Dolor Neuroptico Parte 1

Una poblacin de pacientes ms grande de lo que se pensaba puede verse afectada. Por: Mark E. Epstein. El dolor neuroptico ocurre cuando ha sucedido algo terriblemente malo con los mecanismos normales de proteccin implicados en la sealizacin del dolor y la nocicepcin. La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor neuroptico como aquel dolor causado por una lesin o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial1. La parte ms fcil de esta definicin es lesin porque es algo que puede identificarse a travs de la historia clnica del traumatismo, una ciruga (p. ej. cortar los troncos nerviosos durante la amputacin) o a travs de imgenes (p. ej. tumor o hernia del disco intervertebral). La parte ms difcil de esta definicin tiene que ver con enfermedad porque las caractersticas de hipersensibilizacin central y perifrica del dolor neuroptico implican cambios bioqumicos y microanatmicos por debajo de la sensibilidad que cualquier imagen convencional detecta. Sopa sensibilizante La nocicepcin sostenida o intensa y el dao en los nervios perifricos alteran considerablemente la dinmica de los mecanismos habituales del dolor, pasando de una naturaleza fisiolgica y protectora a una naturaleza anormal. La presencia constante o exagerada de mediadores inflamatorios y bioactivos en un sitio perifrico forma una sopa sensibilizante que crea una excitacin implacable de nociceptores aferentes. Este principio de dao nervioso directo puede causar un tsunami de neuropptidos excitadores en el asta dorsal de la mdula espinal. Por lo general, los complicados canales de calcio del N-metil-D-aspartato estn abiertos de par en par. La entrada de calcio resultante en las interneuronas postsinpticas provoca una cascada de mecanismos de sealizacin que implican a la protena quinasa C, el xido nitroso, la sustancia P, los receptores de la neuroquinina (NK-1, la expresin del receptor NK-1 parece contribuir tambin a la tolerancia e hiperalgesia inducida por los opioides2), el pptido relacionado con el gen de la calcitonina, entre otros. No slo la interneurona queda despolarizada, sino que tambin se puede inducir a un cambio fenotpico que no se puede restaurar. Las expresiones de los genes c-fos, c-juny Krox-24 transcriben nuevas (probablemente aberrantes) protenas que producen cambios microestructurales permanentes de la neurona. Adems, el nociceptor aferente puede realizar una seal eferente, en una forma antidrmica. All, en la zona perifrica del estmulo original, se produce una mayor liberacin de mediadores inflamatorios,

reclutando y activando otros nociceptores previamente inocentes, adems bombardeando el asta dorsal con impulsos.2 A medida que contina el ciclo de retroalimentacin, ms y ms clulas expresan c-fos y otros genes, el factor de crecimiento nervioso es estimulado a la produccin (se sospecha que de clulas gliales) y ms interconexiones son realizadas entre los tipos y las ubicaciones de las neuronas en la mdula espinal3. Y un simple roce ya se puede percibir como dolor. Estas interconexiones no estn aisladas de las neuronas somatosensoriales porque han demostrado expresar nuevos receptores adrenrgicos que son activados por las catecolaminas. La estimulacin simptica entonces puede resultar en nocicepcin4, 5 y de hecho puede ser fundamental en la fisiopatologa de algunas de las formas refractarias ms intensas de dolor neuroptico conocido como sndrome de dolor regional complejo. Por otra parte, el dolor neuroptico se asocia con alteraciones en la ubicacin del receptor (ms lugares en ms axones) y sensibilidad a los aminocidos excitadores (mayor) a lo largo del sistema nervioso.6 Las clulas gliales (astrocitos, microglia, oligodendrocitos) en la mdula espinal, cuya finalidad se crea que era meramente estructural y similar a los macrfagos en naturaleza (es decir, que proporcionan arquitectura sinptica, defensa del husped y mielina, respectivamente), tambin estn muy integradas en el proceso del dolor, particularmente en el dolor crnico y neuroptico7. Recientemente, ha surgido el concepto de sinapsis tetrapartita, que incluye al astrocito, la microglia y las terminaciones neuronales pre y post sinpticas.8 Las clulas gliales son la fuente predominante de factor de crecimiento nervioso, y una quimioquina recientemente aislada, fractalquina, parece ser una seal neurona-gla, que activa el dolor dependiente de la gla.9 De hecho, las clulas gliales parecen jugar un papel primordial en la fuerza sinptica, la plasticidad y la sensibilizacin en la mdula espinal, que exhibe un cambio sustancial bajo la influencia del dolor crnico o intenso.10 Efectos secundarios inmediatos El resultado de todo esto es la reduccin de los umbrales de disparo, regulacin por incremento de la actividad neuronal central, regulacin por disminucin de la actividad inhibitoria, expansin del campo receptivo, hipersensibilidad perifrica y respuestas intensas al dolor ante estimulacin adicional.11 En resumen, se trata de un desastre natural neurolgico. Eventualmente, ya que el proceso de dolor llega a ubicarse centralmente (es decir, en la mdula espinal) en lugar de posicionarse en el sitio del estmulo original, se dice que el dolor es neuroptico en su origen. Una vez que las vas neuronales son as sensibilizadas, las respuestas fisiolgicas (y fsicas) al dolor pueden persistir, incluso cuando los nervios perifricos estn bloqueados (o incluso seccionados).12 Es evidente que, en este punto, el dolor se haya convertido en una enfermedad en s misma: el dolor aparece sin la presencia de una estimulacin nociva o alejado de la proporcin de la misma.

Entindase que la progresin del dolor neuroptico no es necesariamente el resultado de las condiciones de dolor crnico. En algunos casos, un paciente puede llegar a un estado neuroptico en cuestin de minutos o a horas de experimentar el dao tisular.

Identificacin del dolor neuroptico Cmo sabemos si un paciente tiene dolor neuroptico? No es fcil de discernir. Las dos principales caractersticas clnicas son:
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Hiperalgesia: Un estmulo nocivo es ms doloroso de lo que debe ser. Alodinia: Un estmulo normalmente no nocivo (p. ej. el tacto) es doloroso.

Se considera que los pacientes humanos tienen dolor neuroptico si cumplen cinco de los ocho siguientes criterios13, 14: 1. Historia en consonancia con la lesin nerviosa. 2. Dolor en ausencia de dao tisular actual. 3. Dolor ms dficit sensorial. 4. El dolor se manifiesta como ardor, palpitacin, punzada, pualada 5. Dolor paroxstico o espontneo 6. Disestesia asociada (p. ej. sensacin de hormigueo) 7. Alodinia, hiperpata o hiperalgesia 8. Caractersticas autonmicas asociadas (p. ej. edema, vasodilatacin, constriccin). En las personas, estos criterios se conocen a travs de la historia, el examen fsico y pruebas dinmicas semicuantitativas (p. ej. emplear plumas, usar dispositivos von Frey, tocar con objetos calientes o fros) y necesariamente implican el auto-reporte de los pacientes, as como la evaluacin de un observador. Los dos sistemas de puntuacin de uso comn son la Escala de Dolor Neuroptico (NPS) y la Evaluacin de Sntomas y Signos Neuropticos de Leeds (LANSS). En la medicina veterinaria en ausencia obvia del auto-reporte slo nos podemos apoyar en la evaluacin de un observador. Mediante la adaptacin del esquema humano, Karol Mathews propuso los siguientes criterios cualitativos en los animales15: La hiperalgesia implica estmulos que podran ser incmodos para los pacientes normales pero son visiblemente dolorosos en un estado neuroptico.
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Pinchazo manual Fro trmico (acetona, metal fro 32 F [0 C]) Calor trmico (objeto a 115 F [46 C]) Presin (algmetro).

La alodinia implica estmulos que un animal normal sentira pero no considerara dolorosos en lo absoluto; sin embargo, en un estado neuroptico es visiblemente doloroso:

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Ligera presin manual Ligero pinchazo manual (p. ej. con un palo puntiagudo de madera, pelo de von Frey) Frotar ligeramente (p. ej. con un cepillo, gasa, hisopo) Fro trmico (objeto a 68 F [20 C]) Calor trmico (objeto a 104 F [40 C]).

Dos estudios analizaron la prevalencia del dolor y el dolor neuroptico en pacientes veterinarios, uno de ellos en una poblacin de pacientes ambulatorios y uno en un entorno de emergencia y de cuidados intensivos.16,17 En el primer grupo, el dolor estuvo presente en el 20 por ciento y el 14 por ciento de los perros y gatos, respectivamente, y el dolor neuroptico entre el 7 y 8 por ciento en ambas especies.16 En el entorno de emergencia, el dolor estuvo presente en ms del 50 por ciento de ambas poblaciones de pacientes, y el dolor neuroptico estuvo presente en el 9 por ciento de perros y el 3 por ciento de gatos.17 En la segunda parte de esta serie, vamos a examinar los sndromes de dolor neuroptico y los componentes neuropticos

ARTCULOS, DESTACADOS, MARKETING COMENTAR 23.03.2011

Manejo del dolor: Los efectos positivos en los pacientes y en la rentabilidad su consultorio

El manejo del dolor fortalece directamente a los consultorios veterinarios.

Por: Mark E. Epstein An cuando en los consultorios veterinarios existan muchos obstculos que impidan implementar un sistema amplio e integrado para el manejo del dolor, la falta de rentabilidad no debera estar entre ellos. De hecho, el manejo del dolor constituye una de esas raras convergencias de beneficio para la mascota, recompensa para el equipo mdico, satisfaccin para el cliente e impulso para la salud econmica del consultorio. El manejo del dolor fortalece directamente a los consultorios veterinarios a travs del principio de una tarifa por los servicios prestados, pero tambin puede brindar otras ventajas econmicas menos obvias. La principal, mejorar la satisfaccin en el trabajo. Los miembros del equipo mdico tambin pueden ser ms conscientes de las molestias que los dueos sienten por la angustia de sus mascotas. La consecuencia de un sistema mal concebido para el manejo del dolor o mal aplicado es que los pacientes dejen el consultorio antes de tiempo, requiriendo una sustitucin y, a su vez, podran provocar un perjuicio econmico importante para el consultorio.

Los consultorios que promueven una cultura que enfatiza el control del dolor tienden a aumentar la satisfaccin del cliente, as como las referencias de personas con ideas similares los clientes que todos deseamos y activamente buscamos. Por ltimo, existe una retribucin directa por prestar servicios para el manejo del dolor. La tarifa que asume el cliente puede ser calculada en base al costo de los materiales, pero tambin debe ser proporcional al valor para el paciente, que a menudo es alto.

Mejorando la atencin al paciente y la rentabilidad de un consultorio El margen de beneficio con la mayora de medicamentos para el manejo del dolor es a menudo bastante satisfactorio (aunque podra decirse que los menos beneficiosos son los muy eficaces y comnmente utilizados antiinflamatorios no esteroideos AINE). Cada vez que se necesite realizar una tcnica especial (frente a una simple inyeccin o un medicamento oral), las tarifas deben reflejar los materiales adicionales y, lo ms importante, la experiencia necesaria para utilizarlos. Tales tcnicas especiales incluyen aplicacin de epidural, infusiones a velocidad constante (CRI, por sus siglas en ingls), anestesia local o regional en los nervios y catteres para infusin. Las posibilidades de mejorar simultneamente tanto la atencin al paciente como la salud econmica del consultorio son casi ilimitadas. Por ejemplo, se puede manejar el dolor incluso en los procedimientos aparentemente ms mundanos y comunes, como el acceso vascular. La adecuada aplicacin de lidocana-prilocana tpica en la piel afeitada y sobre la vena de eleccin puede evitar las molestias de una cateterizacin intravenosa permanente y a la vez reduce al mnimo la ansiedad asociada con la restriccin de cumplir con la tarea (se ha demostrado que la ansiedad aumenta el dolor 3). La fcil colocacin del catter no slo disminuye el estrs del paciente, sino tambin la tensin de los miembros del equipo que realizan y ayudan durante el procedimiento. En pacientes adecuadamente medicados con una aplicacin previa lidocana-prilocana tpica, es posible que un tcnico especializado coloque los catteres intravenosos sin la ayuda de un asistente que controle a los pacientes. Incluso el cobrar una pequea tarifa por este beneficio para el paciente y el personal, cuando se repite cientos de veces, si no miles de veces al ao, traer ingresos al consultorio acorde con el valor para el paciente.

El mismo principio es vlido con el uso rutinario de anestesia local y regional para realizar incisiones quirrgicas y reparar heridas importantes. El dominio de las mltiples aplicaciones de las herramientas se encuentra dentro de las habilidades de cualquier mdico de atencin primaria. Los ejemplos incluyen bloqueos en lnea o paraincisionales; bloqueo intratesticular, intraarticular, intercostal, pleural, peritoneal y epidural y aplicacin del catter de difusin. El costo de los materiales, la lidocana y la bupivacana es mnimo; sin embargo, la anestesia locorregional baja manifiestamente las calificaciones del dolor postoperatorio y al mismo tiempo reduce al mnimo las cantidades necesarias de analgsicos sistmicos,

lo cual limita los posibles efectos adversos. El valor para el paciente puede ser inconfundible, al igual que los beneficios para el consultorio.

El valor de determinados medicamentos para manejar el dolor La evidencia apoya que el simple hecho de aadir dosis subanestsicas de ketamina en los lquidos perioperatorios en una CRI tiene un efecto preventivo sobre la hipersensibilidad postoperatoria. Un paciente que recibe una infusin de 10 g/kg/min durante la ciruga, incluso si se contina con una tasa de mantenimiento de 2 g/kg/min durante la noche, consumir slo pequeas cantidades de ketamina, un frmaco de bajo costo. Tarifas modestas por el catter, el equipo de administracin, la bomba de infusin y el lquido para cada procedimiento quirrgico contribuyen a la rentabilidad del consultorio, al mismo tiempo que protege al paciente de hiperalgesia. (4) Las CRI ms agresivas utilizan ketamina, junto con morfina y lidocana, en cirugas muy dolorosas. (5) La adicin de cada medicamento requerir una tarifa segn sea el caso. La aplicacin de microdosis intraoperatorias y posoperatoprias de medetomidina (0.25 a 1g/kg por va intravenosa, de forma sinrgica con opioides como parte de plan multimodal para manejo del dolor) han sido herramientas muy valiosas en mi consultorio. Un perro de 44 libras (20 kg) puede recibir una dosis tan pequea de 0.01 ml a un bajo costo para el consultorio, pero tambin proporciona analgesia, sedacin y recuperacin del paciente. Incluso las tarifas ms bajas por cada administracin de microdosis de dexmedetomidina recuperarn ms que el costo y contribuirn a la rentabilidad del consultorio. Las farmacias veterinarias modernas ahora pueden almacenar y dispensar tramadol, gabapentina, amantadina, amitriptilina y otros medicamentos indicados para el dolor, todos con mrgenes de ganancia convencionales y por lo general dentro del rango de aceptacin del cliente. Una vez que el veterinario est familiarizado con el uso de estos medicamentos, el consultorio (o la farmacia local) percibir los beneficios de su prescripcin; la eleccin, entonces, debera ser obvia. En 2007, un anlisis realizado en Veterinary Economics describi una ovariohisterectoma canina (con el uso de opioides, AINE, bloqueo en lnea, ketamina en CRI), una extraccin dental en un felino (con el uso de AINE, opioides, ketamina en CRI, bloqueo maxilar) y un protocolo perioperatorio multimodal en la reparacin de una fractura (utilizando AINE, opioides, morfina, lidocana, ketamina en CRI; tenga en cuenta que la aplicacin de epidural, aunque no se menciona, tambin habra sido un procedimiento indicado). El costo de los materiales se calcula en $ 6.33, $ 11.29 y $ 32.38, respectivamente, y con tarifas generalmente aceptadas por el cliente, se puede anticipar un rendimiento muy respetable. (6)

Otras terapias para manejar el dolor No todos los aspectos del manejo del dolor son farmacolgicos tambin existen las alternativas fsicas.

El manejo el dolor en la veterinaria beneficia a todos los actores involucrados en la atencin al paciente, empezando por paciente.

La rehabilitacin fsica no necesita ser una proposicin de todo o nada (el cliente rechaza la referencia, o no est disponible). Las tcnicas bsicas que utilizan son equipos y habilidades simples que pueden mejorar demostrablemente la movilidad, la capacidad y la comodidad de los pacientes. Una vez que aprenden y utilizan las tcnicas de rehabilitacin, stas pueden contribuir a aumentar los ingresos del consultorio. La acupuntura tambin se ha convertido en una fuente de ganancias para muchos profesionales. Los productos nutricionales, ya sea para promover la prdida de peso (dietas o medicamentos como la dirlotapida) o para mejorar la salud articular y ofrecer un enfoque con menores dosis de AINE en casos de osteoartritis (dietas ricas en cido eicosapentaenoico), tambin pueden ser distribuidos desde el consultorio. Las tcnicas ms avanzadas para el manejo del dolor tambin estn a disposicin de los mdicos de atencin primaria, incluyendo el trasplante de clulas madre autlogas (para ms informacin, visite http://vet-stem.com/). En general, todos los pacientes y el consultorio pueden beneficiarse de la implementacin de una regla de 3 4, es decir, incluso para la ms rutinaria de las afecciones quirrgicas o dolorosas, se debe utilizar un mnimo de tres intervenciones a menudo simples. Y cuanto ms potencialmente dolorosa sea la ciruga o la condicin, se utilizarn ms intervenciones en nombre del paciente. Una cultura sofisticada, (pero no necesariamente compleja), para manejar el dolor puede beneficiar a todos los actores involucrados en la atencin al paciente, empezando por paciente. La inversin es un poco mayor que el tiempo y la energa utilizada para aprender los principios y las aplicaciones del manejo multimodal del dolor. De hecho, el manejo del dolor nos recuerda que una buena medicina contribuye a la salud econmica de un consultorio. Cada veterinario puede encontrar fcilmente los recursos para avanzar. Dnde empezar usted? El Dr. Epstein es presidente de la International Veterinary Academy of Pain Management y director mdico del Total Bond Animal Hospital en Gastonia, Carolina del Norte

Cul es la primicia de la gabapentina?

El manejo del dolor en la medicina veterinaria ltimamente est recibiendo mucha atencin. La gabapentina, un medicamento anticonvulsivo que reduce el dolor neuroptico y el dolor postoperatorio agudo en la medicina humana, est atrayendo el inters de los investigadores veterinarios. Un reciente estudio observ los efectos del uso de la gabapentina en el control del dolor perioperatorio en los perros. Se programaron treinta perros de diferentes dueos, para la amputacin de la extremidad anterior como consecuencia de un diagnstico de cncer, pero sin ninguna otra enfermedad subyacente, fueron divididos en dos grupos al azar. Un grupo recibi gabapentina (10mg/kg) va oral antes de la ciruga y luego una dosis de 5mg/kg cada 12 horas por tres das. El otro grupo recibi un placebo. El equipo tcnico veterinario y los dueos no saban si los pacientes estaban recibiendo gabapentina o placebo. A todos los perros, se les administr como medicamentos preanestsicos: glicopirrolato y metadona. La anestesia fue inducida con fentanil, midazolam y propofol intravenoso y se mantuvo con isoflurano, que fue complementado con una infusin a tasa continua de fentanilo. Tambin se aplic anestesia local de infiltracin en el plexo braquial antes de la amputacin. Despus de la ciruga, se aument o disminuy el fentanilo por va intravenosa basndose en la comodidad y el comportamiento del paciente. Tambin se permiti la administracin de analgsicos o sedantes adicionales.

