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Tema VII.

- RONCUS, SIBILANCIAS, ESTRIDOR Y OTROS RUIDOS ADVENTlClOS


- Definicion, aspectos patogenicos y fisiopatologicos.

- Causas de roncus, sibilancias y estridor.


- Paciente con roncus-sibilancia o estridor: Consideraciones basicas.

- Paciente con estridor ylo sospecha de obstrucci6n de via aerea superior: Aproximacion
diagnostica.

- Roncus y sibilancias: Aproximacion diagnostica.

- Bibliografia.

RONCUS, SIBILANCIAS, ESTRIDOR Y OTROS RUIDOS ADVENTlClOS

DEFlNlClON Y ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS

dos pulmonares basicos sobreafiadidos o adventicios:


I. -Los estertores. Cuyo origen son fenomenos acljsticos aereos que pueden sera su vez de dos tipos:

os roncus, las sibilancias y el denominado estridor, son sonidos frecuentes en ciertas patologias pulmonares y su interpretacion adecuada puede, en algunas ocasiones, orientar a un diagnostico. No obstante, existe aljn cierta terminologia erronea en algunos textos, e incluso en la clinica diaria al comparar 10s hallazgos de la auscultacion de un paciente, entre varios medicos. Parece por ello adecuado que, previamente a una sistematizacion del estudio de estos sonidos, se clasifique de una forma practica el conjunto de 10s ruidos adventicios.

a) Los roncus y sibilancias (de caracter continuo). b) Los crepitantes o crepitaciones (de caracter discontinuo).
1 . Los roces pleurales. Cuyo origen 1es el sonido del desplazamiento de las dos hojas pleurales. I.- Los estertores: a) Los roncus-sibilancia: Los roncus y las sibilancias son sonidos adventicios del pulmon de caracter continuo (a1 menos 250 milisegundos) que pueden percibirse en la auscultation del aparato respiratorio. Se producen como consecuencia de las vibraciones de las vias aereas estenosadas, las cuales actuarian de forma similar a las vibraciones de un instrumento musical de viento. La turbulencia del aire moviendose a traves de las vias aereas estrechadas produce una oscilacion de las paredes de las vias aereas. Los roncus-sibilancias son sonidos musicales clasificables por su tono, complejidad, duracion, y momento del ciclo respiratorio:
1. Por el tono: - Tono agudo (frecuencia superior a 400 Herzios). Serian las clasicamente denominadas sibilancias. - Tono grave (frecuencia en torno a 200 Herzios). Las que conocemos como roncus.

Durante muchos afios, la terminologia de 10s ruidos sobreafiadidos ha sido confusa debido a la ambigiiedad que ha rodeado la utilizacion de la palabra "rSle", que traducida literalmente del frances significa "estertor", aunque Laennec la consider0 erroneamente como el equivalente del termino latino "rhonchus". De hecho, "rhonchus" es una version latinizada del griego "rhonchos", que significa "jadeo", y su utilizacion deberia restringirse Iogicamente a 10s sonidos musicales producidos en 10s bronquios estrechados. Mas recientemente, el conocimiento del origen de 10s ruidos respiratorios adventicios unido al analisis acustico de 10s mismos ha permitido caracterizar a 6stos y proponer una terminologia adecuada a 10s fenomenos aereos auscultados. Las primeras descripciones tecnicas han sido hechas en ingles y el problema se ha incrementado al intentar adecuar la nueva terminologia a otros idiomas, entre ellos el espafiol. Las denominaciones arraigadas y las traducciones no siempre afortunadas han inducido a que terminos como"wheezing", se interprete en unos textos como sinonimo de jadeo, en otros como sibilancias y en otros como roncus-sibilancias. A ello se afiade un factor afiadido de potencial error, y es que se trata de una percepcion subjetiva, cuando en sentido estricto las diferencias radican en el tiempo de duracion de 10s ruidos y las frecuencias de vibracion de las vias aereas. En un intento de simplificacion puede aceptarse la existencia de dos tipos de rui-

