetra y reflejos

PACIENTE CON GCS 13-14 SIN NECESIDAD DE REANIMACIN

DERIVAR A CENTRO CON TAC Y NC.

INDICACIN DE HOSPITALIZACIN

PACIENTE CON GCS 13-14 CON NECESIDAD DE REANIMACIN CON GCS 13

Derivar al centro de salud ms cercano para estabilizacin inicial.

A._ MANEJO DE LA VIA AEREA

MEDIDAS GENERALES

-Administrar oxgeno a la mayor concentracin

-Mantener va permeable.

posible.

-No se recomienda uso de cnulas orofaringeas en pacientes alertas.

INDICACIONES DE INTUBACIN:
Indispensable la intubacin orotraqueal pacientes con GCS.. 8 Intubacin profilctica en pacientes GCS mayores, que van a ser derivados a otro centro y que tienen riesgo de complicaciones.

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Perdida de reflejos protectores de la va area Insuficiencia respiratoria en evolucin Agitacin que precise sedacin Compromiso circulatorio

PROCEDIMIENTO DE INTUBACION EN PCTE PEDIATRICO CON TEC

Requisitos bsicos: 1. Monitoreo SaO2 y capnografia 2. Capacitacin en intubacin Considerar lesin de la columna cervical Frmacos para disminuir el aumento de la PIC Lidocana al 2%, 1mg x kg de peso en bolo IV Sedacin : 1.- etomidato 0.3 mg/kg en bolo IV 2.- tiopental 1-5 mg/kg bolo IV 3.- midazolam 0.1 - 0.3 mg/kg Bloqueo neuromuscular : 1.-rocuronio 0.6-1mg/kg bolo 2.-no utilizar succinilcolina Aplicar siempre la maniobra de Sellick Consignar si existen focos de hemorragia orofaringeos

B.- VENTILACIN
Descartar lesiones con riesgo vital inmediato - Neumotrax a tensin abierto o cerrado - Trax inestable
Objetivo Evitar

SaO2 < 95%

PaCO2 35-40

Hiperventilacin Hipocapnia sec.

YINYER MANRIQUE MONTALVAN Hipoventilacion GRUPO 3

C.- CIRCULACION Y CONTROL DEL SANGRADO

Reconocer signos precoces de shock: Llenado capilar lento Taquicardia Pulsos centrales dbiles

Criterios de Hipotensin Nios < 1 ao: Pr sist < 70 Nios > 1 ao: Pr sist < 90 + 2 x edad
Mantener PAM de 70(lactantes) a 90 (preescolar y adolecente) Hemostasia eficaz de las heridas. No trasladar antes de controlar hemorragias visibles Descartar otras localizaciones hemorrgicas.

Restitucin de la volemia canalizar 2 venas perifricas de calibre apropiado a la edad. Si fracasan (3 intentos o 90 seg) : osteoclisis Reanimacin con soluciones salinas isotnicas La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de shock y P/A aceptables.
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D.- DAO NEUROLGICO

Evaluar GCS- reanimado adecuadamente

Las lesiones faciales pueden falsear respuesta verbal y ocular del pcte.

E.- OTRAS MEDIDAS

1. POSICION DE LA CABEZA - Mantenerla 30 inclinacin , lnea media ,evitando rotacin y flexo-extencin del cuello. - evitar la compresin del cuello por el collar cervical por la fijacin endotraqueal. 2. SEDACION - paciente hemodinamicamente estable: morfina 0.1mg/kg iv - pacientes hemodinamicamente inestables: fentany 1-2gammas/kg/dosis - caso de agitacin: midazolam 0.1-0.3 mg/kg iv en bolos consignar el uso de estos frmacos en la hoja de traslado no se recomienda el uso de relajantes musculares
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3. HIPERTENCION ENDOCRANEANA Evaluacin clnica 3.1- Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: sugiere cuadro HTEC severa y desarrollo de herniacin uncal transtentorial.
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3.2- Deterioro neurolgico progresivo: descartada causas extracraneales debe ser considerado secundario a un cuadro HTEC severa Manejo emprico de la HTEC Urgencia neurolgica: 1.- reevaluar el ABC y corregir las alteraciones 2.- revisar la analgesia 3.- soluciones hiperosmolares solucin salina hipertnica 3%(NaCl 3%) 30 cc NaCl 10 % + 70cc agua bidestilada = 100cc NaCl 3% dosis: 4-5 cc/kg peso en bolo iv en 15-20 minutos si no hay respuesta repetirla a la hora