Se evalu el nivel del dolor de cada paciente antes de la ciruga, con intervalos de dos horas durante 18 horas pos- extubacion traqueal, mientras los pacientes an estaban en el hospital, se realiz evaluaciones separadas del dolor con intervalos de 18 horas, mediante el uso de la Escala de Dolor Complejo de Glasgow y la Escala de Dolor de la Universidad de Melbourne. Se solicit a los dueos informar sobre la actividad, el apetito y el dolor en la herida del perro durante los tres das despus del alta. Si bien hubo una gran variacin en los puntajes iniciales e individuales del dolor prequirrgico, los resultados de este estudio no encontraron una diferencia significativa en las evaluaciones del dolor entre

los dos grupos, ya sea en el hospital o en la casa. El uso de fentanilo a una tasa de infusin constante fue similar en ambos grupos, y el uso de otros analgsicos no difiri significativamente. A pesar de la frecuente recomendacin del uso de gabapentina para controlar el dolor crnico en los perros, hay pocos datos disponibles para evaluar su eficacia. Este estudio no encontr un beneficio a corto plazo de la gabapentina en el dolor posquirrgico. Sin embargo, esto no necesariamente indica que no tiene ningn efecto. El tamao de la muestra para este estudio fue pequeo y los indicadores de dolor inicial fueron significativamente diferentes en los pacientes con cncer. Adems, los perros en este estudio recibieron varios otros analgsicos, y la gabapentina administrada estaba en el extremo inferior del rango recomendado de dosificacin. La administracin de dosis ms altas con mayor frecuencia podra haber producido resultados diferentes. Se necesita otras investigaciones adicionales para analizar diferentes dosis y frecuencias de dosificacin, as como examinar el uso de la gabapentina en otras patologas dolorosas antes de poder determinar su eficacia y sus posibles beneficios analgsicos.

Uso de la Aspirina y otros AINE para aliviar el dolor en los perros

Aunque muchos propietarios a menudo utilizan aspirina e ibuprofeno para aliviar el dolor artrtico en los perros, existen alternativas ms seguras. El alivio del dolor en los perros es un asunto complejo e importante. Controlar el dolor no slo hace que un perro con dolor est cmodo, sino tambin que acelera el proceso de curacin en casos de dolor quirrgico o lesiones a corto plazo.

Cundo es necesario aliviar el dolor de un perro? Hay numerosas circunstancias en las que un perro puede requerir tratamientos para aliviar el dolor. Los procedimientos quirrgicos requieren medicamentos para aliviar el dolor, los cuales son ms eficaces cuando su administracin se inicia antes de la aparicin del dolor. De igual manera, las lesiones musculares o tendinosas a corto plazo tambin pueden requerir medicamentos para el alivio del dolor. Las laceraciones, las punciones y los golpes resultantes de un trauma tambin pueden ser dolorosos y requieren medicamentos para disminuir el dolor. Los perros con enfermedades crnico-degenerativas, como la artritis canina, tambin son candidatos frecuentes para las terapias de alivio del dolor.

AINE para el alivio del dolor en los perros Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan frecuentemente en los perros para controlar el dolor originado por numerosas causas. Los AINE frecuentemente utilizados en la medicina veterinaria para tratar el dolor canino incluyen: Rimadyl (carprofeno), Deramaxx (deracoxib), Etogesic (etodolaco), Metacam (meloxicam), Previcox (firocoxib). Aunque estos medicamentos son efectivos para aliviar el dolor y se consideran relativamente seguros, existe el riesgo de efectos secundarios y reacciones adversas y se les recomienda a los dueos cuyos perros estn recibiendo estos medicamentos observar a su mascota de cerca y ser conscientes de cmo se pueden presentar los potenciales efectos secundarios. Las reacciones adversas y los efectos secundarios ms frecuentemente observados con cualquier AINE son:

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Vmito Diarrea Heces negras, alquitranadas y con sangre. Falta de apetito Ictericia (coloracin amarillenta en las encas, piel o los ojos) Aumento en el consumo de agua Aumento de la frecuencia urinaria. Erupcin cutnea

Aspirina e ibuprofeno para aliviar el dolor canino Tanto la aspirina como el ibuprofeno son medicamentos de venta libre utilizados con frecuencia por las personas para el alivio del dolor y son relativamente baratos, sobre todo en comparacin con algunos AINE recientemente disponibles. La aspirina y el ibuprofeno pueden ser efectivos para controlar el dolor de un perro herido o adolorido. Sin embargo, el riesgo de efectos secundarios con estos medicamentos es mucho mayor que los riesgos que conllevan la mayora de los medicamentos ms nuevos. La aspirina es conocida por sus efectos en la coagulacin de la sangre y los perros que reciben aspirina son ms propensos a sangrar espontneamente. La hemorragia tambin puede ser ms difcil de controlar y/o detener en los perros que reciben aspirina. Adems, el riesgo de alternaciones gastrointestinales es mayor. El ibuprofeno puede causar toxicidad gastrointestinal y la dosis segura efectiva de ibuprofeno en perros no se conoce en este momento. Por estas razones, no se recomienda ibuprofeno como un mtodo de rutina para aliviar el dolor en los perros.

Los AINE son el nico medio para controlar el dolor en los perros? Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos no son los nicos medicamentos y mtodos que se pueden utilizar para tratar el dolor en los perros. Muchos otros medicamentos, tanto farmacuticos como nutracuticos, se pueden administrar en un intento de controlar o limitar el dolor en los perros. Otros mtodos, como la rehabilitacin fsica, los masajes y la acupuntura, tambin pueden ser eficaces para el tratamiento del dolor.

Reto Veterinario: Citologa

Un pastor alemn de 2 aos de edad, es presentado para la evaluacin de un ndulo subcutneo ubicado a la altura del olcranon (codo). El ndulo es muy duro al tacto. El material obtenido a travs de aspiracin con aguja fina es arenoso y de color blanco tiza. Sin tincin, visto al microscopio con un nivel bajo del condensador, el material se muestra refractante. Despus de la tincin con Wright's-Giemsa no se aprecian muchas cosas excepto por un fondo punteado, un nmero reducido de glbulos rojos y, ocasionalmente, macrfagos de los cuales algunos son multinucleados. Cul es el diagnstico ms probable de esta lesin?
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a) Lipoma b) Higroma c) Osteosarcoma d) Calcinosis circunscrita

La calcinosis circunscrita es una lesin degenerativa no neoplsica que consiste en ndulos similares a tumores con focos mineralizados rodeados por fibrosis e inflamacin granulomatosa (macrfagos, clulas gigantes multinucleadas con o sin linfocitos y neutrfilos). El mineral de color blanco tiza es una pista fundamental para el diagnstico, ya que este mineral amorfo tiende a ser difcil de apreciar despus de la tincin. La calcinosis circunscrita generalmente es vista como una lesin idioptica que se presenta en las extremidades distales, sobre la columna vertebral, y en la lengua de perros de razas grandes jvenes. La causa no est determinada; dado que las lesiones se producen en los lugares de posibles daos tales como los puntos de presin, la mineralizacin puede ser distrfica. La extirpacin completa de las lesiones individuales es curativa.

Claves para la colocacin de una cnula ureteral: estudio de un caso

Por: Allyson Berent, DVM, Dipl. ACVIM, Chick Weisse, VMD, Dipl. ACVS En este artculo se ofrece un enfoque a la radiologa a partir de un estudio de caso con el objetivo de mostrar las muchas posibilidades en la gestin de casos mdicos a travs de imgenes. Este caso implica la obstruccin de mltiples urolitos a nivel del urter y el rin de un gato.

Hallazgos iniciales
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Descripcin: gata domstica de pelo corto, de 10 aos de edad, esterilizada. Presentacin clnica: disminucin del apetito, vmito y prdida de peso durante aproximadamente dos semanas y un episodio de hematuria. Historia: azotemia leve con creatinina entre 2.5 y 3.1 mg/dl aproximadamente dos aos. Medicamentos: Prescription Diet k/d (Hills Pet Nutrition), famotidina (2.5 mg cada 24 horas). Hallazgos de la exploracin fsica: tranquilo y en alerta; condicin corporal 4/9; renomegalia (derecha) y rin izquierdo pequeo (alrededor de 2.5 y 3 cm); sin dolor a la palpacin abdominal

Evaluacin diagnstica
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Recuento sanguneo completo: leve anemia normoctica normocrmica no regenerativa (24%). Perfil qumico srico: nitrgeno ureico en sangre 108 mg/dl, creatinina 5.6 mg/dl, fsforo 12 mg/dl, potasio 4.7 mEq/L; sodio 147 mEq/L. Anlisis de orina: gravedad especfica de la orina 1.015; ausencia de glbulos blancos; de 10 a 20 glbulos rojos/hpf, sin cristales, ausencia de bacterias; pH 6.5. Examen radiolgico abdominal: vase la figura 1 Examen ecogrfico abdominal: vanse las figuras 2A y 2B. Cultivo de orina: negativo. Presin arterial: 130 mm Hg, sistlica.

Figura 1: Radiografa lateral del paciente en este caso. Ntese que el rin izquierdo es ms grande que el derecho y que hay mltiples clculos en el interior del urter izquierdo y ambas pelvis renales.

Figuras 2A y 2B: Ecografas abdominales del rin izquierdo muestran hidronefrosis severa (12 mm de dimetro) y hidrourter con mltiples clculos en el lumen ureteral que estn oscureciendo

Lista de problemas
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Azotemia renal crnica y post renal aguda. Mltiples ureterolitos y obstruccin ureteral asociada debido a litiasis. Nefrolitiasis.

Diagnstico presuntivo Obstruccin ureteral izquierda secundaria a litiasis ureteral, con enfermedad renal crnica asociada (rin derecho pequeo e historia de azotemia renal).

Opciones de tratamiento

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Mltiples ureterotomas Reimplante ureteral Colocacin de una cnula ureteral

Figura 3A: Ureteropielografa retrgrada obtenida durante la colocacin de un stent ureteral. Se hizo a travs de una cistoscopia. Se coloc un cable y un catter en la apertura uretral dentro de la vejiga urinaria y, luego, utilizando el contraste por fluoroscopia, el urter fue captado por un ureterograma retrgrado de contraste. Observe los numerosos clculos y los defectos de llenado en el interior del lumen uretral y el urter dilatado y tortuoso y la pelvis renal dilatada.

Decisiones sobre el tratamiento Debido a la gran cantidad de clculos en el urter y el rin de la paciente, la ciruga uretral tradicional no fue considerada como mejor opcion. Podra ser necesario realizar procedimientos de ureterotoma en serie, lo cual implica un alto riesgo de estenosis, filtracin o reobstruccin. La eliminacin de todas las piedras en el urter sera imposible, por lo que habra una alta posibilidad de reobstruccin.

Figura 3 B: La paciente con la cnula ureteral en su lugar. La cnula va desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria y se enrolla dentro de la pelvis y la vejiga para evitar la migracin de la cnula. Ntese que el contraste se ha filtrado desde el rin, mostrando descompresin de la pelvis renal con la cnula ureteral.

Esto llev a la decisin de colocar una cnula ureteral dentro del lumen del urter para evitar todos los clculos, sin la necesidad de extraerlos (Figuras 3A y 3B). Esto se logr gracias a la combinacin de ciruga abdominal, cistoscopia y fluoroscopia.

Resultado La paciente fue dada de alta del hospital cuatro das despus de la colocacin de una cnula ureteral y con una concentracin de creatinina de 3.1 mg/dl. Se le ha hecho un seguimiento durante los ltimos dos aos con radiografas, ecografas, anlisis de sangre y cultivos de orina cada tres y seis meses. Su concentracin de creatinina se ha mantenido estable en 2.5 mg/dl, sin evidencia de dilatacin de la pelvis renal y sin infecciones del tracto urinario. Ella ha estado .asintomtica a la presencia de los clculos ureterales y renales.

Discusin La colocacin de una cnula ureteral puede llevarse a cabo en diversas condiciones con el objetivo de desviar la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria. Esta cnula es de un material tipo

poliuretano que es suave y biocompatible. Es un catter permanente que tiene forma de espiral doble, permitiendo que el espiral proximal se enrolle al interior de la pelvis renal. Viaja a travs de todo el lumen ureteral, con el espiral distal dentro de la vejiga urinaria. Estos espirales evitan la migracin de la cnula y permiten que todo el urter est protegido de la obstruccin. Esta tcnica puede ser til en pacientes con obstruccin ureteral por litiasis, cncer del urter o neoplasia obstructiva trigonal, estenosis ureterales, desgarro ureteral, espasmo ureteral e inflamacin ureteral, as como por anastomosis ureteral postoperatoria o trauma. Adems, la presencia de una cnula ureteral da como resultado una posterior dilatacin ureteral pasiva, lo que puede permitir el paso de un ureterolito previamente obstructivo o permitir el paso de la orina alrededor de los clculos y de la cnula.

El urter de un felino tiene normalmente 0.3 a 0.5 mm de dimetro, y luego de colocar una cnula, pocos das y hasta dos semanas despus, el dimetro del urter puede llegar a medir 1.5 mm. Esta tcnica est siendo utilizada de forma regular en pacientes veterinarios en nuestra clnica. Los pacientes presentan diversas causas de obstruccin ureteral, tales como obstrucciones inducidas por ureterolitos, estenosis ureterales, neoplasia obstructiva y anomalas ureterales congnitas. Se trata de un procedimiento comn en nuestra prctica ya que la obstruccin inducida por ureterolitos en los gatos aparentemente se ha vuelto ms comn durante los ltimos cinco y diez aos y es un serio dilema teraputico. La canulacin ureteral felina ha sido creada para adaptarse ms adecuadamente a un urter felino, ya que las cnulas disponibles para humanos son demasiado grandes para los gatos. La colocacin de una cnula ureteral es tambin ideal en pacientes con nefrolitos o ureterolitos que son sometidos a litotricia extracorprea por ondas de choque para ayudar en la fragmentacin y el paso de los desechos de los clculos despus del tratamiento. Hasta la fecha, hemos puesto unas 170 cnulas ureterales tanto en perros y gatos por diversas causas, y la cnula ms antigua se ha mantenido durante ms de cuatro aos.

Radiologa intervencionista y endoscopa intervencionista En los pacientes con azotemia recientemente diagnosticada o progresiva o con empeoramiento de la gravedad especfica de la orina, se recomienda una nueva evaluacin del sistema urinario a travs de tcnicas de imagen. La radiografa abdominal y la ecografa abdominal son lo mejor, cuando se usan en combinacin para la caracterizacin de la insuficiencia renal, sobre todo para el diagnstico de la obstruccin ureteral. Los clculos pueden pasar desapercibidos en un examen ecogrfico, y el nmero, tamao y ubicacin del clculo son ms evidentes en las radiografas. La ecografa es ideal para documentar un hidrourter e hidronefrosis, que podra ayudar en la planificacin teraputica.

Si desea consultar ms estudios de caso y ver cmo la radiologa intervencionista y la endoscopa intervencionista pueden beneficiar a los pacientes, srvase visitar http://amcny.org/interventionalradiology-endoscopy/. El Dr. Berent es el director de los Servicios de Endoscopia Intervencionista en el Departamento de Diagnstico por Imagen en The Animal Medical Center de Nueva York. El Dr. Weisse es el director de Servicios de Radiologa Intervencionista en el Departamento de Diagnstico por Imagen en The Animal Medical Center de Nueva York.

Lecturas sugeridas
o o o o

Berent A, Weisse C, Bagley D, Casale P. Ureteral stenting for benign and malignant disease in dogs and cats, en Proceedings. Am Coll Vet Surg, Octubre de 2007. Berent A, Weisse C, Bagley D, et al. Ureteral stenting for obstructive ureterolithiasis, en Proceedings. Am Coll Vet Intern Med, 2009. Hubert KC, Palmer JS. Passive dilation by ureteral stenting before ureteroscopy: eliminating the need for active dilation. J Urol 2005;174(3):1079-1080. Uthappa MC, Cowan NC. Retrograde or antegrade double-pigtail stent placement for malignant ureteric obstruction? Clin Radiol 2005;60(5):608-612.

Interacciones de los corticosteroides y los antiinflamatorios no esteroideos

Por Patricia Dowling* Tanto los corticosteroides como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son conocidos por sus efectos adversos en los perros y gatos. El riesgo terico por toxicidad se incrementa cuando estas drogas son usadas simultneamente y esta prctica es generalmente contraindicada. Sin embargo, las combinaciones de corticosteroides y AINEs pueden tener beneficios teraputicos adicionales en el tratamiento de algunas condiciones ya que estos bloquean de forma secuencial la cascada del cido araquidnico, proveniente de las prostaglandinas (PGs). Este efecto tambin puede ser adverso ya que las PGs benefician y protegen el tracto gastrointestinal (GI), la hemostasia y la funcin renal. Las PGs derivadas de la Ciclooxigenasa (COX) son muy importantes en la modulacin de la defensa y reparacin de la mucosa GI; las PGs derivadas de la COX-1 apoyan el flujo sanguneo de la mucosa, la secrecin de moco y bicarbonato y la agregacin plaquetaria normal, mientras que las PGs derivadas de la COX-2 modulan la respuesta inflamatoria para que pueda ocurrir una cicatrizacin normal. FISIOPATOLOGA La mucosa del tracto GI con frecuencia est expuesta a una amplia variedad de sustancias potencialmente dainas, incluyendo aquellas que son ingeridas (huesos, frmacos, etc.) y secreciones endgenas (cidos gstricos, sales biliares). La mucosa GI no slo es capaz de resistir los daos causados por estas sustancias en su mayor parte, sino que tiene una gran capacidad reparadora cuando el dao se produce. Sistmicamente, las PGs derivadas de la ciclooxigenasa (COX) son muy importantes en la modulacin de la defensa y reparacin de la mucosa GI. Las PGs derivadas de la COX-1 apoyan el flujo sanguneo de la mucosa, la secrecin de moco y bicarbonato y la agregacin plaquetaria normal, mientras que las PG derivadas de la COX-2 modulan la respuesta inflamatoria para que pueda ocurrir una cicatrizacin normal. La hemostasia es altamente influenciada por las PGs. La agregacin plaquetaria y la vasoconstriccin son promovidas por el derivado de agregacin plaquetariaTromboxano A2, y la inhibicin de la agregacin plaquetaria y la vasodilatacin son promovidas por un derivado endotelial llamado Prostaciclina. Las PG renales ayudan a mantener el flujo sanguneo normal y la tasa de filtracin glomerular (TFG).

Muestra estomacal postmortem de un gran dans al que se le administr dos dosis de naproxeno muestra mltiples erosiones en la mucosa inducidas por los AINE. Cortesa del Dr. Michael Schaer.