2. Por su complejidad: - Monofonicos: Ruido unico - Polifonicos: Conjunto de ruidos.


3. Por su duracion: - Largos. Cortos.

4. Por el momento del ciclo respiratorio: - Inspiratorios. - Espiratorios.

El tono de 10s roncus-sibilancias, esta determinado por la velocidad del aire y por la estrechez y elasticidad de las paredes bronquiales. El tono es alto cuando una obstruccion es rigida y tensa y es bajo cuando la obstrucci6n es menos rigida y gruesa. Un roncus-sibilancia monofonico es una nota simple o diversas notas que aparecen y desaparecen en diferentes momentos. Un roncus-sibilancia polifonicos, son notas que armonicamente comienzan y terminan al unisono, muy similar a un acorde musical. En la practica ante la apreciacion subjetiva de un sonido adventicio continuo de tono mas o menos agudo, o grave, o incluso ante la mezcla de varios tonos, nos referimos a roncus-sibilancias. Los sonidos de muy alta frecuencia en particular superiores a 1000 Hz, se oyen mejor sobre la traquea que sobre la pared toracica. Asi, las sibilancias que parecen ser de gran intensidad a nivel traqueal pueden no proceder necesariamente de la traquea. El estridor es un estertor monofonico inspiratorio y continuo causado por una obs-

truccidn de /as vias aereas extratoracjca (trdquea, laringe).


b) Los crepitantes: En la auscultaci6n respiratoria tambien pueden percibirse otros ruidos adventicios, estos de caracter discontinuo en contraposici6n a 10s roncus-sibilancias. Son 10s "crepitantes". La palabra "crepitante", derivada del latin "crepitare", es un termino concreto que se puede utilizar para describir todos 10s sonido que recuerdan al "chisporroteo"de una lumbre. De aparicion preferentemente inspiratoria, se oyen cuando hay liquido en las vias aereas, per0 tambi6n en otras circunstancias, por ejemplo en la patologia del intersticio pulmonar. La explication clasica 10s atribuye al burbujeo de aire en liquido, y de aqui proceden las denominaciones de estertores hllmedos y de crepitantes o subcrepitantes de grande, mediana o pequeAa burbuja. Tradicionalmente se 10s califica de consonantes cuando tienen un timbre metalico especial, al parecer por tener su origen en el sen0 de un tejido pulmonar consolidado. Sin embargo, el burbujeo que

Tabla 1.- Caracteristicas actisticas, nomenclatura y sindnimos de 10s estertores o ruidos adventicios aereos o fenhenos accisticos ahreos resplratorios. Comparacidn con t6rminologfa original de Laennec. (A) Nomenclatura recomendada por la ATS. (B) Uso habitual en lengua inglesa.
Caracteristicas acusticas de 10s Estertores. T6rmlno original Laennec y 1actual Frances. Ingl6s

- DISCONTINUOS:
(< 200 milisegundos sonidos explosivos)

Fino: (Tono alto, baja amplitud, corta duracion). Grueso (Tono bajo alta amplitud, larga duracion).

- Rdle muqueux ou
gargouillementl Rdles crepitants.

- Fine crakles (A)


Crakles (B).

- Estertores
finos.

- R6le humide
ou crepitation1 Rdles sous-crepitants.

- Coarse crakles (A).


Crakles (B).

- Estertores
gruesos.

- CONTINUOS:
(>200 milisegundos) Tono alto: (Dominan frecuencias A 0 0 Herzios) Tono bajo: (Dominan frecuencias en torno a 200 Herzios o menores)

- Rae sibilant sec


ou sifflement/Rdles sibilants.

- Wheezes (A)
High-pitched wheeze (B).

- Sibilancias.

- Rtile sec sonore


ou ronflementlRales ronflants.

- Rhonchus (A)
Low-pitched wheeze (B)

- Roncus.

puede ser valido para algunos casos no lo es para todos; asi 10s caracteristicos crepitantes en la patologia intersticial en la que las vias estan secas. Se ha propuesto que su origen seria la apertura brusca de bronquios finos, con lo cual al igualarse las presiones en zonas situadas por encima y por debajo de la oclusion se producen vibraciones o, lo que es lo mismo, pequeiias explosiones, cada una de las cuales seria una crepitacion. Los crepitantes aparecen en la patologia intersticialy en EPOC, al final de la inspiracion. la diferencia es que en la EPOC, 10s crepitantes no se repiten con el mismo patron inspiracion tras inspiracion, que se modifican tras la tos y que son audibles con la boca abierta. En la tabla 1 se muestran las caracteristicas, equivalencias y sinonimos de 10s estertores o ruidos adventicios o fenomenos acdsticos aereos respiratorios.
11.- Los roces pleurales:

Los roncus-sibilancias monofonicos fijos sugieren la existencia de una oclusion parcial de un bronquio lobar. Entre sus causas mas comunes deben considerarse: estenosis bronquial de tumores (benignos o malignos), cuerpos extrafios, secuelas quirurgicas, lesiones granulomatosas y tapones de moco. Los roncus-sibilancias monofonicos variables aparecen en enfermedades que provoquen una disfuncion difusa de vias aereas. Las vias aereas se estrechan de forma importante y no predecible, en el espasmo bronquial del asma o en las exacerbaciones de la EPOC. Una causa comun, aunque raramente reconocida, de roncus-sibilancias espiratorias es la obstruccion de vias aereas superiores asociada a goteo postnasal. La obstruccion se debe probablemente al edema de las cuerdas vocales, aunque el mecanismo no es bien conocido. Los roncus-sibilancias monofonicos, secuenciales e inspiratorios, aparecen en enfermedades intersticiales de diversa etiologia. Se producen por la apertura de unidades aereas terminales al final de la inspiracion, permaneciendo las paredes proximas al contacto durante un corto period0 de tiempo. Los roncus-sibilancias polifonicos-espiratorios son un signo de obstruccion generalizada de las pequeiias vias aereas, lo cual es mas frecuente comprobar en el asma y en la EPOC. La compresion de algunos bronquios lobares produce algunas notas que comienzan y finalizan armonicamente y en conjunto. La compresion dinamica uniforme de las vias aereas por una simple, violenta, y explosiva maniobra de espiracion forzada es una buena imitation de 10s roncus-sibilancias de la enfermedad. La aspiracidn hacia el arb01 traqueobronquial del contenido gatrico, cuerpos extrafios, humos, etc., puede dar lugar a roncussibilancias (el sindrome de Mendelson, se describio como un sindrome "asthma like"). La insuficiencia cardiaca congestiva o "asma cardiaca'' y edema pulmonar no cardiogenico, pueden inducir roncus-sibilancias de caracteristicas variables. Como mecanismo se propone el edema de la mucosa, la compresion extrinseca por el liquido intersticia1 y un descenso en la presion de distension transmural que mantiene abiertas las vias aereas.

Son inspiratorios y espiratorios, compaal rable~ ruido que se puede provocar frotando dos trozos de cuero, resultan del desplazamiento de las dos hojas pleurales cuando estan cubiertas por un exudado rico en fibrina. CAUSAS DE RONCUS, SlBlLANClAS Y ESTRIDOR En la Tabla 2 aparecen las causas mds frecuentes de estertores continuos, es decir de roncus-sibilancias y estridor. La clasificacion hace referencia a las caracteristicas sonoras y al origen del ruido adventicio auscultable. El estridor, como se ha seiialado previamente es un sonido monofonico inspiratorio provocado por un estrechamientoobstruccion de las vias aereas superiores extratoracicas (traquea o laringe). Es un sonido alto y chillo, puede estar causado por una infeccion virica o bacteriana o por una inhalacion tbxica de humo, de gas o de liquido (semiahogamiento). Tambien la aspiracion de un cuerpo extrafio puede provocar un estridor monofonico. Otras causas menos comunes son el crecimiento de un tumor, el crup alergico espasmddico, y las maniobras de inspiracion forzada de tipo histerico, que imitan la obstruccion de vias aereas.

Tabla 2.- Causas de roncus-slbilanciasy estridor segun localizacidn y tip0

Localizacibn

Tipo

Causas
Epiglotitis (Haemophilus influenzae, etc.)/ Crup (virus) Estenosis traqueal (traqueostomia intubaci6n traqueal prolongada). Tumor benign0 (Hamartoma, fibroma). Tumor maligno primario (laringe, carcinoma, traqueal). Tumor maligno metastAtico. Inflamacion granulomatosa (TBc, Wegener). Cuerpo extraiio. Angioedema. Cierre glotico espasmodico. Paralisis cuerdas vocales. Bocio. Amiloidosis.