4. HIPERVENTILACIN No se debe usar hiperventilacin en el pcte con TEC

TEC LEVE CON GCS 13-14 Y TAC SIN LESION INTRACRANEANA CON O SIN FRACTURA CRANEAL ASOCIADA

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Hospitalizacin en su centro de origen Control de signos vitales y GCS c3/4h Reposo en cama Rgimen de ayuno 4-6h. Si no apare vmito realimentar. Hidratacin 2.000 cc/m2 Proteccin gstrica : ranitidina 1 mg/k/dosis c/8h EV

famotidina 0.5-1 mg/k/dosis c/12h Analgesia: paracetamol 15-20 mg/k/dosis c4/6h

y/o AINE: ketoprofeno 2mg/k/dosis c/8h IV

ibuprofeno 10 mg/k/dosis c/8h VO Evaluacin por neurocirujano y/o realizar nuevo TAC cerebral. Si es compatible con deterioro neurolgico : derivar a centro de trauma Si la evolucin es satisfactoria completar observacin por 24h hospitalizado

TEC LEVE CON GCS 13-14 Y TAC CON LESION INTRACRANEANA, O TEC MODERADO (GCS 12-9 )
Hospitalizacin en centro de trauma en una unidad de paciente crtico ( intermedio ) Monitorizacin cardiorrespiratoria continua, evaluacin GCS c/1h , pupilas y respuesta motriz c/1h Rgimen ayuno al menos por 24h. Hidratacin 2.000 cc/m2 con fleboclisis de mantencin Proteccin gstrica : ranitidina 1 mg/k/dosis c/8h EV
famotidina 0.5-1 mg/k/dosis c/12h Analgesia: paracetamol 15-20 mg/k/dosis c4/6h y/o AINE: ketoprofeno 2mg/k/dosis c/8h IV

ibuprofeno 10 mg/k/dosis c/8h VO

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 Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC: - contusiones hemorrgicas corticales o con compromiso cortical - hematoma subdural - fractura con hundimiento Deseable utilizar fenitoina dosis: 15-20 mg/kg (mximo 1.5 g)IV Evaluacin por neurocirujano y/o realizar nuevo TAC cerebral si: - aparicin de signos de alerta durante observacin - persistencia de GCS 12 y 9 a las 24h - TAC inicial alterado controlar TAC a las 48h Condicin de alta desde cama y/o c traslado a centro de origen: - mejora de GCS (leve) a las 48h de observacin - pcte. Sin indicacin neuroquirurgica potencial a corto plazo en

Cada de GCS en 2 puntos en 1h se considera TEC grave

MONITOREO DE PIC Indicaciones - paciente con TEC grave - paciente PTM con sospecha de TEC que requieren

sedacin o ventilacin mecnica no evaluable

Tipo de monitoreo - determinado por el neurocirujano segn el tipo de lesin al TAC - el gold estndar para la medicin IC es catter intraventricular

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TEC GRAVE ( GCS 8 O CAIDA 2 PUNTOS )

MEDIDAS GENERALES

Aislamiento de ruido y estmulos ambientales Cabeza lnea media 30 con inmovilizacin Colchn antiescara Monitorizacin invasiva: - lnea arterial - va venosa central - sonda Foley - capnografa Evaluacin pupilar cada 1h

Va area : intubacin traqueal

- lidocana - etomidato o midazolam + opiceo - tiopental - rocuronio Ventilacin mecnica invasiva : - mantener normocapnia - presin media de va area moderada-baja favorece retorno venoso Evitar agitacin : seudoanalgesia con morfina o fentanyl + benzodiazepinas en infusin continua. Hidratacin 2.000 cc/m2 - mantener normogicemia
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- mantener euvolemia - rgimen 0 inicial - sonda orogstrica o SNG si se descartar fx de base de crneo - proteccin gstrica con ranitidina o famotidina Mantener PAM para PPC adecuada para la edad Utilizar vasopresores o istropos si es necesario: - primera eleccin : noradrenalina + dobutamina - segunda eleccin : dopamina Mantener normotermia , manejo activo de la fiebre con paracetamol o Aines. Anticonvulsivantes : Fenitoina dosis: 15-20 mg/kg (mximo 1.5 g)IV Fenobarbital : dosis carga 20 mg/kg (mximo 1.5 g) IV mantencin- 5 mg/k/da

MEDIDAS ESPECIFICAS NEUROMONITORIZACIN - Presin intracraneana - Saturacin continua bulbo yugular de O2

- Presin tisular de oxigeno cerebral

- Monitoreo de ndice biespectral neurolgico (BIS) MANEJO DE LA HIC

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