Existen diferencias significativas entre especies respecto a la presencia y distribucin de las isoformas de la COX. En los perros, ambas isoformas de la COX tienen un papel importante en la funcin renal normal. La COX-1 se expresa en altos niveles en los conductos colectores y la vasculatura renal, y los niveles basales de la COX-2 estn en la mcula densa, ramas ascendentes gruesas y en las clulas papilares intersticiales. La expresin de la COX-2 es marcadamente mayor en los perros con deplecin.1 En la actualidad, no existe informacin publicada acerca de la distribucin de las isoformas de la COX en el gato, pero la experiencia clnica sugiere que son ms susceptibles a la nefrotoxicidad inducida por los frmacos que los perros.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES Corticosteroides Los corticosteroides son conocidos por provocar lceras y hemorragias GI en los perros.2-5 Se cree que las lceras son causadas por el bloqueo de la sntesis de las PGs a nivel de la fosfolipasa A. Los corticosteroides tambin inhiben la cicatrizacin de las lceras ya que alteran la composicin de la mucosa gstrica, disminuyen la tasa de recambio celular de la mucosa, reducen la proliferacin capilar y de fibroblastos y ayudan a la degradacin del colgeno.

AINES A travs de la inhibicin de las PGs, los AINES reducen la secrecin de moco y de bicarbonato, aumentando la secrecin de cido gstrico y reduciendo el flujo sanguneo de la mucosa.

Los AINES tambin provocan un aumento en la adhesin de los leucocitos al endotelio vascular en la microcirculacin GI, que es un evento temprano y crtico en la patognesis de las lceras de la mucosa inducidas por los AINES.6 La hemorragia GI inducida por los AINE aumenta con el uso de AINE con actividad de la COX-1, lo que reduce la agregacin plaquetaria.

Corticosteroides + AINES Los estudios retrospectivos han asociado el uso simultneo de corticosteroides y AINES con las lceras y las perforaciones GI en los perros y gatos.7, 8 La administracin simultnea de una dosis inmunosupresora de prednisona y una dosis ultrabaja de aspirina en perros sanos aument la frecuencia de diarrea leve y autolimitada, pero no aument la severidad de las lesiones GI en comparacin con la prednisona sola o con el placebo.5 En un estudio que compar la administracin simultnea de ketoprofeno (un AINE selectivo de la COX-1) y prednisolona con meloxicam (un AINE selectivo de la COX-2) y prednisolona, los perros tratados con ketoprofeno tuvieron lesiones GI significativamente ms graves en comparacin con los perros tratados con meloxicam o los perros de control no tratados. Todos los perros tratados con ketoprofeno mostraron ser positivos para una prueba de sangre oculta en heces, y slo un perro tratado con meloxicam mostr ser positivo a la prueba.9 En una comparacin de los efectos del flunixin y flunixin plus prednisona en el tracto GI de los perros, los perros que recibieron prednisona y flunixin desarrollaron lesiones GI ms rpidamente y las lesiones fueron ms severas que en los perros que slo recibieron flunixin.10 Las complicaciones de las lceras GI incluyen hemorragia intraluminal, lcera perforada y estenosis de las zonas afectadas. La perforacin y la peritonitis sptica son las secuelas ms comunes de las lceras GI que ponen en peligro la vida de los perros y gatos.7 COMPLICACIONES HEMOSTTICAS Y RENALES Poco se sabe sobre los efectos adversos hemostticos o renales de la terapia de combinacin de corticosteroides/AINE. En los perros, la combinacin de ketoprofeno y prednisolona caus una disminucin significativa en la TFG y el flujo plasmtico renal, hiperalbuminemia, un aumento en la relacin albumina/creatinina en la orina, y enzimuria con exfoliacin de las clulas epiteliales tubulares renales. Se ha visto enzimuria anormal y exfoliacin de las clulas epiteliales tubulares renales en los perros que recibieron meloxicam y prednisolona, pero no se ha documentado otros indicios de disfuncin renal. La combinacin de meloxicam y prednisolona no caus cambios demostrables en los tiempos de hemorragia, mientras que la combinacin de ketoprofeno y prednisolona caus en gran medida tiempos

prolongados de hemorragia de la mucosa y la cutcula, sin efecto sobre las medidas de la hemostasia secundaria (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, concentracin de fibringeno).9 El tratamiento profilctico puede estar justificada en los pacientes que estn en riesgo a lceras GI y que reciben ambos tipos de medicamentos.

PREVENCIN DE COMPLICACIONES En la actualidad no hay suficiente evidencia para recomendar medicamentos gastroprotectores en todos los perros o gatos que reciben AINES y/o corticosteroides, pero la terapia profilctica puede estar justificada en los pacientes que estn en riesgo de desarrollar lceras GI y que reciben ambos tipos de medicamentos. La administracin profilctica de misoprostol (un anlogo de las PGs), antagonistas de los receptores de la histamina-2 (p. ej. cimetidina, ranitidina o famotidina) e inhibidores de la bomba de protones (p. ej. omeprazol, pantoprazol) ha sido evaluada en los seres humanos y los perros. En un estudio realizado con perros sanos, la famotidina, el pantoprazol y el omeprazol suprimieron de forma significativa la secrecin de cido gstrico, pero slo la administracin dos veces al da de una suspensin de omeprazol cumpli el criterio para la eficacia teraputica a las enfermedades relacionadas con los cidos tal como se evalu en pacientes humanos.11 El misoprostol ha demostrado su eficacia en la prevencin de las lceras de la mucosa gstrica inducidas por la aspirina en los perros.12 Sin embargo, en los perros con enfermedad del disco intervertebral tratados con dexametasona, ni el omeprazol ni el misoprostol fueron efectivos en la cicatrizacin o la prevencin del desarrollo posterior de lceras estomacales.13 En perros sometidos a una ciruga de columna y que recibieron succinato sdico de metilprednisolona, ni la cimetidina, sucralfato, ni el misoprostol redujeron la hemorragia GI postoperatoria.3, 4 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES El tratamiento de la toxicidad GI es intensivo y principalmente sintomtico. La anorexia y/o los vmitos son con frecuencia el primer signo de ulceracin y perforacin GI. Cualquier perro o gato que deje de comer o que vomite durante la terapia de combinacin de AINES y corticosteroides debe ser evaluado de inmediato por un veterinario. Vmitos y diarrea: Las prdidas de lquidos y electrolitos debido al vmito o la diarrea se tratan con los lquidos intravenosos disponibles en el mercado. Complicaciones en la hemostasia: Las transfusiones sanguneas son necesarias en pacientes con complicaciones en la hemostasia.

Hipoproteinemia: La hipoproteinemia que resulta de la prdida de protenas plasmticas en el tracto GI ulcerado puede corregirse con infusiones intravenosas de plasma. Falla renal: Los principios generales del manejo de la falla renal inducida por frmacos inductores de falla renal incluyen el tratamiento de los signos que ponen en peligro la vida, tales como shock, insuficiencia respiratoria, hipercalemia, edema pulmonar, acidosis metablica y sepsis. Se debe evitar la administracin adicional de frmacos nefrotxicos y se debe ajustar las dosis segn corresponda a la TFG del paciente. Peritonitis y septicemia bacteriana: Los antimicrobianos de amplio espectro estn indicados cuando hay evidencia de peritonitis o septicemia bacteriana.

Dolor: El dolor debe ser manejado con analgsicos opioides. Perforacin GI: Si se sospecha o diagnostica perforacin GI en base a citologa del lquido abdominal, radiografa abdominal o ultrasonografa o endoscopa, sera necesario realizar una pronta exploracin y correccin quirrgica. Tambin puede ser necesario abrir el drenaje abdominal.7Incluso con la pronta correccin quirrgica, la perforacin GI tiene una alta tasa de mortalidad. lceras GI: Los antiulcerosos pueden ser beneficiosos y ayudan a acelerar la cicatrizacin de las lceras GI. La eficacia clnica de los medicamentos antiulcerosos suele evaluarse mediante la comparacin endoscpica del dao detectable de la mucosa y las lceras en los pacientes tratados de control. Sin embargo, una verdadera lcera es lo suficientemente profunda para alcanzar o penetrar la muscularis mucosa, que no se puede medir mediante una endoscopia. Las lceras endoscpicas inducidas por los AINES vistas en estos estudios pueden no ser relevantes, ya que la hemorragia GI clnicamente significativa es poco frecuente en los seres humanos o los perros con estas lesiones.14 En la actualidad, hay datos limitados sobre la eficacia de estos medicamentos en los perros y ninguno de los frmacos antiulcerosos ha sido evaluado en los gatos.

En los seres humanos, los inhibidores de la bomba de protones son principalmente para la cicatrizacin y la prevencin de las lceras GI en pacientes que toman tanto AINES tradicionales como inhibidores selectivos de la COX, y que tienen riesgo de factores asociados con complicaciones GI ms frecuentes o graves, incluyendo pacientes con lceras previas, personas mayores y los que reciben corticosteroides o anticoagulantes de manera concurrente.15 El omeprazol, sucralfato y el misoprostol se limitan a formulaciones orales, que no son factibles en los pacientes que vomitan activamente o con probable presencia de perforacin GI.

Los bloqueadores H2 y el pantoprazol estn disponibles en formulaciones inyectables.

RESUMEN Es muy difcil predecir qu combinaciones de corticosteroides/AINE (formulacin del frmaco, dosis, frecuencia de dosificacin, duracin del tratamiento) podra tender efectos adversos en algn paciente en particular. Por lo tanto, se debe usar una terapia concomitante solamente cuando sea mdicamente necesario y con la supervisin cercana y cuidadosa del paciente. Es necesario realizar evaluaciones adicionales en los perros y los gatos, pero los frmacos inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, parecen ser la mejor opcin para la farmacoterapia de las lceras GI ya que sus efectos son teraputicos y profilcticos. El manejo de los efectos adversos hemostticos y renales es principalmente de apoyo. La terapia concomitante con combinaciones de corticosteroides y AINES slo debe emplearse cuando sea medicamente necesario y con la supervisin cercana y cuidadosa del paciente.

Osteosarcoma y Citologa: Un Hueso No Tan Duro De Roer..!!

Por Juan Manuel Lajara L., D.V.M.

Fig. 1.- Osteosarcoma en radio. tipica lesin de hueso "apolillado"

Las lesiones neoplsicas en huesos de pequeos animales no son ajenas a nuestra prctica diaria. Se sabe que los tumores de origen esqueltico representan el 3% o 4% de las neoplasias malignas en caninos. De igual forma, se ha calculado que el 80% de los tumores seos son osteosarcomas. Los huesos largos de razas gigantes como los molosoides, pastores alemanes, setter irlandes, labradores, golden retriever son los que se ven afectados con mayor frecuencia. Con menor frecuencia los huesos del crneo pueden estar involucrados en casos de osteosarcoma. De igual forma se conoce que cualquier raza canina puede verse afectada. Los felinos pueden padecer de sta neoplasia aunque con menor frecuencia. El origen exacto del tumor an se desconoce aunque hay cierto concenso en que la causa ms probable se deba a microfracturas crnicas debido al peso y tipo de actividad del canino. La edad promedio de aparicin es de 07 aos con mayor nmero de casos en pacientes machos. Los miembros anteriores se ven afectados en la epfisis distal del radio o en la difisis del hmero, mientras que en los miembros posteriores se ven afectados la epfisis distal del fmur y la epfisis proximal de la tibia. Los pacientes afectados llegan a consulta con claudicacin parcial, abultamiento por congestin y edema, dolor a la palpacin y algunas veces temperatura alta.

Fig. 2.- Osteosarcoma en radio. Ntese el tamao de la masa hacia la piel y la fractura del hueso

Toma de muestra para estudio citolgico Cuando evaluamos el sistema msculo esqueltico mediante citologa podemos pensar que es ms factible obtener un buen nmero de muestras adecuadas de tejido muscular por ser un tejido ms blando y accesible. En el lado opuesto nos encontramos con el hueso, al ser un tejido con una matrix muy dura nos resulta difcil pensar que podamos acceder a una muestra decorosa para el estudio citolgico. La realidad nos ha probado innumerables veces que sucede todo lo contrario. El musculo esqueltico posee uniones muy fuertes y a pesar de poder acceder con facilidad a introducir una aguja en su interior va a ser difcil que obtengamos clulas en cantidad adecuada. El tejido seo al ser efectado por un tejido neoplsico produce lesiones lticas que pueden ser fcilmente aspiradas y brinda mayor celularidad lo que nos permite una muestra adecuada para estudio.

Fig. 3.- Lesin tpica de osteosarcoma

Fig. 4.- Clulas fusiformes aspiradas de una lesin compatible con osteosarcoma. Se observan multinucleacin, anisocariosis, anisocitosis con macrocitosis, varios nuclelos de formas irregulares y vacuolaciones finas

Al introducir la aguja en la lesin, lo primero que nos va a llamar la atencin es la suavidad de la masa, lo que nos hara pensar incluso que nos encontramos frente a una estructura semiqustica. Con la aguja podemos recorrer muchas partes del tumor y realizar varios aspirados. Casi siempre la muestra suele ser hemorrgica pues existe mucha inflamacin peritumoral. Se puede usar la tcnica de puncin con aguja sola o la tcnica de aspirado. Si al realizar la puncin con aguja sola la campanilla se satura de sangre muy rpido se recomienda cambar a la tcnica de aspirado con jeringa. Si es posible, realizar la tincin inmediatamente para poder confirmar la presencia de clulas de tejido. Si esto no es posible se recomienda realizar por lo menos 05 extendidos de 05 punciones en 05 partes diferentes del tumor para tratar de asegurar una buena cantidad de muestra til.

Fig. 5.- Mitosis anmalas en un osteosarcoma canino

Una vez en el microscopio, usando un aumento menor (4x) debemos realizar una bsqueda ordenada de grupos o zonas donde se aprecie una buena cantidad de clulas. Si la muestra se presenta hemorrgica es recomendable realizar una bsqueda ms minuciosa en la periferia de la lmina pues las clulas de

mayor tamao suelen ser enviadas a sta zona al momento de realizar el extendido por el sistema de squash o frotis. Si no se observan clulas de tejido a poco aumento se debe buscar en las otras lminas.

Fig. 6.- Grupo de clulas de tejido obtenido mediante PAF de una masa compatible con osteosarcoma canino. Se recomienda evaluar la muestra con mayor aumento

Los aspirados de osteosarcoma son altamente celulares, pueden presentar grupos o clulas individuales. En oportunidades es posible ver las primeras caratersticas del tejido a poco aumento como es la presencia de una mtrix roscea de material osteoide alrededor de los grupos celulares. Cuando tenemos la oportunidad de ver esta caracterstica, podemos empezar a reforzar nuestra sospecha respecto al origen del tumor. Una revisin mas profunda o a mayor aumento nos revela un tejido est formado en su mayora por clulas fusocelulares o mesenquimales bien diferenciadas en los tumores menos agresivos o pobremente diferenciadas en los ejemplares ms malignos. Son caractersticas comunes de los osteoblastos neoplsicos pequeas vacuolaciones citoplasmticas, variacin en tamaos de clulas, variacin en tamao de ncleos, mitosis anmalas, relacin ncleo/citoplasma elevada, presencia de un nucleolo irregular (o varios), algunas clulas pueden presentar borde citoplasmtico no definido. El citoplasma casi siempre se muestra basoflico o rosceo en las tinciones con Diff Quick o azulado en las tinciones de Wright. Se pueden observar granulaciones citoplasmticas en algunas clulas aunque este hallazgo no presente hasta la fecha un significado til, los grupos celulares pueden estar acompaados de osteoclastos y osteoblastos benignos.

Fig. 7.- Osteoblastos neoplsicos con anisocitosis, aniscariosis, multinucleolo y relacin ncleo citoplasma alta

Se recomienda realizar un diagnstico acompaado de radiografas de la lesin y un estudio histopatolgico. Cuando no exista concordancia entre los resultados de el estudio citolgico con los resultados del estudio histopatolgico la recomendacin diagnstica del autor es guiarse por el resultado de la prueba citolgica. El diagnstico simplemente radiogrfico es posible y es materia de los radilogos y traumatlogos veterinarios.

Juan Manuel Lajara Larrea. DVM Director del Laboratorio Patolgico Veterinario San Isidro. Lima Per.

Tratamiento de los tumores cerebrales profundos en los perros

Apoyando las escisiones quirrgicas de los tumores gliales profundos. Por: H. Steven Steinberg La gran cantidad de tratamientos disponibles para los pacientes con tumores gliales profundos sigue creciendo cada ao. Y sta es una buena noticia. Uno de los tratamientos que debemos considerar en las recomendaciones a nuestros clientes es la amplia escisin de estas neoplasias.

Al momento de tratar a pacientes humanos con este tipo de tumores, los neurocirujanos luchan con consideraciones crticas, tales como los importantes dficits sensoriales o motores que pueden surgir a raz de la intervencin quirrgica. En los perros, estas complicaciones a largo plazo son menos probables. Es importante tener en cuenta que el cerebro de un perro es muy diferente al de las personas, y la alternativa de un tratamiento ms agresivo es probablemente una muerte prematura, ya sea por los efectos del mismo tumor o como resultado de la eutanasia. Las consideraciones que se destacan en este artculo implican la ablacin de los tumores gliales profundos. Dado que las normas quirrgicas para extirpar la neoplasia ms comn, el meningioma prefrontal, son menos complicadas, este debate se centra en las neoplasias cerebrales profundas.

Diferencias entre el cerebro humano y el canino Si creemos en una porcin designada y genticamente bien definida para el lenguaje en el cerebro humano, como elocuentemente lo seala Steven Pinker en el libro El instinto del lenguaje, entonces, reconocemos que el cerebro humano necesitaba desarrollarse de una nueva manera para que todo encaje fsicamente. Nosotros los seres humanos tenemos una exquisita y nica anatoma del cerebro derecho e izquierdo. Estas asignaciones, con notables excepciones, se desarrollan temprano en la vida y comprometen a las reas cerebrales a funciones especficas de manera irreversible.

Sally Springer, en su libro Cerebro izquierdo, cerebro derecho, describe lo que sabemos acerca de esta lateralizacin. Ella escribe sobre diversos experimentos, incluidos aquellos con la participacin de primates, pacientes quirrgicos y con accidentes cerebrovasculares. Springer afirma que en los subprimates la distincin entre las funciones de los hemisferios cerebrales parece no existir, de hecho, la informacin es recopilada y compartida por ambos hemisferios. Es lgico que para que el lenguaje entre en el cerebro humano ya larga y masivamente en desarrollo, se debe hacer ciertos compromisos. Si bien sta es una conjetura, da lugar a la primera de las dos premisas que apoyan la extirpacin quirrgica del glioma profundo.