- Tracto respiratorio
superior:

- Estridor ...............................
(inspiratorio)

- Tracto respiratorio
inferior.
- Roncus-sibilancias

monof6nicas fijas (inspiratorias y espiratorias).......................

Estenosis bronquial. Tumor. Cuerpo extrano. Granuloma intrabronquial. Tap6n de moco. Adenopatia

- Roncus-sibilancias
monof6nicas variables (inspiratorios y espiratorios)..................

- Roncus-sibilancias
monof6nicas secuenciales (inspiratorios) .....................

Asma bronquial. EPOC. Goteo postnasal.

Enfermedades intersticiales pulmonares.

- Roncus-sibilancias

polif6nicas (espiratorios) .

Asma. EPOC. Bronquiolitis. Espiraci6n forzada voluntaria.

- Vasculares:

-Roncus-sibilancias variables ............................

lnsuficiencia cardiaca congestiva (asma cardial). Distres respiratorio del adulto. Embolismo pulmonar. Vasculitis

- Roncus-sibilancias
(inspiratoriosy espiratorios)....................... Carcinoide.

En el TEP pueden aparecer roncus-sibilancias de genesis no determinada, si bien se ha relacionado con la liberacion de mediadores de la broncoconstriccion. Suelen desaparecer con el tratamiento anticoagulante. En algunas vasculitis alergicas

(Churg-Strauss), acompaiiadas de infiltrados pulmonares, tambien se han descrito la presencia de roncus-sibilancias. Un 20-30% de 10s pacientes con sindrome carcinoide desarrollan roncus-sibilancias asociadas a la crisis de rubor junto con otros sintomas del sindrome.

PACIENTE CON RONCUS-SIBILANCIA 0 ESTRIDOR: CONSIDERACIONES BASICAS El sonido chillon del estridor, puede ser oido sin la ayuda de un estetoscopio, ocurre durante la inspiracion, y usualmente indica una obstruccion importante de vias respiratorias altas. No obstante, puede existir una obstruccion importante antes de que se perciba el estridor. La historia clinica remota o reciente de roncus-sibilancias referida por el paciente u objetivada por la exploraci6n fisica, no es especifica de ninguna enfermedad concreta; no obstante, su presencia significa obstruccion de vias aereas. Por ejemplo, aunque el asma sea una de las causas mas comunes de sibilancias su presencia no confirma el diagnostico de asma bronquial. Para evaluar 10s roncus-sibilancias correctamente, puede ser de utilidad una revision detallada de otros signos o sintomas pulmonares. El criterio absoluto para afirmar o no la presencia de roncus-sibilancias, es su auscultacion. Caracterizando su complejidad, tono, localization, momento y duracion, es posible realizar una evaluation y diagnostico diferencial. La anamnesis y exploracion fisica, permitiran al menos una calificacion de 10s ruidos adventicios bien como estridor, bien como roncus-sibilancias, caracterizando de forma subjetiva el predominio de tonos altos (sibilancias)~ tonos bajos (roncus). de En la Tabla 3, se muestran 10s estudios cornplementarios mas comunes para el estudio de 10s pacientes con roncus-sibilancias y estridor. PACIENTE CON ESTRIDOR YIO SOSPECHA DE OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR: APROXIMACION DlAGNOSTlCA La percepcion de un sonido chillon puede acompaiiar o seguir a una obstrucci6n de la via aerea, no obstante ello no siempre ocurre. En algunas situaciones muy agudas, como el cuerpo extran'o que ocluye total o parcialmenmente la via aerea superior, el paciente lo que experimenta es una sensacion de asfixia inmediata, de lo cual suele dar muestras con la maniobra universal de Ilevarse las manos a boca y cuello, como referimos en el tema de disnea. Ante esta y otras posi-

Tabla 3.- Pruebas analitlcas y complementarias para el estudio de un paciente con roncus-sibilancias.
Primer escalon: - Pruebas de funci6n pulrnonar: Espirometria y volljmenes pulmonares. Basales y postbroncodilatador si existe trastorno obstructivo. Test de broncoprovocaci6n inespecifica (metacolina, histamina). - Radiologia: Radiologia posteroanterior y lateral de t6rax. Radiologia posteroanterior de t6rax en inspiraci6n y espiraci6n forzada. Radiologia lateral de cuello (sospecha de estridor o estridor asociado). - ECG. Segundo escal6n: Curvas flujo volumen. Tomografias traqueales. TAC de t6rax y cuello. RMN de t6rax y cuello. Laringoscopia indirecta. Fibrobroncoscopia flexible o rigida (cuerpo estraiio). GMMP.

bles situaciones agudas, la primera valoracion a considerar es la aparente estabilidad clinica del paciente (signos vitales ylo gasometria arterial). Paralelamente a esta consideraci6n de estabilidad y de no precision inmediata de maniobras de intubacion, se consideraran en un primer momento 10s datos anamnesicos y de exploracion fisica, y posteriormente pruebas complementarias. Fig.1. I.- Paciente estable: Valorar la presencia de disnea (disnea y estridor, son 10s sintomas mas comunes en la obstruccion de vias aereas), junto con otros sintomas tambien comunes, aunque no especificos de la obstruccion de via aerea: cambios en la voz, dolor local, tos, disfagia. El context0 ambiental, comida, nifios o adultos jugando con semillas, botones, frutos secos, etc., puede orientar al cuerpo extraiio. El antecedente de traqueostomia o intubaci6n puede sugerir la posibilidad de estenosis traqueal. El estridor de vias respiratorias superiores causado por infecci6n tiene como caracteristico un comienzo brusco, acompaiiado de fiebre, escalofrios, tos y dificultad para inspirar y deglutir, y ocasionalmente esta precedido por sintomas del tracto respirato-

Figura 1.- Estudio del paciente con esfridor y/o sospecha de obstruction de via a h a superior.

ESTRIDOR Y10 SOSPECHA DE OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR

Aproxlmaci6n a la estabilidad del paciente (signos vitales, &GAR?)


I

Antecedentes y context0 ambiental (comida, intubacidn, cirugia, traumatismo). Exploraci6n fisica

lnestable

Estable

Radiologia convencional y tomografias laterales de cuello. TAC de t6rax y cuello. RMN de t6rax y cuello. Curva flujo volumen.
Sospecha cuerpo extraiio: No sospecha cuerpo extraiio:

jaypq

valoraci6n" 0RL

-C
v

Maniobra de Heimlich. Laringoscopia. Broncoscopia rigida.

Laringoscopia indirecta. Intubacibn

Broncoscopia

- Valorar:
Estenosis Cuerpo extraAo Tumor endobronquial Etc.

No diagndstico

Considerar segirn urgencia clinica:

I
I

--

I
I
Fibrobroncoscopia

Radiografia co"venciona7 y tomografias laterales de cuello. TAC de tbrax y cuello. RMN de tdrax y cuello. Curva flujo volumen.

rio superior como rinorrea, dolor de oidos, o molestias de garganta. En el estridor de vias respiratorias altas causado por inhalacion toxica, la fuente de exposicion es importante como factor pronostico, per0 raramente provoca cambios en el manejo clinic0 que tal situacion precisa. El angioedema de vias respiratorias superiores es familiar o asociado con urticaria, y se relaciona mas frecuentemente con la ingestion de alimentos. El estridor espasm6dic0, "laringismus estridulus", estridor de Munchausen, o asma ficticio, etc., es habitualmente un diagnostic0 de exclusi6n y esta caracterizado por una historia de ansiedad, histeria y depresion. Otras caracteristicas se seiialan en el tema de disnea. Puede aparecer afonia en pacientes con paralisis del nervio laringeo, lesiones mucosas de laringe y en el edema laringeo. Puede aparecer estridor espiratorio cuando aparecen lesiones junto a /as cuerdas vocales o por debajo de /as mismas, como ocurre en el crup. Otros hallazgos incluyen: retraction supraesternal, inquietud debido a la hipoxia, hemorragia por lesiones tumorales o inflamacion de la mucosa, y enfisema subcutaneo secundario a lesiones de senos, hipofaringe, zona laringotraqueal, esofago, o pulmon. En el paciente estable tras la anamnesis y exploracion fisica, pueden realizarse algunas pruebas complementarias, con fines de orientacion diagnostica, si bien tras ellas suele ser necesaria la evaluation ORL, y en ocasiones la realizacion de una broncoscopia. La realizacion de una curva flujo volumen puede ser de interes para catalogar y caracterizar la obstruccion de la via aerea. En el tema correspondiente a disnea, se seiialan algunas carateristicas de las curvas flujo volumen y de su utilidad.
1 . Paciente inestable: 1-