En primer lugar, gran parte de la literatura afirma que estos tumores profundos en los perros son inoperables. Esa determinacin se basa probablemente en la falta de experiencia y en las preocupaciones que enfrentan nuestros colegas neurocirujanos. Los estudios de ablacin experimental que se remontan a ms de 100 aos demuestran que los perros son mucho menos dependientes de la funcin cortical para realizar sus actividades diarias. En mi experiencia, la hemiparesia que ocurre con la ablacin del voluminoso telencfalo en los casos quirrgicos se resuelve dramticamente dentro de cuatro a ocho semanas despus de la ciruga. Esta resolucin dramtica de los signos es probablemente el resultado de la plasticidad neuronal, donde otras partes del cerebro (tal vez el hemisferio normal restante) dominan. Se sabe que este tipo de recuperacin es limitada en los seres humanos. La primera premisa, entonces, es que los perros pueden recobrar una cantidad adecuada de funcin normal despus de recuperarse de una lesin quirrgica significativa en un hemisferio cerebral. Una gran cantidad de literatura antigua apoya esto. La segunda premisa que nos anima a considerar la ablacin quirrgica de los tumores gliales profundos es que rara vez hacen metstasis. Estas neoplasias casi siempre se presentan en solitario, a pesar de las grandes masas dentro de la bveda craneana. Puesto que la metstasis es poco frecuente, una escisin amplia tiene el potencial de curar, incluso si la descripcin histopatolgica es tumor altamente maligno. De hecho, se puede suponer que las neoplasias son grandes porque los perros pueden tolerar graves daos invasivos y compresivos antes que los signos clnicos sean evidentes. Por lo tanto, ya que estos tumores tienden a ser solitarios y no hacen metstasis, una escisin amplia tiene el potencial de curar.

Figura 1: Tomografa computarizada de un bxer de 8 aos de edad, hembra, esterilizada con un glioma anaplsico que fue extirpado quirrgicamente.

Los abordajes quirrgicos para extirpar estos tumores son complicados debido a que el tejido neoplsico casi siempre se ve exactamente igual al parnquima cerebral normal circundantey es visualmente inseparable de l. El objetivo es extirpar todo el tejido neoplsico cuyos mrgenes estn determinados por puntos de referencia obtenidos a partir de un estudio de tomografa computarizada o una resonancia magntica (RM). Los resultados despus de la extirpacin de los grandes tumores gliales han sido mixtos. Es difcil demostrar consistencia debido a las variaciones entre las razas, tipos de crneo, estructuras anatmicas, tipos de tumores y la variedad de estrategias de seguimiento elegidas. El nuevo

crecimiento del tumor sigue siendo el mayor fracaso. Sin embargo, la recuperacin de la funcin despus de una ablacin telenceflica suele ser aceptable, siempre y cuando el propietario considere que el proceso de recuperacin puede tomar de cuatro a ocho semanas.

Tres casos a considerar Un bxer de 8 aos de edad, hembra, esterilizada cuyo tumor se muestra en una imagen por tomografa computarizada realizada en 1989 (Figura 1) se someti a una escisin quirrgica amplia para extirpar toda la neoplasia segn lo determinado por los puntos de referencia del crneo y del cerebro. La perra tuvo una recuperacin aceptable. El diagnstico histopatolgico fue glioma anaplsico. Dos aos ms tarde, la perra muri debido a complicaciones relacionadas con un linfosarcoma. Durante el examen post mortem, no se observaron clulas tumorales en el examen histopatolgico del cerebro. El defecto producido por la ablacin del tumor es visible en la figura 2.

Figura 2: Corte cerebral del mismo bxer de la Figura 1 muestra el defecto dos aos despus de la ciruga original tras haber muerto por complicaciones ocasionadas por un linfosarcoma.

Figura 3: Resonancia magntica de un Cocker Spaniel hembra. Se repiti varias veces la extirpacin quirrgica de este oligodendroglioma ya que el tumor volva a crecer.

Un Cocker Spaniel de 6 aos de edad, hembra, esterilizada tuvo un neoplasma que se demostr por medio de la resonancia magntica en la Figura 3. Se hizo una amplia escisin de la neoplasia, y el diagnstico histopatolgico fue oligodendroglioma. Este tumor volvi a crecer y se extirp tres veces, con una recuperacin adecuada en cada ocasin. Aunque cada nuevo crecimiento tumoral llev a su eventual desaparicin, esta perra estuvo cmoda durante 14 meses.

Figura 4: Resonancia magntica de un bxer macho de 10 aos de edad; este tumor era un astrocitoma. En la actualidad estamos a un ao de la ciruga original.

Un bxer macho de 10 aos de edad cuyo tumor se muestra en la Figura 4 se someti a una ablacin quirrgica hace 10 meses. Se determin que el tumor era un astrocitoma. La calidad de recuperacin de este perro es fcilmente visible en nuestro blog en http://veterinaryneuron.blogspot.com/.

Conclusin An no es posible determinar cundo una amplia ablacin de las neoplasias gliales profundas ser un xito total. Es necesario tener en cuenta el mejor momento de realizarla y los tipos de terapia adyuvante que pueden proporcionar resultados ms exitosos. Sin embargo, los veterinarios deberan considerar una amplia escisin de estas neoplasias como un posible tratamiento. Las alternativas son generalmente consideradas como paliativas y de xito limitado. Con la ciruga, muchos de estos pacientes tendrn por lo menos 12 meses de buena calidad de vida, similar a lo que podemos ofrecer cuando tratamos otras neoplasias.

Proceso coronoides medial fragmentado traumtico, Parte 1: Diagnstico

Signos y pruebas de diagnstico de esta condicin dolorosa que puede afectar a cualquier perro. Por: Sherman O. Canapp Este artculo es el primero de una serie de documentos sobre la enfermedad del codo en los perros. La primera parte revisa un nuevo subconjunto de la displasia de codo, el proceso coronoides medial fragmentado traumtico (TFMCP, por sus siglas en ingls). La segunda parte abarcar la terapia de rehabilitacin del codo despus de un tratamiento quirrgico. Y, el ltimo artculo discutir las opciones de tratamiento intra-articular en los perros. El TFMCP es una condicin de la articulacin del codo que ocurre comnmente en perros activos. Al parecer los perros afectados pueden ser de cualquier tamao o edad, en contraste con el clsico proceso coronoides medial fragmentado (FMCP, por sus siglas en ingls) que afecta los codos de los perros de raza grande o gigante esquelticamente inmaduros.

Signos clnicos Los perros con TFMCP tienen una historia que va desde la descarga intermitente de la extremidad anterior hasta la cojera marcada, y con frecuencia muestran poca respuesta al descanso y a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El inicio de los signos clnicos es insidioso y exacerbado por el ejercicio. Adems, como la cojera persiste, su gravedad puede aumentar. Un perro afectado a menudo coloca su carpo en una posicin en valgo ligeramente exagerada al momento de sentarse o levantarse, y esto puede anular su antebrazo y desplazar su codo durante la fase de balanceo de la marcha. Dado que el dolor se produce cuando el hombro est extendido, muchos perros afectados son errneamente sometidos a tratamientos por patologas del hombro. Pero este dolor probablemente sea causado por la extensin simultnea del codo. La extensin del hombro y el codo causa tensin en el complejo del msculo bceps braquial, que ejerce presin sobre la coronoides medial y la cpsula articular inflamada circundante, originando dolor.

Patogenia Las causas y la patogenia de esta enfermedad no se conocen bien. La carga repetitiva anormal (por ejemplo, aterrizar de un salto, golpear una caja de flyball) puede causar el desarrollo de microfracturas subcondrales. El aumento en la carga repetitiva tambin puede surgir de la contraccin del msculo bceps braquial ya que genera una fuerza que hace girar la coronoides medial en el radio. Las microfisuras perturban las propiedades mecnicas del hueso, y si stas no se sanan correctamente a

travs de los mecanismos normales del cuerpo, pueden surgir fracturas por estrs. Adems, la prdida de osteocitos, debido a la disminucin en la densidad de los osteocitos, se asocia con microdao despus de la carga de estrs. El exceso de carga puede originar un microdao por fatiga del hueso trabecular subcondral y subsecuente fractura, los cuales juegan un papel importante en la patognesis del TFMCP. Los perros con displasia de codo pueden estar ms predispuestos a causa del crecimiento asimtrico del radio y el cbito durante el desarrollo, lo que resulta en una incongruencia articular del codo. Esta incongruencia articular causa patrones anormales de contacto en el codo, especficamente en la articulacin coronoides-trclea, que se cree incrementa la carga en el proceso coronoides medial. Independientemente de la causa de esta condicin, si el TFMCP no se trata, probablemente conducir a la progresin de una artrosis secundaria.

Pruebas de diagnstico

Foto 1: Una radiografa lateral "limpia" del codo de un perro con TFMCP.

Una evaluacin diagnstica completa incluye una historia clnica, anlisis de la marcha, un examen fsico y exmenes ortopdicos y neurolgicos. En los pacientes con TFMCP, el examen fsico detecta molestia al momento de hiperflexionar el codo y palpar directamente el compartimento medial de la articulacin del codo, en concreto el proceso coronoides medial. El paciente puede mostrarse reacio ante una flexin en todo el rango, y puede observarse crepitacin cuando se activa el codo en su rango de movimiento. Adems, se puede detectar derrame articular como una inflamacin fluctuante por debajo del epicndilo lateral o medial del hmero, y, dependiendo de cunto tiempo ha existido la condicin, se puede observar atrofia muscular en la extremidad anterior afectada.

Foto 2: magen artroscpica de un perro con TFMCP

Otras pruebas de diagnstico para ayudar a diferenciar las causas de la patologa del codo son la artrocentesis, las imgenes y la artroscopia. Las radiografas son de poco valor en la identificacin del fragmento o la lnea de separacin vista con el clsico FMCP o TFMCP (Foto 1). Las tcnicas ms avanzadas de imgenes como la tomografa computarizada, la resonancia magntica y la artroscopia pueden ayudar a confirmar la condicin. La evaluacin artroscpica de la articulacin del codo tiene las siguientes ventajas: la observacin directa y el aumento de todas las principales estructuras intraarticulares, la evaluacin dinmica de los tejidos durante los ejercicios de rango de movimiento y la palpacin de los tejidos intra-articulares con instrumentos para artroscopa. En consecuencia, la exploracin artroscpica definitivamente puede ayudar a diagnosticar TFMCP cuando se observa un fragmento o fisura de cartlago (Foto 2). En un pequeo porcentaje de casos, las imgenes avanzadas (tomografa computarizada, resonancia magntica) indican la fragmentacin de la coronoides no vista con la artroscopia. En tales casos, se cree que las microfracturas estn dentro del hueso coronoides por debajo de la superficie del cartlago.

Tratamiento bsico El tratamiento del TFMCP es multimodal, incluye terapia mdica, quirrgica y de rehabilitacin. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor del paciente, mantener la funcin de la extremidad y el regreso del paciente a un nivel normal de actividad y competencia.

Foto 3: Remocin artroscpica de un fragmento en un perro con TFMCP

Dependiendo de la severidad de la enfermedad, el tratamiento artroscpico puede incluir la remocin del fragmento (Foto 3), el desbridamiento de los tejidos enfermos, la creacin de un acceso vascular mediante artroplastia de abrasin, microfractura y ostectoma subtotal de coronoides. En comparacin con una artrotoma quirrgica tradicional, la artroscopa permite una mejor visualizacin de estructuras en la articulacin, traumatismos en los tejidos menos blandos, as como menores tiempos de hospitalizacin y ciruga, disminucin del riesgo de infeccin y menor tiempo de recuperacin. Despus del tratamiento artroscpico, se inicia la terapia de rehabilitacin y el tratamiento mdico. Estos temas sern abordados en las partes 2 y 3 de esta serie.

Evaluacin de las Diferencias Macroscpicas de la Cicatrizacin en Hembras Felinas Sometidas a Ovariohisterectoma Programada, con o sin Sutura del Tejido Subcutneo
RESUMEN. El estudio evalu la respuesta macroscpica de la cicatrizacin en 16 felinos hembras de edad media, con condicin corporal de 3 a 4, sometidas a una ciruga estndar. El total de la muestra se dividi en dos grupos: al primer grupo no se le realiz sutura del tejido subcutneo y al segundo grupo se le practic sutura del subcutneo. Los pacientes fueron controlados los das 1, 5 y 10 postciruga. Las alteraciones identificadas fueron: costra sobre la herida en un 50% de los pacientes con cierre del tejido subcutneo, presencia de calor local en el 75% de los pacientes con cierre del tejidos subcutneo, inflamacin de la piel e el 75% de los pacientes de ambos grupos e inflamacin del tejido subcutneo en el 100% de los pacientes con cierre del tejido subcutneo, siendo esta la diferencia ms significativa.

MATERIALES Y MTODO. La muestra consisti en 16 hembras felinas sanas y de edad media; con una condicin corporal entre 3 y 4, sin distincin de raza. Esta fue dividida en dos grupos al azar. A ambos grupos se les practic ovoriohisterectoma por el mismo cirujano, segn la tcnica descrita por Fossum (2002), cuidando de cumplir con los principios universales de la ciruga moderna. Ambos grupos fueron premedicados con una mezcla comercial de Tiletamina y Zolazepam (Zoletil , virbac) en dosis de 5mg/kg. Con el paciente inmovilizado, se ejecut el manejo preoperatorio consistente en tricotoma y lavados con clorhexidina jabonosa al 4%. Se realiz la induccin anestsica utilizando Propofol en dosis de 4 mg/Kg, hasta lograr la endotubacin del paciente. La mantencin se realiz mediante circuito anestsico abierto, con una mezcla de oxgeno al 100% a razn de 3 L/min e isofluorano al 2%, aproximadamente.

Luego, se realiz la aspersin de alcohol isoproplico al 70% sobre la piel a incindir. La incisin de piel, tejido subcutneo y fascia muscular se estandariz en 6cm de longitud, realizada en el tercio medio de la distacia entre la cicatriz umbilical y el borde anterior del Pubis.

Tras realizar la extraccin de ovarios y cuernos uterinos, se procedi al cierre de la pared abdominal con un patrn de sutura continuo simple, utilizando polidioxanona (PDS) calibre 3-0. En el grupo con sutura del tejido subcutneo, se aplic un patrn continuo de sutura simple con PDS calibre 3-0, cuidando de no manipular innecesariamente el tejido graso. El cierre de piel, en ambos grupos, se realiz utilizando Nylon calibre 3-0, con un patrn de sutura colchonero horizontal continuo. Controles postquirrgicos se realizaron los das 1, 5 y 10. En estos controles, se evaluaron los siguientes puntos:

Presencia de costra sobre la herida, presencia de secrecin purulenta, presencia de seroma, presencia de necrosis grasa, presencia de necrosis de piel, presencia de calor local, porcentaje lineal de adhesin, grado de inflamacin de la piel, grado de inflamacin del tejido subcutneo y aspecto general de la herida. Durante el tiempo de valuacin postquirurgico, los pacientes permanecieron en reposo, utilizando collarn isabelino en sus respectivos hogares.

RESULTADOS. De las alteraciones macroscpicas de la cicatrizacin evaluadas en este estudio, se identificaron diferencias en: (resultados comparativos ms relevantes): Presencia de costra sobre la herida: Al da 5 postciruga, el 50% de los pacientes con cierre del tejido subcutneo presentaron costra sobre la herida, a diferencia de un 37.5% de los pacientes sin cierre de este. Presencia de calor local: El da 5 postciruga, el 75% del grupo con cierre del subcutneo present calor local sobre la herida, a diferencia de un 50% de los pacientes sin cierre del tejido subcutneo.

Inflamacin de la piel: El 75% de los pacientes evaluados de ambos grupos, present inflamacin de la piel el da 5 postquirurgico. El 25% del grupo con cierre del tejido subcutneo mantuvo la inflamacin hasta el da 10 postciruga, a diferencia del 12.5 % de los paciente sin cierre del subcutneo.

Inflamacin del tejido subcutneo: Se evalu la inflamacin del tejido subcutneo en milmetros y se clasific como: leve 5 mm, moderada > 5 mm y 12 mm y marcada > 12 mm.

El 75% de los pacientes con cierre del tejido subcutneo, present una inflamacin del tejido subcutneo de tipo leve el da 1 postciruga y el 100 % una inflamacin moderada en los das 5 y 10 postciruga. El 37.5% del grupo sin cierre de subcutneo, present inflamacin de tipo leve los das 5 y 10 postciruga. Aspecto general de la herida: los pacientes evaluados con cierre del tejido subcutneo presentaron un aspecto general de la herida bueno el da 10 postciruga, en comparacin los pacientes sin cierre del tejido subcutneo los que presentaron un aspecto excelente de la herida operatoria el da 10 postciruga.

Las otras alteraciones evaluadas como: presencia de secrecin purulenta, presencia de seroma, presencia de necrosis grasa y presencia de necrosis de piel no se presentaron en ninguno de los pacientes evaluados, sin importar el cierre o no del tejido subcutneo. La adhesin lineal de la piel no se alter, ya que los pacientes de ambos grupos presentaron 100% de adhesin el da 10 postquirrgico.

DISCUSIN. La presencia de costra sobre la herida se present en el 50% de los pacientes con cierre del tejido subcutneo el da 5 postquirrgico, en comparacin al 37.5% de los pacientes sin cierre del tejido subcutneo. Esta diferencia en el porcentaje no puede ser atribuido a la sutura o no del tejido subcutneo, ya que este es un factor que puede ser alterado en los cuidados posquirrgicos. Segn Boothe y Boothe (1996), la presencia de calor local en los pacientes es una manifestacin de las secuelas del proceso inflamatorio como: vasodilatacin, hiperpermeabilidad vascular e infiltracin leucocitaria. Este proceso depender del dao inicial, infecciones o materiales extraos. Fossum (2004), agrega que esta respuesta parte pocos segundos despus de iniciada la injuria y son los das 3 a 5 donde predominan los mecanismos de la inflamacin, provocando un retardo en el inicio del proceso de la cicatrizacin. Lo descrito por Boothe y Boothe (1996) y Fossum (2004), concuerda con lo encontrado en ste estudio, ya que al control del da 5 postciruga, el 75% de los pacientes con cierre del tejido subcutneo present calor local, a diferencia de los pacientes sin cierre del tejido subcutneo donde el 50% present calor local. Esta diferencia en el porcentaje, se debe a una mayor inflamacin en el grupo con cierre del tejido subcutneo, como respuesta al material de sutura que acta como cuerpo extrao. Todos los pacientes, sin considerar el cierre o no del tejido subcutneo, presentaron inflamacin de la piel. El porcentaje ms alto fue de un 75% el da 5 post ciruga. Al da 10 post ciruga, este porcentaje disminuy sin considerar el grupo al que perteneca. Esto, tiene concordancia con lo descrito por

Maldonado et al (2006), los que dicen que existe una reaccin inflamatoria local de la piel, asociada con el uso de materiales de sutura. Esta, tambin se debe al trauma de la insercin de la aguja y las propiedades fsicas y qumicas del material de sutura. Esta inflamacin perdura aproximadamente 5 das, con la formacin de una costra microscpica que permanece por 10 a 15 das. En el grupo de pacientes con sutura del tejido subcutneo, se present inflamacin leve de este tejido ( 5 mm) en el 75% de los pacientes el da 1 post ciruga, aumentando a un 100% con una inflamacin de tipo moderada (> 5 mm y 12 mm) en los da 5 y 10 post ciruga. A diferencia de los pacientes sin cierre del tejido subcutneo, donde el 37.5% present inflamacin del tejido subcutneo de tipo leve. Este porcentaje y tipo de inflamacin se mantuvieron los das 5 y 10 post ciruga.

Estos resultados concuerdan con lo descrito por Fossum (2004), ya que se describe que el material extrao en las heridas, tal como suciedad, detritos, suturas e implantes quirrgicos pueden ocasionar una reaccin inflamatoria intensa. Segn Boothe y Boothe (1996), la permanencia de la respuesta inflamatoria sobre los 10 das post ciruga, se debe a que el proceso inflamatorio agudo es perpetuado por macrfagos que responden a una presencia continua del material extrao, que no puede ser eliminado por granulocitos. Esa respuesta a material extrao est condicionada al material de sutura (PDS) usado en los pacientes con cierre del tejido subcutneo. En relacin al aspecto general de la herida, el 100% de los pacientes con cierre del tejido subcutneo present un aspecto calificado como bueno, al da 10 postciruga. A diferencia de los pacientes sin cierre del tejido subcutneo, donde el 100% present un aspecto general calificado como excelente. La diferencia en la calificacin, est dada por el aumento de volmen causado por la reaccin inflamatoria de los pacientes con cierre del tejido subcutneo. El aspecto final de la herida operatoria debe ser considerado por el cirujano. Por esto, Smeak (2001) recomienda no utilizar suturas que ocasionen excesiva reaccin en las reas donde la formacin cicatrizal exuberante puede ocasionar un problema cosmtico, como es el caso de la piel. El resto de las alteraciones evaluadas: presencia de secrecin purulenta, presencia de seroma, presencia de necrosis grasa y presencia de necrosis de piel, no se presentaron en ninguno de los pacientes evaluados, sin importar el cierre o no del tejido subcutneo. Esto es esperable ya que en este estudio se cumpli con lo recomendado en literatura de autores como Bojrab, (2001), FOSUM (2004) y Slatter (2003), los que mencionan que, siguiendo los principios quirrgicos instaurados por Halsted, con una manipulacin tisular delicada, hemostasis precisa, preservacin de la irrigacin sangunea apropiada, asepsia estricta, ausencia de tensin en los tejidos, aproximacin cuidadosa de los tejidos y obliteracin de espacios muertos, se logra minimizar la presencia de alteraciones post quirrgicas.

CONCLUSIN A la luz de los resultados obtenidos, se puede concluir que la consideracin de no utilizar cierre del tejido subcutneo, en pacientes felinos de edad media y con condicin corporal entre 3 y 4, gener menores alteraciones de la cicatrizacin, en especial una menor reaccin del tejido subcutneo y un aspecto final de la herida operatoria superior, en comparacin a los pacientes a los que s se les realiz el cierre del tejido subcutneo.

Reemplazo total de cadera en perros y gatos pequeos

Por: William D. Liska La displasia de cadera, la luxacin de cadera, las fracturas de la cabeza del fmur y del cuello y la necrosis avascular de la cabeza femoral son trastornos dolorosos que conducen a la osteoartritis (OA) en perros y gatos. El tratamiento mdico incluye analgsicos para aliviar el dolor, agentes orales condroprotectores, terapia de rehabilitacin, inyecciones de viscosuplementacin y restricciones dietticas para mantener una condicin corporal magra. Algunos perros y gatos, al igual que los seres humanos, podrn llegar a un punto en que el manejo mdico del dolor es insuficiente. La intervencin quirrgica debe ser considerada cuando los signos clnicos se hacen refractarios al tratamiento mdico.

Foto 1: Una prtesis Micro THR.

La opcin quirrgica contempornea para el tratamiento de la patologa coxofemoral en perros y gatos pequeos es la ostectoma de la cabeza femoral (FHO). Numerosos informes publicados sobre los resultados clnicos de la FHO han proporcionado resultados subjetivos, pero los datos objetivos como los generados a partir del anlisis informatizado de la marcha evaluando los efectos a largo plazo en un gran nmero de pacientes son escasos. Los datos objetivos disponibles en pacientes despus de la FHO revelan un alto porcentaje de resultados subptimos. Despus de la FHO, la extremidad posterior se reduce en un grado variable, la funcin biomecnica est muy alterada, el alivio del dolor es impredecible, la atrofia muscular con debilidad es un hallazgo comn a largo plazo y la rehabilitacin postoperatoria se prolonga.

Por el contrario, los informes publicados de medidas objetivas adoptadas a raz del reemplazo total de cadera (THR) en los perros grandes documentan consistentemente un retorno a la funcin normal.

Foto 2: Subluxacin coxofemoral bilateral en un Lhasa Apso tratado Micro procedimientos de ciruga THR con etapas bilaterales con un mes de diferencia.

El objetivo del THR es una articulacin sin dolor que imite la funcin biomecnica normal con una funcin excelente a largo plazo. El THR es un procedimiento comn utilizado para tratar la OA y otras artropatas de cadera en los perros grandes, y debe ser considerado en pacientes ms pequeos.

El micro reemplazo total de cadera (THR Micro) ha estado disponible para los gatos y perros pequeos desde abril de 2005, con implantes e instrumentos diseados especficamente para los pacientes pequeos (Foto 1).

Foto 3: Una radiografa ventrodorsal de una THR Micro en un gato (tambin vea el tema "El xito quirrgico" enlace de abajo para ver los videos de este mismo paciente).

El perro ms pequeo en recibir un THR Micro hasta la fecha es un Malta de 2.45 kg con necrosis avascular de la cabeza femoral. El rango de peso para el procedimiento de Micro THR es de unos 2,5 a 12 kg. La dimensin interna acetabular craneal del paciente debe ser 11 mm, y el dimetro interior del canal medular del fmur debe ser 3,5 mm para aceptar la prtesis. Se han reportado Micro ciruga THR bilateral con etapas en perros (Foto 2) y Micro THR en los gatos (Foto 3).

Los principios bsicos para la implantacin de la THR Micro son similares a los del procedimiento estndar de THR. El perfil de la prtesis y el diseo son versiones ms pequeas de tamaos ms grandes. La nica cosa sobre el procedimiento es que el paciente, la prtesis y la instrumentacin son ms pequeos. La tasa de complicaciones es baja, lo ms comn es la luxacin de la prtesis. Otras complicaciones, incluidas las causadas por errores de carcter tcnico, puede ser resueltas por la revisin de implantes o por explantacin resultando en una FHO.

Ms de 120 razas de perros pesan menos de 12 kg, y numerosos perros de raza mixta tambin entran en esa categora de peso. Las patologas de cadera que requieren una intervencin quirrgica para aliviar el dolor o la disfuncin pueden ocurrir en cualquier raza de perro o gato, por lo que las indicaciones para las Micro THR son numerosas. La Micro THR se debe ofrecer como una opcin de tratamiento para los animales de compaa pequeos con alguna patologa de la cadera cuando el pronstico a largo plazo para una recuperacin completamente funcional y sin dolor es mejor que con otros tratamientos. La FHO seguir siendo una opcin alternativa de tratamiento, especialmente cuando hay restricciones por parte del cliente, incluidas las financieras, que limitan el tratamiento a la gestin de seguimiento mdico o al presente procedimiento de rescate. Sin embargo, los clientes deben ser informados de las ventajas y desventajas de un THR y un FHO. El Dr. Liska es uno de los fundadores de la Ciruga Veterinaria Costa del Golfo y de Veterinarios Especialistas de Costa del Golfo en Houston. Es consejero certificado por el Colegio Americano de Cirujanos Veterinarios desde 1980. Fuente: DVM Magazine

Ovariectoma laparoscpica: una alternativa mnimamente invasiva para la esterilizacin

En lugar realizar ovariohisterectomias tradicionales, considere esta tcnica, que se traduce en una recuperacin ms rpida y en menos dolor

Por: Nicole J. Buote* La ovariectoma es la extirpacin de los ovarios y se ha realizado preferentemente en las comunidades europeas desde hace muchos aos en lugar de la ovariohisterectoma, que es la base de los procedimientos de control de poblacin animal en los Estados Unidos. Una revisin exhaustiva de la literatura en la que se compara las ventajas y desventajas de ambas tcnicas permiti descubrir que la ovariectoma era tcnicamente menos invasiva, eliminaba la posibilidad de realizar una ligadura de urter en el cuerpo uterino y no presentaba mayor riesgo de endometritis o piometra en las perras sanas sometidas a una correcta ovariectoma.(1) Adems, no aumentaba el riesgo de desarrollar una patologa uterina a largo plazo (p. ej., neoplasia maligna) y no haba diferencia en la ganancia de peso o la aparicin de incontinencia urinaria. Los procedimientos laparoscpicos estn cada vez ms disponibles y son solicitados por nuestros clientes debido a que disminuyen la morbilidad del paciente (menos dolor postoperatorio y regreso ms rpido a la actividad normal). A continuacin se presenta una visin general de cmo realizar una ovariectoma laparoscpica.

Equipo requerido La instrumentacin necesaria para realizar una ovariectoma laparoscpica incluye una torre de laparoscopia (monitor, cmara endoscpica, fuente de luz de xenn, insuflador de CO2 y un dispositivo de grabacin de imgenes); un telescopio de 5 mm, de 0 - 30- grados, componentes de cnula trocar de 6 mm, un instrumento para sellado de vasos e instrumentos de laparoscopia (una sonda roma, frceps de Kelly o Babcock).

Precauciones Las consideraciones a tener cuenta para los procedimientos laparoscpicos incluyen contraindicaciones, tales como la hernia diafragmtica y la peritonitis sptica, adems de las consideraciones anestsicas. Durante la insuflacin, la presin intraabdominal no debe exceder de 12 a 15 mm Hg, de lo contrario pueden ocurrir alteraciones cardiovasculares o respiratorias durante la anestesia. El CO2 espiratorio final debe ser controlado para evitar la hipercapnia.

Procedimiento Coloque al paciente anestesiado en decbito dorsal, de tal manera que se pueda inclinar al paciente hacia la izquierda y la derecha despus de la colocacin de los puertos para facilitar la visualizacin de los ovarios. Esto se puede lograr ya sea mediante una tabla de inclinacin especialmente diseada o cuando el personal mueve manualmente al paciente durante el procedimiento.

Foto 1: Una foto intraoperatoria en la que se aprecia cmo las pinzas laparoscpicas elevan el cuerno uterino y el ovario.

Una vez que el paciente est tendido, el primer paso es establecer un neumoperitoneo. Esto permite una mejor visualizacin as como una introduccin y manipulacin ms segura de los instrumentos dentro de la cavidad abdominal. Se puede crear un neumoperitoneo con una aguja de Veress o con la tcnica de Hasson. La tcnica de la aguja de Veress requiere una penetracin a ciegas con una aguja especialmente diseada para insuflar el abdomen antes de introducir el trocar-cnula. La tcnica de Hasson se lleva a cabo mediante la diseccin a lo largo de la lnea y la introduccin del primer trocar-cnula 1 cm caudal al ombligo, en la lnea media, con un obturador romo.

Foto 2: Una foto intraoperatoria de un ovario seccionado (izquierda) sujeto a la pared abdominal con sutura percutnea

Una vez que el abdomen est insuflado de manera apropiada, introduzca el telescopio a travs de la primera cnula, y coloque una cnula instrumento entre el puerto subumbilical y el pubis en la lnea media. A travs de este puerto, utilice los instrumentos para captar el ligamento adecuado y elevar el ovario (Foto 1). Luego vire el ovario hasta la pared abdominal pasando una sutura percutnea entre la pared abdominal y la piel. Sujete los extremos libres de la sutura junto a la pared abdominal para mantener el ovario suspendido. Tenga cuidado de no pasar esta sutura a travs del pedculo ovrico ya que la hemorragia impedir una buena visualizacin y se puede requerir la conversin a un procedimiento abierto. A continuacin, introduzca un instrumento para sellado de vasos, y seccione el ligamento adecuado, el pedculo y el mesovario (Foto 2). Una vez que este procedimiento se ha realizado en los dos ovarios, extirpe los ovarios a travs de una incisin ligeramente ampliada del puerto. Por ltimo, inspeccione el abdomen para detectar hemorragias, y cierre los puertos de entrada de forma rutinaria.

Cuidados postoperatorios Despus de la ciruga, controle a los pacientes para detectar signos de hemorragia, y trtelos adecuadamente para disminuir el dolor (hidromorfona 0.05 mg/kg IV cada seis horas o buprenorfina 0.01 mg/kg IV cada ocho horas). A pesar de que las incisiones son mucho ms pequeas (menos de 2 cm) que con el procedimiento tradicional, la instruccin que debe seguir los propietarios despus del alta incluye mantener las incisiones limpias y secas. Las incisiones generalmente se cierran en dos capasuna capa lineal/fascial y subcuticular sin suturas cutneas, por lo tanto los propietarios no tienen que regresar para retirar la sutura. Los requisitos de restriccin de actividad son menos estrictos que con el procedimiento tradicional los pacientes deben permanecer en reposo por slo cinco a siete das despus

de la ciruga, y, en general, slo se necesita un tratamiento de dos das con un medicamento antiinflamatorio La Dra. Buote recibi su Diplomado en American College of Veterinary Surgeons en el ao 2010 despus de completar una residencia en el Animal Medical Center de Nueva York. Ella ha publicado sobre temas de laparoscopia y dirige el departamento de ciruga mnimamente invasiva en el VCA California Animal Hospital Veterinary Specialty Group en Los ngeles, California

REFERENCIA 1. Van Goethem B, Schaefers-Okkens A, Kirpensteijn J. Making a rational choice between ovariectomy and ovariohysterectomy in the dog: a discussion of the benefits of either technique. Vet Surg 2006;35 (2):136-143.

La displasia de cadera podra estar presente ms de lo que se cree

Un estudio que compar el mtodo tradicional americano y un mtodo de la Universidad de Pennsylvania para evaluar la susceptibilidad de un perro a la displasia de cadera ha demostrado que el 80 por ciento de los perros considerados normales por el mtodo tradicional est en realidad en riesgo de desarrollar osteoartritis y displasia de cadera, segn el mtodo Penn. Los resultados indican que la evaluacin tradicional de las radiografas que certifican los perros aptos para reproduccin subestima su susceptibilidad a la osteoartritis. Los resultados son de importancia clnica para varias poblaciones, especialmente para los veterinarios, los criadores y los propietarios de mascotas. Los dos mtodos de deteccin de cadera el estndar de la Orthopedic Foundation for Animals, o modelo de la OFA, y el modelo PennHIP de Penn Vet se aplicaron a una muestra de 439 perros de ms de 2 aos. Las cuatro razas ms comunes incluidas en el estudio fueron pastores alemanes, labradores, golden retrievers y rottweilers, todas las cuales son comnmente susceptibles a la displasia de cadera. Segn los investigadores de Pennsylvania, aunque los criadores deben reproducir selectivamente slo a aquellos perros que tienen caderas calificadas por la OFA como excelentes- el rango ms alto pero en algunas razas, un grupo de genes muy pequeo, el estudio sugiere que 52 a 100 por ciento de la progenie, dependiendo de la raza, sera susceptible a la displasia de cadera basado en el mtodo de puntuacin de Penn Vet. Creemos que las tasas ms bajas de deteccin de laxitud de cadera utilizando los mtodos de la OFA no son culpa del radilogo experto en la lectura de la radiografa, sino ms bien una deficiencia de la vista radiogrfica, dijo el cirujano veterinario Gail Smith, profesor de ciruga ortopdica, autor principal y

director del Programa PennHIP. Creemos que muchos veterinarios no estn empleando la mejor prueba para controlar la enfermedad. En muchos aspectos este es un tema de bienestar animal. Los resultados indican una debilidad en las prcticas actuales de reproduccin. Si los criadores siguen seleccionando los candidatos para la cra basndose en los porcentajes tradicionales, entonces, segn el estudio de Pennsylvania, seguirn emparejando a perros susceptibles y dejarn de mejorar la calidad de la cadera en las generaciones futuras. A pesar de los programas bien intencionados de deteccin para reducir la frecuencia de la enfermedad, la displasia de cadera canina contina teniendo una alta prevalencia en todo el mundo, adems no cuenta con estudios que demuestren una reduccin significativa en la frecuencia de la enfermedad mediante la seleccin de masa.

La displasia de cadera canina, o DCC, se define por la presencia radiogrfica de laxitud en la articulacin de la cadera o osteoartritis con subluxacin de la cadera (laxitud) en la edad temprana de la vida. Una enfermedad de desarrollo de herencia compleja, la displasia es una de las enfermedades ortopdicas ms comunes en los perros de raza grande y gigante, adems causa dolor y prdida de movilidad. El mtodo de deteccin tradicional de la OFA depende en gran medida de las radiografas convencionales de cadera extendida, que segn el estudio no proporcionan la informacin crtica necesaria para evaluar con precisin la laxitud pasiva de la articulacin de la cadera y por lo tanto la susceptibilidad a la osteoartritis. Sospechamos que todos los sistemas de deteccin de cadera alrededor del mundo que se basan en la radiografa de cadera extendida tienen similares deficiencias de diagnstico, dijo Smith. Esperamos que nuestros resultados motiven a los veterinarios y criadores a considerar este nuevo enfoque. Para lograr el control gentico de la displasia de cadera, segn los investigadores, una prueba exacta deber reducir al mnimo los diagnsticos falsos-negativos que por error permiten la cra de perros que llevan los genes que codifican la displasia. En particular, para una enfermedad de inicio tardo, tal como la displasia de cadera, los perros que quedan en el grupo de genes no slo deben estar libres de signos evidentes de displasia en el momento de la evaluacin (2 aos de edad para la OFA), sino que idealmente no deberan ser susceptibles a la osteoartritis por displasia de cadera que se produce ms tarde en la vida. El mtodo PennHIP cuantifica la laxitud de la cadera utilizando el ndice de distraccin (DI, por sus siglas en ingls), que oscila entre 0,08 a ms de 1.5. Los nmeros ms pequeos significan mejores caderas. El DI de PennHIP ha demostrado en varios estudios en mltiples instituciones estar

estrechamente asociado con el riesgo de osteoartritis y displasia de cadera canina. Se puede medir a las 16 semanas de edad sin dao para el cachorro. En concreto, el mtodo PennHIP considera un DI de menos de 0.3 como el umbral por debajo del cual hay una riesgo cerca de cero de desarrollar osteoartritis de la cadera en el futuro. Por el contrario, los perros con laxitud de cadera con un DI superior a 0.3 tienen un mayor riesgo de desarrollar osteoartritis de cadera, antes y ms gravemente, a medida que aumenta el DI. Comparando los resultados globales del estudio, el 52 por ciento de los perros cuya cadera entraba en la categora de excelente, segn la calificacin de la OFA, el 82 por ciento en la categora de bueno, segn la calificacin de la OFA y el 94 por ciento en la categora correcta segn la calificacin de la OFA estuvieron por encima del umbral PennHIP de 0.3, lo cual indica que todos son susceptibles a osteoartritis por displasia de cadera aunque hayan sido calificados como normales por la OFA. Todos los perros considerados con displasia tenan una laxitud de cadera por encima del umbral de 0.3 de PennHIP, es decir, hubo un acuerdo entre los dos mtodos que muestran displasia de cadera o susceptibilidad a displasia de cadera. La caracterstica clave del mtodo radiogrfico PennHIP es su capacidad de determinar qu perros pueden ser susceptibles a la osteoartritis en el futuro. Dado que los perros son reconocidos como excelentes modelos de osteoartritis de cadera en los seres humanos, los autores estn interesados en la posibilidad de aplicar esta tecnologa a los seres humanos. Conocer el riesgo que tiene un perro de desarrollar osteoartritis permitira que los veterinarios recomienden estrategias comprobadas de prevencin, como prdida de peso, para disminuir el riesgo de este trastorno gentico. Adems, los criadores de perros tienen ahora una medida ms informativa para determinar la calidad de cra a fin de reducir el riesgo de osteoartritis de cadera en las futuras generaciones de perros. En los seres humanos, con los estudios apropiados evidentemente, es posible que madres de nios susceptibles y hay muchas puedan ajustar el estilo de vida de un nio, incluyendo la dieta, para retrasar la aparicin o disminuir la severidad de esta condicin gentica, dijo Smith.