Si no existe obstruccion completa, la laringoscopia indirecta con espejo para confirmar la sospecha, y la valoracion posterior de broncoscopia rigida, suele ser la actitud habitual. Si no se trata de cuerpo extran'o la realizacion de una laringoscopia indirecta, seguida de una intubacion inmediata, control gasom6trico y en su caso oxigenoterapia, suele ser una pauta correcta para la estabilizacion ventilatoria del paciente. Posteriormente y dependiendo de la urgencia se completara el estudio mediante radiologia convencional lateral de cuello, tomografias, TAC ylo RNM.
RONCUS Y SIBILANCIAS: APROXIMACION DIAGNOSTICA

La aproximacion al paciente con roncus sibilancias debe realizarse a trav6s de una detallada historia, revision de sistemas, y clasificacion y caracterizacion de 10s roncussibilancias por la exploraci6n fisica. La realizacion de algunos estudios complernentarios es imprescindible en algunos casos. En la Figura 2, se muestra una propuestade estudio escalonado del paciente con roncus-sibilancias. Al igual que el paciente con estridor, el paciente con roncus-sibilancias puede presentar una situacion de inestabilidad clinica, acompaiiada de importante disnea, en cuyo caso la orientacion clinica puede realizarse a traves de la misma como sintoma guia. En el paciente con situacion clinica estable se valoraran entre otros aspectos clinicos y por su mayor frecuencia 10s relacionados con el asma bronquial y la EPOC.
I.- Anamnesis:

Si la situacion es inestable y existe una sospecha firme de cuerpo extran'o, puede intentarse una maniobra de Heimlich.
102

Dado que el asma y la EPOC son probablemente las causas mas comunes de roncus-sibilancias, es Iogico orientar las preguntas a confirmar o eliminar estos dos diagnosticos. Para el asma, puede ser de interes interrogar sobre la patologia de la infancia; sintomas de atopia estacional; presencia aiiadida de tos ylo disnea ylo sensacion de opresion toracica, con la exposicion al frio, ejercicio, aspirina, tartrazina y colorantes alimentarios de color amarillo, calefaccion, aislamientos (derivados de urea-formaldehido), animales domesticos, aficiones, disfunciones

de la degluci6n, predominio nocturno, etc. Tambien pueden resultar de interes 10s datos aportados por la historia laboral previa y actual, con el tiempo y tip0 de las exposiciones del paciente asi como la historia familiar de problemas respiratorios. Para la EPOC, 10s antecedentes de tabaquismo (aiios, cantidad y tipo), datos laborales (ver tema de EPOC). El goteo posnasal en sinusitis y en rinitis no alergica es una causa no infrecuente de roncus-sibilancias (47% de 10s casos tienen problemas serios o dificiles). Con frecuencia es orientador la tos para aclarar la garganta, sensacion de moco en hipofaringe, o un persistente ma1 sabor de boca. Otros datos son referidos en el capitulo correspondiente a tos. La aspiracion de un cuerpo extran'o, contenido gastric0 o inhalacion de humos, es obvia por la historia clinica, except0 en niAos, 10s retrasados mentales, o 10s sujetos con alteracion neurologica, en 10s cuales debe existir un previo alto indice de sospecha. Los tumores malignos de vias aereas tienen habitualmente historias de corta duracion y se acompaAan de hemoptisis, cambios en el esputo, perdida de peso, anorexia, osteoartropatia hipertrofica, y otros sintomas paraneoplasicos o endocrinopatias. Los antecedentes que pudieran orientar a la presencia de un edema pulmonar no cardiogenico (ADVe gases toxicos, broncoaspiracion), o de insuficiencia cardlaca congestiva, TEP (factores de riesgo, dinea, dolor torAcico), edema pulmonar no cardiogenico (ADVR gases toxicos, broncoaspiracidn), Vasculitis necrotizante (rinitis aldrgica, poliposis, sinusitis, fiebre, eosinofilia), carcinoide (hipotension, dolores abdomoinales, diarrea, edema facial, crisis de rubefaccion), etc., tambien deben considerarse.
11.- Exploracidn fisica:

Los roncus-sibilancias monofonicos variables se localizan en todo el torax al realizar la exploracion fisica y frecuentemente se solapan. Los roncus-sibilancias monofonicos audibles junto a la boca son mas frecuentemente originados en vias aereas largas. Los roncus-sibilancias polifonicos se correlacionan de forma importante con la obstruccion difusa de vias aereas, per0 son poco significactivos en cuanto a la extension de la misma. Por ejemplo, despues de una crisis de asma importante se puede permanecer sin sibilancias. En contraste, durante la crisis aguda, el cese de roncus-sibilancias puede indicar insuficiencia respiratoria incipiente. En la EPOC de tipo enfisematoso, 10s roncus-sibilancias pueden estar practicamente ausentes; esto se explica porque las pequeiias vias perifericas distales, con muy pequeAo flujo de gas y sin tapones de moco, no dan lugar a un sistema de resonancia.
Ill.- Analitica y pruebas complementarias:

La radiologia de torax permite tambien confirmar o excluir algunas sospechas (ver Figura 2). Como se ha seiialado, las causas mas frecuentes de roncus-sibilanciasson el asma bronquial y la EPOC. La realizacion de una espirometria, resistencias y voldmenes pulmonares, nos permitirian constatar la existencia o no de normalidad, y mas concretamente de obstruccion al flujo aereo. Si las PFP son normales no puede excluirse la existencia de asma, sobre todo si 10s antecedentes son sugerentes (ver algoritmo en tema de disnea y clinica y diagnostic0 en el tema de asma bronquial). La anormalidad de las PFP, indicaran con mayor frecuencia la presencia de un problema obstructivo reversible o no, o bien de un problema restrictivo. En ambos casos puede sernos util, cuando exista disnea asociada, aplicar lo seiialado en el tema de disnea. Cuando se trata de un problema obstructivo, la realizacion una prueba bronco dilatadora con un AB2, y de una curva flujo volumen puede ser de gran gran utilidad (ver tema de disnea). Con la prueba broncodilatadora podemos constatar la existencia de reversibilidad
103

Tanto general como de 10s roncus-sibilancias en particular, puede ser orientativa. Tono (alto o bajo), complejidad (mono polifonicas), duracion y momento (ins o espiratorio): Los roncus-sibilancias monofonicos fijos se perciben en la misma area al repetir la auscultation. El sonido es inspiratorio y espiratorio, per0 el momento, tono y duracion permanecen sin cambios.

Figura 2.- Estudio del paclente con roncus-sibilancias.


RONCUS-SIBILANCIAS
I

Estabilidad clinica

Estable

t
I

Inestable, Disneico Antecedentes Tono (altolbajo). Complejidad (mon-polif6n) Duration. Momento (inspiratlespirat)

Anamnesis exploracion fkica

7
Seguir propuesta tema disnea aguda

- Posible exclusi6n o
RX T6rax (posteranterior y lateral) alta sospecha de: FPI. Masa tumoral. Colapso lobar. Tapones de moco. Hiperinsuflacion. Cuerpo extrano. Fallo card. congestivo.

Descartar causas vasculares y sist6micas Espirometria, volumenes y resistencias pulmonares

- Valorar:
lnsuficiencia cardiaca congestiva. TEP. Vasculitis. Carcinoide. Distres respiratorio del adulto.

Test de broncoprovocaci6n (metacolina, histamina). (DLCO) Trastorno obstructivo. Trastorno restrictivo.

No reversibilidad Reversibilidad 420% Reversibilidad >20%

v Test broncodllatador

- Valorar:
Enfermedad

-C

(Ver tema de disnea) 4

Cuwa flujo volumen

Considerar fibrobroncoscopia.

superior a1 20% (probable asma bronquial o al menos probable hiperrreactividad), reversibilidad inferior al 20% reversibilidad parcia1 (EPOC, asma crbnica), no reversibilidad (EPOC). En 10s dos ultimos casos puede ser de utilidad realizar una DLCO.

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