El mtodo PennHIP se usa actualmente en las organizaciones de servicios con perros, tales como la Fuerza Area de los EE.UU., el Ejrcito de los EE.UU. y numerosas escuelas de perros gua. En la actualidad hay aproximadamente 2.000 miembros entrenados y certificados que realizan el procedimiento PennHIP en todo el mundo. El estudio fue realizado por Smith, Michelle Y. Powers, Georga T. Karbe, Thomas P. Gregor, Pamela McKelvie, William T. N. Culp y Hilary H. Fordyce del Departamento de Estudios Clnicos en Penn Vet.

Culp se encuentra actualmente en la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de California, Davis. El estudio fue financiado por la Universidad de Pennsylvania, los Institutos Nacionales de Salud, The Seeing Eye Inc., Morris Animal Foundation y Nestl Purina Co. El artculo fue publicado en el Journal of the American Veterinary Medical Association.

Displasia Coxofemoral

Investigadores de la Universidad de Medicina Veterinaria de Wisconsin estn intentando desarrollar un mtodo fiable para descubrir la displasia de cadera en los cachorros de 8 semanas. Los investigadores estn usando un mtodo del ultrasonido para diagnosticar la patologa. Una gran ventaja de esta tcnica, es que puede evaluar el cartlago de la articulacin. Los mtodos actuales: la interpretacin de radiografas de la cadera por la Fundacin Ortopdica para los Animales (OFA), y el mtodo de interpretacin de las radiografas no es considerado exacto para los perros menores de 6 a12 meses. La nueva tcnica es prometedora, pero se necesitan extensos estudios antes de ser usada en cachorros tan jvenes de 2 meses.

Comentarios:

El diagnstico temprano de displasia sera una herramienta sumamente valiosa . Los dueos podran comprobar antes de comprar el cachorro si ste esta afectado por la enfermedad. Es muy triste decirle al dueo de un cachorro de 6 meses de edad que tiene displasia coxofemoral. Los criadores sabran en forma temprana cuales cachorros son afectados y as poder descartarlos para la reproduccin. Adems, el descubrimiento temprano de la enfermedad permitira un tratamiento prematuro.

Una Mirada Interior al Reemplazo Total de Rodilla

Por: William D. Liska*

Foto 1

Foto 2

El reemplazo total de rodilla (RTR) es una opcin de tratamiento para la osteoartritis avanzada no sptica e irreparables lesiones traumticas cuando el tratamiento mdico ya no es adecuado, la ciruga reconstructiva no tiene un buen pronstico y una artrodesis o una amputacin son las otras opciones. Los veterinarios deben ser conscientes de los beneficios RTR para los perros porque el pblico est bien informado acerca de este procedimiento en las personas, ms de 400.000 cirugas de reemplazo de rodilla en pacientes anualmente en los Estados Unidos. La prtesis RTR consta de dos implantes diseados para imitar la anatoma y la funcin de una articulacin normal: un componente femoral de una aleacin de cromo-cobalto y un componente tibial de polietileno monobloque de peso molecular ultra alto (UHMWPE) (Foto 1). La superficie de fijacin del componente femoral est cubierto de cuentas de cromo-cobalto destinadas a a la fijacin sin cemento (biolgica), aunque la fijacin de cemento se puede utilizar si es necesario. El componente tibial UHMWPE est diseado para la fijacin de cemento seo. Los componentes tibiales sin cemento estarn disponibles en un futuro prximo. En la actualidad, la rtula no es resurgida. Muchos tamaos estn disponibles, con intercambiabilidad total de los componentes femoral y tibial para un ptimo encaje en los perros que pesen ms de 15 kg. La prtesis y la instrumentacin estn diseadas especficamente para perros. Los detalles de la tcnica quirrgica y los resultados han sido reportados. Los sistemas gua referencian los puntos anatmicos de referencia para asegurar la posicin correcta de los implantes para permitir el rango normal de movimiento. Los componentes de prueba confirman la preparacin exacta del lecho, el tamao del implante adecuado, la tensin deseada del ligamento colateral y estabilidad adecuada de la articulacin antes que la prtesis se haya implantado.

Foto 3

La rehabilitacin debe comenzar inmediatamente despus de la ciruga con apoyo en la marcha, ejercicios de rango de movimiento pasivo para mantener la extensin y la flexin y modalidades (compresas fras y lser teraputico) para minimizar la inflamacin. Se recomienda retomar rpidamente el tratamiento del dolor local y sistmico. Un ejercicio progresivo y ms activo comienza dos a cuatro semanas despus de la ciruga, preferiblemente en una cinta continua submarina antes de los ejercicios en tierra para introducir poco a poco las fuerzas a travs de la prtesis y los tejidos blandos periarticulares. Las medidas objetivas de la extensin de la articulacin, la amplitud de movimiento, fuerza mxima de levantamiento de peso durante la zancada (fuerza vertical pico) y carga total durante la zancada (impulso) proporcionan evidencia de una mejora estadsticamente significativa. La circunferencia muscular del muslo regresa a la normalidad con el uso de las extremidades mayores. La flexin de la articulacin vuelve o se queda normal. Se espera que todos los valores medidos de la funcin de los miembros RTR que excedan el lado contralateral, si la osteoartritis contralateral est presente. La gravedad de la preoperatoria del tejido periarticular suave y los cambios en el hueso pueden afectar negativamente a la rehabilitacin y, en ltima instancia, al grado de recuperacin. Cuando estos cambios son extremadamente graves, algunas limitaciones en la funcin pueden estar presentes en los perros, como en la gente, despus de la ciruga de reemplazo de rodilla. Debido a la gravedad variable de la artrosis preoperatoria, todava no est del todo claro con qu rapidez y en qu medida cada perro puede reanudar la actividad vigorosa despus de RTR. Las pruebas radiogrficas indican que las interfaces entre hueso e implante de cemento son aceptables para perros activos despus de > 1 ao de seguimiento (Fotos 2 y 3).

Los riesgos y complicaciones de la RTR son mnimos y son similares a los de cualquier ciruga de reemplazo articular. Las expectativas siguientes a la RTR se deben discutir, porque algunos propietarios esperan altos niveles de actividad (consulte la seccin El xito quirrgico enlace de abajo para ver los vdeos relacionados) que puede ser an mayor que los niveles de actividad antes de la aparicin de la osteoartritis y superiores a los que se espera despus de RTR en las personas. Con base en esta experiencia inicial, la RTR es una opcin viable para tratar a perros con osteoartritis severa. Datos objetivos clnicos muestran una mejora funcional significativa en consonancia con una articulacin menos dolorosa. La tcnica quirrgica, la instrumentacin y la variedad de tamaos de prtesis facilitan el uso de RTR en perros de diferentes tamaos y razas. Los mtodos utilizados para asegurar la prtesis, al menos por el perodo intermedio de ms de cuatro aos, son adecuados. Los dueos deben estar dispuestos a comprometerse a un programa de rehabilitacin postoperatoria realista que se traducir en una mejor funcin en comparacin con la funcin antes de la ciruga, pero que no necesariamente equivale a una articulacin contralateral completamente normal. Tal vez despus de ms experiencia y la obtencin de resultados, la intervencin RTR ser considerada para perros antes de que ocurra una atrofia muscular marcada de las extremidades o una disfuncin grave a causa de la osteoartritis moderada a severa en fase terminal, lo que permite un resultado ptimo

El ciclo de vida de la pulga y la satisfaccin del cliente

Por: Byron L. Blagburn, MS, PhD

El control de pulgas y las enfermedades inducidas por pulgas requiere un esfuerzo importante, tanto por los dueos de mascotas y veterinarios. Aunque estn disponibles productos eficaces para el control de pulgas, el xito en el manejo de las infestaciones de pulgas sigue siendo un desafo para muchos dueos de mascotas. Las razones por las que siguen experimentando problemas de pulgas por lo general pueden explicarse por la falta de entendimiento del ciclo de vida de la pulga o la falta de cumplimiento de propietario.

Ciclo de vida de la pulga En primer lugar, echemos un vistazo a los aspectos del ciclo vital de la pulga que son importantes para su desarrollo y supervivencia. Las hembras comienzan la produccin de huevos de 24 a 36 horas despus de tomar su primera ingesta de sangre. Las hembras alcanzan la mxima produccin de huevos en 40 a 50 huevos por da que es cerca de 1.300 huevos durante sus primeros 50 das en un hospedero. Sigue la produccin de huevos a un ritmo de produccin decreciente por ms de 100 das. El ciclo de vida se puede completar en tan slo 12 a 14 das, o puede ser prolongado hasta 174 das, dependiendo de la temperatura y la humedad. Es fcil ver que si la infestacin por pulgas no se controla la poblacin (primero en el ambiente, luego en la mascota) puede aumentar a una velocidad sorprendentemente rpida. Dicho esto, en muchas regiones por lo general se retarda el desarrollo de pulgas en las temperaturas ms fras del otoo, invierno y primavera. Pero incluso en estos tiempos, el desarrollo no cesa por completo.

Cumplimiento del Control de las Pulgas La segunda razn ms importante por la que falla el control de las pulgas es la presuncin de que una vez que las pulgas ya no son visibles, la prevencin puede ser interrumpida. Sin embargo, el nmero de pulgas visible en un animal domstico slo representa el 5 por ciento del nmero total de pulgas en el animal y en el medio ambiente. Las pulgas estn ah, incluso si usted no las est viendo. Investigacin recientes Ahora, por un argumento ms convincente para el control de todo el ao: Mis colegas y yo hemos estado llevando a cabo una investigacin durante varios aos sobre el tema de la susceptibilidad de las pulgas a los productos modernos de control especficamente imidacloprid. El propsito de esta investigacin consiste en vigilar la susceptibilidad de los aislamientos de las pulgas a este producto de uso comn para su control. Nuestra intencin es detectar si es que hay y cundo se desarrolla la resistencia al imidacloprid y desarrollar contramedidas documentadas para pulgas resistentes.

Figura 1: Aislamientos de pulgas recolectadas por mes (2001-2008)

Nos dimos cuenta de que el mayor nmero de pulgas fueron enviadas a nosotros durante los meses de agosto, septiembre y octubre (Figura 1). Ya que nuestras muestras presentadas son ms numerosas durante esos tres meses, podemos suponer que esto es un indicativo de la magnitud de la poblacin de pulgas en las mascotas durante esas pocas. Los factores abiticos (temperatura, humedad, tipo de suelo) que conducen el ciclo de vida de las pulgas son las razones por las que a medida que avanzamos desde la primavera hasta principios de verano hasta el otoo, el nmero de muestras presentadas aumenta. Mientras la temperatura y la humedad relativa aumentan, las pulgas en perros y gatos son ms capaces de reproducirse. Por lo tanto, aunque sea pequea (a menudo sin darse cuenta) la poblacin puede llegar a ser un problema abrumador en un corto perodo. El nmero de muestras presentadas (Figura 1), que son un reflejo del nmero total de pulgas en las mascotas, fue menos en diciembre, enero, febrero, marzo y abril. Una menor temperatura y humedad

resulta en la disminucin de los ndices de reproduccin de las pulgas en estos periodos. Esto no implica que las pulgas hayan desaparecido. Simplemente significa que las tasas de reproduccin han disminuido y que las pulgas quedan esperando que las condiciones del medio ambiente mejoren para que se reproduzcan. Estos hallazgos sugieren que los veterinarios tienen que ser ms firmes sobre el uso durante todo el ao de los productos y los clientes necesitan cumplir ms con el uso de productos contra pulgas todo el ao para prevenir el aumento manifiesto de las poblaciones en agosto, septiembre y octubre.

Mejorar el cumplimiento de la prevencin durante todo el ao Qu podemos decirles a los clientes que se muestran reacios a utilizar productos de pulgas todo el ao? Un buen lugar para comenzar es recordar el ciclo de vida de la pulga para garantizar que los clientes entiendan que las pulgas adultas en sus animales domsticos representan slo un pequeo porcentaje de la poblacin de pulgas total de sus animales domsticos y en el medio ambiente. Adems, los clientes deben tener en cuenta que si no se administran productos de control de pulgas en los llamados tiempos muertos, se requerir un mayor esfuerzo (adems de la tolerancia y la paciencia) en el futuro para eliminar las pulgas. Tenga en cuenta que los puntos puestos de relieve en el presente artculo se aplican a las mascotas en el hemisferio norte. Las estaciones se invierten en el hemisferio sur. El aumento del final del verano y el otoo se producira en febrero, marzo y abril en esas regiones. Si tenemos en cuenta la nueva informacin acerca de las pulgas de nuestra investigacin (Figura 1), el ciclo de desarrollo de las pulgas y la disponibilidad de productos seguros, el control efectivo y conveniente de la pulga, el caso para el uso durante todo el ao de los productos de control de las pulgas es convincente.

Recomendaciones actuales para los tumores de las glndulas mamarias en los perros

Por: Kim L. Cronin, DVM, Dipl. ACVIM. Los tumores de las glndulas mamarias siguen siendo uno de los cnceres ms comunes en nuestros pacientes caninos. A pesar de la alta incidencia, ha habido pocos avances significativos en el tratamiento de estos tumores. En este artculo, repasar los estndares actuales de cuidado y presentar nuevas perspectivas sobre la biologa de estos tumores.

Comportamiento biolgico En los perros, el comportamiento biolgico de los tumores de la glndula mamaria es muy variable. La regla general ha sido que el 50 por ciento de los tumores de las glndulas mamarias es benigno, y que el 50 por ciento es maligno, la mitad se puede tratar solamente con ciruga. Esto significa que el 25 por ciento de los pacientes tiene un alto riesgo de metstasis y requiere un tratamiento ms all de la ciruga.

Est bien documentado que la ovariohisterectoma (OVH) temprana disminuye significativamente el riesgo de desarrollar tumores de la glndula mamaria en el futuro. El ndice de masa corporal en la juventud tambin puede influir en el riesgo de desarrollar estos tumores en el futuro. Los perros evaluados, que eran delgados cuando tenan un ao de edad, tienen un menor riesgo de desarrollar cncer de la glndula mamaria. Las nuevas reas de inters incluyen una mirada a la manipulacin diettica como otro factor a considerar en la prevencin de estos tumores.

Para aquellos perros que s desarrollan tumores mamarios, se ha demostrado que hasta un 60 por ciento desarrollar tumores mltiples, y los perros que han tenido un tumor maligno se encuentran en mayor riesgo de desarrollar un segundo tumor maligno en comparacin con los perros con tumores benignos. Sin embargo, estos tumores primarios independientes probablemente comparten una etiologa comn. Se ha sugerido que los tumores mamarios en los perros se desarrollan como resultado de un fenmeno conocido como carcinognesis de campo, que implica la idea de que los tumores mltiples son el resultado de la exposicin del tejido mamario a un mismo ambiente hormonal. Factores pronsticos Los factores pronsticos ms conocidos son el tamao de tumor, tipo de tumor, grado del tumor, grado de diferenciacin, fase y presencia de invasin vascular o linftica. Igualmente es importante tener en cuenta los factores que no han demostrado ser pronsticos, entre los que se incluye la localizacin del tumor, el nmero de tumores o el tipo de ciruga realizada. La mayora de estudios ha demostrado que los tumores de 3 cm o menos tienen un mejor pronstico, aunque un estudio reciente demostr que lo mismo es cierto para los tumores de hasta 5 cm.1 En este estudio, los tumores mayores de 5 cm tenan ms probabilidad de estar asociados con metstasis ganglionar, al igual que los tumores que estaban presentes a menos de seis meses antes de la ciruga. Los resultados tambin indicaron que una OVH realizada en el momento de la extirpacin del tumor mejoraba significativamente la tasa de supervivencia de dos aos. Estos hallazgos indican que, si bien el tamao del tumor es un factor pronstico importante, es necesario tener en cuenta otras variables al momento de estimar el tiempo de supervivencia. Los tipos de tumores que tienen un pronstico negativo incluyen los sarcomas de la glndula mamaria y los tumores inflamatorios de la glndula mamaria. Los sarcomas de la glndula mamaria (fibrosarcoma o osteosarcoma) son poco frecuentes, pero han sido reportados. El tiempo promedio de supervivencia para los perros con sarcomas de la glndula mamaria de cualquier tipo es corto, por lo general entre 9 y 12 meses. Los tumores inflamatorios de la glndula mamaria son altamente agresivos y suelen presentarse como un tumor de rpido crecimiento con ulceracin, edema y eritema. En el examen histopatolgico, estos tumores son pobremente diferenciados, con invasin de los linfticos drmicos. El tratamiento generalmente es un cuidado paliativo, y el tiempo de supervivencia para estos pacientes es de uno a dos meses. No se recomienda ciruga para pacientes con este tipo de tumor.

El grado del tumor tambin se ha utilizado como un indicador pronstico. Los tumores que se clasifican como de alto grado tienen un alto ndice mittico, una pobre diferenciacin nuclear y necrosis significativa. Sin embargo, los patlogos no han adoptado un esquema de clasificacin estndar para los tumores mamarios, de modo que el nivel debe deducirse a partir de la descripcin microscpica.

Adems, otros factores moleculares tales como el estado del receptor de estrgeno y de progesterona, los ndices de proliferacin y la presencia de ciertas mutaciones genticas pueden predecir el comportamiento biolgico. Estos factores han mejorado nuestro entendimiento del comportamiento biolgico y la progresin de los tumores de la glndula mamaria, pero no estn ampliamente disponibles para su utilizacin en la evaluacin rutinaria de los pacientes clnicos. En un estudio reciente, 113 perros con tumores mamarios malignos y benignos fueron evaluados para detectar la presencia de receptores de estrgeno y de progesterona.2 Casi todos los tumores benignos tenan receptores de estrgeno y de progesterona, pero de los tumores malignos, slo el 50 por ciento tena receptores de estrgeno y el 70 por ciento tena receptores de progesterona. Los tumores con ambos tipos de receptores tenan mayor probabilidad de tener menos de 5 cm y tenan menor probabilidad de hacer metstasis en el momento del diagnstico. En particular, los perros que tenan la mayor tasa de supervivencia a un ao fueron los perros con receptores de progesterona. Los resultados de este estudio sugieren que determinar la presencia de estos receptores hormonales puede ayudar a predecir el comportamiento del tumor. Lumpectoma vs. Mastectoma En general, el objetivo de la ciruga es remover completamente el tumor con la ciruga ms simple posible. Es importante tener en cuenta el tamao y la localizacin del tumor, si el tumor es movible y si hay tumores mltiples o ganglios linfticos palpables. Para los tumores ms grandes que requieren de una ciruga ms agresiva, como una mastectoma regional, el patrn de drenaje linftico tambin puede ser importante. Un estudio prospectivo reciente encontr que el 58 por ciento de los perros con un tumor maligno extrado por medio de una mastectoma regional desarroll un segundo tumor en una glndula ipsilateral.3 La conclusin de los investigadores fue que todos los tumores malignos deban ser removidos con una mastectoma radical. Esta recomendacin puede prevenir el desarrollo de futuros tumores, pero no cambia la tasa de recurrencia local siempre que se logre una escisin amplia. Adems, cabe sealar que los perros que participaron en este estudio fueron hembras intactas al momento del ingreso, y no fueron esterilizadas durante el transcurso del estudio, lo que puede haber influido en el resultado. Las lumpectomas estn generalmente reservadas para aquellos tumores pequeos (menos de 0,5 cm), movibles y benignos. Si se retira un tumor maligno a travs de una lumpectoma y los mrgenes son inadecuados (menos de 1 y 2 cm), se recomienda una segunda ciruga para ampliar los mrgenes. Para los tumores ms grandes (1 cm) y localizados dentro de una glndula nica, se debe considerar una mastectoma. Una mastectoma radical o regional se reserva generalmente para aquellos perros con tumores ms grandes o que tienen varias glndulas afectadas. Si el tumor se fija al tejido subyacente o a la piel, tambin es importante retirar la piel y el msculo de la pared abdominal o fascia para obtener una reseccin adecuada.

Si cualquiera de los ganglios linfticos axilares o inguinales crece, se debe retirarlo y/o hacerle una biopsia en el momento de la ciruga. Cuando el ganglio linftico axilar no crece, puede ser difcil encontrarlo mediante diseccin quirrgica, de modo que la extraccin del nodo en estos casos no es recomendable. El ganglio linftico inguinal est estrechamente asociado con la quinta glndula mamaria y es retirado cada vez que se extirpe la quinta glndula sin importar si ha crecido o no.

Esterilizacin An existe un debate sobre si una OVH en el momento de la extirpacin del tumor en los perros intactos mejora el tiempo de supervivencia. Los primeros estudios no apoyaban la recomendacin de una OVH en el momento del diagnstico. Sin embargo, dos estudios recientes han podido demostrar un beneficio de supervivencia para aquellos perros que fueron esterilizados en el momento de diagnstico.1, 4 Es lgico considerar que una OVH mejorara el tiempo de supervivencia ya que elimina la principal fuente de produccin de estrgeno y progesterona. En cierto sentido, podra ser comparado al uso de una droga antiestrognos tal como el tamoxifeno. Es de suponer que los perros que tienen tumores con receptores de progesterona o estrgeno podran beneficiarse de una OVH ya que esto eliminara una fuente de estimulacin hormonal para cualquier clula tumoral restante. Uso de terapia adyuvante Teniendo en cuenta que el 25 por ciento de los perros con tumores de la glndula mamaria no puede ser tratado exitosamente con ciruga, es conveniente tener en cuenta algn tipo de quimioterapia adyuvante en estos pacientes. Sin embargo, no hay un enfoque estndar sobre el tratamiento de tumores de la glndula mamaria canina con quimioterapia. En las personas, las drogas ms efectivas son las antraciclinas (por ejemplo, doxorrubicina) y los taxanos (por ejemplo, paclitaxel), ya sea solas o en combinacin con otras drogas. La doxorrubicina se combina frecuentemente con ciclofosfamida como terapia adyuvante de primera lnea para los pacientes humanos de alto riesgo. En la medicina veterinaria, hemos adoptado un enfoque similar a la terapia adyuvante, aunque los datos que apoyan el uso de la quimioterapia son escasos y hay informes contradictorios en cuanto a su eficacia. Los medicamentos que han sido evaluados incluyen ciclofosfamida, 5-fluorouracilo, doxorrubicina y docetaxel gemcitabina.5, 6 Dado el pequeo nmero de pacientes en estos estudios, es difcil determinar la eficacia de la quimioterapia. Los medicamentos antiestrgenos como el tamoxifeno tambin han sido evaluados pero an no han demostrado ser de beneficio y conllevan un alto riesgo de efectos secundarios incluyendo pimetra de mun. A pesar de las limitaciones, los onclogos siguen recomendando quimioterapia para pacientes de alto riesgo y para aquellos con enfermedad metastsica o irresecable. El protocolo es a menudo determinado por la experiencia clnica del onclogo, as como por los detalles del caso. Se espera el desarrollo de terapias dirigidas ms efectivas a medida que vamos explorando la base molecular de estos tumores.

Urolitiasis vesical y uretral

Esta radiografa tiene una doble importancia desde el punto de vista del diagnstico, ya que en un primer momento, el paciente refera dolor abdominal y dificultad para defecar. La primera imagen del caso, y debido a la posicin del paciente no fue posible visualizar el urolito uretral, ya que se superponia con ambos fmures en la proyeccin lateral. Medicado el paciente con un antiespasmdico, no responde y se decide, debido a una palpacin abdominal dolorosa y ante la sospecha de un abdomen agudo realizar una segunda radiografa, y es donde aparece el verdadero responsable: el urolito uretral que provocaba una miccin dolorosa, que no impeda el vaciado de la vejiga, pero repercuta directamente a nivel abdominal, llegando inclusive a dificultar la defecacin por el dolor. El urolito se elimin a la semana de tratamiento movilizado por la presin urinaria.

Agradecemos la publicacin de este interesante Caso Clnico a Adrin Romairone Duarte (www.diagnosticoveterinario.com)

Cul es el mejor tratamiento para la dermatitis por Malassezia?

En un estudio reciente en dermatologa veterinaria, los investigadores buscaron citas de artculos en bases de datos en lnea, en libros, en documentos de trmites y mayor investigacin de estudios que debatieron sobre el tratamiento y el anlisis de la dermatitis por Malassezia, las cuales tuvieron buenos resultados basados en evidencias. Una total de 14 ensayos cumplieron con los criterios. Los ensayos analizaron una variedad de medicamentos usados para tratar la dermatitis por Malassezia como enilconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol, terbinafina,clorhexidina, el sulfuro de selenio, olamina piroctone y cloruro de benzalconio, as como combinaciones de varios medicamentos y modalidades de tratamiento. El tratamiento que recomiendan los autores es un tratamiento tpico con un champ que contenga una combinacin de 2% de nitrato de miconazol y 2% de gluconato de clorhexidinaaplicados dos veces por semana durante tres semanas. Se recomend sistemticamente dos tratamientos orales con apoyo equitativo de ketoconazol eitraconazol. Aunque un rango de dosis de 5 a 10 mg/kg de ketoconazol suministrado una vez al da durante tres semanas es ms efectivo, los autores recomiendan una dosis ms baja de 5 mg/kg, porque parece ser tan efectiva como la dosis ms alta, sin embargo, seran menos las oportunidades de efectos adversos. La dosis recomendada de itraconazol es de 5 mg/kgsuministrado una vez al da por dos das consecutivos por semana durante tres semanas. Se recomienda la administracin de alimentos para mejorar la absorcin. Los autores no encuentran suficiente evidencia firme para respaldar otras terapias. En los animales que la experiencia crnica colapsa, se recomienda tratamientos tpicos regulares o terapias de pulso con itraconazol. Las terapias tpicas son preferidas debido al menor riesgo de toxicidad. Los autores recomiendan estudios de un solo agente para evaluar ms la eficacia y optima frecuencia de la administracin de cada medicamento

Citologa Vaginal: La Herramienta Poderosa

Por Juan Manuel Lajara Larrea*

El estudio del ciclo estral mediante el hisopado vaginal es un procedimiento antiguo pero an imbatible por costo, practicidad, tiempo y utilidad. De igual forma el hisopado vaginal nos da muchos ms alcances respecto al estado del tracto reproductivo pues puede determinar infecciones, inflamacin y neoplasia. Se sabe que un estudio vaginal bien realizado no es menos fiable que un dosaje de progesterona. Estoy seguro que muchos tienen preferencias por determinadas pruebas pero desde nuestra columna deseamos que todos los veterinarios de animales menores puedan realizar un examen citolgico del ciclo estral sin complicaciones en su propia clnica o consultorio.

Fig.1.1 Secuencia del correcto hisopado de la vagina en las perras. Ntese que el hisopo contacta la pared caudal dorsal de la vagina.

TCNICA Se introduce un hisopo limpio y si es posible estril en la vagina de la perra asegurndose no tocar la vagina ventral, ms bien debe ser orientado hacia la vagina dorsal o caudal. Sobar la zona, retirar el hisopo y rodarlo sobre una lmina portaobjeto nueva y limpia. La tcnica de tincin es la misma que para cualquier otra muestra citolgica. Algunos prefieren humedecer el hisopo con solucin salina para favorecer la adherencia celular y hacer el proceso menos incmodo para el paciente. En mi experiencia

cualquier tincin es buena para el estudio, desde las tinciones hematolgicas (Diff Quick, Wright), azul de toluidina, azul de metileno, papanicolau, Shorr, H y E, hasta la tinta China.

Fig.2 Tipos celulares epiteliales a reconocer durante un hisopado vaginal. Mnemotecnia PISA

TIPOS CELULARES EPITELIALES No debemos olvidar que para evaluar el ciclo estral debemos evaluar exclusivamente clulas epiteliales. La presencia de eritrocitos y clulas inflamatorias son igualmente una gran ayuda. Las clulas epiteliales a evaluar son:

* Clulas Basales

* Clulas Parabasales

* Clulas Intermedias

* Clulas Superficiales

Clulas Basales Las clulas Basales son las precursoras de las clulas parabasales caractersticas del periodo de Anestro. Muy rara vez pueden observarse en un estudio citolgico. Se aprecian como clulas casi redondas, pequeas, uniformes con poco citoplasma basoflico.

Clulas Parabasales Las clulas parabasales son las clulas ms pequeas que se encuentran de manera rutinaria en un hisopado vaginal. Son de forma redondeada con un ncleo grande y una relacin ncleo:citoplasma alta.

Son clulas de tamao uniforme que se observan en los periodos de proestro temprano, diestro y anestro. Se obtienen muchas sbanas de clulas en perras que no han llegado a la pubertad, no confundirlas con clulas neoplsicas.

Clulas Intermedias Son clulas parabasales intermedias con un tamao mayor (muchas veces el doble) al de las clulas parabasales. Presentan un aumento en el tamao del citoplasma ms no del ncleo por lo que la relacin ncleo:citoplasma baja. El citoplasma puede tornarse de un azul grisceo plido con ligeras irregularidades por la keratinizacin temprana. ste proceso se hace ms evidente a medida que pasa el tiempo y se acerca el periodo estral. Tambin se les conoce como clulas transicionales o superficiales intermedias.

Clulas superficiales Son clulas grandes con un ncleo pequeo que se ha reducido de tamao y a medida que siguen madurando lo pierden por completo. El citoplasma es amplio con muchas irregulairdades y dobleces. En su estado ms maduro presentan ausencia total de ncleo y es el estado mas tardo de las clulas epiteliales vaginales.

Estados Citolgicos del Ciclo reproductivo de las Perras

* Proestro

* Estro

* Diestro

* Anestro

Fig. 3 Imagen citolgica de proestro. Clulas epiteliales parabasales e intermedias en presencia de eritrocitos y algunos neutrfilos. Las clulas epiteliales comienzan a formar ngulos a medida que comienza la queratinizacin.

Proestro El proestro esta relacionado con un aumento del nivel de estradiol en sangre y la maduracin folicular. El epitelio vaginal prolifera y se produce un escape de eritrocitos por diapedesis a travs de los capilares tisulares. Todos estos cambios originan una imagen citolgica caracterstica del proestro. Los principales componentes celulares son las clulas parabasales y clulas intermedias con escasas clulas superficiales. La presencia de eritrocitos nos brinda una referencia vaga, no es un requisito. El fondo donde descansan las clulas es de un azul tenue por exceso de mucus. Se observan neutrfilos en cantidad moderada. A medida que va madurando el proestro van disminuyendo los eritrocitos y los neutrfilos con el consiguiente aumento de las clulas superficiales. Dependiendo del porcentaje de clulas superficiales podemos segmentar el proestro en proestro temprano, proestro intermedio y proestro tardo. En los pacientes felinos, especficamente en el gato, la nica diferencia es la ausencia de eritrocitos y neutrfilos, las bacterias pueden estar presentes.

Fig. 4 Imagen caracterstica de estro. Las clulas epiteliales superficiales no presentan ncleo, hay presencia de bacterias y algunas clulas con ncleo picntico.

Estro Ms del 90% de las clulas que se exfolian durante el estro son clulas superficiales y en algunas perras puede llegar al 100%. Los neutrfilos se muestran ausentes (su presencia indica inflamacin) y la presencia de eritrocitos es nula con frecuencia aunque se pueden presentar estros con eritrocitos en cantidad moderada. Como se mencion, las clulas superficiales son grandes, con ncleo picntico muy pequeo y en algunos casos ausente en el 100% de las clulas. El momento de mxima cornificacin clulas es variable. Puede suceder entre el da 06 antes del pico de LH o 03 das despus del pico de LH. El estro es el periodo de ovulacin y suele ocurrir en los das 1 al 3 despus del pico de LH. Se suele encontrar gran nmero de bacterias sobre las superficies de las clulas. El en promedio dura 09 das aunque hay reportes de 03 hasta 21 das. Cuando encontramos cambios citolgicos compatibles con estro en la perra podemos asumir que es un buen momento para realizar la cruza con el macho. Los felinos poseen un porcentaje menor de clulas superficiales durante el estro (40%-80%) con un porcentaje de hasta 40% de clulas superficiales totalmente anucleadas, los eritrocitos son ausentes.

Fig. 5 Diestro. Clulas epiteliales parabasales e intermedias. Las clulas presentan bordes ms redondeados, ncleo visible, presencia de eritrocitos y clulas epitelilales con neutrfilos en su interior (clulas metestrales).

Diestro Comienza cuando nos percatamos que el nmero de clulas superficiales comienza a descender y las clulas parabasales e intermedias suben hasta un 50% de representatividad. Las clulas superficiales descienden en ms de 20%. Los neutrofilos suelen reaparecer luego de varios das de ausencia, igualmente puede aparecer eritrocitos. El diestro aparece en promedio a los 08 das luego del pico de LH. Es muy difcil diferenciar un PROESTRO de un DIESTRO citolgicamente. Se necesitan varias muestras y mucha informacin respecto del paciente, tamao de la vulva y percepcin macroscpica. Los felinos presentan un diestro con ausencia de eritrocitos, neutrfilos ausentes o en cantidad baja. Los cambios en las clulas epiteliales son similares en perras y gatas.

Anestro La imagen citolgica del anestro esta conformada por abundantes clulas parabasales e intermedias. Se pueden observar neutrfilos y bacterias. En la gata los neutrfilos estn ausentes, el resto de cambios son similares. * Juan Manuel Lajara Larrea. Director del Laboratorio Patolgico Veterinario San Isidro. Lima Per. Via: http://laboratoriosanisidro.blogspot.com/

Investigan claves de la Enfermedad de La Vlvula Mitral

Las razas grandes estn predispuestas tambin: La investigacin de Borgarelli ha demostrado que no slo los perros de raza pequea se ven afectados por la enfermedad crnica de la vlvula mitral sino tambin las razas grandes, como los pastores alemanes.

Alrededor del 70 por ciento de los perros con enfermedad de la vlvula mitral no presenta insuficiencia cardaca ni muere como resultado, segn un nuevo estudio de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad Estatal de Kansas (KSU). Michele Borgarelli, DVM, PhD, Dipl., ECVIM-CA, ha estudiado las enfermedades cardacas en perros de ms de 15 aos. l descubri que algunas razas son ms propensas a la enfermedad de la vlvula mitral un deterioro de la vlvula mitral que origina que la sangre regrese a travs de la vlvula. Algunos casos evolucionan hasta llegar a una insuficiencia cardaca congestiva. Sabemos que la enfermedad afecta a los perros geritricos con mucha frecuencia, dice Borgarelli, profesor asociado de cardiologa en la KSU. Me interesa saber por qu algunos perros progresan ms rpido y mueren a causa de la enfermedad cuando otros perros no lo hacen. Los perros de raza pequeas, como el Cavalier King Charles Spaniel, Cocker Spaniel, Dachshund, Poodles miniatura y Yorkshire Terriers, son ms propensos a presentar la enfermedad crnica de la vlvula mitral. Sin embargo, la investigacin de Borgarelli ha demostrado que la enfermedad tambin puede afectar a los perros de razas grandes, como los pastores alemanes. Borgarelli desea investigar una lista de factores con el objetivo de identificar a los perros ms propensos a avanzar hasta un estado crnico de la enfermedad.

No deseamos esperar a que los perros lleguen a una edad en la que sea demasiado tarde, dice Borgarelli. Sino que queremos identificar a estos pacientes lo ms pronto posible. Pero la mayora de perros afectados por la enfermedad de la vlvula mitral no llega a desarrollar una insuficiencia cardaca, indica Borgarelli. De hecho, el 70 por ciento de los perros estudiados con signos de la enfermedad siguen vivos despus de seis aos. Los perros que experimentaron insuficiencia cardaca tenan un tiempo promedio de supervivencia de nueve meses despus de una insuficiencia cardaca severa y 33 meses despus de una insuficiencia cardaca moderada, segn el estudio de Borgarelli. Esto es muy similar en las personas, dice Borgarelli. Hay algunas personas que no desarrollan insuficiencia cardaca, incluso sin tratamiento. Las opciones de tratamiento tambin son diferentes entre las personas y los perros. Las personas severamente afectadas pueden solicitar que sus vlvulas deterioradas sean reparadas o reemplazadas. No se puede hacer eso con los perros todava. Sin embargo, la ciruga va a ser una opcin en el futuro para los perros. Debido a que no todos los perros se vern afectados por una insuficiencia cardaca, es importe poder identificar a los perros con mayor riesgo de progresin de la enfermedad. Borgarelli y su equipo llevaron a cabo dos estudios con la participacin de ms de 300 perros durante un perodo de cinco aos. Descubrieron algunos indicadores para las formas graves de la enfermedad, incluyendo un atrio izquierdo agrandado en el corazn. Otros indicadores son los biomarcadores y el pptido natriurtico cerebral o BNP (por sus siglas en ingls). Borgarelli inici un estudio del ao pasado sobre el BNP y lo concluir en el 2015. ste intenta averiguar si el tratamiento con una combinacin de dos medicamentos puede retrasar la aparicin de signos clnicos de la enfermedad de la vlvula mitral, adems busca evaluar si los biomarcadores, incluyendo el pptido, pueden ser utilizados para identificar el riesgo del paciente. Aunque con frecuencia la enfermedad no es fatal, Borgarelli dice que hay espacio para realizar ms investigaciones sobre el tema. Esta enfermedad fue descrita por primera vez en la dcada de 1960. Lo que sabamos acerca de la enfermedad en la dcada de 1960 era aproximadamente lo mismo que sabamos hasta hace unos aos, dice. Muchas de las preguntas se han resuelto en pocos aos. Sin embargo, quedan por resolver algunos temas cientficos clave. Los cientficos no saben si la enfermedad es gentica. Tampoco los investigadores entienden completamente por qu algunos pacientes progresan a la insuficiencia cardaca y otros no

Estudio de las pulgas y/o garrapatas examina la transferencia materna de Bartonella

Especies de Bartonella, un patgeno bacteriano nuevo y emergente para los veterinarios. Por: Stephanie Skernivitz RALEIGH, N.C. La bacteria Bartonella vinsonii subespecie berkhoffii y la bacteria Bartonella henselae, generalmente transmitidas por pulgas y/o garrapatas, pueden ser transferidas a los bebs humanos a travs de la madre, lo cual aumenta el riesgo de infeccin crnica y defectos de nacimiento provocados por bacterias, segn un estudio publicado en junio de 2010 en Journal of Clinical Microbiology. Pero esta es slo una de una serie de nuevas conclusiones que afectan a los humanos y animales, seala un experto. Edward B. Breitschwerdt, DVM, Dipl. ACVIM, profesor de medicina interna en la North Carolina State University (NCSU) y experto reconocido internacionalmente en el gnero Bartonella, fue el autor principal de este y otros estudios similares. Las especies de Bartonella, que se mantienen en la naturaleza gracias a las garrapatas, pulgas y otros insectos que pican, tambin pueden transmitirse a travs de perros y gatos infectados. Uno de los mensajes ms importantes de esta investigacin es que la Bartonella es un patgeno bacteriano nuevo y emergente, dice Breitschwerdt. Como resultado, la mayora de los veterinarios no va a familiarizarse fcilmente con la gran cantidad de informacin que est siendo generada y publicada. Gran parte del material aparece en revistas de microbiologa, parasitologa y de vectores, ms no en la literatura veterinaria. La importancia de esta investigacin sobre las especies de Bartonella y los resultados es doble: 1. Las especies de Bartonella han sido identificadas en la sangre de numerosas especies de animales. Histricamente, hace 10 15 aos, los investigadores no eran conscientes de que estas bacterias se encontraban en la sangre de los animales sanos y en pacientes animales. 2. Lo que complica las cosas es que hay un gran nmero de vectores probados y tal vez incluso un mayor nmero de vectores artrpodos sospechosos que pueden ser responsables de la transmisin en la naturaleza, seala Breitschwerdt. Por ejemplo, la ardilla gris tiene una especie de Bartonella en su sangre, y la marmota tiene otra especie de Bartonella, y as sucesivamente. Una enfermedad comn asociada con especies de Bartonella es la enfermedad por araazo de gato, provocada por la bacteria B. henselae, que puede estar activa en la sangre de un gato durante aos. Antes se pensaba que la enfermedad era una infeccin que ocurra una sola vez, pero la investigacin de Breitschwerdt lo ha desmentido mostrando casos de adultos y nios con infecciones crnicas provocadas por especies de Bartonella en la sangre.

A travs de la investigacin de las especies de Bartonella, Breitschwerdt y sus colegas han descubierto que los animales que actan como reservorio pueden llevar los organismos bacterianos en la sangre sin necesidad de presentar signos evidentes de enfermedades. Por ejemplo, la pulga se encargara de ser la fuente de transmisin del gato. El gato y la pulga son felices juntos y estn en un supuesto estado de paz la mayor parte del tiempo. Sin embargo, cuando la misma especie de Bartonella termina en un caballo, estos animales no estn adaptados para actuar como reservorio. Lo mismo es vlido para los perros y las personas, todos los cuales pueden estar expuestos a la enfermedad, explica. En este estudio de caso, que se produjo durante varios aos, el equipo de investigacin de Breitschwerdt analiz muestras de tejido y sangre de una madre, un padre y un hijo, que presentaban enfermedades crnicas por ms de 10 aos. Una autopsia de la hermana gemela del hijo que muri poco despus del nacimiento revel ADN de B. henselae y B. vinsonii subespecie berkhoffii, bacterias presentes en los otros miembros de la familia. Los padres tenan enfermedades neurolgicas, tales como dolores de cabeza y prdida de memoria, junto con debilidad muscular, dificultad respiratoria y fatiga antes del nacimiento de los nios. Su hijo tena enfermedades crnicas desde el nacimiento. Los resultados de la prueba microbiolgica demostraron que los padres estuvieron expuestos a especies de Bartonella antes del nacimiento de los gemelos. Debido a que se encontr la bacteria en ambos gemelos, existe la posibilidad, segn los investigadores, que los nios hayan sido infectados durante el embarazo de la madre. Financiamiento, falta de hallazgos, escasez Dado que hasta la fecha existe una gran cantidad de hallazgos relacionados con las especies deBartonella, Breitschwerdt espera que el financiamiento llegue al nivel de los resultados del estudio. Lo que he descubierto es que toma mucho tiempo y trabajo antes de que una serie de grupos de investigacin pueda apreciar cualquier bacteria emergente por su importancia, dice. Con la excepcin de un estudio sobre la Bartonella financiado por los Institutos Nacionales de Salud, no existe trabajo alguno sobre la importancia de esta bacteria como causa de enfermedades que sea financiado por fondos federales. Es prcticamente imposible conseguir fondos federales. Estamos haciendo investigaciones en relacin con las enfermedades en los humanos y hablndoles a nuestros colegas, Hey, amigos, hay un problema por ah, aade. Lo hemos hecho con recursos limitados en trminos de financiamiento, equipos, tiempo y espacio. No entiendo por qu no se presta mayor atencin a esta especie de bacteria recientemente descubierta. Sin embargo, tal como lo entendemos, nunca causar un brote enorme de casos en comparacin con una epidemia de gripe.

Sin embargo, agrega, tiene el potencial de causar enfermedades crnicas, muy insidiosas. Cualquiera de estos organismos son capaces de causar enfermedades complejas, que son difciles de establecer mediante la medicina basada en la evidencia, dice.

Quin est en riesgo? Hasta la fecha, los investigadores han descubierto que las personas inmunocomprometidas tienen mayor riesgo de presentar infecciones relacionadas con especies de Bartonella. No obstante, queda bastante claro que usted no tiene que estar inmunodeprimido para desarrollar bacteriemia con muchos miembros del gnero Bartonella. Como internista veterinario, estoy an ms preocupado por las mascotas que albergan especies de Bartonella, que podran ser transmitidas a las personas con sistemas inmunodeprimidos si estn expuestos a los organismos, dice Breitschwerdt. Utilizando el nuevo enfoque para pruebas diagnsticas que hemos desarrollado en la NCSU, hemos podido determinar que los perros, los caballos y las personas pueden tener infecciones crnicas en la sangre. Y, por cierto, no estn inmunodeprimidos, aade. Aunque hemos recorrido un largo camino y tenemos la modalidad diagnstica ms sensible para protegernos de estas bacterias, an hay mucho trabajo por hacer con respecto al diagnstico. Estrategia veterinaria La respuesta ms importante de un veterinario ante los hallazgos de este estudio debe ser ayudar a mantener las garrapatas y las pulgas alejadas de los perros y gatos de manera que los vectores conocidos por transmitir especies de Bartonella no estn transfiriendo. Breitschwerdt recomienda el uso de cualquier producto seguro y efectivo para matar las pulgas y garrapatas. Advierte; sin embargo, A pesar de lo bueno que son los productos, los vectores y los organismos son muy perspicaces. No crea que estos productos pueden ofrecer 100 por ciento de garanta para acabar con la posibilidad de infeccin. La vacunacin nos llevara mucho ms cerca de nuestro objetivo. El segundo paso ms importante para los veterinarios es seguir estando al tanto de la literatura sobre la importancia de las bacterias y cmo causan enfermedades en los gatos, perros y personas.

En tercer lugar, asesore a los clientes para evitar picaduras y araazos de los gatos y perros.

En el horizonte Las principales compaas farmacuticas se estn dando cuenta de que hay una necesidad de vacunar a los perros y gatos en contra de estos microorganismos bacterianos. Si estos animales estn siendo vacunados, entonces, se acaba con un modo de transmisin a los seres humanos, dice Breitschwerdt. Desafos La pregunta es por qu no se reconoce la importancia de las especies de Bartonella en la medicina veterinaria y humana, seala. Mucho de lo que se publica son informes de casos y series. Hay una

buena razn para ello el tipo de financiamiento que se necesita para hacer grandes ensayos clnicos no existe. Hasta que podamos aumentar la importancia biomdica de este gnero hasta donde los dems realmente piensan que es suficiente como para financiar, estamos en una posicin difcil. Breitschwerdt y su equipo de investigadores comenzaron a centrarse en especies de Bartonella en su investigacin relativa a los seres humanos cuando estaban tratando de idear una mejor manera de diagnosticar la bartonelosis en los perros. l y otros investigadores comenzaron a desarrollar un enfoque de cultura de enriquecimiento diagnstico debido a las consultas realizadas por veterinarios y tcnicos veterinarios con manifestaciones de la enfermedad similares a los perros. Ellos queran saber si podan verse afectados por la exposicin a estos perros. Actualmente, Breitschwerdt y otros investigadores estn colaborando con el Duke University Medical Center, con mdicos de la UNC Chapel Hill, con investigadores de Brasil y con algunos investigadores de Alemania. Es posible que haya un punto de inflexin, que, sobre la base de nuestro trabajo, se traducir en un mejor financiamiento para este gnero. Mi temor es que, hasta entonces, los investigadores de las ciencias bsicas en todo el mundo no puedan mantener los laboratorios abiertos y hacer investigaciones sin el financiamiento. Muchos investigadores han renunciado a investigar laBartonella en los Estados Unidos y en otros pases ya que han tenido problemas para conseguir financiamiento. Pero este es el peor momento de la historia para darse por vencido. Nos estamos acercando a un punto en el que no ser tan difcil convencer a las personas con influencia que este gnero es lo suficientemente importante como para realizar estudios, explica. Teniendo en cuenta todo lo que hemos aprendido hasta la fecha sobre la Bartonella, quiero ser cuidadoso de no exagerar lo que sabemos sobre este gnero. Es mucho ms importante de lo que cualquiera de nosotros pueda imaginar, incluyndome a m. Lo ms difcil es demostrar cmo la bacteria causa enfermedades crnicas. El problema es qu est causando la Bartonella, cmo lo hace y cunto tiempo se tarda en hacerlo, dice. Publicacin original (en ingls): DVM NEWSMAGAZINE

La troponina I indica la gravedad de la enfermedad cardiaca en perros

La troponina I es promisoria como biomarcador para enfermedades cardiacas crnicas en los perros.

Por: Avi Blake, DVM Correlacionar la progresin o la gravedad de la enfermedad con una sustancia biolgica especfica puede influir mucho en la capacidad de predecir el resultado. Este concepto es un rea de estudio que se expande con rapidez tanto en la medicina humana como en la veterinaria. La troponina I, o cTn1, es un biomarcador cardiaco que se libera cuando se ha producido alguna lesin en el miocardio. Dado que tiene una vida media de menos de 70 minutos, las elevadas concentraciones circulantes representan una remodelacin miocrdica en progreso asociada con una enfermedad cardiaca crnica. Un estudio publicado este ao en Journal of Veterinary Internal Medicine, demuestra los promisorios resultados para este biomarcador, que ha sido bien estudiado en los casos en humanos. La disponibilidad de pruebas ms sensibles ha logrado la deteccin de pequeas concentraciones de troponina I, aumentando su utilidad como un indicador pronstico en las personas. Una protena de fase aguda denominada protena C-reactiva (PCR), que se libera rpidamente con la inflamacin o destruccin tisular, tambin ha demostrado ser un buen indicador pronstico en los pacientes con insuficiencia cardiaca. El objetivo de este estudio fue determinar si las concentraciones plasmticas de troponina I y PCR se correlacionan con la gravedad de la enfermedad cardiaca en los perros y si otras evaluaciones cardiacas, tales como la frecuencia cardaca, la presin arterial sistlica y los diversos hallazgos ecocardiogrficos se asocian con las concentraciones de troponina I y PCR. Tanto perros sanos as como un grupo de perros con enfermedad de la vlvula mitral mixomatosa (MMVD), la enfermedad cardiaca ms comn en los perros, participaron en el estudio. Los perros tenan que pesar menos de 33 libras (15 kg) y encontrarse libres de enfermedades cardiacas o tener evidencia fsica o ecocardiogrfica de MMVD. Por cada participante, se llev a cabo una entrevista con

el propietario, adems se realiz un examen fsico. De igual manera, se realiz una medicin indirecta de la presin arterial y una evaluacin ecocardiogrfica, as mismo se obtuvo muestras de sangre durante la misma visita. Se determinaron las concentraciones de Troponina I a travs de un ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA), y se utiliz una prueba PCR ELISA canina disponible a nivel comercial para medir las concentraciones de PCR. Por cada perro, se evalu la gravedad de la enfermedad con base en los hallazgos ecocardiogrficos, incluyendo calificaciones de regurgitacin mitral, el tamao de flujo y la proporcin de la aurcula izquierda a la raz artica. Una comparacin de los resultados revel que las concentraciones de troponina I fueron significativamente mayores en los perros con enfermedad cardiaca moderada a severa y muy bajas o indetectables en los perros sanos. Sin embargo, la edad y la concentracin de troponina I tambin se asociaron intensamente en los perros con enfermedades cardiacas. A mayor edad, el dao miocrdico presente result en liberacin de troponina I. Estudios previos han demostrado una relacin entre el desarrollo de la arteriosclerosis y la edad de los perros, lo cual puede ayudar a explicar los aumentos relacionados con la edad. Aunque se detect PCR en todos los perros, las concentraciones no parecieron estar vinculadas a la gravedad de la enfermedad cardiaca, tal como sucede en las personas. Dado que la PCR puede aumentar en respuesta a la inflamacin de otros sistemas de rganos, no es especfica para la enfermedad cardiaca. Hubo, sin embargo, una asociacin significativa entre la frecuencia cardiaca, la concentracin de troponina I y la gravedad de MMVD, lo cual sugiere que puede haber una fuerte conexin entre la gravedad creciente de la enfermedad cardiaca y la activacin del sistema nervioso simptico. La troponina I es promisoria como biomarcador para enfermedades cardiacas crnicas en los perros. Sin embargo, se necesitan ms estudios para determinar la fiabilidad de las concentraciones plasmticas de troponina I en combinacin con otras pruebas de diagnstico para predecir el resultado.

La espironolactona: Una promisoria terapia adyuvante para la enfermedad de la vlvula mitral mixomatosa
Por: Avi Blake, DVM

Foto: cavalierhealth.org

La medicina humana una vez ms le ha presentado a los veterinarios la posibilidad de mejorar la calidad de vida y los tiempos de supervivencia de muchos pacientes caninos. La espironolactona, un inhibidor selectivo de la aldosterona, ha demostrado disminuir la mortalidad en personas con insuficiencia cardaca congestiva. A medida que la insuficiencia cardaca avanza, la aldosterona aumenta con la estimulacin de diferentes sistemas neurohormonales. Estos sistemas actan para compensar la deficiente funcin cardaca. La aldosterona, sin embargo, aumenta el volumen de lquido extracelular, ejerciendo una mayor presin en el corazn. Adems, tiene un efecto negativo directo sobre el msculo cardaco y la vasculatura. En las personas, esta exposicin a largo plazo a altas concentraciones de aldosterona resulta en fibrosis algo malo en los casos de enfermedades cardacas. Los tratamientos convencionales para tratar la insuficiencia cardaca incluyen los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y la furosemida. Los inhibidores de la ECA son pobres supresores de la secrecin de aldosterona tanto en las personas como en los perros. Adems, la furosemida aumenta la secrecin de aldosterona. Fue por estas razones que investigadores en Europa llevaron a cabo un estudio de campo doble ciego en perros con enfermedades naturales de la vlvula

mitral mixomatosa (MMVD, por sus siglas en ingls) para comprobar los posibles beneficios de la adicin de la terapia con espironolactona a los tratamientos convencionales. Ms de 200 perros fueron incluidos en el estudio, que consisti de dos fases: una evaluacin a corto plazo que inclua un estudio de dos y tres meses, y una evaluacin a largo plazo (estudio de 12 meses) que inclua a los perros que haban completado uno de los estudios a corto plazo. En la presentacin, todos los perros presentaban regurgitacin mitral moderada a severa causada por MMVD con una clasificacin de II o III segn el International Small Animal Cardiac Health Council (Consejo Internacional de Salud Cardiovascular en pequeos animales). Para participar, los perros tambin tenan que mostrar un mnimo de tres signos clnicos incluyendo tos, disnea o sncope, y al menos un signo de comportamiento, tales como disminucin de la actividad, disminucin de la movilidad o comportamiento alterado. Los perros fueron tratados con terapias convencionales, entre ellas con inhibidor de la ECA y furosemida. Tambin se permiti el tratamiento con digoxina o L-carnitina. Los veterinarios podan ajustar la dosis segn lo necesario durante todo el estudio. Adems de esta terapia, se utiliz espironolactona (2 mg/kg por va oral una vez al da) o un placebo. Todas las evaluaciones clnicas se llevaron a cabo en los perros durante la primera semana y los das 28, 56 y 84. Para el estudio a largo plazo, se continu con las evaluaciones a intervalos de tres meses. Los resultados del estudio fueron alentadores. Para los perros tratados con espironolactona, la tasa de supervivencia de 18 meses fue de 84% frente al 66% en el grupo de control. Un punto final primario (muerte relacionada con problema cardaco, eutanasia o empeoramiento severo de la insuficiencia mitral) se alcanz en slo el 10.8% de los pacientes que recibieron espironolactona en comparacin con el 25.5% de quienes recibieron placebo. Los resultados fueron an ms sorprendentes cuando se consider slo la mortalidad relacionada con problemas cardacos, donde hubo una reduccin del 69% en el riesgo cuando el animal era tratado con espironolactona. Este estudio fue publicado en el Journal of Veterinary Internal Medicine a principios de este ao, y aunque no proporciona todas las respuestas para mejorar la calidad y cantidad de vida de los pacientes caninos con problemas cardacos, s ofrece algunos datos nuevos y sorprendentes para mejorar potencialmente el tratamiento de la regurgitacin mitral causada por la MMVD.